Baggrund for de nye Nordiske proteinanbefalinger for voksne og ældre

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1-2, 2014

Der præsenteres en opsummering af den historiske og videnskabelige baggrund for de seneste proteinanbefalinger for voksne og ældre. Anbefalingerne baseres blandt andet på to systematiske litteraturgennemgange, der dels har vurderet evidensen bag kvælstofbalancestudier og dels evidensen bag et eventuelt optimalt indtag baseret på sammenhængen mellem proteinindtag og sundhed/sygdomsrisiko.

>>text: Agnes N Pedersen, seniorrådgiver, læge, PhD, DTU Fødevareinstituttet, Søborg, Danmark.

Et historisk tilbageblik viser, at interessen for protein altid har været stor, og at protein og energi er forbundne.

De første internationale proteinanbefalinger i nyere tid blev udarbejdet af Folkeforbundet, der i 1935 udgav tabeller med energi- og proteinbehov fordelt på køn og alder. Det enkle budskab var, at voksne blev anbefalet 1 gram protein/ kilo kropsvægt per dag, uden man dog havde særlig videnskabelig baggrund for det (1). Det anbefalede energiindtag svarede til 3000 kilokalorier (cirka 12 megajoule) for både mænd og kvinder.

Minimumsbehov 1955

I 1955 nedsatte FN:s livsmedels- och jordbruksorganisation (FAO) en ekspertkomite, der var de første til forsøgsvis at fastsætte et minimumsbehov for protein for efterfølgende at kunne definere et gennemsnitsbehov samt en anbefaling. Problemet med at fastlægge behovet for protein er (stadig), at der ikke findes gode biologiske markører for kroppens status. Minimumsbehovet blev derfor fastlagt ud fra en opretholdelse af kroppens kvælstofbalance. Behovet tog udgangspunkt i et referenceprotein af høj biologisk kvalitet (1).

FN:s livsmedels- och jordbruksorganisation (FAO)/ Världshälsoorganisationen (WHO)/FN-universitetet (UNU) har efterfølgende udgivet nye proteinanbefalinger i henholdsvis 1965, 1973, 1985 og senest i 2007. Siden rapporten fra 1985 (2) har behovet for protein været defineret som ”den mindste mængde protein, der opretholder kvælstofbalance, når personen er i energibalance ved moderat fysisk aktivitet”.

I den seneste WHO/FAO/UNU rapport fra 2007 (3) tager anbefalingerne udgangspunkt i en metaanalyse fra 2003, af kvælstofbalancestudier (4). Metaanalysen fandt et behov på 0,65 gram protein/kilo kropsvægt per dag, og tillagt en sikkerhedsmargin blev anbefalingen på 0,83 gram protein/kilo kropsvægt per dag, hvilket også blev WHO/FAO/UNU rapportens konklusion og anbefaling (3). Denne anbefaling er cirka 10 procent højere end anbefalingerne 20 år tidligere, blandt andet med udgangspunkt i nytilkomne længerevarende kvælstofbalancestudier.

Nordiske nærings–stofanbefalinger

De Nordiske Næringsstofanbefalinger (NNR), var de første i verden, der udtrykte anbefalingen for makronæringsstofferne som en procentvis andel af det samlede energiindtag, energiprocent, blandt andet ud fra den betragtning, at der i Norden snarere var tale om en ubalance i kostsammensætningen fremfor en ernæringsmæssig mangelsituation. Man mente, at såfremt den planlagte kost opfyldte anbefalingerne for makronæringsstoffernes energiprocent-fordeling, var afvekslende og dækkede energibehovet, ville kosten som hovedregel også indeholde tilstrækkeligt med mikronæringsstoffer. I de første Nordiske Næringsstofanbefalinger fra 1981 var proteinanbefalingen 10–15 energiprocent med den tilføjelse, at for voksne med meget lavt energiindtag (under cirka 6,5 mega joule) skulle proteinindholdet i kosten være højere.

Nordiske Næringsstofanbefalinger har hidtil været revideret hvert 8 år, i henholdsvis 1989, 1996 og 2004. Den foregående Nordiske Næringsstofanbefalinger fra 2004 (5) inddrog ligeledes samme metaanalyse fra 2003 (4), som anvendes i WHO/FAO/UNU rapporten 2007, i vurderingen af proteinbehovet. En proteinanbefaling på 0,83 gram protein /kilo kropsvægt ville imidlertid svare til 8-10 energiprocent protein, men med udgangspunkt i de Nordiske kostvaner og af hensyn til de andre makronæringsstoffer blev anbefalingen sat til 10–20 energiprocent med 15 energiprocent som planlægningsnorm – fortsat med den tilføjelse, at for voksne med meget lavt energiindtag (under cirka 6,5 megajoule) skulle planlægningsmålet for kostens indhold af protein være højere end 15 energiprocent.

NNR 2012

De nye proteinanbefalinger fra Nordiske Næringsstofanbefalinger 2012 (6) bygger dels på den historiske viden og dels på en gennemgang af ny viden siden den forrige anbefaling fra 2004, særligt via to systematiske litteraturgennemgange med henholdsvis voksne (7) og ældre (8).

Litteraturgennemgangene havde til formål at vurdere den videnskabelige evidens bag proteinbehovet, primært baseret på kvælstofbalancestudier, samt at vurdere evidensen bag et eventuelt optimalt proteinindtag baseret på sammenhængen mellem proteinindtag og sundhed/sygdomsrisiko. Evidensen blev klassificeret som: overbevisende (convincing), sandsynlig (probable), mulig (suggestive) og begrænset/ingen konklusion (inconclusive).

Proteinbehov for voksne

Den systematiske litteraturgennemgang (7) fandt, at evidensen var sandsynlig for et proteinbehov på 0,66 gram/kilo kropsvægt per dag baseret på kvælstofbalancestudier, uanset køn og alder. Vurderingen inddrog metaanalysen fra 2003 (4), samt et nyere balancestudie med unge versus ældre, og mænd versus kvinder (9), der fandt en anbefaling for alle deltagerne på 0,83 gram/kilo kropsvægt per dag, hvilket understøtter den tidligere metaanalyse fra 2003 (4).

Evidensen bag sammenhænge mellem proteinindtag og sundhed/sygdomsrisiko med henblik på at vurdere et optimalt indtag baseret på et andet kriterie end kvælstofbalance studier viste sig at være begrænset (7). Denne konklusion er på linje med FAO/WHO/UNU (3) og de seneste referenceværdier fra European Food Safety Authority, (EFSA), der heller ikke fandt overbevisende sammenhænge, som kunne danne basis for proteinanbefalinger (10).

Nogle af litteraturgennemgangens sammenhænge gav dog stof til eftertanke (7). Litteraturgennemgangen fandt ingen sammenhæng mellem proteinindtag i sig selv og dødelighed, men baseret på tre store befolkningsundersøgelser med langtidsindtag af en højprotein-lavkulhydrat kost var der en mulig evidens bag en øget risiko for dødelighed ved et proteinindhold, der var højere end 20-23 energiprocent. Det var ikke muligt at vurdere, om effekten skyldes et højt proteinindtag i sig selv eller kostens lave kulhydratindhold, og det skal pointeres, at sammenhængen ikke kan overføres til korttidsinterventionsstudier med højprotein-lavkulhydrat diæter. Ligeledes fandtes en mulig evidens mellem et langtidsindtag af en højprotein-lavkulhydrat kost og øget risiko for type2 diabetes vurderet på basis af tre store populationsstudier (7).

Med hensyn til knoglesundhed fandt man ingen evidens for en skadelig effekt af protein, såfremt indtaget af calcium opfyldte anbefalingen (7).

Det er ligeledes bemærkelsesværdigt, at flere studier fandt en beskyttende effekt af vegetabilsk protein (7).

Anbefaling for voksne

Det nuværende proteinindtag i de Nordiske lande er højt og varierer fra 15 energiprocent i Danmark til 18 energiprocent i Norge og Island.

Baseret på den videnskabelige evidens, primært med udgangspunkt i kvælstofbalancestudier og under hensyntagen til de Nordiske kostvaner, er proteinanbefalingen fortsat 10–20 energiprocent. Hvis energibehovet er opfyldt, vil en kost med det anbefalede proteinindhold ligeledes opfylde behovet for de essentielle aminosyrer.

10 energiprocent svarer til cirka 0,8 gram protein/kilo kropsvægt per dag, forudsat et moderat fysisk aktivitets niveau (physical activity level, PAL) på 1,6, mens 20 energiprocent svarer til cirka 1,5 gram/kilo kropsvægt pr dag, forudsat et fysisk aktivitets niveau på mindst 1,4, nemlig jo lavere energiomsætning jo højere skal kostens indhold af protein være for at tilgodese behovet udtrykt i gram/kilo kropsvægt.

Ved planlægning af kost til grupper af personer med et energibehov på 8–12 megajoule er planlægningsmålet 15 energiprocent, svarende til ca. 1,1 gram protein/kilo kropsvægt per dag. Ved energiindtag under 8 megajoule, for eksempel ved nedsat fysisk aktivitet eller ved planlagt vægttab skal energiprocenten øges tilsvarende, så det planlagte indtag fortsat svarer til cirka 1,1 gram protein/kilo kropsvægt per dag.

Ældre over 65 år

Den systematiske litteraturgennemgang blandt ældre fandt, at evidensen var sandsynlig for et proteinbehov på 0,66 gram/kilo kropsvægt per dag baseret på kvælstofbalancestudier, uanset alder (8). Vurderingen inddrog metaanalysen fra 2003 (4) samt yderligere tre kvælstofbalancestudier (9, 11, 12), der alle fandt et proteinbehov for ældre, som ikke adskilte sig fra metaanalysen fra 2003 (4). Imidlertid fandt to af studierne et fald i kvælstofudskillelsen over tid (11, 12), der i det ene studie var associeret med et tab af muskelmasse (11). Det kunne således tyde på, at kvælstofbalance ikke nødvendigvis sikrer en bevaret muskelmasse hos ældre.

Evidensen bag sammenhænge mellem proteinindtag og sundhed/sygdomsrisiko med henblik på at vurdere et optimalt indtag baseret på et andet kriterie end kvælstofbalancestudier viste sig at være begrænset (8). Sammenfattende var der dog studier med relation til bevarelse af muskelmasse, der tydede på, at et optimalt indtag for ældre var højere end hidtil antaget, eventuelt svarende til 15-20 energiprocent eller cirka 1,2-1,5 gram/kilo kropsvægt.

Anbefaling for ældre

Baseret på den videnskabelige evidens, primært med udgangspunkt i at kvælstofbalance ikke nødvendigvis sikrer bevarelse af muskelmassen, men også at særligt befolkningsundersøgelser peger på et højere behov for protein til bevarelse af muskelmasse hos ældre, er proteinanbefalingen blevet 15–20 energiprocent for ældre.

Når man tager udgangspunkt i det aldersrelaterede fald i energiomsætningen hos ældre, er der en risiko for, at en kost med et proteinindhold på 10-14 energiprocent ikke nødvendigvis sikrer et tilstrækkeligt proteinindtag.

15 energiprocent svarer til cirka 1,1 gram protein/kilo kropsvægt ved et moderat fysisk aktivitets niveau på 1,6, mens 20 energiprocent svarer til cirka 1,3 gram protein/kilo kropsvægt ved et fysisk aktivitets niveau på 1,4 med udgangspunkt i beregninger af energiomsætning hos ældre (13). Med faldende energiindtag skal kostens indhold af protein således stige for at tilgodese behovet.

Ved planlægning af kost til grupper af ældre er planlægningsmålet 18 energiprocent svarende til cirka 1,2 gram protein/kilo kropsvægt. Dette er en stigning på 20 procent i forhold til Nordiske Næringsstofanbefalinger 2004.

Øvre grænse

Det har ikke været muligt at fastlægge ovre grænse (upper limit, UL) for protein. FAO/WHO/UNU rapporten advarer imidlertid mod at indtage mere end 3-4 gange anbefalingen (3).

Nordiske Næringsstofanbefalinger anbefaler at holde proteinindtaget inden for det anbefalede interval på 10-20 energiprocent med udgangspunkt i forsigtighedsprincippet. Der er ikke fundet evidens for sundhedsmæssige fordele ved et højere indtag, hvorimod de systematiske litteraturgennemgange (7, 8) fandt svag evidens for uheldige sundhedsmæssige konsekvenser ved et indtag over 20-23 energiprocent.•

Referencer

13. Gaillard C, et al. Energy requirements in frail elderly people: a review of the literature. Clin Nutr. 2007; 26.