Mycket fiber och lite gluten – ett skydd mot celiaki?

De senaste årens forskning har breddat synen på tidig prevention av celiaki, från att enbart fokusera på amning och när gluten ska introduceras, till att omfatta hela kosten. Celiaki kallas även för glutenintolerans, och gluten är ett växtprotein som finns i olika sädesslag (vete, råg och korn). Varför bara en del barn med genetiska förutsättningar utvecklar celiaki, och varför de flesta insjuknar före tio års ålder, är fortfarande oklart. Forskning från den stora prospektiva studien TEDDY visar att ett lägre intag av fiber och ett högre intag av gluten samt ett västerländskt kostmönster under de första levnadsåren verkar bidra till att den kroniska sjukdomen utvecklas. Fynden har lagt grunden till två pågående kostinterventionsstudier i Skåne, som ska fastslå om det finns ett orsakssamband.

>>text: Elin Hård af Segerstad, med dr, dietist specialiserad i pediatrik, Enheten för celiaki och diabetes, Kliniska vetenskaper Malmö, Lunds universitet, Malmö

Tidigare kostråd som syftade till att minska risken för celiaki hos barn rekommenderade att gluten skulle introduceras till bebisar under skydd av amning, mellan 4–6 månaders ålder, och i långsamt ökande mängder. Men under de senaste 20 åren har stora, prospektiva studier visat att varken amning, tidpunkten för glutenintroduktion under det första levnadsåret eller små mängder gluten vid introduktion påverkar barnets risk att utveckla sjukdomen (1). Dessa longitudinella studier, där barn med genetisk risk har följts under uppväxten, visar att celiaki – ett kroniskt autoimmunt tillstånd där immunsystemet reagerar mot gluten och skadar tunntarmens slemhinna – i de flesta fall utvecklas under barnets första fyra till fem levnadsår (2).

Den genetiska bakgrunden, främst HLA-typerna DQ2 och DQ8, förklarar ungefär hälften av orsaken till sjukdomen, medan faktorer i barnets levnadsmiljö bidrar med resterande 50 procent. I Sverige har dock cirka 40 procent av befolkningen någon av dessa HLA-typer, samtidigt som knappt tre procent utvecklar celiaki (3). Flera av de miljöfaktorer som tros bidra till utvecklingen av celiaki är svåra att påverka, som vanliga virusinfektioner. Sedan 80- och 90-talet då incidensen av celiaki i Sverige varierande stort i samband med förändringar i allmänna kostråd till spädbarn, har det istället funnits en hypotes om att kunna minska risken för sjukdom genom barnets mat.

TEDDY-studien

De senaste årens forskning har breddat synen på tidig celiakiprevention, från att enbart handla om tidpunkten för glutenintroduktion och amning till att omfatta flera delar av barnets kost under de första levnadsåren (2). I TEDDY-studien (The Environmental Determinants of Diabetes in the Young) har cirka 8700 barn med genetisk HLA-risk i USA, Sverige, Finland och Tyskland följts från födseln upp till 15 års ålder under två decennier (4). Under studiens gång har omfattande information samlats in om barnen, inklusive deras mat, levnadsvanor, och infektioner, vilket har möjliggjort stora framsteg i vår förståelse om hur olika miljö- och genetiska faktorer bidrar till celiakiutveckling. Något som är unikt med TEDDY-studien är att barnen regelbundet screenas för celiakiautoantikroppar, vilket gör det möjligt att fastställa när i tiden utvecklingen av celiaki påbörjats och därmed undersöka olika faktorer hos barnet innan celiaki är fullt utvecklat. Det är också möjligt att ta hänsyn till andra viktiga kända faktorer som påverkar risken för celiaki, såsom kvinnligt kön och om det finns någon i familjen som har celiaki. I TEDDY-studien har knappt 20 procent av alla barn utvecklat ett förstadium till celiaki, celiakiautoimmunitet, och knappt 8 procent har fått en celiakidiagnos.

Mer fiber verkar kunna minska risken för celiaki

I en studie från TEDDY, nyligen publicerad i tidskriften Gastroenterology, analyserade vi barnens fiberintag från sex månaders ålder till fem års ålder hos cirka 6 500 barn (5). Information om barnens kost samlades in genom upprepade 3-dagars matdagböcker vid totalt elva tillfällen. Med hjälp av en harmoniserad gemensam näringsdatabas kunde barnens totala fiberintag över tid undersökas. Barnen följdes upp tills de var minst 13 år gamla.

Barnens intag av fiber ökade under det första levnadsåret, med ett högre intag i Finland och lägre i USA, till knappt 10 gram/1000 kcal/dag från ett års ålder. WHO:s rekommendation för fiber är 15 gram/dag vid två års ålder (6). Resultaten från studien visade att ett högre intag av kostfiber fram till 3 års ålder var kopplat till en lägre risk för att senare utveckla celiaki. När vi tog hänsyn till mängden gluten barnet åt var det framför allt under det första levnadsåret som riskminskningen sågs. Barn som åt cirka 3 gram mer fiber per dag än genomsnittet under det första året hade ungefär 40 procent lägre risk att utveckla celiaki.

Vi undersökte även om det hade någon betydelse från vilken livsmedelsgrupp fibern kom, utifrån att olika typer av fiber har skilda mekanismer i tarmen. Men vi kunde visa en riskminskande effekt oavsett om fiber kom från frukt, grönsaker, spannmål eller andra källor. Mängden fiber som barnet åt senare under barndomen verkade däremot inte påverka risken för sjukdomen. Det i sig är intressant och samstämmer med tidigare forskning som visar att just fiber tidigt i livet påverkar barnet, men också att det kanske är under de första levnadsåren som det finns möjlighet att aktivt påverka barnets risk för att utveckla sjukdomen. Det är en period då barnets immunförsvar utvecklas och barnet stöter på många patogener. Celiaki är ett tillstånd där tunntarmens skyddande barriär påverkas, och det finns indikationer på att tarmflorans sammansättning kan ha betydelse för sjukdomens uppkomst (2). Särskilt tidigt i livet bidrar fiber till att tarmfloran utvecklas, tarmen mognar och det är ett stort samspel mellan tarm och immunförsvar (7).

Tillsammans med fynd om att vissa vanliga virusinfektioner, särskilt upprepade infektioner i tarmen under barndomen, ökar risken för celiaki, stärktes vår hypotes om att fiber kan utgöra en skyddande faktor (8).

Tidigare fynd från TEDDY om kostens roll i utvecklingen av celiaki

Det första stora steget mot en ny förståelse om hur kosten kan bidra till celiakiutveckling kom 2019 då TEDDY-studien visade att barn som åt mer gluten upp till 5 års ålder hade en högre risk att utveckla celiaki (9). För varje grams ökning av gluten per dag (medelintag 3,7 gram/dag) ökade risken för att senare utveckla celiaki med 50 procent. Kort därefter publicerades ytterligare studier från andra kohorter som bekräftade fynden (2).

En uppföljningsstudie på de svenska barnen i TEDDY visade dessutom att det även verkade ha betydelse från vilken typ av mat som gluten kom (10). Barn som vid ett års ålder åt mer bröd, välling och barngröt hade en högre risk för celiaki, oberoende av deras totala glutenintag. Fyndet tyder på att det inte bara är den totala mängden gluten, utan även källan till gluten, som kan ha betydelse. Dock hade andra delar av barnens kost i liten utsträckning undersökts. I TEDDY-studien undersökte vi därför vidare om kostmönster i stort kan påverka celiakirisk (11). Genom att undersöka vilka kostmönster som barnen hade såg vi att ett typiskt västerländskt kostmönster, oberoende av mängden gluten, också ökade risken för celiaki. Samtidigt fanns andra kostmönster hos barnen som istället verkade vara skyddande, vilket var i linje med tidigare forskning från en mindre nederländsk kohortstudie (12).

Detta gav ytterligare stöd för att även andra delar av kosten kan bidra till sjukdomsutvecklingen – och att vissa livsmedel istället kunde vara skyddande. En gemensam nämnare för de skyddande kostmönstren var att de var rika på grönsaker, frukt och spannmål, men innehöll mindre av fiberfattiga livsmedel som juice och vete. Att i nästa steg undersöka om fiber kunde vara en gemensam nämnare låg därför nära till hands.

Kostens roll i utvecklingen av celiaki

Hittills har forskning från TEDDY och andra stora kohortstudier bidragit till en hypotes om att flera delar av kosten tidigt i livet kan påverka barns risk för att utveckla celiaki, samtidigt som kosten i sig sannolikt inte är den utlösande faktorn (2). Istället skulle kosten kunna bidra med olika förutsättningar för tarmens förmåga att hålla patogener och gluten ute samt påverka hur immunförsvaret svarar när tarmslemhinnan utsätts för gluten.

Sammantaget visar forskningen också på flera möjliga strategier för hur kostråd på gruppnivå skulle kunna minska förekomsten av celiaki. Samtidigt är forskningen baserad på observationer, vilket inte kan bekräfta orsakssamband och än så länge är evidensen inte tillräckligt stark för att ändra kostråd, vare sig för den generella befolkningen eller för riskgruppen (13). För att med säkerhet kunna fastslå att kosten verkligen kan påverka risken för celiaki hos barn krävs randomiserade interventionsstudier.

Pågående kostinterventioner

Just nu driver vår forskargrupp två stora kostinterventioner i Skåne: ”Prevention av Celiaki i Skåne” (PreCiSe) och ”Gluten Reduction after Infancy and risk of Celiac Disease” (GraIn) (14). Syftet med studierna är att undersöka om en strikt glutenfri eller glutenreducerad kost, jämfört med en normalkost, fram till tre års ålder kan minska risken för att senare utveckla celiaki. Endast barn med genetiska förutsättningar för att utveckla celiaki bjuds in till studien, och screening har genomförts genom HLA-testning av navelsträngsblod.

Med hjälp av kostråd från dietister, regelbunden screening för celiakiautoantikroppar och att matintaget följs noga kommer vi framöver förhoppningsvis kunna slå fast om risken för celiaki verkligen kan minska när glutenintaget sänks. Trots att råden som ges inom studien i övrigt går i linje med allmänna rekommendationer för åldersgruppen, behöver också barnens näringsintag jämföras mellan de som äter mindre mängd gluten och de som fortsätter att äta normalkost. Eftersom livsmedel som innehåller gluten utgör viktiga näringskällor för barn i den här åldern måste en glutenmodifierad kost visa sig vara näringsmässigt adekvat innan allmänna kostråd kan ändras.

Författaren uppger inga jävsförhållanden.

Referenser

1. Szajewska H, Shamir R, Auricchio R, Chmielewska A, Dolinsek J, Kivela L, et al. Early diet and the risk of coeliac disease. An update 2024 position paper by the ESPGHAN special interest group on coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2024;79(2):438-45.

2. Stahl M, Koletzko S, Andren Aronsson C, Lindfors K, Liu E, Agardh D, et al. Coeliac disease: what can we learn from prospective studies about disease risk? Lancet Child Adolesc Health. 2024;8(1):63-74.

3. Naredi Scherman M, Lind A, Hamdan S, Lundgren M, Svensson J, Pociot F, et al. Home capillary sampling and screening for type 1 diabetes, celiac disease, and autoimmune thyroid disease in a Swedish general pediatric population: the TRIAD study. Front Pediatr. 2024;12:1386513.

4. Hagopian WA, Erlich H, Lernmark A, Rewers M, Ziegler AG, Simell O, et al. The Environmental Determinants of Diabetes in the Young (TEDDY): genetic criteria and international diabetes risk screening of 421 000 infants. Pediatr Diabetes. 2011;12(8):733-43.

5. Hård af Segerstad EM, Mramba LK, Aronsson CA, Uusitalo U, Virtanen SM, Agardh D, et al. Early Dietary Fiber Intake Reduces Celiac Disease Risk in Genetically Prone Children: Insights From the TEDDY Study. Gastroenterology. 2025.

6. World Health Organization. Carbohydrate intake for adults and children: WHO guideline summary: Geneva: World Health Organization; 2023. Available from: https://iris.who.int/handle/10665/374925.

7. Cai Y, Folkerts J, Folkerts G, Maurer M, Braber S. Microbiota-dependent and -independent effects of dietary fibre on human health. Br J Pharmacol. 2020;177(6):1363-81.

8. Galipeau HJ, Hinterleitner R, Leonard MM, Caminero A. Non-Host Factors Influencing Onset and Severity of Celiac Disease. Gastroenterology. 2024;167(1):34-50.

9. Andren Aronsson C, Lee HS, Hard Af Segerstad EM, Uusitalo U, Yang J, Koletzko S, et al. Association of Gluten Intake During the First 5 Years of Life With Incidence of Celiac Disease Autoimmunity and Celiac Disease Among Children at Increased Risk. JAMA. 2019;322(6):514-23.

10. Hård af Segerstad EM, Liu X, Uusitalo U, Agardh D, Andrén Aronsson C. Sources of dietary gluten in the first 2 years of life and associations with celiac disease autoimmunity and celiac disease in Swedish genetically predisposed children: The Environmental Determinants of Diabetes in the Young (TEDDY) study. Am J Clin Nutr. 2022;116(2):394-403.

11. Hård Af Segerstad EM, Mramba LK, Liu X, Uusitalo U, Yang J, Norris J, et al. Associations of dietary patterns between age 9 and 24 months with risk of celiac disease autoimmunity and celiac disease among children at increased risk. Am J Clin Nutr. 2023;118(6):1099-105.

12. Barroso M, Beth SA, Voortman T, Jaddoe VWV, van Zelm MC, Moll HA, et al. Dietary Patterns After the Weaning and Lactation Period Are Associated With Celiac Disease Autoimmunity in Children. Gastroenterology. 2018;154(8):2087-96 e7.

13. Szajewska H, Shamir R, Auricchio R, Chmielewska A, Dolinsek J, Kivelä L, et al. Early diet and the risk of coeliac disease. An update 2024 position paper by the ESPGHAN special interest group on coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2024;79(2):438-45.

14. Andren Aronsson C, Agardh D. Intervention strategies in early childhood to prevent celiac disease-a mini-review. Front Immunol. 2023;14:1106564.