Mat vid fetma – flera olika kostråd kan fungera

Publicerat i: 
Publicerat 2016-06-10

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3-4, 2013

Referat

Den 23 september publicerades den uppmärksammade rapporten ”Mat vid fetma” från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Ett par dagar senare anordnade SNF Swedish Nutrition Foundation tillsammans med Institutionen för kost- och idrottsvetenskap och Avdelningen för invärtesmedicin och klinisk nutrition, Göteborgs universitet, ett seminarium i Göteborg, där rapportens slutsatser belystes och diskuterades.

>> text: Ena Huseinovic, doktorand, leg dietist, Avdelningen för invärtesmedicin och klinisk nutrition, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet.

 

Seminariet inleddes av arbetsgruppens projektledare Jonas Lindblom, tidigare SBU, som presenterade rapportens bakgrund och gav en översikt kring det systematiska arbetssätt som använts vid arbetet med rapporten. Sedan publiceringen av den förra SBU-rapporten ”Fetma – problem och åtgärder” (2002) har antalet publikationer som undersökt effekten av olika typer av kostråd vid fetma ökat kraftigt, vilket föranlett SBU:s beslut att göra en ny sammanställning av det vetenskapliga underlaget för kostrekommendationer till personer med fetma.

Studierna som ligger till grund för slutsatserna i rapporten är alla antingen randomiserade kontrollerade försök eller prospektiva observationsstudier som kvalitetsgranskats och bedömts enligt det så kallade GRADE-systemet. Enligt detta system graderas slutsatser i fyra olika evidensnivåer; starkt vetenskapligt underlag, måttligt starkt vetenskapligt underlag, begränsat vetenskapligt underlag och otillräckligt vetenskapligt underlag. För att en studie skulle inkluderas ställdes bland annat krav på en uppföljningstid på minst sex månader och att minst tre fjärdedelar av studiedeltagarna hade fetma, såvida inte personer med fetma särredovisades.

Flera typer av kostråd effektiva på kort sikt

Ingrid Larsson, Göteborgs universitet, presenterade rapportens slutsatser kring kostråd, baserade på totalt 25 artiklar (23 randomiserade kontrollerade försök och två observationsstudier). Larsson poängterade att samtliga studier har studerat effekten av olika råd om koster för viktnedgång och inte faktiskt intag, som påverkas över tid. Totalt har råd om elva olika koster studerats och jämförts (se ruta).

Sammantaget visar rapporten att samtliga undersöktaråd om kostsammansättningar leder till viktnedgång och förbättrade metabola riskfaktorer hos personer med fetma, under de sex första månaderna. Därefter avtar effekten för samtliga koster, sannolikt på grund av bristande följsamhet. Efter tolv månader kunde man inte se någon statistisk skillnad mellan de olika kosterna.

Man fann ett måttligt starkt vetenskapligt underlag för att råd om måttlig och strikt lågkolhydratkost, jämfört med lågfettkost, leder till större viktnedgång och en marginellt större ökning av HDL-kolesterol, utan några negativa effekter på LDL-kolesterol, vid sex månader. Skillnaden är statistiskt signifikant, men man bör samtidigt beakta att skillnaden endast är ett par kilo.

Bristande information om fettkvalitet

I rapporten beskrivs måttlig respektive strikt lågkolhydratkost som koster med ett kolhydratintag som underskrider 40 respektive 20 energiprocent. Kostråden i flera, men inte alla, studier som avsett att undersöka lågkolhydratkost inkluderar råd om ett högt intag av grönsaker, fullkorn och fiberrika livsmedel, men en beskrivning av rekommenderad fettkvalitet saknas ofta. I de andra lågkolhydratstudierna har man gett råd om en "Atkins-kost". Gemensamma drag i samtliga studier som granskats är att man gett råd om begränsat intag av sötsaker, bakverk, läsk, chips och glass.

För att bibehålla vikten efter en initial viktnedgång är slutsatsen att råd om lågfettkost med lågt glykemiskt index och/eller högt proteininnehåll är mer fördelaktigt än råd om lågfettkost med högt glykemiskt index och/eller lågt proteininnehåll. Det saknas underlag för att bedöma effekten av lågkolhydratkost och medelhavskost för förebyggandet av viktuppgång efter viktminskning.

Ger medelhavskost lägre risk för hjärt-kärlsjukdom?

Staffan Lindeberg, Lunds universitet, presenterade slutsatserna kring samband mellan råd om ”medelhavskost” och risken för hjärt-kärlsjukdom, samt effekten av enskilda livsmedel på viktnedgång.

Resultatet visar att intensiv rådgivning till personer med fetma om ”medelhavskost” förstärkt med extra intag av olivolja eller ökat intag av nötter och mandel, leder till lägre risk för insjuknande eller död i hjärt-kärlsjukdom jämfört med råd om lågfettkost. Här betonas dock avsaknaden av en enhetlig definition av medelhavskost i de olika studierna och ett eventuellt problem med överförbarheten till svenska förhållanden. I en av de centrala studier som inkluderats fick till exempel försökspersonerna en liter gratis olivolja i veckan, vilket är avsevärt mer än vad som kan anses vanligt i Sverige.

Stöd saknas för råd om enskilda livsmedel till vuxna

Slutsatserna kring livsmedel baseras på fem randomiserade kontrollerade försök och åtta observationsstudier. De livsmedelsgrupper som granskats är frukt, grönsaker, fullkornsprodukter, baljväxter, potatis, sojaprodukter, kött och charkprodukter.

Det saknas ett tydligt stöd för att råd om enskilda livsmedel till personer med fetma förebygger sjuklighet eller åstadkommer viktnedgång. Majoriteten av de studier som inkluderat råd om specifika livsmedel har genomförts på ett sätt som inte gör det möjligt att särskilja och utvärdera effekten av det enskilda livsmedlet från hela kosten. Livsmedel såsom frukt, grönsaker, fullkornsprodukter, baljväxter, kött och potatis ingår dock i flera av de kostsammansättningar som studerats i rapporten.

Mejeriprodukter effektiva i energirestriktiv kost

Carl-Erik Flodmark, Skånes universitetssjukhus, redogjorde för slutsatser avseende råd om koster, livsmedel och drycker till barn. Flodmark kommenterade också resultat avseende råd om drycker till vuxna.

För barn med fetma konstateras att råd om ökad andel mejeriprodukter (främst mjölk) i en energirestriktiv kost kan leda till viktnedgång. Även för vuxna kan ett högre intag av mejeriprodukter leda till viktnedgång, liksom ett minskat intag av sockersötade drycker. Vidare finns ett måttligt starkt vetenskapligt underlag för att drycker sötade med aspartam leder till viktnedgång hos vuxna med fetma, i jämförelse med drycker utan aspartam. För barn med fetma saknas det underlag för att bedöma effekten av sötade drycker. Flodmark poängterade dock att flera stora studier har visat att råd om minskat intag av sockersötade drycker minskar risken för insjuknandet i fetma.

Någon säker förklaring till varför ett ökat intag av mejeriprodukter i en energirestriktiv kost tycks leda till viktminskning går inte att ge utifrån de studier som ingår i rapporten.

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av olika kostråd hos personer under 18 år, eftersom inga studier med denna målgrupp är utförda på ett sätt som gör det möjligt att utvärdera effekten av enskilda kostråd. Resultat från studier på vuxna är inte överförbara till barn.

Kaffe, alkohol och fysisk aktivitet

I diskussionen restes bland annat frågor om kaffe, alkohol och fysisk aktivitet. Rapporten visar ett starkt vetenskapligt underlag för att ökat kaffeintag och ett måttligt starkt vetenskapligt underlag för att ett måttligt intag av alkohol minskar risken för diabetes hos personer med fetma. Alkoholbruk vid fetma bör dock diskuteras på ett nyanserat sätt, där såväl dryckens energiinnehåll som riskbruk av alkohol i högre mängder ska tas i beaktande.

Man fann stark vetenskaplig evidens för att fysisk aktivitet som tillägg till kostintervention med energirestriktion endast har marginella effekter på viktnedgång hos personer med fetma vid sex månader. Möjliga förklaringar till den uteblivna effekten är olika kompensatoriska mekanismer, så som minskad fysisk aktivitet under resten av dagen, när en ”medveten” aktivitet läggs till, och ett ökat energiintag. Fysisk aktivitet kvarstår dock som en mycket betydelsefull faktor ur många andra hälsoaspekter.

Råden gäller inte normalviktiga

Flera talare kommenterade problemet att man har dålig kunskap om följsamhet till de kostråd som studierna avsett att studera. Detta gäller inte minst vid långtidsuppföljningar då följsamheten ofta avtar med tiden och de flesta återgår till gamla vanor efter en initial viktminskning. Rapporten kan därför endast dra slutsatser kring råd om olika koster till personer med fetma, och inte effekten av faktiskt kostintag.

Från flera åhörare restes frågan om den praktiska betydelsen av rapportens slutsatser, som är komplexa att förstå och som i medierna framhålls som en seger för vissa specifika typer av extrema lågkolhydratkoster. Ingrid Larsson menade att man bör se det vetenskapliga underlaget som en möjlighet att berika och ytterligare individanpassa nutritionsbehandlingen vid fetma.

Det vetenskapliga underlaget ger stöd för att flera olika kostråd för viktminskning hos personer med fetma kan fungera på kort sikt. Då följsamheten till olika koster sannolikt är individuell, och då vi allt tydligare inser följsamhetens betydelse för långsiktiga resultat, blir en angelägen del i behandlingen att identifiera den kost som individen bäst kan fullfölja. Samtidigt är det viktigt att beakta att rapportens slutsatser inte avser kostråd till normalviktiga. Viktminskning ger i sig positiva effekter på många riskfaktorer för sjukdom. Effekten av en viss kost kan därför vara helt olika hos en person med fetma som minskar i vikt och hos en normalviktig som är viktstabil.

Behov av vägledning

Såväl talare som åhörare konstaterade att det vetenskapliga underlaget måste diskuteras och tolkas av ansvariga myndigheter och yrkeskårerna, och att det finns ett stort behov av riktlinjer och vägledning för att rapportens resultat ska implementeras i den kliniska verksamheten på ett korrekt sätt. Detta är även ett viktigt steg för att handeln och livsmedelsproducenter ska kunna erbjuda produkter som hjälper personer med fetma att göra val som underlättar viktnedgång. •

Studerade koster

• Strikt lågkolhydratkost (≤20 energiprocent kolhydrat)

• Måttlig lågkolhydratkost (≤40 energiprocent kolhydrat)

•Högkolhydratkost (≥55 energiprocent kolhydrat)

• Strikt lågfettkost (10 energiprocent fett)

• Lågfettkost (≤30 energiprocent fett)

• Kost med standardinnehåll av fett (30–45 energiprocent fett)

• Kost med standardinnehåll av protein (10–15 energiprocent protein)

• Högproteinkost (≥15 energiprocent protein)

• Kost med fokus på högt intag av enkelomättade fetter

• Kost med fokus på lågt glykemiskt index/låg glykemisk belastning

• Medelhavskost

Mer läsning:

Om rapporten ”Mat vid fetma” på SBU:s hemsida >>

Taggar: