Det går att förebygga minnesproblem och demens

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3, 2015

Resultat från FINGER-studien

Demenssjukdomar hör till våra stora folksjukdomar och ökar snabbt i ett åldrande samhälle. Vi kan ännu inte bota Alzheimers sjukdom, men kanske kan vi minska risken att få sjukdomen.

>> text: Miia Kivipelto, professor, Center for Alzheimer Research & Aging Research Center, KI och Geriatriska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm, Krister Håkansson, doktorand, Center for Alzheimer Research & Aging Research Center, KI, Stockholm, Alina Solomon, adj professor, Geriatriska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm och Department of Neurology, University of Eastern Finland, Kuopio, Finland.

Alzheimers sjukdom (AD) är den vanligaste demenssjukdomen i världen. Av alla som drabbas av demens har ungefär 60% Alzheimers sjukdom, ofta i kombination med andra typer av demens. För inte så länge sedan kopplades endast hög ålder och genetiska faktorer till en ökad risk för Alzheimers sjukdom, vilket bidrog till att skapa en pessimistisk uppfattning rörande möjligheterna att förebygga. Under det senaste årtiondet har dock longitudinella befolkningsbaserade studier pekat på en rad modifierbara vaskulära och livsstilsrelaterade riskfaktorer.

Numera betraktas Alzheimers sjukdom som en multifaktoriell sjukdom, som resultatet av en interaktion mellan genetisk sårbarhet och miljörelaterade faktorer. Eftersom de bakomliggande sjukdomsprocesserna som leder till demens kan börja tidigt, ofta i medelåldern, får man alltså livslånga möjligheter att förebygga demens (figur 1).

Figur 1. Faktorer som påverkar risken för demens och Alzheimers sjukdom.

Påverkbara risker

För att hitta möjliga skydds- och riskfaktorer för demenssjukdomar har man hittills i forskningen letat efter associationer mellan livsstil under en viss period i livet och någon typ av demensdiagnos flera år senare. Denna form av epidemiologiska studier har visat en förhöjd demensrisk för individer med blodkärlsrelaterade riskfaktorer. Framför allt kan högt blodtryck, kolesterol och fetma i medelåldern öka risken att drabbas senare i livet. Även livsstilsrelaterade faktorer som rökning, hög alkoholkonsumtion och fysisk inaktivitet, samt ensidig kost och vitaminbrist (vitamin B12, E och D) tycks öka risken, liksom psykosociala riskfaktorer (ensamhetskänslor, depressiva känslor, stress).

På motsvarande sätt har man hittat skyddande samband för en aktiv livsstil på flera plan; fysiskt, intellektuellt och socialt. På motsvarande sätt har man hittat skyddande samband för en aktiv livsstil på flera plan; fysiskt, intellektuellt och socialt. Antalet personer med demens ökar dramatiskt i världen eftersom vi lever allt längre. Men samtidigt som detta sker, har flera studier rapporterat att andelen personer med demens minskar något inom den äldre befolkningen. Detta kan bero på bättre kontroll av vaskulära riskfaktorer, ökad medvetenhet om betydelsen av sunda livsvanor och högre utbildningsnivå i befolkningen.

FINGER först i världen

Randomiserade interventionsstudier är fortfarande ’golden standard’ i evidensbaserad medicinsk forskning och behövs för att verifiera effekten av interventioner och åtgärder. Demensforskningen har nu gått in i ett skede där den typen av studier blivit möjliga vad det gäller förebyggande åtgärder. Med tanke på att demens och Alzheimers sjukdom är multifaktoriella sjukdomar, har forskarna konstaterat att man troligen måste åtgärda flera riskfaktorer samtidigt för att få optimala förebyggande effekter.

Den första stora studien i världen som bygger på denna ansats är FINGER-studien (Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability), som samordnades av Institutet för hälsa och välfärd i Helsingfors och utfördes i samarbete med Östra Finlands universitet, Helsingfors universitet, Uleåborgs universitet och Karolinska Institutet i Sverige.

I den befolkningsbaserade interventionsstudien deltog 1 260 personer i åldrarna 60–77 år utan demens eller påtaglig kognitiv svikt men med ökad demensrisk enligt CAIDE Dementia Risk Score (riskbedömningsverktyg baserat på ålder, kön, utbildning, blodtryck, kolesterol, BMI och fysisk aktivitet). Deltagarna delades slumpmässigt upp i två grupper, intervention och kontroll. Den tvååriga multidomäninterventionen bestod av kostrådgivning, fysisk träning, kognitiv träning och kontroll av vaskulära och metabola riskfaktorer. Kontrollgruppen fick sedvanlig hälsorådgivning.

Lång tid och i stor skala

Det unika med studien är att den under relativt lång tid och i stor skala inriktades på att åtgärda flera riskfaktorer samtidigt (multidomän intervention), i stället för att fokusera på en enskild faktor. Tidigare interventionsstudier har inriktats på exempelvis fysisk aktivitet, eller kognitiv träning, eller, när det gäller kosten, på vitamin E eller något enstaka nutritionsämne. Resultaten av dessa studier har antingen visat en begränsad effekt eller ingen effekt alls.

FINGER, som publicerades i tidskriften Lancet i mars 2015, visade däremot flera positiva effekter. Det primära utfallsmåttet i FINGER var förändringar i kognitiv förmåga enligt Neuropsychological Test Battery (NTB) som bestod av 14 olika tester. Efter två år hade interventionsgruppen förbättrat sin allmänna kognitiva förmåga signifikant med en z-score på i genomsnitt 25 procent mer än kontrollgruppen.

Analyser av specifika kognitiva domäner visade signifikanta positiva effekter på planeringsförmåga, kognitionshastighet och mer komplexa minnesfunktioner. Alla dessa domäner är viktiga för vardagliga aktiviteter och försämras ofta när vi åldras. Det visade sig också att kontrollgruppen som fick sedvanlig hälsorådgivning, hade 30 procents större risk för kognitiv försämring efter två år jämfört med interventionsgruppen.

Kostintervention enligt NNR

Kostråden i FINGER var i linje med nordiska näringsrekommendationer (NNR).

I stället för att fokusera på enstaka näringsämnen betonades kostmönstret och intag av mångsidig, balanserat mat. Högt intag av frukt, grönsaker och fisk rekommenderades samt användning av vegetariska oljor. Den kost som rekommenderades är också bra för personer med högt blodtryck, höga blodfetter eller nedsatt glukosmetabolism och som därför har ökad risk för demens.

Utöver de allmänna rekommendationerna, lade vi särskild tonvikt på kostfaktorer som enligt tidigare resultat är kopplade till minskad demensrisk eller förbättrade kognitiva funktioner, till exempel omega-3-fettsyror, vitamin E, och B-vitaminer. Eftersom det inte finns tillräckliga bevis för nyttan av specifika (för hjärnan) kosttillägg, var målet att uppnå ett tillräckligt näringsintag genom balanserad kost.

Individuella behov

Kostinterventionen leddes av en dietist och omfattade både individuella sessioner (tre personliga besök) och gruppsessioner (sju gruppmöten). Under de individuella sessionerna kunde man ta hänsyn till personernas individuella behov och gruppsessionerna innehöll mycket praktiska råd, till exempel laga mat tillsammans, läsa matförpackningarnas innehållsdeklarationer och märkningar och diskutera hur man skall tyda dem. Dessa råd var mycket uppskattade av deltagarna.

Särskilda behov hos målgruppen beaktades för att skräddarsy kostinterventionen för varje individ. Behovet av viktminskning bedömdes individuellt, där vi tog hänsyn till exempelvis ålder, vikthistoria och det allmänna hälsotillståndet. Snabb viktminskning rekommenderas inte för äldre och vikten bör i stället kontrolleras genom en kombination av motion och balanserad kost. I praktiken kan en önskvärd viktminskning vara cirka fem till tio procent, vilket har visat sig effektivt förbättra metabola störningar vid övervikt (BMI mellan 25–30) och fetma (BMI över 30).

Även äldre kan ändra livsstil

De första analyserna visade tydliga interventionseffekter på kostvanor och riskfaktorer: Fiskintag och intag av grönsaker var fortfarande betydligt högre i interventionsgruppen efter två år. Deltagarna hade minskat intaget av mättade fetter, ökat intaget av omättade fetter och olika vitaminer – från kosten, inte genom kosttillägg.

BMI minskade och interventionen hade positiva effekter på lipider och glukosvärden. Studien visar tydligt att även äldre personer kan ändra sin livsstil om de förstår varför och på vilka sätt. Och förändringarna behöver inte heller vara väldigt stora för att få signifikanta positiva effekter på hjärnhälsan.

Framgångsfaktorer

Många vet hur man borde förändra sin livsstil i en mer hälsosam riktning, men lyckas ändå inte genomföra dessa förändringar. En viktig faktor för att göra långsiktiga livsstilsförändringar är att inkludera andra på olika sätt, och kanske också göra förändringen tillsammans.

I FINGER träffades man och deltog i olika aktiviteter i grupp, vilket sannolikt bidrog till att så många fullföljde interventionsprogrammet. För att ha en egen vilja till förändring krävs kunskap om det man vill förändra. I FINGER kombinerade man de olika interventionerna med hälsoupplysning, vilket sannolikt också var en viktig framgångsfaktor. De konkreta råden var dessutom individuellt anpassade och utformades i dialog med utbildad personal (dietister, fysioterapeuter, psykologer, läkare och sjuksköterskor).

Återkoppling är en annan motiverande faktor, liksom att få snabb bekräftelse på förändring. I FINGER fick deltagarna kontinuerligt återkoppling på förändringar i livsstilen, på blodtryck och andra fysiologiska värden, samt i kognitiv förmåga på minnesträningsprogrammet.

Mål skall också vara realistiska. Att börja där man är och införa förändringar successivt i små steg är en bra strategi för de flesta och det var en viktig ingrediens i bland annat kostinterventionsdelen.

Yttre faktorer kan underlätta

FINGER ger också en fingervisning om betydelsen av yttre faktorer som kan underlätta. De individuella skillnaderna i förutsättningar är i regel större bland äldre personer än yngre. Att tillhandahålla välutbildad personal som kan fungera som hälsocoacher, med betoning på individuell anpassning, är därför extra viktigt, liksom att tillhandahålla lokaler för motion med kunnig personal och med redskap som är anpassade för äldre personer, med anpassning till stora individuella skillnader.

En viktig fråga är således hur samhället kan bli ännu bättre på att få ut och göra den kunskap som finns mer lättillgänglig.

Slutsatser och framtid

FINGER är den första stora interventionsstudien som visar att kombination av flera livsstilsinterventioner (multidomän intervention) kan ha positiva effekter på kognition och förebygga kognitiv nedsättning. FINGER är en praktiskt tillämpningsbar modell för förebyggande av demenssjukdomar. Man planerar också att följa deltagarna upp till sju år för att utvärdera effekten på förekomsten av demens och andra kliniska sjukdomar.

Det vetenskapliga stödet har växt för att det går att påverka risken att drabbas av minnesproblem och demens när man blir äldre. Konsekvenserna för både samhälle och individ blir stora även om man inte helt kan förhindra eller bota dessa sjukdomar, men däremot försena dem.

Demenssjukdomar är den grupp av sjukdomar som kostar samhället mest, över 60 miljarder kronor årligen. Man har tidigare uppskattat att förebyggande åtgärder skulle kunna ha stor effekt på hela samhället och samhällsekonomin – detta ska analyseras närmare i uppföljning av FINGER. •

De individuella förutsättningar för livsstilsförändringar kan vara stora, det är därför viktigt att tillhandahålla välutbildad personal som kan fungera som hälsocoacher.

Referenser

1. Ngandu T, et al. A 2-year multidomain intervention of diet, exercise, cognitive training, and vascular risk monitoring versus control to prevent cognitive decline in at-risk elderly people (FINGER): a randomised controlled trial. Lancet. 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60461-5.

2. Kivipelto M, et al. Risk score for the prediction of dementia risk in 20 years among middle aged people: a longitudinal, population-based study. Lancet Neurol. 2006; 5: 735-41.