Vikten av vikten under graviditet och förlossning

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3-4, 2013

Förekomsten av fetma hos gravida vid inskrivning på mödravården var i Sverige år 2010 dryga tolv procent. Antalet har fördubblats sedan mitten på 90-talet. I skenet av den globala fetmaepedemin är förekomsten i Sverige låg. Trots det behöver dagligen barnmorskor och obstetriker ta hand om dessa kvinnor för att optimera deras vård under graviditet och förlossning. Detta kräver stor omsorg och kunskap.

>> text: Marie Blomberg, förlossningsöverläkare, docent, Avdelningen för obstetrik och gynekologi Institutionen för klinisk och experimentell medicin, Hälsouniversitetet Linköping.

När det gäller risker kopplade till moderns fetma är det viktigt att dela upp gruppen feta kvinnor i tre fetmaklasser, klass I: BMI 30–35 kg/m2, klass II: BMI 35–40 kg/m2 och BMI klass III: 40 kg/m2 eller mer, där de två sista brukar definieras som morbid eller sjuklig fetma (1). Risken för komplikationer ökar ofta dramatiskt från fetmaklass I till fetmaklass III.

Vid rådgivning postpartum (efter förlossning) av en kvinna med morbid fetma, som drabbats av en komplikation under sin graviditet och/eller förlossning, kan det vara klokt att ha som målsättning att hamna i en lägre fetmaklass till nästa graviditet. Detta kan innebära en viktnedgång på fem till sju kilo, vilket både är greppbart och minskar riskerna markant. Att i detta läge förorda normalvikt vid nästa graviditet, vilket skulle kunna innebära en viktnedgång med 50–70 kilo, kan uppfattas som utopiskt.

Ökade risker hos feta

Fetma i tidig graviditet ökar risken för ett antal missbildningar hos fostret såsom ryggmärgsbråck, hjärtfel och läpp-/käkgomspalt (2). Risken för ryggmärgsbråck är fördubblad i fetmaklass I och fyrdubblad i fetmaklass III.

Missbildningar är i sig ovanliga varför riskökningen är tämligen betydelselös för den enskilda kvinnan men av betydelse i en hel population, särskilt om förekomsten av fetma är hög i befolkningen. Rutinultraljud med missbildningsscreening erbjuds alla gravida och flertalet genomgår en sådan screening. Såväl bildkvalitet som upptäckandefrekvens av avvikelser är dock lägre hos feta än hos normalviktiga (3).

Under graviditeten har feta kvinnor också en ökad risk för graviditetsinducerad hypertoni (högt blodtryck). I en prospektiv multicenterstudie fann man att kvinnor med BMI 35 kg/m2 eller mer hade cirka tre gånger så hög risk för att utveckla graviditetsinducerad hypertoni, jämfört med normalviktiga (4). Risken för preeklampsi (havandeskapsförgiftning) ökar också raskt med ökande BMI hos modern, för att bland de fetaste vara fem gånger högre än hos normalviktiga (5).

Förekomsten av graviditetsdiabetes är också högre bland feta än bland smala, men här är förekomsten svårstuderad då olika definitioner av graviditetsdiabetes används såväl inom Sverige som i resten världen. I en metaanalys varierade förekomsten av graviditetsdiabetes hos sjukligt feta kvinnor mellan fem och 30 procent (6). Att ett foster dör i magen är dubbelt så vanligt hos feta kvinnor jämfört med normalviktiga (5).

Ökad kunskap

Kunskapen om vad som händer under feta kvinnors förlossningsförlopp har ökat betydligt under senare år. Studier har visat att första delen av förlossningen (öppningsskedet) är förlängt med en till två timmar hos feta kvinnor, jämfört med normalviktiga, medan den andra delen, (utdrivningsfasen) snarare är snabbare (7). Vid aktiv krystning under utdrivningsfasen använder kvinnan sitt buktryck och det finns mätningar på fullgångna gravida som visar att buktrycket är högre hos feta än hos smala personer (8).

Förutom att krystskedet går snabbt visar färsk forskning att risken för stora bristningar i underlivet och skadad slutmuskel i samband med förlossning är minskad hos feta kvinnor, jämfört med normalviktiga. Här får man dock reservera sig mot att den minskade risken i själva verket kan vara betingad av att färre skador på slutmuskeln upptäcks, diagnostiseras och lagas hos feta kvinnor (9).

Figur 1. Risken för någon allvarlig komplikation hos barnet i relation till moderns BMI vid olika förlossningssätt.

Leptin spännande hormon

Leptin är ett spännande hormon när det gäller livmoderns förmåga att dra ihop sig. Leptin bildas bland annat i fettväv och har visat sig ha en hämmande effekt på glatt muskulaturs sammandragningsförmåga (10). Här finns anledning att göra fler studier eftersom ny kunskap på detta område kan vägleda barnmorskor och obstetriker i hur man ska dosera värkstimulerande dropp under förlossning hos feta respektive smala kvinnor. Det finns således indikationer och förklaringsmodeller på att livmodern hos feta kvinnor drar ihop sig sämre under förlossningen.

Detta borde också medföra att den nedsatta sammandragningsförmågan kvarstår efter förlossning av barn och moderkaka, vilket har bekräftats i en studie som omfattade drygt en miljon svenska kvinnor med singelgraviditeter. Blödning efter förlossning på grund av att livmodern inte drar ihop sig är vanligare ju fetare kvinnan är. Hos kvinnor med BMI på 40 kg/ m2 eller mer var risken att blöda mer än en liter förhöjd med 114 procent. Hos dem med BMI mellan 35–40 kg/ m2 var risken förhöjd med 47 procent och för kvinnor med BMI 30–35 kg/m2 var siffran 14 procent (11).

Oftare kejsarsnitt hos kvinnor med fetma

Kvinnor med fetma förlöses oftare med kejsarsnitt än normalviktiga kvinnor (5), dels på grund av ökad sjuklighet (preeklamspi, diabetes) men också på grund av den mer utdragna första fasen av förlossningen. Kejsarsnitt i gruppen kvinnor med morbid fetma kan vara livshotande för modern både vad gäller anestesiologiska komplikationer men också kirurgiska.

Barnen till feta kvinnor är större och föds oftare med låg så kallad APGAR-poäng (poängsättning av hälsotillståndet hos den nyfödda). Detta har man känt till länge, men nyligen gjordes en svensk utvärdering av mer allvarliga komplikationer hos barnen relaterade till mammans BMI. Det visade sig att feta kvinnors barn löper större risk för komplikationer, exempelvis blodförgiftning, kramper, matproblem och skador på perifera nervsystemet, jämfört med barn födda av normalviktiga kvinnor (12).

Valet av säkraste förlossningssätt för feta kvinnor och deras barn är omdebatterat. Studien indikerade att risker för barnet förknippade med mammans fetma inte är signifikant skilda åt, oavsett val av förlossningssätt (figur 1).

Viktuppgång eller viktnedgång?

Vilken viktuppgång under graviditet som är optimal för att utfallet för såväl mamma som barn ska bli så bra som möjligt debatteras fortlöpande. Sannolikt är det så att detta varierar med vilket BMI modern har när hon går in i graviditeten.

Enligt riktlinjer från Institute of Medicine i USA, som publicerades 2009, bör kvinnor med BMI på 30 kg/m2 eller mer öka fem till nio kilo i vikt. Man bedömde då att det inte fanns vetenskapligt underlag för att göra specifika rekommendationer i de tre fetmaklasserna var för sig (13). Efter detta har det kommit ett antal publikationer som indikerar att en lägre viktuppgång för feta kvinnor och till och med en viktnedgång skulle förbättra utfallet för mor och barn (14).

I en svensk studie jämförde man utfallet vid lägre respektive högre viktuppgång än fem till nio kilo hos kvinnor i fetmaklass I–III och fann bland kvinnor med morbid fetma en minskad risk för kejsarsnitt och för att föda stora barn, dessutom fann man ingen ökad risk för preeklampsi, stora blödningar efter förlossningen, instrumentell förlossning, fosterljudspåverkan under förlossningen och låg APGAR-poäng hos dem som gick upp mindre än den rekommenderade viktuppgången enligt IOM (15). I samma studie fann man en tvåfaldigt ökad risk för att föda små barn hos kvinnor med viktnedgång under graviditeten och ett ingångs-BMI på 40 eller mer.

Förekomsten av födslar av små barn bland kvinnor med morbid fetma är låg (3,7 procent). Trots en tvåfaldig riskökning är förekomsten bland kvinnor i fetmaklass III jämförbar med förekomsten av födslar av små barn i hela populationen (3,6 procent). Den ökade risken för att föda små barn måste således debatteras i relation till bland annat förekomsten av födslar av stora barn hos kvinnor med morbid fetma, som är 13,2 procent vid en viktuppgång på fem till nio kilo, och sjunker till 8,8 procent vid viktnedgång under graviditet. •

Optimal viktuppgång under graviditet varierar sannolikt med vilket BMI mamman har när hon går in i graviditeten. Foto Istockphoto

Referenser

15. Blomberg M. Maternal and neonatal outcomes among obese women with weight gain below the new institute of medicine recommendations. Obstet Gynecol 2011; 117: 1065-70.