Socker och sjukdom

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1-2, 2015

Rapportreferat

Trots vissa meningsskiljaktigheter i den pågående diskussionen om sockrets hälsoeffekter råder det stor samsyn i flera aktuella publikationer, där det totala vetenskapliga läget avseende sockrets hälsomässiga effekter har sammanställts och bedömts. Här sammanfattas kunskapsläget avseende sockrets betydelse för vanliga kostrelaterade sjukdomar, till exempel övervikt/fetma, hjärt-kärlsjukdom och typ 2-diabetes.

>> text: Susanne Bryngelsson*, fil dr, SNF Swedish Nutrition Foundation, Lund.

Frågan om sockrets betydelse för hälsa och sjukdomsrisk är inte enkel att besvara. En anledning till detta är att studier inte alltid ger önskvärt entydiga svar. För säkra slutsatser om matens betydelse för hälsan bör det finnas bevis från en kombination av studier med olika design, som pekar åt samma håll.

I epidemiologiska observationsstudier (främst prospektiva kohortstudier) kan de långsiktiga effekterna på hälsan undersökas, medan randomiserade kontrollerade interventionsstudier i första hand kan undersöka kortsiktiga effekter på riskmarkörer. I interventionsstudier har man dock större möjlighet att undersöka orsakssamband, vilket inte är möjligt i epidemiologiska studier. För att vara relevanta som grund för kostrekommendationer bör studierna vara utförda utan energirestriktion (ad libitum).

Inga unika fetmabildande egenskaper

Socker ger energi och ett högt intag kan därför vara en bidragande orsak till utveckling av fetma, om det resulterar i att energiintaget överskrider förbrukningen (36). Däremot har socker inte några bevisade unika fetmabildande egenskaper jämfört med andra energigivande kolhydrater. Hur mycket fett kroppen lagrar beror alltså inte specifikt på intaget av socker utan avgörs av det totala energiintaget i förhållande till energibehovet.

Vetenskapliga litteratursammanställningar visar att ett ökat eller minskat sockerintag är associerat med parallella förändringar i kroppsvikt, oberoende av på vilken nivå sockerintaget är (37, 38). Mycket tyder på att speciellt konsumtion av sockersötade drycker kan orsaka en viktökning (42, 43, 47, 48) och att minskad konsumtion av läsk sötad med sockerarter kan vara effektivt för att gå ner i vikt (44), även om det också finns studier som inte visat dessa samband (49, 50).

Randomiserade kontrollerade studier på barn, där interventionen innefattar rekommendationer om att minska intaget av sockersötade livsmedel och drycker, karaktäriseras ofta av generellt låg följsamhet, och visar ingen övergripande förändring i kroppsvikt (37). I en metaanalys av prospektiva kohortstudier, med uppföljningstider på ett år eller mer, fann man dock att barn med de högsta intagen av sockersötade drycker hade större sannolikhet att bli överviktiga eller feta, jämfört med barn med lägst intag.

Lägre mättnad av drycker?

Flera möjliga förklaringar till de visade sambanden mellan högt intag av sockersötade drycker och övervikt/fetma har föreslagits, till exempel att sockersötade drycker kan utgöra ett betydande bidrag till det totala energiintaget utan att ge samma mättnadskänsla som fasta produkter.

Vid jämförelse mellan fasta och flytande produkter med motsvarande innehåll av sockerarter har flytande produkter visat sig ha lägre mättnadseffekt och leda till ett högre energiintag (41). Det finns dock studier där man inte sett någon skillnad i mättnad mellan flytande och fasta produkter (45). Typ av sockerart samt produktens konsistens kan också påverka mättnadskänslan. Huruvida olika sockersötade livsmedel ger olika mättnad återstår att bekräfta i kontrollerade studier på människa.

Andra faktorer påverkar

Man bör dock beakta att många faktorer kan ha stor betydelse för viktförändringar, varav vissa kan utgöra så kallade förväxlingsfaktorer (”confounders”) i epidemiologiska studier. I en stor metaanalys såg man till exempel ett starkare samband mellan ökad kroppsvikt och högt intag av kött och friterad potatis, än för socker (46). Även balansen mellan fett och socker i kosten spelar roll, då det ofta råder ett omvänt samband mellan andelen fett och socker i kosten, det vill säga mindre socker innebär ofta mer fett.

Att den förändring som sker avseende förekomsten av fetma, som observerats med modifierat intag av socker, är medierat av förändrat energiintag styrks av studier som visat att ett utbyte av socker mot andra kolhydrater med motsvarande energiinnehåll inte var förenat med viktförändring.

Sambandet mellan ett högt sockerintag och ökad förekomst av fetma är viktig, inte minst med tanke på att fetma är en riskfaktor för att drabbas av många andra sjukdomar som till exempel typ 2-diabetes och hjärt-kärlsjukdom.

Motsägelsefulla resultat

De viktigaste riskfaktorerna för utveckling av typ 2-diabetes är övervikt och stillasittande livsstil (51). I många vetenskapliga rapporter diskuteras också betydelsen av kolhydraternas blodsockerhöjande effekt, där ett lågt och långsamt svar ofta framhålls som fördelaktigt. Detta kan dock anses vara av störst betydelse för personer som har nedsatt glukostolerans (insulinresistens) eller en redan utvecklat diabetes.

Inför den senaste revideringen av Nordiska Näringsrekommendationer gjordes en systematisk litteraturstudie av artiklar publicerade mellan år 2000 till 2010 som undersökt sambandet mellan intag av socker och uppkomst av typ 2-diabetes bland vuxna. Sammanställningen visade att det inte finns något konsekvent samband mellan total intag av socker, sackaros eller fruktos och uppkomst av typ 2-diabetes (39).

Två av tre prospektiva kohortstudier som ingick i sammanställningen, som studerat intaget av totalt socker och uppkomst av typ 2-diabetes, visade ett negativt samband. Den tredje studien fann inget samband. För sackaros fann man ett negativt samband i en av studierna.

I två av tre studier fann man däremot ett positivt samband mellan intag av fruktos och uppkomst av typ 2-diabetes.

En tänkbar förklaring till dessa motsägelsefulla resultat för totalt sockerintag respektive specifika sockerarter är att en betydande del av det totala socker som konsumeras utgör naturligt förekommande socker från till exempel frukt och grönsaker. Detta kan således innebära en förväxlingsfaktor (confounding factor).

Livsmedel som bidrar till sockerintaget med naturligt förekommande socker har en annan näringsmässig sammansättning jämfört med livsmedel som bidrar till sockerintaget med tillsatt socker, till exempel sockersötade drycker. Flera metaanalyser visar att det inte finns något samband, eller endast ett svagt samband mellan intag av frukt och grönsaker i dagens rekommenderade mängder och ökad risk för typ 2-diabetes (52–54).

Samband mellan läsk och typ 2-diabetes

I ovan nämnda systematiska litteraturstudie ingick även sex studier som undersökt sambandet mellan sockersötade drycker och sjukdomsförekomst (39). I fyra av dessa rapporterades en signifikant ökad relativ risk för typ 2-diabetes med ökat intag av sockersötad dryck, hos vuxna. I en av dessa studier var sambandet signifikant endast när ingen justering för BMI gjordes.

Studierna tyder på en markant ökad risk för typ 2-diabetes vid konsumtion av två eller flera portioner av sockersötade drycker i veckan. En portion kan till exempel vara en 330 ml burk. I studien som inte visade på ett samband jämfördes intaget av en burk läsk per dag eller mindre med två burkar eller mer per dag. Det kan vara så att denna skillnad i intag är för liten för att kunna påvisa ett samband.

I en annan nyligen publicerad metaanalys av nio prospektiva studier fann man ett positivt samband mellan intag av både sockersötade drycker och drycker sötade med artificiella sötningsmedel och risk för typ 2-diabetes (19). Enligt denna analys ökar risken för typ 2-diabetes med i genomsnitt 20 procent för varje konsumerad burk (330 ml) sockersötad dryck per dag (19). För drycker sötade med artificiella sötningsmedel var motsvarande uppskattad risk 13 procent.

Man bör dock vara försiktig med tolkningen av dessa resultat. Högkonsumenter av drycker med artificiella sötningsmedel kännetecknas ofta av andra livsstilsmönster, jämfört med de som inte konsumerar dessa drycker. Detta innebär att det finns flera möjliga förväxlingsfaktorer som kan påverka sambanden. Det skulle också kunna vara så att personer med tidigare sjukdom i större utsträckning väljer drycker med artificiella sötningsmedel, vilket kan spela stor roll för resultaten. Den sammantagna bilden från dagens samlade forskning tyder dock på att en hög konsumtion av sockersötade drycker troligen ökar risken för typ 2-diabetes bland vuxna.

Oklar betydelse för hjärt-kärlsjukdom

Under de senaste åren har stort intresse ägnats åt den potentiella betydelsen av tillsatt socker, fruktos och sockersötade drycker för utvecklingen av hjärt-kärlsjukdom och relaterade metabola riskfaktorer. Det är fortfarande mycket oklart om socker spelar en avgörande roll i detta sammanhang.

I en nyligen genomförd systematisk litteraturstudie utvärderades effekten av sockerintag (sockersötade drycker, sackaros och fruktos) på hjärt-kärlsjukdom och relaterade metabola riskfaktorer, till exempel blodfettsrubbning, nedsatt glukostolerans och blodtryck (39). Sammantaget är slutsatsen att det saknas tillräckligt vetenskapligt underlag för att avgöra om och hur intag av socker påverkar blodfetter, blodglukos och insulinrespons och uppkomst av hjärt-kärlsjukdom. Risken för hjärt-kärlsjukdom kan dock antas öka om intaget av sockerarter leder till övervikt eller åtföljs av ett ökat intag av mättat fett, som bidar till förhöjda blodnivåer av LDL-kolesterol.

Det finns ett visst vetenskapligt underlag som antyder att ett högt intag av sockersötade drycker kan vara förknippade med blodfettsrubbningar, vilket indikerar att den specifika livsmedelskällan för socker kan ha betydelse för metabol respons.

Karies

Karies är en sjukdom som beror av många faktorer, inklusive ärftlighet, medicinering, salivmängd, salivens sammansättning, kostvanor, munhygien och fluortillförsel. Av de kostrelaterade faktorerna är sockerarter, och andra kolhydrater som utgör substrat för kariesbildande bakterier i munnen, av störst betydelse. Ett frekvent intag av produkter som innehåller sådana kolhydrater ökar risken för att utveckla karies.

Ett tydligt samband mellan ett högt intag av sockerarter och ökad risk för karies har visats speciellt vid dålig munhygien och låg användning av fluor. Jämfört med sackaros är laktos och stärkelse mindre kariesframkallande. Närvaro av sackaros kan dock öka den kariogena effekten av stärkelse.

Risken för karies är ofta förhöjd hos individer med sjukdom. Det har dock varit svårt att påvisa ett samband mellan karies och till exempel övervikt och fetma, medan det finns studier som styrker en relation mellan diabetes och karies.

Inga visade samband med cancer

Det vetenskapliga underlaget för sockers effekt på uppkomst av cancer är mycket svagt och det finns i dagsläget inget påvisat direkt samband mellan intag av socker och cancersjukdom (60). Om livsmedel med mycket tillsatta sockerarter ersätter livsmedel som anses minska risken för uppkomst av cancer, till exempel frukt och grönsaker, eller om de medför ett ökat energiintag som leder till fetma, kan de dock vara indirekt bidragande till en ökad sjukdomsrisk. Detta gäller dock både avseende cancer och andra kostrelaterade sjukdomar.

Påverkar socker tarmfloran?

Inflammatoriska tarmsjukdomar kännetecknas av ett överreaktivt immunsvar mot tarmens bakterier och flera genetiska riskmarkörer har identifierats. Ärftlighet kan dock inte förklara alla fall av tarmsjukdomar, utan även andra, hittills okända faktorer, tros ha inverkan på sjukdomsutvecklingen.

Idag fokuserar forskningen allt mer på kostens betydelse för inflammatoriska tarmsjukdomar och sockrets effekt på tarmhälsa har nyligen studerats i en studie på över 400 000 män och kvinnor (61). Studien visade inga samband mellan intag av kolhydrater, socker och stärkelse och förekomst av ulcerös kolit eller Crohn’s sjukdom. Andra, mindre studier har funnit vissa effekter av konsumtion av socker på tarmläckage, inflammation och leversjukdom, men större populationsstudier har inte kunnat påvisa tydliga samband (62).

Det finns studier som visar att tarmflorans sammansättning ändras av en fet kost, men inte påverkas av socker (63). Det är dock troligt att analyser av tarmfloran från avföringsprover endast återspeglar tjocktarmens bakterier, medan tunntarmens bakterier inte fångas upp på samma sätt. Socker tas upp i den övre delen av tunntarmen och man kan därför anta att socker har störst betydelse för tunntarmens bakterieflora.

Ett flertal bakterier som kan bryta ner olika typer av sockerarter och som trivs både i tunntarm och tjocktarm har identifierats. Tarmflorans sammansättning skulle därför, teoretiskt sett, kunna ändras vid ett högt intag av socker, men detta behöver studeras vidare (64).

Sötningsmedel påverkar tarmen negativt?

Artificiella sötningsmedel används istället för vanligt socker i syfte att minska kaloriintaget samt för att minska blodsockerhöjningen vid intag av söta livsmedel och drycker. Sackarin bryts inte ner av tarmslemhinnan, utan hamnar i tjocktarmen där de finns tillgängliga för tarmbakterierna.

En nyligen publicerad studie visade att ett mycket högt intag av det artificiella sötningsmedlet sackarin ändrade tarmflorans sammansättning både i djurstudier och i en intervention i människor, vilket i sin tur försämrade glukostoleransen (65). En försämrad glukostolerans är ett förstadium till typ 2-diabetes, varför författarna till studien manade till ytterligare undersökningar av artificiella sötningsmedels effekt på kroppen.

Sammanfattningsvis finns det idag inga studier som entydigt indikerar att socker påverkar tarmhälsa negativt. Däremot behövs fler studier som undersöker hur ett högt intag av socker och artificiella sötningsmedel påverkar tunntarmen och tarmfloran, eftersom tarmfloran i sig har betydelse för tarmens immunförsvar och spelar en viktig roll vid inflammatoriska tarmsjukdomar. Detta är ett spännande och utmanande forskningsområde för framtiden. •

Livsmedel som innehåller naturligt förekommande sockerarter, till exempel frukt och bär, har en annan näringsmässig sammansättning och ger därmed andra effekter på hälsan, än livsmedel med hög halt tillsatt socker, till exempel sockersötad läsk.

Referenser

* Artikeln baseras på rapporten ”Socker – fakta och hälsomässiga aspekter” som sammanställts av SNF med hjälp av ett antal svenska forskare (se sidan 4). Numreringen av referenserna i artikeln motsvarar den som används i originalrapporten. Rapporten finns tillgänglig på SNF:s hemsida.

Mer läsning:

Sockerrapport 2014 på SNF Swedish Nutrition Foundations hemsida >>