Underlaget till SBU-studien ”Mat vid fetma”

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1-2, 2014

Trots det stora antal koststudier som görs med koppling till vikt och viktkontroll är det endast en bråkdel av dem som screenades i SBU-studien ”Mat vid fetma” som bedömdes kunna användas som underlag. En förklaring till detta var att studien fokuserade på vad man ska äta och inte hur mycket. En annan förklaring var bristen på studier som oavsett studiens längd kunde svara på frågor om risk för insjuknande och död kopplade till fetma.

>> text: Jonas Lindblom, dcent, medicinsk utredare på Tandvård- och läkemedelsförmånsverket, Stockholm.

I september 2013 offentliggjordes SBU-rapporten ”Mat vid fetma”, ett projekt som sysselsatt en grupp med ett tiotal sakkunniga i nästan två och ett halvt år (1). Två omständigheter bidrog till att SBU beslutade att starta projektet under våren 2011. Dels hade mycket hänt på kostforskningsområdet sedan 2002 då SBU senast publicerade en litteraturgenomgång av interventioner för behandling av fetma (2). Mängden relevant litteratur femfaldigades under tioårsperioden 2001–2011, och till skillnad från den äldre litteraturen ingick många studier som direkt jämför effekten av olika koster i det nya materialet.

Dessutom blossade en polariserad debatt upp under 2000-talet där förespråkare av en kost med lågt kolhydratinnehåll och högt fettinnehåll ifrågasatte den fettsnåla kost som sedan 1970-talet rekommenderats vid behandling av fetma.

Uteslöt energirestriktion

Projektet ”Mat vid fetma” hade som syfte att undersöka hur olika typer av kost, livsmedel och dryck påverkar vikt, livskvalitet, sjuk- och dödlighet hos personer med fetma. Såväl effekten av råd som effekten av egentligt intag var av intresse. Arbetssättet utgick från SBU:s metod för systematiska litteraturgenomgångar, där man utifrån i förväg uppställda kriterier samlar in, kvalitetsgranskar och sammanväger all relevant vetenskaplig litteratur (3).

Fokus för projektet var vad man bör äta om man lider av fetma, inte hur mycket. Detta innebar i praktiken att studier som främst undersökt effekten av energirestriktion i sig uteslöts vid litteraturgenomgången. I övrigt inkluderades studier av alla typer av kostinterventioner, förutsatt att de var tydligt definierade när det gällde till exempel enskilda livsmedel, energitäthet av en portion eller proportioner mellan energigivande näringsämnen (kolhydrater, proteiner och fetter). Kravet på definition gällde även kontrollgruppens kost.

För att ingå i underlaget skulle dessutom majoriteten av studiepopulationen uppfylla gängse kriterier för fetma, och uppföljningstiden uppgå till minst sex månader.

En halv procent

Litteraturgenomgången baserades på strukturerade sökningar i flera medicinska litteraturdatabaser, och projektgruppen arbetade parvis med att identifiera och granska de artiklar som uppfyllde våra kriterier. Av drygt 16 000 artikelsammanfattningar beställde gruppen cirka 2 200 artiklar i fulltext, varav knappt 70 sedan utgjorde underlag för projektets resultat och slutsatser.

De huvudsakliga skälen till att studier uteslöts ur genomgången var att de inte var designade på ett sätt som gjorde att effekten av kostbehandlingen kunde urskiljas, att de inte hade tillräckligt lång uppföljningstid, att för stor andel av studiedeltagarna inte uppfyllde kriterierna för fetma, eller att kosterna inte definierats tillräckligt tydligt.

Svårt att blinda

De enskilda studiernas kvalitet utvärderades med hjälp av SBUs granskningsmallar. Utvärderingen syftade främst till att bedöma risken för olika typer av systematiska fel som till exempel kan leda till att interventions- och kontrollgruppen inte är jämförbara vid studiens start, eller att deltagarna under studiens gång, utöver de utvärderade interventionerna, utsätts för andra behandlingar som skiljer sig åt mellan grupperna.

Ett generellt problem med studier av kostinterventioner, liksom med alla livsstilssinterventioner, är att det är svårt att blinda såväl studiedeltagare som behandlande personal. Att blinda innebär att man inte är medveten om vilken typ av kost eller intervention man får eller ger. Detta kan få många konsekvenser av betydelse för studiens resultat, inte minst att en förutfattad mening om en viss kosts effekt på hälsan kan få effekter på följsamheten till kostinterventionen och på risken för avhopp från studien.

Kraftigt avtagande följsamhet och stora bortfall är utmärkande för koststudier med längre uppföljningstider. Ytterligare en konsekvens av den bristfälliga blindningen är att bedömningen av interventionens effekter kan påverkas, åtminstone för de utfall som kräver någon form av subjektivt ställningstagande från antingen försökspersonen eller den utvärderande personalen, till exempel livskvalitet.

Omhändertagande suddar ut randomisering

Ett annat typiskt problem för kostforskningsområdet är svårigheten att isolera den intervention som ska studeras. För att man med säkerhet ska kunna säga att en skillnad i effekt mellan två jämförda grupper är ett resultat av skillnaden i intervention, måste grupperna i allt annat vara lika.

För att minska risken att det är för stor skillnad mellan grupperna så randomiserar (slumpmässig fördelning mellan grupperna) man behandlingen mellan deltagarna. Men studieledarna vidtar ofta åtgärder som leder till att omhändertagandet i övrigt skiljer sig åt mellan grupperna. Ibland är detta en medveten strategi för att till exempel få en högre följsamhet i interventionsgruppen, ibland sker det kanske omedvetet till följd av den bristande blindningen.

Oavsett orsaker eller motiv till att den oberoende variabeln inte har blivit isolerad är det viktigt att vara tydlig med vilken intervention, eller vilken kombination av interventioner, det är som jämförs med vad. I en omtalad översiktsartikel av Hooper och medarbetare från 2012 dras till exempel slutsatsen att interventioner som leder till minskat intag av mättat fett minskar risken för hjärtkärlsjukdom med 14 procent (4). Men efter en så kallad känslighetsanalys i samma översikt så visar det sig att när man tar bort de studier där det finns en skillnad i omhändertagande mellan grupperna, eller en skillnad i kostinterventionen utöver minskat fettintag, så är effekten inte längre statistiskt säkerställd.

Försvårad tolkning

Resultat som påverkar patienten, som sjuklighet och dödlighet, utvärderades främst i observationsstudier. Majoriteten av de interventionsstudier som inkluderades i ”Mat vid fetma” undersöker effekten av kost, livsmedel och dryck på vikt och olika laboratorievärden.

Den enda inkluderade interventionsstudien som faktiskt påvisar en skillnad i effekt på sjuklighet mellan olika kostråd, närmare bestämt hjärt-kärlsjukdom, publicerades så sent som våren 2013 (5). Råd om medelhavskost med tillägg av extra olivolja eller nötter och mandel ledde till lägre insjuknande och död i hjärtkärlsjukdom än en lågfettkost.

Men även i denna studie fanns det brister i studiedesignen som försvårar tolkningen av resultatet. Under de tre första åren erbjöds de personer som fick råd om medelhavskost en betydligt mer intensiv behandling än lågfettkostgruppen. Det var också under denna period som skillnaderna i resultat mellan grupperna uppstod. Dessutom fick grupperna som fick råd om medelhavskost livsmedel under hela studien, vilket kan förväntas påverka följsamheten till behandlingen.

Medelhavskosten består dessutom av många olika råd som påverkar intaget av flera olika livsmedelsgrupper, vilket gör det svårt att bedöma vilken eller vilka enskilda delar i kosten som står för de gynnsamma effekterna. Beror det minskade antalet fall av hjärtkärlsjukdom i medelhavsgruppen på intaget av enkelomättade fetter, som ökade med 1,5 procentenhet i medelhavsgrupperna men minskade med 0,5 procent i kontrollgruppen? Eller beror det på det totala fettintaget, som ökade med 2 procent i medelhavsgrupperna och minskade lika mycket i kontrollgruppen? Eller kanske på det högre intaget av vin i medelhavsgrupperna?

Efterlyser relevanta studier

Endast i långvariga studier, eller i väldigt stora studiepopulationer, är det möjligt att uppmäta skillnader mellan behandlingar på död eller hjärtinfarkt. Att så få interventionsstudier svarar på frågor om risk för insjuknande och död beror sannolikt på svårigheter att finansiera sådana studier. Men det är fullt möjligt att studera andra patientrelevanta utfall, till exempel livskvalitet, i studier av samma storlek och uppföljningstid som de inkluderade studierna. Det är anmärkningsvärt att så få sådana studier av acceptabel kvalitet är gjorda. •

Referenser

5. Estruch R. et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013; 368.