Järn till nyfödda en balansakt

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3, 2014

Järn är en livsnödvändig beståndsdel i kroppens alla celler och tillgång till järn är en förutsättning för normal utveckling hos ett nyfött barn. Samtidigt är järn en potentiellt farlig substans som både kan skada celler och ge bakterier näring för tillväxt. På grund av denna paradox har frågan om nyfödda barns behov av järn i decennier varit uppslag för studier och diskussion om hur vi på bästa sätt ska tillgodose barns järnbehov. De senaste årens forskning har tillfört ytterligare kunskap på området.

>> text: Staffan Berglund, barnläkare, medicine doktor Norrlands Universitetssjukhus.

Många förknippar järnbrist med blodbrist. Anledningen till detta är att blod är den del av kroppen som utnyttjar allra mest järn. Över hälften av kroppens järn finns inbyggt i de röda blodkropparna, där de utgör en nödvändig pusselbit i det syretransporterande hemoglobinet.

Men järn finns också i kroppens alla andra celler, som byggsten i en rad viktiga proteiner. Där ingår det bland annat i energiomsättning, nervsignalering och tillväxt. Inte minst hjärnan är helt beroende av järn för att fungera optimalt. Järnbrist för en växande hjärna orsakar såväl försämrad nervsignalhastighet som sämre tillväxt och energiomsättning hos hjärnans celler. Järnbrist kan alltså få långt fler konsekvenser än att antalet röda blodkroppar minskar.

Inte bara till nytta

För varje nytt kilo som kroppen växer, behövs cirka 25–50 milligram järn till det blod och de celler som ingår i den nyvunna vikten. Eftersom kroppens tillväxthastighet är som störst under nyföddhetsperioden, är det följaktligen också då som behovet av järn är som störst. Trots sin nödvändighet för ett litet barn är järn också farligt. Järnet kan med sin kraftiga oxidativa förmåga skada celler och enzymer i kroppen. Dessutom är järn nödvändigt för de flesta bakterier och mikroorganismer, varför överskott av järn i tarm och blod kan ge ökad risk för allvarliga infektioner.

Högt och onödigt upptag av järn tros därför kunna göra mer skada än nytta, särskilt för den snabbt växande hjärnan och det finns anledning att minimera intaget och framför allt upptaget av järn till minsta nödvändiga nivå. Här spelar det nyligen beskrivna enzymet hepcidin en nyckelroll. Hepcidin fungerar som en broms av järn-upptaget och de nyvunna kunskaperna om hepcidin har framför allt gett en förklaring till en rad sjukdomar där denna broms inte fungerar. Även nyfödda använder hepcidin för reglering av järnomsättning men mer kunskaper behövs för att förstå detta i detalj (1).

Ett nödvändigt lager vid födseln

Det är med största sannolikhet på grund av de potentiella riskerna med järn som bröstmjölk, den av naturen utprovade optimala födan för nyfödda, innehåller en mycket låg andel av mineralet. Uppskattningsvis får ett ammande barn i sig mindre än 25 milligram järn från bröstmjölk under sina första sex levnadsmånader, varav mindre än hälften absorberas av kroppen. Detta trots en tillväxt på cirka tre kilo. Det kan tyckas motsägelsefullt, att det under tiden för kroppens stora behov inte tillförs nämnvärda mängder järn utifrån, men sannolikt är det bara ett resultat av miljoner år av balansgång mellan för- och nackdelar med detta betydelsefulla mineral.

Evolutionens lösning på det låga intaget men höga behovet är att utnyttja och omfördela det järn som finns hos barnet redan vid födseln, istället för att ta upp nytt järn. Det nyfödda barnet föds normalt med ett stort lager av järn. Detta finns både bundet till lagringsproteinet ferritin, men också genom en hög nivå av röda blodkroppar.

Omfördelning från lager och blod

Under de första tillväxtmånaderna kan kroppen istället för nyupptaget järn, ta del av järn som omfördelas från lager och blod, att användas till den växande kroppen. Hjärnan får sitt järn för tillväxt, samtidigt som blodvärdet sjunker och depåerna förbrukas, utan att ta risken med utifrån tillfört järn. En ny svensk studie har nyligen visat, att genom så kallad sen avnavling i samband med förlossning hos fullgångna friska barn, kan dessa viktiga medfödda järnlager ytterligare ökas utan några påvisade negativa effekter (2).

Denna princip av omfördelning räcker ungefär tills kroppen fördubblat sin vikt, och halverat sitt blodvärde. Detta sker ungefär vid sex månaders ålder och först då, inför barnets andra levnadshalvår, uppstår ett ganska raskt behov av utifrån tillfört järn, eftersom tillväxthastigheten är fortsatt hög samtidigt som lagren är förbrukade. Barnet behöver nu inom en kort tid övergå till en kost som innehåller järnrik mat, något som dessvärre inte är en självklarhet i hela världen.

Järnbrist hos barn från sex månader är en av världens mest utbredda bristtillstånd och ett flertal observationsstudier har visat ett tydligt samband med försämrad neurologisk utveckling och järnbrist.

Järntillskott för barn – en fråga om risk och nytta

Det har under många år diskuterats kring hur vi på bästa sätt kan optimera förutsättningarna för den ovan beskrivna naturliga järnomsättningen och järnbehovet hos nyfödda. Bör vi för säkerhets skull tillföra järn till barnen, i så fall till vilka, och vid vilken tidpunkt? Den slutsats som dragits är att endast väl genomförda kliniska studier kan svara på dessa frågor, eftersom det ofta rör sig om en svår avvägning mellan möjliga för- och nackdelar.

En nyligen avslutad chilensk studie belyser tydligare än någonsin detta faktum. Järnforskaren Betsy Lozoff med kollegor genomförde i början av 90-talet en studie där man gav chilenska barn från sex månaders ålder, en högt järnberikad modersmjölksersättning (12,7 milligram/liter) och jämförde med en grupp som fick motsvarande ersättning men med lägre järninnehåll (2,3 milligram/liter).

Man visade i publikationer från tidigt 2000-tal att det fanns positiva effekter av hög andel järn på barnens blodvärde och järndepåer. När man tio år senare undersökte barnen neurologiskt blev slutsatsen en annan. Det visade sig då att de som fått högre andel järn faktiskt hade sämre kognitiva funktioner inklusive en marginellt lägre IQ-nivå.

Det var barn som från början av studien hade bra depåer av järn, som faktiskt hade tagit skada av det höga tillskottet och bidragit till en negativ effekt på medelvärdet (3). Studien från Lozoff och ett antal andra studier som påvisat sämre tillväxt hos barn som fått järntillskott, har blåst liv i debatten om vem som egentligen ska rekommenderas järntillskott.

Riskgrupper för järnbrist – vem behöver tillskott?

Man vet idag inte säkert vad som är den optimala rekommendationen om järntillskott för nyfödda. Men en rad nyligen genomförda studier, bland annat från Umeå Universitet, har bidragit till ökad kunskap på vissa områden, samtidigt som osäkerhet och pågående debatt råder på andra.

Normalviktiga friska barn före sex månaders ålder

Den ovan beskrivna principen om omfördelning av järn hos ammande nyfödda, föreslår att ett friskt barn klarar sig utan järn fram till sex månader innan ett behov av tillfört järn uppstår. Det är också en av grundpelarna bakom att man idag rekommenderar exklusiv amning fram till sex månader. Det har visats, bland annat i en stor svensk studie, att tillfört järn innan dess, inte ger barnen några fördelar, samtidigt som det kan finnas negativa risker på tillväxt (4).

Frågan är dock fortsatt levande, eftersom amerikanska AAP (American Association for Pediatrics) nyligen rekommenderade järntillskott för helammade barn från fyra månaders ålder, en rekommendation som många anser saknar tillräckligt vetenskapligt stöd, och därför vållat debatt (5).

En annan fråga där de flesta dock är eniga om att svar saknas är vilken nivå av järnberikning som ska ges i modersmjölksersättning till icke ammande barn. Dessa är idag berikade med 4–12 milligram/liter att jämföra med bröstmjölkens 0,3 milligram/liter (6).

Barn med låg födelsevikt

Ungefär tre procent av barn i Sverige och femton procent i världen, föds med en födelsevikt under 2 500 gram. Dessa har vanligtvis lägre depåer av järn och kommer att växa relativt fortare än normalviktiga. Extremt låg födelsevikt (mindre än 1 500 gram) medför därför en snabb förbrukning av järndepåerna och dessa barn har i decennier fått järntillskott eller blodtransfusioner för att överleva.

Det har nyligen genomförts en stor studie som undersökt behovet av järn hos lågviktiga barn med endast marginellt låg födelsevikt (2 000 – 2 500 gram). Dessa utgör den största andelen lågviktiga i världen och man har tidigare inte vetat om de drar nytta eller tar skada av järntillskott. Studien visade dels att de som fått tillskott hade förbättrade depåer och blodvärde vid sex månaders ålder, men kunde också visa att de vid tre års ålder hade lägre andel av beteendeproblem (7). Fyndet tolkas som ett tydligt exempel på att järntillskott till behövande kan ha en direkt positiv effekt på hjärnans utveckling.

Friska normalviktiga barn från sex månaders ålder

Det ovan beskrivna plötsliga behovet av utifrån tillfört järn är dessvärre inte en självklarhet för en stor andel av jordens befolkning. Lågt intag av kött och järnberikade produkter orsakar miljontals fall av järn och blodbrist och flertalet studier har påvisat positiva effekter av interventioner med järn (8). Men med Lozoffs studie i bakhuvudet finns fortsatt skäl att utvärdera varje population för att ta reda på om just dessa behöver extra järn.

För nordisk del är det vår uppfattning att god följsamhet till kostrekommendationer är tillräckligt för att undvika järnbrist bland friska svenska barn. Nordiska barnmatsprodukter är vanligtvis järnberikade och utgör tillsammans med högt intag av kött, en god garanti för att barn får i sig tillräckligt med järn. En isländsk studie visade nyligen hur väl korrelerat samband som finns mellan kostrekommendationer och förekomsten av järnbrist (9).

För de fåtal barn som av olika skäl inte kan ges en järnrik kost från och med det andra levnadshalvåret, gäller det dock att agera i tid. Många gånger kan mycket lågt intag av järn hos små barn, gå obesett förbi, eftersom dessa ofta växer normalt. Barn som exklusivt ammas eller lever på stora mängder komjölk under andra levnadshalvåret är två särskilt viktiga riskgrupper.

Lagom är bäst

För att sammanfatta den spännande frågan om det nyfödda barnets behov av järn – är det svenska ordet ”lagom” mycket passande. Järnet är nödvändigt för en optimal utveckling men lika viktigt är att inte ge barnet extra järn i onödan.

De allra flesta barn i Norden klarar sig idag utmärkt på det järn de har med sig vid födseln och senare får via kosten. Ett fåtal men viktiga grupper kan behöva tillskott i lagom dos för att ge alla barn optimerade förutsättningar för en god utvecklig. •

Referenser

9. Thorisdottir AV et al. Nutrition and Iron Status of 1-Year Olds following a Revision in Infant Dietary Recommendations. Anemia 2011;2011(986303).