Alla inlägg av nuf-admin

Gravida, Grupper, Kost, Mineraler, Näringsämnen, Vitaminer

Betydelsen av kalcium och D-vitamin under graviditet

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3-4, 2013

Kalcium och D-vitamin är viktiga mikronutrienter för skelettet. Nästan allt kalcium i kroppen är lagrat i skelettet och i tänderna. Hos en vuxen kvinna finns ett drygt kilo kalcium i skelettet, och det utgör därför en stor kalciumreserv. Under graviditet ökar behovet av kalcium hos den blivande mamman då fostrets skelett mineraliseras. D-vitamin är en viktig regulator av kalcium och benmetabolism, bland annat genom sin förmåga att påverka tunntarmens upptag av kalcium.

 

>> text: Hanna Augustin, nutritionist och docent i klinisk nutrition vid Avdelningen för invärtesmedicin och klinisk nutrition, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.

 

Tidigt i graviditeten ökar benets mineralomsättning. Benomsättningen sker kontinuerligt genom samtida bennedbrytande och benuppbyggande processer. Normalt sker en noggrann reglering av dessa processer, så att benets mineralinnehåll inte förändras så mycket över tid. Under graviditeten visar dock studier att benomsättningen totalt sett ökar redan tidigt och att mot slutet av graviditeten får de bennedbrytande osteoklastcellerna ett visst övertag över de benuppbyggande osteoblastcellerna. Det sker signifikanta förändringar i benmineralinnehåll i helkropp under graviditeten med en minskning ner till minus två procent, mätt med röntgenmetodiken DXA (dual energy x-ray absorptiometry) (1, 2). En minskning med två procent i hela kroppens benmineralinnehåll motsvarar rent teoretiskt den mängd som inlagras i fostret.

En minskning i benmineralinnehåll under graviditeten ger därmed ett viktigt bidrag till det ökade kalciumbehovet. Då man helst inte vill utsätta fostret för röntgenstrålning har de flesta studier mätt skelettet hos kvinnor före graviditet och sen så snart efter förlossningen som möjligt. Det är stora individuella variationer i de förändringar i skelettet som sker under graviditeten. En högre vikt före graviditeten och en högre viktuppgång verkar i detta sammanhang vara förenat med en mindre minskning i benmineralinnehåll under graviditeten (2).

Ökat kalciumbehov

Under graviditet har kvinnan ett större behov av kalcium då fostrets skelett mineraliseras, framför allt under senare halvan av graviditeten (1). I sista trimestern inlagras så mycket som cirka 350 milligram per dag i fostrets skelett. Mot slutet av graviditeten har totalt hela 20–30 gram kalcium lagrats in i fostrets skelett.

Longitudinella studier visar på en rad fysiologiska anpassningar som kan bidra till att täcka det ökade kalciumbehovet under graviditeten. Redan tidigt i graviditeten ökar nämligen absorptionen av kalcium i tunntarmen och absorptionen når sitt max redan före sista trimestern då kalciumbehovet är som störst. Det kan vara ett viktigt bidrag till att öka frisättningen av kalcium från skelettet för att täcka det ökade kalciumbehovet.

Hos västerländska kvinnor (från Danmark, England och USA) med ett kalciumintag nära det som rekommenderas har inga samband påvisats mellan kalciumintag och förändringar i skelettet under graviditeten (1, 3). I motsats verkar dock kalciumintaget ha betydelse för gravida kvinnor inom grupper med lågt kalciumintag. Hos mexikanska och brasilianska gravida kvinnor har ett högre kalciumintag satts i samband med en bättre kalciumbalans med exempelvis mindre bennedbrytning (1). Hos mexikanska kvinnor har också kalciumsupplement setts minska koncentrationen av bennedbrytningsmarkörer, vilket tyder på att kalciumtillskott kan vara gynnsamt för gravida inom populationer med lågt kalciumintag (1).

Något oväntat visade dock en supplementstudie bland kvinnor i Gambia med mycket lågt kalciumintag att kalciumtillskott under senare hälften av graviditeten inducerade en större minskning i bentäthet i höften jämfört med kontrollerna (1). Författarna spekulerade att en förklaring kan vara att kalciumsupplementeringen har stört den anpassning som utvecklats över tid till ett lågt kalciumintag.

Oförändrat behov av D-vitamin

Kvinnor har i princip inte ett ökat behov av D-vitamin under graviditet, då endast små mängder av D-vitamin och dess metaboliter passerar moderkakan. Lågt D-vitaminstatus skulle däremot kunna försämra möjligheten att öka tarmens absorption av kalcium och njurens förmåga att återabsorbera kalcium samt bidra till en ökad risk för minskningar i benmineralinnehåll.

Betydelsen av D-vitamin för kalcium och benmetabolismen under graviditet har dock studerats i mycket liten utsträckning. I en nyligen publicerad studie från Danmark kunde man inte påvisa att D-vitaminintaget via kosten var relaterat till förändring i benmineralinnehåll under graviditeten (3). Däremot verkar årsvariationen i solljus vara relaterat till förändringar i skelettet under graviditeten. Brittiska kvinnor som var gravida under vintern hade nämligen större minskningar i benvariabler mätt med ultraljud jämfört med de kvinnor som hade varit gravida under sommaren, vilket föreslagits bero på kvinnornas D-vitaminstatus (4).

Andra hälsoeffekter av kalcium

Både kalcium och D-vitamin har i vissa studier föreslagits ha andra hälsoeffekter under graviditet, det vill säga utöver de som är kopplade till skelettet. Enligt de systematiska översiktsartiklarna, som bidrar till grunden för de nya Nordiska Näringsrekommendationerna (NNR5) för både kalcium (5) och D-vitamin (6), har det dock inte framkommit tillräckligt med stöd för att ändra de nuvarande näringsrekommendationerna för gravida.

För kalcium drogs slutsatsen att det sammantaget finns sannolik evidens (”probable evidence”) för ett samband mellan kalciumtillskott under graviditet och födelsevikt hos barnet (5). Kalciumtillskott inom intervallet 300-2 000 milligram per dag under graviditeten var förenat med en ökad födelsevikt om cirka 65 gram, jämfört med födelsevikten hos barn till kvinnor som inte tog något kalciumtillskott alls. Dessutom fanns det en föreslagen evidens (”suggestive evidence”) att kalciumtillskott under graviditet kan reducera risken att utveckla högt blodtryck (5).

Sammantaget visade en metaanalys av interventionsstudier att ett kalciumtillskott om minst 1 000 milligram per dag minskade risken att utveckla högt blodtryck med 35 procent. Effekten var som störst hos kvinnor med lågt kalciumintag före interventionens start. Även risken att utveckla havandeskapsförgiftning verkade kunna nästintill halveras av kalciumtillskott inom högriskgrupper.

Anmärkningsvärt är dock att de bakomliggande studierna sällan rapporterade det habituella kalciumintaget eller det intag som kvinnorna hade före interventionsstart, vilket försvårar resultatens tolkning och vetenskapliga bidrag till att fastställa ett rekommenderat dagligt intag av kalcium.

Andra hälsoeffekter av D-vitamin

För D-vitamin drogs slutsatserna att D-vitamintillskott kan förbättra gravida kvinnors D-vitaminstatus, men att det sammantaget finns begränsad evidens (”limited evidence”) för att utvärdera den kliniska nyttan av ett ökat D-vitaminintag (6). Enstaka studier visar dock på samband mellan lågt D-vitaminstatus hos mamman under graviditeten och att få ett barn med låg födelsevikt, att föda ett barn för litet för sin ålder, förekomst av kejsarsnitt, samt att utveckla graviditetsdiabetes, graviditetsinducerat högt blodtryck eller havandeskapsförgiftning.

Exempelvis, visade en fall/kontroll-studie att lågt D-vitaminstatus (25-hydroxyvitamin D mindre än 37 nanomol per liter) i graviditetens första tredjedel, ökade risken att utveckla havandeskapsförgiftning femfaldigt, medan en randomiserad kontrollerad interventionsstudie inte kunde påvisa en effekt av en intervention med en kombination av både kalcium och D-vitamin. Emellertid har en engelsk studie visat på indikationer att kvinnor som fått D-vitamintillskott (100 mikrogram per dag) under graviditeten var mindre benägna att utveckla graviditetskomplikationer, inklusive graviditetshypertensiva sjukdomar, jämfört med dem som fick ett tillskott om tio mikrogram per dag (7).

Tydligt är att fler väl genomförda interventionsstudier behövs för att kunna klargöra eventuella kliniska hälsoeffekter av ett ökat D-vitaminintag under graviditet.

Kalciumintag och D-vitaminstatus

Kalciumintaget från kosten är relativt högt i de nordiska länderna tack vare ett högt intag av mjölk och mjölkprodukter. Intaget ligger ofta inom intervallet 900–1 200 milligram per dag hos kvinnor, vilket väl möter det rekommenderade intaget för gravida på 900 milligram per dag. Men det finns grupper som inte uppnår rekommenderade intag. I riskzonen är speciellt grupper som inte intar mjölk och mjölkprodukter.

Kostintaget av D-vitamin hos gravida i Norden verkar variera. Hos en mindre grupp svenska ljushyade kvinnor (n=95) i Göteborgsregionen rapporterades D-vitaminintaget vara 6,1 mikrogram per dag från kosten, och att 56 procent av kvinnorna därtill tog ett tillskott som innehöll D-vitamin (8). Hela 65 procent hade en lägre nivå av 25-hydroxyvitamin D i serum, som var lägre än den nivå som av många anses vara tillräcklig för god benhälsa (mindre än 50 nanomol per liter).

De viktigaste faktorerna som kunde förklara nästan hälften av variationen i D-vitaminstatusen var tillskott av D-vitamin, solresor till sydliga breddgrader eller årstid. Statistiskt kunde man även se att de kvinnor som föredrog att vara i solen hade högre D-vitaminstatus än de som föredrog skugga. Det fanns en tendens att ett högre intag av berikade mejeriprodukter var relaterat till högre D-vitaminstatus.

I en något större studie (n=141) med etniskt danska gravida kvinnor tog en tredjedel vitamin D-innehållande multivitamintillskott (9). Dock hade endast 20 procent D-vitaminstatus under 50 nanomol per liter. Även om siffrorna mellan den svenska och danska studien skiljer sig åt, visar dock båda studierna att en viss andel (20-65 procent) av de gravida kvinnorna hade lägre D-vitaminstatus än vad som anses tillräcklig.

Få nordiska studier

Mycket få studier av kostintaget hos gravida minoritetsgrupper finns gjorda i Norden. Än så länge vet vi därför ganska lite om kalciumintag och D-vitaminstatus hos gravida inom minoritetsgrupper med andra matvanor, mörkare pigmentering och vanor som minimerar solexponering, samt hur deras kropp fysiologiskt anpassar sig till de ökade behoven under graviditeten. •

Foto: Mostphoto

Referenser

1. Olausson H, et al. Calcium economy in human pregnancy and lactation. Nutrition Research Reviews 2012; 25: 40-67.

2. Olausson H, et al. Changes in bone mineral status and bone size during pregnancy and the influences of body weight and calcium intake. American Journal of Clinical Nutrition 2008; 88: 1032-1039.

3. Møller UK, et al. Changes in bone mineral density and body composition during pregnancy and postpartum. A controlled cohort study.Osteoporosis International 2012; 23: 1213-1223.

4. Javaid MK, et al. Maternal and seasonal predictors of change in calcaneal quantitative ultrasound during pregnancy. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2005; 90: 5182-5187.

5. Uusi-Rasi K, et al. Calcium intake in health maintenance – a systematic review. Food & Nutrition Research 2013; 57:21082.

6. Lamberg-Allardt C, et al. Vitamin D – Systemic literature review for the 5th edition of the Nordic Nutrition Recommendations. Food & Nutrition Research 2013; 57: 22671.

7. Wagner CL, et al. Health characteristics and outcomes of two randomized vitamin D supplementation trials during pregnancy: A combined analysis. Journal of Steroids and Biochemistry and Molecular Biology 2013;13: 313-320.

8. Brembeck P, et al. Determinants of vita min D status in pregnant fair-skinned women in Sweden. British Journal of Nutrition 2013; Feb 6: 1-9.

9. Milman N, Hvas AM, Bergholt T. Vitamin D status during normal pregnancy and postpartum. A longitudinal study in 141 Danish women. Journal of Perinatal Medicine 2011; 40: 57-61.

Relaterade artiklar på nutritionsfakta.se:

Nordisk Nutrition nr 2, 2013: Kalciumintag och hälsa >>

Nordisk Nutrition nr 3-4, 2013: D-vitamin och hälsa >>

Gravida, Grupper, Hälsoområden, Vikthantering

Vikten av vikten under graviditet och förlossning

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3-4, 2013

Förekomsten av fetma hos gravida vid inskrivning på mödravården var i Sverige år 2010 dryga tolv procent. Antalet har fördubblats sedan mitten på 90-talet. I skenet av den globala fetmaepedemin är förekomsten i Sverige låg. Trots det behöver dagligen barnmorskor och obstetriker ta hand om dessa kvinnor för att optimera deras vård under graviditet och förlossning. Detta kräver stor omsorg och kunskap.

 

>> text: Marie Blomberg, förlossningsöverläkare, docent, Avdelningen för obstetrik och gynekologi Institutionen för klinisk och experimentell medicin, Hälsouniversitetet Linköping.

 

När det gäller risker kopplade till moderns fetma är det viktigt att dela upp gruppen feta kvinnor i tre fetmaklasser, klass I: BMI 30–35 kg/m2, klass II: BMI 35–40 kg/m2 och BMI klass III: 40 kg/m2 eller mer, där de två sista brukar definieras som morbid eller sjuklig fetma (1). Risken för komplikationer ökar ofta dramatiskt från fetmaklass I till fetmaklass III.

Vid rådgivning postpartum (efter förlossning) av en kvinna med morbid fetma, som drabbats av en komplikation under sin graviditet och/eller förlossning, kan det vara klokt att ha som målsättning att hamna i en lägre fetmaklass till nästa graviditet. Detta kan innebära en viktnedgång på fem till sju kilo, vilket både är greppbart och minskar riskerna markant. Att i detta läge förorda normalvikt vid nästa graviditet, vilket skulle kunna innebära en viktnedgång med 50–70 kilo, kan uppfattas som utopiskt.

Ökade risker hos feta

Fetma i tidig graviditet ökar risken för ett antal missbildningar hos fostret såsom ryggmärgsbråck, hjärtfel och läpp-/käkgomspalt (2). Risken för ryggmärgsbråck är fördubblad i fetmaklass I och fyrdubblad i fetmaklass III.

Missbildningar är i sig ovanliga varför riskökningen är tämligen betydelselös för den enskilda kvinnan men av betydelse i en hel population, särskilt om förekomsten av fetma är hög i befolkningen. Rutinultraljud med missbildningsscreening erbjuds alla gravida och flertalet genomgår en sådan screening. Såväl bildkvalitet som upptäckandefrekvens av avvikelser är dock lägre hos feta än hos normalviktiga (3).

Under graviditeten har feta kvinnor också en ökad risk för graviditetsinducerad hypertoni (högt blodtryck). I en prospektiv multicenterstudie fann man att kvinnor med BMI 35 kg/m2 eller mer hade cirka tre gånger så hög risk för att utveckla graviditetsinducerad hypertoni, jämfört med normalviktiga (4). Risken för preeklampsi (havandeskapsförgiftning) ökar också raskt med ökande BMI hos modern, för att bland de fetaste vara fem gånger högre än hos normalviktiga (5).

Förekomsten av graviditetsdiabetes är också högre bland feta än bland smala, men här är förekomsten svårstuderad då olika definitioner av graviditetsdiabetes används såväl inom Sverige som i resten världen. I en metaanalys varierade förekomsten av graviditetsdiabetes hos sjukligt feta kvinnor mellan fem och 30 procent (6). Att ett foster dör i magen är dubbelt så vanligt hos feta kvinnor jämfört med normalviktiga (5).

Ökad kunskap

Kunskapen om vad som händer under feta kvinnors förlossningsförlopp har ökat betydligt under senare år. Studier har visat att första delen av förlossningen (öppningsskedet) är förlängt med en till två timmar hos feta kvinnor, jämfört med normalviktiga, medan den andra delen, (utdrivningsfasen) snarare är snabbare (7). Vid aktiv krystning under utdrivningsfasen använder kvinnan sitt buktryck och det finns mätningar på fullgångna gravida som visar att buktrycket är högre hos feta än hos smala personer (8).

Förutom att krystskedet går snabbt visar färsk forskning att risken för stora bristningar i underlivet och skadad slutmuskel i samband med förlossning är minskad hos feta kvinnor, jämfört med normalviktiga. Här får man dock reservera sig mot att den minskade risken i själva verket kan vara betingad av att färre skador på slutmuskeln upptäcks, diagnostiseras och lagas hos feta kvinnor (9).

Figur 1. Risken för någon allvarlig komplikation hos barnet i relation till moderns BMI vid olika förlossningssätt.

Leptin spännande hormon

Leptin är ett spännande hormon när det gäller livmoderns förmåga att dra ihop sig. Leptin bildas bland annat i fettväv och har visat sig ha en hämmande effekt på glatt muskulaturs sammandragningsförmåga (10). Här finns anledning att göra fler studier eftersom ny kunskap på detta område kan vägleda barnmorskor och obstetriker i hur man ska dosera värkstimulerande dropp under förlossning hos feta respektive smala kvinnor. Det finns således indikationer och förklaringsmodeller på att livmodern hos feta kvinnor drar ihop sig sämre under förlossningen.

Detta borde också medföra att den nedsatta sammandragningsförmågan kvarstår efter förlossning av barn och moderkaka, vilket har bekräftats i en studie som omfattade drygt en miljon svenska kvinnor med singelgraviditeter. Blödning efter förlossning på grund av att livmodern inte drar ihop sig är vanligare ju fetare kvinnan är. Hos kvinnor med BMI på 40 kg/ m2 eller mer var risken att blöda mer än en liter förhöjd med 114 procent. Hos dem med BMI mellan 35–40 kg/ m2 var risken förhöjd med 47 procent och för kvinnor med BMI 30–35 kg/m2 var siffran 14 procent (11).

Oftare kejsarsnitt hos kvinnor med fetma

Kvinnor med fetma förlöses oftare med kejsarsnitt än normalviktiga kvinnor (5), dels på grund av ökad sjuklighet (preeklamspi, diabetes) men också på grund av den mer utdragna första fasen av förlossningen. Kejsarsnitt i gruppen kvinnor med morbid fetma kan vara livshotande för modern både vad gäller anestesiologiska komplikationer men också kirurgiska.

Barnen till feta kvinnor är större och föds oftare med låg så kallad APGAR-poäng (poängsättning av hälsotillståndet hos den nyfödda). Detta har man känt till länge, men nyligen gjordes en svensk utvärdering av mer allvarliga komplikationer hos barnen relaterade till mammans BMI. Det visade sig att feta kvinnors barn löper större risk för komplikationer, exempelvis blodförgiftning, kramper, matproblem och skador på perifera nervsystemet, jämfört med barn födda av normalviktiga kvinnor (12).

Valet av säkraste förlossningssätt för feta kvinnor och deras barn är omdebatterat. Studien indikerade att risker för barnet förknippade med mammans fetma inte är signifikant skilda åt, oavsett val av förlossningssätt (figur 1).

Viktuppgång eller viktnedgång?

Vilken viktuppgång under graviditet som är optimal för att utfallet för såväl mamma som barn ska bli så bra som möjligt debatteras fortlöpande. Sannolikt är det så att detta varierar med vilket BMI modern har när hon går in i graviditeten.

Enligt riktlinjer från Institute of Medicine i USA, som publicerades 2009, bör kvinnor med BMI på 30 kg/m2 eller mer öka fem till nio kilo i vikt. Man bedömde då att det inte fanns vetenskapligt underlag för att göra specifika rekommendationer i de tre fetmaklasserna var för sig (13). Efter detta har det kommit ett antal publikationer som indikerar att en lägre viktuppgång för feta kvinnor och till och med en viktnedgång skulle förbättra utfallet för mor och barn (14).

I en svensk studie jämförde man utfallet vid lägre respektive högre viktuppgång än fem till nio kilo hos kvinnor i fetmaklass I–III och fann bland kvinnor med morbid fetma en minskad risk för kejsarsnitt och för att föda stora barn, dessutom fann man ingen ökad risk för preeklampsi, stora blödningar efter förlossningen, instrumentell förlossning, fosterljudspåverkan under förlossningen och låg APGAR-poäng hos dem som gick upp mindre än den rekommenderade viktuppgången enligt IOM (15). I samma studie fann man en tvåfaldigt ökad risk för att föda små barn hos kvinnor med viktnedgång under graviditeten och ett ingångs-BMI på 40 eller mer.

Förekomsten av födslar av små barn bland kvinnor med morbid fetma är låg (3,7 procent). Trots en tvåfaldig riskökning är förekomsten bland kvinnor i fetmaklass III jämförbar med förekomsten av födslar av små barn i hela populationen (3,6 procent). Den ökade risken för att föda små barn måste således debatteras i relation till bland annat förekomsten av födslar av stora barn hos kvinnor med morbid fetma, som är 13,2 procent vid en viktuppgång på fem till nio kilo, och sjunker till 8,8 procent vid viktnedgång under graviditet. •

Optimal viktuppgång under graviditet varierar sannolikt med vilket BMI mamman har när hon går in i graviditeten. Foto Istockphoto

Referenser

1. World Health Organization. 2000. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva, Switzerland: World Health Organization. WHO technical report series 894.

2. Blomberg MI, Källén B. Maternal obesity and morbid obesity: The risk for birth defects in the offspring. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2010; 88: 35-40.

3. Hildebrand E, et al. Maternal Obesity and Detection Rate of Fetal Structural Anomalies. Fetal Diagn Ther. Fetal Diagn Ther 2013; 33: 246-51.

4. Weiss JL, et al. Obesity, obstetric complications and cesarean delivery rate–a population-based screening study. Am. J. Obstet. Gynecol 2004; 190,1091-7.

5. Cedergren MI. Maternal morbid obesity and the risk of adverse pregnancy outcome. Obstet Gynecol 2004; 103: 219-24.

6. Torloni MR, et al. Prepregnancy BMI and the risk of gestational diabetes: a systematic review of the literature with meta-analysis. Obes Rev 2009; 10: 194-203.

7. Vahratian A, et al. Maternal prepregnancy overweight and obesity and the pattern of labor progression in term nulliparous women. Obstet Gynecol 2004; 104: 943-51.

8. Al-Khan A, et al. Measurement of intraabdominal pressure in pregnant women at term. J Reprod Med 2011; 56: 53-7.

9. Lindholm E, Altman D. Risk of obstetric anal sphincter lacerations among obese women. BJOG 2013; 120: 1110-5.

10. Moynihan AT, et al. Inhibitory effect of leptin on human uterine contractility in vitro.Am J Obstet Gynecol. 2006; 195: 504-9.

11. Blomberg M. Maternal obesity and risk of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2011; 118: 561-8.

12. Blomberg M. Maternal obesity, Mode of Delivery and Neonatal Outcome. Obstet Gynecol 2013; 122: 50-5.

13. Institute of Medicine and National Research Council. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Washington, DC: National Academy Press; 2009.

14. Kiel DW, et al. Gestational weight gain and pregnancy outcomes in obese women: how much is enough? Obstet Gynecol 2007; 110: 752– 8.

15. Blomberg M. Maternal and neonatal outcomes among obese women with weight gain below the new institute of medicine recommendations. Obstet Gynecol 2011; 117: 1065-70.

Kost, Kostmönster, Nordiska näringsrekommendationer

Hälsoeffekter kopplade till livsmedel i nordisk kost

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3-4, 2013

Det vetenskapliga underlaget för livsmedelsbaserade kostråd har utvärderats i en omfattande litteraturgenomgång i samband med framtagandet av den femte upplagan av de nordiska näringsrekommendationerna (NNR5). En systematisk genomgång av det vetenskapliga underlaget genomfördes för sambandet mellan fem livsmedelsgrupper med nordisk koppling och ett urval av sjukdomar som är vanligt förekommande i de nordiska länderna.

 

>> text: Agneta Åkesson, Enheten för nutritionsepidemiologi, Institutet för miljömedicin, Karolinska Institutet, Stockholm

 

Metoden för genomgången baserades på väl utarbetade regler för genomförande av systematiska litteraturöversikter och evidensgradering – allt på ett transparent sätt. I korthet innebär detta att forskningsfrågor och urvalskriterier definieras i förväg. Efter genomförd sökning i relevanta databaser sker en initial screening av samtliga artiklars sammanfattning. Därefter selekteras de studier som anses lämpliga enligt de fördefinierade kriterierna och deras metodologiska kvalité värderas av två oberoende granskare och klassificeras i tre nivåer; A (god), B (medelgod), C (inte tillräcklig).

Gemensamt sammanställer de två granskarna resultaten från de studier som håller tillräckligt hög kvalité (A och B) och sammanfattar graden av evidens i fyra nivåer; övertygande (starkt vetenskapligt underlag), trolig (måttligt starkt underlag), möjlig (begränsat vetenskapligt underlag) och bristande (otillräckligt vetenskapligt underlag). Hittills har få publicerade sammanställningar inom nutritionsforskningen använt så strikta och objektiva kriterier för bedömning av vetenskaplig evidens.

Framåtblickande och randomiserade studier

Den systematiska genomgången i föreliggande studie begränsades till vetenskapliga data från framåtblickande (prospektiva) observationsstudier eller randomiserade interventionsstudier baserade på den allmänna vuxna befolkningen, publicerade mellan januari 2000 och september 2010 (med viss uppdatering till och med februari 2012). Studier gällande köttkonsumtion i relation till järnstatus inkluderade barn, ungdomar och kvinnor i barnafödande ålder.

De fem livsmedelsgrupperna som utvärderades var potatis, bär, fullkornsprodukter, mjölk och mjölkprodukter, samt rött kött och charkuteriprodukter. Fokus låg på risk för att utveckla kostrelaterade folksjukdomar som är vanliga i Norden, såsom vissa cancerformer, hjärt-kärlsjukdom, typ 2-diabetes och frakturer men även vissa förstadier till sjukdom (så kallade intermediära biomarkörer för sjukdom) samt järnbrist. Gällande kopplingen rött kött och charkuterier i relation till tjock- och ändtarmscancer baserades evidensen endast på en tidigare sammanställning utförd av the World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research från 2011.

Av de totalt 7 282 artikelsammanfattningarna uppfyllde 57 studier de fördefinierade urvals-och kvalitetskriterierna och utgjorde underlaget till gradering av evidens. På grund av det begränsade antalet studier kunde slutsatser endast dras för fullkorn, mjölk och mjölkprodukter samt rött kött och charkuteriprodukter för vissa av sjukdomarna. En sammanställning av evidensen återfinns i tabell 1.

Tabell 1. Översikt över evidensgrad för samband mellan olika livsmedelsgrupper och sjukdom. Följande fyra nivåer av evidensgrad tillämpades: övertygande (starkt vetenskapligt underlag), trolig (måttligt starkt underlag), möjlig (begränsat vetenskapligt underlag) och bristande (otillräckligt vetenskapligt underlag).

Otillräckligt underlag

Det vetenskapliga underlaget bedömdes som otillräckligt för konsumtion av potatis och bär för samtliga sjukdomar. Otillräckligt underlag förelåg också för konsumtion av rött kött och charkuteriprodukter i relation till utveckling av järnbrist och i relation till risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdom. Det bör nämnas att även om underlaget sammantaget bedömdes som otillräckligt för kopplingen mellan köttkonsumtion och hjärt-kärlsjukdom rapporterade flera av de utvalda enskilda studierna en statistiskt säkerställd ökad risk. De studerade diagnoserna inom gruppen hjärtkärlsjukdomar varierade dock kraftigt mellan studierna, vilket bidrog till bedömningen att underlaget inte var tillräckligt.

Underlaget bedömdes också som otillräckligt för mjölk och mjölkprodukter i relation till risken att drabbas av bröstcancer och hjärt-kärlsjukdom. Det bedömdes dock som troligt att konsumtion av mjölkprodukter inte ökar risken för hjärt-kärlsjukdom, då i princip inga enskilda studier rapporterade samband med ökad risk.

Varierande evidens för cancer

Underlaget visade på en trolig skyddande effekt av ett högt intag av fullkorn avseende utveckling av hjärt-kärlsjukdom och typ 2-diabetes. Svagare underlag förelåg för fullkornskonsumtion i relation till risken att utveckla tjock- och ändtarmscancer, därför gjordes bedömningen att dessa produkter möjligen skyddar mot tarmcancer. En möjlig skyddande effekt observerades också för konsumtion av mjölk och mjölkprodukter i relation till utveckling av typ 2-diabetes. Däremot visade sig mjölk och mjölkprodukter medföra en möjlig ökad risk för prostatacancer.

World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research 2011 konstaterade i sin utvärdering från 2011 att det finns en övertygande bevisning för att konsumtion av rött kött ökar risken för tjock- och ändtarmscancer.

Metodologiska överväganden

Att antalet artiklar som uppfyllde urvals- och kvalitetskriterierna var begränsat påverkade naturligtvis möjligheten att dra slutsatser. Förutom att sökningen inskränktes till artiklar publicerade efter 1999, vilket minskade underlaget, konstaterade expertgruppen att få artiklar uppfyllde kraven för att kunna klassas i gruppen med högsta metodologiska kvalité (A). De flesta klassades som B eller C.

Att vissa studier klassades som C och därför inte bidrog till evidensen behövde nödvändigtvis inte bero på att kvalitén på studien var låg, utan kunde också bero på att författarna inte lämnat tillräckligt information i artikeln om viktiga metodologiska delar. Det är emellertid viktigt att framhålla att en strikt kvalitetsbedömning minimerar otillbörlig påverkan av mätfel och förväxlingsfaktorer, som alltid utgör en risk inom nutritionsepidemiologisk forskning.

Få studier om potatis och bär

Generellt identifierades få studier som undersökte hälsoeffekter av potatis och bär. De flesta studier var dessutom inte genomförda i populationer med konsumtionsmönster liknande de i de nordiska länderna. Det är viktigt att beakta att konsumtionsmönstret kan skilja sig mellan populationer. Till exempel är kokt potatis vanligare i de nordiska länderna än i amerikanska studier, där den potatis som konsumerades ofta är friterad. På samma sätt hade effekten av havtorn, som inte är ett vanligt bär i Norden, utvärderats i två av fem interventionsstudier på bär.

Även mängden av ett livsmedel som konsumeras kan skilja mellan populationer och studier, till exempel kan den konsumtionsnivå som utgör referensgruppen i en studie vara den högsta konsumtionsgruppen i en annan studie. Mjölkprodukter utgör ett sådant exempel där konsumtionen i en studie av en asiatisk population generellt är betydligt lägre än i en nordisk population.

Starka evidens för fullkorn

Fullkorn var den livsmedelsgrupp förutom kött där evidensen bedömdes som starkast, det vill säga att fullkornsprodukter troligen skyddar mot hjärt-kärlsjukdom och typ 2-diabetes. Definitionen av vad som är fullkorn varierade dock mellan studierna vilket också de konsumerade mängderna gjorde. Detta kan ha påverkat möjligheten att dra slutsatser för en del av sjukdomarna, som till exempel för tjock- och ändtarmscancer, där evidensstyrkan bedömdes lägre.

Mjölkprodukter är en heterogen grupp av livsmedel och det kan inte uteslutas att olika livsmedel inom gruppen kan ha skilda effekter på hälsan. Eftersom få studier har undersökt enskilda mjölkprodukters effekt på hälsan baserades utvärderingen på gruppen som helhet.

Köttkonsumtion bidrar till intaget av järn och det kan inte uteslutas att en begränsning av köttintaget leder till att vissa befolkningsgrupper löper ökad risk att drabbas av järnbrist. På grund av bristen på relevanta studier med denna frågeställning bedömdes dock evidensen som otillräcklig.

Slutsatser

Starkt till måttligt starkt vetenskapligt underlag förelåg endast för två av de undersökta livsmedelsgrupperna. Med övertygande bevisning ökar konsumtion av rött kött och charkuterier risken för tjock- och ändtarmscancer och en trolig skyddande effekt av ett högt intag av fullkorn sågs för hjärt-kärlsjukdom och typ 2-diabetes. Expertgruppen identifierade ett tydligt behov av högkvalitativa observations- och interventionsstudier med utgångspunkt från nordisk kost.

Nyligen har positiva hälsoeffekter av en sammansatt nordisk kost visats på intermediära biomarkörer för hjärt-kärlsjukdom. Europeiska undersökningar talar för att intaget av grönsaker och frukt är lägre och intaget av godis, animaliska livsmedel och färdiglagad mat är högre i norra Europa än södra. I ljuset av detta är det viktigt att identifiera hälsosamma livsmedel i den traditionella nordiska kosten.•

Foto Istockphoto

Referens

Åkesson A, et al. Health effects associated with foods characteristic of the Nordic diet: a systematic literature review. Food & Nutrition Research 2013; 57: 22790.

Benhälsa, Hälsoområden, Kost, Kostmönster, Nordiska näringsrekommendationer, Näringsämnen, Vitaminer

D-vitamin och hälsa

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3-4, 2013

D-vitamin kan påverka många biologiska processer i kroppen. Förutom effekterna på benhälsa har det hävdats att D-vitamin bidrar till att förebygga många sjukdomstillstånd, inklusive hjärt-och kärlsjukdomar, typ 1- och typ 2-diabetes, vissa typer av cancer, graviditetsutfall och infektioner. Det finns indikativa bevis för ett antal hälsofördelar av D-vitamin, liksom stöd för rimliga biologiska mekanismer. De systematiska litteraturöversikter vi har granskat ger dock endast belägg för en skyddande effekt av D-vitamin vad gäller benhälsa, fallrisk och total dödlighet.

 

   

>> text: Christel Lamberg-Allardt, professor, Institutionen för livsmedels- och miljövetenskaper, Helsingfors universitet, Finland, Magritt Brustad, professor, UIT – Norges arktiske universitet, Haakon E Meyer, professor, Avdeling for samfunnsmedisin, Institutt for helse og samfunn, Universitetet i Oslo och Nasjonalt folkehelseinstitutt, Oslo Norge, Laufey Steingrimsdottir, professor, Unit for Nutrition Research, Landspitali University Hospital & University of Iceland, Reykjavik, Island.

 

D-vitaminintag och D-vitaminstatus har varit en het potatis under de senaste tio åren. Man har i en del epidemiologiska studier funnit samband mellan till exempel D-vitaminstatus och uppkomsten av olika former av cancer, diabetes, högt blodtryck, infektionsbenägenhet, vid sidan om det välkända sambandet mellan D-vitamin och benhälsa. Denna diskussion ledde till att det amerikanska Institute of Medicine (IoM) omvärderade sina rekommendationer och publicerade nya näringsrekommendationer för D-vitamin och kalcium år 2010 – exempelvis höjdes D-vitaminrekommendationen för fullvuxna till 15 mikrogram från 10 mikrogram per dag.

De två omfattande systematiska litteraturöversikter som låg till grund för IoM:s rekommendationer har från vissa håll blivit kritiserade, men IoM har mött kritiken med goda vetenskapliga argument. Även i vissa av de nordiska länderna har diskussionen ofta varit livlig, ja rentav aggressiv, och man har krävt att D-vitaminrekommendationerna ska höjas rejält.

Foto: Mostphoto

Ett vitamin med många roller

Människan får D-vitamin från kosten och genom syntes i huden under inverkan av UV-strålning. D-vitamin transporteras till levern där det omvandlas till 25-hydroxi-D-vitamin [25(OH)D]. 25(OH)D-koncentrationen i serum eller plasma anses vara den bästa markören för D-vitaminstatus.

Den biologiskt aktiva formen, 1,25-dihydroxi-D-vitamin [1,25-(OH)2-D], bildas ur 25(OH) D i njurarna. 1,25-(OH)2-D deltar i kalciummetabolismen genom att stimulera benvävnadens resorption och absorptionen av kalcium från tarmen. 1,25-(OH)2-D upptas i målorganet och binds till en D-vitaminreceptor (VDR) och dessa verkar tillsammans som en transkriptionsfaktor. VDR finns i de flesta celltyper i vår kropp.

De klassiska målorganen är tarmens slemhinna och skelettet, som deltar i kalciumbalansen. Det har påvisats att 1,25-(OH)2-D kan bildas lokalt även i andra celler än njurceller. På detta sätt kan 1,25-(OH)2-D verka autokrint eller parakrint. Autokrin innebär att en cell som utsöndrar en signalmolekyl också har en receptor för densamma, så att cellen stimulerar sig själv. Parakrin signalering innebär att en cell skickar ut signaler, som påverkar närliggande celler av en annan celltyp.

1,25-(OH)2-D spelar en viktig roll i även många andra fysiologiska system vid sidan om kalciumhomeostasen, till exempel för immunsystemet och beta-cellerna i pankreas, för att nämna några (figur 1). 1,25-(OH)2-D har specifika roller och biologiska svar i dessa system, som utgör den fysiologiska bakgrunden till möjliga samband mellan D-vitamin och olika hälsoutfall.

Figur 1. Översikt över D-vitamins påverkan på fysiologiska system och medföljande biologiska svar, samt möjiga D-vitaminrelaterade sjukdomar. Modifierad efter figur i Lamberg Allardt, et al (1).

Från 1 716 till 35 artiklar

Den systematiska litteraturöversikten inom NNR5-arbetet inleddes med en litteratursökning (omfattande perioden 2000 till mars 2010) där endast systematiska litteraturöversikter inkluderades. I en andra sökning (omfattande perioden mars 2009 till februari 2011) inbegreps systematiska litteraturöversikter och randomiserade interventionsstudier. Vi beslutade göra denna avgränsning av litteraturen, eftersom det redan fanns många systematiska översikter tillgängliga, bland annat de som IoM baserade sina rekommendationer på. Därutöver gjorde vi så kallade ”snowballing”-sökningar (det vill säga sådana referenser som vi hittade som inte omfattades av den systematiska sökningen) som omfattade perioden februari 2011–maj 2012. Utöver de utfall som beskrivs mera i detalj nedan, granskade vi också systematiskt bland annat graviditetsutfall, tillväxt och effekten av D-vitamintag på 25(OH)D-koncentrationen.

Totalt lästes 1 716 ”abstract”, varav 98 fullständiga artiklar valdes ut för närmare granskning. Sju artiklar tillkom genom snowballing. Till slut inkluderades 35 artiklar, varav flertalet var systematiska översikter. De utvalda artiklarna kvalitetsvärderades enligt ett förbestämt formulär och indelades i treklasser; A (god), B (medelgod) och C (inte tillräcklig).

Bentäthet

Vi fann två systematiska litteraturöversikter (båda av kvalitet B) med fokus på D-vitamin och benmineraltäthet. Resultaten i studier på barn och ungdomar var heterogena och visade inget klart samband mellan 25(OH)D och bentäthet. Författarna till översikten påpekade dock att en finsk studie med 12-åriga flickor fann ett positivt samband mellan D-vitamintillskott och bentäthet i en intervention som spände över ett år.

Hos postmenopausala kvinnor visade översikterna på ett positivt samband mellan 25(OH)D och bentäthet. I den ena litteraturöversikten konstaterades ett det fanns evidens för en liten ökning i bentäthet i ryggraden, höften och hela kroppen i interventionsundersökningar som inbegrep äldre personer, främst kvinnor, där man gett D-vitamin och kalcium. Det var däremot mer oklart om D-vitamin ensamt hade någon effekt på bentäthet.

Frakturer

Litteratursökning beträffande D-vitaminintag och frakturer resulterade i tre systematiska översikter (1A, 1B, 1C), som alla inbegrep randomiserade interventionsstudier. Undersökningspersonerna var främst postmenopausala och äldre kvinnor och i några studier även äldre män.

Sammanfattningsvis fanns det i dessa systematiska översikter belägg för att D-vitamin (i allmänhet 10-20 mikrogram per dag) tillsammans med ett kalciumtillskott minskar risken för höftfrakturer, medan det inte fanns klara bevis för att D-vitamin ensamt kunde göra det. I två av översikterna konstaterades att evidensen gällde personer i anstaltsvård medan evidensen för personer som bodde hemma ifrågasattes. Författarna till en av översikterna betonade därutöver speciellt resultaten från en studie som spände över tre till fem år, i vilken undersökningspersonerna hade fått en stor dos D-vitamin endast en gång per år. I denna studie ökade både fall- och frakturincidensen.

Fall

Sju systematiska litteraturöversikter (1A, 3B, 3C) fokuserade på fallrisk som utfall – alla inbegrep randomiserade interventionsundersökningar. Undersökningspersonerna var främst äldre, postmenopausala kvinnor i de primära studierna. I sex av de systematiska litteraturöversikterna konstaterades att D-vitamin tillsammans med kalcium minskade fallrisken. Bara en översikt fann en effekt av endast D-vitamin på fallincidensen.

Sammanfattningsvis visade resultaten i några, men inte alla, översikter att en daglig D-vitamindos större än 20 mikrogram per dag kunde minska risken för fall, men att detta företrädesvis gällde personer med en primärt låg D-vitaminstatus. I en primärstudie framhölls att fallrisken ökar om 25(OH)D-koncentration är mindre än 39 nanomol per liter, men i övrigt tog inte de systematiska översikterna ställning till 25(OH) D-koncentrationen.

Cancer och diabetes

Vi identifierade fyra systematiska litteraturöversikter (1B, 2B/C, 1C) som behandlade sambandet mellan D-vitaminintag/D-vitaminstatus och cancer (alla cancerformer, tarmcancer, bröstcancer och prostatacancer). I översikterna ingick två interventionsundersökningar, några kohortundersökningar och ”nested case-control”-undersökningar. Interventionsundersökningarna var sekundäranalyser av material från två studier där primärutfallet var frakturer, vilket gör tolkningen av cancerresultaten svåra.

Slutsatsen var att man inte har hittat ett samband mellan D-vitaminintag/D-vitaminstatus och incidensen av cancer, förutom ett eventuellt negativt samband för koloncancer. Inte heller för koloncancer var dock evidensen tillräckligt för att säkerställa ett orsakssamband.

Endast en systematisk litteraturöversikt (B), hade typ 1-diabetes som utfall. Två översikter (1B, 1C) och en interventionsundersökning (C) hade typ 2-diabetes som utfall. Slutsatsen i översikterna var att D-vitamin möjligen kan minska risken för typ 1-diabetes. För att bevisa ett orsakssamband behövs dock randomiserade interventionsundersökningar, vilket gäller både typ-1 diabetes och typ 2-diabetes.

Blodtryck och hjärta-kärl

Fyra systematiska litteraturöversikter (2B, 2C) fokuserade på sambandet mellan D-vitamin och blodtryck/blodtryckssjukdom. I dessa fann man ett möjligt svagt samband mellan 25(OH)D-koncentration och förekomsten av blodtryckssjukdom. Därutöver fann vi en interventionsundersökning (C) med obesa personer som interventionsgrupp, i vilken man inte kunde påvisa någon effekt av D-vitamintillskott tillsammans med kalciumtillskott på blodtryck, glukostolerans och blodlipider.

Fem översikter (1A; 2B; 2C) berörde sambandet mellan 25(OH) D-koncentration och kardiovaskulära utfall. Därutöver fokuserade en studie på D-vitamintillskott och kardiovaskulära utfall. Ingen av dessa fann belägg för ett samband mellan D-vitamin och hjärt- och kärlsjukdomar.

Total dödlighet

Litteratursökning beträffande D-vitaminstatus/D-vitaminintag och total dödlighet resulterade i tre systematiska litteraturöversikter (1A, 1B, 1C). Utöver kohortundersökningar innefattades även sådana interventionsundersökningar i vilka dödlighet var sekundärt utfall.

Slutsatsen var att 10–20 mikrogram D3-vitamin per dag tillsammans med kalciumtillskott minskade dödlighetsrisken då 25(OH)D-koncentration initialt var låg. Därtill fann vi att man i vissa kohortundersökningar visade ökad dödligheten vid höga 25(OH) D-koncentrationer. Man kan därför inte utesluta ett J-format samband mellan D-vitaminstatus och dödlighet.

Den optimala 25-(OH)D-koncentrationen?

Ett centralt mål i vår systematiska översikt var att finna stöd för den optimala 25(OH)D-koncentrationen i blodet. Det var endast i samband med benhälsa och fall som resultaten gav något att ta fasta på. En del undersökningar visade att risken för rakitis hos barn ökade då 25(OH)D-koncentration var lägre än 27,5 nanomol per liter.

Baserat på de översikter där man granskade sambandet mellan 25(OH) D och frakturer och fall hos äldre personer finns belägg för att 40-50 nanomol per liter kan vara ett tröskelvärde för dessa utfall. För andra åldersgrupper hittade vi inte tillräckligt med evidens, men utifrån den samlade litteraturen är vår slutsats att 50 nanomol per liter kan anses vara ett tröskelvärde för alla åldersgrupper. De undersökningar där effekten av D-vitamintillskott på 25(OH)D-koncentration hade undersökts gav en viss information om mängden D-vitamin som behövs för att uppnå olika 25(OHD- koncentrationer.

Många begränsningar

Vår litteraturöversikt har många begränsningar. Vi beslutade till exempel att begränsa vår litteratursökning till systematiska litteraturöversikter och sådana nya interventionsstudier som inte ingick i dessa. Denna begränsning medförde bland annat att vi inte kunde göra kvantitativa analyser.

De primära studiernas kvalitet varierade mycket och de var mycket heterogena. I interventionsstudierna användes ett antal olika D-vitamindoser och interventionstiderna varierade mycket. Olika åldersgrupper hade undersökts endast med benhälsa som utfall och oftast hade inte kostens D-vitamin tagits i beaktande. I vissa undersökningar användes D3-vitamin, medan andra använde D2-vitamin.

Analysmetoderna för 25(OH)D utgör ett stort problem för tolkningen och för möjligheten att jämföra resultat från olika studier, eftersom olika analysmetoder ger olika resultat. Problemet är speciellt stort då man jämför resultat från äldre studier med resultat från nyare studier. Därför var det till exempel svårt att avgöra vilken den optimala koncentrationen av 25(OH)D egentligen är.

Hur mycket behövs?

Efter att ha tagit många aspekter i beaktande, inklusive interventionsundersökningarnas heterogenitet, låg följsamhet, svårigheten att utvärdera solljusets andel, den basala 25(OH) D-koncentrationen och det basala D-vitaminintaget, kom vi fram till att personer som är äldre än tre år behöver i snitt tio mikrogram D-vitamin per dag för att uppnå en 25(OH)D-koncentration på 50 nanomol per liter. För att 97,5 procent av befolkningen ska få tillräckligt med D-vitamin behövs därför enligt statistiska beräkningar 15 mikrogram D-vitamin per dag.

Det bör påpekas att dessa värden baserar sig på undersökningar som gjorts under vinterhalvåret, då det inte bildas D-vitamin i huden. Vi hittade inte några uppgifter i litteraturen, med stöd av vilka vi kunde ha bedömt behovet på sommaren, men troligen behöver större delen av befolkningen mindre D-vitamin från kosten på sommaren än på vintern för att uppnå 50 nmol per liter.

Vad gäller äldre personer, konstaterade vi att det finns belägg för att de behöver något mer D-vitamin än yngre personer. I många interventionsundersökningar har påvisats att 10–20 mikrogram D-vitamin per dag, främst tillsammans med tillräckligt kalcium, kan minska risken för benfrakturer, fall och dödlighet. Utifrån detta, föreslog vi att det dagliga behovet hos äldre personer kunde vara 20 mikrogram.

Här bör påpekas att det inte hörde till vårt uppdrag att ge rekommendationer utan det är arbetsgruppen för NNR5 som utformar rekommendationerna, med hjälp av det vetenskapliga underlag som vi har sammanställt. •

Äldre personer har ett högre behov av D-vitamin än yngre. 10-20 mikrogram D-vitamin per dag, tillsammans med kalcium, kan minska risken för benfrakturer, fall och dödlighet.

Referens

Lamberg-Allardt C , et al. Vitamin D – a systematic literature review for the 5th edition of the Nordic nutrition recommendations. Food & Nutrition Research 2013; 57; 22671

Kost, Kostmönster, Nordiska näringsrekommendationer

Kostförändringar hos speciella befolkningsgrupper

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3-4, 2013

Risken för brist på D-vitamin är alarmerande hög bland invandrare av icke-västerländskt ursprung, särskilt bland kvinnor, inte minst gravida. Risken för karies är hög bland invandrarbarn i åldern 0–7 år, kopplat till ett högt intag av sockerhaltiga produkter. Därtill är övervikt och fetma vanligt i många invandrargrupper. Detta även är associerat till en ökad risk för diabetes och kranskärlssjukdom.

 

>> text: Per Wändell, professor, Centre for Family Medicine (CeFAM), Karolinska Institutet, Stockholm.

Föga är känt om effekter av kostförändringar hos minoritetsgrupper i de nordiska länderna, både vad gäller invandrare från icke-västerländska länder och regioner, och vad gäller ursprungsbefolkningar i Norden, som samer i norra Skandinavien och inuiter på Grönland. Förändrade matvanor hos invandrarbefolkningarna i Europa, Nordamerika och Australien har ansetts kunna leda till ett försämrat hälsoläge genom en ökad exponering för västerländsk matkultur, framförallt snabbmat.

Ett begränsat antal livsmedel anses kunna förutsäga kvaliteten på kosten och därmed också på hälsoutfallet allmänt, där intag av frukt, grönsaker, baljväxter, fullkornsspannmålsprodukter och fisk skulle ha en sjukdomsskyddande effekt, och intag av sötsaker, charkuterivaror, stekt mat och salta snacks en sjukdomsframkallande effekt. På grund av bristande samstämmighet både i studiedesign och i studieresultat, är det dock svårt att dra generella slutsatser om effekten av kostförändringarna på kostens allmänna kvalitet, generella kostmönster hos invandrare och risken för utveckling av kroniska sjukdomar.

Kostanpassning och kostövergång

Termen kostanpassning (eng. ”dietary acculturation”) definieras som den process när en minoritetsgrupp i samhället antar ätvanorna hos majoritetsbefolkningen. Termen kostövergång (eng. ”nutrition transition”) definieras som förändringarna i västerlandet under de senaste decennierna, med en mer kalorität och kaloririk kost samt minskad fysisk aktivitet.

Ackulturationsbegreppet kan tolkas på olika sätt, där ett tvådimensionellt synsätt kan resultera i fyra mönster; integrerad, assimilerad, separerad och marginaliserad. Integrerad kost betyder att kosten är anpassad men med bevarad etnisk identitet. Assimilerad kost innebär att kosten är anpassad enligt mainstreamkulturen, på bekostnad av den etniska identiteten. Separerad kost är inte anpassad och har en bevarad etnisk identitet. Marginaliserad kost har varken anpassats eller någon etnisk identitet.

Idealet är när hälsosamma kostmönster från ursprungslandet bevaras samtidigt med tillägnande av gynnsamma kostmönster från det nya hemlandet. Ofta tycks invandringen leda till en ökande grad av övervikt och fetma, med associerade sjukdomar som diabetes, högt blodtryck och kranskärlssjukdom. Samtidigt kan det befaras att olika bristtillstånd kan tänkas uppstå, framförallt avseende vitaminer.

Översiktsartikel inför nya NNR

Som en del av det vetenskapliga underlaget till de nya nordiska näringsrekommendationerna (NNR2012) genomfördes en litteraturgenomgång i syfte att granska det vetenskapliga underlaget för olika tillstånd eller sjukdomar både vad gäller kaloriöverskott och bristtillstånd framförallt hos de vanligaste icke-europeiska invandrargrupperna i Norden.

Sökningar utfördes i Medline/PubMed och i Swemed för artiklar som var publicerade åren 1990–2011. Söktermer som användes var inriktade på de olika nordiska länderna, gällande invandrare och olika etniska grupper, även från mer specifika ursprungsområden, på sjukdomar och riskfaktorer för detta, och även på specifika näringsbristtillstånd och kostförändringar. Studier avslutade före 1990 exkluderades.

Totalt 840 artiklar identifierades. I den primära analysen inkluderades 32 artiklar där det var möjligt att följa kostförändringar och koppla dem till sjukdomstillstånd, jämföra invandrargrupper med majoritetsbefolkningen, och att kunna tabellera data. I en sekundär analys identifierades 48 artiklar inom andra viktiga områden, som övervikt/fetma, hjärtkärlsjukdomar och riskfaktorer för detta, med diabetes, hypertoni och blodfettsrubbningar, men där inklusionskriterierna hölls mindre strikta, och även resultaten var svårare att tabellera.

Hög förekomst av D-vitaminbrist

För de artiklar om förhållanden hos samer i norra Skandinavien och inuiter på Grönland som identifierades, bedömdes underlaget inte vara av tillräckligt god kvalitet för en sammanställning. Hos samer kunde kostmönster vad gäller geografiska områden och samiskt ursprung ses, men däremot kunde förändringar över tid inte säkert dokumenteras. För inuiter på Grönland påverkas hälsoutfall av andra faktorer än kosten. Befolkningen i mindre byar äter mer marin föda (där miljögifter fungerar som en markör för marint födointag!), men har en lägre utbildningsnivå, med sociala problem, inkluderande alkoholproblem. Befolkningen i de större städerna intar mindre traditionell marin föda med mer av importerade frukt och grönsaker, har en högre utbildningsnivå och färre sociala problem.

I den primära analysen ingick D-vitaminbrist, järnbrist och karies. Hög förekomst av D-vitaminbrist (23 artiklar; övertygande evidens) identifierades hos invandrare av icke-västerländskt ursprung, framförallt hos kvinnor (både hos gravida och allmänt) och även hos barn.

Risk för rakitis och järnbrist

Risken att utveckla rakitis var 50 gånger högre hos barn i åldern 0-4 år födda i Danmark till föräldrar med invandrarursprung, jämfört med barn till danskfödda föräldrar. Risken för järnbrist (två artiklar) var hög hos gravida invandrarkvinnor (trolig evidensgrad) medan underlaget för barn var mer oklart (möjlig evidensgrad). Kariesförekomsten (sju artiklar) var hög hos förskolebarn (övertygande evidensgrad) och yngre skolbarn (trolig evidensgrad) med invandrarbakgrund, medan riskökningen inte vara lika tydlig hos tonåringar (ingen evidens).

I den sekundära analysen konstaterades en hög risk för övervikt och fetma (14 artiklar) i många invandrargrupper, framförallt av icke-västerländskt ursprung, dock inte i alla studier.

Avseende blodfettsrubbningar var underlaget begränsat (fyra artiklar), men det fanns en tendens till högre triglycerider (även hos invandrade inuiter i Danmark) och lägre HDL-kolesterol.

Även för hypertoni var underlaget begränsat (tre artiklar). Risken att utveckla hypertoni tycktes endast större hos finska invandrare i Sverige, och inuiter i Danmark, medan risken tycktes lägre hos icke-europiska invandrare jämfört med infödda nordbor.

Högre risk för diabetes

För diabetes identifierades två översiktsartiklar om diabetes hos invandrare, en om diabetes allmänt i de nordiska länderna (baserad på 17 originalartiklar) och en om graviditetsdiabetes hos invandrarkvinnor från södra Asien.

Den relativa riskökningen för diabetes, jämfört med den inhemska befolkningen, låg hos invandrare från Mellanöstern (även inkluderande Iran och Turkiet) på upp till 3,7 gånger för män och mellan 2,2 och 7,8 gånger för kvinnor. Riskökningen för invandrare från indiska subkontinenten var mellan 2,4 till 5,5 gånger för män och 2,3 till 11,7 gånger hos kvinnor. Den relativa riskökningen hos gravida kvinnor låg på 2,3 till 7 gånger i den allmänna befolkningen, och 5-10 hos invandrarkvinnor från södra Asien.

Därtill identifierades ytterligare två artiklar, varav den ena jämförde förekomsten av diabetes hos invandrare från Turkiet i Sverige, jämfört med situationen i ursprungsområdet i Turkiet. Förekomsten av diabetes hos män och kvinnor tillsammans var signifikant högre bland de som bodde i Sverige (11,8 procent) än bland de som bodde kvar i Turkiet (7,1 procent). Hos endast kvinnor var förekomsten i Sverige 12,8 procent, jämfört med 7,6 procent i Turkiet. Männen hade en signifikant högre förekomst av nedsatt glukostolerans, 17,8 procent mot 4,9 procent.

I en annan studie påvisades en högre förekomst av diabetes och nedsatt glukostolerans hos inuiter i Danmark jämfört med danskfödda, men inte signifikant högre jämfört med inuiter på Grönland.

Motstridigt angående kostvanor

Vad gäller kranskärlssjukdom fanns ett bra underlag (sju artiklar), framförallt beroende på stort material från registerdata. Generellt tycks risken vara högre i många invandrargrupper jämfört med infödda nordbor. För utomeuropeiska invandrare kan den högre risken för övervikt och fetma, och därmed också för typ 2-diabetes, spela en viktig roll.

Sett till förändring av kostvanorna hos invandrare (tio artiklar), det vill säga det som egentligen var i fokus för översikten, var resultaten motstridiga. Det fanns en tendens att anpassa sig till sämre västerländska vanor med högre intag av sockerhaltig mat och dryck samt av fettrik mat, men också en tendens att bibehålla kostvanor från ursprungsländerna med högt intag av frukt och grönsaker.

Sammantaget visar översikten att vissa sjukdomar och sjukdomsrisker med koppling till födointaget är klart förhöjda i en del invandrargrupper i Norden. Dessa betydande riskökningar kräver uppmärksamhet och förebyggande åtgärder både inom sjukvården och samhället i stort. •

Foto: Istockphoto

Referens

1. Wändell PE. Population groups in dietary transition. Food & Nutrition Research 2013: 57; 2013: 21668.

Kost, Kostmönster, Nordiska näringsrekommendationer

Kostförändringar hos speciella befolkningsgrupper

Tidigare publicerad i Nordisk Nutrition nr 3-4, 2013

Risken för brist på D-vitamin är alarmerande hög bland invandrare av icke-västerländskt ursprung, särskilt bland kvinnor, inte minst gravida. Risken för karies är hög bland invandrarbarn i åldern 0–7 år, kopplat till ett högt intag av sockerhaltiga produkter. Därtill är övervikt och fetma vanligt i många invandrargrupper. Detta även är associerat till en ökad risk för diabetes och kranskärlssjukdom.

 

>> text: Per Wändell, professor, Centre for Family Medicine (CeFAM), Karolinska Institutet, Stockholm.

Föga är känt om effekter av kostförändringar hos minoritetsgrupper i de nordiska länderna, både vad gäller invandrare från icke-västerländska länder och regioner, och vad gäller ursprungsbefolkningar i Norden, som samer i norra Skandinavien och inuiter på Grönland. Förändrade matvanor hos invandrarbefolkningarna i Europa, Nordamerika och Australien har ansetts kunna leda till ett försämrat hälsoläge genom en ökad exponering för västerländsk matkultur, framförallt snabbmat.

Ett begränsat antal livsmedel anses kunna förutsäga kvaliteten på kosten och därmed också på hälsoutfallet allmänt, där intag av frukt, grönsaker, baljväxter, fullkornsspannmålsprodukter och fisk skulle ha en sjukdomsskyddande effekt, och intag av sötsaker, charkuterivaror, stekt mat och salta snacks en sjukdomsframkallande effekt. På grund av bristande samstämmighet både i studiedesign och i studieresultat, är det dock svårt att dra generella slutsatser om effekten av kostförändringarna på kostens allmänna kvalitet, generella kostmönster hos invandrare och risken för utveckling av kroniska sjukdomar.

Kostanpassning och kostövergång

Termen kostanpassning (eng. ”dietary acculturation”) definieras som den process när en minoritetsgrupp i samhället antar ätvanorna hos majoritetsbefolkningen. Termen kostövergång (eng. ”nutrition transition”) definieras som förändringarna i västerlandet under de senaste decennierna, med en mer kalorität och kaloririk kost samt minskad fysisk aktivitet.

Ackulturationsbegreppet kan tolkas på olika sätt, där ett tvådimensionellt synsätt kan resultera i fyra mönster; integrerad, assimilerad, separerad och marginaliserad. Integrerad kost betyder att kosten är anpassad men med bevarad etnisk identitet. Assimilerad kost innebär att kosten är anpassad enligt mainstreamkulturen, på bekostnad av den etniska identiteten. Separerad kost är inte anpassad och har en bevarad etnisk identitet. Marginaliserad kost har varken anpassats eller någon etnisk identitet.

Idealet är när hälsosamma kostmönster från ursprungslandet bevaras samtidigt med tillägnande av gynnsamma kostmönster från det nya hemlandet. Ofta tycks invandringen leda till en ökande grad av övervikt och fetma, med associerade sjukdomar som diabetes, högt blodtryck och kranskärlssjukdom. Samtidigt kan det befaras att olika bristtillstånd kan tänkas uppstå, framförallt avseende vitaminer.

Översiktsartikel inför nya NNR

Som en del av det vetenskapliga underlaget till de nya nordiska näringsrekommendationerna (NNR2012) genomfördes en litteraturgenomgång i syfte att granska det vetenskapliga underlaget för olika tillstånd eller sjukdomar både vad gäller kaloriöverskott och bristtillstånd framförallt hos de vanligaste icke-europeiska invandrargrupperna i Norden.

Sökningar utfördes i Medline/PubMed och i Swemed för artiklar som var publicerade åren 1990–2011. Söktermer som användes var inriktade på de olika nordiska länderna, gällande invandrare och olika etniska grupper, även från mer specifika ursprungsområden, på sjukdomar och riskfaktorer för detta, och även på specifika näringsbristtillstånd och kostförändringar. Studier avslutade före 1990 exkluderades.

Totalt 840 artiklar identifierades. I den primära analysen inkluderades 32 artiklar där det var möjligt att följa kostförändringar och koppla dem till sjukdomstillstånd, jämföra invandrargrupper med majoritetsbefolkningen, och att kunna tabellera data. I en sekundär analys identifierades 48 artiklar inom andra viktiga områden, som övervikt/fetma, hjärtkärlsjukdomar och riskfaktorer för detta, med diabetes, hypertoni och blodfettsrubbningar, men där inklusionskriterierna hölls mindre strikta, och även resultaten var svårare att tabellera.

Hög förekomst av D-vitaminbrist

För de artiklar om förhållanden hos samer i norra Skandinavien och inuiter på Grönland som identifierades, bedömdes underlaget inte vara av tillräckligt god kvalitet för en sammanställning. Hos samer kunde kostmönster vad gäller geografiska områden och samiskt ursprung ses, men däremot kunde förändringar över tid inte säkert dokumenteras. För inuiter på Grönland påverkas hälsoutfall av andra faktorer än kosten. Befolkningen i mindre byar äter mer marin föda (där miljögifter fungerar som en markör för marint födointag!), men har en lägre utbildningsnivå, med sociala problem, inkluderande alkoholproblem. Befolkningen i de större städerna intar mindre traditionell marin föda med mer av importerade frukt och grönsaker, har en högre utbildningsnivå och färre sociala problem.

I den primära analysen ingick D-vitaminbrist, järnbrist och karies. Hög förekomst av D-vitaminbrist (23 artiklar; övertygande evidens) identifierades hos invandrare av icke-västerländskt ursprung, framförallt hos kvinnor (både hos gravida och allmänt) och även hos barn.

Risk för rakitis och järnbrist

Risken att utveckla rakitis var 50 gånger högre hos barn i åldern 0-4 år födda i Danmark till föräldrar med invandrarursprung, jämfört med barn till danskfödda föräldrar. Risken för järnbrist (två artiklar) var hög hos gravida invandrarkvinnor (trolig evidensgrad) medan underlaget för barn var mer oklart (möjlig evidensgrad). Kariesförekomsten (sju artiklar) var hög hos förskolebarn (övertygande evidensgrad) och yngre skolbarn (trolig evidensgrad) med invandrarbakgrund, medan riskökningen inte vara lika tydlig hos tonåringar (ingen evidens).

I den sekundära analysen konstaterades en hög risk för övervikt och fetma (14 artiklar) i många invandrargrupper, framförallt av icke-västerländskt ursprung, dock inte i alla studier.

Avseende blodfettsrubbningar var underlaget begränsat (fyra artiklar), men det fanns en tendens till högre triglycerider (även hos invandrade inuiter i Danmark) och lägre HDL-kolesterol.

Även för hypertoni var underlaget begränsat (tre artiklar). Risken att utveckla hypertoni tycktes endast större hos finska invandrare i Sverige, och inuiter i Danmark, medan risken tycktes lägre hos icke-europiska invandrare jämfört med infödda nordbor.

Högre risk för diabetes

För diabetes identifierades två översiktsartiklar om diabetes hos invandrare, en om diabetes allmänt i de nordiska länderna (baserad på 17 originalartiklar) och en om graviditetsdiabetes hos invandrarkvinnor från södra Asien.

Den relativa riskökningen för diabetes, jämfört med den inhemska befolkningen, låg hos invandrare från Mellanöstern (även inkluderande Iran och Turkiet) på upp till 3,7 gånger för män och mellan 2,2 och 7,8 gånger för kvinnor. Riskökningen för invandrare från indiska subkontinenten var mellan 2,4 till 5,5 gånger för män och 2,3 till 11,7 gånger hos kvinnor. Den relativa riskökningen hos gravida kvinnor låg på 2,3 till 7 gånger i den allmänna befolkningen, och 5-10 hos invandrarkvinnor från södra Asien.

Därtill identifierades ytterligare två artiklar, varav den ena jämförde förekomsten av diabetes hos invandrare från Turkiet i Sverige, jämfört med situationen i ursprungsområdet i Turkiet. Förekomsten av diabetes hos män och kvinnor tillsammans var signifikant högre bland de som bodde i Sverige (11,8 procent) än bland de som bodde kvar i Turkiet (7,1 procent). Hos endast kvinnor var förekomsten i Sverige 12,8 procent, jämfört med 7,6 procent i Turkiet. Männen hade en signifikant högre förekomst av nedsatt glukostolerans, 17,8 procent mot 4,9 procent.

I en annan studie påvisades en högre förekomst av diabetes och nedsatt glukostolerans hos inuiter i Danmark jämfört med danskfödda, men inte signifikant högre jämfört med inuiter på Grönland.

Motstridigt angående kostvanor

Vad gäller kranskärlssjukdom fanns ett bra underlag (sju artiklar), framförallt beroende på stort material från registerdata. Generellt tycks risken vara högre i många invandrargrupper jämfört med infödda nordbor. För utomeuropeiska invandrare kan den högre risken för övervikt och fetma, och därmed också för typ 2-diabetes, spela en viktig roll.

Sett till förändring av kostvanorna hos invandrare (tio artiklar), det vill säga det som egentligen var i fokus för översikten, var resultaten motstridiga. Det fanns en tendens att anpassa sig till sämre västerländska vanor med högre intag av sockerhaltig mat och dryck samt av fettrik mat, men också en tendens att bibehålla kostvanor från ursprungsländerna med högt intag av frukt och grönsaker.

Sammantaget visar översikten att vissa sjukdomar och sjukdomsrisker med koppling till födointaget är klart förhöjda i en del invandrargrupper i Norden. Dessa betydande riskökningar kräver uppmärksamhet och förebyggande åtgärder både inom sjukvården och samhället i stort. •

Foto: Istockphoto

Referens

1. Wändell PE. Population groups in dietary transition. Food & Nutrition Research 2013: 57; 2013: 21668.

Kost, Kostmönster, Nordiska näringsrekommendationer

Nordiska näringsrekommendationer 2012 – med fokus på kvalitet och hela kosten

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3-4, 2013

Efter flera års intensivt arbete som engagerat såväl nordiska livsmedelsmyndigheter som hundratals nordiska forskare har nu en ny version av nordiska näringsrekommendationer lanserats. Rekommendationerna presenterades vid ett seminarium i Köpenhamn den 3 oktober, arrangerat av Nordiska ministerrådet.

 

 

>> text: Susanne Bryngelsson, fil dr, Nina Jansson, med dr, SNF Swedish Nutrition Foundation, Lund.

 

De nordiska länderna har en lång tradition av gemensamma rekommendationer avseende kostens sammansättning och dagligt intag av näringsämnen. Redan 1968 publicerade medicinska sammanslutningar i Danmark, Finland, Norge och Sverige dokumentet ”Medicinska synpunkter på folkkosten i de nordiska länderna”. De nordiska näringsrekommendationer som nu publicerats utgör femte versionen (NNR5), och är en uppdatering av de rekommendationer som publicerades 2004 (NNR4). Processen för revideringsarbetet har beskrivits i en tidigare artikel i Nordisk Nutrition (nr 4, 2010).

Hela kosten spelar roll

Jämfört med tidigare upplagor lyfter man i NNR5 i högre utsträckning fram betydelsen av hela kosten, bland annat genom att man infört uttalade livsmedelsbaserade rekommendationer. Detta motiveras av ett allt starkare vetenskapligt stöd för att det inte bara är mängden av olika näringsämnen som spelar roll för hälsan, utan att det också har stor betydelse vilka livsmedelskällor näringsämnena kommer från.

Det vetenskapliga underlaget utgörs dels av studier där man studerat hälsoeffekter av olika livsmedel/livsmedelsgrupper, dels av studier där man undersökt samband mellan olika kostmönster och risk för sjukdom. Sammantaget ger detta underlag stöd för rekommendationer om att vi i ett nordiskt perspektiv bör öka intaget av grönsaker, baljväxter, frukt, bär, nötter, fröer, fisk och skaldjur. Vi bör samtidigt minska intaget av processat kött, rött kött, livsmedel med tillsatt socker, salt och alkohol. Spannmålsprodukter med vitt (raffinerat) mjöl bör bytas ut mot fullkornsprodukter, smör bör bytas ut mot vegetabiliska oljor och mejeriprodukter med hög fetthalt bör bytas ut mot mejeriprodukter med lägre fetthalt.

I samband med presentationen av de livsmedelsbaserade rekommendationerna framfördes kommentarer om att det behövs mer detaljerad information till konsumenterna om vilka livsmedel som ingår i de olika livsmedelskategorierna. Speciellt gäller detta definitionen av processat och rött kött, sett ur ett nordiskt perspektiv.

Fokus på kvalitet för fett och kolhydrater

När det gäller fett finns ett starkare vetenskapligt underlag för rekommendationer avseende intag av olika fettsyror, än för det totala intaget av fett. Såväl populationsstudier som interventionsstudier indikerar att risken för åderförkalkning kan hållas låg inom en relativt stor variation i totalt fettintag, så länge balansen mellan omättade fettsyror och mättade fettsyror är fördelaktig.

Jämfört med NNR4 har den övre gränsen för rekommenderat intag av enkelomättade fettsyror höjts något, och därmed också den övre gränsen för totalt fettintag (tabell 1). Rekommendationen har också kompletterats med en kommentar om att enkelomättat fett och fleromättat fett bör utgöra minst två tredjedelar av det totala fettintaget, vilket indirekt blir en skärpning av rekommendationen för mättat fett vid ett lågt energiintag.

Liksom för fett poängteras betydelsen av kvalitet av kolhydrater, inte minst betydelsen av att välja livsmedel rika på fibrer. Rekommendationerna för fiber är oförändrade jämfört med NNR4 (25–35 gram per dag, eller motsvarande 3 gram per MJ). Även för tillsatta sockerarter är rekommendationen oförändrad (mindre än tio energiprocent). Ett begränsat intag av tillsatta sockerarter är bland annat viktigt för att rekommenderat intag av vitaminer, mineraler och fiber ska uppnås, utan att energiintaget blir högre än behovet. Jämfört med NNR4 har den nedre gränsen för rekommenderat intag av kolhydrater sänkts något (tabell 1).

Tabell 1. Översikt över rekommendationer avseende dagligt intag av näringsämnen för vuxna, som är ändrade i NNR5 jämfört med NNR4.

Höjning för D-vitamin och selen

Andra nyheter i NNR5 är höjda rekommendationer för protein, D-vitamin och selen (tabell 1). Den höjda rekommendationen av D-vitamin baseras på beräkningar av hur mycket D-vitamin vi behöver äta för att säkerställa ett tillfredställande D-vitaminstatus under vinterhalvåret, då solens strålar i Norden inte är starka nog för att bidra till bildningen av D-vitamin i huden. Ett tillfredsställande D-vitaminstatus definieras som blodnivåer av 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D] motsvarande 50 nanomol per liter.

Protein viktigt för äldre

Rekommendationerna för intaget av protein hos vuxna upp till 64 år baseras liksom tidigare på kvävebalansstudier, och har inte ändrats jämfört med NNR4 (10–20 energiprocent). Den övre gränsen motiveras av att man inte kan se några hälsofördelar med ett högre intag, i kombination med vissa indikationer om att det på lång sikt kan finnas en ökad risk för dödlighet och diabetes vid intag av en högprotein-lågkolhydratkost. Om detta förklaras av ett högt proteinintag eller ett lågt intag av kolhydrater är dock inte möjligt att säga.

För äldre (65 år eller äldre) har den nedre gränsen för rekommenderat proteinintag däremot höjts, med tillägget att andelen protein bör öka vid ett minskat energiintag (tabell 1). Höjningen motiveras av studier som visar att en ökad andel protein hos denna målgrupp kan minska risken för sarkopeni (muskelförlust).

Jämfört med NNR4 har också rekommendationen avseende fysisk aktivitets justerats, bland annat med tillägg av en rekommendation om minskat stillasittande (tabell 2).

Tabell 2. Rekommendationer avseende fysisk aktivitet för vuxna (inklusive äldre), enligt NNR4 och NNR5.

Hur säkerställa D-vitaminintaget?

I NNR5 framhålls att rekommenderat intag av näringsämnen generellt sett kan uppnås med en balanserad och varierad kost, med reservation för att kosttillskott kan behövas för vissa grupper eller under speciella perioder av livet.

Mot bakgrund av att kostundersökningar från de nordiska länderna visar att en stor andel av befolkningen inte når upp ens till de tidigare rekommendationerna för D-vitamin, restes frågan om hur man kan och bör säkerställa att den nya, högre rekommendationen uppfylls. En utökad berikning av livsmedel, rekommendationer om tillskott, ökad tid i solen och ökad uppföljning av D-vitaminstatus på individuell nivå inom hälso-/sjukvården var alternativ som nämndes.

Det är dock väl känt att de som äter kosttillskott ofta är de som behöver dem minst. Man måste därför noga överväga hur man åstadkommer ett ökat intag i de grupper som verkligen behöver det. Hur man väljer att hantera denna fråga kommer sannolikt att variera mellan de olika nordiska länderna.

Norden eller Europa?

Vid seminariet diskuterades också frågan om vi i framtiden behöver nordiska rekommendationer, eller om man hellre bör verka för europiska rekommendationer.

I ett inledande anförande av Ambroise Martin, Universitet i Lyon, Frankrike och ordförande för Efsas expertpanel med ansvar för nutritionsrelaterade frågor (NDA-panelen), lyftes såväl potentiella fördelar som begränsningar med en europeisk harmonisering. Martin menade att en harmonisering är teoretisk möjlig (men inte enkel) när det gäller att fastställa referensvärden för dagligt intag, men sannolikt inte för att fastställa rekommendationer om dagligt intag. Med referensvärden avses det intag av ett näringsämne som motsvarar det dagliga behovet, för att säkerställa normal fysiologisk funktion. Vid utformningen av rekommendationer vägs dock vanligen även andra faktorer än referensvärdet in, till exempel aktuella matvanor, miljöaspekter, policys och nationella prioriteringar avseende folkhälsan.

Martin poängterade att denna skillnad ofta inte tydliggörs och att det finns en utbredd inkonsekvent användning av begreppen, vilket kan skapa förvirring när rekommendationerna avviker från det referensvärde som anges i det vetenskapliga underlaget. En bidragande orsak till denna otydlighet är att man inom nutritionsområdet ofta tillämpar en handläggningsprocess som inte strikt särskiljer riskvärdering från riskhantering. Näringsrekommendationer är ofta ett mellanting mellan värdering och hantering.

Kommunikation till konsument A och O!

Harmoniserade referensvärden för dagligt intag skulle, enligt Martin, kunna underlätta arbetet med att fastställa gemensamma EU-regler, till exempel avseende näringsdeklarationer, berikning av livsmedel och näringsmässiga krav på livsmedel med närings- och hälsopåståenden (så kallade näringsprofiler).

I den avslutande paneldiskussionen kommenterade Mette Peetz-Schou, DI Fødevarer, Danmark, att man från den danska livsmedelsindustrin skulle välkomna en sådan harmonisering. Från Livsmedelsverket, Sverige, framhöll Anette Jansson att det finns flera goda skäl att fortsätta det långvariga och framgångsrika nordiska samarbetet, som medfört att Norden ligger långt framme i dessa frågor även internationellt sett.

Annikka Marniemi, Konsumentförbundet, Finland, framhöll att oavsett på vilken nivå rekommendationerna tas fram kommer de att bidra till konsumentnytta och folkhälsan först när de kommuniceras på ett tydligt, aktivt och begripligt sätt till konsumenten. Detta är ett viktigt arbete som nu behöver påbörjas omgående, där såväl myndigheterna som livsmedelsbranschen och många andra aktörer har ett stort ansvar. •

I den femte versionen av NNR rekommenderas minskat stillasittande och minst antingen 150 minuters daglig fysisk aktivitet med måttlig intensitet, eller 75 minuter med hög intensitet. (Foto: Mostphoto)

Om NNR

• NNR utgör rekommendationer för det genomsnittliga intaget över en lägre tidsperiod (minst en vecka) hos den allmänna, friska befolkningen (ej för grupper eller individer med sjukdom eller speciella behov).

• NNR utgår från rådande situation i de nordiska länderna och är avsedda för planering av koster som tillfredsställer behovet av näringsämnen och som bidrar till en god hälsa och till minskad risk för kostrelaterade sjukdomar (till exempel övervikt, fetma, typ 2-diabetes, hjärt-kärlsjukdomar). NNR är däremot ej avsedd för behandling av sjukdomstillstånd.

• NNR kan till exempel användas som vägledning för planering av koster och utveckling av livsmedel.

Hälsoområden, Konferenser, Kost, Kostmönster, Populära dieter, Vikthantering, Övriga

Mat vid fetma – flera olika kostråd kan fungera

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3-4, 2013

Referat

Den 23 september publicerades den uppmärksammade rapporten ”Mat vid fetma” från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Ett par dagar senare anordnade SNF Swedish Nutrition Foundation tillsammans med Institutionen för kost- och idrottsvetenskap och Avdelningen för invärtesmedicin och klinisk nutrition, Göteborgs universitet, ett seminarium i Göteborg, där rapportens slutsatser belystes och diskuterades.

>> text: Ena Huseinovic, doktorand, leg dietist, Avdelningen för invärtesmedicin och klinisk nutrition, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet.

 

Seminariet inleddes av arbetsgruppens projektledare Jonas Lindblom, tidigare SBU, som presenterade rapportens bakgrund och gav en översikt kring det systematiska arbetssätt som använts vid arbetet med rapporten. Sedan publiceringen av den förra SBU-rapporten ”Fetma – problem och åtgärder” (2002) har antalet publikationer som undersökt effekten av olika typer av kostråd vid fetma ökat kraftigt, vilket föranlett SBU:s beslut att göra en ny sammanställning av det vetenskapliga underlaget för kostrekommendationer till personer med fetma.

Studierna som ligger till grund för slutsatserna i rapporten är alla antingen randomiserade kontrollerade försök eller prospektiva observationsstudier som kvalitetsgranskats och bedömts enligt det så kallade GRADE-systemet. Enligt detta system graderas slutsatser i fyra olika evidensnivåer; starkt vetenskapligt underlag, måttligt starkt vetenskapligt underlag, begränsat vetenskapligt underlag och otillräckligt vetenskapligt underlag. För att en studie skulle inkluderas ställdes bland annat krav på en uppföljningstid på minst sex månader och att minst tre fjärdedelar av studiedeltagarna hade fetma, såvida inte personer med fetma särredovisades.

Flera typer av kostråd effektiva på kort sikt

Ingrid Larsson, Göteborgs universitet, presenterade rapportens slutsatser kring kostråd, baserade på totalt 25 artiklar (23 randomiserade kontrollerade försök och två observationsstudier). Larsson poängterade att samtliga studier har studerat effekten av olika råd om koster för viktnedgång och inte faktiskt intag, som påverkas över tid. Totalt har råd om elva olika koster studerats och jämförts (se ruta).

Sammantaget visar rapporten att samtliga undersöktaråd om kostsammansättningar leder till viktnedgång och förbättrade metabola riskfaktorer hos personer med fetma, under de sex första månaderna. Därefter avtar effekten för samtliga koster, sannolikt på grund av bristande följsamhet. Efter tolv månader kunde man inte se någon statistisk skillnad mellan de olika kosterna.

Man fann ett måttligt starkt vetenskapligt underlag för att råd om måttlig och strikt lågkolhydratkost, jämfört med lågfettkost, leder till större viktnedgång och en marginellt större ökning av HDL-kolesterol, utan några negativa effekter på LDL-kolesterol, vid sex månader. Skillnaden är statistiskt signifikant, men man bör samtidigt beakta att skillnaden endast är ett par kilo.

Bristande information om fettkvalitet

I rapporten beskrivs måttlig respektive strikt lågkolhydratkost som koster med ett kolhydratintag som underskrider 40 respektive 20 energiprocent. Kostråden i flera, men inte alla, studier som avsett att undersöka lågkolhydratkost inkluderar råd om ett högt intag av grönsaker, fullkorn och fiberrika livsmedel, men en beskrivning av rekommenderad fettkvalitet saknas ofta. I de andra lågkolhydratstudierna har man gett råd om en "Atkins-kost". Gemensamma drag i samtliga studier som granskats är att man gett råd om begränsat intag av sötsaker, bakverk, läsk, chips och glass.

För att bibehålla vikten efter en initial viktnedgång är slutsatsen att råd om lågfettkost med lågt glykemiskt index och/eller högt proteininnehåll är mer fördelaktigt än råd om lågfettkost med högt glykemiskt index och/eller lågt proteininnehåll. Det saknas underlag för att bedöma effekten av lågkolhydratkost och medelhavskost för förebyggandet av viktuppgång efter viktminskning.

Ger medelhavskost lägre risk för hjärt-kärlsjukdom?

Staffan Lindeberg, Lunds universitet, presenterade slutsatserna kring samband mellan råd om ”medelhavskost” och risken för hjärt-kärlsjukdom, samt effekten av enskilda livsmedel på viktnedgång.

Resultatet visar att intensiv rådgivning till personer med fetma om ”medelhavskost” förstärkt med extra intag av olivolja eller ökat intag av nötter och mandel, leder till lägre risk för insjuknande eller död i hjärt-kärlsjukdom jämfört med råd om lågfettkost. Här betonas dock avsaknaden av en enhetlig definition av medelhavskost i de olika studierna och ett eventuellt problem med överförbarheten till svenska förhållanden. I en av de centrala studier som inkluderats fick till exempel försökspersonerna en liter gratis olivolja i veckan, vilket är avsevärt mer än vad som kan anses vanligt i Sverige.

Stöd saknas för råd om enskilda livsmedel till vuxna

Slutsatserna kring livsmedel baseras på fem randomiserade kontrollerade försök och åtta observationsstudier. De livsmedelsgrupper som granskats är frukt, grönsaker, fullkornsprodukter, baljväxter, potatis, sojaprodukter, kött och charkprodukter.

Det saknas ett tydligt stöd för att råd om enskilda livsmedel till personer med fetma förebygger sjuklighet eller åstadkommer viktnedgång. Majoriteten av de studier som inkluderat råd om specifika livsmedel har genomförts på ett sätt som inte gör det möjligt att särskilja och utvärdera effekten av det enskilda livsmedlet från hela kosten. Livsmedel såsom frukt, grönsaker, fullkornsprodukter, baljväxter, kött och potatis ingår dock i flera av de kostsammansättningar som studerats i rapporten.

Mejeriprodukter effektiva i energirestriktiv kost

Carl-Erik Flodmark, Skånes universitetssjukhus, redogjorde för slutsatser avseende råd om koster, livsmedel och drycker till barn. Flodmark kommenterade också resultat avseende råd om drycker till vuxna.

För barn med fetma konstateras att råd om ökad andel mejeriprodukter (främst mjölk) i en energirestriktiv kost kan leda till viktnedgång. Även för vuxna kan ett högre intag av mejeriprodukter leda till viktnedgång, liksom ett minskat intag av sockersötade drycker. Vidare finns ett måttligt starkt vetenskapligt underlag för att drycker sötade med aspartam leder till viktnedgång hos vuxna med fetma, i jämförelse med drycker utan aspartam. För barn med fetma saknas det underlag för att bedöma effekten av sötade drycker. Flodmark poängterade dock att flera stora studier har visat att råd om minskat intag av sockersötade drycker minskar risken för insjuknandet i fetma.

Någon säker förklaring till varför ett ökat intag av mejeriprodukter i en energirestriktiv kost tycks leda till viktminskning går inte att ge utifrån de studier som ingår i rapporten.

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av olika kostråd hos personer under 18 år, eftersom inga studier med denna målgrupp är utförda på ett sätt som gör det möjligt att utvärdera effekten av enskilda kostråd. Resultat från studier på vuxna är inte överförbara till barn.

Kaffe, alkohol och fysisk aktivitet

I diskussionen restes bland annat frågor om kaffe, alkohol och fysisk aktivitet. Rapporten visar ett starkt vetenskapligt underlag för att ökat kaffeintag och ett måttligt starkt vetenskapligt underlag för att ett måttligt intag av alkohol minskar risken för diabetes hos personer med fetma. Alkoholbruk vid fetma bör dock diskuteras på ett nyanserat sätt, där såväl dryckens energiinnehåll som riskbruk av alkohol i högre mängder ska tas i beaktande.

Man fann stark vetenskaplig evidens för att fysisk aktivitet som tillägg till kostintervention med energirestriktion endast har marginella effekter på viktnedgång hos personer med fetma vid sex månader. Möjliga förklaringar till den uteblivna effekten är olika kompensatoriska mekanismer, så som minskad fysisk aktivitet under resten av dagen, när en ”medveten” aktivitet läggs till, och ett ökat energiintag. Fysisk aktivitet kvarstår dock som en mycket betydelsefull faktor ur många andra hälsoaspekter.

Råden gäller inte normalviktiga

Flera talare kommenterade problemet att man har dålig kunskap om följsamhet till de kostråd som studierna avsett att studera. Detta gäller inte minst vid långtidsuppföljningar då följsamheten ofta avtar med tiden och de flesta återgår till gamla vanor efter en initial viktminskning. Rapporten kan därför endast dra slutsatser kring råd om olika koster till personer med fetma, och inte effekten av faktiskt kostintag.

Från flera åhörare restes frågan om den praktiska betydelsen av rapportens slutsatser, som är komplexa att förstå och som i medierna framhålls som en seger för vissa specifika typer av extrema lågkolhydratkoster. Ingrid Larsson menade att man bör se det vetenskapliga underlaget som en möjlighet att berika och ytterligare individanpassa nutritionsbehandlingen vid fetma.

Det vetenskapliga underlaget ger stöd för att flera olika kostråd för viktminskning hos personer med fetma kan fungera på kort sikt. Då följsamheten till olika koster sannolikt är individuell, och då vi allt tydligare inser följsamhetens betydelse för långsiktiga resultat, blir en angelägen del i behandlingen att identifiera den kost som individen bäst kan fullfölja. Samtidigt är det viktigt att beakta att rapportens slutsatser inte avser kostråd till normalviktiga. Viktminskning ger i sig positiva effekter på många riskfaktorer för sjukdom. Effekten av en viss kost kan därför vara helt olika hos en person med fetma som minskar i vikt och hos en normalviktig som är viktstabil.

Behov av vägledning

Såväl talare som åhörare konstaterade att det vetenskapliga underlaget måste diskuteras och tolkas av ansvariga myndigheter och yrkeskårerna, och att det finns ett stort behov av riktlinjer och vägledning för att rapportens resultat ska implementeras i den kliniska verksamheten på ett korrekt sätt. Detta är även ett viktigt steg för att handeln och livsmedelsproducenter ska kunna erbjuda produkter som hjälper personer med fetma att göra val som underlättar viktnedgång. •

Studerade koster

• Strikt lågkolhydratkost (≤20 energiprocent kolhydrat)

• Måttlig lågkolhydratkost (≤40 energiprocent kolhydrat)

•Högkolhydratkost (≥55 energiprocent kolhydrat)

• Strikt lågfettkost (10 energiprocent fett)

• Lågfettkost (≤30 energiprocent fett)

• Kost med standardinnehåll av fett (30–45 energiprocent fett)

• Kost med standardinnehåll av protein (10–15 energiprocent protein)

• Högproteinkost (≥15 energiprocent protein)

• Kost med fokus på högt intag av enkelomättade fetter

• Kost med fokus på lågt glykemiskt index/låg glykemisk belastning

• Medelhavskost

Mer läsning:

Om rapporten ”Mat vid fetma” på SBU:s hemsida >>

Kost, Kostmönster, Mineraler, Nordiska näringsrekommendationer, Näringsämnen

Jern – mulige helse-effekter ved for lavt eller for høyt inntak

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 2, 2013

Som underlagsmateriale i arbeidet med de femte nordiske ernæringsanbefalingene, ble det gjennomført en rekke systematiske litteraturstudier. Én av disse tok for seg inntak av jern fra kosten. Det overordnede målet med studien var å gjennomgå de siste ti års vitenskapelige data om helseeffekter av jerninntak fra kosten gjennom livets ulike stadier (spedbarn, barn, ungdom, voksne, eldre, samt under graviditet og amming), for å anslå hvor mye jern som kreves for å oppnå tilfredsstillende vekst, utvikling og opprettholdelse av helse.

 

>> text: Ketil Thorstensen, biokjemiker PhD, Avdeling for Medisinsk Biokjemi, St Olavs Hospital, Trondheim.

 

Jern er viktig, ikke bare for hemoglobinproduksjon og oksygentransport, men også for opprettholdelse av mange andre viktige biologiske prosesser, for eksempel cellulær energimetabolisme. Mild jernmangel vil føre til tomme jernlagre, vanligvis definert ved lav serum-ferritin (s-Ft). Mer alvorlig jernmangel vil føre til jernmangelanemi. Globalt er jernmangelanemi den vanligste sporelementmangel, og berører cirka 600 millioner mennesker. Jernmangel og jernmangelanemi har vært forbundet med blant annet fysiske, kognitive og atferdsmessige problemer, forsinket nevrologisk utvikling hos barn, samt veksthemming, hypertensjon og nedsatt immunfunksjon.

Jern er unikt blant næringsstoffene fordi kroppen ikke har noen aktiv mekanisme for å skille ut overskuddsjern. Siden jern er et svært reaktivt element og en potent pro-oksidant, kan høyt jerninntak med påfølgende jernoverskudd ha negative effekter, som for eksempel redusert vekst, cancer, hjerte- og karsykdommer og diabetes, samt gi grobunn for infeksjoner. Imidlertid er risikoen for jernoverskudd på grunn av jerninntak fra kosten hovedsaklig begrenset til personer med arvelig hemokromatose, en relativt vanlig arvelig tilstand i de nordiske landene, med en prevalens på opp mot én prosent blant individer av nord-europeisk avstamning.

Små barn og kvinner hovedsakelige risikogrupper

Kravene til adekvat jerninntak er svært forskjellige avhengig av alder og kjønn. Individer med høyest risiko for jernmangel er små barn og kvinner i fertil alder. Sunne, normalvektige spedbarn er praktisk talt uavhengig av ekstra jerntilførsel i de første seks månedene av livet, men senere trenger både spedbarn og småbarn høyt kostinntak av jern (cirka ett milligram per kg og døgn) på grunn av deres raske vekst. Morsmelk og kumelk har et lavt jerninnhold, så små barn trenger jernrike, komplementære matvarer eller kosttilskudd for å oppnå tilstrekkelig høyt jerninntak.

Den andre risikogruppen for jernmangel er fertile kvinner, i hovedsak på grunn av deres jerntap forbundet med menstruasjon og svangerskap.

Den fjerde utgaven av de nordiske ernæringsanbefalingene (NNR4) anbefalte daglig inntak av jern som vist i tabell 1.

Selv om NNR4 uttalte at det fysiologiske behovet for jern ikke kan dekkes i løpet av de siste to tredelene av svangerskapet gjennom kosten alene, og at supplerende jern derfor er nødvendig, ble det ikke gitt noen konkret anbefaling for gravide. Videre ga ikke NNR4 noen anbefalinger om inntak av jern for spedbarn under seks måneders alder.

Tabell 1. Nåværende anbefalt daglig inntak av jern (NNR4)

Fra 1 200 til 55 artikler

To konkrete problemstillinger skulle vurderes i den systematiske litteraturstudien:

1. Hvor lavt inntak av kostjern er forbundet med negative funksjonelle eller helsemessige konsekvenser i ulike aldersgrupper i befolkningen generelt, og i risikogrupper for jernmangel?

2. Hvor høyt inntak av kostjern er forbundet med negative funksjonelle eller helsemessige konsekvenser i ulike aldersgrupper i befolkningen generelt, og i risikogrupper for jernoverskudd?

Det ble innledningsvis gjort søk i databasen PubMed etter vitenskapelige artikler publisert i tidsrommet januar 2000 til september 2010. Dette søket resulterte i 1 202 artikler som skulle vurderes. Etter at ekspertgruppen hadde vurdert alle artikkelsammendragene, sto vi igjen med 278 artikler som ble skaffet i fulltekst. Hver av disse artiklene ble så vurdert av to av ekspertgruppens medlemmer, etter forhåndsbestemte kriterier. Uenigheter i vurderingen av artiklene ble avgjort ved hjelp av diskusjoner i hele ekspertgruppen. Etter dette sto vi igjen med 55 fulltekstartikler som ble gruppert i følgende fire kategorier med undergrupper etter alder, kjønn og kliniske utfall:

a) Anemi og jernstatus (spesielt fertile kvinner, gravide og spedbarn)

b) Fysiske prestasjoner, kognisjon og atferd

c) Vekst hos foster og barn

d) Negative effekter (inkludert cancer, hjerte-og karsykdommer og type 2-diabetes)

For å sikre at vi hadde fått med oss de aller siste publikasjoner, ble det gjort et komplementerende søk som dekket tidsrommet september 2010 til januar 2012. Dette ga ytterligere 187 artikkelsammendrag, hvorav 47 artikler fylte kriteriene for å bli skaffet i fulltekst. Disse artiklene gjennomgikk ikke samme kvalitetsvurdering som resten, men ble tatt inn i sluttvurderingen dersom de tilførte vesentlige momenter for evidensvurderingen.

Fire evidensgrader

Informasjonen i artiklene ble først systematisert i såkalte ”Evidence tables” – én tabell for hver av undergruppene i de fire kategoriene. Hver enkelt artikkel ble så kvalitetsvurdert i tre klasser (A, B og C) ut fra kriterier spesifisert fra NNR. Artikler som fikk kvalitetsvurdering A eller B ble oppsummert i såkalte ”Summary tables”, og gjennomgikk en ny gransking. Denne gangen ble det gjort en evidensgradering, det vil si en gradering av den samlede styrken til de vitenskapelige bevisene fra alle artiklene innenfor hver undergruppe. Evidensgraderingen hadde fire forskjellige nivåer: ”overbevisende” (eng. convincing), ”sannsynlig” (eng. probable), ”antydningsvis” (eng. limited – suggestive) og ”inkonklusiv” (eng. limited – no conclusion).

Oppsummering av resultater

Det viste seg at ingen av de undersøkte studiene hadde en kvalitet som gjorde at de oppnådde evidensgrad ”ovebevisende”. Kriteriene her er meget strenge.

Vi fant ”sannsynlig” evidens for at jernmangel og jernmangelanemi hos gravide effektivt kan forebygges ved jerntilskudd i en dose på 40 milligram per døgn fra uke 18-20 i svangerskapet.

Vi fant ”antydningsvis” evidens for at forebygging eller behandling av jernmangel og jernmangelanemi bedrer kognitiv, motorisk og atferdsmessig utvikling hos små barn, og at behandling av jernmangelanemi forbedrer oppmerksomhet og konsentrasjon hos skolebarn og voksne kvinner. Det var ikke tilstrekkelig evidens (”inkonklusiv”) for negative helseeffekter av jerninntak i de doser som ble foreslått av NNR4 i tabell 1.

Det var ikke tilstrekkelig evidens (”inkonklusiv”) for at friske, fullbårne, fullammede nyfødte med normal fødselsvekt, trenger tilskudd av jern før seks måneders alder i de nordiske landene. For spedbarn med normal fødselsvekt, som kun får morsmelkerstatning, synes imidlertid en jern-konsentrasjon på fire til åtte milligram per liter å være trygg og effektiv. Vi fant ”sannsynlig” evidens for at jerntilskudd (ett til to milligram per kilo kroppsvekt og døgn) gitt opp til seks måneders alder til spedbarn med lav fødselsvekt (mindre enn 2 500 g) hindrer jernmangelanemi og reduserer risikoen for senere atferdsproblemer.

Vi fant også ”sannsynlig” evidens for at et høyt inntak av hem-jern (men ikke total-jern, nonhem-jern eller jernsupplement) er assosiert med økt risiko for type 2-diabetes og svangerskapsdiabetes. Denne assosiasjonen er neppe kausal, men knyttet til faktorer forbundet med høyt inntak av rødt kjøtt (den viktigste kilden til hem-jern).

Vi fant ”antydningsvis” evidens for en sammenheng mellom høyt inntak av hem-jern og cardiovaskulær sykdom. Vi fant ikke tilstrekkelig evidens (”inkonklusiv”) for en sammenheng mellom høyt jerninntak og forskjellige former for cancer (colon, lunge, bryst, spiserør eller andre).

Ekspertgruppens konklusjoner

Studiene inkludert i denne systematiske oversikten understreker betydningen av jerninntak for ulike helseutfall. De fleste studier har fokusert på risikogrupper for jernmangel, det vil si små barn og kvinner i fertil alder. Alt i alt finner vi ingen evidens som støtter en endring av anbefalingene om inntak av kostjern gitt i NNR4. På bakgrunn av den evidens som foreligger foreslår ekspertgruppen imidlertid at det blir lagt til anbefalinger for spedbarn under seks måneders alder, for spedbarn med lav fødselsvekt, og for gravide. •

Referanse

Domellöf, M. Thorsdottir, I. Thorstensen, K. Health effects of different dietary iron intakes: A systematic literature review for the 5th Nordic Nutrition Recommendations. Food & Nutrition Research 2013. 57: 21667.

Ekspertgruppen

Magnus Domellöf (leder), Umeå Universitet, Umeå, Sverige

Inga Thorsdottir, Islands Universitet, Reykjavik, Island

Ketil Thorstensen, St Olavs Hospital, Trondheim, Norge

Kompletterande kommentar från författaren – våren 2016

I vårt systematiske review (1) foreslo vi at det i NNR5 burde vurderes å tas inn anbefalinger om jernsupplement til spedbarn under sex måneders alder, til spedbarn med lav fødselsvekt, samt for gravide. Dette ble ikke tatt med i NNR5.
I 2014 ble det publisert et «position paper» fra European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN), Committee on Nutrition (CoN) (2). Formålet var å vurdere forskningsarbeider de siste 10 år som undersøkte jernbehovet i tidlig barneår, og komme med anbefalinger om inntak av jern hos spedbarn og småbarn, inkludert de med moderat eller marginalt lav fødselsvekt. Artikkelen baserte seg i stor grad på samme litteratur som vårt systematiske review (1]) og konkluderte blant annet med følgende:

• Det finnes ikke evidens for at jernsupplement til Europeiske gravide forbedrer jernstatus hos deres barn.

• Det er ikke et generelt behov for jerntilskudd til friske, Europeiske spedbarn og småbarn med normal fødselsvekt.

• Spedbarn opp til 6 måneders alder som kun får melke-erstatning må få jernberiket melk, med jerninnhold 4 – 8 mg/L.

• Spedbarn med marginalt lav fødselsvekt (2000 – 2500 g), uavhengig av om de er født før eller på termin, bør få daglig jernsupplement tilsvarende 1 – 2 mg/kg kroppsvekt fra uke 2 – 6 og opp til 6 måneders alder.

• Spedbarn med lav fødselsvekt (<2000 g) bør få daglig jernsupplement tilsvarende 2- 3 mg/kg kroppsvekt, opp til 6 – 12 måneders alder, i tråd med ESPGHANs anbefalinger for ernæring av premature barn (3).

Referanser

1. Domellöf M, et al. Health effects of different dietary iron intakes: A systematic literature review for the 5th Nordic Nutrition Recommendations. Food & Nutrition Research 2013; 57: 21667 

2. Domellöf M, et al, on behalf of the ESPGHAN committee on Nutrition. Iron requirements of infants and toddlers. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2014; 58: 119 – 29.

3. Agostoni C, Bet al, for the ESPGHAN Committee on Nutrition. Enteral Nutrient Supply for Preterm Infants: Commentary From the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2010; 50: 85 – 91.

Blodsocker & insulinsvar, Hälsoområden, Kolhydrater & fiber, Kost, Livsmedel, Näringsämnen, Spannmålsprodukter

Kostfiber og glykemisk indeks – bakgrunn for NNR 2012

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 2, 2013

I forbindelse med revideringen av de nordiske næringsstoffanbefalingene har ekspertgruppen for karbohydrat skrevet to oppsummeringsartikler. En systematisk litteraturgjennomgang av sukkers effekt på helse og en bakgrunnsrapport om kostfiber og glykemisk indeks (GI). Nedenfor følger en oppsummering av artikkelen om kostfiber og GI.

 

>> text: Nina Cecilie Øverby, professor, Institutt for folkehelse, idrett og ernæring,Universitetet i Agder, Norge.

 

Målet med artikkelen om kostfiber og GI var å gjennomgå og oppsummere nyere forskning om kostfiber og GI med et spesielt fokus på studier fra de nordiske landene. I artikkelen presenteres resultater fra litteraturoversikter og retningslinjer fra USA, European Food Safety Authority (EFSA), Food and Agricultural Organization/World Health Organization (FAO/WHO) og World Cancer Research Fund.

I tillegg presenteres et litteratursøk som identifiserer studier publisert i perioden januar 2000 til desember 2011 i nordiske populasjoner, som ser på sammenheng mellom henholdsvis fiber og GI og endepunktene kardiometabolske risikofaktorer, type 2 diabetes, kardiovaskulær sykdom, total dødelighet og kreft.

Definisjon av fiber

Det er to klart adskilte tilnærminger til definisjonen av kostfiber. Den ene har en tilnærming til et planterikt kosthold og den andre har tilnærming knyttet til at fiber ikke er fordøyelig. De ulike retningslinjene som blir presentert videre, bruker ulik definisjon av fiber.

Generelt er elementene i kostfiber resistente mot hydrolyse og absorpsjon i tynntarmen. De passerer tykktarmen uendret og blir mer eller mindre fermentert av tarmbakterier. Ulike typer fibre har ulike fysiologiske egenskaper og ulik effekt på helse. I denne artikkelen ser vi på litteraturoppsummeringer av hvilke helseeffekter kostfiber har og hva som er anbefalt inntak i ulike retningslinjer.

Fiber – oppsummering av rapporter

Retningslinjene for amerikanere presenterer tre systematiske litteraturgjennomganger i relasjon til fiber og oppsummerer i disse at det ikke er evidens for at fiber er assosiert med fedme blant barn, men at det er moderat evidens for at inntak av fullkorn beskytter mot kardiovaskulær sykdom og at inntak av fullkorn er assosiert med lavere kroppsvekt. De anbefaler et inntak av kostfiber på 19 gram per dag for barn og 38 gram per dag for voksne.

EFSA hevder i sin rapport at tarmfunksjonen er kostfibers viktigste rolle og at 25 gram per dag er nok for normal tarmfunksjon. EFSA refererer også til flere oppsummeringsstudier som konkluderer med at den viskøse delen av fiber kan redusere total- og LDL-kolesterol-konsentrasjon, når kostfiber kommer fra ordinær mat. Videre oppsummerer EFSA at fiber er assosiert med lavere blodtrykk, kroppsvekt og risiko for kolorektalkreft og type 2 diabetes.

FAO/WHO ga i 2007 ut en oppdatering på karbohydrater og helse. De oppsummerer at litteraturen tyder på en mulig assosiasjon mellom kostfiber og kolorektal kreft og videre at mat med fullkorn, belgfrukter, grønnsaker og frukt er den beste kilden til karbohydrat og at det er sterk evidens for at slik type mat er assosiert med redusert risiko for kardiovaskulær sykdom. World Cancer Research Fund har også en litteraturgjennomgang av kostfibers effekt på kreft og rapporterer en 10 prosent redusert risiko av kolorektal kreft per 10 gram økt inntak av kostfiber, per dag.

Fem fiberstudier i litteratursøkning

Ekspertgruppen for karbohydrat for NNR 2012 gjennomførte et litteratursøk på nordiske studier og fant fem relevante studier av 128 identifiserte abstract hvor vi søkte på helseeffekter av kostfiber i nordiske studier fra 2000-2011. Av disse fem studiene, så undersøkte tre studier kostfibers rolle på kreft. En studie fant beskyttende effekt på tarmkreft av totalinntak av fiber og inntak av fiber fra korn.

To studier så på sammenheng mellom kostfiber og brystkreft hvor en studie fant at kostfiber tydelig reduserte risiko, mens den andre studien kun fant at kostfiber fra frukt reduserte risiko for brystkreft. Det var også to nordiske studier som konkluderte med at kostfiber reduserer risikoen for type 2 diabetes og at kostfiber fra grønnsaker kan redusere risiko for slag.

GI – definisjon

Postprandial glykemi er økning i blodsukkerkonsentrasjon etter matinntak og er en normal fysiologisk respons som varierer i størrelse og varighet. Glykemisk index (GI) kategoriserer mat ut i fra deres effekt på postprandialt blodsukker sammenlignet med en referansematvare, eller ren glukose. GI kan påvirkes av matens kjemiske og fysiske oppbygging samt andre faktorer. Disse faktorene kan blant annet være ulike typer fiber, stivelse, sukker, fett og proteininnhold, hvordan maten er laget og i hvor stor grad maten er tygget.

GI-konseptet ble utviklet i 1981 og var ment til hjelp for personer med diabetes. Resultatene fra studier på helseeffekt av GI har vært inkonsistente, og mye av dette kan skyldes metodologiske utfordringer. Disse utfordringene beskrives utfyllende i hovedartikkelen, og bare raskt nedenfor. Utfordringene inkluderer blant annet problematikk knyttet til individuelle forskjeller i glukoserespons, overestimering av karbohydrat i matvarer, bruk av internasjonale GI-tabeller i stedet for å inkludere lokale tall og at justeringen for andre faktorer i mat (for eksempel fiber) varierer i ulike studier og at studier ikke tar hensyn til ”andre måltids effekt”.

GI – oppsummering av rapporter

Ekspertgruppen har oppsummert helseeffektene av GI ved å se på ulike internasjonale rapporter og retningslinjer. De amerikanske kostholdsretningslinjene fra 2010 har vurdert fire problemstillinger i systematiske litteratursøk og oppsummerer etter dette at ”når en velger karbohydratrik mat, er det ikke noe behov for å ta hensyn til GI eller glykemisk belastning (GL). Hva en bør tenke på er energien, energitettheten og fiberinnholdet”.

EFSA har i en litteraturgjennomgang vurdert GI og GL og glukosetoleranse, insulin sensitivitet, serum lipider, kroppsvekt, type 2 diabetes, kardiovaskulær sykdom og kolorektal kreft. EFSA konkluderer med at ”selv om det er støtte for at GI og GL har en rolle i behandlingen av type 2 diabetes og noe evidens foreslår at å redusere GI og GL kan ha positive effekter på noen metabolske risikofaktorer, slik som serum lipider, er datagrunnlaget i forhold til GI og GLs rolle i forebygging av kost-relatert sykdom fremdeles slik at det ikke er mulig å konkludere”.

FAO/WHO presenterer noen av svakhetene med GI i sin kunnskapsoppdatering og påpeker at valg av karbohydratrik mat ikke alene bør velges på basis av GI. De hevder at GI muligens er mer relevant som guide for mat som har samme karbohydratinnhold. På tross av at FAO/WHO har enkelte reservasjoner med tanke på bruk av GI, oppsummerer de med at GI kan være positivt for glykemisk kontroll blant diabetikere. FAO/WHO oppsummerer videre at lav GI kan være assosiert med redusert risiko for type 2 diabetes og kardiovaskulær sykdom, men at en bør være observant på de svakhetene som eksisterer i metodikken som er brukt.

En Tema Nord rapport fra 2005 som har vurdert flere enn 100 artikler om GI og GL, konkluderer med at for individer med diabetes og nedsatt glukosetoleranse, kan et lavt GI-kosthold være viktig, dette gjelder også de som har risiko for diabetes på grunn av overvekt. World Cancer Research Fund fant begrenset evidens for en sammenheng mellom GI og risiko for kreft og mener at en ikke kan dra noen endelige konklusjoner.

Tolv GI-studier i litteratursøk

Ekspertgruppen gjorde et litteratursøk for å identifisere nordiske studier som ser på effekt av GI. Fra 35 identifiserte abstract, ble 12 relevante studier inkludert. I disse 12 studiene var serum lipider (en artikel), kardiovaskulær sykdom (en artikel), hjertefeil (en artikel), myokardialt infarkt, MI, (tre artikler), type 2 diabetes (en artikel) og kreft (fem artikler) endepunkter.

Ingen assosiasjon ble funnet mellom GI eller GL i kostholdet og risiko for type 2 diabetes, iskemisk kardiovaskulær sykdom eller hjertefeil. Av de tre studiene på MI, fant en studie ingen sammenheng, en så en positiv assosiasjon bare blant fete eller fysisk inaktive individer, og en tredje rapporterte en lavere risiko for MI hvis en erstatter mettet fett med lav GI-mat i stedet for høy GI-mat med samme energinivå. Studien som vurderte sammenhengen mellom GI og serumlipider fant en svak assosiasjon i de samme undergruppene som beskrevet over.

Ingen assosiasjon ble funnet for magekreft eller kolorektal kreft, mens en positiv assosiasjon ble funnet mellom GI og endometrial kreft, men bare blant overvektige kvinner med lavt aktivitetsnivå. For brystkreft, fant en av to studier en svak positiv sammenheng med GL, mens begge fant en positiv assosiasjon med undertyper av brystkreft.

Tydeligere bevis for fiber enn GI

Basert på nåværende retningslinjer, vitenskapelige rapporter og de identifiserte nordiske studiene som dekker den nordiske befolkningen, er det støtte for å si at et høyt inntak av kostfiber kan forebygge utvikling av kardiovaskulær sykdom og kolorektal kreft. Det er moderat støtte for at kostfiber er assosiert med lavere risiko for type 2 diabetes. Inntak av matvarer som frukt, grønnsaker, fullkorn, nøtter og belgfrukter bør anbefales og videre forskning er nødvendig for å se på ulike typer kostfiber og deres effekt på helse.

Hypotesen om at postprandiale endringer i glukose og insulin etter et måltid kan påvirke ulike tilstander og sykdommer er viktig, men funn knyttet til helseutfall er ikke entydige. Konklusjonen fra rapportene som er referert i artikkelen viser at det er mulig, men inkonsistent, evidens for at mat med høy GI kan være assosiert med økt risiko for type 2 diabetes og kardiovaskulær sykdom, spesielt for personer med overvekt eller fedme. Evidensen er for svak til å inkludere GI i kostholds-anbefalinger. Manglende grad av konsistens i funnene kan skyldes metodologiske svakheter i studier gjort på GI.

Intervensjonsstudier som er gjort i de nordiske landene indikerer at å erstatte høy GI-mat med lav GI-mat, kan ha positive helseeffekter for personer med overvekt. Allikevel er det usikkert hvor mye av den mulige helseeffekten som skyldes GI i seg selv eller hvor mye som skyldes tilleggseffekten et lavt GI-kosthold gir ved økt inntak av kostfiber, fullkorn, belgfrukter, frukt og grønnsaker.

Den fysiologiske effekten av måltidet på glukose og insulinrespons er bare en del av et større bilde på fysiologiske effekter etter et måltid. Derfor mener vi at å rangere mat alene ut i fra akutt glukoserespons ikke vil gi nok informasjon av total effekt av mat på de mest vanlige helseutfallene. Flere studier bør fokusere på metodologiske utfordringer og klargjøre validitet og praktisk nyttighet av GI-konseptet for å kunne dra nytte av forskningen slik at en kan inkludere GI i kostanbefalinger.

Referanse

Øverby NC, Sonestedt E, Laaksonen DE, Birgisdottir BE. Dietary fiber and the glycemic index: a background paper for the Nordic Nutrition Recommendations 2012. Food & Nutrition Research 2013; 57: 20709.

Benhälsa, Blodsocker & insulinsvar, Hjärt-kärlhälsa, Hälsoområden, Kost, Mineraler, Näringsämnen

Kalciumintag och hälsa

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 2, 2013

Den systematiska litteraturöversikt avseende kalcium, som gjordes inför den femte versionen av nordiska näringsrekommendationer (NNR5), inriktades på hälsotillstånd och sjukdomar såsom skeletthälsa, benfrakturer, övervikt och fetma, cancer, kardiovaskulära sjukdomar, autoimmuna sjukdomar och dödlighet. Här sammanfattas de huvudsakliga resultaten.

  

>> text: Christel Lamberg-Allardt, professor, Institutionen för livsmedels- och miljövetenskaper, Helsingfors universitet, Helsingfors, Merja UM Kärkkäinen, docent, ledande vetenskapsrådgivare, Finlands Akademi, Helsingfors, Kirsti Uusi-Rasi, docent, specialforskare, UKK-institutet, Tammerfors.

 

Under början av 1990-talet introducerades nya metoder för bestämning av benmineraltäthet. Forskningen kring osteoporos (benskörhet) gick därmed in i en ny era. Intresset för kalciumintaget ökade markant och många forskare försökte påvisa att postmenopausala kvinnor behöver mera kalcium än yngre kvinnor, då kalciumbalansen bedömdes vara negativ efter menopausen. Detta avspeglade sig även i rekommendationerna i den fjärde versionen av Nordiska Näringsrekommendationer (NNR4), publicerad 2004 (tabell 1). Ett ordentligt kalciumtillskott blev en del av preventionen och vården av benskörhet.

Tabell 1. Översikt av rekommenderat dagligt intag av kalcium enligt fjärde versionen av nordiska näringsrekommendationer (NNR4), publicerad 2004.

Kommentarer till tabellen: För 8–20-åriga kvinnor rekommenderas 900 mg kalcium och 700 mg fosfor per dag. För såväl män som kvinnor kan 500-1000 mg kalcium per dag möjligen i viss mån, fördröja förloppet av åldersrelaterad benskörhet.

Upptaget regleras av många faktorer

Skelettet spelar en viktig roll i kalciummetabolismen och medverkar tillsammans med mag-tarmkanalen och njurarna till att kalciumbalansen upprätthålls. Kalciumabsorptionen regleras av många faktorer, inklusive kalciumbehovet och fosforintaget. De viktigaste regulatorerna av kalciummetabolismen är den aktiva D-vitaminmetaboliten, 1,25-dihydroxi-D-vitamin och bisköldkörtelhormon (paratyreoideahormon, PTH) (figur 1).

Figur 1. Schematisk skiss över det endokrina systemet som kontrollerar serumnivån av kalcium. Systemet involverar den aktiva D-vitaminmetaboliten, 1, 25-dihydroxi-D-vitamin och bisköldkörtelhormon (paratyreoideahormon, PTH).

Kalcium kan betraktas som ett ganska ofarligt näringsämne, bland annat för att dess absorption regleras kraftigt. I några studier har man funnit ett samband mellan ökat kalciumintag och njursten, främst hos postmenopausala kvinnor. Under de senaste åren har man fäst uppmärksamhet vid en ökad risk för hjärt- och kärlsjukdom vid användning av kalciumtillskott (1 000-1 200 mg per dag). I dessa studier var dock inte hjärt-kärlsjukdom det primära hälsoutfallet och det habituella kalciumintaget hade inte beaktats. Det totala intaget hos vissa personer överskred därför troligen 2 000 mg, då tillskottet var 1 000-1 200 mg per dag.

Ur ett nordiskt perspektiv är kalciumintaget i regel inget problem, även om det finns grupper med ett för lågt intag. Mjölkprodukter, som är en mycket bra kalciumkälla är en naturlig del av vår kost. Det genomsnittliga kalciumintaget i Sverige och Norge är 800-1 000 mg per dag hos vuxna kvinnor och 1 000-1 200 mg per dag hos män.

Från 3895 till 38 artiklar

Den systematiska litteraturöversikten inom NNR5-arbetet inleddes med en litteratursökning (omfattande perioden 2000-2011) där endast systematiska litteraturöversikter inkluderades. I en andra sökning (omfattande perioden maj 2009 – mars 2011) inkluderades metaanalyser, randomiserade interventionsstudier och kohortstudier. Därutöver gjordes en sökning som innefattade perioden april – december 2011.

Totalt lästes 3 895 ”abstract”, varav 176 fullständiga artiklar valdes ut för närmare granskning. Fyra artiklar tillkom vid en uppföljande sökning i december 2011. Till slut inkluderades 38 artiklar, varav de flesta var systematiska översikter. De utvalda artiklarna kvalitetsvärderades enligt ett förbestämt formulär och indelades i tre klasser, A, B och C.

Bentäthet

En systematisk översikt (A) och en metaanalys (C) berörde skelettet hos barn. Alla studier som ingick i dessa analyser var interventionsstudier. Slutsatsen från dessa två studier var att kalciumtillskott har en liten effekt på benmineraltätheten i lårbenshalsen och helkroppsbenmineraltätheten. Vi fann ingen studie som fokuserade på kalcium och benbrott hos barn och ungdomar.

En systematisk översikt (C) och två meta-analyser (A och C) berörde kvinnor efter menopaus. I den systematiska översikten ingick endast fyra studier, i vilka man studerat sambandet mellan kalciumintag och benmineraltäthet. Ingen av dessa var en interventionsstudie. Författarnas slutsats var att det fanns ett samband mellan nuvarande kalciumintag och benmineraltäthet.

Den ena av de två metaanalyserna, omfattande 15 kontrollerade interventionsstudier, fann en liten effekt av kalciumtillskott på benmineraltätheten. I den andra meta-analysen skiljde författarna inte mellan interventionsstudier med kalcium och interventionsstudier där man gav både kalcium och D-vitamintillskott. I denna studie fann man övertygande bevis för att kalcium tillsammans med D-vitamin ökade benmineraltätheten något i ryggraden, hela kroppen, lårbenshalsen och hela höften.

Frakturer

Litteratursökning beträffande kalciumintag och frakturer resulterade i en systematisk översikt (A), tre meta-analyser (1A, 2C), en kohortstudie (C) och en tvärsnittsstudie (C). I en av meta-analyserna, där kohortstudier inkluderades, drog författarna slutsatsen att kalciumintaget inte var associerat med risken för lårbenshalsfraktur, varken hos män eller hos kvinnor. I den andra meta-analysen fann författarna bland annat att effekten av kalciumtillskott var bättre då det basala intaget var lågt och då kalciumdosen var 1 200 mg/d eller högre. I den tredje meta-analysen fann man inte belägg för att kalciumtillskott minskar risken för lårbensfrakturer, utan tvärtom, att kalciumtillskott gav en något ökad risk för frakturer.

I den systematiska översikten kom man fram till att kalciumtillskott tillsammans med D-vitamin minskar risken för frakturer hos personer i anstaltsvård. Resultaten från kohortstudien visade en ökad risk för frakturer och benskörhet hos kvinnor med lågt kalciumintag (mindre än 751 mg per dag). I denna studie hade även kvinnor med det högsta intaget (mer än

1 337 mg kalcium per dag) högre risk för höftfraktur. I tvärsnittstudien fann man inget samband mellan det totala kalciumintaget och risken för fraktur. Sammanfattningsvis fanns det i de systematiska översikterna och meta-analyserna belägg för att kalciumtillskott, troligen tillsammans med D-vitamin minskar risken för främst höftfrakturer.

Cancer och hjärta-kärl

Fem systematiska översikter (2A, 3C), en meta-analys (C) och 3 kohortstudier (alla B) hade cancer som utfall. Vissa av dessa studier talar för en skyddande effekt av kalcium medan vissa tyder på en ökad risk för vissa cancerformer. I två av tre studier fann man ett samband mellan högre kalciumintag och minskad risk för bröstcancer, men något ökad risk för prostatacancer.

Tretton studier fokuserade på kalcium och hjärt- och kärlsjukdomar; sju systematiska översikter (3A, 1B, 2C ), en meta-analys (C), tre randomiserade interventionsstudier (1B, 2C) och tre kohortstudier (1B, 2C). Det enda hälsoutfallet relaterat till hjärt-kärlsjukdomar, för vilket man fann ett samband med kalcium, var systoliskt blodtryck. En liten minskning i det systoliska blodtrycket noterades hos gravida kvinnor och hos personer med förhöjt blodtryck, vid kalciumtillskott.

Diabetes, fetma och dödlighet

För samband mellan kalcium och diabetes typ 2 identifierades endast en systematisk översiktsartikel. Författarna fann ett omvänt samband mellan kalciumintag eller intag av mjölkprodukter och förekomst av diabetes typ 2 eller det metabola syndromet, men sammanfattade att bevisen var begränsade. Observationsstudierna som ingick i översikten var av låg kvalitet och interventionsstudierna var korta och hade få undersökningspersoner.

Tre systematiska översiktsartiklar (2A, 1C) och två randomiserade interventionsstudier (1B, 1C) hade kroppsvikt och/eller fetma som utfall. Endast i en av de systematiska översikterna, som innefattade sju randomiserade interventionsstudier, fann man en liten reducerande effekt av högre kalcium på mängden kroppsfett. Ingen av studierna fann övertygande bevis för en fördelaktig effekt av kalciumintag på kroppsvikten.

Avseende kalciumintag och dödlighet identifierades två systematiska översikter (1A, 1C) och tre kohortstudier (2B, 1C). Studierna visade inget konsekvent samband mellan kalciumintag och dödlighet. Resultaten varierade från ökad risk för död i hjärt- och kärlsjukdom, inget samband till minskad risk för död av olika orsaker med ett ökat kalciumintag.

Inget stöd för ändrade rekommendationer

Det var svårt att dra några slutsatser eftersom det fanns många skillnader mellan de studier som hade inkluderats i de systematiska översikterna, till exempel ålder hos försökspersonerna, mängden och typen av kalciumtillskott, metodik och studielängd. Det habituella kalciumintaget hade sällan beaktats. Kalciuminterventioner där man studerat effekt på skelett har också ofta gjorts i kombination med D-vitamin, vilket gör det svårt att dra slutsatser avseende effekten av kalcium ensamt. Ett annat stort problem är att det inte har gjorts egentliga dos-responsstudier med kalcium. Det är därför omöjligt att bestämma en optimal nivå för kalciumintag för olika hälsoutfall.

I den systematiska litteratursökningen, som kommer att utgöra en del av det vetenskapliga underlaget för kommande NNR5, fann vi ett positivt samband mellan kalciumintag och bentäthet och mellan kalciumintag och minskad risk för benfrakturer, speciellt i samband med ett tillräckligt D-vitamintag. Vi fann även att det fanns ett samband mellan högre kalciumintag och minskad risk för bröstcancer, men något ökad risk för prostatacancer. En liten minskning i det systoliska blodtrycket hos gravida kvinnor och personer med förhöjt blodtryck vid kalciumtillskott noterades.

Från denna översikt finns inget stöd för att ändra de nuvarande rekommendationerna.

Referens

Uusi-Rasi, K, Kärkkäinen MUM, Lamberg-Allardt CJE. Calcium intake in health maintenance – a systematic review. Food & Nutrition Research 2013; 57: 21082.

Drycker, Hälsoområden, Kost, Livsmedel, Vikthantering

Påverkar öl, vin och sprit midjeomfånget olika?

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 2, 2013

När det gäller konsumtion av alkohol finns det få påståenden som är så djupt rotade som den om ölmagen. Många människor, framför allt män, med stort midjeomfång har fått frågor om sin ölkonsumtion. Det finns en allmän utbredd övertygelse om att öl ger stort midjeomfång vilket till och med blivit påståenden upptryckta på tröjor. Hur är intag av alkohol relaterat till midjeomfånget? Vad är tänkbara mekanismer bakom sambanden? Och kan man använda denna kunskap i den kliniska praktiken vid rådgivning och behandling av kostrelaterad sjukdom, exempelvis fetma och typ 2-diabetes?

 

>> text: Ingrid Larsson, Sektionen för endokrinologi, diabetologi och metabolism, Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

 

Det är välkänt att viktökning och särskilt ett ökat midjeomfång är relaterat till ökad risk att insjukna i exempelvis typ 2-diabetes, högt blodtryck och hjärtkärlsjukdom. Dessa samband har visats så pass starka och hållbara i olika populationer att Världshälsoorganisationen WHO fastställt gränsvärden för midjeomfång i relation till metabol riskökning för kvinnor och män (se tabell 1) (1).

Tabell 1. Gränsvärden för midjeomfång i relation till risk för metabol sjukdom (1)

Måttligt alkoholintag främjar en positiv energibalans och därmed också viktökning (2). Det finns en allmän uppfattning att ölkonsumtion gynnar uppkomsten av ”ölmage”. Data från framför allt tvärsnittsstudier ger dock inte helt entydiga resultat och kan fördunklas av ett antal faktorer som samvarierar med alkohol, exempelvis utbildningsgrad, inkomst, rökvanor, fysisk aktivitet och matvanor. Sambandet mellan olika typer av alkoholhaltiga drycker och midjeomfång är således komplext där inte endast typ av studie och undersökningsmetod för alkoholintag har betydelse för resultaten. Konsumtion av olika alkoholhaltiga drycker kan utöva olika effekt på kroppsmått och hälsa.

Mekanismerna bakom ett positivt samband mellan alkoholintag och kroppsvikt, och specifikt stort eller ökat midjeomfång är alkoholens energiinnehåll (7,1 kilokalorier eller 29 kilojoule per gram), att alkoholkonsumenter, framför allt de med låga eller måttliga intag, vanligtvis adderar energin från alkoholen till sitt totala energiintag och på så sätt gynnar en positiv energibalans (2). Kroppen har ingen lagringskapacitet för alkohol vilket påverkar substratförbränningen, så att fettförbränningen hämmas, vilket vid en positiv energibalans leder till inlagring av fett i fettvävnaden (3). Alkohol påverkar de neuroendokrina systemen, framför allt den så kallade HPA-axeln (hypotalamus-hypofys-binjurebark) genom vilken kortisol frigörs som i sig gynnar inlagring av abdominellt fett (4, 5).

Tvärnittsstudier

Brandhagen och medarbetare fann inget samband mellan självrapporterat totalt alkoholintag och midjeomfång, varken hos män eller kvinnor (6). Varken öl- eller vinkonsumtion var relaterat till midjeomfång hos män eller kvinnor. Vinkonsumtionen var däremot negativt relaterat till procent kroppsfett bland kvinnor. Intag av spritdrycker var positivt relaterad till midjeomfång bland män, men inte bland kvinnor. Studien indikerar att olika alkoholhaltiga drycker kan ha olika effekt på kroppsfett och var fettet sitter och att denna effekt kan skilja sig mellan kvinnor och män (6).

I en annan svensk studie fann Risérus och Ingelsson ett positivt samband mellan alkoholintag och midjeomfång bland 70-åriga män (7). Författarna diskuterade fyndet i relation till den ökade risken för insulinresistens och typ 2-diabetes bland äldre män (7). I en fransk studie fann man att alkoholintag var positivt relaterat till midjeomfång och midja-höft kvot bland både män och kvinnor, utan någon skillnad mellan öl, vin eller sprit (8). Bobak och medarbetare fann inget samband mellan intag av öl och midja-höftkvot när man tagit hänsyn till ålder, rökning, fysisk aktivitet, kolesterolnivå och utbildning bland tjeckiska män och kvinnor (9).

En tvärsnittsanalys av alkoholintag i den omfattande EPIC-studien (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition) visade att alkoholintag var relaterat till både generell fetma och bukfetma (midjeomfång och midja-höftkvot) bland män och till bukfetma bland kvinnor (10).

Prospektiva studier

I en dansk studie med en uppföljningstid över tio år fann man ett ökat midjeomfång vid måttlig till hög konsumtion av alkohol och öl (minst 14 öl per vecka) bland både män och kvinnor samt vid hög konsumtion (minst sju glas per vecka) av spritdrycker jämfört med lägre intag. Vid hög konsumtion av vin (minst 14 glas per vecka) fann man en lägre risk för stort midjeomfång efter tio år (11).

I en annan dansk studie fann man att intag av öl och sprit predikterade ett ökat midjeomfång efter sex års uppföljning bland kvinnor men inte bland män (12). Man fann inget samband mellan vinkonsumtion och förändring av midjeomfång efter sex års uppföljning bland män eller kvinnor (12).

Bland amerikanska män fann man ingen signifikant förändring av midjeomfånget efter nio års uppföljning i relation till deras alkoholintag (13). Schütze och medarbetare fann en association mellan stor ölkonsumtion (minst en liter per dag) och ökat midjeomfång i en del av EPIC-populationen men sambandet var starkare för viktändring än för midjeomfång över den 8,5 år långa uppföljningstiden (14).

Positiva, negativa eller inga samband?

I både tvärsnittsstudier och prospektiva studier har man funnit såväl positiva som negativa samband, men även avsaknad av samband mellan alkoholkonsumtion och midjeomfång, både bland män och kvinnor i olika populationer och från olika länder. Det finns flera möjliga anledningar till detta. De flesta studier använder självrapporterat intag av alkohol som liksom annat intag kan vara relaterat till felrapportering. Storlek och typ av felrapportering varierar mellan undersökningsmetod och mellan män och kvinnor (15, 16).

Sedvanligt intag av alkohol kan skilja sig mellan män och kvinnor samt mellan befolkningar i vilka man har olika dryckeskulturer. Intag av olika drycker kan vara relaterat till olika intag av mat och associerat till olika matmönster (17). Förekomst av övervikt eller fetma och dess associerade sjukdomar kan påverka sambanden mellan alkohol och inlagring av fett på buken.

Öl inte nödvändigtvis största boven

Det finns ett säkerställt samband mellan viktökning och ökat midjeomfång och mellan stort midjeomfång och ökad risk för insulinresistens och typ 2-diabetes. Även om resultaten inte är helt entydiga vad gäller sambanden mellan alkoholintag och midjeomfång i epidemiologiska studier har man den fördelen i den kliniska rådgivningen att man där agerar på individnivå.

Det vi vet är att alkohol som har ett högt energiinnehåll påverkar flera olika fysiologiska system i kroppen inklusive ökad aptit och minskad mättnad (18), ökad kortisolproduktion (4, 5) och hämmad fettförbränning (3). Detta innebär ökad risk för viktökning och fettinlagring i buken. Det finns en teoretisk bas för att öl skulle kunna vara associerat med ett stort midjeomfång men evidensen för detta är inte tydliga (19).

I den kliniska rådgivningen bör man vara uppmärksam på att det inte alltid behöver vara öl som är den största boven när midjeomfånget är stort, det kan mycket väl vara en regelbunden spritkonsumtion. Man bör dessutom beakta att det kan finnas både skillnader och likheter mellan män och kvinnor i effekten av alkoholhaltiga drycker på midjeomfånget.

Referenser

1. Waist circumference and waist–hip ratio: report of a WHO expert consultation, Geneva, 8–11 December 2008.

2. Suter PM, et al. Effects of alcohol on energy metabolism and body weight regulation: is alcohol a risk factor for obesity? Nutrition Reviews 1997; 55: 157-171.

3. Schutz Y. Role of substrate utilization and thermogenesis on body-weight control with particular reference to alcohol. Proceedings for the Nutrition Society 2000; 59: 511-517.

4.Bjorntorp P. The regulation of adipose tissue distribution in humans. International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders 1996; 20: 291–302.

5. Ljung T, et al. The activity of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis and the sympathetic nervous system in relation to waist/hip circumference ration in men. Obesity Research 2000; 8: 487-495.

6.Brandhagen M, et al. Alcohol and macronutrient patterns are related to general and central obesity European Journal of Clinical Nutrition 2012; 66: 305-313.

7. Risérus U, Ingelsson E. Alcohol intake, insulin resistance, and abdominal obesity in elderly men. Obesity 2007; 15: 1766-1773.

8.Dallongeville J, et al. Influence of alcohol consumption and various beverages on waist girth and waist-to-hip ration in a sample of French men and women. International Journal of Obesity 1998; 22: 1179-1183.

9. Bobak M, et al. Beer and obesity: a cross-sectional study. Internaltion Journal of Clinical Nutrition 2003; 57: 1250-1253.

10. Bergmann MM, et al. The association of lifetime alcohol use with measures of abdominal and general adiposity in a large-scale European cohort. European Journal of Clinical Nutrition 2011; 65: 1079-1087.

11. Vadstrup ES, et al. Waist circumference in relation to history of amount and type of alcohol: results from the Copenhagen City Heart Study. International Journal of Obesity 2003; 27: 238-246.

12. Halkjær J, et al. Food and drinking patterns as predictors of 6-year BMI-adjusted changes in waist circumference. British Journal of Nutrition 2004; 92: 735-748.

13. Koh-Banerjee P, et al. Prospective study of the association of changes in dietary intake, physical activity, alcohol conosumption, and smoking with 9-y gain in waist circumference among 16587 US men. Americal Journal of Clinical Nutrition 2003; 78: 719-727.

14. Schutze M, et al. Beer consumption and the ‘beer belly’: scientific basis or common belief? European Journal of Clinical Nutrition 2009; 63: 1143–1149.

15. Heitmann BL, Lissner L. Dietary underreporting by obese individuals–is it specific or non-specific? British Medical Journal 1995; 311: 986-989.

16. Lissner L, et al. OPEN about obesity: recovery biomarkers, dietary reporting errors and BMI. International journal of obesity 2007; 31: 956-961.

17. Sayon-Orea C, et al. Type of alcoholic beverage and incidence of overweight/obesity in a Mediterranean cohort: The SUN project. Nutrition 2011; 27: 802-808.

18. Yeomans MR. Effects of alcohol on food and energy intake in human subjects: evidence for passive and active over-consumption of energy. British Journal of Nutrition 2004; 92: S31–4.

19. Bendsen NT. Is beer consumption related to measures of abdominal and general obesity? A systematic review and meta-analysis. Nutrition Reviews 2012; 7: 67-87.

Relaterade artiklar på nutritionsfakta.se:

Nordisk Nutrition nr 2, 2013: Alkohol – aptitreglering, energibalans och fettförbränning >>

Hälsoområden, Vikthantering

Alkohol – aptitreglering, energibalans och fettförbränning

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 2, 2013

Protein, fett och kolhydrat är de tre energigivande näringsämnena i mat och dryck. Dessa näringsämnen kan delas in i olika undergrupper med hänsyn till vilket bidrag de ger till det totala energi- och näringsintaget och vilka olika effekter de har på hälsan beroende av hur ofta och hur stor konsumtionen är. Alkohol är det fjärde ämnet som intar en särställning då det har ett högt energivärde.

 

>> text: Ingrid Larsson, Sektionen för endokrinologi, diabetologi och metabolism, Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

 

Alkohol skapar ett beroende efter en längre tids konsumtion och är toxiskt i för stor mängd vid ett och samma tillfälle. Hur lång tid det tar för en enskild människa att utveckla ett alkoholberoende beror på flera olika faktorer inklusive ärftlighet, mängd och frekvens av alkoholkonsumtion. Alkoholkonsumtionen i Sverige har minskat sedan 2004, då man drack 10,5 liter ren alkohol per person (15 år och äldre) och år. Konsumtionen 2009, 2010 och 2011 var 9,78 liter, 9,53 liter respektive 9,43 liter ren alkohol per person och år (1, 2). Alkoholkonsumtionen är däremot högre jämfört med 1996, då den var 8,1 liter ren alkohol per person och år (1).

Alkoholens roll i energibalansen

Det finns inte några omständigheter som medger att rekommendera alkohol som en del av ett regelbundet energiintag (3). Däremot kan alkohol utgöra en avsevärd andel av det totala energiintaget hos vissa personer. Den bakomliggande mekanismen för varje viktökning är att energiintaget är större än energiomsättningen, oavsett var energiintaget kommer ifrån.

Alkohol med sitt höga energiinnehåll (7,1 kilokalorier eller 29 kilojoule per gram) kan utgöra ett större eller mindre bidrag till det totala energiintaget hos enskilda individer. Även en liten men regelbunden konsumtion av alkohol kan bidra till viktökning (4). Konsumtionsmönstret hos en person som dricker låga till måttliga mängder av alkoholhaltiga drycker innebär att personen oftast dricker alkohol i tillägg till sitt ordinarie energiintag och att alkohol då bidrar till en positiv energibalans. Vid låg till måttlig alkoholkonsumtion kompenserar man inte för energin från alkohol genom att äta eller dricka mindre av något annat (Figur 1) (4). Dessutom bidrar alkohol till ökad aptit (5) och minskad mättnad (5–7). Detta medför att det är lättare att äta mer totalt sett när vi dricker alkoholhaltiga drycker, vilket kan försvåra energibalansen ytterligare och vikten tenderar att öka över tid.

Efter en tid av hög och regelbunden alkoholkonsumtion, börjar man ersätta energin från mat med alkohol genom att börja utesluta måltider till förmån för alkohol (8). Vid vilken konsumtion detta inträffar är individuellt men effekten på kroppsvikten blir det motsatta jämfört med vid låg och måttlig alkoholkonsumtion, vikten minskar (Figur 1). Det är mycket svårt att för enskilda individer kvantifiera vad som är lågt, måttligt eller högt alkoholintag då flera faktorer exempelvis, kön, ålder, kroppsvikt och ärftlighet påverkar känsligheten för alkohol.

Figur 1. Effekt av alkoholintag på intag av energi samt på kroppsvikt. Figur modifierad från (8)

Aptitreglering ett finstämt system

Aptitregleringen är ett mycket finstämt system hos de flesta människor och inkluderar såväl sinnesintryck, peptider, hormoner samt kognitiva signaler som tillsammans kontrollerar intaget av mat och som påverkas av alkohol (5). Varje faktor som interagerar med aptit och mättnad under en måltid och mellan måltider påverkar energiintaget både på kortare och längre sikt och därmed också kroppsvikten.

Även om man empiriskt har känt till alkoholens aptitstimulerande effekter och använt sig av denna bland annat för äldre med sänkt aptit, har man inte vetat varför och på vilket sätt alkohol påverkar aptiten. En mekanism kan sannolikt vara att alkohol ger en lätt sänkning av blodsockret som i sin tur stimulerar aptiten genom signaler till hypotalamus (8). Andra mekanismer kan vara att måltiden tenderar att bli längre, det vill säga att maten blir tillgänglig under en längre tid när man dricker alkohol till en måltid. Den sociala och känslomässiga påverkan alkohol har är en annan möjlig förklaring, genom att man kanske blir mindre återhållsam eller att det blir lättare att ge efter och äter av sådan mat man vanligtvis inte äter, alternativt att man äter mer (8).

Ökad äthastighet och senare mättnad

I en experimentell studie gav man normalviktiga och överviktiga män och kvinnor öl eller vin motsvarande cirka 240 kilokalorier som en så kallad ”pre-load” före lunch (9). Man fann att försökspersonerna som fått dricka alkohol före lunch, ökade äthastigheten men måltiden tog längre tid och mättnaden inträffade senare jämfört med när försökspersonerna fick ”pre-loads” som bestod av fett, protein eller kolhydrater med samma energiinnehåll som ölen eller vinet (9). Vad man också fann var att energiintaget ökade med 20 procent under dygnet efter alkoholintaget, utan någon skillnad mellan män och kvinnor eller överviktiga och normalviktiga försökspersoner.

En del studier har funnit ett ökat fettintag i samband med alkoholkonsumtion medan andra inte funnit ett sådant samband. Om intag av fett är relaterat till alkoholkonsumtion så kan energiintaget bli påtagligt med tanke på fettets höga energitäthet (9 kilokalorier eller 37 kilojoule per gram). Från djurstudier har man funnit att intag av alkohol och fett stimuleras av samma mekanismer och involverar samma peptider (10). Om detta också gäller människor är för tidigt att säga.

Med tanke på att aptitregleringen är så pass labil i sin reglering där många fysiologiska, metabola, ärftliga, hedoniska och kognitiva faktorer interagerar är inte otänkbart att alkohol har en särskild förmåga att interferera med aptitregleringen, framför allt på kort sikt i samband med måltid men även på längre sikt vid en regelbunden alkoholkonsumtion, särskilt i ett samhälle där både alkoholhaltiga drycker och energität välsmakande mat är tillgängligt i överflöd (10).

Alkoholens roll i substratförbränning

Vid stabil vikt motsvarar substratförbränningen, det vill säga förbränning av kolhydrater, fett, protein i den mängd och sammansättning vi får i oss via mat och dryck (11, 12). När sammansättningen i maten ändras, förändras även sammansättningen av den substratblandning kroppen förbränner (12). Förbränning av kolhydrat och protein stimuleras vid ökat intag av dessa två näringsämnen och anpassar sig på så sätt snabbt till förändrat intag av kolhydrat och protein.

Ett ökat fettintag stimulerar däremot inte fettförbränningen lika snabbt. Det tar ett antal dagar innan fettintag och fettförbränning är i balans och en ny jämvikt har infunnit sig (12). Det betyder att man lättare hamnar i en positiv energibalans när man ökar fettintaget eftersom kroppen fortsätter förbränna kolhydrat tills förbränningen är anpassad till det ökade fettintaget (12).

Alkohol skiljer sig från de tre andra energigivande näringsämnena genom att kroppen saknar förmåga att lagra alkohol och att det uppfattas som ett toxiskt ämne för kroppen. Det betyder att när alkohol konsumeras prioriteras förbränning av alkohol på bekostnad av framför allt fettförbränning, som då lagras om personen är i positiv energibalans, vilket oftast är fallet vid låg till måttlig alkoholkonsumtion.

Fet av alkohol – vilken roll spelar typ av dryck?

Med tanke på alkoholens energivärde, dess aptitstimulerande effekt, dess hämmande effekt på fettförbränning samt att man ofta konsumerar alkoholhaltiga drycker i olika sociala sammanhang där det också serveras mat kan alkohol bidra till viktökning även om inte denna forskning är helt entydig (8, 13).

I forskning som inkluderar typ av alkoholhaltiga drycker i relation till livsmedelval och matmönster visar en mer komplex bild än alkoholens effekt per se, på kroppsvikten. I en dansk tvärsnittsstudiestudie kunde man visa, efter att analyserat mer än tre miljoner inköpskvitton från två stora danska livsmedelskedjor, att de som köpte vin också köpte grönsaker, frukt, fjäderfä, matlagningsolja, mager ost, mjölk och kött (14). De som däremot köpte öl handlade också mer av färdiglagade rätter, socker, charkuterier, potatischips, fläskkött, korv, smör och läskedrycker. I denna studie kunde man inte påvisa att de som köpte dessa matvaror också konsumerade dem men studien ger en intressant indikation att inköpsvanor av alkohol kan vara kopplade till olika livsmedelsval.

Denna och andra studier visar att det är viktigt att inte endast studera intag av alkohol. Vilka typer av alkoholhaltiga drycker som konsumeras kan ge en mer detaljerad bild av sambanden mellan alkohol och matmönster och därmed olika risk för övervikt eller fetma jämfört med normalvikt (14, 15).

I en studie i vilken man analyserade konsumtion av olika alkoholhaltiga drycker bland populationer i Medelhavsländer fann man att de som regelbundet drack öl och spritdrycker (sju drinkar eller mer per vecka) hade en årlig viktökning på cirka 120 gram under studiens uppföljningstid på sex år och en ökad risk att utveckla övervikt eller fetma (15). Detta samband påvisades inte bland de som regelbundet drack vin. Resultaten indikerar att typ av alkoholhaltig dryck man konsumerar kan påverka effekten på kroppsvikt beroende av vilken typ av mat man äter.

Kombination alkohol och mat påverkar risken?

Forskning publicerad under senare år indikerar att det kan vara typen av alkoholhaltig dryck i kombination med typen av livsmedelval eller matmönster som påverkar risken för övervikt eller fetma. Men man bör inte glömma alkoholens höga energitäthet, dess effekt på aptit, mättnad och fettförbränning samt att energin från alkoholen adderas till det totala energiintaget vid låg till måttlig konsumtion. Detta gör alkohol till en energikälla att vara uppmärksam på när vikt, viktökning och risk för övervikt och fetma diskuteras. •

Referenser

1. Tal om alkohol 2010. En statistisk årsrapport från Monitorprojektet. Forskningsrapport nr 60. Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning (SoRAD). Stockholms universitet 2010.

2. Alkoholkonsumtionen i Sverige 2011. Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning (SoRAD). Stockholms universitet 2011.

3. Prentice AM. Macronutrients as sources of food energy. Public Health Nutrition 2005; 8(7A), 932–939.

4. Suter PM, et al. Effects of alcohol on energy metabolism and body weight regulation: is alcohol a risk factor for obesity? Nutrition Reviews 1997; 55: 157-171.

5. Yeomans MR. Effects of alcohol on food and energy intake in human subjects: evidence for passive and active over-consumption of energy. British Journal of Nutrition 2004; 92: S31–4.

6. Hetherington MM, et al. Stimulation of appetite by alcohol. Physiology and Behaviour 2001; 74: 283–9.

7. Buemann B, et al. The effect of wine or beer versus a carbonated soft drink, served at a meal, on ad libitum energy intake. International Journal of Obesity 2002; 26: 1367–72.

8. Suter PM. Is alcohol consumption a risk factor for weight gain and obesity? Critical Reviews in Clinical Laboratory Science 2005; 43: 197-227.

9. Westerterp-Plantenga MS, Verwegen CRT. The appetizing effect of an apéritif in overweight and normal-weight humans. American Journal of Clinical Nutrition 1999; 69: 205-212.

10. Leibowitz SF. Overconsumption of dietary fat and alcohol. Mechanisms involving lipids and hypothalamic peptides. Physiology and Behaviour 2007; 91: 513-521.

11. Acheson KJ, et al. Glycogen synthesis versus lipogenesis after a 500 gram carbohydrate meal in man. Metabolism 1982; 31: 1234–1240.

12. Flatt JP et al. Effects of dietary fat on postprandial substrate oxidation and on carbohydrate and fat balances. Journal of Clinical Investigation 1985; 76: 1019–1024.

13. Sayon-Orea C, et al. Alcohhol consumption and body weight: a systematic review. Nutrition Reviews 2011; 69: 419-431.

14. Johansen D. Food buying habits of people who buy wine or beer: cross sectional study. British Journal of Medicine 2006; 332: 519-521.

15. Sayon-Orea C, et al. Type of alcoholic beverage and incidence of overweight/obesity in a Mediterranean cohort: The SUN project. Nutrition 2011; 27: 802-808.

Barn & ungdomar, Grupper, Hjärt-kärlhälsa, Hälsoområden, Vikthantering

Hälsofrämjande program i skolan minskar riskfaktorer hos ungdomar med utvecklingsstörning

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 2, 2013

Aktuell avhandling

Ungdomar med utvecklingsstörning utvecklar redan i tonåren riskfaktorer för framtida hjärt- och kärlsjukdom, detta både tidigare och i högre grad än normalbegåvade ungdomar. Som unga vuxna i 24-årsåldern har drygt en tredjedel utvecklat fetma. Efter två års skolintervention hade dock riskfaktorerna minskat och ingen uppvisade längre fetma. Ett av verktygen vid interventionen var en specialdesignad tallrik utifrån tallriksmodellen. Det framgår av en nyligen avlagd doktorsavhandling.

 

>> text: Eva Flygare Wallén, fil dr, Avdelningen för pediatrik, Karolinska Institutet.

 

Senare års forskning visar att vuxna personer med utvecklingsstörning utvecklar det så kallade metabola syndromet och hjärt- och kärlsjukdomar i högre utsträckning än befolkningen i övrigt (1, 2). Det finns också belagt att barn med utvecklingsförsening redan i förskoleåldern är överviktiga i högre grad än normalutvecklade barn (3). Flera forskningsrapporter visar att vuxna och även ungdomar med utvecklingstörning är mer inaktiva än normalbegåvade. Dessutom har vuxna med utvecklingsstörning visat sig ha ett bristfälligt intag av grönsaker och frukt (4–6). Hitintills har man inte vetat till vilken grad ungdomar med mild/måttlig utvecklingsstörning utvecklat riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdomar.

Ökad risk hos ungdomar med utvecklingsstörning?

Syftet med avhandlingen var bland annat att undersöka risken för framtida hjärt- och kärlsjukdomar hos ungdomar med utvecklingsstörning, jämfört med ungdomar utan utvecklingsstörning (studie I). För denna studie rekryterades 66 ungdomar med mild/måttlig utvecklingsstörning från en gymnasiesärskola (årskurserna 1–4, medelålder 18,6 år). Kontrollgruppen bestod av 90 ungdomar utan utvecklingsstörning, rekryterade från praktiska och teoretiska program på skolor i närheten (medelålder 17,8 år). Mätningarna som gjordes var kroppsmått, blodtryck, kroppssammansättning med DXA, fasteblodprover och ett konditionstest på cykel.

För att se hur utvecklingen av dessa riskfaktorer utvecklades i respektive grupp efter avslutat gymnasium och som ung vuxen gjordes en uppföljande studie, fem år senare (studie II). I den uppföljande studien deltog 35 procent (n=23) av de unga vuxna med utvecklingsstörning och 33 procent (n=30) från kontrollgruppen.

Riskfaktorer utvecklade redan tidigt

Resultatet visar tydligt att riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom var utvecklade både tidigare och i högre grad hos ungdomar med utvecklingsstörning. Detta kombinerades med en lägre kondition jämfört med kontrollgruppen (tabell 1). Vid uppföljningen som unga vuxna med en medelålder på 24,3 år hade 35 procent utvecklat fetma, 20 procent hade ett förhöjt fasteblodsocker och 22 procent hade utvecklat det metabola syndromet, det vill säga hade minst tre av fem riskvärden (bukfetma, blodtryck, HDL–kolesterol, triglycerider eller blodsocker).

Unga vuxna i kontrollgruppen som tidigare gått på det praktiska gymnasieprogrammet hade också utvecklat riskfaktorer, men nådde inte samma höga nivå som de med utvecklingsstörning. Dessa värden var dock klart högre än hos gruppen ungdomar från de teoretiska programmen.

Tabell 1.

Hälsofrämjande intervention minskade riskfaktorer

I en annan studie undersöktes möjligheten att påverka hjärt-/kärlhälsan genom en tvåårig skolintervention i form av ett hälsofrämjande program (studie III). En generell policy antogs på skolan med borttagande av allt så som läsk, glass, godis och bullar vilket omfattade samtliga på skolan och all verksamheter. Antal timmar i ämnet idrott och hälsa utökades, och alla elever hade ett minimum av 30 minuter fysisk aktivitet dagligen. Skolan serverade en genomtänkt kost, rik på fibrer och generöst med frukt och grönsaker. Skollunchen serverades på en specialtillverkad lunchtallrik, utifrån tallriksmodellen (figur 1).

Interventionen utvärderades på en avslutningskull som jämfördes med sina egna data från den tidigare kartläggningen och mot en äldre årskull som inte tagit del av någon intervention. Efter två år av skolintervention hade riskfaktorerna minskat och ingen av ungdomarna med utvecklingsstörning hade nu en övervikt klassificerad som fetma.

Specialtallrik utvärderades

Effekten av den specialtillverkade lunchtallriken som användes i studie III (Figur 1) utvärderades i en separat observationsstudie (studie IV). Den specialtillverkade tallriken syftade till att klargöra proportioner av kött/fisk/bönor (protein), grönsaker och potatis/ris/pasta (övriga kolhydrater), stödja minnet för att dessa var representerade på tallriken och öka medvetenheten. Huvudsyftet var att öka intaget av grönsaker.

Jämförelse gjordes här mellan en interventionsgrupp (n=27) som hade ätit på specialtallriken under skollunchen i minst sex månader, och en kontrollgrupp (n=62) bestående av elever från två andra gymnasiesärskolor.

En lunchbuffé som bestod av potatis, köttbullar, sås och åtta sorters grönsaker serverades i lika stora skålar. Ungdomarna var instruerade att ta för sig och äta utifrån egna önskemål. Beräkningen av lunchintaget gjordes med hjälp av videoinspelning av självserveringen vid buffébordet tillsammans med digitalbilder tagna av portionerna före och efter påfyllning.

Figur 1. Specialtillverkad tallrik utifrån tallriksmodellen som användes i studie III och IV med det huvudsakliga syftet att öka grönsaksintaget. Idé och design: Eva Flygare Wallén. Bildlayout: Johan Blomberg.

Grönsaksintag enligt tallriksmodellen

Utvärderingen av specialtallriken visar inte på någon avgörande skillnad mellan interventions- och kontrollgrupp avseende grönsaksintag. 88 procent av ungdomarna fyllde på sin tallrik med ≥ 37,5 procent grönsaker och åt upp, det vill säga i enlighet med tallriksmodellen, då grönsaker serverades som vid den här experimentella lunchen. Hälften av ungdomarna tog tre till fyra olika sorters grönsaker varav morötter och majskorn (73 procent) var populärast.

Men det fanns skillnader mellan grupperna. Näringsberäkningen (med Dietist XP) visade att de som ätit på specialtallriken valde och åt mat med mindre fett och mer kolhydrater, tog färre portioner och hade mindre matrester än kontrollgruppen. Resultaten tyder på att tallriken medförde en ökad medvetenhet kring mat och matintag men måste upprepas då detta resultat endast representerar ett lunchtillfälle.

Metoden med videoinspelning var värdefull som komplement till fotografierna vid analysen då delar av tallriksinnehållet blev dolt allteftersom tallriken fylldes med mat.

Lovande resultat

Sammantaget bekräftar avhandlingen att personer med utvecklingsstörning redan under tonåren har utvecklat fler riskfaktorer för framtida hjärt- och kärlsjukdomar, än ungdomar utan utvecklingsstörning. Som unga vuxna hade ungdomarna med en utvecklingsstörning i den här studien riskfaktorer och kondition på samma nivå som en vanlig svensk i 50-årsåldern!

Man kan också konstatera att åtgärder för att främja hälsosamma levnadsvanor under skoltid, inklusive användning av specialtallriken, visar på lovande resultat. Med konkreta verktyg kan man alltså hjälpa personer med utvecklingsstörning att göra mer hälsosamma val. En skolmiljö med daglig fysisk aktivitet, hälsosam mat och där man har tagit bort ohälsosamma alternativ hjälper ungdomar till sundare och nyttigare levnadsvanor under skoltid. I förlängningen kan det hjälpa ungdomar att som vuxna göra hälsosamma val.

Resultatet från den här avhandlingen ger indikationer på att det inte är utvecklingsstörningen i sig utan den effekt en utvecklingsstörning har på levnadsvanorna som orsakar den ökade risken för hjärt- och kärlsjukdom. Detta tyder på att riktade preventiva interventioner för personer med utvecklingsstörning är effektiva och behövs. •

Referenser

1 Draheim CC. Cardiovascular disease prevalence and risk factors of persons with mental retardation. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2006: 12:3-12.

2. De Winter CF, et al. Metabolic syndrome in 25 % of older people with intellectual disability. Fam Pract 2011; 28: 141-144.

3. Emerson E. Overweight and obesity in 3-and 5-year-old children with and without developmental delay. Public Health 2009; 123:130-133.

4. Emerson E. Underweight, obesity and exercise among adults with intellectual disabilities in supported accommodations in Northern England. J Intellect Disabil Res 2005; 49:134-143

5. Lin JD, et al. Physical activity and its determinants among adolescents with intellectual disabilities. Res Dev Disabil 2010; 31:263-269.

6. Adolfsson P, et al. Observed dietary intake in adults with intellectual disability living in the community 2008; 52: 11-7.

Hälsoområden, Vikthantering

Är BMI ett användbart mått med hänsyn till risk att dö?

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 2, 2013

Body mass index (BMI) är det vanligaste måttet för kroppsstorlek och för att avgöra om en individ har normalvikt, övervikt eller fetma. Kunskap om samband mellan kroppsstorlek och risk för sjukdom och död är viktigt, bland annat inför kliniskt relevanta beslut om vem som erbjudas behandling. I en nyligen publicerad studie fann man att dödligheten var lägre bland individer med övervikt och fetma klass I, vilket reser frågor om hur användbart BMI är som mått på sjukdomsrisk och risken att dö i förtid.

 

>> text: Ingrid Larsson, med dr, Sektionen för endokrinologi, diabetologi och metabolism, Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

 

I januari 2013 publicerades en systematisk översiktsartikel i Journal of American Medical Association (JAMA) av Flegal och medarbetare, i vilken man med hjälp av metaanalyser studerat förhållandet mellan body mass index (BMI) och dödlighet på mer än 2,88 miljoner människor (1). Studien visar att risken för att dö var 18 procent högre bland individer med fetma (BMI över 30 kg/m2), jämfört med normal vikt (BMI 18,5–24,9 kg/m2) (tabell 1).

Tabell 1. Risk att dö, jämfört med normalviktiga (18,5-25,0 kg/m), enligt Flegal et al (1).

Vid en uppdelning av individer efter grad av fetma fann man dock ingen ökad risk för att dö i den grupp som hade klass I fetma (BMI mellan 30,0 och 34,9 kg/m2). Vid övervikt (BMI 25,0–29,9 kg/m2) var risken för att dö sex procent lägre, jämfört med normalvikt. Detta gällde när män och kvinnor i alla åldrar analyserades tillsammans.

Skillnaderna mellan BMI-grupp och dödlighet kvarstod även när man tagit hänsyn till rökning, aktuell sjukdom och om längd och vikt var uppmätta eller självrapporterade. Med en ålder av 65 år eller äldre var risken att dö tio procent lägre hos de som samtidigt var överviktiga, och 13 procent lägre hos de som hade fetma klass I, jämfört med normalviktiga. De med klass II och klass III fetma och som var 65 år eller äldre hade 20 procent ökad risk att dö, jämfört med normalviktiga. Ålder verkar med andra ord vara till viss del skyddande vid högre vikt.

Mot bakgrund av att övervikt och fetma är faktorer som ofta nämns som riskfaktorer för att drabbas av olika sjukdomar och för att drabbas av en för tidig död kan resultaten upplevas delvis förvånande och motsägelsefulla.

BMI ger inte en heltäckande bild

Den standardiserade BMI-grupperingen tar dock inte tar hänsyn till kön, etnicitet, ålder, hur vältränad man är eller skillnader i fettmassa vid en given kroppsvikt, vilket bland annat konstateras i en ledare i samma nummer av JAMA (2). Dessutom tar BMI inte hänsyn till distributionen av fettmassa.

Flera kliniska riktlinjer, inklusive de från amerikanska National Institute of Health, rekommenderar att man kompletterar BMI med midjeomfång, för att få ett bättre mått på fetmarelaterade hälsorisker, varav vissa är relaterade till just ett stort midjeomfång (3). Dessutom är den fysiska konditionen en oberoende faktor för dödlighet, även efter att man tagit hänsyn till BMI, midjeomfång och andel fettmassa. Vidare kan en relativt stor fettmassa dölja en liten muskelmassa, så kallad sarkopen fetma. Denna typ av fetma är en större hälsorisk än en fetma där en relativt stor fettmassa åtföljs av en motsvarande stor muskelmassa.

Således, om man endast använder BMI som mått på fetma kommer det i en given BMI-kategori att samlas individer med sinsemellan stora skillnader med hänsyn till nutritionsstatus, sjuklighet och risk för att dö. Om man i tillägg till BMI också mäter blodtryck, blodfetter, blodsocker samt midjeomfång kan man särskilja de friska med fetma från de sjuka med fetma.

Högre BMI som skydd?

Ytterligare en förklaring till den lägre risken att dö vid övervikt och klass I fetma kan vara att överviktiga och personer med fetma i mycket större utsträckning än normalviktiga sätts på läkemedelsbehandling mot vanliga riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom, såsom högt blodtryck och höga blodfetter. Detta är då en riskreduktion genom läkemedelsbehandling och ingen lägre fysiologisk risk. Om man skulle ta hänsyn till denna läkemedelsbehandling skulle det kunna vara så att överviktiga och personer med fetma klass I har högre sjuklighet jämfört med normalviktiga.

En fråga som väcks av resultaten ovan, är om ett högre BMI skulle kunna begränsa risken för att dö i en sjukdom, när man väl fått sjukdomen?

Man vet att det finns ett omvänt förhållande mellan BMI och risk att dö av vissa sjukdomar såsom hjärtsjukdom, njursjukdomar som kräver dialys, diabetes eller av hög ålder per se. Det kan i dessa fall innebära att övervikt eller att fetma klass I skulle vara optimalt. Den extra energireserv i form av fettvävnad kan då motverka sjukdomens tärande natur på kroppen.

Fler mått behövs

Sammanfattningsvis utgör BMI ett mått på kroppsstorlek som inte tar hänsyn till mängden fettmassa (energireserv) och andelen fettmassa i relation till muskelmassa. Med endast BMI kan man därför inte bedöma risken för sarkopen fetma eller var fettvävnaden är placerad på kroppen, vilket har mycket stor betydelse för utveckling av metabola risktillstånd som vi vet är relaterade till exempelvis typ 2 diabetes och hjärtkärlsjukdom.

Flegal och medarbetare visar med sin metaanalys att det finns grupper av individer som inte skulle vara särskilt betjänta av viktminskning, sett ur dödlighetssynpunkt. Det är dock viktigt att ta i beaktande att det finns en säkerställd ökad risk att dö för individer med ett BMI på 35 kg/m2 eller mer, liksom för individer med ett BMI som är lägre än 18,5 kg/m2. För att identifiera individer med fetma respektive undervikt, som skulle ha särskild nytta av en livsstilsintervention i syfte att minska eller öka vikten, torde man behöva rutinmässigt addera ytterligare mått på kroppssammansättning, fettdistribution och sjuklighet i den kliniska bedömningen.

Referenser

1. Flegal K, et al. Association of all-cause mortality with overweight and obesity using standard body mass index categories. A systematic review and meta-analysis. Journal of American Medical Association 2013; 309: 71-82.

2. Heymsfield SB, Cefalu WT. Does body mass index adequately convey a patient’s mortality risk? Journal of American Medical Association 2013; 309: 87-88.

3. National Institute of Health. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. Obes Res 1998; 6(suppl 2): 515-209S.

Drycker, Hälsoområden, Kost, Livsmedel, Vikthantering

Ger sötningsmedel ökad aptit?

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 2, 2013

Sötningsmedel är ett omdebatterat ämne, som bland annat lett till ”viktlarm”. Det saknas dock vetenskapligt stöd för att icke energigivande artificiellt sötad dryck ger ökade hungerkänslor och/eller ökat energiintag hos människor, jämfört med vatten eller mineralvatten.

 

>> text: Annika Sundström, leg. dietist, Andrea Widebrant, leg. dietist, Mette Axelsen, universitetslektor, Avdelningen för invärtesmedicin och klinisk näringslära, Göteborgs universitet.

 

Aptit och hunger spelar stor roll för när, vad och hur mycket vi äter. Aptit är psykologiskt initierad och är en inlärd respons på mat som påverkas av syn-, hörsel- och doftintryck, liksom av sociala och kulturella situationer. Hunger är fysiologiskt, en medfödd instinkt som stimuleras och påverkas bland annat av sammandragningar i magsäcken, blodsockernivån, tillgången på näring i tunntarmen och hormoner. Sjukdom och nedsatt hälsa kan bidra till både nedsatt aptit och nedsatta hungerkänslor medan fysisk aktivitet och ökad energiförbrukning kan öka hungerkänslorna.

Motstridiga resultat

Intaget av produkter sötade med socker och icke energigivande sötningsmedel har ökat under de senaste två decennierna och dryck är den främsta källan till icke energigivande sötningsmedel (1). Det finns motstridiga resultat från studier gjorda på människor och djur avseende frågan om icke energigivande sötningsmedel påverkar hunger, aptit och energiintag. Resultat från en djurstudie gjord av Swithers och Davidson (2) tyder på att konsumtion av energigivande yoghurt sötad med sackarin ger ökad viktuppgång, jämfört med samma yoghurt sötad med socker. Flera studier gjorda på människor visar dock oförändrade hungerkänslor, vid jämförelse mellan energigivande livsmedel som sötats med olika artificiella sötningsmedel och samma livsmedel sötad med socker (3).

Vid intag av drycker som är likvärdiga i alla avseende förutom viskositet, tycks dryck med högre viskositet ge minskade hungerkänslor (4). Det finns också studier som tyder på att energigivande drycker, så som juice, läsk, alkohol och mjölk, ger ett ökat energiintag, istället för att ersätta energiintag från andra energikällor. En sammanställning av kort- och långtidsstudier på människor antyder att ett utbyte av socker mot artificiella sötningsmedel ger lägre eller ingen förändring i energiintag (3). Det finns även studier som antyder att intag av vatten sötat med artificiella sötningsmedel kan ge ökade hungerkänslor, jämfört med intag av endast vatten (3).

Det saknas långtidsstudier som kan spegla de verkliga förändringarna hos befolkningen – det vill säga, om energiintaget faktiskt ökar på grund av ökade hungerkänslor, och vilka eventuella effekter vetskapen om att man äter något mer eller mindre energirikt har.

Systematisk litteratursökning

I en uppsats från Göteborgs universitet genomfördes under våren 2012 en litteratursökning i syfte att besvara följande två frågeställningar: Ger konsumtion av icke energigivande artificiellt sötad dryck ökade hungerkänslor jämfört med vatten eller mineralvatten? Kan konsumtion av icke energigivande artificiellt sötad dryck leda till ett ökat energiintag, jämfört med vatten eller mineralvatten? (5).

Litteratursökningen gjordes i databaserna PubMed och Scopus, med ”sweetening agents” som sökterm för sötningsmedel. Endast randomiserade och kontrollerade studier (eng. randomized controlled trials, RCT) med friska personer, inklusive personer med övervikt/fetma som ej hade komplikationer av sin vikt, inkluderades. Studierna jämförde icke energigivande dryck sötad med artificiellt sötningsmedel med vatten eller mineralvatten genom att mäta hunger eller energiintag vid fri tillgång till mat (ad libitum), eller både och.

De utvalda artiklarna kvalitetsgranskades med hjälp av ”Granskningsmall för randomiserad kontrollerad prövning” från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Två granskare gjorde först individuella bedömningar av studiernas kvalitet. Därefter diskuterades de individuella bedömningarna i syfte att dra gemensam slutsats om studierna. Som metod för att summera styrkan i det vetenskapliga underlaget för varje effektmått användes den så kallade GRADE-modellen.

Fem artiklar

Resultatet av litteratursökningen blev fyra artiklar av Black et al. (6), Ford et al. (7), Little et al. (8) och Steinert et al. (9). Utöver litteratursökningen tillkom en artikel av Maersk et al. (10) som uppmärksammades genom rekommendation. Därmed resulterade datainsamlingen i fem artiklar (tabell 1).

Tabell 1. Översikt över de fem studier som ingick i litteratursökningen.

Ingen av de fem studierna visade statistiskt signifikanta skillnader avseende hunger vid intag av icke energigivande dryck sötad med aspartam, sukralos, sackarin eller acesulfam K, jämfört med vatten eller mineralvatten. De tre studier som även mätte energiintaget ad libitum visade inte heller några statistiskt signifikanta skillnader av energiintaget efter intag av icke energigivande dryck sötad med aspartam eller sukralos, jämfört med vatten eller mineralvatten.

I de olika studierna användes olika sötningsmedel. Aspartam användes i fyra av studierna, sukralos i två, acesulfam K i en och sackarin i en. Det är positivt att studierna har undersökt flera artificiella sötningsmedel, eftersom de har olika kemiska strukturer och därmed kan tänkas påverka hunger och energiintag på olika sätt. Likaså är det positivt att vissa studier inkluderade flera olika artificiella sötningsmedel, eftersom det då inte är någon skillnad i studiedesignen som kan påverka resultatet.

Aspartam ingick i flera studier och har testats med olika volymer, vilket medför att resultatet kan betraktas som generaliserbart för drycker med aspartam. För drycker med acesulfam K eller sackarin är däremot resultaten mindre generaliserbara, då dessa sötningsmedel endast ingick i en studie var.

Många drycker på marknaden innehåller en kombination av sötningsmedel. Ingen av studierna undersökte effekten av drycker med sådana kombinationer. Det finns emellertid inget som talar för en annorlunda effekt av dessa sötningsmedel när de intas i kombination, jämfört med enskilt.

Måttligt starkt stöd

Studierna som ingår i litteratursökningen visar enhetliga resultat. Enligt den bedömningsmodell som användes ger de ingående studierna tillsammans ett måttligt starkt vetenskapligt underlag för att artificiellt sötad dryck varken ger ökade hungerkänslor eller ökat energiintag på kort sikt, jämfört med vatten eller mineralvatten. Dock krävs det större RCT-studier med långtidsuppföljning, för att man ska kunna uttala sig om vad som sker på längre sikt.

Resultatet från denna litteratursökning skiljer sig från resultatet i Swithers och Davidsons råttstudie (2). Förklaringen kan vara att reglering av hunger och energiintag inte kan jämföras mellan råttor och människor. Det är alltid en osäkerhet i att applicera resultat från djurstudier på människor av både fysiologiska och beteendebetingade skäl.

Genom att jämföra drycker med i princip samma energiinnehåll, det vill säga dryck sötad med sötningsmedel och vatten, utesluts möjlig påverkan av energiinnehåll. Man kan anta att personer som dricker sockersötade drycker sällan kan tänka sig att byta ut den söta drycken mot vatten. Däremot kanske möjligheten är större att dessa personer vill byta ut den energigivande sockersötade drycken mot söt dryck som inte bidrar med någon energi.

Vatten bästa törstsläckaren

Litteratursökningen gav inga belägg för det vanligt förekommande påståendet att icke energigivande sötningsmedel ökar hunger eller energiintag, jämfört med vatten. Sådana antaganden har troligen uppkommit genom att resultat från korttidsstudier gjorda på djur fått stor uppmärksamhet, utan beaktande av de väsentliga fysiologiska skillnader som finns mellan människor och djur.

Hur ska man tänka när det kommer till att besvara dessa frågor ur folkhälsoupplysningssynpunkt?

Eventuellt kan energigivande drycker medföra ett ökat energiintag, snarare än att drycken ersätter andra energikällor (3). I det fall man vill försöka minska på sitt intag av socker och/eller energiintag kan dryck sötad med icke energigivande sötningsmedel vara ett bättre alternativ än sockersötad dryck, då det inte finns några vetenskapliga humanstudier som stödjer debatten om ”viktlarm”. Således förtjänar inte artificiella sötningsmedel sitt dåliga rykte. Däremot ska det inte glömmas bort att vanligt kranvatten sannolikt är den allra bästa törstsläckaren .

Referenser

1. Sveriges Bryggerier. Konsumtion av läsk i liter per invånare (elektronisk). 2000-2010.

2. Swithers SE, Davidson TL. A role for sweet taste: calorie predictive relations in energy regulation by rats. Behav Neurosci, 2008; 122: 161-73.

3. Mattes, RD, Popkin BM. Nonnutritive sweetener consumption in humans: effects on appetite and food intake and their putative mechanisms. Am J Clin Nutr, 2009; 89: 1-14.

4. Mattes RD, D. Rothacker D. Beverage viscosity is inversely related to postprandial hunger in humans. Physiol Behav, 2001; 74: 551-7.

5. Sundström A, Widebrant A. Artificiella sötningsmedel i dryck och dess effekt på hungerkänslor och energiintag. Kandidatuppsats, Göteborgs universitet, publicerad 2012-05-23. www.uppsatser.se/uppsats/fd51dcf28d

6. Black RM, et al. Consuming aspartame with and without taste: differential effects on appetite and food intake of young adult males. Physiol Behav 1993; 53: 459-66.

7. Ford HE, et al. Effects of oral ingestion of sucralose on gut hormone response and appetite in healthy normal-weight subjects. Eur J Clin Nutr 2011; 65: 508-13.

8. Little TJ, et al. Sweetness and bitterness taste of meals per se does not mediate gastric emptying in humans. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2009; 297: R632-9.

9. Steinert RE, et al. Effects of carbohydrate sugars and artificial sweeteners on appetite and the secretion of gastrointestinal satiety peptides. Br J Nutr 2011; 105: 1320-8.

10. Maersk M, et al. Satiety scores and satiety hormone response after sucrose-sweetened soft drink compared with isocaloric semi-skimmed milk and with non-caloric soft drink: a controlled trial. Eur J Clin Nutr 2012; 66: 523-9.

Socker och andra sötningsmedel

Livsmedel kan sötas med antingen sockerarter eller andra sötningsmedel. Sötningsmedel delas ofta in i energigivande och icke energigivande sötningsmedel. Sockerarter och sockeralkoholer tillhör energigivande sötningsmedel. Sockerarter som används är vanligt socker (sackaros), fruktsocker (fruktos) och druvsocker (glukos). Sockeralkoholer är sötningsmedel som har ett lägre energiinnehåll per gram jämfört med socker, men eftersom de är antingen hälften så söta eller lika söta jämfört med vanligt socker används de i sådana mängder att de bidrar med nästan lika mycket energi som socker. Sockeralkoholer bidrar därmed också till att ge produkten volym, och används främst i fasta livsmedel.

Icke energigivande sötningsmedel kallas också för högintensiva sötningsmedel, eftersom de har en kraftig sötningseffekt jämfört med vanligt socker. Högintensiva sötningsmedel används främst i flytande produkter, till exempel i läsk och saft.

Sockeralkoholer och högintensiva sötningsmedel betraktas som tillsatser. Liksom alla tillsatser har de genomgått säkerhetsprövningar innan de godkänts för användning i livsmedel, för att säkerställa att det inte finns några långsiktiga hälsorisker vid normalt bruk. Sötningsmedel som misstänks kunna vara en hälsorisk får inte användas. När det ingår sötningsmedel i ett livsmedel ska detta anges på förpackningen med funktionsnamn och E-nummer. Exempelvis ska ett livsmedel som innehåller aspartam märkas med ”sötningsmedel” och E 951.

För högintensiva sötningsmedel har också ett accepterat dagligt intag (ADI) fastställts. ADI-värdet anger hur stor mängd av sötningsmedlet som man riskfritt kan konsumera dagligen under hela sitt liv. Det finns också bestämmelser för i vilka livsmedel sötningsmedlet får användas, och hur mycket sötningsmedel varje livsmedel får innehålla. Reglerna är till för att förhindra ett högre intag av sötningsmedlet än vad som anses säkert vid normal konsumtion. En person som väger 60 kg kan dricka fyra liter aspartamsötad läsk per dag utan att nå upp till ADI.

Ofta används en kombination av olika sötningsmedel, eftersom de då kan förstärka varandras effekt. Lightläsk som säljs i Sverige sötas vanligen med en kombination av aspartam och acesulfam k eller sackarin.

Godkända sockeralkoholer

Godkända högintensiva sötningsmedel

Barn & ungdomar, Grupper

Ett recept för lärande: Matlagning på förskola, grundskola och särskola

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 2, 2013

Ofta påpekas att barn och ungdomar äter sämre och rör sig mindre, med övervikt och sjukdomar som följd. Förslag på åtgärder är många; idrottstimmar bör bli fler, socker- och fettstinna livsmedel punktbeskattas och tid vid datorer minskas. Att äta hälsosamt är givetvis primärt och vitaminer, mineraler, fettkvalité och kolhydratsskräck diskuteras ständigt. Vi menar att en del av problemet kan vara bristande matlagningskunskaper.

 

 

>> text: Albina Brunosson, doktorand, Högskolan Kristianstad och Uppsala universitet, Hanna Sepp, fil dr, universitetslektor i mat- och måltidskunskap, Högskolan Kristianstad.

 

Det spelar mindre roll att man kan vitaminer och vet att palsternacka är nyttigare än chips, om man inte vet hur man tillagar palsternackor. Kunskaper om matlagning är därför av yttersta vikt för hälsosamma matvanor. Trots detta är forskning kring barn och ungas lärande om och med mat, matlagning och måltider mycket begränsad. Merparten av forskningen är fokuserad på att lära barnen att äta näringsriktigt – inte att använda mat och måltider som en aktiv del av lärandet och därmed skapa förutsättningar för goda matvanor.

Även om det framförallt är föräldrarnas ansvar att lära barn och ungdomar vad som är bra mat att äta, äter merparten av barnen idag en eller flera måltider i förskolan eller skolan. Det är också i skolan som eleverna förväntas lära sig goda matvanor i ämnet hem- och konsumentkunskap (HK). Därför är det angeläget med forskning för ökad kunskap om hur mat, måltider och HK i förskolan och grundskolan kan bidra till lärande om hälsosamma matvanor.

Grunden läggs tidigt

När barnet är lite drygt ett år börjar det skaffa sig en hel del erfarenheter av mat och dryck och det börjar känna igen olika livsmedel och maträtter som det gillar respektive ogillar (1). Ju äldre ett barn blir desto fler erfarenheter får barnet och detta påverkar dess preferens för, och aversion mot, olika livsmedel. Dessa erfarenheter bär barnet med sig senare i livet och forskningen visar att grunden för goda matvanor läggs i förskoleåldern då barnet är mellan två och fem år (2). Om barnet lär sig att äta varierat och allsidigt i en tidig ålder är sannolikheten högre att det bär med sig detta senare i livet. Har barnet däremot blivit tvingad att äta något i tidig ålder ökar risken för en aversion mot just den rätten eller livsmedlet och det kan vara svårt att ändra på (3). Därför har förskolan en mycket viktig roll att förmedla en positiv och lustfylld inställning till mat och måltider.

Förr var matlagning och bakning ett vanligt inslag i förskolans arbete och sågs som en viktig del av verksamheten (4). Barnen fick möjlighet att lära sig begreppsbildning, att utveckla språket, koncentrations- och koordinationsförmåga och utveckla sin motorik genom att vara aktiva i de vardagliga sysslorna som matlagning och bakning. I dag är det inte lika vanligt att förskolorna arbetar med mat och måltider utanför den ordinarie måltidssituationen.

Trots att maten och måltidens roll på förskolan har skiftat genom åren har de alltid haft en central del i förskolans verksamhet. Förskollärarna förväntas ha nödvändiga kunskaper i allt från betydelsen av god hygien till sin egen roll som förebild vid måltiderna. De förväntas dessutom ha kunskap kring bra mat för barn och får ofta frågor från föräldrarna kring maten och måltiderna.

Kunskap för livet

Matlagningskunskaper kan också ses som en kunskap för livet och en förutsättning för att kunna göra medvetna och hälsosamma matval, vilket är en del av ämnet HK. Där ska undervisningen ge eleverna förutsättningar för att utveckla ”kunskaper om och intresse för arbete, ekonomi och konsumtion i hemmet. I en process där tanke, sinnesupplevelse och handling samverkar ska eleverna ges möjlighet att utveckla ett kunnande som rör mat och måltider. Undervisningen ska därigenom bidra till att eleverna utvecklar sin initiativförmåga och kreativitet vid matlagning, skapande av måltider och andra uppgifter i hemmet” (5).

Detta, och mycket mer, ska eleverna hinna lära sig på totalt 118 timmars undervisning i hem- och konsumentkunskap under sina år i grundskolan (6). Med det ringa timantalet är HK skolans minsta ämne, vilket kan ses i paritet till ämnen likt slöjd som har 330 timmar eller bild och musik som vardera har 230 timmar. I grundsärskolan, där elever med lindrig utvecklingsstörning läser, skiljer sig situationen och eleverna har upp till tre gånger så mycket HK som grundskolan. Anledningen är att eleverna behöver mer tid för att lära sig (7).

Vad är matlagning?

I HK är matlagning, måltider och hälsa ett omfattande ämnesinnehåll. Frågor om vad matlagning är, hur man lär sig att laga mat och vilken sorts matlagning som eftersträvas i undervisningen måste problematiseras. Matlagning definieras sällan i forskningssammanhang (8). Vissa forskare diskuterar matlagning som en uppdelning mellan teori och praktik, andra ser det som en kombination av det råa och det tillagade, modernt och traditionellt, eller som att matlagning är en aktivitet med huvudsyftet att göra något tillsammans och dela en upplevelse (9-11).

Vad matlagning i HK är har så vitt vi vet inte lyfts i forskningssammanhang. Traditionellt sett har matlagningens kunskaper traderats muntligen och praktiskt, det vill säga att den som inte kan hantverket försöker härma och efterlikna den som kan. I samband med skriftspråkets utbredning har kunskapen om matlagning främst dokumenterats i form av recept och kokböcker (8, 12). Receptets utbredning är stor, och enligt kursplanen för HK ska eleverna efter genomgången utbildning kunna läsa, följa, jämföra och skapa recept (5). Recept kan ses som minimalistiska instruktioner där läsaren behöver kunskapen om ord och begrepp som hör hemma i en specifik matlagningskontext.

Öppna köksdörren!

Det finns ett samband mellan matlagningskunskaper och hälsa (13, 14). Kanske är denna faktor också viktigare idag än tidigare, med tanke på det stora utbudet av mindre hälsosamma snabbmatsalternativ (15, 16).

Vårt recept för att lära om hälsa, vitaminer och fibrer är därför att öppna köksdörren på vid gavel och lära sig att laga mat. Genom teoretisk och praktisk undervisning om mat, måltider och matlagning från förskola till grundskola ges förutsättningar för hållbara levnadsvanor. Det är därför viktigt att genom forskning öka kunskapen om lärande utifrån ett mat- och måltidsperspektiv i förskola och skola, ett område som hittills är relativt outforskat. •

Referenser

1. Birch LL, Marlin DW. I don't like it; I never tried it: effects of exposure on two-year-old children's food preferences. Appetite 1982; 3: 353-360.

2. Birch LL et al. What kind of exposure reduces children's food neophobia? Looking vs. tasting. Appetite 1987; 9: 171-178.

3. Koivisto UK, Sjoden PO. Reasons for rejection of food items in Swedish families with children aged 2-17. Appetite 1996; 26: 89-103.

4. SOU. 1972. Förskolan: betänkande. Stockholm: Liberförlag/Allmänna förl.

5. Skolverket. 2011b. Kursplan för hem- och konsumentkunskap Läroplan för grundskolan, förskoleklassen och fritidshemmet 2011. Stockholm: Fritzes.

6. Skolverket. 2011a. http://www.skolverket.se/forskola-och-skola/grundskoleutbildning/om-grundskolan/timplan-for-grundskolan-1.159242.

7. Skolverket. 2010. Redovisning av uppdrag om att utarbeta nya kursplaner och kunskapskrav för grundskolan och motsvarande skolformer m.m. Stockholm: Skolverket.

8. Begley A, Gallegos D. What's cooking for dietetics? A review of the literature. Nutrition & Dietetics 2010; 67: 26-30.

9. Heldke ML. 1992. Foodmaking as a Thoughtful Practice. . In W. D. Curtin & M. L. Heldke (Eds.), Cooking, Eating, Thinking. Transformative Philosophies of Food. Bloomington: Indiana University Press.

10. Short F. 2006. Kitchen secrets the meaning of cooking in everyday life. Oxford: Berg.

11. Symons M. Cutting up Cultures. Journal of Historical Sociology 2002; 15: 431-450.

12. Bergström N. 1997. Mat i skrift: recept och kultur i kokböcker. Göteborg: Univ., Institutionen för hushållsvetenskap.

13. Lang T, Caraher M. 1999. Cooking skills and health. London: Health Education Authority.

14. Seeley A, et al. Should we teach cooking in schools? A systematic review of the literature of school-based cooking interventions. Journal of HEIA 2010; 17: 10-18.

15. Fieldhouse, P. 1998. Food and nutrition : customs and culture. London: Stanley Thornes.

16. Lichtenstein AH, Ludwig DS. Bring Back Home Economics Education. JAMA 2010; 303, 1857-1858.

Relaterade artiklar på nutritionsfakta.se:

Nordisk Nutrition nr 1-2, 2014: Hem- och konsumentkunskap som demokratifråga >>

Konferenser, Mat & gener, Övriga

Nutrigenomics: Matens påverkan på uttryck av gener och metabol hälsa

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2013

Referat

>> text: Ingrid Larsson, med dr, Sektionen för endokrinologi, diabetologi och metabolism, Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

 

När en individ börjar utveckla en sjukdom bedöms personen fortfarande som frisk, eftersom vi saknar tidiga biologiska markörer för sjukdomsstart. När sjukdomen sedan blivit manifest, det vill säga när vi kan mäta exempelvis förhöjda blodfetter, försämrad insulinkänslighet eller förhöjda blodsockernivåer, har sjukdomen utvecklats under lång tid.

En av de stora utmaningarna inom forskningsområdet nutrigenomics är att finna biologiska markörer med vilka man kan identifiera tidig sjukdomsstart. En annan av utmaningarna är att finna mekanismerna bakom effekter av näringsämnen och andra biologiska substanser på hur gener uttrycks i arvsmassan.

Samspel visat

Lydia Afman beskrev i sitt föredrag vid konferensen ”Mat och gener” den 7 november 2012 i Stockholm att man funnit flera så kallade transkriptionsfaktorer, det vill säga faktorer som reglerar andra geners uttryck, som kan aktiveras eller inaktiveras av fettsyror, glukos och aminosyror. Transkriptionsfaktorer är ämnen som medierar processen då information överförs från DNA till RNA (transkription),ett steg som behövs för att proteiner ska kunna bildas med utgångspunkt från information i RNA-molekylen (translation).

Vidare har man funnit transkriptionsfaktorer som regleras av vitaminerna A, D och E samt av kalcium, järn och zink, och några bioaktiva ämnen såsom flavonider. Detta innebär att det nu finns kunskap om att dessa näringsämnen och substanser är i nära samspel med olika gener.

Afman presenterade också resultat från studier där man undersökt effekterna av olika fettkvalitet i kosten på genuttryck, insulinkänslighet, blodfetter och fettsyrasammansättning i fettvävnaden.

I en sex månader lång studie med syftet att undersöka effekten av de två fleromättade n-3 fettsyrorna eikosapentaensyra (EPA) och dokosahexaensyra (DHA) på genuttryck, serverades 302 vuxna (65 år eller äldre) fisk antingen tio gånger per vecka eller två gånger per vecka. En tredje grupp, kontrollgruppen, fick istället enkelomättat fett i sin mat. Man fann att EPA och DHA påverkade uttrycket av gener som kodar för proteiner med anti-inflammatoriska egenskaper i ett dos-respons samband. Det vill säga, det högre intaget fisk gav en högre effekt på uttrycket av dessa gener än det lägre intaget av fisk. Lägst uttryck fann man för enkelomättade fettsyror.

Fetma ger annat svar?

Afman presenterade också en studie där man undersökt om normalviktiga och personer med fetma reagerar olika på ett högt fettintag, och om fettkvaliteten spelar någon roll. I denna studie ingick män i åldern 50 till 70 år, som antingen hade fetma, fetma och typ 2-diabetes eller var normalviktiga.

I studien undersöktes effekter av tre olika måltider bestående av milkshake med högt innehåll av mättat fett, enkelomättat fett respektive fleromättat fett. Man fann att efter en milkshake med högt innehåll av enkelomättat fett ökade triglyceridnivån i blodet mycket mer hos männen med fetma och männen med både fetma och typ 2 diabetes, jämfört med de normalviktiga männen. Man fann däremot inga skillnader i blodtryck och inflammationsmarkörer mellan männen med fetma och de normalviktiga männen.

Fettkvalitet spelar roll

I en annan studie undersöktes effekten av koster med högt innehåll av mättat fett respektive enkelomättat fett på insulinkänslighet, blodfettsnivå och fettsyrasammansättning i fettvävnaden. I denna studie ingick 57 kvinnor och män, 40 till 65 år. De hade BMI över 25 kg/m2 och samtliga hade bukfetma.

Deltagarna fick all mat de skulle äta under studiens tolv veckor. Studien inleddes med mat rik på mättat fett, som samtliga skulle äta under två veckor. Därefter randomiserades deltagarna till att under tio veckor antingen fortsätta att äta mat med högt innehåll av mättat fett eller högt innehåll av enkelomättat fett. Deltagarna var viktstabila under studiens gång.

Studien visade att fettsyrasammansättningen i plasma och fettvävnaden förändrades beroende av vilken mat de åt. För de som åt mat rik på mättat fett minskade nivåerna av enkelomättat fett i plasma och fettvävnad medan nivåerna av mättade fettsyror var oförändrade. De som åt mat med hög halt av omättat fett fick en högre nivå av omättat fett i såväl plasma som fettvävnad. Uttrycken av gener i fettvävnaden förändrades beroende av vilken typ av mat deltagarna fick att äta.

Hos dem som fick mat med hög halt av mättat fett ökade uttrycket för fetmarelaterade pro-inflammatoriska gener. Bland de som åt mat med högt innehåll av enkelomättat fett fann man ett högt uttryck av gener som kodade för anti-inflammatoriska ämnen. Man fann också att plasmanivån av LDL-kolesterol sjönk och att nivån av den enkelomättade fettsyran oljesyra ökade i fettvävnaden.

De studier som Afman presenterade tyder på att vilken typ av fett man äter potentiellt kan ha stor betydelse för risken att utveckla sjukdom genom att påverka genernas uttryck och därmed till exempel produktionen av inflammationsmarkörer i fettvävnaden.

Referenser

Bouwens M et al. Fish-oil supplementation induces antiinflammatory gene expression profiles in human blood mononuclear cells. Am J Clin Nutr 2009; 9: 415-424.

Van Dijk SJ et al. Responses to a high-fat challenges varying in fat type in subjects with different metabolic risk phenotypes: a randomized trail. PLos One 2012; 7: e41388

Van Dijk SJ et al. A saturated fatty acid-rich diet induces an obesity linked proinflammatory gene expression profile in adipose tissue of subjects at risk of metabolic syndrome. Am j Clin Nutr 2009; 90: 1656-1664.

Mat & gener, Övriga

Epigenetik – samband mellan kost och cancer?

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2013

Cancer har tidigare betraktats som resultatet av genetiska defekter i en cell. På senare år har andra faktorer, som epigenetik, visats spela en lika viktig roll i cancerutveckling. Kanske kan en del av kostens roll i utvecklingen av en cancer förklaras av epigenetik?

 

>> text: Bethany Van Guelpen, docent. Institution för medicinsk biovetenskap, patologi, Umeå universitet.

Epigenetik är forskningsfältet som berör förändringar i genuttryck som inte innefattar ändringar i DNA-sekvensen. Förändringarna i genuttryck sker alltså genom mekanismer som verkar utanpå eller utanför DNA-strängen. Epigenetiska förändringar, ibland kallade epimutationer, beter sig till stor del som genetiska mutationer, men det finns också vissa centrala skillnader. Precis som genetiska mutationer nedärvs epimutationer vid celldelning, och på så sätt betraktas de som permanenta. Men till skillnad från genetiska mutationer kan epimutationer ibland reverseras, och de är dessutom mycket vanligare än genetiska mutationer. Det gör att epigenetik är mycket intressant i jakten efter nya sätt att förebygga eller behandla cancer.

Tre mekanismer

Det finns tre huvudmekanismer inom epigenetik. Den första och bäst studerade är DNA-metylering. Metylgrupper, som består av en kolatom och tre väteatomer, finns utspridda längs hela DNA-strängen där de bidrar till DNA-stabiliteten. Detta kallas global DNA-metylering. Metylgrupper kan även sitta tätt ihop i början av specifika gener, i promotorregionen, där de förhindrar genuttryck. Detta kallas promotormetylering och fungerar som en av-/på-knapp för genuttryck (figur 1).

Figur 1: Metylgrupper sätter sig på så kallade CpG-dinukleotider i DNA, det vill säga ställen där en cytosin finns bredvid en guanin. CpG-dinukleotider finns utspridda längs DNA-strängen och brukar vara metylerade, vilket bidrar till DNA-stabilitet. CpG-dinukleotider kan också finnas koncentrerade i så kallade CpG-öar i början av en gen, i promotorregionen, som är inblandade i regleringen av genuttryck. CpG-öar finns i promotorn hos ungefär hälften av alla gener och är ofta ometylerade, men när de metyleras stängs genuttrycket av. Promotormetylering fungerar alltså som en av-/på-knapp för genen, och ändringar i promotormetylering har stora konsekvenser för genuttryck i cellen.

Den andra epigenetiska mekanismen, histonmodifiering, påverkar DNA-paketeringen, och därmed hur tillgängliga generna är för avläsning och uttryck.

Den tredje mekanismen, icke-kodande RNA, påverkar steget efter genavläsningen. Som namnet antyder kodar dessa små RNA-snuttar inte för ett protein, utan fäster istället på en kodande mRNA-sträng och hindrar translation till protein.

Förändringar sker hela livet

Epigenetiska förändringar sker i kroppens celler under hela livet, från fosterutveckling till normalt åldrande. Epigenetik tycks till exempel vara en del av förklaringen till varför enäggstvillingar inte är helt identiska, samt att de blir mer olika med åldern och om de växer upp under olika levnadsförhållanden (1). I cancer och andra sjukdomar sker däremot skadliga epigenetiska förändringar. Sådana förändringar kan vara ett intressant mål för kostrelaterade preventiva och terapeutiska insatser, men först måste förhållandet mellan kost och epigenetik klargöras.

Kostens roll i epigenetik är ett spännande men relativt nytt forskningsfält. Forskningen hittills har fokuserat till stor del på kostfaktorer som påverkar tillgången av metylgrupper för DNA-metylering, aktiviteten av DNA-metylerande enzymer eller histonmodifiering (2-6).

Folat – en huvudsaklig metyldonator

Metylgrupper för DNA-metylering kommer huvudsakligen från folat, ett B-vitamin som finns i många livsmedel, såsom mörkgröna bladgrönsaker, baljväxter, frukt och inälvsmat, samt som kosttillskott (folsyra). Även ett antal andra B-vitaminer och andra kostfaktorer är inblandade (till exempel B12, B6, B2, zink, metionin, betain och kolin). Metyltillgängligheten påverkas även av vanliga genetiska variationer i åtminstone en kritisk gen i folatmetabolism, MTHFR, samt av hög alkoholkonsumption, i båda fall genom minskade folatnivåer.

Folat verkar ha en direkt påverkan på global DNA-metylering i olika vävnader, men evidensen är inte helt konsekventa (4, 5). Effekten tycks bero på bland annat ålder, grad av folatrestriktion eller supplementering, folatnivån i blodet från början, och under hur lång tid folattillgången antingen är reducerad eller supplementeras.

Folat har också studerats i relation till promotormetylering och uttryck av specifika, ofta cancerrelaterade, gener (4). Även om de få resultat som hittills publicerats varit blandade vad gäller människor, finns ett tydligt exempel från en musmodell. En viss typ av agoutimöss har en gen som ger mössen gul päls samt gör dem obesa, predisponerar för sjukdomar som diabetes och cancer, och ger kortare livslängd. Om dessa möss exponeras för en ökad metyltillgänglighet i forsterlivet genom att mamman matas med en ”metylberikad” kost, berikad med bland annat B-vitaminer, så blir de bruna, smala, friska och de lever längre (7). Detta sker helt genom avstängning av genen genom promotormetylering!

Kost kan ha direkt effekt

Vad gäller DNA-metylerande enzymer är listan över ämnen och livsmedel som påverkar enzymaktivititeten lång (6). Några exempel som alla minskar enzymaktiviteten är lykopen i tomater, kurkumin i gurkmeja, genistein i soja, katechiner i grönt och svart te och isocyanotionater i broccoli. Flera av dessa ämnen påverkar även histonmodifiering. Andra ämnen med effekt på histonmodifiering är allylföreningar i vitlök och resveratrol i rödvin. För aktiviteten av DNA-metylerande enzymer och histonmodifiering har dock relevansen för kostrekommendationer och sjukdomsprevention ännu inte klarlagts.

Forskning på kostens eventuella roll i icke-kodande RNA är än så länge mycket begränsad. Ett intressant fynd har dock nyligen publicerats där ett specifikt icke-kodande RNA från ris, som alltså inte finns naturligt hos djur, kunde påvisas hos människor (8). Hos möss som matades med ris påverkades dessutom fettmetabolismen av samma icke-kodande RNA (8). Detta exempel illustrerar hur kosten kan ha en direkt effekt på genuttryck genom en epigenetisk mekanism.

Erkänd roll vid cancer

Betydelsen av epigenetik i cancer är idag väl erkänd, och nya epigenetiska förändringar relaterade till cancer i tjock- och ändtarm (kolorektalcancer) och många andra typer av cancer upptäcks och beskrivs i högt tempo (9). En av de stora utmaningarna framöver blir att klargöra om olika kostfaktorer, genom att förhindra eller reversera kritiska epigenetiska förändringar, kan utnyttjas för att förebygga utvecklingen av cancer, eller förbättra prognosen för patienter med cancer.

Sambanden mellan kost och epigenetik i cancer kompliceras av att det sannolikt ser olika ut i olika skeden av livet och dessutom varierar mellan individer. Förhållanden i livmodern och under barnets tidiga tillväxtperiod, inklusive näringstillgång, påverkar risken att långt senare i livet insjukna i kroniska sjukdomar som hjärt-/kärlsjukdom, diabetes, och sannolikt även cancer (10, 11). Denna effekt, som kallas fosterprogrammering eller Barkerhypotesen, medieras åtminstone delvis genom epigenetik.

Dubbeleggat svärd

Eftersom kostfaktorer som är bra för en frisk cell även kan tänkas gynna en tumöromvandlad cell är det troligt att också betydelsen av kost och epigenetik för hälsa varierar under vuxenlivet. Många cancertyper tar tiotals år att utvecklas innan cancerdiagnosen ställs, om tumören överhuvudtaget upptäcks. Kolorektalcancer är ett exempel på detta fenomen. Den roll som B-vitaminet folat spelar för utveckling av kolorektalcancer har beskrivits som ett tveeggat svärd, eftersom folat tycks skydda mot uppkomst av cancer i friska celler men gynna progress av etablerad cancer eller precancerösa förändringar (12). Just detta förhållande utnyttjas av vissa typer av cytostatika, som faktiskt fungerar som antifolater. Folat har dock fler roller i cellen än att enbart bidra med metylgrupper för DNA-metylering och det är i nuläget fortfarande oklart till vilken grad den dubbla rollen i utvecklingen av cancer som beror på just epigenetik.

Kolorektalcancer uppvisar generellt sett ett av två typiska DNA-metyleringsmönster. Antingen har tumören låga nivåer av global metylering eller så har den höga nivåer av promotormetylering, där det senare kallas för CpG-island methylator phenotype (CIMP). Detta väcker frågan om de kostrelaterade riskfaktorerna för kolorektalcancer kan variera inte bara utifrån var i cancerprocessen en person befinner sig utan även på de specifika epigenetiska egenskaperna hos tumören.

För tidigt för säkra slutsatser

För att undersöka den eventuella länken mellan folat och promotormetylering för utvecklingen av kolorektalcancer har stora befolkningsbaserade material i norra Sverige, med sammanlagt mer än 100 000 deltagare, studerats. De flesta deltagarna har genomgått en hälsoundersökning, lämnat blodprover och fyllt i en livsstilsenkät. År 2009 publicerades en studie med 220 fall av kolorektal cancer med deras matchade kontrollpersoner (två per fall av kolorektalcancer) från detta material (13). Blodprover analyserades med hänsyn bland annat till folat och sparad tumörvävnad analyserades för promotormetylering. Resultaten visade att personer med de lägsta folatnivåerna hade minskad risk att insjukna i kolorektalcancer med mycket protomormetylering (CIMP) i tumören.

Andra studier av promotormetylering i kolorektalcancer har undersökt intaget av folat. Dessa studier har visat blandade resultat (14–18). I en annan studie sågs en minskad risk för kolorektalcancer med låga nivåer av global DNA-metylering hos personer som åt en folatrik kost (19). Totalt sett är det alltså för tidigt för att dra några slutsatser angående rollen av folat i olika epigenetiska subtyper av kolorektal cancer, men de resultat som hittills publicerats visar ett spår som känns spännande att fortsätta följa.

På väg mot individualiserade kostråd?

Kostens roll i epigenetik, samt rollen av kost och epigenetik i utvecklingen av cancer och andra sjukdomar är, som framgår ovan, idag fortfarande mycket oklar. Förhoppningen är att en ökad förståelse för dessa samband kan vara en pusselbit i strävan efter högkvalitativa, individualiserade livsstilsråd. Kanske kan vi i framtiden till exempel förutsäga vilka individer som bäst gynnas av en ”högmetylkost”, samt om det finns några individer som helst bör undvika densamma.

Epigenetik är lite av en ”doldis” i jämförelse med genetik, men mycket tyder på att den kan vara lika viktig i sambandet mellan livsstil och hälsa.

Referenser

1. Czyz W. et al Genetic, environmental and stochastic factors in monozygotic twin discordance with a focus on epigenetic differences. BMC medicine 2012;10:93.

2. Park LK. et al. Nutritional influences on epigenetics and age-related disease. Proc Nutr Soc 2012;71:75-83.

3. Duthie SJ. Epigenetic modifications and human pathologies: cancer and CVD. Proc Nutr Soc 2011;70:47-56.

4. Lim U, Song MA. Dietary and lifestyle factors of DNA methylation. Methods Mol Biol 2012;863:359-76.

5. Terry MB. et al DNA methylation in white blood cells: association with risk factors in epidemiologic studies. Epigenetics : official journal of the DNA Methylation Society 2011;6:828-37.

6. Schnekenburger M, Diederich M. Epigenetics Offer New Horizons for Colorectal Cancer Prevention. Current colorectal cancer reports 2012;8:66-81.

7. Waterland RA, Jirtle RL. Transposable elements: targets for early nutritional effects on epigenetic gene regulation. Molecular and cellular biology 2003;23:5293-300.

8. Zhang L. et al. Exogenous plant MIR168a specifically targets mammalian LDLRAP1: evidence of cross-kingdom regulation by microRNA. Cell research 2012;22:107-26.

9. Goel A, Boland CR. Epigenetics of colorectal cancer. Gastroenterology 2012;143:1442-60 e1.

10. Godfrey KM, Barker DJ. Fetal nutrition and adult disease. Am J Clin Nutr 2000;71:1344S-52S.

11. Henriksen T. et al. [Fetal nutrition and future health]. Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke 2005;125:442-4.

12. Kim YI. Folate: a magic bullet or a double edged sword for colorectal cancer prevention? Gut 2006;55:1387-9.

13. Van Guelpen B. et al. One-carbon metabolism and CpG island methylator phenotype status in incident colorectal cancer: a nested case-referent study. Cancer Causes Control 2010;21:557-66.

14. Curtin K et al. Nutrients in folate-mediated, one-carbon metabolism and the risk of rectal tumors in men and women. Nutr Cancer 2011;63:357-66.

15. de Vogel S. et al. Dietary methyl donors, methyl metabolizing enzymes, and epigenetic regulators: diet-gene interactions and promoter CpG island hypermethylation in colorectal cancer. Cancer Causes Control 2011;22:1-12.

16. Schernhammer ES. et al. B vitamins, methionine and alcohol intake and risk of colon cancer in relation to BRAF mutation and CpG island methylator phenotype (CIMP). PloS one 2011;6:e21102.

17. de Vogel S. et al. Associations of dietary methyl donor intake with MLH1 promoter hypermethylation and related molecular phenotypes in sporadic colorectal cancer. Carcinogenesis 2008;29:1765-73.

18. van Engeland M. et al. Effects of dietary folate and alcohol intake on promoter methylation in sporadic colorectal cancer: the Netherlands cohort study on diet and cancer. Cancer Res 2003;63:3133-7.

19. Schernhammer ES. et al Dietary Folate, Alcohol, and B Vitamins in Relation to LINE-1 Hypomethylation in Colon Cancer. Gut 2009.

Stort tack till Dr. Anna Dahlin för värdefulla bidrag till både text och figur.

Hälsoområden, Konferenser, Mat & gener, Tarmhälsa & immunförsvar, Övriga

Samspel mellan kost och tarmens mikrobiota

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2013

Referat

Mikrobiota avser hela ekosystemet av levande arter som lever i en särskild miljö, exempelvis tarmen. Tarmens mikrobiota, det vill säga den uppsättning av bakterier som finns i tarmen, har visat sig spela viktiga roller i påverkan av hälsa och utveckling av sjukdom, vilket Robert Caesar, Wallenberglaboratoriet, Göteborgs universitet, belyste vid konferensen ”Mat och gener” i november 2012.

 

>> text: Ingrid Larsson, Sektionen för endokriologi, diabetologi och Metabolism. Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

 

Ny forskning visar att det finns stora skillnader mellan olika människor i sammansättningen av tarmens bakteriekultur, och att detta har betydelse för hälsan och utveckling av sjukdom. Tarmfloran består av cirka tusen bakteriearter och sammanlagt 100 biljoner bakterier. Att tarmens bakterieflora är viktig för hälsan och att vi till viss del kan påverka denna med hjälp av kolhydrater som stimulerar tillväxten av tarmbakterier (prebiotika) är sedan tidigare känt. Den nya och växande kunskapen visar att tarmens bakterier lever i nära samspel och interagerar med immunologiska faktorer och nervceller i kroppen.

Tarmfloran och utveckling av fetma

Sambandet mellan mikrobiota i tarmen och utvecklingen av flera vanliga metabola sjukdomar såsom fetma, typ 2-diabetes och hjärtkärlsjukdom blir allt tydligare. Studier på både möss och människor hjälper oss att öka denna förståelse. Tarmfloran är komplex och i sambandet mellan denna och en rad sjukdomar spelar maten en viktig roll.

Tarmbakterier fermenterar fibrer och mono- och oligosackarider till kortkedjiga fettsyror, exempelvis smörsyra. Dessa fettsyror blir utgångsmaterial till nybildning av fettsyror (liponeogenes) och nybildning av glukos (glukoneogenes) i levern och kan på så sätt utnyttjas som energikälla.

Så kallade ob/ob möss tillverkar inte hormonet leptin och blir därför feta. Energiutvinningen ur maten hos ob/ob-möss skiljer sig från normalviktiga möss. De feta mössen har också mindre förlust av energi via avföringen. När man jämför de feta mössens tarmflora med tarmfloran hos normalviktiga möss skiljer sig dessa åt. Om liknande skillnader finns mellan överviktiga eller feta och normalviktiga människor skulle det ge ytterligare en pusselbit om hur olika människor digererar (bryter ned) maten i tarmen och hur effektivt man utnyttjar dess energiinnehåll.

Tarmens genomsläpplighet är betydelsefull

Idag vet man att tarmflorans sammansättning och tarmens permeabilitet (genomsläpplighet) samverkar till hur stor mängd mikrobiella faktorer som kommer ut i blodet. Varje cell i det yttersta lagret av tarmväggen, det så kallade endotelet, binds samman av ”åtsittande förbindelser” (eng tight junctions). Dessa tight junctions är mer genomsläppliga hos människor med fetma. Det betyder att bakterierna i tarmfloran via den ökade genomsläppligheten i endotelet kan interagera med immunologiska faktorer i kroppen som man vet är bland annat relaterat till utveckling av hjärtkärlsjukdom.

Personer med fetma har en annan bakterieflora i tarmen än normalviktiga. Bakteriefloran kan också förändras vid viktminskning. Om detta innebär att personer med fetma utnyttjar energin i maten mer effektivt än normalviktiga återstår att studera.

Man vet att bakteriesammansättningen förändras beroende på vilken typ av mat man äter. Således är bakteriesammansättningen i tarmen olika hos en person som äter fiberrik mat med lågt fett- och energiinnehåll, jämfört med en person som äter energität, fiberfattig mat. Det verkar också som om bakteriesammansättningen påverkas av en energirestriktion. Med ökad tillgänglighet av energirika livsmedel och förändrad livsstil kan förändrad sammansättning av tarmfloran ses som en viktig bidragande faktor till fetma och dess relaterade sjukdomar.

Fetma och energirestriktion kan alltså påverka sammansättningen av tarmens mikrobiota, men det ännu inte klarlagt om, och i så fall hur tarmens mikrobiota bidrar till utveckling av fetma hos människa.

Referens

Tremaroli V, Bäckhed F. Functional interactions between microbiota and host metabolism. Nature 2012;489:242-249.

Ammande, Barn & ungdomar, Grupper, Kost, Kostmönster, Nordiska näringsrekommendationer, Spädbarn

Många hälsofördelar med amning

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2013

I revideringen av de nordiska näringsrekommendationerna har expertgruppen för barn och ungdomar bland annat haft i uppdrag att granska nya vetenskapliga rön om kort- och långsiktiga hälsoeffekter av amning och introduktionen av andra livsmedel i ett nordiskt perspektiv.

   

>> text: Agneta Hörnell, professor, Umeå universitet, Hanna Lagström, forskningsdirektör, Åbo universitet, Britt Lande, seniorrådgivare, Hälsodirektoratet, Oslo, Inga Thorsdottir, professor, Islands universitet och Landspitalis universitetssjukhus, Reykjavik.

 

Jämfört med många andra länder i västvärlden ammas det mycket i de nordiska länderna. Samtliga nordiska länder rekommenderar också exklusiv amning i sex månader, följt av fortsatt amning i kombination med annan mat. Med begreppet exklusiv amning menas att barnet endast får bröstmjölk samt vitaminer, mineraler och medicin vid behov. I samtliga nordiska länder rekommenderas tillskott av vitamin D till alla spädbarn oavsett uppfödningssätt.

Nästan alla mammor i Norden börjar amma sina barn och mellan 58 procent och 80 procent av barnen ammas fortfarande vid sex månaders ålder. Majoriteten introduceras dock till andra livsmedel före sex månaders ålder och redan vid fyra månader är det bara 23-60 procent av spädbarnen som uteslutande ammas. I Sverige har en minskande amningstrend synts i den nationella statistiken sedan början av 2000-talet. Orsaken till minskningen är oklar och motsvarande minskning verkar inte ha skett i de övriga nordiska länderna. Nordiskt samarbete om data om spädbarnskost skulle kunna ge mycket värdefull information, i synnerhet för nordiska länder men också internationellt.

Friska barn och mammor inkluderades

I den systematiska litteraturöversikten (SLR) inkluderades vetenskapliga artiklar och olika rapporter publicerade mellan 2000 och december 2011. Expertgruppen fokuserade på hälsoeffekter av amning och införandet av fast föda till friska, fullgångna barn med friska mammor. Inklusionskriterier i screeningprocessen var följande: engelska eller nordiskt språk, studiepopulationen relevant för de nordiska länderna. Studier uteslöts om exponeringen var pro-och/eller prebiotika, speciella modersmjölksersättningar, näringspreparat till mamma eller barn, eller föroreningar i bröstmjölk, till exempel bly och kvicksilver. Studier uteslöts också om barnet var äldre än tre år då data om amningslängd samlades in eller om definitionen ammad saknade tidsaspekt, det vill säga om barn som ammats nån enstaka dag kunde hamna i samma grupp som de som ammats betydligt längre.

Från 416 till 60 artiklar

Den inledande litteratursökningen resulterade i 2 011 sammanfattningar (abstracts) som delades upp bland gruppens fyra medlemmar för bedömning. Alla sammanfattningar (och senare artiklar) lästes av två personer. Om någon ansåg att studien skulle kunna besvara forskningsfrågorna beställdes de fullständiga artiklarna för en noggrannare genomgång. Totalt hämtades 416 fullständiga artiklar varav 40 SLR/metaanalyser; 214 artiklar exkluderades genast eftersom de inte matchade inklusionskriterierna eller forskningsfrågorna, eller ingick i/hade publicerats innan inkluderade SLR med samma exponering och utfall.

Innan kvalitetsvärderingen genomfördes lästes de återstående artiklarna igenom noggrant och ytterligare 142 artiklar kunde exkluderas. Efter denna granskning återstod 60 vetenskapliga artiklar som kvalitetsvärderades (13 SLR/metaanalyser, 41 prospektiva kohortstudier och 6 artiklar från PROBIT, en stor klusterrandomiserad interventionsstudie). Ytterligare fem relevanta studier hittades och kvalitetsvärderades efter en kompletterande sökning som täckte tidsperioden juli 2011 till och med januari 2012. Dessutom inkluderades 13 rapporter/genomgångar från olika organisationer och föreningar.

6A, 48B och 6C

De utvalda artiklarna kvalitetsvärderades enligt ett förbestämt formulär och indelades i tre klasser (A, B och C). Bedömningsverktyget innehöll frågor om olika aspekter av studien: studiedesign, analys, validering etcetera. För de systematiska litteraturöversikterna blev bedömningen 5A, 5B och 3C, för de övriga studierna 1A, 43B och 3C. De fem studierna från den kompletterande sökningen bedömdes alla som B. Studier som kvalitetsgraderas till C har större brister i metodiken och utesluts därför normalt om inte det totala antalet studier är lågt. Eftersom vi bara hittat tre studier om amning i relation till cancer (samtliga SLR/metaanalyser) inkluderade vi de två som värderats till C i vår bevisgradering.

I vår systematiska översiktsartikel användes en fyrgradig bevisgradering: övertygande (eng. convincing), trolig (eng. probable), möjlig (eng. limited-suggestive) och inga slutsatser (eng. limited-no conclusion) baserat bland annat på hur många studier av en viss studiedesign och kvalitet som visade resultat i samma riktning, och om det fanns motstridiga resultat som inte gick att förklara.

Metodologiska problem i många studier

De flesta studierna rapporterade amningsduration utan att särskilja exklusiv och partiell amning, vilket försvårar värderingen av sambanden mellan amning och olika hälsoeffekter. Det kan också vara svårt att fastställa om de positiva effekter man ser beror på bröstmjölken och dess unika egenskaper, på det lägre intaget av andra livsmedel, amningen i sig eller på andra faktorer.

Klart är att bröstmjölk innehåller en mängd näringsämnen och bioaktiva substanser, bland annat vitaminer, mineraler, fettsyror och ett flertal immunfaktorer, varav många har bevisade positiva effekter på hälsan.

Amning skyddar mot övervikt

Hälften av de granskade artiklarna behandlade tillväxt, övervikt och/eller fetma i relation till amning. En försvårande omständighet då man studerar denna typ av utfall är att barnets tillväxt inte bara är beroende av vad det äter utan också det faktum att hur barnet växer påverkar föräldrarnas beslut angående hur barnet ska matas. Det är till exempel mer troligt att den exklusiva amningen blir kortare om barnet växer dåligt, i och med att föräldrarna då börjar ge annan mat tidigare.

Vi bedömer att bevisen är övertygande för att amning har en skyddande dos/längd effekt mot övervikt och fetma åtminstone fram till och med tonårstiden.

Det är troligt att exklusiv amning längre än fyra månader är associerat med långsammare viktökning under det andra halvåret jämfört med barn som ammas exklusivt mindre än fyra månader. Detta ska dock inte ses som något negativt utan kan snarare vara en del av orsaken bakom den minskade risken för övervikt/fetma senare i livet för ammade barn.

Vad gäller amningens effekt på vikten i vuxen ålder är bevisgraden bara möjlig för en skyddande effekt eftersom antalet bra studier var lågt.

Infektionssjukdomar och diabetes

Bevisgraden bedömdes som övertygande för att amning skyddar spädbarn i industriländerna mot infektioner, akut öroninflammation, gastroenterit (mag-tarmkatarr) och luftvägsinfektioner. Storleken på effekten varierar beroende på den specifika sjukdomen och amningsgraden. En skyddande dos/längd effekt på gastroenterit och luftvägsinfektioner sågs i två systematiska översikter och i två prospektiva studier. Amningsdefinitionerna varierade i de inkluderade studierna och var ibland otydliga vilket är problematiskt.

Bevisgraden är trolig för att amning kan verka skyddande mot både typ 1- och typ 2- diabetes. Huruvida längre amningsduration ger ökad effekt är dock mer osäkert och kommer bara upp till möjligt vad gäller diabetes typ 1. Det är också oklart om den skyddande effekten beror på bröstmjölken i sig, på att det ammade barnet inte får andra livsmedel som kanske ökar risken, om det hänger ihop med att det ammade barnet får färre infektioner eller om det finns någon annan samverkande faktor som bidrar.

Celiaki och inflammatorisk tarmsjukdom

Celiaki (glutenintolerans) har visat sig vara den vanligaste kostrelaterade sjukdomen bland barn i Sverige med en prevalens på en till tre procent. Bevisgraden säger att det är troligt att introduktion av gluten under pågående amning skyddar mot celiaki, speciellt om den gluteninnehållande maten ges i små mängder från början.

Eftersom celiaki kan uppstå i alla åldrar är det dock osäkert om amning ger permanent skydd eller om det bara fördröjer diagnosen. Det är också oklart om någon specifik ålder för introduktionen av gluten är bättre än någon annan men det verkar vara fördelaktigt om amningen fortsätter åtminstone några månader efter glutenintroduktionen.

Det är också troligt att amning skyddar mot Chrons sjukdom och ulcerös colit men det finns inte tillräckligt mycket data för att kunna säga något om hur stor riskminskningen är.

IQ och nervsystemets utveckling

Bevisgraden är trolig för att amning har ett positivt samband med barns IQ och utveckling, med större effekt med längre amning. Många faktorer påverkar dock barns IQ och nervsystemets utveckling och flera av dessa, bland annat socioekonomi och utbildning, har också samband med om mamman ammar eller ej, och därför justerar studierna för en lång rad samvarierande störfaktorer (confounders).

Alla studier hittar inte positiva effekter av amning på barnets utveckling men ingen studie har funnit negativa effekter av amning, eller att modersmjölksersättning skulle ge bättre resultat. Utfallet kan variera mellan studier – vissa mäter IQ, andra akademiska prestationer eller språkfärdigheter – men de flesta går alltså i samma riktning.

Flera starka studier visar på positiva effekter av amning och för de få studier som inte gör det kan det förklaras; till exempel kan bristen på signifikanta skillnader bero på att de barn som jämförs är ”för lika”, som då man jämför barn som ammas exklusivt fyra eller sex månader.

Hjärt-kärlsjukdomar och cancer

Amning ger troligen en liten men signifikant reducerande effekt på både blodtrycket och kolesterolhalten i blodet senare i livet. Huruvida detta har någon effekt på risken för hjärt-kärlsjukdom är dock oklart. Det signifikant lägre blodtrycket (drygt 1 mm Hg systoliskt) hos vuxna som ammats i barndomen jämfört med dem som inte ammas kan vara av mindre värde för individen, men viktigt i ett folkhälsoperspektiv.

Det är möjligt att amning i minst sex månader minskar risken för barnleukemi och eventuellt andra cancerformer i barndomen. Men eftersom barncancer är relativt sällsynt är betydelse för folkhälsan av dessa samband troligen liten. Vad gäller cancer i vuxen ålder är antalet studier av bra kvalitet för lågt för att kunna säga något alls.

Allergier, astma och eksem

Skydd mot allergier har länge framförts som en viktig anledning att amma, men det har ifrågasatts på senare år. De studier som ingick i vår systematiska översikt gav varierande resultat och inga slutsatser kan dras för några förebyggande effekter av amning på atopiska sjukdomar eller astma hos barn.

En del av förvirringen hänger sannolikt ihop med att många studier saknar bra definitioner och data på amning och annan matning och/eller diagnosticeringen av utfallen kan vara problematisk. En försvårande faktor kan vara att infektioner kan ge astmaliknande symtom från luftvägarna och en del studier har självrapporterad hälsa som utfall. Longitudinella studier i kohorter av nyfödda barn skulle kunna bidra till att klargöra sambanden mellan exklusiv amning, total amningstid samt introduktionen av fast föda, och insjuknandet i atopiska sjukdomar.

Strategi för att skydda, stödja och främja amning

Baserat på vår SLR kan vi konstatera att amning ger många hälsofördelar på både kort och lång sikt även i ett nordiskt perspektiv, och genomgången stödjer att även fortsättningsvis rekommendera exklusiv amning till sex månaders ålder och bröstmjölk som en del av kosten under hela första året, eller så länge som det passar mor och barn.

Genom att ge måttligt järnberikad spädbarnsmat från sex månaders ålder minimerar man risken för järnbrist. I de fall barnet inte ammas eller föräldrarna av någon orsak väljer att ge fast föda före sex månaders ålder bör familjen få stöd med att ge modersmjölksersättning när det behövs, samt passande anvisningar om fast föda.

För att underlätta för familjer, och inte minst kvinnor, att följa rekommendationen om amning, är det viktigt med strategier på alla samhällsnivåer som främjar, skyddar och stödjer amning.

Amning ger många hälsofördelar på kort och lång sikt. Man kan dock inte dra några slutsatser avseende förebyggande effekter mot atopiska sjukdomar eller astma hos barn.

Referens

Hörnell A, Lagström H, Lande B, Thorsdottir. Breastfeeding, introduction of other foods and effects on health: A systematic literature review for the 5th Nordic Nutrition Recommendations. Food & Nutrition Research 2013; 57: 20823 – http://dx.doi.org/10.3402/fnr.v57i0.20823

Mer läsning

Temanummer i Acta Paediatrica, december 2015
Special Issue: Impact of Breasteeding on Maternal and Child Health

Barn & ungdomar, Grupper, Kost, Näringsämnen, Protein

Proteinintaget bör begränsas åtminstone de första två levnadsåren

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2013

I revideringen av de nordiska näringsrekommendationerna har expertgruppen för barn och ungdomar bland annat haft i uppdrag att granska nya vetenskapliga rön om kort- och långsiktiga hälsoeffekter av proteinintag i barndomen.

 

   

>> text: Agneta Hörnell, professor, Umeå universitet, Hanna Lagström, forskningsdirektör, Åbo universitet, Britt Lande, seniorrådgivare, Hälsodirektoratet, Oslo, Inga Thorsdottir, professor, Islands universitet och Landspitalis universitetssjukhus, Reykjavik.

 

I ett nordiskt perspektiv är sällan proteinkvaliteten ett problem medan mängden protein kan vara väl hög. I mitten av 90-talet framställdes en hypotes om att högt proteinintag under spädbarnsåret kunde stimulera tillväxt och att det kunde öka risken för övervikt och fetma senare i livet. Orsaken troddes möjligen vara att ett högt proteinintag stimulerar utsöndringen av insulinliknande tillväxtfaktor (IGF-1), vilket skulle kunna medföra snabbare tillväxt och öka både muskel- och fettmassa.

Flera prospektiva epidemiologiska studier har visat positivt samband mellan snabb tillväxt under det första levnadsåret och ökad risk för övervikt och fetma senare i livet. Man har också sett att ammade barn växer långsammare än barn uppfödda på modersmjölksersättning och en anledning skulle kunna vara det högre proteininnehållet i ersättningen.

Fokus på de två första åren

Vår systematiska litteraturgenomgång fokuserar på proteinintaget under de första levnadsåren och hälsoeffekter i barn- och ungdom. Det finns för närvarande för få studier om sambanden mellan proteinintag hos äldre barn och ungdomar, och effekterna på exempelvis övervikt och fetma i vuxen ålder. Det finns också en del studier på vuxna som indikerar att ett högt proteinintag i vuxen ålder tvärtom skulle kunna underlätta viktnedgång, men den frågeställningen ingår inte i vår genomgång.

I den systematiska litteraturöversikten inkluderades vetenskapliga artiklar och olika rapporter publicerade mellan 2000 och december 2011. Expertgruppen fokuserade på proteinintag och olika proteinkällor (animaliska respektive vegetabiliska) bland friska barn och vilken effekt det gav på tillväxt, kroppsvikt, kroppssammansättning och nivåer av IGF-1, bentäthet, pubertet, glukos- och insulinmetabolism, blodtryck, blodfetter, blodsocker och insulinnivåer, samt blodtryck i barndom, tonår och vuxen ålder.

Från 435 till 37 artiklar

Den inledande litteratursökningen resulterade i 435 potentiellt relevanta sammanfattningar (abstracts) som delades upp bland gruppens fyra medlemmar för bedömning. Alla sammanfattningar (och senare artiklar) lästes av två personer. När en eller båda personerna ansåg att studien skulle kunna besvara forskningsfrågorna beställdes de fullständiga artiklarna för en noggrannare genomgång.

Totalt hämtades 219 fullständiga artiklar för en noggrannare titt; 183 av dessa exkluderades innan kvalitetsvärderingen eftersom de inte matchade inklusionskriterierna eller forskningsfrågorna.

Efter denna granskning återstod 37 vetenskapliga artiklar som kvalitetsvärderades (åtta randomiserade kliniska prövningar, 19 prospektiva kohortstudier och tio tvärsnittsstudier). Ytterligare fyra relevanta studier hittades (två randomiserade och två kohortstudier) och kvalitetsvärderades efter en kompletterande sökning som täckte tidsperioden juni till och med december 2011.

4A, 30B och 3C

De utvalda artiklarna kvalitetsvärderades enligt förbestämda formulär specifika för varje studiesort och indelades i tre klasser (A, B och C). Bedömningsverktyget innehöll frågor om olika aspekter av studien; studiedesign, analys, validering etcetera. För de randomiserade kliniska prövningar blev bedömningen; 1A, 6B och 1C; för de prospektiva kohortstudierna 3A, 16B och för tvärsnittsstudierna 8B och 2C. De fyra studierna från den kompletterande sökningen bedömdes alla som B. Studier som kvalitetsgraderas till C har större brister i metodiken och eftersom det fanns tillräckligt många studier med samma utfall uteslöts dessa.

I vår systematiska översiktsartikel användes en fyrgradig bevisgradering: övertygande (eng. convincing), trolig (eng. probable), möjlig (eng. limited-suggestive) och inga slutsatser (eng. limited-no conclusion) baserat bland annat på hur många studier av en viss studiedesign och kvalitet som visade resultat i samma riktning, och om det fanns motstridiga resultat som inte gick att förklara.

Råd utifrån sedvanor

Mat- och näringsintag under övergångsperioden från bröstmjölk/modersmjölksersättning till att barnet enbart äter ”familjemat”, och vilken effekt det har på den fortsatta hälsan, har diskuterats mycket men inte studerats vetenskapligt i särskilt stor omfattning. De råd som har riktats och fortfarande riktas till föräldrar har mer baserats på sedvanor än på vetenskaplig evidens. Forskningen om sambandet mellan proteinintag under första levnadsåret och snabbare tillväxt samt ökad risk för övervikt har dock varit av betydelse från mitten av 1990-talet.

En av de stora folkhälsofrågorna under de senaste tjugo åren har varit den ökande förekomsten av övervikt och fetma bland både barn och vuxna runt om i världen. Högt proteinintag har länge diskuterats som en möjlig bidragande faktor, men det har rått delade meningar om bevisgraden för detta samband och även vilken nivå intaget bör ligga på. Flera olika utfall relaterade till vikt ingick i vår systematiska litteraturöversikt; till exempel BMI, kroppssammansättning, och tillväxt (under spädbarnsåret samt i förskoleåldern, så kallad adiposity rebound), och bevisgraden varierar med de olika utfallen.

Övertygande bevis för högt proteinintag

Bevisen är övertygande för att högt proteinintag under de första levnadsåren leder till ökad tillväxt och högre BMI i barndomen. Vilken ålder som är känsligast för effekterna av ett högt proteinintag är inte helt klart, men baserat på de granskade studierna verkar de första två åren troliga. Det verkar åtminstone möjligt att animaliskt protein, speciellt från mjölkprodukter, har ett starkare samband med ökad tillväxt än protein från vegetabilier. Denna slutsats stärks av att flera studier visade ett samband mellan högre mjölkintag och ökade nivåer av den insulinlika tillväxtfaktorn IGF-1.

Det är troligt att högt intag av animaliskt protein är relaterat till tidigare pubertet och det är möjligt att det finns ett positivt samband mellan totalt proteinintag och bentäthet till och med tonåren.

Vad gäller proteinintag och kroppssammansättning var resultaten motstridiga och inga slutsatser kunde dras om detta, men det verkar som att eventuella effekter kan variera med BMI, fenotyp och kön, vilka därför bör inkluderas i framtida studier. På grund av för få studier blev resultatet inga slutsatser, för eventuella samband mellan proteinintag och adiposity rebound, minskat blodtryck samt nervsystemets utveckling.

Bevisen är övertygande för att ett högt intag av protein under de första levnadsåren leder till ökad tillväxt och högre BMI i barndomen.

15 energiprocent lämplig övre gräns

Världshälsoorganisationen anger referensvärdet för protein till 0,9 g per kg kroppsvikt och dag mellan 3-18 års ålder för pojkar och 3-15 år för flickor. För flickor sjunker det sedan något och är 0,8 g per kg kroppsvikt och dag mellan 15 och 18 års ålder. Det motsvarar ungefär fem energiprocent för båda könen vid tre års ålder, och sju respektive nio energiprocent vid 18 år för pojkar och flickor (räknat på rekommenderade energinivåer för ålder och kön). I de nordiska länderna har ett medelintag av protein på omkring 12-16 energiprocent rapporterats för barn i olika åldrar.

Baserat på vår systematiska litteraturgenomgång anser vi att proteinintaget under de första två åren har en avgörande betydelse och att övre gränsen för ett hälsosamt proteinintag vid tolv månaders ålder ligger någonstans mellan 15-20 energiprocent. Vi föreslår därför ett medelintag på 15 energiprocent som övre gräns för rekommenderat proteinintag vid tolv månaders ålder, eftersom det vid den nivån inte föreligger någon risk för att intaget blir för lågt och högre intag kan medföra ökad risk för övervikt och fetma. Denna nivå (15 energiprocent) skulle också ligga i nivå med medelintaget hos barn i de nordiska länderna under de första åren.

Mjölk och proteinintag i Norden

Proteinintaget bland barn i de nordiska länderna ligger två till tre gånger högre än de fysiologiska behoven. En viktig proteinkälla är mjölk och mjölkprodukter som barn ofta konsumerar i stora mängder. Den senaste svenska nationella undersökningen av näringsintag hos barn (fyra, sju och elva år) visade att minst 25 procent av barnen i alla åldersgrupper konsumerade mer än 500 ml mjölk, fil och yoghurt per dag, och bland sjuåriga och elvaåriga pojkar åt fem procent minst en liter dagligen.

Köttintaget låg också högt; bland sjuåringar och elvaåringar var medianintaget ett hekto per dag, och fem procent av barnen åt mer än två hekto per dag. Bland fyraåringarna låg intaget lite lägre.

Ett sätt att minska proteinintaget för de minsta barnen skulle kunna vara att skydda, stödja och främja amning så att det blir lättare för mammor att följa rekommendationen att amma exklusivt de första sex månaderna och fortsätta amma genom hela det första levnadsåret, eller så länge det passar mor och barn. Ett annat sätt kan vara att under de första levnadsåren undvika alltför högt intag av proteinrika livsmedel som till exempel komjölk.

Protein eller annan faktor?

När man studerar effekter av proteinintag kan det vara svårt att avgöra om det är själva proteinet i livsmedlen som ger effekt eller om det är andra beståndsdelar i det proteinrika livsmedlet som har betydelse. I mjölk ingår till exempel specifika aminosyror, peptider, tillväxtfaktorer, mineralämnen som också – enskilt eller i kombination – skulle kunna ligga bakom åtminstone en del av effekterna. I många studier som ingår i vår genomgång har författarna inte diskuterat detta.

När det gäller äldre barn finns det studier som ger motstridiga resultat om sambanden mellan intaget av mjölk och/eller mjölkprodukter och fetma och kroppssammansättning. Några visar positiva samband medan andra visar negativa.

Det finns flera möjliga förklaringar till dessa skillnader och det inkluderar metodologiska skillnader i både de antropometriska mätningarna och i hur kostintaget har mätts. Med tanke på våra resultat anser vi att det är viktigt att på något sätt justera för proteinintaget under de första två levnadsåren då man studerar sambanden mellan proteinintag och fetma bland äldre barn.

Viktigt med väl genomförda koststudier

En annan viktig faktor att tänka på är om individer med osannolika kostdata inkluderas eller exkluderas då en studie analyseras. Välgjorda prospektiva studier med väl beskrivna och valida kostundersökningsmetoder krävs för att man ska kunna studera sambanden mellan kostintag och senare hälsoutfall. Många av studierna som graderats B i vår litteraturgenomgång har inte reflekterat över validiteten i det insamlade kostdatat vilket är problematiskt. Proteinintag verkar dock vara mer robust och mindre känsligt för felrapportering än många andra näringsämnen, vilket gör det osannolikt att mätfel i kostdatat skulle medföra att de slutsatser vi drar om sambanden mellan proteinintag och hälsa skulle vara felaktiga.

Nordiskt samarbete med datainsamling genom prospektiva longitudinella barnkohorter skulle vara värdefullt och ge goda möjligheter att genomföra metodologiskt starka studier som har betydelse både inom norden och internationellt.

Det kan vara svårt att avgöra om det är proteinet eller andra faktorer i proteinrika livsmedel som har betydelse. I mjölk ingår till exempel specifika aminosyror, peptider, tillvätfaktorer och mineralämnen, som också skulle kunna bidra till effekterna.

Referens

Hörnell A, Lagström H, Lande B, Thorsdottir I. Protein intake 0-18 y: A systematic literature review for the 5th Nordic Nutrition Recommendations. Food & Nutrition Research 2013. 57: 21083

Kost, Kostmönster, Nordiska näringsrekommendationer

Matmönster påverkar risk och dödlighet

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2013

Livsmedel har en komplex sammansättning och i ämnesomsättningen samverkar många näringsämnen med varandra, och med andra ämnen. Även livsmedlets struktur påverkar hur näringsämnena utnyttjas. Därför kan det vara förvirrande att i epidemiologiska studier söka efter statistiska samband mellan enstaka näringsämnen och kronisk sjukdom, speciellt som kostrelaterade kroniska sjukdomar inte är bristsjukdomar för enstaka näringsämnen. Under de senaste decennierna har insikten vuxit sig allt starkare om att hela matmönstret måste beaktas i studier av samband mellan mat och kronisk sjukdom.

>> text: Elisabet Wirfält, professor, Institutionen för kliniska vetenskaper i Malmö, Forskargrupp i nutritionsepidemiologi, Lunds universitet.

 

Epidemiologiska studier som konstruerar matmönster har som målsättning att undersöka den samlade hälsoeffekten av många livsmedel, näringsämnen och kostfaktorer. Antalet epidemiologiska studier som undersökt matmönster i förhållande till sjukdomsrisk har ökat kraftigt under de senaste 15–20 åren. Experimentella, kontrollerade studier där deltagarna har fått sig tilldelat livsmedel och maträtter, och som har undersökt hela kostens hälsoeffekt, har sedan 1980- och 1990-talen genomförts till exempel i Frankrike, USA och Danmark.

Som en del av revideringen av de Nordiska Näringsrekommendationerna (NNR) genomfördes en litteraturgenomgång för att identifiera översiktsartiklar publicerade under tiden 2000-2011, som sammanfattar resultaten av såväl epidemiologiska som kontrollerade matmönsterstudier.

Tre systematiska översiktsartiklar

Vid litteraturgenomgången identifierades tre systematiska översiktsartiklar, som använt sig av oberoende granskare och strikta kriterier för val av studier och kvalitetsgranskning, riktlinjer liknande dem som tagits fram inför den pågående revideringen av NNR.

En av dessa systematiska översiktsartiklar, som avser epidemiologiska studier som undersökt sambanden mellan matmönster och risken för bröstcancer, omfattar 16 originalartiklar publicerade mellan 2001 och 2009. I samtliga studier har man identifierat matmönster som västerländska (”Western”), hälsosamma/försiktiga (”Prudent/Healthy”), och/eller alkoholdrycker (“Drinker”). Det sammantagna resultatet visar att matmönster med dominans av alkoholhaltiga drycker var tydligt kopplade till ökad risk för bröstcancer. I kohortstudier (epidemiologiska långtidsstudier) fann man en tydligt skyddande effekt mot bröstcancer med hälsosamma/försiktiga matmönster. I fall-kontroll studier visade det västerländska matmönstret ökad risk för bröstcancer. En kohortstudie som använde en detaljerad kostmetod visade både på signifikant ökad risk med det västerländska matmönstret och på signifikant minskad risk med det hälsosamma/försiktiga matmönstret.

I den andra av de tre systematiska översiktsartiklarna ingår både ett stort antal kohortstudier (361 stycken) och randomiserade kliniska prövningar (51 stycken) publicerade under tiden 1950-2007, som alla undersökt kostfaktorer och risken för hjärt-kärlsjukdom och hjärtinfarkt. I denna översiktsartikel, där man har man tillämpat mycket strikta kriterier (de så kallade Bradford Hill-kriterierna) för att utvärdera orsakssamband, fann man starka bevis för samband mellan matmönster och hjärt-kärlsjukdom. För Medelhavskost och matmönster med hög kvalitet fann man ett skyddande samband.

Flera av de ingående studierna visade på en ökad risk med västerländska matmönster och en minskad risk med hälsosamma/försiktiga matmönster. Dessutom framträdde i sammanställningen vissa specifika kostfaktorer som starkt skyddande, nämligen höga intag av grönsaker, nötter och enkelomättade fettsyror. Starkt skadliga effekter noterades för trans-fettsyror och livsmedel med högt glykemiskt index (GI) och hög glykemisk belastning (GL).

Utfallet i den tredje systematiska översiktsartikeln, omfattande 18 stycken kohortstudier publicerade under tiden 1966-2010 som studerat följsamhet med Medelhavskosten (undersökt med befolkningsspecifika index), styrker det man sett i tidigare studier. Den skyddande effekten av Medelhavskosten mot total dödlighet, risk för hjärt-kärlsjukdom och cancer, samt risk för neurodegenerativa sjukdomar är övertygande.

En handfull kontrollerade studier

Vid litteraturgenomgången inför NNR5 uppmärksammades också en handfull strikt kontrollerade experimentella studier som undersökt hälsoeffekten av hela koster, varav två är av extra stort intresse.

I Frankrike genomfördes under 1980-talet “The Lyon Heart Study” bland män och kvinnor som haft en hjärtinfarkt. Deltagarna fick noggranna instruktioner om hur en ”Medelhavslik kost” var utformad (mer bröd, mer grönsaker och rotfrukter, mer fisk, mindre kött och ingen dag utan frukt). Deltagarna fick också ett speciellt margarin med hög halt av rapsolja, som skulle ersätta smör och annat margarin. Efter 27 månader var försöksgruppen betydligt friskare är kontrollgruppen, och efter fyra års uppföljning var insjuknandet 50–70 procent mindre i experimentgruppen, jämfört med kontrollgruppen. Dessa resultat visar tydligt att en ”Medelhavslik kost” skyddar mot återinsjuknande i hjärt-kärlsjukdom.

I USA genomfördes på 1990-talet “The Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH)”, en serie studier bland vuxna män och kvinnor, som undersökte hela kostens påverkan på blodtrycket. DASH-kosten innehåller rikligt med frukt, grönsaker, magra mjölkprodukter, fullkorn, fisk och nötter, fågel, men små mängder eller inga fetter (speciellt mättat fett), rött kött och charkuterivaror, sötsaker, och sockrade drycker. Kosten är rik på mineralerna kalium, kalcium, magnesium men är låg i mättat fett och hade en tydlig blodtryckssänkande effekt. När också salthalten i kosten minskades såg man den största effekten, både hos dem med högt blodtryck (en minskning med 11,5 mm Hg) och hos dem med normalt blodtryck (en minskning med 7,1 mm Hg). Sammantaget visade studierna att kostens inverkan på blodtrycket är imponerande när hänsyn tas till många kostfaktorer.

Flera liknande experimentella ”hela-kosten-studier” har senare också genomförts i USA. Den samlade slutsatsen är att koster som uppfyller de gängse kostrekommendationerna har tydlig och gynnsam påverkan på flera riskmarkörer och riskfaktorer för hjärt-och kärlsjukdom.

Välgjord dansk studie

Utöver de studier som identifierades och diskuteras i litteraturgenomgången inför revideringen av NNR bör man i sammanhanget också nämna en strikt kontrollerad ”hela kosten-studie” som genomfördes i Danmark i början av 1990-talet. Syftet med studien var att undersöka hur byte från en vanlig dansk kost till en kost planerad enligt de då gällande Nordiska Näringsrekommendationerna påverkade riskmarkörer för hjärt-kärlsjukdom.

Under åtta månader serverades en grupp unga vuxna (18 män och 12 kvinnor) en kost bestående av helt vanliga livsmedel, och med mindre än 30 procent av energin från fett och mer än tre gram fiber per MJ. Resultaten visade tydligt på gynnsamma förändringar: Kontinuerliga minskningar i blodtryck och blodlipider, en (oväntad) minskning av kroppsvikt och kroppsfett, och dessutom gynnsamma förändringar i det hemostatiska systemet (2–4).

Andra studier har också undersökt hur välbalanserade koster med typiskt Nordiska livsmedel påverkar hälsan (5, 6). De har inte uppmärksammats internationellt såsom Lyon- och DASH-studierna, men de relevanta resultaten redovisas i de kommande NNR.

Samstämmiga bevis

Sammantaget kan man konstatera att de tre systematiska översiktsartiklarna är samstämmiga: hälsosamma matmönster och högkvalitativa matmönster är kopplade till minskad risk för dödlighet och kroniska sjukdomar som bröstcancer, hjärt-kärlsjukdom och hjärtinfarkt. Kontrasten är de västerländska matmönstren, som är kopplade till en ökad risk för dessa sjukdomar. Ytterligare ett femtontal övriga översiktsartiklar, som identifierades i NNR-arbetet, men som inte var lika systematiskt genomförda, ger stöd för denna slutsats. Man kan också se en stor samstämmighet mellan experimentella studier och epidemiologiska studier.

För att främja en god hälsa bör nordiska befolkningar därför anamma ett matmönster som är rikt på grönsaker (inkluderar gröna blad, kål, lök, ärtor och bönor, rotfrukter, tomater, paprika etcetera), frukt och bär, nötter och frön, fullkorn och fullkornsprodukter, fisk och skaldjur, vegetabiliska oljor, samt magra mjölkprodukter. Däremot bör konsumtionen av rött kött och charkuterivaror och raffinerade livsmedelsprodukter (till exempel framställda av vitt mjöl) begränsas, liksom konsumtionen av livsmedelsprodukter med tillsatt socker, fett och salt, och livsmedel rika på mättat fett och trans-fett syror.

Referenser

1. Wirfält E, Drake I, Wallström P. What do review papers conclude about food and dietary patterns? Food and Nutrition Research 2013; 57: 20523

2. Sandström B, Marckmann P, Bindslev N. An eight-month controlled study of a low-fat high-fibre diet: effects on blood lipids and blood pressure in healthy young subjects. Eur J Clin Nutr 1992; 46 :95-10.

3. Marckmann P, Sandström B, Jespersen J. Favorable long-term effect of a low-fat/high-fiber diet on human blood coagulation and fibrinolysis. Arterioscler Thromb 1993; 13: 505-11.

4. Raben A, et al. Spontaneous weight loss during 11 weeks' ad libitum intake of a low fat/high fiber diet in young, normal weight subjects. Int J Obes Relat Metab Disord 1995; 19: 916-23.

5. Adamsson V, et al. Effects of a healthy Nordic diet on cardiovascular risk factors in hypercholesterolaemic subjects: a randomized controlled trial (NORDIET). J Intern Med 2011; 269: 150-9.

6. Uusitupa M, et al. Effects of an isocaloric healthy Nordic diet on insulin sensitivity, lipid profile and inflammation markers in metabolic syndrome – a randomized study (SYSDIET). Journal of Internal Medicine. 2013

Så studeras matmönster:

I epidemiologiska studier som undersöker matmönster används vanligen datadrivna metoder(a posteriori), eller indexmetoder (a priori) för att konstruera mönstren.

Faktoranalys (FA) eller “Principal Component Analysis” (PCA), och klusteranalys är exempel på statistiska datadrivna metoder. Dessa utvecklades från början för att hantera stora datamängder främst inom beteendevetenskaplig och sociologisk forskning. När metoderna används tillsammans med kostdata i epidemiologiska studier kommer mönstren som träder fram att beskriva de faktiska matvanorna (så som de rapporteras).

Kostindex utgår däremot från vanliga kostrekommendationer. De värden som detta index ger kommer därför att spegla hur väl de undersökta individerna följer kostrekommendationerna. Eftersom bakgrunderna skiljer sig mellan de båda sätten att konstruera matmönster, kommer de framträdande mönstren, när de används inom samma befolkning, att uppvisa likheter och olikheter sinsemellan.

Forskare som undersöker matmönster tenderar namnge de framträdande mönstren på samma sätt, till exempel västerländska (”Western”) eller hälsosamma/försiktiga (”Prudent”) matmönster. Men eftersom matvanorna varierar mellan olika befolkningar kan detaljer inom matmönstren variera, även om man väljer att namnge mönstren på samma sätt. Olikheter kan också uppträda beroende på hur man samlade in kostdata (kostmetoden), och vilken matmönstermetod man använde.

Medelhavskosten har undersökts i många studier, som använt en indexmetod. När matvanorna poängsätts (det vill säga individernas följsamhet med rekommendationerna bedöms) utgår man i detta index från den faktiska intagsnivån av livsmedel och näringsämnen, och spridningen i befolkningen. Eftersom konsumtionen av grönsaker och frukt, till exempel, är avsevärt lägre i norra Europa än i medelhavsregionen kan man hävda att detta index knappast undersöker nordbornas följsamhet med en typisk Medelhavskost. Snarare undersöker man i bästa fall en kost som uppvisar vissa likheter med Medelhavskosten.

Hälsoområden, Vikthantering

Myter, antaganden och fakta om fetma

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2013

Det är inte svårt att utveckla ett näst intill passionerat intresse för att söka efter förklaringar och lösningar på fetmans gåtor. Övertygelserna kan ibland vara så starka att dessa kan framställas som sanningar, trots att evidens saknas eller står motsagda av den rådande vetenskapliga evidensen. Det förra kallas antaganden, det senare kallas myter.

 

>> text: Ingrid Larsson, Sektionen för endokrinologi, diabetologi och metabolism, Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

 

I januari 2013 publicerades en artikel i tidskriften New England Journal of Medicine av Casazza och medarbetare som behandlar myter, antaganden och fakta kring fetma. Den namnkunniga författargruppen tar sig an sju vanligt förekommande myter om fetma och går igenom bevisläget för dessa (se ruta), vilket sammanfattas i den här artikeln. I artikeln kommenteras även sex stycken antaganden, som man menar att det varken finns bevis för eller emot (se ruta). Casazza och medarbetare konstaterar också att det finns mycket vetenskapligt baserad faktakunskap om fetma. En del av denna kunskap sammanfattas i nio punkter (se ruta).

Små förändringar, stora resultat?

Den första myten är att små, men ihållande förändringar av energiintaget skulle ge stora viktminskningsresultat på lång sikt. Den baseras på antagandet att en minskning av energiintaget med 3 500 kilokalorier (kcal) skulle leda till 0,5 kg viktförlust och att detta förhållande skulle vara konstant över lång tid.

Studier som publicerats de senaste åren visar dock att människor reagerar olika på ett minskat energiintag. Framförallt påverkas kroppssammansättningen olika från person till person. När vikten minskar sker med tiden också kompensatoriska förändringar av kroppssammansättningen, som leder till en minskning av viktminskningen. Den beräknade viktminskningen baserat på hur många kalorier man minskar energiintaget med, stämmer därför inte över tid. Om exempelvis en person ökar sin energiomsättning med 100 kcal per dag kommer vikten inte att minska med 22 kg efter fem år, utan med cirka 4,5 kg, på grund av kompensatoriska förändringar i kroppssammansättning och basal energiomsättning.

Realistiska mål viktigt?

Den andra myten är att realistiska mål med fetmabehandlingen är viktiga, annars kan patienten bli frustrerad och förlora mindre i vikt än planerat. Trots att detta egentligen är en rimlig hypotes visar både studier och empiriska data att personer med ambitiösa målsättningar minskar lika mycket i vikt, och stannar kvar i viktminskningsbehandling, som de med mindre ambitiösa målsättningar. Det finns även studier som visar att en mer ambitiös målsättning ger större viktminskning, jämfört med en mer realistisk sådan.

I det här sammanhanget är det också viktigt att framhålla att behandlaren har en betydelsefull roll i vägledningen av patienten, när ett viktmål för behandling bestäms.

Sämre med stor initial effekt?

Den tredje myten handlar om att stor initial viktminskning ger sämre långtidsresultat än en långsam och gradvis sådan. Detta motbevisas i flera viktminskningsstudier, i vilka en snabb och omfattande initial viktminskning är relaterad till lägre vikt på längre sikt (mer än ett år). Det fanns i dessa studier ingen skillnad i viktminskning om man hade ett energiintag som var lägre än 800 kcal per dag eller mellan 800 och 1 200 kcal per dag.

Det är ännu inte klarlagt varför en större initial viktminskning ger bättre långtidsresultat. En förklaring kan vara att det är svårt att upprätthålla en nödvändig nivå av motivation för fortsatt förändringsarbete, om viktminskningen är alltför blygsam och utdragen över tid.

Viktigt bestämma hur redo patienten är?

En fjärde myt säger att det är viktigt att bestämma hur redo patienten är för att förändra matvanorna. Faktum är att man inte har kunnat påvisa betydelsen av att värdera hur redo patienten är för en förändring, i studier av viktminskning bland patienter som söker behandling för sin fetma. Patienter som före behandlingsstart sagt sig vara redo för viktminskning har inte uppvisat större viktminskning jämfört med patienter som inte sagt sig vara redo. De patienter som frivilligt söker hjälp för sin fetma kanske alltid är tillräckligt redo för att ändra vanor som krävs för att minska i vikt.

Många av oss som arbetar med fetmabehandling skulle på förhand vilja förutse vem som kommer att vara framgångsrik i sin behandling. I det arbetet behöver man sannolikt bestämma nivån av flera faktorer som kan förutsäga framgångsrik viktminskning.

Skolgymnastik förebygger fetma?

En femte myt är att nuvarande former för idrott och gymnastik i skolan förebygger eller reducerar barnfetma. Resultaten i tillgängliga studier skiljer sig något åt mellan studier, mellan pojkar och flickor och mellan olika åldersgrupper. Så kallade metaanalyser, där man väger samman resultat från olika studier, visar dock inte att program riktade mot ökad fysisk aktivitet skolan ger en effekt på BMI eller fetma. Det behövs därför fler kliniska studier som undersöker hur mycket fysisk aktivitet som krävs för att kunna påverka vikten hos barn.

Det är dock viktigt att klargöra att all rörelse och fysisk aktivitet, inklusive minskning av fysisk inaktivitet i och utanför skolan, är viktig för barns hälsa och utveckling, även om man inte har kunnat fastställa ett tydligt samband mellan fysisk aktivitet och viktändring. Svårigheten med sådana studier är att man oftast inte endast vill påverka rörelsen hos barnen, utan kombinera detta med förändringar av ätbeteende och matvanor. Det gör att det är svårt att studera effekten av fysisk aktivitet ensamt.

Amning skyddar barnet mot fetma?

Med hänvisning till publikationsbias (det vill säga att flera studier inom området kommit från samma forskargrupp) och till att man i flera studier inte kunnat kontrollera för förväxlingsfaktorer menar Casazza och medarbetare att man inte kan utesluta att det finns ett samband mellan amning och fetma hos barnet, men att det inte hittills finns några övertygande bevis för detta. Enligt en nyligen genomfört systematisk litteraturöversikt inför kommande nya nordiska näringsrekommendationer har man däremot funnit ett övertygande samband att amning skyddar mot övervikt och fetma upp i tonåren (se artikel av Hörnell och medarbetare sid 19-21 i detta nummer av Nordisk Nutrition). Skillnaden i slutsatser kan bero på olika inklusionskriterier för vilka studier som ingår i litteratursammanställningen och att det publicerats studier de senaste åren som stärker sambanden mellan amning och skydd mot fetma hos barnet. Denna skillnad i slutsatser visar hur viktigt det är att jämföra inklusions- och exklusionskriterier mellan olika systematiska litteratursökningar samt att hålla sig uppdaterad inom de områden man är verksam inom.

Sex bränner många kalorier?

En tilltalande myt är att sexuell aktivitet omsätter 100 till 300 kcal hos varje person som är involverad i akten. Men energiomsättningen vid sexuella aktiviteter beror givetvis på intensiteten i densamma. De uppskattningar som har gjort visar att energiomsättningen kan uppskattas till cirka 210 kcal per timme (3,5 kcal per minut för en person som väger 70 kg). Om den genomsnittliga akten antas vara cirka sex minuter skulle detta innebära en energiomsättning på 21 kcal – denna aktivitet ger med andra ord en tämligen modest effekt på vikten.

I populärvetenskapliga skrifter framställs ibland sexuell aktivitet som särskilt energikrävande. Det man då inte nämner är att den mest intensiva fasen av aktiviteten oftast är tämligen kortvarig.

Diskutera och tänk kritiskt!

Myterna och antaganden ska ses för vad de är. Antaganden påvisar i dagsläget inte att det inte finns samband mellan exempelvis frånvaro av frukostätande och fetma utan att det ännu inte finns tillräckligt med kunskap om att det är just så. Vad gäller flera av myterna har man kunnat visa att myten inte går att verifiera, istället är det ofta det motsatta som gäller. Till exempel som i fallet med snabb jämfört med långsam viktminskning.

Varför säger vi då att vi vet saker när vi faktiskt inte gör det? En förklaring är att ett påstående som upprepas tillräckligt ofta till slut blir en sanning, oavsett om den är testad eller inte i vetenskapliga studier. Om man inte ifrågasätter det som sägs har man lättare att anta påståenden, särskilt om de verkar rimliga, exempelvis att sätta upp ett realistiskt viktmål, eller om man vet något ”by heart”, exempelvis att amning är mycket bra för det lilla barnet.

Det är viktigt att det finns ett starkt förtroende för att vi som behandlar personer med fetma håller oss till fakta så att behandlingen är evidensbaserad. De nio faktapunkterna inkluderar både det konsekvent reducerade energiintaget och den ökade energiomsättning som är nödvändigt för att viktminskning skall uppnås, och framför allt behållas över tid.

För att undvika att förstärka och föra vidare myter och antaganden, och istället föra fram fakta runt fetma, bör vi diskutera frågorna kollegor emellan, utveckla en kritisk hållning till det som sägs och skrivs om fetma. Och vi bör alltid ställa oss frågan: ”Kan detta vara rimligt och vad i så fall är mekanismen bakom sambandet?”

Referens

Casazza K et al. Myths, presumptions, and facts about obesity. New England Journal of Medicine 2013;368:446-454.

Myter om fetma:

1) Små ihållande förändringar av energiintag och energiförbrukning leder till stora viktändringar på lång sikt.

2) Realistiska mål med fetmabehandlingen är viktigt, annars kommer patienten bli frustrerad och förlora mindre i vikt än planerat.

3) Stora viktminskningar under kort tid är relaterat till sämre viktresultat på lång sikt jämfört med långsam gradvis viktminskning.

4) Det är viktigt att bestämma hur redo patienten är för att förändra matvanorna för att hjälpa patienten att minska i vikt.

5) Nuvarande former av idrott och gymnastik i skolan förebygger eller reducerar barnfetma.

6) Amning skyddar mot fetma hos barnet.

7) Sexuell aktivitet omsätter 100 till 300 kcal hos varje person som är involverad i akten.

Fakta om fetma:

1) Genetiken spelar roll för utvecklingen av fetma, men ärftligheten är inte ett öde. Måttliga förändringar av beteendet kan leda till lika stor viktminskning som läkemedel mot fetma.

2) En energireducerad kost minskar vikten effektivt. Men att be någon hålla en särskild diet fungerar generellt sett inte i ett längre tidsperspektiv.

3) Oberoende av kroppsvikt eller viktminskning får man bättre hälsa om man ökar sin fysiska aktivitet.

4) Fysisk aktivitet eller motion i tillräcklig mängd hjälper till att hålla vikten på längre sikt.

5) Följsamhet till de beteenden som främjar viktminskning är även gynnsamma för att behålla vikten på längre sikt.

6) Program som involverar föräldrarna och hemmiljön främjar större viktminskning bland överviktiga barn och det är då också lättare att hålla vikten.

7) Om måltider tillhandahålls eller om man använder måltidsersättningar leder detta till större viktminskning jämfört med andra metoder för intag av måltider.

8) En del läkemedel mot fetma kan hjälpa patienter att uppnå kliniskt meningsfull viktminskning och hålla en lägre vikt så länge som läkemedlet används.

9) För ”den rätta” patienten leder kirurgisk behandling av fetman till viktminskning under lång tid samt minskad risk att insjukna i diabetes samt lägre risk att dö i förtid.

Antaganden om fetma:

1) Regelbunden frukost minskar risken för fetma.

Kommentar: Studier i vilka man sett samband mellan frukostätande och viktminskning har visat sig vara beroende av vilka frukostvanor man haft före studiestarten.

2) Mat- och aktivitetsvanor som grundläggs i barndomen predikterar vikt senare i livet.

Kommentar: Genetiska studier visar att en persons BMI är mer relaterat till genetiska faktorer, exempelvis föräldrarnas längd och vikt, snarare än tidigt inlärda vanor.

3) Om man äter mer grönsaker och frukt minskar vikten.

Kommentar: För att ett ökat intag av grönsaker och frukt skall leda till viktminskning behöver detta kombineras med ett sänkt energiintag.

4) En stor viktvariation (jojo-bantning) ökar dödligheten.

Kommentar: Epidemiologiska studier har kunnat påvisat samband mellan viktvariation och ökad dödlighet, men detta samband kan ha påverkats av deltagarnas hälsoläge. Det saknas djurstudier som kan bekräfta att stor viktvariation i sig leder till ökad dödlighet.

5) Mellanmål bidrar till viktökning och fetma.

Kommentar: Observationsstudier visar inte entydiga resultat avseende sambandet mellan mellanmål och fetma eller viktökning, och ett eventuellt samband har inte kunnat styrkas i randomiserade kontrollerade studier.

6) Utomhusmiljön, exempelvis tillgången till trottoarer och parker påverkar insjuknandet eller förekomsten av fetma.

Kommentar: Man har inte kunnat dra några slutsatser från de observationsstudier som studerat sambandet mellan utomhusmiljön och risken att få fetma, då dessa har visat motsägelsefulla resultat.

Hjärt-kärlhälsa, Hälsoområden, Konferenser, Kost, Mineraler, Näringsämnen, Övriga

Mot mindre salt – inte om, utan hur

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2013

Referat

På WHO:s prioriteringslista över åtgärder för att förebygga icke smittsamma sjukdomar ligger minskat saltintag bland de översta. Ett sänkt saltintag är en av de mest kostnadseffektiva åtgärderna – lika kostnadseffektivt som att minska rökning. Även för personer med normalt blodtryck är ett minskat saltintag fördelaktigt. Detta var några av budskapen som framfördes vid ett saltsymposium i Stockholm i oktober 2012, arrangerat av Kungl. Vetenskapsakademiens nationalkommitté för nutrition och livsmedelsvetenskap.

 

>> text: Susanne Bryngelsson, SNF Swedish Nutrition Foundation, Lund.

 

Salt bidrar till att höja blodtrycket, vilket i sin tur medför ökad risk för hjärt-kärlsjukdomar. Det finns också visst stöd för en direkt koppling mellan salt och hjärt-kärlsjukdom.

– En sänkning av saltintaget med fem till sex gram per dag kan minska risken för stroke och hjärtsjukdom med cirka 20 procent, sade Graham MacGregor, London University, UK. Frågan är därför inte om vi bör sänka intaget, utan hur vi kan göra det.

Olle Melander, Lunds universitet, gav exempel på hur genetiska variationer orsakar individuella skillnader i svaret på saltintag.

– Vissa individer är mer saltkänsliga än andra, och drabbas lättare av högt blodtryck vid intag av salt – men även hos saltkänsliga personer kan högt blodtryck enkelt motverkas, genom att minska saltintaget, sade Melander. Alla har en fördel av att minska saltintaget, men vissa har en större fördel än andra.

MacGregor hänvisade bland annat till en studie som visar att en blodtryckssänkning var förknippat med minskad risk för stroke och hjärtsjukdom hos såväl personer med högt blodtryck, som personer med normalt blodtryck.

Räddar liv och sparar pengar

Enligt en dansk rapport, som presenterades av Torben Jørgensen, Köpenhamns universitet, uppskattar man att en sänkning av saltintaget med cirka tre gram per dag skulle medföra cirka 1 100-1 800 färre fall av hjärtsjukdom och cirka 600-1 000 färre fall av stroke. Med tanke på de merkostnader som samhället har för varje sjuk medborgare uppskattas den kortsiktiga samhällsekonomiska besparingen av en sådan saltsänkning uppgå till 20–32 miljoner euro, per år. På längre sikt finns möjlighet att den årliga besparingen ökar till 145–240 miljoner euro. Därutöver kan de årliga kostnaderna för medicinering och behandling av högt blodtryck förväntas minska med cirka 24 miljoner euro.

– Att man med enkla medel kan spara både pengar och liv borde vara goda nyheter för alla, men inte minst för politiker, sade Jørgensen, som också föreslog att man borde göra motsvarande beräkningar i andra länder, som ett viktigt argument i dialogen med beslutsfattare.

Svårt att veta exakt intag

Enligt WHO är den rekommenderade övre gränsen för dagligt intag av salt fem gram. Förslaget till nya nordiska näringsrekommendationer (NNR5) anger sex gram per dag som ett mål på befolkningsnivå. Enligt de flesta rapporter ligger saltintaget i de europeiska länderna högre än rekommenderat, mellan åtta till tolv gram per dag. Det finns dock en viss osäkerhet avseende det exakta intaget. För att med säkerhet säga hur högt saltintaget är hos en individ krävs analyser av 24-timmars urin. Anna-Karin Lindroos, Livsmedelsverket, Uppsala, framhöll att data från kostregistreringar är osäkra.

– Vid kostregistrering används ofta generella data från livsmedelstabeller, där man utgår från standardrecept, dessutom ingår inte det salt som tillsätts vid bordet, sa Lindroos.

Enligt den senaste svenska matvaneundersökningen, Riksmaten 2010–11, äter kvinnor cirka sju gram salt om dagen, och män nio gram. I verkligheten ligger sannolikt intaget högre.

Finland en framgångssaga

År 2008 fastställdes rekommendationer inom EU till medlemsländerna om att minska saltinnehållet i livsmedel med 16 procent. När man jämför olika länders nationella arbete för att minska saltintaget framhålls Finland vanligen som den främsta framgångssagan. Där började arbetet tidigt, bland annat infördes 1994 (det vill säga före EU-inträdet) en lag om obligatorisk märkning av relevanta produktgrupper. Vissa livsmedel med hög salthalt måste till exempel märkas med ord som ”kraftigt saltad” eller ”stor mängd salt tillsatt”.

Även i Storbritannien har man kommit en bit på väg, genom den frivilliga så kallade CASH-strategin (Consensus Action on Salt & Health), som initierades 1996 och där både myndigheter och livsmedelsbranschen deltar. Under 2011 etablerades ett danskt saltpartnerskap, med CASH som förebild, där myndigheter, branschorganisationer och patientorganisationer deltar. I Norge har ett förslag till en strategi lämnats till regeringen från Nasjonalt råd for ernæring.

Strategi sökes

I Sverige påbörjade Livsmedelsverket ett arbete i saltfrågan under 2005 med olika dialogfora med livsmedelsbranschen. Sedan 2011 har dialogen åter intensifierats. Anette Jansson, Livsmedelsverket, Uppsala, konstaterade dock att bristen på resurser försvårar arbetet.

– För ett framgångsrikt arbete skulle det behövas en nationell strategi, sade Jansson, vilket även Elisabet Rytter, Livsmedelsföretagen (Li), Stockholm, instämde i.

Rytter lyfte också fram en annan stor utmaning, nämligen bristen på konsumentintresse.

– Om man frågar konsumenter vad de oroar sig för att livsmedel innehåller svarar endast en procent salt.

Produkter med reducerad salthalt har också en låg konsumentacceptans, både när det gäller smak och kommunikation av låg eller sänkt salthalt.

Inte ”bara”

Salt används i livsmedel av flera olika anledningar, till exempel för att ge hållbarhet, smak och struktur. Trots den övertygande bevisningen om fördelarna med att minska intaget av salt är det därför inte ”bara” att utan vidare minska saltet i alla livsmedel. Att reducera salt i en produkt kräver både kompetens och ett aktivt utvecklingsarbete. Johanneke Bush, Unilever, Holland, framhöll att aromer delvis kan kompensera för en sänkt salthalt. En annan metod är att använda mindre saltkristaller, vilket ökar den salta smaken.

– Att ersätta natriumsalter med kaliumsalter ger däremot ofta en bitter smak, sa Bush.

Saltupplevelsen kan också påverkas genom en ojämn fördelning av saltet i produkten.

– Man kan få en mer salt smak med mindre mängd salt genom att låta vissa delar av livsmedlet ha en högre koncentration salt, gärna i vattenlösligt område, så att det fort når tungan när man tuggar på maten, sade Maud Langton, SLU.

När det gäller säkerhet och hållbarhet av livsmedel kan flera metoder kan till exempel modifierad atmosfär, temperatursänkning och nitrit användas, som kompensation.

– Det är dock inte möjligt att göra några generella rekommendationer. Vilken metod som passar beror både på produkten och på lagringsförhållanden, sa Elisabet Borch, SIK, Lund. Men det är viktigt att alla led i kedjan är medvetna om att salt påverkar säkerheten. Vissa bakterier, som till exempel Clostridium botulinum, tillväxer mycket snabbt vid en minskad salthalt.

Framgång kräver samverkan

Under seminariet framhölls många gånger att ett stort ansvar ligger på de livsmedelsproducerande företagen, eftersom den allra största andelen (uppskattningsvis 70–80 procent) av det salt vi får i oss kommer från livsmedel som produceras utanför hemmet. Enligt de medlemsundersökningar som Li varje år genomför framgår också att många företag arbetar aktivt med frågan, och har så gjort under flera år.

För ett större genomslag behövs dock en ökad samverkan mellan olika aktörer. Livsmedelsproducenterna har ett stort ansvar, men även politiker, myndigheter, konsumentorganisationer, kockar och media har viktiga roller.

En styrka inför det framtida arbetet är att det finns en stor samsyn mellan myndigheten och större delen av livsmedelsbranschen om att saltfrågan är angelägen. I slutet av 2012 fick salt också en ökad medial uppmärksamhet, vilket förhoppningsvis bidragit till ett välkommet ökat intresse för frågan hos såväl konsumenter som beslutsfattare.

Kolhydrater & fiber, Kost, Kostmönster, Nordiska näringsrekommendationer, Näringsämnen

Utgör ett högt sockerintag en risk för hälsan?

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 4, 2012

Fokus inför den femte upplagan av de nordiska näringsrekommendationerna har främst varit att granska och uppdatera den vetenskapliga grunden på de områden där ny kunskap har vuxit fram sedan den fjärde upplagan som utkom 2004. Expertgruppen för kolhydrater har haft i uppdrag att på ett systematiskt sätt granska studier om kolhydraternas kvantitet och kvalitet. Vi valde att fokusera på sockerintag i förhållande till sjukdomsutveckling, på grund av det relativt höga sockerintaget i Norden och skillnaden i rekommendationer runt om i världen.

>> text: Emily Sonestedt, Diabetes och kardiovaskulär sjukdom – genetisk epidemiologi, Lunds universitet.

Referensvärden från den Europeiska myndigheten för livsmedelssäkerhet (Efsa), de amerikanska riktlinjerna från USDA (US Departure of Agriculture) och Nordiska näringsrekommendationer (NNR) från 2004 är likartade med avseende på det totala intaget av kolhydrater och kostfiber för vuxna. Däremot finns skillnader avseende referensvärden och riktlinjer för socker. NNR från 2004 rekommenderar att begränsa tillsatta sockerarter till mindre än tio procent av det totala energiintaget medan kostråden från USDA föreslår en maximal gräns av tillsatta sockerarter till 25 procent av det totala energiintaget. Efsa däremot anser att det vetenskapligt underlaget är otillräckligt för att definiera en övre gräns för intaget av tillsatta sockerarter.

Grunden för rekommendation om maximalt tio energiprocent från tillsatta sockerarter i NNR från 2004 är i huvudsak baserad på dess samband med karies och lägre densitet av näringsämnen i livsmedel med tillsatta sockerarter. Under de senaste åren har emellertid intresset ökat för den möjliga rollen av sockerarter, speciellt fruktos, och sötade drycker, vid utvecklingen av metabola och kardiovaskulära sjukdomar. Konsumtionen av livsmedel sötade med sockerarter, speciellt drycker, har de senaste decennierna ökat kraftigt i världen, inklusive de nordiska länderna. Samtidigt har förekomsten av fetma och typ 2-diabetes ökat dramatiskt.

Urvalsprinciper och kvalitetsbestämning

Syftet med den systematiska litteraturgenomgången var att bedöma effekten av intag av sötade drycker, sackaros och fruktos på sambandet med typ 2-diabetes, hjärtsjukdom och relaterade metabola riskfaktorer (nedsatt glukostolerans, insulinresistens, blodfettsrubbningar, högt blodtryck, urinsyra, och inflammationsmarkörer) samt på dödlighet. Prospektiva kohortstudier och randomiserade kontrollerade interventionsstudier publicerade mellan 2000 och 2010 inkluderades i genomgången.

Utifrån 2 743 abstracts från den ursprungliga sökningen valdes 85 abstracts ut för ytterligare genomgång. Dessutom identifierade vi ytterligare fyra artiklar från andra källor. Av dessa var det 17 artiklar (15 prospektiva observationsstudier och två randomiserade kontrollerade crossover-studier) som uppfyllde de fördefinierade inklusionskriterierna.

För att bedöma kvalitet på studierna användes ett bedömningsverktyg med ett antal frågor om olika aspekter av studien inklusive studiedesign, mätning av exponering och sjukdomsutfall. Inga av de inkluderade studierna nådde den högsta kvalitetsnivån (A).

I den systematiska översiktsartikeln tillämpades en fyrskalig bevisgradering: ”övertygande” (eng. convincing), ”trolig” (eng. probable), ”möjlig” (eng. limited – suggestive) och ”inga slutsatser” (eng. limited – no conclusion).

Sockersötade drycker och diabetesrisk

Sammantaget visar denna systematiska genomgång av studier publicerade under 2000-2010 att sockerhaltiga drycker troligen ökar risken för typ 2-diabetes. Resultaten var begränsade eller inkonsekventa med avseende på de negativa effekterna av det totala intaget av sockerarter, glukos eller fruktos på risk för typ 2-diabetes. För andra metabola och kardiovaskulära riskfaktorer och dödlighet, har alltför få studier publicerats för att slutsatser ska kunna dras.

Med avseende på typ 2-diabetes (nio studier), fann fyra av sex prospektiva kohortstudier ett signifikant positivt samband mellan intag av sockersötade drycker och risk att insjukna i typ 2-diabetes. I allmänhet gav större kohortstudier med längre uppföljning oftare positiva samband. Dessutom tycktes fetma mediera en del av den ökade risken. I en av de studier som inte fann något signifikant samband såg man ett positivt samband om man inte justerade för body mass index (BMI).

I andra systematiska genomgångar har sockersötad dryck förknippats med ett högre BMI eller fetma hos ungdomar och vuxna. Resultaten från de fyra studier som undersökt sambandet mellan totalt intag av sockerarter, sackaros eller fruktos och typ 2-diabetes var däremot inte samstämmiga.

Sockersötade drycker och blodfettsrubbningar

Två prospektiva observationsstudier undersökte samband mellan konsumtion av sockersötade drycker och risk för dyslipidemi (blodfettsrubbningar). Båda studierna fann ett positivt samband med höga triglycerider. En av dessa studier fann även ett positivt samband med HDL-kolesterol, medan den andra studien inte fann något signifikant samband mellan intag av sockersötade drycker och HDL-kolesterol. I den ena studien som undersökte LDL-kolesterol fann man ett positivt samband med konsumtion av sockersötade drycker.

En sex veckors randomiserad cross-over-studie med 12 män och 12 kvinnor som jämförde koster med en hög halt av fruktos respektive glukos (17 energiprocent), visade negativa effekter av fruktos på nivåer av triglycerider hos män, men inte hos kvinnor. I en sex veckors randomiserad cross-over-studie med 13 män jämfördes hög (25 energiprocent) respektive måttlig (tio energiprocent) konsumtion av sackaros. Där fann man en högre koncentration av totalkolesterol och LDL-kolesterol efter det höga sackarosintaget än med det lägre intaget, men ingen skillnad för triglycerider eller HDL-kolesterol.

Sockersötade drycker och högt blodtryck

Fyra studier undersökte sambandet mellan intag av läsk eller sockerarter och blodtryck. I en av dessa studier fann man ett positivt samband mellan intag av sockersötade drycker och högt blodtryck. I två studier, som undersökte intag av läsk och fruktos, fann man inga samband. Inga skillnader kunde heller påvisas i en sex veckors randomiserad cross-over-studie, där man jämförde högt (25 energiprocent) respektive måttligt (10 energiprocent) sackarosintag.

Den enda studie som undersökte ett direkt samband med hjärt-och kärlsjukdomar fann ett positivt samband för konsumtion av sockersötade drycker. Endast en studie av dödlighet identifierades. Denna prospektiva kohortstudie fann inget samband mellan sockerhaltig läsk och dödlighet.

Kompletterande sökning

I en kompletterande sökning med artiklar publicerade till december 2011, fann vi fyra studier som uppfyllde inklusionskriterierna. En av studierna (uppdelad i två artiklar) undersökte under fyra veckor effekterna av kost med mycket högt innehåll av fruktos respektive glukos. Inget samband påvisades för insulinkänslighet, medan triglycerider var positivt associerade med fruktosintag.

I en annan studie jämfördes effekten av läsk sötad med sackaros, mjölk med samma energiinnehåll och läsk utan kalorier under sex månader. Resultaten tyder på starkare negativa effekter av sackarossötade läskedrycker på triglycerider och totalkolesterol jämfört med de andra grupperna. Eftersom resultaten av dessa studier inte skulle ha förändrat slutsatsen av vår litteraturgenomgång, men ge ytterligare stöd för den negativa effekten av sockerhaltiga drycker, ingick de inte i genomgången.

Mekanismer

Utifrån denna litteraturgenomgång finns det tillräckligt starka belägg för ett troligt samband mellan sockersötade drycker och risken för typ 2-diabetes. För detta krävs det att fyra kriterier är uppfyllda. Först skall det finnas säkra belägg från minst två oberoende kohortstudier. Denna översyn omfattar fyra prospektiva kohortstudier som visar ett positivt samband. För det andra bör det inte finnas någon väsentlig oförklarlig heterogenitet mellan eller inom studierna, det vill säga man ska finna liknande resultat mellan olika studier och mellan grupper i samma studie. För det tredje ska flera av studierna vara av god kvalitet (graderad A eller B). Samtliga av de fyra studierna bedömdes vara av grad B. För det fjärde ska det finnas en rimlig biologisk förklaring till sambandet.

Det har antagits att sockersötade drycker, eller kalorier som konsumeras i vätskeform, har mindre effekter på mättnad vilket resulterar i ett högre energiintag och därmed mer viktökning än andra livsmedel. På detta sätt kan sockersötade drycker öka risken för typ 2-diabetes. Möjligen kan också ett högt intag av fruktos vara en del av förklaringen. I jämförelse med glukos kan fruktos öka leverns bildning av fett, risk för fettlever, och annan fettinlagring hos organ och därmed öka risken för typ 2-diabetes. Sackaros (50 procent fruktos) och högfruktos-majssirap (55 procent fruktos) som ofta används för att söta läskedrycker, framförallt i USA, innehåller liknande mängder fruktos och glukos.

Sockerintag som markör

Utifrån studierna tycks två eller fler glas eller burkar av sockerhaltiga drycker per vecka vara den mängd där risken för typ 2-diabetes ökar markant. Intressant är att i en av studierna som inte fann ett samband jämfördes en burk per dag eller mindre med två burkar eller mer per dag. Detta kan vara för liten skillnad i intag för att man ska finna en skillnad mellan grupperna.

Det totala intaget av sackaros eller fruktos var inte konsekvent för sambandet med utveckling av typ 2-diabetes i denna systematiska genomgång av litteraturen. Ett skäl till detta kan vara att dessa sockerarter är naturligt förekommande i till exempel frukt, som därmed kan utgöra en väsentlig källa av dessa sockerarter. Inga studier har påvisat samband mellan rekommenderade mängder frukt och ökad risk för typ 2-diabetes. Dessutom kan intaget av sockerarter i observationsstudier vara en markör för en viss livsstil och andra kostfaktorer, som påverkar sjukdomsrisken.

Studier relevanta för Norden

Om litteraturgenomgången hade innefattat forskning publicerad före 2000 skulle antalet studier varit fler. Tidigare genomgångar visar dock att sambandet mellan ett högt intag av fruktos eller sackaros på metabola sjukdomar på medellång och lång sikt är inkonsekventa. Denna litteraturgenomgång var inriktad på friska individer. En annan, nyligen genomförd granskning fann heller inget bevis för negativa effekter av normalkonsumtion av fruktos på triglyceridkoncentrationer eller kroppsvikt hos friska, normalviktiga individer. Det kan emellertid inte uteslutas att intaget av sockerarter kan ha mer negativa effekter hos personer med metabola sjukdomar än samma mängd hos friska individer.

Även om endast en av studierna i denna litteraturgenomgång var genomförd i Norden (”Finnish Mobile Clinic Health Examination Survey” med baslinjen 1966-1972) gjorde expertgruppen bedömningen att resultaten kan överföras till nordiska förhållanden. Intagen i de flesta studier liknar intaget i Norden, och studierna omfattar främst personer med europeisk bakgrund.

Pragmatisk övre gräns

Expertgruppens slutsats är att en specifik övre nivå för rekommenderat dagligt intag av sockerarter inte kan fastställas vetenskapligt. Ett begränsat intag av tillsatta sockerarter, exempelvis tio energiprocent liksom i tidigare versioner av NNR, kan dock vara ett viktigt mål för att inte överskrida energibehovet samtidigt som ett tillfredsställande intag av viktiga näringsämnen tillgodoses. Åtgärder för att begränsa energiintaget är angelägna med tanke på den växande fetmaepidemin. Särskilda rekommendationer om konsumtion av sockersötade drycker kan dessutom vara motiverat. ••

Särskilda rekommendationer om konsumtion av sockersötade drycker kan vara motiverat.

Referens

Sonestedt E, et al. Does high sugar consumption exacerbate cardiometabolic risk factors and increase the risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease? Food Nutr Res 2012; 56: 19104.

Expertgruppen

I NNR-expertgruppen för kolhydrater medverkade Emily Sonestedt, Lunds universitet, Sverige, Nina Cecilie Øverby, Universitetet i Agder, Norge, Bryndis Eva Birgisdottir, Islands universitet, och David E Laaksonen, Kuopio universitetssjukhus, Finland.

Mer läsning:

Artikeln ”Does high sugar consumption exacerbate cardiometabolic risk factors and increase the risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease?” i Food & Nutrition Research >>

Hälsoområden, Kost, Kostmönster, Nordiska näringsrekommendationer, Vikthantering

Mat men inte näringsämnen förklarar viktökning bland vuxna

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 4, 2012

De nya Nordiska näringsrekommendationerna använder ett antal systematiska litteraturöversikter som viktigt bakgrundsmaterial. Eftersom viktutvecklingen också i Norden har varit oroväckande, var det naturligt att en av de systematiska litteraturöversikterna granskade just sambandet mellan kost och viktförändring.

 

>> text: Mikael Fogelholm, professor i näringslära, Institutionen för livsmedel- och miljövetenskaper, Helsingfors universitet.

 

Syftet med den systematiska litteraturöversikten om fetma var att ta reda på hur energigivande näringsämnen och livsmedel påverkar förändring av vikt, midjeomfång eller kroppsfett hos vuxna i studier med åtminstone ett års uppföljningstid, antingen utan föregående viktminskning eller efter minst fem procent medveten viktnedgång. Publikationer publicerade mellan 2000 och 2012 söktes främst i databasen PubMed. Endast observationsstudier (kohortstudier) eller interventionsstudier accepterades. Tvärsnittsstudier godkändes inte, eftersom det inte är möjligt att dra några slutsatser om orsakssamband från sådana studier.

Över 1 500 studier granskades

Den första litteratursökningen gav

1 517 sammanfattningar (abstracts), som två av arbetsgruppens medlemmar läste genom. Om båda personerna ansåg att studien inte gav svar på de aktuella frågorna utelämnades publikationen. Totalt 119 artiklar gick vidare till ett andra steg, då två andra medlemmar i gruppen läste genom de fullständiga artiklarna. På samma vis som tidigare utgick studien därefter om båda personerna ansåg att publikationen inte gav svar på de ställda frågorna. Slutligen återstod 50 vetenskapliga publikationer som blev kvalitetsvärderade i tre klasser (A, B eller C). Studier som kvalitetsgraderades till A eller B är väl genomförda och bra rapporterade. Studier med kvalitetsgrad C är däremot klart sämre och dessa uteslöts från evidensgraderingen.

Evidensgradering betyder att man anger en gradering för hur starka bevisen från litteraturen är. I fetmaöversikten kunde vi endast använda två graderingar; ”trolig” (eng. probable) eller ”möjlig” (eng. suggestive). Om bevisstyrkan bygger på endast ett par välgjorda studier kan den högsta evidensgraden bli ”möjlig”. Om tre till fyra studier pekar i en viss riktning, och inga andra studier motsäger detta, kan evidensen klassificeras som ”trolig”.

Fiber förebyggande mot viktökning

Det har av många ansetts vara ”allmänt känt” att fett gör oss feta, men att protein däremot förebygger fetma. Under de senaste åren har förespråkarna för lågkolhydratdieter också påstått att det är kolhydrater som gör att vikten ökar. Resultaten i den systematiska litteraturöversikten stödjer inga av de påståenden som nämns ovan (tabell 1).

Tabell 1. Resultat från en systematisk litteraturöversikt om kost och viktökning: samband mellan kost och viktändring i prospektiva befolkningsstudier (typ av mått på fetma anges inom parentes)

Det enda man kunde säga om sambandet mellan fetma och de energigivande näringsämnena i kosten (fett, protein och kolhydrater) var att ett rikligt intag av fiber förebygger fetma. I sju studier hade personer med högt intag av fiber en mindre ökning av vikt eller midjeomfång, jämfört med människor som åt lite fiber. I två studier kunde man inte finna något samband mellan fiber och förändring av vikt eller midjeomfång. Resultatet klassificerades som ”sannolikt”.

Två befolkningsstudier visade ett positivt samband mellan kostens energitäthet (MJ per kg) och viktökning. Inga studier visade motstridiga resultat, och evidensen graderades som ”möjlig” (högsta möjliga gradering utifrån två studier). Hög energitäthet antas ofta vara detsamma som hög fetthalt – fett har högre energitäthet än protein och kolhydrater. Kostens energitäthet beror dock också på till exempel intag av vatten- och fiberrika livsmedel, som frukt och grönt.

Två studier visade också att ett högt intag av produkter av fullkornsspannmål förebygger fetma. Intag av raffinerade spannmålsprodukter kunde däremot kopplas till viktökning. Med anledning av få studier graderades evidensen till ”möjlig”. Det fanns även få studier avseende sambandet mellan frukt eller grönt och viktförändring. Sambandet mellan frukt och förebyggande av fetma kunde ändå klassificeras som ”möjligt”.

Nötter intressant fynd

Ett intressant resultat var att en riklig konsumtion av nötter tycks hindra viktökning. Underlaget var tre befolkningsstudier med liknande resultat och därför blev evidensen ”sannolikt”. Det finns många som fortfarande tänker på nötter och mandlar som något onyttigt som man äter på en pub eller när man tittar på TV. Enligt de senaste forskningsrönen, åtminstone enligt befolkningsstudier, skulle nötter snarare kunna kallas för hälsokost.

Ett högt intag av nötter medför dock också ett högt energiintag, på grund av den höga fetthalten i nötter. Sambandet är därför till synes motsägelsefullt. Möjliga förklaringar kan vara att nötter ger en hög mättnad, att de bidrar till en högre energiförbränning eller att fettet i nötter inte tas upp lika effektivt som fett från andra livsmedel.

Olika samband för proteinkällor

För två viktiga proteinkällor, kött och mjölkprodukter, fann man helt motsatta samband mellan intag och viktökning. Inte en enda studie föreslog att mjölk eller mjölkprodukter skulle öka vikten. Flera publikationer visade däremot motsatta resultat, det vill säga att intag av mjölkprodukter var kopplat till mindre viktökning över tid. Det var dock endast en kombination av livsmedel som kunde klassificeras som ”möjligt”. I två studier påvisades ett samband mellan intag av mjölkprodukter med hög fetthalt och en mindre viktökning. Då det inte finns några bevis för att det är just mjölkfett som skulle vara mekanismen bakom mjölkprodukternas eventuella förebyggande effekt, drog vi slutsatsen att mjölkprodukter troligen förebygger fetma, oavsett (men inte på grund av) deras innehåll av mjölkfett.

Jämfört med mjölkprodukter var sambanden för kött och köttprodukter helt annorlunda. Tre studier har påvisat att ett högt intag av kött är relaterat till viktökning. Resultatet klassificerades som ”troligt”.

Kostmönster

Ett begränsat antal publikationer påvisade samband mellan kostmönster och viktförändring. I de här studierna gav man poäng enligt hur bra eller dåligt deltagarna uppfyllde krav för ett givet kostmönster, till exempel Medelhavskosten eller näringsrekommendationerna. Två studier kunde visa på att ett kostmönster enligt kostrekommendationerna förebyggde fetma. Evidensgraden var ”möjlig”.

Då de flesta samband mellan kost och vikt som redovisas ovan baserades på ett mycket begränsat antal studier, genomfördes också en analys där data avseende både BMI och midjeomfång, samt studier med resultat om likartade, fast inte nödvändigtvis precis samma livsmedel inkluderades (figur 1). Denna analys var inte en formell del av, men ett komplement till den systematiska analysen. Syftet med att kombinera flera studier var att få fram starkare riktlinjer. Även denna analys visade att fiberrika produkter, mjölk och mjölkprodukter, samt ett kostmönster enligt rekommendationerna är relaterade till en mindre viktökning. Raffinerade spannmålsprodukter, kött och köttprodukter och sockerrika produkter visade sig däremot vara relaterade till en större viktökning.

Figur 1. Resultat från en systematisk litteraturöversikt om kost och dess påverkan på vikten.

Uteblivna samband för näringsämnen kan förklaras

De samband som man funnit mellan mat/livsmedel och vikt enligt ovan kan ge en förklaring till varför enskilda näringsämnen inte tycks ha ett samband med utveckling av fetma. Till exempel är kött och mjölkprodukter båda proteinrika livsmedel, men har helt motsatt samband med vikt. Samma sak gäller kolhydratkällor; frukt och fullkornsspannmål tycks förebygga fetma, medan raffinerad spannmål och sockerrika produkter istället är kopplade till viktökning. Om man tittar närmare mer specifikt på sockerarter, kan man se att sockerarter från frukt är kopplat till mindre viktuppgång medan sambandet för sockerarter i till exempel läsk och godis snarare är det motsatta.

Möjliga förklaringar

Från det idag tillgängliga vetenskapliga underlaget kan vi inte säga varför vissa livsmedel och produkter förebygger fetma. Fiber, som minskar energitätheten, kan vara en möjlig orsak. I mjölkprodukter finns det kalcium som kan ha en roll i energiupptaget, men det är lika möjligt att till exempel bioaktiva peptider i mjölkprodukter kan bidra till bättre aptitreglering.

Det har pratats mycket om hur livsmedel och kost med högt glykemiskt index (GI) skulle kunna leda till stora svängningar i blodsockernivåer och därmed till ökade hungerkänslor. Det vetenskapliga underlaget kunde dock inte styrka en koppling mellan GI och viktändring. Dessutom har livsmedel som är relaterade till viktökning mycket varierande effekter på blodsockernivåerna efter måltid; lågt (kött), medelhögt (en del sockerrika produkter) eller högt (sockerrika produkter, raffinerad spannmål).

Styrkor och svagheter

Det är viktigt att beakta att den systematiska litteraturöversikten baseras framför allt på befolkningsstudier. Styrkan hos denna typ av studier är att de omfattar ett stort antal människor och att de pågår under lång tid, vissa under tiotals år. Tyvärr är man dock i befolkningsstudier tvungen att använda ganska enkla metoder för att studera kostintag och andra livsstilsfaktorer, vilket kan leda till stora felkällor avseende till exempel kostintag. Det kan också vara svårt att kontrollera så kallade förväxlingsfaktorer (eng. confounders). Därför är det möjligt att till exempel sambandet mellan intag av kött och viktökning åtminstone delvis kan förklaras av att de som äter rikligt med kött samtidigt har andra ogynnsamma levnadsvanor, som bidrar till en viktökning.

Två studier visade att ett högt intag av produkter av fullkornsspannmål förebygger fetma. Sambandet klassificerades som "möjligt".

Referens

Fogelholm M, et al. Dietary macronutrients and food consumption as determinants of long-term weight change in adult populations: a systematic literature review. Food Nutr Research 2012; 56: 19103.

Expertgruppen

Arbetsgruppen för fetma och övervikt bestod av Mikael Fogelholm, Helsingfors (ordförande), Ingibjörg Gunnarsdottir, Reykjavik, Sigmund Andressen, Oslo och Marjaana Lahti-Koski, Helsingfors.

Mer läsning:

Artikeln ”Dietary macronutrients and food consumption as determinants of long-term weight change in adult populations: a systematic literature review” i Food & Nutrition Research >>

Gravida, Grupper, Kost, Livsmedel, Mejeriprodukter

Melk og meieriprodukter – er inntak i svangerskapet av betydning for fostervekst og fødselsvekt?

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 4, 2012

Det er stor interesse for kosthold i svangerskapet etter at det de siste tiårene er dokumentert at ernæring i svangerskapet har betydning for det nyfødte barnets helse både på kort og lang sikt. I forbindelse med den femte utgaven av de nordiske ernæringsanbefalingene (NNR 2012) ble det opprettet en ekspertgruppe innen feltet svangerskap og amming, og gruppen fikk i oppdrag å utforme forskningsspørsmål og å gjennomføre systematisk litteratur gjennomgang. Et av forskningsspørsmålene ekspertgruppen utformet var: Er kvinners inntak av melk og meieriprodukter i svangerskapet av betydning for fostervekst og fødselsvekt?

 

>> text: Anne Lise Brantsæter, Seniorforsker, Divisjon for miljømedisin, Nasjonalt folkehelseinstitutt, Oslo.

 

Systematisk litteraturgjennomgang er en svært omfattende og arbeidskrevende prosess og de fem ekspertene i svangerskap- og amme gruppen diskuterte seg fram til to forskningsspørsmål for systematisk litteraturgjennomgang. I den femte utgaven av de nordiske kostanbefalingene skulle det være mer fokus på matvaregrupper enn i tidligere utgaver.

De nordiske land har tradisjonelt hatt høyere inntak av melk enn de fleste andre land i verden. Melk og melkeprodukter bidrar med kalsium, protein og en rekke andre viktige næringsstoffer, men er også en kilde til mettet fett. Høyt inntak av melk og melkeprodukter har vært foreslått som en mulig årsak til den høye forekomsten av livsstilsykdommer i den vestlige verden, men slike hypoteser har liten støtte i forskningslitteratur. Fordi melk utgjør en viktig del av det nordiske kostholdet og er en kilde til både næringsstoffer og biologisk aktive substanser, valgte vi et forskningsspørsmål om mulig betydning av melk og meieriprodukter for fostervekst og fødselsvekt. Det andre forskningsspørsmålet ble valgt med utgangspunkt i økende forekomst av overvekt og fedme blant kvinner i fertil alder (se side 15).

Fra 559 til åtte

Styringsgruppen for oppdatering av de nordiske kostanbefalingene utarbeidet retningslinjer for hvordan litteraturgjennomgangen skulle gjennomføres (se faktaboks). Søking på tittel, sammendrag og definerte søkeord resulterte i totalt 559 artikler (495 i juni 2011 og ytterligere 64 i januar 2012). Ekspertene i gruppen delte disse mellom seg slik at alle sammendrag ble vurdert av to eksperter. Dersom minst en ekspert mente at artikkelen kunne være av interesse skulle artikkelen gjennomgås i fulltekst.

Etter vurdering av sammendragene ble 33 artikler bestilt i fulltekst. Fulltekst artikler ble også delt mellom ekspertene slik at minst to evaluerte hver artikkel. Av de 33 fulltekstartiklene ble 25 ekskludert fordi de ikke var i samsvar med inklusjon- eller eksklusjonskriteriene eller fordi de ikke svarte på forskningsspørsmålet. Noen av artiklene var ikke forskningsartikler, men ble gjennomgått med tanke på om de kunne vise til artikler som ikke var funnet i søket, men ingen ytterligere artikler ble funnet.

Vanskelig å oppnå høyeste kvalitet

De åtte inkluderte artiklene omfattet fem prospektive kohort studier, en kasus-kontroll studie og to retrospektive kohort studier. Til sammen omfattet studiene mer enn 100 000 gravide kvinner, hvorav 65 prosent var fra Danmark, Sverige eller Nederland, 33 prosent var fra Nord-Amerika og en prosent var fra Australia eller New Zealand. Ingen av artiklene ble vurdert å være av høyeste kvalitet (A), seks ble vurdert å være av moderat kvalitet (B) og to av mangelfull kvalitet (C).

Det er svært vanskelig for observasjonsstudier å oppnå gradering av høyeste kvalitet. Sammenliknet med kontrollerte studier er det ikke mulig å beregne eller måle komponenter i kostholdet uten feil- og underrapportering. Begrensninger ved beregning av kosten var viktigste grunn til at studier ble vurdert å være av mangelfull kvalitet.

Ulike metoder var brukt

Ulike metoder var brukt til å kartlegge kosthold i svangerskapet og beregne inntaket av melk og meieriprodukter. Seks av studiene brukte matvarefrekvensspørreskjema, en studie brukte både spørreskjema og 24-timers kostintervju og en studie brukte tre gjentatte 24-timers intervju. Tidsrammen for konsum varierte også fra noen døgn (24-timers intervju) til flere måneder.

Syv av åtte studier undersøkte inntaket kategorisert som glass eller porsjoner per dag, mens en studie undersøkte inntaket beregnet som andel (prosent) energi fra melkeprotein. En studie delte kvinnene i to grupper, de som drakk mindre enn ett glass per dag (250 ml) og de som drakk minst ett glass per dag. De andre studiene delte inntaket i minst fire kategorier, og selv om få studier rapporterte spredningsmål for inntaket var det tydelig ut fra inndeling av inntaket at det var stor spredning i inntaket mellom studiene.

Lengdevekst og fødselsvekt

Effektmål i studiene var lengdevekst, rapportert i fire av åtte studier, og fødselsvekt, rapportert i syv studier. Lengdevekst ble oppgitt som fosterets lengde (ultralyd) eller fødselslengde, og fødselsvekt ble oppgitt enten i gram eller som forekomst av barn definert som «små» eller «store» justert for svangerskapets varighet (SGA: small for gestational age, LGA: large for gestational age, IUGR: Intrauterine growth restriction).

Oppsummering av resultatene viste at to studier fant økt lengdevekst med økende inntak av melk/meieriprodukter, mens tre studier ikke fant en sammenheng. For vektrelaterte resultater var det to studier som ikke fant noen sammenheng, mens fire studier fant positiv sammenheng mellom økende inntak av melk og/eller meieriprodukter og fødselsvekt. Effekten av melk på fødselsvekten var størst i nedre del av inntaks-skalaen.

En stor prospektiv studie fra Danmark rapporterte at samtidig som økende inntak av melk og yoghurt reduserte risikoen for å få for små barn (SGA), økte også risikoen for å få for store barn (LGA), og viste at den gunstige sammenheng mellom inntak av melk/meieriprodukter og fostervekst var størst ved å gå fra ikke-konsum eller lavt daglig inntak (<1 glass per dag) til moderat daglig inntak (1-2 glass per dag).

Gunstig effekt ved moderat inntak

Flere av studiene knyttet den positive assosiasjonen mellom inntak av melk til melkeprotein. Det var imidlertid ikke mulig å skille mellom protein og andre vannløselige komponenter. Forfatterne antydet at en mulig biologisk forklaring på en sammenheng mellom inntak av melk og fostervekst kunne knyttes til vekstfremmende peptider, for eksempel IGF-1.

Konklusjon fra denne systematiske litteraturgjennomgangen er at resultater fra observasjonsstudier publisert etter år 2000 viser at det er en begrenset – men mulig årsakssammenheng mellom inntak av melk og meieriprodukter i svangerskapet og fosterets vekst og fødselsvekt. Det ble poengtert at en gunstig effekt av melkeinntak hovedsakelig ble funnet for moderat inntak sammenliknet med ikke-konsum eller lavt inntak.

Referanse

Brantsæter AL, et al. Does milk and dairy consumption during pregnancy influence fetal growth and infant birth weight? A systematic Literature Review. Food & Nutrition Research 2012; 56: 20050.

Expertgruppen

I ekspertgruppen for svangerskap- og amme medvirket følgende forskere: Inga Thorsdottir, Islands universitet; Anne Lise Brantsæter, Nasjonalt folkehelseinstitutt, Norge; Elisabet Forsum, Linköpings universitet, Sverige; Sjurdur F Olsen, Statens Serum Institut, Danmark og Anna Sigridur Olafsdottir, Islands universitet.

Slik foregikk litteraturgenomnomgangen

Styringsgruppen for oppdatering av de nordiske kostanbefalingene utarbeidet retningslinjer for hvordan litteraturgjennomgangen skulle gjennomføres. Disse retningslinjene definerte hvordan forskningsartikler skulle graderes og evalueres og er tilgjengelig på internett. Hver artikkel skulle etter gjennomgang graderes til en av tre kategorier (A-B-C) basert på sjekklister og kvalitetskriterier for ulike studiedesign. Kvalitetskriteriene omfattet alle deler av en studie, med fokus på risiko for systematiske feil, studiepopulasjon, validitet av eksponeringen (kostfaktor), validitet av helse-utfallet (effekt), konfunderende faktorer (bias) og statistisk modellering.

Retningslinjene fra styringsgruppen inneholdt også klare kriterier som skulle legges til grunn for å trekke konklusjoner om årsakssammenheng. Disse kriteriene bygget på kriterier angitt i rapporten om kosthold og kreft fra World Cancer Research Fund i 2007 og omfattet fire årsaks-kategorier: overbevisende, begrenset, begrenset – men mulig årsakssammenheng, og begrenset – ikke mulig å konkludere.

Med utgangspunkt i forskningsspørsmålet definerte ekspertene søkeord og kriterier for inklusjon og eksklusjon av studier. Bare human studier med friske deltakere og med relevans for nordiske forhold (den vestlige verden) skulle vurderes. Videre ble søket begrenset til å omfatte forskningsartikler publisert i år 2000 og senere. Selve litteratursøket ble gjennomført i samarbeid med bibliotekarer ved Livsmedelsverket i Uppsala, Sverige, og Universitetet på Island. To databaser ble søkt (PubMed/Medline og SweMed+) og hoved søket ble gjennomført i juni 2011 med et tilleggs søk i januar 2012.

Mer läsning:

Artikeln ”Does milk and dairy consumption during pregnancy influence fetal growth and infant birth weight? A systematic Literature Review” i tidskriften Food & Nutrition Research >>

Barn & ungdomar, Fisk & skaldjur, Gravida, Grupper, Kost, Livsmedel, Mejeriprodukter, Mineraler, Näringsämnen, Spädbarn

Er jodinntaket tilstrekkelig hos barn, voksne og gravide?

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 4, 2012

I forbindelse med utgivelse av femte utgave av Nordiske næringsstoffanbefalinger (NNR5) har vi utarbeidet en systematisk litteraturoppsummering av publiserte artikler om jod i perioden januar 2000 til september 2010 for å oppdatere det vitenskaplige grunnlaget for anbefalinger på jodinntak. Hovedhensikten har vært å undersøke om jodinntaket hos spedbarn, barn, ungdom, voksne og eldre, samt hos gravide og ammende er tilstrekkelig for vekst, utvikling og opprettholdelse av helsen. Vi skulle i tillegg se på det nordiske datagrunnlaget for å øke jodinntaket til gravide og ammende.

 

 

>> text: Lisbeth Dahl, Nasjonalt institutt for ernærings- og sjømatforskning, Bergen, Ingibjörg Gunnarsdottir, Universitetet på Island og Landspitali universitetssykehus, Reykjavik.

 

Jod er et essensielt sporstoff som inngår i tyroidhormonene tyroksin (T4) og trijodtyronin (T3) som igjen er nødvendig for normal vekst, utvikling og metabolisme spesielt i svangerskap og i barndommen, men også igjennom hele livet. Når det fysiologiske behovet for jod ikke dekkes, kan en rekke unormale funksjonelle og utviklingsfeil inntreffe. Alvorlig jodmangel kan resultere i hypotyrose, endemisk struma og kretinisme, mental retardasjon, redusert fertilitet, økt prenatal død og spedbarnsdødelighet. Et for høyt jodinntak kan også medføre forstyrrelser i tyroidea sin funksjon.

Nåværende referanse verdier

Anbefalt daglig jodinntak er 90 mikrogram for barn i alderen to til fem år, 120 mikrogram for barn i alderen seks til ni år og 150 mikrogram for barn fra ti års alder og for voksne i de nordiske landene, og er i samsvar med andre lands anbefalinger. For gravide og ammende er det anbefalte jodinntaket på henholdsvis 175 mikrogram og 200 mikrogram per dag. Dette er lavere enn anbefalingene til WHO/UNICEF/ICCIDD og FAO/WHO som anbefaler 250 mikrogram jod per dag for både gravide og ammende.

For bestemmelse av jodstatus anbefales median jodutskillelse i urin. Jodinntaket i en befolkning regnes for å være tilstrekkelig når jodutskillelsen er i området 100-199 mikrogram per liter urin. For gravide er jodinntaket tilstrekkelig når jodutskillelsen er i området 150 -249 mikrogram per liter urin.

Systematisk litteraturgjennomgang

Det er første gang at det utarbeides systematiske litteraturoppsummeringer i forbindelse med revidering av de Nordiske næringsstoffanbefalingene (NNR5). Arbeidet startet med at vi definerte søkebetingelser, søkerord, utformet forskningsspørsmål og inklusjons- og eksklusjonskriterier i henhold til veileder utarbeidet av arbeidsgruppen til NNR5. Første søk ble utført i oktober og november 2010 og resulterte i 1 504 abstrakt. Etter flere runder med eksklusjon satt vi tilslutt igjen med 40 artikler som ble kvalitetsvurdert etter spesifikke kriterier fra NNR5 arbeidsgruppen (A, B eller C studier). De viktigste resultatene fra A og B studiene ble presentert i tabeller og flere detaljert fra disse studiene ble presentert i vedlegg i den systematiske oppsummeringen. Totalt tretten studier fra Norden ble inkludert, men siden de fleste var tverrsnittsstudier, ble bare fire av dem vektlagt i den systematiske oppsummeringen. De viktigste funnene i de nordiske studiene ble likevel presentert i to forskjellige tabeller.

Alle begrunnelser for ekskludering av artikler ble samlet i et eget vedlegg. Ett supplerende søk ble utført i mars 2012 men ingen nye artikler ble inkludert, da disse ikke endret konklusjonene fra allerede inkluderte studier. Grad av årsakssammenheng mellom funn i de ulike studiene og forskningsspørsmålene, ble gradert som overbevisende (”convincing”), sannsynlig (”probable”), mulig (”suggestive”) eller ingen konklusjoner (”no conclusion”), og er sammenstilt i en egen tabell i den systematiske oppsummeringen.

Jodtilskudd til gravide

I en studie fra Italia forbedret jodstatus seg hos gravide som ble gitt enten 50 mikrogram eller 200 mikrogram jod per dag i svangerskapet og inntil seks måneder etter fødsel, men det var ingen forskjeller i tyroideafunksjonen. I en av de danske studiene hvor gravide kvinner fikk 150 mikrogram jod per dag fant de små forskjeller i tyroideafunksjonen mellom de som tok tilskudd og de som ikke tok tilskudd. Forfatterne konkluderte med at jodtilskudd til mor generelt sett ikke ville kunne forbedre barnets tyroideafunksjon i områder som har mild jodmangel slik som i Danmark.

I en studie fra Norge blant gravide hadde kvinnene som brukte kosttilskudd både høyere jodinntak og jodutskillelse i urinen (190 mikgrogram per døgn) enn de som ikke brukte kosttilskudd (110 mikrogram per døgn) i svangerskapet. Samlet sett så viser disse studiene en mulig årsakssammenheng mellom jodtilskudd i svangerskapet og forbedret jodstatus og/eller tyroideafunksjon hos mor. Derimot er det begrenset informasjon eller ingen konklusjon på at jodtilskudd i svangerskapet kan relateres til spedbarnets tyroideafunksjon.

Kognitiv funksjon hos spedbarn

Selv om studiene hadde noen metodiske svakheter viste de samlet sett en mulig årsakssammenheng mellom forbedret jodstatus og/eller tyroideafunksjon og kognitiv funksjon hos barn i alderen 0–18 måneder mens det var ingen konklusjon for barn over to år. I den ene studien var konsentrasjon av TSH (tyroideastimulerende hormon) i navlestrengblod korrelert med mental og psykomotorisk utviklingsindeks. I den andre studien var høyere tyroksin konsentrasjon hos nyfødte assosiert med lavere poengsum på en visuell gjenkjennelsestest ved seks måneders alder.

Fire studier blant barn i alderen syv til tretten år som hadde mild, moderat eller alvorlig jodmangel viste en sannsynlig årsakssammenheng mellom jodtilskudd og jodstatus. Tre av studiene viste også en sannsynlig årsakssammenheng mellom jodtilskudd eller forbedret jodstatus og en forbedret kognitiv funksjon hos barna med moderat og alvorlig jodmangel. For barn i alderen ti til tretten år som hadde mild jodmangel var det derimot ingen konklusjoner på at jodtilskudd forbedret deres kognitive funksjon.

Få publikasjoner hos voksne

Det var veldig få publikasjoner hvor jodinntak hos voksne og eldre ble undersøkt. En studie viste at deltakerne med metabolsk syndrom hadde høyere tyroideavolum og høyere forekomst av knuter på tyroidea. Insulinresistens ble foreslått som en uavhengig risikofaktor for dannelse av knuter på tyroidea hos befolkningsgrupper med for lav jodstatus.

Fire ulike studier omtalte et for høyt jodinntak, men tre av dem manglet vesentlig informasjon slik at samlet sett kunne det ikke konkluderes med at et for høyt jodinntak var assosiert med alvorlige helseeffekter. En studie fra seks forskjellige land viste at barn i alderen seks til tolv år hadde et økende tyroideavolum når jodutskillelsen var høyere enn 500 mikgrogram per liter.

DanThyr

I Danmark har de gjennomført to store monitoreringsundersøkelser av jodinntak og tyroideafunksjon i den danske befolkningen (”DanThyr”). I 1997–98 hadde innbyggerne i Ålborg moderat jodmangel, mens innbyggerne i København hadde mild jodmangel. Forskjellen i jodinntaket mellom disse områdene kunne forklares med ulik jodkonsentrasjon i drikkevannet (fem mikrogram per liter i Ålborg og 18 mikrogram per liter i København).

I 2000 ble jodisering av salt (tretten mikrogram jod per gram salt) til industriell brødbaking og i husholdning innført i Danmark. Ny undersøkelse av jodstatus viste økt jodutskillelse i urin fra begge områdene fra 61 mikrogram per liter i 1997-98 til 101 mikrogram per liter i 2004-05. Jodinntaket blant de yngste aldersgruppene og blant kvinner i alderen 40-45 år i Ålborgområdet var likevel fremdeles lavere enn anbefalt i 2004-05. Melk, vann og saltinntak var de viktigste jodkildene i 2004–05, mens inntak av brød og fisk ikke var bestemmende for jodinntaket. Forekomst av hypertyreose var høyere blant innbyggerne i Ålborg med moderat jodmangel (jodutskillelse 45 mikrogram per liter) sammenlignet med København med mild jodmangel (jodutskillelse 61 mikrogram per liter) før jodisering av salt.

Etter jodisering av salt ble tyroideavolumet redusert i alle aldersgrupper uavhengig av kjønn og reduksjonen var størst i befolkningen ved Ålborg. Blant røykere var også reduksjonen av tyroideavolum betydelig større sammenlignet med ikke-røykere. TSH konsentrasjonen økte som forventet i begge områdene i alle aldersgrupper fordi jodstatus ble forbedret i befolkningen etter jodiseringen av salt. Befolkninger med jodmangel har generelt sett lavere TSH enn befolkninger med tilstrekkelig jodinntak.

Jodisert salt, melk og sjømat viktige kilder

Sverige har siden 1936 hatt frivillig jodisering av salt (40–70 milligram per kilo). En nasjonal studie blant svenske skolebarn i alderen seks til tolv år viser tilstrekkelig jodinntak (median jodutskillelse 125 mikrogram per liter). Jodisert salt er den viktigste kilden og bidrar med omtrent 50 prosent av det totale jodinntaket i Sverige. På Island viser en studie blant unge jenter tilstrekkelig jodstatus med jodinntaket 170 mikrogram per dag og median jodutskillelsen i urinen på 200 mikrogram per liter. Estimert jodinntak basert på kostholdsdata fra Norge viste tilstrekkelig jodinntak blant voksne og barn, men for lavt jodinntak blant unge jenter. Regelmessig inntak av melk, meieriprodukter og sjømat er viktig for å sikre et tilstrekkelig jodinntak i den norske befolkningen fordi jodisert salt (fem mikrogram per liter) kun er tilgjengelig som bordsalt.

Tre av fem spørsmål besvart

I den systematiske litteraturoppsummeringen ble forskningsartikler publisert etter år 2000 tatt med og dette har i enkelte tilfeller begrenset muligheten til å vurdere funnene i studiene. Av de fem forskningsspørsmål som ble utarbeidet i forkant kunne vi besvare de tre som omhandlet betydningen av for lavt eller for høyt jodinntak i de ulike aldersgruppene og sammenhengen mellom jodstatus og kliniske og/eller funksjonelle funn. Spørsmål om effekten av jodinntak fra ulike kilder på jodstatus og om hvilken effekt andre næringsstoffer som selen og jern kan ha på jodstatus, kunne ikke besvares på grunn av manglende publiserte studier omkring tema fra denne perioden.

Studiene fra Danmark viste en tydelig sammenheng mellom jodstatus og tyroideafunksjon, hvor mild og moderat jodmangel i større grad var assosiert med høyere forekomst av hypertyrose og mindre hypotyrose sammenlignet med et høyere jodinntak.

Jodtilskudd forbedret jodstatus hos barn med jodmangel i alderen syv til tretten år. Blant barna med moderat og alvorlig jodmangel ville sannsynligvis en bedret jodstatus også kunne forbedre deres kognitive funksjon. For barn med mild jodmangel var det derimot begrenset informasjon om at jodtilskudd forbedret deres kognitive funksjon.

Jodtilskudd til gravide forbedrer muligens mors jodstatus eller tyroideafunksjon, men kan ikke relateres til spedbarnets tyroideafunksjon. Forbedret jodstatus hos barn under to år er muligens assosiert med bedret kognitiv funksjon.

Data støtter ikke endringer

Det foreligger ikke nyere data som støtter endringer av nåværende referanseverdier for jodinntak for barn og voksne. Selv om WHO/UNICEF/ICCIDD har økt anbefalingen fra 200 til 250 mikrogram jod per dag for gravide og ammende så påpeker de behovet for flere studier for å dokumentere hvilket jodinntak som sikrer at både mor og barn er eutyroide. Økt jodbehov ved graviditet henger sammen med økt syntese av tyroidhormonene for å opprettholde egen jodstatus, barnets behov for thyroidhormoner og mors økte jodtap via nyrene.

Vi anbefaler at kunnskapsgrunnlaget for å øke jodanbefalingen til gravide og ammende diskuteres i et større perspektiv og at det vurderes sammen med jodstatus blant gravide i Norden. De fleste studiene fra Norden hadde brukt tyroideafunksjon som mål på jodstatus og ikke undersøkt jodinntak og jodkilder i kostholdet. Flere studier trengs, spesielt blant sårbare grupper, men også for å studere mulige uheldige effekter av et for høyt jodinntak.

Regelmessig inntak av melk, meieriprodukter og sjømat er viktig for å sikre et tilstrekkelig jodinntak i den norske befolkningen fordi jodisert salt kun er tilgjengelig som bordsalt.

Referanser

Gunnarsdottir I, Dahl L. Iodine intake in human nutrition: a systematic literature review. Food & Nutrition Research 2012; 56: 19731.

Konferenser, Övriga

Den nordiska kosten – tradition och hälsa

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3, 2012

Referat från Nordiska Nutritionskonferensen 2012

Nordisk kost är ett begrepp som på senare tid har uppstått som en motvikt till den mycket omskrivna medelhavskosten. Vid den 10:e nordiska nutritionskonferensen presenterade flera forskare resultat från studier med koppling till den nordiska kosten, bland annat under satellitsymposiet "The Nordic diet – tradition and health". Under symposiet diskuterades även det gemensamma nordiska projektet om nyckehålsmärkning.

>> text: Frode Slinde, docent, leg dietist, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, Göteborg.

 

Fullkorn anses vara en viktig beståndsdel i begreppet nordisk kost. I den danska så kallade Helga-studien som startades 2007 har fullkornets roll för hälsan studerats (www.helgawholegrain.org). Data från studien presenterades av Anja Olsen från det danska Cancerforskningscentret. I Norden äter vi dubbelt så mycket fullkorn som i USA och det verkar som om män äter mer fullkorn än kvinnor.

Totalintaget av fullkorn verkar inte skilja sig så mycket mellan de nordiska länderna, medan källorna däremot är olika. I Norge utgör fullkorn från vete en stor källa, medan det i Sverige och Danmark i stället är råg som är den största källan. Det är dock enbart en tredjedel av befolkningen som når upp till rekommendationen om 75 gram fullkorn per dag.

I Helga-studien har man visat att ett högt intag av fullkorn från cerealier skyddar mot tjocktarmscancer hos män (1) samt att intag av fullkorn från råg eventuellt kan leda till en bättre prognos vid prostatacancer (2). En annan viktig del i Helga-projektet är att identifiera biomarkörer för fullkornsintag (alkylresorcinoler), då det är väl känt att det är förknippat med svårigheter att försöka mäta vad människor äter.

Metabola syndromet

Matti Uusitupa från Universitetet i Kuopio, Finland, presenterade resultat från Sysdiet (Systems biology in controlled dietary interventions and cohort studies), som är en randomiserad kontrollerad studie av en hälsosam nordisk kost (3) (www.sysdiet.fi). Studien gjordes under fyra till sex månader på 166 medelålders personer med tecken på metabola syndromet.

Kännetecknande för den nordiska kosten i den här studien var ett högt intag av kostfiber, en gynnsam sammansättning av fettintaget samt ett lågt intag av salt. Resultatet visade inga effekter på kroppsvikt och blodtryck, men väl på blodfetter och speciellt på en inflammationsmarkör (IL-1Ra) som är en av de mest känsliga markörerna för inflammation vid fetma och metabola syndromet. Sysdiet kommer också att studera effekterna av den nordiska kosten på våra genuttryck, samt på tarmhälsan.

Nyttigt, gott och hållbart

Stine-Mathilde Dalskov och Sanne Kellebjerg Poulsen, Universitetet i Köpenhamn, Danmark, presenterade Opus-projektet. Opus står för ”Optimal well-being, development and health for Danish children through a healthy New Nordic Diet”.

Projektet är ett femårigt multidisciplinärt projekt som syftar till att definiera och testa en regional kost, kallad ”the New Nordic Diet”, som syftar till att kombinera både hälsa, smaklighet och hållbarhet. The New Nordic Diet innebär fler kalorier från vegetabilier och färre från kött, fler livsmedel från hav och insjö och fler livsmedel från det vilda (4). Kosten baseras på regionalt producerade produkter såsom korn, kål, fisk, bär och viltkött.

Som ett led i projektet har forskarna tagit fram en kokbok: ”Ny nordisk hverdagsmad”. Inom ramen för projektet genomförs två interventionsstudier: en studie på överviktiga vuxna samt en skolintervention. Senare under den nordiska nutritionskongressen presenterades resultat från studien på överviktiga vuxna som visar att den nya kosten är väl accepterad samt leder till förbättringar i kroppssammansättning och lägre blodtryck, jämfört med en genomsnittlig dansk kost.

Är allt naturligt nyttigt och ofarligt?

Kirsten Pilegaard, toxikolog vid det danska tekniska universitetet i Köpenhamn, Danmark, belyste den nordiska dieten ur ett annat perspektiv. Kan den rent utav vara farlig? Många vegetabilier innehåller bioaktiva substanser som kan vara nyttiga för oss. Men det finns även giftiga substanser i vegetabilier. Även substanser med positiva effekter kan ha negativa effekter om vi intar dessa i stora doser. Ett citat värt att komma ihåg från denna presentation är att ”Lack of evidence of toxicity is not the same as evidence of lack of toxicity”.

Det finns ett begränsat antal ätbara plantor. Växtförädling kan vara ett sätt att minska toxiciteten till trygga nivåer. Pilegaard beskrev bland annat processen med erukasyra i raps som genom kultivering på 1960- och 1970-talen eliminerades och gjorde att rapsoljan blev ofarlig för människan.

Vissa delar av plantor behöver behandlas innan vi äter dessa för att de inte ska vara giftiga. Exempel på detta är fläderbär. Förgiftningar hos enskilda personer har rapporterats efter intag av smoothies med råa mogna fläderbär.

Det krävs också botanisk kunskap om vi ska gå ut och plocka vår egen mat i naturen. Ett exempel på detta är ramslök som är förvillande lik liljekonvalj eller höstkrokus, vilka båda är toxiska och därför inte bör ätas. Ett önskemål om att inkludera vilda plantor i den nordiska kosten kan därför leda till nya risker för konsumenten och det finns förvånansvärt lite kunskap om toxiska ämnen och effekter efter intag av vilda plantor hos människa. Naturligt är inte det samma som ofarligt!

Nyttigheter från havet?

Avslutade symposiet gjorde Jon Skorve från universitetet i Bergen, Norge. Skorve är delaktig i projektet MitoHealth som vill identifiera eventuella hälsoeffekter av fisk, krill, räkor, sjögräs/alger/tång och andra underutnyttjade marina resurser (www.mitohealth.org). Studier om marina produkter och hälsa har visat spridda resultat och forskarna undrar om det kan vara mer än omega 3-fettsyror i dessa produkter som har positiva hälsoeffekter.

Speciellt intresserade är forskarna av vissa peptider som har isolerats och studerats i djurstudier. De har visat att dessa peptider har effekter på blodfetterna hos möss. Forskarna har också identifierat bioaktiva lipider i krilloljan, som möjligtvis också kan påverka blodfetter. Även här fortsätter projektet och framtiden får utvisa vilka typer av marina produkter som visar sig speciellt nyttiga för människan.

Nyckelhålsmärkningen expanderar

Representanter från de danska, norska och svenska livsmedelsverken presenterade det gemensamma projektet med nyckelhålsmärkningen. Nyckelhålssymbolen introducerades i Sverige 1989 och involverade då 15 livsmedelsgrupper. 2005 utökades märkningen till att gälla 26 livsmedelsgrupper och en ny revision diskuteras inför 2014. Under 2009 introducerades nyckelhålet i Danmark och Norge.

Nyckelhålsmärkningen baseras på nordiska näringsrekommendationer och finns på livsmedel som har mindre och nyttigare fett, mindre socker, mindre salt eller mer kostfiber och fullkorn jämfört med livsmedel av samma typ. I Sverige och Danmark kan även restauranger ansöka om att bli nyckelhålscertifierade.

I Norge och Sverige känner 98 procent av konsumenterna igen nyckelhålet, medan motsvarande andel i Danmark är 88 procent. I Danmark kan 58 procent av konsumenterna minst ett av de fyra budskapen bakom nyckelhålet. I Norge är denna andel

44 procent. I Sverige finns inga sådana uppgifter. Ungefär hälften av konsumenterna i Norge och Danmark köper någon gång nyckelhålsmärkta livsmedel, jämfört med bara 12 procent i Sverige. Livsmedelsverket har därför en stor uppgift framför sig att förnya nyckelhålet i Sverige.

Vad är nordisk kost?

Symposiet avslutades med en diskussion om nordisk kost. De olika föredragshållarna hade delvis olika definitioner och olika perspektiv på vad en nordisk kost är. Problematiken känns igen från medelhavskostens början. Vad är det som ska ligga på tallriken för att kunna kallas medelhavskost? Frågan att diskutera nu är: Vad ska ligga på tallriken för att kunna kallas en del av en nordisk kost? Diskussionerna lär fortsätta!

Referenser

1. Aune D, et al. Dietary fibre, whole grains, and risk of colorectal cancer: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. BMJ. 2011; 343: d6617. doi: 10.1136/bmj.d6617.

2. Landberg R, et al. Rye whole grain and bran intake compared with refined wheat decreases urinary C-peptide, plasma insulin, and prostate specific antigen in men with prostate cancer. J Nutr. 2010; 140: 2180-6.

3. de Mello VD, et al. A diet high in fatty fish, bilberries and wholegrain products improves markers of endothelial function and inflammation in individuals with impaired glucose metabolism in a randomised controlled trial: the Sysdimet study. Diabetologia. 2011; 54: 2755-67.

4. Mithril C, et al. Guidelines for the New Nordic Diet. Public Health Nutr. 2012: 1-7.

Barn & ungdomar, Grupper, Hälsoområden, Konferenser, Vikthantering, Övriga

Obesity Governance Project

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3, 2012

Referat från Nordiska Nutritionskonferensen 2012

Med en isländsk natur som erbjuder friluftsaktivitet, nyfångad fisk samt närodlade grönsaker året om i vulkanuppvärmda växthus, torde fetmaproblematiken inte vara så stor som den är i dagsläget. Det är dock åtskilligt fler samhällsfaktorer som lett till dagens förekomst av övervikt och fetma i de nordiska länderna och som gör att sökandet efter förebyggande strategier placeras högt upp på folkhälsonutritionsagendan.

>> text: Christel Larsson, professor, Institutionen för kost- och idrottsvetenskap, Göteborgs universitet.

 

Under de senaste 20 åren har förekomsten av övervikt och fetma fördubblats bland skolbarn 7-11 år i Europa. Detta innebär både konsekvenser för folkhälsan och riskerar att påverka de nationella samhällskostnaderna negativt vilket gör det till ett viktigt folkhälsoproblem att arbeta med.

Gun Roos vid Statens institutt for forbruksforskning, Norge inledde sessionen ”Obesity Governance Project” med ett föredrag om ”Public-private partnership as a strategy in counteracting obesity”. Roos delade generöst med sig av erfarenheterna från ett europeiskt forskningsprojekt där syftet var att kartlägga, identifiera och analysera offentliga-privata partnerskap för att motverka fetma och övervikt i Europa.

Målsättningen var att tolka möjliga variationer i ljuset av Esping-Andersens välfärdsteori, att beskriva och utvärdera "bästa praxis" samt skapa en ram för riktmärkning för bästa praxis att motverka fetma och övervikt i Europa. I korthet utgår teorin från en indelning av liberala, konservativa och socialdemokratiska regimer som har olika syn på ansvar i sociala politiska frågor. Kritik som framförts är dock att den inte beaktar regimer inom den europeiska ekonomiska gemenskapen samt kring medelhavet.

Översikt och utvärdering av partnerskap

Inom projektets ramar gjordes, genom att göra sökningar på internet och genom att kontakta myndigheter och organisationer, en översikt av offentliga-privata partnerskap för att motverka fetma och övervikt i

EU: s medlemsstater och Norge. Utöver detta gjordes en utvärdering av bästa praxis för offentliga-privata partnerskap för att motverka fetma och övervikt, och till slut genomfördes en konferens för intressenter och berörda parter.

Det Roos och hennes medarbetare kom fram till i forskningsprojektet var att överföring av idéer om bästa eller god praxis att motverka förekomsten av övervikt och fetma i Europa kan ske genom en rad olika metoder, från personlig kontakt, strukturerade överföringsmekanismer, till opinionsbildning. Det är mycket viktigt med anpassning till nationella och lokala förutsättningar, eller som Roos uttryckte det: ”Du kan inte bara kopiera".

Partnerskap en del av lösningen

Offentliga-privata partnerskap är inte den enda lösningen men en möjlig del av lösningen. Eftersom regeringsförordningar inte kommer att lösa allt är offentliga-privata partnerskap en viktig bidragande del för att motverka förekomsten av övervikt och fetma, och partnerskap mellan och inom samhället är nödvändiga. Det framgick även att intressekonflikter bör vara en viktig del att ta hänsyn till vid utvärderingen av projekt. En slutsats Roos belyste var att de flesta offentliga-privata partnerskap är individuellt orienterade men att strukturella strategier kan vara mer effektiva, och att holistiska strategier behövs i större grad i arbetet med att motverka övervikt och fetma i samhället.

Kommunikation räcker inte

Bent Egberg Mikkelsen från MENU (Måltidsvidenskab & Folkesundhedsernæring) forskningscenter vid Aalborg universitet i Köpenhamn avslutade sessionen med ett föredrag om ”Dual obesity governance”.

Egberg Mikkelsen berättade att statliga myndigheter och institutioner traditionellt försökt påverka beteendet hos medborgare i Danmark gentemot sundare matvanor och livsstil genom att påverka deras val av livsmedel via kampanjer och marknadsföring, men i de flesta fall med begränsad framgång. Därför finns det ett växande intresse för strategier som inte bara försöker nå de enskilda medborgarna genom kommunikativa medel, men som även påverka den samhälleliga miljön och beteende genom insatser i försörjningskedjan. Sådana strategier kan inte utföras enbart av regeringen och offentliga institutioner, utan är i de flesta västerländska länder även beroende av engagemang från livsmedelsindustrin och detaljhandeln, på grund av deras betydelse för livsmedelsproduktion och sortimentet i detaljhandeln.

Egberg Mikkelsen berättade engagerat om en undersökning han utfört tillsammans med kollegor om den potentiella roll som livsmedelsindustrin kan spela i att motverka förekomsten av fetma. Vid två tillfällen intervjuades 15 chefer inom den danska livsmedelssektorn. Första intervjun genomfördes 2005, precis efter att de intervjuade hade deltagit i ett toppmöte om fetma. Andra intervjun genomfördes sex år senare.

Resultaten från intervjuerna visade att även om cheferna sade sig ha ett ansvar så var deras inställning till motverkande åtgärder högst varierande, från frivilliga åtgärder till efterfrågan av myndighets- och reglerande åtgärder. Resultaten visade också att företagens produktsortiment påverkades under tiden mellan 2005 och 2011, men dock inte enbart avseende de mest betydelsefulla faktorerna för att motverka fetma.

Industrins eller konsumentens ansvar?

Livsmedelsindustrin ansåg att konsumenterna har huvudansvaret för sina matvanor, eller som en av cheferna uttryckte det under intervjun: ”Ohälsosamma livsmedelsprodukter existerar inte – endast ohälsosamma matvanor”. De önskemål som livsmedelsindustrin framförde var bland annat att staten bör informera och skapa välutbildade konsumenter, bör göra något i skolorna och se till att nutritionsexperterna är överens.

Egberg Mikkelsen påpekade att det är viktigt att forskarna själva tar ställning till om de vill samarbeta med näringslivet för att främja hälsa, samt att de försöker utveckla mer specifika utvärderingsmetoder för att bedöma effekten av branschens initiativ. Utöver detta bör forskarna, enligt Egberg Mikkelsen försöka att utarbeta rekommendationer för vad industrin ska göra för att uppnå så kallad ”Good Nutritional Practice”. Förslag som framfördes om vad nutritionssamhället kan göra framöver var bland annat att utveckla riktlinjer för industriell styrning, eftersom man måste inse att den har kommit för att stanna.

Men även om det är viktigt att både nutritionssamhället, industrin och offentlig sektor arbetar för att det ska finns goda förutsättningar till friluftsaktivitet samt intag av fisk och grönskar precis som den Isländska naturen möjliggör, så är det till syvende och sist konsumenten själv som väljer om den vill ta del av det.

Offentliga-privata partnerskap är ofta individuellt orienterade, men strukturella strategier kan vara mer effektiva för att motverka övervikt och fetma i samhället.

Benhälsa, Hälsoområden, Konferenser, Kost, Näringsämnen, Vitaminer, Övriga

Vitamin D-status i de nordiske landene

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3, 2012

Referat från Nordiska Nutritionskonferensen 2012

I sesjonen om vitamin D ble eksisterende kunnskap om vitamin D oppsummert i forkant av de nye nordiske anbefalingene, som er under utarbeidelse. Presentasjonene handlet om vitamin D i relasjon til helseutfall som brudd og aterosklerose, effekt av berikning, og vitamin D-status i ulike befolkningsgrupper i de nordiske landene.

>> text: Kristin Holvik, postdoktor, Universitetet i Bergen/Nasjonalt folkehelseinstitutt, Norge.

 

Sesjonen ”Current D vitamin status in the Nordic countries” ble innledet med at tre av medlemmene i ekspertgruppen fra arbeidet med NNR 2012 (nordic nutrition recommendations) presenterte ulike aspekter av den vitenskapelige bakgrunnen for vurdering av vitamin D-inntak og vitamin D-status i befolkningen; Christel Lamberg-Allardt, Universitetet i Helsinki, Finland, Magritt Brustad, Universitetet i Tromsø, Norge, og Haakon Meyer, Universitetet i Oslo og Folkehelseinstituttet, Norge. I ekspertgruppen har også Laufey Steingrimsdottir, Universitetet på Island deltatt.

Ekspertgruppen har levert et utkast av den systematiske litteraturgjennomgangen til arbeidsgruppen i NNR. Denne gruppen skal vurdere rapporten og utarbeide et forslag til anbefalt inntak av vitamin D i ulike grupper av befolkningen.

Økt berikning i Finland

Lamberg-Allardt innledet med å presentere resultater fra forskning på sammenhengen mellom kostinntak, berikning og bruk av tilskudd på vitamin D-status. Å tilsette vitamin D til vanlig brukte matvarer er en effektiv måte å nå hele befolkningen, men krever nøye vurdering av mulig toksisitet hos de som allerede har et høyt inntak og høye nivåer av 25-hydroksyvitamin D.

I 2003 ble tilsetning av vitamin D økt i margarin og vitamin D ble i tillegg tilsatt alle flytende melkeprodukter i Finland. Inntaket av vitamin D i ulike grupper av befolkningen ble kartlagt i 2002 og 2004; før og etter intervensjonen. Man beregnet på forhånd at median daglig inntak av vitamin D ville øke med 2,5 mikrogram. Berikningen førte til øket vitamin D-inntak i stort sett alle aldersgrupper, og den var størst hos eldre 72–76 år som økte sitt daglige inntak med

3,2 mikrogram i gjennomsnitt. Andelen med konsentrasjon av 25-hydroksyvitamin D under 50 nmol per liter sank fra 38 til 21 prosent, og andelen med nivåer over 80 nmol per liter økte fra 24 til 42 prosent.

Effekten av tilsetting av vitamin D til ulike matvarer har blitt studert i det europeiske prosjektet ”Towards a Strategy for Optimal Vitamin D Fortification (OPTIFORD)” (www.optiford.org). Man fant blant annet at inntak av vitamin D tilsatt i brød hadde god biotilgjengelighet. En systematisk oversiktsartikkel fra juni 2012 (1) oppsummerte at vitamin D fra berikede matvarer vil øke vitamin D-status (25-hydroksyvitamin D) med gjennomsnittlig 1,2 nmol per liter serum per mikrogram inntak. Konklusjonen var at tilsetting av vitamin D til matvarer kan være en trygg og effektiv måte å øke vitamin D-status i befolkningen.

Tilskudd med vitamin D er en alternativ metode om man ønsker å nå enkelte grupper fremfor å rette tiltaket mot hele befolkningen. Å gi tilskudd har også vist å øke vitamin D-status effektivt, og effekten er større jo lavere vitamin D-status er i utgangspunktet. En review-artikkel av randomiserte studier gjort på senvinteren ved breddegrader over 50°N konkluderte med at det trengs tilskudd med 9-12 mikrogram vitamin D daglig for å nå en konsentrasjon av 25-hydroksyvitamin D på 50 nmol per liter (2).

Vitamin D-status ved nordlige breddgrader

Brustad presenterte forskning på vitamin D-inntak og -status blant befolkninger som lever ved nordlige breddegrader. Ved breddegrader høyere enn 50°N er produksjon av vitamin D i huden helt fraværende i deler av året på grunn av solens vinkel i forhold til atmosfæren. Dette kalles "vitamin D-vinteren" og er til stede i større eller mindre grad i alle de nordiske landene.

Det er få kilder til vitamin D i kosten, men arktiske befolkninger har tradisjonelt høyt inntak av næringsrik fisk og sjømat med høyt innhold av vitamin D. Dette er dessverre også kilde til miljøgifter; det såkalte "arktiske dilemmaet". Blant middelaldrende kvinner i Nord-Norge bidro tran med 23 prosent, laks og ørret med 30 prosent, beriket margarin og smør med 23 prosent og fiskemølje, en tradisjonell fiskerett med lever og rogn, med ni prosent av vitamin D i kosten (3).

Også ved høye breddegrader bidrar soleksponering til vitamin D-status, men man ser mindre årstidsvariasjon i vitamin D-status når inntaket av vitamin D i kosten er høyt. Vitamin D-status varierte med UV-tilgang (beregnet antall timer i døgnet med UV-eksponering) blant 60 frivillige som ble studert gjennom et år i Vesterålen ved 69°N (4). Disse hadde imidlertid også et høyt inntak av vitamin D på grunn av et tradisjonelt kystnordnorsk kosthold, slik at årstidsvariasjonen ikke ble så stor.

Hos de med lav vitamin D-status så en sammenheng mellom UV-timer og 25-hydroksyvitamin D ved relativt lave UV-doser. Mengden vitamin D som dannes i huden avhenger av både faktorer i atmosfæren som påvirker UVB-tilgang, som skyer, ozontykkelse, overflaterefleksjon, breddegrad og årstid, og individuelle faktorer, som alder, bekledning, tid tilbrakt utendørs, hudtype, bruk av solfaktor, og om man har lav vitamin D-status i utgangspunktet.

Forebyggende effekt?

Meyer presenterte noen konklusjoner fra den systematiske litteraturgjennomgangen som ekspertgruppen har arbeidet med i forkant av konferansen. Gruppen har blant annet vurdert de vitenskapelige holdepunktene for hvilke inntak av vitamin D og nivåer av 25-hydroksyvitamin D som er forenlige med lav risiko for benbrudd og lav dødelighet.

Antatte mekanismer for hvordan vitamin D forebygger brudd er trolig både ved å forebygge osteoporose og tap av skjelettmasse, og å opprettholde muskelfunksjon og forebygge fall.

I en rekke randomiserte studier har det blitt gitt tilskudd med vitamin D, med eller uten kalsium. De samlede resultatene viser en klar, men moderat forebyggende effekt på brudd ved et tilskudd med 10–20 mikrogram vitamin D daglig sammen med kalsium (5, 6). I mange slike studier har man studert dødelighet som et sekundært endepunkt, og en samlet analyse av disse viser at dødelighet av alle årsaker ble redusert ved kombinert tilskudd med kalsium og vitamin D (7). Å gi tilskudd med vitamin D alene synes ikke å verken redusere dødelighet eller forebygge brudd hos eldre i de dosene som er testet. I en australsk studie der en megadose av vitamin D ble gitt en gang årlig, førte dette til økt falltendens og økt forekomst av brudd (8). Svært høye doser gitt sjelden synes ikke å være gunstig.

Ulike analysemetoder et problem

Et uavklart spørsmål er hvorvidt vitamin D i seg selv forebygger benbrudd i befolkningen. Et annet uavklart og viktig spørsmål er hvilken konsentrasjon av 25-hydroksyvitamin D i blodet som er optimalt i forhold til å beskytte mot brudd. Det ble understreket at det er et stort sprik av verdier for 25-hydroksyvitamin D i samme blodprøve bestemt ved ulike analysemetoder. Dette gjør det problematisk å sammenlikne resultater fra ulike studier der vitamin D-status er målt i ulike laboratorier, og det er utfordrende å sette en absolutt anbefalt grenseverdi for vitamin D-status.

I en stor amerikansk rapport fra Institute of Medicine i 2011 ble det konkludert med at 50 nmol per liter var en grense som det er ønskelig at hele befolkningen ligger over (9). Også ekspertgruppen for NNR 2012 foreslår grenseverdien 50 nmol per liter som et nivå av 25-hydroksyvitamin det er ønskelig å ligge over. På grunn av de store variasjonene i analyseresultater mellom ulike laboratorier, er denne grenseverdien ikke hard vitenskapelig kunnskap, men satt på et pragmatisk grunnlag.

Referenser

1. Black LJ, et al. An updated systematic review and meta-analysis of the efficacy of vitamin D food fortification. J Nutr 2012; 142: 1102-8.

2. Cashman KD, et al. A systematic review and meta-regression analysis of the vitamin D intake-serum 25-hydroxyvitamin D relationship to inform European recommendations. Br J Nutr 2011; 106: 1638-48.

3. Brustad M, et al. Vitamin D status of middle-aged women at 65-71 degrees N in relation to dietary intake and exposure to ultraviolet radiation. Public Health Nutr 2004; 7: 327-35.

4. Brustad M et al. Seasonality of UV-radiation and vitamin D status at 69 degrees north. Photochem Photobiol Sci 2007; 6: 903-8.

5. Cranney A, et al. Effectiveness and Safety of Vitamin D in Relation to Bone Health. Evidence Report/Technology Assessment Number 158, August 2007.

http://www.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/vitamind/vitad.pdf.

6. DIPART (Vitamin D Individual Patient Analysis of Randomized Trials) Group: Patient level pooled analysis of 68 500 patients from seven major vitamin D fracture trials in US and Europe. BMJ 2010; 340: b5463.

7. Rejnmark L, et al. Vitamin D with calcium reduces mortality: Patient level pooled analysis of 70,528 patients from eight major vitamin D trials. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 2670-81.

8. Sanders KM, et al. Annual high-dose oral vitamin D and falls and fractures in older women: a randomized controlled trial. JAMA 2010; 303: 1815-22.

9. IOM (Institute of Medicine). Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: The National Academies Press, 2011.

Barn & ungdomar, Grupper, Hälsoområden, Konferenser, Vikthantering, Övriga

Overvekt i de Nordiske landene

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3, 2012

Referat från Nordiska Nutritionskonferensen 2012

Verdens helseorganisasjon (WHO) har fremhevet barnefedme som en av de viktigste utfordringene for folkehelsen i det 21. århundre. Det er derfor viktig å identifisere de viktigste globale årsakene til at fedme oppstår. I Norge viser data at forekomsten av overvekt og fedme har økt blant barn og unge, mens man på Island har kunnet redusere denne forekomsten. På gruppenivå knytter de Nordiske næringsstoffanbefalingene 2012 sterkere evidens til matvarer enn til næringsstoffer med hensyn til vektøkning blant voksne, mens klinisk forskning tyder på at det sannsynligvis er individuelle forskjeller i følsomhet for kosthold.

>> text: Torunn Holm Totland, PhD student, Anne Lene Kristiansen, PhD student, Avdelningen for ernæringsvitenskap, Universitetet i Oslo, Oslo, Norge.

 

Tim Lobstein, International Association for the Study of Obesity, UK, åpent sesjonen med sitt foredrag om “Policies to prevent obesity: international perspectives”. Lobstein påpekte at det er mange årsaker til at fedme oppstår, og at det derfor er viktig å identifisere hvor de største globale utfordringene ligger, blant annet gjennom å identifisere pengeflyten i markedet og hvem som styrer denne. Det blir trukket frem at matvareindustrien bruker store summer på å reklamere for usunn mat som vi faktisk ikke trenger for vår helses skyld.

Lobstein skisserte seks viktige tiltak for å forebygge overvekt og fedme. Disse innebar politisk engasjement i måltidsordninger, som for eksempel skolemåltidet, for å redusere sosiale ulikheter i kostholdet. Forbedre matvaredeklarasjonene og regulere matvareforsyningene slik at det blir lettere å gjøre sunne valg. Det er også viktig å styrke Helsedepartementenes rolle og det politiske engasjementet i en slik forebygging, samt å begrense matvareindustriens innflytelse på matvareutvalget.

Overvekt og fedme blant norske barn og unge

Lene Frost Andersen, Universitetet i Oslo, presenterte utfordringer blant norske barn og ungdommer med hensyn til overvekt og fedme. I Norge finnes det lite representative data for hele landet i forhold til prevalens av overvekt og fedme blant barn og unge. Basert på International Obesity Task Force (IOTF) sine grensverdier, tyder data på at forekomsten av overvekt og fedme, er på omkring ti prosent blant gutter og omkring 16 prosent blant jenter i 2-5 års alder.

I undersøkelsen ”Barns vekst i Norge” viser de nyeste dataene blant 8-åringer at forekomsten av overvekt og fedme har økt fra 14 prosent til 17 prosent blant gutter i perioden 2007 til 2010. For jenter viser tallene en økning fra 17 prosent til 22 prosent i dette tidsrommet. For ungdommer på 15-16 år er prevalensen av overvekt og fedme på henholdsvis 12 prosent og to prosent, hvor den høyeste forekomsten er sett blant gutter.

Sammenliknet med andre Europeiske land er prevalensen av overvekt og fedme i Norge lav, men forekomsten varierer mellom ulike sosiale grupper der barn av foreldre med lav utdannelse er assosiert med en høyere andel overvekt og fedme. Frost Andersen avsluttet med å poengtere viktigheten ved å starte det forebyggende arbeidet allerede i barnehagene, der de fleste norske førskolebarna treffes, for å redusere den sosiale ulikheten i prevalensen av overvekt og fedme blant barn og unge.

Samhandlingen mellom kost og gener

Thorkild I. A. Sørensen, Københavns Universitet presenterte ”Gene-diet interactions in body weight regulation”. Sørensen presiserte at effekten av kosthold på vektstatus i stor grad påvirkes av genprofilen til den enkelte. Individuelle forskjeller i vekt og form er basert på genetiske variasjoner. Longitudinelle tvillingstudier har vist at nivået av kroppsvekt er påvirket av en ”gen pool” som i bare liten grad overlapper med en annen ”gen pool” som påvirker endringen i kroppsvekt over tid. Denne andre ”gen poolen” gir sannsynligvis individer ulik følsomhet for endringer i miljøfaktorer, som for eksempel kosthold.

En lang serie av ”single nucleotide polymorphisms” (SNP) er assosiert med kroppsvekt og form, noe som indikerer at det er ukjent hvilken av de to ”gen poolene” SNP’ene tilhører. For å oppnå endring over tid må man derfor fokusere på hvert enkelt individ. Det er en stor utfordring å oppnå populasjons basert evidens på dette feltet, men det kan være aktuelt i folkehelseprogrammet innen klinisk medisin.

Årsaker til økt energiinntak

Mikael Fogelholm, Universitetet i Helsingfors påpekte i sin presentasjon ”Diet and prevention of weight gain – basis for new Nordic recommendations” at et økt energiinntak er den viktigste årsaken til overvekt- og fedmeepidemien vi observerer på verdensbasis. Men i sitt arbeid med å revidere de nye Nordiske næringsstoffanbefalingene (NNR 2012) sier Fogelholm at det er utfordrende å finne evidens for hvilken rolle sammensetningen av makronæringsstoffer, inntak av spesifikke matvarer eller matvaremønstre har for utviklingen av overvekt og fedme.

Det er i forbindelse med NNR 2012 gjennomført en systematisk litteraturgjennomgang for å undersøke sammenhengen mellom makronæringsstoffenes sammensetning og bruk av matvarer og kostholdsmønstre i forebygging av vektøkning blant voksne som har hatt og ikke har hatt tidligere vektnedgang. Inntak av fullkorn, nøtter, totalt fiber, fete meieriprodukter og en høy score i ”Diet Quality Index” ble funnet som forebyggende mot vektøkning, likeledes ble inntak av frukt funnet som forebyggende mot økt livvidde (sv. midjeomfång).

Et høyt inntak av kjøtt, søtsaker og desserter ble funnet å fremme vektøkning, mens raffinerte kornprodukter og energitette matvarer ble funnet å bidra til økt livvidde. Ingen evidens ble funnet for sammensetningen av makronæringsstoffer i kostholdet i forhold til forebygging av overvekt og fedme, vektøkning eller økt livvidde.

Redusert overvekt blant islandske barn

Temaet i Ingibjörg Gunnarsdóttir, Universitetet på Island sin presentasjon var “Early nutrition and growth”. En ny Islandsk studie har vist at andel overvektige barn ved seks års alder har blitt redusert fra 20 prosent i 2000–2002 til 10 prosent i 2010–2012. Grunner til dette kan være at flere mødre ammer lengre samt at protein inntaket blant spedbarn er redusert som følger av endring i proteininnhold i morsmelkserstatningen.

I 2003 ble det lansert nye spedbarns anbefalinger på Island, og en ny morsmelkerstatning har blitt utviklet og anbefalt fremfor bruk av kumelk til spedbarn. Man har også sett en økning i inntak av frukt og grønnsaker samt en nedgang i inntak av tilsatt sukker, inntak av søt drikke og junk food blant førskolebarn i denne perioden.

For å redusere den sosiale ulikheten i prevalensen av overvekt og fedme blant barn og unge bør det forebyggende arbeitet starte allerede i barnehagene.

Barn & ungdomar, Grupper, Konferenser, Övriga

Mat, matvanor och nutrition för barn och ungdomar

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3, 2012

Referat från Nordiska Nutritionskonferensen 2012

Förändringar i total amningstid i Finland 1990–2010, användning av proteintillskott hos ungdomar på Island, förbättrad mat i förskolan i Norge och nya rön om den komplexa järnmetabolismen var några av de områden som presenterades i sessionen om nutrition för barn och ungdomar. Sessionen, som omfattade totalt elva föreläsningar, leddes av Agneta Yngve, Högskolan i Oslo och Akershus, Norge, och Hanna Lagström, Åbo center för barn- och ungdomsforskning, Finland.

>> text: Agneta Hörnell, professor, Institutionen för kostvetenskap, Umeå universitet, Umeå.

 

Hanna Lagström, Åbo center för barn- och ungdomsforskning, Finland, beskrev skillnader i spädbarnsnutrition och tillväxt de första 13 månaderna i Finland mellan början av 1990-talet respektive 2010, baserat på data från två studier; en interventionsstudie mot hjärt-kärlsjukdom som startade 1990 (Special Turku Coronary Risk Factor Intervention Project, Strip-studien, www.stripstudy.utu.fi) och en pågående familjestudie (Steps to the Healthy Development and Wellbeing of Children, www.utu.fi/cyri).

Jämförelsen visade att den totala amningstiden var längre 2010, jämfört med början av 1990-talet, för både pojkar och flickor. Den genomsnittliga totala amningstiden för pojkar ökade under denna tidsperiod från 6,6 månader till 8,6 månader. För flickor ökade den genomsnittliga totala amningstiden från 7,1 till 8,4 månader. Däremot sågs ingen signifikant förändring av den exklusiva amningen, även om puréer introducerades något senare nu än för tjugo år sedan.

Under motsvarande tidsperiod minskade födelsevikterna något för pojkarna medan de var stabila för flickorna. Vid 13 månaders ålder såg man dock att både pojkarna och flickorna födda 2010 var tyngre med en ökning av BMI på omkring 0,5 kg per m2 för båda könen. Vad det innebär för risken att utveckla övervikt senare i livet är oklart.

Amningsstudier

Ellen Trolle, Fødevareinstituttet, Danmarks Tekniske Universitet, rapporterade om mat- och näringsintag bland små barn (sex månader till tre år) från den senaste danska nationella studien (Danish National Survey of Dietary Habits and Physical Activity among Infants and Young Children, 2006-2007).

Kostintagsdata från drygt 1 700 slumpmässigt utvalda barn, baserade på 7-dagars förkodade kostdagböcker, visar att det genomsnittliga intaget av de flesta näringsämnen motsvarar rekommendationerna. Undantaget var järn och D-vitamin, för vilka intaget låg under rekommendationen. I likhet med andra studier var intaget av fleromättade fetter lägre och intag av mättat fett och protein högre än rekommenderat intag. En tredjedel av ettåringarna hade ett proteinintag som översteg rekommendationerna. Hälften av barnen som var två år eller äldre hade för högt rapporterat fettintag och en tredjedel hade ett intag av tillsatt socker på mer än tio energiprocent.

De isländska råden om spädbarnsuppfödning ändrades 2003. Man anslöt sig då till WHO:s rekommendation om exklusiv amning i sex månader istället för de tidigare fyra till sex månaderna, och betonade samtidigt värdet av delamning relativt ingen amning alls. Man rekommenderade också att undvika vanlig komjölk upp till två års ålder och istället ge en järnberikad ”follow-on formula”.

Asa Vala Thorisdóttir, Islands universitet och Landspitali – the National University Hospital, Island redogjorde för resultaten från en studie i vilken man studerat om föräldrarnas utbildningsnivå, ålder och inkomst påverkade hur väl de följde de nya amningsråden för att kunna fatta beslut om behovet av riktade satsningar.

Mammans utbildning visade sig vara den faktor som hade starkast samband med följsamheten till amningsrekommendationerna. Kvinnor med universitetsutbildning hade till exempel nästan två månader längre amningstid än de med tio till tolv års skolgång (8,5 jämfört med 6,6 månader). Däremot sågs ingen skillnad i utbildningens längd med hänsyn till hur länge de ammade exklusivt.

Förbättrad mat i förskolan i Norge

I Norge går 89 procent av barnen i åldrarna noll till sex år i förskola. Man har de senaste åren arbetat mycket med att förbättra maten i förskolan, efter att en rikstäckande undersökning genomförd 2005 visat på brister i matutbudet. Rektorer och förskolelärare besvarade då en enkät som visade att fiberrikt bröd, grönsaker och fisk serverades i begränsad omfattning, helfet mjölk var vanligt förekommande och att man ofta gav fett- och sockerrika produkter för att fira födelsedagar och liknande. För att åtgärda detta utarbetades nationella riktlinjer för maten i förskolan. Dessa publicerades 2007 och året efter startade speciella utbildningsinsatser riktade till personalen.

Lene Frost Andersen, Oslo universitet, Norge, rapporterade om resultaten från en uppföljande enkätstudie som genomfördes 2011 (rapporten finns tillgänglig via www.helsedirektoratet.no/publikasjoner). De satsningar som gjorts för att förbättra matutbudet verkade ha haft effekt. Andelen förskolor som serverade fiberrikt bröd och råa grönsaker hade fördubblats från 19 procent till 40 procent respektive 16 procent till 36 procent. Frukt serverades vid 89 procent av förskolorna jämfört med tidigare 78 procent. Man hade i större utsträckning övergått till magrare mjölkalternativ och 43 procent serverade oftast frukt och bär när något skulle firas, jämfört med tidigare 11 procent. Man såg också en ökning i andelen av personalen som ansåg att förskolan har ett ”stort” eller ”väldigt stort” ansvar för att medverka till att etablera goda matvanor bland barn.

Hur föräldrarna reagerade på dessa förändringar framgick inte av presentationen. När motsvarande förändringar genomfördes i Sverige skrevs många insändare i dagspress och bloggar där föräldrar protesterade eftersom de såg förändringarna som försök att banta barnen, samt att möjligheten att fira när någon fyllde år togs bort från barnen.

Dansk skolmåltidsstudie

I Danmark pågår Opus-projektet (Optimal trivsel, Udvikling og Sundhed for danske børn gennem en sund Ny Nordisk Hverdagsmad, www.foodoflife.dk/Opus), ett interventionsprojekt som verkar mycket spännande och ambitiöst. Opus handlar om att definiera och utveckla en ny nordisk kost (New Nordic Diet) som ett hälsosamt alternativ till den mer välkända ”medelhavskosten”. Den nya nordiska kosten är baserad på nordiska råvaror som tar hänsyn både till hälsa och välbefinnande för den enskilde och miljömässig hållbarhet. Dessutom har det vid utvecklandet av kosten setts som viktigt att maten ska vara läcker och tilltala barn. Opus består av olika delar som presenterades vid flera föreläsningar på konferensen.

Rikke Agnete Petersen, Köpenhamns universitet, Danmark, presenterade upplägget av ”Opus School Meal Study” som är en randomiserad interventionsstudie i vilken man vill studera hälsoeffekterna av att servera lagade skolmåltider baserade på den nya nordiska kosten. I Danmark tar barnen vanligtvis med skollunch hemifrån. I studien fick barnen också förmiddags- och eftermiddagsfika i skolan. Studien har genomförts bland barn i åldrarna åtta till elva år under skolåret 2011-2012.

Socioekonomiska skillnader i Göteborg

Maria Magnusson, Göteborgs universitet, Sverige rapporterade om resultat från en interventionsstudie som syftat till att förbättra barns matvanor och self-efficacy i ett område med låg socioekonomisk status. Begreppet ”self-efficacy” är ett beteendemedicinskt begrepp som blivit populärt inom många områden. Self-efficacy handlar om individens tilltro till sin egen förmåga att utföra ett speciellt beteende i en specifik situation.

I den nu rapporterade studien mättes self-efficacy som ”upplevd fördel med att ha en hälsosam livsstil” och matvanedelen fokuserade på intaget av mat och dryck rik på D-vitamin (fisk och mjölkprodukter) vid frukost, lunch och middag. Studien genomfördes som upprepade tvärsnittsmätningar bland barn i åldern elva till tolv år. Man kunde se tydliga förbättringar mellan 2003 och 2008, med ökat intag av livsmedel med högt innehåll av D-vitamin.

År 2008 jämförde man också med barn från skolor i områden med hög socioekonomisk status och man kunde då inte se någon statistiskt säkerställd skillnad i intag av D-vitaminrika livsmedel i de två områdena. Däremot fann man en stor skillnad i barnens upplevelse av fördelar med en hälsosam livsstil, där barnen från området med låg socioekonomisk status upplevde betydligt mindre fördel med att ha en hälsosam livsstil jämfört med barnen från området med hög socioekonomisk status.

Användning av proteintillskott

Anna Sigridur Ólafsdóttir, Islands universitet, presenterade resultat från en studie om användning av proteintillskott bland isländska 18-åringar. Utöver livsstils- och matfrekvensformulär skedde datainsamlingen med 24-timmars recall, konditionstest och mätning av kroppssammansättning med Dexa-scan (Dual Energy X-ray Absortiometry). Deltagarna delades in i tre grupper; de som åt proteintillskott minst en gång per vecka, de som åt det mer sällan och de som aldrig åt det.

Det var ganska vanligt att äta proteintillskott minst en gång per vecka i denna åldersgrupp, speciellt bland pojkarna där 31 procent regelbundet åt proteintillskott jämfört med 15 procent bland flickorna. De pojkar som åt proteintillskott hade högre rapporterat proteinintag från mat, var mer vältränade, hade mindre kroppsfett jämfört med de pojkar som inte åt proteintillskott. Dessutom ville pojkar som åt proteintillskott gå upp cirka sex procent i vikt medan pojkar som inte åt proteintillskott var nöjda med sin vikt.

Bland flickorna såg man inga gruppskillnader mellan de som åt och de som inte åt proteinkosttillskott. Pojkar och flickor angav också helt olika anledningar att äta proteintillskott. Bland pojkarna var huvudanledningen att man ville öka i vikt och bygga mer muskelmassa, medan flickorna ville gå ned fem till nio procent i vikt, oavsett vilken faktisk vikt de hade.

Effekter av specifika livsmedel och näringsämnen

Tidigare studier har rapporterat att en kost rik på långkedjiga omega 3-fettsyror sänker blodtrycket hos både barn och vuxna. I en uppföljning av sjuåringar, vars mödrar ätit fiskoljekapslar under amningen, fann man däremot förhöjt blodtryck, speciellt hos pojkar.

Lotte Lauritzen, Köpenhamns universitet, Danmark, presenterade ett delarbete inom Opus som visade att hög nivå av DHA (dokosahexaensyra) i blodet hos barn i åldern nio till elva år hade samband med både högre blodtryck och minskad fysisk aktivitet. Det tyder på att fysisk aktivitet kan vara en viktig faktor att ta hänsyn till vid studier av sambanden mellan intag av långkedjiga fettsyror och blodtryck.

Suvi M Virtanen, Institutet för hälsa och välfärd, Tampere universitetssjukhus and Tempere universitet, Finland, rapporterade från en finsk fall-kontrollstudie där man studerat effekten av kostvanor för risken att utveckla beta-cell autoimmunitet bland barn med så kallad HLA-medierad mottaglighet för typ 1 diabetes (HLA = human leucocyte antigen).

Intag av komjölk och komjölksbaserad modersmjölksersättning (formula) gav en liten, men signifikant ökad risk för beta-cell autoimmunitet. Man fann ingen effekt av syrade mjölkprodukter eller ost, medan intag av fisk minskade risken för beta-cell autoimmunitet något.

Mari Skar Manger, Universitetet i Bergen, Norge, presenterade ett projekt som studerat sambanden mellan status av folat och B12-vitamin och diarré bland barn i Indien. I en prospektiv studie följdes drygt 2 000 barn i New Dehli, i åldern sex till 30 månader och man jämförde barn i den lägsta kvartilen av plasmafolat med övriga kvartiler. Det visade sig att de med lägst folatstatus vid baslinjeundersökningen hade störst risk att få långvarig diarré, och risken var mer än dubbelt så stor för pojkar jämfört med flickor.

Komplex järnmetabolism

Järnbrist är vanligt förekommande i hela världen och i perioder med snabb tillväxt, till exempel under graviditet, spädbarnsåren och tonåren, är en god järnstatus extra viktigt. För att förebygga järnbrist är ökad kunskap om järnupptagsmekanismer viktigt.

Nathalie Scheers, Chalmers, Sverige, beskrev resultat från cellstudier om hur C-vitamin påverkar järnupptaget. Tidigare har man trott att den ökning av järnupptaget som man noterat vid intag av C-vitamin i samband med järnrika måltider bara berodde på att askorbinsyran reducerade Fe+3 till Fe+2 i tarmen.

De cellstudier som presenterades visar att regleringen av järnmetabolismen i cellerna är mer avancerad än så. Studierna tyder på att flera olika proteiner är involverade och att mängden C-vitamin verkar ha en u-formad effekt på upptaget. C-vitaminet stimulerade järnupptaget i cellvävnaderna initialt, men om man ökade C-vitamindosen kortades den tid som effekten kvarstod. Resultaten är intressanta, men behöver bekräftas i studier på människa.

I Norge infördes nationella riktlinjer för maten i förskolan 2007. En enkätuppföljning 2011 visar att satsningar som gjorts för att förbättra matutbudet har haft effekt.

Allergier & överkänslighet, Fisk & skaldjur, Hälsoområden, Konferenser, Kost, Livsmedel, Övriga

Renare närmiljö och kost kan förklara ökning av allergier

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3, 2012

Referat från Nordiska Nutritionskonferensen 2012

I takt med en förbättrad levnadsstandard har allergiförekomsten ökat kraftigt de senaste decennierna. Ungefär 30 procent av alla svenska barn är allergiska och allergi har i länder med ett västerländskt leverne blivit en av vår tids största folksjukdomar hos barn och ungdomar. På Nordic Nutrition Conference i Reykjavik i juni presenterades resultat från forskning om olika kostfaktorers koppling till allergier av olika slag.

 

>> text: Karin Jonsson, doktorand, Ann-Sofie Sandberg, professor, Institutionen för kemi- och bioteknik, Livsmedelsvetenskap, Chalmers tekniska högskola, Göteborg.

 

Genetiska faktorer kan till viss del förklara varför vissa människor blir allergiska och andra inte, men genom adoptionsstudier har man kunnat visa att faktorer i omgivningen har stor betydelse, särskilt i ett tidigt skede av livet. En begränsad exponering för mikrober i tidig ålder har föreslagits vara en bidragande orsak till den ökande allergiförekomsten, vilket utgör den så kallade hygienhypotesen. Enligt denna hypotes behöver immunförsvaret stimuleras tidigt i barnets utveckling för att tolerans senare ska kunna utvecklas mot ofarliga ämnen.

Utöver hygienhypotesen anses även bland annat kosten ha betydelse för allergiutveckling. Exempel på kostfaktorer som kan spela in är tidpunkt för introduktion av livsmedel och typ av livsmedel som introduceras till ammande spädbarn, mängd och typ av fett som konsumeras samt exponering för miljögifter.

Tidig introduktion att föredra

Baserat på ett fåtal studier har det tidigare antagits att fördröjd introduktion av fast föda, särskilt potentiellt allergena livsmedel, skulle vara fördelaktigt med avseende på allergiutveckling. En växande mängd studier inom området pekar dock åt andra hållet. En fördröjd introduktion av olika typer av livsmedel verkar istället kunna vara ofördelaktigt, såväl avseende utveckling av tolerans mot det specifika livsmedlet (1, 2), som för risken att drabbas av exempelvis eksem och sensibilisering (t ex 3, 4). Sensibilisering innebär att IgE-antikroppar bildas då en person exponeras för ett allergen, men utan att personen uppvisar några symptom.

Först ut i sessionen ”Allergy & intolerance” var Suvi Virtanen, Institutet för hälsa och välfärd, Helsingfors, som presenterade preliminära resultat från studier genomförda inom hennes forskargrupp, där man undersökt hur olika tidpunkter för introduktion av olika typer av livsmedel till spädbarn påverkar utveckling av allergi. Resultaten tyder på att tidig introduktion av flera livsmedel är kopplade till mindre utveckling av allergi senare i livet, jämfört med om samma livsmedel introducerats senare.

Detta pekar åt samma håll som resultaten från en av deras tidigare studier. Den visade att introduktion av havre före 5,5 månaders ålder och fisk före sex månader var kopplat till en minskad risk för utveckling av astma respektive hösnuva vid fem års ålder, jämfört med senare introduktion av dessa livsmedel (1). Fisk har också i flera andra studier pekats ut som särskilt positivt att introducera i tidig ålder. En fördröjd introduktion av fisk (senare än 5–12 mån, beroende på studie) har kopplats till en ökad risk för sensibilisering och olika typer av allergier (t ex 3, 5).

Det verkar däremot generellt sett inte finnas några fördelar avseende allergiutveckling med att introducera fast föda tidigare än fyra månaders ålder. Enligt en systematiskt genomförd översiktsartikel från 2006 skulle en så pass tidig introduktion istället kunna öka risken för att barnet utvecklar eksem senare i livet (6). Artikelförfattarna ansåg dock att det inte fanns stöd för att säga att risken ökas för andra typer av allergier. I motsats till översiktsartikelns slutsats har en senare enskild studie visat en minskad risk för eksem genom introduktion av olika typer av fast föda innan tre månaders ålder, jämfört med efter sju månader (4).

Fettkvalitet behöver studeras närmare

I västvärlden har konsumtionen av mättat fett minskat och intaget av fleromättat fett ökat, särskilt omega 6-fettsyror. Denna växling i fettkvalitet har skett parallellt med en ökning av olika typer av allergier. Den förändrade fettkvaliteten i kosten kan till stor del förklaras av ett minskat intag av smör och ett ökat intag av margarin och vegetabiliska oljor.

Enligt vissa forskare ligger denna förändring i kostens fettkvalitet delvis till grund för den ökade allergiförekomsten (7). I ett antal epidemiologiska studier har man funnit samband mellan ett högt intag av margarin respektive ett lågt intag av smör och högre förekomst av allergi (t ex 8, 9). Flera studier har också utvärderat effekterna på allergiförekomst hos barn efter att mammorna fått kapslar med omega 3-fettsyror från fisk.

Resultaten från dessa studier är inkonsekventa. I de flesta studier har kontrollgruppen fått exempelvis soja-, solros- eller olivolja, vilka också innehåller fleromättade fettsyror. Om både längre och kortare omega-3- och omega-6-fettsyror påverkar allergiutveckling, skulle en eventuellt negativ (liksom positiv) effekt av fiskolja kunna maskeras av kontrollgruppernas intag av växtoljor.

Sammantaget finns än så länge inga säkra svar på frågan om betydelsen av fettkvalitet i barnets eller mammans kost, för utvecklingen av allergi.

Navelsträngsblod speglar risk

Ann-Sofie Sandberg, Chalmers, Göteborg, presenterade resultat från en studie genomförd i hennes forskningsgrupp, i samarbete med Sahlgrenska Akademin och Umeå universitet, i syfte just att bidra till ökad klarhet i frågan om fettkvalitetens betydelse för allergiutveckling. Delar av studien ingår i avhandlingen ”Polyunsaturated fatty acids and allergy development” (10).

Navelsträngsblod från 136 barn samlades in, och barnen följdes därefter till en ålder av 13 år. I navelsträngsblodet analyserades omega 3-fettsyrorna och omega 6-fettsyrorna 18:2 n-6 (linolsyra), 20:2 n-6, 20:3 n-6, 20:4 n-6 (arakidonsyra), 20:5 n-3 (eikosapentaensyra, EPA), 22:4 n-6, 22:5 n-3 (dokosapentaensyra, DPA), 22:5 n-6 och 22:6 n-3 (dokosahexaensyra, DHA). Mängden av omega-3-fettsyran 18:3 (alfalinolensyra) var dock för låg i navelsträngsblodet för att kunna mätas.

Vid 13 års ålder hade 48 barn enbart respiratorisk allergi, 40 barn hade enbart atopiskt eksem och 48 barn var utan allergi. Man fann att andelen av både omega 3-fettsyror och omega 6-fettsyror i navelsträngsblodet var tydligt högre i de två grupperna av allergiska 13-åringar, jämfört med den icke-allergiska gruppen. När tonåringarna delades in i fem grupper fann man att förekomsten av allergi var högre ju högre nivån av fleromättade fettsyror i navelsträngsblodet var. Detta samband kvarstod även när till exempel barn med allergiska mammor uteslöts.

De mättade och enkelomättade fettsyror som analyserades (16:0, 18:0, 16:1 n-7 och 18:1 n-7) var inte associerade med ökad allergiförekomst. Undantaget var den enkelomättade fettsyran 18:1 n-9 (oljesyra) som det fanns högre andel av i navelsträngsblod hos de icke-allergiska 13-åringarna. Samma skillnad sågs även då den totala andelen enkelomättade fettsyror analyserades. Vid 13 års ålder förekom dock ingen skillnad i andelen av de olika fettsyrorna i blodet mellan de allergiska och icke-allergiska barnen.

Fisk inte bara fett

Skillnader i nivåer av fleromättade fettsyror i navelsträngsblod kan bero på mammans fettsyrenivåer i blodet, vilket i sin tur kan bero på kosten och, vad gäller långkedjiga, hennes förmåga att omvandla kortare fettsyror till långkedjiga. Nivåerna av fettsyror i navelsträngsblod kan även bero på hur effektivt olika fettsyror transporteras över placentan. Från studien kan man dra slutsatsen att en hög andel av både omega 3-fettsyror och omega 6-fettsyror i navelsträngsblod är associerat med ökad risk för allergiutveckling.

Resultaten stöds av en annan studie i samma avhandling som visade att möss som fått en diet innehållande stora mängder fiskolja (DHA och EPA) producerade mer IgE-antikroppar jämfört med möss som fick vanligt musfoder (lågt fettinnehåll).

I flera epidemiologiska studier har man visat att tidig introduktion av fisk kan skydda mot allergiutveckling. Detta kan låta motsägelsefullt men man får komma ihåg att fettet endast utgör en liten del av fisken. Utöver omega-3-fetter innehåller fisk en rad bioaktiva ämnen som till exempel D-vitamin, selen, jod, taurin och antioxidanter samt också en hög andel protein. Vilka komponenter i fisk som ger den skyddande effekten är oklart.

Teorin bakom

Att ett högt intag av fleromättade fettsyror har associerats med en ökad risk för allergiutveckling skulle kunna bero på att ett högt intag av till exempel margarin och oljor är en markör för andra livsstilsfaktorer som kan ha betydelse i sammanhanget. Till exempel en högre levnadsstandard, och därmed minskad exponering för mikrober, som enligt hygienhypotesen kan ligga till grund för den höga allergiförekomsten. Möjligheten att de fleromättade fettsyrorna har betydelse kvarstår dock.

En teori som skulle kunna utgöra en förklaring handlar om en dämpning av T-cellsvaret. Immunsystemet måste få tillräcklig stimulering genom aktivering av T-celler, speciellt de så kallade Th-1-cellerna, under en tidig utvecklingsfas för att normal tolerans ska utvecklas. Omega 3-fettsyror har i djurstudier visat sig nedreglera Th1-svaret. Genom hög exponering av omega-3 fettsyror i tidig ålder skulle därmed barnets aktivering av Th1-celler kunna motverkas. Om det är en eller flera specifika fettsyror, eller en gemensam metabolit, som är aktiv i processen är svårt att veta på grund av fettsyrornas förmåga att omvandlas i kroppen till fettsyror med olika längder. Också omega-6 fettsyror har visat sig minska Th1-svaret, även om det finns andra studier som visat på utebliven effekt.

Bondgårdsstudie

Mot bakgrund av tidigare studier som tyder på att en uppväxt i bondgårdsmiljö utgör ett skydd mot allergi, har i samma avhandling också betydelsen av fettkvaliteten i kosten hos gravida och ammande bondgårdsmammor utvärderats. Denna studie presenterades av Karin Jonsson, Chalmers, Göteborg.

I studien undersöktes kost- och näringsintaget hos bondgårdsmammor (n=28) och kontrollmammor (n=37) under graviditet och under amningsperioden (en respektive fyra månader), samt allergiprevalensen hos deras barn vid 18 månaders ålder. Resultaten visar att bondgårdsmammorna hade ett högre intag av smör, fullfeta mjölkprodukter och den mättade fettsyran 18:0, medan kontrollmammorna hade ett högre intag av margarin och mejeriprodukter med reducerad fetthalt. Skillnaderna i konsumtionen av olika typer av fett avspeglade sig även i bröstmjölken.

Vid 18 månaders ålder hade inget bondgårdsbarn utvecklat allergi, medan åtta barn som inte bodde på bondgård var allergiska. På grund av de få fallen av allergi som förekom i studien var det dock inte möjligt att statistiskt avgöra om skillnaden i fettsyreinnehåll i mammornas kost och bröstmjölk var en bidragande orsak till den mindre förekomsten av allergi hos bondgårdsbarnen.

PCB en risk

Susanne Hansen, Centre for Fetal Planning, Statens Serum Institut, Danmark, presenterade preliminära resultat om kopplingen mellan astma och exponering för PCB (polyklorerade bifenyler). PCB är giftiga kemiska ämnen som har varit förbjudna att tillverka i Europa och USA sedan 1979. Dessa ämnen är svåra för naturen att bryta ner och återfinns därmed fortfarande i livsmedelskedjan, trots att de inte tillverkats på över 30 år.

Skadliga hälsoeffekter som rapporterats efter PCB-exponering innefattar neurotoxikologiska, cancerogena, endokrina och immunologiska effekter. Vår kost, särskilt föreorenad fet fisk, är den källa som huvudsakligen bidrar till att vi får i oss PCB. Föroreningarna lagras i vår fettväv och kan hos en gravid kvinna gå över via placentan till fostret, vilket är extra känsligt för gifter som PCB och dioxin.

I de flesta studier som gjorts om PCB-exponering och allergi har hälsoeffekter i tidig barndom studerats, såsom väsande och pipande andning, infektioner samt nivåer av IgE-antikroppar i blod hos små barn (t ex 11). I Hansens och hennes kollegors studie undersöktes astmaförekomsten i en kohort med barn födda 1989, i relation till mammornas koncentration av olika typer av PCB i blodet under graviditeten. Totalt undersöktes 871 mamma-barn-par, som delades in i fyra grupper baserat på PCB-koncentration i mammans blod. Man fann ett samband mellan mammornas blodnivåer av PCB och risken att utveckla astma hos barnet efter 18 års ålder. Det starkaste sambandet sågs för den dioxinlika PCB:n 118.

Livsmedelsverket råder gravida och ammande kvinnor samt kvinnor i barnafödande ålder att äta fisk som kan ha förhöjda halter PCB och dioxin högst två till tre gånger per år. De fiskar det handlar om är strömming/sill, öring, röding och sik från Östersjön, Bottniska viken, Vänern eller Vättern. Däremot uppmuntras dessa grupper av kvinnor till att äta fet fisk från andra vatten några gånger i veckan på grund av innehållet av D-vitamin, jod, selen och långkedjiga omega-3-fetter. Dessa ämnen är viktiga att få i sig under graviditeten och kan vara svårt att få i sig på annat håll.

Referenser

1. Poole JA, et al. Timing of initial exposure to cereal grains and the risk of wheat allergy. Pediatrics 2006; 117: 2175-2182.

2. Du Toit G, et al. Early consumption of peanuts in infancy is associated with a low prevalence of peanut allergy. J Allergy Clin Immunol 2008; 122: 984-91.

3. Nwaru BI, et al. Age at the introduction of solid foods during the first year and allergic sensitization at age 5 years. Pediatrics 2010; 125: 50-59.

4. Snijders BE, et al. Age at first introduction of cow milk products and other food products in relation to infant atopic manifestations in the first 2 years of life: the KOALA birth cohort study. Pediatrics 2008; 122: e115-e122.

5. Virtanen SM, et al. Early introduction of oats associated with decreased risk of persistent asthma and early introduction of fish with decreased risk of allergic rhinitis. British Journal of Nutrition 2010; 103: 266-273.

6. Tarini BA, et al. Systematic review of the relationship between early introduction of solid foods to infants and the development of allergic disease. Arch Pediatr Adolesc Med 2006; 160: 502-507.

7. Black PN, Sharpe S. Dietary fat and asthma: is there a connection? Eur Respir J 1971; 10: 6-12.

8. Bolte G, et al. Margarine consumption, asthma, and allergy in young adults: results of the German National Health Survey 1998. Ann Epidemiol 2005; 15: 207-213.

9. Dunder T, et al. Diet, serum fatty acids, and atopic diseases in childhood. Allergy 2001; 56: 425-428.

10. Johansson S. Polyunsaturated fatty acids and allergy development. 2011. Akad. Avh. Chalmers tekniska högskola. ISBN: 978-91-7385-549-5.

11. Stolevik SB, et al. Prenatal exposure to polychlorinated biphenyls and dioxins is associated with increased risk of wheeze and infections in infants. Food Chem Toxicol 2011 Aug; 49: 1843-1848.

Grupper, Konferenser, Äldre, Övriga

Ældres ernæringsstatus

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3, 2012

Referat från Nordiska Nutritionskonferensen 2012

På den Nordiske ernæringskongres 2012 på Island var ældres ernæringsstatus i fokus ved såvel posterpræsentationerne som i sessionerne ”Nutrition for the aging population” og ”Current D-vitamin status in the Nordic countries”. Præsentationerne bar præg af de emner, der er oppe i tiden inden for ældreforskningen, som eksempelvis kognitiv status (food for brain), D-vitamin, knoglestatus, energiomsætning og effekt af fysisk træning.

>> text: Agnes N Pedersen, seniorrådgiver, DTU Fødevareinstituttet, Afdeling for Ernæring, Danmarks Tekniske Universitet, København, Denmark.

 

Sessionen Nutrition for the aging population bestod af fem korte præsentationer. Frode Slinde fra Gøteborgs Universitet indledte med en undersøgelse af ældres hvilestofskifte, resting metabolic rate, hvor formålet var at evaluere eksisterende formler for udregning af resting metabolic rate. Ældre med kronisk obstruktiv lungesygdom og raske ældre fik målt deres resting metabolic rate med indirekte kalorimetri og deres kropssammensætning med DEXA-scanning. Hefter blev de målte værdier sammenlignet med fire formler.

Det viste sig, at der både var forskelle mellem formlerne og de målte værdier og mellem raske og syge ældre med kronisk obstruktiv lungesygdom. Formler for udregning af resting metabolic rate er således populationsspecifikke.

AGES-Reykjavik

Tinna Eysteinsdottir fra Islands universitet og universitetshospital præsenterede resultater fra AGES-Reykjavik (Age, Gene/Environment Susceptibility study). Studiet inkluderer 4 798 deltagere i alderen 66–96 år, og hvor man tog udgangspunkt i calcium og D-vitamin i relation til knoglestatus. Knogletætheden (bone mineral density, BMD) og knoglemineralindholdet (bone mineral content, BMC) blev vurderet ved hjælp af såkaldt CT-scanning (computed tomography). Deltagerne rapporterede retrospektivt deres indtag af de to vigtigste kilder til calcium og D-vitamin, mælk og torskelevertran, som yngre og som midaldrende. Det validerede fødevarefrekvens skema opgjorde mælkeindtaget i portioner (servings).

Forskerne fandt, at indtag af mindst en portion mælkeprodukt om dagen sammenlignet med mindre end en portion om ugen som midaldrende var relateret til fire procent højere BMD. For BMC var associationen kun statistisk signifikant for kvindernes vedkommende. Man fandt ingen signifikante sammenhænge med torskelevertran. Disse resultater bør tolkes i lyset af en vis risiko for rapporteringsbias, når indtaget skal gengives så mange år tilbage.

IceProQualita

I de tre næste indlæg præsenterede Alfons Ramel, Olof Gudny Geirsdottir og Atli Arnason, fra Islands universitet og universitetshospital resultater fra IceProQualita Study. IceProQualita Study er et randomiseret interventionsstudie med det formål at undersøge effekten af protein (kvantitet och kvalitet) i kombination med styrketræning på muskelmasse hos ældre. I studiet deltog 237 raske 65+årige, heraf 58 procent kvinder, i et styrketræningsprogram (resistance exercise) tre gange ugentligt i tolv uger. Alle større muskelgrupper blev trænet med 75-80 procent af maksimal styrke med henblik på at øge muskelstyrke og -masse.

Deltagerne blev randomiserede i tre grupper til efter træningen at indtage en af tre næringsdrikke bestående af enten valle (whey) protein (20 g valleprotein og 20 g kulhydrat), mælkeprotein (20 g mælkeprotein og 20 g kulhydrat) eller ren kulhydrat (40 g kulhydrat). Resultaterne fra IceProQualita Study, der refereres nedenfor, er interessante, men skal dog vurderes i forhold til, at der ikke var nogen kontrolgruppe, og at det rapporterede totale proteinindtag ikke øgedes i forbindelse med interventionen.

Klogere af at træne

Ramel havde i samarbejde med geriatere og gerontologer fokus på kognitiv funktionsevne, primært vurderet ved hjælp af Mini Mental State Examination samt på ændringer i den fysiske funktionsevne vurderet ved hjælp af en seks minutters gangtest. Deltagerne havde fra starten en god kognitiv funktionsevne der blev statistisk signifikant øget. Gangdistancen på seks minutter blev ligeledes øget statistisk signifikant fra baseline 462 meter til 496 meter. Multivariat analyse viste, at øgningen i gangdistancen havde betydning for bedring i den kognitive funktionsevne.

Geirsdottir havde i samarbejde med geriatere, gerontologer samt fysioterapeuter fokus på, om den fysiske træning havde effekt på C-reaktivt protein (CRP), hvor forhøjede værdier anses som risikomarkør for hjertekarsygdomme.

Ved baseline var CRP positivt korreleret til BMI og kroppens fedtindhold og negativt korreleret til lårets muskelstyrke (quadriceps) og gangdistance. Styrketræningen havde ikke signifikant effekt på CRP, men man fandt dog, at hos deltagere med et højt baseline CRP var træningen associeret til et fald i CRP. Ligeledes fandt man, at deltagere med et lavt baseline CRP øgede deres gangdistance mere end deltagere med højt CRP.

Arnason havde i samarbejde med Islands Gerontologiske Forskningscenter fokus på deltagernes nyrefunktion i relation træning og de efterfølgende proteinholdige tilskud. Nyrefunktionen blev vurderet ud fra den glomerulære filtrations rate (GFR). Ved baseline havde deltagerne et dagligt proteinindtag på 0.95±0.27 g per kg legemsvægt, og 23.5 procent havde nedsat nyrefunktion (GFR mindre end 60 ml per minut). Efter interventionsperioden var deltagernes proteinindtag imidlertid ikke steget, ligesom GFR var uændret.

D-vitamin og nordisk kost

Fra sessionen Current D-vitamin status in the Nordic countries kan kort fremdrages presentationen av Kristin Holvik fra Universitetet i Bergen, Norge. Holvik der refererede det norske NOREPOS (Norweigan Epidemiologic Osteoporosis Studies, www.norepos.b.uib.no), et case-kohorte studie med hjemmeboende 65–79-årige, der efter cirka otte års opfølgning blandt cases og en subkohorte fandt risiko for hoftebrud omvendt relateret til D-vitamin status (s-25OHD). De foreløbige resultater tydede på en omvendt sammenhæng mellem D-vitaminstatus og risiko for hoftebrud hos ældre personer i Norge.

En dansk poster havde fokus på årstidsvariation i D-vitamin status. Ved hjælp af tre målinger på et år (vinter-sommer vinter) studerede Rikke Andersen og medarbejdere, Danmarks Tekniske Universitet, variationer i D-vitaminstatus (S-25OHD) hos 54 unge piger (11–13 år) og 52 ældre kvinder (70–75 år). Man fandt generelt højere D-vitamin status hos de ældre kvinder sammenlignet med de unge piger og højere status om sommeren sammenlignet med de to vintermålinger. Såvel sol-eksponering som indtag af D-vitamin tilskud havde betydning for årstidsvariationen. Forskerne skønnede, at det var det nødvendigt med et sommerniveau af S-25OHD på cirka 100 nmol per liter for efterfølgende at opnå et vinterniveau på cirka 50 nmol per liter.

En svensk poster af Erika Olsson og medarbejdere, Uppsala universitet, refererede fra ULSAM (Uppsala Longitudinal Study of Adult Men), hvor 1 138 70-årige fik vurderet kostvanerne ved hjælp af en syv dages kostregistrering. Kostindtaget blev efterfølgende indekseret ifølge tre kosttyper: WHO/Healthy Diet Indicator, middelhavskostlignende diæt og en høj kulhydrat-lav protein diæt. Efter 12 års opfølgning fandt man, at kun den middelhavskostlignende diæt var associeret med en reduceret risiko for nedsat kognitiv funktionsevne (demens eller lavere scoring i Mini Mental test).

Konferenser, Mat & gener, Övriga

Nutrigenomik och systembiologi – kost och gener

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3, 2012

Referat från Nordiska Nutritionskonferensen 2012

Kost och gener, men också samspelen däremellan påverkar vår hälsa och risk för sjukdom. För att förstå hur detta fungerar krävs komplexa studier av kostintag och genuttryck, systembiologi och molekylära mekanismer. Några exempel på studier som genomförts inom området presenterades vid den nordiska nutritionskonferensen under sessionen ”Nutrigenomics & Systems biology”, organiserad av det nordiska forskningsprojektet Sysdiet.

>> text: Erika Ax, doktorand, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet.

 

Nutrigenomik handlar om samspelet mellan mat och gener. Inom nutrigenomiken studeras hur näringsämnen eller dess metaboliter påverkar vårt genuttryck, men begreppet inkluderar ofta också hur våra genetiska förutsättningar påverkar hur vi reagerar på det vi äter (nutrigenetik).

Inom systembiologi studeras komplexa interaktioner i biologiska system. Kvalitativa och kvantitativa data från intakta system och matematiska modeller används för att förstå komplexa processer i biologiska system i motsats till isolerade mekanismer. Målet är att med en större kunskap om rubbningar i biologiska processer och förståelse för förloppen bakom komplicerade sjukdomar öka våra chanser att förebygga, diagnostisera och behandla sjukdomar och ohälsotillstånd.

Genetiken bakom folkhälsosjukdomar

Unnur Thorsteinsdottir, deCODEgenetics, Reykjavik, Island, inledde med ett föredrag om genetiken bakom våra vanliga folkhälsosjukdomar. deCODE arbetar med att analysera och tolka det mänskliga genomet, för att förstå genetiken bakom våra vanligaste sjukdomar.

– Variationer i gensekvenser associeras till variationer i fenotyp (observerbar egenskap), berättade Thorsteinsdottir. En fenotyp kan vara kopplad till flertalet variationer i genomet, och tvärtom; variation i en specifik sekvens kan också påverka flera olika fenotyper.

I dag finns en mängd olika tekniker inom gensekvensering och associationsstudier. I så kallade ”GWAS” (Genome Wide Association Studies) kan man jämföra frekvensen av en variation i specifika sekvenser mellan sjuka och friska individer och därmed avgöra om variationen kan antas öka risken för sjukdomen, eller inte.

Med nya tekniker ges nya möjligheter och sedan 2007 har man identifierat 40 loci (position på DNA eller delsekvens av DNA) associerade till typ 2-diabetes. Däribland ”transcription factor 7-like 2” (TCF7L2) vars riskanlag är det som ger störst riskökning för typ 2-diabetes av de anlag vi känner till idag.

– Denna typ av studier kräver stort material och metaanalyser är nödvändiga, därför går vi samman i större konsortium som till exempel DIAGRAM (Diabetes Genetics Replication And Meta-analysis Consortium), berättade Thorsteinsdottir.

Hälsoeffekter av den nordiska sillen

Britt Gabrielsson, Avdelningen för kemi och bioteknik, Chalmers tekniska högskola, Göteborg, använder sig av systembiologi för att förstå kostens effekter på metabola processer. Gabrielsson har bland annat studerat hur intag av sill och fiskolja påverkar genuttryck hos möss. I en 16 veckor lång studie fick möss med brist på LDL-receptorer en kost baserad antingen på sill eller biff. Båda kosterna innehöll samma mängd fett, men andelen fleromättat fett var högre i sillkosten.

Efter avslutad kostintervention såg man flera skillnader i genuttryck i levern efter intag av sill respektive biff. De möss som fick den sillbaserade kosten hade ett ökat uttryck av gener för vissa protein involverade i cellens signaleringssystem (G-proteiner), samt vävnadsbildning och immunrelaterade processer. Bland de möss som fick den biffbaserade kosten tycktes uttrycket av de gener öka som är relaterade till blodfetts- och sterolomsättning samt DNA-syntes och reparation.

– Vi fann till exempel att biffkosten inducerade gener som kodar för kolesterol- och sterolsyntes, medan sillkosten inducerade CYP7a, som kodar för ett nyckelenzym i biosyntesen av gallsyra, berättade Gabrielsson.

Efter åtta veckor var plasmanivån av kolesterol hos de möss som fått sill hälften så hög jämfört med mössen som fått biff, en skillnad som dock inte kvarstod efter 16 veckor. Plasmanivån av triglycerid var lägre efter 16 veckors sillintag. Man fann inga skillnader i plasmanivån av LDL-kolesterol mellan grupperna, medan nivån av HDL-kolesterol sjönk hos de möss som fick biffdiet.

– Vi undersökte även fettsyresammansättningen i levern och fann att mössen som fått biffkosten hade en högre andel av omega 6-fettsyran arakidonsyra (AA) i fosfolipiderna. Mössen som fått sillkost hade istället högre andel av de långkedjiga omega-3 fettsyrorna dokosahexaensyra (DHA) och eikosapentaensyra (EPA) berättade Gabrielsson.

Fiskolja som sill

I en annan studie har Gabrielsson och hennes kollegor jämfört effekterna av fiskolja med hög andel fleromättat fett med ister med hög andel enkelomättat fett på levermorfologi hos möss. Där fann man att fiskolja inte ökade mängden fett i levern medan ister bidrog till en ökad mängd triglycerider i levercellerna. Fiskoljan tycktes inte påverka uttrycket av CYP7a, men däremot inducera metabolism av kroppsfrämmande ämnen (xenobiotika) och vitamin-D-receptorsignalering. I övrigt liknade fiskoljans effekter på genuttryck i levern de effekter som man iakttog för sill, enligt ovanstående beskrivning.

– Sill är ett utmärkt livsmedel som vi äter alldeles för lite av och dessutom en del av den nordiska kosten, påpekade Gabrielsson.

Sepsisprevention med omega 3?

Intawat Nookaew, Avdelningen för kemi och bioteknik, Chalmers tekniska högskola, Göteborg, har studerat effekten av fleromättade omega 3- och omega 6-fettsyror på sepsis (blodförgiftning) hos möss.

– Sepsis är ett potentiellt dödligt medicinskt tillstånd och ett stort problem i vissa delar av världen, inledde Nookaew. Sepsis karaktäriseras av ett generellt inflammatoriskt tillstånd (systemiskt inflammatoriskt responssyndrom – SIRS) orsakad av en infektion.

Mössen i försöket fick antingen en referenskost i form av en lågfettskost, eller en högfettskost med högre andel omega 6-fettsyror alternativt högre andel omega 3-fettsyror. Efter åtta veckor på försökskosten smittades mössen med bakterien Staphylococcus aureus och man studerade därefter överlevnaden på mössen i respektive kostgrupp.

– Mössen som fick högfettskost med högre andel omega 3-fettsyror hade högst överlevnad, medan de möss som fick en fettrik kost med hög andel omega 6-fettsyror hade sämst överlevnad, även sämre än de som fick lågfettskost, berättade Nookaew.

Inducerad inflammation

För att förstå mekanismerna bakom resultatet studerades även genuttryck i olika vävnader efter de tre försökskosterna. Inom systembiologi använder man ett mer övergripande angreppssätt och studerar uttryck av grupper av gener eller gener längs specifika metabola vägar istället för enstaka geners uttryck.

– Vi intresserade oss för immunrelaterade processer och studerade relaterade genuttryck i vit och brun fettväv, lever- och muskelvävnad samt mjälten, berättade Nookaew.

– Det var tydligt att en högfettskost inducerade inflammatoriska processer i vävnaderna. Vissa processer inducerades mer av omega 3 än av omega 6, däribland omsättning av röda blodkroppar i mjälten, vilket skulle kunna vara en mekanism med vilken omega 3-fettsyror potentiellt motverkar sepsis, förtydligade Nookaew.

Olika fettsyrors påverkan på leverfett

Ulf Risérus, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet presenterade resultat från en interventionsstudie på människor, med syfte att närmare undersöka hur mättat fett från smör och fleromättat fett från vegetabiliska oljor skiljer sig i påverkan på leverfett, kroppssammansättning, generell inflammation, genuttryck i fettväv och metabola rubbningar, som till exempel insulinresistens.

– Det har länge varit stort fokus på omega 3-fettsyror trots att 90 procent av vårt intag av fleromättat fett kommer från vegetabiliska oljor och är av omega 6-karaktär, påpekade han.

I interventionsstudien randomiserades 67 bukfeta män och kvinnor till en tio veckors isokalorisk kost med antingen högt intag av omega 6-fettsyror från solrosolja eller mättat fett från smör. Resultatet visade bland annat en måttlig ökning av mängden fett i levern hos individer som ätit en kost rik på mättat fett, medan mängden leverfett minskade hos de som ätit mer vegetabiliska omega 6-fettsyror.

– Bland de försökspersoner som hade högst följsamhet till den ordinerade omega 6-kosten fann vi en 35-procentig minskning av mängden fett i levern, berättade Risérus.

Kosten med hög andel omega 6-fettsyror medförde också minskade triglyceridnivåer, lägre nivåer av totalkolesterol och LDL-kolesterol, samt en sänkning av kvoten mellan total kolesterol och HDL-kolesterol. Kosten som var rik på mättat fett ökade istället insulinhalten i blodet vilket indikerar en försämrad insulinkänslighet.

Förebygger leverförfettning

– Vi såg däremot ingen effekt på genuttryck i fettväv, varken för inflammationsrelaterade gener eller gener involverade i fettsyrametabolism, vilket kanske berodde på att interventionen inte var tillräckligt lång, tillade Risérus.

– Resultaten indikerar att fleromättat fett kan förebygga leverförfettning och därmed relaterade metabola sjukdomar, även om det är svårt att ge någon kommentar om klinisk relevans ännu, sammanfattade Risérus.

En fråga som diskuterades i samband med föredraget var om man kan vänta sig att genuttrycket som mäts i subkutan fettväv speglar det intra-abdominala uttrycket. Enligt Risérus visar studier olika tendenser. Det kan vara så att genuttrycket i den subkutana fettvävnaden inte är fullt ut representativt för genuttrycket i den intra-abdominella fettvävnaden. I dagsläget har Risérus och hans kollegor endast studerat specifika gener involverade i inflammationsrelaterade processer och lipidmetabolismen men globala analyser av genuttrycket planeras.

Polyfenoler hämmar stärkelseabsorption

Marjukka Kolehmainen, Östra Finlands universitet, Kuopio och hennes kollegor intresserar sig för polyfenolers effekt på glukosomsättningen. Polyfenoler tycks reducera nedbrytning och absorption av stärkelse och därmed ha positiva effekter på blodglukossvaret efter måltid, enligt djurstudier och studier in vitro. Eftersom bär är rika på polyfenoler har Kolehmainen och kollegor studerat effekten av intag av bär på glukos- och insulinsvar efter en måltid med vete- respektive rågbröd.

– Vi vet att intag av vitt vetebröd kan ge högt blodglukos och inducera kraftiga insulinsvar, vilket i längden kan ge skadliga metabola konsekvenser, inledde Kolehmainen.

– Rågbröd ger liknande effekter på glukosnivåerna i blodet men tycks inte ha riktigt samma effekt på insulinsvaret och verkar därmed hälsomässigt fördelaktigt framför vetebröd, framhöll hon.

Bär minskar insulinsvar efter brödintag

Syftet med den aktuella studien var att se om intag av bär kunde påverka glukos- och insulinsvar efter intag av vete- eller rågbröd. Deltagarna var 20 friska kvinnor mellan 25 och 69 år, som i en måltidsstudie fick äta en måltid med motsvarande 50 gram kolhydrater från vetebröd eller rågbröd vid baslinjeundersökningen och sen samma mängd bröd tillsammans med bärpuré. Blodprov för analys av glukos och insulin togs med jämna mellanrum upp till 120 minuter efter måltiden.

– Bärpurén hade ingen märkbar effekt på glukosnivåerna men däremot minskade insulinsvaret signifikant efter båda brödmåltiderna när de kombinerades med bärpurén, berättade Kolehmainen.

– Det verkar som att när bröd intas tillsammans med bär krävs mindre insulin för att bibehålla god glukosomsättning, sammanfattade hon.

– Skillnaden i insulinsvar mellan vete- och rågbröd kvarstod men det positiva lägre insulinsvaret från råg jämfört med vete kan alltså minskas ytterligare om man samtidigt äter bär, avslutade Kolehmainen.

Mängden bär som intogs vid försöksmåltiderna var relativt stor (150 gram bärpuré och 200 milliliter vatten). Hittills har inga studier gjorts för att se vilken effekt ett mindre intag av bär har.

Läs mer

Grant SF, et al. Variant of transcription factor 7-like 2 (TCF7L2) gene confers risk of type 2 diabetes. Nat Genet. 2006; 38: 320-3.

Gabrielsson BG, et al. Dietary herring improves plasma lipid profiles and reduces atherosclerosis in obese low-density lipoprotein receptor-deficient mice. Int J Mol MED. 2012; 29: 331-7.

Nookaew I, Gabrielsson BG, et al. Identifying molecular effects of diet through systems biology: influence of herring diet on sterol metabolism and protein turnover in mice. PLoSONE 2010; 5: e12361.

Bjermo H, et al. Effects of n-6 PUFAs compared with SFAs on liver fat, lipoproteins, and inflammation in abdominal obesity: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2012; 95: 1003-12.

Hanhineva K, et al. Impact of dietary polyphenols on carbohydrate metabolism. Int J Mol Sci. 2010; 11: 1365-1402.

Hälsoområden, Konferenser, Vikthantering, Övriga

Kostvanor påverkar fettsammansättningen

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3, 2012

Referat från Nordiska Nutritionskonferensen 2012

Kan fullkorn och fisk bidra till viktminskning? Eller ett högt intag av fleromättat fett? Är det bättre med självreglering än lagstiftning? Detta är några av de frågor relaterade till fetma och övervikt som diskuterades i sessionen ”Obesity”.

>> text: Lena Hulthén, professor, Avdelningen för klinisk näringslära, Göteborgs universitet.

 

Fredrik Rosqvist, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet gav ett föredrag med titeln ”Effects of overfeeding with n-6 polyunsaturated fat on body accumulation: A randomised controlled study”. Frågeställningen var huruvida effekterna av viktuppgången på kroppssammansättningen kan påverkas av fettsammansättningen i kosten.

Unga män (medelålder 27 år) och med lågt BMI (medel 20) randomiserades antingen till att äta muffins med mättat fett, palmolja eller intag av muffins med omega 6 fleromättat fett från solrosolja under sju veckor. Antalet muffins anpassades för varje individ, med målet att ge en viktuppgång motsvarande tre procent.

Mindre fettmassa med omättat

Resultaten visade att den faktiska viktuppgången var knappt två kg, och man fann ingen skillnad mellan grupperna. Viktökningen i gruppen som fick muffins med mättat fett bestod dock i större utsträckning av ökad fettmassa, jämfört med gruppen som fick muffins med fleromättat fett. Ökningen av fettmassa hos de som fick muffins med fleromättat fett var endast 40 procent, av ökningen i fettmassa i gruppen som fått muffins med mättat fett. Gruppen som fått muffins med fleromättat fett ökade däremot sin fettfria massa.

Kroppssammansättningen mättes med en så kallad Bodpod (se bild).

Kroppssammansättningsundersökning med hjälp av en Bod Pod, som kan mäta vilken volym och densitet (täthet) en kropp har. Med hjälp av volym och densitet kan man sedan beräkna procentandel kroppsfett.

Detta är första studien på människa som visar att olika typer av fettsyror har olika effekter på kroppssammansättningen vid viktuppgång. Det återstår dock att studera vad som händer över lång tid. Forskargruppen planerar att studera bakomliggande mekanismer.

En tidigare korttidsstudier har också visat att ett utbyte av mättat fett mot fleromättat fett inte bara kan påverka bukfettets fördelning, utan även positivt påverka insulinkänslighet och LDL-kolesterol (1). Forskargruppen från Uppsala har också i en nyligen publicerad studie funnit att fleromättade omega 6-fetter kan minska mängden fett i levern och förbättra metabol status, utan att viktreduktion förelåg (2).

Minskad vikt med fullkorn?

Mette Kristensen, Institutionen för human näringslära, Köpenhamns universitet, Danmark, redovisade en översikt av studier med syfte att undersöka effekten av fullkornsintag i relation till viktförändring. Epidemiologiska studier visar att ett högre intag av fullkorn är relaterat med ett lägre BMI och viktuppgång. Dessa resultat klargör dock inte om intag av fullkorn i kosten är en markör för en hälsosammare livsstil eller är en faktor som kan vara med att påverka viktutvecklingen.

Det vanemässiga fullkornsintaget skulle kunna ge lägre kroppsvikt genom en rad olika mekanismer, som lägre energitäthet hos fullkornsbaserade produkter, lägre glykemiskt index, fermentering av icke digererbara kolhydrater (mättnadssignaler), men också en påverkan på tarmfloran.

Resultat från kliniska studier bekräftar dock inte att en kost rik på fullkorn är mer effektiv för viktnedgång än en raffinerad spannmålskost (3). Möjliga förklaringar till den uteblivna skillnaden är att studierna ofta genomförts med lågt antal deltagare och under relativt kort tid. Dock finns det studier som visar att en kost baserad på fullkorn kan sänka den procentuella fettmassan, jämfört med en kost baserad på raffinerat vete, trots att kroppsvikten var oförändrad för båda kosterna (4).

Självreglering bästa alternativet?

Reklam för livsmedel med högt innehåll av fett, socker och salt har föreslagits som viktiga påverkansfaktorer när det gäller den ökade förekomsten av barnfetman. Både WHO och EU:s plattform för Diet, Physical acivities and Health arbetar för att begränsa att barn exponeras för sådana produkter.

Mette Peetz-Schou, DI Fødevarer, Köpenhamn, redovisade positiva resultat från ett frivilligt initiativ och överenskommelse från företag i Danmark genomfört 2008. Budskapet var att en självreglering är ett bättre alternativ till lagstiftning. Föredraget föranledde många inlägg och synpunkter för och emot de två alternativen.

Fisk påverkade inte vikten

Anita Helland, Institutionen för medicin, Bergens universitet, Norge, redovisade en studie med syfte att studera fet eller mager fisks påverkan på glukosmetabolism och kroppssammansättning. Överviktiga män och kvinnor randomiserades antingen till en grupp som fick äta torsk, 150 g dagligen i fem dagar per vecka under åtta veckor eller till en grupp som fick äta lax med samma förutsättningar och den tredje gruppen fick äta som vanligt, dock med restriktion att endast äta högst 150 gram fisk per vecka.

Efter åtta veckors studie fann man att fasteglukosvärdena hade gått ner i båda fiskgrupperna och att glukostoleransen hade förbättrats. Däremot hade varken kroppsvikt, kroppsfett eller muskelmassa påverkats. Möjlighet att göra en längre studie diskuterades.

Enkla medel kan fungera

Clarissa Bingham, Enheten för främjande av välfärd och hälsa, Institutet för hälsa och välfärd, Helsingfors, Finland, redovisade en nyligen publicerad studie där 600 rekryter fick delta i en studie i syfte att undersöka möjligheten att påverka kostvanorna och kostintaget under fritiden. (5). Deltagarna i kontrollgruppen var rekryter som genomgått militärutbildning ett år före interventionsgruppen. Utbudet av och exponering för hälsosam mat ökades under studietidens sex månader. Kostintaget studerades vid början av militärtjänstgöringen, efter åtta veckor och efter sex månader. Frekvens av intag av livsmedel och fyra kostindex mättes (cerealieindex, frukt- och grönsaksindex, fettindex och sockerindex).

I interventionsgruppen fann man ett ökat spannmålsindex med större gröt- och cerealiekonsumtion. Man fann också ett lägre fettindex, lägre konsumtion av potatischips, läskedryckskonsumtion och söta kakor. Däremot var frukt- och grönsaksindex oförändrat. Författarnas slutsats är att det med enkla medel är möjligt att påverka livsmedelsval och kostvanor. Dock behövs annan strategi för att få ett positivt resultat för en ökad frukt och en ökad grönsakskonsumtion hos unga män.

Referenser

1. Summers LKM, et al. Substituting dietary saturated fat with polyunsaturated fat changes abdominal fat distribution and improves insulin sensitivity. Diabetologia 2002; 45: 369-377.

2. Bjermo H, et al. Effects of n-6 PUFAs compared with SFAs on liver fat, lipoproteins, and inflammation in abdominal obesity: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2012; 95: 1003-1012.

3. O´Neil CE, et al. Whole grain and fiber consumption are associated with lower body weight measures in US adults: National Health and Nutrition Examination survey 1999-2004. Nutr Res 2010; 30: 815-22.

4. Kristensen M, et al. Whole grain compared with refined wheat decreases the percentage of body fat following a 12-week, energy-restricted dietary intervention in postmenopausal women. J Nutr 2012; 142:710-6.

5. Bingham CML, et al. Effects of a healthy food supply intervention in a military setting: positive changes in cereal, fat and sugar containing foods. Int J Behav Nutr Phys Act 2012; 9: 91.

Fett, Hjärt-kärlhälsa, Hälsoområden, Kolhydrater & fiber, Kost, Näringsämnen, Vikthantering

Högre kolesterolnivåer i befolkningen – oroande data från ”Västerbottenstudien”

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3, 2012

Sedan ett antal år tillbaka har intaget av smör, grädde och andra feta mejeriprodukter ökat i den svenska befolkningen på bekostnad av magrare alternativ. Under samma tidsperiod har kolesterolnivåerna ökat hos befolkningen i Västerbottens och Norrbottens län.

 

>> text: Ingrid Larsson, med dr, Sektionen för endokrinologi, diabetologi och metabolism, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg.

 

I en ny svensk studie med data från Västerbottens och Norrbottens län har man bland annat följt förändringar av befolkningens matvanor och relaterat detta till riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom (1). Studien omfattar data dels från den så kallade Monica-studien (Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Diseases), dels från ”Västerbotten Intervention Programme” (VIP). Tillsammans utgör dessa data en av världens största kostdatabaser, med den längsta uppföljningstiden i en befolkning.

Ökat intag av fett

Studien visar att det rapporterade totala fettintaget sjönk under perioden 1986 och 1992; från 39,2 energiprocent till 36,3 energiprocent bland män och från 35,5 energiprocent till 31,1 energiprocent fett bland kvinnor. Under åren därefter, fram till 2002–2004 var det rapporterade energiintaget från fett stabilt bland både män och kvinnor. Från mitten av 2000-talet fram till 2010 påvisar studien däremot en kraftig ökning av rapporterat intag av fett i befolkningen.

År 2010 är det rapporterade intaget 39,9 energiprocent bland män och 37,7 energiprocent bland kvinnor – med andra ord nivåer som överstiger de nivåer som rapporterades 25 år tidigare. Intaget av mättat fett ökade i motsvarande grad som det totala fettintaget. Under samma tidsperiod, det vill säga från mitten av 2000-talet fram till 2010, minskade det rapporterade intaget av kolhydrater.

Under den 25-åriga undersökningsperioden ökade det rapporterade intaget av vin särskilt bland kvinnor, intaget av starköl ökade bland män, men inte bland kvinnor. Intaget av sprit var oförändrat bland både män och kvinnor.

Högre kolesterolnivåer och ökad vikt

Studien visar också att serumnivåerna av kolesterol hos befolkningen i Västerbotten och Norrbotten sjönk mellan 1986 och 2004, var stabila fram till 2007, för att därefter öka fram till 2010. Självrapporterad användning av blodfettssänkande mediciner ökade, från mindre än en procent 1992 till 6,5 procent 2010.

I sex av åtta åldersgrupper fann man att både kvinnor och män med höga kolesterolnivåer i större utsträckning rapporterade att man drack mer kokkaffe, hade ett högre fettintag (andel av totalt energiintag), högre intag av mättat fett (gram per dag), hade ett smörbaserat pålägg eller smör på smörgåsen och att man åt mer saltad fisk, kokt potatis och söta bullar, jämfört med de med låga kolesterolnivåer.

Andra intagsmönster som karaktäriserade personer med höga kolesterolnivåer var att de använde smör i matlagning, drack mjölk (1,5 och 3 procent fett) och åt ost (28 procent fett), knäckebröd, vitt bröd och söta fruktsoppor. Bland män var höga kolesterolnivåer också relaterat till intag av öl och sprit jämfört med män med låga kolesterolnivåer.

Under perioden 1986–2010 ökade kontinuerligt den andel av befolkningen vars BMI var högre än 27 kg/m2. Detta är ett resultat som inte styrker att en kost med högre fettinnehåll skulle vara fördelaktigt för viktnedgång, vilket ofta framhålls av förespråkare för olika fettrika och kolhydratfattiga dieter.

Ökad dödlighet?

De negativa förändringarna, det vill säga ökade kolesterolnivåer och ökad andel överviktiga, som man såg över tid i denna befolkningsstudie sammanfaller i tiden med när det blev populärt att äta mer fett och minska intaget av kolhydratrika livsmedel. Om de iakttagna förändringarna kommer att påverka insjuknande och död i hjärtkärlsjukdomar återstår att se. Kolesterol och övervikt är dock två riskfaktorer för hjärtkärlsjukdomar, och den negativa utvecklingen som studien visar är oroväckande, sett ur ett folkhälsoperspektiv.

Referens

1. Johansson I, et al. Associations among 25-year trends in diet, cholesterol and BMI from 140,000 observations in men and women in Northern Sweden. Nutrition Journal 2012, 11:40 doi:10.1186/1475-2891-11-40.

Barn & ungdomar, Grupper

Svensk skolmat – en uppmärksammad fråga

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 2, 2012

De svenska kostnadsfria skolluncherna syftar till att ge alla barn lika möjligheter till bra och hälsosamma matvanor. Vi kan vara väldigt stolta över våra skolmåltider, men det innebär inte att vi kan luta oss tillbaka. Fortfarande finns mycket som kan förbättras. Det nya lagkravet och medvetna matgäster bjuder också på nya utmaningar och utvecklingsområden.

 

>> text: Anna-Karin Quetel, nutritionist, Rådgivningsavdelningen, Livsmedelsverket, Uppsala.

 

Den svenska skolmåltiden har utvecklats från lokala initiativ för fattiga barn i storstäderna i slutet på 1800-talet till att vara en naturlig del av skoldagen i de flesta svenska skolor på 1970-talet (1). Utvecklingen stimulerades kraftigt av statliga statsbidrag till kommuner som serverade skollunch.

Redan 1945 togs näringsstandarder fram för skolmåltiden som preciserade att den skulle ge en tredjedel av elevernas energibehov och hälften av deras behov av protein, kalcium, fosfor, järn, A-vitamin, tiamin och C-vitamin. Att måltiden skulle ge förhållandevis mer av näringsämnena berodde på antaganden om att många barn inte alltid fick tillräckligt med näring från måltiderna i hemmen (2).

Kostnadsfria måltider obligatoriskt krav

Ett obligatoriskt krav på kostnadsfria skolmåltider till alla elever infördes först 1997. Riktlinjer för skolluncher utvecklades av Tillämpad Näringslära vid Stockholms läns landsting i samarbete med Livsmedelsverket och gavs ut 2001. De omarbetades till råden ”Bra mat i skolan” som gavs ut 2007 (3).

Under det senaste decenniet har flera spännande trender iakttagits i skolkök runtom i landet. Exempelvis serverar alltfler skolor alternativa rätter och salladsbord med många olika sorters grönsaker. Satsningen på verksamheten har lett till att skolorna nu lockar till sig fler kockar från den privata sektorn vilka är med och bidrar med nytänkande och matglädje. Miljöaspekterna lyfts på flera håll genom att man använder mer ekologiska produkter, mer vegetabilier och gör insatser för att minska svinnet.

Nya lagkrav 2011

I den nya skollagen (SFS 2010:800) har elevernas rätt till kostnadsfria skolluncher kompletterats med ett krav på att måltiderna ska vara näringsriktiga. Det nya lagkravet gäller från den 1 juli 2011 och gäller såväl offentliga som fristående grundskolor. Tillsynsansvarig myndighet är Skolinspektionen.

Skollagen i sig innehåller ingen precisering av begreppet näringsriktig, men regeringen anger att de svenska näringsrekommendationerna (SNR) bör vara en utgångspunkt vid bedömningen av vad som är en näringsriktig måltid (4, 5).

Det nya lagkravet ställer tydligare krav på kvalitetssäkring och uppföljning. SNR anger rekommenderade nivåer av mer än 30 näringsämnen som bör motsvara en individs genomsnittliga dagliga intag under en vecka (5).

Behov av förtydliganden

Livsmedelsverkets råd ”Bra mat i skolan” är ett stöd för att planera och servera näringsriktiga skolmåltider. Tyvärr visar flera undersökningar att många skolor inte följer råden. Därför är det osäkert om maten som serveras på vissa skolor verkligen är näringsriktig (6, 7).

Med lagkravet på näringsriktig mat finns ett behov av att förtydliga hur skolan också kan dokumentera näringsriktigheten. Livsmedelsverket arbetar med detta under 2012. Det innebär bland annat att ta fram referensvärden för de mest relevanta näringsämnen som en lunch bör innehålla och förtydliga hur näringsberäkningar av olika typer av skolmatsedlar kan göras så att de blir rättvisande och jämförbara.

Vi vet samtidigt att många kommuner väljer att inte näringsberäkna sin skolmatssedel idag. Det är därför även relevant att se över alternativa metoder till näringsberäkning, såsom livsmedelsbaserade standarder (livsmedelsval och serveringsfrekvenser). Forskare vid Karolinska Institutet har utvecklat ett webbaserat verktyg, SkolmatSverige, för bedömning av skolmåltidskvalitet där näringsinnehållet bedöms med just denna typ av standarder (se sid 20-22).

Utmaningar

Undersökningar av barns matvanor pekar på behovet av att minska konsumtionen av godis, glass, läsk, snacks, kakor och liknande, vilket skulle minska intaget av socker, mättat fett och salt (8). Barnen skulle samtidigt behöva öka konsumtionen av frukt och grönsaker, fullkorn och fisk, så att de får i sig mer fleromättat fett, fibrer och D-vitamin. Dessa utmaningar berör till viss del även skolan, men här är ett av de största problemen att många elever äter alldeles för lite av skolmaten och vissa inte alls (9).

Både näring och matglädje

I ett uppdrag från Utbildningsdepartementet ska vi på Nationellt kompetenscentrum för måltider i vård, skola och omsorg, i samverkan med Statens Skolverk, genomföra en informations- och utbildningssatsning till berörd personal i skolor och kommuner. Detta för att stödja arbetet med näringsriktiga skolmåltider och skolmåltidens utformning.

I det uppdraget kommer vi att fokusera på både näringsriktigheten och matglädjen, två begrepp som för oss måste gå hand i hand. För ingen mat gör någon nytta förrän den hamnar i magen. Man kan också se skolmåltiden som en del i skolans pedagogiska verksamhet och ett verktyg för att ge morgondagens konsumenter hållbara matvanor.

En trist skolmåltid är slöseri på både tid och pengar. Genom engagemang och medvetenhet kan man bättre ta vara på skolmåltiderna. Det finns många goda exempel på skolor och kommuner där man har kommit långt i arbetet med att skapa skolmatsglädje medan andra oslipade diamanter ännu har en bit kvar.

Referenser

1. Halling, et al. Skollunchen igår, i dag, i morgon, ed. L. Riksförbund. 1990, Borås.

2. Regeringen, SOU (1945:47). Betänkande om skolmåltider. Avgivet av 1941 års befolkningsutredning. Kungl. Maj:ts Kungörelse angående stadsbidrag till anordnandet av skolmåltider. 1946

3. Livsmedelsverket, Bra mat i skolan. 2007: Uppsala.

4. Regeringen, Utbildningsutskottets betänkande 2009/10:UbU21 Ny skollag 2009.

5. Livsmedelsverket, Svenska näringsrekommendationerna (SNR). 2005: Uppsala.

6. Carlbom-Härd och Brugård-Konde (2009). Utvärdering Bra mat i skolan. Uppsala, Livsmedelsverket.

7. Patterson, Lilja, Schäfer Elinder (2012). Kartläggning av svenska skolmåltider 2011 -resultat från SkolmatSveriges nationella baslinjestudie före den nya skollagen, Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet, Stockholm

8. Enghardt-Barbieri, et al. Riksmaten – barn 2003. Livsmedels- och näringsintag bland barn i Sverige, Livsmedelsverket. 2006: Uppsala.

9. Sjöberg, et al. Meal pattern, food choice, nutrient intake and life style factors in the Göteborg Adolescence study. EJCN 2003; 57: 1569 -1578.

Drycker, Hälsoområden, Kost, Livsmedel, Vikthantering

Portionsstorleken har betydelse: Lagom är bäst!

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 2, 2012

Både i verkliga livet och i experimentella studier har det visat sig att större portioner leder till högre energiintag. Stora portioner har också visat sig förenat med högre kroppsvikt. Att portionsstorlekarna blivit större över tid visar såväl återkommande kostundersökningar som inventeringar av utbud på marknaden. Det beror inte på slumpen att många studier fokuserat på snabbmat. Portionsstorlekarna för hamburgare, pommes frites, och läsk har ökat två till fem gånger under de senaste 50 åren.

 

>> text: Christina Berg, Institutionen för kost- och idrottsvetenskap, Göteborgs universitet.

 

Mycket tyder på att vi äter större portioner idag än för några tiotal år sedan (1-6). Vissa hävdar att portionsstorleken ökat även i ett längre perspektiv. En studie av de mest kända målningarna som gjorts av Jesus sista måltid indikerar detta. Analysen visar att såväl tallrikar som portionen av huvudrätt och bröd ökat linjärt under de senaste tusen åren i proportion till huvudstorleken på människorna på tavlan (7).

Fåtal studier

De undersökningar som finns kring vad som erbjuds på marknaden tyder generellt på att ursprungliga portionsstorlekar har ökat så att de nu är större än originalet, att större alternativ erbjuds och att fler produkter säljs i flerpack (2, 4, 5).

Det finns emellertid endast ett fåtal studier som fokuserat på hur utbudet i restauranger och affärer har förändrats de senaste årtiondena när det gäller portionsstorlekar. Dessutom bygger vår kunskap kring hur storlekar som erbjuds ökat över tid och hur våra intagna portioner förändrats på studier i andra länder än Sverige, så det är inte säkert att allt är överförbart till svenska förhållanden.

Två till fem gånger större

De överdrivna portionsstorlekarna och det höga energiinnehållet i snabbmatsmåltider uppmärksammades i forskningen redan före den omdebatterade dokumentärfilmen ”Super Size Me”, där huvudpersonen gick upp elva kilo på en månads intag av stora hamburgerportioner.

Snabbmatsbranschens “Super-sizing” har angetts som en av anledningarna till varför uteätande visat sig förenat med högre energiintag och vikt i USA (8, 9). Portionerna på snabbmatsrestauranger är idag två till fem gånger större än originalstorleken (5). När hamburgaren introducerades i mitten av femtiotalet erbjöds endast portioner av pommes frites och hamburgare som motsvarar dagens barnportion. Dagens normalstorlek på en hamburgare är ungefär 2,5 gånger större än originalet. Idag motsvarar en meny med en normalstor hamburgare, en mellanstor pommes frites och en mellanstor läsk ungefär halva dagsbehovet för en vuxen kvinna.

Större portioner även hemma

Portionsstorlekarna har blivit större inte bara hos snabbmatsrestaurangerna. Exempelvis visar epidemiologiska data att amerikanska barns intag av pizza och läsk vid varje måltid blivit större, oavsett om de inhandlats på snabbmatsställen, andra restauranger eller i snabbköp (3).

Kostundersökningar visar att portionerna generellt blivit större (1, 3, 6). Både antal ättillfällen och portionsstorlek har bidragit till en ökning av energiintaget hos vuxna under de senaste 30 åren enligt en amerikansk studie (10). Samma undersökning visar att energidensiteten har minskat något under denna period. Det verkar emellertid som om man kompenserar med större portioner då man väljer lättprodukter vilket gör att intaget av energi och fett blir högre än förväntat (2). Ur energisynpunkt är dock ökade portioner av livsmedel som är rika på fett och/eller socker av ännu större betydelse.

Från två deciliter till två liter

Framförallt har portionsstorleken ökat för drycker (1, 10). Amerikanska data visar att vuxna dricker ungefär en deciliter mer vid varje måltidstillfälle nu jämfört med för 30 år sedan (10). De stora muggarna och flaskorna som idag erbjuds av läsk har troligtvis haft betydelse för den dramatiska ökningen av intaget av söta drycker och därmed även energiintaget (2). Det är lätt att föreställa sig att konsumtionen ökar när man betänker att den ursprungliga läskflaskan innehöll mindre är två deciliter, och jämför det med dagens tvålitersflaskor (5).

Stora portioner leder till större intag

Resultat från såväl observationsstudier som experimentella studier visar att det finns samband mellan portionsstorlek och energiintag hos både barn och vuxna (11, 12). I experiment har man sett att större portioner leder till ökat intag för många olika typer av mat (13).

Det verkar inte vara några större skillnader i hur man påverkas beroende på om man är kvinna eller man, överviktig eller normalviktig eller om man är återhållsam i sitt ätande eller ej. Möjligtvis är det så att små barn under två års ålder är bättre på att reglera sitt ätande med hjälp av inre biologiska signaler än av yttre omgivningsfaktorer, som hur mycket som serveras. Vissa data tyder också på att barn äter mindre kvantiteter om de får bestämma mängden själva, medan vuxna deltagare äter mer av större portioner oavsett om de serveras maten eller får ta själva (11, 13).

Även om vuxna är medvetna om att portionerna är större än vanligt så äter de mer, men de har heller inte alltid lätt att bedöma hur mycket de ätit (12). I försök där man på olika sätt påverkat synintrycket av hur stor portion man äter så har deltagarna konsumerat mer utan att de varit medvetna om det (14).

Större portioner kan alltså öka energiintaget direkt genom att de innehåller fler kalorier men också indirekt eftersom de lurar till att äta mer. Hos barn har man sett att större portioner leder till att man tar större bitar av maten, det vill säga man äter större tuggor men inte fler (11).

Portioner styr över inre signaler

Hunger och mättnadskänslorna påverkas inte alltid av portionsstorleken på det man konsumerat och det verkar inte heller som man fullt ut kompenserar genom att äta mindre efter att ha ätit stora portioner (12). Det gäller inte bara under kort tid. Med ökade portionsstorlekar ökar man energiintaget även under flera dagar (13). En anledning till att man äter mer är alltså att vår mättnad inte fungerar så bra som ordspråket ”magen blir fortare mätt än ögat” gör gällande. Då vi serveras större portioner på restauranger äter vi upp till 50 procent mer och vi konsumerar 20-40 procent mer då vi tar till oss från större förpackningar (14).

Ett experiment då popcorn serverades till mätta personer visar att man till och med äter mer från en stor box jämfört med en mindre även om man är mätt. Det gällde också när försöket upprepades med två veckor gamla popcorn, även om effekten då inte var lika stor (14). Med andra ord luras vi att äta mer även om vi är mätta och fast det vi äter inte är så gott.

Resultat från en studie tyder faktiskt på att uppfattningar om smaken på maten dessutom påverkas negativt av att äta större mängder. Maten beskrevs som godare och med en bättre struktur när en mindre portion konsumerades (12).

Portionsstorlek påverkar kroppsvikt?

Ökade portionsstorlekar har sannolikt bidragit till ökningen av övervikt och fetma, men vi vet egentligen inte så mycket om sambandet mellan portionsstorlek och kroppsvikt. Det finns endast ett tiotal epidemiologiska tvärsnittsstudier som undersökt detta. Resultaten tyder på att de som äter större portionsstorlekar har högre BMI. Exempelvis visar en studie av en svensk population högre prevalens av fetma bland dem som äter stora portioner då de äter lagade måltider (15).

Ett mer positivt hälsobudskap, där man även väger in kvalitet på maten, är emellertid troligen mer effektivt än att enbart ge rådet att minska portionerna. Både energidensitet och portionsstorlek påverkar energiintaget och det är därför bättre att fokusera på båda dessa faktorer.

Det är framförallt mat som är rik på energi men fattig på vitaminer och mineraler som vi bör minska portionerna av. En stor portion av något med låg energidensitet, till exempel grönsaker, som start på en måltid kan istället hjälpa till att hålla en måltids totala bidrag av energi på en lagom nivå (13).

Förändring av utbud och normer

Storpack och stora portioner ger konsumenten mer för pengarna samtidigt som det är ett lönsamt sätt att konkurrera om kunderna. Att öka storleken utan motsvarande prisökning är möjligt eftersom råvarukostnaden utgör en liten del av priset. Denna marknadsföringsstrategi tog fart i USA under 70-talet som ett sätt för snabbmatsrestauranger att positionera sig på marknaden. Att erbjuda stora kvantiteter av läsk och pommes frites medförde inte så stora kostnader, men kunde locka kunder (14).

Vissa hävdar att större serveringsportioner, förpackningar och porslin lett till att normerna kring vad som är lagom och normalt har förändrats. Då vi äter tillsammans med andra påverkas vi både direkt av hur stora portioner som serveras och indirekt genom att vi anpassar intagsmängden efter hur mycket andra äter (16).

Om det är så att våra sociala normer förändrats, lär vi behöva bryta en ond cirkel. Kanske behöver både utbud och normer förändras för att portionsstorlekarna ska minska så att vi inte överäter. Med andra ord är det dags att byta värderingar från ”more for less” till ”less is more” när det gäller mat och dryck som bidrar med mycket energi och endast lite till näringsintaget.••

Referenser

1. Kerr MA, et al. Snacking patterns among adolescents: a comparison of type, frequency and portion size between Britain in 1997 and Northern Ireland in 2005. Br J Nutr 2009; 101: 122-31.

2. Matthiessen J, et al. Size makes a difference. Public Health Nutr 2003; 6: 65-72.

3. Piernas C, Popkin BM. Food portion patterns and trends among U.S. children and the relationship to total eating occasion size, 1977-2006. J Nutr 2011; 141: 1159-64.

4. Steenhuis IH, et al. Small, medium, large or supersize: trends in food portion sizes in The Netherlands. Public Health Nutr 2009; 13: 852-7.

5. Young LR, Nestle M. Expanding portion sizes in the US marketplace: implications for nutrition counseling. J Am Diet Assoc 2003; 103: 231-4.

6. Nielsen SJ, Popkin BM. Patterns and trends in food portion sizes, 1977-1998. Jama 2003; 289: 450-3.

7. Wansink B, Wansink CS. The largest Last Supper: depictions of food portions and plate size increased over the millennium. Int J Obes (Lond) 2010; 34: 943-4.

8. Kral TV, Rolls BJ. Energy density and portion size: their independent and combined effects on energy intake. Physiol Behav 2004; 82: 131-8.

9. McCrory MA, et al. Dietary determinants of energy intake and weight regulation in healthy adults. J Nutr 2000; 130: 276S-279S.

10. Duffey KJ, Popkin BM. Energy density, portion size, and eating occasions: contributions to increased energy intake in the United States, 1977-2006. PLoS Med 2011; 8: e1001050.

11. Fisher JO, Kral TV. Super-size me: Portion size effects on young children's eating. Physiol Behav 2008; 94: 39-47.

12. Kral TV. Effects on hunger and satiety, perceived portion size and pleasantness of taste of varying the portion size of foods: a brief review of selected studies. Appetite 2006; 46: 103-5.

13. Rolls BJ. Plenary Lecture 1: Dietary strategies for the prevention and treatment of obesity. Proc Nutr Soc 2010; 69: 70-9.

14. Wansink B, van Ittersum K. Portion size me: downsizing our consumption norms. J Am Diet Assoc 2007; 107: 1103-6.

15. Mesas AE, et al. Selected eating behaviours and excess body weight: a systematic review. Obes Rev 2011; 13: 106-35.

16. Hermans RC, et al. How much should I eat? Situational norms affect young women's food intake during meal time. Br J Nutr 2012; 107: 588-94.

Fakta – portionsstorlek och energiintag

Med portion och portionsstorlek kan avses storleken på en hel måltid, en serveringsportion eller mängden av enskilda livsmedel/måltidskomponenter.

Energiintaget under en tidsperiod bestäms av portionsstorlekar, intagsfrekvenser och energidensitet. Energidensitet är mängden energi per gram i ett livsmedel eller kombinationer av livsmedel. Energidensiteten kan variera från 0 till 9 kilokalorier per gram.

Konferenser, Övriga

Mat och hälsa i media: Mer kunskap behövs

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 2, 2012

Referat

Media har en stor makt och påverkar människors kunskap och beteenden. För att frågorna kring mat och hälsa i media ska bli tydligare krävs att forskare, organisationer och myndigheter engagerar sig mer.

>> text: Lennart Wikström, Cultimedia Information, Klågerup.

 

För de flesta som lämnat skolan utgör olika media den mest betydande kanalen för kunskap, inte bara om mat och hälsa. Media spelar en allt viktigare roll för hur vi formar vår världsbild. Idag lägger vi i genomsnitt närmare sex timmar om dagen på olika medier.

Media är samtidigt förknippade med flera intressanta paradoxer. En är att trots att journalister inte tillmäts någon högre trovärdighet tar vi lätt till oss innehållet i det de skriver. En annan är att när vi läser om ämnen som vi är insatta i kan vi notera att fakta ofta är ofullständigt och ibland felaktigt återgivna.

– SNF vill gärna bidra till en mer saklig och nyanserad rapportering kring mat och hälsa i media. Vi börjar med att sätta oss in i området och långsiktigt arbeta för att sprida mer kunskap, sade Annika Åhnberg, ordförande för SNF Swedish Nutrition Foundation, vid SNF:s seminarium ”Mediet – om mat och hälsa i media” i Lund den 24 april.

Stor publik är målet

Massmedia följer en kommunikationsprocess, där syftet är att få så stor publik som möjligt i form av antal läsare, tittare, lyssnare eller klick på nätet. I grunden gör alla medier oavsett om det är en stor nyhetsredaktion eller en enskild bloggare på nätet ett urval, där vissa nyheter, fakta och bakgrund väljs ut på bekostnad av andra. Budskapet och formen byggs sedan upp beroende på vilken kanal det är frågan om.

Artiklar och inslag framställs med påverkan från flera aktörer. Journalisterna skriver artiklarna, men rubriksättning, utrymme, placering och uppföljning bestäms av nyhetschefer och redigerare. Frekvens och utrymme talar om vad som är viktigt. Medierna påverkar vår verklighetsuppfattning om vilka teorier som gäller, genom ordval samt vilka åsikter som vädras.

Women´s Health Initiative

Som exempel på hur budskap om kost och hälsa hanteras i media lyfte Charlotte Nygren, docent vid Institutionen för kostvetenskap, Umeå universitet, fram presentationen av resultaten från den stora studien Women´s Health Initiative 2006.

Feltolkat argument i debatt

– När den här undersökningen presenterades kom den i ett sammanhang då mängd fett och fettkvalitet i relation till övervikt, hjärt-kärlsjukdom och diabetes diskuterades mycket, både i USA och Sverige, sade Charlotte Nygren. Detta påverkade utformningen av artiklar och inslag i media.

– Rubriksättningen kom att handla om de uteblivna effekterna av minskat fettintag. Inte i något medium förekommer bröstcancer i rubrik, och endast en rubrik om att det gäller kvinnor. Det budskap som formulerades blev att minskat fettintag inte ger några eller bara små hälsovinster. Den enda informationen om kosten är att det handlar om minskat fettintag eller fettsnål kost, inte vilka förändringar som gjordes i kosten.

De källor som användes var pressmeddelanden, inte originalartiklarna. Andra källor var intervjuade experter och andra massmedier, där Svenska Dagbladet och Dagens Nyheter gav stort genomslag.

Journalisternas vardag styr

– Dagstidningsjournalisterna fick ett stort inflytande över hur rapporten vinklades och deras vardag präglas av tidsbrist, litet utrymme och konkurrens. Det i sin tur leder till medielogikens förenkling, tillspetsning och vinkling. I det här fallet kom väldigt lite att handla om det som studien handlade om, nämligen kvinnor och förekomsten av bröstcancer, sade Charlotte Nygren.

– Personifiering och konkretisering gjorde också bevakningen anekdotisk och med märkliga exempel, exempelvis frågor kring människors pizzavanor, något som inte alls förekom i studien.

– I opinionsbildningen användes studien för att underminera Livsmedelsverkets trovärdighet och eftersträva ändrade kostråd, sade Charlotte Nygren. I debatten hamnade myndigheten och experter som inte ifrågasatte gällande kostråd i en försvarsposition och anklagades för att gå livsmedelsindustrins ärenden.

– Effekterna av hur rapporteringen påverkat människors förståelse av kost- och hälsasamband är svåra att avläsa, men i flera fall kan vi fortfarande se rena förvrängningar i olika referenser till WHI-studien. Genom medierna har budskapet gått igenom en metamorfos och blivit till argument för lågkolhydratkost, men ingenting nämns om bröstcancer, som egentligen var huvudbudskapet.

Kompetensbrist viktigare än tidsbrist

– I min värld är det stor skillnad mellan hur olika medier behandlar frågor kring mat och hälsa, sade Pia Rehnquist, nyhetschef på Sydsvenska Dagbladet i Malmö. Enligt min uppfattning är det framförallt kvällsmedierna som har en bristfällig journalistik, och inte gör skillnad mellan stort och smått.

– Samtidigt har mat och hälsa högt läsvärde och är ytterst angeläget, och prioriteras därför på de flesta redaktioner. Men det råder tidsbrist, utrymmet är begränsat och konkurrensen hård. Dessutom saknar många kompetens att sätta sig in i och analysera forskningsrapporter, och kompetensbristen är viktigare än tidsbristen. Samtidigt kan inte alla redaktioner ha specialkompetenser inom alla områden.

De viktigaste källorna är enligt Pia Rehnquist pressmeddelanden, TT och andra medier. Det är sällan journalisterna går direkt till källan, vilket beror på både tids- och kompetensbrist.

– En av de starkaste trenderna i journalistiken är förmänskligandet, som blir en viktig del av hur redaktionerna tar upp och belyser olika frågor. Det finns ingen bra nyhet utan den mänskliga vinklingen. Vi vill ju bli lästa, och då är uppdraget att göra en tidning som folk vill läsa. Men på lång sikt är vår affärsidé trovärdighet, något som kanske kommer bort i det dagliga arbetet.

Polarisering

En central del av medielogiken är polariseringen, det vill säga konflikter eller olika positioner där det finns en tydlig skillnad i makt och inflytande.

– När media vill sätta två olika vinklingar mot varandra använder vi oss ofta av olika specialister och auktoriteter, där deras inställning från början är känd och en del av budskapet. Det leder också till att de ofta får uttala sig om frågor som ligger utanför deras eget område, så kallad auktoritetsoverspill, något som riskerar att undergräva både mediets och expertens trovärdighet och goda rykte.

David mot Goliat är också alltid intressant, och där kan konflikten i sig vara viktigare än vad konflikten handlar om, något som i viss mån förklarar det mediala intresset för enskilda personer som ifrågasätter myndigheternas rekommendationer.

– Eftersom få journalister har tid eller kompetens att gå till originalkällorna och följa forskarna närmare är det otroligt viktigt hur forskningen presenteras. Där har forskarna och universitetens pressavdelningar en viktig roll att fylla, avsluta Pia Rehnquist.

Myndighet med förlorad auktoritet

– Kostdebatten utgör en liten del av publiciteten kring Livsmedelsverket i media, men tar upp en stor del av vår tid, berättade Lukas Linné, pressekreterare på Livsmedelsverket, Uppsala. Vi får störst uppmärksamhet i lokalpressen, och det är också där de flesta negativa artiklarna har förekommit. På grund av det låga antalet artiklar har några få skribenter påverkat innehållet mycket.

Den kritik som framförts har varit riktad mot Livsmedelsverkets kostråd, och argumenten har varit att de saknar vetenskaplig grund, att de kan leda till ökad risk för ohälsa och att verket styrs av industrin.

– I bloggosfären är 77 procent av inläggen om Livsmedelsverket kritiska, och det finns ett kluster av intressenter kring exempelvis lågkolhydratkost, som framför en mer hätsk kritik. Åsikter framförs som sanningar och kritiken går ofta ut på att verket är bakåtsträvande. Det finns en uttalad vi och dom-känsla som är svår att bemöta.

– Media har en tydlig inriktning mot konflikt när det gäller mat och hälsa. Fokus är på dieter och inställningen till enstaka undersökningar och rapporter är okritisk. Enstaka anekdoter med sanningsvittnen får samma vikt i artiklarna som den forskning som är gedigen och vilar på stadig grund.

– Inställningen till verket är mer kritisk än till forskare som sådana, myndighetens roll som auktoritet har försvunnit.

Urspårad transfettkampanj

Peter Wannding, kommunikationsansvarig på Livsmedelsföretagen (Li), lyfte fram ett exempel på hur enskilda journalister kan bedriva så kallad kampanjjournalistik och utnyttjar konsumenternas oro.

– I en av de större morgontidningarna har en vetenskapsjournalist bedrivit en kampanj mot transfett, och då gått ut med budskap om hur småkakor kan orsaka stroke, sade Peter Wannding. Kopplingen skulle vara att småkakor innehåller vegetabiliskt härdat fett och därmed transfett, något som enligt Konsumentföreningen Stockholms undersökning Myter om maten visar att åtta av tio konsumenter oroar sig för.

Sanningen är att Livsmedelsverkets stickprovsundersökning visar att industriella transfetter numera bara finns i få livsmedel, oftast importerade kakor och kex. Den svenska livsmedelsindustrin har sedan länge på frivillig basis i stort sett helt fasat ut den typen av fetter. De halter som förekommer ligger långt under de gränsvärden som föreslås i den av riksdagen beslutade lagstiftningen.

– Det är ett problem för industrin när de förändringar och förbättringar som görs inte kommer till konsumenternas kännedom. Det underlättas inte heller av att journalisterna som ska granska branschen själva ger svaren. Kändisar och bloggare upphöjs till experter och påståenden får stå oemotsagda, menade Peter Wannding.

Forskarens eget ansvar

Forskarna har själva ett ansvar för att deras budskap inte förvanskas i media, och därför är kommunikation med media viktig.

– Det finns många som utnämner sig till kostexperter och kan behöva bemötas, sade Emily Sonestedt, med dr och forskare vid institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet.

– Det handlar om att väcka intresse för vetenskap. Att formulera sig så att allmänheten förstår budskapen är också utvecklande för den egna forskningen. Mellan forskaren och allmänheten finns ofta journalisten, men sociala medier ger en ny möjlighet.

– Som forskare är man ofta rädd att misstolkas om man förenklar sitt budskap. Men man ska inte förakta sin kunskap av rädsla för att någon detalj ska bli fel. Väljer man att vara tyst lämnar man utrymme för andra, som kanske har sämre kunskap i frågan. Samtidigt är det viktigt att avstå från att uttala sig i frågor som ligger utanför det egna kompetensområdet.

– Ett annat hinder för forskarna att synas mer mot allmänheten är att det råder brist på tid och incitament. Populärvetenskapliga publikationer och information till allmänheten är inte meriterande i den akademiska världen.

Fler forskare behövs

Sonestedts råd till forskare som vill bidra till att sprida forskningsinformation till allmänheten är att förstå syfte med och målgrupp för texten, plocka fram det viktigaste budskapet och att använda ett språk som målgruppen förstår.

– Ta egen kontroll över kommunikationen, be att få förbereda dig om du blir kontaktad, be att få läsa texten i efterhand och skriv gärna dina egna pressmeddelanden.

– Vi har ett ansvar som forskare att vara synliga. Ta chansen och odla relationen med media, förklara vetenskapens pusselbyggande, att en enstaka studie inte är hela sanningen. Vi behöver fler forskare i kostdebatten, avslutade Emily Sonestedt.

Gemensamt ansvar för folkhälsan

Även i den avslutande diskussionen kring frågan ”Mat och hälsa i media – hur vill vi ha det och hur kommer vi dit?” lyftes betydelsen av att fler forskare ger sig in i debatten, liksom vikten av att samverka. Få enskilda aktörer förfogar ensam över de mediala verktyg som behövs. De nya nordiska näringsrekommendationerna som presenteras under året ger en möjlighet för såväl myndigheter, forskare och företag att göra sig mer synliga och föra ut budskap om samband mellan mat och hälsa, som kan underlätta för konsumenten att göra hälsosamma val som bidrar till en god folkhälsa.

Om WHI

WHI var en randomiserad kontrollerad interventionsstudie (RCT) med syftet att undersöka hur ett minskat fettintag till 20 energiprocent hos en stor grupp kvinnor (60 000) som passerat menopaus påverkade risken att utveckla bröstcancer.

Kostregimen för den fettsnåla gruppen bestod av minst fem portioner frukt och grönt, och minst sex portioner spannmålsprodukter. I försöksgruppen lyckades 14 procent nå målet 20 energiprocent fett. Även i kontrollgruppen, som skulle fortsätta att äta sin normala kost, minskade fettintaget, dock inte i samma utsträckning som försöksgruppen.

De som sänkt sitt fettintag mest minskade sin risk för att få bröstcancer signifikant med 22 procent. För hela försöksgruppen minskade risken med nio procent, dock ej signifikant. Vid sidan om bröstcancer undersöktes även risken för colorectal cancer och hjärt- och kärlsjukdom, men för dessa sjukdomar fann man inga skillnader i risk mellan de båda grupperna.

Kolhydrater & fiber, Kost, Näringsämnen

Socker – ur ett evolutionärt perspektiv

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 2, 2012

Människan förväntas vara väl anpassad till ett relativt högt intag av enkla sockerarter. Avsaknaden av vissa av våra folksjukdomar bland naturfolk kan inte förklaras av att intaget av glukos och fruktos alltid skulle ligga på en extremt låg nivå./

>> text: Staffan Lindeberg, Centrum för primärvårdsforskning, Lunds universitet, Malmö/Lund.

 

Hur mycket socker (sackaros, glukos, fruktos) ingick i människans ursprungliga föda? Frågan är relevant då övervikt och fetma inte tycks finnas bland nutida naturfolk och detta fenomen endast i begränsad utsträckning kan förklaras av hög fysisk aktivitet och brist på mat (1, 2). Detta tyder på att människoarten inte fullt ut anpassat sig till moderna livsmedel. Uppskattningar av proportioner mellan olika typer av livsmedel hos våra primatförfäder, liksom hos förhistoriska jägare-samlare i paleolitisk tid (från 2,5 miljoner år sedan till jordbrukets uppkomst), är naturligtvis mycket osäkra (1, 3).

Frukt och bär tidig föda

Frukt och bär kan ses som utpräglad primatföda och har sannolikt tillhört baslivsmedlen i olika ekologiska nischer redan hos de tidigaste primaterna för cirka 50 miljoner år sedan (1, 4). Hos vild schimpans, bonobo och orangutang utgör frukter och bär mer än 75 procent i vikt av totala födointaget (5). Fruktbärande träd och buskar blev tidigt beroende av primater (och fåglar) för sin fortplantning.

Under den följande evolutionshistorien skedde en gradvis samevolution med anpassning dels av primaternas förmåga att identifiera, samla, digerera och metabolisera frukter och bär, dels av de senares förmåga att locka till sig konsumenterna (6). När evolutionen gjorde fullmogna bär och frukter färgrika utvecklade primaterna färgseende (6). När fruktköttet blev sötare ökade sötsuget hos primaterna. Frukternas och bärens kärnor blev däremot bittra i smaken, glatta, hårda, inbäddade på djupet och inte sällan toxiska (till skillnad från fruktköttet).

Högt fruktosinnehåll

Bär och frukter var den vanligaste typen av växtbaserade livsmedel hos de 229 olika jägar-samlarfolk från 1900-talet som ingår i The Ethnographic Atlas (7). De skiljer sig från annan växtföda genom sitt höga innehåll av fruktos, som i typiska fall utgör 20-40 procent av absorberbara kolhydrater i vilda frukter och bär (8) och 10-30 procent i odlad frukt (Livsmedelsverkets databas version 2012-01-26, www.slv.se). Honung, där 30-50 procent av kolhydraterna är fruktos, brukar vara favoritföda hos jägare-samlare och har sannolikt konsumerats rikligt under stora delar av året (9). Andelen sackaros kan variera mellan olika bär och frukter från försumbar mängd till 75 procent av kolhydraterna (noll till sex procent i honung).

Människan torde således vara väl anpassad till ett regelbundet intag av fruktos. Av den anledningen kan vi förväntas vara bättre på att metabolisera fruktos än djurarter som inte är utpräglade fruktätare, inklusive flertalet arter av gnagare. Det innebär att slutsatser om människans omsättning av fruktos från experiment med fruktos på råttor och möss måste ske med försiktighet. Det är exempelvis osäkert om fruktosinducerade metabola rubbningar hos råttan är relevanta för människan (10). Dessutom är fruktosdoserna i dessa försök ofta orealistiskt höga när de översätts till frukt och bär (11).

Rotfrukter och rötter

När våra förfäder reste sig upp på två ben för ungefär sex miljoner år sedan ändrades delvis förutsättningarna i sökandet efter föda (1, 3). Snart var vi inte längre de bästa bland primaterna på att klättra i träd och plocka dess frukter. Men med hjälp av våra händer och vår intelligens blev vi alltmer överlägsna samlare i markplanet. Även där utgjorde bär och frukter viktiga stapellivsmedel, men efterhand tillkom stärkelserika rötter och rotfrukter.

Rotfrukter kan periodvis ha utgjort stapelföda i vårt afrikanska urhem, framför allt under de torra och kalla klimatperioderna för en till två miljoner år sedan, eller möjligen ännu tidigare (12).

Stärkelse blir glukos

Människans förmåga att oavsett etnisk härkomst snabbt bryta ned stärkelse till bränsle tyder på en generell fysiologisk anpassning. Glukos är ett urgammalt bränsle, långt äldre än flercelliga organismer. Huruvida detta glukos härrör från stärkelse eller druvsocker torde i sammanhanget vara av mindre betydelse.

Inte nog med det: människan utmärker sig gentemot andra djurarter, ja faktiskt även jämfört med schimpansen, genom en relativt hög aktivitet av amylas i saliven, som tecken på anpassning till stärkelserik föda (1). Dessutom är våra tänder väl lämpade för att tugga rötter genom framtändernas lodräta ställning och kindtändernas tuggytor. För jägare-samlare ger rötter och rotfrukter ofta ett relativt högt utbyte i kalorier per arbetad timme, men de tycks inte vara lika uppskattade som frukt, bär och kött (9). Flera ursprungsbefolkningar med exceptionellt högt stärkelseintag, bland annat i våra studier från Kitava, Nya Guinea, har uppvisat lika god hälsa som andra naturfolk (1).

Socker i sitt sammanhang

Raffinerat vitt socker fanns naturligtvis inte under människans utveckling. Därmed intog man glukos och fruktos alltid tillsammans med ansenliga mängder vatten, fibrer och vitaminer och mineraler.

Dessa belägg för att Homo sapiens förefaller vara väl anpassad till glukos och fruktos i riklig mängd ska inte tas som intäkt för att vi är beroende av ett högt intag. Det finns många exempel på jägar-samlarkost som till övervägande del baseras på kolhydratfattiga livsmedel såsom insekter, larver, ägg, nötter och vilt (7). Även en sådan kosthållning är väl förenlig med god fysik och avsaknad av metabola syndromets alla delar (1). Evolutionsperspektivet ger således inte stöd för att totala andelen kolhydrater i födan har betydelse för god hälsa.

Laktos ingick inte i människans ursprungliga föda efter avvänjningen, vilket avspeglas i att det är ovanligt bland de flesta folkslag att ha en kvarstående laktasaktivitet i vuxen ålder. Därmed var intaget av galaktos, som förekommer ytterst sparsamt i växtföda, mycket lågt. Av de enkla sockerarterna är galaktos den som skiljer sig mest drastiskt i mängd mellan dagens normalkost och jägar-samlarkost (1). Hälsoeffekterna är dock mycket bristfälligt studerade. ••

Referenser

1. Lindeberg S. Food and Western Disease – Health and Nutrition from an Evolutionary Perspective. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010.

2. Jenike MR. Nutritional ecology: diet, physical activity and body size. In: Panter-Brick C, Layton RH, Rowley-Conwy P, eds. Hunter-gatherers: an interdisciplinary perspective. Cambridge: Cambridge University Press; 2001.

3. Ungar PS, ed. Evolution of the human diet : the known, the unknown, and the unknowable. New York: Oxford University Press; 2007.

4. Bloch JI, Boyer DM. Grasping primate origins. Science 2002; 298: 1606-1610.

5.Stanford CB. The hunting apes. Meat eating and the origins of human behaviour. Princeton: Princeton; 1999.

6. Herrera CM, Pellmyr O, eds. Plant-animal interactions. An evolutionary approach. Oxford: Blackwell; 2002.

7. Cordain L, et al. Plant-animal subsistence ratios and macronutrient energy estimations in worldwide hunter-gatherer diets. Am J Clin Nutr 2000; 71: 682-692.

8. Dzhangaliev AD, Salova TN, Turekhanova PM. The wild fruit and nut plants of Kazakhstan. Horticultural Rev 2003; 29: 305-371.

9. Marlowe FW, Berbesque JC. Tubers as fallback foods and their impact on Hadza hunter-gatherers. Am J Phys Anthropol 2009; 140: 751-758.

10. Sievenpiper JL, et al. Is fructose a story of mice but not men? J Am Diet Assoc 2011; 111: 219-222.

11. Vasankari TJ, Vasankari TM. Effect of dietary fructose on lipid metabolism, body weight and glucose tolerance in humans. Scand J Food Nutr 2006; 50: 55-63.

12. Laden G, Wrangham R. The rise of the hominids as an adaptive shift in fallback foods: plant underground storage organs (USOs) and australopith origins. J Hum Evol 2005; 49: 482-498.

Honung, där 30-50 procent av kolhydraterna är fruktos, brukar vara favoritföda hos jägare-samlare och har sannolikt konsumerats rikligt under stora delar av året

Blandat, Kolhydrater & fiber, Kost, Näringsämnen, Övriga

Belöning och beroende

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 2, 2012

Sedan urminnes tider har människor använt droger för att uppnå lycka och välbefinnande. En del menar att även vissa livsmedel, speciellt sockerrika livsmedel, kan liknas vid droger och ge ett beroende. Här beskrivs hjärnans belöningssystem och likheter och skillnader som iakttagits mellan mat och drogers påverkan på dessa system. Hittills saknas vetenskapliga studier som visar att sockerberoende existerar hos människor.

>> text: Elisabet Jerlhag, docent, Sektionen för farmakologi, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet.

 

Forskning från 1950-talet ledde fram till att man i början av 1990-talet identifierade områden i råttors hjärnor där nervceller och ledningsbanor utgör de så kallade belöningssystemen, som har en avgörande betydelse för att vi kan uppleva positiva känslor såsom tillfredsställelse, lycka och njutning (1). Belöningssystemen kommunicerar genom att skicka och ta emot ett flertal olika signalämnen, exempelvis dopamin, serotonin och glutamat, där framför allt dopamin verkar ha en mycket central roll.

De delar av belöningssystemen som anses vara extra viktiga är dopamin-nervceller i mellanhjärnan, den så kallade ventrala tegmentala arean, och dess dopaminledningsbanor till ventrala striatum, prefrontal kortex, hippokampus och amygdala (2). I många fall anses dopaminkopplingen mellan ventrala tegmentala arean och ventrala striatum vara den mest centrala i beroendeutveckling (figur 1) (2).

Figur 1. Schematisk skiss över hjärnans belöningssystem

Två viktiga funktioner

Belöningssystemen har identifierats i plattmaskar liksom i andra primitiva djur, och därmed föreslås det att dessa system är evolutionärt välbevarade och därför är viktiga för överlevnad.

Belöningssystemen anses ha två viktiga funktioner. De spelar en avgörande roll för att vi kan uppleva positiva känslor, vilket kan ses genom att alla naturliga belöningar samt beroendeframkallande substanser aktiverar belöningssystemen (3). Den andra uppgiften är att öka motivationen för beteenden som gynnar individens och artens överlevnad, som till exempel att söka efter mat. Om du upplever något lustfyllt, kommer du att vilja göra det igen, och då är du också villig att anstränga dig för att få uppleva det igen (3).

Större belöning av droger

Naturliga belöningar såsom sex, vatten och mat aktiverar hjärnans belöningssystem, vilket bland annat kan ses genom att dopamin frisätts i ventrala striatum hos råttor (3). I jämförelse med droger ger dock dessa naturliga belöningar relativt sett ganska låg dopaminfrisättning (4).

Intressant nog har studier på råttor visat att ”välsmakande” (eng. palatable) mat, exempelvis salta kex, ostbågar, socker eller choklad, aktiverar belöningssystemen kraftigare än vanlig mat (5). Hos mätta djur avtar dock dopaminfrisättningen efter upprepat intag, även när maten är välsmakande (6). Detta tyder på att dopaminfrisättningen är beroende av nyhetsvärdet hos mätta djur. Även detta är en stor skillnad mellan mat och beroendeframkallande droger (tabell 1).

Tabell 1. Skillnad och likhet mellan beroendeframkallande droger och naturliga belöningar

I takt med att ny teknik utvecklats, såsom positronemissionstomografi (PET), har det på senare år blivit möjligt att studera aktivering av belöningssystemen även hos människor. Sådana studier har visat att naturliga belöningar såsom musik, dataspel eller spelvinst ökar dopaminfrisättningen i ventrala striatum (5). Intressant nog kan även hetsätning aktivera hjärnans belöningssystem (7).

Även hos människor orsakar dock droger en större dopaminfrisättning än ovan nämnda naturliga belöningar. Man brukar ofta säga att beroendeframkallande droger kan ”kidnappa” belöningssystemen och aktivera dem mer kraftfullt. ”Kidnappningen” gör att man upplever drogerna som mer belönande än de naturliga belöningarna (3). Mängden dopamin som frisätts efter intag av droger är tre till fem gånger större, jämfört med naturliga belöningar (tabell 1) (4).

Dopamin central roll

I de första studierna som visade ett orsakssamband mellan dopamin och alkoholrelaterad belöning fick friska frivilliga ett ämne som hindrar dopamin från att bildas, precis innan de fick dricka alkohol. Personer som hade intakt dopamin upplevde alkoholen belönande medan de som inte kunde bilda dopamin inte gjorde det (8).

Studier på råttor har sedan dess visat att alla droger, exempelvis alkohol, nikotin, alkohol och amfetamin, ökar frisättingen av dopamin i ventrala striatum (3). Omvänt har råttstudier även visat att läkemedel som inte är beroendeframkallande inte aktiverar hjärnans belöningssystem (3).

Hos människor har man visat att personer som dricker alkohol eller tar amfetamin får en frisättning av dopamin i ventrala striatum (9, 10). Intressant nog korrelerar mängden frisatt dopamin med hur mycket belöning personerna upplever (11). Då belöningssystemen aktiveras mer kraftigt under en längre period, till exempel av droger, välsmakande mat eller av tvångsmässiga beteenden, kan personers intresse för naturliga belöningar minska och intresset för sådant som aktiverar belöningssystemen kraftigare ökar; en person kan utveckla ett beroende.

Forskningen kring belöning och beroende fokuserar mycket på dopamin och ventrala stiatum, men det är viktigt att poängtera att även andra områden och neurotransmittorer har stor betydelse.

Beroende – en kronisk sjukdom

Beroende är en kronisk hjärnsjukdom som karakteriseras av tvångsmässigt sökande efter belöning, intag av belöning samt av återfall (12). Personer som har ett beroende har en dysfunktion/obalans i hjärnans belöningssystem (se nedan).

Det finns olika teorier om varför vissa personer, men inte andra, utvecklar beroende. En teori är den så kallade drogrelaterade teorin. Denna teori utgår från att användning av beroendeframkallande droger – eller av naturliga belöningar, såsom mat – orsakar molekylära förändringar i hjärnan, till exempel av dopamin i belöningssystem, vilket skiftar individens beteende från en ”normal” konsumtion till ett tillstånd av missbruk och beroende (13). En annan teori, den så kallade individcentrerade teorin, föreslår att det finns personer, till exempel med en viss genetisk profil, som föds med en sårbarhet i bland annat belöningssystemen, och därför från början har en beroendepersonlighet (14).

Genetik, miljö, hormonstatus, ålder, kön och drog har alla visat sig vara viktiga faktorer i beroendeutvecklingen (3). Beroende, som kan definieras enligt ”diagnostic statistical manual for mental disorders” (tabell 2), är en komplex psykiatrisk sjukdom och det finns troligtvis inte bara en förklaring till beroendeutvecklingen. Olika personer kan också ha olika orsak till beroende.

Många forskare anser idag att det sug som en person upplever om man slutar ta sin drog, så kallat psykiskt beroende, är en mycket central del av beroendeproblematiken. Detta sug leder till återfall och finns kvar i många år även under drognykterhet.

Tabell 2. Kriterier för beroende enligt DSM IV (diagnostic statistical manual for mental disorders). Tre eller fler kriterier ska uppfyllas under en 12 månaders period.

Ny definition av beroende

Med nya perspektiv och kunskaper, har den allmänna idén om beroendet som enbart drogberoende förändrats. Man har till exempel funnit att patienter med avvikande ätbeteende, såsom tvångsmässigt överätande (hetsätning), delar många beteenden med personer som missbrukar droger (till exempel nikotin, alkohol och centralstimulantia) (15). Dessutom har det visat sig att mat, när den konsumeras i överskott över en längre tid, kan orsaka samma förändringar i hjärnan som drogmissbruk (16).

Det har därför föreslagits att hjärnan kan förändras på samma sätt efter intag av naturliga belöningar som efter droger. "Beteendemissbruk", såsom hetsätning, spel- och tvångsmässigt köpbeteende, har därför inkluderats i definitionen av beroende och kallas tillsammans med narkotikamissbruk för beroendetillstånd (jämför engelskans ”addictive behaviours”).

Intressant nog har avbildningsstudier av människohjärnor visat att det vid alla ovan nämnda beroendetillstånd finns underliggande störningar både i belöningssystemen (7) och i hjärnregioner som är viktiga för impulskontroll (17). Exempelvis kan man se att personer med alkohol-, kokain- och heroinberoende, samt med hetsätning har ett lägre antal av en viss typ av dopaminreceptorer (D2) i ventrala striatum, jämfört med friska.

Samsjuklighet med hetsätning

Forskning visar att det finns en samsjuklighet mellan drogberoende och hetsätning (18). Hetsätning kännetecknas av ihållande intag av stora mängder mat under korta tidsperioder och kan bland annat ses hos personer med anorexia nervosa, bulimia nervosa, Prader-Willi och fetma.

Kvinnor som hetsäter har högre poäng för nikotinberoende och är mer benägna att röka. Dessa samband ser man inte hos kvinnor med andra ätstörningar.

Ett flertal studier har också visat att det är mer vanligt med alkoholberoende hos individer med anorexia nervosa eller bulimia nervosa som hetsäter än hos de som inte hetsäter (18). Alkoholberoende är vanligare hos förstagradens släktingar till personer med bulimia nervosa (18). Sammantaget tyder detta på att gemensamma mekanismer i hjärnan kan vara vikiga för både hetsätning och alkoholberoende.

Beteenden hos personer med hetsätning, exempelvis tvångsmässighet, impulsivitet, sökande efter mat och kontrollförlust liknar de hos en person med drogberoende (15). Med anledning av att samma obalanser/dysfunktioner i belöningssystemen ses vid hetsätning och drogberoende, definieras ofta hetsätning som ett beroendetillstånd (7).

Sockerberoende?

Sockerberoende är en relativt ny terminologi och är i forskarvärlden omdiskuterad. Det har skrivits många böcker om sockerberoende och det har diskuterats mycket i massmedia. Många hävdar att de känner sig tvingade att äta söta livsmedel, liknande hur en person med alkoholberoende skulle känna sig tvingad att dricka alkohol, att de känner sug efter socker och att de upplever abstinens om de slutar äta socker. Vissa forskare anser att personer kan vara beroende av socker medan andra föreslår att terminologin borde vara sockermissbruk.

Sockerberoende har först under de senaste åren börjat studeras på ett vetenskapligt sätt. Man har för detta ändamål utvecklat djurmodeller där råttor lärt sig att dricka stora mängder sockerlösning under deras aktiva del av dygnet, då de också har tillgång till socker.

Studier på människor saknas

När råttor druckit sockerlösning under en månads tid uppvisar de beteenden som påminner om de som man ser hos råttor som fått droger under en längre period. Bland annat uppvisar de opioidlinkande abstinens, såsom ångest och depression, när de inte längre får sockerlösning (6). Råttorna hetsdricker sockerlösning och vid återfall dricker de mer sockerlösning än innan uppehållet, vilket är ett tecken på sockersug. Varje gång dessa råttor ”hetsdricker” sockerlösning frisätts dopamin i ventrala striatum och uttrycket av D2-dopaminreceptorer i striatum är lägre än hos kontroller, på samma vis som vid intag av droger (6).

I sammanhanget är det viktigt att åter poängtera att socker är en naturlig belöning och att dessa är mindre potenta i att aktivera belöningssystemen jämfört med droger. Socker aktiverar inte heller belöningssystemen om råttor dricker socker hela dygnet, utan endast då de hetsdricker socker. Detta är två väsentliga skillnader mellan droger och socker.

Mer forskning behövs för att komma till en slutats om det finns något som kallas sockerberoende hos råttor, eller inte. Resultat från djurstudier är inte heller nödvändigtvis direkt överförbara till människor. För att säga om det finns sockerberoende hos människor krävs kontrollerade studier på människor, vilket hittills saknas.

Referenser

1. Olds J, Milner P. Positive reinforcement produced by electrical stimulation of septal area and other regions of rat brain. Journal of comparative physiology and psychology 1954; 47: 419-427.

2. Koob GF. Drugs of abuse: anatomy, pharmacology and function of reward pathways. Trends Pharmacol Sci. 1992; 13: 177-184.

3. Larsson A, Engel JA. Neurochemical and behavioural studies on ethanol and nicotine interactions. Neurosci Biobehav Rev 2004; 27: 713-720.

4. Wise RA. Brain reward circuitry: insights from unsensed incentives. Neuron 2002; 36: 229-240.

5. Dickson SL, et al. The role of the central ghrelin system in reward from food and chemical drugs. Molecular and Cellular Endocrinolog 2011; 340(1): 80-7.

6. Avena NM, et al. Evidence for sugar addiction: behavioral and neurochemical effects of intermittent, excessive sugar intake. Neurosci Biobehav Rev. 2008; 32:20-39.

7. Holden C. “Behavioral” addictions: Do they exist? Science 2001; 284: 980-982.

8. Ahlenius S, et al. Antagonism by alpha-methyltyrosine of ethanol-induced stimulation and euphoria in man. Clin Pharmacol Ther 1973; 14: 586-591.

9. Boileau I, et al Alcohol promotes dopamine release in the human nucleus accumbens. Synapse 2003; 49: 226-231.

10. Carson RE, et al. Quantification of amphetamine-induced changes in [11C]raclopride binding with continuous infusion. J Cereb Blood Flow Metab 1997; 17: 437-447.

11. Volkow ND, et al. Relationship between subjective effects of cocaine and dopamine transporter occupancy. Nature 1997; 386: 827-830.

12. Koob GF, Le Moal M. Drug addiction, dysregulation of reward, and allostasis. Neuropsychopharmacol 2001; 24: 97-129.

13. Berke JD, Hyman SE. Addiction, dopamine and the molecular mechanisms of memory. Neuron 2000; 25: 515-532.

14. Wolfe WL, Maisto SA. The relationship between eating disorders and substance use: moving beyond co-prevalence research. Clin Psychol Rev 2000; 20: 617-631.

15. Davis C, Claridge G. The eating disorders as addiction: a psychobiological perspective. Addictive Behaviours 1998; 23: 463-475.

16. Grigson PS. Like drugs for chocolate: separate rewards modulated by common mechanisms? Physiology and behavior 2002; 76: 389-395.

17. Volkow ND, Fowler JS, Wang GJ. The addicted human brain: insights from imaging studies. J Clin Invest 2003; 111: 1444-1451.

18. Bulik CM, Sullivan P, Slof MCT. Comorbidity of eating disorders and substance-related disorders. In: Kranzler HR, Tinsey JA, red. Dual Diagnosis and Psychiatric Treatment: Substance and Comorbid Disorders. New York NY: Mercel Dekker; 2004. s. 317-348.

 

Både droger och naturliga belöningar, som sex, dataspel, musik och mat, orsakar frisättning av dopamin. Droger ger dock tre till fem gånger högre dopaminfrisättning än naturliga belöningar. En annan skillnad mellan mat och droger är att frisättningen av dopamin vid intag av mat är beroende av nyhetsvärdet – hos mätta djur avtar frisättningen, även om maten är välsmakande. För att säga om det finns sockerberoende hos människor behövs kontrollerade studier på människor, vilket hittills saknas.

Drycker, Frukt & bär, Hälsoområden, Kolhydrater & fiber, Kost, Livsmedel, Näringsämnen, Vikthantering

Socker kan göra dig både tjock och smal

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 2, 2012

Intag av sackaros, glukos och fruktos i form av tillsatt socker bland vuxna diskuteras ofta i samband med risk för viktökning och metabol ohälsa. Bilden är mer sammansatt än att socker enbart utgör en hälsorisk. Klart är att ett högt och regelbundet intag av socker ger en kost med låg näringstäthet och kan leda till viktökning samt över tid till metabol ohälsa. Å andra sidan kan ett visst intag av socker vara förenligt med viktminskning och därigenom sänkt hälsorisk.

 

>> text: Ingrid Larsson, med dr Sektionen för endokrinologi, diabetologi och metabolism, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg.

 

Jordbruksverkets statistik mellan åren 1960 och 2010 (preliminära data) visar att den så kallade direktkonsumtionen av socker, sirap och honung har minskat medan choklad och konfektyrer samt sockersötade läskedrycker har ökat kraftigt under de senaste 50 åren (tabell 1) (1). Intag av dessa livsmedel representerar tillsammans 16 procent av det totala energiintaget (1).

Tabell 1. Direktkonsumtion av socker, choklad och konfektyrer samt sockersötade drycker 1960 och 2010. Data från Jordbruksverkets rapport ”Livsmedelskonsumtion och näringsinnehåll till och med år 2010”

I de Svenska Näringsrekommendationerna från 2005 rekommenderas att inte mer än 10 procent av energiintaget bör komma från tillsatt socker (2). Data från den amerikanska NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey III) visar att energiintaget per person och dag från sockersötade drycker bland vuxna amerikaner har ökat från 157 kcal 1988-1994 till 203 kcal 1999-2004 vilket ger en genomsnittlig daglig ökning med 46 kcal mellan de två mättillfällena (3).

Ökningen av sockerrika livsmedel bland svenskar samt läskedrycker bland amerikaner ger ett betydande dagligt energitillskott som kan vara svårt att kompensera för över tid. I båda befolkningarna har den genomsnittliga kroppsvikten ökat under samma tidsperiod vilket talar för att det ökade intaget av sockerrika livsmedel bidragit till viktökningen.

Lågt näringsinnehåll

Livsmedel innehållande betydande mängder tillsatt socker kännetecknas bland annat av ett lågt innehåll av näringsämnen. Ett högt regelbundet intag av socker bidrar därmed i en kost till en sänkning av kostens näringstäthet, vilket förutom sockrets energigivande potential är ett observandum. Grupper som har lågt energibehov men högt näringsämnesbehov, såsom äldre, och grupper med begränsad kapacitet att äta stora volymer mat men stort behov av en näringstät kost, såsom barn, är särskilt utsatta vid ett regelbundet intag av livsmedel rika på tillsatt socker.

Minskad vikt med minskat intag

Socker i flytande form konsumeras oftast som läskedrycker och har ansetts bidra till viktökning och förekomst av fetma genom sitt höga innehåll av socker, begränsade mättnadseffekt och därmed svårigheten att kompensera för det energiintag som dryckerna ger (4). Således har det visats att ett högt intag av sockersötade drycker är relaterat till viktökning, ökad risk för fetma samt viktreduktion om intaget minskas (4, 5, 6).

Kan man trots detta minska i vikt om en del av energiintaget utgörs av tillsatt socker? I en randomiserad kontrollerad studie fick 20 obesa kvinnor en lågfett, högkolhydratkost där 43 procent av energiintaget var i form av socker (sackaros) och 22 obesa kvinnor fick samma lågfett-högkolhydratkost med där endast fyra procent av energiintaget utgjordes av socker (7).

Efter sex veckor hade deltagarna i båda grupperna minskat lika mycket i vikt, cirka sju kg. De hade också minskat lika mycket i kroppsfett mätt med DXA (Dual energy X-ray Absorptiometry). Man fann även en minskning av totalkolesterol och LDL-kolesterol bland de kvinnor som begränsat sitt sockerintag. Författarna drog slutsatsen att en viss mängd socker som en del av en energireducerad kost ger viktminskning och torde inte förorsaka några metabola risker i det korta perspektivet.

Ökad följsamhet av viktminskningskost

I en annan studie fick 95 män och kvinnor med BMI högre än 25 kg/m2, varav 68 stycken fullföljde studien, kostråd om en energireducerad kost med antingen fem eller tio energiprocent tillsatt socker (8). Efter åtta veckor hade båda grupperna minskat i vikt, 2,2 kg (fem energiprocent socker) respektive 3,0 kg (tio energiprocent socker), utan statistiskt säkerställd skillnad mellan grupperna. Man fann inte heller att näringstätheten i kosten med högre andel socker var försämrad.

I en nio månader lång studie gavs kostråd om energireducerad lågfettkost med antingen fem eller tio energiprocent tillsatt socker till 126 kvinnor med ett ursprungligt BMI på 25-35 kg/m2 (9). Efter tre månader hade de kvinnor som fått råd om att äta fem energiprocent tillsatt socker minskat 2,8 kg och de kvinnor som fått råd om att äta tio energiprocent tillsatt socker minskat 2,6 kg i vikt. Oberoende av kostintervention kunde kvinnorna behålla sin lägre vikt ytterligare sex månader. Studien visade också att de som åt tio energiprocent i form av tillsatt socker upplevde större följsamhet till den energireducerade kosten.

Blir man fet av frukt?

Under de senaste årens debatt om vad som bör ingå i hälsosamma matvanor i allmänhet och kost för lägre vikt i synnerhet uppkommer då och då åsikter om att frukt skulle likställas med sötsaker och därmed bidra till viktökning. En nyligen publicerad systematisk översiktsartikel kunde inte bekräfta att fruktos gynnade viktökning om fruktos (flytande eller i form av frukt eller en blandning av båda) gavs som en del av en för övrigt energibalanserad, så kallad isokalorisk kost (10). Däremot om gav man fruktos i tillägg till det vanliga energiintaget för viktstabilitet, så kallad hyperkalorisk kost ökade vikten.

Flera kontrollerade studier över kort tid har visat att frukt som en del av en energireducerad kost ger en lika stor eller större viktminskning jämfört med en energireducerad kost med lågt intag av frukt (11, 12, 13). Samtidigt ger den energireducerade kosten med frukt ett ökat intag av ämnen som i sin tur kan bidra till lägre risk för fetmarelaterad hjärtkärlsjukdom (11, 12).

I en tio veckor lång studie kunde 49 överviktiga kvinnor minska knappt ett kg i vikt genom tillägg av frukt i kosten som ledde till sänkt energitäthet, jämfört med oförändrad vikt för de kvinnor som åt en kontrollkost (14).

Läsk och juice kan ge ökad risk

Det har tidigare konstaterats att regelbundet intag av socker framför allt i form av sockersötade drycker leder till viktökning och ökad risk för övervikt och fetma (4, 5). Finns det då också ett samband mellan socker och fetmarelaterade riskfaktorer och metabol sjukdom?

En metaanalys baserad på åtta prospektiva (framåtblickande) kohortstudier påvisade att om man drack läskedrycker en till två gånger per dag hade man 26 procent högre risk att få typ 2 diabetes, jämfört med om man drack läskedrycker mindre än en gång per månad (15). De åtta studierna omfattade totalt 310 189 deltagare och 15 043 fall med typ 2 diabetes, under en uppföljningstid om fyra till 20 år.

Baserat på tre kohortstudier visade en motsvarande metaanalys att ett intag av läskedrycker en till två gånger om dagen medförde en 20 procent ökad risk att få det metabola syndromet, jämfört med ett att dricka läsk mindre än en gång per månad (15). De tre kohortstudierna omfattade totalt 19 431 deltagare och 5 803 fall med det metabola syndromet.

Resultat från ”the Nurses’ Health Study” mellan åren 1991-1995 och 1995-1999 visade att bland dem som ökade intaget av sockersötade drycker från en eller mindre än en gång per vecka till en till två gånger per dag ökade drygt fyra kg i vikt (16). Även de som minskade sin konsumtion från en gång per dag eller mer till mindre än en gång per vecka hade en mindre viktökning; plus 1,34 kg i första mätperioden (1991-1995) och plus 0,15 kg i den andra mätperioden (1995-1999). Ökat intag av fruktjuicer gav också viktökning. Risken att insjukna i typ 2 diabetes beräknades vara 83 procent högre om man drack läsk en till två gånger per dag jämfört med mindre än en gång per månad (16). En motsvarande jämförelse för juice, visade att den beräknade risken för att insjukna i typ 2 diabetes var dubbelt så stor vid det högre intaget.

I en interventionsstudie randomiserades 47 överviktiga personer till en av fyra interventioner; en liter sockersötad läsk, mellanmjölk, light läsk eller vatten (kontrolldryck) per dag (17). Bland de som drack en liter läsk per dag ökade inlagring av fett i levern under sex månader, vilket inte kunde påvisas hos de som drack motsvarande mängd av de andra dryckerna. Hos de som drack sockersötad läsk fann man också en statistiskt säkerställd ökning av totalkolesterol och triglycerider, jämfört med de som drack de andra dryckerna.

Energin avgör viktändring

Sammanfattningsvis visar studier att ett dagligt intag av socker, framför allt i form av sockersötade drycker, är relaterat till hög vikt eller viktökning och till fetmarelaterade riskfaktorer och sjukdom på längre sikt.

Viktminskningsstudier visar dock att en viss mängd socker inom ramen av en energireducerad kost ger liknande viktminskning jämfört med om man begränsar sockerintaget – vilket visar att det är graden av energireduktion som har betydelse för viktminskning. Ett visst sockerintag kan underlätta följsamheten för en viktminskningskost. Att äta frukt som en del av en viktminskningskost ger lägre vikt och ett högt intag av näringsämnen, fibrer och antioxidanter.

Frukt som en del av viktminskningskost kan ge lägre vikt och bidrar till ett högre intag av näringsämnen, fibrer och antioxidanter.

Referenser

1. Jordbruksverket. Livsmedelskonsumtion och näringsinnehåll t.o.m. år 2010. vol. 2012; 2012.

2. Svenska Näringsrekommendationer. 2005.

3. Bleich SN et al. Increasing consumption of sugar-sweetened beverages among US adults: 1988-1994 to 1999-2004. The American journal of clinical nutrition 2009; 89:372-381.

4. Malik VS, et al. Intake of sugar-sweetened beverages and weight gain: a systematic review. The American journal of clinical nutrition 2006; 84:274-288.

5. Gibson S. Sugar-sweetened soft drinks and obesity: a systematic review of the evidence from observational studies and interventions. Nutrition research reviews 2008; 21:134-147.

6. Tate DF, et al. Replacing caloric beverages with water or diet beverages for weight loss in adults: main results of the Choose Healthy Options Consciously Everyday (CHOICE) randomized clinical trial. The American journal of clinical nutrition 2012; 95:555-563.

7. Surwit RS, et al. Metabolic and behavioral effects of a high-sucrose diet during weight loss. The American journal of clinical nutrition 1997, 65:908-915.

8. West JA, de Looy AE. Weight loss in overweight subjects following low-sucrose or sucrose-containing diets. International journal of obesity and related metabolic disorders : journal of the International Association for the Study of Obesity 2001; 25:1122-1128.

9. White C, et al. Comparing advice to decrease both dietary fat and sucrose, or dietary fat only, on weight loss, weight maintenance and perceived quality of life. International journal of food sciences and nutrition 2010, 61:282-294.

10. Sievenpiper JL, et al. Effect of fructose on body weight in controlled feeding trials: a systematic review and meta-analysis. Annals of internal medicine 2012; 156:291-304.

11. Crujeiras AB, et al. A role for fruit content in energy-restricted diets in improving antioxidant status in obese women during weight loss. Nutrition 2006; 22:593-599.

12. Rodriguez MC, et al. Effects of two energy-restricted diets containing different fruit amounts on body weight loss and macronutrient oxidation. Plant foods for human nutrition 2005; 60:219-224.

13. Madero M, et al. The effect of two energy-restricted diets, a low-fructose diet versus a moderate natural fructose diet, on weight loss and metabolic syndrome parameters: a randomized controlled trial. Metabolism: clinical and experimental 2011; 60:1551-1559.

14. de Oliveira MC, et al. A low-energy-dense diet adding fruit reduces weight and energy intake in women. Appetite 2008; 51:291-295.

15. Malik VS, et al. Sugar-sweetened beverages and risk of metabolic syndrome and type 2 diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2010; 33:2477-2483.

16. Schulze MB, et al. Sugar-sweetened beverages, weight gain, and incidence of type 2 diabetes in young and middle-aged women. JAMA : the journal of the American Medical Association 2004; 292:927-934.

17. Maersk M, et al. Sucrose-sweetened beverages increase fat storage in the liver, muscle, and visceral fat depot: a 6-mo randomized intervention study. The American journal of clinical nutrition 2012; 95:283-289.

Intag av sockersötad läsk kan ge ett betydande energitillskott, vilket kan vara svårt att kompensera för.

Fett, Hälsoområden, Inflammation, Kost, Näringsämnen

Vegetabiliska omega-6 fetter ökar inte inflammation

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2012

Aktuell avhandling

En avhandling från Uppsala universitet visar att ett ökat intag av den fleromättade fettsyran linolsyra och ett minskat intag av mättat fett skulle kunna minska vissa tecken på inflammation i kroppen.

 

>> text: Helena Bjermo, med dr, Uppsala universitet, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Klinisk nutrition och metabolism.

Typen av fett i kosten är kopplat till risken för typ 2-diabetes (1) och hjärtkärlsjukdom (2). Vid utvecklingen av dessa folksjukdomar tros en låggradig inflammation spela en roll. Inflammatoriska molekyler har bland annat visats kunna hämma insulinsignalering och därmed bidra till insulinresistens (3) samt påverka stabiliteten hos åderförkalkningsplack (4).

Tidigare har de långkedjiga omega-3 fettsyrorna ofta betraktats som antiinflammatoriska medan omega-6 fettsyror har tillskrivits proinflammatoriska egenskaper. Som grund för detta ligger framför allt att omega-6 fettsyran arakidonsyra (20:4 n-6) agerar som substrat för de inflammatoriska molekylerna eikosanoider (såsom prostaglandiner). Huruvida omega-6 fettsyror från växtfetter (linolsyra, 18:2 n-6) har några proinflammatoriska effekter hos människa är dock ännu oklart och kontrollerade kliniska studier behövs. Mättade fettsyror har visats kunna öka inflammationssignaler i cellstudier.

Observationsstudier

I avhandlingen ”Dietary Fatty Acids and Inflammation: Observational and Interventional Studies”, som försvarades vid Uppsala universitet under hösten 2011, undersöktes effekter av olika typer av fettsyror på en låggradig inflammation och oxidativ stress hos människa. I avhandlingen ingick två observationsstudier (5, 6) och två interventionsstudier (7, 8).

I de två observationsstudierna användes fettsyror i serum som biomarkör för kostens fettkvalitet. Resultaten visade att en låg andel linolsyra (omega-6) i serum var kopplat till högre koncentrationer av C-reaktivt protein (CRP). Detta kan tyda på att ett lågt intag av vegetabiliskt fett är associerat med ökad inflammation.

Vidare fann vi en koppling mellan en hög andel enkelomättade fettsyror och höga CRP-nivåer, samt en hög uppskattad stearoyl coenzymA-desaturasaktivitet. I de studerade svenska grupperna skulle detta fettsyramönster delvis kunna spegla ett högt intag av animaliskt fett, eftersom animaliskt fett är en stor källa till enkelomättat fett i Sverige (9) jämfört med till exempel runt Medelhavet, där enkelomättat fett i första hand kommer från olivolja.

Interventionsstudier

De två interventionsstudierna utfördes på personer med metabola syndromet och bukfetma. I den ena studien jämfördes två högfettkoster rika på antingen mättat eller enkelomättat fett med två lågfettkoster med eller utan berikning av långkedjiga omega-3 fettsyror. Efter tolv veckor sågs inga effekter på inflammation eller oxidativ stress vid någon av kosterna.

I den andra interventionsstudien undersöktes effekter av en kost hög på antingen linolsyra (omega-6) eller mättat fett. Efter tio veckor med högt intag av linolsyra (framför allt solrosolja) fann vi inga tecken på ökad inflammation eller oxidativ stress. Istället kunde vi se en sänkning av vissa inflammationsmarkörer, jämfört med den smörbaserade kosten med hög andel mättat fett. Resultaten indikerar en viss antiinflammatorisk effekt av linolsyra och/eller en proinflammatorisk verkan av mättat fett.

Summering

Sammantaget fann vi alltså inga antiinflammatoriska effekter av omega-3 fettsyror. Detta skulle kunna bero på att dosen omega-3 var relativt låg eller att eventuella effekter är svagare än man tidigare trott. Vidare fanns inga tecken på att omega-6 fettsyran linolsyra skulle ha några ogynnsamma effekter på inflammation eller oxidativ stress. Istället tyder resultaten på att ett ökat intag av linolsyra och ett minskat intag av mättat fett skulle kunna minska vissa tecken på inflammation i kroppen.

Detta är av betydelse eftersom linolsyra utgör majoriteten av det fleromättade fett vi äter och finns i stor mängd i vegetabiliska oljor, vissa matfetter, frön och nötter. En dämpad inflammation kan på längre sikt tänkas minska risken för folksjukdomar såsom till exempel diabetes och hjärtkärlsjukdom. Ytterligare forskning behövs för att hitta den fettsammansättning i maten som effektivast motverkar en förhöjd kronisk inflammation. ••

Referenser

1. Riserus U, et al. Dietary fats and prevention of type 2 diabetes. Prog Lipid Res 2009; 48: 44-51.

2. Skeaff CM, Miller J. Dietary fat and coronary heart disease: summary of evidence from prospective cohort and randomised controlled trials. Ann Nutr Metab 2009; 55: 173-201.

3. Donath MY, Shoelson SE. Type 2 diabetes as an inflammatory disease. Nat Rev Immunol 2011; 11: 98-107.

4. Libby P, et al. Inflammation in atherosclerosis: transition from theory to practice. Circ J 2010; 74: 213-220.

5. Petersson H, et al. Serum fatty acid composition and indices of stearoyl-CoA desaturase activity in middle-aged men. Br J Nutr 2008; 99: 1186-1189.

6. Petersson H, et al. Relationships between serum fatty acid composition and multiple markers of inflammation and endothelial function in an elderly population. Atherosclerosis 2009; 203: 298-303.

7. Petersson H et al. Effects of dietary fat modification on oxidative stress and inflammatory markers in the LIPGENE study. Br J Nutr 2010; 104: 1357-1362.

8. Bjermo H, et al. Effects of n-6 polyunsaturated fat compared with saturated fat on liver fat, lipoproteins and inflammation in abdominal obesity: a randomized controlled trial. Accepterat för publikation i Am J Clin Nutr.

9. Becker W, Pearson M. Riskmaten. Kostvanor och näringsintag i Sverige. Uppsala, Sverige: Livsmedelsverket; 1997-98.

Fakta

Fettsyror kan vara mättade, enkelomättade eller fleromättade beroende på om de innehåller dubbelbindningar, samt antalet sådana. Ju fler dubbelbindningar en fettsyra har desto mer oregelbunden är dess form och desto mjukare blir fettet. Mättade fettsyror innehåller inga dubbelbindningar, enkelomättade fettsyror har en dubbelbindning och fleromättade fettsyror har två eller flera dubbelbindningar (figur 1).

De fleromättade fetterna delas in i omega-3 och omega-6 beroende på var deras dubbelbindningar är placerade i fettsyrakedjan, det vill säga om den första dubbelbindningen sitter vid tredje eller sjätte kolatomen räknat från fettsyrans metylände. Linolsyra (18:2 n-6) och α-linolensyra (18:3 n-3) är så kallade essentiella fettsyror och måste tillföras via maten för att upprätthålla en normal tillväxt och funktion hos vävnader. Övriga fettsyror kan även bildas i kroppen genom enzymer som kallas desaturaser (inför dubbelbindningar i kolskelettet) och elongaser (tillför nya kolatomer till kolskelettet).

Enzymet stearoyl coenzym-A desaturas omvandlar mättade fettsyror till enkelomättade fettsyror i kroppen. Ett indirekt sätt att uppskatta desaturasaktivitet är att använda fettsyrakvoter. Generellt kan man säga att mättade fettsyror i kosten framför allt förekommer i animaliska fetter medan omättade fettsyror finns i stor mängd i vegetabiliskt fett. Den vanligaste fleromättade fettsyran i kosten är linolsyra (18:2 n-6). De långkedjiga omega-3 fettsyrorna finns framför allt i fet fisk.

Konferenser, Kost, Näringsämnen, Vitaminer, Övriga

D-vitamin var står vi, vart går vi?

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2012

Referat

Fokus i D-vitamindiskussionen har länge varit osteoporosprevention och benhälsa. På senare tid har D-vitaminets möjliga effekter i andra organsystem också uppmärksammats.

– Man kan lätt tro att D-vitamin kan läka alla åkommor, sa Tommy Cederholm, i sin inledning till seminariet ”D-vitamin – var står vi, vart går vi?”. Seminariet, som hölls i det anrika Universitetshuset i Uppsala syftade till att belysa det aktuella kunskapsläget och diskutera om vi bör eftersträva ett ökat intag av detta ”heta” vitamin, och i så fall genom vilka åtgärder.

 

>> text: Erika Ax, nutritionist, Enheten för klinisk nutrition och metabolism, Uppsala universitet.

 

Förste talare var Karl Michaëlsson, professor, Institutionen för kirurgiska vetenskaper, Uppsala universitet. I sitt anförande om D-vitamin och frakturrisk poängterade Michaëlsson att det finns evidens för att D-vitamin i kombination med kalcium kan förebygga frakturer bland äldre institutionsboende, men att det saknas bevis för en generell frakturpreventiv effekt av D-vitamin (se sid 14-18). Michaëlsson framhöll också att kunskapen om D-vitamins effekter utanför skelettet än så länge är bristfällig, och varnade för en allt för liberal hållning till D-vitaminsupplementering.

Viktigt för både barn och äldre

Pia Karlsland Åkesson, med dr, Barn- och ungdomscentrum, Skånes universitetssjukhus, Lund, framhöll att man inte vet om barn och ungdomar i Sverige har ett tillräckligt högt intag av D-vitamin året om. D-vitaminstatus hos barn kan därmed vara lägre än man trott, framförallt under vinterhalvåret. Möjligen kan detta vara ett problem för barnens framtida hälsa, eftersom D-vitaminbrist kopplats till många sjukdomar, inklusive allergier, infektionssjukdomar och autoimmuna sjukdomar.

Elisabet Rothenberg, med dr och leg dietist, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg, presenterade resultat från studier av 70-åriga göteborgare. Studien visar bland annat att många i den här gruppen inte når upp till rekommenderade intag av D-vitamin, trots god aptit och adekvat energiintag.

– Patienter på sjukhus och äldre inom särskilda boendeformer har ofta extra svårt att nå upp till bra D-vitaminstatus, på grund av minskad aptit och sämre biotillgänglighet, samtidigt som de alltför sällan kommer ut i solen, sa Rothenberg.

D-vitaminmetabolismen försämras också med stigande ålder.

– Bland äldre över 65 år kan förmågan att producera D-vitamin vara fyra gånger lägre, jämfört med yngre. Även svaret på D-vitamin i benväven kan vara sämre hos äldre.

Rothenberg presenterade också data som visar att D-vitamin kan ha positiv inverkan på muskelstyrka och funktion.

– D-vitaminbrist hos äldre kan leda till muskelsvaghet, framförallt i de viktbärande musklerna i benen som är nödvändiga för balans och gång. Supplementring till sköra äldre skulle kunna minska risken för frakturer, både genom att minska risken för fall och genom ökad bentäthet.

Muskulära effekter

Under frågestunden diskuterades vad det egentligen är för effekter man ser i studier av D-vitamins effekt på muskelvävnad och rörligheten hos äldre. Från auditoriet kommenterades att muskelsvaghet och sarkopeni (minskad muskelmassa) ökar risken för fall, vilket också ökar risken för frakturer. D-vitamintillskott har därför potentialen att kunna minska risken för fall och frakturer, via muskulära effekter.

Tillskott skulle dock också potentiellt kunna leda till en ökad risk för fall initialt, då individerna blir mer rörliga och mer aktiva. Detta skulle kunna vara en bidragande orsak till att man i vissa studier trots allt inte sett några skyddande effekter av tillskott. Det behövs fler studier där betydelsen av fysisk aktivitet vägs in.

”I ljuset av mörker”

Frågan om vad som är önskvärt D-vitaminintag och optimala D-vitaminnivåer i blodet återkom för diskussion flera gånger under seminariet. Några av talarna menade att de nya rekommendationerna för D-vitamin och kalcium från amerikanska Institute of Medicin (IOM) 2010 ger stöd för att ett ökat intag av D-vitamin har positiv effekt på benhälsa. Det motiverar ett ökat intag jämfört med idag. Andra lyfte istället fram rapportens slutsats om att högre intag inte självklart var enbart positivt, och ansåg att ett intag på 15 mikrogram per dag för vuxna upp till 70 år och därefter 20 mikrogram är högt.

Wulf Becker, Livsmedelsverket, kommenterade att man ska se IOM-rapporten i ”ljuset av mörker”, eftersom rekommendationerna som ges i rapporten utgår från en minimal solexponering.

För andra hälsoaspekter av D-vitamin än just benhälsa menar IOM att det ännu inte går att dra några slutsatser. Rothenberg framhöll dock i sin presentation att D-vitamin har potential att bidra till effekter ”beyond bone”.

– Den aktiva formen, kalcitriol, binder till D-vitaminreceptorer och bidrar därmed till att reglera ett stort antal gener i till exempel muskel- och nervvävnad, lever, tarm, pankreas och sköldkörteln. D-vitamin kan därmed ha betydelse för bland annat energimetabolism, cancergener, tillväxtfaktorer, muskelproteinsyntes och peptidhormoner, som insulin.

– Det är inte orimligt att detta vidgade perspektiv kommer att påverka D-vitaminrekommendationerna i framtiden, menade Rothenberg.

Flera osäkerhetsfaktorer

Michaëlsson kontrade med att man också sett en ökad mortalitet och specifikt cancermortalitet med högre D-vitamin nivåer.

– Även om vi inte gör nytta så ska vi framförallt inte göra skada, sa Michaëlsson.

I denna diskussion framhölls också att vi vet för lite om hur andra aspekter, som solexponering och övervikt påverkar D-vitaminstatus. Vanliga brister i de studier som gjorts är att de sällan har mätt D-vitaminstatus vid baslinjen, det vill säga innan supplementering börjar ges. Det saknas också studier som randomiserats utifrån baslinjenivå. Vi vet därför inte vem som egentligen har nytta av tillskott. Ytterligare ett dilemma är att analysmetoderna för D-vitamin är både dyra och osäkra.

Håkan Melhus, professor, Institutionen för medicinska vetenskaper, Uppsala universitet, belyste problematiken kring mätmetodiken. Olika metoder ger olika resultat och vissa ger låga värden, vilket medför att andelen individer med D-vitaminbrist överskattas.

Två aktuella avhandlingar

Ann Burgaz, med dr, Institutionen för miljömedicin på Karolinska Institutet, Stockholm, bjöd på färska data om D-vitamin och blodtryck utifrån sin nyligen publicerade avhandling, där hon funnit ett U-format samband mellan D-vitamin och blodtryck (se sidan 22–23).

Terese Karlsson, doktorand, Institutionen för neurovetenskap och fysiologi, Göteborgs universitet, presenterade en studie där hon funnit att kvinnor med fetma hade markant sämre D-vitaminstatus. De hade också en lägre aktivitetsnivå än normalviktiga kvinnor, men spenderade mer tid utomhus.

Däremot fanns inga skillnader i solarieanvändning, resor till solen eller totalt D-vitaminintag. De normalviktiga kvinnorna använde dock i större utsträckning tillskott innehållande D-vitamin, jämfört med kvinnor med fetma.

– Sammanfattningsvis förklarade fetman cirka 30 procent av variationen i D-vitaminnivåer, sa Karlsson.

Ny finsk strategi

Christel Lamberg-Allardt, professor, Institutionen för livsmedels- och miljövetenskaper, Helsingfors universitet, berättade att ungefär hälften av befolkningen i Finland tidigare hade D-vitaminstatus under 50 nanomol per liter (undre gräns enligt IOM). Av den anledningen har man i Finland utökat berikningen av flytande mjölkprodukter (2010), och ändrat rekommendationerna för D-vitamintillskott till barn (2011). Nu rekommenderas tillskott på tio mikrogram till alla barn under två år och 7,5 mikrogram för barn från två år upp till arton års ålder, oberoende av intag från kosten.

Från auditoriet framfördes viss oro för att barn som äter mycket fisk och mjölkprodukter riskerar att få ett allt för högt intag.

– De simuleringar vi gjort, visar att det inte finns någon risk för att intaget överstiger 50 mikrogram per dag, sa Lamberg-Allardt.

Blodanalyser i Riksmaten 2012

Anna-Karin Lindroos, med dr, Livsmedelsverket, Uppsala, informerade om Riksmaten 2010, som håller på att sammanställas och förväntas publiceras under våren. Till dess finns endast siffror från Riksmaten 97-98 att tillgå. Där fann man att D-vitaminintaget låg något lägre än rekommendationerna i samtliga åldersgrupper. Intaget var dock något högre hos äldre individer än yngre.

Från Riksmaten barn 2003 vet vi att huvudkällorna för D-vitaminintag hos barn är kött, fisk och ägg samt berikade mjölkprodukter och matfett. De lite yngre barnen bör få D-vitamindroppar, 10 mikrogram per dag från en veckas ålder upp till två år.

– D-vitamindata baserat på kostundersökningar har dock stora osäkerheter. Dels på grund av under- och felrapporteringsproblematik, men också på grund av att D-vitamininnehållet inte är lika säkert för alla livsmedel, poängterade Lindroos.

– I Riksmaten 2010 har vi därför även mätt kalcidiol i blod hos 300 individer, som ett komplement till kostregistreringen.

Utifrån de nya nordiska näringsrekommendationerna (NNR5), som kommer senare i år, kommer Livsmedelsverket se över råden om D-vitamin.

Positiva effekter av tillskott

Mats Humble, psykiatriker, Klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet, Stockholm, har i egna studier av patienter inom psykiatrin funnit att så stor andel som 56 procent hade medelsvår till svår brist, det vill säga serumnivåer av kalcidiol under 50 nanomol per liter. Endast 15 procent låg på önskvärda nivåer, det vill säga över 75 nanomol per liter.

Humble framhöll att flera positiva effekter av tillskott med D-vitamin påvisats, inklusive bibehållen muskelfunktion och minskad risk för sarkopeni och flertalet cancerformer.

– Resultat ifrån en metaanalys, där man sammanställt data från 18 randomiserade studier med D-vitamintillskott, fann man att mortaliteten minskade med sju procent hos de som fick tillskott, jämfört med kontroller.

I en norsk studie har man visat lägre förekomst av influensa och astma, och minskad kolonisering av strafylokocker hos individer med D-vitaminnivåer i serum över 50 nanomol.

Humble uttryckte en oro över låga D-vitaminnivåer hos gravida kvinnor, med hänvisning till studier som visat att D-vitamintillskott till gravida kvinnor kan minska risken för bland annat prematura födslar, graviditetsdiabetes och hypertoni hos mamman. D-vitaminbrist under fosterutvecklingen kan orsaka vidgade ventriklar i hjärnan hos fostret och en ökad känslighet för utveckling av autism, Parkinson och schizofreni.

– Därmed skulle D-vitamintillskott till gravida potentiellt kunna fungera som preventiv psykiatri, spekulerade Humble.

Förslag om kliniskt förhållningssätt

Som sista inlägg innan den avslutande paneldiskussionen presenterade Tommy Cederholm, professor, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet, sin syn på hur D-vitamin bör hanteras ur ett kliniskt perspektiv. Å ena sidan finns de underbehandlade äldre, å andra sidan oron över potentiella risker med tillskott och att behandla i onödan. Cederholm förespråkade ett kliniskt förhållningssätt, med monitorering och livsstilsförändringar som en del i behandlingen, och menade att det var både kostnadseffektivt och fördelaktigt för att undvika överbehandling.

Under diskussionen fick detta förslag delvis medhåll, men nyttan av att monitorera ifrågasattes också, med tanke på den låga tillförlitligheten i analyserna.

Dubbla intaget?

Moderatorn Ingvar Bosaeus, professor, Sahlgrenska akademin, Göteborg och vetenskaplig företrädare för SNF, ställde under paneldiskussionen frågan om det vore farligt med ett fördubblat intag av D-vitamin, jämfört med idag.

– Ett dubblat intag skulle inte utgöra någon risk, menade Lamberg-Allardt, som fick medhåll av bland annat Lindroos.

Lindroos underströk dock att det inte handlar om ”ju mer desto bättre” och menade att det kan vara en fördel att identifiera riskgrupper framför att supplementera alla.

– Men med tanke på utgångsläget kommer inte ens en fördubbling göra att intaget hamnar på mycket höga nivåer, och medför därför sannolikt inga risker, sa Lindroos.

Humble framhöll att det troligen finns många positiva hälsoeffekter av ett intag som är minst dubbelt så högt som idag. Michaëlsson påpekade att det förstås beror på individens ursprungsnivå, men ifrågasatte framförallt nyttan av en fördubbling då det sannolikt inte skulle ha någon positiv effekt på frakturer.

Cederholm kommenterade att en fördubbling av intaget på populationsnivå inte är en garanti för att intaget i riskgrupperna ökar.

– Vi vet dessutom för lite om potentiella risker med högt D-vitaminintag för en sådan strategi.

Övre gräns för säkert intag?

Även i frågan om vad som kan anses vara en rimlig säker övre nivå för intag av D-vitamin fanns delade meningar.

Utifrån ammande spädbarns behov menade Humble att 50 mikrogram verkar vara för lite och 150 mikrogram mer lagom. Lamberg-Allardt ansåg däremot att det inte finns bevis för att så höga nivåer som 100 mikrogram är säkert, och att ett gränsvärde på 50 mikrogram vore mer lämpligt i dagsläget. Flera paneldeltagare poängterade att de studier som finns är för få och för korta för att säkert kunna avgöra vad som är ett övre, säkert intag.

Michaëlsson uttryckte hopp om att den pågående så kallade Vital-studien kan bidra med ökad klarhet.

I Vital-studien studerar man effekter av D-vitamin och omega 3-fettsyror, som primärprevention av kardiovaskulär sjukdom och cancer.

Ändrade rekommendationer?

Avslutningsvis kom frågan om rekommendationerna, om de bör ligga kvar på samma nivåer eller revideras. Lindroos påpekade att det inte är i själva rekommendationerna problemet ligger.

– Bekymret är snarare att många inte får i sig så mycket D-vitamin som rekommenderas.

Panelen var överens om att det behövs åtgärder för att svenskarna ska nå upp till rekommendationerna. Speciellt efterfrågades strategier för att öka intaget hos riskgrupper.

– Det behövs berikning av fler produktkategorier för att säkerställa intaget hos till exempel invandrare, som utgör en riskgrupp, sa Humble.

Rothenberg framhöll att behovet i första hand bör täckas av kosten, men att många sjuka, sköra äldre kan ha behov av tillskott.

– Behovet av tillskott hos sjuka äldre bör ses över på individuell basis. Som tillskott bör man i första hand välja näringsdrycker med högt innehåll av D-vitamin. De bidrar även med andra näringsämnen som dessa individer behöver, sa Rothenberg, som också uttryckte en oro över att fisk, en viktig källa till D-vitamin, blivit både ”farligare”, med avseende på miljöföroreningar, och dyrare, vilket leder till ett minskat intag.

Sammantaget gav seminariet, som arrangerades av SNF Swedish Nutrition Foundation i samarbete med Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet, en god överblick över aktuellt kunskapsläge avseende D-vitamins betydelse för hälsan, och en god inblick i hur olika forskare inom området tänker om vägen framåt. Nästa steg blir att se vilka slutsatser som framkommer från den vetenskapliga utvärderingen inför de nya nordiska näringsrekommendationerna, som kommer att publiceras senare i år.

Fakta

D-vitamin kan anges både i internationella enheter och i mikrogram: 1 IE = 0,025 mikrogram och 1 mikrogram = 40 IE.

Källor för D-vitamin

De viktigaste källorna för D-vitamin hos vuxna är matfett och feta såser (23 procent), fisk och skaldjur (23 procent), kött, fågel och ägg (17 procent), mjölk, fil och yoghurt (15 procent) (1). I tabellen framgår D-vitamininnehåll i några olika livsmedel.

I Sverige har Livsmedelsverket beslutat om obligatorisk berikning av mager mjölk och margarin. Mjölk som innehåller högst 1,5 viktprocent fett ska innehålla 3,8–5,0 mikrogram D-vitamin per liter. Mjölk med högre fetthalt berikas inte med D-vitamin. Margarin och matfettsblandningar ska innehålla 7,5–10 mikrogram D-vitamin per 100 gram.

1. Becker W. Vilka är källorna till våra näringsämnen?: Riksmaten 1997-98. Vår Föda, 2000; 52: 16-20.

Grupper, Kost, Näringsämnen, Vitaminer, Äldre

D-vitaminbrist hos äldre – ska alla behandlas?

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2012

En kontroversiell fråga i dagens medicinska och nutritionsvetenskapliga värld är vilka som ska behandlas med D-vitamin. Ska vi ge liberal tilldelning långt ner i åldrarna för säkerhets skull, eller anta en försiktigare strategi med förskrivning till riskindivider med låga D-vitaminnivåer. Vad man förespråkar bottnar bland annat i om man ser på D-vitamin som ett relativt harmlöst näringsämne eller som ett hormonliknande ämne med ett smalt terapeutiskt fönster.

 

>> text: Tommy Cederholm, professor, Klinisk nutrition och metabolism, Uppsala Universitet och överläkare, Geriatriska kliniken, Akademiska sjukhuset.

 

D-vitamin griper in i en rad grundläggande cellulära fenomen som har med genreglering, celldelning och cellernas mognad att göra. Många celler har D-vitaminreceptorer på sin yta. Sammantaget gör detta att hög exponering för D-vitamin under lång tid kan vara farlig. Det bör föranleda försiktighet vid rekommendationer, särskilt till unga och medelålders. För dessa populationer bör utomhusvistelse med rimlig solexponering och regelbundet intag av fet fisk och berikade mejeriprodukter vara tillräckligt för att hålla serumnivåerna av D-vitamin uppe. För äldre som har begränsade möjligheter att vara ute och vars aptitnedsättning motverkar ett tillräckligt matintag, är situationen annorlunda.

Frakturprevention hos äldre

År 2010 släppte Institute of Medicine i USA en omfattande rapport om D-vitamin. ”Bottom-line” i den rapporten var att tillgänglig ”evidens” tillåter bara rekommendation av D-vitamin för att förebygga osteoporosfrakturer hos äldre. Trots att det finns många spännande rapporter om positiva effekter på till exempel muskelstyrka, anser de flesta rådgivande organ att vi ännu inte kan rekommendera D-vitamin på andra indikationer än frakturprevention.

Både över och underbehandling förekommer

Idag är rekommendationen att alla äldre, särskilt kvinnor, som vistas på äldreboenden bör få D-vitamintillskott, i kombination med kalcium. De studier som ligger till grund för rekommedationen är gjorda med kombinatinen av D-vitamin och kalcium. Trots det är det endast en minoritet som får behandling. Ett skäl är sannolikt en strävan hos många läkare att begränsa polyfarmaci, det vill säga att hålla nere antalet mediciner som förskrivs till äldre.

Alla som bor på till exempel ett äldreboende har inte D-vitaminbrist. Om alla ges tillskott skulle därför många få D-vitamin i onödan. Samtidigt underbehandlas många, på grund av dagens försiktiga förskrivning.

Riktad behandling till riskindivider

Ett förslag är att betrakta D-vitaminbehandling på samma sätt som hypertoni- eller hyperlipidemibehandling, det vill säga som en förebyggande behandling som ges till indivder med avvikande värden. Individualiserad behandling innebär att man mäter D-vitamin i blodet, och att man utifrån serumnivån av kalcidiol avgör om D-vitamin ska ges, och i så fall i vilken dos. 2,5 mikrogram D-vitamin per dag ger en genomsnittlig stegring i serum av två nanomol per liter. Om den uppmätta koncentrationen är 40 nanomol per liter och vi stävar efter att nå 60 nanomol per liter, det vill säga en ganska försiktig målsättning, behöver den givna dosen vara cirka 25 mikrogram per dag. Som vid annan förebyggande läkemedelsbehandling bör den insatta behandlingen kontrolleras med jämna mellanrum och dosen justeras.

Kostnadseffektiv modell

En invändning till förslaget om riktad behandling är att D-vitaminanalyser är kostsamma. Det stämmer, eftersom priset vanligtvis ligger på cirka 200 kronor per analys. Men om man kan avstå från livslång D-vitaminbehandling till ett antal individer som har normala serumnivåer och förebygga något fall av höftfraktur hos de som har låga nivåer är detta en mycket kostnadseffektiv handläggning. Således; mät, individualisera behandlingen och monitorera.

Kost, Näringsämnen, Vitaminer

D-vitaminstatus, intag och rekommendationer

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2012

D-vitamin är troligen det näringsämne som har rönt mest uppmärksamhet under de senaste åren. Näringsrekommendationerna har kritiserats för att vara för låga och inte motsvara aktuella forskningsresultat. D-vitamintillskott har blivit ett hett samtalsämne i medierna – behöver vi tillskott och hur mycket? Finns det belägg för en höjning av rekommendationerna?

>> text: Christel Lamberg-Allardt, professor, Institutionen för livsmedels- och miljövetenskaper, Helsingfors universitet.

 

I synnerhet i Finland har diskussionens vågor kring D-vitamin gått höga den senaste tiden, och nyfrälsta har stigit fram för att berätta vilka megadoser de tar för att förbättra hälsan. Samtidigt glömmer man bort att diskutera kosten, som borde vara den naturliga D-vitaminkällan.

Nya nordiska rekommendationer på väg

Vid den tionde Nordiska nutritionskonferensen på Island i början av juni 2012 kommer den femte upplagan av de nordiska näringsrekommendationerna att presenteras för kommentarer. D-vitamin är ett av de näringsämnen för vilka man nu gör en genomgång av den vetenskapliga litteraturen inför dessa nya rekommendationer. Innan utfallet av denna genomgång har presenterats är det olämpligt att uttala en åsikt om vart vi är på väg i Norden, gällande D-vitaminrekommendationer.

Höga förväntningar

För ungefär ett år sedan presenterades däremot nya amerikanska rekommendationer för D-vitamin av Institute of Medicine, IOM (1) (tabell 1). (Redaktionens notering: IOM:s rekommendationer publicerade 2011). Inför deras publicering fanns mycket stora förväntningar, och många blev besvikna då rekommendationerna inte var särskilt radikala. Enligt IOM finns tillräckliga vetenskapliga bevis endast för ett orsakssamband mellan D-vitaminstatus och skelettrelaterade sjukdomar, men inte andra sjukdomar. För detta har rapporten kritiserats av vissa forskare, medan andra forskare är nöjda med IOM:s rekommendationer (2, 3).

Tabell 1. Rekommenderat dagligt intag av D-vitamin, övre gräns för dagligt intag av D-vitamin och gränser för D-vitaminbrist, enligt Institute of Medicine (IOM) och Nordiska näringsrekommendationer (NNR 2004).

* rekommenderat dagligt intag enligt IOM gäller under förhållanden med minimal solexponering

En av de forskare som ställt sig positiva till IOM:s rapport, Aloia, konstaterar att det finns mycket välgrundade biologiska bevis för en effekt av D-vitamin utanför skelettet, till exempel vid autoimmuna sjukdomar, även om det bara är benhälsa som kan användas som markör för tillräcklig D-vitaminstatus (3). Han framhåller också att det behövs randomiserade kliniska undersökningar för att fastställa orsakssamband och varnar för att ”mer är inte nödvändigtvis bättre”. Enligt Aloia bör rekommendationerna om 15 mikrogram D-vitamin per dag för vuxna kvarstå, till det finns övertygande bevis för något annat intag.

Lång tradition av tillskott

Vi har en lång tradition i Norden att ge D-vitamintillskott till barn från det de fötts till två- eller treårsåldern för att förhindra uppkomsten av rakitis. Den dagliga dosen har varierat under årens lopp. I Finland rekommenderade vi på 1950-talet 100 mikrogram per dag, men detta ledde till hyperkalcemi hos vissa barn. Dosen minskades till 50 mikrogram per dag och var på 1970-1980-talen 25 mikrogram.

I början av 1990-talet sänktes rekommendationen till 10 mikrogram i enlighet med de nordiska näringsrekommendationerna (tabell 2). Empiriskt kan man säga att denna dos tycks vara tillräcklig för prevention av rakitis. Men är den vetenskapligt belagd? Kanske en annan mängd vore optimal? Man kan här göra en jämförelse med de nya amerikanska rekommendationerna, som rekommenderar tio mikrogram per dag för barn under det första levnadsåret, och därefter 15 mikrogram per dag för alla åldersgrupper under 70 år (tabell 1). Amerikanerna har tidigare varit väldigt försiktiga med D-vitamin till småbarn.

Tabell 2. Föreslagna gränser för D-vitaminstatus, främst för äldre (10, 11)

Livlig diskussion om status

D-vitaminstatus definieras på basen av halten av kalcidiol (25-hydroxi-D-vitamin, 25-OHD) i serum eller plasma. Diskussionen om definition på tillfredställande och optimal status har varit livlig under de senaste åren. För att nå konsensus har man till exempel relaterat kalcidiolkoncentration till olika utfall, till exempel koncentrationen av kalcitriol i serum (som vid låga kalcidiolnivåer korrelerar) eller koncentrationen av bisköldkörtelhormon (PTH) i serum (omvänd korrelation). Andra utfall man använt sig av är kalciumabsorption från tarmen, benmineraltäthet och förekomsten av frakturer (omvänd korrelation).

De gränser som har förslagits för D-vitaminstatus, främst för äldre framgår av tabell 1. Dessa gränser kan användas för vuxna personer. För barn och ungdomar finns egentligen inte några fastställda gränsvärden. Enligt IOM är en nivå på 50 nanomol per liter tillfredsställande för de flesta människor (1). För frakturprevention hos äldre kan dock 75 nanomol per liter vara att rekommendera.

Olika metoder ger olika resultat

Det finns ett tiotal olika metoder för bestämning av kalcidiolkoncentrationen. Tyvärr ger dessa metoder olika resultat och skillnaderna är stora, till och med mellan olika laboratorier, som använder samma kommersiella metod (4) (se även sid 17). Dessutom mäter en del av dessa metoder endast kalcidiol bildat från D3-vitamin och inte alls, eller endast till en del kalcidiol från D2-vitamin, och utgör då en felkälla om personen äter D2-vitamintillskott. Sammantaget leder detta till att det inte alltid är helt lätt att definitivt säga vilken D-vitaminstatus en person har. Det bedrivs dock ett intensivt kvalitetsarbete i Europa och USA för att validera de olika analysmetoderna så att resultaten blir jämförbara.

Hur mycket behöver vi?

Hur mycket D-vitamin man behöver för att uppnå optimal kalcidiolkoncentration? Det finns många humanstudier i vilka man experimentellt undersökt hur högt kalcidiol stiger med olika doser av D-vitamintillskott. Man kan grovt räkna med att ett mikrogram D3-vitamin höjer halten med cirka 1,5-1,6 nanomol per liter. Cashman och kollegor har nyligen gjort en systematisk litteraturanalys av 44 studier med kvantitativ analys av elva studier (5).

Analysen innefattade studier som var gjorda på vintern, norr om den nordliga 49,5 breddgraden, det vill säga studier som är relevanta för nordiska förhållanden. En matematisk modell som används i studien visar att man för att uppnå en kalcidiolnivå på 50 nanomol per liter behöver ett genomsnittligt dagligt totalt intag av tolv mikrogram D-vitamin, inbegripet både tillskott av D-vitamin och D-vitamin från kosten. En annan matematisk modell, i vilken interindividuella skillnader togs med i beräkningen, visade att vi behöver cirka 23 mikrogram per dag för att uppnå 50 nanomol kalcidiol per liter serum. Doserna i studierna varierade mellan fem och 50 mikrogram per dag, medan det totala intaget varierande mellan cirka nio mikrogram och 58 mikrogram, i de grupper som fick tillskott. Tillskott gavs under åtta till 56 veckor.

I många av de ingående studierna noterades att man med varje dos tycks uppnå en viss platå, över vilken kalcidiolkoncentrationen inte längre stiger. I studierna har både D2- och D3-vitamin använts som tillskott, men i artikeln av Cashman och kollegor ingår endast beräkningar från D3-vitamin. Jämfört med D3-vitamin försvinner D2-vitamin snabbare från cirkulationen, vilket medför att D2 i mindre utsträckning bidrar till en förhöjd koncentration av kalcidiol.

Inga långtidsstudier

D-vitamin är ett toxiskt ämne i höga doser, eftersom det är ett fettlösligt ämne som lagras i fettvävnaden. Hyperkalcemi, som är ett tecken på förgiftning, uppträder hos vuxna då kalcidiolkoncentration under en längre tidsperiod överstiger 375 nanomol per liter (6). Redan för länge sedan har man konstaterat att höga doser av D-vitamin tillsammans med ett högt kalciumintag kan leda till förkalkning av njurarna. Hyperkalcemi har förekommit hos spädbarn då man gett 100 mikrogram D-vitamin som tillskott. Frågan om det är riskfritt eller inte att ta ett större tillskott av D-vitamin är svår att besvara. Faktum är att det ännu inte finns resultat från långtidsstudier med höga doser. Flera långtidsstudier pågår, i bland annat USA, Frankrike och Finland.

Försiktighet inför ändrade rekommendationer

I flera systematiska översiktsartiklar har man visat ett samband mellan låga kalcidiolkoncentrationer och en ökad dödlighet (7, 8). Vad sambandet beror på är inte klart. Det är alltså inte säkert så att det är de låga kalcidiolnivåerna som är orsaken till den högre dödligheten. Sambandet kan likaväl förklaras av att sjukdom leder till lägre kalcidiolnivåer. Intressant är emellertid att det även finns studier som har visat ett samband mellan högre kalcidiolkoncentrationer och högre dödlighet (9). Utifrån dessa studier uppmanar vissa forskare till försiktighet inför att förändra näringsrekommendationerna (8).

Referenser

1. IOM (Institute of Medicine). Dietary Reference Intake for Calcium and Vitamin D. Washington DC. The National Academies Press, 2011.

2. Heaney RP och Holick MF. Why the IOM recommendations for vitamin D are deficient Bone Miner Res. 2011: 26: 455-7.

3. Aloia JF. The 2011 Report on Dietary Reference Intake for Vitamin D: Where do we go from here? J Clin Endocr Metab 2011: 96: 2987-2996

4. Wallace AM, et al. Measurement of 25-hydroxyvitamin D in the clinical laboratory: current procedures, performance characteristics and limitations, Steroids, 2010:75:477-488.

5. Cashman KD, et al. A systematic review and meta-regression analysis of the vitamin D intake – serum 25-hydroxyvitamin D relationship to inform European recommendations. Brit J Nutr 2011: 106: 1638-1648

6. Vieth, R. Critique of the considerations for establishing the tolerable upper intake level for vitamin D: critical need for revision upwards. J Nutr. 2006 Apr; 136 (4): 1117-22.

7. Autier P, Gandini S. Vitamin D supplementation and total mortality: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2007; 167: 1730-7.

8. Bjelakovic G, et al. Vitamin D supplementation for prevention of mortality in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011; 7: CD007470.

9. Michaëlsson K, et al. Plasma vitamin D and mortality in older men: a community-based prospective cohort study. Am J Clin Nutr. 2010; 92: 841-8.

10. Dawson-Hughes B, et al. Estimates of optimal vitamin D status. Osteoporos Int 2005; 16: 713-6

11. Henry HL, et al: 14th Vitamin D Workshop Consensus on vitamin D Nutritional Guidelines, J Steroid Biochem & Molec Biology 2010: 121: 4-6

Blandat, Övriga

Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2012

Socialstyrelsen publicerade i slutet av 2011 de första nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder. Internationellt sett är Sverige först ut med att ge ut riktlinjer inom detta område. Ett av de fyra levnadsvaneområden Socialstyrelsen har valt att satsa på är rådgivning för att förbättra ohälsosamma matvanor.

 

 

>> text: Ingrid Larsson, med dr, Sektionen för endokrinologi, diabetologi och metabolism, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg, Nina Jansson, med dr, SNF Swedish Nutrition Foundation, Lund.

 

En av hälso- och sjukvårdens arbetsuppgifter är sjukdomsförebyggande arbete. Enligt sjukvårdslagen ska de som vänder sig till sjukvården, när det är lämpligt, få information om metoder att förebygga sjukdom och skada. Enligt Socialstyrelsens nya riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder (riktlinjerna) ska sjukdomsförebyggande arbete i större utsträckning än vad som hittills varit fallet integreras i det löpande arbetet.

Riktlinjerna syftar till att lyfta fram evidensbaserade metoder inom hälso- och sjukvården för att förebygga sjukdom genom att stödja förändring av levnadsvanorna tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet, och ohälsosamma matvanor. De fyra utvalda levnadsvanorna är de som bidrar mest till den samlade sjukdomsbördan i Sverige och de vanorna står även med på WHO:s lista på riskfaktorer för icke-smittsamma sjukdomar som bör prioriteras i Europa.

Granskning enligt GRADE

Riktlinjerna har utformats på basen av den samlade vetenskapliga litteraturen inom området. Experter inom aktuellt riktlinjeområde har sökt och granskat litteraturen med systematiska regler och därefter värderat och graderat evidensen av det vetenskapliga underlaget enligt en modell kallad GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). GRADE syftar till att få en mer transparant evidensgradering jämfört med tidigare metoder. I GRADE värderas olika delar av en studie såsom urval av deltagare, överförbarhet, bortfall och dessa delar bidrar till den sammantagna evidensgraden en studie får.

Riktlinjer för vuxna

Riktlinjerna riktar sig till vuxna, definierat som personer 18 år eller äldre. Vissa riktlinjer riktar sig till särskilda grupper, till exempel gravida, ammande och personer som ska genomgå operation. Utgångsläget för riktlinjerna var att ha med alla åldrar men under arbetets gång framkom det att det inte fanns tillräckligt med vetenskapligt underlag för att ta fram rekommendationer för barn. Dock kan man tänka sig att förutsättningarna för förbättrade levnadsvanor hos barn ökar om föräldrarna får hjälp och stöd med att förändra ohälsosamma levnadsvanor.

Trots att flera studier visar på att ohälsosamma levnadsvanor har en stark koppling till socioekonomisk status fann Socialstyrelsens utredningsgrupper i stort sett inga studier som belyste metoder att förändra levnadsvanor hos personer som lever i en utsatt situation.

Riktlinjerna har utvärderat vilken effekt de olika nivåerna av rådgivning har på att förändra levnadsvanor och inte vilken effekt de har på hälsan. Till exempel, effekten av en åtgärd mäts som minskat energiintag och inte hur många kilo vikt som personen/studiepopulationen minskade. När man bedömt kostnadseffektivitet och tillståndets svårighetsgrad har man däremot utgått från faktiska effekter på hälsan.

Rådgivning i tre nivåer

Riktlinjerna är uppdelade på rådgivning i tre olika nivåer som bland annat skiljer sig åt avseende tidsåtgång, hjälpmedel och uppföljning.

Den första nivån är ”enkla råd”. Denna nivå omfattar enkla, standardiserade råd och rekommendationer under vanligtvis mindre än fem minuter, som ges av hälso- och sjukhuspersonal. Eventuellt kan de enkla råden kompletteras med skriftlig information. Denna rådgivningsnivå saknar uppföljning.

Andra nivån är ”rådgivande samtal”. Här avses ett längre samtal på vanligtvis tio till 15 minuter, men ibland upp till 30 minuter. Samtalet är en dialog mellan hälso- och sjukvårdspersonal och patient. Verktyg som kostdagbok och receptbok kan komplettera samtalet och personen kan följas upp med ytterligare råd och stöd genom återbesök, telefonsamtal, brev eller mejl vid ett eller flera tillfällen.

Tredje nivån är ”kvalificerat rådgivande samtal”. Dessa samtal är oftast längre än det rådgivande samtalet och ges antingen individuellt eller i grupp. Samtalet är en dialog mellan hälso- och sjukvårdspersonal och patient. Samtalen utgår från teoretiska modeller eller följer en viss struktur med vissa bestämda komponenter som exempelvis motiverande samtal eller olika beteendeterapier.

Samtliga tre rådgivningsnivåer förutsätter att personal som ger råd har god ämneskunskap om den aktuella levnadsvanan samt att man har kunnat konstatera att personen man ger råd till har ohälsosamma levnadsvanor.

Kostindex

Socialstyrelsen har utarbetat ett kostindex utifrån Livsmedelsverkets svenska näringsrekommendationer och därifrån definierat ohälsosamma matvanor. Kostindexet grundar sig på frågor om hur ofta man äter fyra olika grupper av livsmedel; grönsaker och rotfrukter, frukt och bär, fisk och skaldjur, och kaffebröd, choklad/godis, chips eller läsk/ saft. Det finns fyra olika svarsalternativ som ger noll, ett, två eller tre poäng. Noll poäng motsvarar ”en gång i veckan eller mer sällan” och tre poäng ”två gånger per dag eller oftare”. Poängsumman av de fyra frågorna tolkas i termer av möjliga förbättringar. Det vill säga, de som har 0-4 poäng bedöms ha betydande ohälsosamma matvanor medan de som har 9-12 poäng i stort sett anses följa kostråden.

Indexet tar alltså inte hänsyn till kvantitet utan ger en uppskattning om kostens näringsmässiga kvalitet. En femte fråga, som ligger utanför poängberäkningen, är en fråga om hur ofta man äter frukost. Denna fråga ger en uppfattning om personens måltidsmönster.

Svårt att ge råd

Levnadsvaneområdet ohälsosamma matvanor uppfattas generellt som det svåraste området att ge råd om, då man uppfattar att man inte riktigt vet vad man ska ge råd om. Våra matvanor är så komplexa och inbegriper både typ av mat, mängd, sammansättning, tillagning samt också uppfattningar, kulturella aspekter, kunskap, tid och förståelse om mat. Således kan matvanorna inte värderas endast utifrån om man äter mer eller mindre av enskilda livsmedel. Indexfrågorna är till hjälp att identifiera de personer med störst behov av att förbättra sina matvanor.

För att kunna ge adekvata råd kan samarbete och diskussioner med dietister ge klarhet i vad hälsosamma matvanor innebär och vilka råd man kan ge. På Livsmedelsverkets hemsida (www.livsmedelsverket.se) finns sammanfattning om enkla kostråd för att förbättra hälsosamma matvanor.

Vinst på lång sikt

Långsiktigt är det inget tvivel om att insatser för att påverka ohälsosamma levnadsvanor till mer hälsosamma är kostnadseffektivt. På kort sikt kan insatserna innebära en kostnadsökning, speciellt eftersom resultatet av rådgivningen kan komma långt senare och vid olika tidpunkter beroende på utgångspunkten. Kostnadsökningen står bland annat för vidareutbildning av personal, något som långsiktigt kan minska om metoderna ingår i yrkesutbildningen.

Idag finns det inte tillräckligt med personal inom hälso- och sjukvården som har den kompetens som krävs för att kunna erbjuda de åtgärder som riktlinjerna rekommenderar. Långsiktigt kan denna kompetens komma att erbjudas inom ramen för de olika vårdutbildningarna. Kortsiktigt krävs det dock att kommunerna och landsting genomför utbildningsinsatser.

Under 2012 kommer Socialstyrelsen påbörja arbetet med att följa upp hur riktlinjerna har mottagits och tillämpas i landsting och kommuner.

Referens

Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011. Tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor – stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen. Kan beställas eller laddas ned från Socialstyrelsens hemsida: www.socialstyrelsen.se

 

Blandat, Övriga

Mat utifrån behov, önskemål och preferenser

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 2, 2012

I det offentliga Måltidssverige har fokus under det senaste decenniet huvudsakligen legat på den mat som serveras inom skola och äldreomsorg. Nu har även de flesta landsting runt om i Sverige aktualiserat måltidsfrågan och det pågår många intressanta utvecklingsprojekt vad gäller mat på sjukhus runt om i landet.

 

>> text: Lotta Klinge Härberg, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm.

Att äta och dricka är för de allra flesta av oss, som är friska, en självklar del av livet. Förutom att maten ger oss njutning och näring har måltiderna en social betydelse och ger struktur åt dagen. Vi väljer själva när, var och med vem vi vill äta. Vi bestämmer också oftast helt och hållet vad och hur mycket vi vill äta samt hur maten ska vara tillagad och smaka.

När vi blir sjuka och läggs in på sjukhus förändras möjligheterna att själva kontrollera måltidssituationen och valet av mat. Valmöjligheterna blir färre eftersom utbudet är begränsat. Maten och måltiderna är dock viktiga och deras betydelse för hälsa och tillfrisknande är oomstridd. Målet och utmaningen för sjukvården är därför att alla patienter, oavsett ålder, sjukdom eller behandling ska serveras god och individuellt anpassad mat som patienten tycker om, kan och orkar äta upp. Men det är inte bara maten som är viktig. Omvårdnaden och mötet mellan vårdpersonal och patient påverkar också måltidsupplevelsen. Detsamma gäller hur miljön eller rummet där patienten äter är utformat (1).

Livlig diskussion

Inom Stockholms läns landsting (SLL) har sjukhusmåltidsfrågan diskuterats livligt under den senaste femårsperioden, huvudsakligen beroende på ett beslut som medförde att ett så kallat ”enportionssystem” skulle införas etappvis på såväl sjukhus som inom olika landstingsverksamheter med inneliggande patienter.

Det visade sig dock relativt snart att detta system, som alla andra system för att laga mat till många, har både för och nackdelar och därmed inte passade för alla verksamheter. I mars 2011 beslutade därför Landstingsfullmäktige att tillsätta en måltidsutredning med brett angreppssätt för att få ett underlag till den långsiktiga hanteringen av måltidsfrågor inom SLL. Måltidsutredningen skulle bland annat ge en översiktlig bild av hur måltidsfrågorna hanteras i andra landsting och i några jämförbara länder och bedöma om SLL behövde ha egna riktlinjer eller strukturer för måltidsfrågor.Vidare skulle den föreslå en ny måltidspolicy för all måltidsverksamhet inom SLL samt föreslå tydligare och decentraliserad arbets- och ansvarsfördelning för måltidsfrågor.

Två huvudområden

Utredningen som fått namnet ”Mat och måltider med patienten i centrum”, var klar i mars 2012. Tidigt under utredningen stod det klart att måltidsfrågorna har två olika huvudområden. Det är dels det så kallade nutritionsvårdsarbetet, som sker på alla vårdavdelningar och som är grunden för att patienten ska serveras rätt mat på rätt tid och på rätt sätt. Dels är det själva måltidsproduktionen som också inkluderar distribution till olika avdelningar och enheter.

Hittills har måltidsfrågan inom vården oftast hanterats som en service- och distributionsfråga med fokus och utgångspunkt från vilket kostförsörjningssystem man ska välja. Vilket system man ska välja – eller kombination av olika system – beror därför på vilka patienter som vistas inom den verksamhet som avses. Denna utredning har försökt bredda perspektivet genom att istället sätta patientens behov i fokus och utgå från hans eller hennes förutsättningar och önskemål. Genom att sätta patienten och inte systemet i centrum, blir det tydligt att måltidsfrågan är en central del av vården inklusive omvårdnaden, den medicinska behandlingen och dietetiken.

Data från svenska sjukhus visar att beroende på vilken klinik som undersökts varierar förekomsten av sjukdomsrelaterad malnutrition hos vuxna mellan åtta procent och 87 procent (se faktaruta till vänster). Således är det en viktig fråga ur patientsäkerhetssynpunkt att servera rätt mat till rätt patient.

Vision och strategier

Ett sätt att utveckla verksamheter är att formulera en vision eller ett framtida önskat tillstånd som fungerar som en målbild för alla verksamheter och strategier för hur man ska nå visionen (se faktaruta till höger). Följande vision är föreslagen att gälla för all landstingsägd vårdverksamhet i Stockholm:

”År 2016 serveras alla patienter, inom Stockholms läns landsting en god smaklig och näringsriktig mat utifrån deras individuella behov, önskemål och preferenser för att de ska få en positiv måltidsupplevelse. Maten serveras i en stimulerande måltidsmiljö och det finns tillgång till mat dygnet runt. Närstående och medföljande ska kunna köpa varm mat dygnet runt.”

Utredningen föreslår dessutom att alla vårdverksamheter inom SLL självständigt ska kunna hantera kommande frågor om kostförsörjning. Detta är helt i linje med den decentraliseringstanke som finns inom landstinget. Det gör det dessutom möjligt för respektive verksamhet att välja det mathanteringssystem som passar bäst för den patientgrupp som vårdas inom verksamheten. Utredningen föreslår också att ett nätverk för erfarenhetsutbyte inrättas. Ett annat förslag är att instifta ett årligt pris för goda exempel inom måltidsområdet i SLL.

Ägardialog

För att utredningen ska omsättas i praktiken och gå från ”ord till handling” kommer landstingets produktionsutskott vid sina regelbundna möten med de olika sjukvårdsproducenterna följa upp hur de arbetar med måltidsfrågan. Detta är nytt! Mat och måltider med patienten i centrum kommer därmed fortsätta att vara i fokus inom SLL de kommande åren. ••

Referens

1. Mat och måltider inom hälso- och sjukvården. Exempel från sjukvårdsverksamhet. Socialstyrelsen, 2011.

 

Sjukdomsrelaterad malnutrition

Data från svenska sjukhus visar att beroende på vilken klinik som undersökts varierar förekomsten av sjukdomsrelaterad malnutrition hos vuxna mellan åtta procent och 87 procent (genomsnitt 36 procent). Data visar också att ju äldre den kroniskt sjuka patienten är, desto högre är förekomsten av sjukdomsrelaterad undernäring (1). Om dessa data översätts till SLL innebär det att på en vårdavdelning med 20 vårdplatser finns det i genomsnitt sju till åtta patienter med sjukdomsrelaterad undernäring.

Rapporten ”Ett år med TUFF” från SLL visar att år 2010 genomfördes en nutritionsbedömning av 53 procent av patienterna på sjukhus (2). TUFF står för ”Trycksår, undernäring och fallförebyggande insatser”.

Vid en punktprevalensmätning som genomfördes på Karolinska Universitetssjukhuset i maj 2010 hade 36 procent av patienterna en vårdtid på sju eller flera dagar (Ann Ödlund Olin, Kvalitet och Patientsäkerhet, Karolinska Universitetssjukhuset, personligt meddelande). Vid samma mätning åt endast en dryg fjärdedel av patienterna (122 av 437) upp hela sin serverade lunchportion och 38 procent (166 av 437) åt upp hälften eller mindre av den mat som serverades.

Referenser

1. Näringsproblem i vård och omsorg. 2000. Socialstyrelsen.

2. Stockholms läns landsting. 2011. Ett år med TUFF – vad har satsningen gett?

Strategier för att nå Stockholm läns landstings vision

• Alla verksamheter ska bedriva ett strategiskt och operativt nutritionsarbete.

• Alla patientmåltider ska utformas för att uppnå en positiv måltidsupplevelse som helhet. Måltidens fem aspekter, (FAMM, Five Aspects of Meal Model) (1), kan vara en lämplig utgångspunkt.

• Alla patienter ska kunna välja mat och dryck samt när man vill äta.

• Närstående och medföljande ska kunna köpa mat dygnet runt.

• Alla verksamheter ska ha fokus på att höja kompetensen hos relevanta yrkesgrupper om matens och näringens betydelse för patienters tillfrisknande och rehabilitering.

• Vid ny- och ombyggnation av vårdlokaler ska tillagningskök alltid utredas som ett alternativ.

• Vid ny- och ombyggnation av vårdlokaler ska de utformas för att skapa förutsättningar för en stimulerande måltidsmiljö och optimal nutritionsbehandling.

• SLL ska verka för att FoU-medel avsätts för patientnära forskning om nutritionsbehandling, ätstödjande åtgärder och utvärdera modeller för att förbättra måltidssituationen samt om hälsoekonomiska effekter av en utvecklad måltidssituation.

Referens

1. Gustafsson IB, et al. The Five Aspects of Meal Model: a tool for developing meal services in restaurants. Journal of Foodservice 2006; 17: 84-93.

Bioaktiva substanser, Grupper, Hälsoområden, Kost, Livsmedel, Nötter & frön, Övriga, Övrigt

nutritionsfakta.se är nylanserad och under utveckling, artiklar kommer snart att publiceras här

nutritionsfakta.se har som långsiktig ambition att vara så heltäckande som möjligt inom det breda området nutrition. Vid lanseringen, juni 2016,  kommer materialet på nutritionsfakta.se i stor utsträckning återspegla de ämnen och områden som varit i fokus för SNF Swedish Nutrition Foundations verksamhet under de senaste åren, till exempel i form av artiklar i Nordisk Nutrition, utredningsprojekt och/eller konferenser.

nutritionsfakta.se kommer i första hand att utvecklas genom kompletterande material inom de befintliga kategorierna, även de som idag saknar material, och med fokus på ämnen och frågeställningar som ligger inom SNF:s kompetensområde.

Prenumerera på vårt nyhetsbrev

Senaste inläggen