D-vitaminstatus, intag och rekommendationer

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2012

D-vitamin är troligen det näringsämne som har rönt mest uppmärksamhet under de senaste åren. Näringsrekommendationerna har kritiserats för att vara för låga och inte motsvara aktuella forskningsresultat. D-vitamintillskott har blivit ett hett samtalsämne i medierna – behöver vi tillskott och hur mycket? Finns det belägg för en höjning av rekommendationerna?

>> text: Christel Lamberg-Allardt, professor, Institutionen för livsmedels- och miljövetenskaper, Helsingfors universitet.

I synnerhet i Finland har diskussionens vågor kring D-vitamin gått höga den senaste tiden, och nyfrälsta har stigit fram för att berätta vilka megadoser de tar för att förbättra hälsan. Samtidigt glömmer man bort att diskutera kosten, som borde vara den naturliga D-vitaminkällan.

Nya nordiska rekommendationer på väg

Vid den tionde Nordiska nutritionskonferensen på Island i början av juni 2012 kommer den femte upplagan av de nordiska näringsrekommendationerna att presenteras för kommentarer. D-vitamin är ett av de näringsämnen för vilka man nu gör en genomgång av den vetenskapliga litteraturen inför dessa nya rekommendationer. Innan utfallet av denna genomgång har presenterats är det olämpligt att uttala en åsikt om vart vi är på väg i Norden, gällande D-vitaminrekommendationer.

Höga förväntningar

För ungefär ett år sedan presenterades däremot nya amerikanska rekommendationer för D-vitamin av Institute of Medicine, IOM (1) (tabell 1). (Redaktionens notering: IOM:s rekommendationer publicerade 2011). Inför deras publicering fanns mycket stora förväntningar, och många blev besvikna då rekommendationerna inte var särskilt radikala. Enligt IOM finns tillräckliga vetenskapliga bevis endast för ett orsakssamband mellan D-vitaminstatus och skelettrelaterade sjukdomar, men inte andra sjukdomar. För detta har rapporten kritiserats av vissa forskare, medan andra forskare är nöjda med IOM:s rekommendationer (2, 3).

Tabell 1. Rekommenderat dagligt intag av D-vitamin, övre gräns för dagligt intag av D-vitamin och gränser för D-vitaminbrist, enligt Institute of Medicine (IOM) och Nordiska näringsrekommendationer (NNR 2004).

* rekommenderat dagligt intag enligt IOM gäller under förhållanden med minimal solexponering

En av de forskare som ställt sig positiva till IOM:s rapport, Aloia, konstaterar att det finns mycket välgrundade biologiska bevis för en effekt av D-vitamin utanför skelettet, till exempel vid autoimmuna sjukdomar, även om det bara är benhälsa som kan användas som markör för tillräcklig D-vitaminstatus (3). Han framhåller också att det behövs randomiserade kliniska undersökningar för att fastställa orsakssamband och varnar för att ”mer är inte nödvändigtvis bättre”. Enligt Aloia bör rekommendationerna om 15 mikrogram D-vitamin per dag för vuxna kvarstå, till det finns övertygande bevis för något annat intag.

Lång tradition av tillskott

Vi har en lång tradition i Norden att ge D-vitamintillskott till barn från det de fötts till två- eller treårsåldern för att förhindra uppkomsten av rakitis. Den dagliga dosen har varierat under årens lopp. I Finland rekommenderade vi på 1950-talet 100 mikrogram per dag, men detta ledde till hyperkalcemi hos vissa barn. Dosen minskades till 50 mikrogram per dag och var på 1970-1980-talen 25 mikrogram.

I början av 1990-talet sänktes rekommendationen till 10 mikrogram i enlighet med de nordiska näringsrekommendationerna (tabell 2). Empiriskt kan man säga att denna dos tycks vara tillräcklig för prevention av rakitis. Men är den vetenskapligt belagd? Kanske en annan mängd vore optimal? Man kan här göra en jämförelse med de nya amerikanska rekommendationerna, som rekommenderar tio mikrogram per dag för barn under det första levnadsåret, och därefter 15 mikrogram per dag för alla åldersgrupper under 70 år (tabell 1). Amerikanerna har tidigare varit väldigt försiktiga med D-vitamin till småbarn.

Tabell 2. Föreslagna gränser för D-vitaminstatus, främst för äldre (10, 11)

Livlig diskussion om status

D-vitaminstatus definieras på basen av halten av kalcidiol (25-hydroxi-D-vitamin, 25-OHD) i serum eller plasma. Diskussionen om definition på tillfredställande och optimal status har varit livlig under de senaste åren. För att nå konsensus har man till exempel relaterat kalcidiolkoncentration till olika utfall, till exempel koncentrationen av kalcitriol i serum (som vid låga kalcidiolnivåer korrelerar) eller koncentrationen av bisköldkörtelhormon (PTH) i serum (omvänd korrelation). Andra utfall man använt sig av är kalciumabsorption från tarmen, benmineraltäthet och förekomsten av frakturer (omvänd korrelation).

De gränser som har förslagits för D-vitaminstatus, främst för äldre framgår av tabell 1. Dessa gränser kan användas för vuxna personer. För barn och ungdomar finns egentligen inte några fastställda gränsvärden. Enligt IOM är en nivå på 50 nanomol per liter tillfredsställande för de flesta människor (1). För frakturprevention hos äldre kan dock 75 nanomol per liter vara att rekommendera.

Olika metoder ger olika resultat

Det finns ett tiotal olika metoder för bestämning av kalcidiolkoncentrationen. Tyvärr ger dessa metoder olika resultat och skillnaderna är stora, till och med mellan olika laboratorier, som använder samma kommersiella metod (4) (se även sid 17). Dessutom mäter en del av dessa metoder endast kalcidiol bildat från D3-vitamin och inte alls, eller endast till en del kalcidiol från D2-vitamin, och utgör då en felkälla om personen äter D2-vitamintillskott. Sammantaget leder detta till att det inte alltid är helt lätt att definitivt säga vilken D-vitaminstatus en person har. Det bedrivs dock ett intensivt kvalitetsarbete i Europa och USA för att validera de olika analysmetoderna så att resultaten blir jämförbara.

Hur mycket behöver vi?

Hur mycket D-vitamin man behöver för att uppnå optimal kalcidiolkoncentration? Det finns många humanstudier i vilka man experimentellt undersökt hur högt kalcidiol stiger med olika doser av D-vitamintillskott. Man kan grovt räkna med att ett mikrogram D3-vitamin höjer halten med cirka 1,5-1,6 nanomol per liter. Cashman och kollegor har nyligen gjort en systematisk litteraturanalys av 44 studier med kvantitativ analys av elva studier (5).

Analysen innefattade studier som var gjorda på vintern, norr om den nordliga 49,5 breddgraden, det vill säga studier som är relevanta för nordiska förhållanden. En matematisk modell som används i studien visar att man för att uppnå en kalcidiolnivå på 50 nanomol per liter behöver ett genomsnittligt dagligt totalt intag av tolv mikrogram D-vitamin, inbegripet både tillskott av D-vitamin och D-vitamin från kosten. En annan matematisk modell, i vilken interindividuella skillnader togs med i beräkningen, visade att vi behöver cirka 23 mikrogram per dag för att uppnå 50 nanomol kalcidiol per liter serum. Doserna i studierna varierade mellan fem och 50 mikrogram per dag, medan det totala intaget varierande mellan cirka nio mikrogram och 58 mikrogram, i de grupper som fick tillskott. Tillskott gavs under åtta till 56 veckor.

I många av de ingående studierna noterades att man med varje dos tycks uppnå en viss platå, över vilken kalcidiolkoncentrationen inte längre stiger. I studierna har både D2- och D3-vitamin använts som tillskott, men i artikeln av Cashman och kollegor ingår endast beräkningar från D3-vitamin. Jämfört med D3-vitamin försvinner D2-vitamin snabbare från cirkulationen, vilket medför att D2 i mindre utsträckning bidrar till en förhöjd koncentration av kalcidiol.

Inga långtidsstudier

D-vitamin är ett toxiskt ämne i höga doser, eftersom det är ett fettlösligt ämne som lagras i fettvävnaden. Hyperkalcemi, som är ett tecken på förgiftning, uppträder hos vuxna då kalcidiolkoncentration under en längre tidsperiod överstiger 375 nanomol per liter (6). Redan för länge sedan har man konstaterat att höga doser av D-vitamin tillsammans med ett högt kalciumintag kan leda till förkalkning av njurarna. Hyperkalcemi har förekommit hos spädbarn då man gett 100 mikrogram D-vitamin som tillskott. Frågan om det är riskfritt eller inte att ta ett större tillskott av D-vitamin är svår att besvara. Faktum är att det ännu inte finns resultat från långtidsstudier med höga doser. Flera långtidsstudier pågår, i bland annat USA, Frankrike och Finland.

Försiktighet inför ändrade rekommendationer

I flera systematiska översiktsartiklar har man visat ett samband mellan låga kalcidiolkoncentrationer och en ökad dödlighet (7, 8). Vad sambandet beror på är inte klart. Det är alltså inte säkert så att det är de låga kalcidiolnivåerna som är orsaken till den högre dödligheten. Sambandet kan likaväl förklaras av att sjukdom leder till lägre kalcidiolnivåer. Intressant är emellertid att det även finns studier som har visat ett samband mellan högre kalcidiolkoncentrationer och högre dödlighet (9). Utifrån dessa studier uppmanar vissa forskare till försiktighet inför att förändra näringsrekommendationerna (8).

Referenser

11. Henry HL, et al: 14th Vitamin D Workshop Consensus on vitamin D Nutritional Guidelines, J Steroid Biochem & Molec Biology 2010: 121: 4-6