Utgör ett högt sockerintag en risk för hälsan?

Publicerat i: 
Publicerat 2016-06-10

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 4, 2012

Fokus inför den femte upplagan av de nordiska näringsrekommendationerna har främst varit att granska och uppdatera den vetenskapliga grunden på de områden där ny kunskap har vuxit fram sedan den fjärde upplagan som utkom 2004. Expertgruppen för kolhydrater har haft i uppdrag att på ett systematiskt sätt granska studier om kolhydraternas kvantitet och kvalitet. Vi valde att fokusera på sockerintag i förhållande till sjukdomsutveckling, på grund av det relativt höga sockerintaget i Norden och skillnaden i rekommendationer runt om i världen.

>> text: Emily Sonestedt, Diabetes och kardiovaskulär sjukdom – genetisk epidemiologi, Lunds universitet.

Referensvärden från den Europeiska myndigheten för livsmedelssäkerhet (Efsa), de amerikanska riktlinjerna från USDA (US Departure of Agriculture) och Nordiska näringsrekommendationer (NNR) från 2004 är likartade med avseende på det totala intaget av kolhydrater och kostfiber för vuxna. Däremot finns skillnader avseende referensvärden och riktlinjer för socker. NNR från 2004 rekommenderar att begränsa tillsatta sockerarter till mindre än tio procent av det totala energiintaget medan kostråden från USDA föreslår en maximal gräns av tillsatta sockerarter till 25 procent av det totala energiintaget. Efsa däremot anser att det vetenskapligt underlaget är otillräckligt för att definiera en övre gräns för intaget av tillsatta sockerarter.

Grunden för rekommendation om maximalt tio energiprocent från tillsatta sockerarter i NNR från 2004 är i huvudsak baserad på dess samband med karies och lägre densitet av näringsämnen i livsmedel med tillsatta sockerarter. Under de senaste åren har emellertid intresset ökat för den möjliga rollen av sockerarter, speciellt fruktos, och sötade drycker, vid utvecklingen av metabola och kardiovaskulära sjukdomar. Konsumtionen av livsmedel sötade med sockerarter, speciellt drycker, har de senaste decennierna ökat kraftigt i världen, inklusive de nordiska länderna. Samtidigt har förekomsten av fetma och typ 2-diabetes ökat dramatiskt.

Urvalsprinciper och kvalitetsbestämning

Syftet med den systematiska litteraturgenomgången var att bedöma effekten av intag av sötade drycker, sackaros och fruktos på sambandet med typ 2-diabetes, hjärtsjukdom och relaterade metabola riskfaktorer (nedsatt glukostolerans, insulinresistens, blodfettsrubbningar, högt blodtryck, urinsyra, och inflammationsmarkörer) samt på dödlighet. Prospektiva kohortstudier och randomiserade kontrollerade interventionsstudier publicerade mellan 2000 och 2010 inkluderades i genomgången.

Utifrån 2 743 abstracts från den ursprungliga sökningen valdes 85 abstracts ut för ytterligare genomgång. Dessutom identifierade vi ytterligare fyra artiklar från andra källor. Av dessa var det 17 artiklar (15 prospektiva observationsstudier och två randomiserade kontrollerade crossover-studier) som uppfyllde de fördefinierade inklusionskriterierna.

För att bedöma kvalitet på studierna användes ett bedömningsverktyg med ett antal frågor om olika aspekter av studien inklusive studiedesign, mätning av exponering och sjukdomsutfall. Inga av de inkluderade studierna nådde den högsta kvalitetsnivån (A).

I den systematiska översiktsartikeln tillämpades en fyrskalig bevisgradering: ”övertygande” (eng. convincing), ”trolig” (eng. probable), ”möjlig” (eng. limited – suggestive) och ”inga slutsatser” (eng. limited – no conclusion).

Sockersötade drycker och diabetesrisk

Sammantaget visar denna systematiska genomgång av studier publicerade under 2000-2010 att sockerhaltiga drycker troligen ökar risken för typ 2-diabetes. Resultaten var begränsade eller inkonsekventa med avseende på de negativa effekterna av det totala intaget av sockerarter, glukos eller fruktos på risk för typ 2-diabetes. För andra metabola och kardiovaskulära riskfaktorer och dödlighet, har alltför få studier publicerats för att slutsatser ska kunna dras.

Med avseende på typ 2-diabetes (nio studier), fann fyra av sex prospektiva kohortstudier ett signifikant positivt samband mellan intag av sockersötade drycker och risk att insjukna i typ 2-diabetes. I allmänhet gav större kohortstudier med längre uppföljning oftare positiva samband. Dessutom tycktes fetma mediera en del av den ökade risken. I en av de studier som inte fann något signifikant samband såg man ett positivt samband om man inte justerade för body mass index (BMI).

I andra systematiska genomgångar har sockersötad dryck förknippats med ett högre BMI eller fetma hos ungdomar och vuxna. Resultaten från de fyra studier som undersökt sambandet mellan totalt intag av sockerarter, sackaros eller fruktos och typ 2-diabetes var däremot inte samstämmiga.

Sockersötade drycker och blodfettsrubbningar

Två prospektiva observationsstudier undersökte samband mellan konsumtion av sockersötade drycker och risk för dyslipidemi (blodfettsrubbningar). Båda studierna fann ett positivt samband med höga triglycerider. En av dessa studier fann även ett positivt samband med HDL-kolesterol, medan den andra studien inte fann något signifikant samband mellan intag av sockersötade drycker och HDL-kolesterol. I den ena studien som undersökte LDL-kolesterol fann man ett positivt samband med konsumtion av sockersötade drycker.

En sex veckors randomiserad cross-over-studie med 12 män och 12 kvinnor som jämförde koster med en hög halt av fruktos respektive glukos (17 energiprocent), visade negativa effekter av fruktos på nivåer av triglycerider hos män, men inte hos kvinnor. I en sex veckors randomiserad cross-over-studie med 13 män jämfördes hög (25 energiprocent) respektive måttlig (tio energiprocent) konsumtion av sackaros. Där fann man en högre koncentration av totalkolesterol och LDL-kolesterol efter det höga sackarosintaget än med det lägre intaget, men ingen skillnad för triglycerider eller HDL-kolesterol.

Sockersötade drycker och högt blodtryck

Fyra studier undersökte sambandet mellan intag av läsk eller sockerarter och blodtryck. I en av dessa studier fann man ett positivt samband mellan intag av sockersötade drycker och högt blodtryck. I två studier, som undersökte intag av läsk och fruktos, fann man inga samband. Inga skillnader kunde heller påvisas i en sex veckors randomiserad cross-over-studie, där man jämförde högt (25 energiprocent) respektive måttligt (10 energiprocent) sackarosintag.

Den enda studie som undersökte ett direkt samband med hjärt-och kärlsjukdomar fann ett positivt samband för konsumtion av sockersötade drycker. Endast en studie av dödlighet identifierades. Denna prospektiva kohortstudie fann inget samband mellan sockerhaltig läsk och dödlighet.

Kompletterande sökning

I en kompletterande sökning med artiklar publicerade till december 2011, fann vi fyra studier som uppfyllde inklusionskriterierna. En av studierna (uppdelad i två artiklar) undersökte under fyra veckor effekterna av kost med mycket högt innehåll av fruktos respektive glukos. Inget samband påvisades för insulinkänslighet, medan triglycerider var positivt associerade med fruktosintag.

I en annan studie jämfördes effekten av läsk sötad med sackaros, mjölk med samma energiinnehåll och läsk utan kalorier under sex månader. Resultaten tyder på starkare negativa effekter av sackarossötade läskedrycker på triglycerider och totalkolesterol jämfört med de andra grupperna. Eftersom resultaten av dessa studier inte skulle ha förändrat slutsatsen av vår litteraturgenomgång, men ge ytterligare stöd för den negativa effekten av sockerhaltiga drycker, ingick de inte i genomgången.

Mekanismer

Utifrån denna litteraturgenomgång finns det tillräckligt starka belägg för ett troligt samband mellan sockersötade drycker och risken för typ 2-diabetes. För detta krävs det att fyra kriterier är uppfyllda. Först skall det finnas säkra belägg från minst två oberoende kohortstudier. Denna översyn omfattar fyra prospektiva kohortstudier som visar ett positivt samband. För det andra bör det inte finnas någon väsentlig oförklarlig heterogenitet mellan eller inom studierna, det vill säga man ska finna liknande resultat mellan olika studier och mellan grupper i samma studie. För det tredje ska flera av studierna vara av god kvalitet (graderad A eller B). Samtliga av de fyra studierna bedömdes vara av grad B. För det fjärde ska det finnas en rimlig biologisk förklaring till sambandet.

Det har antagits att sockersötade drycker, eller kalorier som konsumeras i vätskeform, har mindre effekter på mättnad vilket resulterar i ett högre energiintag och därmed mer viktökning än andra livsmedel. På detta sätt kan sockersötade drycker öka risken för typ 2-diabetes. Möjligen kan också ett högt intag av fruktos vara en del av förklaringen. I jämförelse med glukos kan fruktos öka leverns bildning av fett, risk för fettlever, och annan fettinlagring hos organ och därmed öka risken för typ 2-diabetes. Sackaros (50 procent fruktos) och högfruktos-majssirap (55 procent fruktos) som ofta används för att söta läskedrycker, framförallt i USA, innehåller liknande mängder fruktos och glukos.

Sockerintag som markör

Utifrån studierna tycks två eller fler glas eller burkar av sockerhaltiga drycker per vecka vara den mängd där risken för typ 2-diabetes ökar markant. Intressant är att i en av studierna som inte fann ett samband jämfördes en burk per dag eller mindre med två burkar eller mer per dag. Detta kan vara för liten skillnad i intag för att man ska finna en skillnad mellan grupperna.

Det totala intaget av sackaros eller fruktos var inte konsekvent för sambandet med utveckling av typ 2-diabetes i denna systematiska genomgång av litteraturen. Ett skäl till detta kan vara att dessa sockerarter är naturligt förekommande i till exempel frukt, som därmed kan utgöra en väsentlig källa av dessa sockerarter. Inga studier har påvisat samband mellan rekommenderade mängder frukt och ökad risk för typ 2-diabetes. Dessutom kan intaget av sockerarter i observationsstudier vara en markör för en viss livsstil och andra kostfaktorer, som påverkar sjukdomsrisken.

Studier relevanta för Norden

Om litteraturgenomgången hade innefattat forskning publicerad före 2000 skulle antalet studier varit fler. Tidigare genomgångar visar dock att sambandet mellan ett högt intag av fruktos eller sackaros på metabola sjukdomar på medellång och lång sikt är inkonsekventa. Denna litteraturgenomgång var inriktad på friska individer. En annan, nyligen genomförd granskning fann heller inget bevis för negativa effekter av normalkonsumtion av fruktos på triglyceridkoncentrationer eller kroppsvikt hos friska, normalviktiga individer. Det kan emellertid inte uteslutas att intaget av sockerarter kan ha mer negativa effekter hos personer med metabola sjukdomar än samma mängd hos friska individer.

Även om endast en av studierna i denna litteraturgenomgång var genomförd i Norden (”Finnish Mobile Clinic Health Examination Survey” med baslinjen 1966-1972) gjorde expertgruppen bedömningen att resultaten kan överföras till nordiska förhållanden. Intagen i de flesta studier liknar intaget i Norden, och studierna omfattar främst personer med europeisk bakgrund.

Pragmatisk övre gräns

Expertgruppens slutsats är att en specifik övre nivå för rekommenderat dagligt intag av sockerarter inte kan fastställas vetenskapligt. Ett begränsat intag av tillsatta sockerarter, exempelvis tio energiprocent liksom i tidigare versioner av NNR, kan dock vara ett viktigt mål för att inte överskrida energibehovet samtidigt som ett tillfredsställande intag av viktiga näringsämnen tillgodoses. Åtgärder för att begränsa energiintaget är angelägna med tanke på den växande fetmaepidemin. Särskilda rekommendationer om konsumtion av sockersötade drycker kan dessutom vara motiverat. ••

Särskilda rekommendationer om konsumtion av sockersötade drycker kan vara motiverat.

Referens

Sonestedt E, et al. Does high sugar consumption exacerbate cardiometabolic risk factors and increase the risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease? Food Nutr Res 2012; 56: 19104.

Expertgruppen

I NNR-expertgruppen för kolhydrater medverkade Emily Sonestedt, Lunds universitet, Sverige, Nina Cecilie Øverby, Universitetet i Agder, Norge, Bryndis Eva Birgisdottir, Islands universitet, och David E Laaksonen, Kuopio universitetssjukhus, Finland.

Mer läsning:

Artikeln ”Does high sugar consumption exacerbate cardiometabolic risk factors and increase the risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease?” i Food & Nutrition Research >>