Västerbottenprojektet: Unika styrkor för framtidens forskning

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2016

Västerbottens läns landsting påbörjade 1985 ett projekt där målsättningen var att förebygga hjärt-kärlsjukdomar och diabetes i Västerbottens län. Projektet började i Norsjö, en kommun i den norra delen av länet med den då högsta förekomsten av hjärt-kärlsjukdomar. Projektet, som senare spred sig till hela länet (Västerbottenprojektet, numera Västerbottens Hälsoundersökningar) banade vägen för Nyckelhålet och Medicinska biobanken, som utgör en unik resurs för dagens och framtidens forskning.

>> text: Göran Hallmans, seniorprofessor, Enheten för biobanksforskning, Umeå universitet.

I mitten av åttiotalet låg förekomsten av hjärt-kärlsjukdom i Västerbottens län på samma nivå som i östra Finland, som då hade en världsledande ställning, sett ur ett negativt perspektiv. Alla insåg att kosten var en viktig faktor bakom den höga sjukligheten, frågan var bara hur kosten spelade in i sammanhanget.

Norsjö ligger i ett malmfält och på den tiden talades det mycket om de sura regnen och risken att drabbas av olika former av miljögifter. Projektgruppen bakom Norsjöprojektet förstod att budskapet behövde vara enkelt, för att nå fram till västerbottningarna. Budskapet som formulerades bestod av tre delar: ”Ät mindre fett”, ”Ät rätt sorts fett” och ”Gör av med det fett du äter” (figur 1). Ett kompletterande budskap var att om man hade ”ett bra arv så skulle man förvalta det väl”. Om man däremot hade ett sämre arv för hjärt-kärlsjukdomar och diabetes gällde det ”att förebygga arvet” och vara ännu mer strikt vad gäller kosthushållet och övrig livsstil. Så var den enkla filosofin.

Figur 1. De tre enkla kostbudskapen som utgjorde grunden för Västerbottenprojektet.

Framgångsrik strategi

Kostbudskapet togs emot med stort intresse av Norsjös befolkning. Deltagandet i hälsokontrollerna låg de första åren kring 95 procent, vilket var enastående och ett bevis på ett stort engagemang.

Framgången med projektet medförde att projektägaren Västerbottens Läns Landsting beslöt att sprida projektet som Västerbottensprojektet till hela länet. Ett kombinerat populations- och högriskkoncept skapades som idag fortfarande pågår som en del av landstingets ordinarie verksamhet med bland annat en inbjudan till hälsokontroller av samtliga individer som fyller 40, 50 och 60 år.

Västerbotten har idag ingen översjuklighet i hjärt-kärlsjukdomar, snarast är siffrorna bättre än landet i övrigt. Blodkolesterolnivåerna har minskat (även om de under en kort period med början 2010 ökade, sannolikt beroende på LCHF-debatten), liksom blodtrycket. Något paradoxalt har dock vikten/BMI ökat (precis som i landet i övrigt), liksom andelen fysiskt mycket aktiva personer.

Livsmedelsmärkning införs…

Projektgruppen ville också hjälpa Norsjöborna med livsmedelsvalet genom att skapa en symbol i form av ett flätat hjärta. Symbolen skulle upplevas ge ett positivt budskap i motsats till andra märkningssystem med till exempel olika färger (grönt, gult och rött) som praktiserats på andra ställen.

Symbolen placerades på hyllkanterna i Norsjös butiker vid produkter med ett lågt innehåll av fett eller ett högt innehåll av kostfiber/fullkorn, enligt specifika kriterier. För vissa livsmedel fanns även andra kriterier, till exempel en övre gräns för sockerhalter i frukostcerealier. I en senare fas var avsikten att produkterna skulle märkas direkt, förutsatt att hyllmärkningsfasen blev framgångsrik. Direkt produktmärkning kom dock att tillämpas endast i ett fall, på en charkprodukt.

När projektet lanserades blev intresset stort bland Norsjös konsumenter och det blev även ett kraftigt mediapåslag.

…och blir Nyckelhålet

I övriga landet men även i Västerbotten väckte projektet ”öppenhjärtiga diskussioner” inom livsmedelsbranschen, inklusive dagligvaruhandeln. De var öppet kritiska och vissa delbranscher verkade uppenbart hotade av systemet, både lokalt och nationellt.

Livsmedelsverket via Åke Bruce deltog redan från projektstarten med att bygga upp systemet, vilket var en förutsättning för projektets trovärdighet och framgång. Åke Bruce var även starkt drivande på den nationella scenen. Kritiken blev så stark att livsmedelsindustrins företrädare formulerade ett brev till samtliga landstingsledamöter med budskapet att ”Västerbottensprojektet är bra, men livsmedelsmärkningen uppskattar vi inte”.

Effekten av brevet blev inte det förväntade, stödet och intresset från landstingets ledamöter ökade. Landstingsrådet Mary Frank följde med projektgruppen till Livsmedelsverket och ingöt mod i verksledningen, vilket medförde att Livsmedelsverket fortsatte stödja projektet. Därefter tänkte handeln om på ett dramatiskt sätt – ICA lanserade ett eget system, ”gröna pricken” och COOP/KF lanserade en blå triangel, båda med i princip samma system som skapats i Västerbotten. Handelns åtgärder innebar att motståndet från livsmedelsbranschens företrädare i Livsmedelsverkets styrelse upphörde.

Därmed kunde Livsmedelsverket skapa Nyckelhålssymbolen, på basen av det system som utvecklades i Norsjö. Åke Bruce fogade samman ICA:s gröna prick med KF:s blå triangel och därmed hade man ett nyckelhål.

Ska chark vara med?

Nyckelhålsmärkningen har utvecklats på ett i stort sett föredömligt sätt. Nyckelhålssymbolen har varit ett viktigt pedagogiskt hjälpmedel generellt i befolkningen, men också för de samtal som sköterskorna har i samband med hälsokontrollerna. Livsmedelsverket har gjort en mycket god insats med att utveckla och skärpa de ursprungliga kriterierna för vad som får märkas med symbolen.

Vid den sista revideringen sänktes även salthalten i många produkter samtidigt som nya grupper av produkter, exempelvis osaltade nötter, jordnötter och fullkornsris, kan nyckelhålsmärkas. Dessutom har märkningen spridits till Norge och Danmark, vilket är utmärkt.

Däremot menar jag att man bör ifrågasätta att Nyckelhålssymbolen får fortsätta att användas på paketerade charkuteriprodukter, även om kriterierna skärpts. Skälet till min kritik är att i princip alla kost- och näringsrekommendationer nationellt och internationellt pekar på att denna livsmedelsgrupp har vissa cancerframkallade egenskaper, vilket även en bedömning av WHO:s cancerkoordinerande organ i Lyon, IARC visar.

En diskussion pågår med Livsmedelsverket om hanteringen av regelsystemet kopplat till Nyckelhålsmärkningen.

Medicinska biobanken

Medicinska biobanken i Umeå etablerades redan 1986 med initialt namnet Medicinska banken. 15 år senare lades prefixet ”bio” till för att markera att detta var ett medicinskt projekt, ingen vanlig ”bank”. Namnet omfattar en helhet, inklusive biologiska prover, enkäter, registerdata och olika kvalitativa kriterier.

I samband med att Västerbottenprojektet , numera Västerbottens Hälsoundersökningar (VHU), drogs igång 1985 i Norsjö som en allmän hälsoundersökning med en livsstilsintervention som mål, blev det möjligt för en forskargrupp att ta extra blodprov tillsammans med bland annat den kostenkät som tagits fram i samarbete med Livsmedelsverket. Proverna, som fördelades som plasmaprover, röda blodkroppar och frusna vita blodkroppar, skulle senare visa sig vara mycket värdefulla för ett stort antal analyser. Bland annat gäller detta DNA-analyser och en mängd nya tekniker för analys av biobanksmaterial, vilket var svårt att förutse för 30 år sedan. Till detta kommer ett omfattande enkätmaterial där kostenkäten varit speciellt värdefull.

Idag består Medicinska biobanken av ett stort antal forskningsmaterial där de största kohorterna finns inom ramen för Northern Sweden Health and Disease Study (NSHDS), bestående av Västerbottenkohorten, Mammografikohorten och MONICA-kohorten. Det är av stort värde att dessa kohorter är representativa för hela befolkningen i länet (MONICA och Norrbotten-kohorten). Speciellt gäller detta Västerbottens Hälsoundersökningar där för närvarande alla personer som fyller 40, 50 och 60 år får en inbjudan att delta. Deltagandet är cirka 70 procent.

Även hälsoundersökningar av 70-åringar har tillkommit inom Umeåområdet, i form av ett projekt som drivs av en forskargrupp. Förhoppningsvis uppnås finansiering för att sprida provtagningen till hela länet. Enkäter och blodprovstagning är samordnad med övriga åldersgrupper med tillägg av vissa åldersspecifika strategier.

Vetenskapliga genombrott skapar trovärdighet

Forskarna som var initiativtagare till Medicinska biobanken i Umeå hade under den första tiden svårt att få acceptans för sina idéer. Eftersom forskarna inte lyckades övertyga det medicinska etablissemanget om värdet av denna form av framåtsyftande satsning, har flera ideella stiftelser och stöd via den lokala cancerforskningsfonden använts för att bygga upp biobanken.

År 1991 dömdes biobankskonceptet ut av en nordisk kommitté tillsatt av Cancerfonden, däremot erhölls anslag för enkätstudierna. Senare när Medicinska biobanken blev allmänt erkänd anslöt sig en rad forskningsfinansiärer med stöd, inklusive Cancerfonden, Vetenskapsrådet och Naturvårdsverket. En viktig milstolpe blev även deltagandet med Västerbottenskohorten i den stora europeiska EPIC-studien 1997, efter en överenskommelse som tecknades med IARC i Lyon redan 1991.

En övergripande strategi med Medicinska biobanken har varit att skapa ett kunskapsunderlag för att förebygga sjukdomar och för nya behandlingsmetoder. Idag är det en självklarhet att blodprov bör samlas in framåtsyftande för att möjliggöra utredning av våra folksjukdomar om ärftlig risk, exponering för miljöfaktorer och hur sjukdomar utvecklas.

Genombrott med papillomvirus

Det verkliga vetenskapliga genombrottet för biobanken kom genom de studier som klargjorde sambandet mellan en papillomvirusinfektion och livmoderhalscancer. Dessa studier bidrog starkt till att industrin senare tog de investeringar som krävdes för att utveckla ett vaccin mot denna cancerform. Harald zur Hausen, som föreslagit sambandet redan på 1980-talet, fick Nobelpriset 2008.

Arbetet inom biobanken har även resulterat i viktiga upptäckter med en potential för att förbättra diagnostik, förebyggande åtgärder och behandling inom många andra områden. En förutsättning har ofta varit en tillgång på register som vanligen forskare byggt upp. I andra fall har register skapats inom biobanksorganisationen via diagnoskoder som matchats mot patientregister vilket är möjligt inom en landstingsorganisation.

Några exempel på andra vetenskapliga genombrott är ökade kunskaper om riskfaktorer och riskmarkörer för hjärt-kärlsjukdomar och cancer, tidig diagnos av ledgångsreumatism, förbättrad diagnostik vid prostatacancer och nya biomarkörer för kostintag.

Upprepade prover av hög kvalitet

Proverna i Medicinska biobanken har visat sig vara av mycket god kvalitet. En anledning till detta är att nedfrysning av proverna sker standardiserat inom en timme efter provtagning. En annan viktig kvalitetsaspekt är att proverna tas fastande på morgonen/förmiddagen, vilket har stor betydelse för många känsliga analysmetoder där man vill undvika påverkan av kosten eller mikrobiotan i tarmen. Olika analyser har påvisat hög kvalitet för oxidationskänsliga ämnen (till exempel C-vitamin), liksom för vissa former av känsliga moderna tekniker som appliceras på mätningar av metabolismen (metabolomics).

När biobanken används idag finns ofta två eller fler prover/enkätmaterial tillgängliga med olika tidpunkter före diagnos vilket avsevärt underlättar undersökningar av dynamiska sjukdomsförlopp. Materialen i Medicinska biobanken är genetiskt relativt homogena, vilket är en statistisk-matematisk fördel vid vissa bearbetningar. En annan styrka är den långa uppföljningstiden (upp till 30 år).

Good Biobanking Practice

Det tidiga, starka ifrågasättandet av biobanken samt en kontrovers kring en industriell etablering kopplad till biobanken tvingade fram en mycket stark betoning av kvalitetsfrågor i alla dimensioner av ett biobanksarbete, det vill säga allt från juridik till provhantering och analys. Samlingsnamnet för detta arbete blev ”Good Biobanking Practice”, där den principiella delen sammanfattades i en internationell publikation tillsammans med en forskare vid National Cancer Institute (NCI) 2011 (referens, se ruta).

Framgången med kvalitetsarbetet medförde att biobankens kvalitetsprogram fick spridning och acceptans av alla större biobanker i Sverige, speciellt de biobanker som landstingen byggt upp.

Swedish Diet Cohort Consortium

Intresset för kostrelaterad forskning är stort, samtidigt som det är angeläget att forskarna i landet arbetar tillsammans för att slå samman olika material eller för att validera varandras studieresultat.

Med syftet att optimera de nationella resurserna har forskare med koppling till alla de stora forskningsmaterialen bildat ett ”Swedish Diet Cohort Consortium” (SDCC) som vi sannolikt kommer att få höra talas om en hel del i framtiden. För att konsortiet skall fungera på ett bra sätt behöver det stödjas finansiellt. Personligen skulle jag gärna vilja se en diskussion om möjligheten att koppla ett sådant stöd till utvecklingen av Nyckelhålet, till exempel genom att skapa en stödorganisation via dagligvaruhandeln.

NorthPop-projektet

I de områden som täcks av Demografiska databasens registreringar av släktträd, genealogier, och expositionsdata är förekomsten av biobanksprover mycket hög, ofta 80 till nästan 100 procent i åldersgruppen 45–80 år. Internationellt kan ingen region vid sidan av norra Sverige och Island bygga upp en liknande resurs inom överskådlig tid.

Kombinationen av högkvalitativa biobanker, omfattande register över sjukdomar och expositionsdata tillsammans med tillförlitliga genealogier ger en svårslagen infrastruktur för innovativ forskning inom vissa områden där ärftliga faktorer är viktiga.

Umeå universitet tillsatte tre internationellt högkvalificerade forskare som i sin rapport angav att de kombinerade materialen var att likna vid en oslipad diamant. Slipningen av denna diamant pågår nu inom ramen för det så kallade NorthPop-projektet. Arbetet kommer att ta lång tid men den förväntas leverera enligt experternas och vår egen profetia på längre sikt. Avsikten är bland annat att genealogierna skall kunna användas i framtiden för att skatta olika former av sjukdomsrisker tillsammans med andra markörer, exempelvis PSA-analyser vid prostatacancer. En del av denna satsning är också en provtagning och insamling av enkäter som från 2016 kommer att ske på nyfödda barn i länet med början i Umeå området, NorthPop barn.

Fortsatt stöd behövs

Förhoppningen är att symbiosen hälsokontroller, hälsosamtal, provtagning för forskning och ifyllande av enkäter skall kunna fortsätta länge framöver. Den begränsning som finns är den uthållighet som landstinget och den kommande generationen av forskare kan uppvisa. Kombinationen av ett högt deltagande och en hög provkvalitet som berör en hel befolkning finns inte på motsvarande sätt internationellt.

Sverige har inom forskningsområdet biobanker och register tillsammans med de andra nordiska länderna en internationellt ledande ställning som bör utvecklas vidare. Forskningsmaterialen är öppna för användning av alla forskare i landet. Ansökningar för användning av materialen bedöms av speciella expertgrupper. Den industriella potentialen är även stor och bör tillvaratas.

För att upprätthålla systemet krävs fortsatta anslag och stöd från landsting, Umeå universitet, olika former av forskningsråd, industrin och andra intressenter, inklusive forskarna. Den fortsatta utvärderingen av Nyckelhålsmärkningen kan här öppna upp för specifika finansieringsmöjligheter.

Jävsförhållanden: Författaren har uppdrag som rådgivare åt Barilla.

Fotnot: Texten bygger på en Eric Vinnars-föreläsning som professor Göran Hallmans höll för Swespen, i maj 2015.

Läs mer

• Västerbottenstudien (VIP), Västerbottens Hälsoundersökning (VHU) och Medicinska biobanken: https://www.umu.se/biobank

• MONICA-studien: https://www.umu.se/forskning/projekt/monica-studien/

• EPIC-studien: http://epic.iarc.fr

• Kvalitetssystemet för biobanker: Hallmans G, Vaught JB. Best practices for establishing a biobank. Methods Mol Biol. 2011;675:241-60.