Fedt og helbred – sammensætning vigtigere end mængden

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3-4, 2013

>> NNR5 – vetenskapligt underlag

Kostens fedt har været intensivt studeret i gennem de sidste årtier. Der har været fokus både mængde og kvalitet. Før blev lavfedt kost anbefalet, hvorimod der i dag lægges mere vægt på sammensætningen af fedt. Formålet med den systematiske litteraturoversigt, som vi har foretaget i et nordisk samarbejde, har været at vurdere virkningen af mængde og type af fedt på overvægt, risikofaktorer for type 2 diabetes, kardiovaskulære sygdomme og cancer hos raske eller personer med risiko for disse sygdomme, eksempelvis let overvægtige eller personer med forhøjet kolesterolindhold i blodet. Dette arbejde blev udført for at opdatere den fjerde udgave af de Nordiske Næringsstofanbefalinger (NNR) fra 2004.

>> text: Tine Tholstrup, Department of Nutrition, Exercise and Sports, University of Copenhagen, Denmark.

Litteratursøgningen fandt sted oktober 2010 og dækkede artikler publiceret efter januar 2000. Den blev efterfulgt af en søgning i februar 2012, der dækkede litteraturen indtil december 2011. På grundlag af præ-definerede inklusionskriterier udvalgte to forfattere (forskere med speciale i kostens fedt fra de nordiske lande) artikler fra omkring 14 000 abstracts. Vi inkluderede artikler med højeste evidens, nemlig randomiserede, kontrollerede studier, som kan bruges til at undersøge årsagssammenhæng. Af observationelle studier, som kan fortælle om associationer, men ikke årsag, inkluderedes prospektive kohortestudier og nested case control studier. Vi inkluderede også nogle få retrospektive studier i de tilfælde, hvor der forelå enten ingen eller kun begrænset data.

Forsøgspersonerne i studierne skulle være i alderen 18–70 år, antal forsøgspersoner skulle være flere end ti i overkrydsningsforsøg og ti i hver gruppe i studier med paralleldesign. Der skulle være tale om intervention eller ”exposure” af mængde og kvalitet af kostens fedt. Kostdatabasen, der blev anvendt, skulle være opdateret og relevant for det land, hvor den blev brugt. Længden på studierne skulle være minimum fire uger i kontrollerede studier med undtagelse af studier med overvægt, hvor der krævedes minimum seks måneder. Prospektive kohortestudier skulle have en follow-up på fire år og i tilfælde af cancerstudier skulle det være fem år. Drop out rate i kontrollerede studier skulle være mindre end 30 procent i seks måneder, mindre end 40 procent i 12 måneder, og mindre end 50 procent i 24 måneder.

Kvaliteten af de studier, vi vurderede, blev opdelt i fire kvalitetsniveauer: A (et høj kvalitetsstudie med meget lav risiko for bias), B (god kvalitet, nogen bias, men ikke tilstrækkelig til at diskvalificere resultaterne), og C (dårlig kvalitet, signifikant bias, og svagheder som kunne diskvalificere resultaterne).

I alt blev 623 artikler vurderet og virkningerne i disse forsøg blev summeret. Vi brugte evidenskriterierne overbevisende (eng. convincing), sandsynlig (eng. probable), formodentlig (eng. suggestive), begrænset, ikke konkluderende evidens (eng. limited, inconclusive).

LDL-kolesterol

Der var overbevisende evidens for at fedtrig kost med et højt indhold af mættet fedt har en ugunstig virkning på total kolesterol samt LDL-kolesterol sammenlignet med en kost rig på kulhydrater. Til gengæld tyder data på, at dette vil resultere i en forøgelse af HDL-kolesterol og derved potentielt mindske plasma triglycerider.

Endvidere var det overbevisende, at et lavt fedtindtag eller erstatning af mættet fedt med polyumættet fedt mindsker faste serum/plasma total- og LDL-kolesterol. Endelig at langkædede n-3 fedtsyrer forårsager en formindskelse af plasma triglycerider. Desuden var der sandsynlig evidens for at monoumættet fedt og α-linolensyre kan have samme virkning. De undersøgte studier tyder på at n-3 polyumættet fedt kan hæve total og LDL kolesterol, samt øge LDL-partikelstørrelsen.

Insulin

Resultaterne pegede i retning af en gunstig virkning af monoumættet fedt på insulinfølsomhed i sammenligning med kulhydrater, idet der var en formodet, men begrænset evidens. Derimod var evidensen, når monoumættet fedt og polyumættet fedt blev sammenlignet begrænset og ikke konklusiv. Endvidere var evidensen for en virkning ved erstatning af mættet fedt med monoumættet fedt og polyumættet fedt usandsynlig.Hverken fedtmængde eller fedtkvalitet havde virkning på faste glukose koncentrationen i blodet. Der var ingen evidens for virkning af n-3 polyumættet fedt på glykose- og insulinkoncentration i blodet.

Type 2 diabetes

Evidensen for en direkte sammenhæng mellem total fedtindtag og risiko for type 2 diabetes er begrænset og ikke konklusiv. Derimod var der en formodet evidens for en øget risiko for type 2 diabetes ved høje koncentrationer af mættet fedt i blodet. Der var en sandsynlig evidens for en omvendt sammenhæng imellem indtag af total polyumættet fedt eller α-linolensyre og type 2 diabetes. Ydermere var der formodet evidens for mættede fedtsyre med ulige antal kulstofatomer, som findes i mælke og mejeriprodukter samt fisk, også er omvendt relateret til type 2 diabetes.Imidlertid er disse sammenhænge ikke understøttet af resultater fra randomiserede, kontrollerede studier.

Hjertekarsygdomme

På baggrund af resultater fra studier for fedtindtagelse og biomarkører for indtagelse er der overbevisende evidens for at en delvis erstatning af mættet fedt med polyumættet fedt mindsker risiko for hjertekarsygdomme, særligt hos mænd.

Der er nogen evidens for at sammenhængen imellem fedttype, specielt mættet fedt, kan modificeres af fødevaretypen. Et eksempel på et produkt med højt indhold af mættet fedt, der ikke øger LDL-kolesterolkoncentrationen (dermed sandsynligheden for hjertekarsygdomme) er fast ost.

Evidensen for en sammenhæng imellem total fedtindtagelse ved de observerede gennemsnit fra 30–45 procent er usandsynlig. Derimod var evidensen for en gunstig sammenhæng imellem omega 3-polyumættet fedt, alfa-linolensyre så vel som langkædede omega 3-polyumættet fedt på risiko for koronar hjerte-sygdomme formodentlig.

Der er en formodentlig evidens for en omvendt sammenhæng imellem biomarkører for indtag af polyumættet fedt eller linolsyre og dødelighed i kardiovaskulære sygdomme.

Blodtryk og nyere risikomarkører

Evidensen for en virkning af fedtindtag og fedtkvalitet (moumættet fedt og mættet fedt) på blodtryk var begrænset og ikke konklusiv, hvorimod effekten af n-3 polyumættet fedt i tilfælde med meget høje doser (cirka fire gram per dag) af n-3 fedtsyrer var limiteret og formodentlig.

For de nyere risikomarkører for hjertekarsygdomme så som inflammatoriske markører, som der er meget interesse om, og endotelfunktion og intima tykkelse var evidensen for ubetydelig til at konkludere noget. Det samme var gældende for koagulationsfaktorer og blodplader.

Cancer

Evidensen for en sammenhæng imellem fedtindtag og bryst-, livmoder- og æggestokcancer var ikke konklusiv, selvom sammenhængen med indtag af mættet fedt for sidstnævnte var formodentlig. Sammenhængen for cancer i spiserør, mave, blære, prostata og hud er begrænset og ikke konklusiv.

For prostatacancer var der en formodet omvendt relation imellem indtag af alfa-linolensyre og prostatacancer. For cancer i nyreceller peger de data, vi har til rådighed på, at evidensen er usandsynlig. For cancer i bugspytkirtlen var evidensen enten ikke konklusiv (mættet fedt, omega 3-polyumættet fedt) eller usandsynlig (total fedt, monoumættet fedt, polyumættet fedt). Med hensyn til lungecancer blev kun en artikel identificeret som hverken viste signifikant sammenhæng med total fedt, mættet fedt, monoumættet fedt og polyumættet fedt.

Resultater fra kontrollerede studier og prospektive kohortestudier støtter ikke en sammenhæng imellem total fedtindtag eller fedtindtag og risiko for død.

Lidt summering

Kropsvægten betragtes som den mest modificerbare faktor i forbindelse med livsstilsygdomme. Overordnet konkluderede vi på baggrund af de fundne studier, at der er en formodet sandsynlig evidens for en moderat sammenhæng imellem total fedtindtag og kropsvægt.

Fedtindtag som sådan, specielt mættet fedt, øgede i det systematiske review overbevisende kolesterol i blodet relativt i forhold til en fedtfattig kost eller kost med højt kulhydrat indhold. Til gengæld peger data på, at fedtindtag, specielt mættet fedt, øger HDL-kolesterol og potentielt mindsker triglyceridkoncentrationen. Den overordnede helsepromoverende virkning af en kombineret ændring i lipidprofilen bør evalueres sammen med effekten på andre livstilsparametre.

På linje med andre tidligere anbefalinger viste dette systematiske litteratur review, at en erstatning af mættet fedt med polyumættet fedt, og sandsynligvis med monoumættet fedt, mindsker koncentrationen af serum/plasma total- og LDL-kolesterol. Der er en formodentlig evidens for at langkædede omega 3-polyumættet fedt øger serum/plasma LDL-kolesterol koncentrationen og vedvarende sænker plasma triglycerid koncentrationen.

Mange sammenhænge bekræftet

Risiko for hjertekarsygdomme så ikke ud til at blive modificeret af totalfedt indhold, når bidraget lå imellem 30–45 energiprocent, hvorimod resultaterne indikerer en virkning af fedtkvalitet. Et af de vigtigste nyere resultater pegede på en reduktion i risiko for hjertekarsygdomme, når mættet fedt blev erstattet med polyumættet fedt.

Overordnet har de sidste ti års forskningsresultater inden for kostens fedt og sundhed understøttet den viden, man allerede havde, men ikke i særlig grad medført til ny viden. Dog er mange sammenhænge blevet bekræftet og det samme gælder for virkninger.

Det systematiske litteraturoversigt som denne artikel er et sammendrag af, gennemgik en stort antal studier, der fokuserede på meget forskellige helbredsmål. Den korte periode som undersøgelsen varede, har muligvis ikke givet os det fulde billede af evidens indenfor alle områder. Mange af de undersøgte spørgsmål forbliver ubesvarede. Dette skyldes hovedsagelig, at der er for få studier inden for de særlige helbredsmål, modstridende resultater og mangel på kontrollerede studier af høj kvalitet.

Interessant er dog nogle af de observationer, som er under kategorien formodet evidens. For blot at nævne enkelte, at der er en omvendt relation imellem indtag af omega 6-polyumættet fedt, linolsyre og risikomarkører for type 2 diabetes. Idet hele taget er den relativt svage evidens for gunstig virkning af linolsyre værd at undersøge nærmere.

Der er en formodet øget risiko for type 2 diabetes ved høje koncentrationer af mættet fedt i blodet, selvom evidensen er mindre stærk, når det gælder sammenhæng mellem indtag af mættet fedt og type 2 diabetes. Endelig er det faktum, at høje koncentrationer af uligekædede mættet fedt, 15:0 og 17:0 (primært fra mejeriprodukter, men også fra fisk) er associeret med en formindsket risiko for type 2 diabetes et tankevækkende paradoks.

Behov for velkontrollerede studier

Der er således et evident behov for velkontrollerede, randomiserede koststudier og prospektive kohortestudier med tilstrækkelig antal personer og af lang varighed. Det gælder i særdeleshed for virkning af mængde og kvalitet af fedt på insulinfølsomhed, type 2 diabetes, svag kronisk inflammation og blodtryk.Endvidere ville nye metaboliske og andre potentielle risikomarkører samt brug af nye metoder inden for feltet lipidmetabolisme kunne give øget indsigt. •

Reference

Schwab U, et al. Effect of the amount and type of dietary fat on cardiometabolic risk factors and risk of cardiovascular diseases, type 2 diabetes and cancer: a systematic literature review. Kommer att publiceras i Food & Nutrition Research.

Ekspertgruppe for fedt

I NNR5-ekspertegruppen der evaluerade evidensen for fedt medvirkede følgende forskere: Ursula Schwab, Kuopio University Hospital, Finland, Lotte Lauritzen, University of Copenhagen, Denmark, Tine Tholstrup, University of Copenhagen, Denmark, Thorhallur Haldorsson, University of Iceland & University Hospital, Reykjavik, Iceland, Ulf Risérus, Uppsala University, Sweden, Matti Uusitupa, University of Eastern Finland, Kuopio, Finland, Wulf Becker, Uppsala University & National Food Agency, Uppsala, Sweden.

På baggrund af resultater fra studier for fedtindtagelse og biomarkører for indtagelse er der overbevisende evidens for at en delvis erstatning af mættet fedt med polyumættet fedt mindsker risiko for hjertekarsygdomme, særligt hos mænd.