LEVA-studien: Kostbehandling minskar vikten hos överviktiga och feta ammande kvinnor

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3, 2014

Sverige upplever likt många andra länder en fetmaepidemi i befolkningen. Speciellt bland unga kvinnor ses en ökning av övervikt och fetma och behovet av behandling är stort. Därför behöver möjligheterna till effektiv och hållbar behandling av övervikt och fetma undersökas. Speciellt gäller det förändring av livsstilsfaktorer som kost och motion, som är billigare och mer lättillgängligt än obesitaskirurgi. LEVA (Livsstil vid effektiv viktminskning under amning) är en studie om viktminskningsbehandling för överviktiga och feta ammande kvinnor under det första året efter förlossningen.

>> text: Hilde Brekke, Docent, Fredrik Bertz, PhD, Anna Winkvist, Professor. Avdelningen för invärtesmedicin och klinisk nutrition, Sahlgrenska Akademin vid Göteborgs universitet.

Graviditet leder ofta till en mindre men bestående viktökning för kvinnor. För de flesta handlar det om något till några enstaka kilon (ett halvt–fyra kilo), men för ungefär en av fem kvinnor är den bestående viktökningen betydligt större, mer än fem kilo (1).

Ett högt body mass index (BMI) ökar risken för komplikationer och sjukdom både under och efter graviditet och trenden med ökande vikt bland kvinnor i reproduktiv ålder är därför ett allvarligt hälsoproblem. Detta gäller särskilt de kvinnor som redan före graviditeten är överviktiga, då dessa har en ökad risk att gå upp mer än rekommenderat i vikt under graviditeten, och att därefter behålla en högre vikt. Övervikt och fetma innan graviditet har ökat från cirka 25 till 38 procent de senaste 20 åren.

Att påbörja en livsstilsbehandling för viktminskning efter en graviditet kan vara gynnsamt av flera skäl. Ett skäl är att motivationen kan vara stärkt just när man är nybliven förälder. Amning kan underlätta viktminskningen då cirka 500 kilokalorier per dag går åt vid helamning. Dessutom ger den fördelaktiga föräldraförsäkringen i Sverige tid och utrymme för kvinnor att fokusera på och förändra sin livsstil.

Rekrytering

Mellan 2007 och 2010 rekryterades inom LEVA 68 kvinnor som innan graviditeten uppgav sig varit överviktiga eller feta (BMI mellan 25 och 35). Kvinnorna rekryterades i samarbete med 15 mödravårdscentraler (MVC) och barnavårdscentraler (BVC) i Göteborg och mätningar påbörjades åtta veckor efter förlossningen. Mätningarna inkluderade vikt, längd, kroppssammansättning, kostintag, fysik aktivitetsnivå samt basal- och total energiomsättning.

Dessutom undersöktes riskmarkörer för hjärt-kärlsjukdom och diabetes och kvinnorna fick svara på frågor gällande livskvalitet. Några kvinnor samlade även in mindre mängder bröstmjölk så att eventuella miljögifter i bröstmjölken kunde studeras. För att förstå vad det var som gjorde att vissa kvinnor lyckades bättre än andra med att ändra sin livsstil gjordes djupintervjuer med många av kvinnorna under interventionen och efter ett år. Slutligen gjordes en hälsoekonomisk analys av kostnaden för interventionen (för samhället och för kvinnorna) i relation till uppnådda hälsovinster.

Kost- och motionsråd

Kvinnorna delades slumpvis in i fyra grupper. En grupp fick individuella kostråd av dietist baserade på Nordiska näringsrekommendationer (NNR). Målet var att uppnå ett halvt kilo viktminskning per vecka och kvinnorna i denna grupp fick väga sig tre gånger per vecka för att justera kostintaget.

En annan grupp fick individuella motionsråd av sjukgymnast samt en pulsklocka för att justera intensiteten på de lättare motionspassen. Målet var att uppnå rekommenderad träningsnivå på fyra 45-minuters pass per vecka. Pulsklockan användes till att uppnå en intensitet i träningspassen på 65 procent av maxpulsen.

En tredje grupp fick både kost och motionsråden, medan kvinnorna i kontrollgruppen inte fick någon rådgivning. Alla som fick kost eller motionsråd (eller båda) fick sedan varannan vecka besvara sms i mobilen med senaste uppmätta vikt eller antal ”pulspromenader” man gjort och mottog sedan uppmuntrande meddelanden tillbaka. Behandlingen varade i tolv veckor, och därefter fick kvinnorna klara sig på egen hand i nio månader.

Diagram. Procentuell viktminskning i behandlingsgrupperna under och efter behandlingen, samt relaterat till förväntat resultat baserat på meta-analyser.

Lyckad kostbehandling

Resultatet av kostbehandlingen var mycket positivt. Kvinnorna som mottog kostbehandlingen gick signifikant ner i vikt jämfört med kontrollgruppen, och en kliniskt betydelsefull viktminskning på drygt sju kilo (nio procent) uppnåddes efter de tolv veckorna av intervention (2). Tidigare gjorda studier visar att personer som genomgår en kostbehandling återtar hälften av viktminskningen under det första året efter behandlingen, men detta skedde förvånande nog inte i LEVA-studien. Istället gick LEVA-kvinnorna ner ytterligare i vikt under de kommande nio månaderna till en total viktminskning om åtta kilo (tio procent).

Genom avancerade mätmetoder kunde även effekten av kostbehandlingen bekräftas på kaloriförbrukning och andelen muskler och fett i kroppen (2). Resultaten av dessa mätningar visade att viktminskningen till största delen bestod av fettminskning och att den totala energiförbrukningen inte förändrades i någon större utsträckning. Blodproverna visade att kostbehandlingen ledde till förbättrade nivåer av riskmarkörer för hjärt-kärlsjukdom och diabetes, speciellt HDL-kolesterol och faste-insulin (3).

Mer näringsriktigt

Kostundersökningen visade att kvinnor som lyckats med sin viktminskning hade minskat det totala energiintaget och lagt om sin kost enligt NNR, framförallt genom att minska intaget av fett och socker (4).

I likhet med svenska kvinnor generellt var intaget av vitamin D, folsyra och järn lågt hos studiepersonerna före studiens start. Innan kostbehandlingen rapporterade kvinnorna ett lågt intag av frukt och grönsaker och hög andel energi från sötsaker och salta snacks (5). De viktigaste förändringarna som kvinnorna gjorde i sin kost var att minska intaget av sötsaker, snacks och energigivande drycker, samt att öka intaget av grönsaker.

De LEVA-kvinnor som kombinerade kostbehandlingen med motion uppnådde inte någon ytterligare vikt-minskning än de LEVA-kvinnor som enbart fick kostbehandling, och inte heller skiljde sig andelen muskler och fett i kroppen mellan dessa behandlingar.

Interventionen med endast motion gav ingen effekt på vikt, kroppssammansättning eller riskmarkörer. Detta kan bero på att samtliga kvinnor i studien redan var relativt fysiskt aktiva, och att de därför inte hade så stort utrymme för att öka sin totala kaloriförbrukning. Tidigare forskning visar också att endast motion inte räcker för att gå ned i vikt (6).

Förbättrad självbild

I djup-intervjuerna berättade kvinnorna att skillnaden mellan att lyckas och att inte lyckas uppnå bestående viktminskning berodde på två saker i förändringsprocessen (7). Den första var om stödet från behandlaren upplevdes som konkret, användbart och trovärdigt, samt innehöll både press och ansvar baserat på de konkreta och kontinuerligt avstämda utfallen (vikt och/eller motion) samt den personliga kontakten, och positiv feedback i form av beröm.

Den andra var en personlig förändring där självbild, känslor och uppfattningar kom i fas med den nya livsstilen. Det handlade om en självförstärkande process där stegvisa förändringar i beteende ledde till ökad motivation, självförtroende och ”bevis” på att de råd som getts fungerade, och att denna personliga förändring sedan var grunden för att ta ytterligare steg och hålla ut vid tillfälliga motgångar.

Resultaten från den hälsoekonomiska analysen visade att kostinterventionen var kostnadseffektiv (8). Dessa analyser baserades på kostnader för interventionen såsom dietisttid, resor, förändrade utgifter för mat, träningskläder osv, jämfört med uppnådda kvalitetsjusterade levnadsår (så kallade QALYs), beräknat från kvinnornas uppskattade förändringar i hälsa.

LEVA i Vardagen (LIV)

När resultat från LEVA presenterades vid MVC i Västra Götaland uppstod en stark efterfrågan på stöd och behandlingsplaner för att hjälpa överviktiga och feta kvinnor inom ordinarie vårdverksamhet att minska i vikt. Resultaten från välkontrollerade forskningsstudier som LEVA räcker dock inte för att behandlingsprogram ska kunna överföras till ordinarie vårdverksamhet.

Baserat på erfarenheter från LEVA genomförs därför nu effektivitetsstudien LIV (LEVA i Vardagen), som utvärderar behandling av övervikt och fetma bland kvinnor efter förlossning inom mödravården så som den skulle kunna implementeras i ordinarie verksamhet. Syftet med LIV-studien är att undersöka om individuell kostbehandling under perioden efter förlossningen leder till större viktreduktion hos överviktiga och feta kvinnor, jämfört att endast motta skriftlig information om en hälsosam livsstil.

När LIV-studien är avslutad kan förhoppningsvis mer exakta råd ges till Primärvården om hur effektiv livsstilsbehandling av övervikt och fetma kan ges till kvinnor under perioden efter förlossning.

Sammanfattning

Kostbehandling i LEVA gav betydelsefull kort- och långsiktig viktminskning bland överviktiga och feta ammande kvinnor. Den gav även en betydelsefull förbättring i riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom och diabetes. Kombinerad kost- och motionsbehandling gav ingen signifikant förändring i vikt, kroppssammansättning eller riskfaktorer jämfört med enbart kostbehandling.

Viktminskningen uppnåddes och bibehölls med en kost i linje med nuvarande officiella kostrekommendationer. Inga tecken på ogynnsamma utfall gällande barnens tillväxt, amningslängd eller mammans kostsammansättning observerades.

Initiering av livsstilsförändringar var beroende av individualiserat kognitivt och känslomässigt övertygande stöd, samt en känsla av ansvar gentemot behandlaren. Hållbar viktnedgång upplevdes som en implementering av livsstilsförändringar som ledde till avgörande förändringar i självbild, attityder och känslor.

Behandlingen i LEVA var kostnadseffektiv. LIV-studien (LEVA i Vardagen) genomförs nu och kommer att ge svar på om behandlingsprogrammet i LEVA är effektivt när det implementeras i ordinarie verksamhet inom mödravården.•

Referenser

8. Hagberg LA et al. Cost-utility analysis of a randomized controlled weight loss trial among lactating overweight/obese women. BMC Public Health 2014; 14: 38.