Bør svært overvægtige gamle mennesker tabe sig?

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 2, 2016

Nordiska Nutritionskonferensen 2016

Umiddelbart skulle man mene at det er et underligt spørgsmål der stilles i denne artikels titel, for er det ikke undervægt der er det ’’største’’ problem blandt gamle mennesker? ’’Ja’’ og ’’nej ’’– for rent faktisk er der i Danmark langt flere svært overvægtige raske gamle mennesker med kropsmasse indeks (BMI) 30 eller mere, end der er undervægtige gamle med BMI under 18,5.

>> text: Anne Marie Beck, docent, Institut for Ernæring og Jordemoderkundskab, Det Sundhedsfaglige og Teknologiske Fakultet, Professionshøjskolen Metropol, København.

I Danmark udgør gruppen med BMI 30 eller mere knap 20 procent af de 65–74-årige (yngre gamle) og knap 15 procent af de 75+-årige (1). Konsekvenserne for både de undervægtige og svært overvægtige gamle mennesker, er stort set de samme: Øget sygelighed, nedsat livskvalitet og øget risiko for at miste funktionsevne og dermed blive skrøbelig og afhængige af hjælp (2-4).

I efterhånden nogle år har der været en del fokus på faren ved vægttab hos gamle mennesker (5), og i øvrigt også blandt yngre voksne (6). Så skal alle de svært overvægtige gamle mennesker slet ikke tabe sig fordi det vil være farligt for dem? Det vil denne artikel forsøge at give et svar på.

Det ’’vanskelige’’ BMI

Det har længe været diskuteret om BMI er et godt mål for ernæringstilstanden hos gamle mennesker. Det skyldes blandt andet den ændring af kropsammensætningen der sker med stigende alder, de problemer der kan være med at fastlægge højden, samt den kun lidt forhøjede relative risiko for død ved svær overvægt (7). I forhold til sidstnævnte så er der derfor ovenfor heller ikke nævnt noget om en øget dødelighed i listen, med de alvorlige konsekvenser der ses som følge af svær overvægt.

I erkendelse af den ændring der sker med kropsammensætningen ved stigende alder i form af tab af muskelmasse (sarkopeni), som i sig selv medfører nedsat funktionsevne (se næste afsnit), har man i de seneste år haft fokus på tilstanden ’’sarcopenic obesity’’.

Årsagen er bekymringen for, at kombinationen af svær overvægt og sarkopeni kan forstærke risikoen for funktionstab, sygdom og død hos gamle mennesker. Endnu mangler der dog konsensus om, hvordan tilstanden bedst defineres og dermed om hvordan risikogruppen bedst identificeres og behandles (7).

På trods af de mange års diskussion af, hvorvidt BMI er et godt mål for ernæringstilstanden hos gamle mennesker, så er det fortsat det mål der anvendes, og grænserne for overvægt/svær overvægt er de samme som hos yngre voksne. Det skyldes formodentlig, at en række studier har fundet både en relativ god korrelation mellem BMI og kroppens fedtindhold, og at en øget risiko for fedme-relaterede sygdomme med øget BMI også gælder hos gamle mennesker.

Også med hensyn til andre mål for ernæringstilstanden (talje-hofte ratio og taljeomkreds) er det fundet, at øgede værdier øger risikoen for fedme-relaterede sygdomme. Begge mål kan derfor, som hos yngre voksne, bruges til at understøtte målingen af BMI (7).

Hvorfor er det farligt at tabe sig?

En af forklaringerne på hvorfor det skulle kunne være farligt at tabe sig som svært overvægtig gammel, er den nævnte ændrede kropssammensætning med stigende alder. Det betyder, at det totale indhold af knogle- og muskelmasse falder, og kroppens fedtmasse øges. Konkret reduceres muskelmassen fra 50-års-alderen med cirka en procent årligt, og i takt med muskelatrofien falder den maksimale muskelkraft.

Det aldersbetingede tab af muskelmasse kaldes sarkopeni (fra græsk: tab af kød). Ved progression af den sarkopeniske tilstand øges risikoen for funktionsproblemer. The European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) har udvidet definitionen af sarkopeni, så den omfatter aldersrelateret fremadskridende tab af muskelmasse, skeletmuskelkvalitet og -funktion (8). Med baggrund i denne definition er graden af sarkopeni en prædiktor for nedsat mobilitet og dermed tab af uafhængighed, reduceret livskvalitet, øgede sundhedsudgifter og i sidste ende død (8).

Sarkopeni hænger tæt sammen med et andet begreb, nemlig fysisk skrøbelighed. Der er tale om fysisk skrøbelighed, hvis mindst tre af følgende kliniske manifestationer er til stede: Nedsat muskelstyrke; vægttab; lav ganghastighed; træthed/udmattelse og lav fysisk aktivitet (9).

Da selv planlagte vægttab meget ofte følges med et tab af både knogle- og muskelmasse kan det således være med til at øge risikoen for sarkopeni, skrøbelighed og osteoporose og dermed være ’’farligt’’.

Reducerede komplikationer til overvægt

Den mest oplagte måde at få svar på om planlagt vægttab øger risikoen for sarkopeni, skrøbelighed og osteoporose, er at kigge på, hvad der er lavet af randomiserede kontrollerede interventionsstudier med henblik på at opnå et planlagt vægttab blandt svært overvægtige gamle mennesker.

Det viser sig at der er gennemført relativt få studier af effekten af vægttab hos svært overvægtige gamle mennesker. Disse er samlet i forskellige systematiske litteraturgennemgange (2-4,10). Generelt gælder det at studierne er gennemført blandt de yngre gamle (mellem 65 og 74 år) med komplikationer til overvægten i form af for eksempel påvirket blodsukker, forhøjet blodtryk, og slidgigt (artrose).

Resultaterne tyder på, at behandling kan medvirke til at reducere vægten og forekomsten af de forskellige komplikationer til overvægten, herunder den nedsatte fysiske funktionsevne. Resultaterne tyder også på at den mest effektive behandling synes at være en, der kombinerer individuel diætbehandling hos klinisk diætist med forskellige former for primært styrketræning.

Generelt har der været problemer med studiernes kvalitet (10). Der er ingen studier, hvor udgangspunktet har været ’’sarcopenic obesity’’ ligesom der mangler viden om effekten af vægttabsbehandling hos gamle mennesker der er over 75 år, der bor på plejehjem og dem der er uden komplikationer til den svære overvægt.

Sarkopeni og osteoporose er dårligt undersøgt

I forhold til den formodede øgede risiko for sarkopeni, skrøbelighed og osteoporose, så er der kun få af interventionsstudierne der har undersøgt dette. Det betyder blandt andet at nogle af de systematiske litteraturgennemgange slet ikke har medtaget konklusioner om disse problemstillinger. I de to der har konkluderes det at der er et øget tab af knoglemasse og muskelmasse i forbindelse med vægttabet (3 ,4).

I forhold til enkeltstudier så indgår kun et studie med ganske få deltagere der har vist at tabet af muskelmasse angiveligt ikke har haft konsekvenser i form af øget risiko for skrøbelighed. Konsekvenserne i forhold til en eventuel øget risiko for sarkopeni og osteoporose er ikke undersøgt.

”Ikke nogen overdødelighed”

I forhold til en eventuel øget risiko for at dø har ovennævnte rapport fra Vidensråd for Forebyggelse (6) medtaget to studie blandt yngre gamle mennesker, hvor deltagerne som henholdsvis havde forhøjet blodtryk og slidgigt er blevet fulgt op i en længere periode med henblik på at beskrive ændringer i dødelighed. I rapporten står der følgende:

”I begge studier var der ikke nogen overdødelighed, snarere en tendens til lavere dødelighed, der blev statistisk signifikant i en metaanalyse (38 procent lavere dødelighed, 95 procent -sikkerhedsintervaller på to til 60 procent lavere dødelighed) i gruppen, der var allokeret til vægttabsbehandling. Gevinsten i overlevelse var dog udelukkende at finde hos mændene i de to forsøg (muligvis fordi de havde bugfedme og metabolisk syndrom, hvilket dog ikke blev belyst i studierne)”. (6).

Selvom studierne er små så ser det altså ikke ud til at gamle mennesker dør af at få tilbudt et individuelt diætbehandlingsforløb. Dødelighed er dog en svær størrelse at have at gøre med når der er tale om gamle mennesker som jo reelt altid vil have en større risiko for at dø end yngre. Desuden er der den evigt tilbagevendende diskussion om aldringens paradokser, som blandt andet også er nænt ovenfor med hensyn til BMI, hvor det ikke nødvendigvis er dem med det højeste BMI (eller blodtryk eller kolesterol) der også har den højeste dødelighed.

Ja eller nej?

Ud fra de relativt få foreliggende interventionsstudier er det ikke nemt at svare enten ”nej” eller ”ja” til det stillede spørgsmål om svært overvægtige gamle mennesker bør tabe sig. Evidensen peger på at svaret er ”ja” når der er tale om yngre gamle mennesker mellem 65 og 74 år der har komplikationer til deres svære overvægt, og som tilbydes en indsats der omfatter individuel diætbehandling hos klinisk diætist og styrketræning. Her synes der er at være flere gavnlige end skadelige effekter.

Indtil videre må svaret være ”nej” for alle andre grupper af gamle mennesker, da der mangler viden om både de gavnlige og skadelige effekter.

Forfatteren angiver ingen interessekonflikter.

Referencer

10. Witham MD, et al. Interventions to achieve long-term weight loss in obese older people: a systematic review and meta-analysis. Age Ageing 2010; 39: 176-84.

Der er en evigt tilbagevendende diskussion om aldringens paradokser; det er ikke nødvendigtvis dem med det højeste BMI (eller blodtryck eller kolesterol) som har den højeste dødlighet.