Spädbarnskost och risk för celiaki – Teddy studien

Aktuell avhandling

Nyare forskning visar att introduktion av gluten under tiden som barnet fortfarande ammas inte minskar risken för celiaki senare i livet. En svensk doktorsavhandling visar att genetik och mängd gluten i kosten är starka riskfaktorer för utvecklingen av celiaki hos svenska barn.

>> text: Carin Andrén Aronsson, PhD, dietist, Enhetschef, Enheten för Diabetes och Celiaki, Kliniska vetenskaper, Lunds Universitet, Malmö

Celiaki (även kallad glutenintolerans) är en av de vanligaste kroniska sjukdomarna hos barn. Sjukdomen drabbar cirka en procent av befolkningen i västvärlden. I Sverige uppskattas cirka två procent av befolkningen ha celiaki. Personer med celiaki tål inte gluten och den enda kända behandlingen består av en livslång glutenfri kost.

Gluten är ett samlingsnamn för proteinerna gliadin och glutenin som finns i vete. Motsvarande proteiner finns även i råg (sekalin) och i korn (hordein). Celiaki är en så kallad autoimmun sjukdom vilket innebär att kroppen bildar antikroppar som angriper kroppens egna celler, i det här fallet cellerna i tarmluddet (de så kallade villi), som normalt klär tunntarmens insida. Dessa fingerlika utskott ökar tarmens yta och gör näringsupptaget effektivare. Glutenproteinet initierar en inflammation som skadar tarmluddet i tunntarmens slemhinna. En skadad tarmslemhinna ger upphov till en rad olika symptom. Vanliga symptom hos barn är diarréer, förstoppning, magont och kräkningar. Tarmskadan leder till ett försämrat näringsintag och därmed näringsbrist som i sin tur leder till andra symptom, som försenad pubertet, anemi och dålig längdtillväxt.

Celiaki kräver HLA-gen

Celiaki är starkt kopplat till HLA-komplexet som är beläget på kromosom 6 och specifikt till haplotyperna (en del av en kromosom) DQ2 eller DQ8. HLA (humant leukocytantigen) kodar för molekyler som uttrycks på de antigenpresenterande cellerna, vilka i sin tur aktiverar T-hjälparceller i immunförsvaret (1). Närmare 90–95 procent av alla celiakipatienter är bärare av HLA-DQ2 och resterande av HLA-DQ8. De specifika HLA-generna är således nödvändiga för att celiaki ska utvecklas, men endast en mindre andel av bärarna utvecklar sjukdomen. Man brukar säga att HLA bidrar med cirka 40 procent av den ärftliga risken för celiaki. Den som har en nära släkting med sjukdomen löper ytterligare ökad risk för sjukdomen. Om ens förälder, syskon eller barn har fått diagnosen ökar den egna risken med 10-15 procent.

Multicenterstudie

Alla studier som ingår i den aktuella avhandlingen är baserade på deltagare i forskningsstudien ”The Environmental Determinants of Diabetes in the Young” (TEDDY-studien). TEDDY-studien är en multicenterstudie som genomförs i fyra länder; Finland, Tyskland, Sverige och USA (delstaterna Colorado, Washington och Georgia). Studien följer ett gemensamt protokoll där barn som screenats positivt för HLA-typer associerade med ökad risk för typ 1-diabetes och celiaki bjuds in att delta i en 15-årig uppföljningsstudie. Under perioden 2004-2010, screenades 424 788 barn och bland dessa var 21 589 (fem procent) bärare av någon av de specifika HLA-typerna. Totalt inkluderades 8 676 (40 procent) barn till uppföljningsstudien. Barnen följs med regelbundna besök på sin TEDDY-mottagning, var tredje månad upp till fyra års ålder och därefter två gånger per år. Vid varje besök görs standardiserade intervjuer där bland annat information om amningslängd och introduktion av nya livsmedel till barnets kost samlades in. Upprepade blodprover analyseras för förekomst av autoantikroppar mot betacellsautoantigen. Från två års ålder analyseras också årligen autoantikroppar mot vävnadstransglutaminas (tTGA), som ofta korrelerar med graden av tunntarmskada.

Ökad risk för celiaki i Sverige

I en delstudie undersöktes förekomsten av potentiell celiaki och celiaki hos barn som är bärare av högriskgenrerna HLA-DQ2 och/eller DQ8 (2). Definitionen av potentiell celiaki (celiac disease autoimmunity; CDA) är att barnet har screenats positivt för tTGA i upprepade blodprover, vilket indikerar att en autoimmun process pågår i kroppen.

Resultaten visar att barn homozygota (med två likadana varianter av en gen) för haplotypen DQ2 hade sex gånger högre risk att utveckla CDA och celiaki i tidig ålder, jämfört med barn som bar på en standardriskgenotyp. Att ha en nära släktning (förälder eller syskon) eller att vara flicka innebar dubbelt så hög risk att utveckla celiaki, jämfört med de barn som inte uppfyllde dessa kriterier. Risken att utveckla CDA och celiaki var störst i Sverige jämfört med andra länder, även efter justering för HLA, kön och om man har en nära släkting med celiaki. Detta fynd kan kanske förklaras av skillnader i spädbarnskost mellan olika länder.

Olika tidpunkter för glutenintroduktion

I ett annat delarbete studerades den tidiga spädbarnskosten i studiepopulationen och vilka sociodemografiska faktorer som var associerade med kort amningslängd och tidig introduktion av fast föda (3). Resultaten visar att såväl amningslängd som tidpunkt för introduktion av fast föda skiljer sig mellan länder. Europeiska barn introduceras först till potatis- och rotfrukter medan amerikanska barns första introduktion till fast föda sker genom ris (rismjöl) och rotfrukter. Sett till hela studiepopulationen introducerades cirka 20 procent av studiepopulationen till fast föda före fyra månaders ålder. Andelen var dock högst i Finland med 27 procent medan den i USA var endast 10 procent. Vi kunde även se att svenska barn introducerades tidigast till gluten, vid en genomsnittlig ålder av fem månader, medan den i Finland sker vid en genomsnittlig ålder av sex månader. I Tyskland och USA är den genomsnittliga åldern vid introduktion av gluten sju månader.

Avseende socioekonomiska faktorer var mammans ålder (mindre än 25 år vid barnets födelse), låg utbildningsnivå (kortare än tolv års skolgång), och om mamman rökte under graviteten associerade med för tidig introduktion (före fyra månaders ålder) av fast föda. Samma faktorer var också associerade med kort amningslängd (både exklusiv amning och total amningslängd).

Nya resultat och nya rekommendationer

Sedan år 2008 har rekommendationen för glutenintroduktion varit att ge gluten i små mängder när barnet är mellan fyra till sex månaders ålder, gärna medan barnet fortfarande ammas (5). Rekommendationerna baserades på tidigare studier, som visat att risken för celiaki ökade vid en tidig (innan fyra månaders ålder) eller sen (efter sex månaders ålder) introduktion, liksom om amningen avslutades före glutenintroduktionen (6-8). Under år 2014 publicerades två randomiserade och kontrollerade studier som visade att barn med genetisk ökad risk för celiaki inte skyddades av att introducera gluten i små mängder, att skjuta upp glutenintroduktionen från sex månader till tolv månaders ålder, eller genom amning (9, 10). Ungefär samtidigt publicerades resultat från studier där man följt barn prospektivt, som inte heller visade något samband mellan tidpunkt för glutenintroduktion och risk att utveckla celiaki (11, 12).

Trots att svenska barn visade sig ha den högsta risken att utveckla CDA och celiaki, samtidigt som introduktionen också var tidigast hos de svenska barnen, kunde vi inte i TEDDY-studien se att risken var statistiskt associerad med tidpunkt för glutenintroduktion. Vi kunde inte heller se att barn som ammades i mer än en månad efter glutenintroduktion hade en minskad risk att utveckla celiaki. Våra resultat (4) är samstämmiga med resultaten från nyare studier där varken tidpunkt för glutenintroduktion eller att amning skulle minska risken för sjukdom. Under år 2015 publicerades ett antal sammanfattningsartiklar (13-16) och under våren 2016 reviderade ESPGHAN (The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) sina rekommendationer för glutenintroduktion med avseende på risk för celiaki (17). Den nu gällande europeiska rekommendationen är att gluten kan introduceras till barnets kost någon gång mellan fyra till tolv månaders ålder och att minskad risk för celiaki inte kan användas som argument för introduktion av gluten medan barnet fortfarande ammas. Livsmedelsverket reviderade sina rekommendationer under 2016 och rekommenderar nu att långsamt introducera små mängder gluten när barnet är fyra till sex månader, helst under fortsatt amning.

Mängd viktigare än tidpunkt?

Hur mycket gluten barnen får i sig under de första levnadsåren har varit väldigt lite studerat. Enstaka studier har gjorts men underlaget anses ännu vara för litet för att kunna göra några rekommendationer om optimal mängd under de första levnadsåren (18, 19). Med en fall-kontroll studiedesign matchades 146 barn med biopsiverifierad celiaki med friska barn, baserat på HLA-typ, kön och födelseår. Totalt ingick 517 svenska barn (tre till åtta år) i studien och vi kunde se att en hög mängd gluten ökade risken för celiaki. I jämförelse med friska barn rapporterade barn med celiaki ett högre intag av gluten, detta var speciellt tydligt vid tolv månaders ålder men även vid 18- och 24-månaders ålder. Det rapporterade glutenintaget delades även upp i tertiler (låg, mellan och hög). Vi kunde se att barn som hade rapporterat det högsta glutenintaget (än fem gram per dag) utvecklade tTGA tidigare än de som åt mindre mängd gluten. Barn som åt mer än fem gram gluten per dag hade en dubbelt så hög risk att utveckla celiaki jämfört med de barn som åt en mindre mängd (20).

Slutsatsen från våra studier är att genetiken (HLA-typ) är en mycket stark riskfaktor för utveckling av celiaki. Svenska barn har en högre risk att utveckla sjukdomen jämfört med amerikanska barn men varken amning eller tidpunkt för glutenintroduktion är några riskfaktorer för celiaki i denna studiepopulation. Däremot verkar det som om mängden gluten i kosten hos svenska barn spelar en stor roll för utveckling av sjukdomen. Nästa steg är att inkludera barn från övriga länder i TEDDY-studien och att med en längre uppföljningstid studera om barn med celiaki har ätit mer gluten än friska barn. Det finns då en möjlighet att undersöka om svenska barns glutenintag skiljer sig från barn i övriga länder och därmed slå fast om glutenintag, både mängd och från vilket sädesslag, är en oberoende riskfaktor för celiaki.

Inga jävsförhållanden.

Referenser

20. Andren Aronsson et al. Effects of Gluten Intake on Risk of Celiac Disease: A Case-Control Study on a Swedish Birth Cohort. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14:403-9.e3.