Betydelsen av kalcium och D-vitamin under graviditet

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3-4, 2013

Kalcium och D-vitamin är viktiga mikronutrienter för skelettet. Nästan allt kalcium i kroppen är lagrat i skelettet och i tänderna. Hos en vuxen kvinna finns ett drygt kilo kalcium i skelettet, och det utgör därför en stor kalciumreserv. Under graviditet ökar behovet av kalcium hos den blivande mamman då fostrets skelett mineraliseras. D-vitamin är en viktig regulator av kalcium och benmetabolism, bland annat genom sin förmåga att påverka tunntarmens upptag av kalcium.

>> text: Hanna Augustin, nutritionist och docent i klinisk nutrition vid Avdelningen för invärtesmedicin och klinisk nutrition, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.

Tidigt i graviditeten ökar benets mineralomsättning. Benomsättningen sker kontinuerligt genom samtida bennedbrytande och benuppbyggande processer. Normalt sker en noggrann reglering av dessa processer, så att benets mineralinnehåll inte förändras så mycket över tid. Under graviditeten visar dock studier att benomsättningen totalt sett ökar redan tidigt och att mot slutet av graviditeten får de bennedbrytande osteoklastcellerna ett visst övertag över de benuppbyggande osteoblastcellerna. Det sker signifikanta förändringar i benmineralinnehåll i helkropp under graviditeten med en minskning ner till minus två procent, mätt med röntgenmetodiken DXA (dual energy x-ray absorptiometry) (1, 2). En minskning med två procent i hela kroppens benmineralinnehåll motsvarar rent teoretiskt den mängd som inlagras i fostret.

En minskning i benmineralinnehåll under graviditeten ger därmed ett viktigt bidrag till det ökade kalciumbehovet. Då man helst inte vill utsätta fostret för röntgenstrålning har de flesta studier mätt skelettet hos kvinnor före graviditet och sen så snart efter förlossningen som möjligt. Det är stora individuella variationer i de förändringar i skelettet som sker under graviditeten. En högre vikt före graviditeten och en högre viktuppgång verkar i detta sammanhang vara förenat med en mindre minskning i benmineralinnehåll under graviditeten (2).

Ökat kalciumbehov

Under graviditet har kvinnan ett större behov av kalcium då fostrets skelett mineraliseras, framför allt under senare halvan av graviditeten (1). I sista trimestern inlagras så mycket som cirka 350 milligram per dag i fostrets skelett. Mot slutet av graviditeten har totalt hela 20–30 gram kalcium lagrats in i fostrets skelett.

Longitudinella studier visar på en rad fysiologiska anpassningar som kan bidra till att täcka det ökade kalciumbehovet under graviditeten. Redan tidigt i graviditeten ökar nämligen absorptionen av kalcium i tunntarmen och absorptionen når sitt max redan före sista trimestern då kalciumbehovet är som störst. Det kan vara ett viktigt bidrag till att öka frisättningen av kalcium från skelettet för att täcka det ökade kalciumbehovet.

Hos västerländska kvinnor (från Danmark, England och USA) med ett kalciumintag nära det som rekommenderas har inga samband påvisats mellan kalciumintag och förändringar i skelettet under graviditeten (1, 3). I motsats verkar dock kalciumintaget ha betydelse för gravida kvinnor inom grupper med lågt kalciumintag. Hos mexikanska och brasilianska gravida kvinnor har ett högre kalciumintag satts i samband med en bättre kalciumbalans med exempelvis mindre bennedbrytning (1). Hos mexikanska kvinnor har också kalciumsupplement setts minska koncentrationen av bennedbrytningsmarkörer, vilket tyder på att kalciumtillskott kan vara gynnsamt för gravida inom populationer med lågt kalciumintag (1).

Något oväntat visade dock en supplementstudie bland kvinnor i Gambia med mycket lågt kalciumintag att kalciumtillskott under senare hälften av graviditeten inducerade en större minskning i bentäthet i höften jämfört med kontrollerna (1). Författarna spekulerade att en förklaring kan vara att kalciumsupplementeringen har stört den anpassning som utvecklats över tid till ett lågt kalciumintag.

Oförändrat behov av D-vitamin

Kvinnor har i princip inte ett ökat behov av D-vitamin under graviditet, då endast små mängder av D-vitamin och dess metaboliter passerar moderkakan. Lågt D-vitaminstatus skulle däremot kunna försämra möjligheten att öka tarmens absorption av kalcium och njurens förmåga att återabsorbera kalcium samt bidra till en ökad risk för minskningar i benmineralinnehåll.

Betydelsen av D-vitamin för kalcium och benmetabolismen under graviditet har dock studerats i mycket liten utsträckning. I en nyligen publicerad studie från Danmark kunde man inte påvisa att D-vitaminintaget via kosten var relaterat till förändring i benmineralinnehåll under graviditeten (3). Däremot verkar årsvariationen i solljus vara relaterat till förändringar i skelettet under graviditeten. Brittiska kvinnor som var gravida under vintern hade nämligen större minskningar i benvariabler mätt med ultraljud jämfört med de kvinnor som hade varit gravida under sommaren, vilket föreslagits bero på kvinnornas D-vitaminstatus (4).

Andra hälsoeffekter av kalcium

Både kalcium och D-vitamin har i vissa studier föreslagits ha andra hälsoeffekter under graviditet, det vill säga utöver de som är kopplade till skelettet. Enligt de systematiska översiktsartiklarna, som bidrar till grunden för de nya Nordiska Näringsrekommendationerna (NNR5) för både kalcium (5) och D-vitamin (6), har det dock inte framkommit tillräckligt med stöd för att ändra de nuvarande näringsrekommendationerna för gravida.

För kalcium drogs slutsatsen att det sammantaget finns sannolik evidens (”probable evidence”) för ett samband mellan kalciumtillskott under graviditet och födelsevikt hos barnet (5). Kalciumtillskott inom intervallet 300-2 000 milligram per dag under graviditeten var förenat med en ökad födelsevikt om cirka 65 gram, jämfört med födelsevikten hos barn till kvinnor som inte tog något kalciumtillskott alls. Dessutom fanns det en föreslagen evidens (”suggestive evidence”) att kalciumtillskott under graviditet kan reducera risken att utveckla högt blodtryck (5).

Sammantaget visade en metaanalys av interventionsstudier att ett kalciumtillskott om minst 1 000 milligram per dag minskade risken att utveckla högt blodtryck med 35 procent. Effekten var som störst hos kvinnor med lågt kalciumintag före interventionens start. Även risken att utveckla havandeskapsförgiftning verkade kunna nästintill halveras av kalciumtillskott inom högriskgrupper.

Anmärkningsvärt är dock att de bakomliggande studierna sällan rapporterade det habituella kalciumintaget eller det intag som kvinnorna hade före interventionsstart, vilket försvårar resultatens tolkning och vetenskapliga bidrag till att fastställa ett rekommenderat dagligt intag av kalcium.

Andra hälsoeffekter av D-vitamin

För D-vitamin drogs slutsatserna att D-vitamintillskott kan förbättra gravida kvinnors D-vitaminstatus, men att det sammantaget finns begränsad evidens (”limited evidence”) för att utvärdera den kliniska nyttan av ett ökat D-vitaminintag (6). Enstaka studier visar dock på samband mellan lågt D-vitaminstatus hos mamman under graviditeten och att få ett barn med låg födelsevikt, att föda ett barn för litet för sin ålder, förekomst av kejsarsnitt, samt att utveckla graviditetsdiabetes, graviditetsinducerat högt blodtryck eller havandeskapsförgiftning.

Exempelvis, visade en fall/kontroll-studie att lågt D-vitaminstatus (25-hydroxyvitamin D mindre än 37 nanomol per liter) i graviditetens första tredjedel, ökade risken att utveckla havandeskapsförgiftning femfaldigt, medan en randomiserad kontrollerad interventionsstudie inte kunde påvisa en effekt av en intervention med en kombination av både kalcium och D-vitamin. Emellertid har en engelsk studie visat på indikationer att kvinnor som fått D-vitamintillskott (100 mikrogram per dag) under graviditeten var mindre benägna att utveckla graviditetskomplikationer, inklusive graviditetshypertensiva sjukdomar, jämfört med dem som fick ett tillskott om tio mikrogram per dag (7).

Tydligt är att fler väl genomförda interventionsstudier behövs för att kunna klargöra eventuella kliniska hälsoeffekter av ett ökat D-vitaminintag under graviditet.

Kalciumintag och D-vitaminstatus

Kalciumintaget från kosten är relativt högt i de nordiska länderna tack vare ett högt intag av mjölk och mjölkprodukter. Intaget ligger ofta inom intervallet 900–1 200 milligram per dag hos kvinnor, vilket väl möter det rekommenderade intaget för gravida på 900 milligram per dag. Men det finns grupper som inte uppnår rekommenderade intag. I riskzonen är speciellt grupper som inte intar mjölk och mjölkprodukter.

Kostintaget av D-vitamin hos gravida i Norden verkar variera. Hos en mindre grupp svenska ljushyade kvinnor (n=95) i Göteborgsregionen rapporterades D-vitaminintaget vara 6,1 mikrogram per dag från kosten, och att 56 procent av kvinnorna därtill tog ett tillskott som innehöll D-vitamin (8). Hela 65 procent hade en lägre nivå av 25-hydroxyvitamin D i serum, som var lägre än den nivå som av många anses vara tillräcklig för god benhälsa (mindre än 50 nanomol per liter).

De viktigaste faktorerna som kunde förklara nästan hälften av variationen i D-vitaminstatusen var tillskott av D-vitamin, solresor till sydliga breddgrader eller årstid. Statistiskt kunde man även se att de kvinnor som föredrog att vara i solen hade högre D-vitaminstatus än de som föredrog skugga. Det fanns en tendens att ett högre intag av berikade mejeriprodukter var relaterat till högre D-vitaminstatus.

I en något större studie (n=141) med etniskt danska gravida kvinnor tog en tredjedel vitamin D-innehållande multivitamintillskott (9). Dock hade endast 20 procent D-vitaminstatus under 50 nanomol per liter. Även om siffrorna mellan den svenska och danska studien skiljer sig åt, visar dock båda studierna att en viss andel (20-65 procent) av de gravida kvinnorna hade lägre D-vitaminstatus än vad som anses tillräcklig.

Få nordiska studier

Mycket få studier av kostintaget hos gravida minoritetsgrupper finns gjorda i Norden. Än så länge vet vi därför ganska lite om kalciumintag och D-vitaminstatus hos gravida inom minoritetsgrupper med andra matvanor, mörkare pigmentering och vanor som minimerar solexponering, samt hur deras kropp fysiologiskt anpassar sig till de ökade behoven under graviditeten. •

Foto: Mostphoto

Referenser

9. Milman N, Hvas AM, Bergholt T. Vitamin D status during normal pregnancy and postpartum. A longitudinal study in 141 Danish women. Journal of Perinatal Medicine 2011; 40: 57-61.

Relaterade artiklar på nutritionsfakta.se:

Nordisk Nutrition nr 2, 2013: Kalciumintag och hälsa >>

Nordisk Nutrition nr 3-4, 2013: D-vitamin och hälsa >>