Rekommendationer för sockerintag – vilka bevis finns egentligen?

Kommentar – aktuell studie

Sambandet mellan intag av tillsatt socker och hälsoeffekter är komplext. Den evidens som finns har sammanfattats i riktlinjer för den allmänna befolkningen, till exempel i de Nordiska Näringsrekommendationerna (NNR 2012). I en nyligen publicerad vetenskaplig artikel ifrågasätts det vetenskapliga underlaget för dessa rekommendationer. Här sammanfattas och kommenteras den aktuella artikeln, med fokus på författarnas bedömning av NNR 2012.

>> text: Emily Sonestedt, docent, Elisabet Wirfält, professor emerita, Institutionen för kliniska vetenskaper Malmö, Forskargrupp i nutritionsepidemiologi, Lunds universitet.

I den aktuella artikeln av Erickson et al, publicerad i Annals of Internal Medicine i december 2016, var syftet att utreda om det verkligen finns evidens för att sätta en specifik rekommendationsgräns för intag av tillsatt socker (1). Författarna sökte på ett systematiskt sätt i den vetenskapliga litteraturen, samt rådfrågade tre experter inom kolhydratområdet, efter riktlinjer (eng. public health guidelines) som ger rekommendationer till den allmänna befolkningen angående intag av tillsatt socker. De inkluderade riktlinjerna skulle vara i form av dokument utvecklade av nationell kommittée eller liknande och metoden för utveckling av rekommendationen skulle vara tydligt beskriven. Riktlinjerna skulle vara publicerade mellan 1995 och 2016, den senaste versionen valdes om det fanns flera versioner att välja på. Totalt identifierade Erickson et al nio olika riktlinjer som uppfyllde kriterierna; en global från WHO, två internationella (Norden/Nordiska rådet – NNR 2012, och Institute of Medicine, USA), samt sex nationella (USA, Storbritannien, Brasilien, Australien, Tyskland och Irland) (tabell 1). Författarna ville dels utvärdera den övergripande kvaliteten av dessa riktlinjer och dels granska den evidens som ligger bakom de angivna rekommendationerna. Författarna drar slutsatsen att riktlinjerna för intag av tillsatt socker inte möter kraven för tillförlitliga rekommendationer, och att de är baserade på evidens av låg kvalitet.

Del 1: Granskning av kvaliteten

För den kvalitativa granskningen använde Erickson et al ett verktyg kallad AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation), som består av 23 punkter inom sex områden:

• omfattning och syfte (eng. scope and purpose)

• berörda instansers delaktighet (eng. stakeholder involvement)

• stringens i utvecklingen (eng. rigor of development)

• tydlighet i presentationen (eng. clarity of presentation)

• tillämplighet (eng. applicability)

• redaktionellt oberoende (eng. editorial independence).

För varje specifikt område gjordes en kvalitetsbedömning uttryckt som procent; över 60 procent betraktades som godkänt. I artikeln finns det ingen information om hur de enskilda punkterna bedömdes, utan bara en sammanlagd poäng för varje område.

Av de inkluderade rekommendationerna utmärkte sig de från Australien, som fick godkänt på alla sex områden. NNR 2012 (2) fick enbart godkänt på två områden: omfattning och syfte samt berörda instansers delaktighet. Åtta av nio riktlinjer fick godkänt för omfattning och syfte, fem av nio fick godkänt på berörda instanser delaktighet.

Stringens i utvecklingen

Sex av nio riktlinjer, inklusive NNR 2012, fick underkänt för ”stringens i utvecklingen”. För att få ett högt betyg inom detta område skulle följande vara uppfyllt: en systematisk metod skulle ha använts vid litteratursökningen av evidens, metoden för formulering av rekommendationen skulle vara tydlig, hänsyn skulle vara taget till risker och nytta när rekommendationen formulerades, det skulle finnas en tydlig länk mellan rekommendationen och bevisunderlaget, och riktlinjen skulle ha granskats av externa experter innan publicering.

I arbetet kring NNR 2012 deltog elva personer i arbetsgruppen, över 100 experter och granskare i litteraturgenomgången (varav fyra experter och två granskare i gruppen för kolhydrater). Dessutom fanns det en referensgrupp (nio personer) och en styrgrupp (fem personer). Den senaste uppdateringen av NNR har, till skillnad från tidigare versioner, använt sig av systematiska litteraturgenomgångar för att få fram evidens (vilket fem av nio riktlinjer hade gjort). Erickson et al menar dock att det saknas en tydlig värdering av bevisstyrkan för sockerrekommendationen i NNR 2012. Endast fyra av nio riktlinjer anses uppfylla detta kriterium, däribland rekommendationerna från WHO där gradering skett enligt GRADE (se nedan och tabell 2) (3).

Erickson et al har uppenbarligen inte noterat att en gradering av bevisstyrkan gjorts i de systematiska litteraturgenomgångarna som ligger till grund för NNR 2012. Graderingen är gjord enligt en liknande metod som World Cancer Research Fund (WCRF) använder sig av när de värderar samband mellan mat/livsstil och cancer (4). En förklaring till att Erickson et al inte noterat detta kan vara att det saknas en tydlig beskrivning av metoden för bevisvärderingen i själva NNR-dokumentet. Eftersom transparens var ett viktigt syfte bakom NNR 2012 finns utförlig beskrivning av alla procedurer fritt tillgängliga på webben. Detta metodmaterial web-publicerades kontinuerligt (läs mer här >>).

Externa experter och hantering

Enligt Erickson et al har endast tre av de nio rekommendationerna granskats av externa experter innan publicering (USA, WHO, Australien), och NNR ingår inte bland dessa. Samtliga kapitel i NNR 2012 var dock ute på öppen konsultation, vilket innebar att både allmänheten och externa experter hade möjlighet att ge synpunkter innan slutlig publicering. Svaren och en handlingsplan till alla kommentarer har web-publicerats separat (läs mer här >>), men beskrivs endast kort i själva NNR-rapporten. Därför får förmodligen NNR ett felaktigt lågt betyg för detta område.

NNR fick inte heller godkänt avseende tydlighet i presentationen (53,7 procent). Ett av bedömningskriterierna inom detta område var att det skulle finnas en tydlig beskrivning av sätt att hantera hälsoproblem, till exempel sätt att minska sockerintaget. Det var flera riktlinjer som tillsammans med NNR 2012 inte uppfyllde detta villkor. I detta sammanhang är det dock viktigt att förstå syftet med NNR 2012, som var att ta fram ett vetenskapligt underlag. Detta underlag ska sedan användas av folkhälsomyndigheterna i de olika nordiska länderna bland annat för utformning av kostråd, som också kan innehålla förslag på olika sätt att hantera hälsoproblemen. Det är de nationella myndigheterna i varje nordiskt land, som ansvarar för och utformar kostråd och ger förslag på åtgärder. Nordiska rådet (som står bakom NNR 2012) hade i uppdrag att ta fram ett kunskapsunderlag, inte att utfärda handlingsprogram. Det vill säga, NNR 2012 ger en rekommendation om att intaget av tillsatt socker bör vara max tio energiprocent, medan de kostråd som utarbetats av de nationella myndigheterna (i Sverige Livsmedelsverket) presenterar förslag på hur man ska äta för att inte överskrida rekommendationen.

Tillämplighet och oberoende

NNR 2012 fick mycket låga poäng avseende tillämplighet (15,3 procent) och även låga poäng för redaktionell oberoende (33,3 procent). För att få ett högt betyg på tillämplighet krävdes en beskrivning av vad som kan främja och hindra tillämpningen av riktlinjen, verktyg för hur rekommendationen kan användas i praktiken och att de potentiella konsekvenserna av att tillämpa rekommendationerna har beaktats. Endast riktlinjen från Australien fick godkänt avseende tillämplighet. Men eftersom den praktiska tillämpningen, som sagts ovan, potentiellt kan skilja mellan olika nordiska länder, var detta inte ett av NNR:s syften.

Det låga omdömet för NNR 2102 avseende redaktionellt oberoende motiverades av att intressekonflikter inte anges i NNR-rapporten. Alla som var involverade i utvecklingen av NNR 2012 fick dock fylla i en jävsdeklaration med möjliga så kallade ”conflicts of interest”. Alla dessa dokument finns publicerade på hemsidan (läs mer här>>), men denna information var alltså inte tillräckligt väl beskrivet i NNR-dokumentet, för att ge godkänt enligt Erickson et al. De flesta rekommendationer fick lågt betyg avseende redaktionellt oberoende, med motiveringen att de inte hade redovisat finansiering och vilket inflytande detta hade på utvecklingen av rekommendationen, eller inte angett intressekonflikter för de inblandade.

Del 2: Granskning av evidens enligt GRADE

Den andra delen av artikeln av Erickson et al handlar om att granska evidensen bakom socker-rekommendationerna. Totalt inkluderades ett sextiotal studier, både systematiska litteraturgenomgångar och enskilda originalstudier som citerades i de nio riktlinjerna. I Brasilien citerades inga publikationer alls. I Storbritannien har Scientific Advisory Committee on Nutrition (SACN) gjort en egen litteraturgenomgång, som inte är publicerad i någon tidskrift, men fritt tillgänglig. Flera systematiska genomgångar har genomförts till fem av rekommendationerna, bland annat NNR 2012.

Erickson et al kvalitetsgranskade de enskilda studierna samt litteraturgenomgångarna enligt verktyget GRADE (3). GRADE är ett evidensgraderingssystem som används för att granska vetenskaplig kunskap i hälso- och sjukvården, där randomiserade kliniska prövningar (RCT) dominerar. I denna modell har studiedesignen stor betydelse för vilket betyg studien får. Den högsta nivån är grad 4 (hög evidens). Denna nivå är alltid utgångspunkten för RCT. Graden av evidens för en studie kan sänkas eller höjas beroende på olika faktorer. Till exempel kan låg studiekvalitet, dålig samstämmighet, oprecisa eller otillräckliga data samt bias sänka graden. Exempel på faktorer som kan höja bevisvärdet är stor effektstorlek, inga tänkbara störfaktorer, hög samstämmighet och relevans, samt dos-responssamband. En observationsstudie startar alltid på grad 2 (låg evidens), det vill säga den har redan från början en betydligt lägre utgångspunkt. Graden kan höjas om det finns hög samstämmighet mellan välgjorda studier, speciellt om effektstorleken är stor. Samtliga de studier som granskades av Erickson et al fick enligt GRADE graderingen låg eller mycket låg evidens.

Två systematiska översiktsartiklar bakom NNR 2012

Eftersom det är svårt, eller snarare omöjligt, att studera långtidseffekter av kostintag i randomiserade kontrollerade studier kan man fråga sig om GRADE är det bästa verktyget för att gradera evidens från koststudier. Detta var en viktig utgångspunkt i planeringen av arbetet med NNR 2012. Som nämns ovan valde man därför att använda en liknande metod som använts av World Cancer Research Fund (WCRF) vid värdering av evidensen för samband mellan mat/levnadsvanor och cancer (4). I denna bedömningsmetod kan även prospektiva observationsstudier (det vill säga kohortstudier) rankas högt, vilket är motiverat när samband mellan matvanor och hälsoutfall studeras. Den metod som användes vid NNR 2012 samt vid den omfattande kartläggningen från WCRF (4), använde följande gradering av bevisstyrkan; convincing (övertygande), probable (troliga), limited – suggestive (möjliga), limited – no conclusion (inga slutsatser).

I NNR 2012 baserades beslutet för sockerrekommendationen dels på två systematiska litteraturgenomgångar, en om socker och metabola riskfaktorer och sjukdomar av Sonestedt et al (5) och en om kostfaktorer och viktuppgång av Fogelholm et al (6), men även på enskilda artiklar. Syftet med den systematiska litteraturgenomgången av Sonestedt et al, var att bedöma effekter av intag av sötade drycker, sackaros och fruktos på samband med typ 2-diabetes, hjärt-kärlsjukdom och relaterade metabola riskfaktorer (till exempel blodfettsrubbningar, högt blodtryck och insulinresistens). Prospektiva kohortstudier och randomiserade kontrollerade interventionsstudier publicerade mellan 2000 och 2010 inkluderades. Alla inkluderade studier kvalitetsbestämdes (från A till C). Kvalitetsbedömningen gjordes med ett verktyg bestående av ett antal frågor om olika aspekter av studien, inklusive studiedesign, mätning av exponering och sjukdomsutfall. Av 17 inkluderade studier fick 15 betyget B och två fick betyget C. Inga av de inkluderade studierna nådde A, som var den högsta kvalitetsnivån. Fyra av sex kohortstudier fann ett positivt samband mellan intag av sockersötade drycker och risk att insjukna i typ 2-diabetes. Slutsatsen var att ett högt intag av sockersötade drycker ”troligen” ökar risken för typ 2-diabetes. Däremot fanns det för få studier för att dra några slutsatser för andra typer av sockerarter och även för andra relaterade metabola riskfaktorer och hjärt-kärlsjukdom.

Enligt den systematiska översiktsartikeln av Fogelholm et al graderades evidens för samband mellan sötsaker/desserter och viktökning som ”möjliga”, medan övriga samband mellan socker/sötsaker/sockersötad läsk och vikt graderades som ”inga slutsatser”. Enligt Erickson et al graderades studien av Sonestedt et al lågt på grund av inkonsekventa resultat, och artikeln av Fogelholm et al på grund av oprecisa data (eng. imprecision).

Endast WHO använder GRADE

WHO var den enda av de nio inkluderade riktlinjerna som använde GRADE som modell för gradering av bevisstyrkan. WHO ger en stark rekommendation för att minska konsumtionen av fritt socker till under tio procent av energiintaget. Enligt WHO antyder ekologiska studier att rekommendationen för fritt socker bör vara ännu lägre: under fem procent av energiintaget. Eftersom evidensgraden är svagare för ekologiska studier är denna rekommendation villkorlig och den bör utvärderas i andra mer stringenta studier, det vill säga RCT under längre tid eller kohortstudier.

WHO:s rekommendationer baseras på två systematiska genomgångar (7). En av dem inkluderade observationsstudier för att svara på frågan om fritt socker har någon effekt på karies (8). Enligt författarna kan bevisstyrkan för att förekomsten av karies är lägre när intaget av fritt socker är lägre än tio energiprocent uppgraderas på grund av stor effektstorlek – bevisstyrkan bedöms därför vara ”måttlig” (grad 3). Erickson et al menar dock inte att det finns skäl till uppgradering, utan att den bör ligga kvar på graderingen ”låg evidens” (grad 2) – vilket är utgångspunkten för observationsstudier, enligt GRADE.

Den andra systematiska litteraturgenomgången, som ligger till grund för WHO:s rekommendationer, inkluderade RCT och observationsstudier för att svara på frågan om fritt socker har någon effekt på kroppsvikt (9). Där gör författarna bedömningen att kvaliteten på bevisstyrkan är ”måttlig” (grad 3), efter en nedgradering från den högsta nivån, på grund av publiceringsbias. Enligt Erickson et al bör ytterligare nedgradering göras, till ”låg kvalitet” (grad 2), på grund av inkonsekventa resultat.

Slutsats och diskussion

Sammanfattningsvis kan man konstatera att det finns svårigheter med att använda AGREE II som instrument för att utvärdera kvaliteten på kostriktlinjer. Det är uppenbart att de nio riktlinjer som identifierats av Erickson et al inte har haft samma syfte, och därför knappast kan granskas efter likalydande mall. Därför behöver låga poäng inte nödvändigtvis betyda att kvaliteten var dålig. Det är tydligt att författarna inte har varit tillräckligt insatta i metoden som användes vid framtagandet av NNR 2012. Mycket av informationen om denna går att finna på nätet, och inte i själva rapporten.

Samtliga riktlinjer ger rekommendationer om att intaget av tillsatt socker bör begränsas, men man kan konstatera att det finns skillnader avseende motiveringarna och de bevis som används som grund för rekommendationerna. Rekommendationer enligt WHO och i Storbritannien avser ”fritt socker”, medan övriga rekommendationer avser ”tillsatt socker”. Den största skillnaden är att ”fritt socker” också inkluderar socker i fruktjuice och juicekoncentrat. Arbetet med att värdera det vetenskapliga underlaget hade underlättats av en enhetlig definition. En annan faktor som försvårar arbetet är osäkerheten i de kostdata som ligger till grund för slutsatser om samband mellan intag av tillsatt socker och hälsoutfall. Riksmaten 2010 visar att nästan hälften av den undersökta vuxna populationen i Sverige ligger över den rekommenderade nivån på tio procent av energiintaget från tillsatt socker (10). Troligtvis är det en ännu större andel av Sveriges befolkning, som har ett högre intag av tillsatt socker än rekommenderat, eftersom de som väljer att vara med i Riksmaten förmodligen äter bättre än gemene man. Om kostundersökningar ska ta hänsyn till ”tillsatt socker” i livsmedel behöver också denna information finnas tillgänglig i kostdatabaserna, vilket inte är fallet i dagsläget. Den enskilde individen har också svårt att veta hur mycket tillsatt socker man äter, eftersom sockerinnehållet som deklareras på livsmedel anger totala innehållet av sockerarter, det vill säga både de som har tillsatts och som är naturligt förekommande (som inte ingår i rekommendationen). I USA kommer det inom kort bli obligatoriskt att deklarera mängden tillsatt socker i näringsdeklarationen på förpackade livsmedel. Motsvarande krav finns inte i Sverige eller EU. En sådan märkning skulle underlätta för att veta hur mycket tillsatt socker man verkligen får i sig, men samtidigt är det svårt för myndigheterna att kontrollera att märkningen är korrekt. I ett färdigt livsmedel kan den totala halten socker analyseras, men det går inte att analysera hur stor andel av sockret som är tillsatt.

Trots att sambandet mellan socker och karies är välbelagt är det svårt att fastställa vid vilken intagsnivå tillsatt socker medför negativa hälsoeffekter. Forskningen kring hälsoeffekter av sockerkonsumtion är fortfarande bristfällig. Det saknas stora välgjorda RCT som pågår under längre tid, och även epidemiologiska studier som har studerat andra sockerkällor än sockersötade drycker. Att man kunnat studera dessa drycker beror mycket på att det är en väldefinierad kostexponering. För att komma vidare med de epidemiologiska studierna behövs utförligare innehållsdeklarationer av livsmedel och utökade kostdatabaser. En central fråga är när man ska anse sig ha tillräckligt med bevis för att utfärda rekommendationer. Går det överhuvudtaget att bevisa vid vilken nivå intaget av tillsatt socker medför negativa hälsoeffekter? För socker, liksom alla andra näringsämnen, är det svårt att studera den enskilda effekten – minskar man på innehållet av socker påverkas samtidigt andra faktorer i kosten, och dessutom samverkar olika näringsämnen med varandra i ämnesomsättningen. Rekommendationerna enligt NNR 2012 baseras på en sammanvägning av det samlade vetenskapliga underlaget avseende samband mellan intag av tillsatt socker och risk för sjukdom. I NNR 2012 tar man även hänsyn till att ett begränsat intag av tillsatt socker är viktigt för att säkra ett adekvat intag av näringsämnen (huvudsakligen vitaminer och mineraler) och fibrer. Detta är speciellt viktigt för barn och personer med lågt energiintag.

Referenser

10. Riksmaten – vuxna 2010–11. Livsmedels- och näringsintag bland vuxna i Sverige. Livsmedelsverket, Uppsala, 2012.

Tabell 1. Rekommendationer avseende intag av tillsatt socker identifierade av Erickson et al (1). (E% = energiprocent)

Tabell 2. Kriterier för kvalitetsbedömning enligt GRADE (3).