Alla inlägg av nuf-admin

Biomarkörer, Konferenser, Övriga

Biomarkörer för spegling av matvanor – var står vi idag?

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3, 2016

Nordiska Nutritionskonferensen 2016

Biomarkörer som objektivt speglar intag av näringsämnen, livsmedel och hela koster är verktyg som kan användas för att ge en mer rättvisande bild av människors exponering för dessa, jämfört med självrapporterade uppgifter. I dagsläget finns endast ett fåtal validerade biomarkörer tillgängliga men tack vare ny teknik har många kandidater till biomarkörer identifierats, som kan bli användbara efter validering.

>> text: Rikard Landberg, agr dr, professor, Institutionen för biologi och bioteknik, Chalmers Tekniska Högskola, Göteborg samt Institutionen för livsmedelsvetenskap, SLU, Uppsala.

 

Förståelse för kostens betydelse för hälsa är viktigt utifrån ett folkhälsoperspektiv, eftersom det vi äter har stor betydelse för att vi ska kunna uppnå ett långt och friskt liv. Ett viktigt fundament för forskning om mat och hälsa är att kunna göra korrekta bestämningar av vad personerna som ingår i studierna har ätit, och när.

Traditionella metoder bygger oftast på självrapportering och är därmed starkt beroende av individens vilja och förmåga att göra en rättvisande rapportering av sitt intag. En vanlig metod är livsmedelsfrekvensformulär, där deltagarna fyller i en enkät om sin genomsnittliga konsumtionsfrekvens av vanliga livsmedel under det gångna året. Med hjälp av en kostdatabas och information kring recept och portionsstorlekar kan rapporteringarna omvandlas till intag av specifika livsmedel, näringsämnen och bioaktiva ämnen. Intagsberäkningarna kan även ligga till grund för kartläggning av olika typer av kostmönster.

Andra vanliga metoder är intervjuer och kostregistrering. Dessa ger en mer precis bild av intaget, om än under en kortare tidsrymd. Jämfört med frekvensformulär är intervjuer och kostregistrering mer resurskrävande. För att spegla intaget över längre tid, vilket är det som oftast är av störst intresse i relation till hälsa, krävs dessutom att upprepade mätningar görs.

Biomarkörer – ett komplement

Det är väl känt att vissa grupper underskattar och andra överskattar sina intag vid självrapportering. Underrapportering är till exempel vanligt bland överviktiga (1) och konsumtion av ”onyttiga” livsmedel, till exempel sockerrika livsmedel, underrapporteras ofta (2). Medveten och omedveten felrapportering kan leda till att fel slutsatser dras av resultaten i en studie. För att minska problemet med felrapportering finns idag ett stort intresse för biomarkörer, som komplement till självrapportering.

Biomarkörer är substanser som kan mätas i kroppen, till exempel i blod-, eller urinprov, och som speglar intaget av ett näringsämne, livsmedel eller kostmönster. Med hjälp av en eller flera biomarkörer finns möjlighet att objektivt spegla intag av näringsämnen, bioaktiva ämnen, livsmedel och hela kostmönster.

Biomarkörer kan vara användbara både i olika typer av observationsstudier och i interventionsstudier. I observationsstudier kan de vara särskilt användbara när data på självrapporterad exponering saknas, där precisionen i intagsberäkningarna är dålig eller där systematisk under- eller överrapportering misstänks. I interventionsstudier kan de användas för att utvärdera följsamhet (eng. compliance).

Vissa biomarkörer kan även användas till att skatta mätfelen i andra kostmätningsmetoder (3). Nyligen har biomarkörer också använts i kombination med självrapporteringstekniker, för att ge bättre precision i intagsskattningen (4, 5).

Olika typer av markörer

Kostbiomarkörer kan delas in i olika klasser beroende på deras egenskaper. Det vanligaste är så kallade recovery-biomarkörer och koncentrationsbiomarkörer. En recovery-biomarkör återspeglar balansen mellan intag och utsöndring av en specifik kemisk komponent, där utsöndringen kan översättas direkt till intag på en absolut skala, under en viss tidsperiod (6). Recovery-biomarkörer representerar den högsta standarden och kan användas för att validera och kalibrera andra kostinstrument. Tyvärr finns det mycket få sådana biomarkörer, varav dubbelmärkt vatten, kväve, natrium och kalium i urin som biomarkör för energi-, protein-, koksalt-, respektive kaliumintag är de mest kända.

Den största gruppen av biomarkörer är koncentrationsbiomarkörer. Hit hör molekyler, eller deras nedbrytningsprodukter, vars koncentration i till exempel ett blod- eller urinprov korrelerar till intaget, men utan att deras nivå i provet direkt kan översättas till ett intag (6). Koncentrationsbiomarkörer påverkas också av andra faktorer, förutom av intaget. Det är därför viktigt att känna till vilka dessa faktorer är och hur mycket de påverkar, innan en koncentrationsbiomarkör används.

Ibland nämns en tredje kategori av biomarkörer; prediktionsbiomarkörer. Dessa utgör en kategori mellan recovery-biomarkörer och koncentrationsbiomarkörer (7). Jämfört med koncentrationsbiomarkörer påverkas prediktionsbiomarkörer i mindre utsträckning av andra faktorer, som biotillgänglighet och metabolism. De ger därmed i allmänhet en mer exakt återspegling av intaget (7).

Nya biomarkörer med metabolomik

Under de senaste åren har stora framsteg inom teknikutvecklingen gjort att nya kandidater till biomarkörer för kostintag har kunnat identifieras, inte minst genom metabolomik. Med olika metabolomiktekniker kan man detektera signaler från ett stort antal av de metaboliter som finns i ett biologiskt prov. Kromatografiska separationstekniker kopplade till masspektrometri eller kärnmagnetisk resonans (NMR) är tekniker som kan användas separat eller i kombination, för att täcka in ett så stort antal metaboliter som möjligt.

De stora datamängder som genereras för varje prov kan sedan analyseras med olika multivariata statistiska metoder för att finna de signaler som till exempel förklarar skillnader mellan livsmedels-/kostgrupper i en intervention eller som motsvarar ”högrapporterare” i en observationsstudie. Det kan vara svårt att utreda vilka molekyler som ger dessa signaler, men identifieringen underlättas av tillgängliga databaser, där ett stort antal tidigare identifierade molekyler finns inlagda.

En rad olika internationella projekt pågår för att bygga upp gemensamma databaser för metaboliter (8). Metabolomik har blivit ett fundamentalt verktyg för att hitta molekyler som speglar intag av specifika livsmedel och koster, men används också att utvärdera metabola effekter av interventioner och till att finna markörer för olika sjukdoms- och hälsotillstånd (9).

Många nyupptäckta biomarkörer

Flera större metabolomikstudier med syfte att hitta nya biomarkörer för specifika livsmedelsgrupper har genomförts och rapporterats, både utifrån interventionsstudier där försökspersonerna fått kontrollerade mängder av specifika livsmedel och från tvärsnittsstudier. Detta har resulterat i att ett stort antal nya potentiella biomarkörer har kunna identifierats (10). Oftast har masspektrometri använts på blod- eller urinprover, eftersom denna teknik är känslig och kan detektera molekyler även vid låga nivåer.

Med hjälp av kostdata och 24-timmars urinprover från 481 deltagare i den stora EPIC-studien har man letat efter specifika biomarkörer för intag av vanliga livsmedel som kaffe, rödvin, te, bär, choklad, citrusfrukt, päron och äpple (9). En rad olika molekyler som korrelerade starkt med rapporterat intag av dessa livsmedel kunde identifieras. Flera av dem visade sig användbara för att med hög precision särskilja individer med högt respektive lågt intag av dessa livsmedel, och har därför potential som objektiva biomarkörer (9). Många av dem har dock kort halveringstid, vilket gör att de endast kan användas för att spegla korttidsintaget.

Multivariat modellering har visat att en biomarkörspanel, det vill säga flera metaboliter samtidigt, ibland återspeglar intag av livsmedel eller kostmönster bättre än enskilda metaboliter (10). Biomarkörspaneler kan användas tack vare att man med metabolomik kan analysera ett stort antal metaboliter samtidigt.

Validering nödvändig

Innan en potentiell biomarkör kan användas måste den valideras. Det vill säga, den behöver utvärderas för att säkerställa att den återspeglar vad den avser att återspegla. Viktiga inslag i denna utvärdering är att ta reda på vilka andra faktorer, förutom kostintag, som påverkar koncentrationen av biomarkören. Det är också viktigt att utvärdera biomarkörens reproducerbarhet, det vill säga hur koncentrationen av molekylen varierar på individnivå över tid. För att utgöra en bra långtidsbiomarkör behöver koncentrationen vara stabil över tid.

Endast ett fåtal av föreslagna biomarkörer har hittills genomgått en tillräckligt genomgående utvärdering. Det pågår också flera olika initiativ för att standardisera hur valideringsstudier ska genomföras. Ett exempel är det pågående EU-projektet, The Food Biomarker Alliance (FoodBall) med 22 partners från olika EU-länder och från Kanada (http://www.healthydietforhealthylife.eu/). Inom ramen för detta projekt vill man utveckla ett standardiserat valideringsschema, liksom ett nytt system för att klassificera biomarkörer och för att testa dem i epidemiologiska studier. Förhoppningen är att projektet ska lämna efter sig nya specifika biomarkörer, som kan användas för att bättre studera hälsoeffekter av vanligt konsumerade livsmedel inom EU.

Exemplet alkylresorcinoler

Alkylresorcinoler är ett exempel på biomarkörer som har utvärderats och befunnits användbara för att spegla intag av fullkorn av råg och vete i populationer där intaget är frekvent, som i de nordiska länderna (11, 12). En stor europeisk studie visade att koncentrationen av alkylresorcinoler i blodet var associerat med minskad risk för tjocktarmscancer (13).

Kvoten mellan två olika sorters alkylresorcinoler, C17:0 och C21:0, speglar proportionen mellan intag av fullkornsråg i relation till totalt intag av fullkorn av råg och vete. I en nyligen rapporterad studie visades att en hög kvot (C17:0/C21:0) var kopplad till minskad risk att drabbas av typ 2-diabetes (14). Resultatet stöds även av andra studier som visat på ett samband mellan hög C17:0/C21:0-kvot och minskad koncentration av LDL-kolesterol i blodet samt högre insulinkänslighet. Sammantaget tyder dessa resultat på att fullkorn av råg verkar vara mer effektiv för att förebygga typ 2-diabetes och några av dess riskfaktorer, jämfört med fullkornsvete.

Alkylresorcinoler har också visat sig användbara för att kontrollera följsamhet i interventionsstudier där man önskat studera effekter av fullkorn. När man utelämnat försökspersoner som, utifrån alkylresorcinolmätningar, inte visat sig följa kostanvisningarna har effekten av interventionen framträtt tydligare (15). Detta visar på styrkan i att använda biomarkörer, som komplement till traditionell metodik.

Full fart framåt!

I takt med att kostnaderna för metabolomik pressats nedåt och metodiken blivit allt mer robust har den börjat tillämpas i studier med allt större antal prover, ofta med tusentals prover. Detta ställer stora krav på standardisering, harmonisering och tillgång till avancerad metodik för dataanalys.

Parallellt med arbetet att identifiera nya biomarkörer sker därför även en utveckling av nya statistiska metoder för hur biomarkörer av olika slag ska kunna användas i observationsstudier och även för att underlätta användning och tolkning av data från storskaliga metabolomikstudier. I vår forskargrupp har vi till exempel nyligen visat att analys av alkylresorcinoler i kombination med rapporterat fullkornsintag från traditionella enkäter ökar precisionen i studier av hur fullkorn påverkar risk att drabbas av tjock- och ändtarmscancer (4). Liknande angreppssätt behöver utforskas för flera olika näringsämnen och livsmedel.

Genom att integrera metabolomikdata och annan data, till exempel analyser av mikrobiota och livsstilsfaktorer, skapas nya möjligheter att ”djupkaraktärisera” försökspersonernas fenotyp och dess molekylära interaktion med omgivningen. På så sätt kan man bättre karaktärisera individers kostintag, och även kartlägga hur individer med olika ”metabotyp” reagerar på olika intag i förhållande till olika hälsoutfall. Detta öppnar upp för möjligheter till individualiserad kost, specifikt anpassad till metabotypen.

En massiv utveckling av nya databearbetningsverktyg och ökad kompetens inom beräkningsbaserad nutrition är något som kommer att krävas för att kunna vara med och leda denna utveckling. Här bör Norden med starka forskargrupper och plattformar inom systembiologi, nutrition, metabolomik och bioinformatik kunna ta täten.

Referenser

1. Pryer JA, er al. Who are the ’low energy reporters’ in the dietary and nutritional survey of British adults? International Journal of Epidemiology 1997; 26: 146-154.

2. Tasevska N, et al. Use of the Predictive Sugars Biomarker to Evaluate Self-Reported Total

Sugars Intake in the Observing Protein and Energy Nutrition (OPEN) Study. Cancer

Epidemiology Biomarkers & Prevention 2011; 20: 490-500.

3. Kaaks R, et al. Biochemical markers of dietary intake. IARC Sci Publ 1997; 103-26.

4. Knudsen MD, et al. Self-reported whole-grain intake and plasma alkylresorcinol concentrations in combination in relation to the incidence of colorectal cancer. Am J Epidemiol 15; 179: 1188-96.

5. Freedman L, et al. Can we use biomarkers in combination with self-reports to strengthen the analysis of nutritional epidemiologic studies? Epidemiologic Perspectives & Innovations 2010; 7: 2.

6. Kaaks RJ. Biochemical markers as additional measurements in studies of the accuracy of dietary questionnaire measurements: conceptual issues. Am J Clin Nutr 1997; 65 Suppl: 1232S-1239S.

7. Tasevska N. Urinary Sugars–A Biomarker of Total Sugars Intake. Nutrients 2015; 7: 5816-33.

8. Scalbert A, et al. Databases on food phytochemicals and their health-promoting effects. J Agric Food Chem 2011; 59: 4331-48.

9. Edmands WM, et al. Polyphenol metabolome in human urine and its association with intake of polyphenol-rich foods across European countries. Am J Clin Nutr 2015; 102: 905-13.

10. Gibbons H, Brennan L. Metabolomics as a tool in the identification of dietary biomarkers. Proc Nutr Soc 2016; 25:1-12.

11. Andersson A, et al. Plasma Alkylresorcinol Concentrations Correlate with Whole Grain Wheat and Rye Intake and Show Moderate Reproducibility over a 2- to 3-Month Period in Free-Living Swedish Adults. The Journal of Nutrition 2011; 141: 1712-1718.

12. Landberg R, et al. Alkylresorcinols as biomarkers of whole grain wheat and rye intake: Plasma concentration and intake estimated from dietary records. Am J Clin Nutr 2008; 87:

832-838.

13. Kyrø C, et al. Plasma alkylresorcinols, biomarkers of whole-grain wheat and rye intake, and incidence of colorectal cancer. J Natl Cancer Inst 2014; 106.

14. Biskup I, et al. Plasma alkylresorcinols, biomarkers of whole-grain wheat and rye intake, and risk of type 2 diabetes in Scandinavian men and women. Am J Clin Nutr. 2016; 104: 88-96.

15. Marklund M, et al. A dietary biomarker approach captures compliance and cardiometabolic effects of a healthy Nordic diet in individuals with metabolic syndrome. J Nutr 2014; 144: 1642-9.

Hälsoområden, Konferenser, Vikthantering, Övriga

Fedmens paradoks(er)

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3, 2016

Nordiska Nutritionskonferensen 2016

Forsøg på forståelse af fedme som helbredsproblem afslører adskillige paradokser. Paradokserne er en stor udfordring for forskningen i fedme og som følge deraf også i forebyggelse og behandling af fedme. Her foreslås mulige forklaringer på paradokserne, som viser at det muligvis kun er tilsyneladende paradokser.

>> text: Thorkild I.A. Sørensen, professor i metabolisk og klinisk epidemiologi ved Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet og ved Institut for Sygdomsforebyggelse, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, København.

 

Helt grundlæggende er lagring af fedt som dråber af triglycerid i kroppens celler efter alt at dømme en nyttig og uskadelig biologisk funktion, der er udbredt overalt i naturen blandt levende væsener, der bevæger sig. Det lagrede fedt tjener som en meget effektiv energireserve, der kan trækkes på, når der er brug for den. Ikke desto mindre er der ikke tvivl om at stor ophobning af fedt hos mennesker er statistisk forbundet med forøget risiko for dårlig livskvalitet, en lang række sygdomme, og et kortere liv.

I den videnskabelige litteratur om fedme omtales ofte fedmens paradoks (’The obesity paradox’), der henviser til det forhold at en række studier tyder på at patienter med fedme, der har fået nogle af de sygdomme, som fedme giver en øget risiko for, tilsyneladende har en bedre overlevelsesprognose end patienter med de samme sygdomme, men uden fedme. Det er især fundet ved forskellige hjertesygdomme. Fortolkningen har været at det var nyttigt at have fedmen som energireserve, når man blev syg og måske mistede appetitten.

Den bedre prognose hos patienterne med fedme har naturligt ledt til spørgsmålet om der så var grundlag for at opbygge eller forøge fedmen hos sådanne patienter snarere end at forsøge at komme af med den i frygt for at den måske forværrede prognosen. Der er dog ikke for nærværende basis for sådanne tiltag. Virkningen er ikke større end at det stadig er sådan, at fedme er statistisk forbundet med en forøget risiko for at dø med disse sygdomme som formodede dødsårsager. Forståelsen af fedmens paradoks skal ses i en bredere sammenhæng, der afslører flere beslægtede paradokser, som her skal forstås som tilsyneladende logisk uforenelige iagttagelser om fedme.

Oplagret fedt i kroppen som energireserve

Fedt oplagret som dråber i kroppens celler udgør en biologisk meget hensigtsmæssig form for medbragt energireserve. Kalorieindholdet per gram fedt er cirka dobbelt så stort som i ophobet kulhydrat, og derfor en mere effektiv måde at lagre reserveenergi på. Desuden er fedtdråberne vanduopløselige og i cellerne er de pakket ind på en sådan måde at de ikke forstyrrer cellens øvrige biologiske funktioner. Dette gælder fedtdråberne i fedtcellerne i fedtvævet. Det ser også ud til at gælde for fedtdråber lagret i andre typer celler udenfor fedtvævet, for eksempel i leveren eller musklerne, uanset at fedtophobning i sådanne celler ofte er ledsaget af for eksempel sukkersyge (se nedenfor).

At fedtdepoter bestående af lagring af fedt i fedtceller er nyttig er evident i naturen. For eksempel hvalerne har enorme fedtdepoter og fluer har fedtdepoter under skjoldet. Dyr, der går i hi om vinteren, opbygger meget store fedtdepoter for at kunne klare vintermånedernes søvn, og fugle, der trækker over store afstande, gør det samme.

Udvikling gennem evolutionen af evnen til at opbygge fedtdepoterne har åbenbart været en betingelse for overlevelse frem til og med reproduktionen af de næste generationer. Spørgsmålet er hvilken rolle fedtdepoterne som energireserve spiller hos mennesket. Det er der ikke et ligeså klart svar på som for mange andre arter uanset at man logisk set ville vente det.

Fedmens helbredsskadelige virkninger

Som bekendt defineres fedme hos mennesket netop ved den fedmegrad, der statistisk set er ledsaget af en forøget risiko for en forøget dødelighed. Den forøgede dødelighed tilskrives en forøget risiko for en lang række sygdomme, som hver for sig er ledsaget af en forøget dødelighed sammenlignet med personer uden disse sygdomme. Blandt de vigtigste er sukkersyge, hjertekarsygdomme og forskellige former for kræft, men der er også mange andre tilstande, der forekommer med forøget hyppighed ved fedme og som bidrager til den øgede dødelighed.

Det statistiske grundlag for definitionen af fedme beror ikke på bestemmelser af fedtdepoternes størrelse, men som bekendt på kropsvægten korrigeret for kropshøjden, almindeligvis udregnet som det såkaldte BMI (Body Mass Index=vægt (kg)/højde (m)2). Den alment accepterede og af WHO statuerede grænse for fedme er BMI på 30 kg/m2. Jo større BMI er over 30, desto større er dødeligheden. For BMI mellem cirka 20 og 30 er der kun en ganske svag sammenhæng med dødeligheden, men for BMI under 20 stiger dødeligheden igen betydeligt. Således kan der, samlet set, tegnes en U-formet relation mellem BMI og dødelighed.

For at forstå disse sammenhænge er det vigtigt at skelne mellem fedtdepoternes og den magre legemsmasses bidrag til BMI. Studier, der ser på de to kropskomponenters relation til dødeligheden finder at dødeligheden stiger med fedtdepoternes størrelse (udover en minimal størrelse) mens dødeligheden falder med størrelsen af den magre legemsmasse (indtil et vist højt niveau). Den U-formede kurve opstår således ved sammensætning af de to modsatrettede kurver for henholdsvis fedtdepoterne og den magre legemsmasse. Denne skelnen er utvivlsomt meget vigtig i forståelsen af nogle af fedmens paradokser. Uanset at der er en stærk sammenhæng mellem BMI og fedtdepoternes størrelse, er det også klart at der for hvert given BMI er forskelle i fedtdepoternes og den magre legemsmasses størrelse.

Grænser for fedtdepoternes størrelse

Den netop beskrevne sammenhæng mellem fedtdepoternes størrelse og dødeligheden og den tilgrundliggende sygelighed står selvfølgelig i skarp modsætning til ideen om at ophobning af fedt i kroppens celler skulle være både gavnligt som energireserve og biologisk uskadeligt. Der er ikke en bevist forklaring på dette paradoks, så der er brug for udvikling af teorier om den, som kan lede til bedre forståelse via yderligere forskning.

Professor Antonio Vidal-Puig fra University of Cambridge i UK har givet et fint og hjælpsomt bidrag til dette med sin såkaldte ’adipose expandability’ teori. Udgangspunktet er et overskud i kroppen af de såkaldt frie fedtsyrer, som normalt enten bruges som energikilde i stofskiftet eller samles i form af triglycerider, som lagres i fedtdråberne i fedtcellerne. Vidal-Puig har påpeget at den enkelte fedtcelle må have en naturlig øvre grænse for hvor meget fedt, den kan ophobe i den ellers uskyldige fedtdråbe. Når grænsen for fedtophobningen i cellerne er nået efterlades de ubrugte frie fedtsyrer i cellen og i resten af kroppen, og de er lettere giftige. Fedtcellerne bliver dårligt fungerende, ufølsomme for insulin, opfattes som fremmedlegemer, der udløser en betændelsestilstand, og til sidst kan de gå til grunde.

Skadelige virkninger af de frie fedtsyrer

Også i resten af kroppen skaber de ubrugte frie fedtsyrer en let kronisk betændelsestilstand, og det nedsætter kroppens følsomhed for insulin, og så er vejen banet for udvikling af sukkersyge og andre af fedmens følgetilstande. Andre af kroppens celler opsamler også fedtsyrerne som fedtdråber, og derfor ses samtidig udvikling af fedtophobning i for eksempel leveren og musklerne. Som tidligere anført ser det dog ikke ud til i sig selv at være skadeligt, og bidrager måske endda snarere til at mindske de skadelige virkninger af de frie fedtsyrer.

Om den øvre grænse for lagring af fedt nås afhænger derfor selvsagt af hvor mange fedtceller, der er i kroppen, og om der er tid til at mobilisere flere fedtceller, når grænsen er ved at blive nået. Sammenhængen mellem fedtmassen størrelse og risikoen for udvikling af følgesygdommene kan herefter tages som udtryk for at jo større fedtmassen er, jo større er den andel af personerne, som allerede har nået deres øvre grænse for fedtophobningen og derfor er nået til tilstanden præget af den kroniske fedtsyreforgiftning.

Bugfedme mellemstadie

En del tyder på at ophobningen af fedt i fedtvævet i og omkring bughulen er et mellemstadie på vejen mod den øvre grænse for lagring af fedt, hvorfor risikoen for følgesygdommene og overdødeligheden især er knyttet til graden af denne bugfedme. Studier har også vist at tager man hensyn til graden af bugfedme, målt med talje omkredsen, så er der ikke længere nogen sammenhæng mellem fedtdepoternes størrelse i øvrigt og dødeligheden.

Da der antages at være stor variation mellem menneskene i hvor meget de kan oplagre af fedt i fedtvævet på et givet tidspunkt, så kan denne teori også forklare, hvorfor der er patienter med udtalt fedme, som ikke bærer præg af følgesygdommene. Dette har givet anledning til overvejelser om ’sund fedme’ (såkaldt ’healthy obesity’), mens andre personer, der måske slet ikke er fede målt efter gængse kriterier, alligevel har fået tegn på bugfedme og følgesygdommene.

Personer med den såkaldte tyndfedme, som er udbredt i Asien, hører til den sidste kategori. I særligt udtalt grad præger det også patienter, der som følge af genetiske fejl eller visse medicinske behandlinger (tre-stofs behandlingen af HIV-inficerede) har ringe eller meget dårligt fungerende fedtvæv.

Vægttab uden risikoreduktion

Med den kendte sammenhæng mellem fedme og risiko for følgesygdomme og dødelighed vil man forvente at et diætetisk fremkaldt vægttab, der reducerer fedtdepoternes størrelse, vil mindske denne risiko. Umiddelbart opnås også klare forbedringer i tilstanden, blandt andet forbedret følsomhed for insulin.

Her dukker imidlertid endnu et paradoks op, nemlig at de fleste studier af vægttab ikke viser den forventede reduktion i risiko for sygelighed og dødelighed. Måske ses endda det modsatte, det vil sige en øget dødelighed, ved vægttab blandt personer, der nok er overvægtige men ikke er fede. Disse fund har naturligt nok været kritiseret for at der kan være tilgrundliggende, endnu ikke diagnosticerede sygdomme eller risikotilstande, som samtidigt har medført vægttab og øget dødelighed. Det kan selvfølgelig ikke helt udelukkes, men studier af mennesker, der har ønsket vægttabet og studier, der har udelukket personer, der kunne være syge eller på vej til det, viser heller ikke den ønskede gevinst ved vægttabet.

Kombinere iagttagelserne

Igen må vi ty til en teoridannelse for at kunne skabe en sammenhæng mellem disse iagttagelser. Kombineres iagttagelserne af en faldende dødelighed med større mager legemsmasse med teorien om overskridelse af grænsen for ufarlig oplagring af fedt i fedtvævet, åbner der sig en mulighed for en sandsynlig forklaring på paradokset.

En diætestisk begrænsning i kalorieindtaget med vægttab til følge vil oftest indebære at tilstanden med overskridelse af grænsen for fedtlagring bremses eller ophæves, hvilket skulle være gunstigt. Samtidigt vil vægttabet betyde en reduktion i energiforsyningen til den magre legemsmasse, som skrumper, og det forventes at være skadeligt. Balancen mellem de to modsatrettede processer i kroppen kunne gøre udslaget i retning af en forøget dødelighed ved vægttabet, især hvis gevinsten ved reduktionen i fedtmassen er begrænset.

Nogle studier tyder på at balancen tippes i gunstig retning, hvis det diætestiske vægttab ledsages af øget fysisk aktivitet, som kunne forventes både at fremme den gavnlige virkning ved at bidrage til brug af de frie fedtsyrer i stofskiftet samt modvirke den skadelige virkning på den magre legemsmasse.

Er det gavnligt at være fed når man er syg?

Vender vi nu tilbage til det oprindelige spørgsmål om fedmens paradoks, ser der ud til at være nogle muligheder for at forklare det. Lad os forestille os to grupper af patienter med den samme sygdom, som almindeligvis forekommer med øget hyppighed ved fedme. Den ene gruppe har tegn på fedme mens den anden gruppe ikke har det, defineret på sædvanlig vis ved hjælp af BMI. Opgaven er herefter at forklare, hvorfor gruppen med fedme helt modsat forventningen klarer sig bedre end gruppen uden fedme, med den givne sygdom. Det er vigtigt her at pointere at de studier, der tyder på, at der kunne være et sådant paradoks, primært er baseret på bestemmelse af BMI på tidspunktet for sygdommens opståen.

Den første mulige forklaring, der falder i øjnene er at det højere BMI i gruppen med fedme er udtryk for en relativt større mager legemsmasse, og som følge heraf er prognosen målt på dødeligheden efter sygdommens opståen bedre end i gruppen uden fedme. Da fedme almindeligvis også er ledsaget af en forøget mager legemsmasse vil dette i sig selv kunne bidrage til en forklaring på paradokset, uanset at gruppen med fedme måske har et større fedtdepot. Det er desuden muligt at gruppen uden fedme, som trods dette har fået denne sygdom, er belastet af tyndfedme, og derfor har en yderligere reduceret mager legemsmasse end udtrykt med det mindre BMI.

En anden mulig forklaring er at patienterne i de to grupper op til sygdommens opståen har haft et vægttab, der har ramt og skadet gruppen uden fedme mere end gruppen med fedme, både fordi der var mindre energireserver i fedtdepoterne og på grund af vægttabets direkte påvirkning af den magre legemsmasse. Desuden kunne dette forudgående vægttab i gruppen med fedme have bremset tendensen til at nå den skadelige grænse for ophobning af fedt i fedtdepoterne eller trukket patienterne ud af denne tilstand med egne gunstige følger, hvilket vil tendere til at opveje den mulige skadelige effekt af et vægttab på den magre legemsmasse.

Fedmens paradokser er nok alligevel ikke paradokser

Som det fremgår, er det ikke muligt at give sikre forklaringer på de beskrevne paradokser, og de fremførte forklaringer skal alene ses som mulige hypoteser afledt af den foreslåede teoridannelse opbygget på grundlag af resultater af de foreliggende studier, som desuden er mere eller mindre vel konsoliderede.

Forklaringerne på paradokserne viser at det muligvis – og som forventet – kun er tilsyneladende paradokser. Kun yderligere forskning, der inddrager forløbet over tid og kroppens sammensætning vil kunne hjælpe til at få beviser for hvad der ligger bag disse paradokser, og dermed skabe grundlag for en eventuelt forbedret forebyggelse og behandling.

Reference/Læs mere

Sørensen TIA, et al. Skal overvægtige tabe sig? København: Vidensråd for Forebyggelse. 2015:1-76. (www.vidensraad.dk)

Allergier & överkänslighet, Frukt & bär, Grönsaker & baljväxter, Hälsoområden, Kolhydrater & fiber, Kost, Kostmönster, Livsmedel, Märkning, Näringsämnen, Populära dieter, Spannmålsprodukter, Tarmhälsa & immunförsvar

Alla talar om gluten och FODMAP

Referat

Att på eget initiativ välja bort gluteninnehållande produkter för att lindra mag-tarmbesvär är olämpligt, inte minst eftersom det försvårar möjligheten att senare diagnostisera oupptäckt celiaki. Förklaringen till att vissa personer, som inte har celiaki, upplever mag-tarmbesvär vid intag av vete kan vara vetets innehåll av icke nedbrytbara kolhydrater, så kallade FODMAP:s. Man kan inte utesluta att vissa individer har en ”äkta” gluten- eller veteöverkänslighet, men diagnosen är än så länge kontroversiell. Detta är några av de budskap som framkom vid seminariet ”Alla talar om gluten” arrangerat av SNF Swedish Nutrition Foundation i Lund den 27 april 2017.

 

>>text: Susanne Bryngelsson, fil dr, Nina Jansson, med dr, SNF Swedish Nutrition Foundation, Lund.

 

Vissa individer upplever mag-tarmsymptom efter intag av vetebaserade livsmedel. Flera möjliga förklaringar bakom detta diskuteras idag, inklusive celiaki (glutenintolerans), veteallergi, IBS (irritabel tarm, eng. irritable bowel syndrom) och vete- eller glutenöverkänslighet.

Celiaki känt sen länge

För celiaki är det sedan länge väl belagt att symptomen beror på glutenprotein, som ofta förknippas huvudsakligen med vete, men som också finns i korn och råg. Gluten är samlingsnamn för två grupper av proteiner; prolaminer och gluteniner. I vete utgörs prolaminerna av gliadin, medan det i råg och korn utgörs av sekalin respektive hordein. När deg knådas bildas ett nätverk av glutenproteinerna, som ger degen dess karaktäristiska elasticitet. Under jäsning av degen fångar glutennätverket in gaser i små bubblor, som gör att degen ökar i volym och som ger brödet en luftig struktur.

Celiaki är en autoimmun sjukdom som drabbar en till tre procent av den svenska befolkningen. Endast personer med gener som kodar för specifika HLA-antigener (eng. human leukocyte antigen) utvecklar celiaki. Alla bärare av dessa gener (cirka 30-40 procent av befolkningen) utvecklar dock inte sjukdomen. Vid celiaki medför intag av gluten skador på tarmen. Symptomen inkluderar mag-tarmsymptom, avvikande tillväxt (längd/vikt) hos barn och näringsbrist. Vissa personer har dock endast diffusa symptom, vilket gör att sjukdomsförekomsten kan vara underskattad. Diagnos ställs genom en kombination av blodprov och tunntarmsbiopsi.

– Den enda behandlingen är att följa en strikt glutenfri kost, genom att utesluta vete, korn och råg – genom hela livet, poängterar Stine Störsrud, Göteborgs universitet.

Havre är naturligt fritt från gluten, och specialhavre, som håller garanterat hög renhet från kontaminerande kärnor av vete, korn och råg, kan ingå i en glutenfri kost. Vid en strikt glutenfri kost återbildas de skadade delarna av tarmen.

Veteallergi mer ovanligt

Veteallergi är en immunologisk reaktion på vete, som huvudsakligen orsakar symptom utanför mag-tarmkanalen, till exempel eksem, nässelutslag, och ”bagarastma”. En mer ovanlig reaktion är så kallad ”veteberoende ansträngningsutlöst anafylaxi”, som innebär att symptom uppstår vid fysisk ansträngning efter intag av vete, hos personer som annars inte reagerar på vete. Symptomen kan vara av varierande allvarsgrad, från nässelutslag till chock.

Till skillnad från celiaki, som medieras av immunoglobulin A (IgA), medieras veteallergi av immunoglobulin E (IgE). Vid veteallergi reagerar man vanligen på globuliner och albuminer, det vill säga andra grupper av proteiner än de som ingår i gluten. En mycket liten andel av befolkningen, cirka 0,4-1 procent, har veteallergi och måste därmed undvika livsmedel som innehåller vete eller är producerade från vete. Veteallergi förekommer också som korsreaktion vid pollenallergi mot olika grässorter.

IBS komplex sjukdom

IBS är en funktionell störning i tarmen som medför mag-tarmsymptom som ändrade och oregelbundna avföringsvanor, buksmärtor och gasbildning/uppblåsthet. Symptomen kan inkludera såväl diarré som förstoppning.

– Ett högt intag av vete förvärrar symptomen hos vissa individer med IBS, vilket sannolikt huvudsakligen kan förklaras av vetets innehåll av specifika kolhydrater, så kallade FODMAP:s, konstaterade Stine Störsrud.

Symptomen vid IBS kan också påverkas av många andra faktorer, kopplade till såväl kosten som livsstilen i övrigt. IBS kan även vara förenad med symptom utanför mag-tarmkanalen, till exempel trötthet, ångest och depression.

– Orsaken till IBS är ofullständigt känd. En förklaring skulle kunna vara att hjärnan vid stress eller annan påfrestning skickar signaler till tarmen, som leder till förändringar i tarmens funktion. En annan teori är att sjukdomen uppstår på grund av en obalans i tarmfloran.

Tio till 15 procent av befolkningen lider av IBS och förekomsten är relativt lika världen över. Det finns en tydlig könsskillnad, cirka dubbelt så många kvinnor som män drabbas.

FODMAP – vad är det?

FODMAP är en förkortning av fermentable oligo-saccharides, di-saccharides, mono-saccharides and polyols. FODMAPS utgör en grupp kolhydrater som bryts ner och absorberas ofullständig i tunntarmen, och som därför passerar vidare till tjocktarmen.

Exempel på FODMAP:s är fruktooligosackarider (FOS) och galaktooligosackarider (GOS), för vilka människan saknar enzymer för nedbrytning. FOS finns i höga nivåer i till exempel vete, korn och råg, men också i vissa grönsaker, som lök, vitlök, purjolök, jordärtskockor, sparris och rödbetor. Ris och havre är exempel på råvaror som innehåller låga halter FOS. GOS finns framförallt i bönor och linser.

Vissa individer har också nedsatt förmåga att bryta ner disackariden laktos. Laktosintolerans beror på minskade nivåer av enzymet laktas. Laktasproduktionen kan till exempel minska vid åldrande. Symptom som uppstår efter intag av monosackariden fruktos beror på att tarmens transportkapacitet för fruktos är relativt låg, speciellt i frånvaro av glukos.

– Därför kan intag av till exempel äpple, som innehåller relativt mycket mer fruktos än glukos, ge mer uttalade symptom än intag av till exempel vindruvor, som innehåller en jämnare fördelning mellan fruktos och glukos, konstaterade Christine Henriksen, Oslo universitet.

FODMAP:s inkluderar också polyoler, som finns naturligt i vissa frukter, till exempel äpple, och som används som sötningsmedel i vissa livsmedel.

Maltos (disackarid av glukos) och sackaros (disackarid av glukos och fruktos) bryts ner och tas upp väl av tarmen, och betraktas därför inte som FODMAP:s.

FODMAP och IBS

FODMAP:s medför dels ökad andel vätska i tarmen (osmotisk effekt) och gasbildning från tarmbakteriernas fermentering av kolhydrater, vilket resulterar i att avföringen kan bli lösare och att tarmen vidgas. Personer med IBS har en högre smärtkänslighet i tarmen och känner av den vidgade tarmen mer än friska personer. FODMAP:s kan därmed orsaka förvärrade symptom hos patienter med IBS. Sammantaget visar vetenskapliga studier att ett minskat intag av FODMAP:s kan minska symptomen hos cirka 70 procent av personer med IBS.

– På vilket sätt ett minskat intag av FODMAP minskar symptomen vid IBS är oklart. En möjlig mekanism skulle kunna vara kopplat till effekter på tarmfloran, menade Henriksen.

– Betydelsen av FODMAP vid IBS och mekanismerna bakom behöver generellt sett utforskas närmare. Dagens kunskap grundar sig på studier som pågått under relativt kort tid och som inkluderar relativt få försökspersoner. Långtidsstudier är mycket önskvärda, men de är både kostsamma och svåra att genomföra.

En stor utmaning är bland annat att få försökspersoner att följa en kostintervention under lång tid. En annan utmaning i kostinterventioner är att man sällan helt kan ”blinda” studien. Det vill säga, det är svårt att göra en kontrollkost som till smak och utseende är identisk med interventionskosten. Eftersom det saknas enzym i mag-tarmkanalen för att bryta ner FOS och GOS kan man tänka sig att mag-tarmsymptom relaterade till FODMAP:s skulle minska vid samtida intag av tabletter med matsmältningsenzymer.

– I en liten studie på 20 personer kunde vi dock inte se någon skillnad i symtombilden efter intag av tabletter innehållande alfa-galaktosidas, kommenterade Stine Störsrud.

Mat med FODMAP:s är bra mat

De generella kostråden vid IBS är att äta regelbundet och dricka minst åtta glas vatten om dagen. Vidare rekommenderas ett begränsat intag av alkohol, koffein, kolsyrade drycker och sötningsmedel med laxerade effekt (polyoler), samt att begränsa intaget av frukt och grönsaker till tre portioner om dagen. För en del individer kan vissa fibrer, gärna lösliga fibrer från grönsaker, frukt och havre, hjälpa, och man kan prova probiotika.

– Rekommendationerna till IBS-patienter inkluderar att minska intaget av FODMAP:s. Det är dock viktigt att poängtera att FODMAP inte är orsaken till IBS, förtydligade Henriksen.

– Att utesluta livsmedel som innehåller FODMAP:s medför stora restriktioner av kosten, och bör därför göras i samråd med dietist och inte på egen hand. Friska barn och vuxna rekommenderas inte att utesluta mat som innehåller FODMAP:s. Mat som innehåller FODMAP är bra mat!

Frukt, grönsaker och fullkorn bidrar med såväl näringsämnen som bioaktiva ämnen och utgör viktiga delar av en hälsosam kost. FODMAP:s kan också ge positiva hälsoeffekter genom en prebiotisk effekt, det vill säga genom att stimulera tillväxt av fördelaktiga bakterier i tarmen. Vid tarmbakteriernas fermentering av FODMAP:s bildas dessutom kortkedjiga fettsyror, som anses ha flera hälsofrämjande effekter.

Gluten- och veteöverkänslighet kontroversiellt

Under senare tid har så kallad ”non celiac gluten sensitivity”, eller ”non celiac wheat sensitivity” – på svenska kallat glutenöverkänslighet och veteöverkänslighet – också framhållits som möjlig förklaring till symptom efter intag av vete. Symptomen liknar symptomen vid IBS. Stine Störsrud kommenterade dock att diagnosen än så länge är kontroversiell, och att förekomsten är okänd.

– Det är än så länge oklart om symptomen är kopplade till gluten, andra proteiner i vete eller någon annan faktor i vete – därav har sjukdomen också flera namn. För att diagnosen gluten- eller veteöverkänslighet ska ställas ska man kunna utesluta celiaki och veteallergi.

– Vissa personer upplever att det är en mängdfråga, det vill säga att man kan äta vete eller gluten lite då och då, men att man får symptom vid ett högt intag.

I en ny, och ännu opublicerad norsk studie, lät man försökspersoner som uppgav sig vara glutenöverkänsliga, äta mat innehållande FODMAP respektive gluten. Innan studiestart säkerställdes att försökspersonerna inte hade celiaki eller veteallergi. Resultaten visade små skillnader, men ändå att mag-tarmsymptomen var mer uttalade vid intag av fruktan (FODMAP) jämfört med gluten. Man fann ingen effekt av gluten på gruppnivå.

– Eventuellt kan det vara så att vi i den här studien fångat IBS-symptom, kommenterade Henriksen.

– Man kan inte utesluta att vissa individer har en ”äkta” glutenöverkänslighet. För personer som är HLA-positiva skulle de upplevda symptomen dock också kunna vara tecken på celiaki under utveckling.

En intressant fråga för framtida forskning är om man kan hitta nya biomarkörer för celiaki och/eller markörer för vete-/glutenöverkänslighet.

– Vi kommer att analysera ett stort antal olika blodparametrar, till exempel cytokiner, för att se om någon av dem skulle kunna användas som ett objektivt mått på celiaki eller glutenöverkänslighet, sa Henriksen.

För- och nackdelar med glutenfritt

En glutenfri kost kan vara både bättre eller sämre än en traditionell kost, sett ur ett nutritionellt perspektiv. Den kan leda till ett förbättrat näringsintag om den innebär ett lägre intag av söta och feta livsmedel, som kakor och kex. Den kan dock också medföra ett lägre intag av fibrer och många vitaminer och mineraler.

– I Sverige finns relativt bra glutenfria alternativ, vilket möjligen gör att denna problematik är mindre här än i andra länder, menade Störsrud.

Henriksen kommenterade dock att man sett i studier att många som äter glutenfritt äter mindre hälsosamt, med mer mättat fett och mindre fibrer.

– Det är viktigt tänka på vad man väljer istället, när man utesluter gluteninnehållande livsmedel, framhöll både Henriksen och Störsrud.

Glutenfria brödprodukter kan också ge en högre blodsockerhöjning efter måltid. Andra nackdelar med en glutenfri kost är den relativt högre kostnaden, och att det kan vara svårt att följa en glutenfri kost, sett ur ett socialt perspektiv.

Den allvarligaste negativa konsekvensen är dock att det är svårt eller omöjligt att ställa diagnosen celiaki för personer som inte äter gluten.

– Det är mycket olämpligt att utesluta gluten ur kosten, i syfte att lindra mag-tarmproblem, innan man gjort en utredning om celiaki, poängterade Störsrud.

Trend på gott och ont

Många väljer idag att äta glutenfritt, trots att de inte har diagnosticerats med celiaki. Den ökade efterfrågan har resulterat i ett större utbud av glutenfria produkter. Detta är positivt för personer med celiaki. Till skillnad från personer med celiaki kan dock personer som frivilligt väljer att följa en glutenfri kost ”fuska”, det vill säga äta livsmedel med gluten, när man känner för det. En negativ effekt av den glutenfria trenden är därför att personer med celiaki inte alltid tas på allvar, till exempel av personal på restauranger.

Vissa personer uppger att man efter en längre glutenfri period, där man frivilligt valt bort gluten, upplever mag-tarmsymptom när man börjar äta gluten igen.

– En möjlig förklaring till detta är att man under den glutenfria perioden har utvecklat celiaki, vilket man i så fall märker först när man börjar äta gluten igen, kommenterar Henriksen.

Celiaki kan utvecklas när som helst i livet (hos HLA-positiva), men det saknas forskning som kan svara på frågan om man ökar risken att utveckla celiaki eller veteallergi genom att utesluta gluten/vete ur kosten under en period, och sen börja äta det igen.

Kan processning minska symptom?

En relevant fråga i sammanhanget är om processning av vete kan påverka symptom vid celiaki, veteallergi eller IBS. Vid processning kan såväl proteiner som kolhydrater brytas ner eller ändra struktur.

Nathalie Scheers, Chalmers tekniska högskola, Göteborg, poängterade att det endast är specifika delar av proteinet som ger upphov till reaktioner i kroppen.

– Om processen ska spela någon roll för symptom relaterade till celiaki eller veteallergi måste därför just de delar av proteinet som ger reaktionen ändras eller brytas ner.

En studie har visat att surdegsbakning inte gav någon skillnad av symptom hos personer med celiaki. När surdegsbakning kombinerades med enzymatisk nedbrytning av gluten fann man positiva resultat, det vill säga minskade symptom hos personer med celiaki. Resultaten baseras på en pilotstudie och behöver styrkas.

– Men om allt gluten behöver brytas ner för att symptomen ska minska, kan man ju ifrågasätta om det är så stor vits att använda vete. Med nedbrytningen, som dessutom är kostsam att genomföra, försvinner de egenskaper som gör vetegluten unikt, poängterar Scheers.

En annan approach, som skulle kunna vara en mer framkomlig väg för att hindra symptom vid celiaki, är att tillsätta något ämne som hindrar något steg i den autoimmunologiska reaktionen. Tillsats av askorbylpalmitat (E304i) har till exempel visat sig minska inbindningen av gliadin till enzymet transglutaminas 2 (TG2) i in vitro-studier. TG2 utgör en nyckelfaktor i den autoimmunologiska reaktionen mot gluten vid celiaki. Personer med celiaki antikroppar mot TG2 i blodet, som används som biomarkör vid diagnosticering av celiaki.

Surdegsbakning kan däremot vara ett effektivt sätt att minska symptom från FODMAP:s.

– Det krävs dock relativt lång jästid. Vanliga surdegsbröd på marknaden innehåller oftast en låg andel surdeg, mindre än 20 procent, och har oftast inte processats på det sätt som krävs för en att åstadkomma en väsentlig minskning av andelen FODPMAP:s, konstaterade Scheers.

Hög upphettning, till över 200 grader, kan också vara ett sätt att förstöra vissa allergener.

Scheers poängterade även att allergiska reaktioner kan uppstå vid extremt små halter av det allergiframkallande proteinet.

– En proteinallergiker som reagerar på gluten, även om det är ovanligt, skulle kunna uppleva symptom av livsmedel som märks som ”glutenfria”, eftersom de kan innehålla upp till 20 milligram gluten per kilogram livsmedel.

Fri från – ny lagstiftning

Tidigare klassificerades ”fri från”-livsmedel som livsmedel för särskilda näringsändamål (sär-när). Lagstiftningen om sär-när upphörde dock att gälla den 20 juli 2016, vilket innebär att ”fri från”-livsmedel” idag regleras som vanliga livsmedel. För glutenfria livsmedel gäller nu förordning (EU) nr 828/2014 (”glutenförordningen”) tillsammans med förordning (EU) 1169/2011 (”informationsförordningen”), som ger allmänna regler för information till konsumenterna för alla livsmedel.

Informationsförordningen reglerar bland annat vilka allergener som ska ange och framhävas i ingrediensförteckningen. Kravet gäller alla allergener som listas i en specifik bilaga till förordningen och som förekommer i livsmedlet avsiktligt. Ämnen som förekommer oavsiktligt, till exempel via kontaminering, definieras inte som ingredienser och ingår därför inte i ingrediensförteckningen.

Som vid all märkning är det viktigt att tänka på att man inte får vilseleda konsumenten.

– Det är till exempel inte tillåtet att framhålla en egenskap som alla andra liknande livsmedel har, poängterade Ingrid Lindeberg, Livsmedelsverket.

– Det är inte relevant att märka ett margarin med ”glutenfritt”, eftersom alla margariner är glutenfria. Däremot kan det vara relevant att märka med ”mjölkfritt”, eftersom vissa margariner innehåller mjölk.

Frivillig information

Enligt glutenförordningen kan livsmedel märkas som antingen ”glutenfri” (max 20 milligram gluten per kilogram livsmedel) eller ”mycket låg glutenhalt” (max 100 milligram gluten per kilogram livsmedel). Inga andra former av märkning gällande gluten är tillåtna. Märkningen, som är frivillig, ska användas för att hjälpa personer med glutenintolerans. Enligt glutenförordningen får märkningen åtföljas av information om att produkten är ”lämplig för personer med glutenintolerans/celiaki” eller ”särskilt framställd för personer med glutenintolerans/celiaki”.

– Livsmedelsverket rekommenderar dock att denna märkning inte används, eftersom vi bedömer att den riskerar att vilseleda konsumenten, sa Lindeberg.

Anmälningskrav – remiss ute

En fråga som är under diskussion är huruvida livsmedel som märks som glutenfria eller med andra ”fri från”-påståenden ska vara anmälningspliktiga. I Sverige fanns det under lång tid, sedan 1970-talet, tillstånds- eller anmälningskrav för ”fri från”-livsmedel. Som en följd av den nya lagstiftningen är det sedan den 20 juli 2016 frivilligt att anmäla. Livsmedelsverket har dock nyligen skickat ut en remiss avseende nyinförande av nationella anmälningskrav för ”fri från”-livsmedel, med sista svarsdag den 9 juni 2017.

– Såvitt vi vet är Sverige hittills det enda landet som lagt fram förslag om ett sådant nationellt krav. Sverige har också tidigare skilt sig från övriga EU-länder, genom att man krävt anmälan för alla ”fri från”-livsmedel. Inom EU har man endast krävt anmälan av livsmedel fria från gluten och laktos. Från Livsmedelsverket tycker vi dock inte att det finns skäl att göra skillnad på olika allergener, sa Lindeberg.

Reflektioner från branschen

Inom livsmedelsbranschen pågår sedan lång tid tillbaka arbete för att kunna erbjuda säkra produkter till personer med celiaki och allergier. Den senaste tidens trend där många konsumenter frivilligt väljer glutenfria produkter har medfört ett ökat utbud inom denna kategori av livsmedel.

– Enligt senaste YouGov-undersökningen undviker åtta procent av konsumenterna livsmedel med gluten och försäljningen av glutenfria produkter har ökad med 20 procent per år de senaste åren, konstaterade Christina Karlsson, ICA.

– Utbudet av glutenfria produkter har ökat mycket, men när trenden avtar kommer detta att drabba de som verkligen behöver produkterna, eftersom butikerna inte kommer att ha kvar produkterna om inte konsumenterna efterfrågar dem.

Ulrika Gunnerud, Fazer Group, poängterade företagens ansvar att inte späda på osakliga hälsodebatter.

– Glutenfria produkter är förstås angelägna för de som verkligen behöver dem, men det är också viktigt att fortsätta arbetet för att erbjuda alla andra konsumenter bra produkter, baserat på vetenskaplig grund och aktuella rekommendationer.

– På den finska marknaden finns ett bröd med halva mängden FODMAP:s, jämfört med vanligt bröd. I Finland får man också göra viss märkning och kommunikation kring begreppet FODMAP, vilket inte är möjligt i Sverige idag.

I debatten kring gluten framkommer ofta kritik mot livsmedelsindustrin för att man tillsätter gluten vid brödbakning. Vid seminariet förtydligades att gluten tillsätts för att stärka upp mjölet, för att ge brödet önskade egenskaper. Förr sparade man istället det starkare vårvetet, som innehåller mer gluten, och blandade med det svagare höstvetet, som innehåller mindre gluten.

Christian Malmberg, Lantmännen, konstaterade att antal lanseringar av glutenfria produkter ökat kraftigt årligen sedan 2012, men också att den tidigare nedåtgående försäljningen av vanligt bröd har avstannat.

Lantmännen är ett av de företag som erbjuder glutenfria havreprodukter. Havre är naturligt fri från gluten, men vid vanlig odling och hantering sker i princip alltid viss inblandning av andra spannmålslag. Produktionen av glutenfri havre styrs av internationell lagstiftning och odling sker genom kontraktsodling.

– Produktionen av glutenfri havre ställer mycket stora krav på såväl odlaren som den fortsatta hanteringen, hela vägen fram till slutlig produkt. Slutprodukten ska innehålla mindre än 20 milligram gluten per kilogram produkt, vilket är övre gränsen för märkningen ”glutenfri”. I praktiken innebär det att till exempel glutenfria havregryn inte får innehålla mer än drygt fyra främmande kärnor per kilo, vilket motsvarar cirka 22 000 havregryn.

Hjärt-kärlhälsa, Hälsoområden

Saltet i vår mat – en samhällsfråga

Reflektion

Saltkonsumtionen i Sverige är idag två till tre gånger högre än rekommenderat. Det finns ett starkt samband mellan ett för högt intag av salt (natriumklorid) och högt blodtryck. Förhöjt blodtryck är den dominerande riskfaktorn för hjärtkärlsjukdom och stroke. Reducerat saltintag med tre till sex gram per dag sänker blodtrycket hos alla och erbjuder därför en möjlighet att såväl behandla som att förebygga högt blodtryck i befolkningen. Effekten av ett minskat saltintag varierar mellan individer men uppskattningsvis skulle hälften av de som lider av högt blodtryck utan att vara medvetna om det kunna få sitt tryck normaliserat och resterande få ett förbättrat tryckläge.

text >> Mattias Aurell, professor emeritus i njurmedicin, Göteborgs universitet, Göteborg.

 

Salt i vår mat är livsviktigt – inte tu tal om det – men inte i de stora mängder som det moderna samhället erbjuder. Vuxna klarar livhanken med under ett gram per dag och expertorgan som WHO rekommenderar sedan länge att det högsta hälsosamma intaget av salt är sex gram per dag, vilket även är i linje med de Nordiska Näringsrekommendationerna (NNR 2012). Det genomsnittliga saltintaget i Sverige ligger runt tio till tolv gram per dag och är således dubbelt upp mot det rekommenderade intaget.

I en randomiserad studie från Göteborg var saltintaget hos unga män i medeltal 11,5 gram per dag (1). Den övre kvartilens medelvärde var 17,2 gram salt per dag och den nedre kvartilens värde var 5,8 gram. Det betyder att bara en av tio av dessa unga män låg under den rekommenderade högsta nivån på sex gram salt per dag. Enligt Livsmedelsverkets senaste matvaneundersökning, Riksmaten 2010-11, äter sju av tio vuxna mer än den rekommenderade mängden salt på sex gram. Enligt Riksmaten kommer den största delen av vårt saltintag (75 procent) från köpta produkter, till exempel bröd, ost, charkuterier, frukostflingor och färdigmat. Det vi själva adderar till maten genom matlagning eller som bordssalt utgör en mindre del av vårt totala saltintag.

Saltintaget i befolkningen är således mycket högt och detta faktum bestrids inte av någon. Däremot diskuteras – ofta med hetta – högt saltintag som orsak till högt blodtryck.

Saltets fysiologiska roll

Det är viktigt med en förståelse för saltets fysiologiska roll. I lösning bildar salt natriumjoner och kloridjoner där natriumjonerna är de fysiologiskt viktiga för blod och kroppsvätskornas volym och interna miljö. Följaktligen måste koncentrationen av natrium i blod och kroppsvätskor hållas konstant inom snäva gränser och natriumkoncentrationen är en av vår kropps mest kontrollerade funktioner. Natrium i vår kost upptas till närmast fullständigt i tarmen och det natrium vi får i oss utsöndras huvudsakligen i urinen medan utsöndring av natrium via svett och avföring är liten. Eftersom saltintaget varierar mycket över dygnet ställs stora krav på njurarna att utöva en effektiv balans mellan upptag och utsöndring av saltet i vår kost.

Vår effektiva saltkontroll kan illustreras med ett exempel. Vid ett intag av tio gram salt per dag, det vill säga fyra gram natrium, utsöndras fyra gram natrium per dag i urinen. Ökas intaget till tjugo gram salt, åtta gram natrium, utsöndras med få timmars fördröjning åtta gram natrium i urinen. Hur njurarna ”upptäcker” detta mycket variabla saltintag som drabbar dem stundligen varje dag året runt är inte helt klarlagt men utan tvekan en förutsättning för att hålla koncentrationen av natriumjoner i blod och kroppvätskor inom de fysiologiska gränserna.

Genetisk skillnad i saltkänslighet

Centralt i debatten om salt och högt blodtryck står därför njurarnas förmåga att utsöndra det salt vi sätter i oss. Denna förmåga är dock inte obegränsad och om den överskrids ansamlas salt i blodet. Då ökar blodvolymen, hjärtarbetet ökar och blodtrycket stiger. Det ökade blodtrycket hjälper njurarna att utsöndra överskottssaltet och att återställa balansen.

Njurarnas förmåga att utsöndra salt är inte heller en statisk egenskap. Den påverkas av många faktorer, varav hormonella faktorer inom stressområdet är mest känt. Stresshormon försämrar kraftfullt njurarnas förmåga att utsöndra salt och alla ärftliga former av högt blodtryck utmärker sig av nedsatt saltutsöndringsförmåga hos njurarna (2).

Ett ökat intag av salt medför ökat blodtryck hos alla. Däremot finns individuella skillnader avseende hur mycket blodtrycket stiger vid ökat saltintag respektive hur mycket blodtrycket sjunker vid minskat saltintag (3). Hos saltkänsliga personer stiger blodtrycket mer än hos de icke saltkänsliga på samma saltbelastning, och på motsvarande sätt sjunker blodtrycket mindre vid minskat saltintag. Med andra ord, salt och blodtryck följs åt men effekten hos enskilda individer varierar.

Högt blodtryck

Högt blodtryck är den dominerade riskfaktorn för hjärtkärlsjukdom och stroke och i det moderna samhället är högt blodtryck mycket vanligt. I Sverige visade den stora SBU-rapporten Måttligt förhöjt blodtryck att 25-30 procent av den vuxna befolkningen över 20 års ålder var drabbad (4). Det betyder att närmare två miljoner svenskar har ett förhöjt blodtryck. Eftersom högt blodtryck inte är vanligt i yngre åldrar kan var och varannan individ över 50 år förväntas ha högt blodtryck. Rapporten fokuserade på läkemedelsbehandling och visade att upp emot 50 procent av dem med förhöjt blodtryck inte hade någon behandling alls på grund av att blodtrycket inte var känt. Av de 50 procent som hade ett känt förhöjt blodtryck hade bara hälften ett välbehandlat blodtryck.

Högt blodtryck hör till ”de tysta tillstånden” som ofta inte upptäcks förrän den första hjärtinfarkten eller stroketillfället inträffar och därför är utebliven blodtrycksbehandling ett allvarligt medicinskt tillstånd. Det är därför mycket sorgligt att konstatera att efter decenniers arbete – högt blodtryck började behandlas på 1950-talet – är det bara 20-25 procent av alla med högt blodtryck som har en fullgod behandling och att upp emot häften av alla inte har någon behandling alls.

Vårt intresse borde riktas mot åtgärder att förebygga och behandla det höga blodtryckets orsaker men kända orsaker som njursjukdom och hormonrubbningar förekommer bara i cirka tio procent av hypertonipatienterna. Däremot finns det fyra faktorer som ensamma, men ännu mer i förening, har ett stort inflytande på uppkomsten av högt blodtryck. Det är ärftliga faktorer, stressfaktorer, stillasittande och ett högt saltintag. De ärftliga går inte att åtgärda men väl medicineras. De övriga tre kan däremot åtgärdas av individen själv. Högt saltintag kan dessutom påverkas genom åtgärder mot höga salthalter i industriproducerade livsmedel. Det mesta saltet vi får i oss kommer ju från ”det dolda saltet” i sådana produkter. Saltet i vår kost är i själva verket en samhällsfråga och myndighetsfråga och inte alls den livsstilsfråga som ofta hävdas.

Salt och folkhälsa

Det föreligger idag stor vetenskaplig enighet om att salt bidrar till att höja blodtrycket och att ett minskat intag av salt borde vara en framkomlig väg för förebyggande och behandling av högt blodtryck (5-6). Personligen upplever jag dock att intresset för saltets betydelse hos den medicinska professionen i Sverige som skäligen ljumt. Intresset för studier av sambandet mellan saltintag och högt blodtryck har också varit svagt.

Ur vissa synpunkter är det förståeligt att intresset för salt inte är så stort, för det är inte lätt att åstadkomma en kost med lågt saltinnehåll på egen hand, även om det ingalunda är omöjligt. Eftersom tre fjärdedelar av det salt vi får i oss finns i industriframställda livsmedel måste förpackningarnas innehållsförteckningar noggrant studeras för att säkra ett lågt saltintag. En god hjälp får man av Livsmedelsverkets nyckelhålsmärkning som innefattar riktlinjer för salt för de flesta matgrupper. Helst bör man baka eget bröd och laga mat från råvaror. Det kräver således såväl tid som kunskaper att själv skapa en kost med lågt saltinnehåll.

Dagens situation

Den aktuella debatten i saltfrågan i Sverige startade för 15 år sedan i Läkartidningen (7) och sedan 2010 har frågan drivits av svenska WASH (World Action on Salt and Health) – www.washsweden.se –som har arbetat för att föra upp frågan på regeringsnivå med förhoppning om att regeringen ska verka för en överenskommelse mellan regering och näringslivet om begränsningar av salt i industriproducerad mat.

Sådana överenskommelser finn i våra nordiska grannländer och i de anglosaxiska länderna. Myndigheterna där åläggs att träffa avtal med industrin för att i mesta möjliga mån sänka saltet i sina produkter. Representanter från den svenska industrin har uttalat stort intresse av att medverka i ett sådant avtal (8). Sverige har hittills legat på efterkälken i denna utveckling och det ankommer nu på regeringen att Sverige följer de nordiska initiativen vilket kan blir möjligt med det nya förslaget om att inrätta ett nationellt saltsänkningsprogram som har tagits fram av Livsmedelsverket och Folkhälsomyndigheten (9).

Vad nytta kan uppnås?

Det är lätt att räkna på nyttan av mindre salt i kosten. Med en sänkning av saltet med tre till sex gram från vårt nuvarande tolv gram per dag kan en sänkning av blodtrycket upp emot tio procent uppnås (10). Det förefaller inte vara så mycket men om vi betänker att mer än hälften av alla med förhöjt blodtryck har ”mild moderat hypertoni” och att tio procent lägre tryck i den gruppen skulle innebära att hälften av dem inte längre har förhöjt blodtryck och inte heller längre har den ökade risken för hjärtkärlsjukdom och stroke. För de med kvarstående behov av behandling skulle det dock innebära en möjlighet till lägre medicinering. Mindre salt skärper också effekten av läkemedlen och där tillkommer ytterligare en positiv effekt.

Ett lämpligt slutord är att mindre salt i kosten gör därför nytta på flera sätt. Genom att sänka blodtrycket kommer vi att få ta hand om färre patienter med stroke, kronisk hjärtsvikt och hjärtinfarkt. Vi erbjuder också alla – notera alla – som idag har ett okänt förhöjt blodtryck en profylax i bästa folkhälsomedicinsk mening.

Referenser

1. Hulthén L, et al. Salt intake in young Swedish men. Public Health Nutrition 2009;13;601-605.

2. Melander O, Genetic factors in hypertension – what is known and what does it mean? Blood Press. 2001;10;254-270.

3. Melander O, et al. Moderate salt restriction effectively lower blood pressure and degree of sensitivity is related to baseline concentration of renin and N-teminal atrial natriuretic peptide in plasma. J Hypert 2007;25;619-627.

4. SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering. Måttligt förhöjt blodtryck. 2004 170/1.

5. Appel L.J, et al. The importance of population-wide sodium reduction as a means to prevent cardiovascular disease and stroke. A call to action from the American Heart Association. Circulation 2011;123;1138-1143

6. Institute of Medicine of the National Academies, USA. Strategies to reduce sodium intake in the United States. Report brief, April 2010.

7. Aurell M, Salt, njurfunktion och högt blodtryck – reflektioner kring ett aktuellt tema. Läkartidningen 2002;99;4736-4740.

8. Högberg A, Ungerth L, Norge förebild för mindre salt i maten. Svenska Dagbladet 21 februari 2016.

9. Förslag till åtgärder för ett stärkt, långsiktigt arbete för att främja hälsa relaterad till matvanor och fysisk aktivitet. 2017 Folkhälsomyndigheten och Livsmedelsverket. >> (LÄNK till rapporten)

10. Bibbins-Domingo K, et al. Projected effect of dietary salt reductions on future cardiovascular disease. N. Engl.J. Med. 2010;362;590-599.

Inga jävsförhållanden.

Benhälsa, Hjärt-kärlhälsa, Hälsoområden, Kost, Livsmedel, Mejeriprodukter, Vikthantering

Mjölk och hälsa – färdigmjölkat i kohortstallet?

Mjölk är ett omdebatterat livsmedel, som å ena sidan är en bra energikälla med högt innehåll av högvärdigt protein, många viktiga mineraler och vitaminer. Å andra sidan innehåller mjölkfett en stor andel mättat fett och laktos kan orsaka mag-/tarmproblem hos personer med laktosintolerans. Mer nyligen har mjölkens innehåll av galaktos lyfts fram, som en möjlig förklaring bakom samband mellan mjölk och dödlighet som påvisats i svenska studier. Denna hypotes är dock ännu löst underbyggd. Vid sammanvägningar av flera studier anses inte heller sambandet mellan mjölk och dödlighet vara styrkt.

>> text: Åke Nilsson, professor emeritus, Klinisk nutrition, Verksamhetsområde Gastroenterologi. Skånes universitetssjukvård och Avdelningen för medicin, Institutionen för kliniska vetenskaper i Lund (IKVL), Lunds universitet.

 

Effekter av enskilda mejeriprodukter på metabola parametrar har undersökts i korttidsförsök och interventionsstudier, men vad gäller påverkan på risk för sjukdom och död kommer den mesta informationen från observation av kohorter under lång tid (se definition av kohort längst ner). Sambanden som noteras i observationsstudier är dock svårtolkade, även när den statistiska analysen håller högsta kvalitet. Risken för många vanliga sjukdomar påverkas av flera yttre faktorer och vad gäller kosten kan flera komponenter interagera eller samvariera, vilket betyder att effekten av enskilda livsmedel kan variera beroende på sammanhang. Åldern vid vilken olika individer inkluderades i kohorten kan variera kraftigt. Fynden i observationsstudier måste därför bedömas mot bakgrunden av vilka trovärdiga biologiska förklaringsmekanismer som finns.

Fyra aktuella studier

Denna artikel tar sin utgångspunkt i fyra aktuella artiklar, som bidragit till diskussionen om mjölkens betydelse för hälsa och sjukdomsrisk. En av artiklarna är en översikt från 2016 av Thorning et al (1). Där gör författarna en bred summering av aktuellt kunskapsläge avseende mjölk och mejeriprodukters koppling till kroppsvikt, typ 2-diabetes, hjärt-kärlsjukdom, benhälsa, cancer och åldersrelaterad död av alla orsaker. Den andra artikeln är en metaanalys av Mullie et al (2), också från 2016, med smalare fokus på kranskärlssjukdom, stroke och total dödlighet. Analysen baseras på 19 kohorter, varav elva ger information om total dödlighet, nio om kranskärlssjukdom och tio om stroke.

Den tredje och fjärde artikeln är två svenska studier av Michaëlsson et al från 2014 respektive 2017 (3, 4). Båda artiklarna är observationsstudier, baserade på samma kohorter. Fokus i studien från 2014 är på samband mellan intag av mjölkprodukter och risken för frakturer och total dödlighet (3). I studien från 2017 analyserar man även om intag av frukt och grönsaker (som en källa till antioxidanter) påverkar sambanden (4). Studierna baseras på en kvinnlig kohort (cirka 60 000 personer) som rekryterades bland kvinnor som var kallade för mammografi under perioden 1987-1991, och en manlig kohort (cirka 45 000 personer) som inkluderats 1998.

Kroppsvikt och typ 2-diabetes

Avseende kroppsvikt är slutsatsen i artikeln av Thorning et al (1) att mejeriprodukter minskar risken något för barnfetma och förbättrar kroppssammansättningen hos vuxna, vilket sannolikt bidrar till att risken för insjuknande i typ 2-diabetes långsiktigt är lägre. Hos förskole- och skolbarn påvisade en tidigare metaanalys ingen association mellan intag av mjölk och mejeriprodukter och fetma, medan det förelåg en modest skyddande effekt under tonårstiden. Gruppen med högst intag hade 38 procent lägre risk än gruppen med lägst intag. Mjölk och mejeriprodukter är bra källor för högvärdigt protein, vilket kan bidra både till mättnadskänsla och till att muskelmassa bevaras under bantning. Även hos vuxna kan mejeriprodukter främja viktnedgång med bevarad muskelmassa, åtminstone under en begränsad tidsperiod. I långtidsstudier (längre än ett år) är resultaten mindre övertygande, liksom de är med andra viktminskningsregimer.

Tidigare metaanalyser har funnit ingen eller ringa association mellan intag av mejeriprodukter och risk för typ 2-diabetes. I den mest aktuella metaanalysen (cirka 580 000 individer varav cirka 43 000 med typ 2-diabetes) framkom en negativ association mellan typ 2-diabetes och mejeriprodukter totalt sett. Sambandet var särskilt uttalat för yoghurt, men saknades för mjölk (5). Det har spekulerats att fermenterade produkter, som ost och yoghurt, skulle ha en fördelaktig effekt på tarmbakterierna men detta måste anses hypotetiskt. Mjölkprotein, i synnerhet vassleprotein, främjar insulinfrisättning och kan ha gynnsam inverkan på glukosnivåer efter måltid. Vidare ger laktos (som består av en galaktos och en glukosmolekyl) och en blandning av lika delar galaktos och glukos (det vill säga laktosens spjälkningsprodukter) en lägre blodsockersstegring än en motsvarande mängd glukos (6). Sammanfattningsvis framkommer ingenting som säger att mejeriprodukter generellt skulle vara negativt i relation till fetma och typ 2-diabetes. Det finns inte heller något biologiskt skäl att tro att så skulle vara fallet, bortsett från att energitätheten i helmjölk och feta mejeriprodukter naturligtvis måste beaktas.

Hjärt-kärlsjukdom

Enligt Thorning et al (1) visar den sammantagna evidensen att 200-300 milliliter mjölk per dag inte ökar risken för hjärt-kärlsjukdom. Man finner belägg för att intag av mjölk kan minska risken för högt blodtryck och stroke. I en stor studie fann man en icke linjär relation, med bäst effekt vid ett intag av 200-300 milliliter mjölk per dag. En annan metaanalys visar endast en mindre effekt. Dessa stämmer väl överens med bedömningen enligt Mullie et al (2), som drar slutsatsen att det inte finns belägg för att hög mjölkkonsumtion skulle vara associerad med kranskärlssjukdom eller stroke. Sex av tio strokestudier visar minskad risk, fyra ingen skillnad. Även de nordiska näringsrekommendationerna drar slutsatsen att konsumtion av mejeriprodukter med låg fetthalt är associerad med minskad risk för högt blodtryck och stroke. Vissa studier visar både en minskad risk för hjärt-kärlsjukdom (12 procent) och stroke (13 procent), vid en jämförelse mellan låg- och högkonsumenter. Den senaste metaanalysen visar att hög konsumtion av mejeriprodukter gav nio procent lägre risk för stroke men visade ingen signifikant association med total risk för hjärt-kärlsjukdom. Studierna är med andra ord mindre entydiga avseende kranskärlssjukdom och total sjuklighet i hjärt-kärlsjukdom än för stroke. I vissa studier analyseras effekt av enskilda mejeriprodukter, varvid ost, mjölk och yoghurt är associerade med något minskad risk för hjärt-kärlsjukdom. Thornings slutsats är att mjölk och mejeriprodukter inte ökar risken för hjärt-kärlsjukdom. Dock framhåller man att orsakssambanden inte är enkla. Exempelvis, i den stora amerikanska Women’s Health Study tenderar intag av mejeriprodukter med lågt fettinnehåll att vara knutet till andra hälsosamma livsstilsfaktorer.

Benhälsa

Med tanke på det höga kalciuminnehållet i mjölk ligger det nära till hands att anta att skelettets mineraltäthet ska gynnas av mjölk. Thorning et al konstaterar att det finns evidens för en fördelaktig effekt av mjölk och mejeriprodukter i barnaåren och under tonåren, medan det endast finns begränsade belägg för en positiv effekt på benhälsa i vuxen ålder och på frakturrisk hos äldre (1). Inte bara kalcium utan även fosfat, magnesium, mangan, zink samt D- och K-vitamin behövs för normal benbildning och underhåll av ben. Allt utom D-vitamin finns naturligt i signifikant mängd i mjölk – i produkter som berikats finns även D-vitamin. En bra benmassa grundläggs i unga år och magnesiumintag kan hos barn vara en begränsande faktor. Magnesiuminnehållet i mjölk kan därför vara minst lika viktigt som kalciuminnehållet. Det finns en nedre nivå, över vilken intag av mejeriprodukter kan visas öka bentätheten hos barn. Även hos vuxna är den kontinuerligt pågående balansen mellan bennedbrytning och bennybildning beroende av bra tillförsel av kalcium, fosfat och D-vitamin. Även om det i metaanalyser är svårt att visa en positiv effekt av intag av mjölk och mejeriprodukter på risk för benskörhet och frakturer måste man räkna med att kalciumintag och mejeriprodukter bidrar till benhälsa hos vuxna. Äldre studier som utgår från patientmaterial med kliniskt manifest laktosintolerans visar en sänkt bentäthet. Detta kan bero på en selektion av de individer som har mest magsymptom från mjölkintag, och därför har ett särskilt lågt intag av kalcium och magnesium. Möjligen ligger den nedre gränsen för när intag av mejeriprodukter ger en positiv effekt på benhälsa så lågt att större delen av befolkningen ligger över den. Observationsstudier riskerar då att snarare underskatta än överskatta de positiva effekterna av mjölk vad gäller benhälsa.

Michaëlsson et al finner att den relativa risken för frakturer ökar med mängden mjölk som dricks (3). Man fann att den relativa risken var 76 procent högre hos kvinnor som dricker mer än tre glas mjölk per dag, jämfört med ett glas per dag. Hos männen fann man att den relativa risken var tre procent högre hos dem som drack mer än tre glas mjölk per dag, jämfört med ett glas per dag. Resultaten enligt denna observationsstudie avviker från resultaten i tidigare metaanalyser, som inte visat någon association mellan mjölkintag och frakturrisk hos kvinnor och en trend mot skyddseffekt hos män (dock ej signifikant samband) (7).

Cancer

Thorning et al lyfter fram slutsatsen från World Cancer Research Fund (WCRF) att mejeriprodukter sannolikt motverkar kolorektalcancer (1). En studie visade 26 procent minskning hos män men ingen signifikant skillnad hos kvinnor, i gruppen med högst intag. I en ungersk studie fann man att individer med genetiskt anlag för laktasbrist, vilka kan förväntas ha låg mjölkkonsumtion, hade ökad risk för kolorektalcancer . Effekten har tillskrivits mejeriprodukternas höga kalciuminnehåll, eftersom även ett högt kalciumintag har visats ge visst skydd. Intag av mer än 900 milligram kalcium per dag gav en riskreduktion motsvarande 24 procent. Det finns även experimentellt stöd och tänkbara biologiska förklaringar. Kalciumjoner binder gallsalter och fettsyror och kan motverka dessa substansers effekter på cellers tillväxt och delning, som resulterar i fler celler av samma typ (cellproliferation), eller ha en direkt effekt på cellulära signalsystem. WCRF konstaterar att vad gäller bröstcancer är situationen oklar, även om det finns studier som visat viss skyddseffekt. I Women’s Health Initiative gav tillskott av kalcium och D-vitamin viss minskning av bröstcancer. Vad gäller prostatacancer finns i en del studier indikationer på att mejeriprodukter kan öka risken. En metaanalys visar tre till nio procent ökad risk med högt intag. I en europeisk studie fann man dock ingen skillnad mellan laktostoleranta och laktosintoleranta, trots att den senare gruppen hade hälften så stort intag av mejeriprodukter. En aktuell metaanalys tyder på ett viss omvänt samband mellan mejeriprodukter och magsäckscancer. För andra cancerformer kan ingen association påvisas.

Den övergripande slutsatsen är att konsumtion av mejeriprodukter inte är knuten till generellt ökad cancerrisk. En viss skyddseffekt mot kolorektalcancer kan finnas, och möjligen mot bröstcancer, blåscancer och magsäckscancer, men möjligen också en viss ökad risk för prostatacancer.

Åldersrelaterad död av alla orsaker

I varken Thornings eller Mullies arbeten finner man stöd för att konsumtion av mejeriprodukter skulle påverka åldersrelaterad total dödlighet (1, 2). Enligt Mullie et al är den samlade riskökningen endast en procent per 200 gram mjölk per dag. Ytterligare en metaanalys konstaterar att det saknas ett entydigt samband mellan intag av mjölk och dödlighet (8). I alla dessa samlade bedömningar ingår både den kvinnliga och manliga kohorten, i vilka Michaëlsson et al 2014 fann ett positivt samband mellan mjölkkonsumtion och åldersrelaterad död hos kvinnor, där både dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar och dödlighet i cancer bidrog (3). För kvinnorna var risken 93 procent högre för dem som drack mer än tre glas mjölk per dag än hos dem som drack mindre än ett. Även i den manliga kohorten gav hög mjölkkonsumtion en viss ökning av dödligheten, som dock var liten jämfört med ökningen för kvinnorna – 13 procent ökad risk vid ett intag av mer än tre glas mjölk per dag, jämfört med mindre än ett glas per dag. I studien från 2017 fann Michaëlsson et al att en samtidig hög konsumtion av frukt och grönsaker motverkar sambandet mellan mjölkintag och dödlighet, vilket författarna tillskriver tillförseln av antioxidanter (4).

Hypotesen enligt Michaëlsson et al är att sambandet mellan mjölkintag och dödlighet kan förklaras av oxidativ stress, orsakad av galaktos. Galaktos finns i mjölk som en del av laktos, som består av glukos och galaktos. Vidare menar man att tillförseln av antioxidanter bidrar till att minska den oxidativa stress som skapas av galaktos, vilket förklarar att samtida intag av frukt och grönsaker försvagar sambandet. Som argument för sin hypotes framhåller man att galaktosdoser som motsvarar ett till två glas mjölk, har visat sig medföra negativa hälsoeffekter via oxidativ stress och kronisk inflammation i djurstudier. Referenserna avser dock modeller där galaktos ges subkutant (injektion under huden), utom en studie på bananflugor och husflugor där galaktos tillförs via intag av dricksvattnet. Det är svårt att jämföra effekter efter subkutan injektion av galaktos och efter intag av laktos. Galaktos från spjälkad laktos, som absorberas från tarmen, tas snabbt upp av levern och omvandlas till glukos. Att hög plasmakoncentration av galaktos är toxisk är välkänt, men hos friska vuxna är stegringen av galaktos i blodet, även efter ett ganska stort laktosintag, vida lägre än de nivåer som ger risk för leverskador och neurologiska skador vid sjukdomen galaktosemi (där omvandlingen av galaktos till glukos är defekt). I en studie fann man att efter intag av 25 gram galaktos plus 25 gram glukos respektive 50 gram laktos, vilket motsvarar cirka fem glas mjölk, steg galaktoskoncentrationen i blod måttligt under en timme och var åter vid baslinjen efter två timmar (6). Intressant är att den samtidiga absorptionen av glukos ger en mycket lägre galaktosstegring än när enbart galaktos ges, i samma dos. Glukosen i laktos effektiviserar alltså metabolismen av galaktos. Michaëlsson et al:s hypotes är således löst underbyggd, men det finns en poäng i att föra fram den: Trots att huvuddragen i galaktosens metabolism varit välkända i många decennier har den hamnat utanför nutritionsforskningens huvudleder, och det är förvånansvärt svårt att hitta data i litteraturen på galaktoskoncentrationen i blodet efter intag av en vanlig måltid med ett glas mjölk till.

Mjölkfett

Ingen av de fyra studierna fokuserar specifikt på mjölkfett, men i sammanhanget bör området belysas, eftersom det har debatterats i flera decennier. En aktuell studie belyser frågans komplexitet. I en åtta veckor lång studie med dagligt intag av vispgrädde eller smörolja med samma mängd fett gav smöroljan som förväntat en stegring av total- och LDL-kolesterol, men inte vispgrädden (9). Skillnaden är att vispgrädden innehåller även mjölkfettpartikelmembranen med fosfolipider, sfingolipider och potentiellt bioaktiva proteiner.

Mättat fett har generellt en ogynnsam inverkan på lipoproteinprofil, med ökning av total- och LDL-kolesterol (10), men även av HDL-kolesterol. Sambandet mellan intag av mättat fett, jämfört med omättat, och LDL-kolesterol är otvetydigt. Ett högt intag av mättat fett ökar nivån av LDL-kolesterol, i jämförelse med omättat fett. Effekterna på både blodfetter och andra metabola parametrar kan variera med situation. Medan viktminskning förbättrar metabola parametrar oavsett typ av fett i kosten, fick en grupp som intog muffins med mättat fett mer kropps- och leverfett och lägre fettfri kroppsmassa under en viktökningsfas, jämfört med kontrollgruppen som fick fleromättat fett (11).

Det finns en rad frågor som bör beaktas vid tolkningen av epidemiologiska fynd avseende samband mellan mjölkfett och kolesterolnivåer: Vilken dos och vilket sammanhang behövs för att den kolesterolhöjande effekten ska slå igenom, och hur är effekten av olika mejeriprodukter? Kan andra komponenter i mejeriprodukter motverka den kolesterolhöjande effekten av framförallt det höga palmitinsyra- och myristinsyrainnehållet som anses stå för mycket av påverkan på plasmakolesterol? Är närvaron av korta och medellånga fettsyror som oxideras i första hand (det vill säga före andra fettsyror) positiv eller negativ? Andelen mättat fett som kommer från mjölk varierar i olika populationer, och beroende på hur stor andel det motsvarar kan man fråga sig hur stort det epidemiologiska genomslaget för mjölk kan förväntas bli. I en genomsnittlig amerikansk kost utgör till exempel mättat fett från mjölk endast 21 procent av det totala intaget av mättat fett (12). I Sverige kommer 13 procent av det mättade fettet från mjölk, yoghurt, fil, grädde samt creme fraiche, och tolv procent från ost (13).

Det finns idag flera studier som visar att mjölkfettets LDL-höjande effekt varierar mellan olika mejeriprodukter. Ost ger till exempel lägre effekt än vad som förväntas med tanke på dess innehåll av mättat fett. Det höga kalciuminnehållet har föreslagits vara en förklaring, men även andra faktorer kan bidra. Mjölkfettets fettsyror med tio eller färre kolatomer oxideras snabbt till acetyl-CoA och återesterifieras inte i triglycerider. De driver därför inte lipoproteinproduktion och fettinlagring i levern på samma direkta sätt som långa fettsyror. Om energitillförseln är högre än energiförbrukningen får man dock räkna med att mycket acetyl-CoA återvinns för syntes av palmitinsyra och kolesterol, istället för att gå vidare till koldioxid och vatten. Frågan kompliceras också av att mjölkfett främst ökar halten av större LDL-partiklar, medan de mindre anses mer atherogena. Nivån av små LDL-partiklar korrelerar i sin tur till höga triglyceridnivåer, låga HDL-nivåer och lägre insulinkänslighet. Vad storleken på LDL-partiklarna efter hög dos mjölkfett betyder är svårbedömt.

Analys av fettsyrorna i plasmafosfolipider kan användas som biologisk markör för intag av mjölkfett, beroende på att uddakolfettsyrorna C15:0 och C 17:0 finns framförallt i mjölkfett. Nivån har visat sig vara omvänt korrelerad till risken för hjärt-kärlsjukdom. Vid tolkning av dessa samband måste man dock beakta att nivån av uddakolfettsyrorna påverkas både av intag och av spädning med andra fettsyror. Förbränner man en stor andel av de cirkulerande fettsyrorna späds de fettsyror som kommer med maten mindre. Uddakolfettsyrorna kan då bli en markör även för en hälsosam livsstil. Ett ökat kaloriintag och låg fysisk aktivitet kan däremot öka spädningen av fettsyror som kommer med maten, och leda till att andelen av dessa fettsyror minskar.

Diskussion

Sammantaget konstaterar Thorning et al att intag av mjölk och mejeriprodukter bidrar till att uppfylla rekommenderat intag av näringsämnen och att det för den genomsnittlige konsumenten inte finns skäl att minska intaget av dessa produkter, inom ramen för en balanserad kost enligt Nordiska Näringsrekommendationer (NNR 2012) (1). Artikeln efterlyser dock också bättre kunskap om vilka livsmedel som mejeriprodukter tenderar att ersätta och noterar att de flesta av metaanalyserna är baserade på data från observationsstudier och att förväxlingsfaktorer därmed inte kan uteslutas. Det finns därför en möjlighet att mjölk och mejeriprodukter endast är en markör för en kost av högre nutritionell kvalitet. Det finns skäl att instämma i allt detta. Mjölk skulle också kunna vara en markör för andra livsstilsfaktorer, av betydelse för samband med hälsa och sjukdomsrisk.

Mjölk ska betraktas som ett högvärdigt animaliskt livsmedel. Trovärdiga biologiska hypoteser för en positiv effekt på blodtryckssänkning, på kolorektalcancer och på benhälsa finns. Vad gäller synen på smör och högt intag av mjölkfett finns fortfarande goda skäl att hålla sig till ett intag inom ramen för rekommendationerna enligt NNR 2012, även om olika mejeriprodukter har olika effekter och effekterna varierar med dos och sammanhang.

Vad gäller tolkningen av metaanalyser påpekar Mullie et al att den genomsnittliga dagliga mjölkkonsumtionen varierar kraftigt, även inom Europa. Intaget är till exempel 236 milliliter per dag i Sverige, 171 milliliter per dag i Italien, 61 milliliter per dag i Bulgarien. Såväl totala genomsnittliga intaget som storleken på skillnader i intag mellan individer kan påverka resultaten.

Avseende fynden i studierna av Michaëlsson et al måste man vara öppen för olika tolkningar. Att galaktosen i mjölk skulle vara orsak till förtida död i både hjärt-kärlsjukdom och cancer och en bidragande orsak till frakturer är en långtgående hypotes. Steget är långt till den injicerade galaktosens toxiska effekter på djur. Samtidigt är galaktosens metabolism efter ett ordinärt mjölkintag en fråga som behöver belysas närmare.

Alla de fyra studierna som var utgångspunkt för den här artikeln reser grundläggande frågor kring komplexiteten i tolkningen av kohortstudier. De aktualiserar därigenom också vikten av att knyta ihop observationsstudiernas fynd med biologisk kunskap om mjölkens effekter.

Sannolikt kommer man inte längre med fler observationsstudier och metaanalyser. Det är faktiskt färdigmjölkat i kohortstallet. Det behövs en mer integrativ syn där biologiska fakta och hypoteser kopplas till interventionsstudier med bra markörer och design av hälsomässigt optimala helheter.

Referenser

1. Thorning TK, et al. Milk and dairy products: good or bad for human health? An assessment of the totality of scientific evidence. Food Nutr Res 2016; 60: 32527.

2. Mullie P, et al. Daily milk consumption and all-cause mortality, coronary heart disease and stroke: a systematic review and meta-analysis of observational cohort studies. BMC Public Health 2016; 16: 1236.

3. Michaëlsson K, et al. Milk intake and risk of mortality and fractures in women and men: cohort studies. BMJ 2014.

4. Michaëlsson K, et al. Milk, Fruit and Vegetable, and Total Antioxidant Intakes in Relation to Mortality Rates: Cohort Studies in Women and Men. Am J Epidemiol 2017: 1-17.

5. Gijsbers L, et al. Consumption of dairy foods anddiabetes incidence: a dose-response meta-analysis of observa-tional studies. Am J Clin Nutr 2016; 103(4): 1111-24.

6. Ercan N, et al. Effects of glucose, galactose, and lactose ingestion on the plasma glucose and insulin response in persons with non-insulin-dependent diabetes mellitus. Metabolism 1993; 42: 1560-67.

7. Bischoff-Ferrari HA, et al. Milk intake and risk of hip fracture in men and women: a metaanalysis of prospective cohort studies. J Bone Miner Res 2011; 26(4):833-9.

8. Larsson SC, et al. Milk consumption and mortality from all causes, cardiovascular disease, and cancer: A systematic reviewn and meta-analysis. Nutrients 2015; 7:7749.

9. Mensink RP, et al. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials. Am J Clin Nutr 2003; 77: 1146-55.

10. Rosqvist F, et al. Potential role of milk fat globule membrane in modulating plasma lipoproteins, gene expression, and cholesterol metabolism in humans: a randomized study. Am J Clin Nutr 2015; 102: 20-30.

11. Rosqvist F, et al. Overfeeding polyunsaturated and saturated fat causes distinct effects on liver and visceral fat accumulation. Diabetes 2014; 63:2356-2368.

12. Micha R, et al. Association between dietary factors and mortality from heart disease, stroke and type 2 diabetes in the United States. JAMA 2017; 317:912-924.

13. Riksmaten vuxna 2010-11. Livsmedelsintag och näringsintag bland vuxna i Sverige. Livsmedelsverket, Uppsala, 2012.

Kohort

Kohortstudier är undersökningar som följer en avgränsad och noggrant beskriven grupp, en kohort, under längre tid.

Blandat, Fysisk aktivitet, Hälsoområden, Övriga

Insatser för hälsosamma matvanor och fysisk aktivitet – en kartläggande litteraturöversikt

Regeringen gav den 4 maj 2016 Folkhälsomyndigheten och Livsmedelsverket i uppdrag att ta fram underlag till insatser för att främja hälsa relaterad till matvanor och fysisk aktivitet. Uppdraget avrapporterades den 2 maj 2017. Här sammanfattas de huvudsakliga slutsatserna i en rapport som utgjort en del av myndigheternas underlag i arbetet med regeringsuppdraget (Läs mer här >>).

>> text: Liselotte Schäfer Elinder, professor i folkhälsovetenskap, Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet & Senior handläggare, Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, Stockholms läns landsting.

 

Ohälsosamma matvanor och låg fysisk aktivitet tillhör de starkaste riskfaktorerna för sjukdom och förtida död i Sverige såväl som globalt (1). Det finns därmed mycket hälsa att vinna genom hälsofrämjande och förebyggande insatser. Målsättningen med arbetet inom ramen för regeringsuppdraget var att föreslå insatser för bättre användning av befintliga kunskaper och resurser. Som ett underlag till myndigheternas arbete fick forskargruppen Samhällsnutrition och fysisk aktivitet vid Karolinska Institutet i uppdrag av Folkhälsomyndigheten att sammanställa en rapport som presenterar det samlade vetenskapliga kunskapsläget baserat på tillgängliga interventioner med syfte att främja hälsosamma matvanor och fysisk aktivitet samt minska stillasittande. Även jämlikhetsaspekten skulle beaktas.

441 studier

Rapporten inkluderar 377 systematiska kunskapsöversikter publicerade under perioden 2006-2016 samt 64 nordiska originalstudier publicerade under perioden 2000-2016, som handlar om interventioner för att främja hälsosamma matvanor, öka fysisk aktivitet och minska stillasittande (2). Studierna identifierades genom litteratursökning i fem olika databaser, kompletterat av en sökning i databasen över systematiska kunskapsöversikter hos Health Evidence Canada. Artiklar extraherades och sorterades in under 13 olika målgrupper/arenor (se tabell 1). Arbetsplatsen som arena ingick inte i uppdraget och Socialstyrelsen uppdaterar för närvarande de Nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder inom hälso- och sjukvården, där matvanor och fysisk aktivitet ingår. I rapporten kvalitetsgranskades de systematiska kunskapsöversikterna med instrumentet AMSTAR. De nordiska originalsstudierna granskades med verktyget ”Quality Assessment Tool for Quantitative Studies”.Slutligen värderades tillförlitligheten i det sammantagna vetenskapliga underlaget i tre nivåer; ”visar”, ”indikerar/tyder på” eller ”oklart kunskapsläge”. I rapporten ingår tre bilagor: Sökstrategin, en tabell med systematiska kunskapsöversikter och en tabell med nordiska originalstudier.

God kunskap finns

Det sammantagna resultatet visar att det finns god kunskap om effektiva insatser för att förbättra matvanor och fysisk aktivitet hos barn, vuxna och äldre (tabell 1). En detaljerad beskrivning av insatserna finns i rapporten och i resultattabellerna (2). När det gäller matvanor visar det vetenskapliga underlaget att det finns effektiva insatser inom områdena barnhälsovård, skola, bland äldre, i livsmedelskedjan och genom policy insatser. För fysisk aktivitet visar underlaget att det finns effektiva insatser i skolan och bland äldre. Insatser mot stillasittande har mer oklart stöd men underlaget indikerar ändå att det är möjligt att påverka detta beteende bland både barn och vuxna. När det gäller effekt på jämlikhet i hälsa är det generellt brist på forskning, men de studier som finns tyder på att insatser riktade till utsatta grupper kan få effekt på matvanor, fysisk aktivitet och stillasittande. Forskning inom barnhälsovården indikerar att föräldrautbildning kan förbättra matvanor hos barn från olika etniska minoriteter och socioekonomiskt utsatta grupper. Även nordiska studier tyder på att skolinterventioner kan leda till positiva effekter hos barn från familjer med låg socioekonomi.

Enstaka kraftfulla insatser eller en portföljansats?

Det saknas vetenskapliga studier för att avgöra vilka av alla dessa insatser som ger störst hälsovinst och samhällsnytta. Det är därför svårt på basis av detta underlag att svara på frågan om det ur folkhälsosynpunkt vore bäst med enstaka kraftfulla insatser riktat till en målgrupp eller arena eller flera olika insatser riktade till flera. En ansats som har föreslagits när det gäller insatser specifikt mot fetma är den så kallade portföljansatsen, som innehåller en kombination av insatser som uppfyller kriterier på genomförbarhet, vidmakthållande, effekt på jämlikhet, acceptans och att inga skadeeffekter förekommer (3). Valet av insatser i portföljen bör därför göras i samverkan med målgrupp och aktörer. Genom att inkludera flera insatser i portföljen ökar chanserna för att uppnå effekt, samtidigt som risken för att inte få någon effekt alls minskar. Den optimala portföljen kommer sannolikt att se olika ut för olika länder beroende på befolkningens behov och kontext. Som vår rapport visar finns i dag omfattande kunskap om vilka insatser som kan förbättra matvanor och fysisk aktivitet, medan det ännu saknas mycket forskning om vilka insatser som kan bidra till en minskning av sociala skillnader. Dessutom saknas forskning som visar hur insatserna ska kombineras för bästa effekt (4).

Kan insatser öka ojämlikhet i hälsa?

Det finns studier som visar att vissa folkhälsointerventioner kan bidra till att öka sociala hälsoklyftor. Det kan ske när interventioner är till större nytta för grupper med högre socioekonomisk status än för övriga (5), vilket är typiskt för rena hälsoinformationsinsatser. Insatser som initialt ökar sociala hälsoskillnader kan dock vara berättigade om grupper med låg socioekonomisk status på sikt följer efter, till exempel på grund av ändrade normer i samhället. Oftast krävs dock ytterligare insatser eller policy för att detta ska ske. Generellt gäller att ju skarpare insatser (till exempel ekonomiska styrmedel, lagstiftning), desto mer jämlik är effekten på hälsan.

Vad kommer regeringen att göra nu?

I dagsläget vet vi inte vad underlaget kommer att leda till. Vår förhoppning är att det leder till mer än förra gången år 2005, då myndigheterna i samma syfte överlämnade förslag om 79 insatser till regeringen, som dock valde att lägga underlaget på hyllan. Med tanke på hur mycket framtida hälsa står på spel vore det synd och skam om Sverige, som ett av få länder i EU, inte tar tillfället i akt och formulerar en evidensbaserad policy på området och avsätter resurser för att genomföra den.

Referenser

1. GBD 2015 Risk Factor Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016; 08:1659-724.

2. Bergström H, et al. Insatser för att främja hälsosamma matvanor och fysisk aktivitet – en kartläggande litteraturöversikt. Stockholm: Karolinska Institutet 2017.

3. Swinburn B, et al. Obesity prevention: a proposed framework for translating evidence into action. Obes Rev 2005;6:23-33.

4. Peeters A, et al. How to influence the obesity landscape using health policies. Int J Obes (Lond). 2017 Feb 21.

5. Lorenc T, et al. What types of interventions generate inequalities? Evidence from systematic reviews. J Epidemiol Community Health 2013;67:190-3.

Rapport från Folkhälsomyndigheten och Livsmedelsverket publicerad 2 maj 2017 ”Förslag till åtgärder för ett stärkt, långsiktigt arbete för att främja hälsa relaterad till matvanor och fysisk aktivitet” Läs mer här >>

Insatser för att främja hälsosamma matvanor och fysisk aktivitet. En kartläggande litteratur översikt. Läs mer här >>
Bilaga 1 >>
Bilaga 2 >>
Bilaga 3 >>

Regeringens uppdrag att ta fram underlag till insatser för att främja hälsa relaterad till matvanor och fysisk aktivitet, maj 2016. Läs mer här >>

Fysisk aktivitet, Hälsoområden, Vikthantering

Betydelsen av individualiserade strategier vid behandling av fetma

1 kommentar

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 2, 2016

Nordiska Nutritionskonferensen 2016

Fetma definieras som ett kroppsmasseindex (body mass index, BMI) ≥30 kg/m2. Då denna definition inte har någon övre gräns, kan BMI hos personer med fetma variera inom ett stort spann. Man kan därför inte förvänta att en given viktminskningsbehandling är lika effektiv för alla personer med fetma.

>> text: Ingrid Larsson, klinisk näringsfysiolog, med dr, Enheten för Klinisk Nutrition och Regionalt Obesitascentrum i Västra Götalandsregionen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg.

 

Fetma är en mycket komplex sjukdom. Detta illustreras bland annat av ”The Foresight Obesity Map” (figur 1). Denna karta beskriver hur många delar på olika nivåer i samhället såväl hos den enskilde individen som påverkar förekomsten av fetma, vem som insjuknar eller inte och utmaningarna när fetma ska behandlas, inte minst för individen.

Kartan talar indirekt om att en komplex sjukdom måste behandlas med strategier som innehåller flera delar, så kallade multikomponentstrategier. Detta innebär att utsagor som ”det är bara att utesluta kolhydrater” eller ”äta raw food”, eller ”det är bara att promenera mer” saknar helt giltighet.

Följsamhet A och O

Att äta mindre energi än vad man gör av med är den grundläggande förutsättningen för viktnedgång. Men den verkligt stora utmaningen för att kunna behålla viktminskningen över lång tid är följsamheten till detta.

Granskar man The Foresight Obesity Map i detalj (figur 2) bildas det specifika områden runt kartans centrum med individens energibalans. Faktorerna matintag, fysisk aktivitet, individens fysiska och psykiska hälsa, matproduktion, miljön för fysisk aktivitet och samhällsklimatet för fetma, påverkar alla i olika grad individens följsamhet till behandling. Detta betyder att samma behandling kan ge olika stor viktminskning hos olika människor, vilket också visats i studier där man förutom genomsnittlig viktändring också angett de enskilda deltagarnas viktändring. Det gäller för behandling utan kirurgi (1, 2) såväl som med kirurgi (3).

Följsamhet handlar alltså inte bara om huruvida personen med fetma vill eller är motiverad att minska i vikt. I praktiken behöver den som vill minska i vikt ”navigera” mellan olika slags hinder på vägen mot en lägre vikt, till exempel ständig tillgång på välsmakande och billig mat, en fysiologi som är inställd på viktökning (större för de som har en ärftlighet för fetma), den psykiska hälsan, en omgivning som hindrar fysisk aktivitet och underlättar för stillasittande samt samhällets åsikter om fetma.


Figur 1. The Foresight Obesity Map.


Figur 2. Gruppering av Foresight Obesity Map i områden.

Lyckad viktminskning

Det amerikanska The National Weight Control Registry (NWCR) startades 1993 av Rena R. Wing och James O. Hill och är världens största långtidsuppföljning av personer med framgångsrik viktminskning (4, 5). Istället för att fråga sig vad personer med fetma som inte minskar i vikt gör för fel, vände de på frågeställningen till ”Vad gör personer som framgångsrikt minskar i vikt och kan behålla den lägre vikten under lång tid?”.

De sökte efter personer som minskat minst 13,6 kg och kunnat behålla den lägre vikten i minst tolv månader. Registret består av mer än 10 000 deltagare och 80 procent är kvinnor (5). En majoritet, 55 procent, har minskat i vikt på egen hand, andra har fått hjälp av exempelvis Viktväktarna eller hälso- och sjukvården. En minoritet av NWCR-deltagarna har genomgått kirurgisk fetmabehandling (6, 7).

Sju framgångsfaktorer

Deltagarna har minskat i genomsnitt 30 kg i vikt när de anmäler sig till registret och de har kunnat hålla den lägre vikten i genomsnitt fem år. De sju framgångsfaktorerna som identifierats är: Minska energiintaget, ät mindre fett och socker, ät regelbundet frukost, lunch, middag/ kvällsmål alla dagar i veckan, ät frukost varje dag, väg dig regelbundet, skriv matdagbok och var fysisk aktiv minst en timme per dag (tabell 1).

Sammantaget visar dessa att det finns en tydlig logik i vad som ger viktminskning: Minskat energiintag och ökad energiomsättning, samt att man har kontroll på att dessa båda delar är tillräckligt stora för att kunna leda till lägre vikt över tid. NWCR har också kommit fram till att de faktorer som är effektiva för viktminskning är också effektiva för att kunna behålla en lägre vikt under tio års tid (5).

BMI och initial viktnedgång avgör

De europeiska riktlinjerna för behandling av vuxna med fetma sammanfattar att en viktminskning om 5–15 procent ger fördelaktiga förändringar av metabola riskfaktorer (8, 9). Vid BMI ≥35,0 kg/m2 kan minst 20 procents viktminskning förväntas under de första sex månaderna, oavsett vilken metod man använder för att minska i vikt (8, 9).

De två faktorer som bestämmer graden av viktminskning och hur väl denna kan behållas över tid är dels ursprungs-BMI och dels hur stor den initiala viktminskningen är. Ju högre vikt före behandlingsstart, desto större viktminskning och ju större initial viktminskning desto bättre långsiktig viktminskning, och även större möjlighet att behålla denna (10, 11). Mekanismen bakom det sistnämnda handlar om motivation. Gör man något som ger mätbar effekt på vågen är man mer benägen att göra större förändringar av sina levnadsvanor för en lägre vikt.

Internationella riktlinjer för behandling av fetma framhåller också betydelsen av att välja behandling efter patientens BMI (8, 9, 12, 13). En viktminskningsbehandling bör få till stånd en större grad av energirestriktion ju högre BMI patienten har.

Kirurgi ger motivation för förändring

Det är tydligt vid kirurgi att den lilla magsäcksfickan om 15–20 ml vid gastric bypass och den något större vid sleeve gastrectomy, underlättar för en kraftig restriktion av energiintaget, framför allt under det första halvåret. Enligt de senaste riktlinjerna om metabol kirurgi från det amerikanska diabetesförbundet betonas därför att en vuxen patient med BMI ≥40 kg/m2 alternativt BMI 35 kg/m2 med svår samsjuklighet, alltid bör utredas för möjligheten att genomgå viktminskningskirurgi (14). Det är viktigt att patienten som genomgått viktminskningskirurgi utnyttjar den motivation som viktminskningen ger till att etablera långsiktigt hälsosamma matvanor, så att viktminskningen kan behållas resten av livet.

När denna behandlingsmetod inte är lämplig eller när patienten inte vill genomgå kirurgisk behandling mot sin fetma, ger en strukturerad behandling med lågenergipulver (se nedan) en viktminskning om 15–20 procent efter sex månader (11, 15). De kliniska riktlinjerna för behandling av uttalad fetma (BMI ≥35 kg/m2) (8, 9) ger möjlighet att skilja på viktminskningsdelen i behandlingen, från arbetet med att förändra levnadsvanorna.

Kostbehandling

Viktminskning är resultatet av att man äter mindre än vad man gör av med. För att detta ska bli mätbart behöver man göra det inte en eller tre dagar, utan varje dag i oftast sex till tolv månader, ibland längre och sedan även behålla de vanor som lett till viktminskning, för att kunna behålla den lägre vikten. Behandling av fetma måste innehålla flera delar, där minskat energiintag från mat och dryck och ökad energiomsättning i form av ökad fysisk aktivitet är grunden.

Det finns ett mycket stort antal studier som utvärderat effekten av olika kostsammansättningar på viktändring inklusive systematiska litteraturstudier och meta-analyser (16-18). Samtliga studier, med få undantag, visar att viktändringens storlek beror på följsamheten till energirestriktionen, inte på matens sammansättning av kolhydrater, fett och protein (19).

Huvudkomponenterna i en kostbehandling är en energireducerad kost (exempelvis 1 200–1 400 kcal per dag för kvinnor och 1 600–1 800 kcal per dag för män). Kostsammansättningen för deltagarna i NWCR är en energireducerad lågfettkost (20, 21) och kan variera beroende av individuella behov och preferenser.

Lågenergipulver

Som tidigare påpekats, kan man förvänta sig en större viktminskning vid ett högre initialt BMI (9). Detta kräver dock oftast en större energirestriktion än vad man åstadkommer med vanlig mat. En strukturerad behandling (tabell 2) med en initial period om 12–20 veckor med strikt lågenergipulver (VLED, Very Low Energy Diet,450–500 kcal/dag, eller LED, Low Energy Diet, 500–880 kcal/dag) ger en genomsnittlig viktminskning om ett till två kg per vecka under den strikta perioden (11, 15). Denna period efterföljs av en tillika strikt period i vilken man har en långsam övergång från enbart pulver till att börja äta vanlig mat.

Behandling med lågenergipulver är en medicinskt säker och väldokumenterad behandling (10, 11, 15) med goda viktminskningsresultat över ett till fem år (16, 22, 23). Det är dock ytterst viktigt att behandling med lågenergipulver vid svår fetma genomförs som en strukturerad behandling inom ramen för hälso- och sjukvården.

Patienten behöver underställas medicinsk kontroll och få regelbundet stöd, eftersom det dels kan uppstå biverkningar i form av huvudvärk, trötthet, förändrade tarmtömningsvanor/ förstoppning, och ibland lätta stegringar av leverenzymer (24). Biverkningarna är vanligtvis milda och är övergående. Det finns dessutom vissa sjukdomstillstånd, då man inte ska använda sig av lågenergipulver (11, 24).

Den strikta lågenergipulverperioden bör följas av dietistledd nutritionsbehandling, så att övergången från enbart lågenergipulver till nya matvanor sker på ett sätt att vikten stabiliseras eller fortsätter att minska.

Minskat fettupptag

Läkemedelsbehandling av fetma handlar i grunden om att få mesta möjliga viktminskning till minsta möjliga biverkningar. Detta har lett till att två av de läkemedel, Reductil och Accomplia, som fanns tillgängliga under cirka 10 år har dragits tillbaka på grund av för svåra biverkningar.

Det läkemedel som idag finns tillgängligt att förskriva mot fetma i Sverige är orlistat (Beacita, Orlistat Stada, Xenical) och Alli, som receptfri variant.

Orlistat hämmar produktionen av lipas från bukspottskörteln och därmed minskar absorptionen av fett i tarmen. En tredjedel av det fett man äter tas inte upp i tarmen utan följer med avföringen ut ur kroppen. Över tid och utan kompensation leder det till en viktminskning. Över fyra års tid ger tillägg av orlistat till energireducerad lågfettkost tre till fyra kg större viktminskning jämfört med placebo (25).

Ökad mättnad

Ett läkemedel som är godkänt i Europa och troligen kommer att vara tillgängligt för förskrivning för fetma i Sverige under 2017 är liraglutid (Saxenda). Detta läkemedel är en så kallad GLP-1-analog. GLP-1 (glucagon-like peptide-1) produceras i tarmen i samband med måltid. Liraglutid ökar mättnaden genom att förstärka effekten av GLP-1 (22) och kan redan nu förskrivas vid typ 2-diabetes för att begränsa viktökning. En dos på motsvarande 3,0 mg liraglutid ger cirka fem kg större viktminskning på ett års sikt, jämfört med placebo (26).

Värt att notera är att både orlistat och liraglutid skall användas i tillägg till energireducerad kost och ökad fysisk aktivitet. Det betyder att man riskerar att inte få den optimala viktminskningseffekten av dessa läkemedel om man bara tar medicinen utan att förändra mat- och motionsvanorna.

Fysisk aktivitet

Det finns ingen myt som är så etablerad än den att man minskar i vikt genom att öka sin fysiska aktivitet. Viktminskningen genom att enbart öka sin fysiska aktivitet är i genomsnitt noll till två kg (27), men om man kombinerar en energireducerad kost med ökad fysisk aktivitet blir viktminskningen 9–13 kg (27).

Däremot är daglig fysisk aktivitet helt nödvändig för att hålla de förlorade kilona borta över tid (20). Med lägre vikt minskar energiomsättningen i vila på grund av förlust av muskelmassa. Daglig fysisk aktivitet ökar energiförbrukningen så att det är lättare att upprätthålla en skillnad mellan energiintag och energiomsättning med sjunkande vikt (28). Det betyder att genom daglig fysisk aktivitet begränsar man konsekvensen av den lägre viloomsättningen och kan på så sätt lättare hålla en lägre vikt.

En annan anledning till att vara fysisk aktiv är att man verkar vara mer motiverad att göra större förändringar av sina matvanor för en lägre vikt, exempelvis ha lättare att följa en energireducerad lågfettkost (29, 30) och att man väger sig regelbundet (29). Deltagarna i NWCR utövade fysisk aktivitet minst en timme per dag (5, 20).

Beteendestrategier

I syfte att kunna behålla effektiva viktminskningsstrategier behöver man förändra sitt beteende. Detta är i en del sammanhang en tämligen enkel process, exempelvis att köpa lättmjölk eller mellanmjölk istället för standardmjölk. I andra sammanhang kan det vara ytterst tålamodsprövande, till exempel att motstå att äta något i en situation då man brukar äta, så kallad stimuli-kontroll (tabell 3).

I de flesta stora långtidsstudier om viktminskning har beteendeterapi varit en viktig komponent i livsstilsprogrammen (31-33). De vanligaste beteendestrategierna inom fetmabehandling sammanfattas i tabell 3 (34).

Obesogen miljö

Det ingår i människans genetiska konstruktion att samla på sig energi när det finns tillgängligt. Denna förmåga hade avgörande överlevnadsvärde för våra förfäder på den afrikanska stäppen där det sannolikt var ojämn tillgång på föda över tid och den föda som fanns fick man jaga, fiska eller samla (35).

De av våra förfäder som överlevde förde med sig en genuppsättning som var programmerad att effektivt lagra all energi som åts. Det är denna genuppsättning vi har idag. Dock har förutsättningarna i omgivningen förändrats radikalt. Idag erbjuds lättillgänglig mat i stort sett i varje gathörn. I den vetenskapliga litteraturen kallas vårt samhälle den obesogena miljön eller omgivningen, vilket betyder att samhället gynnar utveckling av fetma. Särskilt utsatta för denna miljö är de som har en ärftlighet för fetma (35).

Hormonellt styrd viktåtergång

Vid viktminskning, minskar fettvävens energilager. Detta uppfattas av kroppens gener som ett hot mot överlevnaden. Därför finns det mycket effektiva hormonella signalsystem som strävar för en viktökning efter en viktminskning.

Detta har elegant visats och beskrivits i en studie av en australiensisk forskargrupp. I studien lät man en grupp personer med övervikt eller fetma minska i vikt med lågenergipulver under 10 veckor (36). Vid tre tillfällen, före viktminskning, direkt efter pulverperioden och ett år efter studiens start, fick deltagarna äta en standardiserad måltid. Efter måltiden mätte man aptitstimulerande hormonet grehlin samt mättnadshormonerna amylin, PYY (peptid YY) och CCK (cholesystekinin).

Före viktminskningen minskade grehlin och mättnadshormonerna ökade när deltagarna ätit den standardiserade måltiden. Tio veckor respektive ett år efter viktminskningen fick deltagarna däremot inte samma mättnadseffekt efter måltiden som innan de minskat i vikt. Det vill säga, deras hungersignalering var starkare efter viktminskning och de ökade i vikt (36).

Denna studie är ett av de tydligast beskrivna exemplen på hur fysiologin efter viktminskning begränsar följsamheten för den enskilde individen till en behandling.

Adaptiv termogenes, det vill säga den minskade energiomsättningen på grund av minskad muskelmassa vid viktnedgång (37), underlättar också viktökning efter viktminskning (38, 39). I tabell 4 sammanfattas hur man kan motverka ökad aptitsignalering och minskad energiomsättning och därmed motverka viktökning efter viktminskning.

Verktygslåda för individualiserad behandling

Det aktuella vetenskapliga kunskapsläget visar att vi har flera effektiva verktyg i verktygslådan för fetmabehandling: Kirurgisk behandling eller strukturerad lågenergipulverbehandling för de med svår fetma, kostbehandling, måltidsersättning, läkemedel, beteendeförändringsstrategier och support. Vi har också omfattande kunskap om framgångsfaktorer för att kunna behålla en lägre vikt under mycket lång tid.

Med denna kunskap har vi mycket goda möjligheter att individualisera behandlingen samt begränsa viktökning efter framgångsrik viktminskning.

Referenser

1. Gardner CD, et al. Comparison of the Atkins, Zone, Ornish, and LEARN diets for change in weight and related risk factors among overweight premenopausal women: the A TO Z Weight Loss Study: a randomized trial. Jama. 2007;297(9):969-77.

2. King NA, et al. Dual-process action of exercise on appetite control: increase in orexigenic drive but improvement in meal-induced satiety. Am J Clin Nutr. 2009;90(4):921-7.

3. Pucci A, et al. A case of severe anorexia, excessive weight loss and high peptide YY levels after sleeve gastrectomy. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2015;2015:150020.

4. Klem ML, et al. A descriptive study of individuals successful at long-term maintenance of substantial weight loss. Am J Clin Nutr. 1997;66(2):239-46.

5. Thomas JG, et al. Weight-loss maintenance for 10 years in the National Weight Control Registry. Am J Prev Med 2014; 46: 17-23.

6. Bond DS, et al. Weight-loss maintenance in successful weight losers: surgical vs non-surgical methods. Int J Obes (Lond). 2009;33(1):173-80.

7. Klem ML, et al. A case-control study of successful maintenance of a substantial weight loss: individuals who lost weight through surgery versus those who lost weight through non-surgical means. Int J Obes Relat Metab Disord. 2000;24(5):573-9.

8. Tsigos C, et al. Management of obesity in adults: European clinical practice guidelines. Obes Facts. 2008;1(2):106-16.

9. Yumuk V, et al. European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obes Facts 2015; 8: 402-24.

10. Astrup A, et al. Lessons from obesity management programmes: greater initial weight loss improves long-term maintenance. Obes Rev. 2000;1(1):17-9.

11. Mustajoki P, et al. Very low energy diets in the treatment of obesity. Obes Rev. 2001; 2: 61-72.

12. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines OEP. Expert Panel Report: Guidelines (2013) for the management of overweight and obesity in adults. Obesity (Silver Spring). 2014;22 Suppl 2:S41-410.

13. Raynor HA, et al. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Interventions for the Treatment of Overweight and Obesity in Adults. J Acad Nutr Diet 2016; 116: 129-47.

14. Rubino F, et al. Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations. Diabetes Care 2016; 39: 861-77.

15. Parretti HM, et al. Clinical effectiveness of very-low-energy diets in the management of weight loss: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Obes Rev 2016; 17: 225-34.

16. SBU. Mat vid fetma. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2013.

17. Eliasson B, et al. Icke-kirurgisk behandling av fetma och övervikt. Västra Götalandsregionen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg: HTA-centrum, 2015.

18. Dansinger ML, et al. Meta-analysis: the effect of dietary counseling for weight loss. Ann Intern Med. 2007;147(1):41-50.

19. Dansinger ML, et al. Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomized trial. Jama. 2005;293(1):43-53.

20. Wing RR, et al. Successful weight loss maintenance. Annu Rev Nutr 2001; 21: 323-41.

21. Phelan S, et al. Are the eating and exercise habits of successful weight losers changing? Obesity (Silver Spring). 2006;14(4):710-6.

22. Anderson JW,et al. Long-term weight-loss maintenance: a meta-analysis of US studies. Am J Clin Nutr. 2001;74(5):579-84.

23. Franz MJ, et al. Weight-loss outcomes: a systematic review and meta-analysis of weight-loss clinical trials with a minimum 1-year follow-up. J Am Diet Assoc. 2007;107(10):1755-67.

24. Rössner S, et al. [VLCD a safe and simple treatment of obesity]. Lakartidningen. 2000; 97: 3876-9.

25. Torgerson JS, et al. XENical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study: a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care. 2004;27(1):155-61.

26. Pi-Sunyer X, et al. A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management. N Engl J Med. 2015;373(1):11-22.

27. Swift DL, et al. The role of exercise and physical activity in weight loss and maintenance. Prog Cardiovasc Dis 2014; 56: 441-7.

28. Hume DJ, et al. Low energy intake plus low energy expenditure (low energy flux), not energy surfeit, predicts future body fat gain. Am J Clin Nutr. 2016;103(6):1389-96.

29. Pekkarinen T, et al. Long-term weight maintenance after a 17-week weight loss intervention with or without a one-year maintenance program: a randomized controlled trial. J Obes. 2015;2015:651460.

30. Tate DF, et al. Long-term weight losses associated with prescription of higher physical activity goals. Are higher levels of physical activity protective against weight regain? Am J Clin Nutr. 2007;85(4):954-9.

31. Tuomilehto J, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001;344(18):1343-50.

32. Knowler WC, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346(6):393-403.

33. Unick JL, et al. Weight change in the first 2 months of a lifestyle intervention predicts weight changes 8 years later. Obesity 2015; 23: 1353-6.

34. Shaw K, et al. Psychological interventions for overweight or obesity. Cochrane Database Syst Rev 2005: CD003818.

35. Bellisari A. Evolutionary origins of obesity. Obes Rev. 2008;9(2):165-80.

36. Sumithran P, et al. Long-term persistence of hormonal adaptations to weight loss. N Engl J Med 2011; 365: 1597-604.

37. Knuth ND, et al. Metabolic adaptation following massive weight loss is related to the degree of energy imbalance and changes in circulating leptin. Obesity (Silver Spring) 2014; 22: 2563-9.

38. Schwartz A, et al. Relative changes in resting energy expenditure during weight loss: a systematic review. Obes Rev. 2010;11(7):531-47.

39. Rosenbaum M, er al. Long-term persistence of adaptive thermogenesis in subjects who have maintained a reduced body weight. Am J Clin Nutr. 2008;88(4):906-12.

Definition av normalvikt, övervikt och fetma

Normalvikt: BMI 18,5-24,9 kg/m2

Övervikt: BMI 25,0-29,9 kg/m2

Fetma: BMI ≥30 kg/m2

Hälsoområden, Kognitiv funktion, Kost, Kött, fågel & ägg, Livsmedel

Inget samband mellan intag av ägg och risk för demenssjukdom

Ägg innehåller många viktiga vitaminer och mineraler. Ägg är även ett proteinrikt livsmedel med hög proteinkvalitet. Tyvärr har ägg alltför länge och allt för ofta oförtjänt förknippats med höga kolesterolnivåer i blodet och hjärt-kärlsjukdom, som i sin tur utgör riskfaktorer för demens. I en ny studie finner man dock inga samband mellan intag av ägg och risk för demens.

>> text: Gerd Faxen, leg dietist, docent, Klinisk geriatrik/NVS, Karolinska Institutet, Stockholm

 

Det är sedan tidigare känt att det finns en ökad risk för både hjärt-/kärlsjukdomar och demens vid höga serumnivåer av kolesterol. I en systematisk review och metaanalys publicerad 2015 fann man dock inga samband mellan intag av kolesterol och ägg i relation till hjärt- och kärlsjukdom men författarna efterlyser fler studier (1). Sedan 2015 finns inte längre någon rekommendation om begränsning av kolesterol och äggintag i USA eller andra länder (2).

I den aktuella studien, som sammanfattas här, har man studerat om det finns något samband mellan intag av kolesterol och ägg med risken att insjukna i demens (3). Studien syftade också till att undersöka om och i så fall hur genen Apo-E4 påverkar ett eventuellt samband mellan intag av ägg respektive kolesterol, och risken för demens. Apo-E4 är en ”sårbarhetsgen” för både Alzheimers sjukdom och hjärt-/kärlsjukdomar, det vill säga personer med denna variant av Apo-genen har en ökad risk att insjukna i dessa sjukdomar (4). Dessutom verkar apo-e4-genen ha en negativ inverkan på kolersterolmetabolism som innebär att bärare av genen har ett högre upptag av kolesterol.

Finska män

Studien, som är en prospektiv kohortstudie, inkluderade 2497 män från östra Finland. Männen var 42-60 år gamla vid baslinjeundersökningarna, som utfördes mellan åren1984-1989. År 2014 identifierades personer som insjuknat i demens eller Alzheimers sjukdom med hjälp av nationella hälsoregister. Kognitiv funktion bedömdes inte vid studiens start men personer med kända psykiska problem inklusive demens exkluderades.

I en subgrupp på 1259 män undersökte man om genen Apo-E4 påverkade sambanden. Hos 480 män från de två äldsta årsgrupperna (54 och 60 år) undersöktes också samband mellan intag av ägg och kolesterol och kognitiva funktioner vid en uppföljning fyra år efter studiestart. Kognitiv förmåga bedömdes med fem olika tester. Kostintaget bedömdes vid baslinjen (1984-1989) med fyra dagars (varav en helgdag) guidad ”food record”. Som stöd fick varje deltagare en bok med 126 bilder på de vanligaste livsmedlen och dryckerna som konsumeras i Finland. För varje livsmedel kunde deltagaren välja mellan tre till fem portionsstorlekar, eller beskriva portionsstorleken i relation till bilden i boken. För att ytterligare förbättra tillförlitligheten gavs instruktioner i samband med överlämnandet av matdagboken och ifyllda kostdagböcker kontrollerades av nutritionist tillsammans med deltagaren. Variabeln för äggkonsumtion representerade den totala äggkonsumtionen och inkluderade även ägg i olika maträtter/recept. Medelintaget av kolesterol var 401 ± 107 milligram per dag och medelintaget av ägg var 32 ± 25 gram per dag (motsvarande fyra medelstora ägg per vecka). Kolesterolintaget från ägg utgjorde 27 procent av det totala kolesterolintaget.

Inga samband

Under uppföljningstiden insjuknade totalt 337 män (13,5 procent) i demens, varav 266 i Alzheimers sjukdom. Man fann inga samband mellan intag av kolesterol eller ägg och demens eller Alzheimers sjukdom. Detta gällde även när hänsyn togs till Apo-E4 fenotyp. Hos de 480 män som undersöktes med kognitiva tester vid uppföljning efter fyra år kunde man inte se några samband mellan kolesterolintag vid baslinjen och kognitiv förmåga. Ett högre äggintag var däremot associerat med en bättre förmåga i två av de kognitiva testerna.

I observationsstudier är det generellt intressant att kartlägga vilka faktorer som eventuellt samvarierar, och som därmed skulle kunna utgöra så kallade förväxlingsfaktorer (eng. confounders). I den aktuella studien kunde man se att män som hade ett högre kolesterolintag var mindre fysiskt aktiva, mindre utbildade och rökte oftare. De hade även ett högre intag av protein, mättade fettsyror, enkelomättade fettsyror och processat rött kött, samt ett lägre intag av kolhydrater, kostfiber, frukt, bär och grönsaker. Deras serumnivåer av total-, LDL-, och HDL-kolesterol var högre, liksom nivån av n-3 fleromättade fettsyror, medan serumnivån av triglycerider var lägre. Män med en högre äggkonsumtion var yngre och färre rökte. De hade också ett högre energiintag, högre kostfiberintag, högre intag av mättade fettsyror, enkelomättade fettsyror, kolesterol, mejeriprodukter och kaffe samt ett lägre intag av kolhydrater och n-3 fleromättade fettsyror. Män med högre äggkonsumtion hade också lägre blodtryck och färre hade en bakgrund med hjärt-/kärlsjukdom och deras serumnivåer av C-reaktivt protein (CRP) och diastoliska blodtryck var lägre. De hade högre serumnivåer av HDL-kolesterol men lägre nivåer triglycerider.

Frågan om intag av kolesterol och risk för demens är kontroversiell. I diskussionen sammanfattas kunskapsläget och fynden från den aktuella studien. Samband mellan högt kolesterolintag och patologiska förändringar som vid Alzheimers sjukdom har påvisats i djurstudier (råttor/möss/kaniner) (4,5). Liknande samband har inte påvisats hos människa (prospektiva kohortstudier)(6,7). Möjliga orsaker skulle kunna vara en skillnad i lipoproteinmetabolismmellan djur och människa. En annan förklaring kan vara att intag av kolesterol har effekt på hjärnan hos människa men att de patologiska förändringarna är så små att de ej kan upptäckas med MRI (Magnetisk resonanstomografi).

När det gäller samband mellan kostens kolesterol och lägre kognitiv funktion finns samband enligt två studier (8,9) medan en studie inte fann några samband (10), i likhet med den aktuella studien. Studier som undersökt samband mellan äggintag och mild kognitiv nedsättning visar både avsaknad av samband (11) och positivt samband (12,13).

Sammanfattningsvis visade den finska studien inte några indikationer på samband mellan kolesterol eller måttligt äggintag och ökad risk att insjukna i demens eller Alzheimers sjukdom. Ett måttligt äggintag mindre än eller lika med ett ägg per dag hade inte någon negativ inverkan på kognition hos medelålders finska män utan tycktes snarare ha en positiv effekt på kognitiva funktioner. Den styrker således tidigare studier i området.

Vid tolkning av resultaten ska man dock beakta att gruppen för vilka det fanns data avseende Apo-E4 fenotyp, liksom gruppen som genomgick kognitiv testning efter fyra år, endast utgjorde en liten del av deltagarna i studien. Detta begränsar generaliserbarheten av resultaten, avseende dessa delar. Man bör också beakta att studiedeltagnara följdes under en väldigt lång tid (i genomsnitt 22 år) och att deras kostvanor möjligen kan ha ändras under uppföljningstiden. Kostvanorna bedömdes enbart vid baslinjen, medan majoriteten av demensincidenserna kom i slutet av den långa uppföljningsperioden.

Epidemiologiska studier måste alltid tolkas med viss försiktighet, framförallt när det är långa observationstider utan upprepade frågor om kosten (FFQ).

Referenser

1. Berger S, et al. Dietary cholesterol and cardiovascular disease: a systematic review and metaanalysis. Am J Clin Nutr 2015:102:276-94.

2. McNamara DJ. The fifty year rehabilitation of the egg. Nutrients 2015;7:8716-22.

3. Ylilauri MP, et al. Association of dietary cholesterol and egg intakes with the risk of incident dementia or Alzheimer disease: the Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study Am J Clin Nutr 2017;105:476-84.

4. Corder EH, et al. Gene dose of apolipoprotein E type 4 allele and the risk of Alzheimer’s disease in late onset families. Science 1993;261(5123):921-23.

5. Wang ZY, et al. A high cholesterol diet given to apolipoprotein E-knockout mice has a differential effect on the various neurotrophin systems in the hippocampus, Metab Brain Dis 2011;26:185-94.

6. Park SH, et al. Hypercholesterolemia accelerates amyloid beta-induced cognitive deficits. Int J Mol Med 2013;31:77-82.

7. Engelhart MJ, et al. Diet and risk of dementia: does fat matter? The Rotterdam Study. Neurology 2002;59:1915-21.

8. Morris MC, et al. Dietary fats and the risk of incident Alzheimer disease. Arch Neurol 2003;60:194-200.

9. Kalmijn S, et al. Dietary intake of fatty acids and fish in relation to cognitive performance at middle age. Neurology 2004;62:275-80.

10. Salerno-Kennedy R, et al. The relationship between nutrient intake and cognitive performance in people at risk of dementia Int J Med Sci 2007;176:193-8.

11. Morris MC, et al. Dietary fat intake and 6-year cognitive change in an older biracial community population. Neurology 2004;62:1573-9.

12. Wang Z, et al. Is there an association between mild cognitive impairment and dietary pattern in Chinese elderly? Results from a cross-sectional population study. BMC Public Health 2010;10:595.

13. Aparicio Vizuete A, et al. Association between food and nutrient intakes and cognitive capacity in a group of institutionalized elderly people. Eur J Nutr 2010;49:293-300.

14. Zhao X, et al. Association of dietary intake and lifestyle pattern with mild cognitive impairment in the elderly. J Nutr Health Aging 2015;19:164-8.

Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study –KIHD: är en prospektiv studie med syfte att undersöka riskfaktorer för CVD, ateroskleros hos medelålders män från östra Finland.

Se även Ägg – dunderlivsmedel, hjärt-kärlbov eller bådadera? >>

Kost, Kostmönster, Populära dieter

Samisk kost som hälsofaktor?

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 2, 2016

Nordiska Nutritionskonferensen 2016

Historiska matvanor används ofta som modeller för hälsosam kost. Mot bakgrund av att samer ofta beskrivs som världens friskaste urfolk är det intressant att studera samisk kost som en hälsofaktor. Det finns dock många fallgropar som behöver beaktas vid sådan forskning.

>> text: Lena Maria Nilsson, doktor i folkhälsovetenskap, forskningskoordinator på Arktiskt centrum vid Umeå universitet.

 

Samer är Europas enda urfolk och har sina rötter i nordligaste Skandinavien och Kolahalvön i Ryssland. Ingen vet hur många samer det finns, men i Sverige är drygt 8 000 vuxna registrerade i sametingets röstlängd.

En traditionell samisk kost bygger framför allt på de djur och växter som hör hemma i nordligaste Norden. I Sverige innebär detta ett högt dagligt intag av insjöfisk, blod, inälvsmat och kött från ren, älg och annat skogsvilt, samt olika traditionella växter som bär, syra och kvanne (2). Köpevaror som kaffe och mjöl har också haft en viktig ställning i det traditionella samiska hushållet liksom vissa mjölkprodukter, till exempel den traditionella kaffeosten.

Sammantaget innebär detta en kost rik på fett och protein och fattig på kolhydrater, fibrer och vissa vitaminer. En traditionell samisk kost skiljer sig med andra ord markant från etablerade kostråd, till exempel de nordiska näringsrekommendationerna.

Ett friskt urfolk

Trots denna avvikelse beskrivs samer ofta som världens friskaste urfolk. Samer kan förvänta sig ett lika långt liv som andra nordbor (1, 3). Ur ett globalt urfolksperspektiv är detta unikt. Det finns till och med vissa positiva hälsomönster hos samer i förhållande till majoriteten.

Samiska män har mindre risk att dö i cancer än andra män. Renskötande samiska män har dessutom mindre risk att dö i hjärt-kärlsjukdom och mag-tarmsjukdomar, men de har högre risk att drabbas av våldsam död. Det handlar då framför allt dödsolyckor och självmord.

Till skillnad mot de samiska männen, har de samiska kvinnorna i stort sett samma sjukdomsmönster som andra nordbor, med en viss överdödlighet i hjärt-kärlsjukdom bland de kvinnor som är renskötare (1, 3).

Hälsosamma mönster

Ett relativt friskt folk med ett avvikande kostmönster – det är bakgrunden till stor andel forskning kring samband mellan mat och hälsa. När cancer och hjärt-kärlsjukdom till exempel visade sig vara mindre vanlig bland bönder på Kreta än bland andra européer utvecklades teorierna omkring den så kallade ”medelhavskosten”. Idag finns ett mycket starkt vetenskapligt stöd för att detta kostmönster, med ett högre intag av växtoljor än av animaliskt fett, ett högt intag av fisk, grönsaker, frukt och spannmål, ett måttligt intag av alkohol och mjölkprodukter och ett lågt intag av kött och köttprodukter är hälsosamt. Det gäller både inom medelhavsområdet som i resten av världen.

En intressant fråga är därför om samisk kost på ett liknande sätt kan förklara den relativt goda hälsa man ser hos detta arktiska urfolk?

Poäng för samiskt kost

Som ett led i att försöka besvara denna fråga genomförde vi en studie, baserat på kostdata från Västerbottens hälsoundersökningar (se ruta). Vi designade en ”traditionell samisk kostmönstermodell” med åtta livsmedelsgrupper, som tydligt karaktäriserar en traditionell samisk livsstil. Det gör de antingen genom att de är historiskt viktiga basvaror (rött kött, fet fisk, bär, kokkaffe) eller genom att de historiskt saknas som basvaror (grönsaker, bröd och fiberinnehållande livsmedel).

För varje kategori fick den hälft av personerna som ingick i Västerbottens hälsoundersökning som bäst följde den samiska mallen ett poäng. Poängen lades sedan ihop så att varje individ i slutänden hamnade på mellan ”0” och ”8” så kallade samiska kostpoäng. I ett sista steg undersöktes sambandet mellan samiska kostpoäng och överlevnad på statistisk väg, genom en så kallad Cox-regression.

Cox-regression används för att jämföra risker hos olika grupper med varandra. I detta fall handlade det om att jämföra risken att dö hos de västerbottningar som hade höga samiska kostpoäng jämfört med risken att dö hos de västerbottningar som hade låga.

Negativa resultat

Om samers relativt goda hälsa har samband med kosten borde personer med höga poäng visa ett liknande mönster, oberoende av om dessa personer är samer eller inte. Medelhavskost och andra historiska kostmönster har ofta undersökts på ett liknande sätt. Även om kostmönstermodellen var vår egen, är den underliggande metoden inte ny.

Resultaten från studien visade dock ingen gynnsam hälsoeffekt av ett traditionellt samiskt kostmönster på det sätt som den hade definierats i studien. Tvärtom var det definierade samiska kostmönstret snarare förknippat med en ökad dödlighet. Detta skulle kunna förklaras av att den metod som valdes inte var tillräckligt bra på att fånga de viktigaste kvalitéerna i den traditionella samiska kosten. Det kan förstås också vara så att samernas relativt goda hälsa beror på andra saker än kosten.

Minst fem potentiella fallgropar

Det finns minst fem potentiella fallgropar med att använda denna typ av metod, som bör beaktas vid tolkningen av resultaten. Den första handlar om skala och variation. För 70 år sedan åt samerna mer än tio gånger så mycket fisk som idag (2). De 50 procent av västerbottningarna som äter mest fisk idag kan på det viset vara väldigt långt från den traditionella kosten. Skillnaden mellan de som äter mycket och lite kan också vara så liten att den blir betydelselös för hälsan.

Nästa problem ligger i själva poängsystemet. Extremerna, det vill säga de som har noll eller åtta poäng utgör tydliga och homogena grupper. De som har ett eller sju poäng är på samma sätt relativt homogena. Däremot kan de som har mellanhöga poäng vara väldigt olika varandra. En person med fyra poäng kan till exempel vara en person som kombinerar högt intag av livsmedel a+b+c+d med lågt intag av livsmedel e+f+g+h. Men det kan lika gärna också vara en person som kombinerar ett högt intag av livsmedel e+f+g+h med ett lågt intag av livsmedel a+b+c+d, och alla möjliga kombinationer däremellan.

En majoritet (mer än 85 procent) av de personer som jämförs kommer sannolikt att hamna i denna svårtolkade mellangrupp på två till sex poäng (5).

Matvanor förändras

En tredje utmaning är de förändringar av kostvanorna som sker över tiden. Den statistiska metod vi använde (Cox-regression) förutsätter egentligen att risken man undersöker är oförändrad över tiden. Är den inte det, så kan resultaten bli förvrängda. När Västerbottens hälsoundersökningar startade år 1985 sjönk intaget av feta livsmedel i befolkningen. På senare år, efter millennieskiftet, har intaget ökat igen, upp till ursprungliga nivåer (4).

En fjärde utmaning handlar om precision. Den kostenkät som används i Västerbottens hälsoundersökningar består av upp till 84 stycken färdiga svarsalternativ, som beskriver vanliga typer av livsmedel. Det kan låta mycket, men om man misstänker att olika kvaliteter inom samma grupp har olika inverkan på hälsan så blir det ändå svårt att tolka resultaten.

För kött finns till exempel kategorierna köttfärsrätter, grytor med kött och helt kött. Naturbetat kött och vilt har andra egenskaper än kött från djur uppfödda på foder (6). Kostenkäten gör dock ingen skillnad på om köttet kommer från ren och skogsvilt eller från nöt- och fläskkött. Det är alltså inte säkert att den kostenkät man använder har en tillräcklig precision för att kunna mäta den egenskap hos kosten som har störst betydelse för hälsan.

Genetiska skillnader kan också påverka vilken kost som är den mest hälsosamma. Bland norska samer är det till exempel nästan dubbelt så vanligt med rapporterade magsymptom av att dricka mjölk, än bland norska icke-samer. Bland samer och andra arktiska urfolk är också en vävnadstyp (HLA-B27) som är kopplad till överkänslighet mot mjölkprotein betydligt vanligare än bland sydligare européer (7,8).

Etiskt riktigt?

På grund av resultaten vållade vår forskning om en traditionell samisk kost som hälsofaktor en del etisk diskussion i efterhand. Vid forskning kopplat till urfolk behöver etiska aspekter beaktas noga. Samer har genom historien utsatts för mycket kränkande forskning, inte minst den rasbiologiska. Till skillnad från andra arktiska områden, saknar de nordiska länderna etiska riktlinjer för forskning relaterad till områdets urfolk. Problemet har uppmärksammats och en diskussion pågår både utanför och innanför akademin (9).

Ur etisk synvinkel kan man fråga sig om det är riktigt att kalla en modell som inte visade sig vara bra för hälsan för ”samiska kostpoäng”, eller om man genom det bidrar till att öka det kulturella stigmat kopplat till en samisk kultur. I min forskning har jag valt att behålla begreppet, samtidigt som jag har varit noga med att föra en dialog med de äldre samer som medverkat som informanter i projektet, både kring vad jag skulle göra och kring resultaten. Som forskare är det inte bara viktigt att samla på sig kunskap från våra samiska traditionsbärare, det är minst lika viktigt att ge något tillbaka. Det behövs en fortsatt dialog om hur man ska göra det, och till vem.

Viktig kulturbärare

Mat är en viktig kulturbärare. Att studera avvikande och historiska kostmönster som hälsofaktor är viktigt, eftersom det kan leda till kostråd förankrade i den lokala kultur som kostråden ska tillämpas i. Det är dock viktigt att noga beakta de utmaningar som detta innebär, när kostdata från en modern befolkning ska tolkas utifrån traditionella ramar.

Författaren uppger inga jävsförhållanden.

Referenser

1. Hassler. The health condition in the Sami population of Sweden, 1961-2002 Causes of death and incidences of cancer and cardiovascular diseases, avhandling vid Umeå universitet 2005.

2. Nilsson. Sami lifestyle and health epidemiological studies from northern Sweden, avhandling vid Umeå universitet 2012.

3. Södra Lapplands forskningsenhet. Samernas hälsosituation i Sverige – en kunskapsöversikt, Sametinget i Sverige 2009.

4. Johansson et al. Associations among 25-year trends in diet, cholesterol and BMI from 140,000 observations in men and women in Northern Sweden. Nutrition Journal 2012.

5. Nilsson. Dietary Patterns in a Circumpolar Context: A Cultural Approach to the Interpretationof Three Studies on Mediterranean, Traditional Sami, and Low-Carbohydrate Dietary Pattern Scores in Northernmost Sweden. In “The Mediterranean Diet An Evidence-Based Approach / [ed] Victor R. Preedy and Ronald Ross Watson, London: Elsevier, 2014

6. Rincker et al. Similarities and differences in composition and selected sensory attributes of reindeer, caribou and beef. Journal of Muscle Foods 2006; 17: 65-78.

7. Peschken, et al, Seminars in Arthritis and Reumatism, 1999; 28: 368-391.

8. Johnsen et al, Genetic origin of the Swedish Sami inferred from HLA class I and class II allele frequencies, Scand Card J, 2009; 43: 176-180,

9. Drugge (ed). Ethics in indigenous research. Past experiences – future challenges. Umeå universitet 2016.

Västerbottens hälsoundersökningar

Västerbottens hälsoundersökningar, VHU, är världens största i sitt slag och startade på 80-talet. Undersökningarna är frivilliga. Alla som fyller 40, 50 eller 60 år inbjuds till en individuell hälsoundersökning med hälsosamtal. Syftet med undersökningarna och hälsosamtalen är att stimulera till hälsosammare levnads- och vardagsvanor och minska risken för hjärt- och kärlsjukdomar, stroke och diabetes.

Läs mer: Västerbottenprojektet, livsmedelsmärkning och Medicinska biobanken – Unika styrkor för framtidens forskning, Göran Hallmans >>

 

Njalla – en traditionell samisk stolpbod där man förr förvarade mat. Konstruktionen som vilar på en enda stolpe är gjord för att försvåra för djur som vill stjäla av maten. (foto Lena Maria Nilsson)

Kaffeost – förr gjordes den av renmjölk. Idag används ko- och ibland getmjölk. Osten skärs i tärningar och värms upp i en kopp kaffe. Är det en bra ost, så ska det gnissla när man biter i den. (foto Lena Maria Nilsson)

Blandat, Frukt & bär, Fysisk aktivitet, Grönsaker & baljväxter, Hälsoområden, Kolhydrater & fiber, Kost, Kött, fågel & ägg, Livsmedel, Näringsämnen, Övriga

Mat och cancer – aktuella rekommendationer från World Cancer Research Fund

Referat

Samband mellan cancer, livsstil och matvanor är komplexa. På internationell nivå arbetar World Cancer Research Fund kontinuerligt med att sammanställa kunskapsläget, som ligger till grund för deras råd och rekommendationer. Budskapen som syftar till att minska risken att drabbas av de vanligaste cancerformerna handlar om vikt och kroppssammansättning, fysisk aktivitet, alkohol samt rött kött och processat kött.

>> text: Kajsa Asp Jonson Mersmak kommunikation, Göteborg, Susanne Bryngelsson, SNF Swedish Nutrition Foundation, Lund.

 

Samband mellan matvanor och fysisk aktivitet, och risken att utveckla olika cancertyper studeras världen över. För att höja kunskapsnivån kring kostens betydelse hos personal inom hälso- och sjukvården har Dietisternas Riksförbund fått projektmedel från Socialstyrelsen för att översätta och sprida rekommendationer utformade av World Cancer Research Fund (WCRF). Som en del i detta arbete arrangerade DRF, i samverkan med Livsmedelsverket och Regionalt Cancercentrum (RCC Syd/Väst/Stockholm-Gotland), under januari 2017 tre konferensdagar i Malmö, Göteborg och Stockholm. Huvudtalare var Rachel Thompson från WCRF International. WCRF International utgör paraply för ett nätverk bestående av WCRF UK (Storbritannien), WCRF HK (Hong Kong), WCRF NL (Nederländerna) och American Institute for Cancer Research (IARC, USA).

WCRF är en icke vinstdrivande organisation som finansierar forskning om levnadsvanor och cancerrisk, och analyserar vetenskapliga data kring hur kost, fysisk aktivitet och kroppsvikt påverkar cancerrisk och överlevnad hos personer som drabbats av cancer. Detta översätts sedan till rekommendationer, råd och budskap som kommuniceras ut till allmänheten. Man arbetar även med att utbilda och informera beslutsfattare och yrkespersoner inom hälso- och sjukvården.

Starka siffror

Enligt WCRF kan omkring vart tredje fall av de vanligaste cancerformerna förebyggas med hälsosamma matvanor och mindre alkohol, ökad fysisk aktivitet och en hälsosam vikt. Mer specifikt menar WCRF att bröstcancer, som är den vanligaste cancerformen bland kvinnor i Sverige, skulle kunna förebyggas i 38 procent av fallen genom mindre mängd alkohol, mer fysisk aktivitet och en hälsosam vikt. Nära hälften (47 procent) av fallen av tjock- och ändtarmscancer, som är den tredje vanligaste cancerformen i Sverige, skulle kunna förebyggas med mer fysisk aktivitet och en hälsosam vikt, mer fibrer, och begränsning av alkohol, rött kött och charkprodukter.

CUP utgör grunden

WCRF driver databasen CUP (Continuous Update Project), som i dagsläget omfattar 9000 publikationer om cancerprevention och som uppdateras kontinuerligt med relevanta forskningsrapporter. Baserat på innehållet i databasen arbetar mer än 100 forskare från 17 länder med att sammanställa så kallade CUP-rapporter, avseende olika cancerformer. CUP bygger vidare på det underlag som tidigare sammanställts av WCRF/AIRC i två expertrapporter, publicerade 1997 respektive 2007.

Evidensen vägs samman, på ett systematiskt vis och enligt bestämda kriterier, bland annat avseende studiernas omfattning och studietyp. Så kallade poolade analyser, där material från flera studier läggs ihop och analyseras tillsammans, och metaanalyser, där resultat från flera studier vägs samman, väger tyngst. Därefter kommer randomiserade kontrollerade studier (RCT – randmomised controlled trials) och kohortstudier. Samband som iakttas i observationsstudier måste styrkas av en trolig biologisk förklaring. Även faktorer där man konstaterar att det inte finns något samband registreras.

Bevisstyrkan anges enligt en skala som inkluderar fyra nivåer, varav två nivåer anses vara ”starka bevis” (”övertygande” och ”troliga”) och två nivåer bedöms som ”begränsade bevis” (”möjliga” och ”ingen slutsats”). Endast vid övertygande och troliga bevis formulerar WCRF rekommendationer.

Totalt har WCRF publicerat CUP-rapporter avseende prevention av 17 olika cancerformer (en rapport per cancerform), och en rapport avseende sekundärprevention (bröstcancer). Informationen i CUP-rapporterna används i många centrala rapporter, till exempel i Nordiska Näringsrekommendationer 2012. WCRF har också ett samarbete med Världshälsoorganisationen, WHO.

Rekommendationer

Rekommendationerna från WCRF kan även förebygga andra livsstilsrelaterade sjukdomar och de utformas i syfte att vara allmänt cancerförebyggande – de avser alltså inte specifika cancertyper. Rekommendationerna gäller i första hand livsmedelval och kosten som helhet, och inte specifika enskilda näringsämnen. WCRF ger följande rekommendationer:

• Keep your weight as low as you can, within the healthy range (motsvarande BMI 18,5-25).

• Be physically active for at least 30 minutes every day, and sit less.

• Limit high-calorie foods and avoid sugary drinks.

• Eat a wide variety of whole grains, vegetables, fruits and pulses such as beans.

• Eat less than 500 g (cooked weight) a week of red meat, such as beef, pork and lamb.

• Eat little, if any, processed meat, such as ham and bacon.

• For cancer prevention, it’s best not to drink alkolhol. If you do, limit alcoholic drinks and follow national guidelines.

• Limit your salt intake to less than 6 grams a day, by adding less salt and eating less food processed with salt.

• Avoid mouldy grains and cereals, as they may be contaminated by aflatoxins.

• Eat a healthy diet rather than relying on supplements to protect against cancer.

• If you can, breastfeed your baby for six months, before adding other liquids and foods.

De budskap som kommuniceras handlar främst om kroppsvikt och kroppssammansättning, fysisk aktivitet, alkohol samt rött kött och charkprodukter.

Kroppsvikt och kroppsammansättning

Att hålla vikten och mängden kroppsfett på en hälsosam nivå är centralt för hälsan. Övervikt och fetma är enligt WCRF kopplat till ökad risk för elva olika cancertyper. Det finns starka bevis för samband mellan mängden kroppsfett och risk för esofaguscancer (matstrupe), kolorektalcancer (tjocktarm och ändtarm), bröstcancer, pancreascancer (bukspottskörtel), samt cancer i lever, njurar och endometrium (livmoder).

Som möjliga biologiska förklaringar till samband mellan övervikt och cancer nämnde Thompson effekter medierade av östrogen, insulin och tillväxtfaktorer, samt inflammation.

Flera andra av WCRF:s rekommendationer motiveras också av deras koppling till övervikt och fetma. Det gäller till exempel rekommendationen om exklusiv amning (som enligt WCRF antas skydda barnen mot övervikt och fetma senare i livet) och om att undvika energitäta livsmedel och sockersötade drycker.

Frukt och grönt

Även rekommendationen att äta mycket frukt, grönsaker, cerealier (fullkorn) och bönor lutar sig delvis mot det faktum att dessa livsmedel har en relativt låg energidensitet, och kan underlätta viktreglering. Det finns också ett vetenskapligt stöd för en direkt koppling mellan frukt och grönsaker, som är rika på fibrer, antioxidanter och andra bioaktiva ämnen, och lägre cancerrisk. När nyare kohortstudier vägs in ser sambanden svagare ut, men man tror fortfarande att frukt och grönsaker spelar en viktig roll. Rekommendationen är att äta minst 400 gram frukt och grönsaker per dag, gärna av olika färger eftersom färgerna ofta representerar olika näringsämnen, främst vitaminer och antioxidanter.

Fysisk aktivitet

Personer som rör sig mer har mindre risk för övervikt och fetma, men även hos normalviktiga skyddar fysisk aktivitet mot cancer. Fysisk aktivitet är enligt WCRF kopplat till minskad risk för tre olika typer av cancer; koloncancer, bröstcancer och livmodercancer. Flera mekanismer och faktorer samverkar: fysisk aktivitet ger ökad insulinkänslighet, minskat leverfett och bukfett, stärkt immunsystem, mindre kronisk inflammation och positiv påverkan på DNA-reparationer.

Stillasittande livsstil ökar risken för cancer. Thompson nämnde även att det finns data som specifikt kopplar tevetittande till ökad risk för cancer. Den allmänna rekommendationen är att undvika stillasittande och röra sig minst 30 minuter per dag – rask promenad räcker.

Kött och chark

Mängden rött kött (nöt, gris och lamm) bör enligt WCRF begränsas till högst 500 gram tillagat kött per vecka, och processat kött bör undvikas. Rekommendationen grundar sig på en genomgång av 800 studier som visar att rött kött och processat kött ökar risken för cancer, främst i tjocktarmen och ändtarmen. En möjlig mekanism bakom sambandet kan vara att hemjärn, som finns i rött kött, orsakar en oxidativ stress som kan skada DNA. Processer som rökning, saltning samt tillsats av nitriter och nitrater anses bidra ytterligare till riskökningen.

Det finns inga studier på viltkött, men Thompson kommenterade att viltkött rimligtvis påverkar kroppen och risken för cancer via hemjärnet, på samma sätt som annat kött. Processat kött från kyckling och annan fågel har inte studerats, och de inkluderas inte i rekommendationen.

Thompson poängterade att rött kött även bidrar med viktiga ämnen som protein, vitaminer och mineraler, och att risken med att äta kött inte ska överdrivas.

– Kopplingen mellan köttkonsumtion och tarmcancer finns, men påståenden om att det skulle vara lika farligt som till exempel rökning och asbest är vilseledande. På individnivå handlar det om en ganska liten riskökning, menar Rachel Thompson.

Alkohol

Hög konsumtion av alkohol (45 gram alkohol; motsvarande tre glas vin per dag) ökar enligt WCRF risken att drabbas av cancer i munnen, matstrupen och levern, samt ökar risken för kolorektalcancer och bröstcancer. Exempel på mekanismer som kan förklara sambanden är medierade av alkoholen i sig, och av acetaldehyd, som bildas när alkoholen bryts ner och som har toxiska effekter. Alkoholhaltiga drycker har ett högt energiinnehåll och riskökningen är även delvis kopplad till övervikt.

WCRF menar att det bästa är att inte dricka alkohol alls. Rekommendationen om alkohol har dock varit föremål för diskussion, eftersom det också finns vissa indikationer på att ett visst intag av alkohol skulle kunna ha skyddande effekt mot hjärt-kärlsjukdomar. Därför innehåller rekommendationen nu också en uppmaning om att följa de nationella riktlinjer som finns i respektive land.

Sekundärprevention

Att vara fysiskt aktiv och normalviktig, och att äta mer fibrer, är några av de faktorer som WCRF lyfter i sina rekommendationer för att minska risken för återinsjuknande efter att ha överlevt en cancersjukdom. För hög vikt, för mycket kroppsfett, samt hög andel mättat fett i kosten kan vara faktorer som ger en ökad risk, men bevisen är svaga.

Även under pågående behandling är maten viktig. Näringsstatus och nutrition är aktiv cancervård, och lika viktigt som den medicinska behandlingen. Under- och felnäring är vanligt hos cancerpatienter och många får inte den hjälp de behöver.

Levande budskap

Många tror att det krävs drastiska livsstilsförändringar för att det ska göra skillnad och det är viktigt att kommunicera att det handlar om faktorer som påverkar hälsan positivt på lång sikt.

– Ät mer, och mer varierat av fullkorn, grönsaker, frukt, bär, rotfrukter och baljväxter. Täck gärna två tredjedelar av tallriken med växtbaserad mat. Näringsbehovet ska täckas med bra mat och hälsosamma kostvanor, vi ska inte förlita oss på kosttillskott som kan medföra andra hälsorisker. Till exempel har tillskott med betakaroten visats öka risken för lungcancer, poängterade Rachel Thompson.

WCRF:s rekommendationer ligger till grund för budskap kring cancerprevention och kommuniceras ut via nyhetsbrev, konferenser, sociala medier, infografik, blogginlägg, tidningar, radio, teve och medicinska tidskrifter. Budskapen ska vara tydliga och enkla att ta till sig, och gärna på ett konkret och positivt sätt berätta hur man gör för att följa råden. Ofta inkluderar budskapen ett citat eller lite humor för att göra dem mer levande och skapa ett engagemang. Alla aspekter och konsekvenser måste vägas in, vissa livsmedel påverkar hälsan på flera sätt: man rekommenderar till exempel inte folk att börja dricka kaffe för att förebygga cancer. Att informera allmänheten utan att skuldbelägga är en svår balansgång, menar Rachel Thompson.

Verktyg och underlag för att lära av varandra

På WCRF:s hemsida finns verktyg (health tools), där man till exempel kan jämföra energiinnehållet i olika drycker, eller se hur mycket energi man förbränner vid olika typer av fysisk aktivitet. På hemsidan finns även en receptbank som är mycket uppskattad.

WCRF har också etablerat NOURISHING framework, där olika typer av policies inom mat-hälsaområdet i olika länder finns samlade – i dagsläget kan man ta del av cirka 360 policies från 126 länder. Rachel Thompson nämner till exempel Sverige som ett av få länder i världen som inkluderar hållbarhetsaspekten i kostrekommendationerna – en positiv förebild för andra länder, menar hon.

På gång

Sedan 2007, då den andra upplagan av WCRF:s expertrapport publicerades, har CUP-rapporter för tolv cancerformer uppdaterats (publicerade 2012-2016). Under 2017 förväntas uppdaterade rapporter för de övriga fem cancerformerna. Baserat på rapporterna kommer rekommendationerna att ses över. Målsättningen är att de reviderade rekommendationerna ska publiceras under 2017.

Inom CUP pågår också ett arbete med att ta fram en metod för systematisk utvärdering av mekanistiska studier avseende olika livsstilsfaktorers påverkan på cancer. Även publikationer från detta arbete kan förväntas komma under 2017.

Mer läsning:

• World Cancer Research Funds hemsida >>

• CUP-rapporter >>

• WCRF:s rekommendationer >>

• WCRF:s receptbank >>

• NOURISHING framework >>

• På NORDCAN:s hemsida redovisas statistisk kring incidens, mortalitet, prevalens och överlevnad för 50 cancerdiagnoser i Norden >>

Barn & ungdomar, Grupper, Hälsoområden, Vikthantering

Skolbaserat föräldrastöd delvis effektivt för hälsosamma vanor hos barn i utsatta områden

Aktuell avhandling

I Sverige är förekomsten av övervikt och fetma ojämnt fördelat, där vuxna och barn med låg socioekonomisk position är värst drabbade. Det är viktigt att satsa på hälsofrämjande insatser för att förebygga övervikt och fetma tidigt i livet. Föräldrastödsprogrammet En frisk skolstart genomfördes mellan 2012-2013 i utsatta områden i Stockholms län och visade på att barn som varit med i programmet hade ett lägre intag av ohälsosam mat- och dryck jämfört med kontrollgrupp direkt efter att programmet avslutades.

>> text: Åsa Norman, Med Dr, Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet

 

Bakgrund

Barn och vuxna med låg socioekonomisk position löper en flerfalt högre risk att utveckla fetma än individer med hög socioekonomisk position. Det har visat sig svårt att behandla fetma och det är därför viktigt att förebygga en ohälsosam viktutveckling redan tidigt i livet. Livsstilsfaktorer som mat- och rörelsevanor är viktiga att påverka i det förebyggande arbetet. Små barn har begränsade resurser för att fatta beslut och är beroende av sina vårdnadshavare. Det har också visat sig viktigt att fokusera på just vårdnadshavare i interventioner, som har som mål att främja hälsosamma mat- och rörelsevanor för barn i förskole- och tidig skolålder.

En frisk skolstart

”En frisk skolstart” är en skolbaserad föräldrastödsintervention som har som mål att främja hälsosamma mat- och rörelsevanor i hemmiljö och att förebygga övervikt och fetma hos barn i förskoleklass i områden med låg socioekonomisk position.

En frisk skolstart består av tre komponenter

• Information till föräldrar i form av en broschyr med faktabaserade råd kring barns mat- och rörelsevanor.

• Motiverande samtal (ett till två stycken) för föräldrar tillsammans med folkhälsovetare med dokumenterad kompetens i metoden. Samtalen pågick i upp till 45 minuter där föräldrarna fick möjlighet att fokusera på en förändring de ville göra gällande sitt barns mat- och/eller rörelsevanor. I slutet av samtalet hade föräldrarna möjlighet att formulera ett mål de ville uppnå till nästa samtal som inträffade cirka tre månader senare.

• Klassrumslektioner där lärare ledde totalt tio stycken aktivitetsbaserade lektioner à cirka 30 minuter där barnen fick arbeta med samma teman som i broschyren föräldrarna fått hem. En arbetsbok med korta hemuppgifter följde varje lektion för att familjen skulle få möjlighet att arbeta med temat tillsammans.

En frisk skolstart genomfördes under läsåret 2012-2013 i stadsdelarna Rinkeby-Kista och Skärholmen i Stockholms stad, vilka utgör områden med hög förekomst av övervikt och fetma hos barn (1) samt låg andel högutbildade vuxna. Interventionen utvärderades som en randomiserad kontrollerad studie där kontrollgruppen erbjöds interventionen efter dess sista mättillfälle. Totalt deltog 378 familjer (185 interventionsgrupp, 193 kontrollgrupp) fördelat på 31 olika förskoleklasser. Interventionen förlades till förskoleklass då detta innebär skolstart och därigenom en stor omställning för barnet och familjen. Förskoleklassens läroplan är också mer flexibel än senare årskurser vilket gör de tio lektionerna möjliga att genomföra. Även om förskoleklass inte är obligatoriskt deltar majoriteten av barn i undervisningen.

För att undersöka interventionens effekter mättes barnens mat- och rörelsevanor samt Body Mass Index (BMI) före interventionen (augusti- september 2012), direkt efter att interventionen avslutats (april-maj 2013) samt vid en uppföljande mätning fem månader senare (september-oktober 2013). Matvanor mättes med enkät där föräldrar rapporterade barnets intag av frukt och grönsaker (hälsosam mat), kakor/bullar, godis/choklad, snacks, glass (ohälsosam mat), och läsk/saft, O-boy (ohälsosam dryck, juice om mer än 1,5 deciliter) (2). Rörelsevanor mättes objektivt med accelerometer, vilken barnet bar kring höften under all vaken tid (exklusive i vatten) i sju dagar. Vikt och längd mättes av forskningsassistenter, varpå så kallad BMI standard deviation score (BMI-sds) beräknades.

Effekter på barnens matvanor

Resultaten av mätningarna gällande barnens matvanor visade att barnen i interventionsgruppen hade ett signifikant lägre intag av ohälsosam mat och ohälsosam dryck, i jämförelse med barnen i kontrollgruppen, direkt efter att interventionen avslutades (3). Vid den uppföljande mätningen fem månader senare fanns inte längre några skillnader mellan samtliga barn i interventions- och kontrollgrupper. Dock hade pojkar i interventionsgruppen fortfarande ett signifikant lägre intag av ohälsosam mat, jämfört med pojkar i kontrollgruppen. Inga skillnader mellan samtliga barn i grupperna återfanns vad gäller intag av hälsosam mat.

Effekter på barnens rörelsevanor

Mätningarna med accelerometer visade inga skillnader mellan interventions- och kontrollgrupp direkt efter interventionen eller fem månader senare (3). Så många som 88 procent av barnen i En frisk skolstart rörde sig så mycket som är rekommenderat, eller mer, i genomsnitt per dag – vilket innebär ett minimum av 60 minuter i medelintensiv aktivitet. Vi har även i en tidigare studie, som bedrevs i ett annat område i Stockholms län, sett att en majoritet av de sexåriga barnen var aktiva i enlighet med vad som rekommenderas (4). Det är sannolikt svårt att öka den fysiska aktiviteten hos barn som redan är aktiva, vilket gör att effekter av En frisk skolstart på barnens rörelsevanor kanske inte kunde förväntas.

Effekter på BMI-sds

Resultaten av måtten på barnens vikt och längd omvandlat till BMI-sds visade att barn med fetma i interventionsgrupp hade ett signifikant lägre BMI direkt efter interventionen jämfört med barn med fetma i kontrollgruppen (3). Denna effekt kvarstod inte vid den uppföljande mätningen fem månader senare. Då 68 procent av barnen var normalviktiga vid baslinjen var det inte önskvärt med en effekt på BMI gällande hela interventionsgruppen.

Det viktiga föräldraskapet

Effekterna av En frisk skolstart på matvanor och BMI-sds var högst önskvärda. Tyvärr höll de flesta av effekterna inte i sig fem månader efter att interventionens hade avslutats. En avtagande effekt är vanligt för denna typ av interventioner, som är inriktade på beteendeförändring i hälsofrämjande och förebyggande syfte. En frisk skolstart varade bara under cirka fem månader totalt och innehöll ett till två motiverande samtal. Beteendeförändringar tar ofta tid att genomföra, vilket gör att interventioner kan vara för korta i tid för att nya beteenden ska hinna stabiliseras i familjer. Samtidigt händer det mycket i barnets liv vilket gör att föräldrars fokus och upplevda behov gällande barnens vanor kan skifta snabbt. Från att den ena månaden till exempel uppleva behov av att öka barnets intresse för grönskaer, kan det nästa månad istället ligga ett större upplevt behov i att begränsa skärmtid. Utöver detta var En frisk skolstart inriktad på hälsofrämjande och förebyggande. De flesta barnen var därför normalviktiga och föräldrarna tyckte inte heller att det de ville förändra var stora problem. Sannolikt skulle det kunna vara till hjälp för dessa föräldrar att erbjudas återkommande, korta motiverande samtal över flera årskurser, både för att kunna möta de varierande behoven under barnets uppväxt och för att få stöd tills de nya vanorna stabiliserats i familjen. Utöver detta skulle sannlikt ett bredare fokus i samtalen till att, förutom förändring av vanor även inkludera bibehållande av redan hälsosamma vanor i familjen, vara hjälpsamt för föräldrar. Exempel på bibehållande av vanor är att fortsätta tillbringa tid utomhus på helgen även under senare årskurser när kompistryck om skärmtid kan konkurrera med ute-aktiviteter (5).

Ytterligare kunskap om vad som kan vara än mer hjälpsamt för föräldrar framkom ur två kvalitativa studier i avhandlingen. Dessa fokuserade dels på hur interventionen fungerade utifrån föräldrars och lärares perspektiv och dels på hur föräldrar påverkade sina barns matvanor. Studierna visade på att föräldrar endast till viss del tycktes vara i behov av kunskap kring vad hälsosamma vanor är. Ett större behov föräldrarna tycktes ha var stöd i hur de interagerade med sitt barn på ett positivt sätt för att få till stånd hälsosamma vanor hos barnet. En del i detta tycks vara att föräldern får en ökad förståelse för betydelsen av och insikt om vad det innebär i praktiken att vara en förebild för barnet, genom att själv bete sig som man önskar att barnet ska göra. Detta kan till exempel innebära att gå ut och leka istället för att titta på en surfplatta i långa stunder eller att inte stressa vid måltider. Andra viktiga delar som föräldrar kan vara i behov av visade sig vara att lita på barnets mättnad, att sätta tydliga gränser och struktur för barnet kring matsituationer och att inte överföra egen oro eller negativa känslor kring matsituationen på barnet. Ytterligare en faktor som visade sig viktig var samarbetet mellan föräldrarna, för att få till stånd hälsosamma vanor för barnet (5).

Vad händer nu?

Eftersom En frisk skolstart hade som mål att främja hälsosamma vanor och förebygga ohälsosam viktutveckling är det rimligt att tro att effekter kan skönjas på längre sikt, till exempel genom att en högre andel av de barn som ingick i interventionsgruppen är normalviktiga senare i barndomen, jämfört med kontrollgruppen. Detta undersöks nu i en uppföljande studie under 2017, fyra år efter att interventionen avslutades.

En viktig slutsats av En frisk skolstart pekade på vikten av ett större fokus på det föräldraskapet för att skapa hälsosamma mat- och rörelsevanor hos barn. Detta kommer att testas i en ny intervention under 2017-2019 med fokus på familjer med låg socioekonomisk position, och med extra stöd för föräldrar med risk för att utveckla diabetes typ-2. Här kommer också elevhälsan att axla ansvaret för motiverande samtal med föräldrar, i samband med barnens hälsoundersökning i förskoleklass.

Referenser

1. Årsrapport barnhälsovården. Stockholm: Stockholms Läns Landsting; 2013.

2. Bennett CA et al. Assessing the intake of obesity-related foods and beverages in young children: comparison of a simple population survey with 24 hr-recall. Int J Behav Nutr Phys Act. 2009;6:71.

3. Nyberg G et al. Effectiveness of a universal parental support programme to promote health behaviours and prevent overweight and obesity in 6-year-old children in disadvantaged areas, the Healthy School Start Study II, a cluster-randomised controlled trial. Int J Behav Nutr Phys Act. 2016;13(1):4.

4. Nyberg G et al. Effectiveness of a universal parental support programme to promote healthy dietary habits and physical activity and to prevent overweight and obesity in 6-year-old children: the healthy school start study, a cluster-randomised controlled trial. PLoS One. 2015;10(2):e0116876.

5. Norman Å. Parental support to promote children’s dietary and physical activity behaviours in disadvantaged settings. Stockholm: Karolinska Institutet; 2016.

Aktuell avhandling >>

BMI-sds

Body Mass Index standard deviation score (BMI-sds) är ett relativt mått på barns viktutveckling. BMI är ett standardmått på kroppsmassa som inte tar hänsyn till tillväxt och därför blir missvisande för barn. Därför används istället BMI-sds, vilket tar hänsyn till barnets ålder och kön. BMI-sds är en beräkning av standardavvikelser utifrån en referenspopulation och sträcker sig +/- 3 standaravvikelser från medelvärdet hos referenspopulationen. I Sverige används vanligtvis en referenspopulation av barn från 1970-talet i Göteborg (Karlberg J, Luo ZC, Albertsson-Wikland K. Body mass index reference values (mean and SD) for Swedish children. Acta Paediatr. 2001 Dec;90(12):1427-34)

Kolhydrater & fiber, Kost, Näringsämnen

Rekommendationer för sockerintag – vilka bevis finns egentligen?

Kommentar – aktuell studie

Sambandet mellan intag av tillsatt socker och hälsoeffekter är komplext. Den evidens som finns har sammanfattats i riktlinjer för den allmänna befolkningen, till exempel i de Nordiska Näringsrekommendationerna (NNR 2012). I en nyligen publicerad vetenskaplig artikel ifrågasätts det vetenskapliga underlaget för dessa rekommendationer. Här sammanfattas och kommenteras den aktuella artikeln, med fokus på författarnas bedömning av NNR 2012.

>> text: Emily Sonestedt, docent, Elisabet Wirfält, professor emerita, Institutionen för kliniska vetenskaper Malmö, Forskargrupp i nutritionsepidemiologi, Lunds universitet.

 

I den aktuella artikeln av Erickson et al, publicerad i Annals of Internal Medicine i december 2016, var syftet att utreda om det verkligen finns evidens för att sätta en specifik rekommendationsgräns för intag av tillsatt socker (1). Författarna sökte på ett systematiskt sätt i den vetenskapliga litteraturen, samt rådfrågade tre experter inom kolhydratområdet, efter riktlinjer (eng. public health guidelines) som ger rekommendationer till den allmänna befolkningen angående intag av tillsatt socker. De inkluderade riktlinjerna skulle vara i form av dokument utvecklade av nationell kommittée eller liknande och metoden för utveckling av rekommendationen skulle vara tydligt beskriven. Riktlinjerna skulle vara publicerade mellan 1995 och 2016, den senaste versionen valdes om det fanns flera versioner att välja på. Totalt identifierade Erickson et al nio olika riktlinjer som uppfyllde kriterierna; en global från WHO, två internationella (Norden/Nordiska rådet – NNR 2012, och Institute of Medicine, USA), samt sex nationella (USA, Storbritannien, Brasilien, Australien, Tyskland och Irland) (tabell 1). Författarna ville dels utvärdera den övergripande kvaliteten av dessa riktlinjer och dels granska den evidens som ligger bakom de angivna rekommendationerna. Författarna drar slutsatsen att riktlinjerna för intag av tillsatt socker inte möter kraven för tillförlitliga rekommendationer, och att de är baserade på evidens av låg kvalitet.

Del 1: Granskning av kvaliteten

För den kvalitativa granskningen använde Erickson et al ett verktyg kallad AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation), som består av 23 punkter inom sex områden:

• omfattning och syfte (eng. scope and purpose)

• berörda instansers delaktighet (eng. stakeholder involvement)

• stringens i utvecklingen (eng. rigor of development)

• tydlighet i presentationen (eng. clarity of presentation)

• tillämplighet (eng. applicability)

• redaktionellt oberoende (eng. editorial independence).

För varje specifikt område gjordes en kvalitetsbedömning uttryckt som procent; över 60 procent betraktades som godkänt. I artikeln finns det ingen information om hur de enskilda punkterna bedömdes, utan bara en sammanlagd poäng för varje område.

Av de inkluderade rekommendationerna utmärkte sig de från Australien, som fick godkänt på alla sex områden. NNR 2012 (2) fick enbart godkänt på två områden: omfattning och syfte samt berörda instansers delaktighet. Åtta av nio riktlinjer fick godkänt för omfattning och syfte, fem av nio fick godkänt på berörda instanser delaktighet.

Stringens i utvecklingen

Sex av nio riktlinjer, inklusive NNR 2012, fick underkänt för ”stringens i utvecklingen”. För att få ett högt betyg inom detta område skulle följande vara uppfyllt: en systematisk metod skulle ha använts vid litteratursökningen av evidens, metoden för formulering av rekommendationen skulle vara tydlig, hänsyn skulle vara taget till risker och nytta när rekommendationen formulerades, det skulle finnas en tydlig länk mellan rekommendationen och bevisunderlaget, och riktlinjen skulle ha granskats av externa experter innan publicering.

I arbetet kring NNR 2012 deltog elva personer i arbetsgruppen, över 100 experter och granskare i litteraturgenomgången (varav fyra experter och två granskare i gruppen för kolhydrater). Dessutom fanns det en referensgrupp (nio personer) och en styrgrupp (fem personer). Den senaste uppdateringen av NNR har, till skillnad från tidigare versioner, använt sig av systematiska litteraturgenomgångar för att få fram evidens (vilket fem av nio riktlinjer hade gjort). Erickson et al menar dock att det saknas en tydlig värdering av bevisstyrkan för sockerrekommendationen i NNR 2012. Endast fyra av nio riktlinjer anses uppfylla detta kriterium, däribland rekommendationerna från WHO där gradering skett enligt GRADE (se nedan och tabell 2) (3).

Erickson et al har uppenbarligen inte noterat att en gradering av bevisstyrkan gjorts i de systematiska litteraturgenomgångarna som ligger till grund för NNR 2012. Graderingen är gjord enligt en liknande metod som World Cancer Research Fund (WCRF) använder sig av när de värderar samband mellan mat/livsstil och cancer (4). En förklaring till att Erickson et al inte noterat detta kan vara att det saknas en tydlig beskrivning av metoden för bevisvärderingen i själva NNR-dokumentet. Eftersom transparens var ett viktigt syfte bakom NNR 2012 finns utförlig beskrivning av alla procedurer fritt tillgängliga på webben. Detta metodmaterial web-publicerades kontinuerligt (läs mer här >>).

Externa experter och hantering

Enligt Erickson et al har endast tre av de nio rekommendationerna granskats av externa experter innan publicering (USA, WHO, Australien), och NNR ingår inte bland dessa. Samtliga kapitel i NNR 2012 var dock ute på öppen konsultation, vilket innebar att både allmänheten och externa experter hade möjlighet att ge synpunkter innan slutlig publicering. Svaren och en handlingsplan till alla kommentarer har web-publicerats separat (läs mer här >>), men beskrivs endast kort i själva NNR-rapporten. Därför får förmodligen NNR ett felaktigt lågt betyg för detta område.

NNR fick inte heller godkänt avseende tydlighet i presentationen (53,7 procent). Ett av bedömningskriterierna inom detta område var att det skulle finnas en tydlig beskrivning av sätt att hantera hälsoproblem, till exempel sätt att minska sockerintaget. Det var flera riktlinjer som tillsammans med NNR 2012 inte uppfyllde detta villkor. I detta sammanhang är det dock viktigt att förstå syftet med NNR 2012, som var att ta fram ett vetenskapligt underlag. Detta underlag ska sedan användas av folkhälsomyndigheterna i de olika nordiska länderna bland annat för utformning av kostråd, som också kan innehålla förslag på olika sätt att hantera hälsoproblemen. Det är de nationella myndigheterna i varje nordiskt land, som ansvarar för och utformar kostråd och ger förslag på åtgärder. Nordiska rådet (som står bakom NNR 2012) hade i uppdrag att ta fram ett kunskapsunderlag, inte att utfärda handlingsprogram. Det vill säga, NNR 2012 ger en rekommendation om att intaget av tillsatt socker bör vara max tio energiprocent, medan de kostråd som utarbetats av de nationella myndigheterna (i Sverige Livsmedelsverket) presenterar förslag på hur man ska äta för att inte överskrida rekommendationen.

Tillämplighet och oberoende

NNR 2012 fick mycket låga poäng avseende tillämplighet (15,3 procent) och även låga poäng för redaktionell oberoende (33,3 procent). För att få ett högt betyg på tillämplighet krävdes en beskrivning av vad som kan främja och hindra tillämpningen av riktlinjen, verktyg för hur rekommendationen kan användas i praktiken och att de potentiella konsekvenserna av att tillämpa rekommendationerna har beaktats. Endast riktlinjen från Australien fick godkänt avseende tillämplighet. Men eftersom den praktiska tillämpningen, som sagts ovan, potentiellt kan skilja mellan olika nordiska länder, var detta inte ett av NNR:s syften.

Det låga omdömet för NNR 2102 avseende redaktionellt oberoende motiverades av att intressekonflikter inte anges i NNR-rapporten. Alla som var involverade i utvecklingen av NNR 2012 fick dock fylla i en jävsdeklaration med möjliga så kallade ”conflicts of interest”. Alla dessa dokument finns publicerade på hemsidan (läs mer här>>), men denna information var alltså inte tillräckligt väl beskrivet i NNR-dokumentet, för att ge godkänt enligt Erickson et al. De flesta rekommendationer fick lågt betyg avseende redaktionellt oberoende, med motiveringen att de inte hade redovisat finansiering och vilket inflytande detta hade på utvecklingen av rekommendationen, eller inte angett intressekonflikter för de inblandade.

Del 2: Granskning av evidens enligt GRADE

Den andra delen av artikeln av Erickson et al handlar om att granska evidensen bakom socker-rekommendationerna. Totalt inkluderades ett sextiotal studier, både systematiska litteraturgenomgångar och enskilda originalstudier som citerades i de nio riktlinjerna. I Brasilien citerades inga publikationer alls. I Storbritannien har Scientific Advisory Committee on Nutrition (SACN) gjort en egen litteraturgenomgång, som inte är publicerad i någon tidskrift, men fritt tillgänglig. Flera systematiska genomgångar har genomförts till fem av rekommendationerna, bland annat NNR 2012.

Erickson et al kvalitetsgranskade de enskilda studierna samt litteraturgenomgångarna enligt verktyget GRADE (3). GRADE är ett evidensgraderingssystem som används för att granska vetenskaplig kunskap i hälso- och sjukvården, där randomiserade kliniska prövningar (RCT) dominerar. I denna modell har studiedesignen stor betydelse för vilket betyg studien får. Den högsta nivån är grad 4 (hög evidens). Denna nivå är alltid utgångspunkten för RCT. Graden av evidens för en studie kan sänkas eller höjas beroende på olika faktorer. Till exempel kan låg studiekvalitet, dålig samstämmighet, oprecisa eller otillräckliga data samt bias sänka graden. Exempel på faktorer som kan höja bevisvärdet är stor effektstorlek, inga tänkbara störfaktorer, hög samstämmighet och relevans, samt dos-responssamband. En observationsstudie startar alltid på grad 2 (låg evidens), det vill säga den har redan från början en betydligt lägre utgångspunkt. Graden kan höjas om det finns hög samstämmighet mellan välgjorda studier, speciellt om effektstorleken är stor. Samtliga de studier som granskades av Erickson et al fick enligt GRADE graderingen låg eller mycket låg evidens.

Två systematiska översiktsartiklar bakom NNR 2012

Eftersom det är svårt, eller snarare omöjligt, att studera långtidseffekter av kostintag i randomiserade kontrollerade studier kan man fråga sig om GRADE är det bästa verktyget för att gradera evidens från koststudier. Detta var en viktig utgångspunkt i planeringen av arbetet med NNR 2012. Som nämns ovan valde man därför att använda en liknande metod som använts av World Cancer Research Fund (WCRF) vid värdering av evidensen för samband mellan mat/levnadsvanor och cancer (4). I denna bedömningsmetod kan även prospektiva observationsstudier (det vill säga kohortstudier) rankas högt, vilket är motiverat när samband mellan matvanor och hälsoutfall studeras. Den metod som användes vid NNR 2012 samt vid den omfattande kartläggningen från WCRF (4), använde följande gradering av bevisstyrkan; convincing (övertygande), probable (troliga), limited – suggestive (möjliga), limited – no conclusion (inga slutsatser).

I NNR 2012 baserades beslutet för sockerrekommendationen dels på två systematiska litteraturgenomgångar, en om socker och metabola riskfaktorer och sjukdomar av Sonestedt et al (5) och en om kostfaktorer och viktuppgång av Fogelholm et al (6), men även på enskilda artiklar. Syftet med den systematiska litteraturgenomgången av Sonestedt et al, var att bedöma effekter av intag av sötade drycker, sackaros och fruktos på samband med typ 2-diabetes, hjärt-kärlsjukdom och relaterade metabola riskfaktorer (till exempel blodfettsrubbningar, högt blodtryck och insulinresistens). Prospektiva kohortstudier och randomiserade kontrollerade interventionsstudier publicerade mellan 2000 och 2010 inkluderades. Alla inkluderade studier kvalitetsbestämdes (från A till C). Kvalitetsbedömningen gjordes med ett verktyg bestående av ett antal frågor om olika aspekter av studien, inklusive studiedesign, mätning av exponering och sjukdomsutfall. Av 17 inkluderade studier fick 15 betyget B och två fick betyget C. Inga av de inkluderade studierna nådde A, som var den högsta kvalitetsnivån. Fyra av sex kohortstudier fann ett positivt samband mellan intag av sockersötade drycker och risk att insjukna i typ 2-diabetes. Slutsatsen var att ett högt intag av sockersötade drycker ”troligen” ökar risken för typ 2-diabetes. Däremot fanns det för få studier för att dra några slutsatser för andra typer av sockerarter och även för andra relaterade metabola riskfaktorer och hjärt-kärlsjukdom.

Enligt den systematiska översiktsartikeln av Fogelholm et al graderades evidens för samband mellan sötsaker/desserter och viktökning som ”möjliga”, medan övriga samband mellan socker/sötsaker/sockersötad läsk och vikt graderades som ”inga slutsatser”. Enligt Erickson et al graderades studien av Sonestedt et al lågt på grund av inkonsekventa resultat, och artikeln av Fogelholm et al på grund av oprecisa data (eng. imprecision).

Endast WHO använder GRADE

WHO var den enda av de nio inkluderade riktlinjerna som använde GRADE som modell för gradering av bevisstyrkan. WHO ger en stark rekommendation för att minska konsumtionen av fritt socker till under tio procent av energiintaget. Enligt WHO antyder ekologiska studier att rekommendationen för fritt socker bör vara ännu lägre: under fem procent av energiintaget. Eftersom evidensgraden är svagare för ekologiska studier är denna rekommendation villkorlig och den bör utvärderas i andra mer stringenta studier, det vill säga RCT under längre tid eller kohortstudier.

WHO:s rekommendationer baseras på två systematiska genomgångar (7). En av dem inkluderade observationsstudier för att svara på frågan om fritt socker har någon effekt på karies (8). Enligt författarna kan bevisstyrkan för att förekomsten av karies är lägre när intaget av fritt socker är lägre än tio energiprocent uppgraderas på grund av stor effektstorlek – bevisstyrkan bedöms därför vara ”måttlig” (grad 3). Erickson et al menar dock inte att det finns skäl till uppgradering, utan att den bör ligga kvar på graderingen ”låg evidens” (grad 2) – vilket är utgångspunkten för observationsstudier, enligt GRADE.

Den andra systematiska litteraturgenomgången, som ligger till grund för WHO:s rekommendationer, inkluderade RCT och observationsstudier för att svara på frågan om fritt socker har någon effekt på kroppsvikt (9). Där gör författarna bedömningen att kvaliteten på bevisstyrkan är ”måttlig” (grad 3), efter en nedgradering från den högsta nivån, på grund av publiceringsbias. Enligt Erickson et al bör ytterligare nedgradering göras, till ”låg kvalitet” (grad 2), på grund av inkonsekventa resultat.

Slutsats och diskussion

Sammanfattningsvis kan man konstatera att det finns svårigheter med att använda AGREE II som instrument för att utvärdera kvaliteten på kostriktlinjer. Det är uppenbart att de nio riktlinjer som identifierats av Erickson et al inte har haft samma syfte, och därför knappast kan granskas efter likalydande mall. Därför behöver låga poäng inte nödvändigtvis betyda att kvaliteten var dålig. Det är tydligt att författarna inte har varit tillräckligt insatta i metoden som användes vid framtagandet av NNR 2012. Mycket av informationen om denna går att finna på nätet, och inte i själva rapporten.

Samtliga riktlinjer ger rekommendationer om att intaget av tillsatt socker bör begränsas, men man kan konstatera att det finns skillnader avseende motiveringarna och de bevis som används som grund för rekommendationerna. Rekommendationer enligt WHO och i Storbritannien avser ”fritt socker”, medan övriga rekommendationer avser ”tillsatt socker”. Den största skillnaden är att ”fritt socker” också inkluderar socker i fruktjuice och juicekoncentrat. Arbetet med att värdera det vetenskapliga underlaget hade underlättats av en enhetlig definition. En annan faktor som försvårar arbetet är osäkerheten i de kostdata som ligger till grund för slutsatser om samband mellan intag av tillsatt socker och hälsoutfall. Riksmaten 2010 visar att nästan hälften av den undersökta vuxna populationen i Sverige ligger över den rekommenderade nivån på tio procent av energiintaget från tillsatt socker (10). Troligtvis är det en ännu större andel av Sveriges befolkning, som har ett högre intag av tillsatt socker än rekommenderat, eftersom de som väljer att vara med i Riksmaten förmodligen äter bättre än gemene man. Om kostundersökningar ska ta hänsyn till ”tillsatt socker” i livsmedel behöver också denna information finnas tillgänglig i kostdatabaserna, vilket inte är fallet i dagsläget. Den enskilde individen har också svårt att veta hur mycket tillsatt socker man äter, eftersom sockerinnehållet som deklareras på livsmedel anger totala innehållet av sockerarter, det vill säga både de som har tillsatts och som är naturligt förekommande (som inte ingår i rekommendationen). I USA kommer det inom kort bli obligatoriskt att deklarera mängden tillsatt socker i näringsdeklarationen på förpackade livsmedel. Motsvarande krav finns inte i Sverige eller EU. En sådan märkning skulle underlätta för att veta hur mycket tillsatt socker man verkligen får i sig, men samtidigt är det svårt för myndigheterna att kontrollera att märkningen är korrekt. I ett färdigt livsmedel kan den totala halten socker analyseras, men det går inte att analysera hur stor andel av sockret som är tillsatt.

Trots att sambandet mellan socker och karies är välbelagt är det svårt att fastställa vid vilken intagsnivå tillsatt socker medför negativa hälsoeffekter. Forskningen kring hälsoeffekter av sockerkonsumtion är fortfarande bristfällig. Det saknas stora välgjorda RCT som pågår under längre tid, och även epidemiologiska studier som har studerat andra sockerkällor än sockersötade drycker. Att man kunnat studera dessa drycker beror mycket på att det är en väldefinierad kostexponering. För att komma vidare med de epidemiologiska studierna behövs utförligare innehållsdeklarationer av livsmedel och utökade kostdatabaser. En central fråga är när man ska anse sig ha tillräckligt med bevis för att utfärda rekommendationer. Går det överhuvudtaget att bevisa vid vilken nivå intaget av tillsatt socker medför negativa hälsoeffekter? För socker, liksom alla andra näringsämnen, är det svårt att studera den enskilda effekten – minskar man på innehållet av socker påverkas samtidigt andra faktorer i kosten, och dessutom samverkar olika näringsämnen med varandra i ämnesomsättningen. Rekommendationerna enligt NNR 2012 baseras på en sammanvägning av det samlade vetenskapliga underlaget avseende samband mellan intag av tillsatt socker och risk för sjukdom. I NNR 2012 tar man även hänsyn till att ett begränsat intag av tillsatt socker är viktigt för att säkra ett adekvat intag av näringsämnen (huvudsakligen vitaminer och mineraler) och fibrer. Detta är speciellt viktigt för barn och personer med lågt energiintag.

Referenser

1. Erickson J, et al. The Scientific Basis of Guideline Recommendations on Sugar Intake.A Systematic Review 2017; 166: 257-267.

2. Nordic Nutrition Recommendations. Integrating nutrition and physical activity. Nord 2014:002. Nordic Council of Ministers 2014.

3.Atkins D, et al. . Grading quality of evidence and strength of recommendations.BMJ. 2004 Jun 19;328:1490.

4. World Cancer Research Fund, American Institute for Cancer Research. Food, nutrition, physical activity, and the prevention of cancer: a global perspective. Washington DC: AICR; 2007.

5. Sonestedt E, et al. Does high sugar consumption exacerbate cardiometabolic risk factors and increase the risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease?. Food Nutr Res 2012: 56: 19104.

6. Fogelholm M, et al . Dietary macronutrients and food consumption as determinants of long-term weight change in adult populations: a systematic literature review. Food Nutr Res 2012: 56: 19103.

7. Guideline.Sugars intake for adults and children. Geneva.Who 2015.

8. Te Morenga L, et al. Dietary sugars and body weight: systematic review and meta- analyses of randomised controlled trials and cohort studies. BMJ 2013; 346:e7492.

9. Moynihan PJ, Kelly SA. Effect on caries of restriting sugars intake: systematic review to inform WHO guidelines. J Dent Res 2014; 93: 8-18.

10. Riksmaten – vuxna 2010–11. Livsmedels- och näringsintag bland vuxna i Sverige. Livsmedelsverket, Uppsala, 2012.

 

Tabell 1. Rekommendationer avseende intag av tillsatt socker identifierade av Erickson et al (1). (E% = energiprocent)

Tabell 2. Kriterier för kvalitetsbedömning enligt GRADE (3).

Grupper, Äldre

Att åldras – igår, idag och i morgon – förändrade förutsättningar

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 2, 2016

Nordiska Nutritionskonferensen 2016

Vi åldras alla. Det är omöjligt att förhindra, men de förutsättningar och processer som orsakar åldrande, sjukdom och död är möjliga att påverka, vilket de senaste 100 årens utveckling tydligt visat.

>> text: Elisabet Rothenberg, biträdande professor, Högskolan i Kristianstad

 

Äldre idag är generellt friskare, längre och äter bättre än tidigare generationers äldre. Kommer utvecklingen att hålla i sig även i framtiden? Ja, under överskådlig framtid är det mycket som tyder på detta.

Den stora samhällsutmaningen är att motverka livsstilsrelaterade sjukdomar och ojämlikhet i hälsa. Men sjukdomsmönster förändras och ”nya” sjukdomar, som traditionellt inte förknippats med nutrition, exempelvis demenssjukdomar, kommer sannolikt i framtiden att bli av nutritionellt intresse. Ny kunskap och hälsosamma kostmönster i kombination med fysisk aktivitet kommer förmodligen att hålla äldre friska och vitala längre i framtiden.

Demografiska förändringar

Medellivslängden har ökat kraftigt under det senaste seklet. Orsakerna är minskad barnadödlighet, förbättrad hälso- och sjukvård, livsstil och utbildning, möjliggjord av en kraftig ekonomisk tillväxt och därmed ökad levnadsstandard under de senaste 100 åren.

Andelen äldre i befolkningen ökar därför stadigt både i Sverige och Europa, men också resten av världen. År 2060 beräknas äldre utgöra cirka en tredjedel av befolkningen och andelen över 80 år antas ha fördubblats i Europa (1). I ett globalt perspektiv är den åldrade befolkningen (60 år och äldre) det ålderssegment som ökar mest. Mellan 1970 och 2025 antas antalet äldre ha ökat med 223 procent.

En generation

Åldrandet är en individuell process med stor variation både i kronologiskt och biologiskt åldrande, vilket gör äldre till en i många avseenden heterogen grupp. Att betecknas som äldre omfattar alla från nyblivna pensionärer till personer som passerat en bit över 100 år. Begreppet äldre, från de yngsta till de äldsta, spänner således över en hel generation i vilken levnadsvillkoren varierat stort under uppväxt och vuxenliv.

När det gäller biologiskt åldrande kan skillnader i fysisk och mental funktion mellan individer med samma kronologiska ålder vara betydande. Skillnader som beror på genetisk variation i kombination med olikheter i levnadsförhållanden, livsstil, utbildning och arbete. Generellt kan man dock konstatera att dagens äldre är ”yngre” än någonsin avseende biologisk ålder, men också när det gäller levnadsvillkor.

Ökad risk för sjuklighet

Även om fler upprätthåller hälsa allt längre innebär åldrandet minskade marginaler och försämringar i de flesta fysiologiska system, varför risken för sjukdom ökar med stigande ålder. Det handlar oftast om kroniska sjukdomar som vanligen är livsstilsrelaterade, så kallade ”non communicable diseases” (NCD, se faktaruta).

Total dödlighet minskar kontinuerligt i befolkningen, men NCD, med kardiovaskulär sjukdom som den ledande sjukdomen, utgör den största dödsorsaken motsvarande cirka 80 procent av dödsfallen i Europa 2009 (4). I Sverige är nyckeln till ökad medellivslängd under senare årtionden minskad dödlighet i just kardiovaskulär sjukdom (5).

Risken att drabbas fördelar sig dock olika i befolkningen. Begreppet ”ojämlikhet i hälsa” står för att risken att drabbas av NCD varierar stort med socioekonomiska förhållanden, där utbildning är den faktor som tydligast förutser risken att drabbas vilket också ger tydliga socioekonomiskt relaterade skillnader i medellivslängd (5).

Friskare och mer aktiva

Förändrade förutsättningar för åldrandet kan exemplifieras med hjälp av data från de gerontologiska och geriatriska populationsstudierna H70 i Göteborg, som studerat olika representativa grupper (kohorter) av 70-åringar över tid (longitudinell uppföljning) samt gjort tvärsnittsjämförelser av olika kohorter vid samma ålder.

Ett exempel är en jämförelse mellan 75-åringar undersökta 1975–1976 samt 2005–2006. Andelen som behöver hjälp med dagliga aktiviteter har minskat från 17 procent till fyra procent (6). 75-åringarna i den senare kohorten är istället betydligt mer aktiva. Andelen som kör bil har ökat från 22 till 72 procent bland män, och från tre till 36 procent bland kvinnor (6). Andelen som rest utomlands det senaste året har ökat från 15 till drygt 50 procent (6). Utbildningsnivån har också ökat betydligt, vilket avspeglas i förbättrade resultat på kognitiva tester (7).

Ökande kroppslängd

När det gäller kroppslängd, som i vuxen ålder ger en indikation på nutritionella förutsättningar under uppväxten, är det möjligt att jämföra fem representativa 70-års kohorter från 1971–1972 till 2014–2015. Den första föddes således 1901–1902 och den senast undersökta 1944–1945.

Medellängden för kvinnor skiljer fyra centimeter från den första till den senast undersökta kohorten och för männen är skillnaden fem centimeter.

Trenden är tydlig, men med ett avbrott för kohorten som föddes 1911–1912 i vilken både män och kvinnor uppvisar lägre kroppslängd än övriga kohorter. Skälet är att dessa 70-åringar växte upp under första världskriget och under en period var livsmedelförsörjningen i Göteborg så knapp att det var hungersnöd, vilket tydligt avspeglar sig i längden som vuxen. Någon tydlig trend när det gäller BMI över tid går dock inte att utläsa då både längd och vikt ökat.

Förändrade matvanor

Matvanor har över tid förändrats hos de äldre, på samma sätt som i resten av befolkningen. Valet av livsmedel avviker inte i någon större utsträckning från yngres (8). Till exempel har intaget av frukt, färska grönsaker och fullkornsprodukter ökat medan intaget av potatis och rent socker minskat. Många äldre har goda kunskaper om vad som är nyttigt, respektive vad som är mindre bra för hälsan (9). Det tycks också existera ett samband mellan uppfattningen om ett livsmedel och konsumtionen av det samma (9).

Måltidsordningen är stabil. Nästan alla äter frukost och ett eller flera lagade mål per dag, men socioekonomiska skillnader finns. Det gäller till exempel konsumtionen av socker och matfett, med lägre intag bland personer med högre utbildning och socioekonomiskt index. (9, 10).

Intag av energi och näringsämnen är i relation till näringsrekommendationerna bra. Den så kallade näringstätheten, det vill säga mängd av ett näringsämne per kalori, har ökat över tid för de flesta näringsämnen. Det näringsämne som är svårast att komma upp till rekommenderat intag av är D-vitamin. Nästan 80 procent av kvinnorna och 60 procent av männen nådde inte upp till rekommenderat intag (10 mikrogram per dag) och åtta respektive tre procent nådde inte upp till lägsta nivån (2,5 mikrogram per dag) (8).

Nutritionsstatus

Två begrepp är av central betydelse när det gäller ett friskt åldrande och det är ”frailty”, det vill säga åldersskörhet, och sarkopeni (se faktaruta). Båda är starkt relaterade till nutrition och nutritionsstatus.

Det enklaste måttet för att värdera nutritionsstatus är kroppsmasseindex (body mass index, BMI). Högt BMI har förknippats med lägre risk för sjuklighet och död i högre åldrar (11). BMI är emellertid ett grovt mått. För att få en uppfattning om kroppens energi- och proteinförråd krävs metoder för bestämning av kroppssammansättning som bioelektrisk impedans (BIA) och dual-energy X-ray absorptiometry (DXA). Andelen kroppsfett ökar med åldern medan andelen fettfri massa, fram för allt skelettmuskelmassa, minskar. Det är en förändring som ökar risken för att utveckla åldersskörhet och sarkopeni, vilket i sin tur begränsar möjligheterna att klara daglig aktivitet i livet på egen hand och därmed möjligheten för ett självständigt liv. Det är dock möjligt att bevara muskelstyrka och funktion högt upp i åldern.

Vi undersökte kroppssammansättning på en grupp personer 83–96 år gamla med Bioelectrical impedance spectroscopy (BIS) och fann att i jämförelse med ett representativ urval av 75-åringar behöll de väl den fettfria massan. Hos de äldre kvinnorna var den fettfria massan 41,6 kg i jämförelse med 41,7 kg för de 75-åriga kvinnorna. För männen var motsvarande siffror 54,6 kg samt 57,7 kg (12).

Tilläggas bör att de äldre i den aktuella studien inte utgör ett representativ urval. De bodde alla i en mer välbemedlad stadsdel i Göteborg, många i eget hus. De kan således betraktas lite som en ”elit” avseende hälsa och fysisk funktion för sin ålder.

Goda matvanor för ett friskt åldrande

Det finns inget specifikt recept för goda matvanor i hög ålder. I de Nordiska Näringsrekommendationerna 2012 (NNR 2012) finns bara speciella rekommendationer för äldre avseende protein och D-vitamin. Gällande D-vitamin sammanfattas i NNR 2012 att det finns övertygande vetenskapligt stöd för en skyddande effekt på benhälsan, total dödlighet, och risken för fall. Forskning kring D-vitamin är intensiv och det finns mer eller mindre stark evidens för en rad olika viktiga funktioner, utöver de ovan nämnda.

För protein konstaterar NNR 2012 att åldrandet är förknippat med en gradvis förlust av muskelmassa, funktion och styrka (sarkopeni). Vidare är kronisk sjukdom mer frekvent i högre åldrar och kan orsaka förluster av kroppsprotein via nedbrytande (katabola) processer, temporära sängvistelser och förlust av aptit (13).

Enbart bra kostvanor kan inte motverka förlust av muskelmassa och funktion, även fysisk träning och i huvudsak träning med motstånd krävs. Muskulaturens anabola svar på intag av protein försämras med stigande ålder men en kombination av ett bra kostintag och fysisk aktivitet stimulerar muskelproteinsyntes (13).

Författaren uppger inga jävsförhållanden.

Referenser

1. European Statistics (Eurostat) yearbook 2015. Population structure and aging. 2015.

2. Fried LP, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56: M146-56.

3. Cruz-Jentoft AJ, et al, Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing, 2010; 39: 412-23.

4. WHO, The European health report 2012. 2013, WHO Regional Office for Europe: Copenhagen. p. 142.

5. Socialstyrelsen, Folkhälsan i Sverige- Årsrapport 2016. Folkhälsorapport. 2016, Stockholm: Socialstyrelsen. 97.

6. Falk H, et al. Functional disability and ability 75-year-olds: a comparison of two Swedish cohorts born 30 years apart. Age Ageing 2014; 43: 636-41.

7. Sjoberg L, et al. Secular changes in the relation between social factors and depression: a study of two birth cohorts of Swedish septuagenarians followed for 5 years. J Affect Disord 2013; 150: 245-52.

8. Eiben G, et al. Secular trends in diet among elderly Swedes — cohort comparisons over three decades. Publ Health Nutr 2004; 7: 637-644.

9. Rothenberg, E, et al Food habits, food beliefs and socio-economic factors in an eldery population. Scand J Nutr 1994; 38: 159-165.

10. Cabrera C, et al. Socio-economic gradient in food selection and diet quality among 70-year olds. J Nutr Health Aging 2007; 11: 466-73.

11. Flicker L, et al. Body mass index and survival in men and women aged 70 to 75. J Am Ger Soc 2010; 58: 234-41.

12. Lindblad A, et al. Body composition and hand grip strength in healthy community-dwelling older adults in Sweden. J Aging Res Clin Practice 2015. 4: 54-58.

13. Bauer J, et al. Evidence-based recommendations for optimal dietary protein intake in older people: a position paper from the PROT-AGE Study Group. J Am Med Dir Assoc 2013; 14: 542-59.

Förklaringar till centrala begrepp

Geriatrik: läran om åldrandets sjukdomar.

Gerontologi: läran om åldrandet och studiet av åldersrelaterade livsprocesser från uppnådd mognad till personens död.

Non-communicable disease (NCD): icke-smittsamma sjukdomar. NCD är sjukdomar av kronisk karaktär period. Vanligen är de kopplade till livsstil.

Frailty (åldersskörhet): Biologiskt syndrom orsakat av minskade reserver och motstånd mot stressorer och som innebär en kumulativ försämring i flera fysiologiska system, som leder till ökad sårbarhet för negativa hälsoutfall (2).

Sarkopeni: Syndrom som karaktäriseras av en progressiv och generell förlust av skelettmuskelmassa och styrka med risk för negativa hälsoutfall som fysiskt handikapp, försämrad livskvalitet och död (3).

Konferenser, Övriga

Studier på kostmönster tillför kunskap om vad som är en hälsosam kost

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 2, 2016

Nordiska Nutritionskonferensen 2016

Frågan om vad som är en hälsosam kost bör besvaras i ljuset av att vår kost är en komplex sammansättning av olika livsmedel. Mängderna, proportionerna, variationen, eller kombinationen av olika livsmedel, drycker, och näringsämnen i kosten, och hur, var, och när dessa konsumeras, är alla aspekter av vårt kostintag som kan ha betydelse för vår hälsa.

>> text: Isabel Drake, MSc, MPH, PhD, Diabetes och kardiovaskulär sjukdom – genetisk epidemiologi, Institutionen för Kliniska Vetenskaper i Malmö, Lunds Universitet.

 

På grund av komplexiteten är det svårt att isolera effekten av en liten del av kosten, oavsett studiedesign. Det finns dock mycket forskning som talar för att kosten har betydelse för vår hälsa och de flesta länder har idag riktlinjer motsvarande de Nordiska Näringsrekommendationerna för att informera allmänheten om vilka förändringar man kan göra i sin kost för att förbättra hälsan eller förebygga sjukdom.

Kostmönster viktigt komplement

Under de senaste årtiondena har kosten som helhet – kostmönstret – studerats i ökande utsträckning i observationsstudier. Studier på kostmönster är ett mycket viktigt komplement till traditionella nutritionsepidemiologiska studier som försöker studera effekten av enskilda kostkomponenter på sjukdomsutveckling. Eftersom vi inte äter enskilda näringsämnen eller livsmedel, utan en kombination av flera olika livsmedel, är kosten en mycket komplex exponering (1).

Starka korrelationer mellan många näringsämnen gör att det i en statistisk analys kan vara svårt att justera bort effekten av möjliga störfaktorer (så kallad confounding). Den kumulativa effekten av kosten på hälsan behöver heller inte motsvara summan av delarna. Det finns både synergistiska och antagonistiska effekter att ta hänsyn till.

En viktig svaghet med observationsstudier på kost och sjukdom är att man ofta förlitar sig på självrapporterade kostintag. Oavsett om vi studerar ett enskilt näringsämne eller hela kostmönstret är detta en svaghet i studierna som man alltid måste ta hänsyn till, och hantera på bästa möjliga sätt.

En nackdel med att studera kostmönster är att man måste förhålla sig till flera olika biologiska mekanismer genom vilka sambandet mellan kost och sjukdom kan förklaras. Fördelarna är att man kan uppskatta en sammantagen effekt av hela kosten på hälsan, och att kostmönster troligen lämpar sig bättre för att kommunicera hur en hälsosam kost bör se ut.

Olika metoder

Det finns flera olika typer av metoder som tillämpas för att kunna studera kostmönster i observationsstudier (2). Metoderna kan delas in i tre huvudsakliga grupper och de besvarar något olika frågeställningar, och har olika för- och nackdelar (tabell 1).

”A priori”-metoderna inkluderar specifika dieter och kostindex. Dessa kallas a priori eftersom kosten man undersöker definieras på förhand av forskaren. Kostindex har utvecklats för att studera allt från Medelhavskost (3) till följsamhet till allmänna näringsrekommendationer (till exempel de svenska näringsrekommendationerna) (4). Denna typ av metod svarar på frågeställningen ”I vilken utsträckning följer populationen vissa kostrekommendationer?”. I efterföljande analyser kan man även studera om följsamhet till rekommendationerna är associerat med risk för sjukdom (5).

Faktor- och klusteranalys är exempel på datadrivna metoder som är utfallsoberoende. Faktoranalys besvarar frågeställningen ”Vilka komponenter i kosten samverkar i att förklara den totala variationen i kostintag hos befolkningen?”. Klusteranalysen används för att identifiera grupper av individer som äter på liknande sätt. Kostindex och faktor- och klusteranalys har dominerat inom området kostmönsteranalys.

På senare år har statistiska metoder som är utfallsberoende tillämpats på kostdata. ”Reduced rank regression” används specifikt för att studera sambandet mellan kostmönster och hälsoutfall (6). Denna metod svarar på frågan ”Vilken kombination av livsmedel förklarar störst del av variationen i vissa utfallsvariabler?”. Utfallsvariablerna väljs utifrån en hypotes som sätts i förväg, det vill säga en a priori-hypotes, och kan till exempel vara en biomarkör som har ett känt samband med sjukdomen av intresse.

Klassifikations- och regressionsträdsanalys är en grupp av metoder som i väldigt begränsad omfattning än så länge har använts i syfte att studera kostmönster. Dessa metoder kan användas för att besvara frågan ”Vilka huvudaspekter av kosten förklarar mest variation i ett särskilt hälsoutfall?”.

Utmaningar

En viktig utmaning för alla observationsstudier på kost och hälsa är tillförlitligheten i självrapporterade kostdata. De metoder som finns idag är dåliga på att skatta absoluta intag av kost och bör därför justeras för rapporterat energiintag.

I alla kostmönstermetoder finns det flera subjektiva steg, så som vilka kostvariabler som ingår i analysen, hur dessa behandlas i analysen, och hur man benämner sina kostmönster. Skillnader mellan populationer, subjektiva val i analysen, och hur kostintaget har skattats minskar möjligheterna till reproduktion av studieresultat. Generellt brukar dock kostmönster som definierats både a priori och med datadrivna metoder identifieras i olika studiepopulationer.

En viktig del i all nutritionsepidemiologisk forskning är transparens i de subjektiva val som görs vid analysen av data. Den nya förlängningen av riktlinjerna för rapportering av observationsstudier (STROBE-nut) (7) som nyligen publicerades är därför viktig även för nutritionsepidemiologiska studier som använder sig av kostmönstermetoder.

Stark konsensus

En omfattande genomgång av studier på kostmönster gjordes inför den senaste uppdateringen av de Nordiska Näringsrekommendationerna (8). Till skillnad från studier på enskilda näringsämnen och livsmedel finns det en stark konsensus i den vetenskapliga litteraturen på att kosten som helhet har betydelse för att minska risken för de flesta kroniska sjukdomar. Det kostmönster som ofta stiger fram som gynnsamt för förebyggande av sjukdom, oavsett vilken analysmetod som använts, är en kost rik på grönsaker, frukt, nötter, fullkorn och fisk, men lägre intag av raffinerade spannmålsprodukter, rött kött och charkuterier.

I ljuset av att kosten ofta är starkt kopplad till andra livsstilsfaktorer, och att kostens effekt kan variera mellan individer beroende på fysiologi och arv, krävs det fortfarande fler studier som försöker klargöra i vilken utsträckning kostförändringar skulle kunna leda till lägre förekomst av kroniska sjukdomar. Likaså behövs studier för att klargöra om kostförändring i förebyggande syfte är särskilt viktigt för vissa grupper i samhället.

Ett steg närmre

Sammanfattningsvis är kost en komplex exponering för sjukdom. Med kostmönsteranalys kommer vi ett steg närmre att studera vad vi faktiskt äter, det vill säga en blandning av olika livsmedel och näringsämnen. Sådana studier kan underlätta tolkningen av observationsstudier på kost och sjukdom. Kostmönstermetoderna har alla olika för- och nackdelar och val av metod bör ske beroende av den aktuella forskningsfrågan, då varje metod besvarar något olika frågor.

Författaren uppger inga jävsförhållanden.

Referenser

1. Jacobs DR Jr, et al. Food, not nutrients, is the fundamental unit in nutrition, Nutr Rev 2007; 65; 439-50.

2. Krebs-Smith SM, et al. Examining Dietary Patterns in Relation to Chronic Disease: Matching Measures and Methods to Questions of Interest, Circulation 2015; 132;790-3.

3. Liese AD, et al. The Dietary Patterns Methods Project: synthesis of findings across cohorts and relevance to dietary guidance, J Nutr 2015; 145; 393-402.

4. Drake I, et al. Development of a diet quality index assessing adherence to the Swedish nutrition recommendations and dietary guidelines in the Malmö Diet and Cancer cohort, Public Health Nutr 2011; 14; 835-45.

5. Hlebowicz J, et al. A high diet quality is associated with lower incidence of cardiovascular events in the Malmö diet and cancer cohort, PLoS One 2013; 8: e71095.

6. Schulze MB, Hoffmann K. Methodological approaches to study dietary patterns in relation to risk of coronary heart disease and stroke, Br J Nutr 2006; 95: 860-9.

7. Lachat C, et al. Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology-Nutritional Epidemiology (STROBE-nut): An extension of the STROBE Statement, PLoS Med 2016; 13: e10020036.

8. Wirfält E, et al. What do review papers conclude about food and dietary patterns? Food Nutr Res 2013; 57.

Tabell 1. Olika metoder för att studera kostmönster och sjukdom i epidemiologiska studier.


* Tabellen är modifierad från (2).

Grupper, Äldre

Bør svært overvægtige gamle mennesker tabe sig?

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 2, 2016

Nordiska Nutritionskonferensen 2016

Umiddelbart skulle man mene at det er et underligt spørgsmål der stilles i denne artikels titel, for er det ikke undervægt der er det ’’største’’ problem blandt gamle mennesker? ’’Ja’’ og ’’nej ’’– for rent faktisk er der i Danmark langt flere svært overvægtige raske gamle mennesker med kropsmasse indeks (BMI) 30 eller mere, end der er undervægtige gamle med BMI under 18,5.

>> text: Anne Marie Beck, docent, Institut for Ernæring og Jordemoderkundskab, Det Sundhedsfaglige og Teknologiske Fakultet, Professionshøjskolen Metropol, København.

 

I Danmark udgør gruppen med BMI 30 eller mere knap 20 procent af de 65–74-årige (yngre gamle) og knap 15 procent af de 75+-årige (1). Konsekvenserne for både de undervægtige og svært overvægtige gamle mennesker, er stort set de samme: Øget sygelighed, nedsat livskvalitet og øget risiko for at miste funktionsevne og dermed blive skrøbelig og afhængige af hjælp (2-4).

I efterhånden nogle år har der været en del fokus på faren ved vægttab hos gamle mennesker (5), og i øvrigt også blandt yngre voksne (6). Så skal alle de svært overvægtige gamle mennesker slet ikke tabe sig fordi det vil være farligt for dem? Det vil denne artikel forsøge at give et svar på.

Det ’’vanskelige’’ BMI

Det har længe været diskuteret om BMI er et godt mål for ernæringstilstanden hos gamle mennesker. Det skyldes blandt andet den ændring af kropsammensætningen der sker med stigende alder, de problemer der kan være med at fastlægge højden, samt den kun lidt forhøjede relative risiko for død ved svær overvægt (7). I forhold til sidstnævnte så er der derfor ovenfor heller ikke nævnt noget om en øget dødelighed i listen, med de alvorlige konsekvenser der ses som følge af svær overvægt.

I erkendelse af den ændring der sker med kropsammensætningen ved stigende alder i form af tab af muskelmasse (sarkopeni), som i sig selv medfører nedsat funktionsevne (se næste afsnit), har man i de seneste år haft fokus på tilstanden ’’sarcopenic obesity’’.

Årsagen er bekymringen for, at kombinationen af svær overvægt og sarkopeni kan forstærke risikoen for funktionstab, sygdom og død hos gamle mennesker. Endnu mangler der dog konsensus om, hvordan tilstanden bedst defineres og dermed om hvordan risikogruppen bedst identificeres og behandles (7).

På trods af de mange års diskussion af, hvorvidt BMI er et godt mål for ernæringstilstanden hos gamle mennesker, så er det fortsat det mål der anvendes, og grænserne for overvægt/svær overvægt er de samme som hos yngre voksne. Det skyldes formodentlig, at en række studier har fundet både en relativ god korrelation mellem BMI og kroppens fedtindhold, og at en øget risiko for fedme-relaterede sygdomme med øget BMI også gælder hos gamle mennesker.

Også med hensyn til andre mål for ernæringstilstanden (talje-hofte ratio og taljeomkreds) er det fundet, at øgede værdier øger risikoen for fedme-relaterede sygdomme. Begge mål kan derfor, som hos yngre voksne, bruges til at understøtte målingen af BMI (7).

Hvorfor er det farligt at tabe sig?

En af forklaringerne på hvorfor det skulle kunne være farligt at tabe sig som svært overvægtig gammel, er den nævnte ændrede kropssammensætning med stigende alder. Det betyder, at det totale indhold af knogle- og muskelmasse falder, og kroppens fedtmasse øges. Konkret reduceres muskelmassen fra 50-års-alderen med cirka en procent årligt, og i takt med muskelatrofien falder den maksimale muskelkraft.

Det aldersbetingede tab af muskelmasse kaldes sarkopeni (fra græsk: tab af kød). Ved progression af den sarkopeniske tilstand øges risikoen for funktionsproblemer. The European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) har udvidet definitionen af sarkopeni, så den omfatter aldersrelateret fremadskridende tab af muskelmasse, skeletmuskelkvalitet og -funktion (8). Med baggrund i denne definition er graden af sarkopeni en prædiktor for nedsat mobilitet og dermed tab af uafhængighed, reduceret livskvalitet, øgede sundhedsudgifter og i sidste ende død (8).

Sarkopeni hænger tæt sammen med et andet begreb, nemlig fysisk skrøbelighed. Der er tale om fysisk skrøbelighed, hvis mindst tre af følgende kliniske manifestationer er til stede: Nedsat muskelstyrke; vægttab; lav ganghastighed; træthed/udmattelse og lav fysisk aktivitet (9).

Da selv planlagte vægttab meget ofte følges med et tab af både knogle- og muskelmasse kan det således være med til at øge risikoen for sarkopeni, skrøbelighed og osteoporose og dermed være ’’farligt’’.

Reducerede komplikationer til overvægt

Den mest oplagte måde at få svar på om planlagt vægttab øger risikoen for sarkopeni, skrøbelighed og osteoporose, er at kigge på, hvad der er lavet af randomiserede kontrollerede interventionsstudier med henblik på at opnå et planlagt vægttab blandt svært overvægtige gamle mennesker.

Det viser sig at der er gennemført relativt få studier af effekten af vægttab hos svært overvægtige gamle mennesker. Disse er samlet i forskellige systematiske litteraturgennemgange (2-4,10). Generelt gælder det at studierne er gennemført blandt de yngre gamle (mellem 65 og 74 år) med komplikationer til overvægten i form af for eksempel påvirket blodsukker, forhøjet blodtryk, og slidgigt (artrose).

Resultaterne tyder på, at behandling kan medvirke til at reducere vægten og forekomsten af de forskellige komplikationer til overvægten, herunder den nedsatte fysiske funktionsevne. Resultaterne tyder også på at den mest effektive behandling synes at være en, der kombinerer individuel diætbehandling hos klinisk diætist med forskellige former for primært styrketræning.

Generelt har der været problemer med studiernes kvalitet (10). Der er ingen studier, hvor udgangspunktet har været ’’sarcopenic obesity’’ ligesom der mangler viden om effekten af vægttabsbehandling hos gamle mennesker der er over 75 år, der bor på plejehjem og dem der er uden komplikationer til den svære overvægt.

Sarkopeni og osteoporose er dårligt undersøgt

I forhold til den formodede øgede risiko for sarkopeni, skrøbelighed og osteoporose, så er der kun få af interventionsstudierne der har undersøgt dette. Det betyder blandt andet at nogle af de systematiske litteraturgennemgange slet ikke har medtaget konklusioner om disse problemstillinger. I de to der har konkluderes det at der er et øget tab af knoglemasse og muskelmasse i forbindelse med vægttabet (3 ,4).

I forhold til enkeltstudier så indgår kun et studie med ganske få deltagere der har vist at tabet af muskelmasse angiveligt ikke har haft konsekvenser i form af øget risiko for skrøbelighed. Konsekvenserne i forhold til en eventuel øget risiko for sarkopeni og osteoporose er ikke undersøgt.

”Ikke nogen overdødelighed”

I forhold til en eventuel øget risiko for at dø har ovennævnte rapport fra Vidensråd for Forebyggelse (6) medtaget to studie blandt yngre gamle mennesker, hvor deltagerne som henholdsvis havde forhøjet blodtryk og slidgigt er blevet fulgt op i en længere periode med henblik på at beskrive ændringer i dødelighed. I rapporten står der følgende:

”I begge studier var der ikke nogen overdødelighed, snarere en tendens til lavere dødelighed, der blev statistisk signifikant i en metaanalyse (38 procent lavere dødelighed, 95 procent -sikkerhedsintervaller på to til 60 procent lavere dødelighed) i gruppen, der var allokeret til vægttabsbehandling. Gevinsten i overlevelse var dog udelukkende at finde hos mændene i de to forsøg (muligvis fordi de havde bugfedme og metabolisk syndrom, hvilket dog ikke blev belyst i studierne)”. (6).

Selvom studierne er små så ser det altså ikke ud til at gamle mennesker dør af at få tilbudt et individuelt diætbehandlingsforløb. Dødelighed er dog en svær størrelse at have at gøre med når der er tale om gamle mennesker som jo reelt altid vil have en større risiko for at dø end yngre. Desuden er der den evigt tilbagevendende diskussion om aldringens paradokser, som blandt andet også er nænt ovenfor med hensyn til BMI, hvor det ikke nødvendigvis er dem med det højeste BMI (eller blodtryk eller kolesterol) der også har den højeste dødelighed.

Ja eller nej?

Ud fra de relativt få foreliggende interventionsstudier er det ikke nemt at svare enten ”nej” eller ”ja” til det stillede spørgsmål om svært overvægtige gamle mennesker bør tabe sig. Evidensen peger på at svaret er ”ja” når der er tale om yngre gamle mennesker mellem 65 og 74 år der har komplikationer til deres svære overvægt, og som tilbydes en indsats der omfatter individuel diætbehandling hos klinisk diætist og styrketræning. Her synes der er at være flere gavnlige end skadelige effekter.

Indtil videre må svaret være ”nej” for alle andre grupper af gamle mennesker, da der mangler viden om både de gavnlige og skadelige effekter.

Forfatteren angiver ingen interessekonflikter.

Referencer

1. Sundhedsstyrelsen. Danskernes Sundhed – Den Nationale Sundhedsprofil 2013. Sundhedsstyrelsen 2014

2. Porter Starr KN, et al. Obesity and Physical Frailty in Older Adults: A Scoping Review of Lifestyle Intervention Trials. Journal of the American Medical Directors Association 2014; 15: 240-250

3. McTigue KM, et al. J. Obesity in older adults: a systematic review of the evidence for diagnosis and treatment. Obesity (Silver Spring). 2006; 14: 1485-97

4. Bales CW, et al. Is Obesity Bad for Older Persons? A Systematic Review of the Pros and Cons of Weight Reduction in Later Life. Journal of the American Medical Directors Association 2008; 9: 302-312

5. Normandin E, et al. Caloric Restriction for Treatment of Geriatric Obesity: Do the Benefits Outweigh the Risks? Current Nutrition Reports 2015; 4: 143-155

6. Sørensen TIA, et al. Skal overvægtige tabe sig? København: Vidensråd for Forebyggelse. 2015: 1-76

7. Beck A. Ældre (65+ år). I: Lander Svendsen O, Astrup A, Stage Hansen G, Astrup A. (red.). Adipositas. Munksgaard Danmark 2011; 255-8

8. Cruz-Jentoft AJ, et al; European Working Group on Sarcopenia in Older People. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing 2010; 39: 412-23.

9. Fried LP, el al; Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001; 56: M146-56.

10. Witham MD, et al. Interventions to achieve long-term weight loss in obese older people: a systematic review and meta-analysis. Age Ageing 2010; 39: 176-84.

Der er en evigt tilbagevendende diskussion om aldringens paradokser; det er ikke nødvendigtvis dem med det højeste BMI (eller blodtryck eller kolesterol) som har den højeste dødlighet.

Allergier & överkänslighet, Ammande, Barn & ungdomar, Fisk & skaldjur, Grupper, Hälsoområden, Kost, Livsmedel, Mejeriprodukter, Spädbarn

Tidigt intag av fisk kan ge skydd mot allergi

Aktuell avhandling

Både mammans kost under graviditet och amning, och barnets tidiga matintag, har visat sig kunna ha betydelse för allergiutveckling. Mödrars intag av fet fisk under graviditet och amning hade en stark koppling till minskad risk för att barnen utvecklar allergi vid tre års ålder, enligt en aktuell avhandling.

>> text: Karin Jonsson, PhD, Livsmedelsvetenskap, Avdelningen för Biologi och Bioteknik, Chalmers, Göteborg

 

Allergier har ökat drastiskt under de senaste decennierna och drabbar nästan vart tredje barn. Orsaken till ökningen av allergier, eller varför allergi uppkommer över huvud taget, är inte helt klarlagd. Barn som växer upp på bondgårdar utvecklar dock allergi i en markant mindre utsträckning än andra barn. Kontakt med boskap och konsumtion av opastöriserad mjölk har kopplats till allergiskydd, även om det inte förklarar skyddet helt (1). Bondgårdsflorastudien utformades för att hitta fler faktorer som bidrar till allergiskyddet från bondgårdsmiljön. Studien är ett samarbete mellan Livsmedelsvetenskap, Chalmers tekniska högskola, och Klinisk Bakteriologi, Sahlgrenska akademin/Göteborgs universitet.

Bondgårdsflorastudien

I studien ingick 28 barn och mammor i familjer boende på bondgårdar med mjölkproduktion och 37 barn och mammor som inte bodde på bondgård, men i samma område på landet (kontrollfamiljer). Ett stort antal prover har samlats in: avföring, saliv, svabb från näsa, blod, bröstmjölk och information om kostintag. Kostdata för mammorna samlades in under graviditet och vid amning. Även mammornas intag av fettsyror och innehåll av fettsyror i bröstmjölk då barnen var fyra månader analyserades. Hos barnen analyserades fettsyror i blod vid födseln (navelsträngsblod) och vid fyra månaders ålder, och kostdata samlades in vid ett års ålder, tillsammans med information om tidpunkt för introduktion av smakportioner. Allergi diagnostiserades av barnläkare då barnen var ett och ett halvt, tre och åtta år. Barnen har följts sedan fostertiden och följs fortfarande. Här presenteras de samband mellan mammorna respektive barnens kost och förekomst av allergi hos barnen vid tre års ålder. Vid denna uppföljning var ett av 28 bondgårdsbarn (fyra procent) och tio av 37 kontrollbarn (27 procent) allergiska vid tre års ålder. När begreppen ”friska barn” respektive ”allergiska barn” används nedan, avses barn som inte utvecklat allergi upp till och med tre års ålder respektive barn som var allergiska vid tre års ålder.

Kosten avspeglas i bröstmjölken

Mammorna i bondgårdsgruppen åt mer smör och helfet mjölk (minst tre procent fetthalt) än mammor som inte bodde på bondgård (2). Mammor som inte bodde på bondgård hade istället ett högre intag av margarin och oljor och lågfettmjölk (från mellanmjölk med 1,5 fettprocent och nedåt). Skillnaderna mellan mammor boende på bondgård och kontrollgruppen var starkast under graviditeten men samma mönster sågs även då barnen var fyra månader. Skillnaderna i kosten avspeglades i mammornas bröstmjölk fyra månader efter födseln. Bondgårdsmammorna hade högre andelar mättat fett i bröstmjölken, medan kontrollmammornas bröstmjölk innehöll högre andelar av de fleromättade fettsyrorna linol- och alfalinolensyra (18:2 n-6 och 18:3 n-6). Intaget av fet fisk skiljde sig inte mellan bondgårdsmammor och kontrollmammor men över lag hade mammor som ätit mycket fet fisk under graviditet och amning högre andel långkedjiga omega-3-fettsyror i bröstmjölken, inklusive eikosapentaensyra (EPA, 20:5 n-3), dokosapentaensyra (DPA, 20:6 n-3) och dokosahexaensyra (DHA, 22:6 n-3) . Fet fisk är ett av få livsmedel som innehåller väsentliga mängder av långkedjiga fleromättade omega-3-fettsyror.

Hög andel DHA i bröstmjölk minskar risk för allergi

Ett högt intag av margarin och oljor hos mammorna var svagt kopplat till en ökad risk för att utveckla allergi hos barnen (2). Intaget av smör eller mejeriprodukter var inte relaterat till allergi. Inte heller kunde man se att de iakttagna skillnaderna mellan olika fettsyror i bondgårdsmammornas respektive kontrollmammornas bröstmjölk var relaterade till allergi hos barnen. Man kunde däremot se en svag koppling mellan höga andelar av den långkedjiga omega-3-fettsyran DHA i mammornas bröstmjölk och en minskad risk för allergi hos barnet. Innehållet av DHA i bröstmjölk var oberoende av om mammorna bodde på bondgård eller inte.

Hög andel EPA i spädbarns blod minskar risk för allergi

Skillnaderna mellan bondgårdsmammornas och kontrollmammornas kost och innehållet av fettsyror i deras bröstmjölk avspeglades inte i motsvarande skillnader i fettsyranivåer mellan respektive barngrupps blod, varken vid födseln eller vid fyra månaders ålder (3). De enda statistiskt signifikanta skillnaderna mellan de två barngrupperna var att blodet vid födseln hos bondgårdsbarnen hade högre andelar av fleromättade omega-6-fettsyror (främst arakidonsyra, 20:4 n-6) och lägre andelar av den enkelomättade omega-7-fettsyran 18:1 (vaccenic acid). Man kunde dock se en tendens till att bondgårdsbarnen hade högre andelar av den mättade fettsyran stearinsyra (18:0) i sitt blod vid fyra månaders ålder, vilket var i enlighet med bondgårdsmammornas högre intag av mättat fett, och de högre andelarna mättat fett i deras bröstmjölk.

Ingen av de fettsyror som skiljde sig åt mellan bondgårdsbarnen och kontrollbarnens blod (det vill säga arakidonsyra och ”vaccenic acid”) var relaterade till allergi. Däremot visade det sig att de friska barnen hade markant högre andelar av omega-3-fettsyran eikosapentaensyra (EPA, 20:5 n-3) i blodet, både vid födseln och vid fyra månaders ålder, jämfört med de allergiska barnen (3).

Man kunde också se att barn till mammor som åt mycket fisk hade en hög andel långkedjiga omega-3-fettsyror i sitt blod, både vid födseln och vid fyra månaders ålder (3).

Lägre allergiutveckling hos barn som äter fisk

Vid ett års ålder fanns det en tendens till ett lägre margarinintag hos bondgårdsbarnen, i jämförelse med kontrollbarnen som inte bodde på bondgård – precis som hos deras mammor. Precis som sina mammor åt också bondgårdsbarnen mer smör och feta mejeriprodukter. Bondgårdsbarnen åt även mer hemgjord välling eller gröt och mindre fågel jämfört med kontrollbarnen.

Mönstret att ett högt intag av fet fisk hos mammorna var kopplat till mindre allergi hos barnen höll i sig även i relation till barnens kost vid ett år (4). Friska barn tenderade att konsumera mer fisk och skaldjur, främst fet fisk, vid ett års ålder jämfört med barn som senare utvecklade allergi. Det fanns även en tendens till att de friska barnen åt mindre margarin och fläskkött, jämfört med de allergiska barnen. Barnens intag av smör och feta mejeriprodukter var inte relaterade till allergiutveckling.

Tidig introduktion av smakportioner kan minska allergirisk

För att förebygga livsmedelsallergi kom det under året 2000 ut internationella riktlinjer om att fördröja introduktionen av allergena livsmedel, det vill säga livsmedel som det är vanligt att vara allergisk mot. Detta råd hade svag vetenskaplig grund och togs bort år 2008 (5). En växande skara studier visar istället på att det kan vara ofördelaktigt att fördröja introduktionen av mat och att det skulle kunna vara fördelaktigt att introducera mat redan från fyra månaders ålder. I Bondgårdsflorastudien ville man undersöka hur introduktionen av smakportioner skiljde sig mellan bondgårdsfamiljerna och kontrollfamiljerna, och se om tidpunkten för introduktion av smakportioner var relaterat till allergiutveckling (ej publicerat, januari 2017). Den enda skillnaden mellan boende på bondgård och kontrollfamiljer var att bondgårdsbarn fick nötter introducerat tidigare i sin kost (11 månader jämfört med 15 månader). Tidpunkten för introduktion av nötter var däremot inte relaterad till allergiutveckling. Däremot introducerades mjöl tidigare till friska barn (vid fem månaders ålder) än till barn som senare blev allergiska (introduktion vid sex månaders ålder). Man fann också lägre förekomst av allergi hos barn som hade fått fisk eller ägg introducerat i sin kost vid tio månaders ålder, jämfört med barn som fick dessa livsmedel introducerade i sin kost senare. Det visade sig även att barn som ammats upp till tre månaders ålder fick allergi i mindre utsträckning än barn som endast fick bröstmjölksersättning.

Referenser

1. von Mutius E, Vercelli D. Farm living: effects on childhood asthma and allergy. Nature reviews. 2010;10(12):861-8.

2. Jonsson K, Barman M, Moberg S, Sjöberg A, Brekke HK, Hesselmar B, et al. Fat intake and breast milk fatty acid composition in farming and nonfarming women and allergy development in the offspring. Pediatric research. 2016;79(1):114-23.

3. Jonsson K, Barman M, Moberg S, Sjöberg A, Brekke HK, Hesselmar B, et al. Serum fatty acids in infants, reflecting family fish consumption, were inversely associated with allergy development but not related to farm residence. Acta Paediatr Int J Paediatr. 2016;105(12):1462-71.

4. Jonsson K, Green M, Barman M, Sjöberg A, Brekke HK, Wold AE, et al. Diet in 1-year-old farm and control children and allergy development: Results from the FARMFLORA birth cohort. Food Nutri Res. 2016;60.

5. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW. Effects of Early Nutritional Interventions on the Development of Atopic Disease in Infants and Children: The Role of Maternal Dietary Restriction, Breastfeeding, Timing of Introduction of Complementary Foods, and Hydrolyzed Formulas. Pediatrics. 2008;121(1):183-91.

6. Strachan DP. Hay fever, hygiene, and household size. BMJ. 1989;299(6710):1259-60.

7. Wold AE. The hygiene hypothesis revised: is the rising frequency of allergy due to changes in the intestinal flora? Allergy. 1998;53(46 Suppl):20-5.

8. Wang M, Karlsson C, Olsson C, Adlerberth I, Wold AE, Strachan DP, et al. Reduced diversity in the early fecal microbiota of infants with atopic eczema. J Allergy Clin Immunol. 2008;121(1):129-34.

Aktuell avhandling >>

 

Blandat, Övriga

Nutritionsdiagnoser – standardiserad terminologi för ökad patientsäkerhet

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 2, 2016

Nordiska Nutritionskonferensen 2016

I hälso- och sjukvården ses ett strukturerat beslutsfattande och en tydlig kommunikation som essentiella delar av en god och patientsäker vård. Den amerikanska dietistorganisationen har därför under 2000-talet utvecklat ett ramverk för dietisters arbetssätt och terminologi, som dietister världen över under de senaste åren har arbetat intensivt med att införa.

>> text: Elin Lövestam, leg dietist, fil.dr, Institutionen för Kostvetenskap, Uppsala Universitet.

 

Resultatet av arbetet inom the Academy of Nutrition and Dietetics är modellen Nutrition Care Process (NCP) och dess standardiserade terminologi, Nutrition Care Process Terminology, (NCPT) (1, 2). Det svenska namnet på modellen är Nutritionsbehandlingsprocessen, men man använder även förkortningen NCP på svenska.

Avsikten med NCP är att förse dietister med ett ramverk som underlättar systematisk problemlösning i nutritionsbehandlingen (1, 3). Den tillhörande terminologin finns sedan 2011 översatt till svenska (2, 4). De senare åren har även översättningar till bland annat tyska, franska, norska och danska genomförts eller påbörjats.

En anledning till denna lansering av en gemensam terminologi är att man vill öka samstämmigheten och tydligheten i journaldokumentationen och därmed bidra till en ökad patientsäkerhet i vården. Även möjligheten till kvalitetsuppföljning och forskning gynnas av att dietister har en gemensam arbetsprocess och terminologi (5). Ett flertal nationella och internationella dietistförbund rekommenderar därför dietister att arbeta enligt NCP och dokumentera enligt NCPT (6-8).

Fyra huvudsakliga steg

NCP består av fyra huvudsakliga steg: nutritionsutredning, nutritionsdiagnos, nutritionsåtgärd samt nutritionsuppföljning och utvärdering. Tanken är att dietisten i utredningen samlar in information av god kvalitet och i tillräckliga mängder för att sedan kunna göra en bedömning av patientens nutritionsproblem, alltså ställa en nutritionsdiagnos. Därefter sätts lämpliga nutritionsåtgärder in varpå behandlingen följs upp och utvärderas.

Även om denna modell har utvecklats de senaste åren skiljer sig arbetssättet inte mycket från det tidigare sätt som många dietister arbetat på. Den stora skillnaden är att man gör detta på ett mer systematiskt sätt, vilket framför allt visar sig i det andra steget i NCP, nutritionsdiagnosen.

Detta är den svenska versionen av modellen för nutritionsbehandlingsprocessen. Originalversionen samt tillhörande terminologi finns tillgänglig på https://ncpt.webauthor.com

Nutritionsdiagnos

Nutritionsdiagnosen är det steg i vilket dietisten identifierar och namnger patientens nutritionsrelaterade problem. Till skillnad från en medicinsk diagnos fokuserar nutritionsdiagnosen helt och hållet på de av patientens problem som kan kopplas till dietistens ansvarsområde. Patienter som har samma medicinska diagnos, exempelvis diabetes, kan ha vitt skilda nutritionsdiagnoser, exempelvis för lågt energiintag, oregelbundet kolhydratintag eller behov av kunskap om mat och näring.

Nutritionsdiagnosen ställs genom ett så kallat PES-uttalande, som består av de tre delarna ”problem”, ”etiologi” samt ”symtom och tecken” (se faktaruta). I den första delen, problem, identifierar dietisten patientens nutritionsrelaterade problem, och använder sig av den standardiserade terminologin (NCPT) för att namnge detta problem. Därefter försöker man ta reda på den huvudsakliga etiologin, det vill säga orsaken till problemet.

I den tredje delen av nutritionsdiagnosen väljer dietisten ut information från utredningen som visar att det identifierade nutritionsproblemet faktiskt existerar. Om nutritionsproblemet exempelvis är för lågt energiintag, bör information om patientens energiintag i förhållande till uppskattat behov finnas med som symtom och tecken. Tanken är också att symtomen och tecknen ska kunna mätas vid ett uppföljningsbesök för att kunna utvärdera om situationen förbättrats.

Vid val av nutritionsdiagnos utgår dietisten alltså från den standardiserade terminologin, där den svenska översättningen finns tillgänglig online för alla medlemmar i Dietisternas Riksförbund. Det finns cirka 80 termer för nutritionsdiagnoser att välja på, och de är indelade i kategorierna ”intag”, ”kliniskt tillstånd” samt ”beteende och miljö”. För varje term finns också ett referensblad som definierar och information om den specifika termen, samt anger vilka kriterier som måste vara uppfyllda för att kunna använda nutritionsdiagnosen.

NCP och NCPT i Sverige

Sedan NCP och NCPT introducerades i Sverige år 2011 har ett stort antal dietistverksamheter på olika sätt arbetat med implementeringen. Dietisternas riksförbund skickade i slutet av år 2011 ut en enkät till sina medlemmar, som visade att cirka 70 procent av deltagarna redan då kände till NCP och NCPT. Två år senare, år 2013, skickades samma enkät ut igen. Resultatet visade att över 90 procent av deltagarna sade sig känna till NCP och NCPT, och att cirka 40 procent rapporterade att de börjat använda nutritionsdiagnoser i sin verksamhet.

Dietisternas riksförbund rekommenderar sedan år 2013 alla legitimerade dietister i Sverige att arbeta enligt NCP och i tillämpliga delar dokumentera enligt NCPT. Under år 2017 kommer en ny enkät att skickas ut för att undersöka hur användningen av NCP och NCPT ser ut i Sverige idag.

I en svensk fokusgruppsstudie som genomfördes under år 2014 deltog totalt 37 dietister för att diskutera sina erfarenheter av NCP och NCPT (9). Flera av de deltagande dietisterna betonade att de upplever att detta strukturerade arbetssätt hjälper dem att identifiera och fokusera på patientens viktigaste problem, och att den standardiserade terminologin bidrar till en ökad tydlighet i patientjournalen och i kommunikationen med annan personal i hälso- och sjukvården.

Några av de deltagande dietisterna uttryckte dock att systemet med en standardiserad arbetsprocess och terminologi ibland kan kännas fyrkantigt och svårt att tillämpa för alla patientgrupper. En viktig aspekt som framhölls av många dietister i fokusgrupperna var också att ett flexibelt och patientcentrerat förhållningssätt är mycket viktigt för en kvalitativ vård, och att standardisering av arbetssätt och terminologier måste göras på ett sätt som tillåter anpassning efter individens behov.

Vidare aspekter

NCP används idag av dietister i stora delar av världen och terminologin är översatt till ett flertal språk. The Academy of Nutrition and Dietetics arbetar med att koppla den standardiserade terminologin till begreppssystemet SNOMED, som är det dominerande systemet för klassificering av begrepp inom hälso- och sjukvården internationellt idag. Man har även utvecklat system för att kunna använda NCP och NCPT inom forskning och i systematisk utvärdering av metoder för nutritionsbehandling.

Vid årsskiftet 2016–2017 kommer den hittills största studien av dietisters NCP-användning att påbörjas, då dietister i tio olika länder kommer att delta i en enkätstudie om deras erfarenheter av NCP och NCPT. Förhoppningsvis kommer denna studie att ge värdefull kunskap som kan användas i den vidare utvecklingen och implementeringen av dessa verktyg.

Författaren uppger inga jävsförhållanden.

Referenser

1. Bueche J, et al. Nutrition care process and model part I: the 2008 update. J Am Diet Assoc 2008; 108: 1113-7.

2. Bueche J, et al. Nutrition care process part II: using the International Dietetics and Nutrition Terminology to document the nutrition care process. J Am Diet Assoc 2008; 108: 1287-93.

3. Lacey K, et al. Nutrition Care Process and Model: ADA adopts road map to quality care and outcomes management. J Am Diet Assoc 2003; 103: 1061-72.

4. McGreevy J, et al. Translating Terminology for the Nutrition Care Process: The Swedish Experience (2010-2016). Journal Academy of Nutrition and Dietetics. In press.

5. Thompson, KL, et al. Nutrition Care Process Chains: The “Missing Link” between Research and Evidence-Based Practice. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics 2015; 115: 1491-1498.

6. Swedish Association of Clinical Dietitians. Position statement – NCP and IDNT. 2013 (cited 2016 15 August); Available from: http://www.drf.nu.

7. International Confederation of Dietetic Associations Dietetics Around the World: The Newsletter for the ICDA. 2011. 18.

8. European Federation of the Associations of Dietitians Professional Practice Committee, Vision paper: The implementation of a Nutrition Care Process (NCP) and Standardized Language (SL) among dietitians in Europe Vision 2020. 2014.

9. Lövestam E, et al. The struggle to balance system and lifeworld: Swedish dietitians’ experiences of a standardised nutrition care process and terminology. Health Sociology Review 2016: 1-16.

Grupper, Äldre

Att definiera undernäring – en omöjlig uppgift?

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 2, 2016

Nordiska Nutritionskonferensen 2016

Sjukdomsrelaterad undernäring är vanligt förekommande, särskilt hos äldre med kronisk sjukdom. Problemet uppmärksammas ofta sent i förloppet och behandlas ibland inte på ett rationellt sätt. Förutom livskvalitetsförluster och lidande för den enskilde patienten förbrukas också stora resurser, framför allt inom vård och omsorg av den äldre befolkningen.

>> text: Ingvar Bosaeus, docent, Enheten för klinisk nutrition, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg.

 

Undernäring utvecklas när förbrukningen av energi och/eller andra näringsämnen under en tillräckligt lång period är större än intaget. Förloppet påverkas starkt av om sjukdomen medför en inflammationsreaktion eller inte.

Under senare år har hälso- och sjukvården i många länder haft ett ökat fokus på att upptäcka och åtgärda sjukdomsrelaterad undernäring (eng. disease-related malnutrition, DRM). Framför allt har ansträngningar gjorts för att införa metoder för att kunna upptäcka undernäring tidigt i förloppet, så kallad screening eller riskbedömning. Det har dock, kanske något förvånande, saknats en allmänt accepterad definition och kriterier för diagnos av undernäring. Avsaknaden av en allmänt accepterad definition försvårar arbetet med att komma tillrätta med problemet och utgör också troligen ett hinder för utveckling av effektivare behandlingsmetoder.

Screening för undernäring

Man har i flera länder nått viss framgång med att införa screening (riskbedömning) för undernäring i hälso- och sjukvården. Det finns många instrument för detta beskrivna i litteraturen. Den europeiska organisationen ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) rekommenderar tre verktyg för detta; Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002), Mini Nutritional Assessment – Short Form (MNA-SF) och Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) (1). På många håll i Europa och USA används också Subjective Global Assessment (SGA), och det finns många andra instrument som förefaller användas mer lokalt.

Det främsta användningsområdet för dessa screeninginstrument är att kunna upptäcka en risk för undernäring tidigt i förloppet och inte primärt att ställa diagnos. Flera av verktygen utvecklades dock för många år sedan, innan vårdprocessen för nutrition fick en tydlig struktur, och gör en indelning i olika ”grader av malnutrition”.

Det råder idag en viss enighet om att vårdprocessen för nutrition ska inledas med screening, som för att kunna göras i praktiken måste vara snabb, enkel och kunna utföras av olika yrkesgrupper utan krav på speciella kunskaper i klinisk nutrition. Hos de individer där en risk konstaterats går man vidare med en fördjupad undersökning av problemet, som ska ge underlag för lämpliga behandlingsåtgärder. Otydligheten om detta i flera av de instrument som används kan ha bidragit till en viss förvirring om begreppen ”risk för undernäring” och undernäring

Ingen enighet om gränsvärden

Denna artikels rubrik är inspirerad av ett tidigare försök att uppnå internationellt samförstånd om en definition av undernäring, som rapporterades i tidskriften Nutrition 2010 under rubriken ”Defining malnutrition – mission or mission impossible?” (2). Man konstaterade då att faktorerna brist på energi och protein samt minskning av kroppens fettfria massa (muskler och inre organ) var det som flertalet experter kunde enas om, liksom mätvariablerna ofrivillig viktsförlust, lågt kroppsmasseindex (BMI) och bristfälligt intag av föda.

Men åsikterna om vilka gränsvärden som skulle användas varierade mycket, och någon enighet kunde inte uppnås. Man uttryckte förhoppningen att detta något nedslående resultat skulle initiera nya diskussioner i forskarsamhället, som kunde leda fram till en ett internationellt samförstånd om en definition av och kriterier för diagnosen undernäring.

Två viktiga steg

Något sådant internationellt samförstånd finns ännu inte etablerat, men två viktiga steg på vägen har tagits under senare år. I USA har nutritionsorganisationerna AND (Academy of Nutrition and Dietetics) och A.S.P.E.N. (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) gemensamt föreslagit definitioner baserade på uppkomstmekanism (etiologi) som beaktar tidsförlopp (akut vs kronisk) och förekomst och grad av inflammatorisk aktivitet (3).

De föreslår att kliniska fynd inom sex områden används för diagnos: Otillräckligt intag, viktförlust, förlust av muskelmassa, förlust av underhudsfett, vätskeansamling (ödem) och nedsatt funktion. Två eller fler av dessa sex områden behövs för diagnos. Mångfalden av kriterier kan tänkas försvåra utvärdering (validering) av detta, studier av detta pågår där resultaten avvaktas.

Med bas i Europa har ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) tagit ett globalt initiativ, som 2015 resulterade i ett konsensusutlåtande som syftar till ett minimalt antal kriterier för diagnos av undernäring oberoende av etiologi (4). Här föreslås att diagnosen undernäring sätts i sitt sammanhang i en strukturerad process som alltid inleds med en screening för undernäring. Hos individer där risk för undernäring har identifierats, baseras diagnosen på antingen ett lågt kroppsmasseindex (BMI <18,5 kg/m2), eller kombinationen av ofrivillig viktsförlust tillsammans med antingen nedsatt BMI (åldersspecifikt) eller ett lågt index för fettfri massa (FFMI) med olika gränsvärden för män och kvinnor.

Ett antal studier har påbörjats för att utvärdera användbarheten av dessa kriterier, några preliminära resultat har presenterats som stöder användbarheten, men vi behöver betydligt mer forskning för att säkrare kunna värdera användbarheten av dessa kriterier i allmänt bruk.

Gemensam syn viktig

Varför är det då så viktigt att trots alla svårigheter på vägen komma fram till en gemensam syn på detta? Flera argument för och emot detta kan anföras. Argument emot är framför allt att användning av diagnosen undernäring skulle göra att antalet patienter som får diagnosen kommer att vara färre än de som idag betecknas som undernärda, på basen av att risk för undernäring konstaterats vid ett screeningförfarande. Detta skulle kunna framkalla osäkerhet om när behandling ska sättas in, och i många länders sjukvårdssystem skulle det också kunna ha negativa konsekvenser på ekonomiska ersättningar till sjukhus och andra vårdorganisationer.

Det som talar för fortsatta ansträngningar att uppnå konsensus är bland annat att annars kommer det att råda en fortsatt osäkerhet och ibland förvirring om vad som är undernäring respektive risk för undernäring. Detta i sin tur kommer att försvåra forskning och utvärdering av behandlingar, för vi vet inte idag säkert om effekter av behandling är desamma om de sätts in tidigt eller sent i förloppet. Vi behöver veta bättre vad det är vi gör när vi behandlar undernäring – när är behandlingen förebyggande för att undvika fortsatt utveckling mot undernäring och när behandlar vi etablerad undernäring?

Författaren uppger inga jävsförhållanden.

Referenser

1. Kondrup J, et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003; 22: 415-21.

2. Meijers JM, et al. Defining malnutrition: mission or mission impossible? Nutrition 2010; 26: 432-40.

3. White JV, et al. Consensus statement: Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition). J. Parent Enteral Nutr 2012; 36: 275-83.

4. Cederholm T, et al. Diagnostic criteria for malnutrition – An ESPEN Consensus Statement. Clin Nutr 2015; 34: 335-40.

Barn & ungdomar, Grupper

Ny nordisk forskning om bra matvanor för gravida och barn

Referat Nordiska Nutritionskonferensen 2016

I sessionen ”Public health nutrition: Mother and Child” på den nordiska nutritionskonferensen 2016 (NNC 2016) presenterades forskning kring hälsa under graviditet, trender kring barnfetma och nya data över skolmåltidernas betydelse.

>> text: Maria Waling, universitetslektor, Institutionen för kostvetenskap, Umeå universitet.

 

Delresultat från det nordiska projektet ProMeal, Prospects for promoting health and performance by school meals in Nordic countries, presenterades av Agneta Hörnell, professor vid Institutionen för kostvetenskap, Umeå universitet. Det övergripande syftet med ProMeal-studien är att studera skollunchens betydelse för det totala kostintaget och elevernas egna upplevelser av skollunchen, samt att undersöka om skollunchen har någon betydelse för kognitiv funktion. ProMeal-studien genomfördes i Finland, Island, Norge och Sverige och inkluderade elever födda 2003 (årskurs fyra i Finland och Sverige och årskurs fem i Island och Norge). Skolluncherna organiseras olika i de deltagande länderna. I Sverige och Finland har man en lång tradition av kostnadsfria tillagade skolmåltider medan man på Island införde subventionerade lagade luncher för alla grundskoleelever i början av 2000-talet. I Norge har barnen med sig lunchlådor från hemmen.

Kognitiv funktion i fokus

I sin presentation vid NNC 2016 fokuserade Hörnell främst på resultat som berörde skollunchens betydelse för kognitiv funktion. Under en femdagarsperiod fotograferades allt eleverna åt till skollunch, både det som de tog för sig och om de tog mer mat, och sådant som lämnades på tallriken. Fotografierna av elevernas mat jämfördes sedan mot så kallade referensportioner där vikten på maten var känd, för att kunna uppskatta hur mycket eleverna hade ätit. Eleverna fick dagligen fylla i en enkät som bland annat handlade om sovvanor och om och vad de hade ätit till frukost. Utöver detta samlades även annan information in, bland annat om föräldrarnas socioekonomiska bakgrund.

Vid två tillfällen fick barnen göra kognitiva tester på dator för att testa deras arbetsminne, stoppa en respons, mental processhastighet och uppmärksamsamhet. Det test som mäter arbetsminne gick ut på att eleverna skulle lösa enklare mattetal, samtidigt som de skulle komma ihåg bokstäver i rätt ordning. För att mäta inhibering och mental processhastighet fick eleverna ange vilken färg olika ord var skrivna med. Det kunde vara ord som var skrivna med samma färg som innebörden av ordet (till exempel, ordet rött var skrivet med röd färg), ord som var skrivna där innebörden av ordet inte stämde med färgen ordet var skrivet med (till exempel, ordet rött var skrivet med färgen gul) eller ord som inte hade något med färgen som det var skrivet med att göra (till exempel, ordet båt var skrivet med rött).

Finska barn bäst prestation

Ett överraskande resultat var att de finska barnen presterade bättre i de kognitiva testerna än barn från de andra länderna, trots att de finska eleverna gick i en årskurs under eleverna i både Island och Norge. Man fann också att pojkarna var snabbare på de kognitiva testerna än flickorna i alla länder, men att flickorna å andra sidan presterade bättre på uppgifter som var relaterade till uppmärksamhet och självkontroll. Forskargruppen håller för närvarande på att analysera data för att se om mängden energi och typ av energikälla från skollunchen har någon effekt på prestationen i de kognitiva testerna.

Hörnell poängterade att det är en stor utmaning att undersöka skollunchens betydelse för kognitiv prestation eftersom att det finns så många andra faktorer som kan påverka hur elever presterar i skolan. Fler publikationer från ProMeal-studien beräknas komma de närmsta åren.

Avtagande fetmatrend hos barn?

Berit Heitmann, professor vid Research unit for Dietary studies, The Parker Institute, Fredriksberg and Bispebjerg University Hospital, Danmark, diskuterade och problematiserade kring det faktum att man i Danmark, och även övriga västvärlden, inklusive de nordiska länderna, har sett att de tidigare stigande siffrorna av antalet barn som utvecklar övervikt och fetma tycks ha stannat av.

En unik studie där man samlat vikt- och längddata på danska skolbarn från andra världskriget och fram till 2000-talet visar att antalet barn med övervikt och fetma ökat kraftigt under denna tidsperiod. I början av 2000-talet kunde man dock se en avvikande trend. Antalet barn som utvecklade övervikt och fetma stannade av. Detta trendbrott är inget som är unikt för Danmark, utan något man även sett i andra delar av västvärlden, inte minst i de övriga nordiska länderna som exempelvis Sverige och Norge. Trenden tycks vara tydligast för barn, men det finns data som tyder på en avtagande trend även i grupper av ungdomar.

Ökad medvetenhet

Heitmann konstaterade att det är en väldigt positiv trend, men att det finns faktorer som man bör ta i beaktan när man tolkar den här typen av statistik. Ett inte helt ovanligt resonemang är att orsaken till detta trendbrott är en ökad medvetenhet hos befolkningen, som följd av exempelvis hälsoinriktade interventioner i samhället.

Andra tänkbara bakomliggande faktorer till trendbrottet kan dock ha att göra med vilka som deltar i undersökningar och hur detta förändras över tid. Det finns studier som visar att det framförallt är de med högre socioekonomisk status som idag deltar i studier, grupper där övervikt och fetma inte är lika utbrett. En förändring av socioekonomisk status över tid kan därför medverka till att det ser ut som den ökade förekomsten av övervikt och fetma har stannat av.

Urval

Det finns även studier som visar att de som väljer att delta i hälsoinriktade studier är i bättre fysisk form och väger mindre än de som inte väljer att delta, samt att självrapporterad information om vikt och längd ofta är underrapporterad och att även detta har förändrats över tid. En sista faktor att ha i åtanke är att när man tittar på trender över tid, är att man endast tittar på vissa årtal. Om andra årtal hade valts, hade även kurvan mellan de olika årtalen kunnat se annorlunda ut.

Det inte är första gången som man statistiskt sett ser att antal barn som utvecklar övervikt och fetma har stannat av. Samma trend sågs under 1960- och 1970-talet. Med utgångspunkt från hur trenderna har sett ut historiskt, menade Heitmann att det finns en risk att statistiken över andelen barn med övervikt och fetma kan komma att stiga igen om några år. Sammanfattningsvis poängterade Heitmann att oavsett om utvecklingen har stannat av eller inte, så har vi fortfarande en hög förekomst av övervikt och fetma i de nordiska länderna och att detta är ett område som borde prioriteras i framtida folkhälsosatsningar.

Förbyggande matvanor

Professor Ingibjörg Gunnarsdottir vid Unit of Nutrition Research, University of Iceland, presenterade ett projekt som syftar till att ta fram ett verktyg som kan identifiera vilka gravida kvinnor som behöver förbättra sina matvanor. Förhoppningen är att genom detta verktyg på ett kostnadseffektivt sätt kunna förebygga graviditetsrelaterade komplikationer, som exempelvis graviditetsdiabetes, övervikt och fetma.

Verktyget håller för närvarande på att utvärderas på Island i en pilotstudie där 80 procent av Islands gravida kvinnor deltar. I samband med ultraljud i vecka 11–14 fyller kvinnorna i en kortare enkät, med frågor om vad de äter och om deras socioekonomiska bakgrund. Framöver kommer man även att samla in information om bland annat vikt, längd, eventuella problem under graviditeten och vid förlossning, samt antal graviditetsveckor från sjukhusets journaler.

Matvanor istället för BMI?

Preliminära resultat från självrapporterade data under de första åtta månaderna av studien visar att närmare 50 procent av de kvinnor som deltar i studien har övervikt. Framöver kommer även kostmönstret hos de gravida kvinnorna att studeras.

Övervikt och fetma anses generellt vara riskfaktorer för komplikationer i samband med graviditet, bland annat graviditetsdiabetes. Det finns dock studier som visar att kvinnor med övervikt och fetma, som har bra matvanor för övrigt, inte har ökad risk för graviditetsdiabetes. Gunnarsdottir reste därför frågan om det kanske är dags att diskutera vilka inklusionskriterier som är lämpliga i koststudier, med syfte att förbättra matvanor. Det är idag mycket vanligt att utgå från BMI, men kanske vore det rimligare att istället rekrytera försökspersoner baserat på information om deras matvanor.

Allergier & överkänslighet, Ammande, Barn & ungdomar, Grupper, Hälsoområden

Spädbarnskost och risk för celiaki – Teddy studien

Aktuell avhandling

Nyare forskning visar att introduktion av gluten under tiden som barnet fortfarande ammas inte minskar risken för celiaki senare i livet. En svensk doktorsavhandling visar att genetik och mängd gluten i kosten är starka riskfaktorer för utvecklingen av celiaki hos svenska barn.

>> text: Carin Andrén Aronsson, PhD, dietist, Enhetschef, Enheten för Diabetes och Celiaki, Kliniska vetenskaper, Lunds Universitet, Malmö

Celiaki (även kallad glutenintolerans) är en av de vanligaste kroniska sjukdomarna hos barn. Sjukdomen drabbar cirka en procent av befolkningen i västvärlden. I Sverige uppskattas cirka två procent av befolkningen ha celiaki. Personer med celiaki tål inte gluten och den enda kända behandlingen består av en livslång glutenfri kost.

Gluten är ett samlingsnamn för proteinerna gliadin och glutenin som finns i vete. Motsvarande proteiner finns även i råg (sekalin) och i korn (hordein). Celiaki är en så kallad autoimmun sjukdom vilket innebär att kroppen bildar antikroppar som angriper kroppens egna celler, i det här fallet cellerna i tarmluddet (de så kallade villi), som normalt klär tunntarmens insida. Dessa fingerlika utskott ökar tarmens yta och gör näringsupptaget effektivare. Glutenproteinet initierar en inflammation som skadar tarmluddet i tunntarmens slemhinna. En skadad tarmslemhinna ger upphov till en rad olika symptom. Vanliga symptom hos barn är diarréer, förstoppning, magont och kräkningar. Tarmskadan leder till ett försämrat näringsintag och därmed näringsbrist som i sin tur leder till andra symptom, som försenad pubertet, anemi och dålig längdtillväxt.

Celiaki kräver HLA-gen

Celiaki är starkt kopplat till HLA-komplexet som är beläget på kromosom 6 och specifikt till haplotyperna (en del av en kromosom) DQ2 eller DQ8. HLA (humant leukocytantigen) kodar för molekyler som uttrycks på de antigenpresenterande cellerna, vilka i sin tur aktiverar T-hjälparceller i immunförsvaret (1). Närmare 90–95 procent av alla celiakipatienter är bärare av HLA-DQ2 och resterande av HLA-DQ8. De specifika HLA-generna är således nödvändiga för att celiaki ska utvecklas, men endast en mindre andel av bärarna utvecklar sjukdomen. Man brukar säga att HLA bidrar med cirka 40 procent av den ärftliga risken för celiaki. Den som har en nära släkting med sjukdomen löper ytterligare ökad risk för sjukdomen. Om ens förälder, syskon eller barn har fått diagnosen ökar den egna risken med 10-15 procent.

Multicenterstudie

Alla studier som ingår i den aktuella avhandlingen är baserade på deltagare i forskningsstudien ”The Environmental Determinants of Diabetes in the Young” (TEDDY-studien). TEDDY-studien är en multicenterstudie som genomförs i fyra länder; Finland, Tyskland, Sverige och USA (delstaterna Colorado, Washington och Georgia). Studien följer ett gemensamt protokoll där barn som screenats positivt för HLA-typer associerade med ökad risk för typ 1-diabetes och celiaki bjuds in att delta i en 15-årig uppföljningsstudie. Under perioden 2004-2010, screenades 424 788 barn och bland dessa var 21 589 (fem procent) bärare av någon av de specifika HLA-typerna. Totalt inkluderades 8 676 (40 procent) barn till uppföljningsstudien. Barnen följs med regelbundna besök på sin TEDDY-mottagning, var tredje månad upp till fyra års ålder och därefter två gånger per år. Vid varje besök görs standardiserade intervjuer där bland annat information om amningslängd och introduktion av nya livsmedel till barnets kost samlades in. Upprepade blodprover analyseras för förekomst av autoantikroppar mot betacellsautoantigen. Från två års ålder analyseras också årligen autoantikroppar mot vävnadstransglutaminas (tTGA), som ofta korrelerar med graden av tunntarmskada.

Ökad risk för celiaki i Sverige

I en delstudie undersöktes förekomsten av potentiell celiaki och celiaki hos barn som är bärare av högriskgenrerna HLA-DQ2 och/eller DQ8 (2). Definitionen av potentiell celiaki (celiac disease autoimmunity; CDA) är att barnet har screenats positivt för tTGA i upprepade blodprover, vilket indikerar att en autoimmun process pågår i kroppen.

Resultaten visar att barn homozygota (med två likadana varianter av en gen) för haplotypen DQ2 hade sex gånger högre risk att utveckla CDA och celiaki i tidig ålder, jämfört med barn som bar på en standardriskgenotyp. Att ha en nära släktning (förälder eller syskon) eller att vara flicka innebar dubbelt så hög risk att utveckla celiaki, jämfört med de barn som inte uppfyllde dessa kriterier. Risken att utveckla CDA och celiaki var störst i Sverige jämfört med andra länder, även efter justering för HLA, kön och om man har en nära släkting med celiaki. Detta fynd kan kanske förklaras av skillnader i spädbarnskost mellan olika länder.

Olika tidpunkter för glutenintroduktion

I ett annat delarbete studerades den tidiga spädbarnskosten i studiepopulationen och vilka sociodemografiska faktorer som var associerade med kort amningslängd och tidig introduktion av fast föda (3). Resultaten visar att såväl amningslängd som tidpunkt för introduktion av fast föda skiljer sig mellan länder. Europeiska barn introduceras först till potatis- och rotfrukter medan amerikanska barns första introduktion till fast föda sker genom ris (rismjöl) och rotfrukter. Sett till hela studiepopulationen introducerades cirka 20 procent av studiepopulationen till fast föda före fyra månaders ålder. Andelen var dock högst i Finland med 27 procent medan den i USA var endast 10 procent. Vi kunde även se att svenska barn introducerades tidigast till gluten, vid en genomsnittlig ålder av fem månader, medan den i Finland sker vid en genomsnittlig ålder av sex månader. I Tyskland och USA är den genomsnittliga åldern vid introduktion av gluten sju månader.

Avseende socioekonomiska faktorer var mammans ålder (mindre än 25 år vid barnets födelse), låg utbildningsnivå (kortare än tolv års skolgång), och om mamman rökte under graviteten associerade med för tidig introduktion (före fyra månaders ålder) av fast föda. Samma faktorer var också associerade med kort amningslängd (både exklusiv amning och total amningslängd).

Nya resultat och nya rekommendationer

Sedan år 2008 har rekommendationen för glutenintroduktion varit att ge gluten i små mängder när barnet är mellan fyra till sex månaders ålder, gärna medan barnet fortfarande ammas (5). Rekommendationerna baserades på tidigare studier, som visat att risken för celiaki ökade vid en tidig (innan fyra månaders ålder) eller sen (efter sex månaders ålder) introduktion, liksom om amningen avslutades före glutenintroduktionen (6-8). Under år 2014 publicerades två randomiserade och kontrollerade studier som visade att barn med genetisk ökad risk för celiaki inte skyddades av att introducera gluten i små mängder, att skjuta upp glutenintroduktionen från sex månader till tolv månaders ålder, eller genom amning (9, 10). Ungefär samtidigt publicerades resultat från studier där man följt barn prospektivt, som inte heller visade något samband mellan tidpunkt för glutenintroduktion och risk att utveckla celiaki (11, 12).

Trots att svenska barn visade sig ha den högsta risken att utveckla CDA och celiaki, samtidigt som introduktionen också var tidigast hos de svenska barnen, kunde vi inte i TEDDY-studien se att risken var statistiskt associerad med tidpunkt för glutenintroduktion. Vi kunde inte heller se att barn som ammades i mer än en månad efter glutenintroduktion hade en minskad risk att utveckla celiaki. Våra resultat (4) är samstämmiga med resultaten från nyare studier där varken tidpunkt för glutenintroduktion eller att amning skulle minska risken för sjukdom. Under år 2015 publicerades ett antal sammanfattningsartiklar (13-16) och under våren 2016 reviderade ESPGHAN (The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) sina rekommendationer för glutenintroduktion med avseende på risk för celiaki (17). Den nu gällande europeiska rekommendationen är att gluten kan introduceras till barnets kost någon gång mellan fyra till tolv månaders ålder och att minskad risk för celiaki inte kan användas som argument för introduktion av gluten medan barnet fortfarande ammas. Livsmedelsverket reviderade sina rekommendationer under 2016 och rekommenderar nu att långsamt introducera små mängder gluten när barnet är fyra till sex månader, helst under fortsatt amning.

Mängd viktigare än tidpunkt?

Hur mycket gluten barnen får i sig under de första levnadsåren har varit väldigt lite studerat. Enstaka studier har gjorts men underlaget anses ännu vara för litet för att kunna göra några rekommendationer om optimal mängd under de första levnadsåren (18, 19). Med en fall-kontroll studiedesign matchades 146 barn med biopsiverifierad celiaki med friska barn, baserat på HLA-typ, kön och födelseår. Totalt ingick 517 svenska barn (tre till åtta år) i studien och vi kunde se att en hög mängd gluten ökade risken för celiaki. I jämförelse med friska barn rapporterade barn med celiaki ett högre intag av gluten, detta var speciellt tydligt vid tolv månaders ålder men även vid 18- och 24-månaders ålder. Det rapporterade glutenintaget delades även upp i tertiler (låg, mellan och hög). Vi kunde se att barn som hade rapporterat det högsta glutenintaget (än fem gram per dag) utvecklade tTGA tidigare än de som åt mindre mängd gluten. Barn som åt mer än fem gram gluten per dag hade en dubbelt så hög risk att utveckla celiaki jämfört med de barn som åt en mindre mängd (20).

Slutsatsen från våra studier är att genetiken (HLA-typ) är en mycket stark riskfaktor för utveckling av celiaki. Svenska barn har en högre risk att utveckla sjukdomen jämfört med amerikanska barn men varken amning eller tidpunkt för glutenintroduktion är några riskfaktorer för celiaki i denna studiepopulation. Däremot verkar det som om mängden gluten i kosten hos svenska barn spelar en stor roll för utveckling av sjukdomen. Nästa steg är att inkludera barn från övriga länder i TEDDY-studien och att med en längre uppföljningstid studera om barn med celiaki har ätit mer gluten än friska barn. Det finns då en möjlighet att undersöka om svenska barns glutenintag skiljer sig från barn i övriga länder och därmed slå fast om glutenintag, både mängd och från vilket sädesslag, är en oberoende riskfaktor för celiaki.

Inga jävsförhållanden.

Referenser

1. Dieli-Crimi R, et al. The genetics of celiac disease: A comprehensive review of clinical implications. J Autoimmun. 2015;64:26-41.

2. Liu E, Lee, et al. Risk of pediatric celiac disease according to HLA haplotype and country. The New England journal of medicine. 2014;371:42-9.

3. Andren Aronsson C, et al. Age at first introduction to complementary foods is associated with sociodemographic factors in children with increased genetic risk of developing type 1 diabetes. Maternal & child nutrition. 2015;11:803-14.

4. Aronsson CA, et al. Age at gluten introduction and risk of celiac disease. Pediatrics. 2015;135:239-45.

5. Agostoni C, et al. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2008;46:99-110.

6. Norris JM, et al. Risk of celiac disease autoimmunity and timing of gluten introduction in the diet of infants at increased risk of disease. Jama. 2005;293:2343-51.

7. Peters U, et al. A case-control study of the effect of infant feeding on celiac disease. Annals of nutrition & metabolism. 2001;45:135-42.

8. Akobeng AK, et al. Effect of breast feeding on risk of coeliac disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Archives of disease in childhood. 2006;91:39-43.

9. Lionetti E, et al. Introduction of gluten, HLA status, and the risk of celiac disease in children. The New England journal of medicine. 2014;371:1295-303.

10. Vriezinga SL, et al. Randomized feeding intervention in infants at high risk for celiac disease. The New England journal of medicine. 2014;371:1304-15.

11. Jansen MA, et al. Infant feeding and anti-tissue transglutaminase antibody concentrations in the Generation R Study. The American journal of clinical nutrition. 2014;100:1095-101.

12. Stordal K, et al. Early feeding and risk of celiac disease in a prospective birth cohort. Pediatrics. 2013;132:e1202-9.

13. Szajewska H, et al. Systematic review with meta-analysis: early infant feeding and coeliac disease – update 2015. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2015.

14. Chmielewska A, et al. Primary Prevention of Celiac Disease: Environmental Factors with a Focus on Early Nutrition. Annals of nutrition & metabolism. 2015;67 Suppl 2:43-50.

15. Silano M, et al. Infant feeding and risk of developing celiac disease: a systematic review. BMJ Open. 2016;6:e009163.

16. Pinto-Sanchez MI, et al. Gluten Introduction to Infant Feeding and Risk of Celiac Disease: Systematic Review and Meta-Analysis. J Pediatr. 2016;168:132-43 e3.

17. Szajewska H, et al. Gluten Introduction and the Risk of Coeliac Disease: A Position Paper by the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2016;62:507-13.

18. Ivarsson A, et al. Breast-feeding protects against celiac disease. The American journal of clinical nutrition. 2002;75:914-21.

19. Ivarsson A, et al. Prevalence of childhood celiac disease and changes in infant feeding. Pediatrics. 2013;131:e687-94.

20. Andren Aronsson et al. Effects of Gluten Intake on Risk of Celiac Disease: A Case-Control Study on a Swedish Birth Cohort. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14:403-9.e3.

Barn & ungdomar, Blandat, Frukt & bär, Grupper, Kost, Livsmedel, Övriga

Måltidspedagogik – Mat som ett MATerial till lärande i förskolan

I den svenska studien ”Food as a tool for learning in everyday activities at preschool – an exploratory study from Sweden” upplevde förskolepedagogerna att både de och barnen utvecklade ett sensoriskt språk tillsammans och att barnen blev mer positiva till att smaka på olika råvaror. Pedagogerna upptäckte också nya sätt att arbeta med läroplanens olika mål och att mat kan inkluderas som ett pedagogiskt verktyg.

>> text: Hanna Sepp och Karin Höijer, universitetslektorer i mat- och måltidskunskap vid Högskolan Kristianstad

Att utbilda barn om hälsosamma matvanor är enligt flera tunga instanser, som EU (1), WHO (2) och Amerikanska dietistförbundet, en viktig pusselbit för hållbara levnadsvanor både kortsiktigt och långsiktigt (3). Forskningen visar att en grund till hälsosamma matvanor läggs i förskoleåldern (4, 5), även om matvanorna förändras över tiden, beroende på vilken fas i livet man befinner sig i – till exempel om man är student, småbarnsförälder eller pensionär. Enligt de svenska näringsrekommendationerna bör bland annat konsumtionen av frukt och grönsaker öka hos både barn och vuxna. Det finns också ett flertal internationella interventionsstudier genomförda i såväl förskola som skola med syfte att just öka barnens konsumtion av frukt och grönsaker (6-13). Tyvärr har effekten i merparten av dessa studier uteblivit, det vill säga barnen har inte ökat sin konsumtion av frukt och grönsaker nämnvärt i det långa loppet. I de studier där man faktiskt har fått en effekt har det berott på att man har haft flera olika upplägg, som till exempel att hemmen har varit involverade och såväl föräldrar som barn och pedagogisk personal har fått utbildning kring hälsosam matval (6, 13, 14). I en stor europeisk studie, ToyBox, uppmärksammas förskolepersonalen som nyckelpersoner i det förebyggande arbetet med goda matvanor, vilket också Mikkelsen med flera (11) lyfter fram i deras systematiska översikt där 26 interventionsstudier i förskolemiljö har analyserats. Förskolan verkar således vara en bra arena att påverka barnen och deras matvanor, vilket också bekräftas av Stine Rosenlund Hansen i sin avhandling (15).

Inget om matvanor i läroplanen

Den svenska förskolan fick sin första läroplan år 1998 och den har därefter reviderats år 2010 och 2016 (16). Läroplanen tar upp barns utveckling och lärande och barns inflytande i verksamheten. Det finns även ett avsnitt kring förskolans relation till föräldrarna. Dessutom har läroplanen omfattande mål att arbeta mot, så kallande strävansmål. Dessa mål är väldigt många och de omfattar allt från att förskolan ska sträva mot att barnen ska utveckla sin identitet till att utveckla sin förståelse för enkla kemiska processer och fysikaliska fenomen. Läroplanen berör dock inget kring mat eller hållbara matvanor, trots att en stor del av dagen upptas av att äta frukost, lunch och mellanmål. Idag äter många barn i Sverige fler av vardagens måltider i förskolan än hemma. Livsmedelsverket rekommenderar att de barn som vistas heltid på förskolan bör få upp till 70 procent av sitt dagsintag av energi och näring där (17). Förskolan delar således ansvaret för barnens matvanor med föräldrarna. Trots detta har förskollärare mycket lite teoretisk och praktisk kunskap om förskolans roll och ansvar att lägga en bra grund för hållbara levnadsvanor i allmänhet och goda matvanor i synnerhet (18).

Första svenska studien

Det finns en hel del forskning som lyfter fram vikten av att utbilda barn om mat och hälsa, men mycket lite av denna forskning har fokuserat på förskolan och lärarnas perspektiv. I de studier där man har studerat måltiderna på förskolan utifrån ett lärandeperspektiv har måltiden varit ett tillfälle att studera genus (19), språkutveckling (20-22), socialt samspel (23, 24) och omsorg (25). Man har däremot inte studerat måltiderna som ett tillfälle att lära sig om mat, smak och råvaror. Så vitt vi vet finns det ingen tidigare svensk studie som har studerat mat och måltider som en del av den pedagogiska verksamheten (måltidspedagogik), utifrån såväl lärarnas perspektiv som utifrån hållbara levnadsvanor. Syftet med studien ” Food as a tool for learning in everyday activities at preschool – an exploratory study from Sweden” var att undersöka förskollärarnas erfarenhet och meningsskapande med att arbeta med mat som en del av den planerande pedagogiska verksamheten (26).

Projektet, som var indelat i tre steg, inleddes med att pedagogerna introducerades till sapere-metoden och steg-för-steg-metoden. Sapere-metoden utgår från att alla, oavsett ålder, har rätten till sin egen smak. Det finns inget rätt eller fel och alla ska ha rätt att inte prova. Det är helt och hållet på barnens villkor att metodiken blir lustfylld och skapar nyfikenhet. Steg-för-steg-metoden är utvecklad för bakning och matlagning med förskolebarn, och innebär att varje barn får laga eller baka något med hjälp av en sekvens av kort med bild och text. Den är anpassad efter barnens utvecklingsnivå, det vill säga den börjar med det konkreta och enkla och går efter hand över till det mer abstrakta och svårare. På så sätt kan barnet klara av att göra alla moment själv, utan att en vuxen måste hjälpa till för att det är för svårt eller tungt. Nästa steg var genomförandet, då pedagogerna under knappt ett års tid arbetade med de två metoderna. Det tredje och sista steget var 20 gruppintervjuer med totalt 45 pedagoger. Tio av dessa intervjuer valdes ut för att analyseras vidare utifrån ett socialkonstruktionistiskt perspektiv: detta innebar att det var informanternas egna förståelse av de fenomen som de berättade om som var av utgångspunkt för analysen. I studien som helhet ingick 14 förskolor, 131 förskolepedagoger och cirka 500 barn..

Roligt och meningsfullt!

Resultatet visade att det är roligt och meningsfullt för både barn och pedagoger att arbeta med mat i den planerade verksamheten och att det är fullt möjligt att arbeta med mat utifrån ett pedagogiskt perspektiv. Pedagogerna upplevde att både de och barnen utvecklade ett sensoriskt språk tillsammans och att barnen blev mer positiva till att smaka på olika råvaror. Pedagogerna upptäckte också nya sätt att arbeta med läroplanens olika mål och att mat kan inkluderas som ett pedagogiskt verktyg i den planerade verksamheten, vilket illustreras av pedagogen i följande citat:

”Att man kan använda matlagning i pedagogisk syften och ha väldigt kul med olika projekt det tycker jag att det finns en stor nytta och glädje med. Att baka med barn, ja det behöver inte vara baka men det kan ju vara någonting annat dom uppskattar, att få vara med och hjälpa till och dom känner att dom lär sig. Många kunde ju inte måttsatserna från början och där har jag ju märkt en stor skillnad att dom faktiskt kan. Dom sa bara skop eller någonting, till att de säger att nu tar vi så här mycket. Dom visste inte vad det var eller hur mycket och att det är matematik. Tesked, matsked och deciliter och sådana saker. Att man inte bara har gjort det med vatten som förr i tiden utan man kan göra det med mjöl eller socker istället.”

Flera av pedagogerna uppgav att de har lärt sig mer om sin egen smak och att beskriva smakupplevelsen med ord. Sapere-metodens förutsättning att alla har rätt till sin egen smak och att man inte behöver smaka upplevdes som en mycket positiv utgångspunkt, vilket fick pedagogerna att reflektera över sin egen roll som förebilder vid måltiderna:

”Innan har jag faktiskt haft barn som man har sett en hel måltid igenom sitta och försöka kämpa ner maten fast dom inte tycker om det. Det slipper jag ju nu faktiskt, därför att barnen vågar säga att det här tycker inte jag om, det tycker jag känns skönt.”

Ledarskap och verktyg nödvändiga

Resultatet visade också att en väl fungerande organisation och ett tydligt ledarskap är nödvändigt för att kunna integrera mat och måltider som en del av den pedagogiska verksamheten. I praktiken innebär det att måltidspersonalen och pedagogerna behöver samarbeta med varandra och att det skapas förutsättningar för detta i organisationen. Studien visar att pedagogerna ofta är osäkra på hur deras organisation fungerar och vilka riktlinjer som finns. Personalen behöver dessutom kunskap och verktyg i hur man kan arbeta med mat och barn som en del av läroplanens mål och målen för folkhälsa och miljö – för att på så sätt skapa förutsättningar och en grund för hållbara levnadsvanor. För att kunna arbeta med måltidspedagogik behöver således personalen individuellt stöd i form av kunskap och verktyg och strukturellt stöd i form av organisation och ledarskap för ett långsiktigt hälsoarbete.

Referenser

1. EUFIC. EUFIC’s Cool Food Planet educational website: nutrition, food safety & physical activity for children! 2013 [Available from: http://www.eufic.org/article/en/artid/Cool-Food-Planet-educational-website-nutrition-food-safety-physical-activity-children/.

2. Organization WH. Population-based approaches to childhood obesity prevention. 2012.

3. Benjamin Neelon SE, et al. Position of the American Dietetic Association: benchmarks for nutrition in child care. J Am Diet Assoc 2011;111:607-15.

4. Craigie AM, et al. Tracking of obesity-related behaviours from childhood to adulthood: A systematic review. Maturitas 2011;70:266-84.

5. Sepp H, et al. Barns matvanor ur ett sensoriskt och pedagogiskt perspektiv. In: Livsmedelsverket, editor. Uppsala: Livsmedelsverket; 2016.

6. Knai C, et al. Getting children to eat more fruit and vegetables: a systematic review. Preventive medicine 2006;42:85-95.

7. Howerton MW, et al. School-based nutrition programs produced a moderate increase in fruit and vegetable consumption: meta and pooling analyses from 7 studies. J Nutr Educ Behav 2007;39:186-96.

8. Van Cauwenberghe E, et al. Effectiveness of school-based interventions in Europe to promote healthy nutrition in children and adolescents: systematic review of published and ’grey’ literature. BJN 2010;103:781-97.

9. Delgado-Noguera M, et al. Primary school interventions to promote fruit and vegetable consumption: a systematic review and meta-analysis. Preventive medicine 2011;53:3-9.

10. Evans CE, et al. Systematic review and meta-analysis of school-based interventions to improve daily fruit and vegetable intake in children aged 5 to 12 y. Am J Clin Nutr 2012;96:889-901.

11. Mikkelsen MV, et al. A systematic review of types of healthy eating interventions in preschools. Nutr J 2014;13:56.

12. Birch LL, et al. Preventing childhood obesity: what works? Int J Obes (Lond) 2009;33 Suppl 1:S74-81.

13. Waters E, et al. Interventions for preventing obesity in children. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD001871.

14. Silveira JA, et al. Effectiveness of school-based nutrition education interventions to prevent and reduce excessive weight gain in children and adolescents: a systematic review. J Pediatr (Rio J) 2011;87:382-92.

15. Hansen SR. ”Sitt still!” ”Be quiet!” ”And let’s enjoy a nice meal togheter…”. Exploring ambivalent perspectives of kindergarten mealtime as a situation of regulation, togetherness and playfulness. Aalborg: Aalborg Universitet; 2016.

16. Skolverket. Läroplan för förskolan: Lpfö 98 (rev 2016). Stockholm: Utbildningsdep., Regeringskansliet; 2016.

17. Livsmedelsverket. Bra måltider i förskolan. Uppsala: Livsmedelsverket; 2016.

18. Sepp H, et al. Pre-school staffs’ attitudes toward foods in relation to the pedagogic meal. International Journal of Consumer Studies 2006;30(2):224-32.

19. Eidevald C. Det finns inga tjejbestämmare : att förstå kön som position i förskolans vardagsrutiner och lek. Jönköping: Högskolan för lärande och kommunikation; 2009.

20. Kultti A, et al: Teaching and Learning in Preschool as the Coordination of Perspectives and Sensory Modalities. IJEC 2015;47:105-17.

21. Norman J. Språkspel i förskolan – uppfostran vid matbordet. Malmö: Forskarutbildningen i pedagogik, Malmö högskola; 2003.

22. Kultti A. Mealtimes in Swedish preschools: Pedagogical opportunities for toddlers learning a new language. Early years 2014;34:18-31.

23. Munck Sundman U. Hur barn gör måltid. Stockholm: Barn- och ungdomsvetenskapliga institutionen, Stockholms universitet; 2013.

24. Ødegaard EE. What’s up on the teachers’ agenda? IJEC 2007;39:45-64.

25. Johansson E, et al. Omsorg- en cetral aspekt av förskolepedagogiken. Exemplet måltiden. Pedagogisk forskning i Sverige. 2001;6:81-101.

26. Sepp H, et al. Food as a tool for learning in everyday activities at preschool–an exploratory study from Sweden. Food Nutr Res 2016;60.

Blodsocker & insulinsvar, Fett, Hjärt-kärlhälsa, Hälsoområden, Kost, Kostmönster, Nordiska näringsrekommendationer, Näringsämnen

Fedt og helbred – sammensætning vigtigere end mængden

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3-4, 2013

>> NNR5 – vetenskapligt underlag

Kostens fedt har været intensivt studeret i gennem de sidste årtier. Der har været fokus både mængde og kvalitet. Før blev lavfedt kost anbefalet, hvorimod der i dag lægges mere vægt på sammensætningen af fedt. Formålet med den systematiske litteraturoversigt, som vi har foretaget i et nordisk samarbejde, har været at vurdere virkningen af mængde og type af fedt på overvægt, risikofaktorer for type 2 diabetes, kardiovaskulære sygdomme og cancer hos raske eller personer med risiko for disse sygdomme, eksempelvis let overvægtige eller personer med forhøjet kolesterolindhold i blodet. Dette arbejde blev udført for at opdatere den fjerde udgave af de Nordiske Næringsstofanbefalinger (NNR) fra 2004.

>> text: Tine Tholstrup, Department of Nutrition, Exercise and Sports, University of Copenhagen, Denmark.

Litteratursøgningen fandt sted oktober 2010 og dækkede artikler publiceret efter januar 2000. Den blev efterfulgt af en søgning i februar 2012, der dækkede litteraturen indtil december 2011. På grundlag af præ-definerede inklusionskriterier udvalgte to forfattere (forskere med speciale i kostens fedt fra de nordiske lande) artikler fra omkring 14 000 abstracts. Vi inkluderede artikler med højeste evidens, nemlig randomiserede, kontrollerede studier, som kan bruges til at undersøge årsagssammenhæng. Af observationelle studier, som kan fortælle om associationer, men ikke årsag, inkluderedes prospektive kohortestudier og nested case control studier. Vi inkluderede også nogle få retrospektive studier i de tilfælde, hvor der forelå enten ingen eller kun begrænset data.

Forsøgspersonerne i studierne skulle være i alderen 18–70 år, antal forsøgspersoner skulle være flere end ti i overkrydsningsforsøg og ti i hver gruppe i studier med paralleldesign. Der skulle være tale om intervention eller ”exposure” af mængde og kvalitet af kostens fedt. Kostdatabasen, der blev anvendt, skulle være opdateret og relevant for det land, hvor den blev brugt. Længden på studierne skulle være minimum fire uger i kontrollerede studier med undtagelse af studier med overvægt, hvor der krævedes minimum seks måneder. Prospektive kohortestudier skulle have en follow-up på fire år og i tilfælde af cancerstudier skulle det være fem år. Drop out rate i kontrollerede studier skulle være mindre end 30 procent i seks måneder, mindre end 40 procent i 12 måneder, og mindre end 50 procent i 24 måneder.

Kvaliteten af de studier, vi vurderede, blev opdelt i fire kvalitetsniveauer: A (et høj kvalitetsstudie med meget lav risiko for bias), B (god kvalitet, nogen bias, men ikke tilstrækkelig til at diskvalificere resultaterne), og C (dårlig kvalitet, signifikant bias, og svagheder som kunne diskvalificere resultaterne).

I alt blev 623 artikler vurderet og virkningerne i disse forsøg blev summeret. Vi brugte evidenskriterierne overbevisende (eng. convincing), sandsynlig (eng. probable), formodentlig (eng. suggestive), begrænset, ikke konkluderende evidens (eng. limited, inconclusive).

LDL-kolesterol

Der var overbevisende evidens for at fedtrig kost med et højt indhold af mættet fedt har en ugunstig virkning på total kolesterol samt LDL-kolesterol sammenlignet med en kost rig på kulhydrater. Til gengæld tyder data på, at dette vil resultere i en forøgelse af HDL-kolesterol og derved potentielt mindske plasma triglycerider.

Endvidere var det overbevisende, at et lavt fedtindtag eller erstatning af mættet fedt med polyumættet fedt mindsker faste serum/plasma total- og LDL-kolesterol. Endelig at langkædede n-3 fedtsyrer forårsager en formindskelse af plasma triglycerider. Desuden var der sandsynlig evidens for at monoumættet fedt og α-linolensyre kan have samme virkning. De undersøgte studier tyder på at n-3 polyumættet fedt kan hæve total og LDL kolesterol, samt øge LDL-partikelstørrelsen.

Insulin

Resultaterne pegede i retning af en gunstig virkning af monoumættet fedt på insulinfølsomhed i sammenligning med kulhydrater, idet der var en formodet, men begrænset evidens. Derimod var evidensen, når monoumættet fedt og polyumættet fedt blev sammenlignet begrænset og ikke konklusiv. Endvidere var evidensen for en virkning ved erstatning af mættet fedt med monoumættet fedt og polyumættet fedt usandsynlig.Hverken fedtmængde eller fedtkvalitet havde virkning på faste glukose koncentrationen i blodet. Der var ingen evidens for virkning af n-3 polyumættet fedt på glykose- og insulinkoncentration i blodet.

Type 2 diabetes

Evidensen for en direkte sammenhæng mellem total fedtindtag og risiko for type 2 diabetes er begrænset og ikke konklusiv. Derimod var der en formodet evidens for en øget risiko for type 2 diabetes ved høje koncentrationer af mættet fedt i blodet. Der var en sandsynlig evidens for en omvendt sammenhæng imellem indtag af total polyumættet fedt eller α-linolensyre og type 2 diabetes. Ydermere var der formodet evidens for mættede fedtsyre med ulige antal kulstofatomer, som findes i mælke og mejeriprodukter samt fisk, også er omvendt relateret til type 2 diabetes.Imidlertid er disse sammenhænge ikke understøttet af resultater fra randomiserede, kontrollerede studier.

Hjertekarsygdomme

På baggrund af resultater fra studier for fedtindtagelse og biomarkører for indtagelse er der overbevisende evidens for at en delvis erstatning af mættet fedt med polyumættet fedt mindsker risiko for hjertekarsygdomme, særligt hos mænd.

Der er nogen evidens for at sammenhængen imellem fedttype, specielt mættet fedt, kan modificeres af fødevaretypen. Et eksempel på et produkt med højt indhold af mættet fedt, der ikke øger LDL-kolesterolkoncentrationen (dermed sandsynligheden for hjertekarsygdomme) er fast ost.

Evidensen for en sammenhæng imellem total fedtindtagelse ved de observerede gennemsnit fra 30–45 procent er usandsynlig. Derimod var evidensen for en gunstig sammenhæng imellem omega 3-polyumættet fedt, alfa-linolensyre så vel som langkædede omega 3-polyumættet fedt på risiko for koronar hjerte-sygdomme formodentlig.

Der er en formodentlig evidens for en omvendt sammenhæng imellem biomarkører for indtag af polyumættet fedt eller linolsyre og dødelighed i kardiovaskulære sygdomme.

Blodtryk og nyere risikomarkører

Evidensen for en virkning af fedtindtag og fedtkvalitet (moumættet fedt og mættet fedt) på blodtryk var begrænset og ikke konklusiv, hvorimod effekten af n-3 polyumættet fedt i tilfælde med meget høje doser (cirka fire gram per dag) af n-3 fedtsyrer var limiteret og formodentlig.

For de nyere risikomarkører for hjertekarsygdomme så som inflammatoriske markører, som der er meget interesse om, og endotelfunktion og intima tykkelse var evidensen for ubetydelig til at konkludere noget. Det samme var gældende for koagulationsfaktorer og blodplader.

Cancer

Evidensen for en sammenhæng imellem fedtindtag og bryst-, livmoder- og æggestokcancer var ikke konklusiv, selvom sammenhængen med indtag af mættet fedt for sidstnævnte var formodentlig. Sammenhængen for cancer i spiserør, mave, blære, prostata og hud er begrænset og ikke konklusiv.

For prostatacancer var der en formodet omvendt relation imellem indtag af alfa-linolensyre og prostatacancer. For cancer i nyreceller peger de data, vi har til rådighed på, at evidensen er usandsynlig. For cancer i bugspytkirtlen var evidensen enten ikke konklusiv (mættet fedt, omega 3-polyumættet fedt) eller usandsynlig (total fedt, monoumættet fedt, polyumættet fedt). Med hensyn til lungecancer blev kun en artikel identificeret som hverken viste signifikant sammenhæng med total fedt, mættet fedt, monoumættet fedt og polyumættet fedt.

Resultater fra kontrollerede studier og prospektive kohortestudier støtter ikke en sammenhæng imellem total fedtindtag eller fedtindtag og risiko for død.

Lidt summering

Kropsvægten betragtes som den mest modificerbare faktor i forbindelse med livsstilsygdomme. Overordnet konkluderede vi på baggrund af de fundne studier, at der er en formodet sandsynlig evidens for en moderat sammenhæng imellem total fedtindtag og kropsvægt.

Fedtindtag som sådan, specielt mættet fedt, øgede i det systematiske review overbevisende kolesterol i blodet relativt i forhold til en fedtfattig kost eller kost med højt kulhydrat indhold. Til gengæld peger data på, at fedtindtag, specielt mættet fedt, øger HDL-kolesterol og potentielt mindsker triglyceridkoncentrationen. Den overordnede helsepromoverende virkning af en kombineret ændring i lipidprofilen bør evalueres sammen med effekten på andre livstilsparametre.

På linje med andre tidligere anbefalinger viste dette systematiske litteratur review, at en erstatning af mættet fedt med polyumættet fedt, og sandsynligvis med monoumættet fedt, mindsker koncentrationen af serum/plasma total- og LDL-kolesterol. Der er en formodentlig evidens for at langkædede omega 3-polyumættet fedt øger serum/plasma LDL-kolesterol koncentrationen og vedvarende sænker plasma triglycerid koncentrationen.

Mange sammenhænge bekræftet

Risiko for hjertekarsygdomme så ikke ud til at blive modificeret af totalfedt indhold, når bidraget lå imellem 30–45 energiprocent, hvorimod resultaterne indikerer en virkning af fedtkvalitet. Et af de vigtigste nyere resultater pegede på en reduktion i risiko for hjertekarsygdomme, når mættet fedt blev erstattet med polyumættet fedt.

Overordnet har de sidste ti års forskningsresultater inden for kostens fedt og sundhed understøttet den viden, man allerede havde, men ikke i særlig grad medført til ny viden. Dog er mange sammenhænge blevet bekræftet og det samme gælder for virkninger.

Det systematiske litteraturoversigt som denne artikel er et sammendrag af, gennemgik en stort antal studier, der fokuserede på meget forskellige helbredsmål. Den korte periode som undersøgelsen varede, har muligvis ikke givet os det fulde billede af evidens indenfor alle områder. Mange af de undersøgte spørgsmål forbliver ubesvarede. Dette skyldes hovedsagelig, at der er for få studier inden for de særlige helbredsmål, modstridende resultater og mangel på kontrollerede studier af høj kvalitet.

Interessant er dog nogle af de observationer, som er under kategorien formodet evidens. For blot at nævne enkelte, at der er en omvendt relation imellem indtag af omega 6-polyumættet fedt, linolsyre og risikomarkører for type 2 diabetes. Idet hele taget er den relativt svage evidens for gunstig virkning af linolsyre værd at undersøge nærmere.

Der er en formodet øget risiko for type 2 diabetes ved høje koncentrationer af mættet fedt i blodet, selvom evidensen er mindre stærk, når det gælder sammenhæng mellem indtag af mættet fedt og type 2 diabetes. Endelig er det faktum, at høje koncentrationer af uligekædede mættet fedt, 15:0 og 17:0 (primært fra mejeriprodukter, men også fra fisk) er associeret med en formindsket risiko for type 2 diabetes et tankevækkende paradoks.

Behov for velkontrollerede studier

Der er således et evident behov for velkontrollerede, randomiserede koststudier og prospektive kohortestudier med tilstrækkelig antal personer og af lang varighed. Det gælder i særdeleshed for virkning af mængde og kvalitet af fedt på insulinfølsomhed, type 2 diabetes, svag kronisk inflammation og blodtryk.Endvidere ville nye metaboliske og andre potentielle risikomarkører samt brug af nye metoder inden for feltet lipidmetabolisme kunne give øget indsigt. •

Reference

Schwab U, et al. Effect of the amount and type of dietary fat on cardiometabolic risk factors and risk of cardiovascular diseases, type 2 diabetes and cancer: a systematic literature review. Kommer att publiceras i Food & Nutrition Research.

Ekspertgruppe for fedt

I NNR5-ekspertegruppen der evaluerade evidensen for fedt medvirkede følgende forskere: Ursula Schwab, Kuopio University Hospital, Finland, Lotte Lauritzen, University of Copenhagen, Denmark, Tine Tholstrup, University of Copenhagen, Denmark, Thorhallur Haldorsson, University of Iceland & University Hospital, Reykjavik, Iceland, Ulf Risérus, Uppsala University, Sweden, Matti Uusitupa, University of Eastern Finland, Kuopio, Finland, Wulf Becker, Uppsala University & National Food Agency, Uppsala, Sweden.

På baggrund af resultater fra studier for fedtindtagelse og biomarkører for indtagelse er der overbevisende evidens for at en delvis erstatning af mættet fedt med polyumættet fedt mindsker risiko for hjertekarsygdomme, særligt hos mænd.

Kost, Kött, fågel & ägg, Livsmedel

Ägg – dunderlivsmedel, hjärt-kärlbov eller bådadera?

1 kommentar

Ägg är ett viktigt livsmedel med många fördelar, som nyttjats i tusentals år över hela världen och av alla religiösa och etniska grupper. Det höga innehållet av kolesterol har föranlett diskussioner om att intag av ägg utgör en riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom. På senare år har även det höga innehållet av fosfatidylkolin diskuterats avseende både positiva och negativa effekter. För friska personer finns inga belägg för att måttligt intag av ägg har negativa hälsoeffekter, snarare tvärtom.

>> text: Erik Hulander, leg dietist, MSc, Åke Nilsson, seniorprofessor, Sofie Nyström, leg dietist, Klinisk nutrition, Skånes universitetssjukvård och Institutionen för kliniska vetenskaper i Lund (IKVL), Lunds universitet.

 

Ägg är en god källa till många vitaminer och mineraler (tabell 1). Ett ägg ger till exempel cirka 20 procent av rekommenderat dagligt intag av dagsbehovet av selen och cirka en tredjedel av rekommenderat dagligt intag av B12-vitamin. Det är framförallt i äggets gula som vitaminer och mineraler finns. Gulan innehåller till exempel mer än 90 procent av äggets totala innehåll av kalcium och järn. Gulans gula färg kommer av xantofyller, som är besläktade med karotener men som till skillnad från karotener inte utgör förstadier till A-vitamin. Ägg är också en god proteinkälla. I ett normalstort ägg innehåller gulan cirka tre gram protein och vitan cirka fyra gram. Äggvitan består av tio procent protein och 90 procent vatten, och innehåller främst äggalbumin, men också flera andra proteiner med skilda funktioner. Av den totala mängden fett utgörs över hälften av enkel- och fleromättat fett (tabell 2). Ett ägg innehåller cirka 1,3 gram fosfolipider och cirka 3,1 gram triglycerider med en blandning av mättade, monoomättade och fleromättade fettsyror.

Tabell 1. Innehåll av vitaminer och mineraler i ägg.

* Ägg konventionellt kokt (50 gram), enligt Livsmedelsverkets livsmedelsdatabas.

** Rekommendationer enligt Nordiska Näringsrekommendationer (NNR 2012).

Tabell 2. Innehåll av energi, fett, protein och kolhydrat i ägg*.

* Ägg konventionellt kokt (50 gram), enligt Livsmedelsverkets livsmedelsdatabas.

Protein med hög kvalitet

Äggprotein digereras och absorberas väl i kroppen, vilket betyder att det både har en hög tillgänglighet (97 procent) och hög nyttjandegrad för proteinsyntes i kroppen (1).

Aminosyrasammansättningen är bra med hög halt av alla essentiella aminosyror (tabell 3). Medianintaget av protein som behövs för att garantera kvävebalans är 0,66 gram protein per kilo kroppsvikt och dag. En säker nivå för att undvika negativ kvävebalans är 0,83 gram protein per kilo kroppsvikt och dag (2). Dessa nivåer baseras på beräkningar som utgår från ett referensmönster för innehåll av essentiella aminosyror i protein. Äggprotein innehåller mellan 1,3 och 2,2 gånger så hög halt av de enskilda essentiella aminosyrorna per gram protein, jämfört med referensmönstret (tabell 3) (2, 3). Äggproteinerna är därför fördelaktiga under tillväxt och inom sportnutrition, liksom inom sjukvård och åldringsvård, där katabola tillstånd och sarkopeni (förlust av muskelmassa) är vanliga. Det höga proteininnehållet har också knutits till en bra mättnadseffekt efter frukostmålet (4).

Det finns idag också ett stort intresse för proteinrik kost och effekter av olika proteiner vid typ 2-diabetes, eftersom även aminosyror stimulerar insulinfrisättningen. Fynden är komplexa men som helhet ger mjölkproteiner en högre insulinfrisättning än äggprotein (3).

Tabell 3. Innehåll av essentiella aminsosyror i äggprotein, jämfört med referensprotein*.

* Siffrorna i tabellen anger innehållet av de individuella aminosyrorna per gram äggprotein, dividerat med innehållet av essentiella aminosyror i referensprotein, som använts då medianvärdet för människans proteinbehov beräknats till 0,66 gram protein per kilo kroppsvikt och dag. Värdet ”ett” anger således ett genomsnittligt innehåll av aminosyran och värden över ett betyder att man har ett överskott. Upptaget av äggprotein i tarmen är i princip fullständigt (2, 3).

Protein med biologiska funktioner

Många av äggvitans proteiner har intressanta biologiska funktioner som dock ofta påverkas av upphettningen vid matberedning. Lysosym är antibakteriellt, ovotransferrin ett järnbindande, ovomucoid blockerar trypsin, och avidin binder vitaminet biotin. Påverkan på järn- coh biotinabsorption utgör dock sannolikt inget nutritionellt problem, även om det finns studier som visar en viss hämmande påverkan på järnabsorptionen. I kokta ägg är proteinerna denaturerade och den järn- respektive kalciumbindande egenskapen är därmed inte kvar hos proteinet. Lipovitelliner är involverade i lipid- och metallbindning, och vissa kvantitativt viktiga protein, till exempel fosfovitin, är höggradigt fosforylerade, vilket bidrar till fosfatinnehållet.

Äggulan innehåller också peptider som ingår i lipoproteiner och Immunglobulin Y det vill säga antikroppar mot bland annat tarmbakterier. IgY i gulan är för hönan ett sätt att överföra passiv immunitet till kycklingen. Aktiv forskningsverksamhet pågår kring möjligheterna att passivt immunisera mot gastrointestinala infektioner med IgY i eller från ägg från hönor som immuniserats, exempelvis mot Helicobacter pylorii. Huruvida det normalt förekommande IgY i gulan påverkar våra tarmbakterier är okänt.

Många frågor om ägg

Frågan om ägg kan ha negativa hälsoeffekter har framförallt rests med anledning av det höga innehållet av kolesterol i äggulan, på grund av kolesterolets effekter på blodfetter och risk för hjärtkärlsjukdom. Debatten har pågått i flera årtionden, men nya data har tillkommit efterhand. En annan, nyare aspekt, som nu också diskuteras relaterat till hälsoeffekter av ägg, gäller dess höga halt av kolinfosfolipider (även kallat lecitin). Det finns därför skäl att summera och uppdatera aktuell kunskap om hälsoeffektena av ägg, vilket bland annat gjorts i aktuella artiklar publicerade i Norsk Tidskrift for Ernaering (5, 6) och i brittiska Nutrition Bulletin (7, 8). De nordiska näringsrekommendationerna (NNR 2012) ger inga särskilda rekommendationer för intag av ägg, utöver de allmänna rekommendationerna gällande animaliska livsmedel och mättat fett.

Kolesterol i ägg en riskfaktor?

Ägg har ett högt kolesterolinnehåll, cirka 170-200 milligram per ägg, vilket motsvarar drygt hälften av det genomsnittliga dagliga kolesterolintaget. Det har varit känt i cirka 100 år att om kaniner får en kost med ägg i blir följden en grav hyperkolesterolemi, massiv arterioskleros och död inom några månader. Hos rovdjur ses ingen negativ påverkan på blodlipider eller kärl alls, och hos allätare som gris och primater ses en viss kolesterolstegring. Hos människa fann man tidigt att kolesterol i kosten gav mindre påverkan på kolesterolnivåerna i blodet än mättat fett. På individnivå kan effekten av kolesterol kosten på blodkolesterol oftast klassas som ingen, låg eller måttlig, även om den hos vissa har visat sig vara dosberoende. I populationsstudier har man som regel funnit ingen eller svag korrelation mellan äggintag och kolesterolnivå eller kardiovaskulär risk (9). I väl kontrollerade koststudier är dock det samlade utfallet att plasmakolesterol ökar med i genomsnitt 0,056 millimol per liter (vilket motsvarade en till två procent) per 100 milligram kolesterol per dag i kosten (10). Även kvoten mellan HDL-kolesterol och total kolesterolnivå ökar något (10). En majoritet av försökspersonerna var ”low or moderate responders”, vilket betyder att ökningen av kolesterol i blodet var mindre än 0,05 millimol per liter, per 100 milligram kolesterol i kosten per dag. Man har således länge känt till att många människor, men inte alla, kan äta ägg dagligen utan negativa effekter på blodfetterna. Skillnader mellan individer beror delvis på ärftliga faktorer men även på samspel med andra kostfaktorer. Exempelvis ger kolesterol en större effekt på plasmakolesterol om intaget av mättat fett samtidigt är högt och graden av fysisk aktivitet låg. Påverkan av sådana yttre faktorer gör att effekten av kolesterol i kosten kan variera över tiden, hos en och samma individ.

Bilden har ytterligare nyanserats av aktuella studier (11). Flera kohortstudier visar inget samband mellan äggintag och hjärtinfarkt eller stroke. En metaanalys visar till och med ett svagt negativt samband mellan risk för stroke och äggintag (12).

Det finns fortfarande frågetecken huruvida ägg ökar den kardiovaskulära risken hos individer med typ 2-diabetes. Vissa studier tyder på att så är fallet, men inte alla. Möjligen kan skillnaderna mellan normalpersoner och personer med typ 2-diabetes, liksom mellan olika studier på personer med typ 2-diabetes, vara knutna till skillnader i energiintag och fysisk aktivitet. När personer med typ 2-diabetes beaktade kalorirestriktion och reducerade mättat fett i kosten hade två ägg om dagen ingen ogynnsam effekt på blodfetterna (13).

Fosfolipider – bov eller hälsofaktor?

Det höga innehållet av fosfatidylkolin och andra fosfolipider gör ägg till en viktig kolinkälla. Kroppen kan bilda kolin själv, genom metylering av en annan fosfolipid, fosfatidyletanolamin. Denna bildning varierar dock mellan individer beroende på ärftlig variation och variation i intag av aminosyran metionin, och vitaminet folsyra, och kan ibland vara otillräcklig. I USA klassas kolin därför numera som ett essentiellt näringsämne. Denna uppfattning baseras framförallt på en studie där många av de personer som under en tremånaders period fick en kost med mycket lågt kolininnehåll utvecklade fettlever och muskelsymptom, fenomen som är välkända från djurstudier med kolinfri kost med begränsat methionininnehåll. Det finns också djurexperimentellt och visst epidemiologiskt stöd för att kolinbrist under tidig graviditet ökar risken för missbildningar (så kallade neuralrörsdefekter, spina bifida) hos fostret. I Norden betraktas dock inte kolin som ett essentiellt näringsämne, och det saknas rekommendationer för kolin i NNR 2012. Det finns inte heller uppenbara skäl att ge sådana rekommendationer, eftersom kolin förekommer i de flesta livsmedel, och de kliniskt väl definierade bristsymptom som setts i studier med extremt kolinlåg kost normalt inte ses i den kliniska verkligheten. Vad som är en optimal kolintillförsel för att motverka fettlever, och på vad sätt kolinbrist kan vara en komponent vid grav generell malnutrition eller malabsorption, är aktuella och viktiga diskussioner, som dock inte har direkt koppling till frågan om rekommendationer för friska.

Intag av fosfatidylkolin från soja sänker LDL-kolesterol, men detta har tillskrivits den höga halten fleromättad linolsyra i fosfatidylkolin från soja. Fosfatitylkolin från ägg, som är mindre omättat, ger en fördelaktig höjning av HDL- kolesterol, utan att höja LDL-kolesterol, och påverkar således lipidprofilen gynnsamt (14).

Det höga innehållet av fosfatidylkolin i ägg kan dock även ha negativa effekter. Vissa tarmbakterier kan metabolisera kolin till trimetylamin, som absorberas och omvandlas till trimetylaminoxid (TMAO), som i en musmodell visats ha en proinflammatorisk effekt. Många sjukdomars utveckling inklusive arterioskleros knyts till förekomst av låggradig inflammatorisk aktivitet i kroppen. Detta har föranlett hypoteser om att TMAO ökar den kardiovaskulära risken hos människa. Det finns också olika typer av observationsstudier där man kopplat högre TMAO-nivåer i blodet till högre kardiovaskulär risk, till sämre prognos vid etablerad ischemisk hjärtsjukdom och till arteriosklerotisk sjukdom generellt (15). Studier av samband mellan intag av ägg och TMAO-nivå i blodet har dock gett varierande resultat och sammantaget är detta samband svagt. I en studie där inget, ett, två, fyra eller sex ägg inkluderades i ett frukostmål fann man en dosberoende, men måttlig, ökning av TMAO i blod efter måltiden (16). Vid en jämförelse mellan måltider innehållande kött, ägg eller fisk gav dock fisk en avsevärt högre stegring än kött och ägg (17). Detta beror på att saltvattensfisk innehåller mycket trimetylamin och ibland TMAO. Eftersom fisk inte alls knutits till arteriosklerotisk sjukdom, utan anses fördelaktig, måste man fråga sig om sambanden mellan TMAO-nivåer i plasma och hjärtkärlsjukdom verkligen speglar ett orsakssamband.

Blodnivåer av TMAO varierar med njurfunktion och metabola faktorer, vilket bland annat gör att nivån av TMAO tenderar att vara förhöjd vid typ 2-diabetes. I diskussionen som nu finns kring TMAO finns således många faktorer att beakta. Sammantaget är det inte sannolikt att ett måttligt äggintag medför proinflammatoriska effekter medierade via TMAO, och utgör inget skäl att avråda friska från äggkonsumtion. Studier av samband mellan äggkonsumtion är delvis motsägelsefulla då ökningar av inflammationsmarkören C-reaktivt protein (CRP) observerats i interventionsstudier där högt äggintag testats på friska, samtidigt som en kohortstudie fann att intag av kolin i kosten var omvänt korrelerat till inflammatoriska serummarkörer. Hos överviktiga män och hos både män och kvinnor med metabola syndromet gav ägg eller äggula som del i en moderat kolhydratreducerad kost en sänkning av inflammatoriska markörer. Intag av äggfosfolipider kan således ha en gynnsam antiinflammatorisk effekt i de senare situationerna, även om andra komponenter i ägget också kan tänkas bidra (för referenser se 1 och 14).

Ägg – ett bra livsmedel i en balanserad kost

Sammantaget kan man konstatera att ett måttligt intag av ägg som en del i en fullvärdig balanserad kost i normalfallet inte medför någon negativ effekt på hälsan, snarare tvärtom. Om kosten i sin helhet är bra och den fysiska aktiviteten god är ägg ett bra och prisvärt livsmedel, som är högst användbart även i sjukvård och äldreomsorg.

För den som har ett högt energiintag, låg fysisk aktivitet och ett högt intag av mättat fett kan ägg addera ytterligare negativa hälsoeffekter på blodfetter och eventuellt på TMAO-bildning. Den som väljer en mycket hög äggkonsumtion bör vara observant på blodfetterna. Väldigt många, men inte alla, tål dock även en hög äggkonsumtion utan negativa effekter. Ägg är varken bov eller dunderlivsmedel, utan bra mat som skall användas med viss eftertanke.

Referenser

1. Andersen CJ. Bioactive Egg Components and Inflammation. Nutrients 2015; 7: 7889-913.

2. Tome D. Criteria and markers for protein quality assessment – a review. Br J Nutr 2012; 108 Suppl 2: S222-9.

3. Comerford KB, Pasin G. Emerging Evidence for the Importance of Dietary Protein Source on Glucoregulatory Markers and Type 2 Diabetes: Different Effects of Dairy, Meat, Fish, Egg, and Plant Protein Foods. Nutrients 2016; 8: 446.

4. Bonnema AL, et al. The effects of the combination of egg and fiber on appetite, glycemic response and food intake in normal weight adults – a randomized controlled crossover trial. Int J Food Sci Nutr 2016; 67: 723-31.

5. Kjellevik Ledang J. Kolesterol i kosten – kolesterol i blodet. Norsk Tidskrift for Ernaering 2015; 1: 14-8.

6. Kvaerner AS, Svendsen, K. Egg, kostkolesterol och hjertehelse, hvor står vi i 2015? Norsk Tidskrift for Ernaering 2015. p. 20-3.

7. Gray JB, Griffin BA. Eggs. Establishing the nutritional benefits. Nutrition Bulletin 2013; 38: 438-49.

8. Gray JB. Eggs. Can we finally stop worrying about them? Nutrition Bulletin 2016; 41: 130-4.

9. McNamara DJ. The Fifty Year Rehabilitation of the Egg. Nutrients 2015; 7: 8716-22.

10. Weggemans RM, et al. Dietary cholesterol from eggs increases the ratio of total cholesterol to high-density lipoprotein cholesterol in humans: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2001; 73: 885-91.

11. Miranda JM, et al. Egg and egg-derived foods: effects on human health and use as functional foods. Nutrients 2015; 7: 706-29.

12. Alexander DD, et al. Meta-analysis of Egg Consumption and Risk of Coronary Heart Disease and Stroke. J Am Coll Nutr 2016: 1-13.

13. Fuller NR, et al. The effect of a high-egg diet on cardiovascular risk factors in people with type 2 diabetes: the Diabetes and Egg (DIABEGG) study-a 3-mo randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2015; 101: 705-13.

14. Blesso CN. Egg phospholipids and cardiovascular health. Nutrients 2015; 7: 2731-47.

15. Tang WH, Hazen SL. The contributory role of gut microbiota in cardiovascular disease. J Clin Invest 2014; 124: 4204-11.

16. Miller CA, et al. Effect of egg ingestion on trimethylamine-N-oxide production in humans: a randomized, controlled, dose-response study. Am J Clin Nutr 2014; 100: 778-86.

17. Cho CE, et al. Trimethylamine-N-oxide (TMAO) response to animal source foods varies among healthy young men and is influenced by their gut microbiota composition: A randomized controlled trial. Mol Nutr Food Res 2016.

Blandat, Övriga

Sju spännande doktorandprojekt!

1 kommentar

SNF Swedish Nutrition Foundation delar varje år ut ett antal forskningsanslag till doktorander vid svenska institutioner, som bedriver forskning inom nutritionsområdet, såväl experimentella som kliniska studier. Läs mer >>

Under 2016 delades anslag ut till sju doktorander, som här ger oss en inblick i sina spännande projekt:

Savanne Holster, Örebro universitet Läs mer >>

Emma Kjellberg, Göteborgs universitet Läs mer >>

Evelina Liljeberg, Uppsala universitet Läs mer >>

Catarina Lindqvist, Karolinska Institutet Läs mer >>

Christine Delisle Nyström, Karolinska Institutet Läs mer >>

Millie Rådjursöga, Göteborgs universitet Läs mer >>

Jonna Sandberg, Lunds universitet Läs mer >>

Relaterade artiklar på nutritionsfakta.se:

Nutritionsfakta 11, 2016: Kostens påverkan på tarmfloran hos friska individer och IBS-patienter >>

Nutritionsfakta 11, 2016: Tidigt nutritionsmönster i förhållande till tillväxt och metabola syndromet i barndomen >>

Nutritionsfakta 11, 2016: Följsamhet till ordination av kosttillägg hos äldre >>

Nutritionsfakta 11, 2016: Ätsvårigheter, nutritionsstatus och livskvalitet hos patienter som utreds för levertransplantation >>

Nutritionsfakta 11, 2016: Mobilbaserad intervention för att motverka fetma hos barn >>

Nutritionsfakta 11, 2016: Nutritionell metabolomik – en ansats att karakterisera kostintag >>

Nutritionsfakta 11, 2016: Rågbröd på kvällen – förändrad tarmflora på morgonen? >>

Blandat, Övriga

Kostens påverkan på tarmfloran hos friska individer och IBS-patienter

1 kommentar
Mottagare av SNF Swedish Nutrition Foundations forskningsanslag 2016

>> text: Savanne Holster, doktorand, Nutrition-Gut-Brain Interactions Research Centre, Örebro universitet.

 

IBS (irritable bowel syndrome, känslig tarm) är en vanligt förekommande tarmrelaterad sjukdom som drabbar runt 10-20 procent av jordens befolkning. IBS-patienter lider oftast av symptom som störningar i tarmens rörelsemönster och buksmärtor. Detta kan leda till svåra problem för den enskilt drabbade och leder därmed även till stora samhällsekonomiska problem, på grund av omfattande sjukskrivningar. Den bakomliggande orsaken till IBS är ännu inte fastställd, men forskning har visat att både tarmen, hjärnan och tarmbakterierna är involverade i sjukdomsförloppet (1).

Tarmens bakterieflora, också kallat mikrobiota, spelar en betydande roll vid både hälsa och sjukdom. Människan är beroende av tarmbakterierna för nedbrytning av vissa födoämnen, för produktion av vissa essentiella vitaminer, till exempel B12 (kobalamin), och för produktion av kortkedjiga fettsyror, till exempel smörsyra (butyrat). Mycket av vår forskning fokuserar kring butyrat, på grund av dess positiva påverkan på tarmens celler hos människor. Exempelvis har butyrat en motverkande effekt gentemot uppkomsten av både inflammation och cancer (2). Tarmbakterier som producerar butyrat har visat sig förekomma i mindre omfattning hos patienter med IBS, jämfört med normalt friska personer. Detta indikerar att butyrat som produceras av tarmens mikrobiota kan ha betydelse för att motverka uppkomsten av IBS (1).

Utöver att orsaken till uppkomsten av IBS är okänd finns idag tyvärr inte heller någon effektiv behandlingsmetod mot IBS. Hos vissa IBS-patienter kan en förändrad kost dämpa symptomen, vilken man bland annat sett med en kost där man undviker så kallade FODMAP:s (Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols) (3). Vårt forskningsprojekt utgår från frågeställningen om en specifik diet kan ha en positiv effekt på tarmens butyratproducerande bakterier. Kunskapen om hur födan generellt påverkar tarmens mikrobiota är begränsad, och det är okänt om denna påverkan skiljer sig mellan en frisk population jämfört med IBS-patienter. Därför har vi valt att studera relationen mellan diet och tarmens mikrobiota.

I vårt projekt ber vi friska försökspersoner respektive IBS-patienter fylla i frågeformulär (4) för att kunna utvärdera deras normala födointag av till exempel fibrer, grönsaker och kött. Parallellt med detta samlas avföringsprover in i syfte att utvärdera förekomsten av just butyratproducerande bakteriestammar i tarmen. Metoden baseras på en semikvantitativ PCR-teknik med mikrobiellt DNA, extraherat från dessa avföringsprover (5). Syftet med studien är att se om det går att identifiera några samband mellan kost och mikrobiota hos friska personer och IBS-patienter, och att se hur dessa eventuellt skiljer sig åt hos de olika grupperna. Detta skulle hjälpa oss att få bättre förståelse kring tarmens bakterieflora samt också hjälpa oss att ge mer individualiserade kostråd för patienter som lider av IBS.

Referenser

1. Konig J, et al. Alteration of the intestinal microbiota as a cause of and a potential therapeutic option in irritable bowel syndrome. Beneficial microbes 2014;5:247-61.

2. Hamer HM, et al. Review article: the role of butyrate on colonic function. Alimentary pharmacology & therapeutics 2008;27:104-19.

3. Rajilic-Stojanovic M, et al. Intestinal microbiota and diet in IBS: causes, consequences, or epiphenomena? The American journal of gastroenterology 2015;110:278-87.

4. Johansson I, et al. Validation and calibration of food-frequency questionnaire measurements in the Northern Sweden Health and Disease cohort. Public health nutrition 2002;5:487-96.

5. Louis P, et al. Development of a semiquantitative degenerate real-time pcr-based assay for estimation of numbers of butyryl-coenzyme A (CoA) CoA transferase genes in complex bacterial samples. Applied and environmental microbiology 2007;73:2009-12.

Relaterade artiklar på nutritionsfakta.se:

Nutritionsfakta 11, 2016: Sju spännande doktorandprojekt! >>

Blandat, Övriga

Tidigt nutritionsmönster i förhållande till tillväxt och metabola syndromet i barndomen

1 kommentar
Mottagare av SNF Swedish Nutrition Foundations forskningsanslag 2016

>> text: Emma Kjellberg, läkare, doktorand vid Avdelning pediatrik, Institut för kliniska vetenskaper, Göteborgs Universitet, Sahlgrenska Akademin.

 

Fetma är förknippad med livslång ohälsa och kan redan innan vuxen ålder leda till blodfettsrubbningar, högt blodttryck och insulinresistens, som samlat kallas det metabola syndromet (1). Upp till 25 procent av feta barn har redan tecken på metabola syndromet (2). Framförallt bukfetma tros bidra till ökade hälsorisker kopplade till metabola syndromet, men detta är ännu ej noggrant studerat prospektivt hos barn.

Fleromättade omega-3- och omega-6-fettsyror (PUFA) är viktiga för barnets tillväxt och utveckling (3). Barnet får i sig fettsyrorna från mamman via navelsträngen, vid amning och därefter via kosten. Brist på eller obalans av dessa fettsyror kan utgöra en del av den programmering som barnet utsätts för under graviditet och första levnadsåret, som driver en utveckling mot metabolt syndrom (4). PUFA kan påverka genuttryck (5) vilket möjligen är en del av förklaringen till att djurmodeller har visat att brist på vissa fettsyror (bland annat omega-3) vid tillväxt under perioden innan och närmaste tiden efter förlossningen leder till förhöjt blodtryck i vuxenlivet (4).

Doktorandprojektet syftar till att undersöka koncentrationerna av PUFA i blodet hos barn under första levnadsåret och deras association till koncentrationer av tillväxtfaktorer, tillväxt och fetmautveckling under barndomen samt markörer för metabola syndromet, inklusive blodtryck, blodfetter och insulinkänslighet. I projektet studeras också skillnader avseende förekomst av metabola syndromet hos ammade och icke ammade barn, samt mellan pojkar och flickor. Projektet inkluderar följande två frågeställningar:

1. Har fettsyreprofilen under första levnadsåret påverkan på barns tillväxt upp till sju års ålder?

2. Har fettsyreprofilen under första året påverkan på metabol status vid sju års ålder?

I projektet följs en kohort på 388 fullgångna barn sedan födelsen 2008-2009 med avseende på hormonella faktorer, kostintag, tarmflora och tillväxt. Tillväxtdata, serumprover, avföringsprover, blodtryck, kostregistrering samlas in longitudinellt (födelsen, 2 dagar, 4, 12, 36, 60 och 78 månader). Även bakgrundsfaktorer av socioekonomisk och dietär karaktär och pre- och postnatala påverkansfaktorer, registreras.

Vid sju års ålder mäts det metabolt aktiva bukfettet på en subcohort (cirka 100 barn). Till denna undersökning inkluderas alla barn som vid fem års ålder hade BMI och/eller midjemått som låg över två standardavvikelser från normalkurvan och de med midjemått mer än två standardavvikelser över normalkurvan vid tolv månaders ålder. Resultaten jämförs med en matchad kontrollgrupp med normalt BMI och midjemått inom intervallet en standardavvikelse under respektive över normalkurvan., Matchningen baseras på födelsemånad och kön.

Kunskap om tidiga riskmarkörer för utveckling av barnfetma och metabola störningar kan leda till nya metoder för förebyggande och tidiga behandlande insatser, för att undvika hjärt-kärlsjukdom senare i livet. Om man kan förutsäga metabola syndromet respektive fetmautveckling under barndomen med hjälp av data från första levnadsåret, kan man tidigt identifiera riskindivider. På lång sikt kan ett aktivt förebyggande arbete kring barnfetma påverka sjuklighet, sjukvårdskostnader och arbetsförmåga positivt. Kan vi visa att metabola syndromet respektive fetmautveckling kan motverkas med bland annat omega-6 och omega-3 under tidig barndom, öppnar det oanade möjligheter att förebygga kardiovaskulär sjukdom med enkla insatser. Genom riktade kostrekommendationer och vägledning via mödravård och barnhälsovård kan man med små medel komma att göra stor skillnad i förhållande till framtida hälsa. Vi har ett nära samarbete med barnhälsovården och barnkliniken i Halland där våra resultat kan implementeras i vården.

Referenser

1. Weiss R, et al. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. The New England journal of medicine 2004;350: 2362-74.

2. Chen F, et al. Association between childhood obesity and metabolic syndrome: evidence from a large sample of Chinese children and adolescents. PLoS One 2012; 7: e47380.

3. Innis SM. Essential fatty acids in growth and development. Progress in lipid research 1991; 30: 39-103.

4. Strandvik B. Perinatal programming by diets with essential fatty acid deficient/high saturated fatty acids or different n-6/n-3 ratios for diseases in adulthood. European Journal of Lipid Science and Technology 2015; 117: 1513-21.

5. Jump DB. Fatty acid regulation of gene transcription. Critical reviews in clinical laboratory sciences 2004; 41: 41-78.

Blandat, Övriga

Följsamhet till ordination av kosttillägg hos äldre

1 kommentar
Mottagare av SNF Swedish Nutrition Foundations forskningsanslag 2016

>> text: Evelina Liljeberg, doktorand, Institutionen för kostvetenskap, Uppsala Universitet.

 

Inom hälso- och sjukvården används kosttillägg som en del av nutritionsbehandlingen vid sjukdomsrelaterad undernäring, när den vanliga maten inte räcker till. Exempel på kosttillägg är näringsdrycker, puddingar eller pulver som blandas med vätska. Kosttillägg tillhör gruppen ”Livsmedel för speciella medicinska ändamål” och har ett varierande innehåll av energi och näringsämnen. I Sverige ordineras och förskrivs kosttillägg i huvudsak av dietister och produkterna subventioneras av respektive landsting. Majoriteten av kosttilläggen på den svenska marknaden används i ordinärt boende, följt av särskilda boenden och därefter sjukhus (1).

Effekten av användning av kosttillägg har undersökts i en mängd kliniska försök med olika studiedesign och studiepopulationer. Resultaten är inte entydiga, men användning av kosttillägg rekommenderas i såväl nationella som internationella behandlingsriktlinjer vid sjukdomsrelaterad undernäring (2-4). I rapporten ”Kosttillägg för undernärda äldre” som publicerades av Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) år 2014 var en av slutsatserna att det generellt saknas tillförlitliga resultat gällande kosttilläggens nytta för äldre personer (1). I en bilaga till rapporten lyfts följsamhet till behandling med kosttillägg som ett angeläget forskningsområde.

Skillnader i antropometriska utfallsmått och livskvalitet har tidigare konstaterats vid jämförelse av studiedeltagare med hög respektive låg följsamhet till ordination av kosttillägg (5, 6). I vissa studier beskrivs ordinationsföljsamheten som bristfällig (7). Den enda systematiska litteraturöversikt som finns på området rapporterar dock en hög genomsnittlig följsamhet (8). En anledning till detta föreslås vara att följsamheten är bättre i kliniska försök än hos patienter som erhåller hälso- och sjukvård enligt sedvanlig rutin, till följd av en ”trial effect” som uppkommer av exempelvis fler besök och mer uppmuntran (8). De tvärsnittsstudier som är utförda inom sedvanlig hälso- och sjukvård är i huvudsak genomförda på sjukhus och vård- och omsorgsboenden. Däremot saknas det tvärsnittsstudier gällande patienter i ordinärt boende som fått kosttillägg förskrivet och brukar produkterna i hemmet.

Med det här projektet vill vi fylla denna kunskapslucka genom att undersöka hur följsamheten till kosttilläggsordinationer ser ut bland patienter i ordinärt boende (eget boende utanför institution) som fått kosttillägg förskrivet inom hälso- och sjukvården. Därutöver vill vi undersöka om personer som intar 75 procent eller mer av rekommenderad mängd skiljer sig från de som intar mindre än 75 procent av rekommenderad mängd, avseende de för studien utvalda parametrarna. Cirka 400 personer som fått kosttillägg förskrivet från ett akutsjukhus kommer under hösten 2016 att tillfrågas om deltagande i studien.

Projektet förväntas ge kunskap om hur stor andel av de kosttillägg som förskrivs inom hälso- och sjukvården som verkligen konsumeras. Detta är av betydelse då följsamheten påverkar huruvida målet med nutritionsbehandlingen uppnås eller ej. Då landstingen subventionerar kosttilläggen finns även en tydlig samhällsekonomisk aspekt i att undersöka användningen av produkterna. Den nya kunskapen avses bidra till den evidensbaserade sjukvård som eftersträvas när det gäller nutritionsbehandling vid sjukdomsrelaterad undernäring, genom att ge indikationer på vilka framgångsfaktorer som finns för god följsamhet. Dessa indikationer kan ligga till underlag för framtida interventionsstudier när det gäller följsamhet till ordination av kosttillägg. Interventionsstudier där följsamheten till ordination av kosttillägg är den primära utfallsvariabeln saknas idag då fokus i huvudsak är inriktat på att undersöka kosttilläggens effekt. Förhoppningsvis kommer således denna tvärsnittsstudie att bidra med ny och betydelsefull kunskap om följsamhet till kosttilläggsordinationer.

Referenser

1. SBU. Kosttillägg för undernärda äldre. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2014. SBU-rapport nr 228.

2. Socialstyrelsen. Näring för god vård och omsorg: en vägledning för att förebygga och behandla undernäring. Stockholm: Socialstyrelsen; 2011.

3. Wattersson C, et al. Evidence based practice guidelines for the nutritional management of malnutrition in adult patients across the continuum of care. Nutrition & Dietetics 2009; 66: 1-34.

4. Volkert D, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: geriatrics. Clin Nutr 2006; 25: 330-60.

5. Bauer J, et al, Cancer Cachexia Study Group. Compliance with nutrition prescription improves outcomes in patients with unresectable pancreatic cancer. Clin Nutr 2005; 24: 998-1004.

6. Jobse I, et al. Compliance of nursing home residents with a nutrient- and energy-dense oral nutritional supplement determines effect on nutritional status. J Nutr Health Aging 2015; 19: 356-64.

7. Gosney M. Are we wasting our money on food supplements in elder care wards? J Adv Nurs 2003; 43: 275-80.

8. Hubbard GP, et al.. A systematic review of compliance to oral nutritional supplements. Clin Nutr 2012; 31: 293-312.

Blandat, Övriga

Ätsvårigheter, nutritionsstatus och livskvalitet hos patienter som utreds för levertransplantation

1 kommentar
Mottagare av SNF Swedish Nutrition Foundations forskningsanslag 2016

>> text: Catarina Lindqvist, leg dietist, Funktionsenhet klinisk nutrition, Karolinska universitetssjukhuset, doktorand, Institutionen för medicin, Karolinska Institutet.

 

Patienter med kroniska leversjukdomar kan utveckla olika symtom, till exempel vätska i buken (ascites), trötthet och gulhet (ikterus). Det är vanligt att leversjukdomar påverkar aptiten. Levern reglerar ämnesomsättningen och en konsekvens av försämrad leverfunktion kan vara att patienter förlorar muskelmassa. Vid stora operationer, som levertransplantation, kan undernäring påverka utfallet, samtidigt är det ett forskningsområde som fortfarande är relativt outforskat. Många studier beskriver hur patienter med leversjukdom besväras av olika symtom som påverkar förmågan att äta, till exempel nedsatt aptit, illamående och tidig mättnadskänsla (1-3), men det är inte tidigare studerat i vilken utsträckning dessa ätsvårigheter förekommer, samt om de påverkar livskvalitet eller nutritionsstatus.

Ätsvårigheter kan leda till ett minskat matintag och därmed bidra till viktförlust och risk för undernäring. Det är tidigare beskrivet hos cancerpatienter att ätsvårigheter leder till ett minskat energiintag och viktnedgång (4) liksom lägre livskvalitet och sämre funktionsstatus (5).

Undernäring är en riskfaktor vid levertransplantation och kan innebära risk för längre vårdtid, infektioner och ökad mortalitet (6, 7). Det är därför viktigt att identifiera och om möjligt behandla undernäring hos de patienter som väntar på levertransplantation. Undernäring har allvarliga följder för återhämtning från sjukdom och kirurgi och förknippas med ökad morbiditet och mortalitet både vid akut och vid kronisk sjukdom. Sjukhusvistelser är i tidigare studier signifikant längre och behandlingskostnaderna högre hos undernärda patienter.

En retrospektiv pilotstudie har tidigare studerat förekomst av ätsvårigheter hos patienter som väntar på levertransplantation. Av 106 patienter visade det sig att 42 procent rapporterat någon form av ätsvårighet under levertransplantationsutredningen. Nedsatt aptit (28 procent), illamående (16 procent) och smakförändringar (sju procent) var de vanligast förekommande. Nutritionsstatus mätt med BMI eller fat-free mass index (FFMI) var inte associerat med förekomst av ätsvårigheter. I pilotstudien mättes inte ätsvårigheter med hjälp av validerade instrument, patienterna tillfrågades enbart muntligen i samband med nutritionsutredning av dietist.

Syftet med denna studie är att studera förekomst av ätsvårigheter hos patienter som utreds för levertransplantation samt att studera vilket samband dessa ätsvårigheter har med livskvalitet, nutritionsstatus samt svårighetsgrad av leversjukdom. Ätsvårigheter och livskvalitet kommer att studeras genom att patienter får fylla i tre validerade enkäter. Nutritionsstatus kommer att utvärderas genom antropometriska mått samt kroppssammansättningsmätningar med dual-energy x-ray absorptiometry (DXA).

Studien kommer att ge kunskap om hur vanligt förekommande ätsvårigheter är, vilka ätsvårigheter som är vanligast samt vilka samband dessa har med livskvalitet och nutritionsstatus. Studien kommer också att ge kunskap om hur ätsvårigheter påverkar patientens välmående. Genom att identifiera ätsvårigheter i tid möjliggörs optimerad förebyggande behandling mot undernäring.

Studiens resultat kommer att ge ökad insikt om ätsvårigheter hos patienter med kronisk leversjukdom och kommer att användas som en grund för framtida interventionsstudier.

Referenser

1. Kalaitzakis E, et al. Gastrointestinal symptoms in patients with liver cirrhosis: associations with nutritional status and health-related quality of life. Scandinavian journal of gastroenterology 2006; 41: 1464-72.

2. Aqel BA, et a. Contribution of ascites to impaired gastric function and nutritional intake in patients with cirrhosis and ascites. Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association 2005; 3: 1095-100.

3. Plauth M, et al. Cachexia in liver cirrhosis. International journal of cardiology 2002; 85: 83-7.

4. Kubrak C, et al. Nutrition impact symptoms: key determinants of reduced dietary intake, weight loss, and reduced functional capacity of patients with head and neck cancer before treatment. Head & neck 2010;32: 290-300.

5. Tong H, et al. The prevalence of nutrition impact symptoms and their relationship to quality of life and clinical outcomes in medical oncology patients. Supportive care in cancer : official journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer 2009;17: 83-90.

6. Merli M, et al. Nutritional status: its influence on the outcome of patients undergoing liver transplantation. Liver international : official journal of the International Association for the Study of the Liver. 2010; 30: 208-14.

7. Tandon P, et al. Severe muscle depletion in patients on the liver transplant wait list: its prevalence and independent prognostic value. Liver transplantation : official publication of the American Association for the Study of Liver Diseases and the International Liver Transplantation Society 2012; 18: 1209-16.

Blandat, Övriga

Mobilbaserad intervention för att motverka fetma hos barn

1 kommentar
Mottagare av SNF Swedish Nutrition Foundations forskningsanslag 2016

>> text: Christine Delisle Nyström, doktorand, Institutionen för biovetenskaper och näringslära, Karolinska Institutet.

 

Övervikt och fetma kan etableras redan vid två till fem års ålder. Evidensbaserade, effektiva och förebyggande insatser behövs därför tidigt i livet. Hos vuxna har mobiltelefonbaserade interventioner för livsstilsförändringar visat sig vara effektiva. Sådan teknik har även stor potential för att kunna förbättra mat och motionsvanor hos familjer med barn i förskoleåldern.

Projektet syftar till att undersöka effekten av en mobiltelefonbaserad intervention på kroppsfetthalt, kostvanor och fysisk aktivitet hos fyraåringar

MINISTOP-studien (Mobile-based Intervention Intended to Stop Obesity in Preschoolers) är en randomiserad kontrollerad interventionsstudie på 300 friska svenska fyraåringar. Efter baslinjemätningen randomiserades föräldrarna slumpmässigt till en intervention- eller kontrollgrupp. Den sex månader långa interventionen bestod av en webbaserad mobiltelefonsapplikation (”MINISTOP-appen”). Appen innehöll information och textmeddelanden som bygger på befintliga riktlinjer för hälsosam kost och en aktiv livsstil bland förskolebarn. Föräldrar registrerade även barnens fysiska aktivitet och intag av godis, läsk, grönsaker och frukt och fick återkoppling genom appen. Primära utfall inkluderade kroppssammansättning och energiintag, medan sekundära utfall var tid som spenderas på stillasittande aktiviteter, måttlig och kraftig fysisk aktivitet, kondition och muskelstyrka, samt intag av frukt och grönsaker, snacks, läsk och godis. Livsmedelsintag och energiintag mättes med ett nytt verktyg via föräldrarnas mobiltelefon (TECH), kroppssammansättning mättes med BodPod, fysisk aktivitet med en accelerometer (ActiGraph wGT3x-BT) och fysisk kondition och muskelstyrka med fyra enkla tester (PREFIT). Samtliga variabler mättes vid baslinjen och vid uppföljningen (efter sex månader och ett år).

MINISTOP studien har utvecklats väldigt väl. Totalt inkluderades 315 familjer (målet var 300), varav 156 slumpmässigt lottades till interventionsgruppen och 159 till kontrollgruppen. Datainsamlingen avslutades i oktober 2015 och 280 familjer genomförde både första och andra uppföljningen, vilket innebär ett väldigt litet bortfall. Studien har redan nu resulterat i sex vetenskapliga publikationer (1-6) och flera manuskript är inskickade. Resultaten inkluderar till exempel en ny metod (som utvecklats inom MINISTOP) för att bestämma förskolebarns intag av energi, frukt och grönt, läsk och godis via bilder tagna med föräldrarnas mobiltelefon. En metod som har visat lovande resultat vad det gäller tillförlitlighet, och som därmed har potential att användas i andra studier av barns matvanor. Erfarenheterna från MINISTOP visar även att vi bör utveckla ett automatiskt system för deltagarna att skicka in bilder, för att underlätta för deltagarna. Andra intressanta resultat är att bara en liten mängd intensiv fysisk aktivitet (fem minuter/dag) var kopplat till högre fettfri kroppsvikt (vilket förenklat betyder muskelmassa) och bättre resultat för muskelstyrka och kondition hos fyraåringarna. Detta är helt unika resultat och tyder på att en ökning av kraftig fysisk aktivitet är viktig för att ge bättre kondition och muskelstyrka redan i förskoleåldern, vilket främjar hälsa och förebygger övervikt. Vi har under våren 2016 även börjat analysera resultaten från appen, som hälften av gruppen fick använda. De preliminära resultaten visar att appen har haft en positiv effekt på de livsstilsfaktorer som ingår i studien.

Referenser

1. Delisle Nyström C, et al. The Tanita SC-240 to Assess Body Composition in Pre-School Children: An Evaluation against the Three Component Model. Nutrients 2016; 8: 371.

2. Delisle Nyström C, et al. A Mobile Phone Based Method to Assess Energy and Food Intake in Young Children: A Validation Study against the Doubly Labelled Water Method and 24 h Dietary Recalls. Nutrients 2016; 8: 50.

3. Delisle C, et al. A web- and mobile phone-based intervention to prevent obesity in 4-year-olds (MINISTOP): a population-based randomized controlled trial. BMC public health 2015; 15: 95.

4. Leppänen M, et al. Physical activity intensity, sedentary behavior, body composition and physical fitness in 4-year-old children:Results from the MINISTOP trial. Int J Obesity 2016; 40: 1126-33.

5. Henriksson P, et al. Associations of Fat Mass and Fat-Free Mass with Physical Fitness in 4-Year-Old Children: Results from the MINISTOP Trial. Nutrients 2016; 8: 473.

6. Cadenas-Sanchez C, et al. Prevalence of overweight/obesity and fitness level in preschool children from the north compared with the south of Europe: an exploration with two countries. Pediatr Obes 2015;11:5.

Blandat, Övriga

Nutritionell metabolomik – en ansats att karakterisera kostintag

Mottagare av SNF Swedish Nutrition Foundations forskningsanslag 2016

>> text: Millie Rådjursöga, doktorand, Avdelningen för invärtes medicin och klinisk nutrition, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.

 

Nutritionsforskning har traditionellt handlat om att förstå näringsämnenas funktion i kroppen och att utveckla näringsrekommendationer. Numera vet vi att maten, förutom traditionella näringsämnen, innehåller många andra substanser, till exempel antioxidanter och andra så kallade bioaktiva ämnen. Vilken roll alla dessa ämnen spelar för vår hälsa är inte fullt klarlagt, men mycket tyder på att bioaktiva ämnen har mycket stor betydelse. De sjukdomar som drabbar många människor i västvärlden, som cancer, hjärtkärlsjukdom och fetma, beror på komplexa interaktioner mellan vår genetik, miljöfaktorer och livsstilsfaktorer, där kosten är en viktig del (1).

Tyvärr har forskningen hindrats av svårigheterna att korrekt mäta kostintag på ett stort antal individer i verkliga livet. För att utvärdera kostintag används i dag metoder som matdagböcker, kostintervjuer och matfrekvensfrågeformulär (FFQ). Trots omfattande valideringsförsök kvarstår systematiska och slumpmässiga fel i dessa kostundersökningsmetoder, vilket gör det svårt att återspegla det verkliga kostintaget (2). Även biomarkörer används, men de biomarkörer som finns i dag återspeglar endast begränsade delar av kosten (3).

Metabolomik kan erbjuda ett objektivt verktyg för att validera och identifiera nya biomarkörer, samt reflektera komplexiteten i födointag genom globala metabola mönster (4). Metabolomik definieras som identifiering och kvantifiering av små (mindre än 1.5 kilodalton) molekyler (metaboliter) i ett biologiskt system (cell, organ eller organism) och deras systematiska och temporala förändringar, som orsakas av inre och yttre faktorer, där kosten är en av de ingående faktorerna (5). Vid användning av metabolomik finns möjligheten att mäta ett stort antal substanser på en och samma gång. Med hjälp av analytiska instrument, såsom masspektrometri (MS) och nukleär magnet resonans-spektroskopi (NMR), i kombination med statistiska metoder kan metabolomik generera globala metabola fingeravtryck/profiler som speglar det komplexa mönstret från födointag (7). Metabolomik har öppnat upp för att biokemiskt studera en större del av den metabola responsen från koster, måltider och enskilda livsmedel (7).

Mitt doktorandprojekt syftar till att utveckla och använda metabolomik för att karaktärisera kostintag genom att studera den metabola responsen från olika typer av måltider. I förlängningen är förhoppningen att vi med denna forskning bättre skall kunna säkerställa orsakssamband mellan kost och hälsa.

Referenser

1. Cordain, L., et al., Origins and evolution of the Western diet: health implications for the 21st century. Am J Clin Nutr, 2005. 81(2): 341-54.

2. Kipnis, V., et al., Empirical evidence of correlated biases in dietary assessment instruments and its implications. Am J Epidemiol, 2001. 153(4): 394-403.

3. Jenab, M., et al., Biomarkers in nutritional epidemiology: applications, needs and new horizons. Hum Genet, 2009. 125(5-6): 507-25.

4. Fave, G., et al., Measurement of dietary exposure: a challenging problem which may be overcome thanks to metabolomics? Genes Nutr, 2009. 4(2): 135-41.

5. Holmes, E., I.D. Wilson, and J.K. Nicholson, Metabolic phenotyping in health and disease. Cell, 2008. 134(5): 714-7.

6. Brennan, L., Metabolomics in nutrition research: current status and perspectives. Biochem Soc Trans, 2013. 41(2): 670-3.

7. Scalbert, A., et al., The food metabolome: a window over dietary exposure. Am J Clin Nutr, 2014. 99(6): p. 1286-1308.

Blandat, Övriga

Rågbröd på kvällen – förändrad tarmflora på morgonen?

Mottagare av SNF Swedish Nutrition Foundations forskningsanslag 2016

>> text: Jonna Sandberg, doktorand, Centrum för preventiv livsmedelsforskning, Lunds universitet.

 

Fullkorn har länge ansetts vara en del av en hälsosam diet. Epidemiologiska studier har visat att fullkorn har positiva effekter vid förebyggande av bland annat typ 2-diabetes och hjärtkärlsjukdomar. Även sammansättningen av tarmfloran påverkas av kosten, och en hälsosam sammansättning har potential att främja hälsofördelar, såsom att förbättra glukos- och aptitreglering. Det finns idag en ökad insikt beträffande tarmflorans roll inom metabol reglering och aptitkontroll. Forskning genomförd i vår forskargrupp har tidigare visat att spannmålsbaserade kvällsmål (korn) ger en positiv inverkan på kardiometabola riskmarkörer, till exempel på glukosreglering och inflammationsmarkörer, efter en påföljande frukost (1-3). Genom att karakterisera bakteriesammansättningen i försökspersonernas tarmflora, kunde den positiva effekten på glukosreglering efter intag av korn dessutom kopplas till en viss bakteriestam som ökade i koncentration efter intag av korn (4). Studien påvisade att de försökspersoner som inte hade en förbättrad glukosreglering efter intag av den kornbaserade testprodukten hade lägre andel av denna specifika bakteriestam.

I det här doktorandprojektet fokuserar vi på fermentering av framtagna, välkarakteriserade produkter rika på kostfiber. Syftet är att undersöka produkternas preventiva potential i relation till fetma och metabola sjukdomar, exempelvis typ 2-diabetes, som har ökat markant i världen. Eftersom dessa hälsoproblem är nära relaterade till kost kan de till stor del förebyggas. I projektet har vi genomfört en måltidsstudie med ett ”över natten”-koncept, där relevanta riskmarkörer som kan indikera ökad risk för utveckling av fetma, typ 2-diabetes och hjärtkärlsjukdomar studeras vid efterföljande måltid, det vill säga 10-13 timmar efter intag av testprodukt (5). Detta tidsperspektiv används för att kunna studera eventuella effekter från fermenteringen av kostfiber i testprodukterna. Testprodukterna i studien är ett fiberrikt rågkärnbröd (RKB) som jämförs med ett fiberfattigt vitt vetemjölsbaserat bröd (WWB). I studien fick försökspersonerna inta varje testprodukt under två olika testperioder: i) tre efterföljande kvällsmåltider, och ii) endast ett kvällsmål, före försöksdagen. I korthet visade resultaten att RKB har positiva effekter på glukos- och aptitreglering. De positiva hälsoeffekterna kunde kopplas till en förhöjd fermenteringsgrad (bestämd genom vätgasmätning i utandningsluften och mätning av kortkedjiga fettsyror i blodet). Utöver blodprov lämnade försökspersonerna avföringsprov efter båda försöksdesignerna, för analys av eventuella förändringar i tarmflorans sammansättning.

Dessutom, det hade varit intressant att kunna observera om det finns samband mellan riklig tillgång på bakterier och relevanta riskmarkörer. Det är av stor betydelse för oss att undersöka den specifika påverkan av de prebiotiska kostfibrerna på tarmflorans sammansättning, för att kunna bidra med en förklaring till de bakomliggande mekanismerna. Förändring av tarmflorans sammansättning kan ske snabbt. Det är därför också av stort intresse att undersöka hur stor förändring i tarmfloran som har skett efter ett enstaka kvällsmål, jämfört med tre efterföljande kvällsmål av testprodukten.

Referenser

1. Nilsson, A.C., et al., Including indigestible carbohydrates in the evening meal of healthy subjects improves glucose tolerance, lowers inflammatory markers, and increases satiety after a subsequent standardized breakfast. J Nutr, 2008;138:732-9.

2. Johansson, E.V., et al., Effects of indigestible carbohydrates in barley on glucose metabolism, appetite and voluntary food intake over 16 h in healthy adults. Nutr J, 2013;12:46.

3. Nilsson, A.C., et al., Increased gut hormones and insulin sensitivity index following a 3-d intervention with a barley kernel-based product: a randomised cross-over study in healthy middle-aged subjects. Br J Nutr, 2015;114:1-9.

4. Kovatcheva-Datchary, P., et al., Dietary Fiber-Induced Improvement in Glucose Metabolism Is Associated with Increased Abundance of Prevotella. Cell metabolism, 2015;22:971-82.

5. Sandberg, J.C., et al, Rye-Based Evening Meals Favorably Affected Glucose Regulation and Appetite Variables at the Following Breakfast; A Randomized Controlled Study in Healthy Subjects. PLoS ONE, 2016;11:e0151985.

Blandat, Övriga

Hur kan vi arbeta mer evidensbaserat med att främja hälsosamma matvanor i framtiden?

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2016

Personer som har ansvar för folkhälsoarbetet i kommuner och landsting kan lätt känna sig överväldigade av den enorma mängden forskningslitteratur. Hur ska man hitta de mest effektiva insatserna för att främja goda matvanor? Hur tacklar man det eventuella motståndet och/eller brist på resurser och kompetens i den egna organisationen? Det bästa sättet att övertyga beslutsfattare om att investera i nya insatser är att använda evidens som bygger på vetenskapliga studier.

>> text: Liselotte Schäfer Elinder, docent, Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet och Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, Stockholms läns landsting.

Det finns idag en stor efterfrågan på evidensbaserad praktik från beslutsfattare med ansvar för skattefinansierad verksamhet på nationell, regional och kommunal nivå. Drivande myndigheter i utvecklingen av evidensbaserad praktik inom hälsoområdet i Sverige är Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering, Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten.

Skälen till att praktiken bör vara evidensbaserad är dels etiska, dels ekonomiska. Folkhälsoarbetet liksom all medicinsk behandling ska göra mer nytta än skada, vilket kräver ett välunderbyggt vetenskapligt beslutsunderlag. Det andra viktiga skälet är att samhällets resurser är begränsade och bör användas för mesta möjliga nytta, antingen det handlar om hälsa eller någon annan välfärdskomponent.

Alla behöver inte uppfinna hjulet eller upprepa andras misstag. Därför bör forskare och praktiker i högre grad diskutera och lära av varandra, eller som det uttrycks på engelska ”bridge the gap” mellan forskning och praktik. Praktiker måste ta del av nya forskningsresultat och forskarna kan inte nöja sig med att publicera sina studier i vetenskapliga tidskrifter, utan bör även ta sin del av ansvaret för att göra resultaten tillgängliga för praktiker på ett begripligt sätt. Lawrence Greene, en amerikansk frontfigur inom evidensbaserat folkhälsoarbete har uttryckt det på följande sätt: ”För att få mer forskningsbaserad praktik krävs mer praktikbaserad forskning”, vilket just är en uppmaning till forskare och praktiker att samarbeta.

Större utmaning inom folkhälsoarbetet

Att få till denna bro mellan forskning och praktik är av flera skäl en större utmaning inom folkhälsofältet jämfört med det biomedicinska området. För det första är folkhälsoforskningen tvärvetenskaplig, vilket innebär att forskare och praktiker har olika skolning inom samhällsvetenskap, naturvetenskap och beteendevetenskap och därmed också olika syn på vad evidens är.

För det andra riktar man sig i folkhälsoarbetet ofta till hela eller delar av befolkningen med den variation som finns mellan individer och grupper utöver den rent biologiska, med risk att insatserna inte når dem man vill nå. Därför är effekten av dessa insatser svårare att bevisa. För det tredje riktar man även insatser mot hälsans miljömässiga, sociala och kulturella bestämningsfaktorer enligt den social-ekologiska modellen (1). Detta innebär att resultat oftast inte är direkt överförbara mellan olika länder, områden eller befolkningsgrupper, eftersom de skiljer sig avseende dessa faktorer.

Slutligen är det så att resultat från folkhälsoinsatser ofta först nås efter många år och att utvärderingar riskerar att inte fånga upp eventuella långsiktiga positiva effekter. Detta innebär att en insats på kort sikt kan se ut att vara verkningslös även om den fungerar på sikt. Dessa omständigheter innebär en utmaning, men vi har inget bättre alternativ än att använda evidensen på bästa möjliga sätt för att främja folkhälsan och minska påverkbar ojämlikhet i hälsa, som är det övergripande folkhälsomålet.

Figur 1. Evidensbaserat folkhälsoarbete enligt Brownson et al. (3).

Vad betyder evidensbaserat folkhälsoarbete?

En vedertagen definition av evidensbaserat folkhälsoarbete lyder “Samvetsgrann, explicit och klok användning av den bästa tillgängliga kunskapen för att besluta kring hälsoskydd, sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande insatser i samhället och i olika befolkningsgrupper” (2). För att fatta kloka beslut krävs att beslutsfattaren skaffar sig kunskap om befolkningens behov, karakteristika, värderingar och preferenser samt vilka resurser och kompetenser som finns tillgängliga. Den ”bästa tillgängliga vetenskapliga evidensen” måste sedan värderas i ljuset av alla dessa faktorer samt den fysiska och sociala kontext som kunskapen ska tillämpas i och eventuellt måste vissa anpassningar göras.

Med begreppet ”evidens” menar Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering ”bästa tillgängliga bevis – det sammanvägda resultatet av systematiskt insamlade och kvalitetsgranskade forskningsresultat, som ska uppfylla bestämda krav på tillförlitlighet” (4). För att slå fast vilka insatser och program som är bäst behövs vetenskaplig utvärdering.

Idag dominerar den naturvetenskapliga kunskapssynen inom folkhälsoarbetet där randomiserade (slumpvist valda deltagare) kontrollerade studier med både interventions- och kontrollgrupp anses ha högst bevisvärde. Därefter kommer kontrollerade studier som inte är randomiserade och sist kommer studier med före-eftermätning utan kontrollgrupp.

Att resultatet är ”sammanvägt” enligt definitionen ovan betyder att det inte bygger på enskilda studier utan på en systematisk sammanvägning av flera jämförbara studier som håller en viss kvalitet i en så kallad systematisk litteraturöversikt. Detta är en avgörande princip, då man i stort sett kan hitta belägg för vad som helst i enskilda vetenskapliga studier.

Fyra typer av evidens

Det finns fyra typer av evidens (1). Typ 1-evidens härrör från epidemiologisk forskning som beskriver prevalens och incidens av olika sjukdomar samt analyserar orsakssamband (etiologi), till exempel sambandet mellan kostfaktorer och hjärt-kärlsjukdom. Typ 2-evidens kommer från så kallad interventionsforskning, till exempel hur effektivt ett givet program är för att förändra matvanor. Typ 3-evidens härstammar från implementeringsforskningen som ställer frågan hur beprövade program genomförs och sprids mest effektivt i samhället. Typ 4-evidens bygger på typ 1 och typ 2 evidens och beskriver effekten av en riskfaktor (till exempel högt intag av mättat fett) på befolkningsnivå, det vill säga hur stor en del av sjukdomsbördan (en specifik sjukdom eller flera sjukdomar tillsammans) som beror på en viss riskfaktor.

Generellt kan sägas att det är svårt att göra fleråriga randomiserade kontrollerade studier av människors matvanor. Därför bygger många kostrekommendationer på typ 1-evidens där man analyserar människors matvanor över tid och jämför med vilka sjukdomar de får, så kallade prospektiva observationella studier. I den typen av studier kan man dock inte utesluta att andra okända faktorer så kallade störfaktorer förklarar sambandet. Det är därför bättre att göra experimentella interventionsstudier. Det kan exempelvis gälla en kostintervention för att minska riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom, som kan göras i en randomiserad kontrollerad studie på individ- eller gruppnivå. Även i den typen av studier får man dock tolka resultaten försiktigt därför att människor inte alltid gör som forskaren vill att de ska göra på grund av skillnader i ålder, kön, utbildning, kulturell bakgrund med mera och för att det kan ta tid att uppnå önskad effekt.

Resurskrävande implementering

Typ 3-evidens, där man undersöker hur man mest effektivt genomför (implementerar) evidensbaserade program i verkligheten med hög följsamhet, är också ganska osäker, då det är mycket resurskrävande att göra implementeringsstudier med randomiserad kontrollerad design. Resultat från hälsofrämjande och förebyggande studier rörande levnadsvanor måste därför som regel tolkas med försiktighet och når sällan samma nivå av tillförlitlighet eller intern validitet som i medicinska behandlingsstudier. Dessutom har interventionsstudier ofta låg extern validitet, vilket betyder att resultaten inte nödvändigtvis gäller i ett annat land eller annan befolkningsgrupp, på grund av skillnader i den fysiska och sociala miljön.

Risken med för strikta kriterier på evidens är att miljö- eller policyinterventioner med potential att påverka hela befolkningen och minska ojämlikhet i hälsa, som inte är möjliga att studera i randomiserade kontrollerade studier, prioriteras ned till fördel för studier på individ- eller gruppnivå. Risken med för lösa kriterier (till exempel studier utan kontrollgrupp) är att man får resultat som inte tillåter säkra slutsatser och som därför kan leda till spill av resurser som kunde ha använts på ett bättre sätt.

När det gäller typ 3-evidens är det ännu svårare att generalisera och rekommendera vissa implementeringsstrategier framför andra. Här är kontexten helt avgörande för hur ett program bäst genomförs och vad som krävs för att optimera följsamheten till ett beprövat program under givna villkor. Synen på vilka krav vi ska ställa på evidens är alltså av stor betydelse för vilka insatser samhället väljer att satsa på.

Hur arbetar man evidensbaserat?

Att arbeta evidensbaserat eller inte är idag en icke-fråga. Om vi vill ha ökad jämlikhet i hälsa, där bland annat matvanor spelar en avgörande roll, måste vi planera, genomföra och utvärdera våra insatser baserat på evidens. Men evidens måste alltid ses i ett sammanhang. Man måste ha ett gott omdöme angående den gällande situationen och ha goda kunskaper för att rätt insatser ska nå rätt personer vid rätt tidpunkt. Följande frågor bör besvaras (1):

• Hur stort är folkhälsoproblemet?

• Finns effektiva interventioner beskrivna?

• Är ett specifikt program tillämpbart och acceptabelt i den lokala kontexten?

• Är det troligt att ett specifikt program kommer att få effekt och är kostnadseffektivt?

Det är inte säkert att man kan besvara fråga 3 och 4 direkt. I så fall behöver man göra en förstudie och en utvärdering. Om man genomför folkhälsoinsatser i ny miljö utan utvärdering är det mindre sannolikt att man får fortsätta arbetet, då avgörande argument gentemot beslutsfattare saknas. Om man däremot utvärderar sina insatser och visar på gynnsamma effekter med rimlig tillförlitlighet är chansen större att insatsen permanentas. Lika viktigt är att sprida kunskap om negativa resultat för att undvika att andra upprepar samma misstag.

Det är viktigt att komma ihåg att det är först när effektiva folkhälsoprogram sprids i samhället som effekter syns på folkhälsan.

Var hittar man evidensen?

I dagsläget finns ingen nationell myndighet med ett samlat ansvar för sammanställning av kunskaper över olika folkhälsointerventioner på svenska. Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering gör vissa översikter inom folkhälsoområdet men fokuserar mest på hälso- och sjukvård och socialtjänsten.

Dock finns flera internationella institutioner som sammanställer den vetenskapliga litteraturen på folkhälsoområdet och gör den tillgänglig för praktiker. En sådan institution är National Institute for Health and Care Excellence i Storbritannien eller Health Evidence Canada (5, 6). Det finns även Cochrane Public Health Group som tillhandahåller värdefull kunskap utan kostnad för användaren (7).

Hur lyckas man arbeta evidensbaserat?

För att lyckas med att arbeta mer evidensbaserat i framtiden kan man till exempel delta i kurser och utbildningar i evidensbaserad praktik som finns vid olika högskolor och universitet, bland annat i Göteborg, Umeå och Stockholm. Andra förslag är att diskutera frågan i den egna organisationen och att arbeta systematiskt genom att använda planeringsmodeller i utvecklingsarbetet. Samarbete med högskola och universitet kan vara ett annat sätt att lyckas, liksom att kontakta ansvariga myndigheter för att erhålla stöd.

Jävsförhållanden: Författaren uppger inga jävsförhållanden.

Fotnot: Artikeln baseras på en föreläsning vid Livsmedelsverkets Mat och Måltidskonferens 12 november 2015.

Referenser

1. Elinder L, Kwak L. Evidensbaserat folkhälsoarbete. Lund, Sverige: Studentlitteratur; 2014.

2. Jenicek M. Epidemiology, evidenced-based medicine, and evidence-based public health. Journal of Epidemiology. 1997; 7: 187-97.

3. Brownson RC, et al. Evidence-based public health: a fundamental concept for public health practice. Annual Review of Public Health. 2009; 30: 175-201.

4. Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: En handbok. Stockholm, Sverige; 2013.

5. National Institute for Health and Care Excellence: http://www.nice.org.uk/guidance/published?type=ph

6. Health Evidence Canada: http://health-evidence.ca/

7. Cochrane Public Health Group: http://ph.cochrane.org/

Beslutsfattare måste värdera den ”bästa tillgängliga vetenskapliga evidensen” i ljuset av många faktorer, till exempel befolkningens behov och värderingar, vilka resurser och kompetenser som finns tillgängliga.

••

Benhälsa, Grupper, Hälsoområden, Kost, Näringsämnen, Vitaminer, Äldre

Komplexa samband mellan vitaminer & benhälsa

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2016

I Sverige och Norge är benskörhetsfrakturer vanligast i hela världen. Det är viktigt att vi försöker bygga upp så mycket ben som möjligt innan osteoporossjukdom debuterar, men även att man försöker motverka ytterligare obalans i benremodellering när man drabbats av denna sjukdom. Det finns många faktorer som påverkar benets celler, i denna artikel diskuteras betydelsen av D-, A- och K-vitamin.

>> text: Ulf H. Lerner, professor, Centrum för ben- och artritforskning, Enheten för internmedicin och klinisk nutrition, Göteborgs universitet.

Skelettet är ett vitalt organ som kräver ständig ombyggnad för att behålla sin styrka. Detta sker genom remodellering där celler som kallas osteoklaster bryter ned (resorberar) gammalt ben, vilket sedan ersätts med nytt ben av celler som benämns osteoblaster. Benet byggs upp av en matris bestående främst av stora kollagena fibertrådar av samma slag som också finns i huden. Dessutom finns en stor mängd av andra olika slags mindre proteiner (icke-kollagena proteiner), varav osteokalcin är ett av de få sådana proteiner som endast finns i skelett. Denna matris dränks sedan in med mineralkristaller bestående av kalcium och fosfat varvid skelettet får sin styrka (figur 1).

Under friska förhållanden bildas lika mycket ben som bryts ned och benmassan behålls konstant. Denna balanserade remodellering kan dock sättas ur spel som till exempel vid osteoporos (benskörhet), då mer ben bryts ned än det som byggs upp, vilket leder till minskad mängd benmassa, och därmed minskad hållfasthet och ökad risk för frakturer. Den vanligaste orsaken är brist på kvinnligt könshormon.

I Sverige och Norge är benskörhetsfrakturer vanligast i hela världen. Den ökande livslängden medför att män i hög ålder också riskerar att drabbas av benskörhet. Det är viktigt att vi försöker bygga upp så mycket ben som möjligt innan osteoporossjukdom debuterar, men även att man försöker motverka ytterligare obalans i benremodellering när man drabbats av denna sjukdom.

A- och D-vitaminer är hormoner

D-, A- och K-vitamin betecknas alla som vitaminer. Idag vet vi dock att av dessa tre är det endast K-vitamin som är ett äkta vitamin, det vill säga en substans som kroppen inte kan bilda utan måste tillföras via kosten, men som är nödvändig för att vissa biokemiska reaktioner i celler skall fungera. D- och A-vitamin är snarare hormoner, det vill säga signalsubstanser som transporteras i blodet och därmed kan påverka många olika celler, men endast de målceller som har specifika mottagarmolekyler, så kallade receptorer, för det enskilda hormonet.

Många hormoner, och även andra signalsubstanser, är proteiner som inte kan tränga igenom det fettrika cellmembran som omger alla celler och de interagerar därför med målceller via receptorer på cellytan. D- och A-vitamin är dock fettlösliga och kan penetrera cellmembran. De binds därför till receptorer inne i målceller; detta hormon-receptorkomplex påverkar sedan cellerna genom att reglera DNA i cellkärnan, antingen genom att aktivera eller inhibera gener. D- och A-vitamins receptorer tillhör en familj av så kallade kärnreceptorer, till denna grupp hör också till exempel receptorerna för könshormoner och kortison.

Två varianter av D-vitamin

Det finns två varianter av D-vitamin, vitamin D3 (kolekalciferol) som bildas i huden av kolesterol under inverkan av solljus och vitamin D2 (ergokalciferol) som endast kan erhållas via kosten (till exempel svampar). För att kunna fungera som hormon omvandlas kolekalciferol i levern till 25-(OH)-vitamin D3 och därefter till 1,25(OH)2-vitamin D3 i njurar (figur 2). Det sistnämnda styrs av mängden parathormon från bisköldkörteln som utsöndras vid kalciumbrist. På så sätt motverkas kalciumbristen genom att mer kalcium tas upp i tarmen (viktigaste mekanismen) och under vissa förhållanden också genom att osteoklaster stimuleras till att bryta ned (resorbera) mer ben och därigenom frisätta kalcium från depåer i skelettet.

Hormonet 1,25(OH)2-vitamin D3 tas upp av de flesta celler och binds till den så kallade vitamin D-receptorn (VDR). För att denna receptor skall kunna reglera gener i DNA måste den binda till en av A-vitaminets receptorer (figur 2), den så kallade retinoid X receptor (RXR; se mer nedan).

Det innebär att effekten av D-vitamin är beroende även av hur mycket RXR som är aktiverat. Eftersom vi inte vet vilket hormon som binds till RXR är helhetsbilden av hur D-vitamin påverkar celler för närvarande komplicerad. Detta faktum innebär också svårigheter när man skall bedöma vilka nivåer av D-vitamin som är optimala.

Nivåer och konsekvenser

Även om det är helt klarlagt att D-vitamin är nödvändigt för en normal skelettutveckling är det omdebatterat hur mycket D-vitamin som är optimalt för att bibehålla benmassa och minska risken för benskörhetsfrakturer. Stor brist på D-vitamin leder till rakitis vilket är extremt sällsynt i Sverige idag. Mindre uttalad brist leder till osteomalaci, ett tillstånd där man bildar en benmatrix som inte kan förkalkas. Även detta tillstånd är sällsynt i Sverige.

I den svenska befolkningen generellt kan inte den osedvanligt höga risken för benskörhetsfrakturer förklaras med motsvarande sänkt benmassa när den mäts med vanlig bentäthetsmätare. Inte heller kan den förklaras med generell brist på D-vitamin eller kalcium. Den rekommenderade dosen för D-vitamin är tio mikrogram per dag för barn och vuxna och 20 mikrogram för äldre än 75 år. Eftersom mörkhyade på grund av höga halten av melanin i huden syntetiserar mycket mindre D-vitamin än ljushyade behöver de också högre dos D-vitamin. Ljushyade, äldre som vistas mycket inomhus har inte sällan D-vitaminbrist och kan därför vara i behov av extra tillskott.

Stora metaanalyser (när man lägger samman data i många olika studier) har nyligen publicerats men de visade inte på någon övertygande effekt av D-vitamintillskott på bentäthet (1). Det har också gjorts gällande att D-vitamin har betydelse för benägenheten att falla, men inte heller detta styrks av metaanalyser (2).

D-vitamin tas ofta tillsammans med kalcium och en färsk metaanalys visar att en viss liten ökning av benmassa kan erhållas av kalcium, men att den är så liten att det är osannolikt att den kan påverka benets styrka (3) eller risk för frakturer (4). När effekt av D-vitamin, med eller utan kalciumtillskott, har utvärderats i metaanalys kan man inte finna evidens för någon säkerställd effekt på frakturer med undantag av hos institutionaliserade patienter (5).

Mat eller tillskott?

Det finns en omfattande debatt för närvarande om det eventuella värdet av D-vitamin som kosttillskott. Marknadskrafterna är starka eftersom D-vitaminförsäljning som kosttillskott representerar ett mycket stort ekonomiskt värde. D-vitamin saluförs som vitamin men är snarare ett förstadium till hormon. Innan hormonbrist i andra sammanhang behandlas krävs att sådan brist diagnostiserats men detta negligeras av reklamen om D-vitamin.

Mängden 25(OH)-vitamin D3 i blod används oftast som mått på om D-vitaminbrist föreligger. Kunskapen om vid vilken nivå det anses att brist föreligger är osäker, men för närvarande anses 50-75 nanomol per liter vara normalt och brist anses föreligga vid nivåer under 25 nanomol per liter. Som diskuterats mer i detalj i en utmärkt artikel i Läkartidningen av Håkan Melhus och Karl Michaëlsson, finns ett flertal osäkerhetsfaktorer när det gäller dessa nivåer och mer forskning behövs för att klarlägga vad som är normalt och sjukligt (6). Endast vid dokumenterat låga nivåer (25-40 nanomol per liter) kan det anses motiverat med tillskott av D-vitamin (7).

Det finns många vetenskapliga studier som visar att låga nivåer av D-vitamin skulle kunna vara en riskfaktor för olika sjukdomar som till exempel cancer, diabetes, hjärt-kärlsjukdom och depression. Betydligt mindre uppmärksamhet riktas mot att även höga nivåer av D-vitamin också kan vara en riskfaktor för flera av dessa sjukdomar. Detta faktum, liksom att höga nivåer av D-vitamin ökar risken för njursten, framkommer tyvärr sällan i debatten. I ovan refererade artikel i Läkartidningen diskuteras denna problematik och där varnas för både överdriven provtagning för att mäta D-vitaminnivåer och för överförskrivning av detta prohormon.

A-vitamin

Den mest kända betydelsen av A-vitamin är för synen, där nattblindhet är ett tidigt symptom. A-vitamin är också viktigt för många funktioner såväl under fosterutveckling som i det vuxna livet och de flesta celler har receptorer för detta hormon. I utvecklingsländer är A-vitaminbrist vanligt och tillskott skulle kunna förhindra oräkneligt antal människors lidande och död, framför allt genom att förbättra synen och immunförsvaret.

I Sverige används A-vitamin för behandling av akne och för vissa maligna tumörer. De första upptäcktsresande i norra polarområdet blev inte sällan förgiftade av A-vitamin genom att de åt isbjörnars levrar och drabbades av kräkningar, diarré, konvulsioner och hudavfall, ibland dog de till och med.

A-vitamin (retinol) i form av retinylestrar finns i ägg, lever, mjölk och i form av beta-karoten i grönsaker som morötter och spenat. Det tas upp i tarmen och lagras sedan i levern som retinylestrar. Innan det frisätts omvandlas det till retinol, binds till retinolbindande protein och frisätts till blodet för att sedan tas upp av olika typer av målceller. Inne i dessa celler omvandlas det sedan i flera steg till all-trans-retinoic acid (ATRA) vilket är den form av A-vitamin som kan bindas till receptorerna (figur 2) (8, 9).

A-vitamins mekanism

Det är inte bara metabolismen av A-vitamin som är komplicerad utan även dess effekter inuti celler. ATRA binds till receptorer som kallas RAR (retinoic acid receptor) av vilka det finns tre olika former (alfa, beta och gamma). För att dessa receptorer skall kunna påverka DNA i kärnan måste de bindas till en liknande receptor som kallas RXR (retinoic X receptor). Den kallas RXR därför att vi inte vet vilket hormon som aktiverar den. Det innebär att effekten av A-vitamin är beroende av ytterligare ett hormon som är helt okänt, vilket ytterligare försvårar bedömningar av hur mycket A-vitamin som är optimalt.

A-vitamin är således ett förstadium till det aktiva hormonet ATRA. Eftersom ATRA bildas inne i celler via omvandling av A-vitamin innebär det att det aktiva hormonet endast finns inuti målcellerna och att ATRA således inte är ett cirkulerande hormon som många andra hormoner. Mängden ATRA inne i celler beror av många olika processer, som tillskott i födan, upptag i tarmen, omvandling i levern och i målceller. Det är därför svårt att veta hur man skall mäta A-vitaminnivåer.

Man anser dock att A-vitaminbrist i stort sett inte förekommer i Sverige då behovet täcks väl av normalkost. Däremot finns det en debatt om vi får i oss för mycket A-vitamin genom att en del livsmedel är berikade med A-vitamin. Nyligen togs också A-vitamin bort från AD-dropparna, som ges till barn upp till två år, på grund av att man befarade att det kan leda till för höga nivåer.

Vad visar forskningen?

Experimentella studier på råttor och möss har alla visat att för mycket A-vitamin leder till tunnare ben framför allt på grund av att det bildas för mycket osteoklaster som bryter ned de yttre delarna av skaftet i våra långa rörben (8). Dessa studier är baserade på mycket höga nivåer av A-vitamin under kort tid och det är inte säkert att de har relevans för de nivåer som människor utsätts för.

Två epidemiologiska studier vid Uppsala universitet har dock visat att A-vitamin kan vara en riskfaktor för osteoporos, vilket också stöds av ett stort antal motsvarande studier från andra håll i världen där man har relaterat benmassa och frakturer till antingen intag av A-vitamin i kosten eller till nivåer av retinol och retinylestrar i blodet (8, 10, 11). Det finns också ett antal studier där man inte kunnat påvisa sådana samband, liksom studier som visat på positiv effekt av A-vitamin (8).

Det är förstås inte ovanligt att man i epidemiologiska studier kommer fram till olika resultat även om det är svårt att förklara varför. I detta fall stöds de studier som visar på negativt samband mellan A-vitamin och benmassa eller frakturer av experimentella studier på djur som samtliga visar att A-vitamin leder till minskad benmassa. Vi har föreslagit att skillnaderna i resultat mellan olika studier skulle kunna bero på att det inte är nivåerna av A-vitamin per se som är viktigast för benmassan, utan att det är relationen mellan A-vitamin och D-vitamin (8, 9).

K-vitamin – kostkällor och funktion

K-vitamin finns i många bladgrönsaker som vitamin K1 (fyllokinon) men också i animaliska produkter som vitamin K2 (menakinon/MK). Även tarmens bakterier kan bilda vitamin K2.

Osteokalcin, som också kallas ”bone gamma-carboxyglutamic acid-containing protein” (BGLAP), är ett protein i skelettet som innehåller gamma-karboxyglutaminsyra och därför är K-vitaminberoende (figur 1). Eftersom osteokalcin endast finns i skelettet kan man anta att det har en unik roll för mineraliseringen genom att kunna binda kalcium till gamma-karboxyglutaminsyra. Därför kan man också tänka sig att K-vitamin skulle kunna vara viktigt för ett starkt skelett, vilket det finns kliniska studier som tyder på (12, 13).

Förvånansvärt nog har dock försök på möss som saknar osteokalcin inte styrkt att osteokalcin har någon roll för benets mineralisering. Istället har man funnit att osteokalcin skulle kunna vara ett hormon med betydelse för bland annat fett- och sockeromsättning (14). Att K-vitamin har betydelse för osteokalcin har visats i många studier, men det är alltså inte klarlagt om detta påverkar benmassan och frakturbenägenheten.

Möjlig behandling av låg benmassa?

Två stora amerikanska studier har visat att de som hade lägst intag av K-vitamin i kosten hade störst risk för höftfraktur dock utan att någon tydlig effekt på benmassan kunde observeras (15, 16). Denna typ av epidemiologiska studier har dock svagheten att intag av K-vitamin kan vara ett tecken på allmänt hälsosam kost och att frakturrisken kan vara beroende av andra faktorer i kosten.

Därför ger randomiserade studier där man behandlat med K-vitamin mer säkra data. Behandling med vitamin K1 i doser från 1 till 500 milligram dagligen under ett till fyra år har dock i de flesta studier inte lett till någon effekt på benmassan i kotor, höften eller underarmen. Inte heller i studier där man har behandlat med vitamin K2 i form av MK4 (45 milligram per dag i ett till tre år) fann man någon entydig effekt på benmassa i höft eller kotor. I en annan studie fann man att de som hade haft fem kotfrakturer eller mer innan studien startade hade en minskad frakturrisk efter behandling.

Viss positiv effekt

I två studier har man använt MK7, som är en mer stabil och mer effektiv form av K2 än MK4. I den ena studien behandlade man med 360 mikrogram per dag i ett år utan att se någon effekt på benmassa i kotor eller höft. I den andra studien tillförde man 180 mikrogram per dag i tre år och fann ökad benmassa i höft och minskat antal kotfrakturer.

Två olika metaanalyser har gjorts där man försöker att väga samman resultat i många olika studier. I den ena studien fann man att K-vitamin hade viss positiv effekt på benmassa. I de fall där även frakturer undersökts (samtliga dessa var japanska studier) fann man även en positiv effekt på frakturer (12). I den andra studien utvärderades endast effekt på benmassa och där kunde man se en viss liten positiv effekt (13).

Det behövs fler och större behandlingsstudier på såväl friska individer som bensköra patienter för att säkerställa betydelsen av K-vitamin och för att kunna uttala sig om vad det dagliga intaget bör vara för att upprätthålla ett friskt skelett.

Få fakta styrker extra behov

Sammanfattningsvis kan man konstatera att det saknas bevis för att brist på D-vitamin kan förklara benskörhet och benskörhetsfrakturer i Sverige. Det saknas också övertygande bevis för att tillskott av D-vitamin, med eller utan kalcium, har någon effekt på benmassa, frakturer eller fall, med undantag för patienter med påvisad D-vitaminbrist. Däremot finns det farhågor för att överskott av D-vitamin inte bara ökar risken för njursten utan även andra sjukdomar.

Brist på A-vitamin är mycket sällsynt i Sverige men det finns en diskussion om att berikning med A-vitamin i många livsmedel skulle kunna vara en riskfaktor för minskad benmassa och ökad risk för benskörhetsfrakturer. Ett av benets många proteiner modifieras av K-vitamin, men det saknas övertygande bevis för att detta är kopplat till starkare ben och mindre frakturrisk.

Jävsförhållanden: Författaren uppger inga jävsförhållanden.

Referenser

1. Reid IR, et al. Effects of vitamin D supplements on bone mineral density: a systematic review and meta-analysis. The Lancet 2014; 383: 146-44.

2. Bolland MJ, et al. Vitamin D supplementation and falls: a trial sequential meta-analysis. The Lancet Diabetes & endocrinology 2014; 2: 573-580.

3. Tai V, et al. Calcium intake and bone mineral density: systematic review and meta-analysis. BMJ 2015; 351: h4183.

4. Bolland MJ, et al. Calcium intake and risk of fracture: systematic review. BMJ 2015; 351: h4580.

5. Bolland MJ, et al. The effect of vitamin D supplementation on skeletal, vascular, or cancer outcomes: a trial sequential meta-analysis. The Lancet Diabetes & endocrinology 2014; 2: 307-320.

6. Melhus H, Michaelsson K. Tillskott av D-vitamin kan göra mer skada än nytta. Evidensbaserade tröskelvärde för D-vitaminstatus saknas ännu. Läkartidningen 2015; 112.

7. Reid IR, Bolland MJ. Skeletal and nonskeletal effects of vitamin D: is vitamin D a tonic for bone and other tissues? Osteoporos Int 2014; 25: 2347-2357.

8. Conaway HH, et al. Vitamin A metabolism, action, and role in skeletal homeostasis. Endocrine reviews 2013; 34: 766-797.

9. Henning P, et al. Retinoid receptors and their role in bone remodeling. Frontiers in Endocrinology 2015; 6: 1-13.

10. Melhus H, et al. Excessive dietary intake of vitamin A is associated with reduced bone mineral density and increased risk for hip fracture. Annals of internal medicine 1998; 129: 770-778.

11. Michaelsson K, et al. Serum retinol levels and the risk of fracture. N Engl J Med 2003; 348: 287-294.

12. Huang ZB, et al. Does vitamin K2 play a role in the prevention and treatment of osteoporosis for postmenopausal women: a meta-analysis of randomized controlled trials. Osteoporos Int 2015; 26: 1175-1186.

13. Fang Y, et al. Effect of vitamin K on bone mineral density: a meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Bone and Mineral Metabolism 2012; 30: 60-68.

14. Wei J, Karsenty G. An overview of the metabolic functions of osteocalcin. Current Osteoporosis Reports 2015; 13: 180-185.

15. Booth SL, et al. Dietary vitamin K intakes are associated with hip fracture but not with bone mineral density in elderly men and women. Am J Clin Nutr 2000; 71: 1201-1208.

16. Feskanich D, et al. Vitamin K intake and hip fractures in women: a prospective study. Am J Clin Nutr 1999; 69: 74-79.

••

Barn & ungdomar, Grupper

Skolmat Sverige – verktyget som bidrar till utveckling av skolmåltidens kvalitet

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2016

Sedan våren 2012 kan grundskolor och kommuner utvärdera skolmåltidens kvalitet utifrån ett helhetsperspektiv med hjälp av verktyget SkolmatSverige. Fyra år efter lanseringen har vi börjat få några intressanta svar på de frågor verktyget är avsett att besvara: Hur ser skolmåltidens kvalitet ut och hur förändras den över tid? Har en lag om näringsriktiga skolmåltider haft någon effekt? Vad påverkar skolmåltidens kvalitet och hur påverkas elevernas matvanor? Kan ett verktyg hjälpa skolor att utveckla kvaliteten?

>> text: Emma Patterson, nutritionist, fil dr, Liselotte Schäfer Elinder, docent, Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, Stockholms läns landsting och Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet, Solna.

Skolan är en mycket viktig arena för att grundlägga goda matvanor hos eleverna och för att främja jämlikhet i hälsa. Det är mycket möjligt att den svenska skolmåltiden har bidragit till den relativt goda folkhälsan i Sverige men detta är ett outforskat område.
Det webbaserade verktyget SkolmatSverige, som är unikt i Norden, omfattar sex områden som alla har betydelse för den samlade måltidskvaliteten: vilket utbud skolan erbjuder, matens näringsriktighet, hur man arbetar med frågor som rör matens säkerhet, hur skolan arbetar för att erbjuda bra service och utnyttjar skollunchens potential gällande pedagogik, vilken miljöpåverkan skolmaten har samt frågor som rör organisation och styrning. Enkäter för att undersöka vad elever och personal tycker om maten ingår också.

Med verktyget får skolorna direkt efter att ha svarat på frågorna en omfattande, automatisk återkoppling i form av en resultatrapport som visar skolans styrkor och svagheter. Den ger dessutom vägledning till förbättringar. Sedan hösten 2014 kan även den som ansvarar för skolmåltiderna inom kommunen få ut en resultatrapport på kommunnivå.

Ett av syftena med detta system är att stödja skolor och kommuner i deras kvalitetsutvecklingsarbete. Ett annat är att samla data för nationell statistik om skolmåltider. En fördel med verktyget är att resultaten går att jämföra mellan skolor, kommuner och regioner. SkolmatSveriges data belyser den starka utveckling som pågår inom skolmåltidsområdet men även områden där det finns utrymme för förbättringar.

Nya skollagen blev sporren

Året 2010 kompletterades skollagen med ett krav på att skolmåltiderna skulle vara “näringsriktiga” från och med juli 2011, med de svenska näringsrekommendationerna (SNR) som utgångspunkt. Ändringen i lagen kom till på grund av farhågor om att skolmåltidens näringsriktighet var bristfällig och kvaliteten ojämn. Trots att nationella riktlinjer för skolmåltider har funnits sedan 2007 fanns inget sätt att bevaka kvaliteten och ingen nationell statistik.

SkolmatSverige började utvecklas 2010 och i samband med ett nationellt test av verktyget samlades baslinjedata in 2011 från ett slumpmässigt urval av skolor och följdes upp våren 2013. Därmed kunde vi säga något om lagens effekt. Verktyget bedömer näringsriktighet för fyra näringsämnen (D-vitamin, fiber, järn och fettkvalitet). Dessa valdes för att de ansågs vara av särskild relevans för barnen och ofta är det där barnens kost brister.

Förbättring på två år

Vi såg att andelen skolor som uppnådde SNR för dessa fyra näringsämnen ökade signifikant under denna tvåårsperiod (1). Det är förstås svårt att skilja effekten av lagen i sig från en rad andra aktiviteter som pågick under denna period, men även dessa aktiviteter kan ses som en indirekt effekt av lagen. Exempel på sådana aktiviteter inkluderar uppdaterade riktlinjer för skolmaten (2), utbildningssatsningar och ett nytt samarbete mellan Skolverket och Livsmedelsverket.

Utöver denna för- och eftermätning kan näringsriktigheten följas över tid, med hjälp av upprepade tvärsnittsdata, eftersom data samlas in kontinuerligt från användare sedan verktyget blev tillgängligt för alla skolor 2012 (3). Varje år har cirka tolv procent av alla skolor använt verktyget. Även om skolorna inte är helt representativa för hela landet är det samma typer av skolor som använder verktyget från år till år. När vi jämför skolor som använder verktyget för första gången (innan eventuell återkoppling ges) ser vi att andelen som uppnådde SNR var signifikant högre läsåret 2014/15 och 2013/14 än 2012/13 (4, 5).

Har verktyget haft effekt?

Verktyget har nu används av många skolor upprepade gånger vilket gör att vi kan jämföra skolornas resultat första gången de besvarade frågorna (innan någon återkoppling ges) med nästa gång (efter att de har tagit del av återkopplingen). Även när vi justerat för tidseffekten ser vi att skolorna förbättrar sina resultat gällande näringsriktighet. Sannolikheten att en skola uppnådde SNR vid senare mätning var dubbelt så hög jämfört med skolans resultat första gången de använde verktyget (4).

En bra skolmåltid handlar dock om mycket mer än näringsämnen, något som speglas i verktygets uppbyggnad samt betonas allt starkare bland annat i Livsmedelsverkets uppdaterade riktlinjer. Andra kvalitetsaspekter såsom hur, var och när skolmåltiderna serveras och huruvida elever kan ha inflytande på måltiderna spelar stor roll för måltiden som helhet.

Skolmåltiden bör även ses som ett pedagogiskt verktyg med stor potential att öka kunskap om maten och främja goda matvanor. Enligt förarbetena till den nya skollagen ska skolmåltiden betraktas som en del av utbildningen. Pedagoger kan bidra till detta genom att agera som goda förebilder, tillämpa pedagogiska luncher och integrera skollunchen i undervisningen där det är möjligt. Skolmåltidspersonal kan dela med sig av sin kunskap under lektioner, eller ute i skolrestaurangen, eller genom att låta elever praktisera i köket.

En av verktygets kategorier heter ”service och pedagogik” och handlar om hur skollunchen integreras i skolans övriga verksamhet. Även här ser vi en liten men statistisk signifikant förbättring, både över tid och för skolor som upprepar användningen av verktyget (5).

Skolmåltidernas utveckling

Utvecklingen av skolmåltider har varit enorm de senaste decennierna – från mycket halvfabrikat och mat lagad i centraliserade kök till mat lagad från grunden nära eleverna; från ”mattanter” och ”bespisning” till ”skolkockar” och prisbelönta ”skolrestauranger”. Status och synen på skolmåltider höjs sakta men säkert.

Tyvärr har denna resa varit svår att dokumentera fram tills 2011 eftersom data har saknats. Tack vare verktyget kan vi i dag dokumentera att utvecklingen fortsätter åt rätt håll. Utöver de tidigare nämnda förbättringarna i näringsriktighet och service och pedagogik kan vi se förbättringar gällande utbud. På en majoritet av skolor kan eleverna i dag välja mellan två rätter och många erbjuder en vegetarisk rätt de flesta dagar i veckan. Skolornas arbete med kategorin miljöpåverkan har också förbättrats de senaste åren (5).

Sammanlagt kan man se att kvaliteten har höjts på flera plan sedan 2011, även om det inte med säkerhet går att säga om det är på grund av ändringen i skollagen, aktiviteter och uppmärksamhet till följd av lagen, eller ett resultat av ökad användning av SkolmatSverige.

Hur verktyget används idag

Idag har en av tre grundskolor i landet anslutit sig till systemet. Användare finns i 255 av landets 290 kommuner. En av tre kommuner har skapat kommunövergripande konton som sammanställer resultat på kommunnivå. Sedan lanseringen våren 2012 har närmare 25 procent av alla grundskolorna i landet utvärderat minst en aspekt av sin skolmåltidskvalitet.

Skolorna som använder verktyget är dock inte helt representativa: de har en tendens att vara lite större, lite oftare från östra Sverige och i större utsträckning kommunala. Responsen från användare har varit överlag mycket positiv men en utmaning för SkolmatSverige är att nå ännu fler skolor och kommuner.

Trots att våra matvanor är den faktor som påverkar hälsan allra mest saknar Sverige idag en nationell strategi för nutrition (6). Mellan 2008 och 2014 pågick en satsning “Sverige – det nya matlandet” där ökad kvalitet inom offentliga måltider var ett av målen, och som har bidragit till finansieringen av verktyget. Förutom Jordbruksverket via Matlandet, har Sveriges kommuner och landsting (SKL), dåvarande Statens Folkhälsoinstitut, Karolinska Institutet samt Stockholms stad även bidragit finansiellt genom åren.

Tyvärr har inte någon liknande satsning på offentliga måltider därefter gjorts och detta medför en risk för att den positiva utvecklingen som vi har kunnat se de senaste åren stannar av. I dagsläget drivs verktyget i huvudsak med medel från Stockholms läns landsting. För att säkra fortsatt verksamhet och bättre täckning nationellt vore en mer långsiktig och bredare finansiering fördelaktig.

Utmaningar och möjligheter

En annan utmaning med ett system som SkolmatSverige är att hålla det uppdaterat. Exempelvis har rekommendationen för D-vitamin höjts i nya NNR. Bedömningen av näringsriktigheten baseras på livsmedelsbaserade kriterier som validerades mot den gamla SNR för D-vitamin. Verktyget överskattar därmed i dagsläget hur många skolor som når upp till den nya rekommendationen för D-vitamin, vilket behöver och kommer att åtgärdas. Å andra sidan är systemet tillräckligt flexibelt för att koppla på andra sorters undersökningar eller att bevaka aktuella frågor. Andra nordiska länder har trots olika skolmåltidssystem också utryckt stort behov av att följa upp sina skolmåltider.

Forskningsfronten

Det finns en del som pekar på att svenska skolmåltider bidrar till bra matvanor bland barn i Sverige. I ProGreens, en stor europeisk studie som involverade flera länder, var intaget av grönsaker bland skolbarn i Sverige och Finland (som har ett motsvarande skollunchsystem) högst bland alla länder. I en annan europeisk studie, IDEFICS, var de svenska barnens kost den som mest liknade Medelhavskosten.

SkolmatSverige kan i dagsläget endast bedöma skolans planerade måltider, inte vad barnen faktiskt äter. Den konsumerade lunchen är minst lika viktigt att undersöka (se angränsande artikel av Christine Persson Osowski, sidan 12) och är något vi försöker inkludera i verktyget allt mer.

Hur skolmåltidens kvalitet är kopplad till elevernas prestation är en angelägen forskningsfråga som går att undersöka med hjälp av den stora datamängd som byggs upp via SkolmatSverige.

En annan viktig forskningsfråga är om skolmåltidens kvalitet är lika mellan skolor med olika socioekonomiska förutsättningar och på så sätt kan anses vara en åtgärd som har potential att minska social ojämlikhet i hälsa. SkolmatSverige kommer att fortsätta verka för ökad kunskap om svenska skolmåltider och hur de bidrar till en bättre och mer jämlik folkhälsa.

Översikt över de kvalitetsaspekter som ingår i verktyget SkolmatSverige. Skolor väljer själva vilka delar de vill utvärdera/använda och hur ofta de vill göra det.

Jävsförhållanden: Författaren uppger inga jävsförhållanden.

Referenser

1. Patterson E, Elinder LS. Improvements in school meal quality in Sweden after the introduction of new legislation-a 2-year follow-up. Eur J Public Health. 2015;25: 655-60.

2. Livsmedelsverket. Bra mat i skolan. Uppsala: Livsmedelsverket, 2013.

3. Patterson E, et al. Design, testing and validation of an innovative web-based instrument to evaluate school meal quality. Public Health Nutr. 2013;16:1028-36.

4. Patterson E, et al. SkolmatSveriges kartläggning av skolmåltidens kvalitet – läsåret 2013/14. Stockholm: Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, Stockholms läns landsting, 2015.

5. Patterson E, et al. SkolmatSveriges kartläggning av skolmåltidens kvalitet – läsåret 2014/15. Stockholm: Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, Stockholms läns landsting, 2015.

6. Elinder LS, et al. Sverige behöver nationell strategi för nutrition och fysisk aktivitet. Lakartidningen. 2015;112:DFSE

••

Milstolparna

Våren 2011: Test av verktyget, baslinjedata insamlade från ett urval av skolor

Juli 2011: Nya skollagen träder i kraft med krav på näringsriktiga skolmåltider

Mars 2012: Lansering av verktyget nationellt

Våren 2013: Uppföljning av skolorna från våren 2011

Rapport 2012/13: Första årliga nationella sammanställningen publicerat avseende läsåret 2012/13

Juni 2015: 1 av 3 skolor är anslutna

Rapport 2013/14: Nationell sammanställning, inklusive resultat som visar att skolor som använder verktyget förbättrar sin näringsriktighet

Rapport 2014/15: Nationell sammanställning, inklusive resultat som visar att skolor som använder verktyget förbättrar sina resultat inom service och pedagogik och miljöpåverkan

Barn & ungdomar, Grupper

Barn i Sverige får en tredjedel av sitt energi- och näringsintag från skollunchen

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2016

Över en miljon skolmåltider serveras dagligen i Sverige och enligt lag ska dessa vara både kostnadsfria och näringsriktiga, vilket innebär att måltiderna ska uppfylla de Nordiska näringsrekommendationerna. I en nyligen publicerad studie, som utgör ett samarbete mellan Livsmedelsverket och Uppsala universitet, har svenska skolbarns energi- och näringsintag från skollunchen utvärderats.

>> text: Christine Persson Osowski, leg dietist, fil dr, Institutionen för kostvetenskap, Uppsala universitet.

Både i Sverige och utomlands anses skolmåltider vara ett tillfälle för barn att lära sig hälsosamma matvanor samt en möjlighet att förbättra näringsintag och förebygga övervikt bland barn (1). I Sverige har hälsoperspektivet på skolmåltiderna varit framträdande under årens lopp. Från början var avsikten med att servera skolmåltider att stävja undernäring, medan målet idag snarare är att ge eleverna förutsättningar för hälsosamma matvanor och således utgör skolmåltiden en viktig del i folkhälsoarbetet (2).

Detta synsätt på skolmåltiden har ytterligare förstärkts i samband med Livsmedelsverkets nationella undersökning 2003 av livsmedels- och näringsintag bland barn, ”Riksmaten – barn”, som visade att vart femte barn är överviktigt eller lider av fetma och att ungefär 25 procent av de deltagande barnens energiintag kom från näringsfattiga livsmedel som till exempel godis, läsk, glass, snacks och kakor (3).

Näringsriktiga skolmåltider

Allmänna, kostnadsfria skolmåltider har serverats i Sverige i 70 år och sedan 2011 är det även inskrivet i skollagen att dessa ska vara näringsriktiga (4). Det innebär i praktiken att en planerad skollunch i genomsnitt ska motsvara 30 procent av elevernas rekommenderade energi- och näringsintag baserat på de Nordiska näringsrekommendationerna.

Livsmedelsverkets skriftliga råd för skolmåltiden, ”Bra mat i skolan”, inkluderar information kring hur en näringsriktig skollunch ska kunna säkerställas (2). Enligt dessa råd ska en fyraveckorsmatsedel näringsberäknas och genomsnittet för denna meny ska uppnå referensvärdena i ”Bra mat i skolan”. Enligt Livsmedelsverkets råd ska energi, fett (totalt, mättat samt fleromättat), kolhydrater, protein, fibrer, C-vitamin, D-vitamin, folat, järn och salt ingå i beräkningarna (2).

Som alternativ till en näringsberäkning kan skolan använda det web-baserade verktyget SkolmatSverige, vilket beskrivs närmare i en artikel på sidan 9 i detta nummer (5). SkolmatSverige har sedan 2011 gett ut årliga rapporter om skolmatens kvalitet och utifrån dessa har vi fått en överblick av näringsinnehållet i skolmåltiderna som serveras i Sverige.

Resultaten från dessa rapporter kommer dock från de planerade skolluncherna och hittills har det varit oklart om barn får i sig avsedd näring från skollunchen. I en studie publicerad i Food & Nutrition Research har därför energi- och näringsintaget från skolluncherna studerats och jämförts med de Nordiska näringsrekommendationerna (6).

Baserad på Riksmaten – barn

Studien är baserad på ”Riksmaten – barn”, som genomfördes 2003 av Livsmedelsverket (3). I ”Riksmaten – barn” deltog ursprungligen barn som var fyra år samt barn i årskurs två och årskurs fem. Barnen registrerade sitt intag av mat och dryck i en matdagbok (3) och besvarade en enkät om måltidsmönster och matval (7).

För att inkluderas i den aktuella skolmåltidsstudien krävdes att minst en skollunch registrerats under undersökningsperioden. Det resulterade i totalt 1 840 deltagande barn i årskurs två och fem. Totalt har 4 779 skolluncher registrerats och analyserats. I analyserna har barnens medelintag från de registrerade skolluncherna jämförts med 30 procent av rekommendationerna som anges i de Nordiska näringsrekommendationerna.

För mycket mättat fett och salt

Studien visade att skolmåltiden i stort bidrog med avsedd mängd energi och näring. Sett i förhållande till hur mycket barnen konsumerade under dagen fick de ungefär 30 procent av sitt energi- och näringsintag från skollunchen. Trots detta motsvarade intaget inte rekommendationerna i de Nordiska näringsrekommendationerna för alla näringsämnen.

Medelintaget av mättat fett och salt översteg referensvärdena medan intaget av kolhydrater, fibrer, fleromättat fett, D-vitamin och E-vitamin inte nådde upp till referensvärdena, varken för barnen i årskurs två eller årskurs fem. Barnen i årskurs fem nådde heller inte upp till de rekommenderade nivåerna för folat och flera mineralämnen, nämligen kalium, kalcium, magnesium, järn, selen och zink.

När resultaten standardiserades för energi, det vill säga när näringstätheten studerades, framkom dock att flera av resultaten var relaterade till att barnens energiintag var något lågt i förhållande till de referensvärden som anges i ”Bra mat i skolan”. Den skolmat som barnen ätit skulle således ha bidragit med adekvat mängd näring för de flesta näringsämnen, om barnen hade ätit en portionsstorlek som motsvarar den mängd energi som rekommenderas i Livsmedelsverkets råd för skolluncherna (2).

För vissa näringsämnen var dock intaget inte adekvat även om resultaten standardiserades för energi. Det gäller intaget av mättat fett och salt, som översteg referensvärdena, och intaget av fibrer, fleromättat fett, D-vitamin och E-vitamin, som inte nådde upp till den rekommenderade nivån.

Eget val kan påverka

Resultaten från studien visar alltså att skolmåltiden i stort bidrar med adekvat mängd energi och näring, men att det finns utrymme för förbättringar framför allt avseende intaget av energi, fibrer, fettkvalitet, D-vitamin och salt. Underrapportering, att datainsamlingen gjordes 2003, att barnen registrerade sitt matintag själva samt att ett begränsat antal skolmåltider ingick i studien är faktorer som kan ha påverkat resultaten. Likaså kan en del av resultaten härledas till att barn själva väljer hur mycket och vad de vill äta under skollunchen.

Exempelvis kan nämnas att ungefär en tredjedel av barnen uppgav att de ibland utesluter huvudmåltiden när de äter skollunch och således bara äter av tillbehör som bröd, grönsaker och mjölk. Eftersom en näringsriktig skolmåltid endast kan garanteras utifrån de portioner som är planerade så är detta naturligtvis något som påverkar näringsintaget. Fibrer är ett exempel på detta, där resultatet är beroende av om barnen väljer att äta fiberrika tillbehör som knäckebröd och grönsaker.

Fettkvalitet, D-vitamin och salt

Resultaten från denna studie och från SkolmatSveriges rapporter tyder på att fettkvaliteten i den svenska skollunchen kan förbättras (5, 6). ”Riksmaten – barn” visade att barn generellt sett äter för lite fleromättat fett och för mycket mättat fett och därför är det viktigt att skollunchen bidrar med en bra fettkvalitet (2, 3). Livsmedelsverkets råd innehåller konkreta förslag på livsmedel som kan användas vid planeringen av skolmenyer, vilka bland annat syftar till att uppnå en god fettkvalitet, och om dessa råd efterföljdes skulle resultatet sannolikt se annorlunda ut.

Barns totala intag av D-vitamin är generellt sett för lågt i förhållande till rekommenderat intag (3) och en del svenska barn har också en för låg D-vitaminstatus (8). Resultaten från skolmåltiderna visade att barnen fick över 30 procent av sitt dagliga intag av D-vitamin från skollunchen, men intaget nådde ändå inte den rekommenderade nivån. Eftersom det är relativt få livsmedel som innehåller D-vitamin kan det vara svårt att uppnå rekommenderad mängd via maten och för att så ska ske kan det krävas en utökad berikning av livsmedel i enlighet med Livsmedelsverkets förslag (9).

Saltintaget från skolluncherna var för högt i förhållande till referensvärdena. Livsmedelsverkets råd för saltinnehåll i skollunchen ska dock ses som ett långsiktigt mål, eftersom det i nuläget kan vara svårt att uppnå (2). Med tanke på det höga natriumintag som studien uppvisade från skolluncherna så är det dock önskvärt att saltmängden reduceras på sikt. Detta skulle kräva både en minskning av det salt som tillsätts under tillagningen och att livsmedelsindustrin minskar salthalten i de färdiga produkter som används i skolmåltiderna.

Attraktiv mat avgörande

Sedan lagen om näringsriktiga skolmåltider infördes har vi sett en tendens till förbättring av den näringsmässiga kvaliteten av den svenska skolmåltiden (5, 10). Detta avser dock den planerade skollunchen och för att skollunchen ska bli näringsriktig även i praktiken krävs det att barnen väljer att äta motsvarande portionsstorlek av både huvudrätt och tillbehör. Således är det inte bara viktigt att skollunchen är näringsriktig utan även att den är tillräckligt attraktiv utifrån faktorer som smak och måltidsmiljö för att barnen ska äta tillräckligt mycket av en varierad skollunch.

Resultaten i den aktuella studien visar dock att skollunchen i stort bidrar med avsedd mängd energi och näring (6).

Jävsförhållanden: Författaren uppger inga jävsförhållanden. Riksmaten barn erhöll finansiering av Svensk Mjölk.

Referenser

1. Storcksdieck genannt Bonsmann S, et al. Mapping of national school food policies across the EU28 plus Norway and Switzerland. Luxembourg: European Commission; 2014.

2. Livsmedelsverket. Bra mat i skolan. Råd för förskoleklass, grundskola, gymnasieskola och fritidshem.

3. Enghardt Barbieri H, et al. Riksmaten – barn 2003: livsmedels- och näringsintag bland barn i Sverige. Uppsala: Livsmedelsverket; 2006.

4. Sveriges Riksdag. Skollag (2010:800).

5. Patterson E, et al. SkolmatSveriges kartläggning av skolmåltidens kvalitet Läsåret 2014/15 Solna: Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, 2015.

6. Persson Osowski C, et al. The contribution of school meals to energy and nutrient intake of Swedish children in relation to dietary guidelines. Food & Nutrition Research 2015; 59:27563. Fritt tillgänglig via: http://www.foodandnutritionresearch.net

7. Becker W, Enghardt Barbieri H. Svenska barns matvanor 2003 – resultat från enkätfrågor. Uppsala: Livsmedelsverket; 2004.

8. Nordic Council of Ministers. Nordic nutrition recommendations 2012. Integrating nutrition and physical activity. Köpenhamn: Nord; 2012.

9. Livsmedelsverket. Remiss – Förslag till nya föreskrifter om berikning av vissa livsmedel. Dnr 2763/2013. Publicerat 15 december 2015.

10. Patterson E, Elinder LS. Improvements in school meal quality in Sweden after the introduction of new legislation—a 2-year follow-up. Eur J Public Health 2015; 25: 655-60.

••

Fettkvaliteten av den svenska skolmaten kan förbättras. Livsmedelsverkets råd innehåller förslag på vilka livsmedel som kan användas vid planeringen av skolmenyer, bland annat i syfte att uppnå en god fettkvalitet. Om råden efterföljdes skulle resultaten sannolikt se bättre ut.

Hälsoområden, Vikthantering

Stora portioner leder till större konsumtion av mat och dryck

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2016

Forskningen visar att stora portioner stimulerar överkonsumtion. Att undvika stora portioner av energitäta livsmedel och sockerrika drycker kan därför göra det enklare att hålla kroppsvikten. Att istället äta stora portioner av mat som inte innehåller så mycket energi per gram kan däremot vara en bra strategi, exempelvis att äta en sallad före maten.

>> text: Christina Berg, leg dietist, fil dr, Institutionen för kost och idrottsvetenskap, Göteborgs universitet.

Mycket talar för att portionsstorlekar och förpackningar i butiker och på restauranger ökat i storlek och att portionerna som vi äter och dricker idag är större än förr (1). Det är troligt att detta medverkar till att det är svårare för människor att hålla vikten. Därför är det intressant att ta reda på om vi konsumerar större mängder om vi serveras större portioner.

Nyligen gjordes av den orsaken en systematisk översikt beträffande huruvida olika storlekar på portioner, förpackningar, tallrikar, koppar och glas har någon effekt på hur mycket människor äter och dricker (2).

Ökad konsumtion vid större storlek

Huvudresultatet av denna metaanalys, som baseras på 69 forskningsstudier, är att människor konsumerar mer mat och dryck om de erbjuds större portioner, förpackningar eller servis (2). Effekten var allra störst för onyttiga och energitäta livsmedel. Studien visar däremot ingen större skillnad i om det var själva portionsstorlekarna som manipulerades eller om det var storlekar på förpackningar, flaskor, tallrikar, glas och liknande.

För att illustrera hur stor effekten är gör författarna till artikeln ett räkneexempel med utgångspunkt i ett genomsnittligt energiintag för vuxna och antagandet att samma påverkan gäller för hela kosten. För vuxna skulle den ökade konsumtionen motsvara ett större energiintag på ungefär 250 kcal per dag om man erbjuds stora portioner istället för normalportioner. Det dagliga energiintaget skulle därmed bli cirka 12 till 16 procent högre på grund av att man stimuleras att äta mer.

De flesta påverkas

Forskningsstudierna tyder på att det inte bara är vissa grupper av människor som konsumerar mer av större portioner. De fann inga skillnader mellan kvinnor och män eller i olika viktklasser. Inte heller verkar faktorer som kontrollerat ätande och hunger spela in. Däremot fanns där en viss ålderseffekt. Även om barn och unga konsumerade mer vid större portioner så var effekten allra tydligast hos vuxna.

Vissa grupper i samhället är dock inte undersökta. I många av studierna var deltagarna unga vuxna och i andra fall främst små barn. Därför vet vi mindre om hur tonåringar, medelålders och äldre påverkas. I sammanställningen av de 69 forskningsstudierna fanns inte heller tillräckligt underlag för att kunna säga något om socioekonomiska skillnader.

Vidare kan det konstateras att även om det fanns en viss variation i viktklasser, så fanns det inga deltagare med högre grad av undervikt eller fetma. BMI varierade från 17 till 34 kg/m2. En annan aspekt är att majoriteten av studierna kom från USA och endast sex av dem var Europeiska.

Mer forskning behövs

Kvaliteten på kunskapsunderlaget bedöms sammantaget som moderat, vilket är den näst högsta graderingen på en fyrgradig skala. Moderat kvalitet innebär att författarna bedömer att metaanalysen troligtvis visar den sanna effekten ungefär såsom resultaten ser ut men samtidigt kan man inte utesluta att effekten är en helt annan än den man kommit fram till. Ytterligare forskning behövs därför.

De flesta av studierna gjordes i laboratoriemiljö men även studier som gjorts på restauranger, skolor och arbetsplatser fanns med. Drygt hälften av studierna fokuserade på portionsstorlek och de övriga på förpackningsstorlek eller storlek på sådant man äter på, i eller med (2).

Leder till ökat energiintag

Även om vi kan konstatera att vi äter mer av en större portion än av en ”normal” portion så säger det inte så mycket om konsekvenserna. Den viktigaste frågan ur hälsosynpunkt är ju om större portioner på sikt leder till ökat energiintag och ökad vikt. Det finns inte så mycket forskning kring om ökade portioner påverkar viktbalansen men mycket pekar på det.

Det finns till exempel studier som visar att om man erbjuds större portionsstorlekar så ökar det dagliga energiintaget på sikt. Man kompenserar alltså inte fullt ut genom att äta mindre mängd vid påföljande måltider eller under nästa dag om man lurats att äta mer på grund av stora portionsstorlekar (1).

Hållbara råd som främjar hälsa

Betyder detta då att vi bör rekommendera alla att bara äta små portioner? Troligen inte. Att uppmuntra människor att äta så lite som möjligt rimmar dåligt med ett hälsofrämjande synsätt. Det är varken inspirerande eller hållbart. Dessutom saknas kunskap om hur små portioner påverkar vår konsumtion eftersom forskningen kring effekten av portionsstorlekar främst fokuserat på jämförelser mellan stora portioner och ”normala” eller rekommenderade portioner. Studierna visar alltså effekten av att gå från ”normala” portioner till större men inte vad som händer om man istället reducerar till mindre portioner (2).

Ett alltför återhållsamt förhållningssätt till ätande kan istället leda till att man överkonsumerar i vissa situationer (3). Även om vi behöver ett stort mått av självkontroll för att inte överkonsumera i dagens samhälle så är bantning troligtvis inte framgångsrikt för att förebygga övervikt och fetma (4, 5).

Anpassa portionsstorleken

Det är sannolikt sundare att istället fokusera på att undvika överdrivna portioner och framförallt stora portioner av viss mat, speciellt sockerrika drycker som läsk och andra livsmedel som bidrar med mycket energi men inte innehåller nämnvärt med vitaminer och mineraler. Detta skulle kunna ha positiva effekter på kosten som helhet.

Enligt metaanalysen verkade dessutom ökade portionsstorlekar ha störst inverkan på konsumtionen av just onyttiga och energitäta livsmedel (2). Rejäla portioner av mat som har låg energitäthet kan istället uppmuntras. Om man äter en förrätt som inte är så energirik, till exempel en mager soppa eller sallad, kan det totala energiintaget vid måltiden tvärtom minskas. Att minska energitätheten i en måltid genom att dricka mer ser däremot inte ut att ha samma effekt (1).

Okända mekanismer

Eftersom det finns så få interventionsstudier så vet vi inte vilken typ av åtgärder som är effektivast för att hjälpa människor att inte överdriva portionerna. Mekanismerna bakom hur portionsstorlekar påverkar oss är inte heller helt kända. För att utforma interventioner behöver vi veta mer kring hur portionsstorlekseffekten fungerar. Det finns föreslagna förklaringar men ytterligare kunskaper behövs (6).

Det kan dock vara svårt att undersöka mekanismerna eftersom det är troligt att denna effekt beror på en kombination av vad det är för typ av livsmedel som konsumeras, hur dessa erbjuds, vem som konsumerar dem och i vilken omgivning man befinner sig.

Flera strategier

Troligen är det nödvändigt att använda olika strategier som fokuserar på såväl tillgänglighet och försäljningsmetoder som medvetenhet hos konsumenter. Det kan vara att försöka förändra utbud, marknadsföring och prissättning så att inte stora portioner och förpackningar gynnas. Ett annat sätt är att uppmuntra användning av mindre tallrikar, glas, koppar och bestick på restauranger och hemma. Vidare bör man, som tidigare nämnts, ge generella råd till den friska befolkningen om att begränsa portioner av energität eller sockerrik mat och dryck.

Det känns också angeläget att skapa medvetenhet om att man luras att konsumera mer om man erbjuds stora portioner och förpackningar. Vissa människor, som inte lärt sig att lita på sina hunger- och mättnadskänslor, kanske också har behov av att veta vad som kan anses var adekvata portioner av olika livsmedel och måltider.

Vi behöver inte vänta

En hälsoekonomisk analys (7) har rankat kontroll av portionsstorlekar som den åtgärd som skulle ha störst betydelse för att påverka hälsokonsekvenserna av fetma i samhället. Att fokusera på portionsstorlekar bedömdes dessutom som ett kostnadseffektivt alternativ.

Även om det behövs studier som utvärderar vad som är effektivt för att förebygga ökat energiintag till följd av ökade portionsstorlekar så saknas inte förslag på insatser. I en nyligen publicerad artikel av flera av författarna till metaanalysen som är beskriven ovan, presenteras flera idéer om hur man skulle kunna arbeta med dessa frågor och vilka som behöver involveras (8). Studier kring fetmabehandling kan också ge förslag på åtgärder som skulle kunna fungera (9).

Sammantaget kan vi konstatera att det är relevant att fokusera på portionsstorlekar vid övervikts- och fetmaprevention men att vi behöver pröva oss fram till hur vi bäst går till väga.

Jävsförhållanden: Författaren uppger inga jävsförhållanden.

Referenser

1. Berg C, Forslund H B. The influence of portion size and timing of meals on weight balance and obesity. Current obesity reports 2015; 4: 11-8.

2. Hollands G J, et al. Portion, package or tableware size for changing selection and consumption of food, alcohol and tobacco. Cochrane Database Syst Rev 2015; 9: CD011045.

3. Macht M. How emotions affect eating: a five-way model. Appetite 2008; 50: 1-11.

4. Lowe M R, et al. Dieting and restrained eating as prospective predictors of weight gain. Frontiers in psychology 2013; 4: 577.

5. Johnson F, et al. Dietary restraint and self-regulation in eating behavior. Int J Obes (Lond) 2012; 36: 665-74.

6. English L, et al. Mechanisms of the portion size effect. What is known and where do we go from here? Appetite 2015; 88: 39-49.

7. Dobbs R, et al. Overcoming obesity: an initial economic analysis. McKinsey Global Institute, 2014.

8. Marteau T M, et al. Downsizing: policy options to reduce portion sizes to help tackle obesity. BMJ 2015; 351: h5863.

9. Rolls B J. What is the role of portion control in weight management? Int J Obes (Lond) 2014; 38 Suppl 1: S1-8.

••

Flera olika strategier kan behövas, för att stora portioner inte ska gynnas. Ett sätt är att uppmuntra användningen av mindre tallrikar och glas på restauranger och hemma.

Hjärt-kärlhälsa, Hälsoområden, Märkning, Övriga

Västerbottenprojektet: Unika styrkor för framtidens forskning

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2016

Västerbottens läns landsting påbörjade 1985 ett projekt där målsättningen var att förebygga hjärt-kärlsjukdomar och diabetes i Västerbottens län. Projektet började i Norsjö, en kommun i den norra delen av länet med den då högsta förekomsten av hjärt-kärlsjukdomar. Projektet, som senare spred sig till hela länet (Västerbottenprojektet, numera Västerbottens Hälsoundersökningar) banade vägen för Nyckelhålet och Medicinska biobanken, som utgör en unik resurs för dagens och framtidens forskning.

>> text: Göran Hallmans, seniorprofessor, Enheten för biobanksforskning, Umeå universitet.

I mitten av åttiotalet låg förekomsten av hjärt-kärlsjukdom i Västerbottens län på samma nivå som i östra Finland, som då hade en världsledande ställning, sett ur ett negativt perspektiv. Alla insåg att kosten var en viktig faktor bakom den höga sjukligheten, frågan var bara hur kosten spelade in i sammanhanget.

Norsjö ligger i ett malmfält och på den tiden talades det mycket om de sura regnen och risken att drabbas av olika former av miljögifter. Projektgruppen bakom Norsjöprojektet förstod att budskapet behövde vara enkelt, för att nå fram till västerbottningarna. Budskapet som formulerades bestod av tre delar: ”Ät mindre fett”, ”Ät rätt sorts fett” och ”Gör av med det fett du äter” (figur 1). Ett kompletterande budskap var att om man hade ”ett bra arv så skulle man förvalta det väl”. Om man däremot hade ett sämre arv för hjärt-kärlsjukdomar och diabetes gällde det ”att förebygga arvet” och vara ännu mer strikt vad gäller kosthushållet och övrig livsstil. Så var den enkla filosofin.

Figur 1. De tre enkla kostbudskapen som utgjorde grunden för Västerbottenprojektet.

Framgångsrik strategi

Kostbudskapet togs emot med stort intresse av Norsjös befolkning. Deltagandet i hälsokontrollerna låg de första åren kring 95 procent, vilket var enastående och ett bevis på ett stort engagemang.

Framgången med projektet medförde att projektägaren Västerbottens Läns Landsting beslöt att sprida projektet som Västerbottensprojektet till hela länet. Ett kombinerat populations- och högriskkoncept skapades som idag fortfarande pågår som en del av landstingets ordinarie verksamhet med bland annat en inbjudan till hälsokontroller av samtliga individer som fyller 40, 50 och 60 år.

Västerbotten har idag ingen översjuklighet i hjärt-kärlsjukdomar, snarast är siffrorna bättre än landet i övrigt. Blodkolesterolnivåerna har minskat (även om de under en kort period med början 2010 ökade, sannolikt beroende på LCHF-debatten), liksom blodtrycket. Något paradoxalt har dock vikten/BMI ökat (precis som i landet i övrigt), liksom andelen fysiskt mycket aktiva personer.

Livsmedelsmärkning införs…

Projektgruppen ville också hjälpa Norsjöborna med livsmedelsvalet genom att skapa en symbol i form av ett flätat hjärta. Symbolen skulle upplevas ge ett positivt budskap i motsats till andra märkningssystem med till exempel olika färger (grönt, gult och rött) som praktiserats på andra ställen.

Symbolen placerades på hyllkanterna i Norsjös butiker vid produkter med ett lågt innehåll av fett eller ett högt innehåll av kostfiber/fullkorn, enligt specifika kriterier. För vissa livsmedel fanns även andra kriterier, till exempel en övre gräns för sockerhalter i frukostcerealier. I en senare fas var avsikten att produkterna skulle märkas direkt, förutsatt att hyllmärkningsfasen blev framgångsrik. Direkt produktmärkning kom dock att tillämpas endast i ett fall, på en charkprodukt.

När projektet lanserades blev intresset stort bland Norsjös konsumenter och det blev även ett kraftigt mediapåslag.

…och blir Nyckelhålet

I övriga landet men även i Västerbotten väckte projektet ”öppenhjärtiga diskussioner” inom livsmedelsbranschen, inklusive dagligvaruhandeln. De var öppet kritiska och vissa delbranscher verkade uppenbart hotade av systemet, både lokalt och nationellt.

Livsmedelsverket via Åke Bruce deltog redan från projektstarten med att bygga upp systemet, vilket var en förutsättning för projektets trovärdighet och framgång. Åke Bruce var även starkt drivande på den nationella scenen. Kritiken blev så stark att livsmedelsindustrins företrädare formulerade ett brev till samtliga landstingsledamöter med budskapet att ”Västerbottensprojektet är bra, men livsmedelsmärkningen uppskattar vi inte”.

Effekten av brevet blev inte det förväntade, stödet och intresset från landstingets ledamöter ökade. Landstingsrådet Mary Frank följde med projektgruppen till Livsmedelsverket och ingöt mod i verksledningen, vilket medförde att Livsmedelsverket fortsatte stödja projektet. Därefter tänkte handeln om på ett dramatiskt sätt – ICA lanserade ett eget system, ”gröna pricken” och COOP/KF lanserade en blå triangel, båda med i princip samma system som skapats i Västerbotten. Handelns åtgärder innebar att motståndet från livsmedelsbranschens företrädare i Livsmedelsverkets styrelse upphörde.

Därmed kunde Livsmedelsverket skapa Nyckelhålssymbolen, på basen av det system som utvecklades i Norsjö. Åke Bruce fogade samman ICA:s gröna prick med KF:s blå triangel och därmed hade man ett nyckelhål.

Ska chark vara med?

Nyckelhålsmärkningen har utvecklats på ett i stort sett föredömligt sätt. Nyckelhålssymbolen har varit ett viktigt pedagogiskt hjälpmedel generellt i befolkningen, men också för de samtal som sköterskorna har i samband med hälsokontrollerna. Livsmedelsverket har gjort en mycket god insats med att utveckla och skärpa de ursprungliga kriterierna för vad som får märkas med symbolen.

Vid den sista revideringen sänktes även salthalten i många produkter samtidigt som nya grupper av produkter, exempelvis osaltade nötter, jordnötter och fullkornsris, kan nyckelhålsmärkas. Dessutom har märkningen spridits till Norge och Danmark, vilket är utmärkt.

Däremot menar jag att man bör ifrågasätta att Nyckelhålssymbolen får fortsätta att användas på paketerade charkuteriprodukter, även om kriterierna skärpts. Skälet till min kritik är att i princip alla kost- och näringsrekommendationer nationellt och internationellt pekar på att denna livsmedelsgrupp har vissa cancerframkallade egenskaper, vilket även en bedömning av WHO:s cancerkoordinerande organ i Lyon, IARC visar.

En diskussion pågår med Livsmedelsverket om hanteringen av regelsystemet kopplat till Nyckelhålsmärkningen.

Medicinska biobanken

Medicinska biobanken i Umeå etablerades redan 1986 med initialt namnet Medicinska banken. 15 år senare lades prefixet ”bio” till för att markera att detta var ett medicinskt projekt, ingen vanlig ”bank”. Namnet omfattar en helhet, inklusive biologiska prover, enkäter, registerdata och olika kvalitativa kriterier.

I samband med att Västerbottenprojektet , numera Västerbottens Hälsoundersökningar (VHU), drogs igång 1985 i Norsjö som en allmän hälsoundersökning med en livsstilsintervention som mål, blev det möjligt för en forskargrupp att ta extra blodprov tillsammans med bland annat den kostenkät som tagits fram i samarbete med Livsmedelsverket. Proverna, som fördelades som plasmaprover, röda blodkroppar och frusna vita blodkroppar, skulle senare visa sig vara mycket värdefulla för ett stort antal analyser. Bland annat gäller detta DNA-analyser och en mängd nya tekniker för analys av biobanksmaterial, vilket var svårt att förutse för 30 år sedan. Till detta kommer ett omfattande enkätmaterial där kostenkäten varit speciellt värdefull.

Idag består Medicinska biobanken av ett stort antal forskningsmaterial där de största kohorterna finns inom ramen för Northern Sweden Health and Disease Study (NSHDS), bestående av Västerbottenkohorten, Mammografikohorten och MONICA-kohorten. Det är av stort värde att dessa kohorter är representativa för hela befolkningen i länet (MONICA och Norrbotten-kohorten). Speciellt gäller detta Västerbottens Hälsoundersökningar där för närvarande alla personer som fyller 40, 50 och 60 år får en inbjudan att delta. Deltagandet är cirka 70 procent.

Även hälsoundersökningar av 70-åringar har tillkommit inom Umeåområdet, i form av ett projekt som drivs av en forskargrupp. Förhoppningsvis uppnås finansiering för att sprida provtagningen till hela länet. Enkäter och blodprovstagning är samordnad med övriga åldersgrupper med tillägg av vissa åldersspecifika strategier.

Vetenskapliga genombrott skapar trovärdighet

Forskarna som var initiativtagare till Medicinska biobanken i Umeå hade under den första tiden svårt att få acceptans för sina idéer. Eftersom forskarna inte lyckades övertyga det medicinska etablissemanget om värdet av denna form av framåtsyftande satsning, har flera ideella stiftelser och stöd via den lokala cancerforskningsfonden använts för att bygga upp biobanken.

År 1991 dömdes biobankskonceptet ut av en nordisk kommitté tillsatt av Cancerfonden, däremot erhölls anslag för enkätstudierna. Senare när Medicinska biobanken blev allmänt erkänd anslöt sig en rad forskningsfinansiärer med stöd, inklusive Cancerfonden, Vetenskapsrådet och Naturvårdsverket. En viktig milstolpe blev även deltagandet med Västerbottenskohorten i den stora europeiska EPIC-studien 1997, efter en överenskommelse som tecknades med IARC i Lyon redan 1991.

En övergripande strategi med Medicinska biobanken har varit att skapa ett kunskapsunderlag för att förebygga sjukdomar och för nya behandlingsmetoder. Idag är det en självklarhet att blodprov bör samlas in framåtsyftande för att möjliggöra utredning av våra folksjukdomar om ärftlig risk, exponering för miljöfaktorer och hur sjukdomar utvecklas.

Genombrott med papillomvirus

Det verkliga vetenskapliga genombrottet för biobanken kom genom de studier som klargjorde sambandet mellan en papillomvirusinfektion och livmoderhalscancer. Dessa studier bidrog starkt till att industrin senare tog de investeringar som krävdes för att utveckla ett vaccin mot denna cancerform. Harald zur Hausen, som föreslagit sambandet redan på 1980-talet, fick Nobelpriset 2008.

Arbetet inom biobanken har även resulterat i viktiga upptäckter med en potential för att förbättra diagnostik, förebyggande åtgärder och behandling inom många andra områden. En förutsättning har ofta varit en tillgång på register som vanligen forskare byggt upp. I andra fall har register skapats inom biobanksorganisationen via diagnoskoder som matchats mot patientregister vilket är möjligt inom en landstingsorganisation.

Några exempel på andra vetenskapliga genombrott är ökade kunskaper om riskfaktorer och riskmarkörer för hjärt-kärlsjukdomar och cancer, tidig diagnos av ledgångsreumatism, förbättrad diagnostik vid prostatacancer och nya biomarkörer för kostintag.

Upprepade prover av hög kvalitet

Proverna i Medicinska biobanken har visat sig vara av mycket god kvalitet. En anledning till detta är att nedfrysning av proverna sker standardiserat inom en timme efter provtagning. En annan viktig kvalitetsaspekt är att proverna tas fastande på morgonen/förmiddagen, vilket har stor betydelse för många känsliga analysmetoder där man vill undvika påverkan av kosten eller mikrobiotan i tarmen. Olika analyser har påvisat hög kvalitet för oxidationskänsliga ämnen (till exempel C-vitamin), liksom för vissa former av känsliga moderna tekniker som appliceras på mätningar av metabolismen (metabolomics).

När biobanken används idag finns ofta två eller fler prover/enkätmaterial tillgängliga med olika tidpunkter före diagnos vilket avsevärt underlättar undersökningar av dynamiska sjukdomsförlopp. Materialen i Medicinska biobanken är genetiskt relativt homogena, vilket är en statistisk-matematisk fördel vid vissa bearbetningar. En annan styrka är den långa uppföljningstiden (upp till 30 år).

Good Biobanking Practice

Det tidiga, starka ifrågasättandet av biobanken samt en kontrovers kring en industriell etablering kopplad till biobanken tvingade fram en mycket stark betoning av kvalitetsfrågor i alla dimensioner av ett biobanksarbete, det vill säga allt från juridik till provhantering och analys. Samlingsnamnet för detta arbete blev ”Good Biobanking Practice”, där den principiella delen sammanfattades i en internationell publikation tillsammans med en forskare vid National Cancer Institute (NCI) 2011 (referens, se ruta).

Framgången med kvalitetsarbetet medförde att biobankens kvalitetsprogram fick spridning och acceptans av alla större biobanker i Sverige, speciellt de biobanker som landstingen byggt upp.

Swedish Diet Cohort Consortium

Intresset för kostrelaterad forskning är stort, samtidigt som det är angeläget att forskarna i landet arbetar tillsammans för att slå samman olika material eller för att validera varandras studieresultat.

Med syftet att optimera de nationella resurserna har forskare med koppling till alla de stora forskningsmaterialen bildat ett ”Swedish Diet Cohort Consortium” (SDCC) som vi sannolikt kommer att få höra talas om en hel del i framtiden. För att konsortiet skall fungera på ett bra sätt behöver det stödjas finansiellt. Personligen skulle jag gärna vilja se en diskussion om möjligheten att koppla ett sådant stöd till utvecklingen av Nyckelhålet, till exempel genom att skapa en stödorganisation via dagligvaruhandeln.

NorthPop-projektet

I de områden som täcks av Demografiska databasens registreringar av släktträd, genealogier, och expositionsdata är förekomsten av biobanksprover mycket hög, ofta 80 till nästan 100 procent i åldersgruppen 45–80 år. Internationellt kan ingen region vid sidan av norra Sverige och Island bygga upp en liknande resurs inom överskådlig tid.

Kombinationen av högkvalitativa biobanker, omfattande register över sjukdomar och expositionsdata tillsammans med tillförlitliga genealogier ger en svårslagen infrastruktur för innovativ forskning inom vissa områden där ärftliga faktorer är viktiga.

Umeå universitet tillsatte tre internationellt högkvalificerade forskare som i sin rapport angav att de kombinerade materialen var att likna vid en oslipad diamant. Slipningen av denna diamant pågår nu inom ramen för det så kallade NorthPop-projektet. Arbetet kommer att ta lång tid men den förväntas leverera enligt experternas och vår egen profetia på längre sikt. Avsikten är bland annat att genealogierna skall kunna användas i framtiden för att skatta olika former av sjukdomsrisker tillsammans med andra markörer, exempelvis PSA-analyser vid prostatacancer. En del av denna satsning är också en provtagning och insamling av enkäter som från 2016 kommer att ske på nyfödda barn i länet med början i Umeå området, NorthPop barn.

Fortsatt stöd behövs

Förhoppningen är att symbiosen hälsokontroller, hälsosamtal, provtagning för forskning och ifyllande av enkäter skall kunna fortsätta länge framöver. Den begränsning som finns är den uthållighet som landstinget och den kommande generationen av forskare kan uppvisa. Kombinationen av ett högt deltagande och en hög provkvalitet som berör en hel befolkning finns inte på motsvarande sätt internationellt.

Sverige har inom forskningsområdet biobanker och register tillsammans med de andra nordiska länderna en internationellt ledande ställning som bör utvecklas vidare. Forskningsmaterialen är öppna för användning av alla forskare i landet. Ansökningar för användning av materialen bedöms av speciella expertgrupper. Den industriella potentialen är även stor och bör tillvaratas.

För att upprätthålla systemet krävs fortsatta anslag och stöd från landsting, Umeå universitet, olika former av forskningsråd, industrin och andra intressenter, inklusive forskarna. Den fortsatta utvärderingen av Nyckelhålsmärkningen kan här öppna upp för specifika finansieringsmöjligheter.

Jävsförhållanden: Författaren har uppdrag som rådgivare åt Barilla.

Fotnot: Texten bygger på en Eric Vinnars-föreläsning som professor Göran Hallmans höll för Swespen, i maj 2015.

Läs mer

• Västerbottenstudien (VIP), Västerbottens Hälsoundersökning (VHU) och Medicinska biobanken: https://www.umu.se/biobank

• MONICA-studien: https://www.umu.se/forskning/projekt/monica-studien/

• EPIC-studien: http://epic.iarc.fr

• Kvalitetssystemet för biobanker: Hallmans G, Vaught JB. Best practices for establishing a biobank. Methods Mol Biol. 2011;675:241-60.

Hälsoområden, Konferenser, Tarmhälsa & immunförsvar, Övriga

Överlevnadsbias, konkurrerande risker och tarmflora i epidemiologiska studier

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2016

Referat

Hur kan fenomen som överlevnadsbias och konkurrerande risker påverka statistiska analyser av observationsstudier? Det och möjligheten att använda tarmflora i epidemiologiska studier diskuterades nyligen vid två seminarier arrangerade av NEON-nätverket och EpiHealth i Malmö 14-15 mars. Forskargrupperna inom nutritionsepidemiologi och genetisk epidemiologi (diabetes och hjärt-kärlsjukdom) vid Lunds universitet, stod som värd för mötet som hölls i Jubileumsaulan på Skånes universitetssjukhus i Malmö.

>> text: Sophie Hellstrand, nutritionist, med dr, Louise Brunkwall, nutritionist och doktorand, Institutionen för kliniska vetenskaper i Malmö, Diabetes och kardiovaskulär sjukdom – genetisk epidemiologi, Lunds universitet.

Seminariets första dag inleddes med en debatt på temat observation vs. experiment, där Emily Sonestedt, Lunds universitet, argumenterade för observationsstudier och Rikard Landberg, SLU, för experimentella studier. Moderator var Anna Winkvist, Göteborgs universitet.

Sonestedt framhöll i sin inledning att epidemiologiska studier behövs för att kunna studera kostens betydelse för sjukdom på befolkningsnivå, eftersom man med denna typ av studier kan studera effekter av kosten under lång tid och under ”verkliga” omständigheter, till en rimlig kostnad. Med epidemiologiska studier har man också möjligheten att studera många människor och därmed även ovanliga sjukdomar. Sonestedt betonade att det är stor skillnad mellan att studera effekter av kost och livsstilsförändringar, jämfört med effekter av läkemedel.

Förväxlingsfaktorer och kostkomponenter

Landberg å sin sida lyfte fram flera viktiga fördelar med experimentella studier, inte minst att de ger möjlighet att kontrollera för förväxlingsfaktorer och att de inte är beroende av självrapporterat intag. Experimentella studier är också en förutsättning för att kunna studera effekter av enskilda kostkomponenter, till exempel beta-glukaners effekter på blodkolesterol.

Sonestedt kommenterade att förväxlingsfaktorer i observationsstudier kan hanteras genom att mätas och justeras eller stratifieras för vid analysering av materialet. Problemen med självrapporterad data kan hanteras till exempel genom upprepade mätningar, användning av biomarkörer och genetiska markörer. Medan interventionsstudierna ofta sker på en mycket specifik grupp människor, ofta friska personer mellan 20 och 30 år, inkluderar observationsstudierna en bredare grupp.

Sammantaget konstaterades att både observations- och experimentella studier har sina olika för- och nackdelar. Båda studiemetoderna behövs, eftersom de ger svar på olika aspekter avseende samband mellan kost och hälsa, som alla är viktiga att ta hänsyn till för att kunna göra den bästa helhetsbedömningen.

STROBE-nut

I den efterföljande diskussionen kommenterades att resultat från sammanlagda observationsstudier bör ha en stor tyngd vid utformning av kostråd. Det finns dock ett problem med att många nutritionsepidemiologiska studier är bristfälligt rapporterade och därför svåra att värdera.

I syfte att förbättra utformningen, analyserna och rapporteringen av nutritionsepidemiologiska studier har en guide, kallad STROBE-nut, utformats (1). Arbetet bygger på de befintliga STROBE-riktlinjerna (STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology). Elisabet Wirfält, Lunds universitet, informerade under mötets andra dag om STROBE-nut, som nyligen skickats in för publicering och förhoppningsvis snart finns tillgängliga som en hjälp för alla forskare inom nutritionsepidemiologin.

Överlevnadsbias

Efter debatten övergick programmet till huvudämnet för dagen – hur överlevnadsbias och konkurrerande risker påverkar analyser av observationsstudier. Isabel Drake, Lunds universitet, förklarade att överlevnadsbias kan betraktas som ett särskilt fall av selektionsbias, som innebär en snedvridning vid rekrytering eller bortfall i en studie.

Selektionsbias skapas när urvalet av deltagare i en studie har ett samband med de faktorer man mäter, vilket påverkar tillförlitligheten av studiernas resultat. Urvalet av personer som ingår i studien bestäms vid rekryteringen, men påverkas också under studiens gång då deltagare kan falla bort av olika anledningar och det är där överlevnadsbias kan uppstå.

Överlevnadsbias är särskilt viktigt att ha i åtanke i studier som undersöker åldersrelaterade sjukdomar som cancer, hjärt-kärlsjukdom och diabetes.

Konkurrerande risk

Sandra Eloranta, Karolinska Institutet, introducerade därefter begreppet konkurrerande risker (2). I alla studier är forskare intresserade av att studera risk för ett visst utfall, men det är viktigt att komma ihåg att studiepopulationen också är ”i risk” av andra utfall, och att en del av dessa kan konkurrera med studiens huvudutfall. Till exempel, i studier av en specifik dödsorsak eller sjukdom är alla andra dödsorsaker och sjukdomar konkurrerande utfall.

Konkurrerande risker definieras som en händelse som hindrar eller grundläggande ändrar sannolikheten för det utfall man vill studera (3). Huruvida dessa konkurrerande risker tas med i den statistiska analysen eller inte är av stor betydelse när det kommer till att tolka resultatet.

Christel Häggström, Umeå universitet, presenterade projektet ”Metabola Syndromet och Cancer” (Me-Can) (4), som ett praktiskt exempel på hur konkurrerande risker kan påverka resultaten. Me-Can är en prospektiv europeisk kohortstudie av över en halv miljon individer, där man har publicerat data på metabola faktorer och risk för prostatacancer baserat på nästan 290 000 individer, både med vanlig överlevnadsanalys och med analys av konkurrerande risker (5, 6).

Som exempel visade Häggström resultat avseende sambandet mellan högt blodtryck och risk för prostatacancer, som påverkas av om den absoluta kumulativa risken för prostatacancer beräknats med vanliga metoder eller konkurrerande riskanalys. Detta förklaras av att risken att dö är högre för män med högt blodtryck, medan risken att få prostatacancer är lägre för män med högt blodtryck, eftersom de har större risk att dö innan de utvecklar prostatacancer. Beroende på metod får man därför olika svar, men båda metoderna är korrekta – de är svar på två olika forskningsfrågor.

Etiologisk heterogenitet

Robin Myte, Umeå universitet, avslutade första dagen med en presentation om statistiska metoder för att undersöka etiologisk heterogenitet, det vill säga olikheter avseende orsakssambanden, med exempel från molekylära undergrupper av kolonrektalcancer.

Cancers uppkomst, behandling och prognos har traditionellt behandlats huvudsakligen utifrån det organsystem där tumören uppstår, men på senare tid har alltmer uppmärksamhet riktats mot heterogeniteten mellan tumörer avseende deras molekylära egenskaper. För kolonrektalcancer utnyttjas detta redan idag i behandling och prognos, men endast lite forskning har berört frågan om även orsakssambanden skiljer sig åt mellan olika undergrupper (7).

Myte tog upp exempel från den prospektiva, populationsbaserade kohorten Northern Swedish Health and Disease Study (NSHDS). Metoderna som använts där skulle kunna användas i alla liknande frågeställningar där heterogenitet i sambandet till något utfall studeras, till exempel risken för olika undergrupper av cancer eller andra tillstånd, så länge undergrupperna av intresse är ömsesidigt uteslutande.

Tarmflora och matintag

Mötets andra dag inleddes av Petia Kovatcheva-Datchary, Göteborgs universitet, som bland annat har studerat hur förekomsten av bakterien Prevotella i tarmen beror på matintaget. I en studie där deltagarna ätit vitt bröd respektive kornbröd fann Kovatcheva-Datchary att andelen Prevotella i tarmen generellt ökade under den period som deltagarna åt kornbrödet. Resultaten är i överensstämmelse med tidigare studier där ett högt fiberintag kopplats till ökad mängd Prevotella i tarmen.

Prevotella är en bakterie som först uppmärksammades för att den fanns i större utsträckning hos barn i Burkina Faso, jämfört med europeiska barn. En förklaring till detta kan vara den stora skillnaden mellan barns fiberintag i dessa länder.

Louise Brunkwall, Lunds universitet, presenterade resultat från Malmö Offspring Study, som är en pågående flergenerationsstudie bestående av barn och barnbarn (över 18 år) från deltagare i Malmö Kost Cancer-studien. Brunkwall och hennes kollegor har jämfört den totala bakteriesammansättningen och specifika bakterier mellan grupper med självrapporterat högt respektive lågt intag av fibrer, fullkorn, frukt, grönsaker och kött.

Vid indelning av deltagarna i tre grupper kunde man inte se några skillnader i den totala sammansättningen mellan grupperna. När man tittade på specifika bakterier på genusnivå kunde man däremot se tydliga skillnader, där vissa specifika bakterier var antingen positivt eller negativt associerade med högre intag av de olika livsmedelsgrupperna.

Målsättningen är att Malmö Offspring Study ska omfatta ungefär

5 000 deltagare. Idag deltar cirka

1 800 personer. Resultaten i Brunkwalls studie baseras dock än så länge endast på knappt 200 personer, eftersom det är antalet som har sekventerats hittills. Att man redan med så få deltagare kan se antydan till resultat är spännande, men analyser av ett större material behövs för säkrare slutsatser.

Tarmflora sent och tidigt i livet

Paul O’Toole, Cork University, visade resultat från studier där man påvisat en stor skillnad i tarmfloran mellan äldre som under en längre tid befanns sig på sjukhus eller sjukhem, jämfört med äldre som bodde hemma. En annan studie visade att patienter med kolonrektalcancer hade ett minskat antal sorters bakterier jämfört med friska kontroller.

Tine Rask Licht, Danmarks tekniska universitet, gav några exempel på variationer i tarmfloran under de första åren i livet. Till exempel har man sett att tarmfloran hos nyfödda barn till överviktiga mammor skiljer sig från tarmfloran hos barn som föds av normalviktiga mammor. Detta kan sannolikt förklaras av att mammornas tarmflora är olika. Tidigare studier har påvisat skillnader i tarmfloran hos normalviktiga respektive överviktiga personer. Vid nio månaders ålder kunde man däremot inte se någon skillnad på barnens tarmflora, beroende av om mamman varit överviktig eller normalviktig.

I samma studie fann man även att barn som ammades hade en ökad mängd Bacteroidetes i tarmen vid nio månaders ålder, jämfört med barn som inte ammades. Denna skillnad var dock inte synlig vid 36 månader. Rask Licht poängterade att det hittills saknas kunskap om, och i så fall hur, de påvisade skillnaderna i tarmfloran tidigt i livet påverkar barnens framtida hälsa.

Bioaktiva ämnen

Johanna Lampe, Washington University, Seattle, belyste frågan om hur tarmfloran samspelar med bioaktiva ämnen från vegetabiliska livsmedel. Vegetabiliska livsmedel innehåller mängder av bioaktiva ämnen med olika kemiska strukturer, som metaboliseras i varierande grad av enzymer i tarmen. Samspelet mellan kostens innehåll av dessa bioaktiva ämnen och tarmens bakterier kan påverka risken att utveckla kroniska sjukdomar.

Hos människor har man funnit att cirkulerande nivåer av bioaktiva ämnen och deras metaboliter varierar mycket mellan individer efter intag av en standarddos av fytokemikalier. Detta tyder på stor individuell variation avseende tarmflorans kapacitet att metabolisera modersubstanserna.

Flera av fytokemikalierna, så som glukosinolater, isoflavoner och lignaner, har studerats ingående på grund av deras potentiella roll i förebyggandet av kroniska sjukdomar. Man har bland annat funnit att tarmflorans metabolism av till exempel isoflavonen daidzein från soja kan användas som en markör för kopplingen mellan tarmflora och risken för fetma.

Intaget av vissa bioaktiva ämnen, till exempel enterolignaner, är också förknippade med både mångfald och sammansättning av tarmfloran. Lampes övergripande budskap var att en ökad förståelse för kostens samverkan med tarmfloran skulle kunna bidra till nya sjukdomsförebyggande strategier.

Referenser

1. http://www.strobe-nut.org/

2. Kragh Andersen P, et al. Competing risks in epidemiology: possibilities and pitfalls International Journal of Epidemiology 2012;41:861–870.

3. Gooley TA, et al. Estimation of failure probabilities in the presence of competing risks: new representations of old estimators. Stat Med 1999;18:695-706.

4. Stocks T, et al. Cohort profile: The metabolic syndrome and cancer project (Me-Can). Int J Epidemiol 2009;39:660-7.

5. Haggstrom C, et al. Prostate cancer, prostate cancer death, and death from other causes, among men with metabolic aberrations. Epidemiology 2014;25:823-28.

6. Haggstrom C, et al. Prospective study on metabolic factors and risk of prostate cancer. Cancer 2012;118:6199-206.

7. Ogino S, et al. Molecular pathological epidemiology of colorectal neoplasia: an emerging transdisciplinary and interdisciplinary field. Gut 2011;60:397-411.

••

Barn & ungdomar, Grupper, Hälsoområden, Vikthantering

Hur forskning kan bli en serietidning

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2016

Sedan 1980-talet har barnfetman ökat explosionsartat. Idag är en tioårig flicka med fetma sex gånger vanligare än för bara 20 år sedan visar ny, svensk forskning. Trenden är densamma bland barn i alla åldrar och i hela västvärlden. I Sverige beräknas cirka 57 procent av männen och 41 procent av kvinnorna ha utvecklat en övervikt eller fetma. Vad kan detta bero på och vad kan vi göra åt problemet? Inom IDEFICS har kostvanor, sociala faktorer och livsstil hos barn studerats för att kunna utveckla nya förhållningssätt som främjar bättre kost- och motionsvanor bland unga.

 

>> text: Gabriele Eiben, leg dietist, med dr, Institutionen för medicin, Göteborgs universitet, Cecilia Hedström, leg dietist, Central barnhälsovård, Västra Götalandsregionen, Ann-Kristin Lövqvist, folkhälsostrateg, Åmåls kommun.

IDEFICSstudien (Identification and prevention of Dietary and lifestyle induced health EFfects In Children and infantS) är ett europeiskt samverkansprojekt där Göteborgs Universitet, Partille kommun och Västra Götalandsregionens folkhälsokommitté deltar. Syftet med studien har varit att få kunskap om vilka faktorer som bidrar till övervikt och fetma hos barn mellan två och tio år i Europa samt att utveckla och införa hälsofrämjande insatser på samhällsnivå med fokus på barn.

Resultat från den första kartläggningen (2007/08) angående förekomsten av övervikt och fetma, visar att behovet finns. Förekomsten av övervikt och fetma är högre än tio procent i alla deltagande länder, utom i Belgien (figur 1). Även om Sverige ligger lågt i sammanhanget, är utvecklingen oroande.

Figur 1. Förekomst av övervikt och fetma bland barn (2-9 år) i IDEFICS-center i åtta europeiska länder (2007/2008).

Tre västsvenska kommuner

Tre västsvenska kommuner deltog i IDEFICS-studien. I Partille kommun genomfördes kartläggning av hälsoläget och riktade hälsoaktiviteter. Mölndal och Alingsås var kontrollkommuner.

I studien har ett samhällsbaserat program mot övervikt och fetma utvecklats. Kommunens alla verksamheter involverades för att nå barn och föräldrar på så många olika sätt och arenor som möjligt. Nyckelbudskap för god hälsa användes konsekvent i hälsoaktiviteterna. Budskapen handlar om att öka fysisk aktivitet, förbättra kosten och att stimulera till vila och återhämtning. Nyckelbudskapen är välkända och enkelt formulerade (figur 2).

Syftet var att uppmärksamma och stötta barn och föräldrar för att nå varaktiga förändringar i beteenden som gynnar hälsan. Partille blev den första kommunen i Sverige som deltog i detta samhällsbaserade program.

Figur 2. De fem nyckelbudskapen inom IDEFICS och Hälsoraketen.

Hälsoraketen

För att ge fler kommuner/stadsdelar möjlighet att arbeta med riktade hälsoaktiviteter har Hälsoraketen tagits fram baserad på IDEFICS-studien, som ett led i att nå Västra Götalandsregionens mål att andelen barn och unga med övervikt och fetma ska minska.

Hälsoraketen är en praktisk metodhandbok för hälsofrämjande och förebyggande insatser mot livsstilsrelaterad ohälsa hos barn och unga. Metodhandboken är en anpassning och vidareutveckling av IDEFICS-modellen för insatser riktade till barn, föräldrar, förskolor, skolor och andra arenor och verksamheter i en kommun som inverkar på barns och ungas möjligheter till en hälsosam livsstil och en hälsofrämjande miljö. Den vänder sig främst till barn 0-12 år men kan även omfatta äldre barn och ungdomar 0-16 år, vilket var målgruppen i Partille.

Metodhandboken innehåller tolv moduler, delområden eller avsnitt, som bildar kärnan för hur insatsen kan genomföras i en kommun (se faktaruta). Modulerna 1-3 är riktade till de som arbetar inom kommunledningen men handlar också om att sprida budskapet genom media och andra lämpliga informationskanaler. Modulerna 4-9 är riktade till de som arbetar inom förskolan eller skolan och modulerna 10-12 är speciellt riktade till föräldrar, mödra- och barnhälsovården, folktandvården, elevhälsan och föreningslivet i samverkan med kommun och skola.

Hälsoraketen lanserades 2011 i hela Västra Götalandsregionen. Vid samma tidpunkt framkom att förekomsten av övervikt och fetma hos fyraåringar var särskilt hög i Dalslands fem kommuner där 24 procent av flickorna och 20 procent av pojkarna hade en övervikt, dessutom hade sex procent fetma.

Sunda tråden

Enstaka informationsinsatser förbättrar inte befolkningens hälsa, men varje positiv insats är ett steg i rätt riktning. För att nå resultat krävs ett långsiktigt arbete och insatser på flera nivåer. I Åmåls kommun och de övriga Dalslandskommunerna startades med finansiellt stöd från Hälso- och sjukvårdsnämnden i Dalsland ett treårigt stimulansprojekt för hälsosam vikt bland barn och unga. Projektet fick namnet ”Sunda tråden” med syfte att främja goda levnadsvanor bland barn och ungdomar.

I Sunda tråden används Hälsoraketen som är en praktisk utförlig metodhandbok för hälsofrämjande och förebyggande insatser mot livsstilsrelaterad ohälsa hos barn och unga. Här lyfts förberedelse- och uppbyggnadsfasen som en mycket viktig del som måste få tidsmässigt utrymme för ett lyckat resultat. Förankringsarbetet på alla nivåer är mycket viktigt och särskilt på den politiska nivå som ger uppdraget att arbeta med frågan. Vi jämförde det lite skämtsamt, men faktiskt rent taktiskt med en graviditet. Arbetet utformades lite olika i varje kommun men med en stark gemensam, uthållig drivkraft och nu är Sunda tråden en självklar del av folkhälsoarbetet i Åmåls kommun.

I Sunda tråden vill vi utveckla och implementera nya förhållningssätt som främjar bättre kost- och motionsvanor. En politisk vilja och kommunövergripande engagemang, ökad kunskap och medvetenhet hos personal, föräldrar och barn, tillsammans med förebyggande insatser inom familjecentral, fritidsverksamhet, förskola och skola är framgångsfaktorer. Metodhandbokens 12 moduler, inspirerar och beskriver olika insatser som kan genomföras i en kommun.

Att utbilda och inspirera föräldrar

De vuxna i barnets närhet är viktiga när det gäller att visa på bra alternativ och genom att vara goda förebilder. Det må vara en sliten klyscha att barn härmar de vuxna, men inte desto mindre är det sant. Föräldrar och andra vuxna runt barnet, som till exempel personal i förskola och skola bidrar till barns inställning till mat. Vuxna kan hjälpa barnen med att ge dem näringsrik mat, uppmuntra dem att våga pröva nytt och att ge dem en positiv känsla för måltiden. Även under graviditeten, förberedelsetiden att bli förälder, är det förebyggande arbetet viktigt.

För att inspirera och utbilda föräldrarna har vi använt IDEFICS fem foldrar (figur 2) med de viktigaste nyckelbudskapen. Det finns fler mycket bra verktyg på Västra Götalands webbsida.

Att välja rätt kost och fysisk aktivitet är nyckeln till en hälsosam livsstil. Redan tidigt i barndomen läggs grunden för de val vi gör resten av livet. Vår egen kunskap och motivation är viktiga förutsättningar för detta. IDEFICS-studien fokuserade både på individen och på barnens omgivning.

Målsättningen är att aktiviteter och tankesätt ska integreras i ordinarie verksamheter. Kunskap och intresse kring våra barns och ungas hälsa ska spridas så att alla i samhället samverkar och arbetar för deras möjligheter till en god hälsa. Det hälsofrämjande arbetet måste bedrivas varje dag och integreras i förskolans/skolans hela verksamhet. Dessutom behöver hälsoarbetet lyftas lite extra vid några tillfällen under året till exempel i form av uppmärksamhetsveckor.

Ja till Bamsetidning!

Under arbetet med Sunda tråden föddes den nästan omöjliga idén från pedagoger i Dals-Ed att göra en specialutgåva av Bamsetidningen med nyckelbudskapen enligt IDEFICS-modellen. Idén blev möjlig genom att Folkhälsokommittén tillsammans med kommunerna i Västra Götalandsregionen sa ja.

En hälsofrämjande tidning, specifikt riktade till barn fyra till sex år gamla skulle tas fram. Arbetsgruppen som tillsattes bestod av regionutvecklare på avdelningen folkhälsa, folkhälsoplanerare, en förskolepedagog, företrädare för barnhälsovården och tandvården samt Egmont-redaktionen (som är ansvarig för utgivning av Bamsetidningen).

Manus diskuterades med referensgruppen som bestod av forskare från IDEFICS, samt representanter från barnhälsovården och tandvården. Övergripande mål för tidningen var att den skulle vara lättläst. Barn fyra-sex år, samt vuxna som har svårt att läsa en längre text, skulle kunna förstå budskapet, samtidigt som ”Bamseandan” kvarstod.

På fem språk

Tidningens utformning blev två huvudberättelser samt en sömnskola och en tandquiz som alla cirkulerar kring IDEFICS nyckelbudskap.

En berättelse handlar om när barnen slår vad om att vara skärmfria under en vecka. Vad gör man istället för att sitta vid en skärm? Den andra berättelsen handlar om en utflykt på förskolan och hur orken tryter om man inte hunnit äta. I mittuppslaget av tidningen finns ett pussel där IDEFICS nyckelbudskap lyfts fram. Inom barnhälsovården, där tidningen används som en del av hälsosamtalet vid fyraårsbesöket, har man valt att göra ett riktigt pussel av mittuppslaget.

För att så många barn som möjligt skall få ta del av tidningen är den nu översatt till fyra språk; engelska, arabiska, somaliska och persiska.

Pussla för bättre hälsa och delaktighet

Specialutgåvan av Bamse och det sätt den används ligger i linje med regionens ”Samling för social hållbarhet – åtgärder för jämlik hälsa i Västra Götaland”. Detta policydokument innehåller åtgärder för en aktiv fritid och för goda levnadsvanor från tidig ålder och under hela uppväxten.

Att hålla ett samtal om hälsa är inte helt lätt. Frågor om hälsa och livsstil kan upplevas kränkande och som ett intrång i den personliga integriteten. Det kan i sin tur leda till en minskad tilltro till hälsovården och en minskad benägenhet att söka hjälp härifrån. Genom att kommunicera hälsa med hjälp av en serietidning hoppas vi på att kunna föra positiva hälsofrämjande diskussioner om livsstil istället för att ställa traditionella frågor där både personal och föräldrar lätt hamnar i en förhörssituation. Via pusslet görs barnen också mer delaktiga i samtalet och vi lyfter fram barnens rätt att bli hörd enligt artikel 12 i barnkonventionen.

Idag har vi fokus på patienten/kunden/invånaren i vårt folkhälsoarbete och arbete inom hälso- och sjukvården. Vi kan kalla det personcentrerad vård, evidensbaserad praktik eller tjänstedesign. Oavsett namn behöver vi fokusera på hur vi kan nå fram till vår mottagare som inte har vår bakgrund, vår historia eller våra preferenser. Bamsetidningen utvärderas därför nu utifrån kundens/patientens/invånarens perspektiv. Så blev serietidningen till forskning igen.

Jävsförhållanden: Författarna uppger inga jävsförhållanden.

Fotnot: Artikeln baseras på en föreläsning vid Livsmedelsverkets Mat och Måltidskonferens 12 november 2015.

••

Läs mer:

• Om IDEFICS: www.ideficssudy.eu

• Utmaningar för folkhälsoarbetet – goda levnadsvanor: http://www.vgregion.se/sv/ Vastra-Gotalandsregionen/

Fett, Näringsämnen

Kokosolja – en koko idé?

1 kommentar

Kokosolja har under de senaste åren ökat i popularitet och framhålls ofta som ett hälsosamt alternativ till andra oljor, avseende till exempel risken för hjärt-kärlsjukdom, vikt, immunsystemet och kognitiva funktioner. Det saknas dock humanstudier som styrker de påstådda hälsofördelarna av kokosolja. Här sammanfattas de vetenskapliga beläggen för dessa påståenden, baserat på artikeln ”Coconut oil – a nutty idea” publicerad i tidskriften Nutrition Bulletin. Sammanfattningsvis kan man konstatera att det saknas humanstudier som styrker de påstådda hälsofördelarna av kokosolja.

Kokosolja har historiskt sett ansetts vara ett av de allra mest potenta kolesterolhöjande livsmedlen, eftersom den innehåller hela 92 gram mättat fett per 100 gram. Detta kan jämföras med till exempel smör, som innehåller cirka 52 gram mättat fett per 100 gram. Trots detta har kokosolja på senare tid fått rykte om sig att ge många positiva hälsoeffekter; viktnedgång, kolesterolsänkning, starkare immunförsvar och förbättrat minne är några exempel. Kokosolja påstås ibland också kunna behandla sjukdomar som Crohn’s sjukdom, IBS, sköldkörtelproblem, diabetes, Parkinsons och Alzheimers sjukdom.

Vad är kokosolja?

Kokosolja, eller kokosfett, produceras vanligtvis genom att torka frövitan i kokosnötskärnan, för att få fram en produkt kallad kopra, och därefter raffinera, bleka och deodorisera oljan. Kallpressad kokosolja är istället gjort av kokosmjölk eller den färska kokosnötskärnan, utan torkning och kemisk raffinering. Kokosolja ska inte förväxlas med kokosvatten, som är den klara vätska som finns inuti en ung, grön kokoskärna. Kokosvatten är fritt från fett, och innehåller endast cirka 20 kcal per 100 gram.

Kokosolja består till 99,9 procent av fett varav 91,9 procent mättade, 6,4 procent enkelomättade, 1,5 procent fleromättade fettsyror, och inget kolesterol. De mest förekommande fettsyrorna är laurinsyra (C12:0), myristinsyra (C14:0) och palmitinsyra (C16:0) (se tabell 1).

Tabell 1. Fettsyresammansättning i kokosolja, enligt Livsmedelsverkets livsmedelsdatabas.

Polyfenoler

Flera biologiska effekter av kokosolja, så som blodtrycks- och kolesterolsänkande effekt, och minskad oxidation av LDL-kolesterol har rapporterats från djur- och cellstudier och anses bero på polyfenoler i kokosoljan. Kallpressad kokosolja har setts innehålla sju gånger mer polyfenoler än raffinierad kokosolja, även om det kan variera med kokosnötssort. Polyfenolerna i kokosolja och mängden av dessa har dock endast blivit karakteriserade i ett fåtal studier. De polyfenoler som hittills identifierats i kokosolja förekommer även i andra vegetabiliska livsmedel. Till exempel, ferulasyra förekommer i mycket högre koncentration i fullkornsmjöl jämfört med kallpressad kokosolja (72 milligram respektive 0,3 milligram per 100 gram) och koncentrationen av katechin är avsevärt högre i kakao jämfört med kallpressad kokosnötsolja (108 milligram respektive 0,3 milligram per 100 gram).

Mättat fett och kolesterol

Det är sedan länge väl etablerat i den vetenskapliga litteraturen att ett högt intag av mättat fett via kosten ger höga blodfettsnivåer och att höga kolesterolnivåer i blodet ökar risken för hjärt-kärlsjukdom. Sambandet mellan mättat fett och hjärt-kärlsjukdom har dock under senare tid blivit omdebatterat, bland annat eftersom några nyare observationsstudier inte påvisat detta samband. Dessa ”noll-fynd” används som argument för att kokosolja inte är skadligt för hälsan. Det finns dock flera möjliga förklaringar till att sambandet inte påvisats. Effekten av ett minskat intag av mättat fett kan till exempel bero på vad det mättade fettet ersätts med, vilket inte beaktats i meta-analyser med slutsatser att det saknas samband mellan mättat fett och risk för hjärt-kärlsjukdomar. När mättat fett ersätts med omättat fett får man en mer uttalad positiv effekt på blodlipider, jämfört med om mättat fett ersätts med kolhydrater. Det är också viktigt att beakta att inte alla mättade fettsyror har samma effekt på kolesterolnivåerna. Stearinsyra (C18:0) anses till exempel vara relativt neutral, det vill säga inte ha någon uttalad kolesterolhöjande effekt. Däremot finns det stort vetenskapligt stöd för att de i kokosolja dominerande fettsyrorna (laurinsyra, myristinsyra och palmitinsyra) höjer totalt kolesterol och LDL-kolesterol.

Blodlipider – observationsstudier

Majoriteten av de studier som påvisar positiva effekter av kokosolja är experimentella studier (in vitro) eller djurstudier, medan humanstudierna ofta endast studerat effekter av vissa komponenter som finns i kokosolja, inte av kokosolja i sin helhet.

De fåtal observationsstudier som undersökt intag av kokosolja och förekomsten av riskmarkörer för hjärt-kärlsjukdom är framför allt gjorda i populationer där kokosnötter är en framträdande del av kosten. En studie av 1839 filippinska kvinnor visade inget samband mellan intaget av kokosolja, mätt med en 24-timmars recall, och högre nivåer av triglycerider eller LDL-kolesterol eller högre kvot mellan totalt kolesterol och HDL-kolesterol. En omfattande studie gjordes 1964-71 på öarna Pukapuka (436 individer) och Tokelau (939 individer) i Polynesien, där kokosnötter är en del av basfödan. Under sju dagar vägdes och registrerades deras mat och fettsammansättningen analyserades. Av dessa individer fyllde 165 individer från Pukapuka och 77 individer från Tokelau i åldern 25-54 år i en 24-timmars recall. I Tokelau-gruppen kom 63 procent av energiintaget från kokosnötter, 54 procent av energin kom från fett varav 48 procent var mättat fett. Hos Pukapuka-gruppen bidrog kokosnötter med 34 procent av energin, där 37 procent av energin kom från fett varav 28 procent från mättat fett. Medelvärdena av totalt kolesterol var hos kvinnor och män från Tokelau 6,4 respektive 5,7 millimol per liter. Hos kvinnor och män från Pukapuka var värdena 5,0 respektive 4,7 millimol per liter. Kolesterolvärden under 5.0 millimol per liter är normalt, medan värden mellan 5,0-6,4 är lätt förhöjt. Att kolesterolnivån var högre i Tokelau jämfört med Pukapuka kan indikera att en högre konsumtion av kokosnötter bidrar till ett högre totalt kolesterolvärde. Svagheter med studien är att 24-timmars recall bara utfördes av en mindre del av deltagarna och att blodproven inte togs samma år som kostdata samlades in. Det är därför svårt att dra några säkra slutsatser från studien.

En annan studie på diabetespatienter och kontroller från södra Indien visade inga statistiska skillnader på blodfettsprofil eller antioxidantenzym mellan individer som använde kokosolja vid matlagning (motsvarande 13-20 procent av deras totala energiintag), jämfört med de som konsumerade liknande mängd solrosolja.

Hjärt-kärlsjukdom och plack

En fall-kontroll studie från södra Indien hittade inga skillnader i konsumtionen av kokosolja mellan patienter med hjärt-kärlsjukdom jämfört med friska, matchade kontroller (medelålder 57 år). Det dagliga intaget av kokosolja var 13,7 milliliter hos patienterna och 12,5 milliliter hos de friska kontrollerna, vilket motsvarar cirka två till tre teskedar. Intagsdata baseras dock på vad försökspersonerna uppgett att de har ätit från 15-års ålder och framåt, vilket gör att validiteten kan ifrågasättas.

En ytterligare studie på 71 patienter som tagit bort plack från blodkärlen genom kirurgiskt ingrepp, visade att de patienter som konsumerade kokosolja hade högre myristinsyra (C14:0) i blodet jämfört med de som konsumerade solrosolja, utan att detta reflekterades i plackens fettsammansättning. Effekten av kokosolja på plackbildning är en relevant parameter att studera, men studien har flera svagheter. Dels var den inte kontrollerad och dels fanns variation avseende både mängd konsumerad kokosolja och hur länge patienterna konsumerat kokosolja mellan individerna. Man måste också beakta att plackbildning är en komplex process, att fettsyror kan omvandlas innan de packas in i placken och att fettsammansättningen i placken inte bara bestäms av kosten.

Blodlipider – kontrollerade studier

Majoriteten av de randomiserade kontrollerade studier som finns angående hälsoeffekterna av kokosolja har fokuserat på den lipidmodifierande effekten, i jämförelse med intaget av andra oljor. Vanligtvis är dessa studier mellan sju dagar till tolv månader långa, där majoriteten undersöker effekten av intaget av kokosolja efter fyra veckor. Sammantaget visar de flesta randomiserade kontrollerade studier att kokosolja ökar totalt kolesterol, LDL- och HDL-kolesterol. Om kokosolja tas bort från kosten minskar totalt kolesterol och LDL-kolesterol medan effekten på HDL-kolesterol varierar i olika studier. Studierna varierar även med tanke på dos, längd och med vilken olja effekten jämförs. Det finns även randomiserade studier som har fokus på andra biomarkörer, till exempel kärlfunktion, blodtryck och inflammation. En studie tyder på att kokosolja kan minska blodkärlens elasticitet, jämfört med safflorolja, även om skillnaden var strax över vad som räknas som statistiskt signifikant. Två studier visade dock ingen skillnad på blodtryck efter sju dagars intag av kokosolja jämfört med sojaolja. Däremot visade två studier gjorda på njurtransplanterade patienter, som antingen fick tillskott av sex gram kokosolja per dag i tre månader eller samma mängd fiskolja, delvis motsägelsefulla resultat. I den ena studien ökade blodtrycket hos de patienter som fick kokosolja, vilket man inte fann i den andra studien. Fettsammansättningen av kokosoljan som användes i båda dessa studier var dock modifierad, så att den innehöll 63 procent kaprylsyra (C8:0) och 36 procent kaprinsyra (C10:0). Detta avviker från det naturliga innehållet i kokosolja och resultaten är därför inte direkt överförbara till kokosolja.

En annan studie på 45 individer visade ingen skillnad på inflammationsmarkörer så som TNF-alfa, IL-1beta, IL-6, IL-8 och h-CRP i plasma efter fem veckors intag av kokosolja, palmolja eller olivolja motsvarande 20 procent av totala energiintaget. Man fann dock en höjning av prostaglandin GF1α och leukotrien BT4 vid intaget av kokos- och palmolja men inte av olivolja. Det är dock omöjligt att dra några slutsatser angående kokosoljas effekter på inflammation från en enda studie, inte minst eftersom immunförsvarets funktion och dess påverkan på hjärt-kärlsjukdom är väldigt komplex.

Viktminskning?

Ett fåtal humanstudier har tittat på effekten av kokosolja på viktminskning. En randomiserad kontrollerad studie gjordes på 40 kvinnor, 20-40 år, som fick instruktioner att använda 30 milliliter kokosolja eller sojaolja per dag istället för sin vanliga matlagningsolja under 12 veckor. Båda grupperna hade blivit instruerade att promenera 50 minuter per dag och att följa en hälsosam kost. Båda grupperna konsumerade ungefär tio procent mindre kalorier jämfört med vid studiens start vilket återspeglades i lägre BMI (body mass index) i båda grupperna. Däremot fann man ett minskat midjemått (1,4 centimeter) endast i den grupp som konsumerat kokosolja. För att kontrollera följsamheten mättes kostintaget i början och i slutet av studien med en 24-timmars recall, men tyvärr rapporterades inte det exakta intaget av olja.

I en nyare studie blev 92 kranskärlspatienter tilldelade att äta 13 milliliter kokosolja per dag och 22 patienter fungerade som kontroller. Båda grupperna följde en generellt hälsosam kost under tre månader innan studiestart samt under interventionsperioden. Grupperna hade samma energiintag eftersom interventionsgruppen ersatte en del av kolhydratsintaget med kokosolja. Vid studiens slut hade gruppen som konsumerat kokosolja minskat midjemåttet med 1,9 centimeter jämfört med kontrollgruppen. Tyvärr har även denna studie flera svagheter, inte minst skillnaden i antal patienter i försöks- respektive kontrollgruppen (92 respektive 22 personer som slutförde studien).

Medellånga fettsyror

Som argument till varför kokosolja skulle kunna leda till viktnedgång framhålls ofta kokosoljans innehåll av medellånga fettsyror. Till medellånga fettsyror räknas vanligen fettsyror med 8-10 kolatomer, till exempel kaprylsyra (C8:0) och kaprinsyra (C10:0). Karaktäristiskt för medellånga fettsyror är att de lätt bryts ner och absorberas. I djur- och enstaka humanstudier har man visat att kaprylsyra och kaprinsyra stimulerar viktminskning, ökar mättnadskänslan och ökar energiförbränningen, jämfört med andra typer av fett. Även kapronsyra (C6:0) och laurinsyra (C12:0) klassas ibland som medellånga fettsyror. Om båda dessa fettsyror skulle klassificeras som medellånga fettsyror skulle kokosolja bestå av cirka 65 procent medellånga fettsyror. Det finns dock en viss oenighet om hur kapronsyra och laurinsyra ska klassas och det verkar osannolikt att laurinsyra bryts ner snabbt, på samma sätt som kaprylsyra och kaprinsyra, med tanke på dess kolesterolhöjande effekt. Med tanke på att laurinsyra utgör 48 procent av fettsyrorna i kokosolja, medan kaprylsyra och kaprinsyra tillsammans endast utgör cirka 14 procent, är sannolikt effekter av kaprylsyra och kaprinsyra av mindre betydelse för effekterna av kokosolja.

I dagsläget finns det inte tillräckligt med evidens av hög kvalitet som talar för att kokosolja ökar mättnad, den basala metabolismen eller minskar fettväven hos människor.

Immunstärkande och kognitiva?

Laurinsyra och monolaurinsyra har i djur- och cellstudier visat sig ha antibakteriell och antiviral aktivitet, vilket gett upphov till påståenden om kokosoljas positiva effekter på immunförsvaret. Monolaurinsyra bildas i kroppen (in vivo) av laurinsyra, efter intag av kokosolja, men det är oklart i vilken grad detta sker och vilken hälsomässig betydelse det har. Hittills har antimikrobiella effekter av kokosolja inte dokumenterats i humanstudier.

Vissa menar också att kokosolja kan användas i behandling av Alzheimers sjukdom. Detta påstående baseras på djurstudier och några få studier på patienter, som studerat effekten av preparat innehållande kaprylsyra (C8:0) på kognitiva funktioner. Kokosolja innehåller dock endast sju procent kaprylsyra. Det saknas studier av kokosoljas effekter på hjärnans funktioner hos friska individer eller hos personer med kognitiv nedsättning.

Intaget bör begränsas

Sammanfattningsvis kan man konstatera att det saknas stora, välkontrollerade humanstudier publicerade i vetenskapliga tidskrifter angående hälsofördelar av kokosolja. Det finns starka vetenskapliga belägg för att ett högt intag av mättat fett är en riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom. Mot bakgrund av kokosoljans höga innehåll av mättat fett bör därför intaget av kokosolja begränsas.

Referens

Lockyer S, Stanner S. Coconut oil – a nutty idea?. Nutrition Bulletin 2016;41:42-54.

// Sophie Hellstrand, nutritionist, med dr, SNF Swedish Nutrition Foundation, Lund och Institutionen för kliniska vetenskaper i Malmö, Lunds universitet, Susanne Bryngelsson, fil dr, SNF Swedish Nutrition Foundation.

Hälsoområden, Näringsämnen, Vikthantering, Vitaminer

D-vitamin och fetma

Fetma och övervikt är ett snabbt ökande globalt hälsoproblem. Den metod som hittills uppvisar mest framgång när det gäller bestående viktminskning är överviktskirurgi. Långtidsuppföljning av överviktsopererade visar att minskning av bentäthet och D-vitaminbrist är vanlig förekommande hos dessa patienter. De tillskott med multivitamintabletter som regelmässigt ges verkar inte vara tillräckligt.

>> text: Hella Hultin, med dr, överläkare i kirurgi, Institutionen för kirurgiska vetenskaper, Uppsala universitet samt Akademiska sjukhuset.

Redan för 750 miljoner år sedan använde levande organismer solljus som D-vitaminkälla. Vattenlevande plankton kunde omvandla ergosterol till D2-vitamin (ergokalciferol) genom solbestrålning och allt eftersom evolutionen fortskridit har denna förmåga blivit allt viktigare. Tillräcklig D-vitaminnivå är en förutsättning för att rätt mängd kalcium ska kunna tas upp från födan, och utvecklingen av allt större skelett hos landlevande ryggradsdjur gjorde att kraven ökade (1). D-vitamin, som egentligen är ett hormon, är unikt eftersom vi kan bilda det genom två olika mekanismer, dels i huden med hjälp av UVB-bestrålning, dels genom upptag från födan. Den lilla mängd D-vitamin vi får från kosten är dock bara bråkdelar av det som bildas i huden vid solbestrålning.

Brist kopplat till sjukdom

Trots att det fortfarande inte finns någon konsensus om vilken nivå som egentligen är optimal uppskattar man att stora delar av jordens befolkning har D-vitaminbrist. Det finns en klar koppling mellan D-vitaminbrist och sjukdom, även om mekanismerna inte är fullständigt klara. Att långvarig D-vitaminbrist leder till aktivering av bisköldkörtlarna, som leder till urkalkning av skelettet och utveckling av osteoporos är väl känt. D-vitaminbrist är också associerat till cancer, särskilt bröst-, prostata-, kolon- och äggstockscancer (2). Signalering från den aktiva formen av vitaminet, kalcitriol (1,25-OH-D), bromsar tillväxt och gynnar differentiering i humana kolonceller och har också effekter som minskar celltillväxt (3). Man har också funnit samband mellan D-vitaminbrist och diabetesutveckling hos barn, hypertoni, multipel skleros, preeklampsi, inflammatoriska tarmsjukdomar och infektionssjukdomar i allmänhet.

Övervikt ökar i hela världen

Fetma och övervikt är ett snabbt ökande globalt hälsoproblem associerat med hög sjuklighet och dödlighet. Sverige är inget undantag. Idag bedömer man att mer än 50 procent av Europas befolkning är överviktig (BMI över 25 kg/m2), och andelen fortsätter att öka. Fetma (BMI över 30 kg/m2) och övervikt är förknippat med ett flertal sjukdomstillstånd; hypertoni, diabetes och hjärt-kärlsjukdom är bara några. Dessutom är dödligheten i sig ökad vid övervikt; en tjugoårig man med BMI högre än 45 lever i genomsnitt 13 år kortare. Det vill säga han förlorar cirka 22 procent av sin förväntade livslängd, jämfört med en normalviktig man i samma ålder (4).

D-vitamin hos överviktiga

D-vitaminbrist är utbrett och väl känt hos överviktiga (5, 6). Bristen leder till en typ av sekundär hyperparathyreoidism, det vill säga en överaktivering av bisköldkörtlarna, som inte är relaterad till bristande njurfunktion. En aktivering av bisköldkörtlarna med stegrade nivåer av bisköldkörtelhormon (parathormon, PTH), ses hos en stor del av den överviktiga populationen, dock utan att kalciumnivån avviker från det normala.

Orsaken till den låga D-vitaminnivån hos överviktiga är oklar. Några av hypoteserna är att solexponeringen är lägre i denna grupp, att D-vitamin lagras i fettväven eller att överviktiga generellt väljer en vitaminfattig kost. Sannolikt är orsaken multifaktoriell. Man vet dock att nivån av D-vitamin i fettväv är upp till tio gånger högre än i cirkulerande blod, vilket kan förklaras av att D-vitamin är fettlösligt. Hos personer med kraftigt fettöverskott skulle detta kunna leda till en inlagring av större andel av det tillgängliga D-vitaminet, och därigenom en lägre nivå i blod (7).

Överviktskirurgi

Trots att vi omges av otaliga bantningstips och produkter som utlovar viktminskning har det visat sig svårt att med kostförändringar åstadkomma en bestående viktminskning. Inte heller kognitiv psykoterapi, varken i grupp eller enskilt, har visats åstadkomma bestående viktminskning. Den metod som hittills uppvisar mest framgång när det gäller bestående viktminskning är överviktskirurgi. Flera tekniker används, dels restriktiva, där man förminskar magsäcken på olika sätt, dels malabsorptiva där man kopplar ur varierande längd av tunntarmen, för att på så sätt minska den yta där upptag av näringsämnen kan ske. Kombinationer av de både principerna används också.

D-vitaminstatus efter operation

Om orsaken till D-vitaminbristen hos överviktiga är att vitaminet lagras in i fettväv och på det sättet görs otillgängligt, så borde man se en normalisering efter viktnedgång, då fettöverskottet successivt försvinner. Flera studier har dock funnit att D-vitaminbristen är minst lika uttalad efter en överviktsoperation, som före (8). Detta trots att överviktsopererade i allmänhet ordineras någon form av D-vitamintillskott efter ingreppet. Orsaken kan delvis vara en fortsatt lätt övervikt; de flesta överviktsopererade minskar mycket i vikt, men ganska få hamnar under BMI 25. En annan förklaring kan vara att upptaget av D-vitamin från födan sker i duodenum och första delen av tunntarmen (som har kopplats ur vid operationen). Tillskott via födan kanske därför har bristfällig effekt, åtminstone i normal dosering. I en nyligen publicerad studie kunde författarna dock visa att både UVB-bestrålning (medicinsk ljusbehandling) och injektion av en hög dos kolecalciferol är effektiva metoder för att höja D-vitaminnivån hos överviktsopererade (9).

Uppföljning efter överviktskirurgi

Långtidsuppföljning av överviktsopererade visar att både sekundär hyperparathyreoidism, minskning av bentäthet och D-vitaminbrist är vanligt (10). De tillskott med multivitamintabletter som regelmässigt ges verkar inte räcka för att åstadkomma tillräcklig D-vitaminnivå i blodet, varken i Sverige eller internationellt. I Sverige finns ännu inget nationellt vårdprogram som anvisar vilken postoperativ D-vitaminsubstitution som bör ges och olika landsting har olika regim. Helt klart är dock att uppföljning, sannolikt livslång, vad gäller D-vitaminstatus och kalciumbalans är av största värde för överviktsopererade. Eftersom allt fler överviktsoperationer genomförs, på allt yngre individer, är detta ett problem som sannolikt kommer att öka. Ytterligare forskning är nödvändig för att denna växande grupp ska få rätt behandling.

 

Referenser

1. Holick MF. Evolution and function of vitamin D. Recent Results Cancer Res 2003; 164: 3-28.

2. Peterlik M, et al. Cross, Calcium, vitamin D and cancer. Anticancer Res 2009; 29: 3687-98.

3. Cross HS, Peterlik M. Vitamin D, calcium, and cancer. Anticancer Res 2009; 29: 3685.

4. Arnlov J, et al. Impact of body mass index and the metabolic syndrome on the risk of cardiovascular disease and death in middle-aged men. Circulation 2010; 121: 230-6.

5. Buffington C, et al. Vitamin D deficiency in the morbidly obese. Obes Surg 1993; 3: 421-424.

6. Hamoui N, et al. Calcium metabolism in the morbidly obese. Obes Surg 2004; 14: 9-12.

7. Blum M, et al. Vitamin D(3) in fat tissue. Endocrine 2008; 33: 90-4.

8. Ybarra J, et al. Unchanged hypovitaminosis D and secondary hyperparathyroidism in morbid obesity after bariatric surgery. Obes Surg 2005: 15: 330-5.

9. Sundbom M, et al. Short-Term UVB Treatment or Intramuscular Cholecalciferol to Prevent Hypovitaminosis D After Gastric Bypass-a Randomized Clinical Trial Obes Surg. 6 feb 2016 (e-publicerad innan tryck).

10. Compher CW, et al. Vitamin D and the bariatric surgical patient: a review. Obes Surg 2008; 18: 220-4.

Detta är en uppdaterad version av en artikel tidigare publicerad i Nordisk Nutrition, nr 2 2012.

Grupper, Äldre

Den värdefulla måltiden i äldreomsorgen

Måltiderna inom äldreomsorgen är mycket betydelsefulla för de äldre. Måltiderna är inte bara grundläggande för att förebygga undernäring och främja tillfrisknandet vid sjukdom − måltidens sociala funktion är minst lika viktig. Att få äta en god och vällagad måltid vid ett vackert dukat bord kan bidra till glädje, trivsel och en känsla av meningsfullhet. Måltiden har alla möjligheter att vara ett positivt avbrott i vardagen och en höjdpunkt att se fram emot. Men för att lyckas med det behöver man sätta matgästen i centrum och behålla helhetsperspektivet. Det förutsätter en flexibel organisation med fungerande kommunikation och samverkan mellan olika professioner och naturligtvis även med de äldre.

>> text: Karin Lilja, nutritionist, Nationellt kompetenscentrum för måltider i vård, skola och omsorg, Livsmedelsverket, Uppsala.

 

På Livsmedelsverket finns sedan 2011 ett Nationellt kompetenscentrum för måltider i vård, skola och omsorg. Kompetenscentrums strategi har varit att bygga en gemensam grund och en högsiktande vision för de offentliga måltiderna. En viktig del av strategin har varit att ge verksamheterna ett helhetsperspektiv i utvecklingsarbetet. En annan del har varit kommunikationen med beslutsfattare och arbetet med att ”gjuta mod” i verksamheterna. Kommunikationen har syftat till att uppmuntra verksamheterna att tänka själva och hitta lokala lösningar snarare än att leverera färdiga mallar för hur arbetet ska bedrivas. Detta för att göra utvecklingsarbetet bättre förankrat i de lokala verksamheterna och mindre fastlåst vid detaljerade myndighetsrekommendationer.

Viktigt med helhetsperspektiv

För att kunna utveckla måltiderna till de äldre är det viktigt att betrakta måltiderna utifrån ett helhetsperspektiv. För att illustrera detta har Livsmedelsverket tagit fram Måltidsmodellen. Modellen i form av ett pussel består av sex olika områden, som alla är viktiga för att matgästerna ska må bra av maten och känna matglädje (figur 1).

Figur 1. Måltidsmodellen ger ett helhetsperspektiv på bra måltider och kan användas i planering och uppföljning av den offentliga måltidsverksamheten.

Att måltiden är god och trivsam är viktigt för att maten ska hamna i magen och komma matgästen till godo. En bra måltid ska också vara näringsriktig och säker att äta. Dessutom ska måltiden vara miljömässigt och socialt hållbar. Med integrerad menas att måltiden tas tillvara som en resurs i verksamheten, exempelvis i omvårdnaden eller i vården. För att nå god kvalitet på alla områden krävs kunskap, engagemang och inte minst samverkan. Det går inte att arbeta med måltider i ”stuprör”.

Måltidsmodellen kan användas som ett verktyg i arbetet med att utveckla de offentliga måltiderna. För att helheten ska bli bra är det en fördel om styrande dokument omfattar en beskrivning av mål, rutiner och ansvarsfördelning inom varje pusselbit. I samband med upphandling kan Måltidsmodellen användas som stöd för de som planerar och tar fram upphandlingsunderlag. Vilka delar av modellen som är mest relevanta beror på om det är enbart livsmedel eller hela måltidstjänster som ska upphandlas.

Politikerna, som är ytterst ansvariga för den mat som serveras inom äldreomsorgen och på sjukhus, diskuterar alltför sällan utifrån ett helhetstänkande när de formulerar visioner och mål för de offentliga måltiderna. Många gånger fokuserar man på en eller ett par pusselbitar och tappar de övriga. Man kan exempelvis besluta att maten ska vara 100 procent ekologisk eller näringsberäknad i minsta detalj, men om maten samtidigt inte är god och anpassad utifrån matgästens behov, vanor och önskemål är risken stor att maten hamnar i soptunnan istället för i magen. Den dyraste måltiden är den som inte äts upp.

Undernäring vanligt fokus

På verksamhetsnivå har det satsats tid och resurser på att upptäcka undernäring hos äldre. Dessa insatser har ökat markant de senaste åren tack vare kvalitetsregistret Senior alert och de prestationsersättningar som delats ut till kommuner och landsting från regeringshåll. Tyvärr pekar resultaten på att det görs alltför få åtgärder när undernäring identifierats (1). Exempelvis finns det registrerade åtgärder för endast 34,2 procent av individerna som bedömts ha risk för undernäring i hemtjänsten. Den vanligaste registrerade ”åtgärden” för personer som bedömts ha risk för undernäring är vägning minst en gång var tredje månad. Det säger sig själv att vägning inte räcker för att åtgärda undernäring. Andra rapporterade åtgärder har främst klinisk koppling till sväljproblem, nattfasta och näringsdrycker.

Det är inte konstigt att fokus hamnar på undernäringsproblematiken. Undernäring är relativt enkelt att mäta och siffrorna är skrämmande. Men ska man komma till rätta med måltiderna i äldreomsorgen måste man se måltiderna utifrån ett bredare perspektiv. Fokus bör ligga på att alla äldre ska erbjudas individanpassade måltider som bidrar till bästa möjliga livskvalitet. Det går sannolikt inte att helt få bort förekomsten av undernäring i äldreomsorgen, det ingår till viss del i själva åldrandeprocessen, men det finns mycket mer att göra för att fler äldre ska känna glädje kring måltiden. Måltiderna är centrala för hälsa och välbefinnande. God mat och trevliga måltider har också tydlig inverkan på den äldres helhetsintryck av äldreboendet, vilket framgår i analyser av resultaten i Socialstyrelsens undersökning Vad tycker de äldre om äldreomsorgen (2).

Regeringsuppdrag

Livsmedelsverkets fick 2014 ett tilläggsuppdrag kring måltiderna inom äldreomsorgen. Uppdraget resulterade i rapporten Bättre måltider i äldreomsorgen – vad har gjorts och vad behöver göras (3). Inom ramen för uppdraget har Livsmedelsverket gått igenom och värderat resultaten från hundratals statligt finansierade kost- och nutritionsprojekt som genomförts inom äldreomsorgen de senaste åtta åren.

Arbetet med att inventeringen gav åtskilliga insikter om vad som fungerar bra och mindre bra kring måltiderna. Bland annat att individanpassning är en av de allra viktigaste framgångsfaktorerna. Det finns ingen universallösning för alla matgäster. Måltiderna måste i högre grad kunna anpassas utifrån den äldres fysiska och psykiska behov, förutsättningar och framförallt – egna önskemål. Detta förutsätter en flexibel organisation med fungerande kommunikation och samverkan mellan olika professioner och naturligtvis även med de äldre.

Insikterna mynnande ut i åtta konkreta förslag till regeringen (se nedan under ”Livsmedelsverkets åtta förslag till regeringen”). Förslagen handlar bland annat om att tydliggöra lagstiftning och ansvarsfördelning kring måltiderna för att motverka att måltiderna hamnar ”mellan stolarna”. Livsmedelsverket föreslår även en obligatorisk kurs i måltidskunskap på alla omsorgsutbildningar. Utbildning och praktisk träning kring mat, måltider och nutrition är mycket begränsad i alla vård- och omsorgsutbildningar. Detta trots att de som genomgår dessa utbildningar är de som ska arbeta närmast de äldre och ansvara för diverse moment som rör mat och måltider.

Behov av nya lösningar

I rapporten lyfts måltiderna inom hemtjänsten som särskilt viktiga att satsa på. Som huvudalternativ för äldre som behöver hjälp med maten erbjuder de flesta kommuner någon form av matlåda distribuerad hem till det egna boendet, vanligtvis bara en måltid per dag. Många gånger finns det inga andra alternativ att välja på. För många äldre är hemleverans av lunchmatlåda inte tillräckligt. De behöver mer stöttning för att kunna tillgodose behovet av energi och näring. Därutöver finns ofta ett behov av hjälp och/eller sällskap i samband med måltiderna. Det är därför angeläget att hitta nya lösningar som kan vara ett alternativ eller ett komplement till matlåda. Det behövs framför allt fler alternativ som involverar social samvaro.

Nya innovativa lösningar bör utgå ifrån att den äldre ska bevara sitt oberoende och sina förmågor så länge som möjligt − och förebygga ensamhet. Sverige har i likhet med många andra länder en utveckling där befolkningen blir allt äldre och därmed står inför en utmaning om hur man ska kunna tillgodose de äldres behov av vård och omsorg. År 2030 beräknas var fjärde person i Sverige vara 65 år eller äldre (1). Det är hög tid att man börjar se måltiderna som ett verktyg som, om de används på rätt sätt, kan bidra till att säkra utvecklingen av god kvalitet i den framtida äldreomsorgen.

Vi tror och hoppas att fler än regeringen kommer att ha stor användning av rapporten, inte minst som kunskapskälla och inspiration inför kommande satsningar.

Nu siktar vi framåt

Det finns en mycket stor utvecklingspotential i de offentliga måltiderna i landet. För att utveckla måltiderna krävs samverkan på alla nivåer, alltifrån departementsnivå ner till det lokala äldreboendet. Det fordras att alla professioner som på något sätt har en roll kring måltiderna samverkar med varandra. Vi anser att det är viktigt att fortsätta lyfta måltidernas betydelse och kommunicera kvalitet utifrån ett helhetsperspektiv. Måltidens mervärden slösas bort om den inte tas tillvara i kärnverksamheten. Med rätt engagemang, kompetens och samverkan finns stor vinster att hämta hem från de medel som investeras i offentliga måltider. Ta vara på måltidens möjligheter!

Referenser

1. Vård och omsorg om äldre – lägesrapport 2016. Socialstyrelsen.

2. Socialstyrelsen. Vad tycker de äldre om äldreomsorgen – en rikstäckande undersökning av äldres uppfattning av kvaliteten i hemtjänsten och äldreboenden 2014.

3. Lilja K et al. Bättre måltider i äldreomsorgen – vad har gjorts och vad behöver göras. Livsmedelsverkets rapportserie nr 27/2014.

 

Artikeln är en uppdaterad version av en artikel publicerad i Nordisk Nutrition nr 2, 2012.

Livsmedelsverkets åtta förslag till regeringen

1. Tydliggör ansvaret för mat- och måltidsfrågor på myndighetsnivå och i lagstiftningen.

2. Fortsätt att satsa på Livsmedelsverkets nationella kompetenscentrum för måltider i vård, skola och omsorg.

3. Genomför en nationell satsning på äldres måltider, med tydliga ramar och krav.

4. Inför måltidskunskap som obligatorisk kurs på alla vård- och omsorgsutbildningar.

5. Ta fram en nationell handbok/utbildningsmaterial samt genomför en informations- och utbildningssatsning kring måltiderna i äldreomsorgen.

6. Komplettera Socialstyrelsens brukarundersökning och Öppna jämförelser med frågor/indikatorer om måltiderna i ordinärt boende.

7. Kartlägg den offentliga måltidsbranschen med syfte att underlätta kvalitetsutveckling.

8. Initiera forskning som kan bidra till bättre äldreomsorgsmåltider.

Hälsoområden, Konferenser, Tarmhälsa & immunförsvar, Övriga

Betydelsen av tarmens mikrobiota för hälsa och sjukdom

Referat

I våra tarmar bor cirka 1,5 kilogram bakterier som påverkar vår hälsa och en rad sjukdomar som typ 2-diabetes, fetma och hjärt-kärlsjukdom, men även vår psykiska hälsa. Vad vi äter har ett stort inflytande på vilka bakterier som trivs i våra tarmar, men även andra faktorer som mediciner, ålder, stress och sjukdom påverkar tarmens mikrobiota. Eller är det kanske tarmens mikrobiota som bestämmer vilken effekt man får av en viss diet eller medicin? Forskningen som studerar hur tarmens mikrobiota påverkar risken för olika sjukdomar, och hur mikrobiotan i tarmen eventuellt kan ändras för att bota, fördröja eller hindra sjukdomar har eskalerat under den senaste tioårsperioden. Vid symposiet ”Gut microflora in health and disease – from concept to evidence” den 17:e mars 2016 diskuterades några av de senazte rönen av ledande forskare inom området.

 

 

>> text: Malin Barman, forskare, Livsmedelsvetenskap, Avdelningen för Biologi och Bioteknik, Chalmers, Göteborg, Marju Orho-Melander, professor i genetisk epidemiologi, Institutionen för Kliniska Vetenskaper i Malmö, Lunds Universitets Diabetes Center, Lunds Universitet.

Vad vi äter påverkar mikrobiotan i våra tarmar vilket i sin tur har inflytande på vår hälsa. En förändring av kosten kan påverka vilka bakterier som trivs i tarmen och på den vägen kan en positiv hälsoeffekt uppnås. En stor andel bakterier i tarmen har kapacitet att få ut kalorier från delar av kosten som annars inte bryts ner, och har därför en viktig inverkan på vår metabolism. Professor Max Nieuwdorp, Amsterdams Universitet sammanfattade resultat från olika observationsstudier som studerat sammansättning och artrikhet hos mikrobiotan i tarmen vid metabola sjukdomar. En studie visade att personer som åt en kost rik på fett hade mera Bacterioidetes, och lägre produktion av den kortkedjiga fettsyran butyrat (smörsyra) än personer som åt en kost rik på grönsaker, vilka istället hade mer Firmicutes och högre produktion av smörsyra, som i flera studier associerats med positiva effekter på vår hälsa. Till exempel visade en studie som publicerades 2013 i Nature att personer med typ 2-diabetes hade en lägre nivå av smörsyreproducerande tarmbakterier (1). Nieuwdorp påpekade att många studier som hittills publicerats har varit små observationsstudier där ingen hänsyn tagits till vilken kost studiedeltagarna haft, eller vilka mediciner de använde, vilket kan leda till felaktiga samband och slutsatser. Till exempel har vissa studier, som studerat sambandet mellan bakterier i tarmen och typ 2-diabetes, inte tagit hänsyn till medicinering. Diabetesmedicinen metformin påverkar sammansättningen av bakterierna i tarmen (2) och Nieuwdorp påpekade att skillnaden i tarmens bakteriesammansättning som har setts hos personer med diabetes kan ha varit orsakad av behandling med metformin och inte av sjukdomen i sig. Det är därför viktigt att ta hänsyn till kost och medicinering vid forskning kring tarmens mikrobiota.

Bakteriefria möss skyddade mot fetma

Vår förståelse för hur tarmens mikrobiota påverkar olika processer i kroppen har ökat genom forskning på bakteriefria möss. Professor Fredrik Bäckhed, Wallenberg Laboratoriet på Sahlgrenska Akademin, har i sina studier på bakteriefria möss visat att dessa har väldigt lite kroppsfett och att de är skyddade mot fetma som vanliga möss utvecklar om de har en diet med mycket fett och socker (3). Om de bakteriefria mössen får en bakterieflora i tarmen från vanliga möss med fetma försvinner skyddet och mängden kroppsfett ökar snabbt (4).

Många studier har gjorts där man har transplanterat tarmbakterier från människor med olika sjukdomshistorik till möss utan egna tarmbakterier, och därefter följt vilka effekter de mänskliga tarmbakterierna har på mössens hälsa. Professor Liping Zhao, Shanghai University, Kina presenterade en stor studie hans grupp gjort på barn med Prader-Willi Syndrom. Prader-Willi Syndrom är ett ovanligt genetiskt syndrom som gör att barnen får en dramatiskt ökad aptit och aldrig känner sig mätta. De lider därför av kronisk överätning och mycket svår fetma redan som småbarn, och har en starkt ökad mortalitet redan vid 20-30-års ålder. Zhao har visat att barn med Prader-Willi Syndrom har en liknande mikrobiota i tarmen som barn med vanlig fetma (5). I en studie där barn gavs en speciell lågkalorikost lyckades hans forskargrupp få barnen med Prader-Willi Syndrom, samt barn med vanlig fetma, att markant gå ner i vikt, samt behålla sin viktminskning. När forskarna därefter transplanterade tarmbakterier från barnen före och efter dieten till bakteriefria möss, observerades en effekt på metabolismen och på produktionen av kortkedjiga fettsyror hos mössen, vilket skulle kunna betyda att bakteriesammansättningen i tarmen kan ha en direkt effekt på vår metabolism och på utvecklingen av fetma.

Mikrobiotan påverkar metabolismen

Under senare år har man även gjort studier där avföring transplanterats mellan människor. Nieuwdrop publicerade 2012 en banbrytande studie där de transplanterade tarmbakterier från smala donatorer till personer med metabolt syndrom och fann att insulinkänsligheten ökade (6). Effekten var kopplad till en ökning av smörsyreproducerande bakterier i tarmen hos de som fått ny mikrobiota transplanterad. Resultaten från denna studie visar att mikrobiotan i tarmarna kan ha en direkt effekt på insulinkänsligheten hos människor. En intressant observation från dessa studier var också att alla individer inte svarar på behandlingen; hos cirka 30 procent av individerna uteblir de positiva hälsoeffekterna i form av ökad insulinkänslighet och viktnedgång (7). I andra studier har det observerats att bakterier och ämnen som de producerar, framför allt smörsyra, driver olika effekter hos insulinkänsliga och insulinresistenta individer.

Nittaya Marungruang, Lunds Universitet visade i sin presentation resultat från studier de gjort på möss som utvecklar ateroskleros eftersom de saknar en gen som kallas ApoE. När dessa möss fick en diet med lingon fick de lägre blodfetter och mindre ateroskleros. Dieten förändrade även mössens gallsyrametabolism och sammansättningen av tarmens mikrobiota (11).

Även effekt på psykisk hälsa?

Att tarmens mikrobiota kan påverka olika metabola sjukdomar är de flesta överens om idag. Vad som kanske inte är lika självklart är ifall mikrobiotan i tarmen även kan påverka vår psykiska hälsa. Professor och psykiatriker Ted Dinan, Avdelningen för Psykiatri, College Corks Universitet, Irland har nyligen skrivit en översiktsartikel i ämnet och lade fram flera bevis för att det finns en koppling mellan bakterierna i tarmen och händelser i hjärnan (8). En studie där man transplanterade in tarmbakterier från personer med depression eller från friska personer i råttor utan egna bakterier i tarmen visade att de råttor som fått bakterier från de deprimerade personerna var mer oroliga och visade en depressiv fenotyp. Man har även sett att personer med depression har en mindre artrik mikrobiota i tarmen än friska personer.

Försök där man behandlat psykiska sjukdomar och symptom med probiotika har också gett positiva resultat. Till exempel fick möss som fått Lactobacillus rhamnosus lägre stress-inducerade kortisolnivåer och hade ett mindre oroligt och depressivt beteende än möss som inte fått probiotika. I studier på människor har man visat att patienter som fått Bifidobakterium longum blivit mindre stressade.

Ett annat exempel som antyder att det finns en koppling mellan tarmens bakteriesammansättning och psykiska sjukdomar är en studie där personer som inte får en effekt av antidepressiva mediciner kunde bli hjälpta genom att samtidigt få antibiotika, som påverkar bakterierna i våra tarmar.

Fetmakirurgi ger positiv förändring

En annan indikation på att mikrobiotan i tarmen kan påverka vår metabolism kom i augusti förra året när Fredrik Bäckheds forskargrupp publicerade en studie där de visade att fetmakirurgiska ingrepp innebär en gynnsam förändring av tarmens mikrobiota som varar över tid (9). Forskarna undersökte kvinnor som genomgått antingen gastric bypass eller gastric banding, som förminskar magsäcken, och fann att båda operationerna ledde till en ändrad bakteriesammansättning i tarmen och förbättrad ämnesomsättning. För att gå vidare och undersöka om den förändrade mikrobiotan i tarmen bidrog till den förbättrade ämnesomsättningen transplanterade forskarna bakteriefria möss med avföring från patienterna. Mössen som fick tarmflora från patienter som genomgått gastric bypass hade en ökad ämnesomsättning av fett från maten och blev mindre feta än de möss som fått tarmflora från patienter som inte opererats (9).

Mikrobiotan påverkar effekten av dieter

Anledningen till att en kostbehandling fungerar olika för olika personer kan bero på att vi är genetiskt olika och att tarmens mikrobiota skiljer sig mellan människor, vilket tros påverka samspelet mellan tarmens mikrobiota och dieten. I en studie där 39 försökspersoner fick äta bröd gjort på hela kornkärnor under tre dagar och därefter istället äta vetebröd, såg Bäckheds forskargrupp i samarbete med Inger Björcks grupp från Lunds Universitet att kornbrödet gav bättre kontroll av blodsockret än vetebrödet hos vissa individer, medan andra inte alls svarade på koständringen. Forskarna observerade att de som fick en positiv effekt på blodsockersvaret hade en ökad andel Prevotella i tarmen jämfört med de som var opåverkade av koständringen. När tarmens mikrobiota från dessa individer överfördes till bakteriefria möss kunde man visa att det var den förändrade mikrobiotan i tarmen som bidrog till de positiva effekterna på hälsan (10). Flera av forskarna som deltog i symposiet verkade överens om att tarmens mikrobiota kan påverka effekten av olika dieter. Flera av forskarna trodde också att vi om några år kommer att ha personliga kostråd som baseras på vilka bakterier som växer i våra tarmar, och gav redan exempel på studier där man fått indikationer på detta koncept (12).

Prebiotika – mat för bakterier

Prebiotika är i huvudsak kolhydrater och de flesta prebiotiska produkter innehåller oligosackarider eller kostfiber som, när de når tarmen, stimulerar tillväxten av gynnsamma bakterier i tjocktarmen. Framförallt Bifidobakterier gynnas av prebiotika men även andra tarmbakterier kan bryta ner prebiotiska fibrer. Professor Nathalie Delzenne, Université Catholique de Louvain, Belgien talade om hur en tillsats av prebiotika i kosten kan förändra effekten av olika dieter. Exempelvis minskade de negativa effekterna (ökad mängd fett i lever och dysfunktionell endotelfunktion) av en kost med ett lågt innehåll av omega-3 fettsyror när möss samtidigt fick prebiotika (13). I ett nystartat projekt, ”Food4Gut”, ska kvinnor med fetma äta grönsaker som är naturligt rika på fibertypen inulin. Forskarna vill studera om prebiotika, i form av inulin, har en effekt på fetma hos människor.

Paneldiskussion

Dagen avslutades med en paneldiskussion kring de största utmaningarna för forskningen inom detta område under de kommande åren, där bland annat frågan om ”orsak och verkan” lyftes. Zhao efterfrågade mer mekanistiska studier för att ta reda på om det är en förändring i tarmens mikrobiota som påverkar sjukdomsutfall eller om det är tvärtom, att en sjukdom påverkar tarmens mikrobiota. Att studera mekanismer lyftes dock också upp som en av de svåra utmaningarna eftersom dessa studier ofta genomförs i möss, vilket inte ger säker information om samma mekanism också gäller människor. Delzenne menade att det är viktigt att framtida studier svarar på frågan om hur förändringar i tarmens mikrobiota speglar förändringar i metabolismen och i mikrobiotans funktion. Forskarna fick också frågan om vilken sjukdom de tror man lättast kommer kunna utveckla terapier mot baserade på tarmens mikrobiota – dock utan att något svar gavs. Forskarna poängterade att vi idag inte ens vet för vilka sjukdomar tarmens mikrobiota spelar störst roll.

I slutet av dagen var det kanske fler än vi som skänkte en tanke åt Hippocrates och undrade om han hade rätt när han redan för cirka 2400 år sedan konstaterade att ”Alla sjukdomar börjar i tarmen”.

Symposiet arrangerades av Svenska nationalkommittén för Nutrition och Livsmedelsvetenskap.

Referenser

1. Karlsson FH, et al. Gut metagenome in European women with normal, impaired and diabetic glucose control. Nature. 2013;498:99-103.

2. Forslund K, et al. Disentangling type 2 diabetes and metformin treatment signatures in the human gut microbiota. Nature 2015;528:262-6.

3. Backhed F, et al. Mechanisms underlying the resistance to diet-induced obesity in germ-free mice. Proc Natl Acad Sci USA. 2007;104:979-84.

4. Backhed F, et al. The gut microbiota as an environmental factor that regulates fat storage. Proc Natl Acad Sci USA 2004;1014:15718-23.

5. Zhang C, et al. Dietary Modulation of Gut Microbiota Contributes to Alleviation of Both Genetic and Simple Obesity in Children. EBioMedicine. 2015;2:966-82.

6. Vrieze A, et al. Transfer of intestinal microbiota from lean donors increases insulin sensitivity in individuals with metabolic syndrome. Gastroenterology 2012;143:913-6.e7.

7. Li SS, et al. Durable coexistence of donor and recipient strains after fecal microbiota transplantation. Science 2016;352:586-9.

8. Dinan TG, Cryan JF. Mood by microbe: towards clinical translation. Genome medicine 2016;8:36.

9. Tremaroli V, et al. Roux-en-Y Gastric Bypass and Vertical Banded Gastroplasty Induce Long-Term Changes on the Human Gut Microbiome Contributing to Fat Mass Regulation. Cell Metabolism. 22:228-38.

10. Kovatcheva-Datchary P, et al. Dietary Fiber-Induced Improvement in Glucose Metabolism Is Associated with Increased Abundance of Prevotella. Cell Metab. 2015;22:971-82.

11. Matziouridou C, et al. Lingonberries reduce atherosclerosis in Apoe(-/-) mice in association with altered gut microbiota composition and improved lipid profile. Molecular nutrition & food research 2016;60:1150-60.

12. Zeevi D, et al. Personalized Nutrition by Prediction of Glycemic Responses. Cell.163:1079-94.

13. Catry E, et al. Nutritional depletion in n-3 PUFA in apoE knock-out mice: a new model of endothelial dysfunction associated with fatty liver disease. Molecular nutrition & food research 2016;0:1-10.

Relaterade artiklar på nutritionsfakta.se:

Nordisk Nutrition nr 1-2, 2014: Kostfibers fysiologiska effekter – mer än bara bulk
>>

Barn & ungdomar, Grupper, Hälsoområden, Vikthantering

Att minska socioekonomiskt betingade skillnader i hälsa – exemplet hälsosam vikt hos barn

Ojämlikheten i hälsa är globalt utbredd. Den tar sig många olika uttryck. I en värld där många av oss förfogar över mer mat, vatten och utrymme än vad vi behöver är det fortfarande många som inte får sina grundläggande behov av mat, skydd för väder och vind, vila och fysisk säkerhet tillgodosedda. Socialt betingade skillnader när det gäller barnfetma består.

>> text: Maria B Magnusson, PhD, Angereds Närsjukhus, Göteborg.

I Sverige, liksom i andra hög- och medelinkomstländer finns avsevärda skillnader i levnadsvillkor och hälsa (1) vilket bland annat yttrar sig i snedfördelning när det gäller livsstilsrelaterade sjukdomar som fetma, diabetes, hjärt- och kärlsjukdomar. De flesta av dessa brukar inte drabba barn. Undantaget är fetma som kan uppträda tidigt och som ökar risken för annan sjuklighet längre fram i livet. Data för hela befolkningar pekar på en utplaning av det växande antalet barn med fetma. I Norden såväl som i andra delar av Europa finns det dock tecken som tyder på att skillnaderna mellan olika socioekonomiska grupper finns kvar eller rentav ökar (2, 3).

Komplicerade samband

De statistiska sambanden mellan socioekonomisk status och övervikt/fetma är väl belagda. Relationen mellan undervikt och socioekonomisk status är däremot mer komplex. Sökandet efter orsakssamband kompliceras av att variablerna konstrueras efter olika markörer i olika studier; oftast föräldrars utbildning, ekonomiska tillgångar eller yrke. Det är inte alls säkert att dessa markörer hänger samman, den som har en hög utbildning behöver inte ha en hög inkomst och tvärtom, även om man i meta-analyser ofta resonerar som om de gjorde det. Sambanden är komplexa och att definiera bakomliggande orsaker är närmast att likna vid att ta fram en mängd pusselbitar som kan kombineras på olika sätt för olika individer. Det finns många faktorer som påverkar energibalansen och som hänger ihop med identitet och kollektiva erfarenheter i den grupp man tillhör. Familjen kan vara van vid att se fysisk ansträngning som arbete och fritiden som ett tillfälle till nödvändig muskelvila. Att äga och köra bil kan vara en markör för framgång, liksom ”frossande” i söta och feta livsmedel. Övervikt och fetma hos barn kan uppfattas som en garanti mot att de åtminstone inte kommer att dö för att de är ”för små”. Inkomst spelar roll bland annat för att hälsosam mat generellt är dyrare (4, 5). Det tar i genomsnitt tio år innan invandrare/flyktingar får levnadsvillkor som är i nivå med motsvarande personer i den infödda befolkningen, vilket förklarar en del av skillnaderna i hälsa mellan dessa grupper och dem som inte migrerat (6).

Att minska skillnaderna

En litteraturöversikt från 2015 visar att det är möjligt att genom interventioner minska de sociala skillnaderna i fetma hos barn. De ganska få interventioner som hade lyckats med detta verkade på skolnivå, genom att påverka omgivningen och/eller genom stärkt egenmakt (”empowerment”) (7). Annars brukar interventioner som skall främja hälsa, förebygga eller behandla sjukdom istället öka ojämlikheten i hälsa. En brittisk forskare och hans medarbetare har gjort en modell över processen (se figur 1).

 

Figur 1. Hur socioekonomiska skillnader kan förstärkas i olika faser av hälsofrämjande interventioner. modifierad efter White et al (16). Exempel från området prevention av barnfetma, enligt (17, sid 106). Med tillåtelse från Studentlitteratur.

Rutorna 3 och 4 i figur 1 kan beskrivas som att bristande hälsolitteracitet i bemärkelsen hälso- och sjukvårdens förmåga att utforma insatser efter vars och ens behov ( yttrar sig som att medarbetare i hälso- och sjukvårdsorganisationer inte förmår ge adekvat stöd till individer och grupper som lever under förhållanden som innebär avvikelser från personalens egna normer, eller kräver en annan kunskapsgrund, exempelvis när det gäller matkultur (8, 9). Det blir alltså svårare att bedöma behov (ruta 3) och föreslå åtgärder (ruta 4). Att kunna granska sina egna normer med en kritisk medvetenhet kräver ett normkritiskt tänkande. Den regeringsfinansierade hemsidan Jämställd.nu, beskriver detta som ”… bland annat att få syn på, och ifrågasätta, de normer som påverkar uppfattningar om vad som är ”normalt” och därmed oreflekterat uppfattas som önskvärt” (10). Om man exempelvis utgår från att alla har råd att äta fisk, grönsaker och frukt så ofta som rekommenderas, eller skaffa kläder som är lämpliga för utomhusvistelse, löper man risk att skapa förtroendeklyftor. Öppenhet och ödmjukhet inför olika perspektiv är nödvändig för att kunna stödja människor på deras egna villkor (11).

Deltagarstyrd forskning

Deltagarstyrd forskning bedrivs i olika sammanhang, från skilda vetenskapliga perspektiv och under en mängd namn. Exempel på benämningar är ”participatory health research” (PHR), ”community based participatory research” (CBPR) och aktionsforskning. Gemensamma bärande element är egenmakt (”empowerment”) och inriktning på förändring.

I traditionell forskning styrs hela processen av akademikerna; från formulerandet av forskningsfrågan, via beslut om metoder, genomförande av datainsamling och tolkning av resultat till spridandet av kunskapen som vunnits. I deltagarstyrd forskning inkluderas berörda parter i alla relevanta delar av processen och inflytandet skall delas. Det finns olika nivåer av delaktighet. Arnstein beskrev en stege med den lägsta nivån av manipulation till den översta (12). I den lägsta nivån förespeglas inflytande under falska grunder, vilket naturligtvis är förkastligt. I den översta nivån lämnas makten helt över till gruppen, vilket sällan är önskvärt eller möjligt. Däremellan finns sex olika nivåer där exempelvis medbestämmande (”delegated power”) ofta är relevant. För att samverkan skall vara etiskt tillfredsställande behöver det vara tydligt vilken grad av inflytande olika parter skall ha.

En av drivkrafterna bakom utvecklandet av deltagarstyrd forskning, utifrån ett folkhälsovetenskapligt perspektiv, är strävan att utjämna orättvisa skillnader i hälsa. Potentialen för detta ligger bland annat i att fler personer från grupper med sämre hälsa och låg socioekonomisk status känner sig motiverade att delta, än i traditionell forskning. Som framgår av figur 1 bidrar denna socialt betingade snedrekrytering till den ojämna fördelningen av hälsan i befolkningen. En del av orsakerna till att dessa grupper brukar vara underrepresenterade har att göra med stigmatisering och bristande förtroende (13). När kunskaperna och perspektiven hos dem med sämst hälsa tillförs den vetenskapliga processen ökar den samhälleliga förståelsen för förutsättningar för hälsorelaterade beteenden och val.

Grund för långsiktigt folkhälsoarbete

För att nå dem som inte brukar ha någon talan och för att förstå vilka de är i ett givet sammanhang behöver forskarna/folkhälsoarbetarna finnas i områdena och lära känna dem och deras invånare. Det räcker inte att kontakta ledare för redan bildade föreningar och organisationer. Att verka för att de som har svårast att föra sin talan får möjlighet att göra det är också ett långsiktigt arbete (14). Det finns alltså orsaker på flera plan till att ”Community based participatory research”-interventioner kräver lång tid för att utvecklas och följas upp. Jämfört med traditionella interventioner som införs utifrån en färdigbestämd modell är det tidskrävande, det vill säga kostsamt, att inkludera lokala perspektiv och diskussioner. Om det enda nyttan med investeringen vore att samla in en viss mängd data skulle man förmodligen inte kunna motivera kostnaden. Om det däremot ur denna samverkan växer komplexa, lokalt förankrade stödjande strukturer som utgör grunden för långsiktigt folkhälsoarbete och potential för fler forskningsprojekt ser det mer lovande ut (15).

Exemplet Jämvikt

Jämviktsmodellen används för hälsofrämjande arbete i nordöstra och centrala Göteborg samt av aktörer på olika håll i Västra Götalandsregionen. Ett övergripande mål är att utjämna socialt betingade skillnader i hälsa. Det andra målet, att främja hälsosam vikt, inkluderar ett positivt förhållningssätt till den egna kroppen och begränsas alltså inte till att väga mer, eller mindre, än vad som är bra ur ett snävt biomedicinskt perspektiv. Jämvikt bygger på CBPR och Social Cognitive Theory (SCT), en teori som utgår från att människors sociala sammanhang och fysiska omgivning är av stor betydelse för deras beteende. Samtliga aktiviteter dokumenteras i strukturerade rapporter, inkluderande syfte utifrån SCT samt reflektioner utifrån ett normmedvetet perspektiv. Jämvikt verkar i fyra parallella spår;

• underlätta spridning av normmedvetenhet och interkulturell kompetens,

• bekräfta och förmedla kunskap,

• tydliggöra och underlätta pågående hälsofrämjande arbete, och

• stödja implementering av långsiktigt folkhälsoarbete.

I möten av olika slag (exempelvis intervjuer) med lokalt verksamma professionella, barn och föräldrar växer delmål för arbetet fram. Exempel på arbetsområden är stöd till grupprocesser för att skapa en konstruktiv diskussion mellan olika personalgrupper, dialogbaserade föreläsningar om olika aspekter av hälsa, utveckling av (fysisk och psykisk) miljö i skolmatsalar och nätverk för att diskutera kostfrågor. Jämviktsmodellen är forskningsinriktad med övergripande frågeställningar om vilka möjligheter som finns samt hur hinder kan övervinnas i den här typen av folkhälsoarbete.

2013-2015 bedrevs Jämvikt även i två stadsdelar i västra Göteborg, i syfte att främja hälsa, studera implementeringsprocesserna samt genomföra en hälsoekonomisk utvärdering. Mätningar och intervjuer genomfördes med lågstadiebarn, 2013 samt 2015, i interventionsstadsdelarna samt i kontrollstadsdelar och det projektet är nu i analysfasen (17).

Artikeln baseras på en artikel tidigare publicerad i Nordisk Nutrition, nr 4 2014 ”Hälsosam vikt hos barn – perspektiv på motverkande av socioekonomiskt betingade skillnader”

Referenser

1. Lundquist Å. Differences in living conditions and health in Gothenburg (in Swedish) Skillnader i livsvillkor och hälsa i Göteborg Gothenburg: Social resursförvaltning, City of Gothenburg, 2014.

2. Magnusson M, et al. Social Inequalities in Obesity Persist in the Nordic Region Despite Its Relative Affluence and Equity. Current obesity reports. 2014;3:1-15.

3. Knai C, et al. Socioeconomic Patterning of Childhood Overweight Status in Europe. International Journal of Environmental Research in Public health. 2012;9:1472-89.

4. Maillot M, et al. Are the lowest-cost healthful food plans culturally and socially acceptable? Public Health Nutr 2010;13:1178-85.

5. Rydén PJ, Hagfors L. Diet cost, diet quality and socio-economic position: how are they related and what contributes to differences in diet costs? Public Health and Nutrition 2011;14:1680-92.

6. Rostila M, Hjern A. Invandring och ojämlikhet i hälsa. In: Rostila M, Toivanen S, editors. Ojämlikhet i hälsa. Stockholm: Liber; 2012.

7. Bambra CL, et al. How effective are interventions at reducing socioeconomic inequalities in obesity among children and adults? Two systematic reviews. 2015.

8. Tillgren P, et al. Det moderna folkhälsoarbetet och dess utmaningar. In: Ringsberg KC, et al, editors. Health Literacy Teori och praktik i hälsofrämjande arbete. Lund: Studentlitteratur; 2014.

9. Magnusson MB, et al. Enabling overweight children to improve their food and exercise habits – school nurses counselling in multilingual settings. Journal of Clinical Nursing 2012;21:2452-60.

10. http://www.jamstall.nu/fakta/normkritik/. Jämställ.nu – en nationell resurs för jämställdhet.

11. Westerståhl A. Genusperspektiv på bemötande – ett rum fullt av (o)ordningar. In: Andersson S-O, et al, editors. Professionell utveckling inom läkaryrket: Liber; 2012.

12. Arnstein SR. A Ladder Of Citizen Participation. Journal of the American Institute of Planners. 1969;35.

13. Sernhede O. Territoriell stigmatisering, ungas informella lärande och skolan i det postindustriella samhället. Utbildning & Demokrati. 2009; 18:7-32

14. Braunack-Mayer A, Louise J. The ethics of community empowerment: tensions in health promotions theory and practice. Promotion & Education 2008;15:5-8.

15. Magnusson M, et al. Health Equilibrium Initiative: a public health intervention to narrow the health gap and promote a healthy weight in Swedish children. BMC public health. 2014;14:763.

16. White M, et al. How and why do interventions that increase health overall widen inequalities within populations? In: Babones SJ, editor. Social inequality and public health. Bristol: The Policy Press; 2009.

17. Magnusson M, red. Förebygga barnfetma och främja jämlik hälsa. Lund: Studentlitteratur; 2013.

Relaterade artiklar på nutritionsfakta.se:

Nutritionsfakta 6, 2016: Förebyggande av barnfetma – socioekonomisk status och migration i fokus >>

Barn & ungdomar, Grupper, Hälsoområden, Vikthantering

Förebyggande av barnfetma – socioekonomisk status och migration i fokus

Förekomst av fetma skiljer sig mellan grupper med hög och låg socioekonomisk status. Breda hälsofrämjande interventioner som utvecklas och implementeras i tätt samarbete med de grupper som är föremål för dem kan troligen påverka förekomsten av barnfetma, men det är svårt att visa orsakssamband. Skolsköterskans stöd till elevers förändringsarbete skulle kunna utvecklas genom samarbete med andra professioner. Individuell rådgivning till barn vars modersmål och matkultur skiljer sig från de traditionellt svenska stöter på särskilda hinder.

 

>> text: Maria B Magnusson, PhD, Angereds Närsjukhus, Göteborg.

Den ursprungliga versionen av den här artikeln publicerades i tidskriften Nordisk Nutrition (nr 2, 2011) samma år som avhandlingen ”Childhood obesity prevention in the context of socioeconomic status and migration”, försvarades. Under de fem år som gått sedan dess har det blivit alltmer relevant att betrakta hälsoproblem ur fördelningspolitisk synpunkt.

Göran Therborn, professor emeritus i sociologi vid universitetet i Cambridge, analyserar i boken ”The killing fields of inequality” ojämlikhet respektive jämlikhet ur tre aspekter; tillgång till resurser, rättighetsrelaterad samt relaterad till (biomedicinsk) hälsa (1). Therborn finner att den rättighetsrelaterade jämlikheten har ökat på många områden. Däremot har ojämlikheten när det gäller ekonomiska resurser, globalt och inom många länder, inklusive Sverige, ökat sedan mitten av 1980-talet. Ojämlikhet i ekonomiska resurser är kopplat till ojämlikhet i hälsa. Spridningen mellan och inom länder är således stor, även inom hälsoområdet. År 2010 uppgick de genomsnittliga skillnaderna i förväntad livslängd mellan rika och fattiga länder till 27 år. Inom Sverige var den förväntade livslängden för män i Danderyd 8,6 år längre än för motsvarande grupp i Pajala, vilket var något mer än skillnaderna mellan Sverige och Egypten. Göteborgsrapporten, som understryker sambanden mellan individens hälsa och övergripande samhälleliga faktorer, beskriver liknande förhållanden inom Göteborg (2). Här redovisas bland annat att andelen kariesfria sexåringar varierar mellan 40 procent och 89 procent i olika delar av staden.

Varför är fetman ojämlikt fördelad?

Barnfetma är en annan sjukdom som historiskt ofta varit socialt snedfördelad. Tidigare har personer högt upp på samhällsstegen varit mer drabbade. De har haft råd att äta mycket och sluppit slita ont. Sedan några decennier har inriktningen på sambanden i den rika världen, och mer nyligen i fattigare länder, ändrats så att barn till föräldrar med låg utbildning och låg inkomst löper större risk att drabbas. Energität mat har blivit allt billigare medan mat som innehåller mer vitaminer och mineraler, om man utgår från energiinnehållet, är dyrare (3). Detta pekar på att åtgärder för att minska barnfetma behöver riktas mot den strukturella nivån, exempelvis sänka skatterna på grönsaker, frukt och fisk. Det finns starka påverkansfaktorer i matens prissättning, som leder till att människor med gott om pengar har lättare att äta hälsosamt än de med mindre inkomster. Detta faktum kvarstår även om man instämmer i att kunskap och motivation spelar en viktig roll för vilken mat som slutligen stoppas in i munnen (4).

Alla behöver en guldkant

Våra barn möter dagligen skickligt komponerad reklam som försöker förmå dem att köpa mat som innehåller mycket kalorier och lite av annan näring, som kex, choklad, glass, godis och läsk. För många symboliserar dessa livsmedel avkoppling, njutning och kanske lyx (5). ”Det överflödiga är ett högst nödvändigt ting” skrev Voltaire redan på 1700-talet. Med andra ord; alla människor behöver en guldkant på tillvaron. Om man inte har råd med annat så blir det kanske den söta och feta maten som får utgöra beviset på att man har rätt att unna sig något extra ibland (6).

Identifikation via mat är svår att kvantifiera men inte desto mindre betydelsefull. Eva Svederberg kopplar i sin avhandling ”Tänkande bakom val och användning av livsmedel” begreppet symboliskt kapital, hämtat från Pierre Bourdieu, till livsmedelsval. ”Val och användning av livsmedel i en viss grupp har därvid ett tillerkänt värde, det vill säga de utgör symboliskt kapital som investeras i och hushållas med i syfte att öka tillhörigheten till gruppen” (7). Tänk surdeg…

Ekonomi och tradition kan utgöra hinder

Låglönearbeten var förr ofta förknippade med energikrävande fysiskt ansträngning, medan de idag oftare innebär monotoni, stress och bristande inflytande över arbetsprocessen. Trots detta kan känslan av att en arbetsdag tär på kroppens resurser, och att man bör vila kroppen genom att sitta still när man är ledig, förmedlas till nya generationer (8). Detta kan utgör ett hinder för fysisk aktivitet på fritiden. Dålig ekonomi är också ett hinder för att låta barn pröva olika idrotter med dyra medlemsavgifter och utrustning.

Migration påverkar matvanorna på många sätt (9, 10). Den som har flyttat till Norden från sydligare länder är exempelvis oftast van vid att frukt och grönsaker är billigare än de är här. Kött och mejerivaror, som i de flesta kulturer har högre status än vegetabilier, är däremot relativt sett ofta dyrare i hemlandet. Därför är det vanligt att man börjar äta mindre grönsaker och mer köttprodukter efter flytten. Andra faktorer som kan länka samman migration med risk för fetma innefattar klimat, stress och ändrade sociala förhållanden. Och om man, som många flyktingar, har egna minnen av svält betraktar man inte gärna knubbigheten hos sina barn eller barnbarn som en hälsorisk.

Förändringar över tid

År 2008 genomförde vi kartläggningsstudier i skolor som låg i två områden med diametralt motsatt socioekonomisk status. Vi iakttog många signifikanta skillnader i levnadsvanor, samtliga till fördel för barnen i området med hög socioekonomisk status (tabell 1). I skolan i det fattigare området halverades andelen barn med fetma 2003-2008 (från 13 till 6,7 procent, dock ej signifikant) och BMI z-score minskade signifikant bland flickorna. BMI z-score räknas ut genom att BMI för varje enskilt barn jämförs med normalpopulationens värde för barn av samma ålder och kön. I skolan i området med hög socioekonomisk status var prevalensen av fetma 0,8 procent vilket var en signifikant skillnad jämfört med skolan i området med låg socioekonomisk status. Hur skulle resultaten från motsvarande studie, genomförd idag, se ut? Man kan i varje fall förmoda att polariseringen mellan de olika grupperna av barn inte har minskat. Segregeringen på bostadsmarknaden har länge varit oroande och på senare tid allt oftare utpekats som centralt samhällsproblem. Simone Scarpia har i sin avhandling om utvecklingen på bostadsmarknaden, från 2015, beskrivit den ökande inkomstojämlikheten som avgörande faktor bakom denna utveckling för de städer som hon har beforskat (11). Hon menar också att det vore mer konstruktivt att undersöka och försöka minska denna ojämlikhet snarare än att inrikta sig på segregeringen.

Tabell 1. Kostrelaterade uppfattningar och vanor bland femte- och sjätteklassare i skolor i områden med låg respektive hög socioekonomisk status.

Svårt men inte omöjligt

Behandling av barnfetma är svårt. Det bästa sättet att motverka barnfetma är att främja goda matvanor och ökad fysisk aktivitet, helst genom breda preventiva samhällsbaserade interventioner (12, 13, 14). Uppdraget att balansera de negativa effekterna av övergripande skeenden som ökande inkomstojämlikhet och segregation är svårt (15) men inte omöjligt. Interventioner med inriktning på egenmakt (”empowerment”) och deltagarstyrning kan leda till en minskning av skillnaderna (16, 17). Sådana projekt kräver lång tid och anpassning till lokala förhållanden vilket gör de ofta snäva tidsramarna till ett problem. Projektet Folkhälsogrupp Jämvikt utvecklades för att minska ojämlikhet i hälsa, med fokus på hälsosam vikt hos barn. Projektet startades som ett resultat av kartläggningsstudien 2003 och bedrivs i samverkan med kommun, primärvård och andra aktörer samt i dialog med befolkningen (se nedan under ”Metoder i Folkhälsogrupp Jämvikt” för närmare beskrivning). Inom projektet sammanfattades Livsmedelsverkets rekommendationer för kost och motion i en folder (översatt till 12 språk), där tallriksmodellen presenterades med beskrivande ord istället för att illustreras med traditionellt svensk mat. Det folkhälsoarbete som bedrivs inom ramarna för Jämviktsmodellen utgår från egenmakt och deltagarstyrning. Senare har en mer utförlig ”manual” för hur man kan prata om matvanor ur ett interkulturellt perspektiv, utvecklats (18).

Vid den kartläggningsstudie som genomfördes år 2008 hade flera av indikatorerna för matvanor förändrats i positiv riktning (tabell 1). I finansieringen ingick inte medel för att skapa någon kontrollgrupp och det går därför inte att dra några säkra slutsatser om i vilken utsträckning framstegen berodde på det lokala hälsofrämjande arbetet. Idag bedrivs Jämviktsmodellen som en del av det primärpreventiva arbetet vid Angereds Närsjukhus. En studie med kontrollskolor genomfördes 2013-2015 och ett protokoll för den publicerades år 2014 (19).

Skolhälsovårdens stöd viktigt

Om förekomsten av barnfetma delvis är en avspegling av något så övergripande som samhällets bristande jämlikhet framstår det som desto mer angeläget för skolhälsovården att kunna individanpassa stöd till barn och familjer som behöver hjälp. De samtalsanalyser som ingick i avhandlingsarbetet visade dock att skolsköterskorna ofta utgick från sin egen förutbestämda uppfattning om vad eleverna och familjerna behövde höra. Tolk saknades i fem av de sex samtal där det skulle ha behövts.

Skolsköterskorna lämnade i vissa fall svävande och otydliga förklaringar till varför barnen skulle äta på ett visst sätt, eller röra på sig. Vid dessa tillfällen använde de oftare allmänna råd och ”pekpinnar” istället för att utgå från barnens och familjernas egna förhållanden och frågor. Våra resultat tyder på att bristande ämneskunskap är ett hinder för personcentrerad rådgivning (20).

I sina samtal med invandrade familjer påpekade skolsköterskorna ofta – i positiva ordalag – för dem att de hade en ”annan” matkultur; detta i nästan samtliga fall utan att ha tagit reda på hur familjerna egentligen åt. De framhöll alltså särarten hos familjerna – vilket potentiellt stärker känslan av utanförskap (21) – utan att egentligen kunna erbjuda stöd till förändring av matvanorna. Det är rimligt att anta att samma typ av svårigheter uppkommer inom olika ämnesområden och ett team där olika kompetenser finns representerade, till exempel fysioterapeuter, dietister och psykologer, skulle kunna bidra till att utveckla ett likvärdigt stöd till olika grupper i befolkningen.

Referenser

1. Therborn G. The killing fields of inequality. Cambridge: Polity Press; 2013.

2. Lundquist Å. Differences in living conditions and health in Gothenburg (in Swedish) Skillnader i livsvillkor och hälsa i Göteborg Gothenburg: Social resursförvaltning, City of Gothenburg, 2014.

3. Maillot M, et al. Are the lowest-cost healthful food plans culturally and socially acceptable? Public Health Nutr. 2010;13:1178-85. Epub 2010/01/29.

4. Håkansson A. Utgör livsmedelspriser en barriär mot en hälsosam kost? . Ekonomisk debatt. 2015;43:22-32.

5. Kelly B, et al. Television food advertising to children: a global perspective. American journal of public health. 2010;100:1730-6.

6. Mintz S. Tasting food, tasting freedom. Boston: Beacon Press; 1996.

7. Svederberg E. Tänkande bakom val och användning av livsmedel. Faktorer som medverkar till eller utgör hinder för förändring av matvanor i hälsofrämjande riktning. Lund: Lund University; 1997.

8. Kumanyika SK. Environmental influences on childhood obesity: ethnic and cultural influences in context. Physiol Behav. 2008;94:61-70.

9. Satia-Abouta J, et al. Dietary acculturation: applications to nutrition research and dietetics. J Am Diet Assoc. 2002;102:1105-18.

10. Wandel M, et al. Changes in food habits after migration among South Asians settled in Oslo: the effect of demographic, socio-economic and integration factors. Appetite 2008;50:376-85.

11. Scarpia S. The spatial manifestation of inequality. Växjö: Linnaeus University; 2015.

12. WHO. Population-based prevention strategies for childhood obesity:report of a WHO forum and technical meeting, Geneva, 15-17 December 2009. World Health Organization 2010, 2010.

13. Perlhagen J, et al. Fetma hos barn – prevention enda realistiska lösningen på problemet. Läkartidningen. 2007;104.

14. Magnusson M, et al. Barn måste få chans till hälsosamma vanor. Ledande politiker bör ta sitt ansvar för att motverka fetma hos barn. Läkartidningen 2013;110:1592-3.

15. White M, et al. How and why do interventions that increase health overall widen inequalities within populations? . In: Babones SJ, editor. Social inequality and public health. Bristol: The Policy Press; 2009.

16. Bambra CL, et al. How effective are interventions at reducing socioeconomic inequalities in obesity among children and adults? Two systematic reviews. 2015.

17. Moodie ML, et al. The cost-effectiveness of a successful community-based obesity prevention program: the be active eat well program. Obesity (Silver Spring, Md). 2013;21:2072-80. Epub 2013/04/05.

18. Balansfoldern, Västra Götalandsregionen

19. Magnusson M, et al. Health Equilibrium Initiative: a public health intervention to narrow the health gap and promote a healthy weight in Swedish children. BMC public health. 2014;14:763. Epub 2014/07/31.

20. Magnusson MB, et al. Enabling overweight children to improve their food and exercise habits – school nurses counselling in multilingual settings. Journal of Clinical Nursing 2012;21:2452-60.

21. Kleinman A, Benson P. Anthropology in the clinic: the problem of cultural competency and how to fix it. PLoS Med. 2006;3:e294.

Läs mer: Se även artikel ”Att minska socioekonomiskt betingade skillnader i hälsa – exemplet hälsosam vikt hos barn” publicerad på nutritionsfakta.se

Metoder i Folkhälsogrupp Jämvikt

Kartläggningsstudierna genomfördes i januari månad 2003 respektive 2008. En skola i ett bostadsområde med låg socioekonomisk status studerades vid båda tillfällena medan en skola i ett område med hög socioekonomisk status studerades endast 2008. Alla elever i femte och sjätte klass (n=342) på de båda skolorna inbjöds att delta. År 2003 deltog 98 procent och år 2008 100 procent av barnen. Studierna genomfördes med hjälp av ett frågeformulär och en intervju om matvanor, fysisk aktivitet och frågor om tilltron till förmågan att kunna påverka sin hälsa. Vikt och längd mättes. Jämförelser gjordes mellan skolorna i områden med hög respektive låg socioekonomisk status samt, för skolan i området med låg socioekonomisk status, även mellan resultaten för 2003 och 2008. För att undersöka metoder som skolsköterskor använder för att stödja elever med övervikt och fetma till en hälsosam vikt, analyserades inspelningar från 22 samtal mellan åtta skolsköterskor och 20 elever, med hjälp av två olika kvalitativa metoder (temaorienterad diskursanalys och kvalitativ innehållsanalys). Även den kvantitativa distributionen av samtalsutrymmet undersöktes.

Relaterade artiklar på nutritionsfakta.se:

Nutritionsfakta 6, 2016: Att minska socioekonomiskt betingade skillnader i hälsa – exemplet hälsosam vikt hos barn >>

Kost, Kostmönster, Nordiska näringsrekommendationer

Tallriksmodellen nu i två versioner

Notis

Tallriksmodellen är ett pedagogiskt sätt att visa hur maten kan fördelas på tallriken för att öka på mängden grönsaker och få en bra balans i måltiden. Nyligen lanserade Livsmedelsverket två uppdaterade versioner av tallriksmodellen – en anpassad för den som rör på sig enligt rekommendationerna och en annan för den som inte rör på sig så mycket, och som därmed har ett lägre energibehov.

I tallriksmodellen är tallriken uppdelad i tre delar:

  • Grönsaker och rotfrukter
  • Potatis, pasta, bröd eller gryn (välj i första hand fullkornsvarianterna).
  • Kött, fisk, ägg och baljväxter, som bönor, linser och ärter.

    •  

    Tallriksmodellen illustrerar fördelningen mellan dessa grupper, men visar inte hur mycket som är lagom att äta. En femtedel av tallriken utgörs av kött, fisk, ägg och baljväxter, övriga fyra femtedelar fördelas mellan grönsaker och rotfrukter, respektive potatis, pasta, bröd och gryn.

    För den som rör sig regelbundet kan grönsaksdelen och delen med potatis, pasta, bröd och gryn kan vara lika stora. Den som rör sig lite kan minska delen med potatis, bröd, pasta och gryn och öka delen med grönsaker.

    Källa: Livsmedelsverket

    Mer läsning:

    Om tallriksmodellen på Livsmedelsverkets hemsida >>

    Tillsatser, Övriga

    Tillsatser i livsmedel – Fakta och grundläggande krav

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 4, 2015

    Alla godkända tillsatser har genomgått en säkerhetsgranskning och många tillsatser är naturligt förekommande i livsmedel. Det är därför varken möjligt eller motiverat att helt utesluta tillsatser i livsmedel. Däremot är det angeläget att kontinuerligt föra en diskussion om innehållet i livsmedel, baserat på fakta och aktuellt kunskapsläge. Här sammanfattar vi grundläggande fakta om tillsatser, som en bakgrund till följande artiklar i detta temanummer, där vi belyser kunskapsläget avseende några omdiskuterade hälsoeffekter av tillsatser.

     

    >> text: Susanne Bryngelsson, Ulrika Gunnerud, SNF Swedish Nutrition Foundation, Lund.

     

    Ett grundläggande krav på livsmedel är att de ska vara säkra att äta. För att garantera detta behövs ibland tillsatser. Tillsatser kan också behövas för att bibehålla livsmedlets kvalitet när innehållet av någon ingrediens minskas.

    Det gäller till exempel i lättprodukter, med reducerad mängd fett, socker eller salt. Lättprodukter kan underlätta för konsumenter som önskar minska sitt intag av fett, salt och socker, men de kan vara svåra eller omöjliga att framställa utan tillsatser. Till exempel kan sänkt fetthalt behöva kompenseras med förtjockningsmedel för att produkten inte ska skära sig, sänkt salthalt kan behöva kompenseras med ett konserveringsmedel för att inte riskera tillväxt av hälsofarliga mikroorganismer och för bibehållen söt smak vid ett minskat innehåll av socker används ofta sötningsmedel.

    E-nummer betyder godkänd

    Livsmedelstillsatser är ämnen som tillförs livsmedel för ett tekniskt ändamål och normalt inte konsumeras som livsmedel i sig (se faktaruta Definition). Alla livsmedelstillsatser som är tillåtna att användas inom livsmedelsindustrin har genomgått en säkerhetskontroll (riskvärdering) för att säkerställa att de är ofarliga att konsumeras i de mängder som de får användas. Tillsatser godkänns också endast under förutsättning att det finns ett tekniskt behov eller ger fördelar för konsumenten.

    Alla godkända tillsatser får ett identifikationsnummer, ett E-nummer. E-numret är alltså en garanti för att tillsatsen har granskats och inte utgör en hälsorisk vid användning i livsmedel, utifrån dagens kunskap och i de mängder som är lagstadgat. E-nummer används inte för andra ingredienser än tillsatser.

    Livsmedelstillsatser regleras i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 1333/2008 av den 16 december 2008 om livsmedelstillsatser (”tillsatsförordningen”) (1). Denna förordning reglerar vilka tillsatser som är godkända, men också i vilka livsmedel, i vilket syfte och i vilka mängder de får användas. Undantaget är tillsatser som används i ekologiska produkter, som regleras av specifika förordningar (2, 3).

    Sex grupper

    Tillsatser kan delas in i sex grupper; färgämnen, konserveringsmedel, antioxidationsmedel, emulgerings-,stabiliserings-, förtjocknings- och geleringsmedel, sötningsmedel och övriga tillsatser. I dag finns cirka 310 godkända tillsatser för användning i livsmedel (4). Många av de ämnen som används som tillsatser är naturligt förekommande ämnen i livsmedel. Till exempel, ett blåbär innehåller 21 ämnen som också används som tillsatser (5).

    För att en tillsats ska få användas i livsmedel måste dess säkerhet först utredas genom en riskvärdering av den Europeiska myndigheten för livsmedelssäkerhet, Efsa, och därefter godkännas av EU-kommissionen. Den obligatoriska riskvärderingen som ligger till grund för EU-kommissionens beslut om att godkänna eller inte godkänna en tillsats utförs av Efsas så kallade ANS-panel (Panel on Food Additives and Nutrient Sources Added to Food). Användningen av tillsatsen får inte vilseleda konsumenten och tillsatsen måste ha fördelar för konsumenten.

    Vid riskvärderingen av kemiskt likartade tillsatser beaktar ANS-panelen även samverkanseffekter, så kallade ”cocktaileffekter”. Det vill säga, man gör en bedömning av om det finns anledning att misstänka några hälsorisker vid användning av flera tillsatser samtidigt, och om det kan uppstå interaktioner mellan den aktuella tillsatsen och andra ämnen. En tillsats godkänns aldrig för generell användning, utan måste godkännas för varje livsmedelskategori (1).

    Tabell 1. Grupper av tillsatser och deras tillhörande E-nummer

    Acceptabelt dagligt intag (ADI)

    Som en del av riskvärderingen gör ANS-panelen en bedömning av vad som är acceptabelt dagligt intag (ADI) av tillsatsen. De studier som ligger till grund för bedömningen är oftast djurstudier. Den högsta dosen djuren kan inta dagligen utan att uppvisa några skadliga effekter blir den så kallade nolleffektdosen (eng. no observed adverse effect level, NOEL), och anges som milligram av tillsatsen per kilo kroppsvikt.

    Som en säkerhetsåtgärd sätts ADI för människor vanligen till en hundradel av nolleffektdosen hos djur. Det utgör knappast några negativa hälsoeffekter att vid enstaka tillfällen överskrida ADI. Villkoren för användning av tillsatser ska dock säkerställa att den allmänna befolkningen eller speciella grupper vid en normal konsumtion av de livsmedel där tillsatserna får användas inte riskerar att regelbundet överskrida ADI.

    Även godkända tillsatser kan bli föremål för en ny riskvärdering när detta anses nödvändigt, till exempel mot bakgrund av ny vetenskaplig dokumentation. I samband med att regelverket för tillsatser harmoniserades inom EU 2008 beslutades att EU-kommissionen skulle upprätta ett program för generell omprövning av samtliga godkända tillsatser. Enligt programmet, som fastställdes 2010, ska prioriteringsordningen för omprövning bestämmas bland annat utifrån när senaste bedömningen av en tillsats gjordes, tillgång till nya vetenskapliga rön, i vilken utsträckning en livsmedelstillsats används och människors exponering för livsmedelstillsatsen (6).

    Märkning av tillsatser

    Allmänna regler för märkning av livsmedel ges av den så kallade informationsförordningen, förordning (EU) nr 1169/2011. För vissa tillsatser finns ytterligare, mer specifika, krav på märkning av de livsmedel som innehåller tillsatsen. Dessa specifika krav framgår av tillsatsförordningen (1).

    Enligt informationsförordningen ska alla ingredienser deklareras på färdigförpackade livsmedel, alltså även tillsatser. Ingredienser deklareras i fallande ordning efter vikt/mängd, där den ingrediens det finns mest av står först och den det finns minst av står sist. Eftersom tillsatser vanligen används i små mängder i livsmedel hamnar de oftast i slutet av ingrediensförteckningen.

    Livsmedelstillsatser ska i ingrediensförteckningen anges med sitt funktionsnamn, följt av aningen E-nummer eller vedertagen benämning. Till exempel, vid tillsats av citronsyra kan man välja om man vill deklarera detta som ”antioxidationsmedel (E 330)” eller ”antioxidationsmedel (citronsyra)”. Funktionsnamnet talar om vilken teknisk funktion tillsatsen har. Tillsatser delas upp i 24 olika funktionsgrupper, se tabell 2 (1).

    Tabell 2. Funktionsnamn för tillsatser (1)

    Intag okänt

    Livsmedelsverket upprätthåller en livsmedelsdatabas med information om livsmedels innehåll av näringsämnen och gör även regelbundna kostundersökningar för att kartlägga svenskarnas matvanor. Genom att kombinera informationen som finns i databasen och uppgifter från kostundersökningarna kan man med viss säkerhet uttala sig om hur intaget av näringsämnen ser ut i befolkningen och i olika grupper av den. Livsmedelsdatabasen innehåller däremot ingen information om tillsatser, och kostundersökningarna ger inte någon produktspecifik information om vilka livsmedel som konsumeras. Dessa källor ger därför inte tillräcklig med information för att vägleda i frågan om hur mycket tillsatser maten innehåller, hur mycket tillsatser vi äter, eller hur intaget och användningen av tillsatser har förändrats de senaste åren.

    En relaterad fråga, som det inte heller finns underlag för att besvara, är hur en eventuellt förändrad användning av tillsatser påverkat livsmedels näringsmässiga kvalitet, till exempel avseende salt, socker och fett.

    För att få fram siffror om intag av tillsatser skulle man behöva göra scenarioberäkningar där man tittar på konsumtionen av utvalda livsmedel/livsmedelsgrupper baserat på exempelvis försäljningsstatistik och utifrån det göra en uppskattning hur mycket tillsatser som äts. I dagsläget finns inga sådana studier eller siffror att tillgå i Sverige.

    Stort antal kan vara fördel

    Det finns ett stort antal tillsatser som är tillåtna för användning i livsmedel. Ibland framhålls detta som något negativt. Sett ur ett riskperspektiv kan man dock argumentera för att många tillåtna tillsatser är bättre än få.

    Ett problem är att vi inte vet hur mycket tillsatser som används och hur stort intaget är, eller hur detta har förändrats över tid. Men ju fler tillåtna tillsatser som livsmedelsproducenterna har att välja mellan, desto större är möjligheterna att hitta tillsatser som har optimal funktion i det aktuella livsmedlet, som då kan användas i mindre mängd jämfört med en tillsats med mindre optimal funktion. Samtidigt ska användningen av tillsatser hela tiden omprövas av livsmedelsindustrin, så att användningen begränsas till bara de som behövs, varken fler eller färre, och till de koncentrationer som behövs för att uppnå syftet.

    Stor säkerhetsmarginal

    Vid en ensidig och obalanserad kost, som avviker från de officiella råden om bra matvanor, kan det för vissa riskgrupper (till exempel barn) finnas risk att intaget av enskilda tillsatser överskrider ADI. Eftersom ADI för människor är satt till en hundradel av det intag som är säkert i djurstudier, behövs det dock sannolikt ett intag som kraftigt överskrider ADI för att den aktuella tillsatsen ska utgöra en reell hälsorisk.

    Det är mycket osannolikt att personer som äter allsidigt och enligt rekommendationerna når upp i så höga intag av tillsatser att de utgör en risk för hälsan. En obalanserad kost karaktäriserad av ett högt och ensidigt intag av enskilda livsmedel medför, förutom risken för ett högt intag av enskilda tillsatser, en risk för negativa hälsoeffekter på grund av ett obalanserat intag av näringsämnen och energi. Detta är med all säkerhet en större risk för de flesta som äter ensidigt, än ett för högt intag av tillsatser. ••

    Många tillsatser är naturligt förekommande. Pektin (E 440) är ett exempel på ett förtjockningsmedel som finns i bland annat citrusfrukter och äpple.

    Referenser

    1. Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 1333/2008, av den 16 december 2008 om livsmedelstillsatser.

    2. Rådets förordning (EG) nr 834/2007 om ekologisk produktion och märkning av ekologiska produkter mm.

    3. Kommissionens förordning (EG) nr 889/2008 om tillämpningsföreskrifter för rådets förordning EG 834/2007 om ekologisk produktion mm.

    4. http://www.livsmedelsverket.se/livsmedel-och-innehall/tillsatser-e-nummer/sok-e-nummer

    5. https://jameskennedymonash.wordpress.com/2013/12/20/ingredients-of-all-natural-blueberries

    6. Kommissionens förordning (EU) nr 257/2010 av den 25 mars 2010 om upprättande av ett program för omprövning av godkända livsmedelstillsatser i enlighet med Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 1333/2008 om livsmedelstillsatser.

    Definition av tillsatser

    Tillsatser definieras enligt förordning (EG) nr 1333/2008 som: ”Varje ämne som normalt inte i sig konsumeras som ett livsmedel och som normalt inte används som en karakteristisk ingrediens i livsmedel, oavsett om det har något näringsvärde eller inte, och som liksom dess biprodukter på goda grunder kan antas direkt eller indirekt bli en beståndsdel i livsmedel när det för något tekniskt ändamål avsiktligt tillförs sådana vid framställning, bearbetning, beredning, behandling, förpackning, transport eller lagring.”

    Det är mycket osannolikt att personer som äter allsidigt och enligt rekommendationerna når upp i så höga intag av tillsatser att de utgör en risk för hälsan.

    Artikeln baseras på en rapport av författarna som finns på SNF:s hemsida.

    Mer läsning:

    Tillsatsrapport 2015 på SNF Swedish Nutrition Foundations hemsida >>

    Blodsocker & insulinsvar, Hälsoområden, Tillsatser, Vikthantering, Övriga

    Påverkar sötningsmedel kroppsvikt, aptit, blodsocker och insulin?

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 4, 2015

    Sötningsmedel är en grupp av tillsatser som regelbundet är föremål för diskussion i samhällsdebatten om mat och hälsa, inte minst mot bakgrund av den ökande förekomsten av övervikt och fetma. Vanliga frågeställningar avser sötningsmedels betydelse för kroppsvikt, aptit och energiintag. En annan återkommande diskussion är hur sötningsmedel påverkar blodsocker- och insulinnivåer efter måltid.

    >> text: Susanne Bryngelsson, Ulrika Gunnerud, SNF Swedish Nutrition Foundation, Lund.

     

    Sötningsmedel används i livsmedel bland annat i syfte att minska energiinnehållet och erbjuda konsumenterna alternativ som underlättar viktnedgång eller minska risken för viktuppgång. I vetenskapliga studier har man också funnit att sötningsmedel som en del av kontrollerade viktminskningsprogram vid behandling av fetma kan bidra till en mer uttalad viktminskning (1, 2). Observationsstudier ger även stöd för att ett minskat intag av sockersötade drycker, eller utbyte av dem mot drycker sötade med sötningsmedel, är kopplat till lägre kroppsvikt (3-6).

    Observationsstudier har en begränsad bevisstyrka, men även nyare genomgångar av randomiserade kontrollerade studier styrker att byte från sockersötade drycker till lightdrycker minskar kroppsvikten, fettmassan och midjeomfånget (7). Det är också visat att drycker med sötningsmedel kan vara ett verktyg för att bibehålla en viktminskning (8).

    Läskstudie med svagheter

    Några studier visar omvända resultat, det vill säga ett positivt samband mellan användning av sötningsmedel och viktökning över tid (9). En observationsstudie från 2015, som fick stor medial uppmärksamhet, fann ett positivt dos-responssamband mellan högt intag av lightläsk och ökad risk för bukfetma (10).

    Studien har dock flera svagheter. En av de främsta begränsningarna med studien är att man inte hade uppgifter om deltagarnas totala energiintag, och därför inte statistiskt kunde ta hänsyn till hur det totala energiintaget påverkade resultaten. Energiintaget är den viktigaste förklarande faktorn för vikt och viktändring, och skulle kunna förklara resultaten i studien.

    Vidare var urvalsgruppen äldre (medelålder 69 år vid studiens start) och för att vara en observationsstudie var den relativt liten; totalt ingick 466 personer och endast 40 av dessa var ”högkonsumenter” (en burk läsk eller mer per dag). Dessutom var det skillnad mellan grupperna redan innan studiens start, med större andel överviktiga, feta och personer med typ 2-diabetes bland ”högkonsumenterna”. Man kan därför inte utesluta att den högre konsumtionen av lightläsk kan förklaras av att fler personer i denna grupp valt att ändra sitt kostmönster och börjat använda lightprodukter för att minska sitt energiintag och gå ner i vikt, istället för att det ökade intaget av lightläsk orsakat viktökningen. En annan möjlighet är att det ökade intaget av lightläsk gett en ursäkt till att öka energiintaget, enligt resonemanget ”jag dricker lightläsk därför kan jag unna mig att äta extra”.

    Sötningsmedel underlättar viktkontroll

    Sammantaget tyder det vetenskapliga underlaget på att sötningsmedel som ersättning för socker i drycker underlättar viktnedgång och viktkontroll. Vilken betydelse det har för kroppsvikten att byta ut socker mot sötningsmedel i andra typer av livsmedel än drycker är svårare att uttala sig om.

    Det är dock huvudsakligen i sötade drycker som sötningsmedel har potential att bidra till ett väsentligt reducerat energiinnehåll. Sötade drycker kan också lätt konsumeras i stora mängder och därmed ge ett högt energiintag, när de är sötade med socker. Det verkar som om sockersötade drycker passerar aptitregleringssystemet, vilket inte socker i fast form gör. Det kan leda till att man inte blir mätt av socker i flytande form.

    Antalet aptitstudier begränsat

    Antalet vetenskapliga studier av hur sötningsmedel påverkar aptiten är begränsat. Slutsatsen från de studier som hittills finns är att sötningsmedel varken ökar eller minskar aptiten, och inte har någon effekt på mättnad (2). Drycker innehållande sötningsmedel ger volym och fyller därmed magen. De kan därför ge en kortare mättnad, men påverkar inte intaget av mat vid en följande måltid.

    Aptit och mättnad styrs av komplexa samspel i kroppen och det är svårt att studera hur de påverkas av enskilda substanser eller livsmedel. För säkrare slutsatser om hur sötningsmedel påverkar aptit och mättnad behövs fler studier. Utifrån dagens kunskapsläge finns det dock inga belägg för påståenden om att sötningsmedel skulle öka aptiten eller det totala energiintaget.

    Tvärtom finns studier som visar att livsmedel sötade med sötningsmedel kan hjälpa till att minska energiintaget, om det används istället för mer energitäta livsmedel (11). Man har även visat att användning av icke energigivande sötningsmedel, särskilt i drycker, kan fungera för att bibehålla ett minskat energiintag vid behandling av fetma och övervikt (12). Att den största effekten fås av drycker med sötningsmedel, som ersätter sockersötade drycker, kan förklaras av att det främst är i flytande produkter som sötningsmedel kan bidra till ett sänkt energiinnehåll.

    Blodsocker och insulin

    Ett flertal studier visar att icke energigivande sötningsmedel varken påverkar blodsocker, insulin eller mag-tarmhormoner (inkretiner) (13-15). Det saknas vetenskapliga belägg för att icke energigivande sötningsmedel bidrar till högre blodsocker och insulinsvar efter måltid, på samma sätt som socker och andra tillgängliga kolhydrater. Icke energigivande sötningsmedel kan därmed användas av personer med diabetes, eftersom de inte påverkar blodsockret.

    Sockeralkoholer ger däremot i olika grad en blodsockerhöjning efter måltid. Högst höjning ger maltitol, som i princip har samma blodsockerhöjande effekt som sackaros. Xylitol, sorbitol, isomalt och laktitol ger lägre svar, medan erytritol och mannitol i princip inte ger något blodsockersvar. ••

    Icke energigivande sötningsmedel kan användas av diabetiker, eftersom de inte påverkar blodsockret. Sockeralkoholer ger däremot i olika grad en blodsockerhöjning efter måltid.

    Referenser

    1. Peters JC, et al. The effects of water and non-nutritive sweetened beverages on weight loss during a 12-week weight loss treatment program. Obesity 2014. 22: 1415-21.

    2. Gibson S, et al. Consensus statement on benefits of low-calorie sweeteners. Nutrition Bulletin, 2014. 39: 386-389.

    3. Dennis EA, et al. Beverage consumption and adult weight management: A review. Eating Behaviors 2009; 10: 237-246.

    4. Malik VS, et al. Sugar-sweetened beverages and weight gain in children and adults: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2013; 98: 1084-102.

    5. Ebbeling CB. Sugar-sweetened beverages and body weight. Current Opinion in Lipidology 2014; 25: 1-7.

    6. Shankar P, et al. Non-nutritive sweeteners: Review and update. Nutrition 2013; 29: 1293-1299.

    7. Miller PE, Perez, V. Low-calorie sweeteners and body weight and composition: a meta-analysis of randomized controlled trials and prospective cohort studies. Am J Clin Nutr, 2014; 100: 765-77.

    8. Phelan S, et al. Use of artificial sweeteners and fat-modified foods in weight loss maintainers and always-normal weight individuals. Int J Obes 2009; 33: 1183-90.

    9. Fowler SP, et al. Fueling the obesity epidemic? Artificially sweetened beverage use and long-term weight gain. Obesity 2008. 16: 1894-900.

    10. Fowler SPG, et al. Diet Soda Intake Is Associated with Long-Term Increases in Waist Circumference in a Biethnic Cohort of Older Adults: The San Antonio Longitudinal Study of Aging. Journal of the American Geriatrics Society 2015; 63: 708-715.

    11. Mattes RD, Popkin BM. Nonnutritive sweetener consumption in humans: effects on appetite and food intake and their putative mechanisms. Am J Clin Nutr 2009; 89: 1-14.

    12. Raben A, Richelsen B. Artificial sweeteners: a place in the field of functional foods? Focus on obesity and related metabolic disorders. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2012; 15: 597-604.

    13. Grotz VL, et al. Lack of effect of sucralose on glucose homeostasis in subjects with type 2 diabetes. J Am Diet Assoc 2003; 103: 1607-12.

    14. Ma J, et al. Effect of the artificial sweetener, sucralose, on gastric emptying and incretin hormone release in healthy subjects. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2009; 296: G735-9.

    15. Ma J, et al. Effect of the artificial sweetener, sucralose, on small intestinal glucose absorption in healthy human subjects. Br J Nutr 2010; 104: 803-6.

    Tillåtna högintensiva sötningsmedel (icke energigivande sötningsmedel)

    Steviolglykosider utvinns ur bladen från växten Stevia rebaudiana. Växten stevia är inte godkänd som livsmedel i EU, och livsmedel innehållande växten får inte säljas inom EU. Däremot är steviolglykosider sedan 2011 godkända att använda som sötningsmedel.

    Tillåtna volymgivande sötningsmedel (energigivande, sockeralkoholer)*

    Överdriven konsumtion av sockeralkoholer kan ha en laxerande effekt, vilket också måste anges på livsmedelsförpackningen, när produkten innehåller mer än 10 procent sockeralkoholer.

    Mer om sötningsmedel

    Sötningsmedel är ämnen som används för att ge livsmedel söt smak eller i bordssötningsmedel. Termen ”sötningsmedel” omfattar egentligen alla substanser med söt smak, det vill säga även sackaros (vanligt socker). Vanligtvis, liksom här, används dock ”sötningsmedel” synonymt med ”alternativa sötningsmedel”, och avser då endast sötningsmedel som utgör alternativ till sockerarter. Alternativa sötningsmedel används huvudsakligen antingen för att minska produktens energiinnehåll eller för att göra produkten mer tandvänlig. Sötningsmedel fermenteras inte av bakterier i munnen och är därmed inte kariogena. Man bör dock beakta att utbyte av sockerarter mot sötningsmedel inte minskar den frätande effekten av sura drycker. Risken för frätskador på tänderna vid ett frekvent intag av sura drycker, till exempel coladrycker och vissa sportdrycker, är alltså lika stor, oavsett om den innehåller socker eller sötningsmedel.

    Beroende på deras sötma delas sötningsmedel upp i två grupper; högintensiva sötningsmedel (icke energigivande) och volymgivande sötningsmedel (energigivande):

    •Högintensiva sötningsmedel är vanligen hundratals eller tusentals gånger sötare än sackaros, och behöver därför tillsättas endast i mycket små mängder (tabell 1). Detta innebär att de i praktiken inte ger något bidrag till produktens energiinnehåll. De bidrar inte heller till att ge produkten någon volym. Högintensiva sötningsmedel är (med ett fåtal undantag) syntetiskt framställda ämnen som inte finns i naturen, och de kallas därför ibland ”artificiella sötningsmedel”. I drycker kan användningen av icke energigivande sötningsmedel ge en väsentlig minskning av energiinnehållet, och det är också främst i drycker som dessa sötningsmedel används. Om icke energigivande sötningsmedel används i fasta produkter behöver dock sockret ersättas av andra kolhydrater, fibrer, protein eller fett, för att ge produkten volym. Det är därför mycket svårt att genom användning av icke energigivande sötningsmedel åstadkomma någon väsentlig sänkning av energiinnehållet i fasta livsmedel.

    •Volymgivande sötningsmedel (”bulk sweeteners”) smakar ungefär lika sött eller något mindre sött jämfört med samma mängd sackaros. De måste därför användas i ungefär samma, eller större mängd, och bidrar alltså till att ge produkten volym. Förutom att ha funktionen som sötningsmedel används dessa substanser också i vissa fall som konsistensförbättrare. Samtliga tillåtna sötningsmedel inom denna grupp är sockeralkoholer (polyoler), och deras energiinnehåll (10 kJ/g eller 2,4 kcal/g) är lite drygt hälften av det i sackaros (17 kJ/g eller 4 kcal/g). Då de används i ungefär samma mängd som sackaros kan man alltså vanligtvis inte åstadkomma någon väsentlig sänkning av energiinnehållet genom att söta med dessa substanser istället för sackaros. Det finns idag åtta sockeralkoholer, som är tillåtna att använda i livsmedel.

    Artikeln baseras på en rapport av författarna som finns på SNF:s hemsida.

    Mer läsning:

    Tillsatsrapport 2015 på SNF Swedish Nutrition Foundations hemsida >>

    Hälsoområden, Inflammation, Tarmhälsa & immunförsvar, Tillsatser, Övriga

    Nya rön om tarmeffekter av sötningsmedel och emulgeringsmedel

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 4, 2015

    Nya rön tyder på att vissa sötningsmedel och emulgeringsmedel påverkar tarmfloran. Eftersom vi idag vet att tarmfloran har stor betydelse för vår hälsa är de nya rönen intressanta, men de föranleder inte i sig anledning att ifrågasätta säkerheten av sötningsmedel och emulgeringsmedel som tillsatser, i de mängder de får användas.

    >> text: Susanne Bryngelsson, Ulrika Gunnerud, SNF Swedish Nutrition Foundation, Lund. susanne.bryngelsson@snf.ideon.se

     

    Under 2014 publicerades en vetenskapligt intressant studie i tidskriften Nature, där man både i musstudier och i en kort (sju dagar) intervention med människor fann att ett högt intag av sackarin (fem milligram per kilo kroppsvikt och dag) ändrade tarmflorans sammansättning (1). Aspartam och sukralos gav inte samma uttalade effekt. Den förändrade tarmfloran orsakade i sin tur försämrad glukostolerans, vilket är ett förstadium till typ 2-diabetes.

    I samma tidskrift publicerades tidigare i år också en musstudie som enlig tförfattarna visar att emulgeringsmedel gav förändrad tarmflora, en låggradig inflammation, en modest men signifikant viktökning, ökad andel fettmassa och försämrad glykemisk kontroll, jämfört med en kontrollgrupp (2). Lösningarna som mössen åt under 12 veckor innehöll antingen 0,5 eller 0,1 procent polysorbat-80 (E 433) eller karboximetylcellulosa (E 466). I möss utan tarmflora noterade man inte några effekter. Författarna drar därför slutsatsen att effekterna beror på ett samspel mellan de aktuella tillsatserna och tarmfloran, även om man inte kan utesluta direkta effekter på tarmen. Den föreslagna mekanismen är att emulgeringsmedel påverkar genomsläppligheten i tarmens slemhinna, vilket påverkar samspelet mellan mikrofloran och tarmen, som i sin tur leder till inflammation i tarmen och orsakar sjukdomar, till exempel metabolt syndrom och fetma. I studien diskuteras inte det faktum att polysorbat-80 och karboximetylcellulosa rimligen har olika mekanismer i tarmen. Polysorbat-80 är en ytaktiv substans som används som stabiliserings- och emulgeringsmedel, medan kaboximetylcellulosa är ett förtjocknings- och stabiliseringsmedel, som inte har de ytaktiva egenskaper som är typiska för emulgatorer. Den ökade andelen fettmassa var kopplad till ett högre energiintag. Studien motsäger alltså inte det faktum att viktökning beror på ett ökat energiintag. Författarna menar att studien indikerar att faktorer som medför förändringar av tarmfloran och orsakar låggradig inflammation i tarmen skulle kunna vara en del av förklaringen bakom ett ökat energiintag.

    Höga doser

    I båda de ovan nämnda studierna var intaget av de studerade substanserna högt. Intaget av sackarin motsvarar ADI för sackarin, vilket inte är sannolikt att konsumenter i Sverige kan komma upp i, eftersom sackarin inte är vanligt förekommande. Den mängd emulgeringsmedel som mössen fick i sig med en enprocentig lösning, omräknat per kroppsvikt, motsvarar 140 liter yoghurt per dag, för en 70 kilos person. Med 0,1-procentig lösning motsvarar mängden således cirka 14 liter yoghurt. En jämförelse per kilo kroppsvikt är eventuellt mindre relevant när det handlar om effekter som sker lokalt i tarmen, jämfört med när det handlar om effekter som sker efter absorption i kroppen. Jämförelsen visar dock att det är stora mängder av emulgeringsmedlen som passerat tarmen i den aktuella studien.

    Möss och människor olika

    Alla substanser som når tarmen kan i teorin påverka tarmhälsan, antingen direkt eller genom interaktion med tarmens bakterier. Det är idag också väl känt att tarmfloran har betydelse för immunförsvaret och spelar en viktig roll vid inflammatoriska tarmsjukdomar. Det är därför viktigt med ökad kunskap om hur tarmfloran påverkas av det vi äter. Det finns dock viktiga anatomiska skillnader och skillnader i tarmens bakteriesammansättning mellan människa och mus/råtta. Man ska därför generellt vara mycket försiktig med att överföra studieresultat från mus/råtta direkt till människa (3).

    I tidigare djurstudier, som utförts enligt internationella riktlinjer för toxicitetsstudier och som ligger till grund för nuvarande riskvärdering, har man inte sett någon påverkan av emulgeringsmedel på kroppsvikt. Författarna konstaterar också att det behövs fler studier, som bekräftar effekterna och studier på människa för att avgöra om E 433 eller E 466 har någon påverkan på hälsan hos människor.

    Vetenskapligt intressanta rön

    De två studierna har rest flera frågeställningar, som är vetenskapligt intressanta att undersöka vidare. Till exempel, är den aktuella mekanismen som föreslås ligga bakom effekterna av E 433 allmänt gällande för alla emulgeringsmedel? Påverkar emulgeringsmedel tarmhälsan, energiintag och viktutveckling hos människor? Vid vilka intagsnivåer? Om mekanismen är allmänt gällande och kan visas hos människa, behöver man i den fortsatta diskussionen om emulgeringsmedels hälsomässiga effekter beakta det totala intaget av emulgeringsmedel. Det finns även naturligt förekommande ytaktiva ämnen i maten, som skulle kunna fungera på motsvarande vis som tillsatta emulgeringsmedel i tarmen. Den vetenskapliga frågeställningen om hur denna typ av substanser påverkar tarmfloran är med andra ord bredare än att endast gälla för tillsatta emulgeringsmedel. Motsvarande resonemang gäller för E 466 och förtjocknings- och stabiliseringsmedel.

    I sötningsmedelsstudien har man bekräftat i en korttidsstudie att ett högt intag av sackarin påverkar glukostoleransen hos personer som inte vanligen äter sackarin. För säkrare slutsatser om betydelsen av sackarin i relation till effekter på tarmfloran och glukostolerans behöver man dock undersöka om effekterna kvarstår över tid och vid lägre doser. Det är också intressant att jämföra flera olika sötningsmedel, för att klarlägga hur generella dessa effekter är av sötningsmedel. En möjlig förklaring till att olika sötningsmedel tycks ge olika effekt i tarmen skulle kunna vara att de i olika grad bryts ner och absorberas i tarmen.

    Vetenskapligt är de två studierna alltså mycket intressanta, men de föranleder inte i sig anledning att ifrågasätta säkerheten av livsmedel som innehåller sötningsmedel, emulgeringsmedel, förtjockningsmedel eller stabiliseringsmedel. ••

    Nya rön om hur maten påverkar tarmfloran är intressanta. Det finns dock viktiga anatomiska skillnader och skillnader i bakteriesammansättning mellan möss/råttor och människor. Man bör därför vara generellt försiktig med att direkt överföra studieresultat från mus/rått till människa.

    Referenser

    1. Suez J, et al. Artificial sweeteners induce glucose intolerance by altering the gut microbiota. Nature 2014; 514: 181-6.

    2. Chassaing B, et al. Dietary emulsifiers impact the mouse gut microbiota promoting colitis and metabolic syndrome. Nature 2015; 519: 92-6.

    3. Nguyen TLA, et al. How informative is the mouse for human gut microbiota research?. Disease Models & Mechanisms 2015. doi:10.1242/dmm.017400.

    Mer om emulgering-, stabiliserings- och förtjockningsmedel

    Emulgeringsmedel är så kallade ytaktiva substanser som minskar ytspänningen mellan två icke blandbara ämnen, till exempel vatten och olja. Vid tillsats av emulgeringsmedel kan det ena ämnet fördelas i det andra. Inom livsmedelsindustrin används emulgeringsmedel till exempel för att underlätta blandning av fett- och vattenbaserade ingredienser. Förtjockningsmedel och stabiliseringsmedel används bland annat för att göra livsmedel mer trögflytande och för att förhindra emulsioner att skära sig, genom att binda vätska. Totalt finns 84 emulgerings-, förtjocknings- stabiliserings och geleringsmedel godkända för användning som tillsatser i livsmedel.

    E 433 och E 466 får användas i Sverige, men är inte vanligt förekommande. Det är vanligare att använda lecitin eller pektin. E 433 får enligt EU-regler tillsättas med maximalt 1000 milligram per liter eller kilogram (en procent) i livsmedel som glass, godis och smaksatt yoghurt eller maximalt 5000 milligram per kilogram i exempelvis frysta fiskprodukter. E 466 får tillsättas utan mängdbeskrivning, dock inte mer än vad som behövs, i livsmedel som grädde och bordssötningsmedel (flytande, pulver och tabletter).

    Enligt EU-kommissionens program för den omprövning av alla sedan tidigare godkända tillsatser ska omprövningen av emulgeringsmedel vara klar senast den 31 december 2016. E 433 ingår bland ett tjugotal emulgeringsmedel som enligt programmet har högre prioritet.

    Artikeln baseras på en rapport av författarna som finns på SNF:s hemsida.

    Mer läsning:

    Tillsatsrapport 2015 på SNF Swedish Nutrition Foundations hemsida >>

    Allergier & överkänslighet, Hälsoområden, Tillsatser, Övriga

    Upplevda effekter av citronsyra och glutamat saknar vetenskapligt stöd

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 4, 2015

    Vissa konsumenter vittnar om allergiska symptom efter intag av livsmedel innehållande tillsatt citronsyra och glutamat påstås ofta orsaka det så kallade ”Chinese Restaurant Syndrome”. För båda dessa samband saknas vetenskapligt stöd.

    >> text: Susanne Bryngelsson, Ulrika Gunnerud, SNF Swedish Nutrition Foundation, Lund.

     

    Citronsyra som tillsats (E 330) kan framställas från frukter som är naturligt rika på citronsyra, till exempel citron- eller ananasjuice. Den kan också framställas genom jäsning av kolhydrater med hjälp av svartmögel, Aspergillus niger. En förklaring som ibland ges till varför citronsyra upplevs ge allergiska reaktioner är att citronsyran innehåller toxiner från mögelsvampen. För framställning av citronsyra är det dock endast tillåtet att använda sådana stammar av Aspergillus niger som inte producerar toxiner, vilket regleras av förordning (EU) nr 231/2012.

    Det saknas med andra ord grund för antaganden om att tillsatt citronsyra orsakar allergi på grund av medföljande toxiner. Det finns inte heller vetenskapliga studier som visat att konsumerat mögeltoxin kan ge upphov till allergiska symptom.

    Kontamination ej sannolik

    En annan teoretisk möjlighet till de upplevda symptomen efter intag av tillsatt citronsyra är att slutprodukten är kontaminerad av rester från själva mögelsvampen, som skulle kunna ge upphov till allergiska reaktioner. Det är dock inte sannolikt att en sådan kontamination är vanligt förekommande. Efter fermenteringssteget följer, efter avdödning av mögelsvampen, ett antal reningssteg och slutprodukten kontrolleras för spår av Aspergillus niger-sporer.

    Såvitt vi har kännedom om saknas analyser eller vetenskapliga studier där man påvisat förekomst av mögelrester i citronsyra. I sammanhanget kan det också vara värt att beakta att det finns många andra exempel på när mögelsvampar används vid livsmedelsframställning, till exempel vissa typer av ostar och salamikorvar. Det saknas också vetenskapligt stöd för att citronsyra i sig orsakar allergi.

    Bristfälliga glutamatstudier

    1968 kom den första rapporteringen av Chinese Restaurant Syndrome, bestående av en rad symptom, till exempel huvudvärk, svettningar, yrsel och hjärtklappning. Namnet kommer av att symptomen ofta rapporterats av personer som har ätit asiatisk mat, känd för att innehålla glutamat.

    Under 1970-talet följdes rapporteringen upp med en handfull bristfälligt utförda studier (små, ej dubbelblindade, och avsaknad av randomisering, kontrollgrupp och/eller kontroll av intagsmängden) (1). År 2000 utfördes en större dubbelblindad studie med 130 försökspersoner, som tyder på att höga doser (3–5 gram) av mononatriumglutamat kan ge mer symptom av Chinese Restaurant Syndrome än placebo (2).

    Alla försökspersoner var dock självdiagnostiserade överkänsliga mot mononatriumglutamat och ingen av deltagarna visade några konsekventa, upprepningsbara effekter av de höga doserna. Ingen av försökspersonerna uppvisade heller symptom efter att ha intagit mononatriumglutamat tillsammans med annan mat. Studien ger därför inget starkt vetenskapligt stöd för att mononatriumglutamat i livsmedel orsakar Chinese Restaurant Syndrome.

    Sammanfallande faktor mer sannolik förklaring

    WHO:s och FDA:s expertkommitté för livsmedelstillsatser, JECFA, menar att det saknas bevis för koppling mellan intag av mononatriumglutamat och Chinese Restaurant Syndrome (3). US Food and Drug Administration (FDA) och Federation of American Societies for Experimental Biology (FASEB) har kommit till samma slutsatser (3).

    Det saknas med andra ord vetenskapligt stöd för att citronsyra orsakar allergiska reaktioner och för att glutamat orsakar Chinese Restaurant Syndrome. En mer sannolik förklaring är att de symptomen som vissa upplever orsakas av någon annan faktor eller intag av andra ämnen i maten, som sammanfaller med intag av citronsyra respektive glutamat. ••

    Det saknas vetenskapligt stöd för att glutamat orsakar Chinese Restaurant Syndrom och att citronsyra orsakar allergiska reaktioner.

    Referenser

    1. VuThiThu H, et al. Epidemiological studies of monosodium glutamate and health. Journal of Nutrition and Food Sciences 2013: S10-009. doi:10.4172/2155-9600.S10-009.

    2. Geha RS, et al. Review of Alleged Reaction to Monosodium Glutamate and Outcome of a Multicenter Double-Blind Placebo-Controlled Study. The Journal of Nutrition 2000; 130: 1058.

    3. Walker R, Lupien J.R. The Safety Evaluation of Monosodium Glutamate. The Journal of Nutrition 2000; 130: 1049.

    Mer om citronsyra

    Citronsyra bildas naturligt i kroppen och utgör en viktig substans i cellernas energisyntes. Citronsyra finns också naturligt i flertalet frukter och grönsaker. Som tillsats tillhör citronsyra (E 330) funktionsgruppen antioxidanter och konserveringsmedel.

    Enligt EU-kommissionens program för omprövning av alla sedan tidigare godkända tillsatser ska omprövningen av konserveringsmedel och antioxidationsmedel vara klar senast den 31 december 2015. Citronsyra ingår inte bland de trettiotal antioxidanter och konserveringsmedel som enligt programmet är prioriterade.

    Mer om glutaminsyra/glutamat

    Glutaminsyra är en aminosyra som produceras naturligt i kroppen och är en mycket viktig, och vanligt förekommande, signalsubstans i vår hjärna. Glutaminsyra finns också naturligt i många livsmedel som exempelvis sojasås, parmesanost och grönsaker.Tillsatsen glutaminsyra (E 620) och dess kalium- och natriumsalter (monona triumglutamat, E 621; monokaliumglutamat, E 622; kalciumdiglutamat, E 623; monoammoiumglutamat, E 624; magnesiumdiglutamat, E 625), går under samlingsnamnet glutamater. Den vanligaste formen av glutamat är mononatrimglutamat (E 621). Glutamat ger umamismak, den femte smaken (som ger en ökad fyllighet i vissa livsmedel och maträtter) och används som smakförstärkare. Enligt EU-kommissionens program för omprövning av alla sedan tidigare godkända tillsatser ska omprövningen av glutamat vara klar senast den 31 december 2016.

    Artikeln baseras på en rapport av författarna som finns på SNF:s hemsida.

    Mer läsning:

    Tillsatsrapport 2015 på SNF Swedish Nutrition Foundations hemsida >>

    Hjärt-kärlhälsa, Hälsoområden, Tillsatser, Övriga

    Utgör nitrit, nitrat och fosforinnehållande tillsatser ett hälsoproblem?

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 4, 2015

    Fosforinnehållande tillsatser har lyfts fram som en potentiell riskfaktor för hjärt-/kärlsjukdom, medan ett högt intag av nitrit och nitrat ofta ses som en riskfaktor för cancer, eftersom de under vissa förutsättningar kan ombildas till nitrosaminer. Riskerna är dock omdebatterade och inte tydligt klarlagda.

    >> text: Susanne Bryngelsson, Ulrika Gunnerud, SNF Swedish Nutrition Foundation, Lund.

     

    Fosfor är ett mineral som har många viktiga funktioner i kroppen. Det behövs vid bildning av skelett och tänder och har även en mycket viktig funktion i kroppens syra-bas balans. Ett överdrivet intag av fosfor kan dock skada njurarna och påverka skelettet så att kalcium läcker ut och leder till problem med blodcirkulationen. Epidemiologiska studier har också visat att höga serumnivåer av fosfat ökar risken för hjärt-/kärlsjukdom hos njursjuka (1). På senare tid har detta samband även observerats hos friska (2). I en nyligen genomförd stor observationsstudie på över 9000 personer såg forskarna samband mellan ett högt intag av fosfor från just livsmedelstillsatser och en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom (3). Studiens design säger dock inget om orsak och verkan och det behövs fler studier på området för att förstå vilken effekt fosfat har på vår hälsa, både organiskt och oorganiskt bundet.

    Fosforintaget långt under övre säkerhetsgräns

    Det rekommenderade dagliga intaget för fosfor ligger mellan 420 milligram (spädbarn) till 700 milligram (10-20 åringar och gravida). Enligt Riksmaten 2010-2011 är det genomsnittliga intaget av fosfor i den svenska befolkningen cirka 1300 milligram per dag (4), vilket är cirka dubbelt så mycket än vad som rekommenderas (5). Intaget ligger dock långt under den övre nivå som är säker (”upper safe level”, UL) på 3000 milligram per dag. Liknande nivåer har setts i USA där fosforintaget har fördubblats (från 500 till 1000 milligram per dag) sedan 1990-talet (6). Estimerad data från USA visar även att upp till 500 milligram av det dagliga fosforintaget kommer från processad mat (7). Tyvärr finns det inga motsvarande data från de nordiska länderna.

    Nitrosaminer cancerogena?

    Nitrosaminer bildas när nitrit eller kväveoxid (nitrit från maten ombildas till kväveoxid i magsäckens sura miljö) reagerar med vissa aminer, vilket kan ske vid sura förhållanden (pH 2-4) i både livsmedel och i kroppen, till exempel i magsäcken. Även nitrat som finns i maten kan bidra till bildningen av nitrosaminer, genom att det först tas upp i tarmen och sedan via blodbanan förs till spottkörtlarna och därefter ombildas till nitrit av bakterier i munhålan (8). Cirka fem procent av det nitrat som kroppen tar upp omvandlas till nitrit via bakterier i munnen (8, 9). Bildningen av nitrosaminer från nitrit och nitrat är en av flera föreslagna förklaringsmekanismer bakom de samband mellan ett högt intag av rött kött och charkuterier och högre förekomst av tjock- och ändtarmscancer, som visats i flera observationsstudier (10). Nitrosaminer har visat sig vara genotoxiska och cancerframkallande i flera djurarter (11), men sambandet är inte fastställt i människa (12). Risken med nitrit är omdebatterad och eventuella epidemiologiska samband mellan nitrat- och nitritexponering hos människa och tumöruppkomst är inte fastställda. För säkrare slutsatser avseende betydelsen av nitrat och nitrit i maten för cancerutveckling behövs fler studier.

    Omprövning pågår

    Huruvida fosforinnehållande tillsatser eller nitrat/nitrit utgör ett hälsoproblem, inom ramen för de mängder som tillåts i livsmedel, är en fråga som för närvarande är under utredning av Efsa. Utredningen sker som en del av en allmän omprövning av alla sedan tidigare godkända tillsatser, som Efsa gör på uppdrag av EU-kommissionen. För nitrat och nitrit ska omprövningen vara slutförd innan 31 december 2015 och omprövningen för fosforinnehållande tillsatser ska vara slutförd innan 31 december 2018.

    Även positiva effekter av nitrit och nitrat

    I sammanhanget är det intressant att nämna att nitrit och nitrat även kan bidra till positiva fysiologiska effekter, medierat via kväveoxid. Kväveoxid kan till exempel öka slemproduktionen i magen och därmed skydda mot magsår och ischemisk sjukdom, vilket har visats i djurstudier (8). Förutom vid sura förhållanden kan nitrit ombildas till kväveoxid under syrefattiga förhållanden, till exempel vid en hjärtinfarkt (8). Eftersom kvävoxid har en kärlvidgande effekt kommer därmed blodtillförseln att öka, vilket är av central betydelse i detta tillstånd. På senare tid har man även visat att intag av nitrat minskar syreförbrukningen vid fysisk aktivitet (13), något som bidragit till att många idrottare ”nitratladdar”, det vill säga äter mycket nitratrika livsmedel inför långlopp. ••

    Referenser

    1. Eddington H, et al. Serum phosphate and mortality in patients with chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 2251-7.

    2. McGovern AP, et al. Serum phosphate as a risk factor for cardiovascular events in people with and without chronic kidney disease: a large community based cohort study. PLoS One, 2013; 8: e74996.

    3. Chang AR, et al. High dietary phosphorus intake is associated with all-cause mortality: results from NHANES III. Am J Clin Nutr 2014; 99: 320-7.

    4. Riksmaten – vuxna 2010–11. Livsmedels- och näringsintag bland vuxna i Sverige. Available from: http://www.slv.se/upload/dokument/rapporter/mat_naring/2012/riksmaten_2010_2011.pdf.

    5. Nordic Nutrition Recommendations 2012 – Integrating nutrition and physical activity. Vol. 1. 2014: Nordic Council of Ministers 2012.

    6. Stenvinkel P, et al. Fosfattillsatser i livsmedel en möjlig folkhälsorisk. Läkartidningen 2014; 1111: 27-28.

    7. Penido MG, Alon US. Phosphate homeostasis and its role in bone health. Pediatr Nephrol 2012; 27: 2039-48.

    8. Jansson E, et al. Nitrat och nitrit – kan det vara nyttigt? Nordisk Nutrition 2008; 4: 32-34.

    9. Eisenbrand G, et al. Nitrate and nitrite in saliva. Oncology 1980; 37: 227-31.

    10. WCRF, Continuous Update Project. Colorectal cancer report 2010. 2011.

    11. Grosse, Y, et al. Carcinogenicity of nitrate, nitrite, and cyanobacterial peptide toxins. Lancet Oncol 2006; 7: 628-9.

    12. Darnerud P-O, et al. Risk- och nyttovärdering av sänkt halt av nitrit och koksalt i charketuriprodukter – i samband med sänkt temperatur i kylkedjan. 2014.

    13. Schiffer TA, et al. Effects of dietary inorganic nitrate on static and dynamic breath-holding in humans. Respir Physiol Neurobiol 2013; 185: 339-48.

    14. Bell RR, et al. Physiological Responses of Human Adults to Foods Containing Phosphate Additives. The Journal of Nutrition 1977; 107: 42-50.

    Mer om nitrit och nitrat

    Nitrat (NO3-) finns naturligt i flera olika livsmedel, så som rödbetor, spenat och sallad. Nitrit (NO2-) återfinns också i dessa livsmedel fast i mycket lägre halter. Som tillsats används nitrit som konserveringsmedel i framför allt charkuterier. Det hämmar tillväxt av bland annat den sporbildande bakterien Clostridium botulinum. Om bakterierna förökas och sporerna börjar gro kan botulin, ett mycket starkt nervgift, bildas.

    Nitrit ger hos människor och djur upphov till methemoglobinemi (MetHb), vilket innebär att omvandlingsprodukter till nitrit binder till röda blodkroppar i blodet och ger en försämrad syretransport. Detta tillstånd kan vara livshotande vid höga nitritdoser. Små barn är av flera orsaker speciellt känsliga för nitritexponering. Det är dock andra effekter i djurförsök (vävnadsförändringar i hjärta och lungor), som ligger till grund för gällande ADI för nitrit. Effekter på röda blodkroppar i form av methemoglobinemi ses först vid högre doser. Nitrat kan bidra till bildningen av MetHb eftersom det till viss del kan ombildas till nitrit.

    Tillsatser innehållande nitrit/nitrat

     

    Mer om fosfor och fosfater

    Fosfor är väldigt reaktivt och förekommer därför inte fritt i biologiska system, utan i form av fosfater. Fosfat är samlingsnamnet för salter och estrar av fosforsyra (H3PO4), det vill säga alla föreningar som innehåller en fosfatjon (PO43-). Naturligt förekommande är fosfatjonen bunden till organiska föreningar, det vill säga kolinnehållande föreningar.

    Organiskt bundna fosfater finns naturligt i proteinrika livsmedel som kött, baljväxter och mejeriprodukter. Biotillgängligheten skiljer sig dock åt mellan olika källor, till exempel absorberas fosfater från växtproteiner i lägre grad (< 50 procent) än fosfater från animaliska proteiner (14). Fosfater används även som livsmedelstillsatser. Fosfater används i många olika syften, till exempel som antioxidationsmedel, konserveringsmedel, bakpulver, stabiliseringsmedel eller för att ge syrlig smak.

    I livsmedelstillsatser är fosfatjonen bunden till oorganiska föreningar, till exempel natrium (natriumfosfat, Na3P04) och kalium (kaliumfosfat, K3PO4). Studier har visat att dessa absorberas fullständigt i tarmen och tas upp i kroppen i högre grad än organiskt bunden fosfat (som finns naturligt maten) (7).

    Tillsatser innehållande fosfater

    Artikeln baseras på en rapport av författarna som finns på SNF:s hemsida.

    Mer läsning:

    Tillsatsrapport 2015 på SNF Swedish Nutrition Foundations hemsida >>

    Märkning, Övriga

    Nya Nordiska Nyckelhålet – en utmaning värd mödan

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 4, 2015

    Den 1 mars i år lanserades nya regler för Nyckelhålet. De nya reglerna går att tillämpa redan nu men de gamla reglerna går att använda parallellt till och med den 1 september 2016. Det tog närmare två år att gå igenom de gamla reglerna, besluta om nya kriterier samt att bestämma vilka nya grupper som skulle komma in i föreskriften. De nya reglerna har stötts och blötts i arbetsgruppen med representanter från myndigheterna i Sverige, Norge, Danmark och Island. Med de nya Nyckelhålsreglerna blir saltnivåerna lägre, fullkornsnivåerna högre och det finns fler livsmedelsgrupper som kommer att kunna märkas med Nyckelhålet.

    >> text: Anette Jansson, dietist, Livsmedelsverket, Uppsala.

     

    På många sätt har vi ganska lika matvanor i de nordiska länderna. I arbetet med det nordiska Nyckelhålet har vi dock stött på flera exempel på att skillnaderna i vissa fall är större än man tror. Det gäller till exempel bröd. De andra länderna tycker att det svenska brödet är sött och att det inte innehåller tillräckligt mycket fullkorn. Det finns också olikheter i frågan om vilka maträtter och vilka kött- och fiskprodukter som är populära, och ibland har vi svårt att förstå varandra.

    I Nyckelhålsarbetet tog det till exempel ett tag innan vi från Sverige insåg att det som i Norge kallas ”köttdeg” inte är det samma som vår köttfärs – ”köttdeg” innehåller nämligen tillsatt salt, vilket inte den svenska köttfärsen gör. Det finns också vissa skillnader avseende hur Nyckelhålet fungerar i de olika länderna. I Danmark och Norge har Nyckelhålet stort förtroende och acceptans hos konsumenterna och industrin. I Sverige är förtroendet för märkningen hos konsumenterna lite naggat i kanten, delvis på grund av ett par bloggare, som under lång tid har dragit märket i smutsen. Även dessa skillnader bidrog till att de olika länderna hade olika behov och önskemål i fråga om hur de nya reglerna skulle utformas.

    Samarbete väl förankrat

    Olikheterna har tidvis försvårat processen, men eftersom likheterna ändå överväger har alla ländernas myndigheter funnit det mödan värt att samarbeta om Nyckelhålet. I Norden bygger vi våra kostråd, och även Nyckelhålet, på de Nordiska Näringsrekommendationerna. Många av våra matvanor är samma, vi delar samma livsmedelsindustri och vi har samma vällevnadssjukdomar att förebygga. Detta tillsammans gör att arbetet med det Nordiska Nyckelhålet känns väl förankrat i varje land och att det gör det enklare för konsumenterna i Norden att välja nyttigare livsmedel.

    Salt svåraste frågan

    Översynen av de gamla nyckelhålsreglerna började med att vi ville se över saltnivåerna i de livsmedelsgrupper som redan ingick i nyckelhålskriterierna. När vi satte oss ner runt förhandlingsbordet växte arbetet i och med att fler behov uppdagades, dels från industrin men även från de olika länderna. Senare i arbetet prioriterades också fullkorn och socker, liksom att se över om vi kunde ta in nya grupper. Nötter och såser blev nya grupper och flera grupper av färdigrätter lades till. Även gluten- och laktosfria alternativ kom in i föreskriften. Antalet grupper av livsmedel ökade från 25 till 33.

    Det som var allra svårast att komma överens om mellan de nordiska länderna var dock den ursprungliga frågan, nämligen vilka saltnivåer som skulle tillämpas för olika livsmedelskategorier. Det blev tydligt att Norge och Danmark har kommit längre än Sverige i arbetet med att sänka saltnivåerna generellt i livsmedel. Danmark har ett ”saltpartnerskap” som syftar till att industrin ska sänka saltnivåerna i olika livsmedel under ett antal år. Även Norge startade upp ett motsvarande arbete under tiden som revisionen av nyckelhålet pågick. I Sverige har vi ännu inte börjat sänka salt på samma systematiska sätt.

    För att underlätta livsmedelsbranschens omställning till de nya nyckelhålskriterierna blev beslutet till slut att Sverige fick längre övergångstider för de grupper där saltnivåerna var svårare att nå i Sverige, till exempel i korv och andra kötträtter.

    Koppling till andra lagstiftningar

    I takt med att antal livsmedelsgrupper som kan märkas med Nyckelhålet ökade lade vi också ner mycket arbete på att tydligt beskriva definitioner och kopplingar till annan lagstiftning. Det faktum att Nyckelhålsföreskriften måste förhålla sig till annan lagstiftning vad det gäller definitioner och regler och att vi samtidigt vill förhålla oss till de Nordiska näringsrekommendationerna gör föreskriften komplex.

    För att förenkla användningen av reglerna har vi tagit fram en vägledning som vi hoppas rätar ut de frågetecken som kan finnas avseende tolkningen av reglerna.

    Trovärdig syntes av forskning

    I Sverige har nyckelhålsmärkningen funnits i 26 år. En undersökning som gjordes förra året tyder på att märkningen faktiskt används och att den har haft och har betydelse för produktutvecklingen.

    Svaren från 15 personer inom industri, handel och branschorganisationer som intervjuades visar att livsmedelsbranschen använt Nyckelhålets kriterier, tillsammans med de Nordiska näringsrekommendationerna, som ledstjärna och riktvärde när de utvecklar nya livsmedel. Det har påverkat produktutvecklingen i Sverige på ett positivt sätt. Undersökningen visade att Nyckelhålet har högt förtroende och stöd i livsmedelsbranschen. Företagen ser Nyckelhålet som en syntes av omfattande, långvarig forskning samlat i en och samma symbol, som erbjuder enkel, trovärdig och objektiv vägledning för konsumenterna.

    Även om branschen inte alltid väljer att gå hela vägen och nyckelhålsmärker ett livsmedel driver Nyckelhålet produktutvecklingen i en mer hälsosam riktning. I slutänden är det konsumenternas efterfrågan och förväntad försäljning som styr om producenterna väljer att uppfylla alla Nyckelhålets kriterier för att kunna märka med Nyckelhålet.

    Hänger med i utvecklingen

    Konsumenterna i Sverige har hög kännedom om symbolen Nyckelhålet. Många kan också säga vad Nyckelhålet står för, men det är många som inte känner till att det också står för mindre mängd salt.

    I Livsmedelsverkets senaste undersökning om Nyckelhålet tycker åtta av tio att det är bra att Nyckelhålet finns. Sju av tio tycker att det är seriöst, men bara tre av tio tycker att det är modernt.

    Vi hoppas nu att de nya reglerna inspirerar producenterna att fortsätta utveckla nyttiga produkter och att det därmed blir ännu enklare för konsumenten att välja hälsosamt. Vi hoppas också att konsumenterna ska se att Nyckelhålet är modernt och hänger med i utvecklingen. ••

    Nyckelhålsreglerna

    Märkning med Nyckelhålet kan i dag användas i följande sammanhang:

    • På färdigförpackade livsmedel, det vill säga på konsument- och storhushållsförpackningar.

    • Oförpackad färsk och djupfryst fisk.

    • Oförpackad färsk frukt, bär, grönsaker och potatis.

    • På receptblad för maträtter riktade till konsumenter. Speciella avtal om kriterier skrivs i detta fall mellan Livsmedelsverket och berörda parter, till exempel butikskedjor.

    • På menyer och recept för restauranger och snabbmatställen.

    Märkningen är frivillig och kostnadsfri. Nyckelhålsmärkning kan användas för 33 olika livsmedelsgrupper. Eftersom olika livsmedelsgrupper innehåller olika sorters näring och i olika mängd skiljer sig kraven åt för varje grupp – bröd jämförs med bröd och korv med korv. Beroende på vilken livsmedelsgrupp det handlar om finns det krav på fiberhalt och fullkornshalt, fettmängd och fettkvalitet och på hur mycket socker och salt livsmedlet får innehålla.

    Nyckelhålsmärkningen får vara grön eller svart. Symbolen går att ladda ner från Livsmedelsverkets webbplats i olika utföranden.

    Relaterade artiklar på nutritionsfakta.se:

    Nordisk Nutrition nr 1-2, 2015: Nordiska Nyckelhålet 5 år >>

    Mer läsning:

    Om Nyckelhålet på Livsmedelsverkets hemsida >>

    Hjärt-kärlhälsa, Hälsoområden, Mat & gener, Övriga

    Kost och gener samspelar kring risken för blodfettsrubbningar och hjärt-kärlsjukdom

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 4, 2015

    Aktuell avhandling

    En kost rik på fleromättade fettsyror anses kunna ge skydd mot hjärt-kärlsjukdom, men resultaten från olika studier är i vissa fall motstridiga. En anledning till detta kan vara att man inte har beaktat de genetiska skillnader som finns mellan individer. En ny avhandling från Lunds universitet visar att det är viktigt att ta hänsyn till hur kosten samverkar med gener för att förstå mekanismerna bakom hjärt-kärlsjukdom.

    >> text: Sophie Hellstrand, med dr, Institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet.

     

    Studier av samspel mellan gener och omgivande faktorer syftar till att beskriva hur genetiska och omgivande faktorer tillsammans påverkar sjukdomsrisk, som inte kan förklaras av deras respektive separata effekter. Samspel mellan gener och omgivande faktorer kan beskrivas som förändringar i sambanden mellan en genetisk variant och en sjukdom eller egenskap i närvaro av en speciell omgivande faktor, eller tvärtom.

    Det är idag accepterat att komplexa sjukdomar sannolikt uppstår som ett resultat av samverkan mellan genetiska och omgivande faktorer, ofta inklusive kosten. En bättre förståelse för hur samspelet ser ut och hur det kan påverkas kan ge förståelse för mekanismerna bakom en viss sjukdom, vilket kan ha klinisk betydelse.

    Frågeställning och metod

    I kroppen omvandlas kortare fleromättade fettsyror till långa fleromättade fettsyror (fler än 18 kolatomer) bland annat med hjälp av enzymet delta-5-desaturas (figur 1). Hos personer med en vanligt förekommande variant av den gen som kodar för delta-5-desaturas, FADS1, har man sett en lägre aktivitet av enzymet. I studier där hela människans genuppsättning undersöks, så kallade GWAS-studier, har denna variant av genen FADS1 kopplats till såväl blodfettsnivåer som kolesterolnivåer (1).

    Syftet med avhandlingen var att studera eventuella samspel mellan denna FADS1-variant och kostens innehåll av fleromättade fettsyror, och hur detta påverkar blodfetts- och kolesterolnivåer (triglycerider, LDL- och HDL-kolesterol) samt risk för hjärt-kärlsjukdom. Höga nivåer av blodfetter och LDL-kolesterol i blodet ökar risken för hjärt-kärlsjukdom, medan högre nivåer av HDL-kolesterol är kopplat till en lägre risk för hjärt-kärlsjukdom.

    Vi har använt data från Malmö Kost-Cancer studien där 28 098 personer (61 procent kvinnor) undersöktes mellan åren 1991–1996. Deltagarna lämnade blodprover och deras matvanor, livsstilsfaktorer och kroppssammansättning undersöktes. Uppgifter om deltagarnas insjuknande i hjärt-kärlsjukdom under de 16 år som vi har följt dem kommer från olika register.

    Omega 3-intaget påverkar

    Våra resultat visar att intaget av långa omega-3-fettsyror kan modifiera sambandet mellan FADS1-varianten och LDL-kolesterolnivåer (2). En koppling mellan FADS1-varianten och lägre nivåer av LDL-kolesterol kunde iakttas endast hos deltagarna med det lägsta intaget av långkedjiga omega-3-fettsyror.

    Vi fann också att intagskvoten mellan alfa-linolensyra (C18:3 omega-3) och linolsyra (C18:2 omega-6) kan modifiera sambandet mellan FADS1-varianten och HDL-nivåer. En hög intagskvot mellan alfa-linolensyra och linolsyra var kopplat till högre HDL-nivåer hos personer med FADS1-varianten. Detta skulle kunna förklaras av att personer med FADS1-varianten (som ger lägre enzymaktivitet) har lägre tillgänglighet av långkedjiga omega-3-fettsyror.

    En högre intagskvot mellan alfa-linolensyra och linolsyra kan hos dessa personer öka tillgängligheten av metaboliter av långa omega-3-fettsyror (eikosanoider) som kan aktivera så kallade PPAR (peroxisome proliferator activator receptorer), som i sin tur reglerar uttryck av gener direkt kopplade till produktionen av HDL-kolesterol. Vår slutsats är att det är viktigt att ta hänsyn till kostens innehåll av fleromättade fettsyror när man undersöker sambandet mellan varianter i FADS1 och nivåerna av blodfett och kolesterol.

    ALA minskade risk

    I populationen som helhet fann vi inget tydligt samband mellan kostens totala innehåll av fleromättade fettsyror och risken för hjärt-kärlsjukdom (3). Däremot fann vi att en hög intagskvot mellan alfa-linolensyra och linolsyra var kopplad till lägre risk för hjärt-kärlsjukdom hos personer med FADS1-varianten. Resultaten tyder på att de höga nivåer av alfa-linolensyra som uppkommer i kroppen hos individer med FADS1-varianten, som samtidigt har en kost med högre intag av alfa-linolensyra, skulle kunna vara skyddande mot hjärt-kärlsjukdom.

    Det är dock viktigt att tillägga att det inte är klarlagt om alfa-linolensyra i sig har en oberoende roll för hjärt-kärlhälsa eller om den potentiellt skyddande effekten mot hjärt-kärlsjukdom drivs av omvandlingen av alfa-linolensyra till långa fleromättade fettsyror.

    Vi fann också att FADS1-varianten, i kombination med högre intag av alfa-linolensyra, kan ha en skyddande effekt mot ischemisk stroke. Våra resultat stämmer överens med tidigare studier som har antytt att en låg nivå av långa omega-3-fettsyror i vävnaden ökar risken för stroke.

    Däremot hittade vi inget samspel mellan intaget av fleromättade fettsyror och FADS1-varianten avseende risken för hjärtinfarkt. Om detta beror på att ischemisk stroke och hjärtinfarkt har olika riskfaktorer och sjukdomsbild, eller på grund av olika statistisk styrka kan tyvärr inte besvaras i denna studie. Andra stora kohort-studier med hög kostdatakvalitet behöver replikera våra fynd för att besvara denna fråga.

    Följ kostrekommendationer

    Vi har i denna avhandling även undersökt om kostens totala kvalitet påverkar sambandet mellan genetisk risk för blodfettsrubbningar på risken för att utveckla hjärt-kärlsjukdom. För att spegla den totala kostkvaliteten använde vi ett kostindex utvecklat efter näringsrekommendationerna och kostråden i Sverige (4). I detta kostindex fick deltagarna poäng (0 till 6) efter hur väl deras kostvanor följde rekommendationerna för mättat fett, fleromättat fett, fisk, socker, frukt och grönsaker, och fibrer. För att fånga den genetiska risken för blodfettsrubbningar använde vi ett genetiskt riskscore (80 genetiska varianter kopplade till blodfetter och kolesterol).

    Vi fann att genetisk risk för högre LDL-kolesterol var kopplat till en ökad risk för total hjärt-kärlsjukdom och hjärtinfarkt, vilket är i linje med vad andra studier har visat. Samtidigt hittade vi att kostkvaliteten kan modifiera sambandet mellan genetisk risk för högt LDL-kolesterol och ischemisk stroke. Risken för stroke var lägre hos de individer som hade bättre följsamhet till kostrekommendationerna.

    Kompenserar risk

    Ett annat intressant fynd var att flera kostfaktorer, så som högre fiberintag och lägre intag av mättat fett, var kopplat till högre genetiskt riskscore. Dessa samband är svåra att förklara men skulle kunna bero på att personer med högre genetisk risk för blodfettsrubbning troligtvis är mer medvetna om sina kostvanor. De kan tidigare ha haft problem med hälsan eller vara medvetna om att de har ökad risk för blodfettsrubbning och hjärt-kärlsjukdom (till exempel hjärt-kärlsjukdom hos släktingar eller att de tagit ett labprov på sina blodfetter), och därmed också medvetet följa kostrekommendationerna.

    Dessa resultat tyder på att det i framtiden är viktigt att ta hänsyn till både kost och gener när man undersöker samband mellan genetisk risk för blodfettsrubbningar och hjärt-kärlsjukdom.

    Socker kopplat till kolesterol

    I en annan delstudie fann vi att deltagare med kostvanor som i större utsträckning stämde överens med de svenska näringsrekommendationerna hade högre nivåer av det ”goda” HDL-kolesterolet vid studiens start. Vi såg även att risken för att få höga blodfetter och LDL-kolesterol över 16-års uppföljningstid var lägre hos deltagare som i större utsträckning följde kostrekommendationerna.

    När vi tittade separat på de sex olika kostkomponenter som ingår i kostindexet såg vi att deltagare som hade lägre intag av socker (sackaros) hade lägre nivåer av blodfetter och högre HDL-kolesterol vid studiens start, jämfört med deltagare med högre intag av socker. Efter 16-års uppföljningstid kunde vi fortfarande se en statistisk skillnad på HDL-kolesterolnivåerna mellan deltagarna som vid studiens start hade ett sockerintag inom det rekommenderade intaget och de som inte var inom den rekommenderade nivån. Detta indikerar förhållandevis stabila kostvanor i denna population.

    Felrapportering stör

    Vi fann endast samband mellan kostkvalitet och blodfettsnivåer efter 16-års uppföljningstid när vi exkluderade potentiella felrapporterare och deltagare som angett att de tidigare ändrat sina kostvanor. Deltagare som angett att de ändrat sina kostvanor kan även ha gjort det under uppföljningstiden, vilket i sin tur kan leda till felklassificering av kostkvaliteten vilket påverkar möjligheten att hitta samband mellan kost och sjukdomsrisk.

    Iakttagelserna belyser vikten av att göra separata analyser där man exkluderar felrapporterare och att fråga deltagare om de har ändrat sina kostvanor, särskilt när kosten endast är mätt en gång under studien.

    Vi noterade också ett samband mellan en låg kostkvalitet och minskade HDL-kolesterolnivåer under uppföljningen endast hos personer med låg genetisk risk. Detta resultat kan tolkas som att kostkvaliteten spelar en större roll för HDL-kolesterolnivåerna hos individer med låg genetisk risk, jämfört med individer med hög genetisk risk. ••

    Referenser

    1. Tanaka T, et al. Genome-wide association study of plasma polyunsaturated fatty acids in the InCHIANTI Study. PLoS Genet 2009; 5:e1000338.

    2. Hellstrand S, et al. Intake levels of dietary long–chain polyunsaturated fatty acids modify the association between genetic variation in FADS and LDL cholesterol. J Lipid Res 2012; 53:1183-9.

    3. Hellstrand S, et al. Genetic variation in FADS1 has little effect on the association between dietary PUFA intake and cardiovascular disease. J Nutr 2014;144:1356-63.

    4. Drake I, et al. Development of a diet quality index assessing adherence to the Swedish nutrition recommendations and dietary guidelines in the Malmo Diet and Cancer cohort. Public health nutrition 2011;14:835-45.

    Grupper, Hälsoområden, Kognitiv funktion, Äldre

    Det går att förebygga minnesproblem och demens

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3, 2015

    Resultat från FINGER-studien

    Demenssjukdomar hör till våra stora folksjukdomar och ökar snabbt i ett åldrande samhälle. Vi kan ännu inte bota Alzheimers sjukdom, men kanske kan vi minska risken att få sjukdomen.

     

      

    >> text: Miia Kivipelto, professor, Center for Alzheimer Research & Aging Research Center, KI och Geriatriska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm, Krister Håkansson, doktorand, Center for Alzheimer Research & Aging Research Center, KI, Stockholm, Alina Solomon, adj professor, Geriatriska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm och Department of Neurology, University of Eastern Finland, Kuopio, Finland.

     

    Alzheimers sjukdom (AD) är den vanligaste demenssjukdomen i världen. Av alla som drabbas av demens har ungefär 60% Alzheimers sjukdom, ofta i kombination med andra typer av demens. För inte så länge sedan kopplades endast hög ålder och genetiska faktorer till en ökad risk för Alzheimers sjukdom, vilket bidrog till att skapa en pessimistisk uppfattning rörande möjligheterna att förebygga. Under det senaste årtiondet har dock longitudinella befolkningsbaserade studier pekat på en rad modifierbara vaskulära och livsstilsrelaterade riskfaktorer.

    Numera betraktas Alzheimers sjukdom som en multifaktoriell sjukdom, som resultatet av en interaktion mellan genetisk sårbarhet och miljörelaterade faktorer. Eftersom de bakomliggande sjukdomsprocesserna som leder till demens kan börja tidigt, ofta i medelåldern, får man alltså livslånga möjligheter att förebygga demens (figur 1).

    Figur 1. Faktorer som påverkar risken för demens och Alzheimers sjukdom.

    Påverkbara risker

    För att hitta möjliga skydds- och riskfaktorer för demenssjukdomar har man hittills i forskningen letat efter associationer mellan livsstil under en viss period i livet och någon typ av demensdiagnos flera år senare. Denna form av epidemiologiska studier har visat en förhöjd demensrisk för individer med blodkärlsrelaterade riskfaktorer. Framför allt kan högt blodtryck, kolesterol och fetma i medelåldern öka risken att drabbas senare i livet. Även livsstilsrelaterade faktorer som rökning, hög alkoholkonsumtion och fysisk inaktivitet, samt ensidig kost och vitaminbrist (vitamin B12, E och D) tycks öka risken, liksom psykosociala riskfaktorer (ensamhetskänslor, depressiva känslor, stress).

    På motsvarande sätt har man hittat skyddande samband för en aktiv livsstil på flera plan; fysiskt, intellektuellt och socialt. På motsvarande sätt har man hittat skyddande samband för en aktiv livsstil på flera plan; fysiskt, intellektuellt och socialt. Antalet personer med demens ökar dramatiskt i världen eftersom vi lever allt längre. Men samtidigt som detta sker, har flera studier rapporterat att andelen personer med demens minskar något inom den äldre befolkningen. Detta kan bero på bättre kontroll av vaskulära riskfaktorer, ökad medvetenhet om betydelsen av sunda livsvanor och högre utbildningsnivå i befolkningen.

    FINGER först i världen

    Randomiserade interventionsstudier är fortfarande ’golden standard’ i evidensbaserad medicinsk forskning och behövs för att verifiera effekten av interventioner och åtgärder. Demensforskningen har nu gått in i ett skede där den typen av studier blivit möjliga vad det gäller förebyggande åtgärder. Med tanke på att demens och Alzheimers sjukdom är multifaktoriella sjukdomar, har forskarna konstaterat att man troligen måste åtgärda flera riskfaktorer samtidigt för att få optimala förebyggande effekter.

    Den första stora studien i världen som bygger på denna ansats är FINGER-studien (Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability), som samordnades av Institutet för hälsa och välfärd i Helsingfors och utfördes i samarbete med Östra Finlands universitet, Helsingfors universitet, Uleåborgs universitet och Karolinska Institutet i Sverige.

    I den befolkningsbaserade interventionsstudien deltog 1 260 personer i åldrarna 60–77 år utan demens eller påtaglig kognitiv svikt men med ökad demensrisk enligt CAIDE Dementia Risk Score (riskbedömningsverktyg baserat på ålder, kön, utbildning, blodtryck, kolesterol, BMI och fysisk aktivitet). Deltagarna delades slumpmässigt upp i två grupper, intervention och kontroll. Den tvååriga multidomäninterventionen bestod av kostrådgivning, fysisk träning, kognitiv träning och kontroll av vaskulära och metabola riskfaktorer. Kontrollgruppen fick sedvanlig hälsorådgivning.

    Lång tid och i stor skala

    Det unika med studien är att den under relativt lång tid och i stor skala inriktades på att åtgärda flera riskfaktorer samtidigt (multidomän intervention), i stället för att fokusera på en enskild faktor. Tidigare interventionsstudier har inriktats på exempelvis fysisk aktivitet, eller kognitiv träning, eller, när det gäller kosten, på vitamin E eller något enstaka nutritionsämne. Resultaten av dessa studier har antingen visat en begränsad effekt eller ingen effekt alls.

    FINGER, som publicerades i tidskriften Lancet i mars 2015, visade däremot flera positiva effekter. Det primära utfallsmåttet i FINGER var förändringar i kognitiv förmåga enligt Neuropsychological Test Battery (NTB) som bestod av 14 olika tester. Efter två år hade interventionsgruppen förbättrat sin allmänna kognitiva förmåga signifikant med en z-score på i genomsnitt 25 procent mer än kontrollgruppen.

    Analyser av specifika kognitiva domäner visade signifikanta positiva effekter på planeringsförmåga, kognitionshastighet och mer komplexa minnesfunktioner. Alla dessa domäner är viktiga för vardagliga aktiviteter och försämras ofta när vi åldras. Det visade sig också att kontrollgruppen som fick sedvanlig hälsorådgivning, hade 30 procents större risk för kognitiv försämring efter två år jämfört med interventionsgruppen.

    Kostintervention enligt NNR

    Kostråden i FINGER var i linje med nordiska näringsrekommendationer (NNR).

    I stället för att fokusera på enstaka näringsämnen betonades kostmönstret och intag av mångsidig, balanserat mat. Högt intag av frukt, grönsaker och fisk rekommenderades samt användning av vegetariska oljor. Den kost som rekommenderades är också bra för personer med högt blodtryck, höga blodfetter eller nedsatt glukosmetabolism och som därför har ökad risk för demens.

    Utöver de allmänna rekommendationerna, lade vi särskild tonvikt på kostfaktorer som enligt tidigare resultat är kopplade till minskad demensrisk eller förbättrade kognitiva funktioner, till exempel omega-3-fettsyror, vitamin E, och B-vitaminer. Eftersom det inte finns tillräckliga bevis för nyttan av specifika (för hjärnan) kosttillägg, var målet att uppnå ett tillräckligt näringsintag genom balanserad kost.

    Individuella behov

    Kostinterventionen leddes av en dietist och omfattade både individuella sessioner (tre personliga besök) och gruppsessioner (sju gruppmöten). Under de individuella sessionerna kunde man ta hänsyn till personernas individuella behov och gruppsessionerna innehöll mycket praktiska råd, till exempel laga mat tillsammans, läsa matförpackningarnas innehållsdeklarationer och märkningar och diskutera hur man skall tyda dem. Dessa råd var mycket uppskattade av deltagarna.

    Särskilda behov hos målgruppen beaktades för att skräddarsy kostinterventionen för varje individ. Behovet av viktminskning bedömdes individuellt, där vi tog hänsyn till exempelvis ålder, vikthistoria och det allmänna hälsotillståndet. Snabb viktminskning rekommenderas inte för äldre och vikten bör i stället kontrolleras genom en kombination av motion och balanserad kost. I praktiken kan en önskvärd viktminskning vara cirka fem till tio procent, vilket har visat sig effektivt förbättra metabola störningar vid övervikt (BMI mellan 25–30) och fetma (BMI över 30).

    Även äldre kan ändra livsstil

    De första analyserna visade tydliga interventionseffekter på kostvanor och riskfaktorer: Fiskintag och intag av grönsaker var fortfarande betydligt högre i interventionsgruppen efter två år. Deltagarna hade minskat intaget av mättade fetter, ökat intaget av omättade fetter och olika vitaminer – från kosten, inte genom kosttillägg.

    BMI minskade och interventionen hade positiva effekter på lipider och glukosvärden. Studien visar tydligt att även äldre personer kan ändra sin livsstil om de förstår varför och på vilka sätt. Och förändringarna behöver inte heller vara väldigt stora för att få signifikanta positiva effekter på hjärnhälsan.

    Framgångsfaktorer

    Många vet hur man borde förändra sin livsstil i en mer hälsosam riktning, men lyckas ändå inte genomföra dessa förändringar. En viktig faktor för att göra långsiktiga livsstilsförändringar är att inkludera andra på olika sätt, och kanske också göra förändringen tillsammans.

    I FINGER träffades man och deltog i olika aktiviteter i grupp, vilket sannolikt bidrog till att så många fullföljde interventionsprogrammet. För att ha en egen vilja till förändring krävs kunskap om det man vill förändra. I FINGER kombinerade man de olika interventionerna med hälsoupplysning, vilket sannolikt också var en viktig framgångsfaktor. De konkreta råden var dessutom individuellt anpassade och utformades i dialog med utbildad personal (dietister, fysioterapeuter, psykologer, läkare och sjuksköterskor).

    Återkoppling är en annan motiverande faktor, liksom att få snabb bekräftelse på förändring. I FINGER fick deltagarna kontinuerligt återkoppling på förändringar i livsstilen, på blodtryck och andra fysiologiska värden, samt i kognitiv förmåga på minnesträningsprogrammet.

    Mål skall också vara realistiska. Att börja där man är och införa förändringar successivt i små steg är en bra strategi för de flesta och det var en viktig ingrediens i bland annat kostinterventionsdelen.

    Yttre faktorer kan underlätta

    FINGER ger också en fingervisning om betydelsen av yttre faktorer som kan underlätta. De individuella skillnaderna i förutsättningar är i regel större bland äldre personer än yngre. Att tillhandahålla välutbildad personal som kan fungera som hälsocoacher, med betoning på individuell anpassning, är därför extra viktigt, liksom att tillhandahålla lokaler för motion med kunnig personal och med redskap som är anpassade för äldre personer, med anpassning till stora individuella skillnader.

    En viktig fråga är således hur samhället kan bli ännu bättre på att få ut och göra den kunskap som finns mer lättillgänglig.

    Slutsatser och framtid

    FINGER är den första stora interventionsstudien som visar att kombination av flera livsstilsinterventioner (multidomän intervention) kan ha positiva effekter på kognition och förebygga kognitiv nedsättning. FINGER är en praktiskt tillämpningsbar modell för förebyggande av demenssjukdomar. Man planerar också att följa deltagarna upp till sju år för att utvärdera effekten på förekomsten av demens och andra kliniska sjukdomar.

    Det vetenskapliga stödet har växt för att det går att påverka risken att drabbas av minnesproblem och demens när man blir äldre. Konsekvenserna för både samhälle och individ blir stora även om man inte helt kan förhindra eller bota dessa sjukdomar, men däremot försena dem.

    Demenssjukdomar är den grupp av sjukdomar som kostar samhället mest, över 60 miljarder kronor årligen. Man har tidigare uppskattat att förebyggande åtgärder skulle kunna ha stor effekt på hela samhället och samhällsekonomin – detta ska analyseras närmare i uppföljning av FINGER. •

    De individuella förutsättningar för livsstilsförändringar kan vara stora, det är därför viktigt att tillhandahålla välutbildad personal som kan fungera som hälsocoacher.

    Referenser

    1. Ngandu T, et al. A 2-year multidomain intervention of diet, exercise, cognitive training, and vascular risk monitoring versus control to prevent cognitive decline in at-risk elderly people (FINGER): a randomised controlled trial. Lancet. 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60461-5.

    2. Kivipelto M, et al. Risk score for the prediction of dementia risk in 20 years among middle aged people: a longitudinal, population-based study. Lancet Neurol. 2006; 5: 735-41.

    Grupper, Hälsoområden, Kognitiv funktion, Äldre

    Luktnedsättning kan indikera demens

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3, 2015

    Viktminskning är vanligt förekommande hos personer med demenssjukdomar, och uppstår ofta redan innan diagnosen har ställts. En förklaring kan vara ett försämrat luktsinne, som påverkar smakupplevelsen av maten och matintaget och som är ett tidigt tecken på demenssjukdom. Två stora svenska forskningsprojekt har genererat ny kunskap om förändringar i luktsinnet vid åldrande.

    >> text: Jonas K Olofsson, Ingrid Stanciu, Maria Larsson, Gösta Ekmans Laboratorium, Psykologiska Institutionen, Stockholms Universitet.

     

    Att förlora luktsinnet medför ibland stora personliga konsekvenser för den drabbade. Personer vars luktsinne är nedsatt (hyposmi) eller förlorat (anosmi) har en ökad risk att drabbas av matförgiftningar då man inte längre känner att maten är skämd eller möglig (1).

    Åldrandet påverkar luktsinnet i långt högre grad än smaksinnet. Men eftersom luktsinnet är viktigt för hur maten ”smakar”, påverkar luktnedsättningar aptiten och lusten att äta. Luktnedsättning kan även ha en negativ påverkan på vårt allmänna välbefinnande (1).

    Nedsättning ökar med åldern

    I ett stort svenskt forskningsprojekt, Swedish National Study on Aging and Care (SNAC) vid Aging Research Center, Karolinska institutet, studerades luktsinnet hos 2 300 personer i åldrarna 60–90 år (2). Deltagarna testades i ett luktidentifieringstest där de med hjälp av olika alternativ ombads att identifiera 16 vanligt förekommande vardagslukter (till exempel apelsin, vanilj, bensin).

    Resultaten visade att äldre personer ofta har en betydande luktnedsättning och att andelen personer som drabbas ökar vid högre åldrar (tabell 1). Luktnedsättningar hos äldre var mer vanligt förekommande hos män och hos personer med lägre utbildning. Luktnedsättning var också vanligare hos personer med hjärt-/kärlsjukdomar, depression, låg BMI och dålig aptit (2).

    Det finns flera orsaker till varför luktsinnet försämras då vi åldras. Inflammationer i luftvägarna, som vi utsätts för under hela livet, kan så småningom skada luktslemhinnan. Vid högre ålder bildas det också mindre nya nervceller i luktslemhinnan, och cellernas reaktioner blir mindre specifika för särskilda lukter (3).

    Ett fåtal studier har visat positiva effekter av ”smakförstärkare” (som innehåller natriumglutamat) till viss del kan stimulera bättre aptit och viktuppgång hos äldre personer med luktnedsättning, men alla studier har inte visat en effekt (4).

    Tabell 1. Andel personer med luktnedsättning i olika åldersgrupper, enligt SNAC-studien (2)

    Luktnedsättning och demensrisk

    Hjärnans sjukdomar påverkar också luktsinnet, och därför kan luktnedsättning vara ett tecken på demenssjukdom hos äldre. Vi har studerat över 1 000 deltagare i Betulastudien, en långsiktig studie av åldrande, hälsa och minne (5).

    Ett mål är att förstå effekter på luktsinnet av genvarianten apolipoprotein E4 (ApoE4), som bärs av cirka 25 procent av den svenska befolkningen och som kraftigt ökar risken för Alzheimers sjukdom. Där har vi funnit att bärare av ApoE4 hade sämre luktidentifikationsförmåga, trots att de hade normal kognitiv förmåga, och att försämringen var märkbar hos personer i pensionsåldern, men inte tidigare i livet (1, 6). Detta resultat betyder att genvariantens inverkan på luktsinnet kan bero på tidig demensutveckling i hjärnan.

    I en uppföljande studie på pensionärer i Betulastudien fann vi att ApoE4, i kombination med dåligt luktsinne vid första mättillfället, hängde samman med en försämrad kognitiv förmåga fem år senare (7). Hos personer som hade ApoE4 och normalt luktsinne, fanns ingen förhöjd risk för kognitiv försämring. Det tyder på att luktförmågan kan utgöra en indikation på hur ApoE4 påverkar hjärnan.

    Tioårsuppföljning

    Efter tio års uppföljning hade tio procent av personerna i Betulastudien utvecklat demens. Denna grupp hade sämre luktidentifikationsförmåga i början av undersökningen, jämfört med dem som inte fick demens (8). Effekten kvarstod även efter att vi kontrollerat för effekterna av ålder, kognitiva skillnader och depressiva symptom.

    Luktförlust, om den inte kan förklaras av svåra förkylningar eller andra ”naturliga” orsaker, kan alltså utgöra en varningssignal för annalkande demenssjukdom. Luktsinnesmätningar bör alltså mätas tillsammans med minnesförmåga och ApoE4 för att bäst förstå demensrisk.

    Tack vare ett stort anslag från Riksbankens Jubileumsfond till forskningsprogrammet ”Vårt unika luktsinne” kan vi fortsätta vår forskning om luktsinnet, åldrande och demens. Vi undersöker också om luktsinnet kan användas för att träna den åldrande hjärnan. •

    Referenser

    1. Croy I, et al. Olfactory disorders and quality of life – an updated review. Chemical Senses 2015; 39: 185-194.

    2. Seubert J, et al. Risk factors for old age olfactory dysfunction: a prevalence study on an urban Swedish population. Opublicerat manuskript.

    3. Mobley AS, Aging in the olfactory system. Trends in Neurosciences 2014: 37; 77-84.

    4. Poyet, V., et al. Influence of flavour enhancement on food liking and consumption in older adults with poor, moderate or high cognitive status. Food Quality and Preference, 2015; 44:119-129.

    5. Larsson M, et al. Demographic and cognitive predictors of cued odor identification: Evidence from a population-based study. Chemical Senses, 2004; 29: 547-554.

    6. Olofsson JK, et al. Odor identification impairment in elderly ApoE-e4 carriers is independent of dementia. Neurobiology of Aging, 2010; 31: 567-577.

    7. Olofsson JK, et al. Odor identification deficit as a predictor of five-year global cognitive change: Interactive effects with age and ApoE-e4. Behavior Genetics 2009; 39: 496-503.

    8. Stanciu, I, et al. Olfactory impairment and subjective olfactory complaints independently predict conversion to dementia: a longitudinal, population-based study. Journal of the International Neuropsychological Society, 2014; 20: 209-217.

    Om luktsinnet

    Luktsinnet kan utföra många olika uppgifter. Bland de mest utforskade luktsinnesförmågorna märks detektion (att förnimma svaga lukter), diskriminering (att känna skillnad på olika luktkvaliteter), identifikation (att kunna matcha en lukt till ett namn eller en bild), samt namngivning (att utan hjälpmedel kunna säga vad det är som luktar). Även om man behöver kunna förnimma lukten av vitlök (detektion) och uppleva dess särskilda kvalitet (diskriminering), för att kunna matcha den mot rätt ord (identifikation) namnge eller minnas den, så kan man mycket väl tänka sig att en person med försämrat minne kan upptäcka lukter, men inte känna igen dem. Olika patientgrupper kan ha olika luktnedsättningar.

    Det vanligaste sättet att mäta luktsinnets försämringar i åldrande och demens är genom identifiering. Denna metod har fördelen att den ger pålitliga resultat och anses vara lättare att genomföra än detektions- och diskrimineringstest. Luktidentifieringstest använder vardagslukter såsom kryddor och frukter, så att en nedsättning kan sägas avspegla vardagliga problem i upplevelsen av mat och dryck. Om en luktidentifikationsnedsättning upptäcks, så kan man dock inte veta om problemet är sensoriskt eller kognitivt. I forskning om åldrande och demens används därför ofta flera olika lukttest, i kombination med test av visuell och verbal kognition.

    Fett, Grupper, Hälsoområden, Kognitiv funktion, Kost, Näringsämnen, Äldre

    Svårtolkade effekter av omega-3-fettsyror på kognition och demenssjukdom

    1 kommentar

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3, 2015

    Hjärnan är ett av kroppens fettrikaste organ. Det är därför ett rimligt antagande att sammansättningen av fettsyror i hjärnan påverkar hjärnans funktioner, bland annat kognition och neuropsykiatrisk utveckling.

     

      

    >> text: Tommy Cederholm, professor, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet, Gerd Faxén Irving, leg dietist, med dr, Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle (NVS), Karolinska institutet, Stockholm,Jan Palmblad, professor emeritus, Institutionen för medicin, Karolinska Institutet, Huddinge.

     

    Dokosahexaensyra (DHA 22:6n3) och arakidonsyra (ARA, 20:4n6) är de dominerande fettsyrorna i hjärnan, medan eikosapentaensyra (EPA, 20:5n3) endast finns i liten mängd. Flera studier har visat att DHA och ARA minskar i viktiga delar av hjärnan vid Alzheimers sjukdom. Även om det är oklart om detta är orsak till eller en följd av Alzheimers sjukdom och den progressiva minskningen av kognitionen har det genererat stort intresse för frågan om Alzheimers sjukdom och dess symtom kan fördröjas eller mildras genom tillförsel av omega-3-fettsyror.

    Observationer tyder på minskad risk

    De flesta observationsstudier men inte alla visar att ett högre intag av omega-3-fettsyror under många år, ofta decennier, liksom högre nivåer i blodet av EPA eller DHA, minskar risken för insjuknande i lätt minnessvikt (MCI = Mild Cognitive Impairment) och Alzheimers sjukdom, jämfört med de som sällan äter fisk eller har låga blodnivåer av dessa fettsyror. Effekten förefaller vara dosberoende, det vill säga ju högre intag av omega-3-fettsyror eller högre nivåer av dessa fettsyror i blodet, desto lägre risk (1).

    En förklaring till att inte alla studier visar samma resultat är att Alzheimers sjukdom är en multifaktoriell sjukdom där omega-3-fettsyror är en av många mekanismer som påverkar insjuknandet. En nyligen uppmärksammad metodologisk aspekt av epidemiologiska studier är att intaget av en typ av fett behöver relateras till intaget av andra typer av fett. Till exempel, skyddet mot Alzheimers sjukdom tycktes högre om kvoten mellan fleromättat och mättat fett användes som exponeringsvariabel istället för intaget av fleromättat fett enbart (2).

    Inga säkra effekter

    OmegAD-studien, från 2006 (3), är den första stora kontrollerade, randomiserade studien med daglig EPA/DHA-tillförsel till patienter med Alzheimers sjukdom. Den har senare följts av över tio liknande interventionsstudier.

    En metaanalys från 2012 (4) konstaterade att tre studier med tillskott av omega-3-fettsyror till friska äldre, fyra på patienter med MCI och tre på patienter med Alzheimers sjukdom var av god kvalitet. Slutsatsen i denna metaanalys är att inga säkra effekter kunde observeras hos patienter med Alzheimers sjukdom eller hos friska försökspersoner.

    Vid MCI, som kan vara ett förstadium till Alzheimers sjukdom (men behöver inte vara det) såg man dock en viss effekt, med längre tid till progress av minnessvikten. Dessa positiva resultat är dock baserade på ett begränsat patientmaterial och fler studier behövs för att nå en säker slutsats.

    Svagheter avseende tid och dos

    Nya metaanalyser ser dagens ljus varje år och resultaten varierar beroende på vilka studier som anses vara av tillräckligt god kvalitet för att tas med i analysen. Ett antal intressanta frågor uppstår ur de samlade erfarenheterna av dessa interventionsstudier.

    Ett stort problem när det gäller att tolka studieresultatens relevans är att studierna i allmänhet varit korta. Ingen av de redovisade studierna har pågått längre än två år, vilket är kort tid om man betänker att Alzheimers sjukdom är en sjukdom som drabbar sent i livet och efter att hjärnan exponerats för ogynnsamma faktorer, inklusive fettkomposition, i kanske 60–80 år.

    Andra tolkningsproblem eller studiesvagheter är att det saknas analys av subgruppseffekter, till exempel bärarskap av ApoEe4-allelen, eller att andra riskfaktorer inte identifierats i studierna.

    En annan svaghet är att DHA-dosen varierade mycket i de olika studierna och att man hittills inte har beaktat basalt DHA-status. Det är tveksamt om positiva effekter av DHA-tillskott kan observeras hos patienter som redan har ett tillräckligt vävnadsinnehåll och intag av DHA. En försiktig gissning är att ju mer omega-3-fettsyror som tillförs, kan tas upp och distribueras i kroppen (inklusive till hjärnan), desto bättre effekt får man. Detta återstår dock att bevisa.

    Entydiga resultat från djurstudier

    Djurförsök har gett en betydligt mer entydig och positiv bild av tillförsel av omega-3-fettsyror. Stort intresse och uppmärksamhet har ägnats åt de tydliga och konsistenta positiva fynden av minskad inlagring av proteinet beta-amyloid i hjärnan, förbättrad kognition och minskade förluster av neuron i hippocampus till följd av EPA/DHA-tillförsel. Den tid som djuren fick omega-3-fettsyrorna varierade mellan tio till femtio procent av djurens förväntade livslängd (5).

    Det är dock svårt att värdera kognition hos möss och andra gnagare. Det är dessutom osäkert om fynd från gnagare är relevanta för människor.

    Spännande mekanismer

    DHA ackumuleras i lipidmembran och i så kallade rafts, och därmed påverkas transporten över membran och cellens samspel med den yttre världen. DHA kan också påverka celldöd (apoptos), differentiering av nervceller, jonkanaler och genuttryck.

    Något som väckt stort intresse under senare år är att substanser som bildas från EPA och DHA, som resolviner, maresiner och neuroprotektiner, inte bara stänger av inflammatoriska reaktioner utan även bidrar till återställande av normal vävnad efter inflammation. Sådana effekter är spännande med tanke på att det finns en låggradig inflammation runt vissa för Alzheimer sjukdom specifika strukturer i hjärnan.

    Sammanfattningsvis finns ett visst stöd för att intag av omega-3-fettsyror bidrar till att fördröja och mildra sjukdomsförloppet vid MCI och kanske vid tidig Alzheimers sjukdom. Vi behöver dock mer kunskap för att i framtiden kunna ge evidensbaserade rekommendationer om fisk- och fiskoljeintag i syfte att förbättra minnesfunktionen under åldrandet. •

    Det finns visst stöd för att omega-3-fettsyror bidrar till att fördröja insjuknandet i Alzheimers sjukdom, men vi behöver mer kunskap innan vi kan ge evidensbaserade rekommendationer om intag av fisk och fiskolja i syfte att förbättra minnesfunktionen under åldrandet.

    Referenser

    1. Schaefer EJ, et al. Plasma phosphatidylcholine docosahexaenoic acid content and risk of dementia and Alzheimer disease: the Framingham Heart Study. Arch Neurol 2006; 63: 1545-50.

    2. Morris M & Tangney C. Dietary fat composition and dementia risk. Neurobiol Aging 2014; 35: S59-S64

    3. Freund Levi Y, et al. Omega-3 fatty acid treatment of 174 patients with mild to moderate Alzheimer’s disease (OmegAD): a randomized double-blind trial. Arch Neurol 2006; 63: 1402-8.

    4. Mazereeuw G, et al. Effects of omega-3 fatty acids on cognitive performance: a meta-analysis. Neurobiol Aging 2012; 33: 1482. e17-29.

    5. Hooijmans CR et al. The Effects of Long-Term Omega-3 Fatty Acid Supplementation on Cognition and Alzheimer’s Pathology in Animal Models of Alzheimer’s Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Alz Dis 2012; 28: 191–209

    Grupper, Hälsoområden, Kognitiv funktion, Kost, Kostmönster, Medelhavskost, Äldre

    Hälsosamma kostmönster minskar risken för kognitionsnedsättning

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3, 2015

    Kunskapen om att vissa kostmönster, som exempelvis medelhavskosten kan minska risken för att insjukna i demens har gjort att forskarna blivit mer intresserade av att studera effekten av just kostmönster i stället för enskilda näringsämnen. En systematisk översikt från 2015 visar att följsamhet till ett hälsosamt kostmönster minskar risken för kognitionsnedsättning.

     

    >> text: Gerd Faxén Irving, med dr, leg dietist, Klinisk geriatrik, Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska institutet, Stockholm.

     

    År 2013 uppskattades 44 miljoner personer i världen ha en demenssjukdom och år 2050 beräknas antalet uppgå till 135 miljoner (1). WHO och G8 Dementia Summit har föreslagit att prevention ska ha högsta prioritet för att bromsa denna utveckling (2). Koster och kostmönster som skyddar mot hjärt-kärlsjukdomar tycks även kunna skydda mot Alzheimers sjukdom och demens.

    Populationsbaserade studier i Sverige, USA och Europa visar tecken på ett minskat insjuknande i demens (incidens), framförallt i de äldre åldersgrupperna. Orsaker till den utplanade incidenskurvan i höginkomstländer är enligt många forskare bättre kontroll av vaskulära riskfaktorer samt en ökad utbildningsnivå (3). Även om incidensen minskar så beräknas det absoluta antalet människor med demenssjukdom öka eftersom vi vet att allt fler människor uppnår hög ålder.

    Ökat intresse för prevention

    Avsaknad av effektiva bromsmediciner och negativa läkemedelsstudier de senaste tio åren har bidragit till ett ökat intresse för preventiva åtgärder. Det är framförallt åtgärder som är ”modifierbara” och hit hör livsstilsfaktorer. En tredjedel av insjuknande i Alzheimers sjukdom uppskattas bero på modifierbara faktorer som låg utbildning, högt blodtryck och övervikt i medelåldern, diabetes, fysisk inaktivitet, rökning och depression (4).

    De livsstilsråd som skyddar mot hjärt-kärlsjukdomar tycks även kunna skydda mot Alzheimers sjukdom och demens. En mycket uppmärksammad studie som bekräftar detta är FINGER-studien (Tiia Ngandu, 2015), den första stora interventionsstudien som visar att det går att förebygga minnesproblem genom att påverka livsstilen.

    Från näringsämnen till kostmönster

    Kunskaper om medelhavskostens positiva effekter avseende hjärt-kärlprevention och risk att insjukna i demens har ökat intresset för att studera kostmönster istället för enskilda näringsämnen eller livsmedel. Måltider består av komplexa kombinationer av näringsämnen som kan interagera med varandra och bidra till en större samlad effekt än ett enskilt livsmedel/näringsämne. Det finns biologiska och teoretiska förklaringar till att medelhavskostens komponenter har neuroprotektiva egenskaper (antioxidanter, enkelomättade fettsyror, n-3 fettsyror och vitamin B och D).

    Seven Countrystudien visade redan på 80-talet att det kostmönster som tillämpades i länderna kring Medelhavet på 1960-talet minskade risken för hjärt-kärlsjukdom. År 2006 publicerades resultat från en studie på New Yorkbor, utan demens vid start. Den visade att ju högre följsamhet till medelhavskost desto mindre var risken att drabbas av Alzheimers sjukdom (5).

    Kost och kognition

    Alltsedan dess har intresset för samband mellan medelhavskost och kognition, risk för demens/Alzheimers sjukdom ökat kraftigt, vilket framgår av alla artiklar och översikter som publicerats de senaste åren (6). Det finns ingen universell medelhavskost. Därför kan det som beskrivs som en medelhavskost variera något mellan olika studier. Det råder däremot en konsensus om vad som lämpligen bör ingå i en medelhavskost (7) (se tabell 1).

    I en helt ny studie fann man att hög följsamhet till ett hälsosamt kostmönster “prudent diet” tycks minska risken för kognitiv försämring, medan en hög följsamhet till “western diet”, det vill säga ett ohälsosamt kostmönster, tycks öka risken (8). Även en mix av de båda kostmönstren hade effekter, det vill säga ledde till mindre kognitiv försämring. Drygt 2 230 personer över sextio år och utan demens vid start bedömdes vid tre tillfällen under en sexårsperiod avseende sin kognitiva förmåga (MMT). Food frequency-frågeformulär användes för att bedöma kostintaget.

    Tabell 1. Karaktäristik av några vanligt förekommande kostmönster

    DASH kost och MIND

    DASH-kosten (Dietary Approach to Stop Hypertension) utvecklades i USA med huvudsyfte att sänka blodtrycket (9). Den tillämpas alltmer i kognitionsstudier. Memory and Aging Project, en studie på 826 äldre personer under fyra år, visade att både medelhavskost och DASH-kost ledde till en långsammare kognitiv försämring hos de som följde kosterna (10).

    Mediterranean-DASH Intervention for Neurodegenerative Delay (MIND), är en slags hybrid av medelhavskost och DASH-kost. MIND är ett försök att hitta ett kostmönster som riktar sig mer specifikt mot neurodegenerativa sjukdomar. En första studie visade att MIND kunde minska kognitiv nedsättning (10). I en efterföljande studie på 923 personer i åldern 58–98 år och som följdes i 4,5 år jämfördes riskeffekten att utveckla Alzheimers sjukdom med kostmönstren MIND, medelhavskost och DASH. Hög följsamhet till alla tre kostmönstren tycktes minska risken, men för MIND tycktes även måttlig följsamhet ha effekt (10).

    Systematisk översikt

    En nyligen publicerad systematisk översikt omfattar studier över samband mellan kostmönster och nedsatt minnesfunktion och demens, publicerade till och med maj 2014 (6). Resultaten redovisas både från fördefinierade så kallade ”a priori”-kostmönster, till exempel medelhavskost, DASH-kost (se tabell) och från så kallade ”posteriori”-kostmönster. Med ”posteriori”-kostmönster avses kostmönster som inte är definierade i förväg, utan som definieras utifrån olika statistiska modeller (till exempel clusteranalys, faktoranalys) och baseras på skillnader mellan olika gruppers intag.

    Den systematiska översikten visar att följsamhet till medelhavskost leder till mindre kognitiv nedsättning, demens och Alzheimers sjukdom enligt fyra av sex tvärsnittsstudier, sex av tolv longitudinella studier, en interventionsstudie (RCT) och tre metaanalyser. Följsamhet till övriga kostmönster ledde till minskad kognitiv nedsättning och/eller minskad risk för demens enligt samtliga sju tvärsnittsstudierna och fem av sju longitudinella/prospektiva studier, varav merparten var av ”a priori”-design, det vill säga studerade ett kostmönster som var definierat innan statistisk analys.

    Författarna sammanfattar att samtliga kostmönster visade att bättre följsamhet till ett hälsosamt kostmönster minskar risken för kognitionsnedsättning och/eller leder till en minskad risk för demens. De flesta studierna var dock observationsstudier. Endast två studier var interventionsstudier varav en undersökte effekterna av medelhavskost och den andra effekterna av DASH-kost.

    Studien har flera begränsningar

    Författarna till den systematiska översiktsartikeln kommenterar att metodskillnaderna mellan de ingående studierna var stora, vilket gör det svårt att jämföra studierna med varandra. De framhåller också att det finns en nackdel med ”a priori”-index eftersom de baseras på den kunskap vi har idag om vad som menas ”hälsosam kost”.

    Önskvärt vore att indexet uppdaterades, allteftersom nya kunskaper förvärvas genom studier. En begränsande faktor i både ”a priori”- och ”posteriori”-modellerna är att alla kostkomponenter som ingår i kostmönstrena inte är specifikt relaterade till effekter på kognition. De index som beskrivs i översikten är huvudsakligen baserade på att förbättra den allmänna hälsan, eller blodtrycket snarare än specifikt förbättra kognition.

    En annan faktor som behöver beaktas är att innehållet i medelhavskosten ser olika ut i olika länder/kulturer. Därför är det viktigt att tydligt beskriva vad som ingår. De populationer som studerats är mest USA och medelhavsländer i Europa.

    Olika studier har också använt olika utfall. Till exempel har aktuell kognitiv förmåga utvärderats i tvärsnittsstudier och kognitiv försämring/förändring över tid och risk för demens och Alzheimers sjukdom i longitudinella studier. Kognition har bedömts och rapporterats på olika sätt. Detta gör att det är svårt att jämföra studier som ingår i en metaanalys där båda sorter ingår. Uppföljningstiden varierade från två till 15 år.

    Ytterligare en begränsning är att könsaspekten inte är tillräckligt studerad, vilket rekommenderas i framtida studier. I två av de ingående studierna fann man olika effekter beroende på kön.

    Positiva resultat för nordisk kost

    Nya nordiska näringsrekommendationer (NNR5) överensstämmer på många punkter med medelhavskost, men beroende på både tradition och tillgång finns skillnader när det gäller typ av frukt, bär och grönsaker, val av olja, etc (se tabell 1). I NORDIET-studien minskade kolesterol, blodtryck och andra riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom efter sex veckors intervention med Nordisk kost (11).

    I sekundäranalyser av DR’s EXTRA, en finsk studie på 1 140 kvinnor och män i åldern 57–78 år, konstaterades att den nordiska kosten hade positiva effekter på kognition hos individer med normal kognitiv förmåga (12).

    Olika kostmönsters effekt på kognition och demens/Alzheimers sjukdom har också studerats utifrån en sjudagars kostregistrering i ULSAM-studien (70-åriga män i Uppsala). Kostmönstren var Healthy diet index (HDI), modifierad medelhavskost och en kost med lågt innehåll av kolhydrat och högt innehåll av protein. Uppföljning skedde 12 år senare. Man fann inga starka samband mellan de tre olika kostmönstren och kognitiv nedsättning, utom i en subgrupp där man fann viss effekt av den modifierade medelhavskosten (13).

    Förebyggande skulle ge stora vinster

    Idag söker många personer sjukvården tidigare för minnesproblem och diagnos sätts tidigare. Många patienter och anhöriga är pålästa och vill veta mer om demenssjukdom, om det finns någon behandling som kan bromsa processen. Om det är möjligt att förhindra och/eller försena sjukdomsdebuten några år och/eller sakta ner utvecklingen av minnesförsämringen genom en hälsosam livsstil, där kosten har en nyckelfunktion, skulle det innebära stora vinster för individen (livskvalitet) och för samhället (kostnader).

    Kanske uppnås den bästa effekten med en multimodal approach? Andra frågor som framtida forskning får utvärdera är vad som är optimal tidpunkt för intervention och om det finns specifika riskgrupper.

    Att ett hälsosamt kostmönster har positiva effekter på hälsan vet vi idag, men i hur hög grad det kan påverka risken för att insjukna i demens och eventuellt leda till en långsammare utveckling av demenssjukdomar är frågor som återstår att besvara. NNR5 visar god överensstämmelse med de kostmönster som tycks ha positiv inverkan, inte bara på hjärtat utan även på hjärnan. Det är intressant att notera det ökade intresset idag för medelhavs/nordisk kost bland våra krögare, journalister och kokboksförfattare. •

    De nordiska näringsrekommendationerna visar god överensstämmelse med de kostmönster som tycks ha positiv inverkan på såväl hjärtat som hjärnan.

    Demens ersätts med kognitiv sjukdom

    I senaste versionen av DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), som nu finns i svensk översättning, har man strukit ordet demens på grund av dess negativa klang. Demens har ersatts med kognitiv sjukdom och MCI (mild Cognitive Impairment) med lindrig kognitiv funktionsnedsättning. DSM är en diagnostisk manual som ges ut av amerikanska psykiatriföreningen.Hur formuleringen blir i kommande ICD-11, som är WHO:s klassificeringssystem för olika diagnoser, är ännu oklart. ICD-11 förväntas vara klar 2017.

    Referenser

    1. Policy brief for heads of government: the global impact of dementia 2013-2050. London: Alzheimer’s Disease International 2013.

    2. G8 dementia summit declaration. https://www.gov.uk/government/publications/g8-dementia-summit-agreements (accessed April 28, 2014).

    3. Yu-Tzu Wu, Dementia in western Europe: epidemiological evidence and implications for policy making. The Lancet, published online 20 August 2015. http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(15)00092-7

    4. Norton S, et al. Potential for primary prevention of Alzheimer’s disease: an analysis of population-based data. Lancet Neurol 2014; 13: 788-94.

    5. Scarmeas N, et al. Mediterranean diet and risk for Alzheimer’s disease. Ann Neurol 2006; 59:912-21.

    6. Van de Rest O, et al. Dietary patterns, cognitive decline, and dementia: A systematic review. Adv Nutr 2015; 6: 154-68

    7. Bach-Faig A, et al. Mediterranean diet pyramid today. Science and cultural updates. Public Health Nutr 2011; 14: 2274-84.

    8. Shakersain B et al. Prudent diet may attenuate the adverse effects of Western diet on cognitive decline. Accepted in Alzheimer’s & Dementia augusti 2015.

    9. Sacks FM, et al. Rationale and design of the Dietary Approaches to Stop Hypertension trial (DASH). Ann Epiderniol 1995;5:108-18.

    10. Morris MC, et al. MIND diet associated with reduced incidence of Alzheimer’s disease. Alzheimer’s & Dementia 2015: 1-8.

    11. Adamsson V, et al. Influence of a healthy Nordic diet on serum fatty acid composition and associations with blood lipoproteins – results from the NORDIET study. Food Nutr Res 2014; 58: 24114.

    12. Männikkö R, et al. The Nordic diet and cognition – The DR's EXTRA Study. Br J Nutr. 2015; 24: 1-9.

    13. Olsson E, et al. Dietary patterns and cognitive dysfunction in a 12-year follow-up study of 70 year old men. J Alzheimers Dis 2015; 43: 109-19.

    Hjärt-kärlhälsa, Hälsoområden

    Växtsteroler och hjärt-kärlsjukdom: Ökat intag via kosten ger minskad risk

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3, 2015

    Växtsteroler är kolesterolliknande fettlösliga ämnen som finns naturligt främst i vegetabiliska oljor, cerealier, nötter. Växtsteroler och snarlika växtstanoler förekommer också som tillsatser i till exempel margarin. Växtsteroler och växtstanoler kan påverka kolesterolomsättningen positivt och minska LDL-halten i serum genom att konkurrera med kolesterolupptaget.

     

     

    >> text: Lars Ellegård, docent, Avdelningen för invärtes medicin och klinisk nutrition, Sofia Klingberg, medicine doktor, Avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa, Enheten för socialmedicin och epidemiologi, Sahlgrenska Akademin vid Göteborgs Universitet.

     

    Växtsteroler förekommer i alla livsmedel från växtriket och därmed också i alla livsmedel som innehåller någon vegetabilisk ingrediens. De växtsteroler som är vanligast i livsmedel är β-sitosterol, campesterol och stigmasterol samt växtstanolerna β-sitostanol och campestanol.Koncentrationen av växtsteroler skiljer stort både mellan olika livsmedelsgrupper och inom en och samma livsmedelsgrupp. I allmänhet är vegetabiliska livsmedel som är rika på fett eller kostfiber också rika på växtsteroler.

    Figur 1. Kemisk strukturformel för kolesterol och de i livsmedel vanligast förekommande växtsterolerna (stigmasterol, campesterol och beta-sitosterol) och växtstanolerna (campestanol och beta-sitostanol). Skillnaden mellan växtsteroler och växtstanoler är att växtstanoler har mättade kolringar (endast enkelbindningar), medan växtsteroler har en omättnad (dubbelbindning), på samma ställe som kolesterol.

    Vegetabiliska oljor och fullkorn

    De högsta koncentrationerna av växtsteroler återfinns bland vegetabiliska oljor, men även inom denna grupp är variationen stor. Majsolja och vetegroddsolja innehåller över 900 milligram växtsteroler per 100 gram, medan kokosolja och palmolja innehåller mindre än 100 milligram växtsteroler per 100 gram (1). Även mellan två av våra vanligaste matlagningsoljor är skillnaden i växtsterolinnehåll stor; rapsolja innehåller 670 milligram växtsteroler per 100 gram medan olivolja innehåller 150 milligram per 100 gram.

    Fullkornscerealier innehåller mer växtsteroler än raffinerade cerealier. Till exempel innehåller grahamsmjöl 70 milligram växtsteroler per 100 gram medan vanligt vetemjöl innehåller mindre än 30 milligram växtsteroler per 100 gram (2). Det beror på att en stor del av växtsterolerna återfinns i de yttre delarna av sädeskornet.

    Bland grönsaker har kål av olika slag hög koncentration av växtsteroler där exempelvis blomkål och broccoli innehåller ungefär 40 milligram per 100 gram (3). Även baljväxter har ett högt innehåll av växtsteroler och kokta kikärter och sojabönor innehåller båda mer än 40 milligram växtsteroler per 100 gram. Vattenrika grönsaksfrukter såsom gurka, tomat och paprika har en betydligt lägre koncentration med mindre än tio milligram växtsteroler per 100 gram.

    Fullkornscerealier innehåller mer växtsteroler än raffinerade spannmålsprodukter.

    Tillsatta växtsteroler ett komplement

    Flera metaanalyser har visat att dagligt intag av två till tre gram växtsteroler eller växtstanoler minskar LDL-kolesterol med cirka tio procent (4–6). LDL är den viktigaste riskfaktorn för hjärt-kärlsjukdom på befolkningsnivå (7), och därför borde lägre LDL minska risken för hjärt-kärlhändelser.

    Idag finns inga studier som visar att tillsatta växtsteroler minskar risken för hjärtdöd eller hjärt-kärlsjukdom (8). Det finns däremot indirekt evidens via metaregression att LDL-reduktion via kost (men inte via tillsatta växtsteroler), statiner, gallsyrebindare eller kirurgiska operationer alla i stort sett likvärdigt minskar risk för hjärtdöd och hjärt-kärlsjukdom (8–10).

    I brist på randomiserade, kontrollerade prövningar på kliniska ”hårda” utfall som hjärtdöd bör växtsteroler som tillsats till kosten ses som ett komplement till övrig behandling, där kosten i sig blir den viktigaste, tillsammans med rökstopp, fysisk aktivitet och behandling av övriga riskfaktorer (8).

    Reglering via specifika proteiner

    Vi tillverkar dagligen cirka ett gram kolesterol, som bland annat behövs i alla kroppens celler som viktig stabilisator i cellmembranen. Kolesterol är också utgångssubstans för att bilda gallsyror, hormoner och vitaminer.

    Eftersom växtsteroler är kemiskt mycket lika kolesterol har man länge undrat varför de knappast alls tas upp i tunntarmen. Numera vet vi att regleringen av både kolesterol och växtsteroler sker via mycket specifika membrantransportproteiner. Proteinet NPC1L1 tar upp både kolesterol och växtsteroler medan proteinet ABCG5/G8 istället utsöndrar upptagna växtsteroler från tarmcellerna.

    Hos patienter med β-sitosterolemi, en sällsynt metabol sjukdom, är proteinet ABCG5/G8 förändrat, så halterna β-sitosterol stiger 50 gånger i serum, vilket kan ge tidig ateroskleros (8). Det finns däremot inget som talar för att halten växtsteroler i serum hos övriga, som inte har denna sjukdom, har något samband med hjärt-kärlsjukdom (11).

    Kolesterol, och en ynka dos växtsteroler förestras efter upptag i tarmen med fettsyror och byggs in i kylomikroner (små fettdroppar med lite protein) som forslar fettet till levern. Levern reglerar LDL-halterna i serum genom att bilda VLDL (very low density lipoprotein) som senare övergår till LDL (low density lipoprotein), men också genom att ”suga upp” LDL från cirkulation via andra membranreceptorproteiner. Läkemedlet ezetimid blockerar upptaget av kolesterol i tarmen, och minskar ateroskleros hos försöksdjur, men det finns inga ”hårda data” på mortalitet hos människa.

    LDL kan minskas med tio procent

    Idag anses den viktigaste effekten av växtsteroler vara att konkurrera med kolesterol redan i den första nedbrytningen av fett från födan, i de ännu mindre fettdroppar (miceller) som krävs för att vi ska kunna ta upp fett ur den vattenrika maten. Kontrollerade humanförsök har visat att genom att minska intaget av växtsteroler ökade LDL-halten i serum (12). Växtsteroler som tillsats till livsmedel minskar halten LDL med cirka tio procent medan effekten på triglycerider är lägre (cirka fem procent) och HDL ändras inte alls (8). Tillsats av växtsteroler leder ofta till något lägre upptag även av andra fettlösliga substanser utöver kolesterol, som betakaroten (13).

    Effekten av tillsatta växtsteroler tycks avta med stigande doser (se figur) (4, 5, 12). I kosten förekommer växtsteroler i halter mellan 200-500 milligram per dag. Detta innebär att kostens naturliga innehåll av växtsteroler kan vara effektivare milligram för milligram än de tillsatta.

    Bröd, cerealier och matfett är de största källorna till växtsterolintag i Europa. Tillsammans ger de mellan en och två tredjedelar av det totala intaget. Frukt och grönsaker ger mellan 15 och 30 procent av intaget.

    Naturliga växtsteroler

    Höga doser av tillsatta växtsteroler påverkar kolesterolmetabolism och serumnivåer av LDL-kolesterol. Om den mängd av växtsteroler som finns i vanliga livsmedel också kan påverka kolesterolmetabolism och därmed serumnivåer av kolesterol är inte lika noga studerat.

    Det finns nu både kliniska och epidemiologiska studier som stödjer detta. Två oberoende kliniska försök har visat att genom att öka intaget av växtsteroler med ungefär 300 milligram minskade kolesterolabsorptionen med elva procent i en studie som pågick i tre dagar (14) och med 28 procent i ett måltidsförsök (15).

    En kinesisk (16) samt två europeiska epidemiologiska studier (17, 18) har dessutom visat att ett högt intag av växtsteroler är relaterat till signifikant lägre serumnivåer av både total- och LDL-kolesterol. De två Europeiska studierna visar samstämmigt att den femtedel som hade det högsta intaget av växtsteroler hade två till fyra procent lägre serumkoncentration av både total- och LDL-kolesterol, jämfört med den femtedel som hade det lägsta intaget. I den kinesiska studien var sambandet något starkare, och den fjärdedel med det högsta intaget hade fem till sju procent lägre total- och LDL-kolesterol, jämfört med den grupp som hade lägst intag.

    Betydelse för hjärt-kärlsjukdom

    Både kliniska korttidsstudier och epidemiologiska tvärsnittsstudier visar alltså att de nivåer av växtsteroler som förekommer i den vanliga kosten påverkar kolesterolmetabolism och att växtsterolintag och serumkolesterol samvarierar. Därutöver finns också prospektiva data som visar att växtsteroler kan ha betydelse för insjuknande i hjärt-kärlsjukdom.

    I en svensk studie undersöktes intag av naturligt förekommande växtsteroler i Västerbotten med uppföljning upp till 20 år senare (19).

    I analyserna delades deltagarna upp i fjärdedelar utifrån sitt växtsterolintag, och man fann att de män som hade det högsta intaget växtsteroler hade ungefär 30 procent lägre risk att drabbas av hjärtinfarkt jämfört med de män som hade det lägsta intaget, även sedan man justerat för BMI, fysisk aktivitet, rökning, utbildning, högt blodtryck, diabetes, triglycerider samt intag av fett, kostfiber och alkohol. I gruppen med det högsta intaget var medelintaget ungefär 340 milligram jämfört med 150 milligram i gruppen med det lägsta intaget, vilket tyder på att även relativt små förändringar i växtsterolintag kan ha betydelse för risken att insjukna i hjärt-kärlsjukdom.

    Hos kvinnor såg man inte något samband mellan intag av växtsteroler och risk för hjärtinfarkt, vilket kan bero på det låga antalet kvinnor som insjuknade under uppföljningstiden.

    NNR medför högre intag

    Kostundersökningar från ett flertal Europeiska studier visar att kostintaget av naturligt förekommande växtsteroler är omkring 200-300 milligram per dag (18, 20-23). Variationen mellan individer är dock stor där både kostmönster och specifika livsmedelsval är avgörande för nivån på växtsterolintaget. Bröd och cerealier samt matfett utmärker sig som de två största källorna till växtsterolintag i Europa med ett gemensamt bidrag på mellan en och två tredjedelar av det totala intaget. Grönsaker och frukt utgör tillsammans mellan 15 och 30 procent av dagsintaget.

    De Nordiska Näringsrekommendationerna 2012 (24) understryker vikten av hälsosamma livsmedelsval och ger rekommendationer om hur vårt livsmedelsval generellt bör förändras genom att öka intaget av vissa livsmedel, begränsa intaget av andra och genom att byta ut vissa livsmedel mot andra livsmedel.

    Följsamhet till dessa rekommendationer skulle för de flesta människor innebära ett högre intag av växtsteroler. Bland annat rekommenderas ett högre intag av grönsaker, baljväxter, frukt, bär, nötter och frön, byta cerealier av vitt mjöl mot cerealier av fullkorn samt byta ut smör och smörbaserade matfetter till vegetabiliska oljor och oljebaserade matfetter. Genom små förändringar i kosten, som att välja rapsolja istället för olivolja, oljebaserat istället för smörbaserat margarin samt fullkornsprodukter av bröd och pasta istället för vitt bröd och vanlig pasta kan intaget av växtsteroler mer än fördubblas. •

    Bland grönsaker har kål av olika slag, till exempel blomkål och broccoli, hög koncentration av växtsteroler.

    Referenser

    1. Normén L, et al. A phytosterol database: Fatty foods consumed in Sweden and the Netherlands. Journal of Food Composition and Analysis 2007; 20: 193-201.

    2. Normén L, et al. The Phytosterol Content of Some Cereal Foods Commonly Consumed in Sweden and in the Netherlands. Journal of Food Composition and Analysis 2002; 15: 693-704.

    3. Normen L,et al. Plant sterols in vegetables and fruits commonly consumed in Sweden. European journal of nutrition 1999; 38: 84-89.

    4. Demonty I, et al. Continuous dose-response relationship of the LDL-cholesterol-lowering effect of phytosterol intake. The Journal of nutrition 2009; 139: 271-284.

    5. Katan MB, et al. Efficacy and safety of plant stanols and sterols in the management of blood cholesterol levels. Mayo Clinic proceedings 2003; 78: 965-978.

    6. Plat J, et al. Progress and prospective of plant sterol and plant stanol research: report of the Maastricht meeting. Atherosclerosis 2012; 225: 521-533.

    7. Yusuf S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004; 364: 937-952.

    8. Gylling H, et al. Plant sterols and plant stanols in the management of dyslipidaemia and prevention of cardiovascular disease. Atherosclerosis 2014;232: 346-360.

    9. Reiner Z, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2011; 32:1769-818

    10. Robinson JG, et al. Pleiotropic effects of statins: benefit beyond cholesterol reduction? A meta-regression analysis. Journal of the American College of Cardiology 2005; 46: 1855-1862.

    11. Genser B, et al. Plant sterols and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. European heart journal 2012;33: 444-451.

    12. Racette SB, et al. Dose effects of dietary phytosterols on cholesterol metabolism: a controlled feeding study. The American journal of clinical nutrition 2010; 91: 32-38.

    13. Tuomilehto J, et al. Safety assessment of common foods enriched with natural nonesterified plant sterols. European journal of clinical nutrition 2009; 63: 684-691.

    14. Ellegard L, et al. Rapeseed oil, olive oil, plant sterols, and cholesterol metabolism: an ileostomy study. European journal of clinical nutrition 2005; 59: 1374-1378.

    15. Ostlund RE, et al. Phytosterols that are naturally present in commercial corn oil significantly reduce cholesterol absorption in humans. The American journal of clinical nutrition 2002; 75: 1000-1004.

    16. Wang P, et al. Association of natural intake of dietary plant sterols with carotid intima-media thickness and blood lipids in Chinese adults: a cross-section study. PloS one 2012;7: e32736.

    17. Andersson SW, et al. Intake of dietary plant sterols is inversely related to serum cholesterol concentration in men and women in the EPIC Norfolk population: a cross-sectional study. European journal of clinical nutrition 2004;58: 1378-1385.

    18. Klingberg S, et al. Inverse relation between dietary intake of naturally occurring plant sterols and serum cholesterol in northern Sweden. The American journal of clinical nutrition 2008;87: 993-1001.

    19. Klingberg S, et al. Dietary intake of naturally occurring plant sterols is related to a lower risk of a first myocardial infarction in men but not in women in northern Sweden. The Journal of nutrition 2013;143: 1630-1635.

    20. Klingberg S, et al. Food sources of plant sterols in the EPIC Norfolk population. European journal of clinical nutrition 2008;62: 695-703.

    21. Normen AL, et al.. Plant sterol intakes and colorectal cancer risk in the Netherlands Cohort Study on Diet and Cancer. The American journal of clinical nutrition 2001;74: 141-148.

    22. Sioen I, et al. Consumption of plant sterols in Belgium: consumption patterns of plant sterol-enriched foods in Flanders, Belgium. The British journal of nutrition 2011;105: 911-918.

    23. Valsta LM, et al. Estimation of plant sterol and cholesterol intake in Finland: quality of new values and their effect on intake. The British journal of nutrition 2004;92: 671-678.

    24. Nordic Nutrition Recommendations 2012: Integrating nutrition and physical activity. Nordisk Ministerråd: Copenhagen, 2014, p 627.

    Konferenser, Kost, Kött, fågel & ägg, Livsmedel, Övriga

    Köttets roll i en balanserad kost

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3, 2015

    Referat

    I de nya svenska kostråden rekommenderas en begränsning av konsumtionen av rött kött eftersom det finns samband mellan en hög konsumtion och ökad risk för cancer i tjock- och ändtarmen. Samtidigt innehåller kött värdefulla näringsämnen som är viktiga för många. Vilken plats köttet har i kosten för olika grupper och vilka mekanismer som kan ligga bakom den ökade cancerrisken diskuterades vid en workshop i Stockholm den 29 april, arrangerad av Svenskt Kött.

    >> text: Anna K Sjögren, kostekonom, frilansjournalist, Stockholm.

     

    Åsa Brugård Konde, nutritionist på Livsmedelsverket, inledde med att berätta om de nya svenska kostråden som lanserats två dagar före workshopen. Kostråden hyllar grönsaker, baljväxter, fullkorn och fisk men manar till en begränsning av konsumtionen av rött kött till 500 gram i veckan (tillagad vikt), och endast en mindre del chark.

    Bakgrunden till rådet är sambandet mellan en hög köttkonsumtion och cancer i tjock- och ändtarmen. World Cancer Research Fund (WCRF) rekommenderar samma begränsning av konsumtionen av rött kött men menar att man ska undvika charkuterier. Att de svenska råden om chark är något mer tillåtande förklarar Brugård Konde med att Livsmedelsverket har gjort bedömningen att det inte finns en tydlig vetenskaplig grund för ett råd om att helt avstå från att äta charkprodukter. Livsmedelsverket har även vägt in olika livsmedels avtryck på miljön. Vid tillverkning av charkuterier tar man vara på mera udda styckningsdetaljer vilket är en fördel från miljösynpunkt.

    Behöver alla äta mindre kött?

    ”Ät mindre kött” står det i de nya kostråden. Bakgrunden till den formuleringen utgörs av data från Riksmaten 2010–11, Livsmedelsverkets matvaneundersökning bland vuxna. Den visar att 72 procent av männen och 42 procent av kvinnorna äter mer än 500 gram i veckan.

    Diskussionen som följde handlade om att det främst är män som behöver dra ner på köttkonsumtionen men att kvinnor och barn behöver äta kött för järnets skull. Flera deltagare ansåg att det är olyckligt att rådet riktas till hela befolkningen men att det förmodligen främst är kvinnorna som tar det till sig och att dessa behöver järnet som finns i kött.

    Kött är en viktig källa till flera mineraler. Hos barn bidrar kött med cirka 25-30 procent av intaget av järn, zink och selen.

    Vad är charkprodukter?

    En annan fråga handlade om hur charkprodukter ska kategoriseras utifrån deras egenskaper. En del charkprodukter är rökta, andra är kokta, vissa är kraftigt saltade, fetthalten varierar och många innehåller nitrit. En stor del av diskussionen handlade om vilka egenskaper som kan sättas i samband med ökad cancerrisk.

    Brugård Konde förtydligade att det inte finns tillräckligt med kunskap för att gruppera charkprodukterna, utifrån cancerrisk. I de studier som ligger till grund för rådet att undvika chark saknas det ofta en tydlig definition av charkprodukter. Det rådde enighet vid mötet om att det finns ett stort behov av mer forskning om olika charkuteriprodukters egenskaper och deras påverkan på hälsan.

    Animaliskt protein viktigt för äldre

    Under huvudrubriken ”Köttets roll hos olika riskgrupper” följde tre föreläsningar. Först i talarstolen var Elisabet Rothenberg, docent och biträdande professor vid Högskolan i Kristianstad, med en presentation om köttets betydelse som proteinkälla för att minska risken för sarkopeni.

    Åldern orsakar förändringar av kroppssammansättningen. Exempelvis minskar muskulaturens andel av kroppsvikten, samtidigt som muskelstyrkan, proteinsyntesen, mängden muskelfibrer och den oxidativa förmågan i musklerna minskar. Muskelförlust vid sjukdom och åldrande kallas för sarkopeni och leder till minskad funktionell förmåga. Rothenberg slog fast att denna varierar stort bland äldre, oavsett kronologisk ålder. Behovet av energi- och näringsämnen varierar därmed också, i huvudsak relaterat till hälsostatus. En 80-åring kan vara lika pigg som en 60-åring som i sin tur kan prestera i nivå med en kronologiskt mycket äldre person. Det är dock viktigt för alla äldre att få tillräckligt med protein och att röra sig för att bevara en större del av den funktionella förmågan. Ett intag på mellan 1–1,2 gram protein per kilo kroppsvikt och dag är önskvärt, för sjuka äldre rekommenderas något mer, 1–1,5 gram.

    Mer mindre ofta

    Även tajmningen har betydelse. Proteinupptaget i muskulaturen blir effektivare om man äter mer vid samma tillfälle istället för att småäta över dagen. Det kan innebära helst 20–30 gram protein vid varje huvudmåltid, gärna i anslutning till fysisk aktivitet eftersom muskulaturen är mer mottaglig då. Proteinet ska ha en hög kvalitet, det vill säga innehålla alla essentiella aminosyror, och därför helst komma från animaliska källor. Idag diskuteras med vilken hastighet olika proteiner tas upp av muskulaturen, på samma sätt som man pratar om snabba och långsamma kolhydrater. Vassleprotein är exempel på ett snabbt och effektivt protein.

    Tugg- och sväljbesvär kan försvåra ätandet och helt kött kan vara ett problem. I dessa situationer utgör mejeriprodukter en viktig källa till animaliskt protein.

    Få kostundersökningar

    Christel Larsson, professor vid Göteborgs Universitet, talade om köttets betydelse för att säkerställa ett tillfredsställande järnintag hos barn och ungdomar. Larsson konstaterade att det finns få studier av barn och ungdomars kostvanor på nationell nivå och att detta är ett problem. Resultat från sådana studier är nödvändiga för att myndigheterna ska kunna ta fram verklighetsanpassade kostråd. Nu planerar Livsmedelsverket Riksmaten ungdomar (11–18 år) som ska vara klar 2016–17.

    För barn i åldrarna fyra, åtta och elva år står kött och fågel för sju till elva procent av barnens energiintag enligt "Riksmaten barn 2003". Fyra procent av energin kommer från korv. Godis, snacks och bakverk står för 26 procent av barnens energiintag. Kött, fågel och korv ger 26–30 procent av barnens proteinintag, kött bidrar med 28 procent av järnintaget, 25 procent av zinkintaget och 29 procent av selenintaget.

    Kött är en viktig bärare av mineralämnen men innehållet varierar beroende på köttslag. Mörkrött kött har generellt sett ett högre innehåll av mineraler än ljusare kött, medan griskött innehåller mer selen.

    Lågt selenintag hos veganer

    I sin doktorsavhandling från 2001 jämförde Larsson intaget av flera olika näringsämnen hos ungdomar (cirka 17 år) som var veganer, med jämnåriga ungdomar som var allätare.

    Allätarna åt i genomsnitt 141 gram kött per dag. Istället för animaliska produkter åt veganerna baljväxter, grönsaker, frukt och bär samt kosttillskott. Veganernas intag av kalcium samt vitamin D och B12 var väsentligt lägre än allätarnas men med kosttillskott kom de upp i rekommenderade nivåer. 20 procent av veganerna hade låg järnstatus, motsvarande siffra för allätarna var 23 procent. Fler flickor än pojkar hade låg järnstatus. Ungdomarna som åt vegankost hade ett otillräckligt intag av selen, trots att de åt kostillskott med selen.

    Larsson belyste också vilken betydelse kött har för barns och ungdomars intag av makro- och mikronutrienter. Utesluter man kött och andra animaliska livsmedel får man hämta protein och fett från vegetabiliska källor. Kostens andel av mättat fett minskar när man tar bort köttet. Järnet kan öka eller minska beroende på hur man planerar sin kost som vegan. De så kallade trendveganerna som bara utesluter animaliska livsmedel men inte är noga med att ersätta dem med värdefulla, vegetabiliska näringskällor, berikade livsmedel eller kosttillskott riskerar att få för lite. Zink kan täckas av andra livsmedelsgrupper men inte selen. Vitamin B12 måste veganerna äta i form av kosttillskott.

    Rätt aminosyror bygger muskler

    Eva Blomstrand, professor på Gymnastik- och idrottshögskolan, Stockholm, föreläste om köttets roll som proteinkälla för återhämtning och muskeluppbyggnad.

    Blomstrand förklarade hur syntesen av kontraktila proteiner sker vid styrketräning och ökar den maximala styrkan. Till skillnad från styrketräning bidrar konditionsträning till ökad oxidativ kapacitet, en ökad förmåga att förbränna fett och ökad uthållighet. Studier visar att intag av aminosyror har en positiv effekt på proteinbalansen efter styrketräning. Om man däremot inte äter något protein blir nettobalansen negativ i muskulaturen. Det finns även studier som visar att effekten helt och hållet förmedlas av de essentiella aminosyrorna genom deras förmåga att stimulera nybildning av proteiner i muskulaturen.

    Under senare tid har man speciellt intresserat sig för de tre grenade aminosyrorna leucin, isoleucin och valin. Hos försökspersoner som fick grenade aminosyror under styrketräningen kunde man mäta en dramatisk ökning av proteinsyntesen. De grenade aminosyrorna går förbi levern och börjar arbeta direkt i muskeln. Det sker en additiv effekt av träning och nutrition; när försökspersoner fick göra benpress med bara ett ben kunde man mäta en högre proteinsyntes i det arbetande benet.

    Tajming har betydelse

    Tajmingen har också betydelse. Störst effekt får man om aminosyrorna äts i samband med aktiviteten. I ungefär ett dygn efter aktiviteten har man en ökad känslighet även om den avtar ju längre tiden går.

    Blomstrand poängterade dock att det inte är nödvändigt med dagliga tillskott av proteiner för den som tränar och att det är en relativt liten mängd som behövs i samband med träningen. Kött eller annan proteinrik mat går långsammare ut i blodet jämfört med en proteindryck. Det kan därför vara en fördel att inta protein i dryckesform i samband med själva träningen men det bör inte ersätta en måltid utan det är viktigt att gå hem och äta middag efter träningen på eftermiddagen eller kvällen.

    100 gram magert kött innehåller cirka 3,6 gram av de grenade aminosyrorna leucin, isoleucin och valin. För veganer är det viktigt att få i sig de essentiella aminosyrorna från vegetabiliska källor. Sojaprotein innehåller ungefär en tredjedel mindre grenade aminosyror än magert kött.

    Hem-järnet är nyckeln?

    Eva Tornberg, professor vid institutionen för livsmedelsteknik, LTH, berättade om vad det finns för kunskap om köttets risk för cancer, vad man vet om mekanismerna och om hur köttprodukter skulle kunna bli mer hälsosamma.

    Tornbergs främsta hypotes är att det är hemjärnet i köttet som är problematiskt. När köttets proteiner denatureras ändras porfyrinet, där järnet sitter, vilket innebär att järnet släpps fritt. Det fria järnet är en prooxidant som bidrar till att fettet oxiderar och samtidigt bildas det giftiga oxidationsprodukter som skulle kunna vara cancerogena.

    Nitrit som tillsätts skinka, korv och andra charkuteriprodukter hindrar oxidation vilket är en fördel. Nitrit bildar även nitrosaminer som i djurstudier visat sig vara cancerogena. Tornberg lyfte också fram att måltidens komposition kan ha betydelse. Som exempel nämnde hon att det är en fördel, från ett cancerperspektiv, att äta eller dricka mjölkprodukter till köttmåltiden eftersom kalcium binder järn. Detta innebär samtidigt att järnupptaget blir sämre vilket kan vara en nackdel för individer som har ett stort järnbehov.

    Tillsatta antioxidanter

    Ett annat exempel är att antioxidanter från till exempel grönsaker, vin, frukt och bär kan hindra fettoxidation och oskadliggöra de fria radikalerna. Detta leder till hypotesen att man skulle kunna tillsätta antioxidanter till charkuteriprodukter, och på det sättet minska deras potentiella cancerogena egenskaper. Tornberg har tillsammans med flera forskare i Lund påbörjat ett forskningsprojekt för att undersöka denna möjlighet.

    Andra projekt syftar till att undersöka om antioxidanter kan ersätta nitrit i charkuteriprodukter, i konserverande syfte (antibakteriellt). I en studie används antioxidanter från källor som sällan utnyttjas i andra sammanhang, som till exempel skal från nypon. Genom att antioxidanterna motverkar oxidation av fett i livsmedel förbättrar de även smaken.

    När obehandlat kött oxiderar förändras den klarröda färgen och blir mer brungrå. Smakfel hos kött som innehåller oxiderat fett kallas för warmed over flavor (WOF), vilket orsakas av de oxiderade fosfolipiderna i cellmembranen.

    Forskning behövs!

    Tornberg konstaterade avslutningsvis att det behövs mycket mer forskning kring potentiella mekanismer bakom de visade sambanden mellan ett högt intag av kött och charkuterier och koloncancer, men att köttforskningen i Sverige idag är styvmoderligt behandlad avseende hur forskningsanslag fördelas.

    Det stora behovet av forskning om kött och hälsa var också ett av de mest centrala budskapen från deltagarna som framkom av den avslutande diskussionsdelen av workshopen. Många gånger upprepades också kommentarer om behovet av en tydligare definition av begreppen rött kött och charkuteriprodukter.

    Några önskade tydligare information från Livsmedelsverket avseende de studier som ligger bakom de nya råden om köttkonsumtion, bland annat om den osäkerhet som finns i klassificeringen av charkuteriprodukter. Det rådde enighet om att det behövs mer regelbundna kostundersökningar från Livsmedelsverket. Representanter från livsmedelsbranschen poängterade betydelsen av mer kunskap om kött och hälsa för att kunna utveckla nya, hälsosamma köttprodukter.

    Inte bara kvantitet

    Flera deltagare önskade att konsumenten inte bara får upplysning om vilken kvantitet av kött som är lämplig att konsumera utan även att tillagningssättet har betydelse. Ur hälsosynpunkt är det en fördel att undvika hårt stekt och grillat kött. Det är också viktigt att lyfta fram fördelarna med att i Sverige välja svenskt kött, dels ur perspektivet att Sverige har strängare regler för djurhållning, men även att den biologiska mångfalden i Sverige gynnas av att det finns djur som går ute och betar.

    På frågan om vilka budskap som experterna prioriterar till konsumenterna föreslogs bland annat ”ät mer grönt”, ”variera proteinkällorna” och ”ät hela djuret”. Förslag till branschen var att arbeta vidare för att ta fram nya styckningsdetaljer, som ett sätt att utnyttja hela djuret, och nya koncept för förenklad tillagning av köttprodukter på ett hälsosamt sätt. •

    De svenska råden om chark är något mer tillåtande än rekommendationerna från World Cancer Research Fund. Livsmedelsverket gör bedömningen att det inte finns starka vetenskapliga belägg för att helt avstå från att äta charkprodukter.

    Kost, Kostmönster, Nordiska näringsrekommendationer

    Livsmedelsverkets nya kostråd: Grönare mat för hälsan och miljön

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3, 2015

    Äta grönare, lagom mycket och röra på sig i vardagen är grundbudskapen i Livsmedelsverkets nya råd om bra matvanor. De uppdaterade råden handlar om hur man äter hälsosamt och samtidigt tar hänsyn till miljön. Att integrera hälsa och miljö i kostrådsarbetet är ett nytt och viktigt steg för en hållbar framtida livsmedelskonsumtion. En annan nyhet med kostråden är det nya greppet ”Hitta ditt sätt” som har till syfte att nå ut med råden till konsumenterna med ännu mer inspiration och konkreta tips än tidigare.

     

    >> text: Åsa Brugård Konde, nutritionist, Livsmedelsverket, Uppsala.

     

    Mer mat från växtriket och mindre från djurriket står i fokus i de nya kostråden. Det är bra både för hälsan och för miljön. I de uppdaterade råden betonas också betydelsen av energibalans på ett tydligare sätt, det vill säga att äta lagom mycket. I dag är hälften av alla vuxna i Sverige överviktiga. En avgörande orsak till övervikt är att kaloriintaget överskrider energibehovet. Vad som är lagom är individuellt, och beror till stor utsträckning på hur fysiskt aktiv man är.

    Tio råd om mat och fysisk aktivitet

    Fysik aktivitet har stor betydelse för viktstabilitet, men bidrar också till att förebygga hjärt- och kärlsjukdom, benskörhet och vissa typer av cancer. Livsmedelsverkets råd är därför att röra på sig regelbundet, till exempel genom minst 30 minuters rask promenad varje dag. Ny forskning visar också att stillasittande i sig ökar risken för sjukdom. Det är därför viktigt att minska stillasittandet genom regelbundna korta pauser från stillasittandet.

    Sammanlagt omfattar råden tio livsmedelsgrupper samt råd om energibalans och fysisk aktivitet (se faktaruta på nästa sida). Men det är viktigt att inte bara titta på enskilda livsmedelsgrupper, eller näringsämnen, utan att se till helheten, det vill säga matvanorna i stort. Senare års forskning har stärkt stödet för att hälsosamma matvanor baseras på mycket grönsaker, frukt, fullkorn, fisk, vegetabiliska oljor och magra mjölkprodukter, medan mycket läsk, godis, vitt mjöl, smör, rött kött och charkprodukter, liksom mat med hög salthalt ökar risken för kostrelaterade sjukdomar.

    Ett viktigt budskap är att även små förbättringar av ohälsosamma matvanor leder till hälsovinster. Det gäller både matvanor och fysisk aktivitet.

    För vart och ett av råden ges konkreta tips om hur man kan få till det i praktiken. Dessutom förklaras de hälsomässiga och de miljömässiga motiven till att följa råden. Som en hjälp för att ta fram målgruppsanpassat material kring kostråden har fokusgrupper med konsumenter genomförts. Ambitionen har varit att ta fram material som lockar även de som inte vanligen följer råd från myndigheter.

    NNR utgör grunden

    Det viktigaste underlaget för kostråden är de nordiska näringsrekommendationerna (NNR 2012) (1). I NNR 2012 har vi ett aktuellt, kvalitetsgranskat dokument om nutrition och hälsa i de nordiska länderna som en bas för råd om bra matvanor. Nya vetenskapliga studier publiceras löpande. Systematiska genomgångar utförda av organisationer, expertorgan och andra länder är viktiga underlag som följs kontinuerligt. Livsmedelsverket kommer vid behov att göra nya bedömningar enligt samma principer som i NNR-arbetet.

    För kött och charkuteriprodukter och för nötter har Livsmedelsverket gjort egna risk- och nyttavärderingar (2, 3), vilka ligger till grund för råden om dessa livsmedel. Där har även studier som publicerats efter NNR 2012 vägts in.

    Förutom näringsrekommendationer utgör kunskap om befolkningens matvanor en viktig grund för kostråd. Livsmedelsverket genomförde 2010-11 en nationell undersökning av svenskarnas matvanor, Riksmaten – Vuxna 2010–11 (4). Vissa uppgifter har även hämtats från Jordbruksverkets konsumtionsstatistik (5). Rapporten Bra livsmedelsval i Sverige baserat på Nordiska näringsrekommendationer (6) sammanfattar NNR 2012 utifrån ett livsmedelsperspektiv och redogör för hur konsumtionen av olika livsmedelsgrupper ser ut i befolkningen.

    NNR lyfter fram helheten

    Nutritionsforskning har traditionellt fokuserat på att identifiera mekanismer för och hälsoeffekter av enskilda näringsämnen. Men de flesta livsmedel innehåller många näringsämnen och bioaktiva ämnen som samspelar med varandra. I NNR 2012 lades därför mer tonvikt vid att utvärdera olika livsmedelsgrupper och kostmönster och vilken roll de har i att förebygga de stora kostrelaterade folksjukdomarna.

    Slutsatsen i NNR 2012 är att det är helheten av vad vi äter som är viktigast för hälsan. Enskilda näringsämnen har mindre betydelse. Helheten – det är allt vi äter från morgon till kväll, från vecka till vecka och över åren.

    Hälsosamma mönster

    Kostmönster som är rika på grönsaker som baljväxter, kål, lök, rotfrukter samt frukter och bär, nötter och frön, fullkornsprodukter, fisk och skaldjur, vegetabiliska oljor, matfetter baserade på vegetabiliska oljor och magra mjölkprodukter är kopplade till lägre risk för de flesta kroniska sjukdomar.

    Kostmönster som kännetecknas av hög konsumtion av rött och processat kött (charkprodukter) och livsmedel med låg halt av essentiella näringsämnen men med stora mängder tillsatt socker, fett och hög salthalt är tvärtom kopplade till ökad risk för kroniska sjukdomar.

    Kostmönster som baseras på vegetabilier är rika på essentiella mineraler och vitaminer samtidigt som typen av fetter och kolhydrater i allmänhet är gynnsam ur hälsosynpunkt (1). Även för viktstabilitet är det en fördel med mycket vegetabilier eftersom de i allmänhet är mycket fiberrika, vilket ger mättnadskänsla men inte så mycket energi (7).

    Varierat – rådet som alltid står sig

    Det finns inget enstaka livsmedel som bidrar med alla de näringsämnen som behövs, olika livsmedel och livsmedelsgrupper bidrar med olika näringsämnen. Genom att äta varierat ökar möjligheterna att få tillräckligt med vitaminer, mineraler, fetter, kolhydrater och proteiner. Genom att äta varierat minskar också risken att få i sig för mycket av skadliga ämnen, både naturligt förekommande ämnen och miljöföroreningar, som kan finnas i maten.

    Om något eller några livsmedel eller hela livsmedelsgrupper utesluts ur kosten är det viktigt att få i sig de ämnen man då går miste om från andra källor.

    Efter riskanalysens principer

    Livsmedelsverket arbetar efter riskanalysens principer, vilket innebär att vi skiljer på värdering av nytta och risk och hantering av dessa. Hantering innebär att besluta om åtgärder för att minska identifierade risker, till exempel att ta fram kostråd. I hanteringen kan även andra faktorer än vetenskapliga tas in. Sådana faktorer kan exempelvis vara om ett råd är möjligt att följa eller inte, och tänkbara konsekvenser som olika åtgärder kan få för konsumenter och livsmedelsbranschen.

    I de nya kostråden är miljöaspekterna viktiga faktorer som tagits med i bedömningen. De viktigaste vetenskapliga motiven och andra faktorer som spelat in vid utformningen av de nya kostråden finns beskrivna i rapporten Råd om bra matvanor – risk- och nyttohanteringsrapport (8) För kött och chark finns även en separat hanteringsrapport (9).

    Miljöaspekter gör svenska kostråd unika

    Norge, Danmark och Finland har också relativt nyligen uppdaterat sina råd om bra matvanor (se faktaruta). Eftersom grunden för oss alla är de nordiska näringsrekommendationerna är innehållet i råden i princip detsamma. Det kan finnas små skillnader i vad länderna fokuserar på, beroende på vilka problem som finns i matvanorna i de olika länderna och på varje lands matkultur. Även hur råden kommuniceras skiljer sig en del. Det som är unikt med de svenska råden är att miljöaspekterna är helt integrerade i råden.

    Bakgrunden till att de svenska kostråden inkluderar miljöaspekter är att Livsmedelsverket är en av 25 myndigheter i Sverige med ansvar i miljömålssystemet. Det innebär att Livsmedelsverket ska verka för att det generationsmål för miljöarbetet och de miljökvalitetsmål som riksdagen har fastställt uppnås. Vid behov ska Livsmedelsverket föreslå åtgärder för miljöarbetets utveckling.

    Matens miljöpåverkan

    Livsmedel från växtriket har generellt lägre miljöpåverkan än animaliska livsmedel. Genom att minska konsumtionen av animaliska livsmedel och öka konsumtionen av vegetabilier kan matens belastning på miljön minska betydligt (10).

    Ekologiska livsmedel innebär mindre användning av kemiska bekämpningsmedel och mineralgödsel, vilket bidrar positivt till miljömålen giftfri miljö och biologisk mångfald. När det gäller påverkan på andra miljömål är det svårt att se tydliga skillnader mellan ekologisk och konventionell produktion. •

    Referenser

    1. Nordic Nutrition Recommendations 2012. Integrating nutrition and physical activity. 5th ed. 2014.

    2. Livsmedelsverket. Colorectal cancer-incidence in relation to consumption of red and processed meat. Rapport 3 – 2014.

    3. Livsmedelsverket. Risk- och nyttovärdering av nötter – sammanställning av hälsoeffekter av nötkonsumtion. Rapport 16 – 2014.

    4. Livsmedelsverket. Riksmaten vuxna 2010-11. Livsmedels- och näringsintag bland vuxna i Sverige. 2012.

    5. Jordbruksverket. Livsmedelskonsumtion och näringsinnehåll. Statistikrapport 2013:4.

    6. Livsmedelsverket. Bra livsmedelsval baserat på nordiska näringsrekommendationer 2012. Rapport 19 – 2014.

    7. Fogelholm M, et al. Dietary macronutrients and food consumption as determinants of long-term weight change in adult populations: a systematic literature review. Food Nutr Res, 2012. 56.

    8. Livsmedelsverket. Råd om bra matvanor – risk och nyttohanteringsrapport. Rapport 5 – 2015.

    9. Livsmedelsverket. Konsumtion av rött kött och charkuteriprodukter och samband med tjock- och ändtarmscancer – risk- och nyttohanteringsrapport. Rapport 20 – 2014.

    10. Lagerberg Fogelberg C. På väg mot miljöanpassade kostråd. Vetenskapligt underlag inför miljökonsekvensanalysen av Livsmedelsverkets kostråd. Livsmedelsverkets rapport 9 – 2008.

    I broschyren ”Hitta ditt sätt” finns tips och motiv till att följa råden.

    De tio nya svenska kostråden

    •Mer grönt och frukt! Ät mycket grönsaker, frukt och bär! Välj gärna grova grönsaker som rotfrukter, vitkål, blomkål, broccoli, bönor och lök.

    •Mer fisk! Ät fisk och skaldjur två till tre gånger i veckan. Variera mellan feta och magra sorter och välj miljömärkt.

    •Byt till fullkorn! Välj fullkorn när du äter pasta, bröd, gryn och ris.

    •Byt till magra mejeriprodukter! Välj magra, osötade produkter som är berikade med D-vitamin.

    •Byt till nyttiga matfetter! Välj nyttiga oljor i matlagningen, exempelvis rapsolja eller flytande matfetter gjorda på rapsolja, och nyttiga smörgåsfetter. Titta efter Nyckelhålet.

    •Mindre kött! Ät mindre rött kött och chark, inte mer än 500 gram i veckan. Endast en mindre del bör vara chark.

    •Mindre salt! Välj mat med mindre salt. Använd mindre salt när du lagar mat, men använd salt med jod.

    •Mindre socker! Håll igen på godis, bakverk, glass och annat med mycket socker. Minska särskilt på söta drycker.

    •Mer rörelse i vardagen! Rör på dig minst 30 minuter varje dag! Ta till exempel raska promenader och minska stillasittandet genom att ta korta aktiva pauser.

    •Håll balansen! Försök att hålla energibalansen genom att äta lagom mycket.

    Läs mer på Livsmedelsverkets hemsida

    Råden på en minut. Modifierad bild från NNR 2012.

    Övriga nordiska kostråd

    Danska kostråd (uppdaterade 2013)

    •Spis varieret, ikke for meget og vær fysisk aktiv

    •Spis frugt og mange grønsager

    •Spis mere fisk

    •Vælg fuldkorn

    •Vælg magert kød og kødpålæg

    •Vælg magre mejeriprodukter

    •Spis mindre mættet fedt

    •Spis mad med mindre salt

    •Spis mindre sukker

    •Drik vand

    Läs mer på Sundhedsstyrelsens hemsida

    Norska kostråd (uppdaterade 2011)

    •Ha et variert kosthold med mye grønnsaker, frukt og bær, grove kornprodukter og fisk, og begrensede mengder bearbeidet kjøtt, rødt kjøtt, salt og sukker.

    •Ha en god balanse mellom hvor mye energi du får i deg gjennom mat og drikke, og hvor mye du forbruker gjennom aktivitet.

    •Spis minst fem porsjoner grønnsaker, frukt og bær hver dag.

    •Spis grove kornprodukter hver dag.

    •Spis fisk til middag to til tre ganger i uken. Bruk også gjerne fisk som pålegg.

    •Velg magert kjøtt og magre kjøttprodukter. Begrens mengden bearbeidet kjøtt og rødt kjøtt.

    •La magre meieriprodukter være en del av det daglige kostholdet.

    •Velg matoljer, flytende margarin og myk margarin, fremfor hard margarin og smør.

    •Velg matvarer med lite salt, og begrens bruken av salt i matlagning og på maten.

    •Unngå mat og drikke med mye sukker til hverdags.

    •Velg vann som tørstedrikk.

    •Vær fysisk aktiv i minst 30 minutter hver dag.

    Läs mer på Helsedirektoratets hemsida

    Finska kostråd (uppdaterade 2014)

    •Ät grönsaker, frukt och bär vid flera tillfällen dagligen

    •Ät fullkornsbröd och -gröt

    •Använd vegetabiliskt matfett på brödet och företrädesvis vegetabilisk olja

    •Ät fisk åtminstone två gånger i veckan

    •Drick fettfri mjölk eller surmjölk varje dag, men vatten för att släcka törsten

    •Välj lättsaltade livsmedel

    •Rör på dig minst en halv timme om dagen

    Läs mer på VRN

    Blodsocker & insulinsvar, Hjärt-kärlhälsa, Hälsoområden, Kolhydrater & fiber, Kost, Näringsämnen, Vikthantering

    Socker – metabolism, energi och blodsockersvar

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1-2, 2015

    Rapportreferat

    Socker är ett omdebatterat livsmedel – en debatt som tidvis är onyanserad och bygger på myter och faktafel. Kunskap om hur socker metaboliseras är grundläggande för att kunna värdera olika påståenden om samband mellan socker och hälsa.

    >> text: Susanne Bryngelsson*, fil dr, SNF Swedish Nutrition Foundation, Lund.

     

    I saliven och i tunntarmen finns enzym (amylas) som bryter ner vanlig stärkelse till kortare kedjor. I tunntarmen finns också andra enzym som fortsätter nedbrytningen av dessa kortare kedjor och disackarider (exempelvis sackaros, laktos) till monosackarider. Endast i form av monosackarider kan kolhydrater sedan tas upp till blodet från tunntarmen.

    Laktos och fruktos

    Om något av de enzym, exempelvis laktas och glukoamylas, som bryter ner disackarider saknas eller har låg aktivitet passerar motsvarande disackarid till tjocktarmen. Sockerarter som når tjocktarmen kan ge mag-tarmproblem dels genom att binda vatten och därmed orsaka diarré, dels genom gasbildning då de fermenteras av tarmbakterierna. Sådana symptom kan uppstå till exempel hos individer som har låg laktasaktivitet och därmed begränsad förmåga att spjälka laktos. Låg laktasaktivitet är vanligt hos de flesta vuxna utom nordeuropéer och deras ättlingar.

    Beroende på bland annat konsumtionsmängd och vana att konsumera laktos varierar graden av symptom mycket mellan olika individer. De flesta personer kan genom att successivt vänja tarmfloran vid laktos konsumera motsvarande en till två deciliter mjölk per dag, många tål också betydligt mer.

    Vissa individer har en begränsad fruktosabsorption, vilket medför att ett högt intag av fruktos kan orsaka mag-tarmproblem då fruktos når tjocktarmen. Detta är dock inte ett problem om man samtidigt äter glukos. Efter absorption från tunntarmen transporteras de enkla sockerarterna till levern via portådern. I levern omvandlas största andelen av intagen fruktos och galaktos till glukos (blodsocker), varav en del transporteras vidare via blodet till kroppens övriga celler.

    Insulin stimulerar upptag i celler

    Insulin är ett hormon som stimulerar cellerna att ta upp glukos, vilket är nödvändigt för att motverka en för hög nivå av glukos i blodet efter måltid. När vi äter mat frisätts insulin först via den så kallade inkretineffekten, som stimuleras av mag-tarmhormon (inkretiner). Därefter frisätts insulin på grund av den ökade blodsockernivån. Den fortsatta metabolismen av glukos efter upptag i cellen är komplex, och varierar beroende bland annat på cellens behov av energi och närvaro av andra näringsämnen (figur 1).

    Glukos förbränns före fett

    Kolhydrater, huvudsakligen tillgängliga som glukos, är kroppens primära energikälla. Det vill säga glukos förbränns före fett och protein. När syre finns tillgängligt kan glukos förbrännas fullständigt till energi, koldioxid och vatten. Vid brist på syre, till exempel vid kraftig muskelansträngning, blir förbränningen ofullständig och mindre energi frigörs än om syre finns närvarande. Då bildas också mjölksyra.

    Om cellen inte är i akut behov av energi, eller vid ett överskott av glukos, kan lever- och muskelceller istället omvandla glukos till glykogen, som utgör kroppens primära energireserv. När cellerna är i behov av energi och blodsockernivån är låg, till exempel mellan måltider, frigörs glukos från glykogen innan fettväv används som energi.

    Mycket liten nybildning av fett

    Förmågan att lagra glukos som glykogen i lever och muskler är begränsad till cirka 500 gram (4). Vid ett överskott av glukos och tillgång till syre kan lever- och fettceller istället använda pyruvat för nybildning av fett (de novo-lipogenesen) (figur 1). Detta sker dock i princip endast när kosten är extremt fettfattig och kolhydrater ges i överskott i förhållande till det totala energibehovet. Vid energibalans omvandlar kroppen endast mycket små mängder (ett till två gram per dag) sockerarter till fett (5). Den dominerande andelen lagrat kroppsfett kommer från fettet i kosten (5, 6).

    Figur 1. Schematisk beskrivning av glukosmetabolismen

    Hjärnan beroende av glukos

    Till skillnad från de flesta övriga celler kan hjärnceller och andra nervceller inte lagra energi, varken som glykogen eller fett. Dessa celler är beroende av ständig tillförsel av glukos från blodet. Totalt behöver hjärnan cirka 100–140 gram glukos per dag (7). För att säkerställa energitillförseln till hjärnan kompenseras ett sjunkande blodsocker i första hand genom frisättning av glukos från leverglykogen. Glykogen som finns i musklerna används huvudsakligen för att tillgodose den egna cellen med energi.

    När leverns glykogen är slut kan aminosyror användas för att bilda ny glukos. Detta är dock ofördelaktigt om aminosyrorna måste tas från kroppsegna proteiner, det vill säga musklerna.

    Glukos behövs för fettförbränning

    Vid måttlig brist på kolhydrater kan kroppen omvandla fett till energi (men inte i någon betydande grad till glukos). Vid extrem brist på kolhydrater hämmas dock fettförbränningen och det sker en ansamling av acetyl-CoA (figur 1). Acetyl-CoA-molekylerna binder då istället till varandra och det bildas så kallade ketonkroppar. Vid en förhöjd nivå av ketonkroppar i blodet (ketos) övergår i första hand muskelceller till att använda dessa som energikälla, istället för glukos. På så vis sparas glukos till hjärnan.

    Även hjärnan kan successivt övergå till att använda ketonkroppar som en kompletterande, men inte enda, energikälla. Denna mekanism minskar behovet av att använda till exempel aminosyror för syntes av glukos, vilket kan vara av stor betydelse för att skydda kroppens muskler vid svält. Vid okontrollerad diabetes kan det uppstå en allt för hög blodnivå av ketonkroppar (ketoacidosis), vilket är ett livshotande tillstånd. Detta tillstånd uppkommer dock inte vid lågt kolhydratintag hos friska individer.

    Sockerarter ger olika blodsockersvar

    Socker innehåller lika mycket energi per viktsenhet som alla andra digererbara kolhydrater, det vill säga ungefär fyra kilokalorier per gram (tabell 1). Liksom alla digererbara kolhydrater är socker också glykemiskt, det vill säga bidrar till att höja nivån av glukos i blodet efter måltid.

    Som ett mått på olika kolhydraters effekt på glukosnivån i blodet efter måltid används ofta glykemiskt index (GI). GI rangordnar kolhydratrika livsmedels effekter på blodsockerhöjning i förhållande till motsvarande mängd tillgängliga/digererbara kolhydrater, jämfört med en referensprodukt (oftast rent glukos eller vitt vetebröd). De olika sockerarterna ger olika blodsockersvar och kan utifrån sin glykemiska effekt rangordnas enlig följande: glukos > sackaros > fruktos.

    Det förhållandevis låga blodsockersvaret från fruktos kan förklaras genom sen absorption, det vill säga i tarmens nedre del, och genom att fruktos först måste omvandlas till glukos i levern. Fruktos påverkar inte heller insulinproduktionen, eftersom det tas upp av kroppens celler utan närvaro av insulin. Skillnaderna mellan glukos och fruktos ur den här aspekten har dock begränsad praktisk betydelse då nästan alla livsmedel som innehåller fruktos också innehåller glukos, som höjer blodsockernivån och stimulerar produktionen av insulin i bukspottskörteln. Insulin stimuleras också genom frisättning av gastrointestinala hormoner till blodet i samband med måltid.

    Tabell 1. Energiinnehåll i makronäringsämnen, alkohol och sockeralkoholer

    kJ = kilojoule, kcal = kilokalorier. Exakta energivärden: glukos/fruktos: 15,7 kJ (3,75 kcal); sackaros: 16,5 kJ (3,95 kcal); stärkelse 17,4 kJ (4,15 kcal)

    Stärkelse som glukos

    För stärkelse (glukoskedjor) varierar den blodsockerhöjande effekten beroende på exempelvis stärkelsens fysikaliska struktur. I många fall ger dock stärkelse lika högt blodsockersvar som fri glukos, eftersom den ofta spjälkas snabbt och fullständigt i tarmen. Blodsockerstegringen efter intag av vitt bröd är därför ofta högre jämfört med svaret efter intag av motsvarande mängd kolhydrat i form av vanligt socker (sackaros).

    Sockeralkoholer ger betydligt lägre blodsockersvar jämfört med sin motsvarande sockerart. Vilket blodsockersvar en viss sammansatt produkt ger beror på flera faktorer och måste bestämmas i studier på människa med den aktuella produkten.

    Annan mekanism för fruktos

    Omsättningen av fruktos till energi i kroppens celler sker huvudsakligen genom samma processer som glukos. Jämfört med glukos kan dock fruktos bidra till en mer uttalad nybildning av fettsyror, eftersom fruktos kan omsättas till pyruvat via en annan och snabbare mekanism än glukos. Detta leder i sin tur till nedsatt fettförbränning och därmed ökad mängd fettsyror som kan bidra till leverns produktion av triglycerider (10).

    I ett längre perspektiv kan detta bidra till ogynnsamma metabola effekter av fruktos, till exempel försämrad blodfettsprofil och sänkt insulinkänslighet, vilket har bekräftats i ett flertal djurstudier (11). Även i en humanstudie (tio veckor) med personer med övervikt eller fetma fann man att ett högt intag av fruktos, motsvarande cirka 25 procent av det totala energiintaget, gav en ökad nybildning av fettsyror (12). Effekten var dock inte lika uttalad som i djurstudierna.

    I sammanhanget bör man beakta att det inte är möjligt att med vanlig kost åstadkomma ett så högt intag av fruktos som användes i studien. För att nå upp i denna mängd krävs att fruktos konsumeras i form av en koncentrerad lösning. De ogynnsamma metabola effekterna uppstår också endast när energiintaget är högre än förbrukning (positiv energibalans), det gäller både människor och djur.

    Studier på intag av fruktos och kroppsvikt har inte kunnat bekräfta att fruktos ökar vikten mer än glukos, vid en positiv energibalans.

    Fruktos ger fettlever?

    Eftersom fruktos omsätts i levern på ett sätt som gynnar nybildning av fett uppstår frågan om fruktos bidrar till så kallad fettlever (leversteatos) (13). Fettlever definieras som att mer än fem procent av levern består av fett. Den vanligaste orsaken till fettlever är fetma samt hög och regelbunden konsumtion av alkohol. I en sexmånaders studie fann man att dagligt intag av en liter sockersötad läskedryck ökade mängden bukfett, samt fett i lever och muskel jämfört samma mängd av mellanmjölk, aspartamsötad läskedryck och vatten (14). Studien har dock vissa svagheter, den är till exempel utförd med få deltagare (n=47, fördelat på fyra grupper) och det fanns väsentliga skillnader avseende mängden leverfett mellan grupperna vid studiens början. Man kan därför inte utifrån endast denna studie dra några säkra slutsatser avseende olika sockerarters betydelse för fettinlagring i levern.

    Observationsstudier om regelbundet intag av sockersötade drycker visar dock samstämmigt ogynnsamma effekter på vikt, riskfaktorer för sjukdom samt ökad risk att insjukna i flera vanligt förekommande sjukdomar såsom typ 2-diabetes, hjärt-kärlsjukdom och stroke (16–19). Om dessa effekter kan skyllas fruktos, sackaros eller dryckens effekt på det totala energiintaget spelar i praktiken ingen roll. •

    Definition av socker

    I vanligt språkbruk används termen socker både när man avser sackaros (”vanligt socker”) specifikt och för sötsmakande kolhydrater eller sockerarter (inklusive mono- och disackarider) i allmänhet. Sammanhanget får avgöra vilken betydelse som avses. I den det här temanumrets artiklar avser termen ”socker” socker sötsmakande kolhydrater i allmänhet. I annat fall används mer exakta beskrivningar, till exempel sackaros, monosackarider, och disackaradier.

    Referenser

    * Artikeln baseras på rapporten ”Socker – fakta och hälsomässiga aspekter” som sammanställts av SNF med hjälp av ett antal svenska forskare (se sidan 4). Numreringen av referenserna i artikeln motsvarar den som används i originalrapporten. Rapporten finns tillgänglig på SNF:s hemsida: SNF:s sockerrapport 2014

    Kemisk och näringsmässig indelning av kolhydrater:

    Baserat på deras kemiska struktur delas kolhydrater in i sockerarter, oligosackarider och polysackarider. Sockerarterna kan i sin tur delas in i monosackarider (enkla sockerarter) och disackarider (bestående av två enkla sockerarter), se tabell nedan. Även sockeralkoholer (till exempel mannitol, sorbitol och xylitol) klassas som kolhydrater. Oligosackarider och polysackarider är kedjor av enkla sockerarter, där kedjorna består av 3-9 respektive ≥10 sockerenheter. Stärkelse är en polysackarid uppbyggd av endast glukos. Stärkelsekedjorna kan vara ogrenade (amylos) eller grenade (amylopektin).

    Näringsmässigt kan kolhydrater delas upp i två kategorier: digererbara (tillgängliga) kolhydrater som spjälkas och tas upp som enkla sockerarter i tunntarmen, respektive odigererbara (icke tillgängliga) kolhydrater (fiber) som passerar till grovtarmen och ger näring åt tarmbakterierna via fermentering (förjäsning), se figur nedan. Sockerarter och vanlig stärkelse tillhör generellt sett de digererbara kolhydraterna. En viss typ av stärkelse, så kallat resistent stärkelse, motstår dock nedbrytning i tunntarmen. Sockeralkoholer tas upp långsamt och ofullständigt i tunntarmen och kan därmed ha en viss ”fibereffekt”. De kan till exempel verka laxerande då ökad koncentration av dessa föreningar och deras nedbrytningsprodukter bidrar till att vatten hålls kvar i tarmen. Odigererbara kolhydrater utgörs dock huvudsakligen av ickestärkelse-polysackarider (till exempel cellulosa, hemicellulosa och pektin) och odigererbara oligosackarider.

    Figur. Näringsmässig indelning av kolhydrater. GI= glykemiskt index

    Tabell. Indelning, naturlig förekomst och användning av de i livsmedel dominerande sockerarterna

    a Med undantag för små mängder i fermenterade mjölkprodukter förekommer galaktos i princip ej i fri form i livsmedel.

    Mer läsning:

    Sockerrapport 2014 på SNF Swedish Nutrition Foundations hemsida >>

    Kolhydrater & fiber, Kost, Kostmönster, Nordiska näringsrekommendationer, Näringsämnen

    Sockerrekommendationer

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1-2, 2015

    På grund av att tillsatt socker bidrar endast med energi och inga näringsämnen bör intaget begränsas för att säkerställa ett tillfredsställande intag av näringsämnen och för att minska risken för ofrivillig viktökning. Ett högt och frekvent intag av socker bidrar också till karies. Flera myndigheter är överens om att intaget bör begränsas till max tio procent av den totala energiintaget.

    >> text: Susanne Bryngelsson, fil dr, SNF Swedish Nutrition Foundation, Lund.

     

    I Sverige har det sedan 1970 funnits en rekommendation om att begränsa intaget av tillsatt socker, så att energin från tillsatt socker inte överstiger tio procent av det totala energiintaget. Sedan 1980 används denna nivå också som rekommendation i hela Norden. Enligt Nordiska Näringsrekommendationer (NNR 2012) är ett begränsat intag av tillsatt socker framförallt viktigt för barn och personer med lågt energibehov, för att säkerställa ett tillräckligt intag av mikronäringsämnen och fiber, samt för att bidra till ett hälsosamt kostmönster (1).

    En annan viktig grund för rekommendationerna är att regelbunden konsumtion av sockerhaltiga livsmedel bör undvikas för att minska risken för karies. I NNR 2012 lyfter man speciellt fram att konsumtion av sockersötade drycker bör begränsas, eftersom dessa har satts i samband med ökad risk för typ 2-diabetes och viktökning.

    För en person med låg fysisk aktivitet med ett energibehov på 2 000 kilokalorier motsvarar tio energiprocent cirka 50 gram tillsatt socker per dag. Vid en högre energiförbrukning finns utrymme för ett högre intag av tillsatt socker.

    WHO – vikt och karies

    Nyligen publicerade WHO uppdaterade rekommendationer om socker (2). WHO delar upp socker i tre huvudsakliga grupper; ”intrinsic sugars”, socker i mjölk och ”free sugars”. ”Intrinsic sugars” är enligt denna uppdelning socker som finns naturligt i intakta frukter och grönsaker. Med ”free sugars” avses monosackarider och disackarider som tillsätts mat och dryck, samt socker som är naturligt förekommande i honung, sirap, fruktjuice och fruktjuicekoncentrat.

    Rekommendationerna avser endast fritt socker, eftersom det inte finns några rapporter som tyder på att intag av socker i intakta frukter eller grönsaker och i mjölk har negativa hälsoeffekter. Förutom risken för karies, framhåller WHO att intag av fritt socker, speciellt i form av sockersötade drycker, medför risk för ökat energiintag, ofrivillig viktökning och ökad risk för sjukdom.

    Som vetenskapligt underlag till rekommendationerna finns två systematiska översiktsartiklar, en med fokus på vikt och en med fokus på karies (3, 4). Inledningsvis fanns förslag om att inkludera fler utfall i det vetenskapliga underlaget, till exempel diabetes och hjärt-kärlsjukdom. Efter viss diskussion beslutade man dock att fokusera endast på vikt och karies, motiverat av att åtgärder som syftar till att minska risken för övervikt och fetma också medför minskad risk för typ 2-diabetes och hjärt-kärlsjukdom, och de komplikationer som följer med dessa sjukdomar.

    Tre WHO-rekommendationer

    WHO ger tre rekommendationer: Att begränsa intaget av fritt socker genom hela livet (strong recommendation), att begränsa intaget av fritt socker till max tio energiprocent (strong recommendation) och att ytterligare begränsa intaget av fritt socker till max fem energiprocent (conditional recommendation) (2).

    “Strong recommendations” kan enligt WHO appliceras som en policy i de flesta situationer. “Conditional recommendations” utfärdas av WHO då det vetenskapliga stödet är lägre, men då den positiva effekten av att följa rekommendationen bedöms vara större än de negativa effekterna. WHO kommenterar att det för ”conditional recommendations” krävs dialog mellan intressenter innan de kan implementeras som en policy.

    Rekommendationen om max fem energiprocent baseras endast på slutsatser gällande karies. WHO konstaterar att det finns få epidemiologiska studier i populationer med ett lägre intag av tillsatt socker än fem energiprocent. Den systematiska översiktsartikeln om karies baseras på tre studier och bevisstyrkan för att ett intag av fritt socker under fem energiprocent minskar risken för karies ytterligare, jämfört med fem till tio energiprocent, bedöms som svag (low quality). WHO menar att den striktare rekommendationen ändå är motiverad, eftersom karies är resultatet av livslång exponering för kostfaktorer och att även små förändringar kan ha signifikant betydelse sett över tid.

    Kunskapsluckor

    WHO identifierar också vissa kunskapsluckor och förslag till framtida forskning. Man nämner till exempel att det behövs systematiska översiktsartiklar som utvärderar betydelsen av fritt socker för blodlipider, blodtryck och diabetesrelaterade faktorer (till exempel blodglukos). Det finns också ett behov av kontrollerade studier, längre än åtta veckor, för att klarlägga effekten på kroppsvikten hos fritt levande individer av ökat respektive minskat intag av fritt socker.

    Ett annat behov är att fastställa tröskelvärden över vilka ett intag av fritt socker ökar risken för ohälsosam viktökning, fetma och relaterade sjukdomar. Man behöver också utvärdera hur man kan åstadkomma beteendeförändringar i syfte att minska intaget av fritt socker, speciellt intaget av sockersötade drycker, vilka har identifierats som en riskfaktor för överintag av kalorier, speciellt hos barn.

    När det gäller karies är det sannolikt inte möjligt att utföra kontrollerade studier, men nya kohortstudier med förbättrad metodik för kostregistrering i populationer med respektive utan fluoranvändning skulle göra det möjligt att mer utförligt utvärdera tröskelvärden för intag av fritt socker.

    Olika rekommendationer i USA

    Enligt näringsrekommendationer från amerikanska Food and Nutrition Board (FNB), publicerade 2002, bör intaget av tillsatta sockerarter inte överstiga 25 energiprocent (5). Rekommendationer enligt ”Dietary Guidelines for Americans” från US Department of Agriculture (USDA), publicerade 2010, är striktare och anger att intaget av mättat fett, transfett och tillsatt socker tillsammans inte bör utgöra mer än 15 procent av totala energiintaget (6).

    Dessa rekommendationer kommer att uppdateras under 2015, baserat på vetenskapligt underlag som tas fram av ”Dietary Guidelines Advisory Committee” (DGAC). Kommittén har publicerat en preliminär rapport, som är öppen för synpunkter till och med åttonde april 2015 (7). Enligt den bör intaget av tillsatt socker begränsas till max tio energiprocent, vilket också föreslås som övre gräns för mättat fett.

    Det skulle alltså innebära att man frångår den kombinerade rekommendationen för tillsatt socker och mättat fett. Däremot slår man samman tillsatt socker och fett i en definition av ”tomma kalorier”. I detta begrepp, som diskuteras i anslutning till kostmönster, inkluderas även raffinerad stärkelse och alkohol. Liksom i WHO:s rekommendationer inkluderas här fruktjuicekoncentrat som tillsatt socker, se ruta.

    I USA berikas livsmedel med vitaminer och mineraler i högre utsträckning än i Sverige, vilket eventuellt kan minska risken för otillfredsställande näringsintag, trots ett relativt högt intag av tillsatta sockerarter. Däremot kan man ifrågasätta om en kost med 25 energiprocent tillsatta sockerarter kan ge tillräckligt med kostfiber.

    Ingen övre gräns från Efsa

    I motsats till de nordiska, amerikanska och globala rekommendationer som redovisas ovan har den europeiska myndigheten för livsmedelssäkerhet, Efsa, valt att inte ange en övre gräns för rekommenderat intag av tillsatt socker (8). Istället menar man att samband mellan intag av tillsatt socker och karies, viktökning och intag av mikronutrienter bör beaktas vid utformningen av livsmedelsbaserade kostråd till specifika populationer. Detta betyder inte att Efsa inte ser ett behov av att ge rekommendationer om tillsatt socker, men belyser svårigheterna med att sätta en övre gräns för dessa på strikt vetenskaplig grund.

    Förutom de strikt vetenskapliga beläggen kräver rekommendationer om tillsatt socker vissa pragmatiska bedömningar, baserat på kunskap om till exempel matkultur och kostvanor i den population rekommendationerna riktar sig till. •

    Referenser

    1. Nordic Nutrition Recommendation. Integrating nutrition and physical acitivity. Nord 2014:002. Nordic Council of Ministers 2014.

    2. Guideline: Sugars intake for adults and children. Geneva. WHO 2015. www.who.int/nutrition/publications/guidelines/sugars_intake/en/

    3. Te Morenga L, et al. Dietary sugars and body weight: systematic review and meta-analyses of randomised clinical trials and cohort studies. BMJ 2013; 346:e7492.

    4. Moynihan PJ, et al. Effect on caries of restricting sugars intake: systematic review to inform WHO guidelines. J Dent Res 2014; 93: 8-18.

    5. Dietary carbohydrates: Sugars and starches. In Dietary reference intakes for energy, carbohydrates, fibre, fat, protein and amino acids (Macronutrients). Food and Nutrition Board, Institute of Medicine of the National Academies 2002, USA.

    6. USDA. Dietary Guidelines for Americans 2010. www.cnpp.usda.gov/dietary-guidelines-2010.

    7. Scientific Report of the 2015 Dietary Guidelines Advisory Committee. Prel version publicerad februari 2015, öppen för synpunkter t o m 8 april 2015. http://www.health.gov/dietaryguidelines/2015-scientific-report/

    8. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition, and Allergies (NDA); Scientific Opinion on Dietary Reference Values for carbohydrates and dietary fibre. EFSA Journal 2010; 8: 1462.

    Vad är ”tillsatta” och ”fria” sockerarter?

    •NNR, 2012 (1): Tillsatt socker = sackaros, fruktos, glukos och stärkelsehydrolysat (som glukossirap och fruktossirap) och andra isolerade sockerberedningar som används eller tillsätts under tillagning och tillverkning.

    •WHO, 2015 (2): Fritt socker = monosackarider och disackarider som tillsätts mat och dryck, samt socker som är naturligt förekommande i honung, sirap, fruktjuice och fruktjuicekoncentrat.

    •FNB, USA, 2002 (5): Tillsatta sockerarter = mono- och disackarider och sirap som tillsätts livsmedel under processning eller tillredning. Även honung betraktas som tillsatta sockerarter.

    •DGAC, USA, 2015 (7): Tillsatt socker = socker som antingen är tillsatt vid processning av livsmedel eller konsumeras separat, som innehåller sockerarter (mono- och disackarider), sirap, naturligt förekommande socker som har isolerats och koncentrerats från hela livsmedel (så att socker är den huvudsakliga beståndsdelen, till exempel fruktjuicekoncentrat) och andra kalorigivande sötningsmedel.

    •Efsa, 2010 (8): Tillsatt socker = sackaros, fruktos, glukos, stärkelsehydrolysat (glukossirap, ”high fructose”-sirap) och andra isolerade sockerberedningar, som används som de är eller som tillsätts under livsmedelsberedning/-produktion.

    Socker – förbrukning och konsumtion i Sverige

    Enligt den senaste officiella statistiken från Jordbruksverket var den totala konsumtionen av sackaros och sirap (ej glukossirap) i Sverige under 2012 cirka 37 kilogram per person och år (motsvarande cirka 101 gram per dag) (29). I dessa siffror ingår inte naturligt socker från frukt och juice.

    Enligt statistiken har den totala konsumtionen varit relativt konstant ända sedan 60-talet och fram till idag. Däremot ser man tydliga förändringar i konsumtionsmönstret (diagram 1). Medan direktkonsumtionen av sackaros/sirap till hemmen har minskat under perioden 1980-2012 har konsumtionen av industriframställda livsmedel innehållande sackaros/sirap, till exempel läsk och choklad/konfektyr, ökat kraftigt under tiden 1980–2012 med en viss stagnation under 2000-talet. Choklad och konfektyrvaror uppgår till 17 kilogram per person år 2012, en ökning med 77 procent från 1980. Läskedrycker (sockersötad och light), cider och mineralvatten/kolsyrat vatten med tillsatt socker eller aromämnen har ökat från 30 kilogram per person under 1980 till 84 kilogram per person under 2012, där lightläsk och mineralvatten/kolsyrat vatten med tillsatt socker och aromämnen utgör cirka 17 procent respektive 20 procent (enligt försäljningsstatisk från Sveriges bryggerier). Också den totala energitillförseln har ökat något mellan 1980–2012, från 2 938 kcirkal till 3 272 kcal per person och dag. I 2012 års värde ingår kostfiber som energigivare vilket det inte gjorde i beräkningarna från 1980.

    Enligt den senaste stora svenska kostundersökningen Riksmaten 2010–11 varierade medelintaget av disackarider (sackaros, laktos, och maltos) och monosackarider (glukos och fruktos) inom intervallet 54–64 gram per dag (11–13 energiprocent) respektive 28–33 gram per dag (sex till sju energiprocent) över kön och åldersgrupper (30). För sackaros (både tillsatt och naturligt) ligger det genomsnittliga intaget runt 39 gram per dag (åtta energiprocent). Det tillsatta sockret (tillsatt sackaros och monosackarider) utgör 80 procent av sockerintaget. Medelintaget av tillsatt socker ligger på 48 gram per dag (tio energiprocent), men spridning är stor. Exempelvis i gruppen unga kvinnor och män (18–30 år) är genomsnittsvärdet för intaget tillsatt socker 55 gram per dag (elva energiprocent) och fem procent av gruppen har ett intag över 115 gram per dag (20 energiprocent). De största källorna är sötade drycker, bullar, kakor, tårtor, godis och choklad.

    Energiintaget varierade över åldersgrupper i snitt inom intervallet 1 696–1 815 kcal för kvinnor och 2 078-2 340 kcal för män. Högst intag av sackaros återfanns i den yngsta åldersgruppen (18–30 år), medan personer över 65 år hade högst intag av monosackarider. Detta kan förklaras av att yngre äter mer livsmedel med mycket tillsatta sockerarter (utgörs i huvudsak av sackaros), till exempel saft och läsk, liksom sötsaker medan äldre har ett högre intag av frukt och grönsaker (innehåller mycket fruktos och glukos).

    Kvinnor under 30 år drack saft, läsk, sport- och energidrycker motsvarande cirka 1,8 deciliter per dag. För män var intaget cirka 2,3 deciliter per dag. Personer under 30 år åt cirka ett hekto godis i veckan.

    Riksmaten tyder generellt sett på ett lägre intag av sackaros och även lägre totalt energiintag än uppgifter från Jordbruksverkets statistik. Skillnader mellan konsumtionsstatistik, som visar på hur mycket som finns tillgängligt för konsumtion, och resultat från kostundersökningar, som indikerar hur mycket som faktiskt intas med kosten, kan delvis förklaras med naturligt svinn. En viss del av de livsmedelsingredienser som finns tillgängliga för konsumtion används till exempel endast vid olika tillredningsprocesser utan att ingå i den slutliga produkten, och en del av de livsmedel som inhandlas och den mat som tillagas i hemmet kasseras.

    En potentiell felkälla vid kostundersökningar är att många underrapporterar sitt intag, speciellt av livsmedel som man vet är ”onyttiga”, samt att man inte har fått med ett representativt urval av befolkningen. Man kan anta att den verkliga konsumtionen av renframställd sackaros ligger någonstans mellan Jordbruksverkets statistik och rapporterat intag enligt Riksmaten.

    Diagram 1. Fördelning av totalkonsumtion av socker, kilogram per person och år (29)

    Referenser

    Baseras på rapporten ”Socker – fakta och hälsomässiga aspekter” som sammanställts av SNF med hjälp av ett antal svenska forskare (se sidan 4). Numreringen av referenserna i artikeln motsvarar den som används i originalrapporten.

    Mer läsning:

    Sockerrapport 2014 på SNF Swedish Nutrition Foundations hemsida >>

    Kolhydrater & fiber, Kost, Näringsämnen

    Socker i livsmedel – varför, vad och hur mycket?

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1-2, 2015

    Rapportreferat

    Den främsta orsaken till att tillsätta renframställda sockerarter till livsmedel är att ge produkten önskad sötma. Industriellt används sockerarter även för att ge produkten önskad textur, hållbarhet, volym, jäsbarhet och färg. Mängden socker i olika livsmedel kan variera mycket, speciellt mellan olika livsmedel med tillsatt socker.

    >> text: Susanne Bryngelsson*, fil dr, SNF Swedish Nutrition Foundation, Lund.

     

    Alla sockerarter smakar mer eller mindre sött, vilket ofta är den huvudsakliga anledningen till att de tillsätts till livsmedel. Det förekommer dock vissa skillnader i söthet mellan de olika sockerarterna. Jämfört med sackaros kan fruktos ge upp till 40 procent högre sötma, beroende på till exempel temperatur och applikation. Fruktos ger också en snabbare söt smak jämfört med sackaros. Utbyte av sackaros mot fruktos, eller en kombination av dessa, kan därför vara ett sätt att minska den totala sockerhalten i vissa produkter. Glukos är mindre söt än både sackaros och fruktos.

    Sockeralkoholerna är i allmänhet också mindre söta till smaken jämfört med sin motsvarande sockerart. Eftersom tillsatt socker också kan användas för att ge produkten en viss önskad textur, hållbarhet och volym kan en sänkt sockerhalt föranleda ett ökat behov av andra tillsatser, till exempel konserveringsmedel eller konsistensgivare. Sockeralkoholerna ger, liksom sockerarter, volym i livsmedel men skiljer sig från sockerarterna med avseende på vissa andra funktionella egenskaper. Högintensiva sötningsmedel kan användas istället för socker för att ge sötma, men ger ingen volym åt produkten.

    Sackarosprodukter

    I Europa är sackaros den sockerart som i huvudsak används för sötning av livsmedel. Beroende på användningsområde kan sackaros tillsättas i form av olika torra produkter, till exempel strösocker eller pärlsocker, eller som vattenlösningar. Sirap är samlingsnamnet för tjockflytande sockerprodukter.

    I sirapsprodukter tillverkade från sackaros (”vanlig sirap”) har en del av sackarosen inverterats, det vill säga spjälkats till glukos och fruktos i fri form (invertsocker). Totalt är dock förhållandet mellan glukos och fruktos i dessa produkter detsamma som i rena sackarosprodukter, det vill säga 50:50. Invertsocker utgör också naturligt största andelen av sockret i honung. Jämfört med sackaros är invertsocker mer stabilt vid vissa livsmedelsprocesser, och sirapsprodukter kan därför ibland vara mer lämpade som livsmedelsingrediens än flytande sackarosprodukter.

    Invertsocker ger också mer Maillardreaktioner (brunfärgade föreningar som bildas då reducerande sockerarter, till exempel glukos, reagerar med aminosyror), vilket kan vara önskvärt i vissa produkter men ofördelaktigt i andra. Bruna sackarosprodukter, till exempel farinsocker och brun sirap, får sin karakteristiska smak och färg från inblandning av bland annat melass/råsocker (från sockerrör). Dessa produkter, liksom honung, innehåller även små mängder av vissa vitaminer och mineraler. Sammansättningen är dock endast marginellt annorlunda jämfört med rent sackaros. Det finns därför inga näringsmässiga skäl att välja bruna produkter eller honung framför vita produkter.

    ”High fructose” missvisande

    Glukossirap (stärkelsesirap) är en typ av sirap som framställs genom kemisk eller enzymatisk hydrolys (nedbrytning) av stärkelse. Nedbrytningen får vanligen pågå till dess att en blandning av i huvudsak maltos och glukos erhålls. Även mindre mängder av längre glukoskedjor finns i slutprodukten. För att åstadkomma önskad sötma omvandlas (isomeriseras) ofta en del av den fria glukosen till fruktos.

    Till skillnad från ”vanlig sirap” innehåller glukossirap alltså inte sackaros och förhållandet mellan glukos och fruktos kan också avvika mer eller mindre från 50:50. Isoglukos, (också kallad glukos-fruktossirap och majssirap) är en typ av glukossirap där stor del av glukosen omvandlats till fruktos, och som därför har ungefär samma sötma som sackaros. På engelska går denna typ av stärkelsesirap under namnet ”high fructose corn suryp” (HFCS) och i USA är den vanligt förekommande i till exempel läsk.

    Beteckningen ”high fructose” har ofta lett till antagandet att produkten innehåller mycket hög halt fruktos. De vanligast förekommande varianterna av isoglukos innehåller dock 42 procent fruktos och cirka 52 procent glukos (HFCS42) eller 55 procent fruktos och cirka 42 procent glukos (HFCS55), räknat på torrvikten [31]. Det är med andra ord ingen stor skillnad mellan isoglukos och sackarosprodukter med avseende på förhållandet mellan glukos och fruktos. Därmed bör det rimligen inte heller föreligga någon väsentlig näringsmässig skillnad, eftersom alla digererbara kolhydrater spjälkas till fria sockerarter i tarmen.

    När det gäller kolsyrade läskedrycker spjälkas dessutom sackarosen delvis redan i produkten, på grund av det låga pH-värdet. I Sverige, och även i övriga Europa, används isoglukos än så länge i mycket liten utsträckning. Den omfattande användningen i USA beror främst på en för isoglukos fördelaktig prisskillnad jämfört med sackaros.

    Naturligt och tillsatt

    Kemiskt och energimässigt skiljer sig inte naturligt förekommande och tillsatta renframställda sockerarter åt. Man kan alltså inte i efterhand med kemiska analyser avgöra exakt hur stor andel av den totala sockerhalten som deklareras i näringsdeklarationen på en sammansatt/blandad produkt (till exempel fruktmüsli eller fruktyoghurt) som utgörs av tillsatta renframställda sockerarter respektive naturligt förekommande sockerarter i till exempel spannmål eller torkad frukt.

    Till skillnad från renframställda sockerarter åtföljs naturligt förekommande sockerarter i till exempel frukter och grönsaker i allmänhet av många vitaminer och mineralämnen samt fibrer. Konsumtion av frukt och grönt har också i flera epidemiologiska studier visat sig positivt relaterat till minskad risk för att drabbas eller dö i förtid av olika sjukdomar (32–34). De har dessutom i princip alltid en låg energitäthet (energi per gram) och en kost rik på frukt och grönt kan därför anses fördelaktig för att minska risken för oönskad viktuppgång.

    För torkad frukt kan det dock finnas anledning att beakta den högre energidensiteten, på grund av låg vattenhalt, jämfört med färsk frukt. Viss försiktighet bör också iakttas när det gäller konsumtion av frukt i form av juice, då energiintaget lätt kan bli stort vid konsumtion av flytande produkter som innehåller sockerarter.

    Stor variation

    Sockerinnehållet i frukt, bär och grönsaker varierar både avseende kvantitet och kvalitet. Få vegetabilier i färsk form innehåller mer än 10 procent sockerarter. Vindruvor är ett undantag, med cirka 15 procent socker. I spannmål är den naturliga sockerhalten normalt cirka två till tre procent. Mjölk innehåller naturligt cirka fem procent sockerarter, i form av laktos. Sockerbetor och sockerrör är unika med sin mycket höga halt sackaros (upp till 18 procent). Det är också endast från dessa råvaror som det är lönsamt att framställa ren sackaros.

    I många livsmedel beror sockerhalten till största delen på hur mycket sockerarter som tillsätts. Det totala sockerinnehållet kan därför variera betydligt mellan olika produkter inom vissa produktkategorier, till exempel frukostflingor (0–40 procent), bröd (0–15 procent) och fruktyoghurt (fem till tio procent).

    Portionsstorlek spelar roll

    Personer som önskar minska sitt intag av sockerarter bör i första hand minska intaget av läsk, saft, sötsaker och kaffebröd, som utgör de största källorna till dessa. Men det kan även finnas vinster att göra genom medvetna val av produkter inom andra kategorier. Det är dock inte bara produktens innehåll av sockerarter som bör beaktas. Portionsstorlek och konsumtionsfrekvens är minst lika avgörande. För produkter som vanligtvis konsumeras i små mängder medför ett högt sockerinnehåll normalt inte något stort problem. •

    Referenser

    * Artikeln baseras på rapporten ”Socker – fakta och hälsomässiga aspekter” som sammanställts av SNF med hjälp av ett antal svenska forskare (se sidan 4). Numreringen av referenserna i artikeln motsvarar den som används i originalrapporten. Rapporten finns tillgänglig på SNF:s hemsida.

    Mer läsning:

    Sockerrapport 2014 på SNF Swedish Nutrition Foundations hemsida >>

    Blodsocker & insulinsvar, Hjärt-kärlhälsa, Hälsoområden, Kolhydrater & fiber, Kost, Näringsämnen, Vikthantering

    Socker och sjukdom

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1-2, 2015

    Rapportreferat

    Trots vissa meningsskiljaktigheter i den pågående diskussionen om sockrets hälsoeffekter råder det stor samsyn i flera aktuella publikationer, där det totala vetenskapliga läget avseende sockrets hälsomässiga effekter har sammanställts och bedömts. Här sammanfattas kunskapsläget avseende sockrets betydelse för vanliga kostrelaterade sjukdomar, till exempel övervikt/fetma, hjärt-kärlsjukdom och typ 2-diabetes.

    >> text: Susanne Bryngelsson*, fil dr, SNF Swedish Nutrition Foundation, Lund.

     

    Frågan om sockrets betydelse för hälsa och sjukdomsrisk är inte enkel att besvara. En anledning till detta är att studier inte alltid ger önskvärt entydiga svar. För säkra slutsatser om matens betydelse för hälsan bör det finnas bevis från en kombination av studier med olika design, som pekar åt samma håll.

    I epidemiologiska observationsstudier (främst prospektiva kohortstudier) kan de långsiktiga effekterna på hälsan undersökas, medan randomiserade kontrollerade interventionsstudier i första hand kan undersöka kortsiktiga effekter på riskmarkörer. I interventionsstudier har man dock större möjlighet att undersöka orsakssamband, vilket inte är möjligt i epidemiologiska studier. För att vara relevanta som grund för kostrekommendationer bör studierna vara utförda utan energirestriktion (ad libitum).

    Inga unika fetmabildande egenskaper

    Socker ger energi och ett högt intag kan därför vara en bidragande orsak till utveckling av fetma, om det resulterar i att energiintaget överskrider förbrukningen (36). Däremot har socker inte några bevisade unika fetmabildande egenskaper jämfört med andra energigivande kolhydrater. Hur mycket fett kroppen lagrar beror alltså inte specifikt på intaget av socker utan avgörs av det totala energiintaget i förhållande till energibehovet.

    Vetenskapliga litteratursammanställningar visar att ett ökat eller minskat sockerintag är associerat med parallella förändringar i kroppsvikt, oberoende av på vilken nivå sockerintaget är (37, 38). Mycket tyder på att speciellt konsumtion av sockersötade drycker kan orsaka en viktökning (42, 43, 47, 48) och att minskad konsumtion av läsk sötad med sockerarter kan vara effektivt för att gå ner i vikt (44), även om det också finns studier som inte visat dessa samband (49, 50).

    Randomiserade kontrollerade studier på barn, där interventionen innefattar rekommendationer om att minska intaget av sockersötade livsmedel och drycker, karaktäriseras ofta av generellt låg följsamhet, och visar ingen övergripande förändring i kroppsvikt (37). I en metaanalys av prospektiva kohortstudier, med uppföljningstider på ett år eller mer, fann man dock att barn med de högsta intagen av sockersötade drycker hade större sannolikhet att bli överviktiga eller feta, jämfört med barn med lägst intag.

    Lägre mättnad av drycker?

    Flera möjliga förklaringar till de visade sambanden mellan högt intag av sockersötade drycker och övervikt/fetma har föreslagits, till exempel att sockersötade drycker kan utgöra ett betydande bidrag till det totala energiintaget utan att ge samma mättnadskänsla som fasta produkter.

    Vid jämförelse mellan fasta och flytande produkter med motsvarande innehåll av sockerarter har flytande produkter visat sig ha lägre mättnadseffekt och leda till ett högre energiintag (41). Det finns dock studier där man inte sett någon skillnad i mättnad mellan flytande och fasta produkter (45). Typ av sockerart samt produktens konsistens kan också påverka mättnadskänslan. Huruvida olika sockersötade livsmedel ger olika mättnad återstår att bekräfta i kontrollerade studier på människa.

    Andra faktorer påverkar

    Man bör dock beakta att många faktorer kan ha stor betydelse för viktförändringar, varav vissa kan utgöra så kallade förväxlingsfaktorer (”confounders”) i epidemiologiska studier. I en stor metaanalys såg man till exempel ett starkare samband mellan ökad kroppsvikt och högt intag av kött och friterad potatis, än för socker (46). Även balansen mellan fett och socker i kosten spelar roll, då det ofta råder ett omvänt samband mellan andelen fett och socker i kosten, det vill säga mindre socker innebär ofta mer fett.

    Att den förändring som sker avseende förekomsten av fetma, som observerats med modifierat intag av socker, är medierat av förändrat energiintag styrks av studier som visat att ett utbyte av socker mot andra kolhydrater med motsvarande energiinnehåll inte var förenat med viktförändring.

    Sambandet mellan ett högt sockerintag och ökad förekomst av fetma är viktig, inte minst med tanke på att fetma är en riskfaktor för att drabbas av många andra sjukdomar som till exempel typ 2-diabetes och hjärt-kärlsjukdom.

    Motsägelsefulla resultat

    De viktigaste riskfaktorerna för utveckling av typ 2-diabetes är övervikt och stillasittande livsstil (51). I många vetenskapliga rapporter diskuteras också betydelsen av kolhydraternas blodsockerhöjande effekt, där ett lågt och långsamt svar ofta framhålls som fördelaktigt. Detta kan dock anses vara av störst betydelse för personer som har nedsatt glukostolerans (insulinresistens) eller en redan utvecklat diabetes.

    Inför den senaste revideringen av Nordiska Näringsrekommendationer gjordes en systematisk litteraturstudie av artiklar publicerade mellan år 2000 till 2010 som undersökt sambandet mellan intag av socker och uppkomst av typ 2-diabetes bland vuxna. Sammanställningen visade att det inte finns något konsekvent samband mellan total intag av socker, sackaros eller fruktos och uppkomst av typ 2-diabetes (39).

    Två av tre prospektiva kohortstudier som ingick i sammanställningen, som studerat intaget av totalt socker och uppkomst av typ 2-diabetes, visade ett negativt samband. Den tredje studien fann inget samband. För sackaros fann man ett negativt samband i en av studierna.

    I två av tre studier fann man däremot ett positivt samband mellan intag av fruktos och uppkomst av typ 2-diabetes.

    En tänkbar förklaring till dessa motsägelsefulla resultat för totalt sockerintag respektive specifika sockerarter är att en betydande del av det totala socker som konsumeras utgör naturligt förekommande socker från till exempel frukt och grönsaker. Detta kan således innebära en förväxlingsfaktor (confounding factor).

    Livsmedel som bidrar till sockerintaget med naturligt förekommande socker har en annan näringsmässig sammansättning jämfört med livsmedel som bidrar till sockerintaget med tillsatt socker, till exempel sockersötade drycker. Flera metaanalyser visar att det inte finns något samband, eller endast ett svagt samband mellan intag av frukt och grönsaker i dagens rekommenderade mängder och ökad risk för typ 2-diabetes (52–54).

    Samband mellan läsk och typ 2-diabetes

    I ovan nämnda systematiska litteraturstudie ingick även sex studier som undersökt sambandet mellan sockersötade drycker och sjukdomsförekomst (39). I fyra av dessa rapporterades en signifikant ökad relativ risk för typ 2-diabetes med ökat intag av sockersötad dryck, hos vuxna. I en av dessa studier var sambandet signifikant endast när ingen justering för BMI gjordes.

    Studierna tyder på en markant ökad risk för typ 2-diabetes vid konsumtion av två eller flera portioner av sockersötade drycker i veckan. En portion kan till exempel vara en 330 ml burk. I studien som inte visade på ett samband jämfördes intaget av en burk läsk per dag eller mindre med två burkar eller mer per dag. Det kan vara så att denna skillnad i intag är för liten för att kunna påvisa ett samband.

    I en annan nyligen publicerad metaanalys av nio prospektiva studier fann man ett positivt samband mellan intag av både sockersötade drycker och drycker sötade med artificiella sötningsmedel och risk för typ 2-diabetes (19). Enligt denna analys ökar risken för typ 2-diabetes med i genomsnitt 20 procent för varje konsumerad burk (330 ml) sockersötad dryck per dag (19). För drycker sötade med artificiella sötningsmedel var motsvarande uppskattad risk 13 procent.

    Man bör dock vara försiktig med tolkningen av dessa resultat. Högkonsumenter av drycker med artificiella sötningsmedel kännetecknas ofta av andra livsstilsmönster, jämfört med de som inte konsumerar dessa drycker. Detta innebär att det finns flera möjliga förväxlingsfaktorer som kan påverka sambanden. Det skulle också kunna vara så att personer med tidigare sjukdom i större utsträckning väljer drycker med artificiella sötningsmedel, vilket kan spela stor roll för resultaten. Den sammantagna bilden från dagens samlade forskning tyder dock på att en hög konsumtion av sockersötade drycker troligen ökar risken för typ 2-diabetes bland vuxna.

    Oklar betydelse för hjärt-kärlsjukdom

    Under de senaste åren har stort intresse ägnats åt den potentiella betydelsen av tillsatt socker, fruktos och sockersötade drycker för utvecklingen av hjärt-kärlsjukdom och relaterade metabola riskfaktorer. Det är fortfarande mycket oklart om socker spelar en avgörande roll i detta sammanhang.

    I en nyligen genomförd systematisk litteraturstudie utvärderades effekten av sockerintag (sockersötade drycker, sackaros och fruktos) på hjärt-kärlsjukdom och relaterade metabola riskfaktorer, till exempel blodfettsrubbning, nedsatt glukostolerans och blodtryck (39). Sammantaget är slutsatsen att det saknas tillräckligt vetenskapligt underlag för att avgöra om och hur intag av socker påverkar blodfetter, blodglukos och insulinrespons och uppkomst av hjärt-kärlsjukdom. Risken för hjärt-kärlsjukdom kan dock antas öka om intaget av sockerarter leder till övervikt eller åtföljs av ett ökat intag av mättat fett, som bidar till förhöjda blodnivåer av LDL-kolesterol.

    Det finns ett visst vetenskapligt underlag som antyder att ett högt intag av sockersötade drycker kan vara förknippade med blodfettsrubbningar, vilket indikerar att den specifika livsmedelskällan för socker kan ha betydelse för metabol respons.

    Karies

    Karies är en sjukdom som beror av många faktorer, inklusive ärftlighet, medicinering, salivmängd, salivens sammansättning, kostvanor, munhygien och fluortillförsel. Av de kostrelaterade faktorerna är sockerarter, och andra kolhydrater som utgör substrat för kariesbildande bakterier i munnen, av störst betydelse. Ett frekvent intag av produkter som innehåller sådana kolhydrater ökar risken för att utveckla karies.

    Ett tydligt samband mellan ett högt intag av sockerarter och ökad risk för karies har visats speciellt vid dålig munhygien och låg användning av fluor. Jämfört med sackaros är laktos och stärkelse mindre kariesframkallande. Närvaro av sackaros kan dock öka den kariogena effekten av stärkelse.

    Risken för karies är ofta förhöjd hos individer med sjukdom. Det har dock varit svårt att påvisa ett samband mellan karies och till exempel övervikt och fetma, medan det finns studier som styrker en relation mellan diabetes och karies.

    Inga visade samband med cancer

    Det vetenskapliga underlaget för sockers effekt på uppkomst av cancer är mycket svagt och det finns i dagsläget inget påvisat direkt samband mellan intag av socker och cancersjukdom (60). Om livsmedel med mycket tillsatta sockerarter ersätter livsmedel som anses minska risken för uppkomst av cancer, till exempel frukt och grönsaker, eller om de medför ett ökat energiintag som leder till fetma, kan de dock vara indirekt bidragande till en ökad sjukdomsrisk. Detta gäller dock både avseende cancer och andra kostrelaterade sjukdomar.

    Påverkar socker tarmfloran?

    Inflammatoriska tarmsjukdomar kännetecknas av ett överreaktivt immunsvar mot tarmens bakterier och flera genetiska riskmarkörer har identifierats. Ärftlighet kan dock inte förklara alla fall av tarmsjukdomar, utan även andra, hittills okända faktorer, tros ha inverkan på sjukdomsutvecklingen.

    Idag fokuserar forskningen allt mer på kostens betydelse för inflammatoriska tarmsjukdomar och sockrets effekt på tarmhälsa har nyligen studerats i en studie på över 400 000 män och kvinnor (61). Studien visade inga samband mellan intag av kolhydrater, socker och stärkelse och förekomst av ulcerös kolit eller Crohn’s sjukdom. Andra, mindre studier har funnit vissa effekter av konsumtion av socker på tarmläckage, inflammation och leversjukdom, men större populationsstudier har inte kunnat påvisa tydliga samband (62).

    Det finns studier som visar att tarmflorans sammansättning ändras av en fet kost, men inte påverkas av socker (63). Det är dock troligt att analyser av tarmfloran från avföringsprover endast återspeglar tjocktarmens bakterier, medan tunntarmens bakterier inte fångas upp på samma sätt. Socker tas upp i den övre delen av tunntarmen och man kan därför anta att socker har störst betydelse för tunntarmens bakterieflora.

    Ett flertal bakterier som kan bryta ner olika typer av sockerarter och som trivs både i tunntarm och tjocktarm har identifierats. Tarmflorans sammansättning skulle därför, teoretiskt sett, kunna ändras vid ett högt intag av socker, men detta behöver studeras vidare (64).

    Sötningsmedel påverkar tarmen negativt?

    Artificiella sötningsmedel används istället för vanligt socker i syfte att minska kaloriintaget samt för att minska blodsockerhöjningen vid intag av söta livsmedel och drycker. Sackarin bryts inte ner av tarmslemhinnan, utan hamnar i tjocktarmen där de finns tillgängliga för tarmbakterierna.

    En nyligen publicerad studie visade att ett mycket högt intag av det artificiella sötningsmedlet sackarin ändrade tarmflorans sammansättning både i djurstudier och i en intervention i människor, vilket i sin tur försämrade glukostoleransen (65). En försämrad glukostolerans är ett förstadium till typ 2-diabetes, varför författarna till studien manade till ytterligare undersökningar av artificiella sötningsmedels effekt på kroppen.

    Sammanfattningsvis finns det idag inga studier som entydigt indikerar att socker påverkar tarmhälsa negativt. Däremot behövs fler studier som undersöker hur ett högt intag av socker och artificiella sötningsmedel påverkar tunntarmen och tarmfloran, eftersom tarmfloran i sig har betydelse för tarmens immunförsvar och spelar en viktig roll vid inflammatoriska tarmsjukdomar. Detta är ett spännande och utmanande forskningsområde för framtiden. •

    Livsmedel som innehåller naturligt förekommande sockerarter, till exempel frukt och bär, har en annan näringsmässig sammansättning och ger därmed andra effekter på hälsan, än livsmedel med hög halt tillsatt socker, till exempel sockersötad läsk.

    Referenser

    * Artikeln baseras på rapporten ”Socker – fakta och hälsomässiga aspekter” som sammanställts av SNF med hjälp av ett antal svenska forskare (se sidan 4). Numreringen av referenserna i artikeln motsvarar den som används i originalrapporten. Rapporten finns tillgänglig på SNF:s hemsida.

    Mer läsning:

    Sockerrapport 2014 på SNF Swedish Nutrition Foundations hemsida >>

    Barn & ungdomar, Blodsocker & insulinsvar, Grupper, Hälsoområden, Kolhydrater & fiber, Kost, Näringsämnen

    Socker – beroende och beteende

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1-2, 2015

    Rapportreferat

    Hjärnans belöningssystem stimuleras av socker. Detta har resulterat i en diskussion om huruvida socker är beroendeframkallande, eller inte. Det saknas dock studier som bekräftar ett sockerberoende hos människor. Det saknas också vetenskapliga belägg för att sockerintag påverkar ADHD-symptom och hyperaktivitet hos barn.

    >> text: Susanne Bryngelsson*, fil dr, SNF Swedish Nutrition Foundation, Lund.

     

    Människans intag av mat styrs av två olika drifter: Det homeostatiska systemet som påverkas av signaler som är relaterade till kroppens energiintag och energibehov och det hedoniska belöningssystemet som är relaterat till njutning och lust att äta. Både fysiologiska och psykologiska mekanismer påverkar intaget, och många olika faktorer kan påverka frisättning av hormoner och signalsubstanser, som styr aptit och födointag. Gener, epigenetik, tidig prägling under fosterstadiet och matvanor från barndomen är några sådana faktorer. Sinnesstämning, stress och sömnrubbningar är andra exempel.

    Vårt förhållande till mat påverkas också av tillgången till mat, matens smak och lukt, hur maten marknadsförs, vilken sammansättning den har och vid vilken tidpunkt på dygnet vi äter den. Det är med andra ord mycket svårt att studera hur enskilda faktorer påverkar intaget.

    Aptitreglering är komplext

    Aptitreglering är ett komplext system som innefattar hormoner och signalsubstanser som har lokala effekter framför allt i hjärnan, mag-tarmkanalen och fettvävnaden, och som förmedlar information mellan dessa områden i kroppen. Hjärnans reglering av matintaget sker i stor utsträckning genom signalering till och från hypotalamus, huvudsakligen förmedlat av olika peptider. Vissa hormoner förmedlar en känsla av hunger, till exempel ghrelin, medan andra är hungerhämmande, till exempel leptin och insulin.

    Energiintaget regleras både ur ett kort- och långtidsperspektiv och dessa integreras med varandra. Korttidsregleringen är det som sker mellan måltider och styr det dagliga energiintaget. Denna reglering styrs av måltidens storlek, sammansättning och hur ofta man äter. Hur man uppfattar hunger och vad som bestämmer att man börjar en måltid eller ett intag är komplexa processer som involverar genetiska, fysiologiska, sociala och inlärda faktorer och därtill omgivningsfaktorer, förutom den enskilda dygnsrytmen (figur 1) (5).

    Långtidsregleringen sker över dagar och veckor och påverkar inte energiinnehållet i en enskild måltid, utan energiintaget över tid i förhållande till individens energibehov och individens metabola status, inklusive basal energiomsättning, vikt och ärftlighet för fetma (5). Individen påverkar långtidsregleringen av energiintaget genom att bestämma vad och hur mycket man äter varje dag, vilket också bestämmer energiintaget över tid.

    I både kort- och långtidsregleringen av energiintaget ingår komplexa återkopplingssystem, som involverar hormonell signalering där storleken av energidepån i fettvävnaden också avspeglar graden av energi(o)balans (5). Långtidsenergiregleringen påverkar känsligheten i korttidsregleringen. Det övergripande resultatet av kort- och långtidsreglering av energiintaget är att upprätthålla energibalans och därmed hålla kroppsvikten någorlunda konstant, oberoende av om individen är normalviktig, överviktig eller har fetma. Men om systemet pressas förmår det inte stå emot gradvis förändring av kroppsvikten.

    Figur 1. Aptitregleringens komplexitet. Modifierad från Blundell et al (6).

    Belöningssystem ökar överlevnad

    Belöningssystemens naturliga funktioner är att förmedla de belönande egenskaperna hos naturliga belöningar, som mat och sex. Systemet stimulerar inlärning och utövande av beteenden som ökar överlevnad och fortplantning genom att förstärka motivationen att söka efter det som åstadkommer och framkallar belöningen. Även fritidsaktiviteter som man gillar att utföra aktiverar belöningscentrat, exempelvis spela tv-spel och lyssna på musik (13, 14).

    Belöningssystemet aktiveras av kemiska substanser, men också av sensoriska stimuli, till exempel smak, lukt, kroppskontakt och syn.

    En central signalsubstans i belöningssystemet är dopamin, som förmedlar glädje, tillfredsställelse, belöning och eufori. Belöning ökar dopaminfrisättningen i hjärnan (15). Man har även visat att en förväntan av belöning kan ge en ”kick” i lustcentrum (16). Samma belöningssystem är således involverat både när det gäller beteenden som klassificeras som ”beroende” och våra mer allmänmänskliga och accepterade beteenden, som leder till känslor av tillfredsställelse. Detta medför att distinktionen mellan vad som är längtan, drift eller önskningar och beroende kan vara svår och subjektiv.

    Viktigt inte sätta felaktig diagnos

    Beroende är ett komplext begrepp som innehåller flera olika komponenter (se ruta på nästa sida). Ur ett kliniskt perspektiv är det viktigt att inte sätta diagnos när det inte är aktuellt. Den som har ett beroende eller har ett riskbeteende behöver oftast hjälp för att komma ur sin situation, antingen med farmakologisk behandling eller exempelvis kognitiv beteendeterapi. Den som inte har ett beroende kan på ett annat sätt förutsättas ha möjligheten och kompetensen att hantera och förändra situationen på egen hand.

    Ur ett beroendeperspektiv anses det vara begäret, det psykiska beroendet, det vill säga den starka längtan efter drogen som är det mest centrala. Detta begär kan ta över en persons tankar och styra personen in på ett fortsatt intag trots vetskap om psykisk och fysisk ohälsa.

    Hos människa kan drogberoende orsaka sociala bekymmer, som att man försummar sociala, yrkesmässiga eller fritidsmässiga aktiviteter. Detta anses dock inte vara det mest centrala i beroendeproblematiken. En person kan ha ett drogberoende utan att få ett förändrat socialt liv. Denna aspekt av ett beroende kan vara svårt att studera i djurstudier.

    Dopamin gemensam nämnare

    Gemensamt för alla klassiska beroendeframkallande medel är att de frisätter dopamin i belöningssystemet utan att verka via de vanliga sensoriska receptorerna. Effekten korrelerar till upplevelsen av välbehag och ett begär efter mer. Det finns en positiv korrelation mellan mängden dopamin som frisätts i hjärnan efter alkoholintag och belöningsupplevelsen (17, 18).

    Narkotiska preparat som är beroendeframkallande ”kidnappar” vårt belöningssystem. Även stimuli som associeras till drogintag aktiverar i sig belöningssystemet, vilket ökar sannolikheten för nytt intag (återfall).

    Upprepat intag ”bygger om” belöningssystemet. Efter en längre tids användning sänks aktiviteten i pannloberna, vilket ger försämrat omdöme, minskad förmåga att fatta bra beslut för framtiden och bidrar till kontrollförlusten. Ett beroende kan också utvecklas vid en obalans eller dysfunktion av belöningssystemet. Man har också funnit att mängden dopaminreceptorer av typ D2 är lägre vid beroende än hos kontrollpersoner (19, 20).

    Djurstudier tyder på sockerberoende

    Det finns studier, framförallt på råtta, som indikerar att socker kan vara beroendeframkallande hos vissa djurarter. I en av de första djurstudierna rörande socker och beroende fick råttor dricka en 25-procentig glukoslösning tillsammans med sitt vanliga foder under fyra veckor.

    När glukoslösningen togs bort uppvisade råttorna abstinensbesvär liknade de vid ett opioidberoende (21). När råttorna sedan behandlades med naloxon, en opioid-receptorantagonist som förhindrar aktivering av det mesolimbiska dopaminsystemet, fick de glukosdrickande råttorna abstinenssymptom (21).

    Forskning har även visat att råttor som druckit socker en längre period och sedan inte får tillgång till socker under en period, dricker mer när sockerlösningen återintroduceras (22). Detta är ett beteende som också ses hos både råttor och hos personer med alkohol- och drogberoende.

    Råttor uppvisar ökade dopaminnivåer i hjärnan både när de dricker socker vid ett enstaka tillfälle (23) och när de har upprepat intag, då man ser dopaminfrisättning vid varje tillfälle (24, 25). Råttornas respons på en sockerdos kan tolkas som ett bevis på att socker aktiverar hjärnans belöningssystem. Djurstudier har även visat att råttor som ”hetsdricker” socker har ett lägre antal dopamin-receptorer i hjärnan (21), något som även ses vid drogberoende, samt fetma och hetsätning, hos människa (19, 26).

    Både skillnader och likheter

    I djurstudierna kunde man dock endast se abstinenssymptomen och minskat antal dopamin-receptorer om sockerlösningen fanns tillgänglig under begränsat antal timmar under dygnet (12h) (21). För droger som alkohol, morfin och nikotin, ses effekter även när drogen finns tillgänglig dygnet runt (27).

    En viktig skillnad mellan socker och vissa etablerade beroendeframkallande droger, så som amfetamin och kokain, är att i djurmodeller frisätts dopamin i mindre omfattning efter sockerintag jämfört med droger (29). I jämförelse med alkohol och nikotin frisätter socker lika mycket dopamin (28). I de djurmodeller som används för att utreda sockerberoende går det inte att särskilja om det är den söta smaken eller om det är glukosen och dess metabolism som orsakar hetsätningen, det ökade matintaget och abstinensbesvären (30).

    Beroende ej visat hos människor

    Hjärnans belöningssystem har utvecklats under evolutionen, vilket har lett till att vi äter den mängd och sorts föda som hjärnan och kroppen behöver för fortplantning. Människans hjärna kräver cirka 120 gram glukos per dag och det är därför naturligt att belöningssystemet säkrar att den får det genom att reagera på lättillgänglig energi (till exempel socker).

    I en intressant ny humanstudie har man funnit att individer som har tendens till emotionellt och stört ätande också reagerar häftigare på en blockering av belöningssystemet med läkemedlet naltrexon, som blockerar opioida receptorer (31). Detta kan vara ett indirekt mått på hur mycket belöningssystemet är aktiverat och kan således vara ett indirekt mått på beroende (31). Studien saknade dock kontrollgrupp och var öppen (inte blindad).

    Eftersom resultat från öppna studier ofta inte kan upprepas i dubbelblinda placebokontrollerade studier kan resultaten bara sägas utgöra en bas för framtida studier. Man kan också invända att gränsdragningen mellan beroende och en acceptabel tillfredsställelse av allmänmänskliga önskningar inte definieras i studien. Det saknas därför idag vetenskapliga studier på människa som styrker att människor skulle kunna bli beroende av socker (21, 22).

    Samstämmighet internationellt

    I början av 2013 samlades forskare från tolv europeiska universitet och institutioner inom det EU-finansierade nätverket NeuroFAST för att diskutera ”Food addiction”. Den samstämmiga slutsatsen därifrån är att det i dagsläget inte finns några vetenskapliga bevis för att något livsmedel, livsmedelskomponent, eller blandning av livsmedelskomponenter är beroendeframkallande hos människor, i den mening som man anser att alkohol, nikotin eller heroin ger beroende (37).

    Samtidigt föreslår forskarna att termen ”beroendeliknande ätande” istället bör användas då de anser att det är en mer korrekt beskrivning av problematiken (37). Även vid British Nutrition Foundations konferens ”Food addiction – What is the evidence?”, där ledande aptit- och nutritionsforskare presenterade de senaste rönen, var slutsatsen att varken mat eller livsmedel bör beskrivas som beroendeframkallande substanser (36).

    Inte rent socker som efterfrågas

    Många människor anser sig idag ha ett komplext förhållande till socker och sötsaker. Den ökade prevalensen av övervikt och fetma runt om i världen speglar att många har svårt att balansera energiintaget mot energiförbrukningen och har i många fall ett problematiskt förhållande till mat.

    Kombinationen av sött och fett i mat kan åsidosätta mättnadsregleringen på grund av dess välsmaklighet. Frågan man kan ställa sig är om sug efter sötsaker är ett begär eller ett beroende av en specifik substans (till exempel socker). En intressant aspekt gällande socker är att det sällan eller aldrig är rent socker som efterfrågas, utan till exempel bullar, läsk, godis och kakor.

    Det är alltså socker i kombination med andra livsmedelsingredienser som är tilltalande. Framförallt är det en kombination av antingen socker och fett (till exempel choklad, bakverk och glass) och kombinationen salt och fett (till exempel salta jordnötter, chips eller andra salta snacks) som är särskilt tilltalande för många individer (32). Så vitt vi vet idag föredrar inte människor som anser sig vara sockerberoende rent socker utan snarare sockret som ett smakämne i ett livsmedel som också innehåller andra smakämnen.

    Ätberoende?

    En hypotes är att det hos vissa individer är ätandet som är beroendeframkallande, inte maten i sig (30, 33). Exempelvis fungerar söta/salta livsmedel och miljöer (sociala kontexter) som så kallade primära förstärkare till själva ätandet och ger ätandet en ökad betydelse för njutningen (33). När det söta/salta livsmedlet konsumeras blir det mekaniska ätandet associerat med belöningen. Upprepad exponering för välsmakande energirik mat (”palatable foods”) förstärker detta vilket kan leda till överkonsumtion där det inte finns något fysiologiskt behov, till exempel popcornätande vid biobesök (33).

    Detta beteende delar neuronala signalvägar med de funktioner som är inblandade i belöning och motivation, som har blivit sammankopplade med njutning associerad med belöning av mat (34).

    En hypotes är att det är ätandet som är beroendeframkallande, inte maten i sig. Detta kan leda till överkonsumtion där det inte finns något fysiologiskt behov, till exempel popcornätande vid biobesök.

    Svårt göra studier med människor

    Huruvida det existerar ett matberoende (”food addiction”) och om mat eller enskilda livsmedel eller livsmedelskomponenter kan klassas som ett substansberoende är föremål för en pågående debatt inom forskningen. En svårighet med att studera socker- och matberoende hos människa är att det kan vara mycket svårt att utesluta specifika näringsämnen eller födoämnen på samma sätt som när man tar bort en drog.

    Mat är essentiellt för överlevnad i motsats till droger. Intag av socker regleras av samma fysiologiska system som energibalansen och det är därför svårt att studera socker separerat från andra näringsämnen.

    YFAS kritiserat formulär

    2009 utvecklades frågeformuläret ”The Yale Food Addiction Scale (YFAS)” för att identifiera personer som uppvisar substansberoendeliknande symptom gentemot mat och livsmedel, till exempel socker (35). YFAS utlovar en utredning av matens hedoniska effekt (njutning, belöning), de egenskaper hos maten som stimulerar våra sinnen, och de specifika ätbeteenden som kännetecknar mottagliga individer med risk för viktökning.

    Dock menar kritiker av YFAS att dessa egenskaper inte kan anses vara markörer av missbruk (36). YFAS har också blivit kritiserat då denna typ av bedömning antar att beroende är något som är mätbart och kvantitativt (36). Vidare har det ifrågasatts om det via formuläret är möjligt att skilja mellan beroendeframkallande ätbeteenden och normativa ätbeteenden (36).

    Känslors effekt på ätandet

    Förutom frågan om sockerberoende diskuteras ofta om ett ogynnsamt högt sockerintag kan leda till förändrade beteenden, emotionella processer eller hetsätning. Kroppsvikt påverkas av ätbeteende och det är visat i studier att ett återhållsamt ätande ger sänkt matintag och lägre vikt (38, 39).

    Personer som har genomgått viktreducerande kirurgi men har ett okontrollerat ätande har en ökad risk att gå upp i vikt och svårare att hålla en viktnedgång längre än ett år (40, 41). Vid viktnedgång med hjälp av energireducerad kost kommer nivåerna av ett antal hormoner att förändras på så sätt att de försöker återföra personen till den ursprungliga höga vikten, det vill säga hungerhormonernas nivåer ökar och mättnadshormonernas nivåer minskar (42).

    En sammanfattning från experimentella studier av hur känslor kan påverka ätandet hos normalviktiga människor med normalt ätbeteende visar att det inte finns någon samstämmighet beträffande känslornas effekt. Samma känsla kan ge antingen ökat eller minskat matintag (tabell 1). Andra studier har rapporterat att känslomässigt ätande inte behöver påverka matintaget hos personer med fetma (45).

    Tabell 1. Effekt av känslor på ätande hos människor. Efter Macht M, Appetite 2008 (44)

    Sockerberoende ej visat hos personer med fetma

    Ett intensivt begär efter en viss typ av föda eller livsmedel som är svårt att stå emot (eng. ”food craving”) kan jämföras med ett begär efter droger. Begär har observerats vid bulimia nervosa, PMS (premenstruellt syndrom), höst- och vinterdepressioner, hos personer med fetma och hos personer med typ 2-diabetes (46–51). Hos personer med fetma har man observerat att begränsning av vissa livsmedel vid energirestriktion minskade begäret och preferensen för dessa livsmedel (52). Det finns även en klinisk överförbarhet för både begär och mat- eller livsmedelspreferenser vid fetmabehandling, då man genom begränsning av variationen av livsmedel kan påverka både begärtillståndet och vikten (27).

    Finns det då en möjlighet att ett eventuellt sockerberoende skulle kunna ha en roll vid fetma och andra ätstörningar? I en översiktsartikel från 2010 diskuteras hur sockerkonsumtion ska kunna karakteriseras som beroende hos personer med fetma, baserat på resultat från djurstudier (53). Författaren anser att kraven för beroende inte uppfylls och diskuterar att åtminstone några av följande kriterier förväntas vara uppfyllda: Vid fasta eller energirestriktion bör begär för söt mat öka, begäret bör öka efter en nattlig fasta, personer med fetma bör finna att söt mat är särskilt god jämfört med vad normalviktiga personer tycker och intag av sockerrika livsmedel bör öka benägenheten att utveckla fetma.

    Studier visar dock att fasta minskar preferensen för en viss typ av livsmedel, att begäret sjunker vid fasta, att personer med övervikt eller fetma föredrar både feta, söta och icke-söta livsmedel – variationen i maten är viktigare än att det smakar sött – och att sockerrik kost inte leder till fetma så länge energiintaget inte överstiger energiförbrukningen (52, 53, 55, 56).

    Hetsätning inget beroende

    Mängden dopamin i hjärnan är associerad med ätbeteenden hos människor (26). Det har därför föreslagits att det finns likheter mellan vissa ätbeteenden och drogberoende i bemärkelsen att det hos vissa individer med fetma med ett tvångsmässigt överätande (eng. compulsive over-eating) kan finnas en minskad aktivitet i dopaminets D2-receptorer, i samma områden i hjärnan som hos individer med drogberoende (19).

    Intressant nog finns viss samsjuklighet mellan tvångsmässigt överätande och alkoholberoende, vilket tyder på att liknande mekanismer kan vara av betydelse för båda dessa sjukdomar (57, 58). Det finns även många beteenden, till exempel impulsivitet och kontrollförlust, som ses både hos individer med alkohol- och drogberoende och hos tvångsmässigt överätande individer (59).

    Impulsivitet ingår inte i diagnoskriterierna för hetsätningsstörning (eng. ”binge eating disorder, BED), vilket däremot kontrollförlust gör (60). Det är därför viktigt att skilja på tvångsmässigt överätande och hetsätningsstörning. Hetsätningsstörning är idag klassad som en ätstörning enligt DSM-IV, men däremot inte som ett beroende (60). Diskussion pågår huruvida hetsätningsstörning skulle kunna falla under ”non-substance”-beroende, men vetenskapligt stöd för detta saknas för närvarande (33).

    Överintag av samtliga makronäringsämnen

    Hetsätningsstörning kan diagnosticeras hos en till två procent av befolkningen som helhet med en överrepresentation bland personer med fetma (60). Vid ett hetsätningstillfälle har man ett överintag av söta och feta livsmedel som är lätta att tugga och svälja, så att man kan äta en stor mängd under en begränsad tidsperiod, till exempel ett par timmar (60). Det finns i dagsläget begränsat vetenskapligt underlag att det är socker i sig som överäts (60–62).

    Vid hetsätning har kvinnor under hetsätningstillfällena ett överintag av energi från samtliga makronutrienter (60, 61). Andra studier har funnit en preferens för feta och söta livsmedel bland både obesa och normalviktiga kvinnor med hetsätningsstörning (62).

    Studier som undersökt energi- och näringsämnesintag samt livsmedelsval hos personer, framför allt kvinnor, med hetsätningsstörning har funnit ett högre intag av energi och av samtliga makronutrienter samt livsmedel såsom desserter och mjölkprodukter, jämfört med kvinnor utan hetsätningsstörning, oberoende av kroppsvikt (60–63).

    Dock bör påpekas att konsensus saknas angående kriterierna för hetsätning (eng. binge eating), hetsätningsstörning (BED) och tvångsmässigt överätande (eng. compulsive over-eating) och för gränsdragningarna mellan dem. Skillnader avseende detta mellan olika studier är en möjlig felkälla och kan resultera i tolkningssvårigheter.

    Olika överförbarhet av djurstudier

    Beroendeproblematik kring mat är ett relativt nytt forskningsområde och det är därmed många kunskapsluckor som behövs fyllas. Detta kan resultera i att man inom olika forskningsdiscipliner inte tolkar de studier och resultat som finns på samma sätt.

    När skilda forskningsområden med olika modeller och terminologier sammanförs uppstår ibland svårigheter. När det gäller beroende är det nutrition, psykiatri, neuroendokrinologi och beroendeforskning som möts. En skillnad mellan dessa forskningsområden är överförbarheten av resultat från studier av djur till människa.

    Inom beroendeforskningen är studiemodellerna som används på djur robusta och har visat god överförbarhet till människa. När man inom beroendeforskning har studerat socker på råtta drar man slutsatsen att det troligen kan finnas ett sockerberoende hos människa, men att det måste bekräftas i humanstudier.

    Inom nutritionsforskning har däremot djurmodeller ofta haft låg överförbarhet till människor och det krävs väl genomförda humanstudier som kan bekräfta resultaten från djurstudierna innan man kan uttala sig om socker är beroendeframkallande eller inte.

    Saknas konsensus kring terminologi

    En annan svårighet som kan uppstå när olika forskningsområden möts är att det ibland saknas konsensus kring viss terminologi. Detta kan resultera i att termer med olika innebörd och betydelse i olika forskningsområden skapar oklarheter och tolkningssvårigheter när de används i en annan kontext. Exempelvis har begreppet begär/sug (”craving”) använts länge inom beroendemedicinen. Detta begrepp har sedan överförts till nutritionsområdet (och till allmänheten) utan att ha definierats i denna kontext.

    Ordet ”sug” och ”beroende” tappar sin styrka om det används synonymt eller likvärdigt till hungerkänslor och/eller belöning från mat och riskerar att trivialisera allvarligt drogberoende. Att man i vardagligt tal uttrycker att man är sugen på socker eller godis har sannolikt inte samma innebörd som när man inom beroendevården talar om sug/begär efter en drog. Många upplever dock ett begär, liknande ett drogbegär, efter en viss typ av mat.

    Nyare forskningsrön indikerar att det kan finnas ett ätberoende, vilket är ett beroende som inte är kopplat till en specifik substans utan till ett beteende. Det som många kallar för sockerberoende kanske istället bör kallas för ett ätberoende.

    Inga blodsockerdippar hos friska

    En annan omdebatterad fråga, relaterad till sockerberoende och förändrat ätbeteende, är om socker, utöver den direkta effekten på belöningssystemet, också utlöser ett jojo-mässigt ätande. Hypotesen är att ett stort intag av socker och andra typer av snabba kolhydrater leder till ett snabbt stigande blodsocker, som i sin tur ger ett kraftigt insulinsvar. Därmed skulle blodsockret snabbt sjunka till symptomgivande låga nivåer och orsaka både humörsvängningar och sug efter nytt intag av kolhydrater.

    Den mest extrema situationen för att åstadkomma ett lågt blodsocker är att efter 12–14 timmars fasta enbart dricka en sockerlösning (64). I ett sådant försök fick en tredjedel av de friska försökspersonerna känningar av lågt blodsocker efter tre timmar. Någon kontrollgrupp som enbart fastade 15–17 timmar fanns emellertid inte.

    I en annan studie observerades ingen skillnad i blodsockernivåerna mellan 118 personer som hade haft symptom tydande på låga blodsocker kort tid efter sockerintag och en kontrollgrupp på drygt 600 personer (65). Visserligen hade 16 av de 118 lågt blodsocker efter sockerintag, men när dessa fick placebo hade 14 av dem samma symptom som efter sockerintag. Det är alltså tveksamt om sockernivån i sig påverkade dem.

    ”Dipp” inom normalspann

    Det skulle kunna finnas en liten grupp individer som riskerar att utveckla symptomgivande lågt blodsocker efter sockerintag, under speciella förhållanden. Man skulle exempelvis kunna tänka sig att individer som enbart dricker läsk till frukost kan riskera att få sådana symptom på förmiddagen. Men att det skulle utgöra ett generellt problem för friska individer förefaller osannolikt.

    Ett snabbt intag av glukos kan ge ett insulinpåslag som ger en sänkning av fasteblodsockret, men hos friska personer hålls nivåerna fortfarande inom det spann som betraktas som en normal nivå, som inte resulterar i ett symptomgivande lågt blodsocker (figur 2). För barn och ungdomar är problemet sannolikt ännu mindre eftersom regleringen av blodsocker försämras först vid stigande ålder.

    Lågt blodsocker efter glukosbelastning förekommer dock bland individer med störd glukosomsättning. Till exempel, efter kirurgisk behandling av fetma med så kallad gastric bypass uppstår ett mycket kraftigt påslag av hormoner som stimulerar insulinfrisättning, vilket kan leda till lågt blodsocker (66).

    Figur 2. Blodsockerkurva. Ett snabbt intag av glukos kan ge ett insulinpåslag som ger en sänkning av fasteblodsockret, men hos friska personer (svart och blå linje) hålls nivåerna fortfarande inom det spann som betraktas som en normal nivå. Referens: Thomas MS Wolever et al. Am J Clin Nutr 2006;83:1306-1312

    Orsakar inte hyperaktivitet

    När det gäller barn finns det anekdotiska vittnesmål från många föräldrar som upplever att barnen blir ”speedade” och hyperaktiva av godis. Socker påstås också ofta i populärvetenskapliga sammanhang påverka barns humör, inlärning och koncentrationsförmåga negativt.

    Redan på 1920-talet kom en studie som visade att socker påverkade beteende negativt (67) och på 1970- och 1980-talet rapporterades studier där sockerintaget verkade korrelera med hyperaktivitet hos barn (68). Vid mitten av 1990-talet gjordes en större metaanalys av de studier som hade cross-over design, det vill säga varje barn fick först socker och sedan placebo, eller i omvänd ordningsföljd, med en så kallad ”wash out”-period (vänteperiod) mellan testerna. Resultaten visade entydigt att det inte fanns någon koppling mellan hyperaktivitet och sockerintag (69).

    Det saknas vetenskapligt stöd för att socker orsakar hyperaktivitet hos barn. Det kan istället vara så att det är föräldrarnas förväntningar och den sociala kontexten vid festliga tillfällen som påverkar barns aktivitetsmönster.

    Påverkade föräldrarna

    Det är svårt för föräldrar att värdera sina barns beteendemönster och förväntningarna kan påverka omdömet vilket bekräftats i en vetenskaplig studie (70). Denna studie från 1994 undersökte 35 barn i åldrarna fem till sju år, där föräldrar ansett att socker gör barnen hyperaktiva. Alla barn fick sötningsmedlet aspartam, som inte innehåller några kalorier, men hälften av föräldrarna blev tillsagda att deras barn fått en stor dos socker. De föräldrar som trodde att deras barn fått socker hävdade att deras barn blivit signifikant mer hyperaktiva.

    Föräldrar som trodde att deras barn fått socker uppvisade ett mer kontrollerande beteende gentemot sina barn och kritiserade, tittade och tilltalade barn mer än kontrollgruppens föräldrar. Det finns alltså en skillnad mellan föräldrars uppfattning om hur barn reagerar efter att ha ätit socker och vad kontrollerade vetenskapliga studier visar. Det handlar således om en placeboeffekt på föräldrarna.

    En annan studie undersökte barn i åldern tre till fem år utan så kallad ”sockerkänslighet” gentemot ”sockerkänsliga” barn i åldern sex till tio år. Barnen fick höga doser socker, aspartam eller sukralos, men man kunde inte notera några skillnader i barnens beteende mellan dessa grupper (71).

    Inga visade effekter på ADHD

    Det florerar även hypoteser om att ett minskat sockerintag skulle dämpa ADHD-symptom, men det saknas vetenskapliga bevis för ett sådant samband (72). Däremot finns det studier som visar att stress leder till ett ökat sockerintag hos både barn, tonåringar och vuxna (73–75).

    Att stress kan leda till ökat sockerintag bidrar sannolikt till att man misstolkar vad som är orsak och verkan, vilket gör att man felaktigt får uppfattningen att sockerintag leder till hyperaktivitet. Det är också möjligt att det är den sociala kontexten som påverkar barns aktivitetsmönster vid festliga tillfällen när mycket kolhydrater intas, snarare än sockerintaget i sig. I äldre medicinska barnböcker pratas det om ”sockerlängtan” vilket kanske kan vara en mer korrekt term att använda när det gäller barn.

    Sockerintaget bör begränsas

    I sammanhanget är det viktigt att betona att även om det inte finns vetenskapligt stöd för sockerberoende hos människor eller att socker påverkar barns beteende i negativ riktning, så bör intaget av tillsatt socker hållas lågt av rent näringsmässiga skäl. Rekommendationerna i Sverige är att intaget bör begränsas till max tio energiprocent. När vanlig mat ”ersätts” med sötsaker kan det över tid leda till näringsbrist och karies. Om sockerintaget överstiger energibehovet får man ett energiöverskott som kan det leda till viktuppgång, vilket kan orsaka kostrelaterad sjukdom såsom typ 2-diabetes och hjärt-kärlsjukdom. •

    Referenser

    * Artikeln baseras på rapporten ”Socker och beroende – en vetenskapsbaserad kunskapsöversikt” som sammanställts av SNF med hjälp av ett antal svenska forskare (se sidan 4). Numreringen av referenserna i artikeln motsvarar den som används i originalrapporten. Rapporten finns tillgänglig på SNF:s hemsida: SNF:s sockerrapport 2014

    Klinisk definition av beroende

    DSM-IV

    Inom forskningen och för de som arbetar kliniskt klassificeras beroende enligt American Psychiatric Association’s (APA) handbok Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). DSM uppdateras med jämna mellanrum och DSM-5 som kom 2013 är den senaste revideringen. En svensk översättning av DSM-5 släpptes i november 2014. De flesta studier är dock utförda innan dess och klassificera beroende enligt DSM IV eller tidigare versioner. I den här artikeln definieras därför beroende enligt DSM IV, om inget annat anges.

    För diagnos av beroende enligt DSM-IV krävs att tre, av totalt sju, kriterier är uppfyllda under en och samma 12-månadersperiod:

    1. Behov av allt större dos för att uppnå effekt.

    2. Abstinensbesvär när bruket upphör, vilket ofta kallas för fysiskt beroende.

    3. Intag av större mängd eller intag under längre tid än vad som avsågs.

    4. Varaktig önskan, eller misslyckade försök, att minska intaget, vilket anses reflektera begär (eng. craving) eller psykiskt beroende.

    5. Betydande del av livet ägnas åt att skaffa, konsumera och hämta sig från bruket av alkohol el narkotika.

    6. Viktiga sociala, yrkesmässiga eller fritidsmässiga aktiviteter försummas.

    7. Fortsatt användning trots kroppsliga eller psykiska skador.

    Enligt de nya DSM-5 kriterierna kan en individ diagnosticeras med olika grader av substansbrukssyndrom. DSM-5 inkluderar, till skillnad från DSM-IV, dels begär (eng. craving) och även beroende som inte är kopplat till en substans eller drog, så kallad ”non-substance”-beroende. Hitintills är det bara spelberoende som är definierat i denna kategori. En annan skillnad mellan DSM-5 och DSM-IV är att man tagit bort termen ”missbruk” i DSM-5, då denna term anses sakna medicinsk grund och är stigmatiserande för patienterna.

    ICD

    Inom vården använder man sig förutom av DSM även av ICD:s (International statistical classification of disease and related health problems) diagnossystem.

    Enligt ICD-10 gäller att tre av sex kriterier är uppfyllda:

    1. Stark längtan efter drogen, det vill säga begär.

    2. Svårighet att kontrollera intaget.

    3. Fortsatt användning trots skadliga effekter.

    4. Prioritering av droganvändning är högre än andra aktiviteter och förpliktelser.

    5. Ökad tolerans

    6. Fysiska abstinenssymtom.

    Mer läsning:

    Sockerrapport 2014 på SNF Swedish Nutrition Foundations hemsida >>

    Barn & ungdomar, Grupper, Kolhydrater & fiber, Kost, Näringsämnen

    Europeiska barn äter för mycket socker och livsmedel med hög andel tillsatt socker

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1-2, 2015

    Att barn äter socker och sockerrika livsmedel är inget nytt, men frågan är hur mycket det blir totalt sett, och om intaget skiljer sig åt mellan barn i olika Europeiska länder. Sverige är i många avseenden ett föregångsland, men när det gäller barns sockerintag finns det fortfarande en hel del att göra för att stödja barn till ett lägre intag.

     

    >> text: Christel Larsson, professor, Institutionen för kost- och idrottsvetenskap, Göteborg Universitet.

     

    I en europeisk studie vid namn IDEFICS (Identification and prevention of dietary and lifestyle induced health effects in children and infants) undersöktes 9 497 barns sockerintag åren 2007–2008 (1). De deltagande barnen var mellan två och nio år, och kom från åtta Europeiska länder: Belgien, Cypern, Estland, Tyskland, Ungern, Italien, Spanien och Sverige. Barnens kostintag undersöktes med en datorstödd 24-timmarsintervju av en vårdnadshavare till respektive barn.

    Urvalet av barn var inte nationellt representativa. Från exempelvis Sverige kom de deltagande barnen i högre utsträckning från familjer med hög utbildning, hög inkomst och svensk härkomst, samt hade i högre utsträckning två vårdnadshavare, jämfört med ålders- och könsmatchade referensbarn från samma kommun.

    Både naturligt och tillsatt

    I den aktuella studien definierades sockerintag som intag av alla mono- och disackarider, oavsett om de var naturligt förekommande eller tillsatt i livsmedlen. Utöver detta kategoriserades de livsmedel som innehåller en hög andel tillsatt socker i någon av följande fyra grupper:

    •Sockerrika spannmålsbaserade livsmedel, inklusive söta frukostflingor/müsli och söta bageriprodukter.

    •Sockerrika mejeribaserade livsmedel, inklusive sötad yoghurt/mjölk/probiotiska drycker, glass och mjölkbaserade desserter.

    •Sockerbaserade livsmedel, inklusive socker, honung, sylt, konfektyr, choklad, dessertsåser och sorbet.

    •Sockerrika drycker, inklusive läsk och sötat kaffe eller te (artificiellt sötade drycker ingår ej).

    Ett hekto om dagen

    I genomsnitt åt de europeiska barnen ett hekto socker om dagen (97 gram) vilket bidrog till motsvarade 26 procent av det totala energiintaget (energiprocent). Högst intag hade barn i Tyskland, som i genomsnitt åt 30 energiprocent socker. Lägst intag hade barn i Estland, som i genomsnitt åt 19 energiprocent. Mer än en femtedel av de svenska barnens totala intag av energi kom från socker (figur 1).

    Värt att notera är dock att det sanna intaget av socker troligtvis var ännu högre, eftersom studien omfattade en högre andel veckodagar jämfört med helgdagar än under en ordinarie vecka, och då det var föräldrarna som rapporterade barnens kostintag.

    Figur 1. Andelen energiintag som kommer från socker hos barn i Sverige.

    Högre sockerintag på helgen

    De europeiska barnens intag av socker var signifikant högre på helgdagar jämfört med vardagar, oavsett om de delades in i gruppen förskolebarn (två till sex år) eller skolbarn (sex till nio år).

    Det var en större skillnad mellan vardag och helg avseende i intag av totalt socker och livsmedel med hög andel tillsatt socker hos förskolebarnen, jämfört med skolbarnen. En tänkbar förklaring kan vara att tillgången till livsmedel med hög andel tillsatt socker är mer begränsad i förskolan än i skolan. Troligtvis blir även skillnaden mellan vardag och helgdag allt mindre uttalad ju äldre barnen blir eftersom de är mer självständiga och exponeras oftare för söta livsmedel generellt.

    Intressant nog visade det sig att intaget av socker på fredagar var signifikant högre jämfört med de andra vardagarna och i stort sett lika högt som under helgdagar. Även om lördagen var den dag då barnen fick i sig mest socker, visade resultaten att barn idag har tre sockerrika dagar snarare än en dag per vecka (figur 2).

    Figur 2. Europeiska barns sockerintag fredagar, lördagar och söndagar.

    Energiintag lika vardag som helg

    Även intaget av livsmedel med hög andel tillsatt socker var högre på helgerna jämfört med vardagarna. Värt att notera är att barnens energiintag inte skilde sig åt mellan helgdagar och vardagar vilket betyder att högre intag av socker och sockerrika livsmedel under helgdagar sker på bekostnad av minskat energiintag från andra livsmedel.

    Anmärkningsvärt är även att 24 procent av barnen hade ett intag av socker över 30 energiprocent på vardagar, medan andelen under helgdagar var hela 34 procent. Detta innebär att mer än en tredjedel av barnen hade ett alldeles för högt intag av socker på helgdagarna.

    Ingen rekommendation

    Då det för närvarande inte finns någon gemensam europeisk rekommendation för maximalt intag av socker (2) går det inte att jämföra och utvärdera intag av totalt socker med något gränsvärde. Däremot finns det en rekommenderad maxgräns för intag av tillsatt socker, motsvarande 10 procent av det totala energiintaget (3).

    Den främsta anledningen till att det finns en maxgräns för intag av tillsatt socker är att renframställda sockerarter som tillsätts livsmedel eller på annat vis ingår i kosten endast bidrar med energi och inte tillför några näringsämnen. Ett högt intag av sådana sockerarter kan därför, vid ett bibehållet energiintag som denna studie på barn visar, försämra den totala kostens näringstäthet så pass mycket att det kan få negativa konsekvenser för hälsan.

    Hur stor andel tillsatt socker?

    Eftersom det finns variationer mellan de europeiska ländernas nationella livsmedelsdatabaser för näringsberäkning av kostintag, var det inte möjligt att beräkna de europeiska barnens intag av tillsatt socker (1).

    I den senaste nationella kostundersökningen på svenska barn visade det sig dock att intaget av totalt socker bland åttaåringarna var 26 energiprocent år 2003 (4). Av det totala sockerintaget var 75 procent tillsatt socker, det vill säga cirka 19 energiprocent. Om man antar att motsvarande förhållanden gällde svenska barn år 2007–2008, skulle det innebära att barnens genomsnittliga intag av tillsatt socker var cirka 16 energiprocent. Det är 60 procent mer än den rekommenderade maxgränsen för intag av tillsatt socker.

    Sammanfattningsvis kan sägas att ett högt sockerintag fortfarande är ett stort nutritionellt problem hos barn i många europeiska länder. En av de viktigaste koståtgärder för att förbättra barnens näringsintag är att minska mängden socker och livsmedel med hög andel tillsatt socker som konsumeras. För att uppnå större framgång med hälsofrämjande åtgärder bör mer fokus ägnas åt barnens intag under fredagar och helgdagar. •

    Referenser

    1. Svensson Å, et al. on behalf of the IDEFICS consortium. European children’s sugar intake on weekdays versus weekends: the IDEFICS study. E J Clin Nutr. 2014; 68:822-828.

    2. European Food Safety Authority (EFSA). Scientific Opinion on Dietary Reference Values for carbohydrates and dietary fibre. EFSA Journal 2010; 8: 1462.

    3. Nordic Council of Ministers. Nordic Nutrition Recommendations 2012. Integrating nutrition and physical activity. 5th ed. Copenhagen: Nord; 2014:002.

    4. Enghardt Barbieri H, et al. Riksmaten – barn 2003. Livsmedels- och näringsintag bland barn i Sverige. Livsmedelsverket: Uppsala, 2006.

    Hälsoområden, Vikthantering

    Skatt på livsmedel – kan det minska fetma?

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1-2, 2015

    Referat

    I april 2014 anordnade British Nutrition Foundation ett symposium i London med titeln ”Food taxes – what role might they have in the battle against obestiy?”. Syftet med symposiet var att belysa det vetenskapliga läget gällande punktskatter på utvalda livsmedel, samt att samla argument både för och emot en sådan skatt. Symposiet syftade även till att diskutera bevisen för effektiviteten i en punktskatt, både för hypotetiska modeller och faktiska genomföranden, och sedan sätta dessa bevis i ett större sammanhang med andra potentiella lösningar till fetmaepidemin.

     

    >> text: Ulrika Gunnerud, tekn dr, SNF Swedish Nutrition Foundation Lund

     

    I dagsläget är de vetenskapliga bevisen rörande vilken effekt en livsmedelsskatt skulle få tvetydiga. Ekonomiska modeller kan användas för att förutsäga vilken effekt en skatt skulle ha på kosten, inköpsbeteende och den övergripande hälsan. Men trots att sådana modeller är baserade på empiriska studier och summerar faktiska skillnader i val av livsmedel mellan konsumenterna, klarar de inte av att ta hänsyn till alla konsekvenser, inklusive oavsedda sådana.

    Talarna på symposiet menade att på det sätt som livsmedelsskatterna är utformade i dagsläget är det osannolikt att de skulle ha någon större påverkan på folkhälsan. Dessutom tros de ekonomiska konsekvenserna sannolikt vara regressiva, och kan därmed öka skillnaderna i hälsa inom befolkningen.

    Dansk fettskatt som exempel

    Som ett verkligt exempel lyftes den danska fettskatten upp. Syftet med den skatten var att minska kostrelaterade sjukdomar genom att punktbeskatta mättat fett. 2011 infördes regleringen, som innebar att livsmedel innehållande mer än 2,3 gram mättat fett per 100 gram livsmedel beskattades. Det innebar att livsmedel som mjölk, kött, ost och smör beskattades, livsmedel som är viktiga varor inom den danska livsmedelsindustrin. Trots att ett enigt Danske Folketing klubbat igenom skatten blev den impopulär bland folket, industrin, politiker och media. Efter 15 månader drogs skatten tillbaka, då den ansågs politisk oacceptabel.

    I efterhand har fettskatten beskyllts för att ha orsakat ökad inflation, sänkta löner och kostat 1 300 arbetstillfällen i Danmark. Under de 15 månaderna skatten var aktiv visar data att 80 procent av den danska populationen inte ändrade sitt kostmönster, och att enbart sju procent minskade på inhandlandet av smör, grädde och ost.

    Danska skattemyndigheter uppskattar att gränshandeln av fett, olja, ost och kött fördubblades mellan 2010–2011, vilket kan tolkas som att den danska befolkningen lagrade dessa varor innan skatten infördes. Den danska fettskatten ses idag som ett exempel på en ambitiös regleringspolitik i kampen mot fetma som har testats och tyvärr misslyckats.

    Marginella effekter

    En hypotetisk modell som studerats i Storbritannien förutspår att en skatt på mättat fett endast skulle minska risken för fetma marginellt och att en 20 procentig skatt på sockersötad läsk skulle minska vuxenfetma med 1,3 procent och övervikt med 1,9 procent. Modellen förutspår även att en livsmedelsskatt skulle har störst påverkan på redan socioekonomiskt svaga grupper i samhället.

    Kunskapsluckor om utbyte

    Flera av talarna betonade att det finns stora begränsningar och kunskapsluckor gällande forskning kring utbyteslivsmedel, det vill säga vilken typ av livsmedel konsumenten väljer att köpa istället för det beskattade livsmedlet. Här påverkar faktorer som hushållens inkomst och livsmedelspriser.

    Effekten av en beskattning kan i praktiken slå åt motsatt håll och leda till att konsumenten väljer att köpa ännu mindre hälsosamma livsmedel. Som exempel lyftes en läskskatt. En punktskatt på sockersötad läsk kan leda till att konsumenten istället köper mer godis. En subvention på frukt och grönsaker kan leda till ökad konsumtion av ohälsosamma livsmedel, då hushållen får lägre kostnader för sina matinköp och använder det ekonomiska tillskottet till att handla mer onyttiga alternativ.

    Det krävs också mer forskning kring livsmedelsindustrins reaktioner på skatter. En skatt på en ingrediens kan leda till att industrin ändrar sina recept, vilket kan påverka näringsinnehållet. En reduktion av fett kan till exempel leda till ett högre sockerinnehåll, för att livsmedlet ska behålla exempelvis smak, konsistens eller hållbarhet.

    Ingen ”one size fits all”

    Forskarna som talade på symposiet var överens om att komplexiteten av individuella och sociala beteende gör att en ”one size fits all”-modell inte fungerar. För att säkrare förutspå hur en livsmedelsskatt påverkar folkhälsan krävs det bättre och bredare förståelse för de faktorer som styr livsmedelsval. Det krävs att det arbetas fram mer kvalitativa utvärderingsmetoder av de enstaka livsmedelsskatter som finns idag. Detta skulle ge viktig information till forskare och politiker.

    Utvecklingen av fetma och andra kroniska sjukdomar är mångfacetterad och komplex. Det finns ett behov av en större faktabas med resultat från europeiska långtidsstudier på livsmedelbeskattning, samt litteraturgenomgångar av andra stora folkhälsointerventioner på fetma och kostmönster. Sådan bevisbaserad forskning kan bidra med viktig information till debatten om beskattningen kan vara en framgångsrik del av ett bredare spektrum av strategier, inriktade på att modifiera kost- och livsstilsmönster.

    Slutligen identifierades ett brådskande behov av att ytterligare klargöra de kognitiva grunderna för kostvanor, i det här fallet bland annat hur konsumenterna reagerar på prishöjningar.

    Brett grepp krävs

    För att nå förändringar i samhället när det gäller att minska fetma och övervikt bland befolkningen krävs det ett brett grepp med många attackpunkter. Det behövs utbildning om både kost, hälsa och vikten av fysisk aktivitet.

    Livsmedelskatter har potential att komplimentera och kan vara ytterligare ett tillvägagångssätt, och kan i så fall kompletteras med subventionering av frukt och grönsaker. Tyvärr har dagens utformning av livsmedelskatter väldigt liten effekt på folkhälsan. Det krävs mer forskning på området för att effekten ska slå åt rätt håll. •

    Referens:

    Papadopoulou, E, et al, Food taxes – what role might they have in the battle against obesity? Nutrition Bulletin, 2014. 39: 374-378.

    Mer läsning:

    Presentationer från konferensen på British Nutrition Foundations hemsida >>

    Konferenser, Kost, Kostmönster, Nordiska näringsrekommendationer, Övriga

    Näringsrekommendationer – internationella och nationella aspekter

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1-2, 2015

    Referat

    Enligt den senaste rapporten från ”Global burden of disease” rankas kostfaktorer som den enskilt största riskfaktorn för ohälsa i Sverige. För att minska andelen kostrelaterade sjukdomar i befolkningen krävs vetenskapligt grundade näringsrekommendationer, samt att dessa på bästa sätt kommuniceras till allmänheten. I november 2014 anordnade Kungl. vetenskapsakademiens nationalkommitté för nutrition och livsmedelsvetenskap symposiet ”Nordiska Näringsrekommendationer 5: Internationella och nationella perspektiv”. Syftet med dagen var att belysa och diskutera frågor rörande utformningen av näringsrekommendationer, samt hur dessa kan användas på befolkningsnivå.

    >> text: Sandra Ekström, doktorand, Jessica Magnusson, doktorand, Institutet för Miljömedicin,

     

    En central fråga som belystes var huruvida näringsrekommendationer och kostråd bör utformas på nationell eller internationell nivå. Ambroise Martin, ordförande i NDA-panelen (The Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies) inom den Europeiska myndigheten för livsmedelssäkerhet (Efsa), presenterade hur de arbetar med att revidera och uppdatera referensvärden för näringsintag på europeisk nivå. Martins menar att referensvärden för näringsintag mycket väl kan utformas på europeisk, eller till och med internationell nivå, men att kostråd bör anpassas utifrån nationella skillnader i traditioner, hälsostatus och tillgänglighet. Vikten av transparens framhölls, både för att intresserade ska förstå arbetet, men även för att undvika dubbelarbete på nationell nivå.

    Cancerråd svår utmaning

    Kostråd och näringsrekommendationer kan ges utifrån olika perspektiv och syften. Näringsrekommendationer är utformade för att främja generell hälsa, medan kostråd kan ges även för att förebygga specifika sjukdomar.

    Rachel Thompson, World Cancer Research Fund International, USA, presenterade deras arbete med att ta fram råd rörande kost och fysisk aktivitet för cancerprevention. Likt arbetet med NNR görs en systematisk litteraturgenomgång där enskilda studier bedöms utifrån fördefinierade kriterier. Samband delas in efter evidensstyrka. För en rekommendation krävs att bevisstyrkan bedöms som ”stark”, vilket kräver åtminstone två oberoende och samstämmiga prospektiva kohortstudier av god kvalitet. Dessutom krävs ett visat dos-responssamband och mekanistiskt stöd för observerade samband.

    Thompson belyste även svårigheter som finns med utformningen av kostråd. Eftersom olika kostfaktorer ofta hänger ihop är det till exempel svårt att studera effekten av enskilda livsmedel eller näringsämnen. Därför är det viktigt att utvärdera hela kostmönster. Att ge specifika råd gällande cancerprevention är extra svårt då det finns många typer av cancer, ofta med olika uppkomstmekanismer. Tiden mellan exponering och insjuknande är dessutom vanligtvis lång, vilket kräver en lång uppföljningstid.

    Viktigt individanpassa råd

    Barbara E Millen, Boston Nutrition Foundation, USA, berättade om hur man i USA har arbetat med livsstilsråd vid övervikt och förebyggande av hjärt-kärlsjukdom bland normalviktiga. Under en femårsperiod har en expertgrupp definierat specifika kritiska frågeställningar där rekommendationer sedan arbetats fram utifrån en systematisk genomgång av det senaste bevisläget.

    Dessa handlar bland annat om hur stor viktnedgång som krävs för att åstadkomma hälsovinster, vilka kostinterventioner som är mest effektiva och hur olika livsstilsfaktorer påverkar blodtryck och lipidnivåer. Generellt framhålls betydelsen av en näringstät kost, med särskilt fokus på att minska andelen mättat fett och transfett, samt salt och ökad fysisk aktivitet.

    Millen kommenterade att det är viktigt att anpassa råd om viktnedgång utifrån individens behov, preferenser samt riskprofil. För hälso- och sjukvårdspersonal är det viktigt att framhålla att även en liten viktnedgång, två till fem procent, ofta har stor påverkan på blodfetter, glukosvärden och andra riskfaktorer.

    Behov av fler barnstudier

    Rätt näringssammansättning är extra betydelsefullt för barn. Berthold V. Koletzko, Ludwig Maximilians-Universität, München, kommenterade att det dock är en utmaning att utforma näringsrekommendationer till barn, eftersom de ofta måste baseras på extrapoleringar från data på vuxna. Det finns ett stort behov av fler och mer ingående studier på barn.

    En annan fråga, som komplicerar arbetet med att utforma rekommendationer, är med vilket syfte rekommendationerna ska sättas. I många fall krävs olika nivåer för att förebygga brister, jämfört med att uppnå optimal hälsa. Detta gäller till exempel folsyra, där nivåerna för att förebygga anemi skiljer sig från nivåerna för att förebygga fosterskador.

    Nya NNR lyfter fram helheten

    I den senaste versionen av NNR (NNR5) lyfter man fram betydelsen av helheten i kosten.

    NNR 5 omfattar även rekommendationer om fysisk aktivitet, vilka Anna Jansson, Folkhälsomyndigheten, presenterade. Vuxna rekommenderas att vara fysiskt aktiva minst 150 minuter per vecka med minst måttlig intensitet, eller 75 minuter per vecka med hög intensitet. Aktiviteten bör ske i perioder om minst tio minuter. Nytt i NNR 5 är att långvarigt stillasittande anses som en oberoende riskfaktor och bör begränsas.

    Det finns i dagsläget stora socioekonomiska skillnader, där andelen med en stillasittande fritid är högre bland individer med låg utbildningsnivå, jämfört med individer med hög utbildningsnivå.

    Utvärdering av näringsintag

    Agneta Andersson, Uppsala universitet, klargjorde skillnaderna mellan de olika referensvärden som ges i NNR. Rekommenderat intag (RI) är baserat på den mest krävande individen (medelbehov + två standardavvikelser). Majoriteten av befolkningen har med andra ord ett lägre faktiskt behov.

    För att utvärdera en grupps näringsintag jämförs vanligtvis gruppens genomsnittliga intag med RI. Detta säger dock inget om huruvida varje individ nått sitt specifika behov, då spridning i både intag och behov kan variera stort. Man kan dock göra en uppskattning av hur stor proportion av gruppen som med relativ stor sannolikhet har ett bristfälligt intag, respektive ett tillräckligt intag. Det finns även en formel för att beräkna sannolikheten för otillräckligt intag på individnivå.

    Livsmedelsverket vill bli mer synligt

    Livsmedelsverkets generaldirektör Stig Orustfjord talade om verkets roll i den allmänna kostdebatten och deras framtidsvisioner. Orustfjord framhöll att kostdebatten i Sverige har ett förvrängt fokus, där mycket uppmärksamhet ges åt E-nummer och bekämpningsmedel, men där få vill prata om socker, salt eller alkohol.

    Att äta varierat och inte mer än man gör av med är budskap som anses tråkiga. Myndigheter, som Livsmedelsverket, behöver därför ta ett tydligare ansvar genom att lägga fokus på de viktigaste frågorna och bli tuffare i debatten. I framtiden fokuserar Livsmedelsverket bland annat på att bli mer aktiva i medierna, skapa ett ökat samarbete mellan olika sektorer och att målgruppsanpassa kostråden. Man arbetar också med en så kallad riskbarometer, som kan underlätta för journalister och privatpersoner att värdera hur allvarliga olika larm kring kost är.

    Uppskattade råd

    Tvärtemot vad många tror visar en undersökning från Livsmedelsverket att 80 procent av konsumenterna vill ha råd om bra matvanor. Undersökningen visar att de flesta håller med om råden kring tallriksmodellen, fullkorn, fisk, frukt och grönt, salt samt sötsaker. En stor majoritet, 82 procent, tycker också att det är bra att nyckelhålet finns. Det som däremot väcker debatt är frågan om vilket typ av fett man bör äta. Många tycker också att det saknas råd om motion, charkprodukter, ekologisk mat och alkohol.

    Resultat från den senaste stora nationella matvaneundersökningen, Riksmaten, visar att få når rekommendationen gällande frukt och grönsaker, fisk samt fullkorn. Många unga äter för lite näringsrik mat och för mycket ”utrymmesmat”, vilket leder till låga intag av framförallt D-vitamin, folsyra och järn.

    För att lättare kunna kommunicera de nya näringsrekommendationerna har Livsmedelsverket tagit fram rapporten ”Bra livsmedelsval baserat på Nordiska Näringsrekommendationer 2012”. Rapporten utgör ett mellanled mellan NNR och kostråden.

    Lena Björk, Livsmedelsverket, framhöll att samma livsmedelsval ofta gynnar vikt, hälsa och miljö, samtidigt. Det kanske viktigaste budskapet är att även små förbättringar i matvanorna ger positiva hälsoeffekter.

    Tufft medieklimat

    I den avslutande paneldiskussionen, som leddes av Sverker Olofsson, avsattes mycket tid till att diskutera det tuffa tonläget i dagens kostdebatt, och hur experter och forskare ska nå ut med sina budskap.

    Idag förs en ofta orättvis kamp där enskilda förespråkare får lika stort eller större utrymme än hela den etablerade vetenskapen. Panelen var enig om att forskare behöver flytta fram sina positioner, bli än mer tydliga samt bättre tränade att möta media i olika frågor. •

    Märkning, Övriga

    Nordiska Nyckelhålet 5 år

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1-2, 2015

    I början av mars firades det nu femåriga Nordiska samarbetet med Nyckelhålet. Samarbetet startade mellan Sverige, Norge, Danmark 2009 och sent 2013 kom Island med. Det gemensamma arbetet har innehållit delar som kommunikation, kontroll och revidering av regler. Firandet sponsrades av Nordiska ministerrådet och ägde rum på Sheraton hotell i Stockholm. Cirka 80 personer från livsmedelsindustrin, handeln, konsumentorganisationer, forskningen och myndigheter hade mött upp för att lyssna och debattera.

    >> text: Anette Jansson, dietist, Livsmedelsverket, Uppsala.

     

    Vid seminariet presenterades två nya undersökningar, den ena avseende Nyckelhålets effekt på kostens sammansättning och den andra avseende Nyckelhålets effekt på produktutvecklingen.

    I den första undersökningen har Sverige, Norge, Danmark och även Finland gjort beräkningar av vilka näringsmässiga skillnader det blir när man byter en del av livsmedel till Nyckelhålsmärkta respektive livsmedel märkta med Hjärtemärket (Finland). Samtliga länder har utgått från någon form av snitt i sina respektive matvaneundersökningar och har i olika utsträckning bytt ut livsmedel till Nyckelhålsmärkta och Hjärtemärkta.

    Det man såg i samtliga undersökningar var att andelen kalorier minskade, fiber och fullkorn blev markant högre, fett och mättat fett sjönk samt så även salt och tillsatt socker. Fiber, fullkorn, fett och mättat fett samt tillsatt socker hamnade i undersökningarna inom gränserna för de Nordiska näringsrekommendationerna.

    Undersökningarna visar att om konsumenterna byter till Nyckelhålsmärkta livsmedel skulle fler äta enligt rekommendationerna. De största vinsterna gör, enligt den danska och norska undersökningen, män eller de som äter sämst.

    Ledstjärna i produktutveckling

    Den andra nya undersökningen som presenterades har genomförts i Sverige, Norge och Danmark och syftade till att studera om och hur Nyckelhålet har påverkat produktutvecklingen av livsmedel. I Sverige hade man möjlighet att gå 25 år bakåt i tiden då märkningen funnits i Sverige sedan 1989.

    I Sverige djupintervjuades 15 personer inom industri, handel och branschorganisationer. Undersökningen visade att under de 25 år som Nyckelhålet har funnits har livsmedelsbranschen använt Nyckelhålets kriterier, tillsammans med de Nordiska näringsrekommendationerna, som ledstjärna och riktvärde när de utvecklar nya livsmedel. Det har påverkat produktutvecklingen i Sverige på ett positivt sätt.

    Nyckelhålet har högt förtroende och stöd i livsmedelsbranschen. Företagen ser Nyckelhålet som en syntes av omfattande långvarig forskning samlat i en och samma symbol, som erbjuder enkel, trovärdig och objektiv vägledning för konsumenterna.

    Driver i hälsosam riktning

    Även om branschen inte alltid väljer att gå hela vägen att Nyckelhålsmärka ett livsmedel driver Nyckelhålet produktutvecklingen i en mer hälsosam riktning. I slutänden är det konsumenternas efterfrågan och förväntad försäljning som styr om producenterna väljer att uppfylla alla Nyckelhålets kriterier för att kunna märka med Nyckelhålet.

    Företagen uppgav i intervjuerna vikten av att Livsmedelsverket kommunicerar märkningen till konsumenterna på ett bra sätt för att Nyckelhålet ska ha fortsatt förtroende och tillit hos konsumenterna. Åtta av tio svenskar tycker det är bra att Nyckelhålet finns, men kunskapen om vad Nyckelhålet står för är inte lika hög.

    Bidrar till image och CSR

    I Danmark där märkningen endast funnits i fem år uppger företagen att de är glada över att märkningen finns och att den bidrar till företagets image och CSR arbete. De danska företagen uppger att Nyckelhålet bidragit till att nya produkter har tagits fram men att det är en utmaning att utveckla produkter, bland annat på grund av smaken. De uppger också att detaljhandeln är en viktig pådrivare att ta fram nya Nyckelhålsmärkta produkter.

    För samtliga länder uppger företagen att de nya reglerna kan vara barriärer att komma hela vägen fram till att Nyckelhålsmärka vid produktutveckling.

    Hög tillit

    Motsvarande undersökning i Norge visar att företagen uppger att Nyckelhålet bidrar till att en produkt framstår som ett nyttigare val. De upplever också att konsumenterna har tillit till och använder Nyckelhålet. Företagen som intervjuades i undersökningen i Norge uppger att de har fortsatt intresse att utveckla produkter efter de nya reglerna som trätt i kraft 1 mars 2015.

    Företagen i Norge uppger som de största utmaningarna vid produktutveckling prispress samt de nya kriterierna, särskilt de om salt och fett. De norska företagen vill att myndigheterna i Norge kommunicerar mer till konsumenterna och livsmedelsbranschen.

    Konsument- och företagsperspektiv

    Under dagen diskuterades Nyckelhålet i två paneler, en med konsumentfokus och en med producentfokus. Erik Arnesen, Kostforum i Norge, menade att människor är skeptiska till kommersiella märkningar och att det finns en stor potential att öka kännedomen om att det är myndigheterna i Norden som står bakom Nyckelhålsmärkningen.

    Ellen Gustavsson Segerhag, från Livsstilsmottagningen på Karolinska sjukhuset, menade att Nyckelhålet håller fortfarande. Att märkningen är enkel gör att den också är trovärdig. Sveriges Konsumenters Jens Henriksson är ofta med i EU-sammanhang. Där möter Nyckelhålet stor respekt och man är imponerad över vårt samarbete i Norden. Vi ska vara stolta over Nyckelhålet, menade Henrikson.

    I producentpanelen kommenterade Christina Karlsson, dietist på ICA, att för folkhälsan är det viktigare att Nyckelhålsmärka ”breda” varor, som säljer stora volymer, än att det bara blir nischprodukter som kan märkas med symbolen.

    Leif Lundin, SP Food and Bioscience, anser att det behövs kommunikation av de snabba effekterna av Nyckelhålet, så att konsumenterna förstår ”what's in it for me”. Lundin menade också att Nyckelhålet kommer att driva livsmedelsforskningen.

    Linn Anne Bjelland Brunborg, Orkla Foods Norge, tyckte att kriteriearbetet behöver fokusera mera på innovation och bör ske i mer dialog med branschen. •

    Regler för nyckelhålet

    Det finns en föreskrift som reglerar användningen av Nyckelhålssymbolen, LIVSFS 2005:9. För hjälp att tolka reglerna finns Vägledning Nyckelhålet. Från och med den 1 mars 2015 gäller nya regler för Nyckelhålet. Under 18 månader från att de nya reglerna trätt i kraft, förutom för vissa produktgrupper som har en övergångstid på fyra år, får man fortsätta märka livsmedel enligt de gamla reglerna och släppa ut dem på marknaden tills lagren är slut.

    Några nyheter enligt de nya reglerna är:

    • Regler för salt i grupper som tidigare inte haft det

    • Mindre mängd salt i flera grupper

    • Mer fullkorn i relevanta grupper

    • Nya grupper: färdigrätter, sås, dressing och osaltade nötter

    Märkning med Nyckelhålet kan i dag användas i följande sammanhang:

    • På färdigförpackade livsmedel, det vill säga på konsument- och storhushållsförpackningar.

    • Oförpackad färsk frukt, bär, grönsaker och potatis.

    • Oförpackad färsk och djupfryst fisk.

    • Oförpackat kött.

    • Oförpackat bröd, knäckebröd och ost.

    • På receptblad för maträtter riktade till konsumenter.

    Relaterade artiklar på nutritionsfakta.se:

    Nordisk Nutrition nr 4, 2015: Nya Nordiska Nyckelhålet – en utmaning värd mödan >>

    Mer läsning:

    Om Nyckelhålet på Livsmedelsverkets hemsida >>

    Hjärt-kärlhälsa, Hälsoområden, Kost, Livsmedel, Oljor & fetter, Rapporter

    Hälsomässiga effekter av palmolja – från vetenskap till folkhälsa

    1 kommentar

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1-2, 2015

    Rapportreferat

    Palmolja är billig, neutral i smaken, har lång hållbarhet och har flertalet önskvärda tekniska egenskaper och är därmed en vanlig källa till mättat fett inom livsmedelsindustrin. Den utbredda användningen av oljan är dock ifrågasatt, dels ur ett miljö- och hållbarhetsperspektiv, men även ur ett hälsoperspektiv. Anledningen till att palmolja ifrågasätts ur ett hälsoperspektiv är att palmolja har högt innehåll av mättat fett, framför allt den mättade fettsyran palmitinsyra.

     

    >> text: Ulrika Gunnerud*, tekn dr, SNF Swedish Nutrition Foundation Lund.

     

    Ett högt intag av mättat fett påverkar kolesterolnivåerna i blodet, bland annat ökar mängden LDL-kolesterol. LDL-kolesterol är benäget att bilda plack i blodkärlen och höga nivåer är en känd riskmarkör för hjärtsjukdom och hjärt-/kärlsjukdom. Flertalet stora vetenskapliga litteraturgenomgångar har identifierat att ett högt intag av mättade fettsyror, framförallt myristinsyra, laurinsyra och palmitinsyra, är kopplat till ökade nivåer av LDL-kolesterol.

    Det har även visats att minskade LDL-kolesterolnivåer minskar risken att drabbas av hjärtsjukdom. Ett högt intag av fleromättade fettsyror är kopplat till lägre nivåer av LDL-kolesterol. Enligt WHO och de Nordiska Näringsrekommendationerna 2012 (NNR 2012), som ligger till grund för de svenska kostråden, bör man begränsa intaget av mättade fettsyror till fördel för fleromättade.

    Utbyte av palmolja ger olika effekter

    Det vetenskapliga underlaget för palmoljas specifika effekter på blodlipider är begränsat. I en sammanfattande litteraturgenomgång från 2013 fann man att palmolja höjer LDL-kolesterolet i högre utsträckning än oljor som innehåller högre andel omättade fettsyror, som rapsolja, solrosolja och olivolja (se tabell 1).

    År 2014 gjordes en vetenskaplig undersökning av effekterna på blodfetter och förekomst av hjärt-kärlsjukdom vid byte från palmolja mot andra fetter. Studien visade att ett utbyte av palmolja mot fetter innehållande andra mättade fettsyror än palmitinsyra eller omättade fettsyror gav både gynnsamma och ogynnsamma effekter på blodfetterna. Vilken effekt man får av att byta ut palmolja beror på vilket fett man byter till och hur mycket och hur ofta man konsumerar livsmedlet i fråga.

    Byte mot omättade fetter

    Mättat fett har flertalet önskvärda egenskaper som gör att det används flitigt inom livsmedelsindustrin. Det bidrar med bland annat struktur, binder upp flytande olja, har goda smak- och avsmältningsegenskaper och har bra oxidationsstabilitet, det vill säga det härsknar inte lika lätt som omättade fetter.

    Idag finns den tekniska kunskapen att byta ut palmolja mot ett annat fett. Den enklaste vägen att gå om man vill byta ut palmolja är att välja fetter med liknande egenskaper som palmoljan som fullhärdade oljor, alternativt andra exotiska oljor som shea-, kokos-, och kakaofett. Några vanliga metoder som kan användas för att få fram fetter med önskade egenskaper, som skulle kunna användas som ersättningsfett i stället för palmolja, är omestring, härdning och fraktionering. Ett byte från palmolja kan dock komma att påverka faktorer som pris, smak, hållbarhet och den nutritionella sammansättningen.

    Ur ett nutritionellt perspektiv bör ett eventuellt byte av palmolja göras mot ett fett med högre andel enkel- och fleromättade fettsyror.

    För högt intag av mättat fett

    I Sverige är de vanligaste källorna till palmolja hushållsmargarin, bordsmargarin, småkakor, konditoribitar, vetebröd och wienerbröd. Flertalet av dessa livsmedel bör vi begränsa intaget av, då de har högt energiinnehåll och innehåller inga eller mycket små mängder näringsämnen.

    Rekommendationerna från NNR 2012 är att intaget av mättat fett inte överstiger tio procent av vårt dagliga energiintag. Enligt kostundersökningen Riksmaten 2010–2011 bidrar de mättade fettsyrorna med 13 procent av svenskarnas dagliga energiintag. Vi äter alltså mer mättat fett än vad som rekommenderas.

    Inga data om palmolja

    Det finns idag inga exakta siffror på hur mycket palmolja vi äter i Sverige. Med hjälp av Livsmedelsverket har uppskattade siffror tagits fram. Enligt Riksmaten 2010–2011 äter en medelsvensk fem gram palmitinsyra med vegetabiliskt ursprung per dag. Enligt Matkorgen 2010, en undersökning om innehållet av näringsämnen och oönskade ämnen i genomsnittssvenskens matkorg, bidrar den vegetabiliska palmitinsyran med åtta gram per dag. Av dessa fem till åtta gram vegetabilisk palmitinsyra går det inte att veta exakt hur mycket som kommer från palmolja (fem gram palmitinsyra motsvarar tolv gram palmolja), då det i kategorin ”vegetabilisk palmitinsyra” även är inkluderat palmitinsyra från andra växtbaserade källor som exempelvis kakaosmör och sojaolja.

    Fokus på hela kosten

    Utifrån dagens vetenskapliga kunskapsläge finns det inga belägg för att ett utbyte från palmolja mot ett annat fett med hög andel mättade fettsyror, med liknande tekniska och sensorisk egenskaper, skulle ge en folkhälsovinst i Sverige. Istället för att fokusera på intaget av palmitinsyra eller andra enskilda mättade fettsyror bör man, i enlighet med rekommendationerna enligt NNR 2012, se till kostens helhet och begränsa det totala intaget av mättade fettsyror, till förmån för fleromättade fettsyror. •

    Referenser

    * Artikeln baseras på rapporten ”Hälsomässiga aspekter av palmolja – från vetenskap till folkhälsa”, som sammanställts av SNF med hjälp av ett antal nordiska forskare. Den fullständiga rapporten finns här: Palmoljerapport, SNF, 2014

    1. Fattore E, Fanelli R. Palm oil and palmitic acid: a review on cardiovascular effects and carcinogenicity. International Journal of Food Sciences and Nutrition 2013; 64: 648-659

    Tabell 1. Utvalda matoljors effekt på blodlipider jämfört med palmolja (1).

    Pil markerar matoljors effekt på blodlipider jämfört med palmolja.

    – data saknas.

    Om palmolja

    Palmolja utvinns ur frukten från oljepalmen (Elaeis guineensis). De största odlingarna av oljepalm finns i Indonesien och Malaysia. Oljepalmen kan skördas flera gånger på en säsong och ger cirka fem gånger så hög avkastning per areal jämfört med andra oljeväxter. Palmolja står för cirka 30 procent av världsproduktionen av vegetabiliska fetter och oljor. Palmolja består till största delen av den mättade fettsyran palmitinsyra, se tabell nedan.

    Tabell 2. Fettsammansättning av palmolja och några andra vanliga fetter/oljor som används i livsmedel (gram per 100 gram livsmedel)

    Olivolja Palmolja Rapsolja Smör (100 %) Solrosolja
    Summa mättade fettsyror 14 47 7 67 10
    Fettsyra 4:0-10:0 0 0 0 10 0
    Fettsyra 12:0 (laurinsyra) 0 <1 0 3 0
    Fettsyra 14:0 (myristinsyra) 0 1 <1 11 <1
    Fettsyra 16:0 (palmolja) 11 41 4 30 6
    Fettsyra 18:0 (stearinsyra) 3 5 2 9 3
    Fettsyra 20:0 <1 <1 <1 <1 <1
    Summa enkelomättade fettsyror 73 39 61 23 29
    Fettsyra 16:1 1 <1 <1 2 <1
    Fettsyra 18:1 (oljesyra) 71 38 59 20 29
    Summa fleromättade fettsyror 9 10 27 4 56
    Summa omega-6 fettsyror 8 10 19 3 56
    Fettsyror 18:2 (linolsyra) 8 10 19 3 56
    Fettsyror 20:4 0 0 0 0 0
    Summa omega-3 fettsyror <1 <1 8 1 <1
    Fettsyra 18:3 (alfa-linolensyra) <1 <1 8 1 <1
    Summa långa omega-3 fettsyror 0 0 0 0 0
    Fettsyra 20:5 (EPA) 0 0 0 0 0
    Fettsyra 22:5 (DPA) 0 0 0 0 0
    Fettsyra 22:6 (DHA) 0 0 0 0 0
    Summa transfettsyror 0 0 <1 4 <1
    Kolesterol (milligram) 0 0 0 312 0

    Mer läsning:

    SNF:s palmoljerapport, 2014>>

    Förtydligande angående SNF:s palmoljerapport >>

    Barn & ungdomar, Frukt & bär, Grupper, Kost, Livsmedel

    Gratis frukt til skolebarn minsker overvekt hos Norske skolebarn

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 4, 2014

    Et kosthold rikt på frukt og grønnsaker er inverst relatert til en rekke av kroniske sykdommer, og en økning av inntaket vil kunne bedre folkehelsen (1). Det har lenge vært ønskelig å øke inntaket av frukt og grønnsaker blant barn og unge. Barn er en viktig gruppe å rette fokus mot siden vaner dannes tidlig.

     

     

    >> text: Nina Cecilie Øverby og Elling Bere, Institutt for folkehelse, idrett og ernæring, Universitetet i Agder, Norge.

     

    I Norge er inntaket av frukt og grønnsaker blant barn og unge lavt (2). For å få barn til å spise mer frukt og grønnsaker ble abonnementsordningen «Skolefrukt» etablert i 1996. I 2003/2004 ble alle norske barne- og ungdomsskoler tilbudt ordningen. Skolene bestemmer selv om de vil delta. Foreldrene betaler en sum per semester og de som abonnerer får utdelt en frukt eller grønnsak hver skoledag. Fra 2007 ble alle ungdomsskoler og 1- 10. klasse-skoler i Norge tilbudt ordningen gratis. Dette tilbudet ble tatt bort igjen i 2014.

    Forskningsprosjektet Frukt og grønt i sjette har evaluert abonnementsordningen Skolefrukt samt effekten av gratis skolefrukt i to ulike studier. En longitudinell skolebasert intervensjon ble igangsatt i 2001 (studie 1) og en ny tverrsnittsundersøkelse ble igangsatt på de samme skolene i 2008 (studie 2). Studie 1 evaluerer gratis skolefrukt som pilotprosjekt, mens studie 2 evaluerer den nasjonale gratis skolefrukt-ordningen.

    Frukt og grønt i sjette

    Studie 1: I fylkene Hedmark og Telemark ble 24 barneskoler i 2001 tilfeldig trukket ut og invitert til å delta i prosjektet Frukt og grønt i sjette, og 19 skoler i hvert fylke valgte å være med. Hedmark og Telemark ble valgt som fylker fordi abonnementsordningen skulle innføres her i 2001. Ved disse totalt 38 skolene ble alle sjette- og syvendeklassinger og en av deres foreldre spurt om å delta i studien. Til sammen har deltagerne svart på fem spørreundersøkelser, i årene 2001, 2002, 2003, 2005 og 2009. Totalt deltok 1 950 elever og 1647 foreldre i baseline studien.

    Da studien startet var det ingen av skolene som hadde tilbud om skolefrukt. Ni av skolene i Hedmark ble tilbudt og aksepterte å delta i abonnementsordningen Skolefrukt gratis. Av de 29 andre skolene var det ni skoler som valgte å delta i Skolefruktordningen på ordinære vilkår skoleåret 2001/2002. De resterende 20 skolene valgte ikke å delta.

    Gjentagelse 2008

    Studie 2: I 2008 ble de 38 skolene som deltok i 2001 kontaktet på nytt og spurt om de ville delta i en lignende studie. Av de 38 skolene var det 27 som takket ja til å være med og alle sjette- og syvendeklassinger og en av deres foreldre ved disse skolene ble invitert til å delta. Deltagere fra disse 27 skolene i 2001 og 2008 er utvalget i studie 2. Totalt 1 488 elever i 2001 og 1 339 elever i 2008 svarte på spørreskjemaet, samt hhv 1 230 og 996 foreldre.

    I 2001 var det ingen av skolene som hadde skolefrukt-ordning. I 2008, deltok fem skoler i den offisielle nasjonale skolefruktordningen, ti skoler deltok i abonnements-ordningen, mens 12 skoler ikke deltok i noen av ordningene. De fem skolene som deltok i det nasjonale skolefruktprogrammet startet med dette i 2007.

    Spørreskjema i studiene

    En såkalt skriftlig 24-timers recall, hvor deltagerne fikk beskrive hva de spiste de foregående 24 timene, ble benyttet for å måle elevenes inntak av frukt og grønnsaker. En prosjektmedarbeider leste opp spørsmålene for elevene som skrev ned hva og hvor mye de hadde spist av frukt og grønnsaker i løpet av dagen i forveien. I 2005 og 2009 leste deltagerne spørsmålene selv.

    24-timers recallen var delt inn i fem tidsperioder (før skolen, på skolen, etter skolen, til middag og etter middag). Inntaket av frukt og grønnsaker ble målt for en vanlig skoledag, og inntaket av frukt og grønnsaker i løpet av skoletiden, samt inntak i løpet av hele dagen, presenteres som porsjoner/dag.

    Elevene fylte også ut et frekvensspørreskjema om hvor ofte de spiste frukt og grønnsaker og utvalgte matvarer. Inntak av usunn snacks, er målt ved å legge sammen tre matvarefrekvensspørsmål: brus med sukker, godterier (sjokolade, blandet godteri osv) og potetgull/chips. Detaljer om metodene samt validitets- og reliabilitetsdata er presentert tidligere (3).

    Gratis skolefrukt mer effektivt

    Studie 1 viste at kun 9 av de 29 skolene som ikke ble tilbudt gratis skolefrukt, valgte å delta i abonnementsordningen Skolefrukt. Ved disse ni skolene valgte 41 prosent av elevene i 7. klasse å abonnere på skolefrukt. Dette er elleve prosent av totalt antall 7. klasseelever ved de 29 skolene som ble tilbudt Skolefrukt på vanlige vilkår. Frukt og grønnsaksinntaket økte ved de skolene som deltok i abonnementsordningen. Effekten ble målt til å være 0,2 porsjoner/skoledag på skolen og 0,1 porsjoner/dag for hele dagen.

    Ved skolene som fikk gratis skolefrukt i 2001 deltok alle 7. klassingene. Effekten av gratis skolefrukt var 0,8 porsjoner per dag, både på skolen og for hele dagen, sammenlignet med de som ikke tok del i noen skolefruktordning. Gratis skolefrukt ga også bedre effekt enn abonnementsordning med en forskjell på 0,6 porsjoner/dag på skolen (4).

    I den andre studie viste ujusterte tal at frukt og grøntinntaket til sjette og syvendeklassinger økte fra 2001 til 2008, fra 0,36 til 0,71 porsjoner per skoledag. Andel som rapporterte at de spiste frukt og grønnsaker på skolen fire eller fem ganger i uken økte fra 29 til 59 prosent.

    Økningen i frukt og grønt inntak var størst på de skolene som siden 2007 ble inkludert i gratis skolefruktordning. Økningen i fruktinntak per dag var 0,49, 0,29 og 0,18 porsjoner for henholdsvis de som var med i gratis skolefrukt, abonnementsordning og ikke skolefrukt (5).

    Gratis skolefrukt kan gi langtidseffekt

    Resultater fra studie ett viste at ett år etter at de ni skolene fikk delta i gratis skolefrukt, hadde fremdeles elevene ved disse skolene et høyere inntak av frukt og grønnsaker enn elevene ved de andre skolene som ikke deltok i gratis skolefrukt (0,2 porsjoner/skoledag, og hele dagen: 0,5 porsjoner/dag)(6). Denne forskjellen mellom gruppene ble også observert tre år etter intervensjonen (7).

    Redusert inntak av usunn snacks

    Den første studie viste at elever som fikk gratis skolefrukt reduserte inntaket av usunn snacks, men dette gjaldt bare barn med foreldre uten høy utdannelse. Elever med foreldre uten høy utdannelse spiste i utgangspunktet usunn snacks 1.1 ganger i uken oftere enn elever med høyt utdannede foreldre. Reduksjonen i usunn snacks blant barn med foreldre uten høy utdannelse i forhold til de med høy utdanning var 1,0 ganger i uken (4). Forskjellen var til stede også etter ett år (6), men ikke etter tre år (7).

    I den andre studien gikk inntaket av usunn snacks ned fra 2001 til 2008 for hele utvalget av 27 skoler, fra 6,9 ganger/uke til 4,6 ganger per uke (8). Nedgangen i usunn snacks var størst på skolene som deltok i gratis skolefrukt (minus 2,6 ganger/uke). Effekten av skolefruktprogrammet reduserte igjen inntaket av usunn snacks blant barn med foreldre med lav utdannelse, men ikke til de med høy utdannelse. Nedgangen i usunn snacks blant barn med foreldre med lav utdannelse var 3,8, 2,5 og 1,6 ganger per uke, for henholdsvis de som fikk gratis skolefrukt, abonnerte på skolefrukt og de som ikke hadde noe program i 2008.

    Økte sosiale forskjeller

    I den første studien ble vist at i abonnementsordningen Skolefrukt er de som velger å abonnere en sunnere gruppe enn de som velger å ikke være med (4, 9, 10). I forhold til de som ikke abonnerer, er det flere jenter enn gutter som abonnerer, flere har planer om å ta høyere utdanning, de spiser mer frukt og grønnsaker, men mindre usunn snacks, de ser mindre på TV, de er mer fysisk aktive, de spiser oftere frokost, lunsj og kveldsmat og har lavere kroppsmasseindeks.

    Foreldre til de elevene som abonnerer skiller seg også fra foreldrene til de som ikke abonnerer, ved at de er eldre, har høyere inntekt, ser mindre på TV og røyker mindre. I hovedanalysen med gratis skolefrukt var det ingen forskjell på effekten med tanke på kjønn, sosial status, vanlig frukt og grøntinntak annet enn det som tidligere er nevnt at usunn snacks ble redusert blant barn med foreldre med lav utdannelse.

    Redusert andel overvektige barn

    I studie ett ble det ikke spurt om vekt og høyde i baselinestudien i 2001, men dette ble inkludert i 2005 og 2009. Det var ingen signifikante forskjeller i vektstatus, kroppsmasseindeks eller opplevd vektstatus mellom gratis skolefrukt gruppen og de som ikke fikk gratis skolefrukt i 2005. I 2009 var det en signifikant forskjell i prevalens av overvekt mellom gruppene (15 prosent vs. 25 prosent).

    Ujustert odds ratio for å være overvektig var 0,52 for intervensjonsgruppen sammenlignet med kontrollgruppen. Når en justerte for skole, kjønn, klassetrinn og foreldres utdannelse var sammenhengen ikke lenger signifikant. Disse resultatene tyder på at gratis skolefrukt kan forebygge overvekt, men dataene er begrenset av lav deltagelse i studien i 2009(11).

    Mange fordeler med gratis skolefrukt

    Studiene i Frukt og grønt i sjette viser at gratis skolefrukt er langt mer effektiv i å øke inntaket av frukt og grønnsaker blant skolebarn enn abonnementsprogrammet. Gratis skolefrukt gjør at elevene har et høyere inntak av frukt og grønnsaker etter at de har fått det på skolen. Økt inntak av frukt og grønnsaker reduserte inntaket av usunn snacks.

    Det virker også som om det er færre barn som har fått gratis skolefrukt som er overvektige etter åtte år sammenlignet med de som ikke har fått gratis skolefrukt. Disse studiene viser tydelige helsefordeler ved gratis skolefrukt sammenlignet med abonnementsordningen. I Norge har regjeringen likevel valgt å ta bort ordningen med gratis skolefrukt i 2014. •

    Referanser

    (1) Lim SS, Vos T, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012 Dec 15;380(9859):2224-60.

    (2) Overby NC, et al. High intake of added sugar among Norwegian children and adolescents. Public Health Nutr 2004 Apr;7(2):285-93.

    (3) Andersen LF et al, Validity and reproducibility of self-reported intake of fruit and vegetable among 6th graders. Eur J Clin Nutr 2004; 58: 771-777.

    (4) Bere E, et al. The Norwegian School Fruit Programme: evaluating paid vs. no-cost subscriptions. Prev Med 2005 Aug;41(2):463-70.

    (5) Bere E, et al. Effect of the nationwide free school fruit scheme in Norway. Br J Nutr 2010 Aug;104(4):589-94.

    (6) Bere E, et al. Free school fruit–sustained effect 1 year later. Health Educ Res 2006 Apr;21(2):268-75.

    (7) Bere E, et al. Free School Fruit–sustained effect three years later. Int J Behav Nutr Phys Act 2007;4:5.

    (8) Overby NC, et al. Introduction of a school fruit program is associated with reduced frequency of consumption of unhealthy snacks. Am J Clin Nutr 2012 Nov;96(5):1100-3.

    (9) Bere E, Klepp K-I. Gratis skolefrukt. Norsk Tidsskrift for ernæring 2007;1:4-8.

    (10) Bere E, Klepp K-I. Free vs. paid school fruit programme- big difference with respect to social inequlity.Oslo: 2006.

    (11) Bere E, et al. Free school fruit: can an extra piece of fruit every school day contribute to the prevention of future weight gain? A cluster randomized trial. Food Nutr Res 2014;58.

    Barn & ungdomar, Grupper

    Skollunchen så in i Norden viktig – rapport från ett pågående projekt

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 4, 2014

    ProMeal (Prospects for Promoting Health and Performance by School Meals in Nordic Countries) är ett nordiskt samarbetsprojekt om skollunchens betydelse för kostens totala hälsosamhet och lärande drivs av forskare från Sverige, Finland, Norge och Island. En omfattande datainsamling har genomförts på skolor i alla medverkande länder under läsåret 2013/2014, och avslutades i maj 2014. Sammanlagt deltog drygt 800 fjärdeklassare, lite drygt 200 från varje land. Analysarbetet av insamlade data har påbörjats, men det kommer att dröja cirka ett år innan resultaten är analyserade och vetenskapliga artiklar är färdiga för publikation.

     

     

    >> text: Maria Waling, universitetslektor, Agneta Hörnell, professor, Institutionen för kostvetenskap, Umeå universitet.

     

    Skollunchen har potentialen att påverka både barns hälsa och lärande. Barn tillbringar en stor del av sin vakna tid i skolan och vad de äter i skolan kan därför ha stor betydelse för deras totala matintag. Med den mat som barn äter i skolan finns därmed potential att jämna ut skillnader i exempelvis hälsa mellan olika grupper i samhället.

    Att genomföra hälsofrämjande folkhälsoarbeten i skolan har många fördelar men den kanske största fördelen är att alla barn nås oavsett bakgrund. Det finns studier som visar att både god näringsstatus och frukostätande ger positiva effekter på uppmärksamhet och minnesfunktioner (1, 2). Hur lunchätande påverkar lärandet i de nordiska skolorna vet man däremot inte så mycket om.

    Gratis skollunch lyfte resultat

    I England inledde kändiskocken Jamie Oliver år 2004 ett upprop för bättre skolluncher. Barn från ekonomiskt utsatta familjer fick då gratis skollunch, men den bestod oftast av hamburgare, ”fish and chips”, och liknande.

    Efter en långdragen kampanj genomfördes 2009-2011 ett större pilotprojekt med gratis skollunch för alla fyra till sju år gamla elever i en kommun i Storlondon och en stad i nordöstra England (3). Man bytte ut den tidigare matsedeln och serverade näringsriktiga måltider.

    Vid utvärderingen kunde man konstatera att man såg en förbättring av skolresultaten i flera ämnen, speciellt tydligt bland barn som kom från de fattigaste hemförhållandena och för de barn som tidigare hade haft sämst resultat. Från hösten 2014 har man nu i England infört gratis, lagad, näringsriktig skollunch för de yngsta eleverna (fyra till sju år) (4).

    Det är oklart om de effekter man såg i England går att överföra till ett nordiskt sammanhang. En studie på svenska skolungdomar har dock visat ett samband mellan högre folathalter i blod och högre betyg (5). Folat får man framförallt i sig genom att äta frukt och grönsaker, och ett högt intag kan i sig indikera att man överlag har bättre matvanor än genomsnittet.

    Olika system i Norden

    Skolluncherna organiseras olika i de nordiska länderna som deltar i ProMeal. I Sverige och Finland har man en lång tradition av kostnadsfria tillagade skolmåltider medan man på Island införde subventionerade lagade luncher för alla grundskoleelever i början av 2000-talet (föräldrarna betalar maten och kommunen betalar personal och lokaler). I Norge skickar man med lunchlådor från hemmen. I Sverige och Finland har man ofta en speciell skolrestaurang, men i Norge och Island kan ätandet ske i klassrummen, allmänna utrymmen eller större samlingsrum.

    I Sverige kom ett nytt lagkrav år 2011 som fastställde att skolmat, förutom att vara kostnadsfri, ska vara näringsriktig. En kartläggning genomförd strax innan det nya lagkravet kom, visade på näringsmässiga brister i den mat som serverades i många skolor (6). En uppföljning genomförd två år efter att lagkravet infördes visar att några små förbättringar hade skett (7). Vilken betydelse skillnader i skollunchens organisation har på hälsa och lärande vet man inte i dagsläget.

    Att servera bra mat räcker inte

    För många barn är skollunchen det enda lagade målet och ger en stor andel av det totala näringsintaget (8). Det har dock visat sig att kostnadsfri skollunch inte per automatik innebär att barnen äter maten, och även om barnen äter är det inte säkert att de får i sig en balanserad måltid (9).

    Att många barn inte äter så som det är planerat är också en av de saker vi noterat i ProMeal-studien. Intressant nog verkar detta gälla i alla länder – även Norge där man skulle kunna tänka sig att föräldrarna skickar med sådant de vet att barnen tycker om.

    Hur mycket man äter påverkas inte bara av hur maten smakar utan även av andra faktorer som exempelvis måltidsmiljön. Måltidsmiljö är ett brett begrepp som innefattar aspekter så som skolrestaurangens utformning, mötet med personal, klasskompisar, dofter och ljud.

    Forskarna som arbetade med projektet i Sverige åt ofta lunchen på skolorna under datainsamlingsdagarna. Deras upplevelse var att maten smakade bra och samtliga skolor hade mjölk i kylautomater och salladsbarer med minst fyra till sex olika sorters grönsaker. På alla skolor var det alltid någon lärare som åt med eleverna. Forskarna upplevde dock att det var hög ljudnivå i många av matsalarna och det var inte ovanligt att det var stressigt för eleverna att hinna äta på en begränsad tid.

    Datainsamlingen inom ProMeal

    All datainsamling planerades och genomfördes så långt det var möjligt på samma sätt i alla de fyra länderna. Datainsamlingen pågick under tre veckor i varje skola, den första veckan mättes och vägdes eleverna och de fick skriva berättelser om skollunchen och även göra datorövningar som gav information om generell minnes- och koncentrationsförmåga.

    Den andra veckan var den mest intensiva. Då fotograferades elevernas tallrikar varje lunch, ett foto när de först hämtat sin mat, ett före och efter eventuell påfyllning och till slut ett foto innan eventuella rester slängdes. Ett foto togs också av den planerade måltiden i form av en referensportion. Referensportionen kommer att användas i uppskattningen av hur mycket mat som eleverna ätit. Denna kostundersökningsmetod håller för närvarande på att valideras.

    Efter lunch var forskarna med i klassrummen för att strukturerat observera elevernas beteende. Ett mindre antal elever på varje skola i Sverige fick också göra nya datorövningar varje dag för att man skulle få objektiva mått på om minnes- och koncentrationsförmågan påverkades av hur mycket och vad de ätit.

    Kringfaktorer kan påverka

    I analyserna kommer det att bli viktigt att även ta hänsyn till kringfaktorer som också kan ha påverkat minne och koncentration, till exempel hur länge de sovit på natten och om de ätit frukost. Den tredje veckan var lugnast och då genomfördes gruppintervjuer med några elever i varje skola.

    Forskarna gjorde också observationer av skolans lokaler – både skolrestaurangen/den plats där eleverna åt och klassrummen. Skolorna fick också svara på frågor om organisationen kring skolmaten. I Sverige samarbetar man med SkolmatSverige (www.skolmatSverige.se) och de deltagande skolorna uppmanades fylla i deras instrument eftersom det också gav skolorna möjlighet att utvärdera och förbättra sin egen verksamhet. Dessutom fick föräldrarna fylla i enkäter om barnens matvanor hemma.

    Förhoppningen är att denna studie ska kunna bidra till att minska den kunskapslucka som finns om skolmåltider i Norden och dess påverkan på hälsa och lärande. Du kan läsa mer om projektet på www.kost.umu.se/forskning/promeal/. •

    Referenser

    1. Gajre NS, et al. Breakfast eating habit and its influence on attention-concentration, immediate memory and school achievement. Indian Pediatrics. 2008;45(10):824-8.

    2. Muthayya S, et al. Consumption of a mid-morning snack improves memory but not attention in school children. Physiol Behav. 2007;90(1):142-50.

    3. Belot M, et al. Healthy school meals and educational outcomes (Report No. 2009-01). Essex, UK: Institute for Social and Economic Justice, 2009.

    4. Free school lunch for every child in infant school. Tillgänglig från: https://www.gov.uk/government/news/free-school-lunch-for-every-child-in-infant-school [press release]. Published 2013-09-17.

    5. Nilsson TK, et al. High folate intake is related to better academic achievement in Swedish adolescents. Pediatrics. 2011;128(2):e358-65.

    6. Patterson E, et al. Kartläggning av svenska skolmåltider 2011 – resultat från SkolmatSveriges nationella baslinjestudie före den nya skollagen. Stockholm: Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet, 2012.

    7. Patterson E, et al. Improvements in school meal quality in Sweden after the introduction of new legislation – a two-year follow-up. Eur J Pub Health. In press.

    8. Gonzalez-Suarez C, et al. School-based interventions on childhood obesity: a meta-analysis. Am J Prev Med. 2009;37(5):418-27.

    9. Hoppu U, et al. Dietary habits and nutrient intake of Finnish adolescents. Publicl Health Nutr. 2010;13(6A):965-72.

     

    Barn & ungdomar, Grupper

    Måltiden – en viktig del av en bra skola

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 4, 2014

    Skolmåltiden är en del av utbildningen i skolan och har stor betydelse för hälsan. Men den är också en förutsättning för lärande. Våra svenska skattefinansierade skolmåltider är en daglig investering. Genom att använda måltiderna som en pedagogisk resurs kan de ge mervärden långt utöver energi och näringsämnen.

     

    >> text: Anna-Karin Quetel, nutritionist, Livsmedelsverket.

     

    Måltiderna är en del av utbildningen, det står angivet i förarbetena till skollagen (1). Skollagen ställer också krav på att måltiderna i skolan är näringsriktiga och kostnadsfria för alla elever. Med rätt förutsättningar kan måltiderna på många olika sätt bidra till skolans uppdrag, inte minst på området hållbar livsstil.

    I läroplanen för grundskolan (2) anges att ”skolan ska ansvara för att varje elev efter genomgången grundskola /…/ har fått kunskaper om och förståelse för den egna livsstilens betydelse för hälsan, miljön och samhället”.

    Måltiden kan kopplas till undervisningen genom att visa eleverna hur hållbara matvanor ser ut i praktiken. Skolans måltider påverkar också hälsan direkt genom att göra hållbara och hälsosamma val enkla för eleverna. Skollunchen utgör en betydande del av elevernas matvanor och kan till viss del väga upp skillnader i matvanor utanför skoltid.

    Måltiden som värdegrund

    Skoldagen handlar inte bara om undervisning. Skolmåltiden är en viktig del av skolans fysiska och psykosociala arbetsmiljö. När måltiden tas tillvara uppstår unika möjligheter att bygga goda relationer mellan vuxna och elever.

    I en rapport från Sveriges Kommuner och Landsting presenteras slutsatser från John Hatties analys av faktorer som påverkar skolprestationer (3). Bland de tio mest betydelsefulla faktorerna fanns relationen mellan lärare och elev, beteende i klassrummet och frånvaron av störande elever. Måltiden kan ses som ett verktyg för att bygga en bra värdegrund med god arbetsmiljö och positiva relationer mellan vuxna och elever och på så vis bidra till en god arbetsmiljö och goda skolresultat.

    Bra måltidsmiljöer skapas exempelvis genom lämplig schemaläggning, trivsam fysisk måltidsmiljö, låg ljudnivå, trevligt bemötande och en trygg stämning i skolrestaurangen. Matens roll i våra liv och måltiden som mötesplats gör också skolmåltiden till ett utmärkt integrationsverktyg.

    En daglig investering

    Tack vare de satsningar som gjordes under 1930-60 talet är vi idag ett av få länder i världen som serverar kostnadsfri skollunch till alla elever oavsett familjens inkomst. Än idag är skolmåltiden att se som en investering.

    Enligt Skolverkets statistik lägger en kommunal grundskola i genomsnitt 5 600 kr per elev och läsår på skolmåltidsutgifter (inkluderar både mat, transporter och administrativa kostnader). Det motsvarar cirka sex procent av skolans totala budget och är mer än vad som avsätts för läromedel, böcker och skrivmaterial.

    Skolmåltider på EUs agenda

    En kartläggning från våren 2014 visar att alla 28 EU-medlemsländer samt Schweiz och Norge har någon form av skolmåltidsprogram eller rekommendationer för skolmat (4). Ungefär hälften av länderna har obligatoriska regler för vad som får serveras i skolan, medan andra har rekommendationer på frivillig basis.

    Reglerna handlar om både näringsrekommendationer och råd kring livsmedelsval. Många länder har någon typ av begränsning av söta drycker, snacks och sötsaker. I Sverige har vi lagkrav på att maten ska vara näringsriktig, men råden på livsmedelsnivå är frivilliga.

    I EUs handlingsplan mot barnfetma 2014–2020 lyfts skolan som en viktig arena. Särskilt betonas skolans möjligheter att främja intaget av hälsosamma måltider och begränsa intaget av onyttig mat. Även WHO lyfter skolans roll i att ge kunskap och tillgång till hälsosam mat i Wiendeklarationen kring nutrition och icke smittsamma sjukdomar.

    Kartläggning av skolmåltidspolicys i Europa. Blåmarkerade länder har frivillig skolmåltidspolicy och orangemarkerade länder har obligatorisk policy.

    Kvaliteten ökar

    Mat och kvalitet är i fokus. Närproducerat, klimatsmart och mat lagad från grunden har lyfts i såväl media som i lokala kostpolicies de senaste åren. Kvalitet kräver kompetens och flera kommuner har därför initierat kompetensprojekt i de offentliga köken.

    Upphandlingsfrågor har getts stort fokus och många kommuner ställer idag långtgående kvalitetskrav på de livsmedel som köps in till offentliga kök. Idag använder ca 30 procent av landets grundskolor SkolmatSveriges webbaserade verktyg för att systematiskt utveckla kvaliteten på måltiderna. Data från både SkolmatSverige och Skolmatens Vänner visar att kvaliteten ökar vad gäller exempelvis näringsriktighet, kompetens i köken och förekomst av lokala handlingsplaner.

    Mat och inlärning

    Det är tydligt att både näringsstatus och frukostätande har en positiv effekt på koncentrationen och inlärningen hos elever i skolan (7, 8) En bra skollunch ger mätta elever som därmed får goda förutsättningar att orka vara fokuserade (9). Effekterna av en bra skollunch är dock dåligt utforskade, trots Sveriges goda förutsättningar för sådan forskning (10).

    ProMeal är ett intressant pågående nordiskt projekt som koordineras av professor Agneta Hörnell vid Umeå universitet (läs mer om ProMeal på sida 8–10). I projektet studeras vad eleverna äter vid skollunchen och hur det i sin tur påverkar deras hälsa och prestation i skolan.

    De få studier som hittills gjorts visar att långt ifrån alla elever äter tillräckligt vid lunchen (11, 12). Vissa elever lämnar skolrestaurangen hungriga och får i sig för lite av både energi och näringsämnen. I en enkätundersökning uppgav endast 47 procent av eleverna att de var mätta när de lämnade skolrestaurangen (13).

    Vidare visade en undersökning från Statistiska Centralbyrån att endast 50–60 procent av eleverna (10–18 år) upplevde skolrestaurangen som lugn samt att 15 procent av eleverna hade svårt att hinna äta tillräckligt på lunchen (14). En dålig måltidsmiljö orsakar både trötta och hungriga elever vilket i sin tur ger sämre förutsättningar för inlärning. Därmed blir den lagade maten till en bortkastad resurs.

    Pedagogiska verktyg

    Många skolkök ligger idag i framkant vad gäller att servera näringsriktiga, miljösmarta och lustfyllda måltider. När även lärarna är med i arbetet och ser sin roll som goda förebilder och väcker elevernas intresse kan det bli en verklig framgångssaga.

    Livsmedelsverket reviderade 2013 råden Bra mat i skolan och publicerade även en skrift särskilt riktad till skolledare. Detta material kompletterades 2014 med materialet ”Hej skolmat!” – pedagogiska övningar där måltiden är läromedlet. Med detta material vill Livsmedelsverket ge skolledare och pedagoger redskap för att använda skolmåltiden som ett pedagogiskt verktyg. Genom att integrera skolmåltiderna i skolans övriga verksamhet skapas mervärden, utan att det behöver kosta mer.

    Vägen framåt

    Våra svenska skattefinansierade skolmåltider är en investering med stor potential. De offentliga köken har en viktig roll i såväl folkhälsoarbete som i miljöfrågor och det är glädjande att se den enorma utvecklingen som skett det senaste decenniet. För att få ut det mesta från de satsade pengarna krävs samverkan mellan pedagoger och skolmåltidspersonal. Måltiden kan vara dagens höjdpunkt för både elever och lärare och utgöra en viktig del i skolans kärnverksamhet. •

    Referenser

    1. Regeringen, skollag prop. 2009/10:165, Utbildningsutskottets betänkande. 2009: sid 872.

    2. Läroplan för grundskolan, förskoleklassen och fritidshemmet 2011. (2011). Stockholm: Skolverket

    3. Synligt lärande. Presentation av en studie om vad som påverkar elevers studieresultat. Stockholm: SKL, 2011

    4. Storcksdieck genannt Bonsmann et al. Mapping of School Food Policies across the EU28 plus Norway and Switzerland, Joint Research Centre, EU-commission, 2014

    5. Gajre et al. Breakfast eating habit and its influence on attention-concentration, immediate memory and school achievement. Indian Pediatrics. 2008;45(10):824-8.

    6. Muthayya et al. Consumption of a mid-morning snack improves memory but not attention in school children. Physiol Behav. 2007;90(1):142-50.

    7. Lennernäs, Lunch och lärande – skollunchens betydelse för elevernas prestation och situation i klassrummet. Livsmedelsverkets rapport nr 1/2011.

    8. Eriksson, Kunskap om hälsa och lärande – en översikt av ett forskningsfält under utveckling. Vetenskapsrådets lilla rapportserie 12:2012

    9. Wåhlander och Wahlstedt, Äter mellanstadieelever enligt näringsrekommendationerna? Institutionen för livsmedelsteknik, Livsmedelsteknisk högskoleutbildning vid Campus Helsingborg, 2012

    10. Brown och Georgson (2008) Vad har du på brickan? Institutionen för Kostvetenskap, Uppsala universitet.

    11. Trivsel i skolmatsalen – Till dig som vill förbättra miljön i skolans matsal. Centrum för arbets- och miljömedicin, 2007.

    12. SCB (2015) Undersökning av barns levnadsförhållanden 2013-2014.

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 4, 2014

    Vissa justeringar har gjorts i texten av författaren, inför publicering på nutritionsfakta.se våren 2016.

    Barn & ungdomar, Grupper, Hälsoområden, Munhälsa

    Kostvanor, fluor och munhygien avgör barns tandhälsa

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 4, 2014

    God tandhälsa innebär idag både frånvaro av hål i tänderna och frätskador. För bägge dessa sjukdomar spelar födointaget en stor roll. Det gäller framförallt vad som konsumeras och hur ofta vi intar något, men även när och beteende i samband med konsumtion kan ha betydelse ifall sjukdom uppstår eller ej.

     

    >> text: Peter Lingström, professor, Institutionen för odontologi. Göteborgs universitet.

     

    Under de senaste årtiondena har tandhälsan förbättrats i alla åldersgrupper och detta gäller inte minst barn och ungdomar. I dag uppvisar exempelvis en svensk 12-åring i genomsnitt totalt 0,8 kariesskadade tänder (karierade och lagade tänder) (1). Trots detta finns det fortfarande individer som uppvisar omfattande kariesskador. Dessa bedöms utgöra ca 15–20 procent av befolkningen och återfinns hos de riktigt små barnen, men även bland tonåringar.

    Det är svårare att presentera epidemiologiska data vad gäller förekomst av erosionsskador då dessa inte registreras under lika lång tid och inte dokumenterats lika systematiskt eftersom det saknas ett enhetligt system för registrering. De data som finns om svenska barn och ungdomar visar både på förekomst långt ner i åldrar och att skador ofta kan vara omfattande. En av de få svenska studier som genomförts identifierade grava och måttliga erosionsskador hos 96 procent av 5-6-åringar, 72 procent av 13-14-åringar och 92 procent av 18-19-åringar (2).

    Kosten grundläggande

    Vad gäller karies utgör kosten en grundläggande bakomliggande faktor och det är samspelet mellan tand, bakterier och fermenterbara kolhydrater som framkallar sjukdom (3). Både olika sockerarter och stärkelse kan brytas ned av de kariesframkallande bakterierna. Det bildas då svaga organiska syror vilka, tillsammans med den frisättning av vätejoner som sker, gör att pH-värdet i placket sänks. Om pH sänks ner under de kritiska nivåerna då emalj (pH 5,7) och dentin/rotyta (pH 6,2) kan lösas upp finns möjlighet för en kariesskada att utvecklas.

    Det finns en rad omgivande faktorer som kan påverka de grundläggande orsaksfaktorerna. Hit hör till exempel nedsatt salivsekretion, vilket innebär att möjligheten att späda ut och transportera bort socker och dess nedbrytningsprodukter från munhålan är försämrad. För den som har rikligt med tandbeläggningar kan pH-fallet bli kraftigare än hos den individ som uppvisar en optimal munhygien.

    Även olika socioekonomiska faktorer har visat ett tydligt samband med kariessjukdomen. Betydelsen av olika faktorer varierar i olika åldersgrupper, men för barn och ungdomar utgör föräldrarnas utbildningsnivå, kunskap, invandrarbakgrund och ekonomi betydelsefulla faktorer.

    Komplex bakgrund till frätskador

    Även de bakomliggande orsakerna för erosionsskador är komplex. Här handlar det om att tandytan påverkas av en substans med ett lågt pH-värde. De syror som träffar tandytan eroderar då bort vävnaden. Denna process sker utan involvering av bakterier. Det finns en rad olika syror i drycker och födoämnen vilka kan ha en erosiv effekt som till exempel citronsyra, fosforsyra, äppelsyra och vinsyra.

    Även risken för frätskador i samband med exponering av kolsyra har diskuterats. Risken att kolsyrat vatten skulle kunna ge upphov till erosionsskador bedöms dock som mycket liten då kolsyra, jämfört med övriga syror, är en svag samt en lättflyktig syra. Det senare innebär att kolsyran snabbt avges från produkten efter att den hällts upp. Exponering för surt ämne kan också ske i relation till sjukdom där kräkning sker frekvent, vid refluxproblematik eller via yrkesmiljö.

    Den faktor som för de flesta barn och ungdomar har störst betydelse för uppkomst av erosionsskador är dock intag av sur dryck och föda. Här kan intag av frukt, juice och läskedryck utgöra en risk (4). Liksom för uppkomsten av kariesskador har både individuella faktorer som salivens mängd och sammansättning liksom konsumtionssätt stor betydelse för ifall skada ska uppstå eller inte.

    Studier av dryckesteknik har visat att det finns stora variationer mellan olika individer vad gäller intag av söta och/eller sura drycker och beroende på intagssätt kan en och samma produkt ha olika påverkan på tandytan. Den person som håller kvar drycken i munnen innan den sväljs ner har större risk för skada än den som tar en snabb klunk som snabbt sväljs. (5).

    Frekvensen viktigast

    För både karies och erosionsskador är intagsfrekvensen trots allt den viktigaste faktorn. Vi kan äta vad vi vill, men inte alltid! Det är viktigt att ge tänderna ordentlig tid till vila mellan olika intag. Inte minst gäller detta nattetid då den naturliga salivsekretionen är sänkt.

    Kostbudskapet har även ur tandhälsoperspektiv blivit mer komplext (6). Utbudet av sötade produkter har ökat markant under de senaste åren och antalet försäljningsställen för föda och dryck har blivit fler vilket inte sällan resulterar i en ökad intagsfrekvens. Antal varianter av godis, läskedrycker och juicer tycks vara oändligt. Bärbara datorer och internet gör att ungdomar ofta sitter på café och genomför sina skoluppgifter.

    Intaget av sötade drycker (sockersötade och lightdrycker) beräknas i Sverige uppgå till cirka 75 liter per person och år. För personer med annan kulturell bakgrund som invandrat till Sverige kan det i dagens stora utbud ofta vara svårt att skilja ut de riskprodukter som finns.

    Tydliga kostförändringar

    För att förebygga både karies och erosionsskador gäller det att i första hand se till vilka möjligheter till att genomföra tydliga kostförändringar som finns. Som tidigare nämnts är för båda sjukdomarna det viktigaste att reducera intagsfrekvensen av sockerinnehållande respektive sura substanser.

    För kariessjukdomen kan olika sockerersättningsmedel rekommenderas för den som inte kan avstå från den söta smaken. Det finns idag en rad olika substanser vilka är godkända att använda sig av på den svenska marknaden. Bland de ämnen som fått störst uppmärksamhet återfinns sockeralkoholerna och då framförallt xylitol. Denna kan inte brytas ner av de kariogena mikroorganismerna och frekvent tillförsel under längre tid har visat sig kunna reducera dessa bakterier. Nya data har visat att det krävs ett dagligt intag på cirka sex gram för att uppnå dessa positiva effekter.

    Vad gäller erosionsskador är det ingen skillnad i risk vid intag av läskedrycker sötade med naturliga sockerarter eller sockerersättningsmedel då båda sorterna har ett lågt pH-värde.

    Funktionella livsmedel

    På senare tid har intresset för att finna nya kariesförebyggande metoder ökat. Idag finns studier som pekar på att functional foods kan användas för att förebygga karies (7). Här återfinns både mineraler, animaliska substanser eller växtextrakt där till exempel påverkan på ämnesomsättning eller på bakterier har studerats. Inom gruppen återfinns också mjölk och hårdost som bland annat genom sitt innehåll av kalcium och fosfat kan bidra till inlagring av mineraler i tanden. Vissa livsmedel har också ett naturligt innehåll av polyfenoler och katekiner. Utöver dricksvatten finns också andra drycker som te med ett naturligt fluorinnehåll.

    Även hälsofrämjande bakterier – probiotika – har relativt nyligen introducerats som en kariesförebyggande strategi (8). Denna metod bygger på att goda bakterier ska konkurrera ut den sjukdomsframkallande mikrofloran i biofilmen. Det är framförallt olika laktobaciller och bifidobakterier som används för att minska risk för sjukdom vilka kan påverka plackbildning, produktion av antimikrobiella ämnen eller påverka bakteriers fäste på tandytan.

    I en nyligen genomförd studie på förskolebarn sågs en signifikant minskning av antalet kariesskador efter daglig konsumtion under 21 månader av ett glas mjölk innehållande probiotiska bakterier och fluor (9). Dessa metoder är relativt nya och ytterligare forskning behövs innan deras fulla kariesförebyggande förmåga kan bedömas.

    Fluor och tandborstning

    Det är viktigt att komma ihåg att koststrategier utgör en del i de råd som ges för att förebygga karies. Andra viktiga åtgärder är optimal fluortillförsel och god munhygien. Den grundläggande rekommendationen för alla personer är tandborstning två gånger per dag med fluortandkräm vilket bör ske efter frukost och före sänggående. Vid eventuell borstning i anslutning till exponering av sura ämnen bör borstning inte ske direkt efteråt utan man bör istället avvakta cirka 60 minuter och omedelbart skölja med vatten för att späda ut syrorna.

    För individer med förhöjd risk för karies och erosionsskador bör ytterligare fluortillförsel rekommenderas. Här finns en rad olika produkter att välja mellan där daglig sköljning med fluorinnehållande lösning har visat sig vara en av de mest effektiva för att förebygga sjukdom. Andra metoder är daglig användning av fluorgel i mjukplastskena eller frekvent fluorlackning på tandvårdsklinik.

    Se till hela människan

    Med tanke på kostens komplexitet är det väsentligt att de råd som ges grundar sig på god kunskap kring både allmän och oral hälsa. Det är viktigt att de kostråd som ges ser till hela människan och inte förebygger en sjukdom medan de utgör en risk för en annan.

    Även om tandvårdspersonal har goda kostkunskaper bör ökat samarbete mellan olika vårdaktörer ske. Här kan dietister vara en yrkesgrupp som lättare kan se helheten, vara bättre på att utreda aktuellt kostintag och kunna ge tydligare råd som resulterar i bestående kostförändringar vilka gagnar hela individen. •

    Referenser

    1. Socialstyrelsen. Karies hos barn och ungdomar. Dnr 30193. 2011.

    2. Hasselkvist et al. Dental erosion and soft drink consumption in Swedish children and adolescents and the development of a simplified erosion partial recording system. Swed Dent J 2010; 34: 187-95.

    3. Lingström et al. Kost och karies. Tandläkartidningen 1997; 89: 41-7.

    4. Johansson AK et al. Influence of drinking method on tooth surface-pH in relation to dental erosion. Eur J Oral Sci 2004; 112: 484-9.

    5. Lingström P, Birkhed D. Drycker och dental erosion. I boken: Johansson A-K och Carlsson GE (red). Dental erosion – bakgrund och kliniska aspekter. Förlagshuset Gothia, Stockholm 2006: 53-64.

    6. Lingström P, Fjällström C. Så påverkar kostvanor den orala hälsan. Ändrade mat- och kostvanor ur ett nordiskt perspektiv. Tandläkartidningen 2008; 100: 48-56.

    7. Gazzani G et al. Food components with anticaries activity. Curr Opin Biotechnol 2012; 23: 153-9.

    8. Twetman S, Stecksén-Blicks C. Probiotics and oral health effects in children. Int J Paediatr Dent 2008; 17: 3-10.

    9. Stecksén-Blicks C et al., Effect of long-term consumption of milk supplemented with probiotic lactobacilli and fluoride on dental caries and general health in preschool children: a cluster-randomized study. Caries Res 2009; 43: 374-81.

    Barn & ungdomar, Grupper

    Barns intresse för mat och hälsa

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 4, 2014

    Att barn är intresserade av hälsa vet vi från olika forskningsprojekt. Vanligtvis utgår forskning kring barns hälsa från ett utifrånperspektiv i meningen att vuxna studerar utfallet av barns hälsa. Inom forskningsprojekt kallat BAMM (Barn som medforskare av matlandskap) är barnen själva medforskare. Som seniora forskare söker man förstå dels vad barnen kan om hälsa i relation till mat, dels hur de visar att de kan ämnet och förmedlar det till omvärlden. Medforskande är komplext och intressant.

    >> text: Kerstin Bergström lektor, Lena Jonsson lektor och Helena Shanahan professor emerita, Institutionen för kost- och idrottsvetenskap, Göteborgs universitet.

     

    För att kunna bedriva forskning med barnperspektiv och ta utgångspunkt i barns intresse väljer man inom BAMM att arbeta nära barnen i forskningsprocessen (1). Projektet handlar dels om barn som medforskare (1), dels om barn som meddesigner (2). Man använder barnperspektiv som det beskrivs i barndomsforskning för att få reda på vad barn har för uppfattning om hälsa i relation till mat. Forskarna vill kunna belysa detta och tillföra ny kunskap genom barns egna utsagor.

    Överviktsproblem

    BAMM tar avstamp i dagens västerländska samhälle där barns hälsa delvis är ett överviktsproblem. Fetma i barnaåren kan medföra framtida sjukdom, något som folkhälsovetare vill uppmärksamma och råda bot på och redovisas i forskning, rapportering från myndigheter och riksdag (3,4,5).

    Inom barndomsforskningen är man medveten om ojämlika förhållanden mellan barn och vuxna med avseende på kunskapsproduktion. Vuxna har tolkningsföreträde och utför vanligtvis forskning på barn, inte med barn (6,7). Inom medforskning vill man däremot möta barnen på jämlikt sätt med hjälp av nya forskningsmetoder.

    Medforskning innebär att de människor man forskar på aktivt deltar i till exempel problemformulering, datainsamling med mera. Enligt FN-konventionen (som också den är skriven av vuxna) ska barn själva få utrymme att uttala sig i ärenden som gäller dem själva (8).

    Barn och hälsa är ett tydligt område som kan avgränsas och forskas på av barn, med hjälp av vuxna. För detta har vi använt oss av begreppen ”empowerment” och ”hälsopromotion”. ”Empowerment” innebär till exempel att stärka barns egna möjligheter att hantera den egna situationen (9). Med hälsopromotion menas en process som innebär att öka kontrollen av och förbättra individens egen hälsa (10).

    Matlandskap

    I BAMM-projektet har man en bred forskningsansats. Det arbetas tvärvetenskapligt och forskarnas bakgrund är etnologi, ekonomi, hushållsvetenskap och konsumentteknik.

    Man arbetar okonventionellt genom att låta barnen rita sina matlandskap. Det vill säga platser där de möter mat och budskap om mat i sin vardag. Matlandskap är i den här forskningen ett empiriskt begrepp som man hämtat från teoretiker som använder begreppet abstrakt (11). Begreppet hjälper forskarna att få en helhetsbild av barn och mat.

    BAMM arbetar i syfte att med barn som medforskare lyfta fram hälsosamma aspekter av deras matlandskap på ett sätt som är tilltalande för dem. Ambitionen är att fungera som handledare för barnen, vara uppmärksamma på deras intressen och önskemål och låta dem leda forskarna runt i sina matlandskap. Man vill låta forskningssamarbetet växa fram tillsammans med barnen.

    Medforskningsprocessen

    Det bedrivs fältarbete i två fjärdeklasser i en kommunal grundskola i Västsverige med totalt 45 barn, medforskarna. Man arbetar i grupper om sju till åtta barn med en eller två forskare som handledare. Grupperna har träffar en gång per vecka, dels i deras respektive skolklasser, dels i en gemensam fritidsklubb. Under en termin arbetas det intensivt med frågor om mat och hälsa.

    För att komma åt barnens intresse för ämnet träffas även enbart forskarna en gång i veckan och samlar erfarenheterna av senaste mötet. Därefter fortsätter planeringen inför kommande vecka. På så sätt utvecklas forskningen med hänsyn till barnens intressen och önskemål.

    Barnen arbetar vid tio tillfällen med de olika stegen i en forskningsprocess. Begreppen har introducerats till barnen genom en forskarskola. Processen startar med hjälp av brainstorming kring frågan ”Vad är mat?” som de noterar i sin forskarbok. Därpå ritar de sitt eget matlandskap på stora pappersark. De besöker ett Hälsoäventyr och får inspiration till mat och hälsa, och fortsätter med genomgång av olika moment i forskningsprocessen såsom forskningsfrågor, inläsning, materialinsamling, sammanställning och analys inklusive redovisning.

    Datainsamling, analys och redovisning

    Forskningsfrågor som blir aktuella för medforskarna handlar om varumärken, varifrån maten kommer, vad maten smakar, vilken näring den innehåller, vad man bör äta när man tränar med mera. För att besvara frågorna genomför barnen datainsamling genom att fotografera, göra näringsberäkningar, fylla i enkäter, göra intervjuer och studiebesök, samt göra smaktester. Till exempel smaktestar alla barn äpplen och chips, någon grupp testar sött, salt, surt och beskt och någon annan testar olika flingor respektive sportdrycker. Vidare studerar barnen innehållsförteckningar på livsmedel, letar i butik efter varor som smakar sött utan att innehålla socker, gör egna sportdrycker, reflekterar över reklamfilmer, observerar i butik, restaurang och skolmatsal.

    Barnen sammanställer och analyserar resultaten av sin forskning bland annat med hjälp av diagram, fotocollage, utställningar av förpackningar och muntliga presentationer. Avslutningsvis redovisar de arbetet med mat och hälsa i den första fasen av projektet vid ett möte med föräldrar i skolans matsal. Den andra fasen följer nästkommande termin då de designar produkter relaterade till sina forskningsfrågor (2).

    Forskarnas reflektioner

    Det finns en del svårigheter med ett sådant här arbetssätt då det råder ett ojämlikt förhållande mellan vuxna och barn. Att vara handledare och driva fram ett forskningsprojekt som utgår från medforskarnas intresse styr vilka frågor som kan bearbetas och vilka arbetssätt som är möjliga att använda. Det förutsätter insatser av olika kompetenser och som finns tillgängliga i den tvärvetenskapliga forskningsgruppen.

    Arbetssättet är tidskrävande eftersom varje möte med medforskarna också bygger på möten mellan de seniora forskarna för fortsatt planering av arbetet. Medforskargrupperna behöver vara mycket små, för att varje deltagare ska komma till tals. Forskarna känner även att det behöver vara en ”annan sorts vuxen” än lärare respektive förälder i den här typen av arbete. Genom det kvalitativa forskningssättet görs ytterligare slutsatser av de seniora forskarna vilka redovisas nedan.

    Sött problematiseras

    I fråga om barns intresse för hälsa framkommer ofta att sött är gott men samtidigt onyttigt. Medforskarna problematiserar frågor som: ”Vad är nyttigt/inte nyttigt godis?”, ”Kan man göra godis nyttigare?”, ”Vad innehåller godis mer än socker?” ”Går det att göra produkter utan socker, men som ändå smakar gott?”.

    De här frågorna visar på medforskarnas intresse för det söta, som ofta påpekas i forskning om barn. Vad medforskarna i det här projektet visar är att de söker lösningar på problemet och att vuxna behöver vara till hands på annat sätt än att förmana om att inte göra på visst sätt.

    Barn är mycket mer än ”godismonster” som ska fostras till att äta nyttigt. BAMM visar att medforskarna är seriöst intresserade av frågor som gäller näring, nyttigt och onyttigt, och de vill veta hur de kan förbättra sina matvanor på olika sätt. De är också väl insatta i att marknadsförare via reklamfilmer och förpackningar använder olika knep för att få människor att köpa produkterna. De inser att i reklam kan användas hälsoargument som kanske inte har så stor teckning i verkligheten.

    Vi möter vetgirighet hos barnen, de vill ta reda på fakta om innehållet i maten och dess verkan i kroppen, varifrån maten kommer, hur den odlas och förädlas, samt hur det är att ha yrken som bonde eller caféägare. Det är något som bland annat skolan har stora möjligheter att fånga upp i sitt hälsofrämjande arbete.

    Smak är särskilt framträdande

    Framträdande är barnens uppfattning om matens smak. Det är känt att små barn föredrar mat som smakar sött och att de förhåller sig avvaktande till nya smaker (12). I BAMM-projektet framträder smak tydligt och barnens intresse för hur maten smakar är starkt då medforskarna bearbetar smak i åtta av tio aktiviteter. Det är ytterligare en aspekt av barn-mat-hälsa att ta med i beräkningen på så sätt att man behöver arbeta med just smak både hos individerna och i maten. Det gör samarbetet mellan olika aktörer i matlandskapet väsentligt.

    Barns olikheter kommer fram och barn liksom vuxna bör erbjudas till exempel alternativa maträtter vid alla serveringar där de äter (13). Barns sinnen för sensoriska aspekter behöver uppmärksammas alltmer. Det blir även klart för forskarna att matglädje, sinnlighet och njutning är centrala inslag i barns matlandskap.

    Det är aspekter som behöver tas på allvar när man vill åstadkomma hälsosamma matmiljöer i samarbete med barn. När alla sinnen kan tilltalas blir det hälsosamma ätandet lustfyllt och den hälsosamma maten eftertraktad.

    Forska tillsammans med barn om mat och hälsa

    Således har man nytta av att forska tillsammans med barn. Genom det här arbetssättet lär man känna barns preferenser, intressen och talanger och bygger vidare där barnen är i stunden. Man behöver satsa rejält med tid och resurser på ämnet liksom att välja plats för sådant arbete med omsorg.

    Barn ses som ”godismonster” av vuxenvärlden, i meningen att de tycker mycket om/ har stora preferenser för söt mat och söta livsmedel och de väljer detta framför mat som är mer nyttig. Dock ser forskarna att barn kan vara kunniga om problemet mat-hälsa, och märkbart insatta i svårigheter och dilemman, såsom att tycka om att äta söta livsmedel/sött/söt mat. Samtidigt är de medvetna om hälsorisker med det, det vill säga de känner till att mat kan vara onyttigt och/eller ohälsosamt. Det är en utmärkt iakttagelse till stöd i förändringsarbete mot nya vanor.

    Barns matlandskap är öppet för samma information som vuxna individers matlandskap. Barn tar emot information via liknande kanaler och tar efter modeller i samhället. •

    Referenser

    1. Brembeck H, Johansson B, Bergström K, Jonsson L, Ossiansson E, Shanahan H, Hillén S. Barn som medforskare av matlandskap. Del 1: Medforskning. Göteborg, Sverige: Centrum för konsumtionsvetenskap, Göteborgs universitet; 2010:01.

    2. Karlsson MA, Engelbrektsson P. Barn som medforskare av matlandskap. Del 2: Meddesign. Göteborg, Sverige: Centrum för konsumtionsvetenskap, Göteborgs universitet; 2011:01.

    3. Berg C, Magnusson M, red. Forskning för en friskare generation: Levnadsförhållanden, vanor och hälsosam vikt. Göteborg, Sverige: Göteborgs universitet; 2012.

    4. Sveriges riksdag. Övervikt och fetma hos barn. Motion 2011/12: So364.

    5. Folkhälsomyndigheten. Övervikt och fetma hos barn. Hämtad 2014-09-18: Barn-och-unga-2013-Utvecklingen-av-faktorer-som-paverkar-halsan-och-genomforda-atgarder

    6. Christensson P, James A. Research with children: Perspectives and practices. London, UK: Falmer Press; 2000.

    7. Johansson B. Barn i konsumtionssamhället. Stockholm, Sverige: Norstedts Akademiska förlag; 2005.

    8. WHO. Youth participation. Hämtad 2014-09-18: http://www.euro.who.int/en/media-centre/events/events/2010/03/fifth-ministerial-conference-on-environment-and-health/preparation/youth-participation

    9. Askheim OP, Starrin B, red. Empowerment i teori och praktik. Malmö, Sverige: Gleerup; 2007.

    10. Korp P. Hälsopromotion. Lund, Sverige: Studentlitteratur; 2004.

    11. Appadurai A. Modernity at large: Cultural Dimensions of Globalizations. Minneapolis, USA: University of Minnesota Press; 1996.

    12. Birch L L. Development of food preferences. Annual Review of Nutrition 1999; 19: 41-62.

    13. Bergström K, Brembeck H, Jonsson L, Shanahan H. Children and taste: guiding foodservice. Journal of Foodservice Business Research 2012; 15(1): 84-100.

    BAMM, Barn som medforskare av matlandskap

    Finansierades av Formas, Forskningsrådet för miljö, ariella näringar och samhällsbyggande. I projektet ingick även Helene Brembeck, Barbro Johansson och Sandra Hillén, Centrum för konsumtionsvetenskap, CFK GU, Eva Ossiansson, Handelshögskolan GU samt MariAnne Karlsson och Pontus Engelbrektsson, Chalmers tekniska högskola.

    Barn & ungdomar, Grupper, Kost, Kostmönster, Medelhavskost

    Medelhavskost hälsosam även för barn

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 4, 2014

    Den traditionella medelhavskosten kännetecknas av ett högt intag av grönsaker, baljväxter, frukt, nötter, spannmål, omättade fetter (speciellt från olivolja) och fisk och ett lågt intag av mättade fetter, mejeriprodukter (undantag ost och yoghurt) och kött. Medelhavskosten är idag en erkänt hälsosam kost och hos vuxna har man kunnat se att den kan minska risken för metabolt syndrom, allvarliga kroniska sjukdomar och dödlighet. Nu visar ny rön att medelhavskosten kan förbättra hälsan även hos barn.

    >> text: Gianluca Tognon, PhD, Sahlgrenska akademin. gianluca.tognon.3@gu.se

     

    Få studier har undersökt barns matvanor kopplat till vikt, BMI och midjemått. Nyligen genomfördes dock en större studie på europeiska barn där man undersökte om barn kan anamma medelhavsliknande kostmönster (9, 10). Forskarna tittade främst på tvärsnittsstudier och prospektiva studier för att se om ett högt intag av medelhavskost var associerad med övervikt och fetma.

    Europeisk interventionsstudie

    Nära 15 000 barn från åtta olika länder (Sverige, Estland, Belgien, Tyskland, Ungern, Spanien, Italien och Cypern) i åldrarna två till nio år rekryterades genom den europeiska studien, IDEFICS. Syftet med IDEFICS var att undersöka risker för övervikt och fetma hos barn och se vilka långsiktiga konsekvenser det kan ge (9).

    Resultaten visade, överraskande nog, att de svenska barnen hade det högsta intaget av medelhavskost, medan de cypriotiska barnen hade det lägsta. De svenska barnen hade högst intag av frukt, nötter, grönsaker och spannmål i hela studien, medan det lägsta intaget av dessa grönsaker fanns i Italien.

    Resultaten stämmer överens med tidigare forskning då man har tidigare kunnat observera att kostmönster håller på att förändras i Europa, främst bland de unga (10). Bland annat har man sett att konsumtionen av animaliska livsmedel och fetter har ökat medan intaget av grönsaker har minskat (11). Analyserna visade också att en hög följsamhet till medelhavsliknande kost var kopplat till mindre övervikt och fetma, framförallt om dessa mönster hade pågått i minst två år. Man såg även positiva förändringar i BMI och midjemått vid ett högt intag.

    Minskad följsamhet i skolan

    Resultaten är delvis baserade på ett frågeformulär som fylldes i av barnens föräldrar. Som följd beskrivs då de kostvanor som är under föräldrarnas kontroll och därmed är den mat som ligger utanför föräldrarnas kontroll, exempelvis skolmaten, inte inkluderad. Forskarna har också använt sig av en så kallad 24-timmarsintervju, och resultaten beskriver då även de livsmedel som intas under skoltid och på helger. Då såg forskarna att de svenska barnen hade lägre följsamhetsnivåer under skoltid. Det vill säga, barnen åt mindre mängder medelhavskost under skoltid (12).

    Även nordisk kost

    Intaget av lax och råg är vanligare i nordeuropeiska länder och ingår i det som kallas för ”New Nordic Diet”, en diet som är inspirerad av medelhavsliknande kost men med nordiskt anpassade råvaror (13). Dock behövs det fler studier för att bättre kunna förstå vilka livsmedel, vare sig de kommer ifrån Medelhavet, Norden eller andra kulturer, som bäst representerar de bästa valen både för vuxna och barn ur ett hälsoperspektiv.

    Forskarna poängterar att urvalet av barn i just denna studie grundades enbart på en stad per land, och att resultaten inte kan generaliseras och överföras på en hel population. Det behövs fler studier på barns kostvanor och ytterligare forskning på medelhavskostens effekter på både barn och vuxna. Förhoppningsvis kan dessa resultat uppmuntra till ytterligare forskning i ämnet. •

    Referenser

    1. Bach-Faig A, et al. Mediterranean diet pyramid today. Science and cultural updates. Public Health Nutr 2011; 14: 2274–2284.

    2. Sofi F, et al. Adherence to Mediterranean diet and health status: meta-analysis. BMJ 2008;337:a1344.

    3. Kesse-Guyot E, et a. Adherence to Mediterranean diet reduces the risk of metabolic syndrome: a 6-year prospective study. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2012;May 25.

    4. Sofi F, et al. Accruing evidence on benefits of adherence to the Mediterranean diet on health: an updated systematic review and meta-analysis. Am J ClinNutr Nov 2010;92(5):1189e96.

    5. Dilis V,et al. Mediterranean diet and CHD: the Greek European prospective investigation into cancer and nutrition cohort. Br J Nutr Aug 2012;108(4):699e709.

    6. Hodge AM, et al. Does a Mediterranean diet reduce the mortality risk associated with diabetes: evidence from the Melbourne Collaborative Cohort Study. NutrMetabCardiovasc Dis Sep 2011;21(9):733e9.

    7. Tognon G, et al. Does the Mediterranean diet predict longevity in the elderly? A Swedish perspective. Age (Dordr) Sep 2011;33(3):439e50.

    8. Tognon G, et al. Mediterranean diet, overweight and body composition in children from eight European countries: cross-sectional and prospective results from the IDEFICS study. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2014 Feb;24(2):205-13.

    9. Ahrens W et al. IDEFICS Consortium. The IDEFICS cohort: design, characteristics and participation in the baseline survey.Int J Obes (Lond). 2011 Apr;35 Suppl 1:S3-15.

    10. Van Diepen S, et al. Greater Mediterranean diet adherence is observed in Dutch compared with Greek university students. Nutr Metab Cardiovasc Dis Jul 2011;21(7):534e40.

    11. Martinez E, et al. Adherence to the Mediterranean dietary pattern among Balearic Islands adolescents. Br J Nutr Jun 2010;103(11):1657e64.

    12. Tognon G, et al. Adherenceto a Mediterranean-like dietary pattern in children from eight European countries. The IDEFICS study. International Journal of Obesity (2014) 38, S108–S114.

    13. Mithril C, et al. Dietary composition and nutrient content of the New Nordic Diet. Public Health Nutr 2013;16: 777–785.

     

    Blandat

    Hälsomärkningar i Europa – nyckelhålsmärkningen i jämförelse med andra märkningar

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 4, 2014

    I år är det 25 år sedan Livsmedelsverket införde regler om märkning med symbolen nyckelhålet på livsmedelsförpackningar (SLVFS 1989:2). Sverige var tidigt ute att använda symbolmärkning inom nutritionsområdet jämfört med övriga nordiska länder, och även jämfört med andra länder i Europa.

     

    >> text: Anita Laser Reuterswärd, tekn. dr. Arbetade vid Livsmedelsverket 2004 till juli 2014.

     

    Budskapet för nyckelhålsmärkningen är: ”enklare för konsumenter att välja hälsosamt”. I Europa – och globalt – finns idag många typer av märkningar med detta syfte, utarbetade av myndigheter, NGOs (non-govermental organisations) eller industri. Alla har sin egen historia och är ganska olika i sin uppbyggnad och funktion.

    Syftet med denna artikel är att jämföra nyckelhålet med tre motsvarande frivilliga europeiska märkningar: Choices skapad i Nederländerna, Traffic light från Storbritannien och GDA (Guideline Daily Amount) som den europeiska livsmedelsindustrin gemensamt infört. Det finns många publikationer om hur konsumenter använder dessa märkningar, men konsumentaspekten diskuteras inte i denna artikel. I artikeln diskuteras inte heller märkningen på restaurang och inte det vidare begreppet marknadsföring.

    Front of pack

    Nyckelhålet är en symbol och ett varumärke (1), Choices kallar sin märkning för ”positive nutrition logo” och är ett varumärke (2), Storbritannien kallar traffic light för ”signposting”, och GDA benämns av EU som en presentationsform för näringsinformation (3). Användningen av dessa märkningar baseras på två alternativa EU-förordningar; (EU) nr 1924/2006 om närings- och hälsopåståenden om livsmedel samt (EU) nr 1169/2011 om livsmedelsinformation till konsumenterna.

    Gemensamt för de olika märkningarna är att de oftast används på framsidan av förpackningar vilket kallas "Front of Pack" (FoP). De relaterar alla på olika sätt till vetenskapsbaserade rekommendationer från erkända expertorganisationer om balansen mellan makronäringsämnen samt ändra intaget av fett, mättade fettsyror, sockerarter/tillsatt socker, salt och fiber.

    Näringsprofiler – ett viktigt begrepp

    En näringsprofil beskriver sammansättningen på ett visst livsmedel i ett visst sammanhang. Begreppet används i samband med reglerna om närings- och hälsopåståenden, 1924/2006. Senast den 19 januari 2009 skulle Kommissionen införa näringsprofiler för att reglera för vilka livsmedel företagen skulle få använda påståenden. Näringsprofilerna skulle inkludera kriterier för exempelvis mättade fettsyror, sockerarter och salt (artikel 4 i 1924/2006).

    På uppdrag av Kommissionen ordnade European Food Safety Authority (Efsa) en konferens om näringsprofiler i oktober 2007, där bl.a. för- och nackdelar med de olika systemen ”livsmedelskategorier” och ”across the board” (samma villkor för alla livsmedel) diskuterades (4).

    I flera år diskuterade Kommissionen och medlemsstaterna ett kategorisystem för näringsprofiler med kriterier för mättade fettsyror, sockerarter och salt. Systemets struktur liknade delvis nyckelhålsmärkningen. Det framkom att smakpreferenserna för sockerarter och salt skilde sig mycket mellan norra och södra Europa. Trots flera möten misslyckades Kommissionen därför i sitt arbete att fastställa näringsprofiler.

    Det finns idag ingen tidsplan för när näringsprofiler ska införas. I Sverige tillämpades nyckelhålskriterierna som näringsprofiler för de nio hälsopåståenden som var tillåtna för respektive livsmedel, enligt den svenska Livsmedelsbranschens egenåtgärdsprogram, som gällde från 1990 fram till 2006 (1).

    Nyckelhålsmärkningen

    I slutet av 80-talet började ett flertal aktörer (bland annat ICA och KF) att använda egna märkningar. Livsmedelsverket ansåg att konsumenterna kunde bli vilseledda med många olika symboler och reglerade märkningen med nationell lagstiftning (1989:2) – inga andra symboler kunde användas: ”Märkning av livsmedel med en symbol som avser halten av fett, sockerarter, salt eller kostfiber får endast ske med en symbol som utformas enligt följande mönster (nyckelhålet) och som framställs i grönt eller svart tryck.” (LIVSFS 2005:9, LIVSFS 2009:6).

    Livsmedelsverket registrerade symbolen som ett varumärke 1989, att gälla för ”låg halt fett, socker respektive salt och hög halt fiber” (5). Märket ®, som visar att symbolen är ett varumärke, inkluderades i föreskrifterna först 2005. I och med att EU-reglerna 1924/2006 om näringspåståenden började tillämpas i juli 2007, omregistrerades varumärket till att gälla ”fett, socker, salt och fiber”. Det finns ingen text i symbolen – den fungerar oberoende av konsumentens modersspråk. Budskapet på engelska är ”Healthy choices made easy”, (figur 1).

    Figur 1. Nyckelhålet har funnits sedan 1989 och är Livsmedelsverkets varumärke om fett, socker, salt och fiber.

    Från 15 till 25 kategorier

    Den första versionen av nyckelhålsmärkningen innehöll 15 livsmedelskategorier med villkor endast för fett och fiber. Dock fanns ett sockervillkor för gruppen frukostflingor. De livsmedelsgrupper som ingick 1989 var mjölk- och köttprodukter (korv och färs), margarin och glass. Flera grupper med spannmålsprodukter av fullkorn som ger fiber fanns med. En grupp för färdigmatprodukter ingick (5).

    I revideringen 2005:9 infördes villkor för sockerarter och salt (natrium), där det var relevant. Flera nya grupper som kött, fisk, frukt och bär, grönsaker samt vegetabiliska alternativ infördes så att det blev 25 livsmedelsgrupper (1). Livsmedelsgrupperna mesost/messmör samt glass, som innehåller mycket sockerarter, togs bort.

    I revideringen 2009:6, som gjordes tillsammans med livsmedelsmyndigheterna i Danmark och Norge som då började använda nyckelhålsmärkningen, ingår även oljor och flytande fett. Ännu en nordisk revidering notifierades sommaren 2014, men nya regler gäller inte ännu, och diskuteras därför inte här.

    Hur fastställs villkor för nyckelhålet?

    Nyckelhålsmärkningen har sin vetenskapliga bas i Nordiska Näringsrekommendationer (NNR) 2004. Där sägs att befolkningen bör minska intaget av fett, mättade fettsyror, sockerarter och salt samt öka intaget av fiber. Idén med nyckelhålsmärkningen är att konsumenter ska kunna göra ett bättre val när de handlar, exempelvis jämföra vanlig ost med nyckelhålsmärkt ost.

    Villkor för näringsämnet ifråga finns endast då det är relevant. Fibervillkor, till exempel, används för livsmedel med spannmål. Villkoren för olika livsmedelsgrupper varierar beroende på produkters olika sammansättning. Villkoret för fetthalter varierar mellan 0,7 procent (lättmjölk) och 41 procent för margarin/matfettsblandningar. För olja, som innehåller 100 procent fett, finns ett villkor för mättade fettsyror (högst 20 procent av totala fetthalten).

    Villkoren är legalt sett en samling näringspåståenden, till exempel låg halt fett (3 procent), mättade fettsyror (1,5 procent), sockerarter (5 procent) respektive salt (0,3 procent) eller ”minskad mängd” i jämförelse med liknande produkt. För fett och sockerarter gäller då 30 procent, för salt 25 procent. Näringspåståenden om fiber är: ”innehåller” (3 procent) eller ”rik på” (6 procent) (1924/2006.)

    Villkor som tröskelvärden

    Sedan 1989 anges villkoren för nyckelhålet som tröskelvärden – ”högst” för halterna fett, mättade fettsyror, sockerarter, natrium (salt), medan ”minst” gäller för fiberhalt. ”Högst” tolkades tidigare av Livsmedelsverket som att villkoret skulle motsvara medelvärdet för respektive näringsämne, eftersom medelvärdet användes i näringsdeklarationen.

    Denna tolkning gäller inte då förordningen 1169/2011 börjar tillämpas den 13 december 2014. Istället handlar det om avvikelser som bara kan vara minus, men inte plus/minus. Om högsta värdet för salt är 1,25 gram/100 gram, kan avvikelsen endast vara -0,75 gram men inte +0,75 gram (3).

    Krav på notifiering

    När nationella regler, som till exempel föreskrifterna för nyckelhålet, ska ändras, måste en medlemsstat göra en anmälan (notifiering) till Kommissionen, vilket, gjordes vid revideringarna för 2005:9 och 2009:6. Kommissionen och andra medlemsstater har då möjlighet att ge synpunkter upp till sex månader.

    Kommissionen påpekade vid notifieringen för 2009:6 att Livsmedelsverket måste tänka på att villkoren stämmer med näringsprofilerna när dessa kommer att införas (se ovan).

    Logon Choices från Nederländerna

    Logon Choices utvecklades av den nederländska livsmedelsindustrin och handeln 2006. Choices International Foundation bildades 2009 och logon finns idag i en handfull EU-länder, samt i Israel och några länder i Latinamerika, totalt cirka 20 länder. Logon används på cirka 7 000 livsmedel inklusive drycker av cirka 120 certifierade företag (2). Logon finns i två färger, en grön för bassortimentet och en blå för övrigt sortiment, som exempelvis drycker och snacks. Logon har texten ”Healty choices based on international dietary guidelines”.

    Logon fastställdes 2011, (figur 2). Ministry for Health notifierade den holländska logon 2013, enligt artikel 23 i 1924/2006 (2), det vill säga enligt samma förordning som Nyckelhålet har notifierats för. Kommissionen gav samma kommentar om näringsprofiler som vid notifieringen av nyckelhålet (se ovan).

    Liksom nyckelhålsmärkningen har Choices ett kategorisystem med cirka 27 livsmedelsgrupper (2) och syftar, liksom nyckelhålsmärkningen, till att stimulera produktutveckling och receptutveckling. Villkoren baseras dock direkt på WHO:s rekommendationer 2004, men man har justerat värdena med en ökning på 30 procent och lagt till ett alternativt värde uttryckt per 100 gram, enligt följande: mättat fett 13 energiprocent eller 1,1 gram/100 gram; natrium 1,3 milligram/kilokalorier; tillsatt socker 13 energiprocent eller 2,5 gram/100 gram; fiber 1,3 gram/100 kilokalorier.

    Energivillkor används endast för färdig mat och ”övriga” livsmedel. Villkoren används för alla grupper (”across the board”,”generic criteria”), med få undantag. Choices programme har en vetenskaplig kommitté, med välrenommerade experter som ser över villkoren (2).

    Figur 2. Logon Choises som utvecklats i Nederländerna. Grön logo gäller för bassortimentet (som motsvarar de livsmedelskategorier som finns i nyckelhålsmärkningen) och en blå logo gäller för övriga produkter (2).

    Traffic light brittisk märkning

    Märkning med Traffic light kallas signposting och består av tre alternativa färger: grön (hälsosam), orange (näringsrik) and röd (ohälsosam), och gäller vanligen för fett, mättat fett, socker och salt. Den vetenskapliga basen finns i tre olika dokument. Villkoren för grön färg är de näringspåståenden för ”låg halt” som anges i 1924/2006. Orange färg baseras på data från COMA = Government's Committee on Medical Aspects of Food and Nutrition Policy och röd färg på data från SACN = Scientific Advisory Committee on Nutrition. Villkoren är ”across the board” och ändras inte.

    Traffic light mottogs negativt av den engelska livsmedelindustrin redan 2004 eftersom den ansågs ”klassificera produkter som goda eller dåliga och inte sätta dem i sitt sammanhang i förhållande till dagligt intag. GDA (se nedan) skulle passa bättre”, ansåg man (6). Traffic light används i Storbritannien av de flesta stora livsmedelskedjorna och kombinerades tidigare med GDA, men numera med värden för referensintag, enligt 1169/2011 (se nedan), (figur 3) (7). Kommissionen öppnade nyligen en rättsprocess mot traffic light märkningen (de brittiska myndigheterna), eftersom man anser att orange och röd färg i märkningen kan ha negativ inverkan på konsumenter och ge handelshinder (8).

    Figur 3. I Storbritannien används ofta Traffic light i kombination med Referensintag för makronäringsämnen (tidigare användes GDA-märkningen). Traffic light används för energi, fett, mättat fett, sockerarter och salt i färgerna grön, orange eller röd. Referensvärden i den undre delen av figuren är hämtade från förordningen (EU) nr 1169/2011, tabell XIII. Värdena gäller för vuxna (7).

    GDA – industrins svar på traffic light

    Referensvärden för dagligt intag av vitaminer och mineraler som deklareras i näringsdeklaration fanns redan 1990 (direktiv 90/496/EC) och finns nu i 1169/2011 som ”dagligt referensintag”. För att konsumenter även skulle kunna förstå data för makronäringsämnen, som anges i näringsdeklarationen, publicerade de brittiska myndigheterna en broschyr 1996 med riktlinjer för dessa.

    Riktlinjerna som Committee on Medical Aspects of Food and Nutrition Policy (COMA) rekommenderat på befolkningsnivå användes, det vill säga riktvärden för det dagliga intaget av fett (33 energiprocent), mättat fett (10 energiprocent), tillsatt socker (extrinsic sugar) (10 energiprocent) och natrium 2,3 gram/dag (5,8 gram salt/dag). Energivärdet som användes för män och kvinnor var 2245 kilokalorier/dag (9).

    GDA-märkningen började att användas av den europeiska livsmedelindustrin (CIAA, numera FoodDrinkEurope) i juni 2006 med syftet att ge konsumenter bättre näringsinformation. Orsaken var en direkt reaktion mot de negativa färgerna i traffic light-märkningen, som industrin inte ville använda. GDA lanserades i Sverige i augusti 2007 av Livsmedelsföretagen.

    För ett visst livsmedel angavs data per portion uttryckt i procent av respektive riktvärde. Industrin bestämde storleken på en portion för olika livsmedel, vilket dock inte alltid stämde överens med vad konsumenterna äter.

    GDA otillåten i december

    GDA-märkningen fanns med i diskussionen om hur näringsinformation skulle presenteras i den kommande förordningen 1169/2011. Kommissionen gav därför Efsa uppdraget att ta fram referensvärden som skulle användas i näringsdeklarationen för makronäringsämnen. Efsa grundade sina referensvärden på olika europeiska experters rekommendationer, bland annat på NNR 2004 samt industrins GDA-märkning och publicerade ett utlåtande 2009 (10). Intressant är att Efsa medvetet använder referensvärdet för totalsocker på 90 gram/dag som grund för näringsdeklaration och inte referensvärdet för tillsatt socker (10 energiprocent).

    GDA-märkningen blir i sin utformning otillåten utifrån 1169/2011, den 13 december 2014. Kommissionens tolkning är: … it is not possible to use the terms Guideline Daily Amount or its acronym GDA … the notion of reference intake is different from the notion of guideline daily amount, … There is no nutritional advice to consume, for example, 20 gram of saturated fat per day and consumers should not believe it is a minimum quantity necessary to maintain health (3, punkt 3.19).

    I 1169/2011, bilaga XIII, finns en tabell B om ”Referensintag för energi och vissa andra näringsämnen än vitaminer och mineralämnen (vuxna)”, som ersätter GDA. Värdena är: energi 2 000 kilokalorier; totalfett 70 gram; mättat fett 20 gram; kolhydrater 260 gram; sockerarter 90 gram; protein 50 gram; salt 6 gram.

    Tre typer av information

    Som framgår ovan används de olika märkningarna utifrån olika principer. Inom EU-projektet Flabel som pågick 2008-2011, definieras tre typer av information utifrån hur konsumenten får vägledning av symboler, tabell 1 (11). ”Directive” innebär att konsumenten får tillräckliga uppgifter som behövs för att göra ett val, det vill säga via nyckelhålsmärkningen eller Choices.

    Eftersom GDA-märkningen är en näringsinformation har den kunnat användas på samma förpackning som nyckelhålet, Choices eller Traffic light. I Sverige har företagen valt att inte använda Choices eftersom logons villkor inte stämmer med nyckelhålet. Traffic light kan inte användas samtidigt med nyckelhålet eller Choices.

    Tabell 1. Tre typer av information utifrån hur konsumenten får vägledning av olika märkningar (11).

    Nordiska förhandlingar svåra

    Trots att nyckelhålet och Choices har många likheter, utgår arbetssättet att fastställa villkor från två olika tänkesätt.

    Villkoren för Choices fastställs mer eller mindre direkt från WHOs rekommendationer, som ju i princip är desamma som NNR. Chocies Programme har valt att använda WHOs ”generic criteria” för att lättare kunna tillämpa villkoren globalt i flera länder. Deras vetenskapliga kommitté kan justera villkoren.

    NNR syftar till riktlinjer för att planera måltider för olika grupper, men inte för att kunna användas direkt som villkor för nyckelhålsmärkta produkter. NNR är som sagt vetenskaplig bas för vilkoren, men i praktiken tillämpas de näringspåståenden som finns i förordningen 1924/2006 (se ovan). Livsmedelsverket genomförde revideringarna 2005 och 2009 i en nära dialog med livsmedelsproducenter och handel. Att fastställa villkor är en pragmatisk process, där det slutligen är myndigheterna som bestämmer vilka villkor som ska ingå i märkningen. Såväl fett, sockerarter, salt som fiber påverkar teknologiska funktioner som smak, textur eller hållbarhet.

    Det har framkommit att sammansättningen av likartade nordiska produkter är mer olika än man kan tro. Livsmedelsverket har konstaterat att villkoren just därför måste sättas så att det kommer att finnas ett relativt stort utbud av produkter i alla nordiska länder som använder nyckelhålet. Annars skulle Nyckelhålsmärkningen inte få den roll som den är tänkt att ha. Konsumenter köper istället många icke-nyckelhålsmärkta produkter med sämre näringsvärde.Att förhandla om villkor för nyckelhålet har visat sig vara en svårframkomlig väg. Detta arbetssätt används till exempel inte i Choices Programe. •

    Artikeln är en bearbetning utifrån ett föredrag som presenterades på SNFs seminarium "Hälsomärkning av livsmedel – vad märker konsumenten?” den 29 april 2014

    Referenser

    1. Laser Reuterswärd A. Fiber och fullkorn i det nordiska nyckelhålet och i svenska kostråd. Nordisk Nutrition 2014;1 /2: 19-22.

    2. Healthy choice. www.choicesprogramme.org

    3. EU Commisson. Questions and Answers on the application of the Regulation (EU) No 1169/2011 on the provision of food information to consumers. 31 January 2013.

    4. Efsa. Summary Report. Nutrient profiles for foods bearing nutrition and health claims in Europe. 160;11-12 October 2007. Parma, Italy. Scientific Colloquium 9, 1-117.

    5. Bruce Å. Implementing dietary guidelines: Sweden In: Wheelock V ed.;Implementing dietary guidelines for healthy eating. Blackie Academic & Professional 1997. 160; 245-62.

    6. Food industry rejects traffic light label. www.nutraingredients.com 18-Nov-2004.

    7. Food Standards Agency, UK. Guide to creating a front of pack (FoP) nutrition label for pre-packed products sold through retail outlets. June 2013: 1-27.

    8. Harrison-Dun A-R. UKs-traffic-light is `negative` says Commission. 6 Oct, 2014. www.foodnavigator.com

    9. Rayner M, et al. The origin of Guideline Daily Amounts and the Food Standards Agency's guidance on what counts as ‘a lot’ and ‘a little’. Public Health Nutrition 2004; 7: 549–556.

    10. Efsa. Review of labelling reference intake values. Scientific Opinion of the Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies on a request from the Commission related to the review of labelling reference intake values for selected nutritional elements, The EFSA Journal 2009; 1008: 1-14.

    11.Flabel directive. flabel.org/en/upload/FLABEL%20summary%20mo%201-18_FINAL.pdf

    Ammande, Grupper, Hälsoområden, Vikthantering

    LEVA-studien: Kostbehandling minskar vikten hos överviktiga och obesa ammande kvinnor

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3, 2014

    Sverige upplever likt många andra länder en fetmaepidemi i befolkningen. Speciellt bland unga kvinnor ses en ökning av övervikt och fetma och behovet av behandling är stort. Därför behöver möjligheterna till effektiv och hållbar behandling av övervikt och fetma undersökas. Speciellt gäller det förändring av livsstilsfaktorer som kost och motion, som är billigare och mer lättillgängligt än obesitaskirurgi. LEVA (Livsstil vid effektiv viktminskning under amning) är en studie om viktminskningsbehandling för överviktiga och obesa ammande kvinnor under det första året efter förlossningen.

     

      

    >> text: Hilde Brekke, Docent, Fredrik Bertz, PhD, Anna Winkvist, Professor. Avdelningen för invärtesmedicin och klinisk nutrition, Sahlgrenska Akademin vid Göteborgs universitet.

     

    Graviditet leder ofta till en mindre men bestående viktökning för kvinnor. För de flesta handlar det om något till några enstaka kilon (ett halvt–fyra kilo), men för ungefär en av fem kvinnor är den bestående viktökningen betydligt större, mer än fem kilo (1).

    Ett högt body mass index (BMI) ökar risken för komplikationer och sjukdom både under och efter graviditet och trenden med ökande vikt bland kvinnor i reproduktiv ålder är därför ett allvarligt hälsoproblem. Detta gäller särskilt de kvinnor som redan före graviditeten är överviktiga, då dessa har en ökad risk att gå upp mer än rekommenderat i vikt under graviditeten, och att därefter behålla en högre vikt. Övervikt och fetma innan graviditet har ökat från cirka 25 till 38 procent de senaste 20 åren.

    Att påbörja en livsstilsbehandling för viktminskning efter en graviditet kan vara gynnsamt av flera skäl. Ett skäl är att motivationen kan vara stärkt just när man är nybliven förälder. Amning kan underlätta viktminskningen då cirka 500 kilokalorier per dag går åt vid helamning. Dessutom ger den fördelaktiga föräldraförsäkringen i Sverige tid och utrymme för kvinnor att fokusera på och förändra sin livsstil.

    Rekrytering

    Mellan 2007 och 2010 rekryterades inom LEVA 68 kvinnor som innan graviditeten uppgav sig varit överviktiga eller obesa (BMI mellan 25 och 35). Kvinnorna rekryterades i samarbete med 15 mödravårdscentraler (MVC) och barnavårdscentraler (BVC) i Göteborg och mätningar påbörjades åtta veckor efter förlossningen. Mätningarna inkluderade vikt, längd, kroppssammansättning, kostintag, fysik aktivitetsnivå samt basal- och total energiomsättning.

    Dessutom undersöktes riskmarkörer för hjärt-kärlsjukdom och diabetes och kvinnorna fick svara på frågor gällande livskvalitet. Några kvinnor samlade även in mindre mängder bröstmjölk så att eventuella miljögifter i bröstmjölken kunde studeras. För att förstå vad det var som gjorde att vissa kvinnor lyckades bättre än andra med att ändra sin livsstil gjordes djupintervjuer med många av kvinnorna under interventionen och efter ett år. Slutligen gjordes en hälsoekonomisk analys av kostnaden för interventionen (för samhället och för kvinnorna) i relation till uppnådda hälsovinster.

    Kost- och motionsråd

    Kvinnorna delades slumpvis in i fyra grupper. En grupp fick individuella kostråd av dietist baserade på Nordiska näringsrekommendationer (NNR). Målet var att uppnå ett halvt kilo viktminskning per vecka och kvinnorna i denna grupp fick väga sig tre gånger per vecka för att justera kostintaget.

    En annan grupp fick individuella motionsråd av sjukgymnast samt en pulsklocka för att justera intensiteten på de lättare motionspassen. Målet var att uppnå rekommenderad träningsnivå på fyra 45-minuters pass per vecka. Pulsklockan användes till att uppnå en intensitet i träningspassen på 65 procent av maxpulsen.

    En tredje grupp fick både kost och motionsråden, medan kvinnorna i kontrollgruppen inte fick någon rådgivning. Alla som fick kost eller motionsråd (eller båda) fick sedan varannan vecka besvara sms i mobilen med senaste uppmätta vikt eller antal ”pulspromenader” man gjort och mottog sedan uppmuntrande meddelanden tillbaka. Behandlingen varade i tolv veckor, och därefter fick kvinnorna klara sig på egen hand i nio månader.

    Diagram. Procentuell viktminskning i behandlingsgrupperna under och efter behandlingen, samt relaterat till förväntat resultat baserat på meta-analyser.

    Lyckad kostbehandling

    Resultatet av kostbehandlingen var mycket positivt. Kvinnorna som mottog kostbehandlingen gick signifikant ner i vikt jämfört med kontrollgruppen, och en kliniskt betydelsefull viktminskning på drygt sju kilo (nio procent) uppnåddes efter de tolv veckorna av intervention (2). Tidigare gjorda studier visar att personer som genomgår en kostbehandling återtar hälften av viktminskningen under det första året efter behandlingen, men detta skedde förvånande nog inte i LEVA-studien. Istället gick LEVA-kvinnorna ner ytterligare i vikt under de kommande nio månaderna till en total viktminskning om åtta kilo (tio procent).

    Genom avancerade mätmetoder kunde även effekten av kostbehandlingen bekräftas på kaloriförbrukning och andelen muskler och fett i kroppen (2). Resultaten av dessa mätningar visade att viktminskningen till största delen bestod av fettminskning och att den totala energiförbrukningen inte förändrades i någon större utsträckning. Blodproverna visade att kostbehandlingen ledde till förbättrade nivåer av riskmarkörer för hjärt-kärlsjukdom och diabetes, speciellt HDL-kolesterol och faste-insulin (3).

    Mer näringsriktigt

    Kostundersökningen visade att kvinnor som lyckats med sin viktminskning hade minskat det totala energiintaget och lagt om sin kost enligt NNR, framförallt genom att minska intaget av fett och socker (4).

    I likhet med svenska kvinnor generellt var intaget av vitamin D, folsyra och järn lågt hos studiepersonerna före studiens start. Innan kostbehandlingen rapporterade kvinnorna ett lågt intag av frukt och grönsaker och hög andel energi från sötsaker och salta snacks (5). De viktigaste förändringarna som kvinnorna gjorde i sin kost var att minska intaget av sötsaker, snacks och energigivande drycker, samt att öka intaget av grönsaker.

    De LEVA-kvinnor som kombinerade kostbehandlingen med motion uppnådde inte någon ytterligare vikt-minskning än de LEVA-kvinnor som enbart fick kostbehandling, och inte heller skiljde sig andelen muskler och fett i kroppen mellan dessa behandlingar.

    Interventionen med endast motion gav ingen effekt på vikt, kroppssammansättning eller riskmarkörer. Detta kan bero på att samtliga kvinnor i studien redan var relativt fysiskt aktiva, och att de därför inte hade så stort utrymme för att öka sin totala kaloriförbrukning. Tidigare forskning visar också att endast motion inte räcker för att gå ned i vikt (6).

    Förbättrad självbild

    I djup-intervjuerna berättade kvinnorna att skillnaden mellan att lyckas och att inte lyckas uppnå bestående viktminskning berodde på två saker i förändringsprocessen (7). Den första var om stödet från behandlaren upplevdes som konkret, användbart och trovärdigt, samt innehöll både press och ansvar baserat på de konkreta och kontinuerligt avstämda utfallen (vikt och/eller motion) samt den personliga kontakten, och positiv feedback i form av beröm.

    Den andra var en personlig förändring där självbild, känslor och uppfattningar kom i fas med den nya livsstilen. Det handlade om en självförstärkande process där stegvisa förändringar i beteende ledde till ökad motivation, självförtroende och ”bevis” på att de råd som getts fungerade, och att denna personliga förändring sedan var grunden för att ta ytterligare steg och hålla ut vid tillfälliga motgångar.

    Resultaten från den hälsoekonomiska analysen visade att kostinterventionen var kostnadseffektiv (8). Dessa analyser baserades på kostnader för interventionen såsom dietisttid, resor, förändrade utgifter för mat, träningskläder osv, jämfört med uppnådda kvalitetsjusterade levnadsår (så kallade QALYs), beräknat från kvinnornas uppskattade förändringar i hälsa.

    LEVA i Vardagen (LIV)

    När resultat från LEVA presenterades vid MVC i Västra Götaland uppstod en stark efterfrågan på stöd och behandlingsplaner för att hjälpa överviktiga och obesa kvinnor inom ordinarie vårdverksamhet att minska i vikt. Resultaten från välkontrollerade forskningsstudier som LEVA räcker dock inte för att behandlingsprogram ska kunna överföras till ordinarie vårdverksamhet.

    Baserat på erfarenheter från LEVA genomförs därför nu effektivitetsstudien LIV (LEVA i Vardagen), som utvärderar behandling av övervikt och fetma bland kvinnor efter förlossning inom mödravården så som den skulle kunna implementeras i ordinarie verksamhet. Syftet med LIV-studien är att undersöka om individuell kostbehandling under perioden efter förlossningen leder till större viktreduktion hos överviktiga och obesa kvinnor, jämfört att endast motta skriftlig information om en hälsosam livsstil.

    När LIV-studien är avslutad kan förhoppningsvis mer exakta råd ges till Primärvården om hur effektiv livsstilsbehandling av övervikt och fetma kan ges till kvinnor under perioden efter förlossning.

    Sammanfattning

    Kostbehandling i LEVA gav betydelsefull kort- och långsiktig viktminskning bland överviktiga och obesa ammande kvinnor. Den gav även en betydelsefull förbättring i riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom och diabetes. Kombinerad kost- och motionsbehandling gav ingen signifikant förändring i vikt, kroppssammansättning eller riskfaktorer jämfört med enbart kostbehandling.

    Viktminskningen uppnåddes och bibehölls med en kost i linje med nuvarande officiella kostrekommendationer. Inga tecken på ogynnsamma utfall gällande barnens tillväxt, amningslängd eller mammans kostsammansättning observerades.

    Initiering av livsstilsförändringar var beroende av individualiserat kognitivt och känslomässigt övertygande stöd, samt en känsla av ansvar gentemot behandlaren. Hållbar viktnedgång upplevdes som en implementering av livsstilsförändringar som ledde till avgörande förändringar i självbild, attityder och känslor.

    Behandlingen i LEVA var kostnadseffektiv. LIV-studien (LEVA i Vardagen) genomförs nu och kommer att ge svar på om behandlingsprogrammet i LEVA är effektivt när det implementeras i ordinarie verksamhet inom mödravården.•

    Referenser

    1. Gunderson EP. Childbearing and obesity in women: weight before, during, and after pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2009; 36: 317-332.

    2. Bertz Fet al. Diet and exercise weight-loss trial in lactating overweight and obese women. Am J Clin Nutr 2012 96: 698-705.

    3. Brekke HK et al. Diet and exercise interventions among overweight and obese lactating women: randomized trial of effects on cardiovascular risk factors. PLoS One 2014; 7: 9(2) e88250.

    4. Bertz F et al. Sustainable Weight Loss among Overweight and Obese Lactating Women Is Achieved with an Energy-Reduced Diet in Line with Dietary Recommendations: Results from the LEVA Randomized Controlled Trial. J Acad Nutr Diet 2014. Jul31[Epub ahead of print]

    5. Huseinovic E WA et al. Changes in food choice during a successful weight loss trial in overweight and obese postpartum women. Obesity. 2014 Sept 19 [Epub ahead of print]

    6. Amorim Adegboye AR et al Diet or exercise, or both, for weight reduction in women after childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2013; 7: CD005627.

    7. Bertz F et al. Transformative Lifestyle Change: key to sustainable weight loss among women in a post-partum diet and exercise intervention. Matern Child Nutr 2013. Nov 15 [Epub ahead of print]

    8. Hagberg LA et al. Cost-utility analysis of a randomized controlled weight loss trial among lactating overweight/obese women. BMC Public Health 2014; 14: 38.

    Barn & ungdomar, Grupper, Kost, Mineraler, Näringsämnen, Spädbarn

    Järn till nyfödda en balansakt

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3, 2014

    Järn är en livsnödvändig beståndsdel i kroppens alla celler och tillgång till järn är en förutsättning för normal utveckling hos ett nyfött barn. Samtidigt är järn en potentiellt farlig substans som både kan skada celler och ge bakterier näring för tillväxt. På grund av denna paradox har frågan om nyfödda barns behov av järn i decennier varit uppslag för studier och diskussion om hur vi på bästa sätt ska tillgodose barns järnbehov. De senaste årens forskning har tillfört ytterligare kunskap på området.

     

    >> text: Staffan Berglund, barnläkare, medicine doktor Norrlands Universitetssjukhus.

     

    Många förknippar järnbrist med blodbrist. Anledningen till detta är att blod är den del av kroppen som utnyttjar allra mest järn. Över hälften av kroppens järn finns inbyggt i de röda blodkropparna, där de utgör en nödvändig pusselbit i det syretransporterande hemoglobinet.

    Men järn finns också i kroppens alla andra celler, som byggsten i en rad viktiga proteiner. Där ingår det bland annat i energiomsättning, nervsignalering och tillväxt. Inte minst hjärnan är helt beroende av järn för att fungera optimalt. Järnbrist för en växande hjärna orsakar såväl försämrad nervsignalhastighet som sämre tillväxt och energiomsättning hos hjärnans celler. Järnbrist kan alltså få långt fler konsekvenser än att antalet röda blodkroppar minskar.

    Inte bara till nytta

    För varje nytt kilo som kroppen växer, behövs cirka 25–50 milligram järn till det blod och de celler som ingår i den nyvunna vikten. Eftersom kroppens tillväxthastighet är som störst under nyföddhetsperioden, är det följaktligen också då som behovet av järn är som störst. Trots sin nödvändighet för ett litet barn är järn också farligt. Järnet kan med sin kraftiga oxidativa förmåga skada celler och enzymer i kroppen. Dessutom är järn nödvändigt för de flesta bakterier och mikroorganismer, varför överskott av järn i tarm och blod kan ge ökad risk för allvarliga infektioner.

    Högt och onödigt upptag av järn tros därför kunna göra mer skada än nytta, särskilt för den snabbt växande hjärnan och det finns anledning att minimera intaget och framför allt upptaget av järn till minsta nödvändiga nivå. Här spelar det nyligen beskrivna enzymet hepcidin en nyckelroll. Hepcidin fungerar som en broms av järn-upptaget och de nyvunna kunskaperna om hepcidin har framför allt gett en förklaring till en rad sjukdomar där denna broms inte fungerar. Även nyfödda använder hepcidin för reglering av järnomsättning men mer kunskaper behövs för att förstå detta i detalj (1).

    Ett nödvändigt lager vid födseln

    Det är med största sannolikhet på grund av de potentiella riskerna med järn som bröstmjölk, den av naturen utprovade optimala födan för nyfödda, innehåller en mycket låg andel av mineralet. Uppskattningsvis får ett ammande barn i sig mindre än 25 milligram järn från bröstmjölk under sina första sex levnadsmånader, varav mindre än hälften absorberas av kroppen. Detta trots en tillväxt på cirka tre kilo. Det kan tyckas motsägelsefullt, att det under tiden för kroppens stora behov inte tillförs nämnvärda mängder järn utifrån, men sannolikt är det bara ett resultat av miljoner år av balansgång mellan för- och nackdelar med detta betydelsefulla mineral.

    Evolutionens lösning på det låga intaget men höga behovet är att utnyttja och omfördela det järn som finns hos barnet redan vid födseln, istället för att ta upp nytt järn. Det nyfödda barnet föds normalt med ett stort lager av järn. Detta finns både bundet till lagringsproteinet ferritin, men också genom en hög nivå av röda blodkroppar.

    Omfördelning från lager och blod

    Under de första tillväxtmånaderna kan kroppen istället för nyupptaget järn, ta del av järn som omfördelas från lager och blod, att användas till den växande kroppen. Hjärnan får sitt järn för tillväxt, samtidigt som blodvärdet sjunker och depåerna förbrukas, utan att ta risken med utifrån tillfört järn. En ny svensk studie har nyligen visat, att genom så kallad sen avnavling i samband med förlossning hos fullgångna friska barn, kan dessa viktiga medfödda järnlager ytterligare ökas utan några påvisade negativa effekter (2).

    Denna princip av omfördelning räcker ungefär tills kroppen fördubblat sin vikt, och halverat sitt blodvärde. Detta sker ungefär vid sex månaders ålder och först då, inför barnets andra levnadshalvår, uppstår ett ganska raskt behov av utifrån tillfört järn, eftersom tillväxthastigheten är fortsatt hög samtidigt som lagren är förbrukade. Barnet behöver nu inom en kort tid övergå till en kost som innehåller järnrik mat, något som dessvärre inte är en självklarhet i hela världen.

    Järnbrist hos barn från sex månader är en av världens mest utbredda bristtillstånd och ett flertal observationsstudier har visat ett tydligt samband med försämrad neurologisk utveckling och järnbrist.

    Järntillskott för barn – en fråga om risk och nytta

    Det har under många år diskuterats kring hur vi på bästa sätt kan optimera förutsättningarna för den ovan beskrivna naturliga järnomsättningen och järnbehovet hos nyfödda. Bör vi för säkerhets skull tillföra järn till barnen, i så fall till vilka, och vid vilken tidpunkt? Den slutsats som dragits är att endast väl genomförda kliniska studier kan svara på dessa frågor, eftersom det ofta rör sig om en svår avvägning mellan möjliga för- och nackdelar.

    En nyligen avslutad chilensk studie belyser tydligare än någonsin detta faktum. Järnforskaren Betsy Lozoff med kollegor genomförde i början av 90-talet en studie där man gav chilenska barn från sex månaders ålder, en högt järnberikad modersmjölksersättning (12,7 milligram/liter) och jämförde med en grupp som fick motsvarande ersättning men med lägre järninnehåll (2,3 milligram/liter).

    Man visade i publikationer från tidigt 2000-tal att det fanns positiva effekter av hög andel järn på barnens blodvärde och järndepåer. När man tio år senare undersökte barnen neurologiskt blev slutsatsen en annan. Det visade sig då att de som fått högre andel järn faktiskt hade sämre kognitiva funktioner inklusive en marginellt lägre IQ-nivå.

    Det var barn som från början av studien hade bra depåer av järn, som faktiskt hade tagit skada av det höga tillskottet och bidragit till en negativ effekt på medelvärdet (3). Studien från Lozoff och ett antal andra studier som påvisat sämre tillväxt hos barn som fått järntillskott, har blåst liv i debatten om vem som egentligen ska rekommenderas järntillskott.

    Riskgrupper för järnbrist – vem behöver tillskott?

    Man vet idag inte säkert vad som är den optimala rekommendationen om järntillskott för nyfödda. Men en rad nyligen genomförda studier, bland annat från Umeå Universitet, har bidragit till ökad kunskap på vissa områden, samtidigt som osäkerhet och pågående debatt råder på andra.

    Normalviktiga friska barn före sex månaders ålder

    Den ovan beskrivna principen om omfördelning av järn hos ammande nyfödda, föreslår att ett friskt barn klarar sig utan järn fram till sex månader innan ett behov av tillfört järn uppstår. Det är också en av grundpelarna bakom att man idag rekommenderar exklusiv amning fram till sex månader. Det har visats, bland annat i en stor svensk studie, att tillfört järn innan dess, inte ger barnen några fördelar, samtidigt som det kan finnas negativa risker på tillväxt (4).

    Frågan är dock fortsatt levande, eftersom amerikanska AAP (American Association for Pediatrics) nyligen rekommenderade järntillskott för helammade barn från fyra månaders ålder, en rekommendation som många anser saknar tillräckligt vetenskapligt stöd, och därför vållat debatt (5).

    En annan fråga där de flesta dock är eniga om att svar saknas är vilken nivå av järnberikning som ska ges i modersmjölksersättning till icke ammande barn. Dessa är idag berikade med 4–12 milligram/liter att jämföra med bröstmjölkens 0,3 milligram/liter (6).

    Barn med låg födelsevikt

    Ungefär tre procent av barn i Sverige och femton procent i världen, föds med en födelsevikt under 2 500 gram. Dessa har vanligtvis lägre depåer av järn och kommer att växa relativt fortare än normalviktiga. Extremt låg födelsevikt (mindre än 1 500 gram) medför därför en snabb förbrukning av järndepåerna och dessa barn har i decennier fått järntillskott eller blodtransfusioner för att överleva.

    Det har nyligen genomförts en stor studie som undersökt behovet av järn hos lågviktiga barn med endast marginellt låg födelsevikt (2 000 – 2 500 gram). Dessa utgör den största andelen lågviktiga i världen och man har tidigare inte vetat om de drar nytta eller tar skada av järntillskott. Studien visade dels att de som fått tillskott hade förbättrade depåer och blodvärde vid sex månaders ålder, men kunde också visa att de vid tre års ålder hade lägre andel av beteendeproblem (7). Fyndet tolkas som ett tydligt exempel på att järntillskott till behövande kan ha en direkt positiv effekt på hjärnans utveckling.

    Friska normalviktiga barn från sex månaders ålder

    Det ovan beskrivna plötsliga behovet av utifrån tillfört järn är dessvärre inte en självklarhet för en stor andel av jordens befolkning. Lågt intag av kött och järnberikade produkter orsakar miljontals fall av järn och blodbrist och flertalet studier har påvisat positiva effekter av interventioner med järn (8). Men med Lozoffs studie i bakhuvudet finns fortsatt skäl att utvärdera varje population för att ta reda på om just dessa behöver extra järn.

    För nordisk del är det vår uppfattning att god följsamhet till kostrekommendationer är tillräckligt för att undvika järnbrist bland friska svenska barn. Nordiska barnmatsprodukter är vanligtvis järnberikade och utgör tillsammans med högt intag av kött, en god garanti för att barn får i sig tillräckligt med järn. En isländsk studie visade nyligen hur väl korrelerat samband som finns mellan kostrekommendationer och förekomsten av järnbrist (9).

    För de fåtal barn som av olika skäl inte kan ges en järnrik kost från och med det andra levnadshalvåret, gäller det dock att agera i tid. Många gånger kan mycket lågt intag av järn hos små barn, gå obesett förbi, eftersom dessa ofta växer normalt. Barn som exklusivt ammas eller lever på stora mängder komjölk under andra levnadshalvåret är två särskilt viktiga riskgrupper.

    Lagom är bäst

    För att sammanfatta den spännande frågan om det nyfödda barnets behov av järn – är det svenska ordet ”lagom” mycket passande. Järnet är nödvändigt för en optimal utveckling men lika viktigt är att inte ge barnet extra järn i onödan.

    De allra flesta barn i Norden klarar sig idag utmärkt på det järn de har med sig vid födseln och senare får via kosten. Ett fåtal men viktiga grupper kan behöva tillskott i lagom dos för att ge alla barn optimerade förutsättningar för en god utvecklig. •

    Referenser

    1. Berglund S et al. Effects of iron supplementation on serum hepcidin and serum erythropoietin in low-birth-weight infants. Am J Clin Nutr 2011;94:1553-61.

    2. Andersson O et al. Effect of delayed versus early umbilical cord clamping on neonatal outcomes and iron status at 4 months: a randomised controlled trial. BMJ 2011;343.

    3. Lozoff B et al. Iron-Fortified vs Low-Iron Infant Formula: Developmental Outcome at 10 Years. Arch Pediatr Adolesc Med 2012;166:208-15.

    4. Domellof M et al. Iron supplementation of breast-fed Honduran and Swedish infants from 4 to 9 months of age. J Pediatr 2001;138:679-87.

    5. Baker RD et al.Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and young children (0-3 years of age). Pediatrics 2010;126:1040-50.

    6. Domellof M et al. Iron requirements of infants and toddlers. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;58:119-29.

    7. Berglund SK et al. Effects of Iron Supplementation of LBW Infants on Cognition and Behavior at 3 Years. Pediatrics 2013;131:47-55.

    8. Berglund S, Domellof M. Meeting iron needs for infants and children. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2014;17:267-72.

    9. Thorisdottir AV et al. Nutrition and Iron Status of 1-Year Olds following a Revision in Infant Dietary Recommendations. Anemia 2011;2011(986303).

     

    Barn & ungdomar, Grupper, Hälsoområden, Kost, Probiotika, Spädbarn, Tarmhälsa & immunförsvar, Övrigt

    Probiotika vid behandling och förebyggande av sjukdom hos barn – var står vi idag?

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3, 2014

    Kunskapen om tarmflorans betydelse för barnets hälsa har ökat snabbt de senaste decennierna. Detta har lett till stort intresse av att i kliniska prövningar studera om probiotika i spädbarnskosten eller som tillskott kan påverka sjukdomsrisk i både ett kortare och längre perspektiv.

     

    >> text: Christina West, Universitetslektor, överläkare. Institutionen för klinisk vetenskap.

     

    Tarmfloran, eller tarmens mikrobiota, lever i symbios med värden och har många viktiga uppgifter; bland annat skyddar den oss mot potentiellt sjukdomsframkallande bakterier, och påverkar immunförsvaret och ämnesomsättningen (1).

    I det nyfödda barnets tarm finns det få bakterier och bakteriesammansättningen fluktuerar den första levnadstiden. Mångfalden är generellt sett lägre med en högre relativ andel bifidobakterier jämfört med vuxna (1, 2). Tarmens mikrobiota anses vara etablerad vid cirka tre års ålder (1, 2) även om vissa undersökningar föreslår att utvecklingen fortsätter upp i skolålder. Hos vuxna kommer sedan mikrobiotan att domineras av två phyla (större grupper), Bacteroidetes och Firmicutes.

    Mikrobiota före födsel

    Tidigare ansågs fostrets tarm vara steril, men undersökningar har visat att bakterier och/eller bakterie-DNA finns i moderkaka, fostervatten och mekonium (barnets första avföring) utan tecken till infektion eller inflammation (1).

    När man i en nyligen publicerad studie undersökte mikrobiomet (bakteriernas arvsmassa) i moderkaka, och jämförde det med mikrobiomet i vagina, tarm och munhåla, fann man att mikrobiomets sammansättning i moderkakan är unik. Intressant nog såg man de största likheterna mellan mikrobiomet i moderkaka och mikrobiomet i munhålan, och alltså inte mikrobiomet i tarm eller vagina som är mer anatomiskt närliggande (3).

    I djurstudier har det visats att märkta bakteriestammar kan föras över från den dräktiga honan till avkomman, vilket ger ytterligare stöd för en överföring av bakterier (1). Sammantaget har fynden från djurstudier och kliniska studier lett till ett paradigmskifte som föreslår att koloniseringen börjar redan i moderlivet, för att sedan moduleras av faktorer i den tidiga omgivningen, födelsesätt, nutrition (amning) och antibiotika (1).

    Nödvändigt för immunförsvaret

    Tarmens mikrobiota påverkar utvecklingen av vårt immunsystem. I bakteriefria möss är det tydligt visat att bakterier i tarmen behövs för att immunförsvaret och immunregleringen ska utvecklas. I djurmodeller finns det ett tidsfönster; koloniseringen måste börja tidigt i livet annars hindras utvecklingen av immunförsvaret och immunregleringen. Detta antas också gälla hos människan även om man av etiska och praktiska skäl inte kan studera detta lika detaljerat som i bakteriefria djurmodeller i en kontrollerad experimentell miljö (1).

    En aktuell teori är att ett förändrat koloniseringsmönster och låg bakteriell mångfald i tarmen tidigt i livet kan öka risken för immunförmedlade sjukdomar som till exempel glutenintolerans, inflammatorisk tarmsjukdom och allergiska sjukdomar.

    Med moderna molekylärbiologiska tekniker har man visat att kejsarsnittsfödda barn har en långsammare kolonisering av tarmen, lägre bakteriell mångfald och lägre andel och mångfald av gruppen Bacteroidetes jämfört med vaginalförlösta barn (1).

    Bacteroidetes har rönt intresse eftersom man i experimentella studier har visat att denna bakteriegrupp har anti-inflammatoriska egenskaper (1). I observationsstudier har man rapporterat ökad risk för exempelvis astma, glutenintolerans och övervikt hos kejsarsnittsförlösta jämfört med vaginalförlösta barn (1), men orsakssamband är inte fastställda. Fortsatt forskning som undersöker vilken roll etableringen av tarmens mikrobiota kan ha för utvecklingen av dessa sjukdomar pågår.

    Immunoaktiva ämnen

    Amning anses gynna tillväxt av bifidobakterier även om skillnaderna i sammansättningen av tarmens mikrobiota hos ersättningsuppfödda jämfört med ammade barn blivit mindre uttalade eftersom bröstmjölksersättningar har utvecklats med bröstmjölken som modell.

    Amning skyddar mot infektioner, framförallt i utvecklingsländer, men studier har visat att även i industrialiserade länder får ammade barn färre öroninflammationer och mag-tarminfektioner än ersättningsuppfödda barn (4). Bröstmjölken innehåller många immunaktiva komponenter som till exempel sekretoriskt IgA, vita blodkroppar och ämnen som kan hämma bakterietillväxt eller fungera som signalsubstanser för immunförsvaret.

    Pre- och probiotika i bröstmjölk

    Bröstmjölken innehåller också strukturellt olika icke smältbara oligosackarider (prebiotika), vilka sammantaget utgör den tredje största beståndsdelen i bröstmjölk (5). Prebiotika definieras som icke smältbara kostkomponenter som kan fermenteras i grovtarmen och påverka tarmens mikrobiota i gynnsam riktning med framförallt en selektiv ökning av bifidobakterier, och bilda metabolt aktiva ämnen.

    I kliniska studier har prebiotika som till exempel bröstmjölkens oligosackarider, frukto-oligsackarider (FOS), och galakto-oligosackarider (GOS) selektivt visats stimulera framförallt tillväxten av bifidobakterier men även laktobaciller. Ett fåtal kliniska barnstudier har utvärderat effekter av prebiotika för att bland annat förebygga infektioner och allergiska sjukdomar, men underlaget för rekommendationer är ännu inte tillräckligt (1, 5).

    Under senare år har forskargrupper kunnat påvisa bakterier och/eller bakterie-DNA i bröstmjölken, bland annat stammar av laktobaciller och bifidobakterier, vilka antas ha betydelse för spädbarnets hälsa (1). Studier har visat att laktobaciller koloniserar tjocktarmen övergående och måste tillföras regelbundet för att återfinnas i tarmen.

    Hos spädbarn verkar det som om amning gynnar kolonisering även med laktobaciller, och att förekomsten av laktobaciller i tjocktarmen minskar under avvänjningen om de inte tillförs i barnmat eller i annan form (6).

    Tarmens mikrobiota och allergier

    Idag drabbas ungefär vart tredje barn av någon form av allergisk sjukdom vilket utgör ett stort folkhälsoproblem. Det finns många teorier om varför förekomsten av allergiska sjukdomar har ökat, och även om teorierna går isär är det otvetydligt att vår moderna livsstil påverkar.

    En av de föreslagna teorierna är hygien-hypotesen som föreslår att vi i den industrialiserade världen lever i en överdrivet hygienisk miljö, vilket leder till att immunsystemet hos små barn får otillräcklig stimulans av bakterier eller andra smittämnen för att utveckla tolerans mot ofarliga ämnen i mat och inandningsluft (1). 
Hygien-hypotesen har sedan kommit att revideras, för att särskilt fokusera på betydelsen av tarmens mikrobiota för utvecklingen av immunförsvaret och en fungerande immunreglering (1).

    Med två tredjedelar av immunförsvarets celler i tarmen är tarmen kroppens största immunologiska organ. Dessa tarmceller utsätts ständigt för omvärlden och måste försvara kroppen mot potentiellt sjukdomsframkallande smittämnen men ska inte reagera mot vår normala mikrobiota eller födoämnen, som vi normalt sett ska tåla.

    I observationsstudier har man visat skillnader i bakteriesammansättningen i tarmen mellan allergiska och icke-allergiska barn, och minskad bakteriell mångfald redan innan barnen utvecklar allergi. Trots flera studier går resultaten isär och vi kan inte med säkerhet identifiera vilka bakterier som skyddar eller ökar risken för allergi, men detta har lett till ett stort intresse för att försöka påverka mikrobiotan i gynnsam riktning med bland annat pre- och probiotika (1).

    Probiotikaeffekt vid magsjukevirus

    Probiotika som enligt Food and Agriculture Organisation/World Health Organization (FAO/WHO) definieras som ”mikroorganismer som när de intas i tillräcklig mängd kan ge hälsoeffekter hos värden” har utvärderats i kliniska prövningar vid flera pediatriska tillstånd, men probiotika som komplement till uppvätskningsbehandling är mest studerat.

    När man i meta-analyser har vägt samman effekten av probiotika i ett flertal oberoende studier, har man visat att vissa probiotika kan förkorta diarréperioden med ungefär ett dygn vid virusorsakad magsjuka när de ges som tillägg till uppvätskningsbehandling (7, 8).

    Probiotika under avvänjning

    Då andelen laktobaciller sjunker under avvänjningen från amning undersöktes det i en klinisk studie om daglig tillförsel av den probiotiska bakterien Lactobacillus paracasei ssp paracasei F19 (LF19) i barngröt under avvänjningen kunde skydda mot insjuknande i eksem och påverka utvecklingen av immunförsvaret.

    I den grupp barn som hade randomiserats till LF19 hade färre barn utvecklat eksem jämfört med de barn som fått barngröt utan tillsatser (placebo, overksam substans). Barnen i LF19-gruppen hade också en snabbare utvecklad immunbalans (9). När det sedan undersöktes om effekterna kvarstod i skolålder, och även skyddande mot insjuknande i astma och hösnuva, fann man inget kvarstående skydd.

    Avsaknaden av effekt på astma överensstämmer också med andra uppföljningsstudier, men man måste komma ihåg att av de hittills publicerade uppföljningsstudierna har alla studier utom en varit små (1). Det innebär att studierna har låg statistisk styrka för att påvisa långtidseffekter.

    Kvarstående synbiotikaeffekt

    Intressant nog har en stor uppföljningsstudie visat kvarstående skyddande effekter av synbiotika (kombination av pro- och prebiotika), men endast i den grupp barn som var förlösta med kejsarsnitt (1). Studier som är designade för att specifikt titta på effekter av att modulera tarmfloran hos kejsarsnittsförlösta barn efterfrågas.

    Sammantaget visar metaanalyser en måttlig effekt av probiotika för att förebygga eksem, men inga andra allergiska manifestationer (1). Tydligare underlag och ökad förståelse för probiotikas verkningsmekanismer efterfrågas innan rekommendationer kan ges.

    Probiotika och spädbarnskolik

    Även vid spädbarnskolik har en rubbad bakteriesammansättning i tarmen med en ökning av gasbildande bakterier föreslagits bidra till insjuknande. Probiotika är utvärderat i enstaka kliniska prövningar med motstridiga resultat.

    Bakterien har i två studier haft effekt vid behandling av kolik i motsats till den senast publicerade kliniska prövningen där probiotika inte hade mer effekt än placebo (10). Även här behöver vi få en ökad förståelse för probiotikas verkningsmekanismer.

    Probiotika för att förebygga NEC

    Nekrotiserande enterokolit (NEC) är en svår inflammation i tarmen som framförallt drabbar för tidigt födda barn de första veckorna i livet. Sjukdomen kan i sin allra svåraste form leda till uttalad vävnadsdöd, brusten tarm och blodförgiftning. I dessa svåra fall finns en betydande dödlighet. Varför vissa barn utvecklar NEC är inte fullständigt känt men faktorer som graden av omognad, slemhinneskada, bakteriesammansättning och tidig nutrition anses påverka.

    Meta-analyser har visat preliminära belägg för att probiotika (specifika stammar av laktobaciller, eller i kombination med bifidobakterier) kan förebygga NEC hos barn med låg födelsevikt (11), men fler kliniska studier behövs innan säkra slutsatser kan dras.

    Kommande utmaningar

    Trots snabbt ökande kunskap om betydelsen av den tidiga koloniseringen av tarmen för senare sjukdomsrisk så saknas många pusselbitar. Vi behöver få ökad kunskap om hur vi med hjälp av kost och kosttillskott kan påverka mikrobiotans sammansättning i gynnsam riktning, och hur detta kan översättas till hälsofördelar. För detta behövs både mekanistiska studier, och longitudinella och väldesignade kliniska undersökningar med standardiserade utfall (1).

    Tack vare teknologiska framsteg, framförallt genom nya sekvenseringsmetoder, finns nu goda möjligheter att studera mikrobiotans sammansättning och funktion och effekter av behandling med bland annat pre- och probiotika. •

    Referenser

    1. West CE, et al. The gut microbiota and its role in the development of allergic disease: a wider perspective. Clin Exp Allergy. 2014; 29.

    2. Yatsunenko T, et al. Human gut microbiome viewed across age and geography. Nature. 2012;14; 222-7.

    3. Aagaard K, et al. The placenta harbors a unique microbiome. Science translational medicine. 2014;21:6:237.

    4. Nutrition ECo, et al. Breast-feeding: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009;49:112-25.

    5. West C. Kan prebiotika eller probiotika lindra eller förhindra allergi? Nordisk Nutrition 2011;1:18-20.

    6. West CE, et al. Effects of feeding probiotics during weaning on infections and antibody responses to diphtheria, tetanus and Hib vaccines. Pediatr Allergy Immunol. 2008;19:53-60.

    7. Guarino A, et al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014; 31.

    8. Guarner F, et al. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines: probiotics and prebiotics October 2011. J Clin Gastroenterol. 2012;46:468-81.

    9.West CE, et al. Probiotics during weaning reduce the incidence of eczema. Pediatr Allergy Immunol. 2009;20:430-7.

    10. Sung V, et al. Treating infant colic with the probiotic Lactobacillus reuteri: double blind, placebo controlled randomised trial. Bmj. 2014;348:2107.

    11. AlFaleh K, Anabrees J. Probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2014;4:CD005496.

    Föreslagna verkningsmekanismer av probiotika

    • Hämmar sjukdomsframkallande bakteriers tillväxt/vidhäftning i tarmen

    • Förbättrar tarmens barriärfunktion

    • Påverkar immunförsvaret lokalt i tarmen och även systemiskt, sannolikt kortvariga och övergående effekter

    • Påverkar biokemiska funktioner i tarmen

    Barn & ungdomar, Grupper, Spädbarn

    Barn, smakpreferenser och matvanor

    1 kommentar

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3, 2014

    Visste du att smakpreferenser hos våra barn kan påverkas redan under fosterstadiet? Och att preferenser från barndomen också bibehålls genom livet?
    Våra smakpreferenser, det vill säga vad vi tycker om att äta, styr till stora delar våra val av mat samt vilka matvanor vi har. Därmed har smakpreferenserna också ett inflytande på vår hälsa. Preferenserna påverkas både av de gener vi bär med oss och av den miljö vi befinner oss i. Starkt bidragande är också socialiseringsprocesserna under uppväxttiden och vårt kulturarv.

     

       

    >> text: Karin Wendin (1,2,3), Hanna Sepp (1), Karin Höijer (1) och Elisabet Rothenberg (1). (1) Mat och Måltid, Högskolan Kristianstad, (2) SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut, (3) Institutionen för Livsmedelsvetenskap, Köpenhamns Universitet.

     

    Det vi i dagligt tal kallar för smak bygger inte enbart på den fysiologiska reaktionen hos våra smakreceptorer, utan utgörs av en kombination av reaktioner hos både smak- och luktreceptorer samt aktivering av trigeminusnerven. Denna nerv är tredelad och fördelar sig mellan näsa, mun och ögon. Den har stor betydelse för upplevelsen av smak genom att den reagerar på ämnen som kan upplevas skarpa och irriterande, bland annat mentol och peppar. Trigeminusnerven, och samtliga våra sinnen, utvecklas på ett tidigt stadium i fosterlivet.

    Smak redan som foster

    Redan som foster visar vi tydliga reaktioner på såväl lukt- och smakämnen som på irriterande ämnen och som nyfödd har vi helt utvecklade lukt- och smaksinnen (1). Detta innebär att preferenser för olika smaker kan påverkas hos ett barn redan innan födseln. Genom att låta blivande mammor äta livsmedel med specifika smaker i relativt stora mängder har forskare kunnat visa att dessa sedan får genomslag i det nyfödda barnets preferenser (2). Exempelvis kan barnet uppvisa en tydlig preferens för anis om mamman ätit detta och en tydlig aversion om mamman inte ätit anis under graviditeten.

    En del av våra smakpreferenser är medfödda, vilket visades av forskare redan på 1970-talet (3). Genom att studera ansiktsuttryck hos nyfödda kunde forskarna konstatera att de allra flesta har medfödd preferens för söt smak och aversion mot bitter. Ansiktsuttrycken i samband med exponering för de olika smakerna var distinkt olika, och senare forskning har visat att dessa uttryck behålls upp i vuxen ålder (4).

    Aversionen mot just bitter smak kopplas ofta ihop med att många giftiga substanser har en bitter smak och aversionen skulle kunna vara ett arv från forntida släkten. Preferensen för söt smak relateras till att socker ger energi samt att kroppen frigör belöningssignaler och bidrar till välmående. Enligt en doktorsavhandling av Outi Törnwall påverkar både kroppens genetiska uppbyggnad och den livsmiljö vi befinner oss i våra smakpreferenser och därmed också val av vad vi äter och i förlängningen även våra matvanor (5).

    Spädbarn och små barn

    Via mammans mjölk kan ett flertal ämnen överföras till barnet. Man har i olika studier hittat ett flertal flyktiga ämnen i modersmjölken såsom aldehyder, ketoner, terpener, alkoholer och aromatiska föreningar med flera fettlösliga ämnen. Många av dessa har specifika smaker och beroende på vad mamman äter och dricker får bröstmjölken sin speciella smak.

    Smaken påverkas också av vad mamman använder för olika hudvårdsprodukter och kosmetika samt i vilken miljö hon befinner sig i (6). Hausner (7) visade i sin avhandling att barn som ammas exponeras för flera olika smaker och aromer än de barn som får modersmjölkersättning. I en uppföljande studie kunde hon sedan visa att acceptansen för flera olika smaker är högre hos barn som ammats än hos barn som inte ammats. Fler studier har visat att både neofobi, rädsla att äta något nytt eller okänt, och kräsenhet minskar om barnet ammas, sannolikt beroende på exponering för smaker som barnet senare i livet kan känna igen.

    Barns preferens för olika smaker och livsmedel påverkas i tidig ålder också i hög grad både av vad och hur mamman och andra personer i barnens omgivning väljer och hanterar livsmedel. Barn har mycket tidigt i livet en tydlig uppfattning om vad som är ätbart eller inte ätbart (1). De smakpreferenser man har eller får lära sig i tidig ålder behåller man ofta helt eller delvis även som vuxen.

    Matvanor grundläggs tidigt

    De fem första levnadsåren är en tid då människokroppen växer och utvecklas i en snabb takt. Det är också under den tiden våra matvanor grundläggs, och vi lär oss, när och hur mycket vi ska äta. Det gör vi genom att studera omgivningen och härma denna.

    Flera kostsociologer, har påpekat att även om människan rent fysiologiskt kan äta en mycket varierande kost så gör vi våra matval baserade på de sociala och kulturella normer samt kontexter som råder i det samhälle vi lever och ingår i (8). Detta fenomen kallas Omnivore’s paradox, det vill säga allätarparadoxen.

    Den socialiseringsprocess som sker under barnets första år är inte ensidig och både barnet och dess omgivning bidrar till formandet av såväl barnets egna som familjens matvanor (9). För yngre barn är det viktigt att känna igen maten. ”Jag gillar det inte, jag har inte provat det” är ett vanligt argument till att barn ratar mat.

    Rädsla för det nya

    Neofobi, som tidigare nämnts, uppstår vanligen runt två års ålder när barnet börjar bli mer självständigt och sätter igång att utforska sin omgivning (7). Barnet bestämmer själv vad han eller hon vill, eller inte vill, stoppa i sin mun, vilket kan göra det svårare att introducera nya livsmedel. Har barnet utvecklat neofobi, hänger det ofta med hela förskoleåldern men försvinner gradvis därefter. Med upprepade serveringar av ett speciellt livsmedel lär sig barnen till slut att det går att äta och kan acceptera det.

    Att bekanta sig med nya livsmedel innebär en blandning av nyfikenhet och misstänksamhet. För att börja tycka om livsmedel som barnet från början inte uppskattar eller är misstänksamt mot, till exempel grönsaker med bitter smak, krävs tillvänjning genom att smaka på det vid upprepade tillfällen.

    Både Hausner (7) och Olsen (10) beskriver i sina avhandlingar ett flertal exponeringsstrategier. De vanligaste är ”mere exposure”, ”flavour nutritient learning” och ”flavour flavour learning”. Den första och vanligaste strategin ”mere exposure” innebär att barnet smakar på livsmedlet vid upprepade tillfällen. ”Flavour nutritient learning”, den andra strategin, går ut på att barnet vid upprepade tillfällen smakar på livsmedlet som man i en inlärningsfas har tillsatt exempelvis extra energi, så att kroppen får belöningssignaler och barnet kan uppleva ett välmående.

    Den tredje strategin är ”flavour flavour learning” som också innebär att barnet smakar på livsmedlet vid upprepade tillfällen, men med den skillnaden att man i en inlärningsfas tillsatt smak, till exempel fruktsmak i grönsakspuré, för att öka preferensen. Att strategierna har avsedd effekt har visats i flera studier (7, 10).

    Mindre varierad kost

    Barn med neofobi har en betydligt mindre varierad kost och är mindre benägna att äta frukt och grönsaker. För att barnet ska utveckla hälsosamma matvanor genom en balanserad och varierad kost måste negativa reaktioner inför nya livsmedel hanteras på ett varsamt sätt.

    Genom att vid upprepade tillfällen exponera ett specifikt livsmedel för barnet och uppmuntra till att titta, känna och smaka utan något tvång, får barnet en erfarenhet av livsmedlet vilket gör att det inte längre ter sig främmande. Upprepad exponering i kombination med en positiv social kontext ökar förutsättningarna för att barnet skall acceptera och lära sig att uppskatta ett livsmedel (10).

    Sött och fett lockar

    I en av Livsmedelsverkets senare undersökningar om våra matvanor, Riksmaten från 2003, visades att svenska barn konsumerade ungefär hälften av rekommenderade 400 gram frukt och grönsaker om dagen. Däremot var det många som åt energitätt och näringsfattigt. I genomsnitt fick barnen en fjärdedel av sitt energiintag från livsmedel med hög energi- men låg näringstäthet som till exempel godis och chips.

    Driften att äta drivs av våra preferenser för söt och energirik mat i kombination med sociala och kulturella normer (5). Livsmedel som förr förknippades med ”sällanmat” och endast åts vid speciella tillfällen är i dag en naturlig del av många barns vardagsmat. När barn och ungdomar har fått rangordna livsmedel utifrån vilka livsmedel de uppskattar bäst, kommer feta och söta livsmedel högst upp på listan och frukt och grönsaker lägst. En europeisk studie visar att hög preferens hos barn för söta och feta livsmedel bidrar till ökad risk för övervikt (11).

    Känsliga äter mindre

    I dagsläget är cirka 20 procent av alla barn och knappt 30 procent av den vuxna befolkningen i Sverige feta eller överviktiga enligt WHO. Förekomst av fetma skiljer sig mellan områden med olika socioekonomisk sammansättning, i områden med lägre socioekonomisk status är förekomsten betydligt högre. WHO menar att övervikt är en världsepidemi och EU har antagit en specifik aktivitetsplan mot barnfetma.

    Det finns också forskning som pekar på att ett barns känslighet för olika smaker påverkar dess acceptans av olika livsmedel, men framförallt påverkar känsligheten barnens intag av dessa livsmedel (12). Speciellt har man studerat bitter smak och sett att både barn och vuxna som har en hög sensitivitet för bittra smaker, det vill säga de kan känna bitter smak i låga koncentrationer, har ett lägre intag av mat. Dessa personer lider sällan av övervikt.

    Utgå från barnens matvanor

    En förutsättning för att minska den ökande övervikten, och därmed ohälsan, är att utgå från barnens matvanor. Insatser bör göras på ett tidigt stadium. Detta stöds av en gemensam rapport från Livsmedelsverket, Jordbruksverket och Naturvårdsverket som vidare visar att en daglig kost som följer näringsrekommendationerna skulle jämfört med dagens livsmedelskonsumtion innebära stora hälsomässiga fördelar. Det skulle som en extra bonus också innebära en lägre klimatpåverkan.

    Mat och matvanor är djupt förankrade i vår identitet, vilket gör arbetet med att förändra matvanor till en enorm utmaning. Det räcker inte med att ha kunskap om vad som är kloka och hälsosamma matval, vi måste också ha förmågan och motivationen att tillämpa denna kunskap i våra dagliga matval.

    Den befintliga forskningen om barns matvanor utifrån barns egna perspektiv är knapphändig. I framtida forskning borde det vara angeläget att ta hänsyn till de kontexter som barn ingår i, för att skapa kunskap och förståelse kring deras matvanor och i förlängningen även frågor om hälsa. Genom att fokusera på yngre barn, på deras smakpreferenser, samt på de sociala och kulturella sammanhang som de ingår i, skulle forskningen kunna drivas framåt för att på sikt kunna ändra dagens matvanor och öka konsumtionen av hälsosamma livsmedel. •

    Referenser

    1. Ganchrow, J.R. and Menella, J.A. The ontogeny of human flavor perception. In Handbook of olfaction and gustation, R. Doty (Ed). New York, Marcel Dekker Inc, 2003; 823-846.

    2. Schaal B, et al. Human fetuses learn odours from their pregnant mother’s diet. Chem Senses. 2000; 25: 729-737.

    3. Steiner, J.E. Innate, discriminative human facial expressions to taste and smell stimulations. Ann NY Acad Sci. 1974; 237: 229-233.

    4. Wendin K, et al. Do facial reactions add new dimensions to perception of basic tastes? Food Qual Prefer. 2011; 22: 346-354.

    5. Törnwall, O. Genetic and environmental influences on chemosensory perception and preferences, thesis, University of Helsinki, Finland, 2013; EKT-series 1613

    6. Shimoda, M, et al. Volatile compounds of human milk. J Fac Agr Kyushu U. 2000; 45: 199-206.

    7. Hausner, H. Early predictors of human food preferences, thesis, University of Copenhagen, Denmark, 2009.

    8. Fischler, C. Food habits, social change and the nature/culture dilemma. Soc Sci Inf. 1980; 19: 937-953.

    9. James A, et al. Introduction: Children, Food and Identity in Everyday Life, In Children, Food and Identity in Everyday Life, A. James (ed), Basingstoke: Palgrave Macmillan. 2009; 1-12.

    10. Olsen, A. M. Development of children’s preferences for healthy food, thesis, University of Copenhagen, Denmark, 2011.

    11. Lanfer A, et al. Taste preferences in association with dietary habits and weight status in European children: results from the IDEFICS study. Int J Obes. 2012; 36: 27−34.

    12. Hartvig, D. Children’s acceptance learning of New Nordic components and potential challenges thesis. University of Copenhagen, Denmark, 2014.

    Ammande, Grupper, Spädbarn

    Amningsrapport från Norge

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3, 2014

    I slutet av 2013 publicerade den norska Vitenskapskomiteen for mattrygghet (VKM) en rapport om amning som kommer att ligga till grund för kommande amningsrekommendationer i Norge (1]) Rapporten bygger på analyser av miljögifter i bröstmjölk. Hälsoriskerna av att få i sig miljögifter från bröstmjölk har vägts mot fördelarna med amning.

    Amningsfrekvensen i Norge är bland de högsta i Europa. Vid sex månaders ålder ammas 80 procent av de norska barnen helt eller delvis, och vid tolv månader 46 procent av barnen. Motsvarande siffror för Sverige är 63 procent vid sex månaders ålder och 17 procent vid tolv månader (2).

    I bröstmjölk finns all näring som ett barn behöver i början av livet och dessutom innehåller den antikroppar och antiinflammatoriska ämnen som skyddar barnet mot infektioner. Bröstmjölkens näringsinnehåll är beroende av mammans kostintag och näringsstatus och vissa miljögifter och gifter som mamman får i sig genom kosten eller miljön återfinns även i bröstmjölken.

    Miljögifter i bröstmjölk

    Huvudfokus för riskanalysen i rapporten var att undersöka förekomsten av miljögifter i bröstmjölk. I bröstmjölken är det de så kallade långlivade organiska föroreningar, POPs, som var fokus. Bland dessa POPs finns bland annat DDT, dioxiner, bromerade flamskyddsmedel och tungmetaller. Analyserna visade även förekomst av ämnen som ftalater, akrylamid och bisfenol A.

    VKM har använt sig av en metod där de systematiskt har gått igenom den vetenskapliga litteraturen. Styrkan på de bevisen har sedan graderats i fyra olika steg; övertygande, troliga, begränsade-med indikationer eller begränsade-ingen slutsats.

    Övertygande fördelar

    Huvudfynden i rapporten är att bevisen för amningens fördelar är övertygande när det jämförs med risken för försämrad utveckling av hjärnan orsakad av miljögifter. Bevisen är även övertygande för bröstmjölkens skydd mot infektioner i förhållande till försämrat motstånd mot infektioner orsakat av miljögifter i bröstmjölken. Även bevis att amning ger minskad risk att utveckla fetma och övervikt jämfört med ökade risker orsakat av miljögifter är övertygande. Bevisen att amning minskar risken att drabbas av diabetes typ 1 och 2 och högt blodtryck senare i livet är satta som troliga.

    VKMs slutsatser är att fördelarna med amning helt klar väger tyngre än riskerna med de miljögifter som kan finnas i bröstmjölk. Fördelarna finns där både om barnet blir helt eller delvis ammat upp till sex månaders ålder eller delvis upp till tolv månaders ålder. •

    Referenser:

    1.Benefit and risk assessment of breastmilk for infant health in Norway 2013, VKM.

    2. Socialstyrelsen, Amning och föräldrars rökvanor – Barn födda 2011. 2013.

    Grönsaker & baljväxter, Kolhydrater & fiber, Kost, Livsmedel, Näringsämnen, Spannmålsprodukter

    Ljusare framtid med korn och bruna bönor

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3, 2014

    Aktuell avhandling

    En nyligen avlagd avhandling från Lunds Universitet visar att vissa fiberrika livsmedel, till exempel kokta kornkärnor och bruna bönor, kan underlätta blodsockerreglering, förbättra insulinkänslighet, dämpa inflammation samt underlätta aptitreglering i en tidsperiod på upp till 16 timmar. Effekten är kopplad till kostfibrerna och avgörande för effekten är intakt struktur, typ- och mängd kostfibrer. Resultaten visar på en potential för kostfibrer med specifika hälsomervärden vid utveckling av livsmedel med antidiabetiska och viktreglerande egenskaper.

    >> text: Elin Johansson-Boll, PhD, Anne Nilsson, handledare, PhD Industriell Näringslära och Livsmedelskemi, Lunds Universitet.

    Fetma och relaterade sjukdomar såsom diabetes typ 2 och hjärt-kärlsjukdom ökar, både i Sverige och globalt. Utvecklingen ser ut att fortsätta och förekommer dessutom allt mer även hos barn och tonåringar (1–3). Förebyggande arbete för att motverka denna utveckling är därför av stor vikt och Världshälsoorganisationen (WHO) har föreslagit en hälsosammare kost som en av de viktigaste åtgärderna.

    Kostfiber motverkar metabola sjukdomar

    Epidemiologiska studier talar för att det finns samband mellan ett ökat inslag av kostfibrer respektive livsmedel med lågt glykemiskt index (GI) i kosten och minskad förekomst av fetma och diabetes typ 2 (4–5). Vid diabetes typ 2 har kroppen svårt att reglera blodsockernivåerna, eftersom cellerna i kroppen har blivit mindre känsliga för insulin.

    Ofta återkommande och långvarigt höga blodsockersvar stimulerar en låggradig inflammation i hela kroppen och den bidrar till att öka risken för hjärt-kärlsjukdom. Det har visat sig att en låggradig inflammation i kroppen är en gemensam nämnare vid fetma, diabetes typ 2 och relaterade sjukdomar (6). Frånsett betydelsen av höga blodsockersvar, så kan inflammation även stimuleras via en obalans i tarmfloran.

    Kostfibrer är kolhydrater från växtriket som inte bryts ner eller tas upp i tunntarmen, utan passerar relativt oförändrade till tjocktarmen. I tjocktarmen bryts de ner och används som näring av tarmens bakterier (tjocktarmsfermentering). Djurstudier har visat att en kost berikad med kostfibrer verkar hämmande på de negativa processer kopplade till tjocktarmen som observeras efter en diet med högt fettinnehåll (7). Det talar för att det finns en koppling mellan tarmbakteriers nedbrytning av kostfibrer (fermentering) och den övriga kroppens ämnesomsättning. En sådan effekt kan vara av betydelse för utvecklingen av fetma och andra relaterade ämnesomsättningssjukdomar såsom diabetes typ 2.

    Korn ger effekt hela dagen

    En ny avhandling vid Lunds Universitet har visat att en kommunikation mellan tjocktarmens aktivitet och övriga kroppens ämnesomsättning troligtvis finns även hos människor (8). I försök har kostfiberrika livsmedel baserade på hela kärnor av korn respektive olika baljväxter studerats utifrån deras förmåga att dämpa riskmarkörer kopplade till diabetes typ 2 och hjärt- kärlsjukdom. Några viktiga variabler i försöken var aptitreglering och blodsockernivåer. Studierna utfördes på friska försökspersoner i ett övernatten perspektiv, det vill säga test- och referensprodukter serveras som kvällsmål (se figur s 28).

    När unga, friska försökspersoner åt hela kokta kornkärnor som ett sent kvällsmål dämpades blodsockerhöjningen vid efterföljande frukost och lunch jämfört med ett kvällsmål med vitt bröd. Dessutom fick försökspersonerna en högre koncentration av mättnadshormonet GLP-1 i blodet under hela försöksdagen, det vill säga upp till cirka 16 timmar efter kvällsmåltiden.

    På morgonen efter ett kvällsmål med kornkärnor observerades sänkta nivåer av inflammationsmarkören IL-6. Även ökade nivåer av kortkedjiga fettsyror i blodet och ökade nivåer av vätgas i utandningsluften observerades dagen efter kornkärnor som kvällsmål. Detta tyder på en ökad fermenteringsaktivitet i tjocktarmen.

    Försökspersonerna kände sig även mindre hungriga dagen efter kornkärnor och valde att äta mindre till lunch, motsvarande en sänkning i energiintag på tolv procent jämfört med motsvarande intag efter en kvällsmåltid med vitt bröd. Att försökspersonerna valde att inta färre kalorier är en viktig observation då övervikt och fetma till stor del kan kopplas till uppkomst av metabola sjukdomstillstånd.

    Påverkar hormoner

    I en studie där medelålders- och äldre försökspersoner (50–70 år) intog kornkärnbröd under tre dagar observerades förutom ett dämpat blodsockerpåslag även minskade insulinkoncentrationer och en ökad känslighet för insulin efter en standardiserad frukost på dag 4. Efter tre dagar med kornkärnbröd uppmättes även högre nivåer av tarmhormonerna GLP-1, PYY och GLP-2 i blodet nästföljande dag. Dessa hormoner har visat sig ge positiva effekter på blodsocker- och aptitreglering.

    Att en kornkärnbaserad produkt kan resultera i en ökning av dessa hormoner hos friska försökspersoner är ett intressant fynd. GLP-2 föreslås även stärka tarmens barriär mot inflöde av inflammationsstimulerande ämnen till blodet, vilket på så sätt kan bidra till att minska den låggradiga inflammationen.

    Sammantaget visar resultaten att intag av kornkärnbaserade produkter i ett övernatten-perspektiv resulterar i dämpade glukos- och insulinsvar samt ökad insulinkänslighet, ökade nivåer av mättnadshormon, en dämpad känsla av hunger samt ett minskat energiintag till lunch.

    Orsaken till de positiva effekterna föreslås vara kopplad till en ökad fermenteringsaktivitet i tjocktarmen av de specifika och höga nivåer av kostfibrer som finns i kornkärnprodukterna. Denna slutsats styrks av de ökade nivåerna av kortkedjiga fettsyror i blodet och vätgas i utandningsluften, vilket är restprodukter från tarmbakteriernas fermenteringsprocess.

    Probiotika utan effekt

    I en uppföljande studie studerades om intag av en mix av kommersiellt tillgängliga probiotiska bakterier (Lactobaciller och Bifidobakterier) kunde påverka de hälsosamma effekter som tidigare observerades efter intag av kornkärnbaserade produkter.

    Resultaten visar att de probiotiska stammar som ingick i studien inte nämnvärt påverkade de effekter som ses efter intag av kornkärnor. Ingen ökad eller sänkt fermenteringsaktivitet mätt som vätgas i utandningsluften kunde observeras när kornkärnbröd kompletterades med probiotiska bakterier jämfört med enbart kornkärnbröd.

    Som tidigare observerades en förbättrad blodsockerreglering och en ökad halt av tarmhormonet GLP-1 i blodet dagen efter intag av kornkärnbröd jämfört med vitt bröd, en effekt som inte påverkades av tillskott av probiotika. En viss skillnad i påverkan av hormonet GLP-2 tycktes finnas, med en ökad koncentration efter kombinationen av kornkärnbröd och probiotika. Ett något förvånande resultat var en ökning av proteinet PAI-1, en markör för hjärt-kärlsjukdom, i blodet efter intag av kornkärnbröd i kombination med probiotiska bakterier jämfört med ett kornbröd utan probiotika.

    Även baljväxters förmåga att påverka metabola riskmarkörer har studerats. Av de bönor som inkluderades som kvällsmåltider i studien (kikärtor, bruna, vita, röda och svarta bönor) visade det sig att kokta bruna bönor var de som sammantaget gav störst fördelar på blodsockerreglering, medan kikärtor gav störst effekt på upplevd mättnadskänsla vid efterföljande frukost. Bruna bönor som kvällsmål resulterade även i förhöjda nivåer av mättnadshormonerna PYY, OXM och GLP-2 i blodet nästföljande dag, samt lägre nivåer av inflammationsmarkörerna IL-6 och IL-18.

    Effekter i flera timmar

    Sammantaget visar försöken att kvällsmåltider baserade på hela kärnor av korn (kokta kornkärnor, kornkärnbröd), har positiva effekter på blodsocker- och aptitreglering vid den efterföljande frukostmåltiden (cirka tio timmar efter intag av kvällsmåltiden), jämfört med en kvällsmåltid av vitt bröd. Ett sent kvällsmål med bruna bönor uppvisade liknande effekter, samt en något tydligare effekt på inflammationsmarkörer än kornkärnbaserade produkter.

    Mekanismerna bakom de positiva effekterna verkar vara kopplade till fermentering av specifika kostfibrer som ingår i de olika testprodukterna och en relaterad stimulering av vissa tarmhormon som är viktiga för reglering av aptit- och ämnesomsättning. Den specifika kombinationen av kostfibrer i korn och bönor, både i form av resistent stärkelse och icke stärkelse, har visats ge speciella hälsofördelar jämfört med andra fiberkällor. Dessutom har både kornkärnbaserade produkter och baljväxter generellt ett lågt GI vilket ger ytterligare hälsofördelar.

    Genom att inkludera en kombination av kornkärnsbaserade produkter och bruna bönor till kosten under fyra veckor har det visat sig möjligt att signifikant minska risken att drabbas av hjärt- kärlsjukdom hos friska, överviktiga kvinnor i 50-70 års ålder, jämfört med en kontrolldiet innehållandes samma nivå av kostfibrer baserat på veteprodukter (9).

    Avhandlingen finansierades av Lunds Universitet Antidiabetic Food Center, a VINNOVA VINN Excellence Center. •

    Referenser:

    1. Fact sheet No311 Obesity and overweight [http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/]

    2. Sjöberg A, Moraeus L, Yngve A, Poortvliet E, Al-Ansari U, Lissner L: Overweight and obesity in a representative sample of schoolchildren – exploring the urban–rural gradient in Sweden. Obesity Reviews 2011, 12:305-314.

    3. Whiting DR, Guariguata L, Weil C, Shaw J: IDF Diabetes Atlas: Global estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and 2030. Diabetes Res Clin Pract 2011, 94:311-321.

    4. Sluijs I, van der Schouw YT, van der A DL, Spijkerman AM, Hu FB, Grobbee DE, Beulens JW: Carbohydrate quantity and quality and risk of type 2 diabetes in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition–Netherlands (EPIC-NL) study. Am J Clin Nutr 2010, 92:905-911.

    5. Grooms KN, Ommerborn MJ, Pham DQ, Djoussé L, Clark CR: Dietary Fiber Intake and Cardiometabolic Risks among US Adults, NHANES 1999-2010. The American Journal of Medicine 2013, 126:1059-1067.e1054.

    6. Hotamisligil GS: Inflammation and metabolic disorders. Nature 2006, 444:860-867.

    7. Cani P, Neyrinck A, Fava F, Knauf C, Burcelin R, Tuohy K, Gibson G, Delzenne N: Selective increases of bifidobacteria in gut microflora improve high-fat-diet-induced diabetes in mice through a mechanism associated with endotoxaemia. Diabetologia 2007, 50:2374-2383.

    8. Johansson EV: Barley- and legume products beneficially affect metabolic responses and appetite regulation. Lund University, Applied Nutrition and Food Chemistry; 2014.

    9. Tovar J, Nilsson A, Johansson M, Bjorck I: Combining functional features of whole-grain barley and legumes for dietary reduction of cardiometabolic risk: a randomised cross-over intervention in mature women. Br J Nutr 2014, 111:706-714.

    Allergier & överkänslighet, Fett, Fisk & skaldjur, Hälsoområden, Konferenser, Kost, Livsmedel, Näringsämnen, Probiotika, Tarmhälsa & immunförsvar, Övriga, Övrigt

    Kan tidig nutrition påverka risken för allergiutveckling hos barn?

    1 kommentar

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3, 2014

    Referat

    Våren 2014 anordnade Kungliga vetenskapsakademien (KVA) symposiet Nutrition och Allergi med fokus på tidig nutrition och allergiutveckling hos barn. Där diskuterades ett paradigmskifte från gamla rekommendationer om att vänta med att ge viss mat till spädbarn för att förebygga livsmedelsallergier till att tidig introduktion av olika livsmedel till och med skulle kunna motverka uppkomsten av olika allergier.

     

    >> text: Malin Barman och Karin Jonsson, doktorander, Institutionen för kemi- och bioteknik, Livsmedelsvetenskap, Chalmers tekniska högskola, Göteborg.

     

    Allergier har ökat kraftigt i industriländer och utgör idag den vanligaste kroniska sjukdomen bland barn och unga i Sverige. Allergi är resultatet av ett felreglerat immunsystem som angriper ofarliga ämnen i maten och i luften. Sjukdomen går inte att bota och alla försök hittills att förebygga allergi har varit verkningslösa.

    Grundläggs tidigt

    Är sättet som vi idag föder upp våra bebisar på en del av problemet? Har vår strävan att undvika potentiella allergener resulterat i att immunsystemet i tidig ålder inte får tillräcklig stimuli för att utveckla tolerans? Påverkar nutritionen i tidig ålder utvecklingen av barnets immunsystem och risken för allergi? Kan immunsystemet stimuleras med hjälp av probiotika till bebisar och småbarn?

    De här frågorna diskuterades på symposiet om nutrition och allergi som organiserats av KVAs Nationalkommitté för Livsmedel och Nutrition på initiativ av Ann-Sofie Sandberg, Chalmers. Flera av världens främsta forskare hade bjudits in till KVA i Stockholm för att diskutera dessa brännande frågor. Symposiet behandlade de senaste vetenskapliga rönen rörande utveckling av barnets immunsystem och möjliga samband mellan den epidemiska utvecklingen av allergi och sättet vi föder upp våra barn idag. Detta är en angelägen fråga för svensk folkhälsa och för hur råden till dagens föräldrar ska utformas.

    Toleransutveckling och allergi

    Agnes Wold, Göteborgs universitet, talade om vikten av att utveckla tolerans mot ofarliga allergener för att immunsystemet ska mogna på ett bra sätt. Hela 30 procent av alla barn i västvärlden har allergier. Varför blir inte dessa barn oralt toleranta mot ofarliga allergener? Beror det på att de exponeras för mindre allergener, har de fel bakterieflora eller är introduktionen av mat för sen?

    Bakteriefloran i både tarm och mun är viktiga för utvecklandet av tolerans. Vi har känt till oral tolerans i 100 år, då man upptäckte att försöksdjur som blivit matade med ett protein tolererade att få samma allergen injicerat i blodomloppet, i motsats till djur som inte i förväg blivit matade med proteinet.

    Det är viktigt att proteiner introduceras tidigt och i tillräcklig mängd för att tolerans ska utvecklas. Exponering i låga doser verkar snarare öka risken för att bli sensibiliserad (producera antikroppar mot ett antigen), vilket kan leda till allergi.

    Sen exponering ökar allergirisk

    Två av föredragshållarna, Hugh Sampson från Jaffa Food Allergy Institute, USA, och Suivi Virtanen från National Institute for Health and Welfare, Finland, pratade om livsmedelsintroduktion i relation till allergiutveckling.

    Hugh Sampson berättade att man för 20 år sedan trodde att allergier kunde förebyggas med konceptet ”ingen exponering, ingen sensibilisering”. Det allergiförebyggande receptet var att fördröja exponeringen av allergener så länge som möjligt, särskilt om det fanns allergier i familjen. Detta gällde även livsmedelsintroduktion till spädbarn. Rådet som gavs var att ingen mat skulle introduceras före sex månader och komjölk skulle ges tidigast efter barnet fyllt ett år; ägg tidigast efter ett och ett halvt och nötter och skaldjur tidigast efter tre år.

    På senare tid har det kommit studier som visar att tidig exponering av allergener i stället kan främja toleransutveckling och därmed skydda mot allergier, alltså tvärtemot tidigare rekommendationer. I dagsläget finns alltså inga vetenskapliga belägg för de gamla råden att fördröjd introduktion av allergena livsmedel skulle motverka uppkomsten av allergi.

    Tidig introduktion av fisk

    Suivi Virtanen fortsatte på Sampsons linje att fördröjd livsmedelsintroduktion inte förebygger allergier enligt den samlade forskningen. Små observationsstudier indikerar att åldern mellan fyra och sex månader skulle vara ett kritiskt fönster för introduktion av olika livsmedel, medan studier på ännu tidigare introduktion i stort sett saknas. I motsats till de äldre rekommendationerna verkar det vara fördelaktigt att tidigt introducera allergena livsmedel som vete, komjölk, ägg och fisk.

    Just tidig introduktion av fisk sticker ut, det finns flera studier som kopplar samman tidig fiskintroduktion med minskad risk för till exempel astma och eksem. Även antalet livsmedelsgrupper som introduceras verkar ha betydelse: ju fler livsmedelsgrupper som introducerats i tidig ålder, desto mindre risk för allergi.

    Hydrolyserad mjölk mot eksem

    I många länder som Tyskland, Australien och Frankrike används hydrolyserade modersmjölksersättningar både för allergiprevention och för allergibehandling. Om detta talade Sibylle Koletzko från Münchens universitet.

    Proteinhydrolysat innebär att proteinerna i exempelvis komjölk brutits ner till mindre beståndsdelar, vilka inte är lika benägna att ge upphov till en immunologisk reaktion. Delvis hydrolyserad vasslebaserad modersmjölksersättning verkar skydda mot eksem jämfört med icke-hydrolyserade komjölksersättningar. Däremot verkar de olika hydrolyserade och icke-hydrolyserade ersättningarna inte skilja sig åt vad gäller sensibilisering eller andra allergier än eksem.

    Vi vet idag inte på vilket sätt dessa hydrolyserade ersättningarna påverkar allergiutvecklingen enligt Sibylle Koletzko, utan fler studier behövs. En intressant kommentar från Agnes Wold var att det egentligen inte är något nytt att ge sina barn mat som är delvis nedbruten. Det är precis det som händer när mammor först tuggar maten för att sen ge den till sina barn, något som var brukligt förr i Sverige och än idag görs i låginkomstländer.

    Pre- och probiotikas effekt osäker

    Christina West, Umeå universitet, diskuterade om probiotika kan stimulera utvecklingen av tolerans och därmed minska risken för allergier. Många studier har gjorts där utveckling av allergi hos barn utvärderats efter administration av probiotika till gravida och ammande mödrar – med varierande resultat. Vissa studier indikerar ett skydd mot eksem tidigt i livet, men långsiktigt kan vi idag över lag inte se att någon typ av probiotika har effekt på någon typ av allergi.

    Man vet inte än exakt hur probiotika påverkar immunsystemet, men studier indikerar att 1) patogener (ämnen som orsakar sjukdom) hindras från att tas upp i tarmen, 2) utsöndringen av slem i tarmen ökar och en barriär mot patogener bildas, 3) tarmens motståndskraft mot allergener ökas, 4) antimikrobiska faktorer produceras, samt 5) det ospecifika immunsvaret stimuleras.

    Prebiotika är substrat (”mat”) för probiotiska bakterier och i djurstudier har man sett en immunstimulerande effekt. Effekten kommer av att prebiotikan stimulerar tillväxten av bifidobakterier och laktobaciller i tarmen eller via fermentation (nedbrytning) till kortkedjiga fettsyror som i sin tur har en immunstimulerande effekt.

    Christina West menar att vi i dagens läge inte kan säga att pre- eller probiotika har någon effekt på allergiutveckling, och de kan idag inte användas för allergiprevention. Forskningen är dock bara i sin början och fler studier behövs.

    Ökad risk med margarin

    Philip Calder från Southamptons universitet diskuterade om immunsystemet kan moduleras med hjälp av fleromättade fettsyror, och därigenom påverka allergiutvecklingen.

    Det finns olika grupper av fleromättade fettsyror däribland omega 6-fettsyror som det finns rikligt av i till exempel oljor och margariner och omega 3-fettsyror som bland annat finns i fisk och skaldjur. Omega 6-fettsyran arakidonsyra, som är en vanlig komponent i cellmembran, avspjälkas och omvandlas till olika proinflammatoriska substanser, vilka är direkt involverade i den allergiska inflammationen. När omega 3-fettsyror avspjälkas från cellmembranen bildas istället ämnen med en mer dämpande effekt på inflammation.

    Ett flertal epidemiologiska studier har visat att intag av margarin är kopplat till en ökad risk för allergi. Margarin är rikt på omega 6-fettsyror och Calder funderade kring om kopplingen mellan margarin och allergi kan bero på just innehållet av omega 6-fettsyror.

    Fisk skyddar

    Calder och kollegor publicerade för några år sedan en systematisk översikt som behandlade risken för allergi hos barn i förhållande till tidig exponering för fisk, fiskolja och omega 3-fettsyror. Här sågs en skyddande effekt på allergi hos barnet av fiskintag hos mamman under graviditeten och även en skyddande effekt av fiskintag hos barnet självt under barndomen.

    Studier där fiskolja getts till gravida kvinnor och allergi hos barnet utvärderas, har gett olika resultat. Överlag sågs en skyddande effekt på sensibilisering mot ägg tidigt i livet hos barn till mammor som fått fiskolja.

    Calder menade att utvecklingen av barnets immunsystem potentiellt verkar kunna påverkas av mammans intag av fettsyror under graviditet och amning. Han poängterade dock att det handlar om få studier och att väldigt höga doser har använts, och att det därför behövs fler studier för att kunna dra några slutsatser.

    Fråga mormor!

    Den avslutande paneldebatten handlade till stor del om ifall man skall ändra på de nuvarande råden kring introduktion av mat till spädbarn. På livsmedelsverkets hemsida står idag:

    ”Tidigast från fyra månaders ålder kan du låta barnet få smaka små prov av vanlig mat, så länge det är så små mängder att de inte konkurrerar med amningen. Även om du ger små smakprov är det alltså viktigt att fortsätta amma fullt eller ge ersättning som vanligt ända tills barnet är sex månader.”

    Rådet om full amning tills barnet är sex månader är således väldigt tydligt från Livsmedelsverket. Mot bakgrund av alla studier som pekar åt att fördröjd livsmedelsintroduktion ökar risken för allergi ifrågasattes dagens råd. Forskarna på symposiet befarade att råden verkar avskräckande till att börja introducera mat redan vid fyra månader, vilket man ur allergisynpunkt snarare borde uppmuntra.

    Frågan är då vilka råd som skall ges till gravida och ammande mödrar om när introduktion av mat till spädbarn skall ske. Forskarna var eniga om att randomiserade kontrollerade studier behövs på området likväl som väldesignade observationsstudier som följer barn över tid innan säkra råd kan ges.

    Både Hugh Sampson och Suivi Virtanen menade att man inte skall vara för restriktiv i sin kost. Sampson brukar svara oroliga föräldrar som frågar om kostråd med motfrågan ”vad hade din mormor gjort?”. ”Ask your grandmother” var också det uttryck som avslutade paneldiskussionen eftersom vi idag inte har tillräcklig kunskap om vilka råd vi skall ge. •

    Drycker, Hälsoområden, Kolhydrater & fiber, Konferenser, Kost, Livsmedel, Munhälsa, Näringsämnen, Övriga

    Kolhydrater och tandhälsa – inte bara socker spelar roll!

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1-2, 2014

    Asp-symposium 2013

    Trots att konsumtionen av sötsaker och läsk och andra kariesbidragande och erosiva produkter har ökat under senare år har angreppen av karies under de senaste 50 åren minskat. Den viktigaste orsaken är daglig användning av fluortandkräm i kombination med förbättrad munhygien. Däremot verkar förekomsten av frätskador öka.

    >> text: Dowen Birkhed, fd professor, Institutionen för odontologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.

     

    Tandhälsan har förbättrats avsevärt i vårt land de senaste 50 åren på grund av användningen av fluortandkräm (Figur 1). Detta har skett i samtliga i-länder och startade redan på 60-talet (1). Även förbättrad munhygien har bidragit, men allt talar för att det är fluortandkrämen som har haft störst betydelse för kariesminskningen. När det gäller den andra ”folksjukdomen” i munhålan, tandlossning (parodontit), är det snarare tvärtom, där har rengöringen störst betydelse och tandkrämen relativt liten effekt. Det finns epidemiologiska studier som visar att risken för tandlossning minskat de senaste 30 åren i åldersgrupperna 20–80 år, även om detta inte varit lika dramatiskt som för karies (2). Antal individer med avancerad tandlossning tycks däremot vara oförändrad.

    Figur 1. Fluortandkräm är huvudorsaken till att karies minskat i Sverige (liksom i samtliga i-länder) sedan 60-talet. Bilden till vänster visar en tonåring med mycket karies och många amalgamfyllningar och bilden till höger en individ utan karies och lagningar.

    Tandhälsan allt bättre – faran ej över

    Även om karies har minskat är den långt ifrån utrotad, sjukdomen är bara mer snedfördelad i befolkningen. Det innebär att de flesta människor har ingen eller väldigt lite karies, medan en mindre andel, så kallade riskpatienter, har betydande problem. Exempel på grupper av personer som löper ökad risk att få karies är familjer med låg socioekonomisk status, invandrare, sjuka, äldre, muntorra individer, de som småäter och de som inte borstar sina tänder regelbundet.

    Tandborstning med fluortandkräm ger ett bra grundskydd mot karies och bör ske efter frukost och till kvällen. En extra borstning med fluortandkräm mitt på dagen kan vara motiverat för de som har ökad kariesrisk (3). Det finns även andra fluorpreparat, såsom sköljvätska, som kan rekommenderas till de som har kariesproblem (4, 5).

    Äldre riskgrupp

    När det gäller karies är de som är över 75 år en utsatt grupp, speciellt de som är svaga och sjuka (6). Problemet förstärks av att människor lever allt längre och behåller sina tänder högt upp i åldern. Om förmågan att sköta tänderna minskar kan kariessjukdomen på mycket kort tid ödelägga hela bettet. Äldretandvård har nyligen uppmärksammats i en rad artiklar i Tandläkartidningen liksom i Dagens Medicin (7).

    Karies ökar något bland barn

    Vissa studier under senare år tyder på att karies har ökat något bland barn, även om ökningen är marginell jämfört med den minskning som skett sedan 60- och 70-talet. I ett unikt material från Jönköping har man följt en stor grupp barn longitudinellt från 1 upp till 20 års ålder. Resultaten redovisas i tre akademiska avhandlingar från avdelningen för cariologi i Göteborg (8, 9, 10). Man fann ett samband mellan karies i förskoleåldern och karies hos unga vuxna. Detta betyder att det är viktigt att förebygga karies hos småbarn genom att etablera goda kostvanor och att vårdnadshavarna informeras om att borsta barnens tänder med fluortandkräm två gånger per dag.

    Erosionsskador orsakas av syror

    På senare år har man även uppmärksammat en ”tredje munsjukdom”, nämligen dentala erosioner (frätskador) (11, 12). Till skillnad från karies, som beror på syrabildning av kolhydrater i biofilmen (plack) på tänderna, orsakas erosioner av syror i födan eller av sura uppstötningar/kräkningar (13).

    Dentala erosioner tycks öka i befolkningen, speciellt hos ungdomar, vilket beror på ökad konsumtion av sura födoämnen, såsom juice, frukt och inte minst av läskedrycker (14). I en svensk studie rapporterades nyligen att tanderosion förekom hos 75 procent av 20-åringarna, varav 18 procent hade omfattande skador (15). Det var ett samband mellan karies och erosioner, liksom mellan erosioner, livsstilsfaktorer och övervikt/fetma (16). Även internationellt har problemet med dentala erosioner uppmärksammats (17).

    ”Småätandet gör frätandet”

    Inget tyder på att kostvanorna ur karies- och erosionssynpunkt har blivit bättre de senaste 50 åren, snarare är det tvärtom (18). Konsumtionen av sötsaker, läsk, saft, konditorivaror och glass har mångdubblats under denna tidsperiod, vilket är en riskfaktor för såväl karies som för övervikt (19).

    Redan på 40-talet uppmärksammande man att det var intagsfrekvensen som var den avgörande faktorn för karies. De så kallade ”Vipeholmsundersökningarna”, som utfördes i Lund under åren 1947–51, ökade förståelsen för sambandet mellan socker och karies (20). Detta ledde så småningom fram till lanseringen av ”lördagsgodis” och ”sockerklockan” (Figur 2) och till utvecklingen av ”tandvänligt godis” (21).

    Man var tidigt klar över att sackarosen (vanligt socker) var ”ärkeboven i kariesdramat” (22). Det var framför allt djurexperimentella, mikrobiologiska och biokemiska studier som visade sockrets unika kariesbildande egenskaper genom bildning av så kallade extracellulära polysackarider (23, 24). Dessutom gynnar socker förekomsten av kariesbakterier (mutansstreptokocker) i munhålan (25). Detta ledde till att barnmatsindustrin i Sverige ersatte all sackaros i barnmat med invertsocker (det vill säga hydrolyserat sackaros).

    Figur 2. ”Sockerklockan” togs fram av Tandvärnet på 50-talet och är resultatet av Vipeholmsundersökningarna (20). Klockan överst visar syrabildningen (markerat med rött) vid småätande (=”stor risk för hål”). Man bör eftersträva ett måltidsmönster som den undre klockan visar, dvs. tre huvudmål och två mellanmål (=”liten risk för hål”).

    Andra kolhydrater är kariogena – inte bara socker

    Sockerarterna sackaros, fruktos och glukos ger upphov till ungefär samma låga pH i plack (Figur 3). Det som skiljer dem åt är att sackaros inducerar större volym biofilm på tänderna än fruktos och glukos. Djurförsök visar att sackaros är mer benäget att bilda karies än fruktos och glukos (26).

    Det är inte bara olika sockerarter som har betydelse för karies utan även stärkelse i form av chips, ostbågar med mera (27). Dessa livsmedel bryts snabbt ner i munhåla av salivens amylas och ger upphov till låga pH-värden i tandbeläggningarna (28). Det gäller även välling, som innehåller maltodextriner och löslig stärkelse (29). En intressant observation när det gäller stärkelse är att det föreligger en korrelation mellan pH i plack och glykemiskt index (GI) i blod (30). Både ur karies- och nutritionssynpunkt är det gynnsamt att äta produkter med lågt GI.

    Laktos (mjölksocker) är inte lika fermenterbart som sackaros, glukos, fruktos och löslig stärkelse. Det finns dock risk för mikrobiologisk ”adaptation” (induktion) i placket till laktos och mjölk, som resulterar i att pH kan sjunka till låga värden om de intas frekvent (31).

    Figur 3. Bilden överst visar pH-förändringar i plack efter sköljning med 10 procent glukos, fruktos och sackaros (42). Nedre bilden visar måttlig plackbildning med en kost baserad på monosackariderna glukos och fruktos och till höger samma tand efter en kost med sackaros, som resulterar i voluminösa plack (43).

    Sött – men inte tandfarligt

    Sverige och Schweiz har varit föregångsländer när det gäller utvecklingen av sockerfria, ”tandvänliga” produkter. Den person i Sverige som tidigt tog initiativet till detta var professor Göran Frostell (32). Initialt gick försäljningen trögt, men efterhand som nya sötningsmedel togs fram, framför allt xylitol, sköt försäljningen i höjden. Idag är det mer eller mindre standard att pastiller och tuggummi är ”sockerfria”. Även i läkemedel har man ersatt sackaros med sötningsmedel så långt det varit tekniskt och praktiskt möjligt.

    Sannolikt har lanseringen av sockerfria produkter bidragit till att kariesförekomsten minskat de senaste decennierna (33), dock inte lika mycket som fluortandkräm. Det är ingen tvekan om att sockerfria tuggummi och pastiller har en gynnsam effekt i munhålan. För det första bryts inte sötningsmedel som till exempel maltitol, sorbitol och xylitol ner i placket (eller mycket långsamt), och för det andra ökar salivproduktionen och pH stiger om man suger eller tuggar på sockerfria produkter (34).

    Det har dock ifrågasatts om produkterna har en läkande effekt (35). Även nyttan med att ersätta socker i mediciner har starkt ifrågasatts i exempelvis England, eftersom det kan påverka smaken negativt och därmed påverka hur väl patienten tar sin medicin (36). Ett annat problem som uppmärksammats är att många lightdrycker och sockerfria pastiller och tuggummi innehåller syror och därmed kan orsaka dentala erosioner (37).

    Saliven – en viktig faktor i sammanhanget

    Även om karies orsakas av ett frekvent intag och av syrabildning i placket, spelar saliven en mycket viktig roll i sammanhanget som försvarsfaktor (38, 39). Saliven motverkar karies genom att den återmineraliserar tandytan på grund av dess innehåll av kalcium och fosfat, att den buffrar syror (och återställer pH), eliminerar födan och syror ur munhålan samt att saliven innehåller olika antimikrobiella ämnen (40). Saliven spelar dessutom en viktig roll när det gäller att motverka dentala erosioner (41). Om salivutsöndringen minskar ökar risken för såväl karies som för dentala erosioner.

    Karies minskar – erosionsskador ökar

    Karies orsakas av ett återkommande intag av fermenterbara (nedbrytbara) kolhydrater och dentala erosioner på grund av sura födoämnen. Inget tyder på att konsumtionen av sötsaker och läsk (och andra kariesbidragande och erosiva produkter) har minskat under senare år, snarare är det tvärtom. Det som bidragit till den kraftiga kariesminskningen de senaste 50 åren i Sverige, liksom i många andra länder, är daglig användning av fluortandkräm (i kombination med förbättrad munhygien). Förekomsten av erosioner däremot tycks öka.

    Det är inte bara sackaros (vanligt socker) som kan ge upphov till karies, utan även andra lättnedbrytbara kolhydrater i födan, såsom fruktsocker (fruktos), glukos (druvsocker) och stärkelse/maltodextriner. •

    Referenser:

    1. Twetman S, et al. Caries-preventive effect of fluoride toothpaste: a systematic review. Acta Odontol Scand. 2003;61.

    2. Hugoson A, Norderyd O. Has the prevalence of periodontitis changed during the last 30 years? J Clin Periodontol. 2008;35.

    3. Nordström A, Birkhed D. Effect of a third application of toothpastes (1450 and 5000 ppm F), including a ’massage’ method on fluoride retention and pH drop in plaque. Acta Odontol Scand. 2013;7.

    4. Twetman S, et al. Caries-preventive effect of sodium fluoride mouthrinses: a systematic review of controlled clinical trials. Acta Odontol Scand. 2004;62.

    5. Weyant RJ et al; American Dental Association Council on Scientific Affairs Expert Panel on Topical Fluoride Caries Preventive Agents. Topical fluoride for caries prevention: executive summary of the updated clinical recommendations and supporting systematic review. J Am Dent Assoc. 2013;144. Erratum in: J Am Dent Assoc. 2013.

    6. Nordenram G. Dental health: Health in Sweden: The National Public Health Report 2012. Chapter 16. Scand J Public Health. 2012;40.

    7. Nordling M, et al. Glöm inte munhälsan – den kan vara livsviktig för sjukvården. Dagens Medicin. 2011;17: Nr 11.

    8. Wendt LK. On oral health in infants and toddlers. Swed Dent J Suppl. 1995;106.

    9. Alm A. On dental caries and caries-related factors in children and teenagers. Swed Dent J Suppl. 2008;195.

    10. Isaksson H. On dental caries and dental erosion in Swedish young adults. Swed Dent J Suppl. 2013;232.

    11. Johansson AK, Jensdottir T. Tanderosioner – moderna kostvanor en risk. Nordisk nutrition. 2009; Nr 3.

    12. Johansson AK, et al. Dental erosion and its growing importance in clinical practice: from past to present. Int J Dent. 2012a;201.

    13. Johansson AK, et al. Eating disorders and oral health: a matched case-control study. Eur J Oral Sci. 2012b;120.

    14. Hasselkvist A, et al. Dental erosion and soft drink consumption in Swedish children and

    adolescents and the development of a simplified erosion partial recording system. Swed Dent J. 2010;34.

    15. Isaksson H, et al. Caries prevalence in Swedish 20-year-olds in relation to their previous caries experience. Caries Res. 2013;47.

    16. Isaksson H, et al. Prevalence of dental erosion and association with lifestyle factors in Swedish 20-year olds. Acta Odontol Scand. 2013;28.

    17. Kreulen CM, et al. Systematic review of the prevalence of tooth wear in children and adolescents. Caries Res. 2010;44.

    18. Lingström P, Birkhed D. Kost och karies på 2000-talet. Nordisk nutrtion 2009; Nr 3.

    19. Alm A, et al. BMI status in Swedish children and young adults in relation to caries. prevalence. Swed Dent J. 2011;35.

    20. Gustafsson BE, et al. The Vipeholm dental caries study; the effect of different levels of carbohydrate intake on caries activity in 436 individuals observed for five years. Acta Odontol Scand. 1954;11.

    21. Birkhed D. Sugar substitutes – one consequence of the Vipeholm Study? Scand J Dent Res. 1989;97.

    22. Newbrun E. Sucrose, the arch criminal of dental caries. Odontol Revy. 1967;18. 23. Sheiham A. Sucrose and dental caries. Nutr Health. 1987;5.

    24. Rölla G. Why is sucrose so cariogenic? The role of glucosyltransferase and polysaccharides. Scand J Dent Res. 1989;97.

    25. Emilson CG, Krasse B. Support for and implications of the specific plaque hypothesis. Scand J Dent Res. 1985;93.

    26. Birkhed D, et al. Cariogenicity of invertsugar in long-term rat experiments. Caries Res. 1981;15.

    27. Lingström P, et al. Food starches and dental caries. Crit Rev Oral Biol Med. 2000;11.

    28. Lingström P, Birkhed D. Plaque pH and oral retention after consumption of starchy snack products at normal and low salivary secretion rate. Acta Odontol Scand. 1993;51.

    29. Raju AS, et al. The acidogenic potential of different milk formulas on dental plaque pH. Oral Health Prev Dent. 2012;10.

    30. Lingström P, et al. The relationship between plaque pH and glycemic index of various breads. Caries Res. 2000;34.

    31. Birkhed D, et al. pH changes in human dental plaque from lactose and milk before and after adaptation. Caries Res. 1993;27.v

    32. Frostell G. Substitution of fermentable sugars in sweets. Symp Swed Nutr Found. 1965;3. 33. McNutt K. Sugar replacers and the FDA noncariogenicity claim. J Dent Hyg. 2000;74:36.

    34. Holgerson P, Birkhed D. Sockerersättningsmedel ger bättre tandhälsa. Nordisk Nutrition. 2009; Nr 3.

    35. Van Loveren C. Sugar alcohols: what is the evidence for caries-preventive and caries- therapeutic effects? Caries Res. 2004;38.

    36. Sundar S. Sugar-free medicines are counterproductive. Br Dent J. 2012;213.

    37. Nadimi H, et al. Are sugar-free confections really beneficial for dental health? Br Dent J. 2011;211.

    38. Lenander-Lumikari M, et al. Saliva and dental caries. Adv Dent Res. 2000;14.

    39. Stookey GK. The effect of saliva on dental caries. J Am Dent Assoc. 2008;139, Suppl:11S 17S.

    40. Dowd FJ. Saliva and dental caries. Dent Clin North Am. 1999;43.

    41. Buzalaf MA, et al. Saliva and dental erosion. J Appl Oral Sci. 2012;20.

    42. Imfeld TN. Identification of low caries risk dietary components. Monogr Oral Sci. 1983;11.

    43. Carlsson J, Egelberg J. Effect of diet on early plaque formation in man. Odontol Revy. 1965;16.

    Blodsocker & insulinsvar, Hälsoområden, Inflammation, Kolhydrater & fiber, Konferenser, Kost, Livsmedel, Näringsämnen, Spannmålsprodukter, Övriga

    Metabola effekter av kolhydrater – så mycket mer än glykemiskt index

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1-2, 2014

    Asp-symposium

    Begreppet glykemiskt index (GI) rangordnar kolhydratrika livsmedels effekter på blodsockerhöjning efter måltid. Konceptet introducerades i början av 80-talet, ursprungligen som ett förslag till förbättring av de då förekommande ”utbyteslistorna” för kolhydrater som tillämpades vid behandling av diabetiker. Värdet av konceptet har ifrågasatts över tid, bland annat på grund av otillräcklig dokumentation från interventionsstudier. Nya studier visar att det idag finns kunskap för att kunna utveckla en ny generation låg-GI-produkter som har flera positiva effekter på blodsockerreglering.

     

         

    >> text: Anne Nilsson, Elin Östman, Juscelino Tovar, Linda Ekström, Elin Johansson, Inger Björck. Industriell Näringslära och Livsmedelskemi respektive Functional Food Science Centre, Lunds universitet.

     

    I bakgrundsarbetet till de senaste Nordiska Näringsrekommendationerna 2012 framförs att det på basis av befintlig information är oklart i vilken mån rekommendationer kring kostens GI är relevanta i sig i en situation där rekommendationer ges om ett ökat intag av kostfiber (1). Vad gäller bevis för kostens GI visar flera epidemiologiska studier att en kost med lågt GI och lågt glykemiskt load (GL, effekten på blodsockret efter en vanlig portionsstorlek av ett livsmedel) är kopplat till en minskad risk för utveckling av typ-2 diabetes och hjärt-kärlsjukdom (2–4). I en nyligen publicerad europeisk observationsstudie såg man dock ingen skyddande effekt (5).

    Det har länge varit brist på välkontrollerade interventioner inom området. Under de senaste åren har det emellertid tillkommit kunskap. I en nyligen publicerad metaanalys av 14 interventionsstudier på överviktiga studiepersoner såg man en signifikant förbättring av faste-insulin och inflammationsmarkörer med låg-GI/låg-GL kost (6). Detta är viktiga fynd då resultaten pekar på en minskad risk för fetmarelaterade sjukdomar.

    Del av hälsosam kost

    En sex månaders studie på kvinnor med en historik av graviditetsdiabetes har visat att en ”hälsosam kost” med större inslag av låg GI livsmedel gav en signifikant förbättring av blodsockerreglering och en större viktnedgång efter graviditeten än en konventionell ”hälsosam kost” (7). I en tre veckors studie på kvinnor med en tidigare diagnos av graviditetsdiabetes sågs en effektivare användning av det kroppsegna insulinet med en kost där GI sänkts. Effekten kom enbart genom att förändra GI på brödprodukter (9).

    Effekten av låg-GI-kost i relation till viktreglering rapporteras också från långtidsstudier inom EU projektet DIOGENES. Personer som hade gått ner i vikt med hjälp av en energireducerad kost och därefter fick en diet med lågt GI och högt proteinintag, kunde mer effektivt motverka viktuppgång jämfört med de som fick en kost med högt GI och lågt protein intag (8).

    Sammantaget finns det hos individer som har en ökad risk att utveckla övervikt, fetma eller metabola syndromet bevis för positiva hälsoeffekter av en låg-GI-kost, speciellt i kombination med en högre andel protein i kosten.

    Studier av olika livsmedels effekter på blodsocker och hormonsvar startade i slutet av 80-talet som en del av Nils-Georg Asps forskningsområde. Bland annat utvärderades effekter av olika livsmedelskomponenter och betydelsen av typ och grad av process med fokus på spannmålsprodukter och baljväxter (10–12). Många livsmedelsegenskaper och -komponenter har visat sig påverka ett livsmedels GI, som till exempel grad av värmebehandling, grad av finfördelning, hela eller delvis hela korn, innehåll av viskösa kostfiber, närvaro av organiska syror, specifika proteiner eller andra bioaktiva komponenter.

    Långtidsreglering av blodsocker

    En viktig faktor är kolhydraternas tillgänglighet för matspjälkning och upptag i tarmen, vilket påverkar hastigheten för glukosupptag till blodet. Forskningen vid Industriell Näringslära och Livsmedelskemi i Lund har med tiden utvecklats till att innefatta även tänkbara effekter av låg-GI-livsmedel på blodsockerreglering vid efterföljande måltider. Detta har också kommit att bli ett av fokusområdena inom ”Antidiabetic Food Centre” vid Lunds Universitet.

    I flera studier har det framkommit att ett livsmedel med lågt GI även gynnsamt påverkar blodsockersvaret vid efterföljande måltid, till exempel i perspektivet från frukost till lunchmåltid (13). Mekanismen är sannolikt relaterad till den ”långsamma” egenskapen hos ett låg-GI-livsmedel i sig, och i många fall uppvisar dessa livsmedel ett lågt men långvarigt blodsockersvar, en förbättrad så kallad glykemisk profil (GP) (14,15).

    Det har också blivit alltmer uppenbart att vissa låg-GI-livsmedel kan ha gynnsamma effekter på blodsockerhöjningen i ett betydligt längre perspektiv, upp till ca 16 timmar efter måltid (16). Dessa effekter kan kopplas till att låg-GI-livsmedlet innehåller hela eller delvis hela kärnor och en hög andel kostfiber med väsentliga mängder av resistent stärkelse. Resistent stärkelse bryts inte ner förrän i tjocktarmen vilket gör att den kan räknas som kostfiber Exempel på sådana låg-GI-livsmedel är till värmebehandlade spannmålskärnor och kokta bönor.

    Över natten-effekt

    I studier på friska försökspersoner ger en kvällsmåltid baserad på kokta kornkärnor en signifikant dämpning av blodsockersvaret vid en efterföljande standardiserad frukost intagen 10 timmar senare, jämfört med en kvällsmåltid av vitt vetebröd. Den förbättrade glukostoleransen i ett ”över natten-perspektiv” åtföljs av lägre fastenivåer av fria fettsyror och inflammationsmarkörer, högre upplevd mättnad och högre plasmanivåer av kortkedjiga fettsyror (17).

    Tiotimmarseffekten sågs inte med en fullkornsgröt baserad på kornmjöl (16), inte heller med pasta som i likhet med kornkärnbaserade produkter har ett lågt GI och ger förbättrad glukostolerans från frukost till lunch. Däremot kan över natten-effekten simuleras via berikning av ett vitt vetebröd med kornfiber och resistent stärkelse från majs med ett högt innehåll av amylos (17).

    Sammantaget tyder dessa resultat på att den gynnsamma över natten-effekten på blodsocker och relaterade parametrar efter kvällsmåltider baserade på kornkärn- respektive baljväxtprodukter inte är kopplad till kvällsmålets låga GI i sig, utan till livsmedlens innehåll av onedbrytbara kolhydrater, där den specifika blandningen av ”kostfiber” och resistent stärkelse är kritisk.

    Aptitreglerande

    I uppföljande studier ses en intressant koppling mellan den förbättrade blodsockerregleringen i ett över natten-perspektiv och ökade plasmanivåer av GLP-1, ett tarmhormon med antidiabetiska och mättnadsstimulerande effekter (16). Intag av en kornkärnbaserad kvällsmåltid underlättar i själva verket blodsockerregleringen över två måltider följande dag (frukost och lunch), ökar mättnadskänslan och dämpar energiintaget (16). Även plasmanivåer av mag-tarmhormonet GLP-2 stimuleras av kvällsmåltider bestående av kornkärnprodukter (18). Detta tarmhormon tätar tarmslemhinnan och kan hypotetiskt förhindra inflammations stimulerande ämnen att komma in i tarmen.

    Ett intag av låg-GI-baljväxter som kvällsmål ger fördelar på glukosmetabolism och inflammationsmarkörer, och har positiv påverkan på flera hormoner som är involverade i mättnadsreglering, inkluderat högre nivåer GLP-2 (19). Resultaten kan tolkas som att vissa låg-GI-livsmedel i själva verket kan dämpa blodsockret – inte bara akut, utan vid flera efterföljande måltider.

    Effekterna i ett över natten-perspektiv kan med stor sannolikhet kopplas till fermentering av onedbrytbara kolhydrater, där fermentationsprodukter som exempelvis kortkedjiga fettsyror, tycks kunna stimulera vissa tarmhormoner med åtföljande gynnsamma effekter på såväl metabolism som aptitreglering. Hypoteser kring ett sådant samband har tidigare styrkts i studier med oligofruktos som är en typ av fiber som fungerar som näring (prebiotika) åt nyttiga bifidusbakterier och lactobaciller i tarmen. (20).

    Ny generation låg-GI-produkter

    Nya data från en fyra veckors studie på friska studiepersoner visade att en kost med stort inslag av låg-GI-livsmedel baserade på kornkärnbaserade produkter och baljväxter var mer benägna att dämpa metabola riskmarkörer än en kontrolldiet som innehöll lika mycket kostfiber (21). Låg-GI kosten med högt innehåll av onedbrytbara kolhydrater resulterade också i en signifikant lägre risk för att drabbas av hjärt- och kärlsjukdom.

    Denna nya kunskap kan användas för att utveckla en ny generation låg-GI-livsmedel med flertalet effekter på blodsockerreglering. Ett specifikt område för tillämpning kan också gälla utveckling av onedbrytbara kolhydrater som kan användas vid berikning av livsmedel med mervärden i relation till sjukdom kopplad till metabolt syndrom. •

    Referenser

    1. Øverby NC. et al Dietary fiber and the glycemic index: a background paper for the Nordic Nutrition Recommendations 2012 Food & Nutrition Research 2013. 57: 20709.

    2. Livesey G. et al. Is there a dose-response relation of dietary glycemic load to risk of type 2 diabetes? Meta-analysis of prospective cohort studies. Am J Clin Nutr 2013; 97.

    3. Liu S.et al. A prospective study of dietary glycemic load, carbohydrate intake, and risk of coronary heart disease in US women. Am J Clin Nutr 2000; 71.

    4. Mirrahimi A. et al. Associations of Glycemic Index, Load and their Dose with CHD events: A Systematic Review and Metaanalysis of Prospective Cohorts. J Am Heart Assoc 2012;1.

    5. Sluijs I. et al; InterAct consortium. Dietary glycemic indes, glycemic load and digestible carbohydrate intake are not associated with risk of type 2 diabetes in eight European countries. J Nutr. 2013;143(1).

    6. Schwingshackl L. Long-term effects of low glycemic index/load vs. high glycemic index/load diets on parameters of obesity and obesity-associated risks:A systematic review and meta-analysis. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2013;23(8).

    7. Shyam S. et al. Low glycaemic index diets improve glucose tolerance and body weight in women with previous history of gestational diabetes: a six months randomized trial. Nutr J. 2013; 24.

    8. Larsen TM. et al; Diet, Obesity, and Genes (Diogenes) Project. Diets with high or low protein content and glycemic index for weight-loss maintenance. N Engl J Med. 2010; 25;363(22).

    9. Östman E. et al, A dietary exchange of common bread for tailored bread of low glycaemic index and rich in dietary fibre improved insulin economy in young women with impaired glucose tolerance, Eur J Clin Nutr 2006; 60.

    10. Hagander B. et al Hormonal and metabolic responses to breakfast meals in NIDDM: Comparison of white and whole-grain wheat bread and corresponding extruded products. Human Nutr/Applied Nutr 1985; 39A.

    11. Liljeberg H, et al. Delayed gastric emptying rate as a potential mechanism for lowered glycemia to fermented foods: studies in humans and rats using test products with added organic acids or an organic salt. Am J Clin Nutr. 1986;64.

    12. Tovar J, et al. Analytical and nutritional implications of limited enzymic availability of starch in cooked red kidney beans. J Agric Food Chem. 1990;38.

    13. Liljeberg H, Björck I. Effects of a low-glycaemic index spaghetti meal on glucose tolerance and lipaemia at a subsequent meal in healthy subjects. Eur J Clin Nutr. 2000;54.

    14. Rosén LAH, et al. Endosperm and whole grain rye breads are characterized by low post- prandial insulin response and a beneficial blood glucose profile. Nutr J. 2009;8:42.

    15. Nilsson A, et al. Effect of cereal test breakfasts differing in glycaemic index and content of indigestible carbohydrates on day-long glucose tolerance in healthy subjects. Am J Clin Nutr. 2008;87.

    16. Johansson EV et al. Effects of indigestible carbohydrates in barley on glucose metabolism, appetite and voluntary food intake over 16 h in healthy adults Nutr J. 2013;2:46.

    17. Nilsson A, et al. Including Indigestible carbohydrates in the evening meal of healthy subjects improves glucose tolerance, lowers inflammatory markers, and increases satiety after a standardised breakfast. J Nutr. 2008;138.

    18. Johansson EV, et al. Increased Concentrations of Gut Hormones and Insulin Sensitivity Index Following Three Days Intervention with Fermentable Dietary Fibre in Healthy Middle Aged Subjects; A Randomized Cross-Over Study. (Manuskript 2014)

    19. Nilsson A, et al. Effects of a Brown Beans Evening Meal on Metabolic Risk Markers and Appetite Regulating Hormones at a Subsequent Standardized Breakfast: A Randomized Cross-Over Study PLoS One. 2013;8:4.

    20. Cani PD, et al. Changes in gut microbiota control inflammation in obese mice through a mechanism involving GLP-2-driven improvement of gut permeability Gut. 2009;58.

    21. Tovar J, et al. Combining functional features of whole-grain barley and legumes for dietary reduction of cardiometabolic risk: a randomised cross-over intervention in mature women. Br J Nutr. 2014;111:4.

    Kolhydrater & fiber, Konferenser, Kost, Näringsämnen, Övriga

    Definition och analys av kostfibrer – därom tvistade de lärde länge

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1-2, 2014

    Asp-symposium 2013

    Att konsumtion av oraffinerade vegetabilier kan vara nyttigt var välbekant redan för de gamla grekerna. Men att dessa produkter innehåller mycket kostfibrer är emellertid relativt ny kunskap. Hipsley introducerade termen kostfibrer 1953 och pionjärerna Denis Burkitt och Huge Trowell studerade samband mellan intag av kostfibrer och risk för välfärdssjukdomar i början av 70-talet och lanserade en rad hypoteser om en hälsoskyddande effekt av ett ökat intag. De lanserade också en rad olika definitioner av kostfibrer.

     

    >> text: Per Åman, professor, Institutionen för livsmedelsvetenskap, Sveriges lantbruksuniversitet Uppsala.

     

    En pionjär inom kostfiberområdet var professor Nils-Georg Asp i Lund som utvecklade analysmetoder för kostfibrer och ökade vår förståelse för deras fysiologiska effekter (1–4). Han var också en föregångare när det gällde förmedling av relevant akademisk nutritionsforskning till samhället i stort.

    Enligt de nya Nordiska Näringsrekommendationerna, NNR 2012, är det fortfarande uppenbart att vi bör öka vårt intag av fiberrika vegetabilier som grönsaker, frukt, bär, nötter och fullkorn.

    Äntligen en definition…

    Den första gemensamma europeiska definitionen av kostfibrer antogs först 2008 efter ett flertal misslyckade försök. Enligt denna består kostfibrer av ihopsatta kolhydratkedjor (så kallade polymerer) med minst tre sockerenheter som varken bryts ner eller tas upp från människans tunntarm och tillhör en av följande kategorier:

    • Ätbara kolhydratpolymerer som finns naturligt i livsmedel

    • Ätbara kolhydratpolymerer som har tagits fram från livsmedelsråvaror genom fysikaliska, enzymatiska eller kemiska metoder och som har en erkänd positiv fysiologisk effekt

    • Ätbara syntetiska kolhydratpolymerer som har en erkänd positiv fysiologisk effekt.

    Komponenter som inte är kolhydrater men som är associerade till kolhydratpolymererna och ingår i analysen skall betraktas som kostfibrer, till exempel lignin. Om dessa komponenter isoleras från växtmaterial och används som en livsmedelstillsats skall de däremot inte ingå i definitionen.

    … som innefattar många typer

    Enligt denna definition ingår således resistenta oligosackarider med 3-9 sockerenheter, som raffinosseriens oligosackarider, fruktooligosackarider (FOS), galactooligosacckarider (GOS) och arabinoxylanoligosackarider (AXOS), och resistenta polysackarider med tio eller fler sockerenheter, som cellväggspolysackarider och vissa lagringspolysackarider, inkluderande bland annat olika typer av resistent stärkelse och fruktan, samt associerade komponenter som inte är av kolhydratnatur, till exempel lignin.

    De viktigaste cellväggskomponenterna i cerealier, angivna som relativprocent, är cellulosa (ca 30 procent), pektin (ca 5 procent), arabinoxylan (ca 30 procent), beta-glukan (ca 30 procent), xyloglukan (ca 4 procent), och extensin, som är ett glykoprotein (ca 0.5 procent). I frukt och grönt ingår cellulosa (ca 30 procent), pektin (ca 35 procent), arabinoxylan (ca 5 procent), xyloglukan (ca 25 procent,) och extensin (ca 5 procent).

    Detta innebär att EU antagit en bred fysiologisk definition som innefattar många olika typer av komponenter med olika effekter på vår kropp. Det innebär också att kostfibrer måste karakteriseras och specificeras för att kunna användas i samband med hälsopåståenden.

    Oligosackarider frivilligt i Codex

    En liknande definition har antagits av Codex Alimentarius (världshälsoorganisationen WHOs och Förenta nationernas livsmedels- och jordbruksorganisation FAOs internationella livsmedelsstandarder). Tyvärr är det enligt denna definition upp till varje land att besluta om man anser att resistenta oligosackarider skall ingå i definitionen eller inte.

    Isolerade och syntetiska kostfiber skall enligt definitionen ha en positiv fysiologisk effekt som är erkänd av relevant myndighet. Sådana effekter kan till exempel vara sänkta blodkolesterolvärden, sänkta glukosvärden och insulinnivåer i blodet, påverkan av passagehastighet genom tarmen, och tarmfyllnad.

    En definition av kostfibrer i Europa har varit mycket efterlängtad eftersom den styr metodutveckling och metodval. Olika definitioner och metoder medför ofta variation i analysresultat och säkra resultat är viktigt för livsmedelsmärkning och myndighetsutövning. Enhetliga resultat är också av stor betydelse för internationell handel och när forskningsresultat från olika länder skall jämföras, till exempel inom mat och hälsa området.

    Internationell analysstandard

    EU har under senare tid arbetat med att sammanställa listor på metoder som kan användas för att analysera kostfibrer eller kostfiberkomponenter i livsmedel. Arbetet har i huvudsak begränsats till avprövade metoder som godkänts av AOAC International (en global oberoende organisation) och American Association for Clinical Chemistry (AACC) International. Metoderna kan delas in i de som:

    • analyserar oligosackarider och polysackarider (mer än två sockerenheter) enligt den nya definitionen

    • analyserar enbart polysackarider (mer än nio sockerenheter)

    • analyserar specifika kostfiberkomponenter

    Den mest lovande i den första gruppen är metod som innefattar alla typer av kostfibrer. Metoden är relativt ny och därför endast använd i begränsad omfattning. Senare tids forskning har emellertid visat att metoden har vissa brister och livsmedelstabeller är endast uppdaterade i begränsad omfattning med resultat analyserade med denna metod.

    En enzymatisk gravimetrisk metod görs tillsammans med en modifikation för att analysera lösliga och olösliga fibrer separat de vanligaste metoderna inom den andra gruppen. Analyserna innefattar inte lågmolekylära kostfibrer, inte alla typer av resistent stärkelse (enbart kristalliserad amylos) och inte alla fruktaner och är därför olämpliga vid ett högt innehåll av dessa komponenter. De flesta livsmedelstabeller bygger på resultat från dessa analyser.

    Uppsalametoden

    Uppsalametoden är en enzymatisk, gravimetrisk och gaskromatografisk metod som analyserar kostfibrer som neutrala och sura enheter i polysackarider samt Klason lignin. Metoden innefattar inte fruktaner som förstörs fullständigt vid den sura hydrolysen som ingår i metoden. Eftersom lågmolekylära kostfibrer och endast en del av den resistenta stärkelsen ingår i metoden korrelerar den väl med de två som beskrivits ovan.

    Metoden ger information om vilka sockerenheter som bygger upp kostfibrerna, vilket kan jämföras med en aminosyraanalys eller en fettsyraanalys. Information om fibrernas sammansättning kan vara mycket värdefull när det gäller att relatera fibrerna till olika egenskaper och när förändringar under processning och digestion skall beskrivas. Uppsalametoden kan kombineras med analys av fruktooligosackarider/fruktan varvid totalhalten kostfibrer enligt den nya definitionen erhålls för cerealieråvaror och cerealiebaserade livsmedel som innehåller mycket små mängder av andra resistenta oligosackarider.

    Om analys av kostfibrer med Uppsalametoden kombineras med analys av fruktan och beta-glukan kan ingående kostfiberpolymerer i cerealieprodukter kvantifieras som cellulosa + resistent amylos, beta-glukan, arabinoxylan, arabinogalactan, fruktan (inklusive fruktooligosackarider) samt Klason lignin. Klason ligniner är en återstod som ofta innehåller fler komponenter av icke-kolhydratnatur än lignin.

    Specifika komponenter

    Flera metoder finns beskrivna som analyserar specifika kostfiberkomponenter. I Uppsala analyseras beta-glukan med som är en enzymatisk metod. Metoden kvantifierar totala halten (1–3)(1–4)-beta-D-glukan i spannmål och spannmålsprodukter. Fruktan analyseras med en annan enzymatisk metod. Metoden analyserar både fruktooligosackarider och fruktan men har vissa begränsningar när det gäller kraftigt depolymeriserat fruktan.

    Kostfiberegenskaper som löslighet, viskositet och förmågan att bilda en gel styrs bland annat av komponenternas struktur, molekylviktsfördelning och association till varandra och andra komponenter i systemet. För många kostfiberkomponenter finns en stor variation i finstruktur och lösligheten är mycket metodberoende. Molekylviktsfördelningen kan bestämmas med en rad metoder som gelfiltrering med ospecifik eller specifik detektion eller ljusspridning men resultaten påverkas ofta av extraktion och olika reningssteg.

    Kostfiber för odefinierat

    Efter lång väntan har Europa äntligen en enhetlig definition av kostfibrer. Denna definition är bred och innehåller många komponenter med olika fysiologiska effekter. EU har därför beslutat att kostfibrer är för odefinierat för att användas i samband med hälsopåståenden. En liknanade definition har internationellt antagits av Codex Alimentarius men tyvärr kan vissa länder utanför Europa själva besluta om resistenta oligosackarider skall ingå i definitionen eller inte. En metod har tagits fram som analyserar samtliga komponenter som ingår i definitionen. Metoden är relativt ny och vissa brister med metoden har påvisats. Livsmedelstabeller innehåller vanligtvis värden som tagits fram med äldre enzymatiska och gravimetriska metoder som inte inkluderar alla komponenter som ingår i den antagna definitionen.

    Efterfrågade analyser

    Med Uppsalametoden kan de komponenter som bygger upp kostfibrerna analyseras. Den är utmärkt att använda om denna information efterfrågas, till exempel vid studier av processeffekter och digestion. Eftersom EU anser att fibrer bör karakteriseras mer för att kunna användas i samband med hälsopåståenden kommer denna typ av metoder troligen att efterfrågas mer i framtiden.

    Även behovet av specifika analyser som analys av fruktan och beta-glukan kommer troligen att öka. Slutligen behöver vi mer kunskap om samband mellan fibrernas strukturer och egenskaper som viskositet, gelbildningsförmåga, smak, och fysiologiska effekter. Kostfiberforskningen har tagit fart på nytt och det finns mycket kvar att upptäcka. •

    Referenser

    1. Asp, N.G. et al. Rapid enzymatic assay of insoluble and soluble dietary fiber. Journal of Agricultural and Food Chemistry. 1983; 31.

    2. Nyman, M. et al. Fermentation of dietary fiber components in the rat intestinal-tract. British Journal of Nutrition 1982; 47.

    3. Prosky, L. et al. Determination of soluble, insoluble and total dietary fiber in foods and food-products – Interlaboratory study. Journal of the Association of Official Analytical Chemists. 1988; 71.

    4. Prosky, L. et al. Determination of insoluble and soluble dietary fiber in foods and food-products – Collaboratory study. Journal of AOAC international 1992; 75.

    Hälsoområden, Inflammation, Kolhydrater & fiber, Konferenser, Kost, Näringsämnen, Tarmhälsa & immunförsvar, Övriga

    Kostfibers fysiologiska effekter – mer än bara bulk

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1-2, 2014

    Asp-symposium 2013

    Sambandet mellan en fiberfattig kost och obstipation (förstoppning) var välkänt från studier på 20- och 30-talet, om än delvis bortglömt, men för övrigt byggde hypoteserna från Burkitt och Trowell på spekulationer utan experimentellt underlag”, inledde Nils-Georg Asp ett föredrag om kostfibers fysiologiska effekter i mars 1982. En intensiv forskning inom området har bedrivits sedan dess, och det vetenskapliga arbetet har gett påtagliga resultat, men är fortfarande högaktuellt.

     

    >> text: Margareta Nyman, professor. Industriell Näringslära och livsmedelskemi, Lunds Universitet.

     

    Från att de flesta förutsatt att mekanismerna bakom kostfibers fysiologiska effekter berodde på rent mekanisk-fysikaliska fenomen längs magtarmkanalen har fokus flyttats mer och mer till tjocktarmen och den mikroflora som finns där. Inte minst gäller det de metabola effekterna. Intressanta samband mellan tjocktarmsfloran och uppkomsten av fetma, insulinresistens och diabetes typ 2 har lagts fram under senare tid. Kostfibrerna kan förväntas ha stor betydelse i detta avseende.

    Tjocktarmen allt intressantare

    Nils-Georg Asp var en pionjär inom kostfiberområdet och hans första publikationer rörde just kostfibers fysiologiska effekter. Tre artiklar som publicerades 1979 respektive 1981 behandlade tjocktarmscancer, diabetes och kolesterolnivåer (1–3). Än idag forskar vi mycket kring just dessa effekter och flera epidemiologiska studier har visat att kostfiber är den kostkomponent som har störst betydelse på exempelvis metabola effekter.

    Kostfibrerna är ett viktigt substrat för bakterierna i tjocktarmen och det finns ett omvänt samband mellan intaget av kostfiber och halten proinflammatoriska komponenter i blodet. Viktigt att hålla i minnet är dock att kostfiber är en komplex grupp substanser och alla kostfiber har inte samma effekt.

    I detta avseende kan grad och typ av processning påverka komplexiteten ytterligare, men ökad kunskap inom området kan utnyttjas som verktyg för design av produkter med optimala hälsoeffekter (4). Detta gäller inte minst antioxidanter/polyfenoler som ofta är hårt bundna till ligninfraktionen i kostfibrerna, och i ökande grad har satts i samband med gynnsamma fysiologiska effekter (5). För att ha en påverkan via tjocktarmen måste emellertid antioxidanterna vara åtkomliga för bakteriefloran, något som skulle kunna uppnås med rätt typ av hantering/processning.

    Kostfibrerna viktigast

    Men det är inte bara gynnsamma kostkomponenter som når tjocktarmen, utan även toxiska substanser som i sig kan ha inverkan på bakteriesammansättningen. Dessutom är en del av det protein och fett som vi äter odigererbart och vad detta har för betydelse för bakterieflorans sammansättning och de metaboliter som bildas vet vi mycket lite om. Kostfibrerna är emellertid de kvantitativt viktigaste komponenterna för mikrofloran som erhålls via kosten.

    Vikten av mikrofloran kan kanske, så här i efterhand, även ses i Nils-Georgs första fiberstudie, som studerade effekten av olika kostfibertyper på uppkomsten av kemiskt inducerad tjocktarmscancer hos råttor (1). Det visade sig då att pektin orsakade mer cancer än kontrollen utan fiber. Eftersom detta var mer eller mindre osannolika data repeterades studien med några andra typer av pektin, men utfallet blev detsamma.

    Senare studier gjorda av andra forskargrupper gav liknande effekter. Idag är vi kanske närmare lösningen och den bakteriella metabolit som bildas i tjocktarmen med pektin är framför allt ättiksyra, som även stimulerar bildningen av bakterien Lachnospiraceae (6). Intressant i sammanhanget är att stomiopererade ulcerös kolit-patienter har riklig mängd av Lachnospiraceae i tunntarmen (6).

    Mikroflorans betydelse skulle även kunna förklara varför guargummi hade mer uttalade effekter än pektin på lipidmetabolismen i en av de andra av Nils-Georgs tidiga fiberstudier (2). Guargummi har visat sig ge höga halter av propionsyra vid nedbrytning i tjocktarmen i motsats till pektin som huvudsakligen ger ättiksyra (6). Propionsyra är en av de metaboliter som kopplats samman med gynnsamma metabola effekter, liksom smörsyra och som vi vill ha höga mängder av vid fermentering. Ättiksyra associeras mer med negativa effekter.

    Balanserad bakterieflora

    Men vad är då anledningen till att mikrofloran eventuellt kan påverka metabola effekter? En mekanism som föreslagits är att de lipopolysackarider (LPS) som avges från gramnegativa bakterier kan absorberas från tjocktarmen in i blodbanan och orsaka en kronisk inflammation, endotoxemi. En obalans i sammansättningen av bakterier i tjocktarmen är därmed en viktig faktor i utvecklingen av den ökade inflammationen, men går att påverka via kosten, till exempel med rätt typ av kostfiber (prebiotika) eller tillförsel av goda bakterier (probiotika).

    Det är därför viktigt att upprätthålla ett högt näringsstatus på tarmslemhinnan, dels för att minska risken för lokal inflammation i tjocktarmen och undvika sjukdom där, men även för att minska risken för att toxiska eller inflammatoriska substanser, som lipopolysackarider, passerar genom tarmväggen. En hög halt av vissa tarmämnen i blodet, speciellt propionsyra och smörsyra och som erhålls vid nedbrytning av kostfiber, tycks emellertid kunna hämma bildningen av inflammationshämmande ämnen i kroppen (7).

    Sammansättningen på mikrofloran och vilken typ av vegetabiliska komponenter som når tjocktarmen är därmed av yttersta betydelse och något som vi själva kan påverka. För att öka tillkomsten av produkter med hälsoeffekter i tjocktarmen är det således angeläget att få mer kunskap om råvaror och effekt av processning, och hur de påverkar sammansättning av tarmfloran och bildning av tarmmetaboliter.

    Fibertyp styr nedbrytning

    Som ett exempel så kan nämnas att frukto-oligosackarider, med en förhållandevis låg molekylvikt (2–8 monosackarider bundna till varandra) ger en högre mängd smörsyra vid nedbrytning i tjocktarmen på råtta jämfört med ursprungsfruktanerna med 10–60 enheter, som istället gynnar bildningen av propionsyra (8).

    Vid en minskad löslighet av samma fruktaner (10–60 monosackarider sammanbundna) förskjuts nedbrytningen till nedre delen av tjocktarmen. Den minskade lösligheten kan vara av betydelse om man vill designa livsmedel med specifika effekter för individer med ulcerös kolit, då denna sjukdom uppträder i nedre delen av tjocktarmen.

    Liknade effekter kan uppnås med ett mer komplett livsmedel, och när ett fiberrikt vetemjöl delades upp i olika fraktioner så gav den lösliga fraktion som innehöll mycket fruktaner och arabinoxylaner en ökad andel propionsyra både i blindtarm och i blod på råtta jämfört med övriga fraktioner, medan andelen ättiksyra minskade (6). En låg halt av ättiksyra anses vara gynnsamt eftersom denna metabolit gynnar kolesterolsyntesen, och skulle kunna vara mekanismen bakom vissa lösliga fibers kolesteroldämpande effekt.

    Minskade symtom med beta-glukan

    Personer med ulcerös kolit har en ökad benägenhet att utveckla hjärt-kärlsjukdom och det är därför viktigt att behandla riskfaktorer kopplade till det metabola syndromet hos dessa individer. Ett annat sätt kan vara att öka näringsstatus på tarmslemhinnan.

    Vi har tidigare visat att patienter med ulcerös kolit, som har en nedsatt förmåga att utnyttja smörsyra, får minskade symptom när de intar beta-glukanberikat havrekli (9). Beta-glukaner i sig ger hög halt av smörsyra vid nedbrytning (6) och de minskade symptomen kunde korreleras till ökad mängd smörsyra i avföringen (9).

    Försöket med havre har nu repeterats på en större grupp ulcerös kolit-patienter, och även i denna studie ökade mängden smörsyra i avföringen i den grupp som fått havre jämfört med vete. Smörsyra i blod mättes också och en intressant iakttagelse var att signifikansen mellan kost och smörsyra var större i blod än i avföringen. Detta är i och för sig inte så märkligt om man betänker att över 90 procent av de kortkedjiga fettsyror som bildas i tjocktarmen absorberas och utnyttjas där. Fortsättningsvis skulle betydligt enklare interventioner kunna utföras med lovande kostfibertyper genom ett enkelt blodprov på denna typ av patienter.

    Lösliga kostfibrer bäst

    Vid design av livsmedel så kan det vara intressant att veta var de aktiva komponenterna finns. I ett försök presenterat i en nyligen framlagd avhandling extraherades olösliga och lösliga fraktioner från blåbär, svarta vinbär och hallon (6). De lösliga bärfraktionerna, och speciellt den från blåbär, gav lägre kolesterol och fett i levern än de olösliga fraktionerna. Dessa resultat kunde också korreleras till mängd bildad propionsyra, och ju högre mängd desto lägre mängd fett och kolesterol i levern.

    Ett annat intressant resultat var att polyfenoler i urin endast kunde detekteras vid intag av lösliga bärfraktioner. Detta innebär således att de olösliga fraktionerna var ganska inaktiva, något som kanske bör beaktas vid utnyttjande av restprodukter från bär. I studierna har en råttmodell med konventionella djur, som även visat sig ge bra korrelation med människa, använts. Trots att djuren är friska ser vi således tydliga effekter på riskmarkörer och en korrelation till bakteriella metaboliter, men om detta även gäller på människa vet vi inte. Dock såg vi inga skillnader i pro- och antiinflammatoriska markörer.

    Styr mikrofloran

    Med anledning av detta inducerade vi låggradig systemisk inflammation genom att helt enkelt öka halten av mättat fett i dieten till friska djur (6). Djuren fick denna högfettdiet tillsammans med tre kostfibertyper (pektin, guargummi och en blandning av guargummi och pektin) som vi visste gav olika mönster av metaboliter vid fermentering i tjocktarmen (ättiksyra, propionsyra respektive smörsyra). Förutom fett och kolesterol i levern, kortkedjiga fettsyror och inflammatoriska cytokiner i blod analyserades också mikrofloran.

    Tydliga skillnader kunde ses i sammansättningen av bakterier mellan olika dieter. Guargummi stimulerade bildning av bakterien Bacteroides, pektin gynnade bildning av Lachnospiraceae (förekommer i patienter med ulcerös kolit) och dieten utan fiber gynnade bakterien Akkermansia (6). Guargummi visade även på en tydlig korrelation till bildade metaboliter i blindtarmen (propionsyra och smörsyra) och även till koncentrationen smörsyra i blod.

    Fett inte så fett

    Till dieten utan kostfiber kunde en markör för inflammation knytas (MCP-1) liksom högre värden för fett, kolesterol och triglycerider i levern. Om man jämförde hög- och lågfettdiet så var inflammationsmarkören MCP-1 högre med högfettdiet än med lågfettdiet, liksom mängden fett, kolesterol och triglycerider i levern. Men dessa markörer kunde hållas tillbaka något med fiber, speciellt då med en fiberblandning och guargummi. I samband med detta är det intressant att nämna att de primära positiva gallsalterna ökade med samma kostfibertyper, medan de sekundära negativa gallsalterna minskade (10).

    Ett annat tänkvärt resultat med högfettdiet jämfört med lågfett var att mängden smörsyra var betydligt lägre (6). Istället bildades stora mängder bärnstenssyra, en syra som har visat sig öka vid låg bakteriell aktivitet i tjocktarmen som vid antibiotikabehandling, och därför sammankopplas med negativa effekter. Bärnstenssyra bildas också vid låg substrattillgänglighet, men det är inte fallet här. Man kan fråga sig om bärnstensyra skulle kunna användas som en indikator på en störd tjocktarmsflora.

    Kostfiber och andra komponenter i kosten påverkar mikrofloran i tjocktarmen avsevärt och därmed även bildningen av bakteriella metaboliter. Genom större kunskap inom området borde vi i framtiden kunna designa livsmedel med specifika hälsoeffekter. Redan nu är vi en bra bit på väg. •

    Referenser

    1. Bauer HG et al. Effect of dietary fiber on the induction of colorectal tumors and fecal beta-glucuronidase activity in the rat. Cancer Res 1979; 39.

    2. Asp NG et al. Wheat bran increases high-density-lipoprotein cholesterol in the rat. Br J Nutr 1981; 46.

    3. Asp NG. et al. Dietary fibre in type II diabetes. Acta Med Scand Suppl 1981; 656.

    4. Nyman M. Importance of processing for physico-chemical and physiological properties of dietary fibre. Proc Nutr Society 2003; 62.

    5. Jones JM. Dietary fibre’s co-passenger: is it the fibre or the co-passenger? In: Van der Kamp J W, Jones J, McCleary B, Topping D, editors. Dietary fibre: New frontiers for food and health. Wageningen: Academic Publishers, The Netherlands; 2010.

    6. Jakobsdottir G. Short-chain fatty acids in health and disease. Effects of dietary components. [dissertation]. Lund: Lund University; 2013.

    7. Brahe LK et al. Is butyrate the link between diet, intestinal microbiota and obesity-related metabolic diseases? Obesity reviews 2013; 14.

    8. Nilsson U. et al. Short-chain fatty acid formation in the hindgut of rats fed oligosaccharides varying in monomeric composition, degree of polymerisation and solubility. Br J Nutr 2005; 94.

    9. Hallert C. et al. Increasing fecal butyrate in ulcerative colitis patients by diet. Controlled pilot study. Inflammatory bowel diseases 2003; 9.

    10. Ghaffarzadegan T. et al. Determination of bile acids by hollow fibre liquid-phase microextraction coupled with gas chromatography. J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci 2014; 944.

    Kommentar från författaren maj 2016

    Att de funktionella egenskaperna på kostfibrerna har stor betydelse visas även i nyligen publicerade arbeten i Molecular Nutrition Food Research och Food Function (1, 2). Efter mältning av korn (en process som minskar molekylvikten på kostfibrerna, framför allt beta-glukanerna) producerades mer smörsyra i tjocktarmen på råttor jämfört med utgångsmaterialet, medan däremot koncentration av vissa inflammatoriska markörer var lägre liksom uttrycket av vissa genuttryck. Detta återspeglades även i tarmflorasammansättningen som förändrades avsevärt efter mältningen. Mältat korn ökade exempelvis förekomsten av Roseburia avsevärt, en bakterie som rapporterats  producera smörsyra. En annan intressant iakttagelse var att mängden smörsyra som vanligtvis minskar vid hög fetthalt i dieten, motverkades  med malt. Vid hög fetthalt bildas istället mycket bärnstenssyra, en tarmmetabolit som gynnas vid låg bakteriell aktivitet i tarmen, som till exempel vid antibiotikabehandling.

    Referenser

    1. Modulation of gut microbiota in rats fed high-fat diets by processing whole-grain barley to barley malt. Mol Nutr Food Res. 2015;59:2066-76. doi: 10.1002/mnfr.201500187.

    2. Zhong Y, et al. Barley malt increases hindgut and portal butyric acid, modulates gene expression of gut tight junction proteins and Toll-like receptors in rats fed high-fat diets, but high advanced glycation end-products partially attenuate the effects. Food Funct. 2015;6:3165-76. doi: 10.1039/c5fo00150a).

    Kolhydrater & fiber, Konferenser, Kost, Livsmedel, Näringsämnen, Spannmålsprodukter, Övriga

    Hälsoeffekter av fibrer och fullkorn – olika studier olika svar

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1-2, 2014

    Asp-symposium 2013

    En fiberrik kost är associerad med minskad risk för övervikt, hjärt-kärlsjukdom, diabetes och vissa cancersjukdomar, speciellt tjocktarmscancer. Även för Alzheimers sjukdom finns preliminära data som tyder på att olika kostmönster, där ett högt kostfiberintag är en viktig del, är associerad med en långsiktig minskad sjukdomsrisk. Däremot är bilden inte alls lika entydig i olika former av interventionsstudier för någon av dessa sjukdomstillstånd, vilket är föga förvånande med tanke på den långa tid som krävs för utvecklingen till en klinisk observerbar sjukdom.

     

    >> text: Göran Hallmans, professor, Folkhälsa och klinisk medicin, Umeå Universitet. goran.hallmans@nutrires.umu.se

     

    Ett stort antal observationsstudier av prospektiv karaktär visar tämligen entydigt att ett högt kostfiberintag, inklusive fullkornsintag, skyddar mot olika former av hjärt- kärlsjukdom utan att några skillnader påvisats mellan så kallade olösliga fibrer och lösliga fibrer (1). I brist på bra och entydiga interventionsstudier får man oftast förlita sig på olika former av subgruppsanalyser samt effekter på så kallade intermediära riskfaktorer som till exempel LDL-kolesterol.

    Hjärtkärlsjukdom

    Inom den mycket omfattande amerikanska interventionsstudien, Women’s Health Initiative, observerades under drygt åtta års uppföljningsperiod ingen signifikant minskad risk för hjärt-kärlsjukdom av en lågfett- högfiberkost (2). Det fanns dock en trend av en skyddande effekt mot hjärtinfarkter. Däremot observerades ett något lägre LDL-kolesterol och blodtryck, som stödjer en skyddseffekt mot hjärt-kärlsjukdom av detta kostmönster.

    Bilden blir tydlig när man bedömer helheten. Kostfiber har vissa skyddseffekter mot hjärt-kärlsjukdom. Detta är även den konsensus som präglar våra kost- och näringsrekommendationer nationellt och internationellt. Interventionsstudierna ger ett tillräckligt stöd till den entydiga bilden i observationsstudierna som ofta speglar vanor över en hel livstid.

    Vikt – övervikt

    Ett mycket stort antal observationsstudier visar entydigt att ett högt fullkornsintag är associerat med lägre BMI, minskad bukfetma och minskad viktökning. Däremot ses ingen tydlig effekt på viktnedgång i de interventionsstudier som genomförts inom området (3). Både observationsstudierna och de mekanistiska studierna har uppenbara brister som sammantaget kan leda till felaktiga slutsatser.

    I en nyligen genomförd översiktsartikel över interventionsstudier är slutsatsen att en livsstil som består av en minskning av energi- och fettintag, ett högt fiberintag samt en lämplig beteendestrategi sammantaget ger de bästa förutsättningarna för att uppnå bestående viktnedgång och viktstabilitet (4).

    Diabetes

    En stort antal prospektiva studier visar att en fiberrik kost är förenad med en minskad risk för diabetes, vilket bekräftats i en nyligen genomförd metaanalys av 17 studier (5). Bilden är även tydlig för olika varianter av fullkornskoster med ett omvänt förhållande till diabetesrisk baserat på en metaanalys av 16 prospektiva studier (6).

    Vid en etablerad diabetessjukdom har en fiberrik kost sedan länge tillhört de allmänna kost- och näringsrekommendationerna. I en nyligen genomförd metaanalys har den gynnsamma fibereffekten vid etablerad diabetessjukdom bekräftatats som en etablerad stödjande behandling (7). En del av fibereffekten är troligen kopplad till en minskad förekomst av övervikt alternativt viktreduktion.

    Alzheimers sjukdom

    Man brukar tala om att Alzheimers sjukdom är indelad i tre stadier; ett första metabolt stadium, ett andra inflammatoriskt stadium med en destruktiv inflammation i vitala delar av hjärnan som för fram till det slutstadium när den kliniska diagnosen av sjukdom fastställs. Hela detta förlopp utvecklas under decennier och det är troligt att de första två stadierna kan både behandlas och förebyggas. I det tredje stadiet är hjärnskadorna omfattande och i huvudsak inte omvändbara vilket innebär att bara mindre behandlingseffekter kan uppnås.

    Fullkorn har i en nyligen genomförd prospektiv studie specifikt varit associerat med en minskad risk för kognitiv funktionsförlust (8). Det finns flera mekanistiska förklaringsmodeller till denna effekt som bland annat innefattar bättre metabol kontroll med lägre insulinnivåer samt en antiinflammatorisk effekt. Allmänt är dock forskningen om kostens betydelse i sin linda inom detta viktiga sjukdomsområde och fler prospektiva studier krävs.

    Bröst- och prostatacancer

    Bilden är splittrad beträffande prospektiva studier och interventionsstudier är av förklarliga skäl svåra att genomföra.

    I en översikt av 16 prospektiva studier vid bröstcancer ser man en skyddseffekt kopplad till ett högt intag av kostfiber (9). Inom ramen för ”Women’s Health Initiative” (USA) har en mycket omfattande interventionsstudie genomförts av effekten av en fiberrik och fettreducerad kost. En skyddseffekt mot bröstcancer var nära signifikant i hela studiematerialet (10), samt signifikant i vissa subgrupper relaterat till bland annat hormonreceptorstatus. En skyddseffekt observerades i samma material mot äggstockscancer (11).

    För bröstcancer är en viktuppgång under lång tid kopplad till ökad cancerrisk tillsammans med den välkända relationen mellan BMI och postmenopausal bröstcancer. Denna observation stöds också av att en viktuppgång efter diagnos och behandling är förenad med en ökad mortalitet. Olika former av koststrategier blir i dessa sammanhang viktiga och där är naturligtvis en ökad fiberkonsumtion en komponent.

    Bilden för prostatacancer är komplex. En skyddseffekt av ett ökat kostfiber- eller fullkornsintag på aggressiv prostatacancer har observerats i vissa studier (12), men inte i andra (13).

    Tjocktarms- och ändtarmscancer

    Internationellt är detta den tredje största cancerformen. I en översiktsartikel av 25 prospektiva studier ses en tydlig skyddseffekt av ett högt kostfiberintag mot tjocktarms- och ändtarmscancer, särskilt gäller detta kostfiber från brödprodukter (14). Inom den stora EPIC studien ses en association mellan alkylresorcinoler (ett ämne som finns i skalet på råg och vete), som mått på fullkornsintag, och tjocktarmscancer, speciellt distal tjocktarmscancer.

    Sambandet ses som väntat enbart i de skandinaviska länderna eftersom ett högt och regelbundet intag krävs för att denna markör skall kunna användas som mått på råg och veteintag (15). Den tydliga skyddseffekten framhålls av kostfiber i internationella kostrekommendationer inom området (World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research 2013).

    Det pågår en ständig översyn av sambanden mellan livsstilsfaktorer och cancer. Den sammantagna evidensen för frukt och grönsaker som cancerförebyggande livsmedel anses för närvarande inte tillräckligt starka för att ett samband skall accepteras. Den senaste genomgången av litteraturen visar att kostfiber, där alla fiberkällor inkluderats, skyddar mot tjocktarmscancer. Skyddseffekten har uppgraderats från trolig till övertygande. Bedömningen görs av en grupp som verkar på uppdrag av ” The World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research (WCRF/AICR).

    Sammanfattningsvis ger resultaten stöd för våra kost- och näringsrekommendationer och för skyddseffekter av en kostfiberrik kost mot hjärtkärlsjukdom, övervikt och diabetes. Ett högt fiberintag uppfattas också ha en skyddseffekt vid tjocktarmscancer och troligen även bröstcancer. •

    Referenser

    1. Threapleton DE. et al. Dietary fibre intake and risk of cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2013; 19;347.

    2. Howard BV. et al. Low-fat dietary pattern and risk of cardiovascular disease: the Women's Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial.

    JAMA. 2006; 8;295(6).

    3. Giacco R. et al. Whole grain intake in relation to body weight: from epidemiological evidence to clinical trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2011; 21(12).

    4. Ramage S. et al. Healthy strategies for successful weight loss and weight maintenance: a systematic review. Appl Physiol Nutr Metab. 2014; 39(1).

    5. Yao B. et al. Dietary fiber intake and risk of type 2 diabetes: a dose-response analysis of prospective studies. Eur J Epidemiol. 2014 Jan 5.

    6. Aune D. et al. Whole grain and refined grain consumption and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and dose-response meta-analysis of cohort studies. Eur J Epidemiol. 2013; 28(11).

    7. Silva FM. et al. Fiber intake and glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review with meta-analysis of randomized controlled trials. Nutr Rev. 2013; 71(12).

    8. Wengreen H. et al. Prospective study of Dietary Approaches to Stop Hypertension- and Mediterranean-style dietary patterns and age-related cognitive change: the Cache County Study on Memory, Health and Aging. Am J Clin Nutr. 2013; 98(5).

    9: Aune D. et al. Dietary fiber and breast cancer risk: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Ann Oncol. 2012; 23(6).

    10. Prentice RL. et al. Low-fat dietary pattern and risk of invasive breast cancer: the Women's Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial. JAMA. 2006 8; 295(6).

    11. Prentice RL. et al. Low-fat dietary pattern and cancer incidence in the Women's Health Initiative Dietary Modification Randomized Controlled Trial. J Natl Cancer Inst. 2007 17; 99(20).

    12. Deschasaux M. et al. Dietary Total and Insoluble Fiber Intakes Are Inversely Associated with Prostate Cancer Risk. J Nutr. 2014; 19.

    13. Drake I. et al. Plasma alkylresorcinol metabolites as biomarkers for whole-grain intake and their association with prostate cancer: a Swedish nested case-control study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2014; 23(1).

    14. Aune D. et al. Dietary fibre, whole grains, and risk of colorectal cancer: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. BMJ. 2011;343.

    15. Kyrø C. et al. Plasma alkylresorcinols, biomarkers of whole-grain wheat and rye intake, and incidence of colorectal cancer. J Natl Cancer Inst. 2014; 106(1).

    Kolhydrater & fiber, Konferenser, Kost, Kostmönster, Livsmedel, Märkning, Nordiska näringsrekommendationer, Näringsämnen, Spannmålsprodukter, Övriga

    Fiber och fullkorn i det nordiska nyckelhålet och i svenska kostråd

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1-2, 2014

    Asp-symposium 2013

    Nils-Georg Asp var en av författarna till den första artikeln om kostfiber i tidskriften Näringsforskning, numera ”Food and Nutrition Research”.. Artikeln med titeln ”Dietary fiber in Swedish food” presenterades på den första nordiska kongressen i näringslära i Uppsala 1976. Den första artikeln om kostfiber i Vår Föda är en sammanfattning från symposiet ”Kostfiber och dess kliniska betydelse”, skriven av Nils-Georg Asp.

     

    >> text: Anita Laser Reuterswärd, Rådgivningsenheten, Livsmedelsverket.

     

    Under 1970-talet utvecklade Nils-Georg Asps forskargrupp en fibermetod som visade att ”Kostfiberbestämning är den mest lämpade kontrollanalysen för att bestämma mängden fullkornsmjöl i spannmål” (3). Livsmedelsverket bekräftade i en studie att analys av kostfiber kunde användas för att kontrollera redligheten för användningen av bland annat ”fullkornsbröd” (4).

    Nyckelhålet introducerades 1989

    För att hjälpa konsumenter att välja magra och fiberrika produkter användes 1985 en hjärtsymbol på butikshyllor inom Norsjöprojektet i Västerbotten (5). Med hälsoundersökningar och hjärtmärkning ville man hjälpa befolkningen att ändra livsstil för att förebygga hjärt- och kärlsjukdomar. Detaljhandeln, ICA och KF (numera Coop), började några år senare att använda egna symboler för magert och fiberrikt.

    Livsmedelsverket registrerade 1989 symbolen nyckelhålet som ett varumärke för fett, sockerarter, salt och kostfiber i livsmedel. Föreskriften SLVFS 1989:2 fastställdes. Symbolen kunde tryckas i grönt eller i svart – i fall företaget inte använde fyrfärgstryck på förpackningen. Inga andra symboler fick användas på förpackningar med villkor för dessa näringsämnen.

    Nyckelhålssymbolen är en kombination av kostcirkeln och matpyramiden. Kostcirkeln introducerades av Statens institut för folkhälsan 1963 (6). Matpyramiden skapades av Ann-Britt Agnsäter vid KFs provkök 1974 (7). Att nyckelhålsymbolen ska åtföljas av märket ®, blev obligatoriskt vid revideringen av nyckelhålsreglerna först 2005.

    Fullkorn och fiber två alternativa villkor 1989

    I nyckelhålsreglerna 1989 sattes två alternativa villkor för spannmålsprodukter, ett för fullkorn och ett för kostfiber. Kostfiber var ju enligt tidigare studier relaterat till fullkorn.

    Villkor sattes för fyra produktgrupper: Bröd, kex, skorpor och pastaprodukter; frukostflingor; mjöl, flingor och gryn av spannmål; samt välling och gröt. Under 1990-talet lanserade företagen alltfler renframställa fiberprodukter (functional fiber – resistent majsstärkelse (Hi-maize®) och inulin (fruktaner) från jordärtskocka och cikoriarot). Man använde alltmer endast villkoret för kostfiber vid nyckelhålsmärkning av spannmålsprodukter.

    En revidering av nyckelhålsmärkningen påbörjades 2004. Livsmedelverket föreslog i sin remiss att såväl mängden kostfiber som andelen fullkorn skulle gälla som villkor för spannmålsprodukter. Till skillnad från villkoren i föreskriften från 1989 ville Livsmedelsverket nu knyta ihop villkoren för kostfiber och fullkorn så att livsmedelsbranschen inte längre skulle kunna utnyttja alternativa villkor.

    Av fem remissvar från branschen och ett från SNF Swedish Nutrition Foundation framgår det mycket tydligt att ingen organisation ville knyta ihop kriterierna kostfiber och fullkorn.

    Fullkorn finns därför inte med som krav på sammansättning av spannmålsprodukter i LIVSFS 2005:9. Idén från 1989 om att nyckelhålsmärkta spannmålsprodukter skulle bestå av en viss andel fullkorn fungerade därmed inte längre (8).

    Kostfiber blir fiber

    Definitionen av ”kostfiber” i föreskriften om näringsdeklaration, LIVSFS 1993:21, baserades på direktiv 90/496/EEC. Kostfiber, definierades som ”ätligt material som inte kan brytas ned av kroppsegna enzymer”. Kostfibervärdet bestäms enligt den undersökningsmetod som beskrivs i Association of Official Analytical Chemists, XIV Ed. 1st Supplement 43.A14-A20, 1985.

    Benämningen och definitionen av ”kostfiber” ändrades till ”fiber” i direktiv 2008/100/EC. Fiber i näringsvärdesdeklarationen inkluderar därefter såväl kostfiber (dietary fiber) som funktionella fiber (functional fiber). Energivärdet ändrades från 0 till 2 kilokalorier per gram.

    Definitionen av fiber ändrades till följande: ”Med fiber avses kolhydratpolymerer med minst tre monomerenheter som varken spjälkas eller upptas i människans tunntarm och som hör till någon av följande tre kategorier:

    • ätliga kolhydratpolymerer som naturligt förekommer i konsumtionsfärdiga livsmedel;

    • ätliga kolhydratpolymerer som erhållits ur livsmedelsråvaror genom fysikaliska, enzymatiska eller kemiska metoder och som har en gynnsam fysiologisk effekt som påvisats genom allmänt vedertagen vetenskapligdokumentation;

    • ätliga syntetiska kolhydratpolymerer som har en gynnsam fysiologisk effekt som påvisats genom allmänt vedertagen vetenskaplig dokumentation”.

    Den första gruppen ovan inkluderar det naturliga innehållet av fiber från frukt och grönsaker samt spannmål. Den andra gruppen inkluderar till exempel betaglukaner från havre och korn. Den tredje gruppen är till exempel polydextros.

    Specifika fibrer

    I definitionen av fiber finns lydelsen ”allmänt vedertagen vetenskaplig dokumentation”, men det saknas en tolkning från EU-kommissionen om av vad som menas. I klartext skulle man kunna tänka sig att ”fiber” bara gäller för de specifika fiber som har godkända hälsopåståenden, enligt förordningen (EU) nr 1924/2006 om närings- och hälsopåståenden om livsmedel.

    I förordningen är begreppet ”allmänt vedertagen vetenskaplig dokumentation” grundläggande. Alla hälsopåståenden som ska användas på marknaden granskas av den Europeiska myndigheten för livsmedelssäkerhet, EFSA. Endast utifrån de utlåtanden som är positiva, kan, efter Kommissionens beslut, ett hälsopåstående bli godkänt och användas på marknaden.

    Det finns inga tillåtna hälsopåstående för fiber eller fullkorn, utan bara för specifika fiber som arabinoxylan, glukomannan#, guargummi, beta-glukaner, kitosan, pektiner#, hydroxipropylcellulosa (HPMC)#, resistent stärkelse, kornfiber, rågfiber, spannmålsfiber från havre, vetekli. (Substanser med # är även förtjockningsmedel och har E-nummer eftersom de är livsmedelstillsatser. Om de deklareras som fiber ska E-numret inte användas.)

    Enligt informationsförordningen (EU) nr 1169/2011, kommer näringsdeklaration bli obligatorisk för alla livsmedel från och med den 13 december 2016. Att deklarera fiber blir inte obligatoriskt, men kan göras frivilligt.

    Fullkorn är inte ett näringsämne

    Under utvecklingen av reglerna om nyckelhålet har det framkommit att det är viktigt att skilja på begreppen näringsämne och ingrediens. Fullkorn är en ingrediens, och fullkornsmjöl innehåller bland annat näringsämnet fiber.

    Kostfiber

    • är ett näringsämne;

    • ingår i näringsvärdesdeklarationen enligt reglerna LIVSFS 1993:21 (baserad på direktiv 90/496/EEG);

    • nyckelhålets villkor är näringspåståenden och kopplas till näringsämnet kostfiber;

    • varumärket nyckelhålet var/är registrerat för kostfiber.

    Livsmedelsverket införde en spannmålsstandard 1982 för definitionen på fullkornsmjöl och fullkorn (SLVFS 1982:14). Standarden låg till grund för villkoren i nyckelhålsreglerna 1989. I ett EU-direktiv år 2000 infördes begreppet mängddeklaration, QUID (quantitative ingredient declaration), för bland annat fullkorn. Livsmedelsverket tog bort spannmålsstandarden detta år (9).

    Brödbranschen, med vetenskapligt stöd av Nils-Georg Asp, SNFs forskningsnämnd och expertgruppen för kost- och hälsofrågor, införde 2004 två nivåer för begreppet fullkorn: ”innehåller” och ”rik på” fullkorn. Kraven var 25 respektive 50 gram fullkorn beräknat på torrsubstansen (10). ”Rik på” fullkorn skulle användas för det nya hälsopåståendet om fullkorn och hjärtkärlsjukdomar i egenåtgärdsprogrammet, reviderat 2004.

    När ett livsmedel skulle förses med hälsopåståenden skulle också nyckelhålsvillkoren, då de var tillämpliga, vara uppfyllda för livsmedlet ifråga (11). Nyckelhålet fungerade i princip som näringsprofil för de produkter där hälsopåståenden skulle användas.

    Nyckelhålet blir nordiskt 2009

    Danmark testade två olika märkningar innan de valde nyckelhålet. De norska myndigheterna bestämde sig för att använda nyckelhålet vid jämförelse med ”traffic light”. Efter diskussioner i drygt ett år blev de tre ländernas myndigheter eniga om gemensamma nordiska regler för nyckelhålsmärkningen (12). Innan föreskriften kom ut, notifierades den inom EU av Danmark och Sverige. Vid revideringen för LIVSFS 2009:6, då det nordiska nyckelhålet började gälla även för Danmark och Norge, infördes, förutom villkor för fiber, krav på mängden fullkorn för spannmålsprodukterna.

    I nyckelhålsmärkningen definieras följande:

    • fullkorn: hela kärnan av spannmål (frövita, grodd och kli); kärnan får vara mald, krossad eller liknande men beståndsdelarna ska ingå i sina ursprungliga proportioner för respektive spannmålsslag, och

    • spannmål: vete, spelt, råg, havre, korn, majs, ris, hirs och durra och andra Sorghum-arter

    Förordningen (EG) nr 1924/2006 om närings- och hälsopåståenden om livsmedel, började tillämpas i juli 2007. Livsmedelsverket underrättade Kommissionen, enligt artikel 28.4 i förordningen, om att villkoren för nyckelhålet är en samling näringspåståenden. I bilagan till förordningen finns villkor för ”innehåller kostfiber”, ”rik på kostfiber” och ”ökat innehåll av kostfiber”.

    Kostråden och nyckelhålsmärkningen – samma livsmedelsgrupper

    Inför den omfattande revideringen av reglerna för nyckelhålet 2004 var tanken att framtidens nyckelhålsmärkta produkter tydligare skulle stämma överens med Svenska Näringsrekommendationer och med Livsmedelsverkets övriga kostrekommendationer om vilka livsmedel vi bör välja för att äta hälsosamt (13).

    Samtidigt pågick arbetet med att ta fram ”Fem kostråd 2005” angående de viktigaste förändringarna för befolkningens hälsa. Kostråden baserades på Svenska Näringsrekommendationer 2005 och på SNÖ-rapporten från 2003. Kostrådens lydelse baserades på en diskussion i fokusgrupper med lågutbildade unga män och lågutbildade föräldrar med barn i förskoleåldern. På temat ”Vill du äta hälsosamt?” formulerades ”Fem kostråd 2005” om ”frukt och grönt”, fisk, fullkorn, flytande matfett samt nyckelhålet.

    Antalet livsmedelsgrupper i revideringen 2005, jämfört med 1989, ökade från 15 till 25 stycken. Två livsmedelsgrupper som ingår i ”Fem kostråd 2005” inkluderades – frukt och grönt samt fisk. De två andra livsmedelsgrupperna som ingår i ”Fem kostråd”, nämligen fullkorn samt oljor/flytande matfett/matfettsblandningar, inkluderades vid revideringen 2009. Föreskriften LIVSFS 2009:6 publicerads i juni. En remiss för en ny revidering av de nordiska nyckelhålsreglerna skickades ut i januari 2014. Sedan 2013 används nyckelhålet även i Island.

    Svenskt kostråd om fullkorn 2005 och 2009

    Kostrådet ”Ät bröd till varje måltid, gärna fullkorn” ändrades i december 2009 till ”Välj i första hand fullkorn när du äter bröd, flingor, gryn, pasta och ris.” Ändringen baserades på en risk- och nyttovärdering av det vetenskapliga underlaget som fanns publicerat om ”fullkorn och hälsa”. Slutsatsen i rapporten är att det föreslagna kostrådet inte medför ökningar i intaget av akrylamid och kadmium via fullkornsprodukter (14).

    Vidareutveckling av ”Fem kostråd 2005” påbörjades hösten 2013. Basen är bland annat NNR2012 och Livsmedelsverkets matvaneundersökning ”Riksmaten för vuxna 2010–11”. SNF och livsmedelsbranschen har sedan några år framfört önskemål om att få använda kostråden på förpackningar. Livsmedelsverket anser att de i så fall ska knytas till nyckelhålet, där det redan finns livsmedelsgrupper och villkor så att konsumenten enklare kan välja hälsosamt. Danmark har i mars 2014 infört sådana regler.

    I Danmark används sedan maj 2008 förutom det nordiska nyckelhålet även en fullkornssymbol. Budskapet är ”Vaelg fuldkorn først”. Den danska rekommendationen är en konsumtion av minst 75 gram fullkorn per dag (15).

    Konsumtion av fiber och fullkorn i Sverige

    I Nordiska näringsrekommendationer NNR2004 var rekommendationen om kostfiber till vuxna 25–30 gram per dag. Samma nivå gäller i NNR2012. I NNR2004 och 2012 framhålls betydelsen av fullkorn.

    I Livsmedelsverkets matvaneundersökning ”Riksmaten vuxna 2010–11” framkommer att det dagliga fiberintaget var cirka 19 gram för kvinnor och 21 gram för män. Det dagliga fullkornsintaget var cirka 39 gram för kvinnor och 45 gram för män (16). I Livsmedelsverkets databas för näringsämnen i livsmedel finns numera data för fullkorn för ett 90-tal livsmedel. •

    Referenser

    1. Asp N-G et al: Näringsforskning 1977: 4.

    2. Asp N-G: Kostfiber och dess kliniska betydelse. Vår Föda 1982; 5.

    3. Siljeström M. et al. Kostfiberanalys i bröd för fastställande av andelen sammalet mjöl (fullkornsmjöl). Rapport till Livsmedelsverket 1982. Dnr 632/81.

    4. Torelm I: Redligheten med fullkornsbröd och bröd med kostfiber Vår Föda 1988; 2.

    5. Laser Reuterswärd A: Byn som bytte livsstil Vår Föda 2005;5.

    6. Westin SI. et al: Kostinformation med sju födoämnesgrupper. Kostcirkeln. Vår Föda 1963: 7.

    7. Möller C: Matpyramiden lär USA äta rätt. Vår Föda 1992; 7.

    8. Laser Reuterswärd A: Nyckelhålet för spannmålsprodukter, Livsmedelsverkets Rapport nr 2/2006.

    9. QUID (quantitative ingredient declaration). Kort övergångstid för mängddeklaration. Livsmedelsverkets nyhetsarkiv 2000-02-11.

    10. Pressmeddelande 22 april 2004: Nytt hälsopåstående för fullkorn. Fullkornsbröd nyttigare än nånsin! Sveriges Bagare och Konditorer.

    11. EP 2004: Hälsopåståenden i märkning och marknadsföring av livsmedel. Livsmedelsbranschens regler (egenåtgärdsprogram). Reviderat program 2004. Livsmedelsföretagen, Svensk Dagligvaruhandel, SNF Swedish Nutrition Foundation.

    12. Laser Reuterswärd A: Nu har nyckelhålet blivit nordiskt. Vår Föda 2008; 3.

    13. Brugård Konde Å. et al. Nyckelhålsmärkning – snart även på frukt och grönt, kött och fisk? Vår Föda 2004; 3.

    14. Becker W. et al: Råd om fullkorn. Bakgrund och vetenskapligt underlag. Livsmedelsverkets Rapport nr 10/2009.

    15. Meiborn H, et al. Definition og vidensgrundlag for anbefaling af
    fuldkornsindtag i Danmark. Rapport fra DTU Fødevareinstituttet,
    Søborg, maj 2008.

    16. Riksmaten för vuxna 2010-11: Livsmedels- och näringsintag bland vuxna i Sverige. Resultat från matvaneundersökning utförd 2010–11. Livsmedelsdataenheten och Undersökningsavdelningen vid Livsmedelsverket. 2013; 1-180.

    Hälsoområden, Vikthantering

    Underlaget till SBU-studien ”Mat vid fetma”

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1-2, 2014

    Trots det stora antal koststudier som görs med koppling till vikt och viktkontroll är det endast en bråkdel av dem som screenades i SBU-studien ”Mat vid fetma” som bedömdes kunna användas som underlag. En förklaring till detta var att studien fokuserade på vad man ska äta och inte hur mycket. En annan förklaring var bristen på studier som oavsett studiens längd kunde svara på frågor om risk för insjuknande och död kopplade till fetma.

     

    >> text: Jonas Lindblom, dcent, medicinsk utredare på Tandvård- och läkemedelsförmånsverket, Stockholm.

     

    I september 2013 offentliggjordes SBU-rapporten ”Mat vid fetma”, ett projekt som sysselsatt en grupp med ett tiotal sakkunniga i nästan två och ett halvt år (1). Två omständigheter bidrog till att SBU beslutade att starta projektet under våren 2011. Dels hade mycket hänt på kostforskningsområdet sedan 2002 då SBU senast publicerade en litteraturgenomgång av interventioner för behandling av fetma (2). Mängden relevant litteratur femfaldigades under tioårsperioden 2001–2011, och till skillnad från den äldre litteraturen ingick många studier som direkt jämför effekten av olika koster i det nya materialet.

    Dessutom blossade en polariserad debatt upp under 2000-talet där förespråkare av en kost med lågt kolhydratinnehåll och högt fettinnehåll ifrågasatte den fettsnåla kost som sedan 1970-talet rekommenderats vid behandling av fetma.

    Uteslöt energirestriktion

    Projektet ”Mat vid fetma” hade som syfte att undersöka hur olika typer av kost, livsmedel och dryck påverkar vikt, livskvalitet, sjuk- och dödlighet hos personer med fetma. Såväl effekten av råd som effekten av egentligt intag var av intresse. Arbetssättet utgick från SBU:s metod för systematiska litteraturgenomgångar, där man utifrån i förväg uppställda kriterier samlar in, kvalitetsgranskar och sammanväger all relevant vetenskaplig litteratur (3).

    Fokus för projektet var vad man bör äta om man lider av fetma, inte hur mycket. Detta innebar i praktiken att studier som främst undersökt effekten av energirestriktion i sig uteslöts vid litteraturgenomgången. I övrigt inkluderades studier av alla typer av kostinterventioner, förutsatt att de var tydligt definierade när det gällde till exempel enskilda livsmedel, energitäthet av en portion eller proportioner mellan energigivande näringsämnen (kolhydrater, proteiner och fetter). Kravet på definition gällde även kontrollgruppens kost.

    För att ingå i underlaget skulle dessutom majoriteten av studiepopulationen uppfylla gängse kriterier för fetma, och uppföljningstiden uppgå till minst sex månader.

    En halv procent

    Litteraturgenomgången baserades på strukturerade sökningar i flera medicinska litteraturdatabaser, och projektgruppen arbetade parvis med att identifiera och granska de artiklar som uppfyllde våra kriterier. Av drygt 16 000 artikelsammanfattningar beställde gruppen cirka 2 200 artiklar i fulltext, varav knappt 70 sedan utgjorde underlag för projektets resultat och slutsatser.

    De huvudsakliga skälen till att studier uteslöts ur genomgången var att de inte var designade på ett sätt som gjorde att effekten av kostbehandlingen kunde urskiljas, att de inte hade tillräckligt lång uppföljningstid, att för stor andel av studiedeltagarna inte uppfyllde kriterierna för fetma, eller att kosterna inte definierats tillräckligt tydligt.

    Svårt att blinda

    De enskilda studiernas kvalitet utvärderades med hjälp av SBUs granskningsmallar. Utvärderingen syftade främst till att bedöma risken för olika typer av systematiska fel som till exempel kan leda till att interventions- och kontrollgruppen inte är jämförbara vid studiens start, eller att deltagarna under studiens gång, utöver de utvärderade interventionerna, utsätts för andra behandlingar som skiljer sig åt mellan grupperna.

    Ett generellt problem med studier av kostinterventioner, liksom med alla livsstilssinterventioner, är att det är svårt att blinda såväl studiedeltagare som behandlande personal. Att blinda innebär att man inte är medveten om vilken typ av kost eller intervention man får eller ger. Detta kan få många konsekvenser av betydelse för studiens resultat, inte minst att en förutfattad mening om en viss kosts effekt på hälsan kan få effekter på följsamheten till kostinterventionen och på risken för avhopp från studien.

    Kraftigt avtagande följsamhet och stora bortfall är utmärkande för koststudier med längre uppföljningstider. Ytterligare en konsekvens av den bristfälliga blindningen är att bedömningen av interventionens effekter kan påverkas, åtminstone för de utfall som kräver någon form av subjektivt ställningstagande från antingen försökspersonen eller den utvärderande personalen, till exempel livskvalitet.

    Omhändertagande suddar ut randomisering

    Ett annat typiskt problem för kostforskningsområdet är svårigheten att isolera den intervention som ska studeras. För att man med säkerhet ska kunna säga att en skillnad i effekt mellan två jämförda grupper är ett resultat av skillnaden i intervention, måste grupperna i allt annat vara lika.

    För att minska risken att det är för stor skillnad mellan grupperna så randomiserar (slumpmässig fördelning mellan grupperna) man behandlingen mellan deltagarna. Men studieledarna vidtar ofta åtgärder som leder till att omhändertagandet i övrigt skiljer sig åt mellan grupperna. Ibland är detta en medveten strategi för att till exempel få en högre följsamhet i interventionsgruppen, ibland sker det kanske omedvetet till följd av den bristande blindningen.

    Oavsett orsaker eller motiv till att den oberoende variabeln inte har blivit isolerad är det viktigt att vara tydlig med vilken intervention, eller vilken kombination av interventioner, det är som jämförs med vad. I en omtalad översiktsartikel av Hooper och medarbetare från 2012 dras till exempel slutsatsen att interventioner som leder till minskat intag av mättat fett minskar risken för hjärtkärlsjukdom med 14 procent (4). Men efter en så kallad känslighetsanalys i samma översikt så visar det sig att när man tar bort de studier där det finns en skillnad i omhändertagande mellan grupperna, eller en skillnad i kostinterventionen utöver minskat fettintag, så är effekten inte längre statistiskt säkerställd.

    Försvårad tolkning

    Resultat som påverkar patienten, som sjuklighet och dödlighet, utvärderades främst i observationsstudier. Majoriteten av de interventionsstudier som inkluderades i ”Mat vid fetma” undersöker effekten av kost, livsmedel och dryck på vikt och olika laboratorievärden.

    Den enda inkluderade interventionsstudien som faktiskt påvisar en skillnad i effekt på sjuklighet mellan olika kostråd, närmare bestämt hjärt-kärlsjukdom, publicerades så sent som våren 2013 (5). Råd om medelhavskost med tillägg av extra olivolja eller nötter och mandel ledde till lägre insjuknande och död i hjärtkärlsjukdom än en lågfettkost.

    Men även i denna studie fanns det brister i studiedesignen som försvårar tolkningen av resultatet. Under de tre första åren erbjöds de personer som fick råd om medelhavskost en betydligt mer intensiv behandling än lågfettkostgruppen. Det var också under denna period som skillnaderna i resultat mellan grupperna uppstod. Dessutom fick grupperna som fick råd om medelhavskost livsmedel under hela studien, vilket kan förväntas påverka följsamheten till behandlingen.

    Medelhavskosten består dessutom av många olika råd som påverkar intaget av flera olika livsmedelsgrupper, vilket gör det svårt att bedöma vilken eller vilka enskilda delar i kosten som står för de gynnsamma effekterna. Beror det minskade antalet fall av hjärtkärlsjukdom i medelhavsgruppen på intaget av enkelomättade fetter, som ökade med 1,5 procentenhet i medelhavsgrupperna men minskade med 0,5 procent i kontrollgruppen? Eller beror det på det totala fettintaget, som ökade med 2 procent i medelhavsgrupperna och minskade lika mycket i kontrollgruppen? Eller kanske på det högre intaget av vin i medelhavsgrupperna?

    Efterlyser relevanta studier

    Endast i långvariga studier, eller i väldigt stora studiepopulationer, är det möjligt att uppmäta skillnader mellan behandlingar på död eller hjärtinfarkt. Att så få interventionsstudier svarar på frågor om risk för insjuknande och död beror sannolikt på svårigheter att finansiera sådana studier. Men det är fullt möjligt att studera andra patientrelevanta utfall, till exempel livskvalitet, i studier av samma storlek och uppföljningstid som de inkluderade studierna. Det är anmärkningsvärt att så få sådana studier av acceptabel kvalitet är gjorda. •

    Referenser

    1. SBU. Mat vid fetma. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2013. SBU-rapport nr 218. ISBN 978-91-85413-59-1.

    2. SBU. Fetma – Problem och åtgärder. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2002. SBU-rapport nr 160. ISBN 91-87890-78-X.

    3. SBU. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: En handbok. Version 2013-05-16 Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU).

    4. Hooper L. et al. Reduced or modified dietary fat for preventing cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2012; 5.

    5. Estruch R. et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013; 368.

    Hälsoområden, Kost, Kostmönster, Populära dieter, Vikthantering

    Följsamhet och energiintag avgörande för resultat

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1-2, 2014

    I Statens beredning för medicinska utvärderings (SBU) rapport ”Mat vid fetma”. En systematisk litteraturöversikt” är ett av de studerade områdena koster. I detta område ingår studier som studerat effekten av olika kostsammansättningar, med hänsyn till de energigivande näringsämnen kolhydrater, fett och protein, på bland annat vikt och markörer för fetmarelaterad sjuklighet.

     

    >> text: Ingrid Larsson, Sektionen för endokrinologi, diabetologi och metabolism, Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

     

    Området fetma och mat är ett ämne som diskuteras och debatteras inom akademin, hälso- och sjukvården såväl som i allmänheten. Detta är helt i sin ordning och visar på att mat angår oss alla. Det är väsentligt att när vi pratar om mat som en medicinsk behandling måste vi luta oss mot aktuella vetenskapliga fakta, framtagna på ett systematiskt sätt efter givna regler.

    Inga skillnader på lång sikt

    Litteraturgenomgången för rapporten har varit resultatdriven. Det innebär att de studier som identifierats och som ingår i genomgången har fått styra vilka koster som jämförts, analyserats och från vilka slutsatser sedan har formulerats. I rapporten ingår det 25 studier, varav 23 var randomiserade kontrollerade studier och två var observationsstudier (se sid 28). Studierna kunde grupperas i elva olika grupper (Tabell 1). Det största underlaget för slutsatser fanns för koster med lågt kolhydratinnehåll, och den vanligaste jämförelsekosten (kontrollkost) var lågfettkost.

    Tabell 1. Kostsammansättningar som ingår i underlaget för ”koster”.

    På sex månaders sikt gav lågkolhydratkosterna en statistiskt säkerställd större viktminskning när de jämfördes med kontrollkosterna. Skillnaden var mellan 1,5–3 kilo större viktminskning för lågkolhydratkosterna jämfört med lågfettkost (Tabell 2).

    Tabell 2. Viktminskning för studierna med lågkolhydratkoster jämfört med kontrollkost vid 6, 12 och 24 månader. Genomsnittlig skillnad (95% konfidensintervall).

    I flera av jämförelserna såg man att kontrollkosten gav en kliniskt meningsfull viktminskning, då sjukdomsrelaterade markörer såsom blodtryck och blodfetter förväntas sjunka, även om skillnaderna mellan interventions- och kontrollkoster inte var statistiskt säkerställda. Bland annat såg man att lågfettkost också gav en mätbar viktminskning så länge energireduktionen upprätthölls. På 12 till 24 månaders sikt såg man inga statistiskt säkerställda skillnader mellan interventionskosterna och kontrollkosterna. Detta visar hur svårt det är att över en längre tid följa kostråd och ändra sina matvanor.

    Kostråd i stället för intag

    Förändringar i midjeomfång, fettmassa och fysiologiska parametrar som till exempel blodsocker (eller HbA1c), blodfetter och blodtryck följde i stora drag viktminskningen. När vikten minskade, såg man även positiva förändringar i de andra parametrarna. När vikten ökade igen försvann skillnaderna mellan interventions- och kontrollgrupperna, vilket visar hur oerhört väl förändring av kroppsvikt påverkar vanliga medicinska markörer för hälsa och ohälsa.

    När man läser och tolkar slutsatserna om koster i SBU-rapporten ”Mat vid fetma. En systematisk litteraturöversikt” är det viktigt att ta några förhållanden i beaktande. Projektets primära syfte var att studera effekter vid faktiskt intag av olika koster. Men vid granskningen kunde man konstatera att man istället fick studera effekten av kostråd på vikt och andra fysiologiska utfallsmått. Kostråd är vad man önskar en studiedeltagare eller patient ska äta. Vad personen väljer att äta utifrån kostrådet är delvis något annat. Kostråden i en studie ändrar sig inte över tid vilket det faktiska intaget gör. Detta visas tydligt i viktminskningen som blir mindre från sex till 12 och 24 månader i både interventions- och kontrollgrupperna, och att de båda grupperna närmar sig varandra viktmässigt ju längre tiden går i studien.

    En annan viktig del i tolkningen av resultaten är att de olika kosterna som vi grupperat studierna i inte har bestämda, tydliga definitioner. Exempelvis om man pratar om ”högproteinkost” kan sammansättningen av en sådan skilja sig mellan olika studier, även om kosterna i högproteingruppen i de ingående studierna liknar varandra. Detta kan påverka resultaten, och jämförelser mellan studier bör ske med försiktighet.

    Kostråd ofta energireducerade

    Råden om vad studiedeltagarna skulle äta med hänsyn till livsmedelsval är en annan viktig del att ta hänsyn till, särskilt när det gäller lågkolhydratstudierna. I de studier som beskrivit detta har man gett råd om att äta livsmedel med mycket fiber och fullkorn, grönsaker, livsmedel med omättade fettsyror såsom oljor och fisk samt minska intaget av mättade fettsyror.

    I en del av lågkolhydratstudierna har man gett råd om en så kallad ”Atkinskost”. Denna innebär att man inte lägger särskilt fokus på att reducera intaget av mättat fett, utan att istället äta mycket vattenrika grönsaker och att kraftigt begränsa intaget av sötsaker i kosten vilket leder till ett minskat energiintag.

    I samtliga interventionsstudier har man gett råd om att begränsa intaget av sötsaker, bakverk, läsk, chips och glass. Det sistnämnda kan innebära en rejäl minskning av energiintaget hos enskilda individer. I hälften av studierna har man gett råd om att begränsa energiintaget, ibland enbart till interventionsgruppen och ibland till båda grupperna i studien. När man sammanfattar resultaten i området koster är det tydligt att det är minskning av energiintaget som leder till en viktminskning.

    Avtagande följsamhet

    En annan helt avgörande del i detta sammanhang är hur väl de givna kostråden följs. Man såg att viktminskningen i interventionsgruppen blir mindre och närmar sig kontrollgruppen efter 12 till 24 månader. Detta tyder på att följsamheten av kostråden avtar med tiden. Endast ett fåtal av studierna har mätt deltagarnas följsamhet, då med både objektiva mått och deltagarnas självrapporterade. Hur väl man följer en energireducerad kost är helt avgörande för dess effekt, och därför är det viktig att ta hänsyn till denna begränsning. Med andra ord finns det stora kunskapsluckor i området följsamhet, vilket rapporten också kommenterat.

    Med SBU-rapporten ”Mat vid fetma. En systematisk litteraturöversikt” kan man konstatera att kostbehandling vid fetma är ett område det forskats mycket i, och resultaten pekar i samma riktning. Flertalet olika kostsammansättningar leder till en minskad vikt på 6 till 24 månaders sikt. Den gemensamma nämnaren mellan kosterna är att energiintaget ska vara lägre än energibehovet. Detta ger vårdpersonal tillsammans med patienten större valmöjligheter vid behandling av fetma inom hälso- och sjukvården. SBU-rapporten ”Mat vid fetma” är ett viktigt och aktuellt dokument när vetenskapligt bevisad medicinsk behandling av fetma skall diskuteras och erbjudas till den grupp av patienter som har en kronisk och i grunden svårbehandlad sjukdom. •

    Referens

    SBU. Mat vid fetma. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2013. SBU-rapport nr 218. ISBN 978-91-85413-59-1.

    Randomiserad kontrollerad studie

    En randomiserad kontrollerad studie undersöker effekten av en behandling. Studien kännetecknas av att deltagarna slumpmässigt fördelas till att antingen få experimentell behandling (intervention) eller kontrollbehandling. Från resultaten i en randomiserad kontrollerad studie kan man etablera orsakssamband.

    Observationsstudie

    En observationsstudie utgår inte från ett experiment och saknar kontrollgrupp. I longitudinella observationsstudier samlar man in data över tid och därefter undersöker man samband mellan faktorer och resultat. Man kan exempelvis studera vilka samband ett visst kostmönster har på en sjukdomsrisk exempelvis sambandet mellan att äta Medelhavskost och risken att insjukna i hjärtkärlsjukdom. I observationsstudier kan man inte studera orsakssamband, det vill säga om den kost man äter orsakar ett visst sjukdomstillstånd.

    Mer läsning:

    Om rapporten ”Mat vid fetma” på SBU:s hemsida >>

    Hälsoområden, Kost, Kostmönster, Medelhavskost, Vikthantering

    Medelhavskost har effekt på hälsa – men stödet för enskilda livsmedel är svagt

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1-2, 2014

    Det finns stöd för att råd om koster som exempelvis medelhavskosten har effekt på vikt, riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom och dödlighet. Däremot är stödet för att enskilda livsmedel eller livsmedelsgrupper skulle ha samma effekt otillräckligt eller obefintligt.

     

    >> text: Staffan Lindeberg, docent, institutionen för Allmänmedicin, kardiovaskulär epidemiologi och levnadsvanor, Lunds Universitet.

     

    Två interventionsstudier och en observationsstudie av medelhavskost ingår i SBU:s rapport ”Mat vid Fetma”. Begreppet medelhavskost är inte entydigt definierat, men studierna ger stöd för en diet med mer frukt, grönsaker, baljväxter, nötter och fisk, vin i måttlig mängd samt oftast olivolja och fullkornsprodukter.

    Missad kostrådgivning

    I en av de interventionsstudier som ingår i SBU:s rapport Mat vid fetma, PREDIMED-studien, valdes 7 447 hjärt-kärlfriska spanjorer (kvinnor 55–80 år, män 60–80 år) med antingen diabetes typ 2 eller med minst tre kardiovaskulära riskfaktorer (högt blodtryck, blodfettrubbning, övervikt/fetma, ärftlig belastning och rökning), slumpmässigt till en av tre olika behandlingar;

    1) råd om medelhavskost (olivolja, grönsaker, fisk, vitt kött, eventuellt rödvin) plus tilldelad olivolja (1 liter/vecka);

    2) råd om medelhavskost plus tilldelade nötter (30 gam/vecka) eller

    3) råd om lågfettkost (enligt American Heart Associations definition) plus tilldelade små presenter.

    Alla tre grupperna fick inledande kostrådgivning av dietist, därefter gavs sådan endast till de två medelhavsgrupperna kvartalsvis, under de första tre åren. Först därefter fick även kontrollgruppen motsvarande kostrådgivning varje kvartal.

    De förändringar i självrapporterade matvanor som främst utmärkte interventionsgrupperna var ökning av olivolja från 16 till 22 energiprocent (procent av det total energiintaget per dag) respektive nötter från tre till åtta energiprocent. I en undergrupp med deltagare med fetma observerade man efter 4,8 års uppföljning en positiv effekt genom minskad risk att drabbas av stroke, hjärtinfarkt och/eller död i hjärt-kärlsjukdom. På grund av skillnaden i hur ofta de olika grupperna fick kostråd har bevisstyrkan för resultaten i studien justerats ned till ”begränsat vetenskapligt stöd”.

    Marginell viktminskning

    Den andra interventionsstudien är en liten randomiserad kontrollerad studie från Kreta hos personer med fetma och sömnapné (andningsuppehåll under sömnen). 40 patienter valdes slumpmässigt till att få råd om antingen medelhavskost eller en kontrollkost.

    Kostråden om medelhavsmat innehöll ökat intag av grönsaker, frukt, baljväxter, fisk och icke-raffinerade spannmålsprodukter jämfört med kontrollgruppens kostråd. Den mängd olivolja som rekommenderades var den samma i båda grupperna. Båda grupperna fick dessutom råd att minska sitt energiintag, och att promenera minst 30 minuter dagligen under hela studietiden. Dessutom fick alla deltagare behandling för sin sömnapné.

    Medelhavsgruppen fick färre episoder av andningsuppehåll eller försämrad andning under REM-sömn (sömnstadiet då man drömmer). Däremot fann man ingen effekt på det effektmått som forskarna hade bedömt vara viktigast, nämligen sömnapné (apné-hypopnéindex och syresättning i blodet). I behandlingsgrupperna minskade vikten med 8,9 kilo jämfört med kontrollgruppen som minskade 7,2 kilo, men skillnaden var inte signifikant. För midjemåttet och kroppsfettet var minskningen signifikant större i behandlingsgruppen. Gruppen som åt medelhavskost ökade även sin fysiska aktivitet mer än kontrollgruppen.

    Minskad dödlighet med medelhavspoäng

    I observationsstudien, som var en prospektiv kohortstudie, undersöktes sambandet mellan graden av följsamhet enligt ett medelhavskostmönster och dödlighet under en 10-årsperiod. Man använde sig av ett poängsystem, där det gavs pluspoäng för frukt, nötter, frön, grönsaker, rotfrukter (utom potatis), baljväxter, fisk, olivolja, spannmål och alkohol (i måttlig mängd), och minuspoäng för kött och mejeriprodukter.

    Det visade sig att högre poäng, vilket innebär en hög användning av medelhavskost, var förenad med en lägre dödlighet både hos personer med fetma och hos dem med bukfetma.

    Svagt stöd för enskilda livsmedel

    ”Mat vid Fetma” rapporten innefattar fem randomiserade kontrollerade studier och åtta subgruppsanalyser från kohortstudier där man undersökt olika livsmedel. Följande sju livsmedelsgrupper är studerade: frukt, grönsaker, fullkornsprodukter, baljväxter, potatis, sojaprodukter samt kött och charkuteriprodukter. Studierna ger inget tydligt stöd för eller emot dessa livsmedel hos personer med fetma.

    Frukt och grönsaker

    Gällande råd för ett ökat intag av frukt och grönsaker är det vetenskapliga underlaget begränsat (++ enligt det tillämpade GRADE-systemet, se faktaruta). Ett fåtal kontrollerade studier visade att råd om att öka intaget av frukt och grönt inte var lika effektivt som råd om minskat fettintag, för att ge viktnedgång under 6 månader hos personer med fetma. En observationsstudie antyder att ett högt intag av frukt och grönsaker har begränsad effekt på viktutvecklingen på lång sikt.

    Dessa fynd motsäger inte att personer med fetma som vill reducera energiintaget företrädesvis bör minska intaget av andra livsmedel då frukt och grönsaker kan vara mättande genom sin låga energitäthet och är rika på vitaminer och fibrer.

    I en kontrollerad ettårsstudie utanför SBU-rapporten sågs en mer uttalad viktnedgång efter råd om minskat fettintag i kombination med råd om ökat intag och större portioner av vattenrika livsmedel (för att minska energitätheten), främst grönsaker och frukt, jämfört med enbart råd om minskat fettintag till personer med fetma (2).

    Nötter

    På grund av den låga vattenhalten är nötter rika på energi men även på enkelomättat fett, protein, lösliga fibrer och mikronäringsämnen. Det vetenskapliga underlaget för sambandet mellan intag av nötter och påverkan på vikt och hälsa hos personer med fetma är kraftigt begränsat.

    I en kontrollerad studie fann man att mandel hade en mer gynnsam effekt än stärkelserika livsmedel såsom pasta, ris, majs och potatis på kroppsvikt, midjeomfång, kroppsfett och systoliskt blodtryck under 24 veckor. I en annan kontrollerad studie ledde rådet att undvika nötter vid en kalorirestriktion till en större viktnedgång vid 6 och 18 månader än tillskott av mandel, dock utan effekt på blodfetter och diastoliskt blodtryck. I båda dessa interventionsstudier, som var och en utgör begränsat vetenskapligt underlag (++, enligt GRADE-systemet), fick samtliga deltagare en lågkalori-måltidsersättning (LCD, low calorie diet formula).

    Därutöver finns en observationsstudie som ger otillräckligt underlag (+, enligt GRADE-systemet) för att avgöra om det finns ett samband mellan högre intag av nötter och lägre risk för diabetes hos personer med fetma. Sammantaget ger de tre studierna inget vetenskapligt underlag för specifika råd avseende intag av nötter och effekter på hälsa vid fetma.

    Fullkorn

    När det gäller fullkornsprodukter så är det vetenskapliga underlaget begränsat (++, enligt GRADE-systemet). I en kontrollerad studie där fullkornsprodukter i kombination med baljväxter, i stället för mer raffinerade kolhydratrika livsmedel ledde kosten inte till förbättrat LDL- och HDL-kolesterol eller diastoliskt blodtryck hos personer med fetma. Samma studie ger otillräckligt underlag (+, enligt GRADE-systemet) för att bedöma eventuell effekt på kroppsvikt, triglycerider, systoliskt blodtryck och blodsocker.

    Två observationsstudier ger otillräckligt stöd (+, enligt GRADE-systemet) för ett samband mellan högre intag av fullkorn och lägre risk för diabetes hos personer med fetma. Underlaget tillåter ingen separat slutsats avseende baljväxter.

    Övriga livsmedel

    Även för att ge råd om minskat urval av näringsfattiga/energirika livsmedel ger otillräckligt stöd (+, enligt GRADE-systemet). Ett sådant råd leder enligt bevisen till oförändrad vikt efter 6–18 månader hos personer med fetma. I studien gavs råd om att begränsa urvalet av livsmedel med hög energitäthet och låg näringstäthet till en eller två valfria favoriter, detta som tillägg till råd om begränsat fett- och energiintag samt ökad fysisk aktivitet. Studien undersökte dock inte huruvida rådet att begränsa totala intaget av ”skräpmat” är gynnsamt, något som det finns måttligt starkt stöd för med hänseende på söta drycker.

    I subgruppsanalyser av prospektiva observationsstudier uppvisar nedan följande livsmedel samband med diabetes eller förändring av kroppsvikt hos personer med fetma. Men underlaget är otillräckligt (+, enligt GRADE-systemet) för att avgöra om det beror på orsakssamband eller störfaktorer (confounders).

    I en studie var högre intag av såväl potatis som pommes frites förenat med ökad risk för diabetes. I en annan studie uppvisade vissa sojaprodukter samband med ökad risk för diabetes vilket dock står i motsättning till två observationsstudier hos personer utan fetma där högt intag av sojaprodukter snarare var kopplat till minskad risk för diabetes. Ett högre intag av charkuteriprodukter var i en tredje studie förenat med ökad risk för diabetes hos personer med fetma.

    Slutligen noterades i en studie en mycket liten gradvis minskad vikt vid högre intag av fågel, medan inget samband sågs med totalt köttintag eller intag av rött kött eller charkuteriprodukter. •

    Referenser

    1. SBU. Mat vid fetma. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2013. SBU-rapport nr 218. ISBN 978-91-85413-59-1.

    2. Ello-Martin JA. et al. Dietary energy density in the treatment of obesity: a year-long trial comparing 2 weight-loss diets. Am J Clin Nutr 2007;85.

     

    Hälsoområden, Kost, Kostmönster, Medelhavskost, Vikthantering

    Medelhavskost har effekt på hälsa – men stödet för enskilda livsmedel är svagt

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1-2, 2014

    Det finns stöd för att råd om koster som exempelvis medelhavskosten har effekt på vikt, riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom och dödlighet. Däremot är stödet för att enskilda livsmedel eller livsmedelsgrupper skulle ha samma effekt otillräckligt eller obefintligt.

     

    >> text: Staffan Lindeberg, docent, institutionen för Allmänmedicin, kardiovaskulär epidemiologi och levnadsvanor, Lunds Universitet.

     

    Två interventionsstudier och en observationsstudie av medelhavskost ingår i SBU:s rapport ”Mat vid Fetma”. Begreppet medelhavskost är inte entydigt definierat, men studierna ger stöd för en diet med mer frukt, grönsaker, baljväxter, nötter och fisk, vin i måttlig mängd samt oftast olivolja och fullkornsprodukter.

    Missad kostrådgivning

    I en av de interventionsstudier som ingår i SBU:s rapport Mat vid fetma, PREDIMED-studien, valdes 7 447 hjärt-kärlfriska spanjorer (kvinnor 55–80 år, män 60–80 år) med antingen diabetes typ 2 eller med minst tre kardiovaskulära riskfaktorer (högt blodtryck, blodfettrubbning, övervikt/fetma, ärftlig belastning och rökning), slumpmässigt till en av tre olika behandlingar;

    1) råd om medelhavskost (olivolja, grönsaker, fisk, vitt kött, eventuellt rödvin) plus tilldelad olivolja (1 liter/vecka);

    2) råd om medelhavskost plus tilldelade nötter (30 gam/vecka) eller

    3) råd om lågfettkost (enligt American Heart Associations definition) plus tilldelade små presenter.

    Alla tre grupperna fick inledande kostrådgivning av dietist, därefter gavs sådan endast till de två medelhavsgrupperna kvartalsvis, under de första tre åren. Först därefter fick även kontrollgruppen motsvarande kostrådgivning varje kvartal.

    De förändringar i självrapporterade matvanor som främst utmärkte interventionsgrupperna var ökning av olivolja från 16 till 22 energiprocent (procent av det total energiintaget per dag) respektive nötter från tre till åtta energiprocent. I en undergrupp med deltagare med fetma observerade man efter 4,8 års uppföljning en positiv effekt genom minskad risk att drabbas av stroke, hjärtinfarkt och/eller död i hjärt-kärlsjukdom. På grund av skillnaden i hur ofta de olika grupperna fick kostråd har bevisstyrkan för resultaten i studien justerats ned till ”begränsat vetenskapligt stöd”.

    Marginell viktminskning

    Den andra interventionsstudien är en liten randomiserad kontrollerad studie från Kreta hos personer med fetma och sömnapné (andningsuppehåll under sömnen). 40 patienter valdes slumpmässigt till att få råd om antingen medelhavskost eller en kontrollkost.

    Kostråden om medelhavsmat innehöll ökat intag av grönsaker, frukt, baljväxter, fisk och icke-raffinerade spannmålsprodukter jämfört med kontrollgruppens kostråd. Den mängd olivolja som rekommenderades var den samma i båda grupperna. Båda grupperna fick dessutom råd att minska sitt energiintag, och att promenera minst 30 minuter dagligen under hela studietiden. Dessutom fick alla deltagare behandling för sin sömnapné.

    Medelhavsgruppen fick färre episoder av andningsuppehåll eller försämrad andning under REM-sömn (sömnstadiet då man drömmer). Däremot fann man ingen effekt på det effektmått som forskarna hade bedömt vara viktigast, nämligen sömnapné (apné-hypopnéindex och syresättning i blodet). I behandlingsgrupperna minskade vikten med 8,9 kilo jämfört med kontrollgruppen som minskade 7,2 kilo, men skillnaden var inte signifikant. För midjemåttet och kroppsfettet var minskningen signifikant större i behandlingsgruppen. Gruppen som åt medelhavskost ökade även sin fysiska aktivitet mer än kontrollgruppen.

    Minskad dödlighet med medelhavspoäng

    I observationsstudien, som var en prospektiv kohortstudie, undersöktes sambandet mellan graden av följsamhet enligt ett medelhavskostmönster och dödlighet under en 10-årsperiod. Man använde sig av ett poängsystem, där det gavs pluspoäng för frukt, nötter, frön, grönsaker, rotfrukter (utom potatis), baljväxter, fisk, olivolja, spannmål och alkohol (i måttlig mängd), och minuspoäng för kött och mejeriprodukter.

    Det visade sig att högre poäng, vilket innebär en hög användning av medelhavskost, var förenad med en lägre dödlighet både hos personer med fetma och hos dem med bukfetma.

    Svagt stöd för enskilda livsmedel

    ”Mat vid Fetma” rapporten innefattar fem randomiserade kontrollerade studier och åtta subgruppsanalyser från kohortstudier där man undersökt olika livsmedel. Följande sju livsmedelsgrupper är studerade: frukt, grönsaker, fullkornsprodukter, baljväxter, potatis, sojaprodukter samt kött och charkuteriprodukter. Studierna ger inget tydligt stöd för eller emot dessa livsmedel hos personer med fetma.

    Frukt och grönsaker

    Gällande råd för ett ökat intag av frukt och grönsaker är det vetenskapliga underlaget begränsat (++ enligt det tillämpade GRADE-systemet, se faktaruta). Ett fåtal kontrollerade studier visade att råd om att öka intaget av frukt och grönt inte var lika effektivt som råd om minskat fettintag, för att ge viktnedgång under 6 månader hos personer med fetma. En observationsstudie antyder att ett högt intag av frukt och grönsaker har begränsad effekt på viktutvecklingen på lång sikt.

    Dessa fynd motsäger inte att personer med fetma som vill reducera energiintaget företrädesvis bör minska intaget av andra livsmedel då frukt och grönsaker kan vara mättande genom sin låga energitäthet och är rika på vitaminer och fibrer.

    I en kontrollerad ettårsstudie utanför SBU-rapporten sågs en mer uttalad viktnedgång efter råd om minskat fettintag i kombination med råd om ökat intag och större portioner av vattenrika livsmedel (för att minska energitätheten), främst grönsaker och frukt, jämfört med enbart råd om minskat fettintag till personer med fetma (2).

    Nötter

    På grund av den låga vattenhalten är nötter rika på energi men även på enkelomättat fett, protein, lösliga fibrer och mikronäringsämnen. Det vetenskapliga underlaget för sambandet mellan intag av nötter och påverkan på vikt och hälsa hos personer med fetma är kraftigt begränsat.

    I en kontrollerad studie fann man att mandel hade en mer gynnsam effekt än stärkelserika livsmedel såsom pasta, ris, majs och potatis på kroppsvikt, midjeomfång, kroppsfett och systoliskt blodtryck under 24 veckor. I en annan kontrollerad studie ledde rådet att undvika nötter vid en kalorirestriktion till en större viktnedgång vid 6 och 18 månader än tillskott av mandel, dock utan effekt på blodfetter och diastoliskt blodtryck. I båda dessa interventionsstudier, som var och en utgör begränsat vetenskapligt underlag (++, enligt GRADE-systemet), fick samtliga deltagare en lågkalori-måltidsersättning (LCD, low calorie diet formula).

    Därutöver finns en observationsstudie som ger otillräckligt underlag (+, enligt GRADE-systemet) för att avgöra om det finns ett samband mellan högre intag av nötter och lägre risk för diabetes hos personer med fetma. Sammantaget ger de tre studierna inget vetenskapligt underlag för specifika råd avseende intag av nötter och effekter på hälsa vid fetma.

    Fullkorn

    När det gäller fullkornsprodukter så är det vetenskapliga underlaget begränsat (++, enligt GRADE-systemet). I en kontrollerad studie där fullkornsprodukter i kombination med baljväxter, i stället för mer raffinerade kolhydratrika livsmedel ledde kosten inte till förbättrat LDL- och HDL-kolesterol eller diastoliskt blodtryck hos personer med fetma. Samma studie ger otillräckligt underlag (+, enligt GRADE-systemet) för att bedöma eventuell effekt på kroppsvikt, triglycerider, systoliskt blodtryck och blodsocker.

    Två observationsstudier ger otillräckligt stöd (+, enligt GRADE-systemet) för ett samband mellan högre intag av fullkorn och lägre risk för diabetes hos personer med fetma. Underlaget tillåter ingen separat slutsats avseende baljväxter.

    Övriga livsmedel

    Även för att ge råd om minskat urval av näringsfattiga/energirika livsmedel ger otillräckligt stöd (+, enligt GRADE-systemet). Ett sådant råd leder enligt bevisen till oförändrad vikt efter 6–18 månader hos personer med fetma. I studien gavs råd om att begränsa urvalet av livsmedel med hög energitäthet och låg näringstäthet till en eller två valfria favoriter, detta som tillägg till råd om begränsat fett- och energiintag samt ökad fysisk aktivitet. Studien undersökte dock inte huruvida rådet att begränsa totala intaget av ”skräpmat” är gynnsamt, något som det finns måttligt starkt stöd för med hänseende på söta drycker.

    I subgruppsanalyser av prospektiva observationsstudier uppvisar nedan följande livsmedel samband med diabetes eller förändring av kroppsvikt hos personer med fetma. Men underlaget är otillräckligt (+, enligt GRADE-systemet) för att avgöra om det beror på orsakssamband eller störfaktorer (confounders).

    I en studie var högre intag av såväl potatis som pommes frites förenat med ökad risk för diabetes. I en annan studie uppvisade vissa sojaprodukter samband med ökad risk för diabetes vilket dock står i motsättning till två observationsstudier hos personer utan fetma där högt intag av sojaprodukter snarare var kopplat till minskad risk för diabetes. Ett högre intag av charkuteriprodukter var i en tredje studie förenat med ökad risk för diabetes hos personer med fetma.

    Slutligen noterades i en studie en mycket liten gradvis minskad vikt vid högre intag av fågel, medan inget samband sågs med totalt köttintag eller intag av rött kött eller charkuteriprodukter. •

    Referenser

    1. SBU. Mat vid fetma. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2013. SBU-rapport nr 218. ISBN 978-91-85413-59-1.

    2. Ello-Martin JA. et al. Dietary energy density in the treatment of obesity: a year-long trial comparing 2 weight-loss diets. Am J Clin Nutr 2007;85.

     

    Barn & ungdomar, Grupper, Hälsoområden, Vikthantering

    Mat vid fetma: Otillräckligt underlag för råd till barn

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1-2, 2014

    Övervikt och fetma hos barn har ökat kraftigt och nyligen publicerade siffror visar att en femtedel av alla tioåringar i Malmö var överviktiga. Trots detta är det vetenskapliga underlaget för att kunna ge kostråd utöver energirestriktion till personer under 18 år otillräckligt, mycket på grund av de särskilda krav som ställs för att genomföra studier på barn. I SBUs utredning om Mat vid fetma finns dock råd om tillägg av mejeriprodukter till en energirestriktiv kost med.

    >> text: Carl-Erik Flodmark, docent, Överläkare, Barnöverviktsenheten Region Skåne, Skånes universitetssjukhus.

     

    Fetma hos barn och ungdomar har ökat kraftigt i många länder och så även i Sverige. Det finns idag inget gemensamt svenskt register för barns viktutveckling och hur andelen barn med fetma har förändrats över tid. Folkhälsoinstitutet har rapporterat uppgifter från några städer som har datoriserad skoljournal (Bollnäs, Karlstad, Umeå, Västerås och Ystad) som antyder att förekomsten av fetma hos barn har slutat att öka. Utvecklingen skiljer sig dock mellan områden med olika socioekonomisk bakgrund. Nyligen publicerades siffror från en skolundersökning av alla tioåringar i Malmö som visade att cirka 20 procent av barnen har övervikt och 7–8 procent har utvecklat fetma.

    Säkra studier saknas

    Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av olika kostråd hos personer under 18 år, eftersom inga studier med denna målgrupp är utförda på ett sätt som gör det möjligt att utvärdera effekten av enskilda kostråd. Orsaken till att det inte gick att dra slutsatser rörande koster för barn som är vanliga hos vuxna är kunskapsluckor rörande säkerheten. Koster för barn måste visa att det saknas negativa långsiktiga effekter på pubertet och längdtillväxt.

    Det finns endast en studie hos barn som närmast kan jämföras med en lågfettkost, där några negativa effekter ej sågs under en period på tio år (1). Just denna studie kom inte med eftersom interventionen inte jämfördes med en annan kostintervention. Underlaget hos barn rörande söta drycker hos barn vid fetma var otillräckligt. Flera stora studier har dock visat att råd om att undvika söta drycker minskar insjuknandet i fetma hos barn (2).

    Mejeriprodukter och energirestriktion

    Utredningen drog följande slutsatser rörande viktnedgång hos barn och ungdomar:

    • Råd om tillägg av mejeriprodukter (främst mjölk) till en energirestriktiv kost kan leda till viktnedgång hos barn med fetma efter 36 månader

    • Koster med evidens hos vuxna har otillräckligt underlag för barn

    • Det finns inte tillräckligt underlag för att kunna avgöra om det föreligger någon skillnad mellan råd om strikt lågkolhydratkost och råd om lågfettskost för barn och ungdomar med fetma.

    Det finns allt mer övertygande evidens för att förebyggande metoder mot barnfetma har en bra effekt på barns viktutveckling. Förutom individuella och familjebaserade åtgärder var minska reklam för livsmedel riktade till yngre barn, erbjuda mindre portioner och alternativ till söta drycker. •

    Referenser

    1. SBU. Mat vid fetma. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2013. SBU-rapport nr 218. ISBN 978-91-85413-59-1.

    2. Epstein, L.H. et al. Effect of weight loss by obese children on long-term growth. Am J Dis Child. 1993; 147(10).

    3. Malik, V.S. et al. Intake of sugar-sweetened beverages and weight gain: a systematic review. Am J Clin Nutr. 2006; 84(2)./

    Grupper, Kost, Kostmönster, Nordiska näringsrekommendationer, Näringsämnen, Protein, Äldre

    Baggrund for de nye Nordiske proteinanbefalinger for voksne og ældre

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1-2, 2014

    Der præsenteres en opsummering af den historiske og videnskabelige baggrund for de seneste proteinanbefalinger for voksne og ældre. Anbefalingerne baseres blandt andet på to systematiske litteraturgennemgange, der dels har vurderet evidensen bag kvælstofbalancestudier og dels evidensen bag et eventuelt optimalt indtag baseret på sammenhængen mellem proteinindtag og sundhed/sygdomsrisiko.

    >>text: Agnes N Pedersen, seniorrådgiver, læge, PhD, DTU Fødevareinstituttet, Søborg, Danmark.

     

    Et historisk tilbageblik viser, at interessen for protein altid har været stor, og at protein og energi er forbundne.

    De første internationale proteinanbefalinger i nyere tid blev udarbejdet af Folkeforbundet, der i 1935 udgav tabeller med energi- og proteinbehov fordelt på køn og alder. Det enkle budskab var, at voksne blev anbefalet 1 gram protein/ kilo kropsvægt per dag, uden man dog havde særlig videnskabelig baggrund for det (1). Det anbefalede energiindtag svarede til 3000 kilokalorier (cirka 12 megajoule) for både mænd og kvinder.

    Minimumsbehov 1955

    I 1955 nedsatte FN:s livsmedels- och jordbruksorganisation (FAO) en ekspertkomite, der var de første til forsøgsvis at fastsætte et minimumsbehov for protein for efterfølgende at kunne definere et gennemsnitsbehov samt en anbefaling. Problemet med at fastlægge behovet for protein er (stadig), at der ikke findes gode biologiske markører for kroppens status. Minimumsbehovet blev derfor fastlagt ud fra en opretholdelse af kroppens kvælstofbalance. Behovet tog udgangspunkt i et referenceprotein af høj biologisk kvalitet (1).

    FN:s livsmedels- och jordbruksorganisation (FAO)/ Världshälsoorganisationen (WHO)/FN-universitetet (UNU) har efterfølgende udgivet nye proteinanbefalinger i henholdsvis 1965, 1973, 1985 og senest i 2007. Siden rapporten fra 1985 (2) har behovet for protein været defineret som ”den mindste mængde protein, der opretholder kvælstofbalance, når personen er i energibalance ved moderat fysisk aktivitet”.

    I den seneste WHO/FAO/UNU rapport fra 2007 (3) tager anbefalingerne udgangspunkt i en metaanalyse fra 2003, af kvælstofbalancestudier (4). Metaanalysen fandt et behov på 0,65 gram protein/kilo kropsvægt per dag, og tillagt en sikkerhedsmargin blev anbefalingen på 0,83 gram protein/kilo kropsvægt per dag, hvilket også blev WHO/FAO/UNU rapportens konklusion og anbefaling (3). Denne anbefaling er cirka 10 procent højere end anbefalingerne 20 år tidligere, blandt andet med udgangspunkt i nytilkomne længerevarende kvælstofbalancestudier.

    Nordiske nærings–stofanbefalinger

    De Nordiske Næringsstofanbefalinger (NNR), var de første i verden, der udtrykte anbefalingen for makronæringsstofferne som en procentvis andel af det samlede energiindtag, energiprocent, blandt andet ud fra den betragtning, at der i Norden snarere var tale om en ubalance i kostsammensætningen fremfor en ernæringsmæssig mangelsituation. Man mente, at såfremt den planlagte kost opfyldte anbefalingerne for makronæringsstoffernes energiprocent-fordeling, var afvekslende og dækkede energibehovet, ville kosten som hovedregel også indeholde tilstrækkeligt med mikronæringsstoffer. I de første Nordiske Næringsstofanbefalinger fra 1981 var proteinanbefalingen 10–15 energiprocent med den tilføjelse, at for voksne med meget lavt energiindtag (under cirka 6,5 mega joule) skulle proteinindholdet i kosten være højere.

    Nordiske Næringsstofanbefalinger har hidtil været revideret hvert 8 år, i henholdsvis 1989, 1996 og 2004. Den foregående Nordiske Næringsstofanbefalinger fra 2004 (5) inddrog ligeledes samme metaanalyse fra 2003 (4), som anvendes i WHO/FAO/UNU rapporten 2007, i vurderingen af proteinbehovet. En proteinanbefaling på 0,83 gram protein /kilo kropsvægt ville imidlertid svare til 8-10 energiprocent protein, men med udgangspunkt i de Nordiske kostvaner og af hensyn til de andre makronæringsstoffer blev anbefalingen sat til 10–20 energiprocent med 15 energiprocent som planlægningsnorm – fortsat med den tilføjelse, at for voksne med meget lavt energiindtag (under cirka 6,5 megajoule) skulle planlægningsmålet for kostens indhold af protein være højere end 15 energiprocent.

    NNR 2012

    De nye proteinanbefalinger fra Nordiske Næringsstofanbefalinger 2012 (6) bygger dels på den historiske viden og dels på en gennemgang af ny viden siden den forrige anbefaling fra 2004, særligt via to systematiske litteraturgennemgange med henholdsvis voksne (7) og ældre (8).

    Litteraturgennemgangene havde til formål at vurdere den videnskabelige evidens bag proteinbehovet, primært baseret på kvælstofbalancestudier, samt at vurdere evidensen bag et eventuelt optimalt proteinindtag baseret på sammenhængen mellem proteinindtag og sundhed/sygdomsrisiko. Evidensen blev klassificeret som: overbevisende (convincing), sandsynlig (probable), mulig (suggestive) og begrænset/ingen konklusion (inconclusive).

    Proteinbehov for voksne

    Den systematiske litteraturgennemgang (7) fandt, at evidensen var sandsynlig for et proteinbehov på 0,66 gram/kilo kropsvægt per dag baseret på kvælstofbalancestudier, uanset køn og alder. Vurderingen inddrog metaanalysen fra 2003 (4), samt et nyere balancestudie med unge versus ældre, og mænd versus kvinder (9), der fandt en anbefaling for alle deltagerne på 0,83 gram/kilo kropsvægt per dag, hvilket understøtter den tidligere metaanalyse fra 2003 (4).

    Evidensen bag sammenhænge mellem proteinindtag og sundhed/sygdomsrisiko med henblik på at vurdere et optimalt indtag baseret på et andet kriterie end kvælstofbalance studier viste sig at være begrænset (7). Denne konklusion er på linje med FAO/WHO/UNU (3) og de seneste referenceværdier fra European Food Safety Authority, (EFSA), der heller ikke fandt overbevisende sammenhænge, som kunne danne basis for proteinanbefalinger (10).

    Nogle af litteraturgennemgangens sammenhænge gav dog stof til eftertanke (7). Litteraturgennemgangen fandt ingen sammenhæng mellem proteinindtag i sig selv og dødelighed, men baseret på tre store befolkningsundersøgelser med langtidsindtag af en højprotein-lavkulhydrat kost var der en mulig evidens bag en øget risiko for dødelighed ved et proteinindhold, der var højere end 20-23 energiprocent. Det var ikke muligt at vurdere, om effekten skyldes et højt proteinindtag i sig selv eller kostens lave kulhydratindhold, og det skal pointeres, at sammenhængen ikke kan overføres til korttidsinterventionsstudier med højprotein-lavkulhydrat diæter. Ligeledes fandtes en mulig evidens mellem et langtidsindtag af en højprotein-lavkulhydrat kost og øget risiko for type2 diabetes vurderet på basis af tre store populationsstudier (7).

    Med hensyn til knoglesundhed fandt man ingen evidens for en skadelig effekt af protein, såfremt indtaget af calcium opfyldte anbefalingen (7).

    Det er ligeledes bemærkelsesværdigt, at flere studier fandt en beskyttende effekt af vegetabilsk protein (7).

    Anbefaling for voksne

    Det nuværende proteinindtag i de Nordiske lande er højt og varierer fra 15 energiprocent i Danmark til 18 energiprocent i Norge og Island.

    Baseret på den videnskabelige evidens, primært med udgangspunkt i kvælstofbalancestudier og under hensyntagen til de Nordiske kostvaner, er proteinanbefalingen fortsat 10–20 energiprocent. Hvis energibehovet er opfyldt, vil en kost med det anbefalede proteinindhold ligeledes opfylde behovet for de essentielle aminosyrer.

    10 energiprocent svarer til cirka 0,8 gram protein/kilo kropsvægt per dag, forudsat et moderat fysisk aktivitets niveau (physical activity level, PAL) på 1,6, mens 20 energiprocent svarer til cirka 1,5 gram/kilo kropsvægt pr dag, forudsat et fysisk aktivitets niveau på mindst 1,4, nemlig jo lavere energiomsætning jo højere skal kostens indhold af protein være for at tilgodese behovet udtrykt i gram/kilo kropsvægt.

    Ved planlægning af kost til grupper af personer med et energibehov på 8–12 megajoule er planlægningsmålet 15 energiprocent, svarende til ca. 1,1 gram protein/kilo kropsvægt per dag. Ved energiindtag under 8 megajoule, for eksempel ved nedsat fysisk aktivitet eller ved planlagt vægttab skal energiprocenten øges tilsvarende, så det planlagte indtag fortsat svarer til cirka 1,1 gram protein/kilo kropsvægt per dag.

    Ældre over 65 år

    Den systematiske litteraturgennemgang blandt ældre fandt, at evidensen var sandsynlig for et proteinbehov på 0,66 gram/kilo kropsvægt per dag baseret på kvælstofbalancestudier, uanset alder (8). Vurderingen inddrog metaanalysen fra 2003 (4) samt yderligere tre kvælstofbalancestudier (9, 11, 12), der alle fandt et proteinbehov for ældre, som ikke adskilte sig fra metaanalysen fra 2003 (4). Imidlertid fandt to af studierne et fald i kvælstofudskillelsen over tid (11, 12), der i det ene studie var associeret med et tab af muskelmasse (11). Det kunne således tyde på, at kvælstofbalance ikke nødvendigvis sikrer en bevaret muskelmasse hos ældre.

    Evidensen bag sammenhænge mellem proteinindtag og sundhed/sygdomsrisiko med henblik på at vurdere et optimalt indtag baseret på et andet kriterie end kvælstofbalancestudier viste sig at være begrænset (8). Sammenfattende var der dog studier med relation til bevarelse af muskelmasse, der tydede på, at et optimalt indtag for ældre var højere end hidtil antaget, eventuelt svarende til 15-20 energiprocent eller cirka 1,2-1,5 gram/kilo kropsvægt.

    Anbefaling for ældre

    Baseret på den videnskabelige evidens, primært med udgangspunkt i at kvælstofbalance ikke nødvendigvis sikrer bevarelse af muskelmassen, men også at særligt befolkningsundersøgelser peger på et højere behov for protein til bevarelse af muskelmasse hos ældre, er proteinanbefalingen blevet 15–20 energiprocent for ældre.

    Når man tager udgangspunkt i det aldersrelaterede fald i energiomsætningen hos ældre, er der en risiko for, at en kost med et proteinindhold på 10-14 energiprocent ikke nødvendigvis sikrer et tilstrækkeligt proteinindtag.

    15 energiprocent svarer til cirka 1,1 gram protein/kilo kropsvægt ved et moderat fysisk aktivitets niveau på 1,6, mens 20 energiprocent svarer til cirka 1,3 gram protein/kilo kropsvægt ved et fysisk aktivitets niveau på 1,4 med udgangspunkt i beregninger af energiomsætning hos ældre (13). Med faldende energiindtag skal kostens indhold af protein således stige for at tilgodese behovet.

    Ved planlægning af kost til grupper af ældre er planlægningsmålet 18 energiprocent svarende til cirka 1,2 gram protein/kilo kropsvægt. Dette er en stigning på 20 procent i forhold til Nordiske Næringsstofanbefalinger 2004.

    Øvre grænse

    Det har ikke været muligt at fastlægge ovre grænse (upper limit, UL) for protein. FAO/WHO/UNU rapporten advarer imidlertid mod at indtage mere end 3-4 gange anbefalingen (3).

    Nordiske Næringsstofanbefalinger anbefaler at holde proteinindtaget inden for det anbefalede interval på 10-20 energiprocent med udgangspunkt i forsigtighedsprincippet. Der er ikke fundet evidens for sundhedsmæssige fordele ved et højere indtag, hvorimod de systematiske litteraturgennemgange (7, 8) fandt svag evidens for uheldige sundhedsmæssige konsekvenser ved et indtag over 20-23 energiprocent.•

    Referencer

    1. Pedersen AN. Nye anbefalinger for protein fra WHO – et historisk perspektiv med udgangspunkt i den raske voksenpopulation. Diætisten 2009; 17.

    2. Energy and protein requirements. Report of a Joint FAO/WHO Expert Consultation. WHO Technical Report Series, No. 724. Geneva. 1985.

    3. World Health Organization (WHO). Protein and amino acid requirements in human nutrition. Report of a WHO/FAO/UNU Expert Consultation. Technical Report Series 935. Geneva. 2007.

    4.Rand WR, et al. Meta-analysis of nitrogen balance studies for estimating protein requirements in healthy adults. Am J Clin Nutr. 2003; 77.

    5. Nordic Nutrition recommendations 2004. Integrating nutrition and physical activity. Nordisk Ministerråd. 2004. Nord 2004;13.

    6.Nordic Council of Ministers. Nordic Nutrition Recommendations 2012. Part 1. Summary, principles and use. Nord 2013:009. Copenhagen 2013.

    7. Pedersen AN, et al. Health effects of protein intake in healthy adults: a systematic literature review. Food & Nutrition Research. 2013; 57.

    8. Pedersen AN et al. Health effects of protein intake in healthy elderly populations: a systematic literature review. Food & Nutrition Research. 2014; 58.

    9. Campbell WW. et al. Dietary protein requirements of younger and older adults. Am J Clin Nutr 2008; 88.

    10. European Food safety Authority (EFSA). EFSA panel on dietetic products, nutrition and allergies (NDA); scientific opinion on dietary reference values for protein. EFSA J. 2012; 10.

    11. Campbell WW et al. The recommended dietary allowance for protein may not be adequate for older people to maintain skeletal muscle. J Gerontol. 2001; 56A.

    12. Morse MH,et al. Protein requirement of elderly women: nitrogen balance responses to three levels of protein intake. J Gerontol 2001; 56A.

    13. Gaillard C, et al. Energy requirements in frail elderly people: a review of the literature. Clin Nutr. 2007; 26.

    Grupper, Kost, Livsmedel, Mejeriprodukter, Äldre

    Äldres kost – vilken roll spelar mjölken?

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1-2, 2014

    God nutritionsstatus är viktigt för alla. Hos sköra äldre är hög näringstäthet, energi och tillräckligt med protein av hög kvalitet centralt. Mjölk och mjölkprodukter har med tanke på högt näringsinnehåll och välbekanta smaker då en naturlig roll.

     

    >>text: Kajsa Asp Jonson, Mersmak kommunikation, Göteborg.

     

    Den äldre befolkningen är en mycket heterogen grupp med olika behov och förutsättningar; allt ifrån friska aktiva 65-åringar till sköra och vårdberoende personer. Åldrandeprocessen är ett samspel mellan gener, cellbiologi och omgivande faktorer, som till exempel kosten.

    LRF Mjölk arrangerade i december 2013 ett möte med cirka 25 forskare i syfte att samla kunskap kring nutrition för äldres kost, med fokus på mjölkprodukter, protein, vitamin D och kalcium. Denna artikel speglar kunskapsläget om kostens betydelse för äldres nutrition och hälsa.

    Vad är hälsosam mat för äldre?

    – Åldrandet är en dynamisk process med gradvisa förändringar från frisk vuxen till sjuk och bräcklig äldre, inledde docent Elisabet Rothenberg, Sahlgrenska akademin. Vid 25–35 års ålder är man på topp både fysiskt och psykiskt. Livsstilen, inte minst kosten, har stor betydelse för hur väl vi sedan bibehåller hälsa och funktionell förmåga (1).

    Biologisk ålder och funktionell förmåga är av större intresse än kronologisk ålder. Med stigande ålder blir det allt svårare att skilja normalt friskt åldrande från sjukliga processer.

    Relationen mellan BMI och hälsa förändras med åldern. Hos personer över 75 år innebär lätt övervikt en lägre risk att dö. Hos personer 70–75 år med ofrivillig viktförlust motsvarande 10 procent ökade risken att dö inom 5–10 år jämfört med viktstabila personer.

    Protein och vitamin D – särskilt viktigt för äldre

    – När aptiten tryter behöver vi gå ifrån de rekommendationer som gäller för den allmänna befolkningen och istället öka innehållet av energi och protein, konstaterade Elisabet Rothenberg. Äldre som vårdas på äldreboende är under uppsikt, men sköra äldre som bor hemma med hjälp från hemtjänst är mer utsatta då kommunerna vanligen saknar nutritionskompetens.

    Äldre med begränsad aptit och svårigheter att behålla kroppsvikten bör serveras energi- och näringstät kost för att kunna täcka behoven även i små portioner, vilket innebär högre fetthalt och lägre fiberinnehåll. Protein och vitamin D är särskilt viktiga; rekommendationen för dessa näringsämnen är högre för äldre personer.

    Mjölkprodukter viktigt för äldre

    Mejeriprodukter utgör en intressant livsmedelsgrupp för äldre då dessa produkter har en hög näringstäthet och samtidigt en konsistens som gör dem lätta att äta även för personer med motoriska svårigheter och tugg- och sväljbesvär. Olika typer av mjölkprodukter gör det lätt att höja proteininnehållet i mellanmål och desserter till exempel i form av puddingar, kvarg och yoghurt.

    Det serveras idag väldigt mycket saft inom äldrevården. Att byta ut saften mot mjölk är ett enkelt och prisvärt sätt att höja näringsintaget:

    – Mjölk bidrar med energi och protein och borde vara ett självklart förstahandsval som måltidsdryck inom äldreomsorgen. Mjölken innehåller dessutom andra viktiga näringsämnen såsom kalcium och vitamin D. Standardmjölk är med sitt högre fett- och energiinnehåll ett bättre val än de fettsnåla sorterna även om dessa innehåller mer vitamin D. Trots att vitamin D-halten är sex gånger högre i berikad mjölk är den för låg i äldresammanhang, förklarade Elisabet Rothenberg.

    H70 kartlägger Göteborgsvanor

    H70-studien är en populationsstudie som pågår i Göteborg sedan 40 år tillbaka och som bland annat innefattar en omfattande kostintervju. Fyra olika kohorter av 70-åringar har hittills undersökts under perioden 1970-2001.

    Dagens äldre generation är välutbildad och hälsomedveten, och är ofta teknikvana individualister som aktivt söker information via olika kanaler. Friska äldre tar till sig mattrender, hälsobudskap och det ökande utbudet nya livsmedel. H70-studien visar även att äldre ofta äter bra så länge de är friska.

    – Det finns ingen specifik ”äldrekost”, friska äldre ändrar sina matvanor i samma riktning som övriga befolkningen, konstaterade Elisabet Rothenberg. Sedan den första undersökningen 1970 har matvanorna förändrats; man äter mer av till exempel kött, fisk, fågel, grönsaker, ost, ris och pasta, och mindre av ägg och potatis. Man äter mindre av smörgåsfett med hög fetthalt (80 procent) och mer lättmargarin. Mer juice, vin och lättöl och mindre starköl; färre kakor men mer godis.

    Frukostvanorna har också förändrats från gröt och välling till frukostflingor och fullkornsbröd. Friska äldre har i allmänhet ett bra näringsintag men socioekonomiska skillnader finns. Näringstätheten har under åren blivit allt bättre, men det är svårt att nå rekommenderat intag av vitamin D utan att äta tillskott (2).

    Sarkopeni och protein hos äldre

    Musklerna utgör normalt sett ca 40 procent av kroppsvikten och 50–75 procent av kroppens protein. Musklerna är inte bara en del av rörelseapparaten. De är också en depå av aminosyror och ett viktigt målorgan för glukos och insulin.

    Åldrandet innebär att de nedbrytande processerna dominerar över de uppbyggande, vilket leder till ofrivillig viktminskning och minskande muskelmassa. Kakexi, svält och sarkopeni är överlappande nedbrytande tillstånd som sänker funktionsförmågan. Det långt framskridna åldrandet innebär en skörhet, även hos i grunden friska människor.

    Sarkopeni stjäl den äldres frihet

    Sarkopeni innebär en muskelförlust som kan vara kopplad enbart till åldrandet (primär sarkopeni). Det kan också vara ett mer generellt tillstånd med en rad underliggande mekanismer såsom sjukdomsrelaterade nedbrytande tillstånd, svårare malnutrition eller sängbundenhet (sekundär sarkopeni).

    – De äldres muskelförlust leder till minskad funktion och är grunden till ett successivt ökande vårdberoende, underströk professor Tommy Cederholm, institutionen för Folkhälso- och Vårdvetenskap, Uppsala Universitet.

    Muskelförlust har dessutom samband till exempel låg livskvalitet, insulinresistens, benskörhet, fall, längre vårdtider, tidigare återinläggningar och ökad dödlighet.

    Under normala förhållanden minskar muskelmassan med ca 10 kilo mellan 20–30-årsåldern och 70–80-årsåldern även om vikten är stabil (fettmassan ökar med 10 kilo). Bland äldre förekommer sarkopeni hos 10 procent av äldre som bor hemma, hos var tredje på äldreboende, och hos var tionde sjukhusvårdad patient.

    Mat, hormoner och träning

    Protein är mycket viktigt för äldre personer. Högt proteinintag gör att muskelmassan bibehålls och att risken för benskörhet minskar. För att öka medvetenheten om proteinets betydelse bör man även kontrollera mängden protein vid kostregistreringar, inte enbart energiintaget.

    Träning påverkar muskulaturen positivt. Vid träning stimuleras muskelcellerna mekaniskt, hormoner och aminosyror tillförs och gentranskription aktiveras. Aktiveringen sker via en nyckelsubstans i muskelproteinsyntesen som kallas mTOR. Med stigande ålder avtar musklernas svar på träning; det finns en motståndskraft mot att byggnad muskler.

    Typiskt för åldrandets metabolism är att musklerna används för lite, vi äter för lite och har låga nivåer av tillväxthormoner och könshormoner. Många har dessutom en ständigt pågående lågaktiv inflammation och en ökad oxidativ stress i kroppen. Samtidigt utsätts man ofta för förändringar socialt som kan bidra till depression och apati. Resultatet blir viktförlust, svaghet och ofta aptitlöshet; man hamnar i en ond cirkel och blir allt tröttare.

    Mjölk och träning bra kombination

    Tommy Cederholm underströk vikten av fysisk träning:

    – Proteinet i maten är centralt men energibalans och muskelstimulering är ännu viktigare.

    Mjölkprodukter är särskilt lämpliga i samband med träning. Mjölkproteinerna har visats ha god effekt på muskelmassan och förstärker effekten av styrketräning, vilket har stor betydelse hos äldre. Mjölkens olika proteiner hjälper till på olika sätt. Kasein bryts ner långsamt och ger ett jämnare metabolt svar, medan vassleprotein bidrar med aminosyror som behövs för muskelsyntes; kombinationen bidrar till mjölkproteinernas goda effekt på muskeluppbyggnad, styrka och funktion (3, 4).

    Protein för äldre i NNR

    I revideringen av de nordiska näringsrekommendationerna, NNR 2012, var proteinintag för äldre ett prioriterat område (5). Rekommendationen höjdes till 1,2–1,5 gram protein per kilo kroppsvikt, motsvarande 15–20 energiprocent (läs mer på sid 37–39).

    Kalcium och vitamin D

    Vitamin D spelar en viktig roll i kalcium- och benmetabolismen bland annat genom att styra upptaget av kalcium och fosfat från tarmen. Kroppen ser via olika mekanismer till att kalciumnivån i serum hålls konstant även om man får för lite via kosten, med följden att depåerna i skelettet minskar. Den aktiva formen av vitamin D, 1,25-dihydroxi-vitamin D, har dessutom funktioner i många andra celler i kroppen. Vitaminet påverkar genuttrycket och styr därmed cellernas funktioner.

    – Detta kan vara anledningen till att det finns ett samband mellan låga vitamin D-koncentrationer och vissa sjukdomar, men det här är ännu så länge bara en teori”, menade professor Christel Lamberg-Allardt, institutionen för livsmedels- och miljövetenskaper, Helsingfors universitet.

    Den aktiva formen av vitamin D påverkar fysiologiska och biologiska svar men det finns inte konstaterade orsakssamband med sjukdomar som cancer, autoimmuna sjukdomar, hjärt-kärlsjukdomar och muskelsjukdomar. Brist på vitamin D kan däremot leda till muskelsvaghet vilket även påverkar balansen. Ökat intag minskar frakturrisken både via förbättrad muskelfunktion och via påverkan på bentätheten (6).

    Faktorer som påverkar vitamin D-status

    Många faktorer påverkar vitamin D-status: syntesen i huden som är beroende av UVB-strålning, kläder, årstid och breddgrad samt kroppens position vid solbestålning. Produktionen kan pågå i dagar eller veckor efter solexponeringen. I Norden bildas inget vitamin D i huden under perioden oktober-mars. Vitamin D från kosten som mat och dryck, berikning och tillskott är betydelsefullt, liksom vår genuppsättning.

    Fetma påverkar också vitamin D-status; mer kroppsfett medför lägre nivåer.

    Tillskott med vitamin D ger individer med låga ingångsvärden snabbast och mest kraftfull effekt, framför allt under de första sex veckorna. Ett mikrogram vitamin D3 ökar nivåerna av serum-25(OH)D med 1,0–1,2 nanomol/liter blod.

    Vitamin D i NNR

    I förarbetet till de nya nordiska näringsrekommendationerna fann man 1706 studier som identifierades enligt urvalskriterierna för att bedöma vitamin D. Av dessa inkluderades 39 i den systematiska litteraturöversikten.

    – Det fanns starka bevis för effekter av vitamin D tillsammans med kalcium vad gäller benhälsa, muskelstyrka samt fallbenägenhet. Sambanden mellan vitamin D och bröst- och prostata- och kolorektalcancer, diabetes, multipel skleros, fetma, högt blodtryck, hjärt-kärlsjukdom samt infektioner var inte lika starkt. Däremot fanns samband mellan låg vitamin D-status och dödlighet, poängterade Christel Lamberg-Allardt.

    Äldre personer behöver mer vitamin D än yngre. De är mindre ute i solen, bildningen i huden såväl som upptaget i tarmen kan vara försämrat. Många interventionsstudier har visat att 10–20 mikrogram vitamin D per dag, tillsammans med tillräcklig mängd kalcium, kan minska risken för benfrakturer, fall och dödlighet.

    Utifrån detta fastslogs nya rekommendationer för dagligt intag av vitamin D: 10 mikrogam för personer 0–75 år, och 20 mikrogram för personer över 75 år och personer som sällan är utomhus (6).

    Kan det bli för mycket?

    Både låga och höga vitamin D-värden i blodet har samband med ökad dödlighet totalt sett samt ökad dödlighet i cancer. Låga koncentrationer av 25(OH)D är associerat med kardiovaskulär dödlighet (7).

    – Vi vet ännu inte om det är bra att ge vitamin D-tillskott till sjuka människor som har låga nivåer, underströk Christel Lamberg-Allardt. Samband mellan vitamin D-nivåer och sjukdom kan till exempel bero på att man går ut mindre eller äter sämre när man är sjuk.

    Stora mängder vitamin D kan leda till hyperkalcemi. Forskning har inte visat att större intag än de doser som rekommenderas skulle vara gynnsamt, men enligt expertis både inom EU och i USA är 100 mikrogram/dag en säker dos.

    Mer vitamin D i Finland

    Finrisk/Findietstudien visar att genomsnittsbefolkningen i Finland får i sig mycket vitamin D. Mjölk står för nästan halva vitamin D-intaget i den yngsta åldersgruppen. Fisk, matfett och ägg är också viktiga källor. Många av de som får i sig tillräckliga mängder vitamin D från maten äter dessutom tillskott (8).

    Intresset för vitamin D har under de senaste åren varit väldigt stort i Finland och alla flytande mjölkprodukter (undantaget ekologiska) berikas med 1 mikrogram/deciliter och bredbara fetter med 20 mikrogram/100 gram. Det finns även mjölkprodukter som innehåller 2 mikrogram/deciliter, och D-vitaminberikad ost.

    Berika med D2 eller D3?

    I Sverige berikas mjölk med låg fetthalt med vitamin D3 medan motsvarande vegetabiliska drycker ofta berikas med vitamin D2. Vitamin D2 och vitamin D3 tas upp lika bra, men det biologiska svaret efter vitamin D2 är inte lika kraftfullt, vilket gör vitamin D2 mindre potent än vitamin D3 (9).

    I dagsläget finns ingen enighet kring vad som är likvärdiga doser, och hur man ska räkna om vitamin D2 i förhållande till vitamin D3. Deltagarna i forskarmötet ansåg att det vore bra om man i ingrediensförteckningen kunde skilja på vitamin D2 och vitamin D3.

    Mjölkprodukter bra kalciumkälla

    Mjölkprodukter är en naturlig del av vår kost, och en mycket bra kalciumkälla. Utan dem kan det vara svårt att komma upp i tillräcklig mängd kalcium. Det är skillnad mellan kalcium från vegetabiliska källor, kosttillskott respektive mjölkprodukter. Ost och mjölk ger bäst kalciumupptag, medan kalcium från andra källor absorberas sämre (10).

    I förarbetet till NNR såg man att studier nästan alltid görs på kalcium kombinerat med vitamin D vilket gör det svårt att bedöma effekten av respektive ämne för sig, men slutsatsen var att kalcium som sådant ger ringa effekt på bentätheten. Kalcium tillsammans med vitamin D har däremot god effekt, framför allt minskar risken för höftfrakturer.

    Nationella riktlinjer för nutritionsbehandling

    – Oavsett vilken roll man har i hälso- och sjukvården måste man inse betydelsen av näring och energi. Ämnesområdet nutrition behöver lyftas. Det finns ett sug efter utbildning och mer kunskap, konstaterade Torsten Mossberg, förre detta Medicinalråd på Socialstyrelsen som gav en överblick om föreskrifter, lagar och regler om nutrition.

    De svenska myndigheterna har olika och kompletterande roller; SBU tar fram evidens för medicinska behandlingar, Livsmedelsverket ger rekommendationer, Socialstyrelsen vägleder om kost inom vård och omsorg. Hälso- och sjukvården och socialtjänsten styrs av lagar, föreskrifter och allmänna råd. Dessutom ger myndigheterna ut riktlinjer, vägledningar och andra dokument till hjälp för att följa lagstiftningen och till exempel kunna ge god nutritionsvård. Kommuner och landsting är skyldiga att erbjuda patienten vård enligt vetenskap och beprövad erfarenhet.

    Föreskrifter är juridiskt likvärdiga med lagstiftning. Det är viktigt att bedriva ett systematiskt kvalitetsarbete på alla områden inom vård och omsorg. För att sätta särskilt fokus på näringsfrågorna ger Socialstyrelsen ut föreskrifter som gäller såväl hälso- och sjukvård som kommunal vård och LSS (Lagen om Stöd och Service till vissa funktionshindrade).

    Vårdgivaren, Socialtjänsten och kommunerna ska fastställa rutiner för när och hur en patients näringstillstånd ska utredas, och för hur undernäring ska förebyggas och behandlas. All behandling bör följas upp regelbundet. Alla personalgrupper och enheter behöver samverka, och det ska finnas tillgång till nutritionsutbildad personal.

    Brist på nutritionskompetens

    Josephine Garpsäter, Nutritionsansvarig dietist i Sundbybergs stad, gav en bild av en kommundietists förutsättningar och vardag. Ofta har den många olika ansvarsområden och ett brett spektrum av arbetsuppgifter som expert och rådgivare.

    Det råder en stor brist på nutritionskompetens i Sveriges kommuner. Dietisten fungerar ofta som en stödresurs som bland annat samverkar med läkare, sjuksköterskor och rehabiliteringspersonal. Det är viktigt att det finns en helhetssyn och att personalen vet när det är dags att koppla in ytterligare kompetens.

    – Det krävs ett personligt engagemang, teamarbete, och ett systematiskt arbete för att höja medvetandet och kompetensen kring nutrition. Riktlinjer och gemensam utbildningsgrund saknas och kunskapsnivån kring riskbedömning, kartläggning och tolkning av resultat är mycket varierande, sade Josephine Garpsäter.

    Senior Alert

    I det nationella projektet Senior Alert screenar man för undernäring, munhälsa, minskat födointag och viktförlust samt trycksår kopplat till försämrat matintag. Att registrera i kvalitetsregister är resurskrävande och att föra statistik innebär inte per automatik att man gör någonting åt problemet – eller tar reda på grundorsaken.

    Det räcker inte att bara se till vikt och BMI. Fortlöpande bedömning av närings- och vätskebehov och intag är viktigt. Josephine Garpsäter understryker dessutom vikten av att undersöka muskelfunktion och livskvalitet istället för att enbart titta på vikten. Undernäring bland äldre innebär mer komplikationer, sämre immunförsvar, minskad livskvalitet och ökat vårdbehov.

    Implementering krävs för nya rutiner

    Johanna Törmä, dietist och doktorand, vid enheten för klinisk nutrition och metabolism vid Uppsala universitet, berättade om ett forskningsprojekt med syfte att implementera rutiner och höja kunskapsnivån kring nutrition inom äldreomsorgen; MuMs-projektet (Mat under Måltid).

    Tydliga samband sågs mellan förbättringar i måltidsmiljön och en fördröjning av kognitiv försämring; troligtvis en följd av att man var mer personcentrerad, vilket även bidrar till social och mental aktivering. En stabilt nutritionsstatus korrelerade med positiva kognitiva effekter.

    Slutsatserna

    Äldre är en mycket heterogen grupp med olika behov av näring. Generellt är dock att näringstätheten bör vara så hög som möjligt. I detta sammanhang passar mjölk och mjölkprodukter bra in. •

    Referenser:

    1. Kalache A. et al. A global strategy for healthy ageing. World health 1997, 50(4).

    2. Eiben G, et al. Secular trends in diet among elderly Swedes – Cohort comparisons over three decades. J Publ Health Nutr 2004;7(5).

    3. Latham et al. Cochrane Database Syst Rev 2003.

    4. Cermak et al. AJCN 2012;96.

    5. Cabrera C, et al The Journal of Nutrition, Health & Aging© 2007; 11(6).

    6. Lamberg-Allardt C. et al. Vitamin D – a systematic literature review för the 5th edition of the Nordic nutrition recommendations. Food & Nutrition Research 2013; 57.

    7. Michaelsson K, Baron J A, Snellman G Plasma vitamin D and mortality in older men: a community-based prospective cohort study. Am J Clin Nutr doi: 10.3945/ajcn. 2010.29749

    8. Helldán A et al. (red) Finravinto 2012 -tutkimus – The National FINDIET 2012 Survey. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen raportteja 16/201.

    9. Bioavailability of Vitamin D2 and D3 in Healthy Volunteers, a Randomized Placebo-Controlled Trial. Lehmann, U. et al. The Journal of Clinical Endocrinology & Amp; Metabolism 2013; 11(98).

    10. Kärkkäinen M. et al. Postprandial parathyroid hormone response to four calcium-rich foodstuffs. Am J Clin Nutr 1997; 65.

    Näring i mjölkprodukter; likheter och olikheter

    Mjölkprodukter står för ett brett utbud med olika egenskaper beroende på hur mjölkråvaran bereds, berikning, smaktillsatser, syrningskultur och så vidare, och för ost olika fetthalt, lagringstid och dylikt.

    Proteinerna kasein och vassleprotein har olika egenskaper som i sin tur påverkar egenskaperna hos de olika mjölkprodukterna. Mjölkens kolhydrater (laktos) spjälkas i tarmen före absorption. Yoghurt och fil har lägre laktoshalt och svensk hårdost innehåller ingen laktos alls. Mjölkfettet finns framför allt som fettkulor där 70 procent är mättat och 30 procent är omättat fett. Vid smörtillverkning slås membranen kring fettkulorna sönder. Detta kan vara en orsak till att mättat fett från smör metaboliseras annorlunda än fett från mjölk och ost, och att smöret påverkar blodlipiderna mer.

    Livsmedelsverket rekommenderar att man i konsumtionsmjölk med högst 1,5 procent fett tillsätter 25 mikrogram vit A och 0,45 mikrogram vitamin D i form av vitamin D3. Ekologiska produkter berikas normalt sett inte, med undantag av mjölk med en fetthalt lägre än 2 procent som berikas med vitamin D för skolbarnens skull. I övrigt påverkas inte innehållet av vitaminer och mineraler av tillverkningsprocessen.

    Viktiga näringsämnen i mejeriprodukter

    Barn & ungdomar, Grupper

    Hem- och konsumentkunskap som demokratifråga

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1-2, 2014

    Replik

    I Nordisk Nutrition nr 2 2013 skriver Hanna Sepp och Albina Brunosson om Hem- och konsumentkunskapens (HK) värde för att utveckla kunskaper om mat och måltider bland Sveriges barn (1). Matlagning kan enligt skribenterna ”ses som en kunskap för livet och en förutsättning för att kunna göra medvetna och hälsosamma matval, vilket är en del av ämnet HK”.

     

    >> text: Neuman, doktorand, Institutionen för kostvetenskap, Uppsala universitet.

     

    Jag anser att det omedvetna, spontana beslutet, det som ”bara görs” är minst lika viktigt, ja kanske ännu viktigare än det medvetna valet. Det är även möjliggörandet av detta spontana agerande som jag menar att HK kan bidra till; planering, inköp och tillagning av mat som något självklart. Jag argumenterar här nedan för att HK, utöver vad Sepp och Brunosson redan berört, är viktigt ur demokratisk synpunkt med fokus på jämställdhet mellan pojkar och flickor.

    Matens ansvarsfördelning i de svenska hemmen

    I Sverige har jämställdheten nått förhållandevis långt och vi placeras på fjärde plats i världens jämställdhetsranking (2). Här kan ett delat ansvar av det obetalda arbetet i hemmet, precis som det betalda arbetet utanför hemmet, kanske betraktas som en självklarhet för många. Exempelvis rapporterar svenskarna högst frekvens av daglig matlagning per person i hela OECD samtidigt som vi spenderar mindre tid på matlagning, 62 minuter (18 minuter under OECD-genomsnittet) (3). Men om nu ansvarsfördelningen av matlagning, och även andra hushållssysslor, skulle vara en självklarhet för många så har det definitivt inte blivit en självklarhet av sig självt.

    Den jämställdhetsideologi som idag präglar Sverige är – även bland män av min egen generation (80- och 90-talister) som jag intervjuat i min (ännu opublicerade) forskning – just av typen ”omedvetna” ställningstagande. För att upprätthålla detta menar jag att det är viktigt att man oavsett könsidentitet och könsuttryck ges verktyg för att kunna klara av sitt hushållsansvar precis som att alla ges möjlighet att få utveckla ett brinnande intresse för naturvetenskap, konst eller idrott.

    Uppmuntra ansvarstagande

    FN publicerade 2001 en rapport (4) som lyfter att man världen över måste sträva efter att kvinnors och mäns miljöer och utbildningssystem möjliggör för maximal utveckling av individens fulla potential och att män skall uppmuntras till fullt ansvarstagande i hemmet. Mäns roll i jämställdhetsarbetet har under de senaste åren dessutom uppmärksammats specifikt både i Sverige (5) och internationellt (6). Sammanfattningsvis: om inte både män och kvinnor deltar i detta arbete så blir både män och kvinnor i slutänden lidande.

    För att upprätthålla FN:s nämnda riktlinjer så menar jag att HK både behövs och bör utvidgas då de 118 timmarna som ges under en grundskoleutbildning inte är tillräckliga för att tillgodose de verktyg som behövs för att leva upp till internationella jämställdhetsmål. Pojkar och flickor behöver å ena sidan rustas till att bli självgående medborgare i vuxenlivet, men aktiviteter som traditionellt betraktats som ”kvinnogöra” eller ”kvinnojobb” förtjänar å andra sidan även en statushöjning. Där ingår såväl HK-lärarens profession samt det obetalda hushållsarbetet. Karin Hjälmeskog (7) har påvisat hur retoriken om ett demokratiskt ideal varit en del i HK-ämnet under lång tid. Dess demokratiska sprängkraft verkar dock fortfarande inte erkännas mer än i just ord och behöver därför upprepas om igen.

    Omedvetna beslut

    Inom ramen för en individfixerad ideologi riskerar vi att glömma att det är de vardagliga, mer eller mindre omedvetna, självklarheterna som styr vår vardag snarare än de rationella och ”informerade” aktiva valen. Först när omedvetna val görs dagligen – utan reflektion över huruvida det är ”kvinnogöra” eller ”mansgöra” – har förändring verkligen skett. Detta är en demokratifråga. Här tror jag att HK-undervisningen spelar en viktig roll. •

    Referenser

    1. Sepp H. et al. Ett recept för lärande: Matlagning på förskola, grundskola och särskola. Nordisk Nutrition. 2013; 2.

    2. Hausmann R. et al. The global gender gap report 2012. Geneva, Switzerland: World Economic Forum; 2012.

    3. OECD. Society at a Glance – OECD Social indicators. 2011.

    4. United Nations. Beijing Declaration and Platform for Action. New York: Department of Public Information, United Nations; 2001.

    5. SOU 2014:6. Män och jämställdhet. Stockholm: Utbildningsdepartementet; 2014

    6. European Commission. The role of men in gender equality: European strategies and insights. Contract ref. no. VC/2010/0592. Luxemburg: Publications Office of the European Union; 2013.

    7. Hjälmeskog K. "Democracy begins at home": Utbildning om och för hemmet som medborgarfostran. Uppsala: Acta Universitatis Upsaliensis: 2000.

    Relaterade artiklar på nutritionsfakta.se:

    Nordisk Nutrition nr 2, 2013: Ett recept för lärande: Matlagning på förskola, grundskola och särskola >>

    Gravida, Grupper

    Placentan aktiv i näringstransporten till fostret

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3-4, 2013

    Placentan (moderkakan) är ett fascinerande, multifunktionellt organ. Fostrets utveckling och graviditetens fortskridande är helt beroende av att detta organ fungerar optimalt. Ett flertal graviditetskomplikationer som preeklampsi (havandeskapsförgiftning) och tillväxthämning av fostret, är associerade med förändringar i placentans utveckling eller funktion.

     

    >> text: Susanne Lager, PhD, Center for Pregnancy and Newborn Research, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Texas Health Science Center, San Antonio, Texas, USA.

     

    Under graviditeten utför placentan åtskilliga uppgifter, inklusive utbyte av gaser mellan fostret och modern, bortförsel av fostrets metabola biprodukter och transport av näringsämnen. Placentan producerar och utsöndrar även ett flertal hormoner och tillväxtfaktorer som bland annat bidrar till de anpassningar som sker i moderns fysiologi och metabolism under graviditeten (7).

    Med avseende på näringsämnen har placentan traditionellt betraktats som ett passivt filter mellan mamma och fostret. Idag vet vi dock att placentan har en ytterst aktiv roll i näringstransporten och att dess kapacitet att transportera näringsämnen är förändrad i graviditeter med avvikande fostertillväxt.

    Det är väl känt att mammans nutritionsstatus och kostintag är viktig för att optimera graviditetsutfallet. Undernutrition under graviditeten är väl studerat men vad som är en optimal kost hos kvinnor som går in i graviditeten med övervikt eller fetma är mindre studerat. För att kunna förstå kostens betydelse för graviditetsutfallet måste vi förstå de underliggande mekanismerna, det vill säga vilka faktorer som reglerar vad och hur mycket av de olika näringsämnena som förs över från mammans cirkulation till fostret via placentan.

    Placentans fysiologi och funktion

    Placentan består av genetiskt material från både modern och fostret, dess tre huvudkomponenter är deciduan, det intervillösa rummet, samt korionvilli (figur 1). Från mamman förs blod till och från placentan via spiralartärer och venösa kärl i deciduan. Moderns blod fyller det intervillösa rummet där de rikt förgrenade trädliknande strukturerna, korionvilli, omsluts av blod från mamman.

    Från fostret förs blod med lågt närings- och syrgasinnehåll till placentan via navelsträngens två artärer. Närings- och syrgasrikt blod förs sedan tillbaka till fostret via navelsträngsvenen. Utbytet mellan moderns och fostrets cirkulationer sker främst i korionvillis yttre regioner där avståndet mellan cirkulationerna är två till fyra mikrometer (7). I slutet av graviditeten uppskattas ytan av korionvillis yttre regioner till ungefär 13 m2 (8). I dessa regioner separeras moderns och fostrets cirkulationer av endast två cellager (syncytiotrofoblasten och fosterkapillärernas endotelceller) (figur 1). Syncytiotrofoblasten anses vara den primära barriären för transport av näringsämnen till fostret; denna cell har en mikrovillistruktur mot moderns blod som ytterligare ökar ytan som är tillgänglig för utbyte av näringsämnen.

    Flera faktorer påverkar transporten av näringsämnen till fostret, så som aktivitet och uttryck av transportörproteiner, mammans och fostrets blodflöden till och från placentan, koncentrationsgradienter, placentans metabolism samt storleken på ytan tillgänglig för näringsupptag (3).

    Figur 1. Placental näringstransport. Syncytiotrofoblasten är den primära barriären för överföringen av näringsämnen från moderns till fostrets cirkulation. Mot moderns blod, som har ansamlats i det intervillösa rummet, har syncytiotrofoblasten ett ytökande mikrovillimembran (MVM), medan basalmembranet (BM) vetter mot fosterkapillärerna. I båda dessa cellmembran finns transportörproteiner för aminosyror, glukos och fettsyror.

    Aktiv transport av aminosyror

    Fostret behöver aminosyror för sin proteinsyntes och använder även icke-essentiella aminosyror som energikälla. Placentan har ett flertal olika transportörproteiner för aminosyror (2, 7).

    Transporten av aminosyror över placentabarriären är en aktiv och selektiv process. Detta reflekteras i att nivåerna av många aminosyror är högre i fostrets cirkulation än i moderns. De högsta aminosyranivåerna återfinns dock inuti syncytiotrofoblastens celler.

    De höga nivåerna av aminosyror i cellerna används som drivkraft av andra aminosyratransportörer. Dessa så kallade utbytartransportörer förändrar sammansättning av aminosyror i syncytiotrofoblastens celler genom att byta ut en aminosyra inuti cellen, mot en aminosyra utanför cellen (2).

    Mekanismerna för transport av aminosyror över basalmembranet är mindre välkända. Aminosyratransportörer som tillåter faciliterad diffusion har påvisats i placentan och troligtvis är koncentrationsgradienten mellan syncytiotrofoblastens celler och fostercirkulationen en viktig drivkraft för utflödet av aminosyror genom basalmembranet (2).

    Glukos primärt energisubstrat

    Det primära energisubstratet för fostret är glukos. Glukos stimulerar även sekretion av insulin från fostrets pankreas, vilket är en viktig tillväxtfaktor under fosterstadiet. Fostret är helt beroende av glukos från modern eftersom dess egna syntes av glukos är minimal (1).

    Glukos transporteras genom placentan via faciliterad diffusion, och är således beroende både av glukostransportörer och koncentrationsskillnaden mellan mammans och fostrets blod. Glukos är inte bara det huvudsakliga energisubstratet för fostret utan även för placentan. Uppskattningsvis konsumerar placentan en tredjedel av glukoset som tas upp från mammans blod, medan resterande två tredjedelar transporteras vidare till fostret (4).

    I placentan finns flera former av glukostransporterande proteiner och de finns lokaliserade i syncytiotrofoblastens båda plasmamembran. Basalmembranet anses vara det flödesbegränsande steget för glukostransport genom placentan (1).

    Insulinkänsliga glukostransportörer uttrycks under den första trimestern, men inte under den tredje trimestern (7). Därmed tycks reglering av placentans glukostransport skilja sig åt mellan tidig och sen graviditet. Placentan har även kapacitet att transportera fruktos, som dock överförs till fostret i mindre mängder än glukos (7).

    Lipider

    Fettsyror uppfyller flera viktiga funktioner för fostret. De utgör till exempel en viktig beståndsdel av cellmembran och kan användas som energikälla. Vissa fettsyror används också i syntesen av viktiga signalsubstanser. Under senare delen av graviditeten ansamlas även fettsyror i fostrets fettvävnad och fostrets hjärna växer som mest. Studier har visat att brist på fettsyrorna arakidonsyra och dokosahexaensyra under fosterlivet kan påverka hjärnans och retinas utveckling (5, 9).

    Fostret är helt beroende av placentans transport av de essentiella fettsyrorna linolsyra och alfa-linolensyra, men även deras fleromättade derivat (arakidonsyra och dokosahexaensyra), eftersom fostret och placentan i stort sett saknar förmåga att omvandla de essentiella fettsyrorna.

    Generellt är fettsyranivåerna lägre i fostrets cirkulation än i moderns. Moderns relativa koncentrationer av de olika fettsyrorna avspeglas dock inte hos fostret, istället sker en anrikning av vissa viktiga fettsyror. Studier har visat att placentan selektivt tar upp och transporterar mer arakidonsyra och dokosahexaensyra till fostret än andra fettsyror, dock är mekanismerna till denna transport okända (9).

    Triglycerider i mammans lipoproteiner (framförallt VLDL och kylomikroner) tycks vara den främsta källan till fettsyror för transport över placentan till fostret. Emellertid kan intakta triglycerider inte transporteras, utan dessa spjälkas till fria fettsyror med hjälp av lipaser i placentans microvillimembran. De fria fettsyrorna kan sedan transporteras över mikrovillimembranet med hjälp av fettsyratransporterande proteiner. Fettsyratransporterande proteiner finns lokaliserade i basalmembranet, men det är i stort sett okänt hur fettsyror transporteras ut ur syncytiotrofoblasten och vidare till fostret (5).

    Näringstransport vid förändrad fostertillväxt

    Ett flertal faktorer, både genetiska och miljöfaktorer, bidrar till hur mycket fostret växer under graviditeten. Uppskattningsvis påverkas 5–20 procent av alla graviditeter av avvikande fostertillväxt, antingen tillväxthämning eller accelererad fostertillväxt (3). Vid avvikande fostertillväxt tycks främst storleken på fostrets fettdepåer vara förändrad medan påverkan på fostrets muskelmassa är mindre (3).

    Tillväxthämmade foster, det vill säga foster som inte uppnår sin genetiska tillväxtpotential, har ofta reducerade fettdepåer och deras placentor tenderar att vara mindre. Studier har visat att placentor från tillväxthämmade foster har en lägre kapacitet att transportera aminosyror (6). Dessutom har dessa placentor en sänkt lipasaktivitet, således är även det initiala steget för fettsyratransport över placentan reducerad (6). Däremot förefaller placentans kapacitet att transportera glukos inte vara påverkad vid tillväxthämning av fostret.

    Det motsatta scenariot kan observeras i graviditeter hos mödrar med diabetes och accelererad fostertillväxt. I dessa graviditeter har placentan en ökad kapacitet att transportera aminosyror, förhöjd lipasaktivitet och en ökad glukostransport (6). Således kan en förhöjd placental näringstransport bidra till dessa fosters ökade tillväxt och större fettdepåer.

    För tidigt för strategier

    Fostret är beroende av en tillfredsställande transport av näringsämnen för att utvecklas och växa normalt. Djurexperimentella studier har visat att förändringar av mängden näring eller kompositionen av näringsämnen under graviditeten kan påverka fostertillväxten och ha långtgående bestående hälsokonsekvenser. Dessutom förefaller placentans kapacitet att transportera näringsämnen vara förändrad innan fostertillväxten är påverkad.

    Vår kunskap om placentans näringstransport har avancerat från att se den som ett passivt filter till ett organ som har en aktiv reglerande roll. Dock återstår mycket forskning innan vi kan designa interventionsstrategier, exempelvis specifika kostråd till modern, för att minimera konsekvenserna av avvikande fostertillväxt och optimera graviditetsutfallet. •

    För att förstå kostens betydelse för graviditetsutfallet behöver vi förstå hur näringsämnen förs över till fostret från mamman. (Foto: Istockphoto)

    Referenser

    1. Baumann MU, et al. Placental glucose transfer and fetal growth. Endocrine 2002; 19: 13-22.

    2. Cleal JK, Lewis RM. The mechanisms and regulation of placental amino acid transport to the human foetus. J Neuroendocrinol 2008; 20: 419-26.

    3. Desoye G, et al. Placental transport in pregnancy pathologies. Am J Clin Nutr 2011; 94 (Suppl): 1986S-902S.

    4. Desoye G, Shafrir. Placental energy sources: transport, utilization and metabolism. Molecular Aspects of Medicine 1994; 15: 531-550.

    5. Duttaroy AK. Transport of fatty acids across the human placenta: A review. Prog Lipid Res 2009; 48: 52-61.

    6. Gaccioli F, et al. Placental transport in response to altered maternal nutrition. Journal of Developmental Origins of Health and Disease 2013; 4: 101-115.

    7. Gude NM, et al. Growth and function of the normal human placenta. Thrombosis Research 2004; 114: 397-407.

    8. Kingdom J, et al. Development of the placental villous tree and its consequences for fetal growth. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2000; 92: 35-43.

    9. Larqué E, et al. Placental transfer of fatty acids and fetal implications. Am J Clin Nutr 2011; 94 (Suppl): 1908S-1913S.

    Gravida, Grupper, Hälsoområden, Vikthantering

    Hälsorådgivning till föräldrar – litet fokus på vikten

    Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3-4, 2013

    Aktuell avhandling

    Föräldrars hälsa och levnadsvanor spelar roll för barnets hälsa, från fostertiden ända upp i vuxenlivet. Detta är något man tagit fasta på inom Salut-satsningen som sedan 2005 bedrivs av Västerbottens läns landsting i samarbete med länets 15 kommuner. Satsningen riktar sig till barn i Västerbotten, i åldrarna 0–18 år, samt deras föräldrar, med start redan under graviditeten.

     

    >> text: Kristina Edvardsson, Enheten för epidemiologi och global hälsa, Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet.

     

    I det aktuella avhandlingsarbetet följdes Saluts utveckling, från pilotområden där insatserna testades och utvecklades till en länstäckande spridning. Under särskilt fokus var de insatser som erbjuds via mödrahälsovård, barnhälsovård, tandvård och öppen förskola, riktade till blivande föräldrar och familjer med barn i åldern 0–1,5 år.

    Fokus på föräldrars upplevelse av rådgivning

    En av de studier som ingick i avhandlingen fokuserade på föräldrars upplevelser och erfarenheter av hälsofrämjande insatser och förändrade levnadsvanor under graviditet och tidigt föräldraskap (1). Till studien rekryterades 24 förstagångsföräldrar (12 par) från olika delar av Västerbotten och intervjuer genomfördes när deras barn hade nått 1,5 års ålder. Föräldrarna hade varierande utbildningsnivå och representerade också olika levnadsvanor i relation till exempelvis tobak och alkohol. I gruppen fanns föräldrar som var både mycket och väldigt lite fysiskt aktiva. Ingen deltagare uppfattades som kraftigt över- eller underviktig.

    Hög medvetenhet om tobak, alkohol och gifter

    Föräldrarna i studien beskrev sig som mycket mottagliga för information, framförallt om hur deras levnadsvanor kunde påverka fostrets hälsa under graviditeten. De nämnde ofta risker relaterade till tobak, alkohol, och risker med att äta brieost och mögelost samt insjö- och Östersjöfisk. Både mammorna och papporna upprepade ofta dessa specifika råd de fått av barnmorskan under intervjuerna och de flesta föräldrarna beskrev hög följsamhet till dessa under graviditeten.

    Resultaten indikerade också att det fanns en stark drivkraft hos föräldrarna att ändra sina vanor i syfte att säkerställa fostrets hälsa under graviditeten, och för att skapa en hälsosam miljö för barnet under uppväxten.

    Männen mindre viktiga

    Föräldrarna var dock mindre angelägna att förändra levnadsvanorna för sin egen hälsas skull. Hälsosamma levnadsvanor var något som redan ansågs vara “allmän kunskap” och många beskrev en återgång till ”ohälsosamma” vanor när barnet var fött och inte längre ammades, till exempel användandet av tobak.

    Paren upplevde även att mödrahälsovårdens och barnhälsovårdens insatser i huvudsak riktades till kvinnorna och att männen behandlades som mindre viktiga. Detta är något som också visats i andra svenska och internationella studier. Då även pappans hälsa och levnadsvanor är viktig för barnets hälsa och framtida levnadsvanor är det viktigt att pappan inkluderas.

    Litet fokus på viktuppgång

    Graviditetsrisker relaterat till övervikt och fetma nämndes i princip inte av föräldrarna under intervjuerna, trots att det är en riskfaktor som finns hos en tredjedel av alla kvinnor vid graviditetens start. I stället var det riskerna relaterade till gifter och smittämnen i olika livsmedel som verkade ha fått störst genomslagskraft i rådgivningen.

    Dessa fynd kan tolkas på olika sätt. En möjlig förklaring kan vara relaterat till karaktäristika hos deltagarna, för även om de rapporterade olika levnadsvanor så uppfattades ingen av föräldrarna som kraftigt överviktig. Å andra sidan var de väldigt medvetna om andra risker som inte heller var en del av deras levnadsvanor, till exempel rökning.

    En alternativ tolkning av dessa fynd är att medvetenheten om graviditetsrisker relaterat till övervikt och fetma är förhållandevis låg i jämförelse med medvetenheten avseende de ”traditionella” graviditetsriskerna. Föräldrars uppfattningar om de största riskerna för fostrets hälsa kanske heller inte reflekterar vilka risker som utgör störst risk ur ett folkhälsoperspektiv.

    Få får korrekt information om vikt

    Tidigare forskning har visat låg medvetenhet hos kvinnor om graviditetsrisker relaterat till övervikt och fetma under graviditet, framförallt riskerna för barnet under graviditet och förlossning (2). Tidigare studier har även visat att få kvinnor får korrekta råd avseende viktuppgång under graviditet och de risker som är förenade med för hög viktuppgång (5, 9). Detta är viktigt att titta närmare på, eftersom kvinnors viktuppgång under graviditet har visats påverkas av vilka råd de får (10).

    Att rådgivningen inte fungerar optimalt kring dessa frågor kan bero på faktorer som ämnets känslighet, otillräcklig träning i att informera om viktuppgång och barnmorskans/läkarens uppfattning om hur effektiv rådgivningen är (11). Eftersom föräldrars motivation till att ge barnet en god start i livet verkar vara väldigt hög kan en ökad medvetenhet om risker relaterat till övervikt och fetma leda till en ökad följsamhet till råd om levnadsvanor.

    Även pappans levnadsvanor är viktiga för barnets hälsa. (Foto: Istockphoto)

    Referenser

    Artikeln baseras på avhandlingen “Health promotion in pregnancy and early parenthood. The challenge of innovation, implementation and change within the Salut Programme”

    Läs mer om Salut-satsningen

    1. Edvardsson K, et al. Giving offspring a healthy start: parents' experiences of health promotion and lifestyle change during pregnancy and early parenthood. BMC Public Health 2011; 11: 936.

    2. Keely A, et al: Maternal obesity in pregnancy: Women's understanding of risks. Br J Midwifery 2011; 19:364-369.

    5. McDonald SD, et al: Comparison of midwifery, family medicine, and obstetric patients' understanding of weight gain during pregnancy: a minority of women report correct counselling. J Obstet Gynaecol Can 2012; 34: 129-135.

    10. Stotland NE, et al. Body mass index, provider advice, and target gestational weight gain. Obstet Gynecol 2005; 105: 633-638.

    11. Stotland NE, et al. Preventing excessive weight gain in pregnancy: how do prenatal care providers approach counseling? J Womens Health 2010; 19: 807-814.

    Prenumerera på vårt nyhetsbrev

    Senaste inläggen

    Kontakt

    Om nutritionsfakta.se

    nutritionsfakta.se lanserades av SNF Swedish Nutrition Foundation i juni 2016, med stöd av Formas, och drivs numera av Örebro universitet holding AB.

    Prenumerera på vårt nyhetsbrev