Kolhydrater och tandhälsa – inte bara socker spelar roll!

Publicerat i: 
Publicerat 2016-06-10

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1-2, 2014

Asp-symposium 2013

Trots att konsumtionen av sötsaker och läsk och andra kariesbidragande och erosiva produkter har ökat under senare år har angreppen av karies under de senaste 50 åren minskat. Den viktigaste orsaken är daglig användning av fluortandkräm i kombination med förbättrad munhygien. Däremot verkar förekomsten av frätskador öka.

>> text: Dowen Birkhed, fd professor, Institutionen för odontologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.

 

Tandhälsan har förbättrats avsevärt i vårt land de senaste 50 åren på grund av användningen av fluortandkräm (Figur 1). Detta har skett i samtliga i-länder och startade redan på 60-talet (1). Även förbättrad munhygien har bidragit, men allt talar för att det är fluortandkrämen som har haft störst betydelse för kariesminskningen. När det gäller den andra ”folksjukdomen” i munhålan, tandlossning (parodontit), är det snarare tvärtom, där har rengöringen störst betydelse och tandkrämen relativt liten effekt. Det finns epidemiologiska studier som visar att risken för tandlossning minskat de senaste 30 åren i åldersgrupperna 20–80 år, även om detta inte varit lika dramatiskt som för karies (2). Antal individer med avancerad tandlossning tycks däremot vara oförändrad.

Figur 1. Fluortandkräm är huvudorsaken till att karies minskat i Sverige (liksom i samtliga i-länder) sedan 60-talet. Bilden till vänster visar en tonåring med mycket karies och många amalgamfyllningar och bilden till höger en individ utan karies och lagningar.

Tandhälsan allt bättre – faran ej över

Även om karies har minskat är den långt ifrån utrotad, sjukdomen är bara mer snedfördelad i befolkningen. Det innebär att de flesta människor har ingen eller väldigt lite karies, medan en mindre andel, så kallade riskpatienter, har betydande problem. Exempel på grupper av personer som löper ökad risk att få karies är familjer med låg socioekonomisk status, invandrare, sjuka, äldre, muntorra individer, de som småäter och de som inte borstar sina tänder regelbundet.

Tandborstning med fluortandkräm ger ett bra grundskydd mot karies och bör ske efter frukost och till kvällen. En extra borstning med fluortandkräm mitt på dagen kan vara motiverat för de som har ökad kariesrisk (3). Det finns även andra fluorpreparat, såsom sköljvätska, som kan rekommenderas till de som har kariesproblem (4, 5).

Äldre riskgrupp

När det gäller karies är de som är över 75 år en utsatt grupp, speciellt de som är svaga och sjuka (6). Problemet förstärks av att människor lever allt längre och behåller sina tänder högt upp i åldern. Om förmågan att sköta tänderna minskar kan kariessjukdomen på mycket kort tid ödelägga hela bettet. Äldretandvård har nyligen uppmärksammats i en rad artiklar i Tandläkartidningen liksom i Dagens Medicin (7).

Karies ökar något bland barn

Vissa studier under senare år tyder på att karies har ökat något bland barn, även om ökningen är marginell jämfört med den minskning som skett sedan 60- och 70-talet. I ett unikt material från Jönköping har man följt en stor grupp barn longitudinellt från 1 upp till 20 års ålder. Resultaten redovisas i tre akademiska avhandlingar från avdelningen för cariologi i Göteborg (8, 9, 10). Man fann ett samband mellan karies i förskoleåldern och karies hos unga vuxna. Detta betyder att det är viktigt att förebygga karies hos småbarn genom att etablera goda kostvanor och att vårdnadshavarna informeras om att borsta barnens tänder med fluortandkräm två gånger per dag.

Erosionsskador orsakas av syror

På senare år har man även uppmärksammat en ”tredje munsjukdom”, nämligen dentala erosioner (frätskador) (11, 12). Till skillnad från karies, som beror på syrabildning av kolhydrater i biofilmen (plack) på tänderna, orsakas erosioner av syror i födan eller av sura uppstötningar/kräkningar (13).

Dentala erosioner tycks öka i befolkningen, speciellt hos ungdomar, vilket beror på ökad konsumtion av sura födoämnen, såsom juice, frukt och inte minst av läskedrycker (14). I en svensk studie rapporterades nyligen att tanderosion förekom hos 75 procent av 20-åringarna, varav 18 procent hade omfattande skador (15). Det var ett samband mellan karies och erosioner, liksom mellan erosioner, livsstilsfaktorer och övervikt/fetma (16). Även internationellt har problemet med dentala erosioner uppmärksammats (17).

”Småätandet gör frätandet”

Inget tyder på att kostvanorna ur karies- och erosionssynpunkt har blivit bättre de senaste 50 åren, snarare är det tvärtom (18). Konsumtionen av sötsaker, läsk, saft, konditorivaror och glass har mångdubblats under denna tidsperiod, vilket är en riskfaktor för såväl karies som för övervikt (19).

Redan på 40-talet uppmärksammande man att det var intagsfrekvensen som var den avgörande faktorn för karies. De så kallade ”Vipeholmsundersökningarna”, som utfördes i Lund under åren 1947–51, ökade förståelsen för sambandet mellan socker och karies (20). Detta ledde så småningom fram till lanseringen av ”lördagsgodis” och ”sockerklockan” (Figur 2) och till utvecklingen av ”tandvänligt godis” (21).

Man var tidigt klar över att sackarosen (vanligt socker) var ”ärkeboven i kariesdramat” (22). Det var framför allt djurexperimentella, mikrobiologiska och biokemiska studier som visade sockrets unika kariesbildande egenskaper genom bildning av så kallade extracellulära polysackarider (23, 24). Dessutom gynnar socker förekomsten av kariesbakterier (mutansstreptokocker) i munhålan (25). Detta ledde till att barnmatsindustrin i Sverige ersatte all sackaros i barnmat med invertsocker (det vill säga hydrolyserat sackaros).

Figur 2. ”Sockerklockan” togs fram av Tandvärnet på 50-talet och är resultatet av Vipeholmsundersökningarna (20). Klockan överst visar syrabildningen (markerat med rött) vid småätande (=”stor risk för hål”). Man bör eftersträva ett måltidsmönster som den undre klockan visar, dvs. tre huvudmål och två mellanmål (=”liten risk för hål”).

Andra kolhydrater är kariogena – inte bara socker

Sockerarterna sackaros, fruktos och glukos ger upphov till ungefär samma låga pH i plack (Figur 3). Det som skiljer dem åt är att sackaros inducerar större volym biofilm på tänderna än fruktos och glukos. Djurförsök visar att sackaros är mer benäget att bilda karies än fruktos och glukos (26).

Det är inte bara olika sockerarter som har betydelse för karies utan även stärkelse i form av chips, ostbågar med mera (27). Dessa livsmedel bryts snabbt ner i munhåla av salivens amylas och ger upphov till låga pH-värden i tandbeläggningarna (28). Det gäller även välling, som innehåller maltodextriner och löslig stärkelse (29). En intressant observation när det gäller stärkelse är att det föreligger en korrelation mellan pH i plack och glykemiskt index (GI) i blod (30). Både ur karies- och nutritionssynpunkt är det gynnsamt att äta produkter med lågt GI.

Laktos (mjölksocker) är inte lika fermenterbart som sackaros, glukos, fruktos och löslig stärkelse. Det finns dock risk för mikrobiologisk ”adaptation” (induktion) i placket till laktos och mjölk, som resulterar i att pH kan sjunka till låga värden om de intas frekvent (31).

Figur 3. Bilden överst visar pH-förändringar i plack efter sköljning med 10 procent glukos, fruktos och sackaros (42). Nedre bilden visar måttlig plackbildning med en kost baserad på monosackariderna glukos och fruktos och till höger samma tand efter en kost med sackaros, som resulterar i voluminösa plack (43).

Sött – men inte tandfarligt

Sverige och Schweiz har varit föregångsländer när det gäller utvecklingen av sockerfria, ”tandvänliga” produkter. Den person i Sverige som tidigt tog initiativet till detta var professor Göran Frostell (32). Initialt gick försäljningen trögt, men efterhand som nya sötningsmedel togs fram, framför allt xylitol, sköt försäljningen i höjden. Idag är det mer eller mindre standard att pastiller och tuggummi är ”sockerfria”. Även i läkemedel har man ersatt sackaros med sötningsmedel så långt det varit tekniskt och praktiskt möjligt.

Sannolikt har lanseringen av sockerfria produkter bidragit till att kariesförekomsten minskat de senaste decennierna (33), dock inte lika mycket som fluortandkräm. Det är ingen tvekan om att sockerfria tuggummi och pastiller har en gynnsam effekt i munhålan. För det första bryts inte sötningsmedel som till exempel maltitol, sorbitol och xylitol ner i placket (eller mycket långsamt), och för det andra ökar salivproduktionen och pH stiger om man suger eller tuggar på sockerfria produkter (34).

Det har dock ifrågasatts om produkterna har en läkande effekt (35). Även nyttan med att ersätta socker i mediciner har starkt ifrågasatts i exempelvis England, eftersom det kan påverka smaken negativt och därmed påverka hur väl patienten tar sin medicin (36). Ett annat problem som uppmärksammats är att många lightdrycker och sockerfria pastiller och tuggummi innehåller syror och därmed kan orsaka dentala erosioner (37).

Saliven – en viktig faktor i sammanhanget

Även om karies orsakas av ett frekvent intag och av syrabildning i placket, spelar saliven en mycket viktig roll i sammanhanget som försvarsfaktor (38, 39). Saliven motverkar karies genom att den återmineraliserar tandytan på grund av dess innehåll av kalcium och fosfat, att den buffrar syror (och återställer pH), eliminerar födan och syror ur munhålan samt att saliven innehåller olika antimikrobiella ämnen (40). Saliven spelar dessutom en viktig roll när det gäller att motverka dentala erosioner (41). Om salivutsöndringen minskar ökar risken för såväl karies som för dentala erosioner.

Karies minskar – erosionsskador ökar

Karies orsakas av ett återkommande intag av fermenterbara (nedbrytbara) kolhydrater och dentala erosioner på grund av sura födoämnen. Inget tyder på att konsumtionen av sötsaker och läsk (och andra kariesbidragande och erosiva produkter) har minskat under senare år, snarare är det tvärtom. Det som bidragit till den kraftiga kariesminskningen de senaste 50 åren i Sverige, liksom i många andra länder, är daglig användning av fluortandkräm (i kombination med förbättrad munhygien). Förekomsten av erosioner däremot tycks öka.

Det är inte bara sackaros (vanligt socker) som kan ge upphov till karies, utan även andra lättnedbrytbara kolhydrater i födan, såsom fruktsocker (fruktos), glukos (druvsocker) och stärkelse/maltodextriner. •

Referenser:

1. Twetman S, et al. Caries-preventive effect of fluoride toothpaste: a systematic review. Acta Odontol Scand. 2003;61.

2. Hugoson A, Norderyd O. Has the prevalence of periodontitis changed during the last 30 years? J Clin Periodontol. 2008;35.

3. Nordström A, Birkhed D. Effect of a third application of toothpastes (1450 and 5000 ppm F), including a ’massage’ method on fluoride retention and pH drop in plaque. Acta Odontol Scand. 2013;7.

4. Twetman S, et al. Caries-preventive effect of sodium fluoride mouthrinses: a systematic review of controlled clinical trials. Acta Odontol Scand. 2004;62.

5. Weyant RJ et al; American Dental Association Council on Scientific Affairs Expert Panel on Topical Fluoride Caries Preventive Agents. Topical fluoride for caries prevention: executive summary of the updated clinical recommendations and supporting systematic review. J Am Dent Assoc. 2013;144. Erratum in: J Am Dent Assoc. 2013.

6. Nordenram G. Dental health: Health in Sweden: The National Public Health Report 2012. Chapter 16. Scand J Public Health. 2012;40.

7. Nordling M, et al. Glöm inte munhälsan – den kan vara livsviktig för sjukvården. Dagens Medicin. 2011;17: Nr 11.

8. Wendt LK. On oral health in infants and toddlers. Swed Dent J Suppl. 1995;106.

9. Alm A. On dental caries and caries-related factors in children and teenagers. Swed Dent J Suppl. 2008;195.

10. Isaksson H. On dental caries and dental erosion in Swedish young adults. Swed Dent J Suppl. 2013;232.

11. Johansson AK, Jensdottir T. Tanderosioner – moderna kostvanor en risk. Nordisk nutrition. 2009; Nr 3.

12. Johansson AK, et al. Dental erosion and its growing importance in clinical practice: from past to present. Int J Dent. 2012a;201.

13. Johansson AK, et al. Eating disorders and oral health: a matched case-control study. Eur J Oral Sci. 2012b;120.

14. Hasselkvist A, et al. Dental erosion and soft drink consumption in Swedish children and

adolescents and the development of a simplified erosion partial recording system. Swed Dent J. 2010;34.

15. Isaksson H, et al. Caries prevalence in Swedish 20-year-olds in relation to their previous caries experience. Caries Res. 2013;47.

16. Isaksson H, et al. Prevalence of dental erosion and association with lifestyle factors in Swedish 20-year olds. Acta Odontol Scand. 2013;28.

17. Kreulen CM, et al. Systematic review of the prevalence of tooth wear in children and adolescents. Caries Res. 2010;44.

18. Lingström P, Birkhed D. Kost och karies på 2000-talet. Nordisk nutrtion 2009; Nr 3.

19. Alm A, et al. BMI status in Swedish children and young adults in relation to caries. prevalence. Swed Dent J. 2011;35.

20. Gustafsson BE, et al. The Vipeholm dental caries study; the effect of different levels of carbohydrate intake on caries activity in 436 individuals observed for five years. Acta Odontol Scand. 1954;11.

21. Birkhed D. Sugar substitutes – one consequence of the Vipeholm Study? Scand J Dent Res. 1989;97.

22. Newbrun E. Sucrose, the arch criminal of dental caries. Odontol Revy. 1967;18. 23. Sheiham A. Sucrose and dental caries. Nutr Health. 1987;5.

24. Rölla G. Why is sucrose so cariogenic? The role of glucosyltransferase and polysaccharides. Scand J Dent Res. 1989;97.

25. Emilson CG, Krasse B. Support for and implications of the specific plaque hypothesis. Scand J Dent Res. 1985;93.

26. Birkhed D, et al. Cariogenicity of invertsugar in long-term rat experiments. Caries Res. 1981;15.

27. Lingström P, et al. Food starches and dental caries. Crit Rev Oral Biol Med. 2000;11.

28. Lingström P, Birkhed D. Plaque pH and oral retention after consumption of starchy snack products at normal and low salivary secretion rate. Acta Odontol Scand. 1993;51.

29. Raju AS, et al. The acidogenic potential of different milk formulas on dental plaque pH. Oral Health Prev Dent. 2012;10.

30. Lingström P, et al. The relationship between plaque pH and glycemic index of various breads. Caries Res. 2000;34.

31. Birkhed D, et al. pH changes in human dental plaque from lactose and milk before and after adaptation. Caries Res. 1993;27.v

32. Frostell G. Substitution of fermentable sugars in sweets. Symp Swed Nutr Found. 1965;3. 33. McNutt K. Sugar replacers and the FDA noncariogenicity claim. J Dent Hyg. 2000;74:36.

34. Holgerson P, Birkhed D. Sockerersättningsmedel ger bättre tandhälsa. Nordisk Nutrition. 2009; Nr 3.

35. Van Loveren C. Sugar alcohols: what is the evidence for caries-preventive and caries- therapeutic effects? Caries Res. 2004;38.

36. Sundar S. Sugar-free medicines are counterproductive. Br Dent J. 2012;213.

37. Nadimi H, et al. Are sugar-free confections really beneficial for dental health? Br Dent J. 2011;211.

38. Lenander-Lumikari M, et al. Saliva and dental caries. Adv Dent Res. 2000;14.

39. Stookey GK. The effect of saliva on dental caries. J Am Dent Assoc. 2008;139, Suppl:11S 17S.

40. Dowd FJ. Saliva and dental caries. Dent Clin North Am. 1999;43.

41. Buzalaf MA, et al. Saliva and dental erosion. J Appl Oral Sci. 2012;20.

42. Imfeld TN. Identification of low caries risk dietary components. Monogr Oral Sci. 1983;11.

43. Carlsson J, Egelberg J. Effect of diet on early plaque formation in man. Odontol Revy. 1965;16.

Taggar: