D-vitamin och fetma

Fetma och övervikt är ett snabbt ökande globalt hälsoproblem. Den metod som hittills uppvisar mest framgång när det gäller bestående viktminskning är överviktskirurgi. Långtidsuppföljning av överviktsopererade visar att minskning av bentäthet och D-vitaminbrist är vanlig förekommande hos dessa patienter. De tillskott med multivitamintabletter som regelmässigt ges verkar inte vara tillräckligt.

>> text: Hella Hultin, med dr, överläkare i kirurgi, Institutionen för kirurgiska vetenskaper, Uppsala universitet samt Akademiska sjukhuset.

Redan för 750 miljoner år sedan använde levande organismer solljus som D-vitaminkälla. Vattenlevande plankton kunde omvandla ergosterol till D2-vitamin (ergokalciferol) genom solbestrålning och allt eftersom evolutionen fortskridit har denna förmåga blivit allt viktigare. Tillräcklig D-vitaminnivå är en förutsättning för att rätt mängd kalcium ska kunna tas upp från födan, och utvecklingen av allt större skelett hos landlevande ryggradsdjur gjorde att kraven ökade (1). D-vitamin, som egentligen är ett hormon, är unikt eftersom vi kan bilda det genom två olika mekanismer, dels i huden med hjälp av UVB-bestrålning, dels genom upptag från födan. Den lilla mängd D-vitamin vi får från kosten är dock bara bråkdelar av det som bildas i huden vid solbestrålning.

Brist kopplat till sjukdom

Trots att det fortfarande inte finns någon konsensus om vilken nivå som egentligen är optimal uppskattar man att stora delar av jordens befolkning har D-vitaminbrist. Det finns en klar koppling mellan D-vitaminbrist och sjukdom, även om mekanismerna inte är fullständigt klara. Att långvarig D-vitaminbrist leder till aktivering av bisköldkörtlarna, som leder till urkalkning av skelettet och utveckling av osteoporos är väl känt. D-vitaminbrist är också associerat till cancer, särskilt bröst-, prostata-, kolon- och äggstockscancer (2). Signalering från den aktiva formen av vitaminet, kalcitriol (1,25-OH-D), bromsar tillväxt och gynnar differentiering i humana kolonceller och har också effekter som minskar celltillväxt (3). Man har också funnit samband mellan D-vitaminbrist och diabetesutveckling hos barn, hypertoni, multipel skleros, preeklampsi, inflammatoriska tarmsjukdomar och infektionssjukdomar i allmänhet.

Övervikt ökar i hela världen

Fetma och övervikt är ett snabbt ökande globalt hälsoproblem associerat med hög sjuklighet och dödlighet. Sverige är inget undantag. Idag bedömer man att mer än 50 procent av Europas befolkning är överviktig (BMI över 25 kg/m2), och andelen fortsätter att öka. Fetma (BMI över 30 kg/m2) och övervikt är förknippat med ett flertal sjukdomstillstånd; hypertoni, diabetes och hjärt-kärlsjukdom är bara några. Dessutom är dödligheten i sig ökad vid övervikt; en tjugoårig man med BMI högre än 45 lever i genomsnitt 13 år kortare. Det vill säga han förlorar cirka 22 procent av sin förväntade livslängd, jämfört med en normalviktig man i samma ålder (4).

D-vitamin hos överviktiga

D-vitaminbrist är utbrett och väl känt hos överviktiga (5, 6). Bristen leder till en typ av sekundär hyperparathyreoidism, det vill säga en överaktivering av bisköldkörtlarna, som inte är relaterad till bristande njurfunktion. En aktivering av bisköldkörtlarna med stegrade nivåer av bisköldkörtelhormon (parathormon, PTH), ses hos en stor del av den överviktiga populationen, dock utan att kalciumnivån avviker från det normala.

Orsaken till den låga D-vitaminnivån hos överviktiga är oklar. Några av hypoteserna är att solexponeringen är lägre i denna grupp, att D-vitamin lagras i fettväven eller att överviktiga generellt väljer en vitaminfattig kost. Sannolikt är orsaken multifaktoriell. Man vet dock att nivån av D-vitamin i fettväv är upp till tio gånger högre än i cirkulerande blod, vilket kan förklaras av att D-vitamin är fettlösligt. Hos personer med kraftigt fettöverskott skulle detta kunna leda till en inlagring av större andel av det tillgängliga D-vitaminet, och därigenom en lägre nivå i blod (7).

Överviktskirurgi

Trots att vi omges av otaliga bantningstips och produkter som utlovar viktminskning har det visat sig svårt att med kostförändringar åstadkomma en bestående viktminskning. Inte heller kognitiv psykoterapi, varken i grupp eller enskilt, har visats åstadkomma bestående viktminskning. Den metod som hittills uppvisar mest framgång när det gäller bestående viktminskning är överviktskirurgi. Flera tekniker används, dels restriktiva, där man förminskar magsäcken på olika sätt, dels malabsorptiva där man kopplar ur varierande längd av tunntarmen, för att på så sätt minska den yta där upptag av näringsämnen kan ske. Kombinationer av de både principerna används också.

D-vitaminstatus efter operation

Om orsaken till D-vitaminbristen hos överviktiga är att vitaminet lagras in i fettväv och på det sättet görs otillgängligt, så borde man se en normalisering efter viktnedgång, då fettöverskottet successivt försvinner. Flera studier har dock funnit att D-vitaminbristen är minst lika uttalad efter en överviktsoperation, som före (8). Detta trots att överviktsopererade i allmänhet ordineras någon form av D-vitamintillskott efter ingreppet. Orsaken kan delvis vara en fortsatt lätt övervikt; de flesta överviktsopererade minskar mycket i vikt, men ganska få hamnar under BMI 25. En annan förklaring kan vara att upptaget av D-vitamin från födan sker i duodenum och första delen av tunntarmen (som har kopplats ur vid operationen). Tillskott via födan kanske därför har bristfällig effekt, åtminstone i normal dosering. I en nyligen publicerad studie kunde författarna dock visa att både UVB-bestrålning (medicinsk ljusbehandling) och injektion av en hög dos kolecalciferol är effektiva metoder för att höja D-vitaminnivån hos överviktsopererade (9).

Uppföljning efter överviktskirurgi

Långtidsuppföljning av överviktsopererade visar att både sekundär hyperparathyreoidism, minskning av bentäthet och D-vitaminbrist är vanligt (10). De tillskott med multivitamintabletter som regelmässigt ges verkar inte räcka för att åstadkomma tillräcklig D-vitaminnivå i blodet, varken i Sverige eller internationellt. I Sverige finns ännu inget nationellt vårdprogram som anvisar vilken postoperativ D-vitaminsubstitution som bör ges och olika landsting har olika regim. Helt klart är dock att uppföljning, sannolikt livslång, vad gäller D-vitaminstatus och kalciumbalans är av största värde för överviktsopererade. Eftersom allt fler överviktsoperationer genomförs, på allt yngre individer, är detta ett problem som sannolikt kommer att öka. Ytterligare forskning är nödvändig för att denna växande grupp ska få rätt behandling.

Referenser

1. Holick MF. Evolution and function of vitamin D. Recent Results Cancer Res 2003; 164: 3-28.

10. Compher CW, et al. Vitamin D and the bariatric surgical patient: a review. Obes Surg 2008; 18: 220-4.

Detta är en uppdaterad version av en artikel tidigare publicerad i Nordisk Nutrition, nr 2 2012.