Nutritionsdiagnoser – standardiserad terminologi för ökad patientsäkerhet

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 2, 2016

Nordiska Nutritionskonferensen 2016

I hälso- och sjukvården ses ett strukturerat beslutsfattande och en tydlig kommunikation som essentiella delar av en god och patientsäker vård. Den amerikanska dietistorganisationen har därför under 2000-talet utvecklat ett ramverk för dietisters arbetssätt och terminologi, som dietister världen över under de senaste åren har arbetat intensivt med att införa.

>> text: Elin Lövestam, leg dietist, fil.dr, Institutionen för Kostvetenskap, Uppsala Universitet.

Resultatet av arbetet inom the Academy of Nutrition and Dietetics är modellen Nutrition Care Process (NCP) och dess standardiserade terminologi, Nutrition Care Process Terminology, (NCPT) (1, 2). Det svenska namnet på modellen är Nutritionsbehandlingsprocessen, men man använder även förkortningen NCP på svenska.

Avsikten med NCP är att förse dietister med ett ramverk som underlättar systematisk problemlösning i nutritionsbehandlingen (1, 3). Den tillhörande terminologin finns sedan 2011 översatt till svenska (2, 4). De senare åren har även översättningar till bland annat tyska, franska, norska och danska genomförts eller påbörjats.

En anledning till denna lansering av en gemensam terminologi är att man vill öka samstämmigheten och tydligheten i journaldokumentationen och därmed bidra till en ökad patientsäkerhet i vården. Även möjligheten till kvalitetsuppföljning och forskning gynnas av att dietister har en gemensam arbetsprocess och terminologi (5). Ett flertal nationella och internationella dietistförbund rekommenderar därför dietister att arbeta enligt NCP och dokumentera enligt NCPT (6-8).

Fyra huvudsakliga steg

NCP består av fyra huvudsakliga steg: nutritionsutredning, nutritionsdiagnos, nutritionsåtgärd samt nutritionsuppföljning och utvärdering. Tanken är att dietisten i utredningen samlar in information av god kvalitet och i tillräckliga mängder för att sedan kunna göra en bedömning av patientens nutritionsproblem, alltså ställa en nutritionsdiagnos. Därefter sätts lämpliga nutritionsåtgärder in varpå behandlingen följs upp och utvärderas.

Även om denna modell har utvecklats de senaste åren skiljer sig arbetssättet inte mycket från det tidigare sätt som många dietister arbetat på. Den stora skillnaden är att man gör detta på ett mer systematiskt sätt, vilket framför allt visar sig i det andra steget i NCP, nutritionsdiagnosen.

Detta är den svenska versionen av modellen för nutritionsbehandlingsprocessen. Originalversionen samt tillhörande terminologi finns tillgänglig på https://ncpt.webauthor.com

Nutritionsdiagnos

Nutritionsdiagnosen är det steg i vilket dietisten identifierar och namnger patientens nutritionsrelaterade problem. Till skillnad från en medicinsk diagnos fokuserar nutritionsdiagnosen helt och hållet på de av patientens problem som kan kopplas till dietistens ansvarsområde. Patienter som har samma medicinska diagnos, exempelvis diabetes, kan ha vitt skilda nutritionsdiagnoser, exempelvis för lågt energiintag, oregelbundet kolhydratintag eller behov av kunskap om mat och näring.

Nutritionsdiagnosen ställs genom ett så kallat PES-uttalande, som består av de tre delarna ”problem”, ”etiologi” samt ”symtom och tecken” (se faktaruta). I den första delen, problem, identifierar dietisten patientens nutritionsrelaterade problem, och använder sig av den standardiserade terminologin (NCPT) för att namnge detta problem. Därefter försöker man ta reda på den huvudsakliga etiologin, det vill säga orsaken till problemet.

I den tredje delen av nutritionsdiagnosen väljer dietisten ut information från utredningen som visar att det identifierade nutritionsproblemet faktiskt existerar. Om nutritionsproblemet exempelvis är för lågt energiintag, bör information om patientens energiintag i förhållande till uppskattat behov finnas med som symtom och tecken. Tanken är också att symtomen och tecknen ska kunna mätas vid ett uppföljningsbesök för att kunna utvärdera om situationen förbättrats.

Vid val av nutritionsdiagnos utgår dietisten alltså från den standardiserade terminologin, där den svenska översättningen finns tillgänglig online för alla medlemmar i Dietisternas Riksförbund. Det finns cirka 80 termer för nutritionsdiagnoser att välja på, och de är indelade i kategorierna ”intag”, ”kliniskt tillstånd” samt ”beteende och miljö”. För varje term finns också ett referensblad som definierar och information om den specifika termen, samt anger vilka kriterier som måste vara uppfyllda för att kunna använda nutritionsdiagnosen.

NCP och NCPT i Sverige

Sedan NCP och NCPT introducerades i Sverige år 2011 har ett stort antal dietistverksamheter på olika sätt arbetat med implementeringen. Dietisternas riksförbund skickade i slutet av år 2011 ut en enkät till sina medlemmar, som visade att cirka 70 procent av deltagarna redan då kände till NCP och NCPT. Två år senare, år 2013, skickades samma enkät ut igen. Resultatet visade att över 90 procent av deltagarna sade sig känna till NCP och NCPT, och att cirka 40 procent rapporterade att de börjat använda nutritionsdiagnoser i sin verksamhet.

Dietisternas riksförbund rekommenderar sedan år 2013 alla legitimerade dietister i Sverige att arbeta enligt NCP och i tillämpliga delar dokumentera enligt NCPT. Under år 2017 kommer en ny enkät att skickas ut för att undersöka hur användningen av NCP och NCPT ser ut i Sverige idag.

I en svensk fokusgruppsstudie som genomfördes under år 2014 deltog totalt 37 dietister för att diskutera sina erfarenheter av NCP och NCPT (9). Flera av de deltagande dietisterna betonade att de upplever att detta strukturerade arbetssätt hjälper dem att identifiera och fokusera på patientens viktigaste problem, och att den standardiserade terminologin bidrar till en ökad tydlighet i patientjournalen och i kommunikationen med annan personal i hälso- och sjukvården.

Några av de deltagande dietisterna uttryckte dock att systemet med en standardiserad arbetsprocess och terminologi ibland kan kännas fyrkantigt och svårt att tillämpa för alla patientgrupper. En viktig aspekt som framhölls av många dietister i fokusgrupperna var också att ett flexibelt och patientcentrerat förhållningssätt är mycket viktigt för en kvalitativ vård, och att standardisering av arbetssätt och terminologier måste göras på ett sätt som tillåter anpassning efter individens behov.

Vidare aspekter

NCP används idag av dietister i stora delar av världen och terminologin är översatt till ett flertal språk. The Academy of Nutrition and Dietetics arbetar med att koppla den standardiserade terminologin till begreppssystemet SNOMED, som är det dominerande systemet för klassificering av begrepp inom hälso- och sjukvården internationellt idag. Man har även utvecklat system för att kunna använda NCP och NCPT inom forskning och i systematisk utvärdering av metoder för nutritionsbehandling.

Vid årsskiftet 2016–2017 kommer den hittills största studien av dietisters NCP-användning att påbörjas, då dietister i tio olika länder kommer att delta i en enkätstudie om deras erfarenheter av NCP och NCPT. Förhoppningsvis kommer denna studie att ge värdefull kunskap som kan användas i den vidare utvecklingen och implementeringen av dessa verktyg.

Författaren uppger inga jävsförhållanden.

Referenser

9. Lövestam E, et al. The struggle to balance system and lifeworld: Swedish dietitians’ experiences of a standardised nutrition care process and terminology. Health Sociology Review 2016: 1-16.