Att minska socioekonomiskt betingade skillnader i hälsa – exemplet hälsosam vikt hos barn

Ojämlikheten i hälsa är globalt utbredd. Den tar sig många olika uttryck. I en värld där många av oss förfogar över mer mat, vatten och utrymme än vad vi behöver är det fortfarande många som inte får sina grundläggande behov av mat, skydd för väder och vind, vila och fysisk säkerhet tillgodosedda. Socialt betingade skillnader när det gäller barnfetma består.

>> text: Maria B Magnusson, PhD, Angereds Närsjukhus, Göteborg.

I Sverige, liksom i andra hög- och medelinkomstländer finns avsevärda skillnader i levnadsvillkor och hälsa (1) vilket bland annat yttrar sig i snedfördelning när det gäller livsstilsrelaterade sjukdomar som fetma, diabetes, hjärt- och kärlsjukdomar. De flesta av dessa brukar inte drabba barn. Undantaget är fetma som kan uppträda tidigt och som ökar risken för annan sjuklighet längre fram i livet. Data för hela befolkningar pekar på en utplaning av det växande antalet barn med fetma. I Norden såväl som i andra delar av Europa finns det dock tecken som tyder på att skillnaderna mellan olika socioekonomiska grupper finns kvar eller rentav ökar (2, 3).

Komplicerade samband

De statistiska sambanden mellan socioekonomisk status och övervikt/fetma är väl belagda. Relationen mellan undervikt och socioekonomisk status är däremot mer komplex. Sökandet efter orsakssamband kompliceras av att variablerna konstrueras efter olika markörer i olika studier; oftast föräldrars utbildning, ekonomiska tillgångar eller yrke. Det är inte alls säkert att dessa markörer hänger samman, den som har en hög utbildning behöver inte ha en hög inkomst och tvärtom, även om man i meta-analyser ofta resonerar som om de gjorde det. Sambanden är komplexa och att definiera bakomliggande orsaker är närmast att likna vid att ta fram en mängd pusselbitar som kan kombineras på olika sätt för olika individer. Det finns många faktorer som påverkar energibalansen och som hänger ihop med identitet och kollektiva erfarenheter i den grupp man tillhör. Familjen kan vara van vid att se fysisk ansträngning som arbete och fritiden som ett tillfälle till nödvändig muskelvila. Att äga och köra bil kan vara en markör för framgång, liksom ”frossande” i söta och feta livsmedel. Övervikt och fetma hos barn kan uppfattas som en garanti mot att de åtminstone inte kommer att dö för att de är ”för små”. Inkomst spelar roll bland annat för att hälsosam mat generellt är dyrare (4, 5). Det tar i genomsnitt tio år innan invandrare/flyktingar får levnadsvillkor som är i nivå med motsvarande personer i den infödda befolkningen, vilket förklarar en del av skillnaderna i hälsa mellan dessa grupper och dem som inte migrerat (6).

Att minska skillnaderna

En litteraturöversikt från 2015 visar att det är möjligt att genom interventioner minska de sociala skillnaderna i fetma hos barn. De ganska få interventioner som hade lyckats med detta verkade på skolnivå, genom att påverka omgivningen och/eller genom stärkt egenmakt (”empowerment”) (7). Annars brukar interventioner som skall främja hälsa, förebygga eller behandla sjukdom istället öka ojämlikheten i hälsa. En brittisk forskare och hans medarbetare har gjort en modell över processen (se figur 1).

Figur 1. Hur socioekonomiska skillnader kan förstärkas i olika faser av hälsofrämjande interventioner. modifierad efter White et al (16). Exempel från området prevention av barnfetma, enligt (17, sid 106). Med tillåtelse från Studentlitteratur.

Rutorna 3 och 4 i figur 1 kan beskrivas som att bristande hälsolitteracitet i bemärkelsen hälso- och sjukvårdens förmåga att utforma insatser efter vars och ens behov ( yttrar sig som att medarbetare i hälso- och sjukvårdsorganisationer inte förmår ge adekvat stöd till individer och grupper som lever under förhållanden som innebär avvikelser från personalens egna normer, eller kräver en annan kunskapsgrund, exempelvis när det gäller matkultur (8, 9). Det blir alltså svårare att bedöma behov (ruta 3) och föreslå åtgärder (ruta 4). Att kunna granska sina egna normer med en kritisk medvetenhet kräver ett normkritiskt tänkande. Den regeringsfinansierade hemsidan Jämställd.nu, beskriver detta som ”… bland annat att få syn på, och ifrågasätta, de normer som påverkar uppfattningar om vad som är ”normalt” och därmed oreflekterat uppfattas som önskvärt” (10). Om man exempelvis utgår från att alla har råd att äta fisk, grönsaker och frukt så ofta som rekommenderas, eller skaffa kläder som är lämpliga för utomhusvistelse, löper man risk att skapa förtroendeklyftor. Öppenhet och ödmjukhet inför olika perspektiv är nödvändig för att kunna stödja människor på deras egna villkor (11).

Deltagarstyrd forskning

Deltagarstyrd forskning bedrivs i olika sammanhang, från skilda vetenskapliga perspektiv och under en mängd namn. Exempel på benämningar är ”participatory health research” (PHR), ”community based participatory research” (CBPR) och aktionsforskning. Gemensamma bärande element är egenmakt (”empowerment”) och inriktning på förändring.

I traditionell forskning styrs hela processen av akademikerna; från formulerandet av forskningsfrågan, via beslut om metoder, genomförande av datainsamling och tolkning av resultat till spridandet av kunskapen som vunnits. I deltagarstyrd forskning inkluderas berörda parter i alla relevanta delar av processen och inflytandet skall delas. Det finns olika nivåer av delaktighet. Arnstein beskrev en stege med den lägsta nivån av manipulation till den översta (12). I den lägsta nivån förespeglas inflytande under falska grunder, vilket naturligtvis är förkastligt. I den översta nivån lämnas makten helt över till gruppen, vilket sällan är önskvärt eller möjligt. Däremellan finns sex olika nivåer där exempelvis medbestämmande (”delegated power”) ofta är relevant. För att samverkan skall vara etiskt tillfredsställande behöver det vara tydligt vilken grad av inflytande olika parter skall ha.

En av drivkrafterna bakom utvecklandet av deltagarstyrd forskning, utifrån ett folkhälsovetenskapligt perspektiv, är strävan att utjämna orättvisa skillnader i hälsa. Potentialen för detta ligger bland annat i att fler personer från grupper med sämre hälsa och låg socioekonomisk status känner sig motiverade att delta, än i traditionell forskning. Som framgår av figur 1 bidrar denna socialt betingade snedrekrytering till den ojämna fördelningen av hälsan i befolkningen. En del av orsakerna till att dessa grupper brukar vara underrepresenterade har att göra med stigmatisering och bristande förtroende (13). När kunskaperna och perspektiven hos dem med sämst hälsa tillförs den vetenskapliga processen ökar den samhälleliga förståelsen för förutsättningar för hälsorelaterade beteenden och val.

Grund för långsiktigt folkhälsoarbete

För att nå dem som inte brukar ha någon talan och för att förstå vilka de är i ett givet sammanhang behöver forskarna/folkhälsoarbetarna finnas i områdena och lära känna dem och deras invånare. Det räcker inte att kontakta ledare för redan bildade föreningar och organisationer. Att verka för att de som har svårast att föra sin talan får möjlighet att göra det är också ett långsiktigt arbete (14). Det finns alltså orsaker på flera plan till att ”Community based participatory research”-interventioner kräver lång tid för att utvecklas och följas upp. Jämfört med traditionella interventioner som införs utifrån en färdigbestämd modell är det tidskrävande, det vill säga kostsamt, att inkludera lokala perspektiv och diskussioner. Om det enda nyttan med investeringen vore att samla in en viss mängd data skulle man förmodligen inte kunna motivera kostnaden. Om det däremot ur denna samverkan växer komplexa, lokalt förankrade stödjande strukturer som utgör grunden för långsiktigt folkhälsoarbete och potential för fler forskningsprojekt ser det mer lovande ut (15).

Exemplet Jämvikt

Jämviktsmodellen används för hälsofrämjande arbete i nordöstra och centrala Göteborg samt av aktörer på olika håll i Västra Götalandsregionen. Ett övergripande mål är att utjämna socialt betingade skillnader i hälsa. Det andra målet, att främja hälsosam vikt, inkluderar ett positivt förhållningssätt till den egna kroppen och begränsas alltså inte till att väga mer, eller mindre, än vad som är bra ur ett snävt biomedicinskt perspektiv. Jämvikt bygger på CBPR och Social Cognitive Theory (SCT), en teori som utgår från att människors sociala sammanhang och fysiska omgivning är av stor betydelse för deras beteende. Samtliga aktiviteter dokumenteras i strukturerade rapporter, inkluderande syfte utifrån SCT samt reflektioner utifrån ett normmedvetet perspektiv. Jämvikt verkar i fyra parallella spår;

• underlätta spridning av normmedvetenhet och interkulturell kompetens,

• bekräfta och förmedla kunskap,

• tydliggöra och underlätta pågående hälsofrämjande arbete, och

• stödja implementering av långsiktigt folkhälsoarbete.

I möten av olika slag (exempelvis intervjuer) med lokalt verksamma professionella, barn och föräldrar växer delmål för arbetet fram. Exempel på arbetsområden är stöd till grupprocesser för att skapa en konstruktiv diskussion mellan olika personalgrupper, dialogbaserade föreläsningar om olika aspekter av hälsa, utveckling av (fysisk och psykisk) miljö i skolmatsalar och nätverk för att diskutera kostfrågor. Jämviktsmodellen är forskningsinriktad med övergripande frågeställningar om vilka möjligheter som finns samt hur hinder kan övervinnas i den här typen av folkhälsoarbete.

2013-2015 bedrevs Jämvikt även i två stadsdelar i västra Göteborg, i syfte att främja hälsa, studera implementeringsprocesserna samt genomföra en hälsoekonomisk utvärdering. Mätningar och intervjuer genomfördes med lågstadiebarn, 2013 samt 2015, i interventionsstadsdelarna samt i kontrollstadsdelar och det projektet är nu i analysfasen (17).

Artikeln baseras på en artikel tidigare publicerad i Nordisk Nutrition, nr 4 2014 ”Hälsosam vikt hos barn – perspektiv på motverkande av socioekonomiskt betingade skillnader”

Referenser

17. Magnusson M, red. Förebygga barnfetma och främja jämlik hälsa. Lund: Studentlitteratur; 2013.

Relaterade artiklar på nutritionsfakta.se:

Nutritionsfakta 6, 2016: Förebyggande av barnfetma – socioekonomisk status och migration i fokus >>