Skolbaserat föräldrastöd delvis effektivt för hälsosamma vanor hos barn i utsatta områden

Aktuell avhandling

I Sverige är förekomsten av övervikt och fetma ojämnt fördelat, där vuxna och barn med låg socioekonomisk position är värst drabbade. Det är viktigt att satsa på hälsofrämjande insatser för att förebygga övervikt och fetma tidigt i livet. Föräldrastödsprogrammet En frisk skolstart genomfördes mellan 2012-2013 i utsatta områden i Stockholms län och visade på att barn som varit med i programmet hade ett lägre intag av ohälsosam mat- och dryck jämfört med kontrollgrupp direkt efter att programmet avslutades.

>> text: Åsa Norman, Med Dr, Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet

Bakgrund

Barn och vuxna med låg socioekonomisk position löper en flerfalt högre risk att utveckla fetma än individer med hög socioekonomisk position. Det har visat sig svårt att behandla fetma och det är därför viktigt att förebygga en ohälsosam viktutveckling redan tidigt i livet. Livsstilsfaktorer som mat- och rörelsevanor är viktiga att påverka i det förebyggande arbetet. Små barn har begränsade resurser för att fatta beslut och är beroende av sina vårdnadshavare. Det har också visat sig viktigt att fokusera på just vårdnadshavare i interventioner, som har som mål att främja hälsosamma mat- och rörelsevanor för barn i förskole- och tidig skolålder.

En frisk skolstart

”En frisk skolstart” är en skolbaserad föräldrastödsintervention som har som mål att främja hälsosamma mat- och rörelsevanor i hemmiljö och att förebygga övervikt och fetma hos barn i förskoleklass i områden med låg socioekonomisk position.

En frisk skolstart består av tre komponenter

• Information till föräldrar i form av en broschyr med faktabaserade råd kring barns mat- och rörelsevanor.

• Motiverande samtal (ett till två stycken) för föräldrar tillsammans med folkhälsovetare med dokumenterad kompetens i metoden. Samtalen pågick i upp till 45 minuter där föräldrarna fick möjlighet att fokusera på en förändring de ville göra gällande sitt barns mat- och/eller rörelsevanor. I slutet av samtalet hade föräldrarna möjlighet att formulera ett mål de ville uppnå till nästa samtal som inträffade cirka tre månader senare.

• Klassrumslektioner där lärare ledde totalt tio stycken aktivitetsbaserade lektioner à cirka 30 minuter där barnen fick arbeta med samma teman som i broschyren föräldrarna fått hem. En arbetsbok med korta hemuppgifter följde varje lektion för att familjen skulle få möjlighet att arbeta med temat tillsammans.

En frisk skolstart genomfördes under läsåret 2012-2013 i stadsdelarna Rinkeby-Kista och Skärholmen i Stockholms stad, vilka utgör områden med hög förekomst av övervikt och fetma hos barn (1) samt låg andel högutbildade vuxna. Interventionen utvärderades som en randomiserad kontrollerad studie där kontrollgruppen erbjöds interventionen efter dess sista mättillfälle. Totalt deltog 378 familjer (185 interventionsgrupp, 193 kontrollgrupp) fördelat på 31 olika förskoleklasser. Interventionen förlades till förskoleklass då detta innebär skolstart och därigenom en stor omställning för barnet och familjen. Förskoleklassens läroplan är också mer flexibel än senare årskurser vilket gör de tio lektionerna möjliga att genomföra. Även om förskoleklass inte är obligatoriskt deltar majoriteten av barn i undervisningen.

För att undersöka interventionens effekter mättes barnens mat- och rörelsevanor samt Body Mass Index (BMI) före interventionen (augusti- september 2012), direkt efter att interventionen avslutats (april-maj 2013) samt vid en uppföljande mätning fem månader senare (september-oktober 2013). Matvanor mättes med enkät där föräldrar rapporterade barnets intag av frukt och grönsaker (hälsosam mat), kakor/bullar, godis/choklad, snacks, glass (ohälsosam mat), och läsk/saft, O-boy (ohälsosam dryck, juice om mer än 1,5 deciliter) (2). Rörelsevanor mättes objektivt med accelerometer, vilken barnet bar kring höften under all vaken tid (exklusive i vatten) i sju dagar. Vikt och längd mättes av forskningsassistenter, varpå så kallad BMI standard deviation score (BMI-sds) beräknades.

Effekter på barnens matvanor

Resultaten av mätningarna gällande barnens matvanor visade att barnen i interventionsgruppen hade ett signifikant lägre intag av ohälsosam mat och ohälsosam dryck, i jämförelse med barnen i kontrollgruppen, direkt efter att interventionen avslutades (3). Vid den uppföljande mätningen fem månader senare fanns inte längre några skillnader mellan samtliga barn i interventions- och kontrollgrupper. Dock hade pojkar i interventionsgruppen fortfarande ett signifikant lägre intag av ohälsosam mat, jämfört med pojkar i kontrollgruppen. Inga skillnader mellan samtliga barn i grupperna återfanns vad gäller intag av hälsosam mat.

Effekter på barnens rörelsevanor

Mätningarna med accelerometer visade inga skillnader mellan interventions- och kontrollgrupp direkt efter interventionen eller fem månader senare (3). Så många som 88 procent av barnen i En frisk skolstart rörde sig så mycket som är rekommenderat, eller mer, i genomsnitt per dag – vilket innebär ett minimum av 60 minuter i medelintensiv aktivitet. Vi har även i en tidigare studie, som bedrevs i ett annat område i Stockholms län, sett att en majoritet av de sexåriga barnen var aktiva i enlighet med vad som rekommenderas (4). Det är sannolikt svårt att öka den fysiska aktiviteten hos barn som redan är aktiva, vilket gör att effekter av En frisk skolstart på barnens rörelsevanor kanske inte kunde förväntas.

Effekter på BMI-sds

Resultaten av måtten på barnens vikt och längd omvandlat till BMI-sds visade att barn med fetma i interventionsgrupp hade ett signifikant lägre BMI direkt efter interventionen jämfört med barn med fetma i kontrollgruppen (3). Denna effekt kvarstod inte vid den uppföljande mätningen fem månader senare. Då 68 procent av barnen var normalviktiga vid baslinjen var det inte önskvärt med en effekt på BMI gällande hela interventionsgruppen.

Det viktiga föräldraskapet

Effekterna av En frisk skolstart på matvanor och BMI-sds var högst önskvärda. Tyvärr höll de flesta av effekterna inte i sig fem månader efter att interventionens hade avslutats. En avtagande effekt är vanligt för denna typ av interventioner, som är inriktade på beteendeförändring i hälsofrämjande och förebyggande syfte. En frisk skolstart varade bara under cirka fem månader totalt och innehöll ett till två motiverande samtal. Beteendeförändringar tar ofta tid att genomföra, vilket gör att interventioner kan vara för korta i tid för att nya beteenden ska hinna stabiliseras i familjer. Samtidigt händer det mycket i barnets liv vilket gör att föräldrars fokus och upplevda behov gällande barnens vanor kan skifta snabbt. Från att den ena månaden till exempel uppleva behov av att öka barnets intresse för grönskaer, kan det nästa månad istället ligga ett större upplevt behov i att begränsa skärmtid. Utöver detta var En frisk skolstart inriktad på hälsofrämjande och förebyggande. De flesta barnen var därför normalviktiga och föräldrarna tyckte inte heller att det de ville förändra var stora problem. Sannolikt skulle det kunna vara till hjälp för dessa föräldrar att erbjudas återkommande, korta motiverande samtal över flera årskurser, både för att kunna möta de varierande behoven under barnets uppväxt och för att få stöd tills de nya vanorna stabiliserats i familjen. Utöver detta skulle sannlikt ett bredare fokus i samtalen till att, förutom förändring av vanor även inkludera bibehållande av redan hälsosamma vanor i familjen, vara hjälpsamt för föräldrar. Exempel på bibehållande av vanor är att fortsätta tillbringa tid utomhus på helgen även under senare årskurser när kompistryck om skärmtid kan konkurrera med ute-aktiviteter (5).

Ytterligare kunskap om vad som kan vara än mer hjälpsamt för föräldrar framkom ur två kvalitativa studier i avhandlingen. Dessa fokuserade dels på hur interventionen fungerade utifrån föräldrars och lärares perspektiv och dels på hur föräldrar påverkade sina barns matvanor. Studierna visade på att föräldrar endast till viss del tycktes vara i behov av kunskap kring vad hälsosamma vanor är. Ett större behov föräldrarna tycktes ha var stöd i hur de interagerade med sitt barn på ett positivt sätt för att få till stånd hälsosamma vanor hos barnet. En del i detta tycks vara att föräldern får en ökad förståelse för betydelsen av och insikt om vad det innebär i praktiken att vara en förebild för barnet, genom att själv bete sig som man önskar att barnet ska göra. Detta kan till exempel innebära att gå ut och leka istället för att titta på en surfplatta i långa stunder eller att inte stressa vid måltider. Andra viktiga delar som föräldrar kan vara i behov av visade sig vara att lita på barnets mättnad, att sätta tydliga gränser och struktur för barnet kring matsituationer och att inte överföra egen oro eller negativa känslor kring matsituationen på barnet. Ytterligare en faktor som visade sig viktig var samarbetet mellan föräldrarna, för att få till stånd hälsosamma vanor för barnet (5).

Vad händer nu?

Eftersom En frisk skolstart hade som mål att främja hälsosamma vanor och förebygga ohälsosam viktutveckling är det rimligt att tro att effekter kan skönjas på längre sikt, till exempel genom att en högre andel av de barn som ingick i interventionsgruppen är normalviktiga senare i barndomen, jämfört med kontrollgruppen. Detta undersöks nu i en uppföljande studie under 2017, fyra år efter att interventionen avslutades.

En viktig slutsats av En frisk skolstart pekade på vikten av ett större fokus på det föräldraskapet för att skapa hälsosamma mat- och rörelsevanor hos barn. Detta kommer att testas i en ny intervention under 2017-2019 med fokus på familjer med låg socioekonomisk position, och med extra stöd för föräldrar med risk för att utveckla diabetes typ-2. Här kommer också elevhälsan att axla ansvaret för motiverande samtal med föräldrar, i samband med barnens hälsoundersökning i förskoleklass.

Referenser

5. Norman Å. Parental support to promote children’s dietary and physical activity behaviours in disadvantaged settings. Stockholm: Karolinska Institutet; 2016.

BMI-sds

Body Mass Index standard deviation score (BMI-sds) är ett relativt mått på barns viktutveckling. BMI är ett standardmått på kroppsmassa som inte tar hänsyn till tillväxt och därför blir missvisande för barn. Därför används istället BMI-sds, vilket tar hänsyn till barnets ålder och kön. BMI-sds är en beräkning av standardavvikelser utifrån en referenspopulation och sträcker sig +/- 3 standaravvikelser från medelvärdet hos referenspopulationen. I Sverige används vanligtvis en referenspopulation av barn från 1970-talet i Göteborg (Karlberg J, Luo ZC, Albertsson-Wikland K. Body mass index reference values (mean and SD) for Swedish children. Acta Paediatr. 2001 Dec;90(12):1427-34)