Proteinintaget bör begränsas åtminstone de första två levnadsåren

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2013

I revideringen av de nordiska näringsrekommendationerna har expertgruppen för barn och ungdomar bland annat haft i uppdrag att granska nya vetenskapliga rön om kort- och långsiktiga hälsoeffekter av proteinintag i barndomen.

>> text: Agneta Hörnell, professor, Umeå universitet, Hanna Lagström, forskningsdirektör, Åbo universitet, Britt Lande, seniorrådgivare, Hälsodirektoratet, Oslo, Inga Thorsdottir, professor, Islands universitet och Landspitalis universitetssjukhus, Reykjavik.

I ett nordiskt perspektiv är sällan proteinkvaliteten ett problem medan mängden protein kan vara väl hög. I mitten av 90-talet framställdes en hypotes om att högt proteinintag under spädbarnsåret kunde stimulera tillväxt och att det kunde öka risken för övervikt och fetma senare i livet. Orsaken troddes möjligen vara att ett högt proteinintag stimulerar utsöndringen av insulinliknande tillväxtfaktor (IGF-1), vilket skulle kunna medföra snabbare tillväxt och öka både muskel- och fettmassa.

Flera prospektiva epidemiologiska studier har visat positivt samband mellan snabb tillväxt under det första levnadsåret och ökad risk för övervikt och fetma senare i livet. Man har också sett att ammade barn växer långsammare än barn uppfödda på modersmjölksersättning och en anledning skulle kunna vara det högre proteininnehållet i ersättningen.

Fokus på de två första åren

Vår systematiska litteraturgenomgång fokuserar på proteinintaget under de första levnadsåren och hälsoeffekter i barn- och ungdom. Det finns för närvarande för få studier om sambanden mellan proteinintag hos äldre barn och ungdomar, och effekterna på exempelvis övervikt och fetma i vuxen ålder. Det finns också en del studier på vuxna som indikerar att ett högt proteinintag i vuxen ålder tvärtom skulle kunna underlätta viktnedgång, men den frågeställningen ingår inte i vår genomgång.

I den systematiska litteraturöversikten inkluderades vetenskapliga artiklar och olika rapporter publicerade mellan 2000 och december 2011. Expertgruppen fokuserade på proteinintag och olika proteinkällor (animaliska respektive vegetabiliska) bland friska barn och vilken effekt det gav på tillväxt, kroppsvikt, kroppssammansättning och nivåer av IGF-1, bentäthet, pubertet, glukos- och insulinmetabolism, blodtryck, blodfetter, blodsocker och insulinnivåer, samt blodtryck i barndom, tonår och vuxen ålder.

Från 435 till 37 artiklar

Den inledande litteratursökningen resulterade i 435 potentiellt relevanta sammanfattningar (abstracts) som delades upp bland gruppens fyra medlemmar för bedömning. Alla sammanfattningar (och senare artiklar) lästes av två personer. När en eller båda personerna ansåg att studien skulle kunna besvara forskningsfrågorna beställdes de fullständiga artiklarna för en noggrannare genomgång.

Totalt hämtades 219 fullständiga artiklar för en noggrannare titt; 183 av dessa exkluderades innan kvalitetsvärderingen eftersom de inte matchade inklusionskriterierna eller forskningsfrågorna.

Efter denna granskning återstod 37 vetenskapliga artiklar som kvalitetsvärderades (åtta randomiserade kliniska prövningar, 19 prospektiva kohortstudier och tio tvärsnittsstudier). Ytterligare fyra relevanta studier hittades (två randomiserade och två kohortstudier) och kvalitetsvärderades efter en kompletterande sökning som täckte tidsperioden juni till och med december 2011.

4A, 30B och 3C

De utvalda artiklarna kvalitetsvärderades enligt förbestämda formulär specifika för varje studiesort och indelades i tre klasser (A, B och C). Bedömningsverktyget innehöll frågor om olika aspekter av studien; studiedesign, analys, validering etcetera. För de randomiserade kliniska prövningar blev bedömningen; 1A, 6B och 1C; för de prospektiva kohortstudierna 3A, 16B och för tvärsnittsstudierna 8B och 2C. De fyra studierna från den kompletterande sökningen bedömdes alla som B. Studier som kvalitetsgraderas till C har större brister i metodiken och eftersom det fanns tillräckligt många studier med samma utfall uteslöts dessa.

I vår systematiska översiktsartikel användes en fyrgradig bevisgradering: övertygande (eng. convincing), trolig (eng. probable), möjlig (eng. limited-suggestive) och inga slutsatser (eng. limited-no conclusion) baserat bland annat på hur många studier av en viss studiedesign och kvalitet som visade resultat i samma riktning, och om det fanns motstridiga resultat som inte gick att förklara.

Råd utifrån sedvanor

Mat- och näringsintag under övergångsperioden från bröstmjölk/modersmjölksersättning till att barnet enbart äter ”familjemat”, och vilken effekt det har på den fortsatta hälsan, har diskuterats mycket men inte studerats vetenskapligt i särskilt stor omfattning. De råd som har riktats och fortfarande riktas till föräldrar har mer baserats på sedvanor än på vetenskaplig evidens. Forskningen om sambandet mellan proteinintag under första levnadsåret och snabbare tillväxt samt ökad risk för övervikt har dock varit av betydelse från mitten av 1990-talet.

En av de stora folkhälsofrågorna under de senaste tjugo åren har varit den ökande förekomsten av övervikt och fetma bland både barn och vuxna runt om i världen. Högt proteinintag har länge diskuterats som en möjlig bidragande faktor, men det har rått delade meningar om bevisgraden för detta samband och även vilken nivå intaget bör ligga på. Flera olika utfall relaterade till vikt ingick i vår systematiska litteraturöversikt; till exempel BMI, kroppssammansättning, och tillväxt (under spädbarnsåret samt i förskoleåldern, så kallad adiposity rebound), och bevisgraden varierar med de olika utfallen.

Övertygande bevis för högt proteinintag

Bevisen är övertygande för att högt proteinintag under de första levnadsåren leder till ökad tillväxt och högre BMI i barndomen. Vilken ålder som är känsligast för effekterna av ett högt proteinintag är inte helt klart, men baserat på de granskade studierna verkar de första två åren troliga. Det verkar åtminstone möjligt att animaliskt protein, speciellt från mjölkprodukter, har ett starkare samband med ökad tillväxt än protein från vegetabilier. Denna slutsats stärks av att flera studier visade ett samband mellan högre mjölkintag och ökade nivåer av den insulinlika tillväxtfaktorn IGF-1.

Det är troligt att högt intag av animaliskt protein är relaterat till tidigare pubertet och det är möjligt att det finns ett positivt samband mellan totalt proteinintag och bentäthet till och med tonåren.

Vad gäller proteinintag och kroppssammansättning var resultaten motstridiga och inga slutsatser kunde dras om detta, men det verkar som att eventuella effekter kan variera med BMI, fenotyp och kön, vilka därför bör inkluderas i framtida studier. På grund av för få studier blev resultatet inga slutsatser, för eventuella samband mellan proteinintag och adiposity rebound, minskat blodtryck samt nervsystemets utveckling.

Bevisen är övertygande för att ett högt intag av protein under de första levnadsåren leder till ökad tillväxt och högre BMI i barndomen.

15 energiprocent lämplig övre gräns

Världshälsoorganisationen anger referensvärdet för protein till 0,9 g per kg kroppsvikt och dag mellan 3-18 års ålder för pojkar och 3-15 år för flickor. För flickor sjunker det sedan något och är 0,8 g per kg kroppsvikt och dag mellan 15 och 18 års ålder. Det motsvarar ungefär fem energiprocent för båda könen vid tre års ålder, och sju respektive nio energiprocent vid 18 år för pojkar och flickor (räknat på rekommenderade energinivåer för ålder och kön). I de nordiska länderna har ett medelintag av protein på omkring 12-16 energiprocent rapporterats för barn i olika åldrar.

Baserat på vår systematiska litteraturgenomgång anser vi att proteinintaget under de första två åren har en avgörande betydelse och att övre gränsen för ett hälsosamt proteinintag vid tolv månaders ålder ligger någonstans mellan 15-20 energiprocent. Vi föreslår därför ett medelintag på 15 energiprocent som övre gräns för rekommenderat proteinintag vid tolv månaders ålder, eftersom det vid den nivån inte föreligger någon risk för att intaget blir för lågt och högre intag kan medföra ökad risk för övervikt och fetma. Denna nivå (15 energiprocent) skulle också ligga i nivå med medelintaget hos barn i de nordiska länderna under de första åren.

Mjölk och proteinintag i Norden

Proteinintaget bland barn i de nordiska länderna ligger två till tre gånger högre än de fysiologiska behoven. En viktig proteinkälla är mjölk och mjölkprodukter som barn ofta konsumerar i stora mängder. Den senaste svenska nationella undersökningen av näringsintag hos barn (fyra, sju och elva år) visade att minst 25 procent av barnen i alla åldersgrupper konsumerade mer än 500 ml mjölk, fil och yoghurt per dag, och bland sjuåriga och elvaåriga pojkar åt fem procent minst en liter dagligen.

Köttintaget låg också högt; bland sjuåringar och elvaåringar var medianintaget ett hekto per dag, och fem procent av barnen åt mer än två hekto per dag. Bland fyraåringarna låg intaget lite lägre.

Ett sätt att minska proteinintaget för de minsta barnen skulle kunna vara att skydda, stödja och främja amning så att det blir lättare för mammor att följa rekommendationen att amma exklusivt de första sex månaderna och fortsätta amma genom hela det första levnadsåret, eller så länge det passar mor och barn. Ett annat sätt kan vara att under de första levnadsåren undvika alltför högt intag av proteinrika livsmedel som till exempel komjölk.

Protein eller annan faktor?

När man studerar effekter av proteinintag kan det vara svårt att avgöra om det är själva proteinet i livsmedlen som ger effekt eller om det är andra beståndsdelar i det proteinrika livsmedlet som har betydelse. I mjölk ingår till exempel specifika aminosyror, peptider, tillväxtfaktorer, mineralämnen som också – enskilt eller i kombination – skulle kunna ligga bakom åtminstone en del av effekterna. I många studier som ingår i vår genomgång har författarna inte diskuterat detta.

När det gäller äldre barn finns det studier som ger motstridiga resultat om sambanden mellan intaget av mjölk och/eller mjölkprodukter och fetma och kroppssammansättning. Några visar positiva samband medan andra visar negativa.

Det finns flera möjliga förklaringar till dessa skillnader och det inkluderar metodologiska skillnader i både de antropometriska mätningarna och i hur kostintaget har mätts. Med tanke på våra resultat anser vi att det är viktigt att på något sätt justera för proteinintaget under de första två levnadsåren då man studerar sambanden mellan proteinintag och fetma bland äldre barn.

Viktigt med väl genomförda koststudier

En annan viktig faktor att tänka på är om individer med osannolika kostdata inkluderas eller exkluderas då en studie analyseras. Välgjorda prospektiva studier med väl beskrivna och valida kostundersökningsmetoder krävs för att man ska kunna studera sambanden mellan kostintag och senare hälsoutfall. Många av studierna som graderats B i vår litteraturgenomgång har inte reflekterat över validiteten i det insamlade kostdatat vilket är problematiskt. Proteinintag verkar dock vara mer robust och mindre känsligt för felrapportering än många andra näringsämnen, vilket gör det osannolikt att mätfel i kostdatat skulle medföra att de slutsatser vi drar om sambanden mellan proteinintag och hälsa skulle vara felaktiga.

Nordiskt samarbete med datainsamling genom prospektiva longitudinella barnkohorter skulle vara värdefullt och ge goda möjligheter att genomföra metodologiskt starka studier som har betydelse både inom norden och internationellt.

Det kan vara svårt att avgöra om det är proteinet eller andra faktorer i proteinrika livsmedel som har betydelse. I mjölk ingår till exempel specifika aminosyror, peptider, tillvätfaktorer och mineralämnen, som också skulle kunna bidra till effekterna.

Referens

Hörnell A, Lagström H, Lande B, Thorsdottir I. Protein intake 0-18 y: A systematic literature review for the 5th Nordic Nutrition Recommendations. Food & Nutrition Research 2013. 57: 21083