D-vitamin var står vi, vart går vi?

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2012

Referat

Fokus i D-vitamindiskussionen har länge varit osteoporosprevention och benhälsa. På senare tid har D-vitaminets möjliga effekter i andra organsystem också uppmärksammats.

– Man kan lätt tro att D-vitamin kan läka alla åkommor, sa Tommy Cederholm, i sin inledning till seminariet ”D-vitamin – var står vi, vart går vi?”. Seminariet, som hölls i det anrika Universitetshuset i Uppsala syftade till att belysa det aktuella kunskapsläget och diskutera om vi bör eftersträva ett ökat intag av detta ”heta” vitamin, och i så fall genom vilka åtgärder.

>> text: Erika Ax, nutritionist, Enheten för klinisk nutrition och metabolism, Uppsala universitet.

Förste talare var Karl Michaëlsson, professor, Institutionen för kirurgiska vetenskaper, Uppsala universitet. I sitt anförande om D-vitamin och frakturrisk poängterade Michaëlsson att det finns evidens för att D-vitamin i kombination med kalcium kan förebygga frakturer bland äldre institutionsboende, men att det saknas bevis för en generell frakturpreventiv effekt av D-vitamin (se sid 14-18). Michaëlsson framhöll också att kunskapen om D-vitamins effekter utanför skelettet än så länge är bristfällig, och varnade för en allt för liberal hållning till D-vitaminsupplementering.

Viktigt för både barn och äldre

Pia Karlsland Åkesson, med dr, Barn- och ungdomscentrum, Skånes universitetssjukhus, Lund, framhöll att man inte vet om barn och ungdomar i Sverige har ett tillräckligt högt intag av D-vitamin året om. D-vitaminstatus hos barn kan därmed vara lägre än man trott, framförallt under vinterhalvåret. Möjligen kan detta vara ett problem för barnens framtida hälsa, eftersom D-vitaminbrist kopplats till många sjukdomar, inklusive allergier, infektionssjukdomar och autoimmuna sjukdomar.

Elisabet Rothenberg, med dr och leg dietist, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg, presenterade resultat från studier av 70-åriga göteborgare. Studien visar bland annat att många i den här gruppen inte når upp till rekommenderade intag av D-vitamin, trots god aptit och adekvat energiintag.

– Patienter på sjukhus och äldre inom särskilda boendeformer har ofta extra svårt att nå upp till bra D-vitaminstatus, på grund av minskad aptit och sämre biotillgänglighet, samtidigt som de alltför sällan kommer ut i solen, sa Rothenberg.

D-vitaminmetabolismen försämras också med stigande ålder.

– Bland äldre över 65 år kan förmågan att producera D-vitamin vara fyra gånger lägre, jämfört med yngre. Även svaret på D-vitamin i benväven kan vara sämre hos äldre.

Rothenberg presenterade också data som visar att D-vitamin kan ha positiv inverkan på muskelstyrka och funktion.

– D-vitaminbrist hos äldre kan leda till muskelsvaghet, framförallt i de viktbärande musklerna i benen som är nödvändiga för balans och gång. Supplementring till sköra äldre skulle kunna minska risken för frakturer, både genom att minska risken för fall och genom ökad bentäthet.

Muskulära effekter

Under frågestunden diskuterades vad det egentligen är för effekter man ser i studier av D-vitamins effekt på muskelvävnad och rörligheten hos äldre. Från auditoriet kommenterades att muskelsvaghet och sarkopeni (minskad muskelmassa) ökar risken för fall, vilket också ökar risken för frakturer. D-vitamintillskott har därför potentialen att kunna minska risken för fall och frakturer, via muskulära effekter.

Tillskott skulle dock också potentiellt kunna leda till en ökad risk för fall initialt, då individerna blir mer rörliga och mer aktiva. Detta skulle kunna vara en bidragande orsak till att man i vissa studier trots allt inte sett några skyddande effekter av tillskott. Det behövs fler studier där betydelsen av fysisk aktivitet vägs in.

”I ljuset av mörker”

Frågan om vad som är önskvärt D-vitaminintag och optimala D-vitaminnivåer i blodet återkom för diskussion flera gånger under seminariet. Några av talarna menade att de nya rekommendationerna för D-vitamin och kalcium från amerikanska Institute of Medicin (IOM) 2010 ger stöd för att ett ökat intag av D-vitamin har positiv effekt på benhälsa. Det motiverar ett ökat intag jämfört med idag. Andra lyfte istället fram rapportens slutsats om att högre intag inte självklart var enbart positivt, och ansåg att ett intag på 15 mikrogram per dag för vuxna upp till 70 år och därefter 20 mikrogram är högt.

Wulf Becker, Livsmedelsverket, kommenterade att man ska se IOM-rapporten i ”ljuset av mörker”, eftersom rekommendationerna som ges i rapporten utgår från en minimal solexponering.

För andra hälsoaspekter av D-vitamin än just benhälsa menar IOM att det ännu inte går att dra några slutsatser. Rothenberg framhöll dock i sin presentation att D-vitamin har potential att bidra till effekter ”beyond bone”.

– Den aktiva formen, kalcitriol, binder till D-vitaminreceptorer och bidrar därmed till att reglera ett stort antal gener i till exempel muskel- och nervvävnad, lever, tarm, pankreas och sköldkörteln. D-vitamin kan därmed ha betydelse för bland annat energimetabolism, cancergener, tillväxtfaktorer, muskelproteinsyntes och peptidhormoner, som insulin.

– Det är inte orimligt att detta vidgade perspektiv kommer att påverka D-vitaminrekommendationerna i framtiden, menade Rothenberg.

Flera osäkerhetsfaktorer

Michaëlsson kontrade med att man också sett en ökad mortalitet och specifikt cancermortalitet med högre D-vitamin nivåer.

– Även om vi inte gör nytta så ska vi framförallt inte göra skada, sa Michaëlsson.

I denna diskussion framhölls också att vi vet för lite om hur andra aspekter, som solexponering och övervikt påverkar D-vitaminstatus. Vanliga brister i de studier som gjorts är att de sällan har mätt D-vitaminstatus vid baslinjen, det vill säga innan supplementering börjar ges. Det saknas också studier som randomiserats utifrån baslinjenivå. Vi vet därför inte vem som egentligen har nytta av tillskott. Ytterligare ett dilemma är att analysmetoderna för D-vitamin är både dyra och osäkra.

Håkan Melhus, professor, Institutionen för medicinska vetenskaper, Uppsala universitet, belyste problematiken kring mätmetodiken. Olika metoder ger olika resultat och vissa ger låga värden, vilket medför att andelen individer med D-vitaminbrist överskattas.

Två aktuella avhandlingar

Ann Burgaz, med dr, Institutionen för miljömedicin på Karolinska Institutet, Stockholm, bjöd på färska data om D-vitamin och blodtryck utifrån sin nyligen publicerade avhandling, där hon funnit ett U-format samband mellan D-vitamin och blodtryck (se sidan 22–23).

Terese Karlsson, doktorand, Institutionen för neurovetenskap och fysiologi, Göteborgs universitet, presenterade en studie där hon funnit att kvinnor med fetma hade markant sämre D-vitaminstatus. De hade också en lägre aktivitetsnivå än normalviktiga kvinnor, men spenderade mer tid utomhus.

Däremot fanns inga skillnader i solarieanvändning, resor till solen eller totalt D-vitaminintag. De normalviktiga kvinnorna använde dock i större utsträckning tillskott innehållande D-vitamin, jämfört med kvinnor med fetma.

– Sammanfattningsvis förklarade fetman cirka 30 procent av variationen i D-vitaminnivåer, sa Karlsson.

Ny finsk strategi

Christel Lamberg-Allardt, professor, Institutionen för livsmedels- och miljövetenskaper, Helsingfors universitet, berättade att ungefär hälften av befolkningen i Finland tidigare hade D-vitaminstatus under 50 nanomol per liter (undre gräns enligt IOM). Av den anledningen har man i Finland utökat berikningen av flytande mjölkprodukter (2010), och ändrat rekommendationerna för D-vitamintillskott till barn (2011). Nu rekommenderas tillskott på tio mikrogram till alla barn under två år och 7,5 mikrogram för barn från två år upp till arton års ålder, oberoende av intag från kosten.

Från auditoriet framfördes viss oro för att barn som äter mycket fisk och mjölkprodukter riskerar att få ett allt för högt intag.

– De simuleringar vi gjort, visar att det inte finns någon risk för att intaget överstiger 50 mikrogram per dag, sa Lamberg-Allardt.

Blodanalyser i Riksmaten 2012

Anna-Karin Lindroos, med dr, Livsmedelsverket, Uppsala, informerade om Riksmaten 2010, som håller på att sammanställas och förväntas publiceras under våren. Till dess finns endast siffror från Riksmaten 97-98 att tillgå. Där fann man att D-vitaminintaget låg något lägre än rekommendationerna i samtliga åldersgrupper. Intaget var dock något högre hos äldre individer än yngre.

Från Riksmaten barn 2003 vet vi att huvudkällorna för D-vitaminintag hos barn är kött, fisk och ägg samt berikade mjölkprodukter och matfett. De lite yngre barnen bör få D-vitamindroppar, 10 mikrogram per dag från en veckas ålder upp till två år.

– D-vitamindata baserat på kostundersökningar har dock stora osäkerheter. Dels på grund av under- och felrapporteringsproblematik, men också på grund av att D-vitamininnehållet inte är lika säkert för alla livsmedel, poängterade Lindroos.

– I Riksmaten 2010 har vi därför även mätt kalcidiol i blod hos 300 individer, som ett komplement till kostregistreringen.

Utifrån de nya nordiska näringsrekommendationerna (NNR5), som kommer senare i år, kommer Livsmedelsverket se över råden om D-vitamin.

Positiva effekter av tillskott

Mats Humble, psykiatriker, Klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet, Stockholm, har i egna studier av patienter inom psykiatrin funnit att så stor andel som 56 procent hade medelsvår till svår brist, det vill säga serumnivåer av kalcidiol under 50 nanomol per liter. Endast 15 procent låg på önskvärda nivåer, det vill säga över 75 nanomol per liter.

Humble framhöll att flera positiva effekter av tillskott med D-vitamin påvisats, inklusive bibehållen muskelfunktion och minskad risk för sarkopeni och flertalet cancerformer.

– Resultat ifrån en metaanalys, där man sammanställt data från 18 randomiserade studier med D-vitamintillskott, fann man att mortaliteten minskade med sju procent hos de som fick tillskott, jämfört med kontroller.

I en norsk studie har man visat lägre förekomst av influensa och astma, och minskad kolonisering av strafylokocker hos individer med D-vitaminnivåer i serum över 50 nanomol.

Humble uttryckte en oro över låga D-vitaminnivåer hos gravida kvinnor, med hänvisning till studier som visat att D-vitamintillskott till gravida kvinnor kan minska risken för bland annat prematura födslar, graviditetsdiabetes och hypertoni hos mamman. D-vitaminbrist under fosterutvecklingen kan orsaka vidgade ventriklar i hjärnan hos fostret och en ökad känslighet för utveckling av autism, Parkinson och schizofreni.

– Därmed skulle D-vitamintillskott till gravida potentiellt kunna fungera som preventiv psykiatri, spekulerade Humble.

Förslag om kliniskt förhållningssätt

Som sista inlägg innan den avslutande paneldiskussionen presenterade Tommy Cederholm, professor, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet, sin syn på hur D-vitamin bör hanteras ur ett kliniskt perspektiv. Å ena sidan finns de underbehandlade äldre, å andra sidan oron över potentiella risker med tillskott och att behandla i onödan. Cederholm förespråkade ett kliniskt förhållningssätt, med monitorering och livsstilsförändringar som en del i behandlingen, och menade att det var både kostnadseffektivt och fördelaktigt för att undvika överbehandling.

Under diskussionen fick detta förslag delvis medhåll, men nyttan av att monitorera ifrågasattes också, med tanke på den låga tillförlitligheten i analyserna.

Dubbla intaget?

Moderatorn Ingvar Bosaeus, professor, Sahlgrenska akademin, Göteborg och vetenskaplig företrädare för SNF, ställde under paneldiskussionen frågan om det vore farligt med ett fördubblat intag av D-vitamin, jämfört med idag.

– Ett dubblat intag skulle inte utgöra någon risk, menade Lamberg-Allardt, som fick medhåll av bland annat Lindroos.

Lindroos underströk dock att det inte handlar om ”ju mer desto bättre” och menade att det kan vara en fördel att identifiera riskgrupper framför att supplementera alla.

– Men med tanke på utgångsläget kommer inte ens en fördubbling göra att intaget hamnar på mycket höga nivåer, och medför därför sannolikt inga risker, sa Lindroos.

Humble framhöll att det troligen finns många positiva hälsoeffekter av ett intag som är minst dubbelt så högt som idag. Michaëlsson påpekade att det förstås beror på individens ursprungsnivå, men ifrågasatte framförallt nyttan av en fördubbling då det sannolikt inte skulle ha någon positiv effekt på frakturer.

Cederholm kommenterade att en fördubbling av intaget på populationsnivå inte är en garanti för att intaget i riskgrupperna ökar.

– Vi vet dessutom för lite om potentiella risker med högt D-vitaminintag för en sådan strategi.

Övre gräns för säkert intag?

Även i frågan om vad som kan anses vara en rimlig säker övre nivå för intag av D-vitamin fanns delade meningar.

Utifrån ammande spädbarns behov menade Humble att 50 mikrogram verkar vara för lite och 150 mikrogram mer lagom. Lamberg-Allardt ansåg däremot att det inte finns bevis för att så höga nivåer som 100 mikrogram är säkert, och att ett gränsvärde på 50 mikrogram vore mer lämpligt i dagsläget. Flera paneldeltagare poängterade att de studier som finns är för få och för korta för att säkert kunna avgöra vad som är ett övre, säkert intag.

Michaëlsson uttryckte hopp om att den pågående så kallade Vital-studien kan bidra med ökad klarhet.

I Vital-studien studerar man effekter av D-vitamin och omega 3-fettsyror, som primärprevention av kardiovaskulär sjukdom och cancer.

Ändrade rekommendationer?

Avslutningsvis kom frågan om rekommendationerna, om de bör ligga kvar på samma nivåer eller revideras. Lindroos påpekade att det inte är i själva rekommendationerna problemet ligger.

– Bekymret är snarare att många inte får i sig så mycket D-vitamin som rekommenderas.

Panelen var överens om att det behövs åtgärder för att svenskarna ska nå upp till rekommendationerna. Speciellt efterfrågades strategier för att öka intaget hos riskgrupper.

– Det behövs berikning av fler produktkategorier för att säkerställa intaget hos till exempel invandrare, som utgör en riskgrupp, sa Humble.

Rothenberg framhöll att behovet i första hand bör täckas av kosten, men att många sjuka, sköra äldre kan ha behov av tillskott.

– Behovet av tillskott hos sjuka äldre bör ses över på individuell basis. Som tillskott bör man i första hand välja näringsdrycker med högt innehåll av D-vitamin. De bidrar även med andra näringsämnen som dessa individer behöver, sa Rothenberg, som också uttryckte en oro över att fisk, en viktig källa till D-vitamin, blivit både ”farligare”, med avseende på miljöföroreningar, och dyrare, vilket leder till ett minskat intag.

Sammantaget gav seminariet, som arrangerades av SNF Swedish Nutrition Foundation i samarbete med Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet, en god överblick över aktuellt kunskapsläge avseende D-vitamins betydelse för hälsan, och en god inblick i hur olika forskare inom området tänker om vägen framåt. Nästa steg blir att se vilka slutsatser som framkommer från den vetenskapliga utvärderingen inför de nya nordiska näringsrekommendationerna, som kommer att publiceras senare i år.

Fakta

D-vitamin kan anges både i internationella enheter och i mikrogram: 1 IE = 0,025 mikrogram och 1 mikrogram = 40 IE.

Källor för D-vitamin

De viktigaste källorna för D-vitamin hos vuxna är matfett och feta såser (23 procent), fisk och skaldjur (23 procent), kött, fågel och ägg (17 procent), mjölk, fil och yoghurt (15 procent) (1). I tabellen framgår D-vitamininnehåll i några olika livsmedel.

I Sverige har Livsmedelsverket beslutat om obligatorisk berikning av mager mjölk och margarin. Mjölk som innehåller högst 1,5 viktprocent fett ska innehålla 3,8–5,0 mikrogram D-vitamin per liter. Mjölk med högre fetthalt berikas inte med D-vitamin. Margarin och matfettsblandningar ska innehålla 7,5–10 mikrogram D-vitamin per 100 gram.

1. Becker W. Vilka är källorna till våra näringsämnen?: Riksmaten 1997-98. Vår Föda, 2000; 52: 16-20.