Hur kan vi arbeta mer evidensbaserat med att främja hälsosamma matvanor i framtiden?

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2016

Personer som har ansvar för folkhälsoarbetet i kommuner och landsting kan lätt känna sig överväldigade av den enorma mängden forskningslitteratur. Hur ska man hitta de mest effektiva insatserna för att främja goda matvanor? Hur tacklar man det eventuella motståndet och/eller brist på resurser och kompetens i den egna organisationen? Det bästa sättet att övertyga beslutsfattare om att investera i nya insatser är att använda evidens som bygger på vetenskapliga studier.

>> text: Liselotte Schäfer Elinder, docent, Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet och Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, Stockholms läns landsting.

Det finns idag en stor efterfrågan på evidensbaserad praktik från beslutsfattare med ansvar för skattefinansierad verksamhet på nationell, regional och kommunal nivå. Drivande myndigheter i utvecklingen av evidensbaserad praktik inom hälsoområdet i Sverige är Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering, Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten.

Skälen till att praktiken bör vara evidensbaserad är dels etiska, dels ekonomiska. Folkhälsoarbetet liksom all medicinsk behandling ska göra mer nytta än skada, vilket kräver ett välunderbyggt vetenskapligt beslutsunderlag. Det andra viktiga skälet är att samhällets resurser är begränsade och bör användas för mesta möjliga nytta, antingen det handlar om hälsa eller någon annan välfärdskomponent.

Alla behöver inte uppfinna hjulet eller upprepa andras misstag. Därför bör forskare och praktiker i högre grad diskutera och lära av varandra, eller som det uttrycks på engelska ”bridge the gap” mellan forskning och praktik. Praktiker måste ta del av nya forskningsresultat och forskarna kan inte nöja sig med att publicera sina studier i vetenskapliga tidskrifter, utan bör även ta sin del av ansvaret för att göra resultaten tillgängliga för praktiker på ett begripligt sätt. Lawrence Greene, en amerikansk frontfigur inom evidensbaserat folkhälsoarbete har uttryckt det på följande sätt: ”För att få mer forskningsbaserad praktik krävs mer praktikbaserad forskning”, vilket just är en uppmaning till forskare och praktiker att samarbeta.

Större utmaning inom folkhälsoarbetet

Att få till denna bro mellan forskning och praktik är av flera skäl en större utmaning inom folkhälsofältet jämfört med det biomedicinska området. För det första är folkhälsoforskningen tvärvetenskaplig, vilket innebär att forskare och praktiker har olika skolning inom samhällsvetenskap, naturvetenskap och beteendevetenskap och därmed också olika syn på vad evidens är.

För det andra riktar man sig i folkhälsoarbetet ofta till hela eller delar av befolkningen med den variation som finns mellan individer och grupper utöver den rent biologiska, med risk att insatserna inte når dem man vill nå. Därför är effekten av dessa insatser svårare att bevisa. För det tredje riktar man även insatser mot hälsans miljömässiga, sociala och kulturella bestämningsfaktorer enligt den social-ekologiska modellen (1). Detta innebär att resultat oftast inte är direkt överförbara mellan olika länder, områden eller befolkningsgrupper, eftersom de skiljer sig avseende dessa faktorer.

Slutligen är det så att resultat från folkhälsoinsatser ofta först nås efter många år och att utvärderingar riskerar att inte fånga upp eventuella långsiktiga positiva effekter. Detta innebär att en insats på kort sikt kan se ut att vara verkningslös även om den fungerar på sikt. Dessa omständigheter innebär en utmaning, men vi har inget bättre alternativ än att använda evidensen på bästa möjliga sätt för att främja folkhälsan och minska påverkbar ojämlikhet i hälsa, som är det övergripande folkhälsomålet.

Figur 1. Evidensbaserat folkhälsoarbete enligt Brownson et al. (3).

Vad betyder evidensbaserat folkhälsoarbete?

En vedertagen definition av evidensbaserat folkhälsoarbete lyder “Samvetsgrann, explicit och klok användning av den bästa tillgängliga kunskapen för att besluta kring hälsoskydd, sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande insatser i samhället och i olika befolkningsgrupper” (2). För att fatta kloka beslut krävs att beslutsfattaren skaffar sig kunskap om befolkningens behov, karakteristika, värderingar och preferenser samt vilka resurser och kompetenser som finns tillgängliga. Den ”bästa tillgängliga vetenskapliga evidensen” måste sedan värderas i ljuset av alla dessa faktorer samt den fysiska och sociala kontext som kunskapen ska tillämpas i och eventuellt måste vissa anpassningar göras.

Med begreppet ”evidens” menar Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering ”bästa tillgängliga bevis – det sammanvägda resultatet av systematiskt insamlade och kvalitetsgranskade forskningsresultat, som ska uppfylla bestämda krav på tillförlitlighet” (4). För att slå fast vilka insatser och program som är bäst behövs vetenskaplig utvärdering.

Idag dominerar den naturvetenskapliga kunskapssynen inom folkhälsoarbetet där randomiserade (slumpvist valda deltagare) kontrollerade studier med både interventions- och kontrollgrupp anses ha högst bevisvärde. Därefter kommer kontrollerade studier som inte är randomiserade och sist kommer studier med före-eftermätning utan kontrollgrupp.

Att resultatet är ”sammanvägt” enligt definitionen ovan betyder att det inte bygger på enskilda studier utan på en systematisk sammanvägning av flera jämförbara studier som håller en viss kvalitet i en så kallad systematisk litteraturöversikt. Detta är en avgörande princip, då man i stort sett kan hitta belägg för vad som helst i enskilda vetenskapliga studier.

Fyra typer av evidens

Det finns fyra typer av evidens (1). Typ 1-evidens härrör från epidemiologisk forskning som beskriver prevalens och incidens av olika sjukdomar samt analyserar orsakssamband (etiologi), till exempel sambandet mellan kostfaktorer och hjärt-kärlsjukdom. Typ 2-evidens kommer från så kallad interventionsforskning, till exempel hur effektivt ett givet program är för att förändra matvanor. Typ 3-evidens härstammar från implementeringsforskningen som ställer frågan hur beprövade program genomförs och sprids mest effektivt i samhället. Typ 4-evidens bygger på typ 1 och typ 2 evidens och beskriver effekten av en riskfaktor (till exempel högt intag av mättat fett) på befolkningsnivå, det vill säga hur stor en del av sjukdomsbördan (en specifik sjukdom eller flera sjukdomar tillsammans) som beror på en viss riskfaktor.

Generellt kan sägas att det är svårt att göra fleråriga randomiserade kontrollerade studier av människors matvanor. Därför bygger många kostrekommendationer på typ 1-evidens där man analyserar människors matvanor över tid och jämför med vilka sjukdomar de får, så kallade prospektiva observationella studier. I den typen av studier kan man dock inte utesluta att andra okända faktorer så kallade störfaktorer förklarar sambandet. Det är därför bättre att göra experimentella interventionsstudier. Det kan exempelvis gälla en kostintervention för att minska riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom, som kan göras i en randomiserad kontrollerad studie på individ- eller gruppnivå. Även i den typen av studier får man dock tolka resultaten försiktigt därför att människor inte alltid gör som forskaren vill att de ska göra på grund av skillnader i ålder, kön, utbildning, kulturell bakgrund med mera och för att det kan ta tid att uppnå önskad effekt.

Resurskrävande implementering

Typ 3-evidens, där man undersöker hur man mest effektivt genomför (implementerar) evidensbaserade program i verkligheten med hög följsamhet, är också ganska osäker, då det är mycket resurskrävande att göra implementeringsstudier med randomiserad kontrollerad design. Resultat från hälsofrämjande och förebyggande studier rörande levnadsvanor måste därför som regel tolkas med försiktighet och når sällan samma nivå av tillförlitlighet eller intern validitet som i medicinska behandlingsstudier. Dessutom har interventionsstudier ofta låg extern validitet, vilket betyder att resultaten inte nödvändigtvis gäller i ett annat land eller annan befolkningsgrupp, på grund av skillnader i den fysiska och sociala miljön.

Risken med för strikta kriterier på evidens är att miljö- eller policyinterventioner med potential att påverka hela befolkningen och minska ojämlikhet i hälsa, som inte är möjliga att studera i randomiserade kontrollerade studier, prioriteras ned till fördel för studier på individ- eller gruppnivå. Risken med för lösa kriterier (till exempel studier utan kontrollgrupp) är att man får resultat som inte tillåter säkra slutsatser och som därför kan leda till spill av resurser som kunde ha använts på ett bättre sätt.

När det gäller typ 3-evidens är det ännu svårare att generalisera och rekommendera vissa implementeringsstrategier framför andra. Här är kontexten helt avgörande för hur ett program bäst genomförs och vad som krävs för att optimera följsamheten till ett beprövat program under givna villkor. Synen på vilka krav vi ska ställa på evidens är alltså av stor betydelse för vilka insatser samhället väljer att satsa på.

Hur arbetar man evidensbaserat?

Att arbeta evidensbaserat eller inte är idag en icke-fråga. Om vi vill ha ökad jämlikhet i hälsa, där bland annat matvanor spelar en avgörande roll, måste vi planera, genomföra och utvärdera våra insatser baserat på evidens. Men evidens måste alltid ses i ett sammanhang. Man måste ha ett gott omdöme angående den gällande situationen och ha goda kunskaper för att rätt insatser ska nå rätt personer vid rätt tidpunkt. Följande frågor bör besvaras (1):

• Hur stort är folkhälsoproblemet?

• Finns effektiva interventioner beskrivna?

• Är ett specifikt program tillämpbart och acceptabelt i den lokala kontexten?

• Är det troligt att ett specifikt program kommer att få effekt och är kostnadseffektivt?

Det är inte säkert att man kan besvara fråga 3 och 4 direkt. I så fall behöver man göra en förstudie och en utvärdering. Om man genomför folkhälsoinsatser i ny miljö utan utvärdering är det mindre sannolikt att man får fortsätta arbetet, då avgörande argument gentemot beslutsfattare saknas. Om man däremot utvärderar sina insatser och visar på gynnsamma effekter med rimlig tillförlitlighet är chansen större att insatsen permanentas. Lika viktigt är att sprida kunskap om negativa resultat för att undvika att andra upprepar samma misstag.

Det är viktigt att komma ihåg att det är först när effektiva folkhälsoprogram sprids i samhället som effekter syns på folkhälsan.

Var hittar man evidensen?

I dagsläget finns ingen nationell myndighet med ett samlat ansvar för sammanställning av kunskaper över olika folkhälsointerventioner på svenska. Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering gör vissa översikter inom folkhälsoområdet men fokuserar mest på hälso- och sjukvård och socialtjänsten.

Dock finns flera internationella institutioner som sammanställer den vetenskapliga litteraturen på folkhälsoområdet och gör den tillgänglig för praktiker. En sådan institution är National Institute for Health and Care Excellence i Storbritannien eller Health Evidence Canada (5, 6). Det finns även Cochrane Public Health Group som tillhandahåller värdefull kunskap utan kostnad för användaren (7).

Hur lyckas man arbeta evidensbaserat?

För att lyckas med att arbeta mer evidensbaserat i framtiden kan man till exempel delta i kurser och utbildningar i evidensbaserad praktik som finns vid olika högskolor och universitet, bland annat i Göteborg, Umeå och Stockholm. Andra förslag är att diskutera frågan i den egna organisationen och att arbeta systematiskt genom att använda planeringsmodeller i utvecklingsarbetet. Samarbete med högskola och universitet kan vara ett annat sätt att lyckas, liksom att kontakta ansvariga myndigheter för att erhålla stöd.

Jävsförhållanden: Författaren uppger inga jävsförhållanden.

Fotnot: Artikeln baseras på en föreläsning vid Livsmedelsverkets Mat och Måltidskonferens 12 november 2015.

Referenser

1. Elinder L, Kwak L. Evidensbaserat folkhälsoarbete. Lund, Sverige: Studentlitteratur; 2014.

2. Jenicek M. Epidemiology, evidenced-based medicine, and evidence-based public health. Journal of Epidemiology. 1997; 7: 187-97.

3. Brownson RC, et al. Evidence-based public health: a fundamental concept for public health practice. Annual Review of Public Health. 2009; 30: 175-201.

4. Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: En handbok. Stockholm, Sverige; 2013.

5. National Institute for Health and Care Excellence: http://www.nice.org.uk/guidance/published?type=ph

6. Health Evidence Canada: http://health-evidence.ca/

7. Cochrane Public Health Group: http://ph.cochrane.org/

Beslutsfattare måste värdera den ”bästa tillgängliga vetenskapliga evidensen” i ljuset av många faktorer, till exempel befolkningens behov och värderingar, vilka resurser och kompetenser som finns tillgängliga.

••