Mjölk och hälsa – färdigmjölkat i kohortstallet?

Mjölk är ett omdebatterat livsmedel, som å ena sidan är en bra energikälla med högt innehåll av högvärdigt protein, många viktiga mineraler och vitaminer. Å andra sidan innehåller mjölkfett en stor andel mättat fett och laktos kan orsaka mag-/tarmproblem hos personer med laktosintolerans. Mer nyligen har mjölkens innehåll av galaktos lyfts fram, som en möjlig förklaring bakom samband mellan mjölk och dödlighet som påvisats i svenska studier. Denna hypotes är dock ännu löst underbyggd. Vid sammanvägningar av flera studier anses inte heller sambandet mellan mjölk och dödlighet vara styrkt.

>> text: Åke Nilsson, professor emeritus, Klinisk nutrition, Verksamhetsområde Gastroenterologi. Skånes universitetssjukvård och Avdelningen för medicin, Institutionen för kliniska vetenskaper i Lund (IKVL), Lunds universitet.

Effekter av enskilda mejeriprodukter på metabola parametrar har undersökts i korttidsförsök och interventionsstudier, men vad gäller påverkan på risk för sjukdom och död kommer den mesta informationen från observation av kohorter under lång tid (se definition av kohort längst ner). Sambanden som noteras i observationsstudier är dock svårtolkade, även när den statistiska analysen håller högsta kvalitet. Risken för många vanliga sjukdomar påverkas av flera yttre faktorer och vad gäller kosten kan flera komponenter interagera eller samvariera, vilket betyder att effekten av enskilda livsmedel kan variera beroende på sammanhang. Åldern vid vilken olika individer inkluderades i kohorten kan variera kraftigt. Fynden i observationsstudier måste därför bedömas mot bakgrunden av vilka trovärdiga biologiska förklaringsmekanismer som finns.

Fyra aktuella studier

Denna artikel tar sin utgångspunkt i fyra aktuella artiklar, som bidragit till diskussionen om mjölkens betydelse för hälsa och sjukdomsrisk. En av artiklarna är en översikt från 2016 av Thorning et al (1). Där gör författarna en bred summering av aktuellt kunskapsläge avseende mjölk och mejeriprodukters koppling till kroppsvikt, typ 2-diabetes, hjärt-kärlsjukdom, benhälsa, cancer och åldersrelaterad död av alla orsaker. Den andra artikeln är en metaanalys av Mullie et al (2), också från 2016, med smalare fokus på kranskärlssjukdom, stroke och total dödlighet. Analysen baseras på 19 kohorter, varav elva ger information om total dödlighet, nio om kranskärlssjukdom och tio om stroke.

Den tredje och fjärde artikeln är två svenska studier av Michaëlsson et al från 2014 respektive 2017 (3, 4). Båda artiklarna är observationsstudier, baserade på samma kohorter. Fokus i studien från 2014 är på samband mellan intag av mjölkprodukter och risken för frakturer och total dödlighet (3). I studien från 2017 analyserar man även om intag av frukt och grönsaker (som en källa till antioxidanter) påverkar sambanden (4). Studierna baseras på en kvinnlig kohort (cirka 60 000 personer) som rekryterades bland kvinnor som var kallade för mammografi under perioden 1987-1991, och en manlig kohort (cirka 45 000 personer) som inkluderats 1998.

Kroppsvikt och typ 2-diabetes

Avseende kroppsvikt är slutsatsen i artikeln av Thorning et al (1) att mejeriprodukter minskar risken något för barnfetma och förbättrar kroppssammansättningen hos vuxna, vilket sannolikt bidrar till att risken för insjuknande i typ 2-diabetes långsiktigt är lägre. Hos förskole- och skolbarn påvisade en tidigare metaanalys ingen association mellan intag av mjölk och mejeriprodukter och fetma, medan det förelåg en modest skyddande effekt under tonårstiden. Gruppen med högst intag hade 38 procent lägre risk än gruppen med lägst intag. Mjölk och mejeriprodukter är bra källor för högvärdigt protein, vilket kan bidra både till mättnadskänsla och till att muskelmassa bevaras under bantning. Även hos vuxna kan mejeriprodukter främja viktnedgång med bevarad muskelmassa, åtminstone under en begränsad tidsperiod. I långtidsstudier (längre än ett år) är resultaten mindre övertygande, liksom de är med andra viktminskningsregimer.

Tidigare metaanalyser har funnit ingen eller ringa association mellan intag av mejeriprodukter och risk för typ 2-diabetes. I den mest aktuella metaanalysen (cirka 580 000 individer varav cirka 43 000 med typ 2-diabetes) framkom en negativ association mellan typ 2-diabetes och mejeriprodukter totalt sett. Sambandet var särskilt uttalat för yoghurt, men saknades för mjölk (5). Det har spekulerats att fermenterade produkter, som ost och yoghurt, skulle ha en fördelaktig effekt på tarmbakterierna men detta måste anses hypotetiskt. Mjölkprotein, i synnerhet vassleprotein, främjar insulinfrisättning och kan ha gynnsam inverkan på glukosnivåer efter måltid. Vidare ger laktos (som består av en galaktos och en glukosmolekyl) och en blandning av lika delar galaktos och glukos (det vill säga laktosens spjälkningsprodukter) en lägre blodsockersstegring än en motsvarande mängd glukos (6). Sammanfattningsvis framkommer ingenting som säger att mejeriprodukter generellt skulle vara negativt i relation till fetma och typ 2-diabetes. Det finns inte heller något biologiskt skäl att tro att så skulle vara fallet, bortsett från att energitätheten i helmjölk och feta mejeriprodukter naturligtvis måste beaktas.

Hjärt-kärlsjukdom

Enligt Thorning et al (1) visar den sammantagna evidensen att 200-300 milliliter mjölk per dag inte ökar risken för hjärt-kärlsjukdom. Man finner belägg för att intag av mjölk kan minska risken för högt blodtryck och stroke. I en stor studie fann man en icke linjär relation, med bäst effekt vid ett intag av 200-300 milliliter mjölk per dag. En annan metaanalys visar endast en mindre effekt. Dessa stämmer väl överens med bedömningen enligt Mullie et al (2), som drar slutsatsen att det inte finns belägg för att hög mjölkkonsumtion skulle vara associerad med kranskärlssjukdom eller stroke. Sex av tio strokestudier visar minskad risk, fyra ingen skillnad. Även de nordiska näringsrekommendationerna drar slutsatsen att konsumtion av mejeriprodukter med låg fetthalt är associerad med minskad risk för högt blodtryck och stroke. Vissa studier visar både en minskad risk för hjärt-kärlsjukdom (12 procent) och stroke (13 procent), vid en jämförelse mellan låg- och högkonsumenter. Den senaste metaanalysen visar att hög konsumtion av mejeriprodukter gav nio procent lägre risk för stroke men visade ingen signifikant association med total risk för hjärt-kärlsjukdom. Studierna är med andra ord mindre entydiga avseende kranskärlssjukdom och total sjuklighet i hjärt-kärlsjukdom än för stroke. I vissa studier analyseras effekt av enskilda mejeriprodukter, varvid ost, mjölk och yoghurt är associerade med något minskad risk för hjärt-kärlsjukdom. Thornings slutsats är att mjölk och mejeriprodukter inte ökar risken för hjärt-kärlsjukdom. Dock framhåller man att orsakssambanden inte är enkla. Exempelvis, i den stora amerikanska Women’s Health Study tenderar intag av mejeriprodukter med lågt fettinnehåll att vara knutet till andra hälsosamma livsstilsfaktorer.

Benhälsa

Med tanke på det höga kalciuminnehållet i mjölk ligger det nära till hands att anta att skelettets mineraltäthet ska gynnas av mjölk. Thorning et al konstaterar att det finns evidens för en fördelaktig effekt av mjölk och mejeriprodukter i barnaåren och under tonåren, medan det endast finns begränsade belägg för en positiv effekt på benhälsa i vuxen ålder och på frakturrisk hos äldre (1). Inte bara kalcium utan även fosfat, magnesium, mangan, zink samt D- och K-vitamin behövs för normal benbildning och underhåll av ben. Allt utom D-vitamin finns naturligt i signifikant mängd i mjölk – i produkter som berikats finns även D-vitamin. En bra benmassa grundläggs i unga år och magnesiumintag kan hos barn vara en begränsande faktor. Magnesiuminnehållet i mjölk kan därför vara minst lika viktigt som kalciuminnehållet. Det finns en nedre nivå, över vilken intag av mejeriprodukter kan visas öka bentätheten hos barn. Även hos vuxna är den kontinuerligt pågående balansen mellan bennedbrytning och bennybildning beroende av bra tillförsel av kalcium, fosfat och D-vitamin. Även om det i metaanalyser är svårt att visa en positiv effekt av intag av mjölk och mejeriprodukter på risk för benskörhet och frakturer måste man räkna med att kalciumintag och mejeriprodukter bidrar till benhälsa hos vuxna. Äldre studier som utgår från patientmaterial med kliniskt manifest laktosintolerans visar en sänkt bentäthet. Detta kan bero på en selektion av de individer som har mest magsymptom från mjölkintag, och därför har ett särskilt lågt intag av kalcium och magnesium. Möjligen ligger den nedre gränsen för när intag av mejeriprodukter ger en positiv effekt på benhälsa så lågt att större delen av befolkningen ligger över den. Observationsstudier riskerar då att snarare underskatta än överskatta de positiva effekterna av mjölk vad gäller benhälsa.

Michaëlsson et al finner att den relativa risken för frakturer ökar med mängden mjölk som dricks (3). Man fann att den relativa risken var 76 procent högre hos kvinnor som dricker mer än tre glas mjölk per dag, jämfört med ett glas per dag. Hos männen fann man att den relativa risken var tre procent högre hos dem som drack mer än tre glas mjölk per dag, jämfört med ett glas per dag. Resultaten enligt denna observationsstudie avviker från resultaten i tidigare metaanalyser, som inte visat någon association mellan mjölkintag och frakturrisk hos kvinnor och en trend mot skyddseffekt hos män (dock ej signifikant samband) (7).

Cancer

Thorning et al lyfter fram slutsatsen från World Cancer Research Fund (WCRF) att mejeriprodukter sannolikt motverkar kolorektalcancer (1). En studie visade 26 procent minskning hos män men ingen signifikant skillnad hos kvinnor, i gruppen med högst intag. I en ungersk studie fann man att individer med genetiskt anlag för laktasbrist, vilka kan förväntas ha låg mjölkkonsumtion, hade ökad risk för kolorektalcancer . Effekten har tillskrivits mejeriprodukternas höga kalciuminnehåll, eftersom även ett högt kalciumintag har visats ge visst skydd. Intag av mer än 900 milligram kalcium per dag gav en riskreduktion motsvarande 24 procent. Det finns även experimentellt stöd och tänkbara biologiska förklaringar. Kalciumjoner binder gallsalter och fettsyror och kan motverka dessa substansers effekter på cellers tillväxt och delning, som resulterar i fler celler av samma typ (cellproliferation), eller ha en direkt effekt på cellulära signalsystem. WCRF konstaterar att vad gäller bröstcancer är situationen oklar, även om det finns studier som visat viss skyddseffekt. I Women’s Health Initiative gav tillskott av kalcium och D-vitamin viss minskning av bröstcancer. Vad gäller prostatacancer finns i en del studier indikationer på att mejeriprodukter kan öka risken. En metaanalys visar tre till nio procent ökad risk med högt intag. I en europeisk studie fann man dock ingen skillnad mellan laktostoleranta och laktosintoleranta, trots att den senare gruppen hade hälften så stort intag av mejeriprodukter. En aktuell metaanalys tyder på ett viss omvänt samband mellan mejeriprodukter och magsäckscancer. För andra cancerformer kan ingen association påvisas.

Den övergripande slutsatsen är att konsumtion av mejeriprodukter inte är knuten till generellt ökad cancerrisk. En viss skyddseffekt mot kolorektalcancer kan finnas, och möjligen mot bröstcancer, blåscancer och magsäckscancer, men möjligen också en viss ökad risk för prostatacancer.

Åldersrelaterad död av alla orsaker

I varken Thornings eller Mullies arbeten finner man stöd för att konsumtion av mejeriprodukter skulle påverka åldersrelaterad total dödlighet (1, 2). Enligt Mullie et al är den samlade riskökningen endast en procent per 200 gram mjölk per dag. Ytterligare en metaanalys konstaterar att det saknas ett entydigt samband mellan intag av mjölk och dödlighet (8). I alla dessa samlade bedömningar ingår både den kvinnliga och manliga kohorten, i vilka Michaëlsson et al 2014 fann ett positivt samband mellan mjölkkonsumtion och åldersrelaterad död hos kvinnor, där både dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar och dödlighet i cancer bidrog (3). För kvinnorna var risken 93 procent högre för dem som drack mer än tre glas mjölk per dag än hos dem som drack mindre än ett. Även i den manliga kohorten gav hög mjölkkonsumtion en viss ökning av dödligheten, som dock var liten jämfört med ökningen för kvinnorna – 13 procent ökad risk vid ett intag av mer än tre glas mjölk per dag, jämfört med mindre än ett glas per dag. I studien från 2017 fann Michaëlsson et al att en samtidig hög konsumtion av frukt och grönsaker motverkar sambandet mellan mjölkintag och dödlighet, vilket författarna tillskriver tillförseln av antioxidanter (4).

Hypotesen enligt Michaëlsson et al är att sambandet mellan mjölkintag och dödlighet kan förklaras av oxidativ stress, orsakad av galaktos. Galaktos finns i mjölk som en del av laktos, som består av glukos och galaktos. Vidare menar man att tillförseln av antioxidanter bidrar till att minska den oxidativa stress som skapas av galaktos, vilket förklarar att samtida intag av frukt och grönsaker försvagar sambandet. Som argument för sin hypotes framhåller man att galaktosdoser som motsvarar ett till två glas mjölk, har visat sig medföra negativa hälsoeffekter via oxidativ stress och kronisk inflammation i djurstudier. Referenserna avser dock modeller där galaktos ges subkutant (injektion under huden), utom en studie på bananflugor och husflugor där galaktos tillförs via intag av dricksvattnet. Det är svårt att jämföra effekter efter subkutan injektion av galaktos och efter intag av laktos. Galaktos från spjälkad laktos, som absorberas från tarmen, tas snabbt upp av levern och omvandlas till glukos. Att hög plasmakoncentration av galaktos är toxisk är välkänt, men hos friska vuxna är stegringen av galaktos i blodet, även efter ett ganska stort laktosintag, vida lägre än de nivåer som ger risk för leverskador och neurologiska skador vid sjukdomen galaktosemi (där omvandlingen av galaktos till glukos är defekt). I en studie fann man att efter intag av 25 gram galaktos plus 25 gram glukos respektive 50 gram laktos, vilket motsvarar cirka fem glas mjölk, steg galaktoskoncentrationen i blod måttligt under en timme och var åter vid baslinjen efter två timmar (6). Intressant är att den samtidiga absorptionen av glukos ger en mycket lägre galaktosstegring än när enbart galaktos ges, i samma dos. Glukosen i laktos effektiviserar alltså metabolismen av galaktos. Michaëlsson et al:s hypotes är således löst underbyggd, men det finns en poäng i att föra fram den: Trots att huvuddragen i galaktosens metabolism varit välkända i många decennier har den hamnat utanför nutritionsforskningens huvudleder, och det är förvånansvärt svårt att hitta data i litteraturen på galaktoskoncentrationen i blodet efter intag av en vanlig måltid med ett glas mjölk till.

Mjölkfett

Ingen av de fyra studierna fokuserar specifikt på mjölkfett, men i sammanhanget bör området belysas, eftersom det har debatterats i flera decennier. En aktuell studie belyser frågans komplexitet. I en åtta veckor lång studie med dagligt intag av vispgrädde eller smörolja med samma mängd fett gav smöroljan som förväntat en stegring av total- och LDL-kolesterol, men inte vispgrädden (9). Skillnaden är att vispgrädden innehåller även mjölkfettpartikelmembranen med fosfolipider, sfingolipider och potentiellt bioaktiva proteiner.

Mättat fett har generellt en ogynnsam inverkan på lipoproteinprofil, med ökning av total- och LDL-kolesterol (10), men även av HDL-kolesterol. Sambandet mellan intag av mättat fett, jämfört med omättat, och LDL-kolesterol är otvetydigt. Ett högt intag av mättat fett ökar nivån av LDL-kolesterol, i jämförelse med omättat fett. Effekterna på både blodfetter och andra metabola parametrar kan variera med situation. Medan viktminskning förbättrar metabola parametrar oavsett typ av fett i kosten, fick en grupp som intog muffins med mättat fett mer kropps- och leverfett och lägre fettfri kroppsmassa under en viktökningsfas, jämfört med kontrollgruppen som fick fleromättat fett (11).

Det finns en rad frågor som bör beaktas vid tolkningen av epidemiologiska fynd avseende samband mellan mjölkfett och kolesterolnivåer: Vilken dos och vilket sammanhang behövs för att den kolesterolhöjande effekten ska slå igenom, och hur är effekten av olika mejeriprodukter? Kan andra komponenter i mejeriprodukter motverka den kolesterolhöjande effekten av framförallt det höga palmitinsyra- och myristinsyrainnehållet som anses stå för mycket av påverkan på plasmakolesterol? Är närvaron av korta och medellånga fettsyror som oxideras i första hand (det vill säga före andra fettsyror) positiv eller negativ? Andelen mättat fett som kommer från mjölk varierar i olika populationer, och beroende på hur stor andel det motsvarar kan man fråga sig hur stort det epidemiologiska genomslaget för mjölk kan förväntas bli. I en genomsnittlig amerikansk kost utgör till exempel mättat fett från mjölk endast 21 procent av det totala intaget av mättat fett (12). I Sverige kommer 13 procent av det mättade fettet från mjölk, yoghurt, fil, grädde samt creme fraiche, och tolv procent från ost (13).

Det finns idag flera studier som visar att mjölkfettets LDL-höjande effekt varierar mellan olika mejeriprodukter. Ost ger till exempel lägre effekt än vad som förväntas med tanke på dess innehåll av mättat fett. Det höga kalciuminnehållet har föreslagits vara en förklaring, men även andra faktorer kan bidra. Mjölkfettets fettsyror med tio eller färre kolatomer oxideras snabbt till acetyl-CoA och återesterifieras inte i triglycerider. De driver därför inte lipoproteinproduktion och fettinlagring i levern på samma direkta sätt som långa fettsyror. Om energitillförseln är högre än energiförbrukningen får man dock räkna med att mycket acetyl-CoA återvinns för syntes av palmitinsyra och kolesterol, istället för att gå vidare till koldioxid och vatten. Frågan kompliceras också av att mjölkfett främst ökar halten av större LDL-partiklar, medan de mindre anses mer atherogena. Nivån av små LDL-partiklar korrelerar i sin tur till höga triglyceridnivåer, låga HDL-nivåer och lägre insulinkänslighet. Vad storleken på LDL-partiklarna efter hög dos mjölkfett betyder är svårbedömt.

Analys av fettsyrorna i plasmafosfolipider kan användas som biologisk markör för intag av mjölkfett, beroende på att uddakolfettsyrorna C15:0 och C 17:0 finns framförallt i mjölkfett. Nivån har visat sig vara omvänt korrelerad till risken för hjärt-kärlsjukdom. Vid tolkning av dessa samband måste man dock beakta att nivån av uddakolfettsyrorna påverkas både av intag och av spädning med andra fettsyror. Förbränner man en stor andel av de cirkulerande fettsyrorna späds de fettsyror som kommer med maten mindre. Uddakolfettsyrorna kan då bli en markör även för en hälsosam livsstil. Ett ökat kaloriintag och låg fysisk aktivitet kan däremot öka spädningen av fettsyror som kommer med maten, och leda till att andelen av dessa fettsyror minskar.

Diskussion

Sammantaget konstaterar Thorning et al att intag av mjölk och mejeriprodukter bidrar till att uppfylla rekommenderat intag av näringsämnen och att det för den genomsnittlige konsumenten inte finns skäl att minska intaget av dessa produkter, inom ramen för en balanserad kost enligt Nordiska Näringsrekommendationer (NNR 2012) (1). Artikeln efterlyser dock också bättre kunskap om vilka livsmedel som mejeriprodukter tenderar att ersätta och noterar att de flesta av metaanalyserna är baserade på data från observationsstudier och att förväxlingsfaktorer därmed inte kan uteslutas. Det finns därför en möjlighet att mjölk och mejeriprodukter endast är en markör för en kost av högre nutritionell kvalitet. Det finns skäl att instämma i allt detta. Mjölk skulle också kunna vara en markör för andra livsstilsfaktorer, av betydelse för samband med hälsa och sjukdomsrisk.

Mjölk ska betraktas som ett högvärdigt animaliskt livsmedel. Trovärdiga biologiska hypoteser för en positiv effekt på blodtryckssänkning, på kolorektalcancer och på benhälsa finns. Vad gäller synen på smör och högt intag av mjölkfett finns fortfarande goda skäl att hålla sig till ett intag inom ramen för rekommendationerna enligt NNR 2012, även om olika mejeriprodukter har olika effekter och effekterna varierar med dos och sammanhang.

Vad gäller tolkningen av metaanalyser påpekar Mullie et al att den genomsnittliga dagliga mjölkkonsumtionen varierar kraftigt, även inom Europa. Intaget är till exempel 236 milliliter per dag i Sverige, 171 milliliter per dag i Italien, 61 milliliter per dag i Bulgarien. Såväl totala genomsnittliga intaget som storleken på skillnader i intag mellan individer kan påverka resultaten.

Avseende fynden i studierna av Michaëlsson et al måste man vara öppen för olika tolkningar. Att galaktosen i mjölk skulle vara orsak till förtida död i både hjärt-kärlsjukdom och cancer och en bidragande orsak till frakturer är en långtgående hypotes. Steget är långt till den injicerade galaktosens toxiska effekter på djur. Samtidigt är galaktosens metabolism efter ett ordinärt mjölkintag en fråga som behöver belysas närmare.

Alla de fyra studierna som var utgångspunkt för den här artikeln reser grundläggande frågor kring komplexiteten i tolkningen av kohortstudier. De aktualiserar därigenom också vikten av att knyta ihop observationsstudiernas fynd med biologisk kunskap om mjölkens effekter.

Sannolikt kommer man inte längre med fler observationsstudier och metaanalyser. Det är faktiskt färdigmjölkat i kohortstallet. Det behövs en mer integrativ syn där biologiska fakta och hypoteser kopplas till interventionsstudier med bra markörer och design av hälsomässigt optimala helheter.

Referenser

13. Riksmaten vuxna 2010-11. Livsmedelsintag och näringsintag bland vuxna i Sverige. Livsmedelsverket, Uppsala, 2012.

Kohort

Kohortstudier är undersökningar som följer en avgränsad och noggrant beskriven grupp, en kohort, under längre tid.