Är BMI ett användbart mått med hänsyn till risk att dö?
Publicerat i:Publicerat 2016-06-10
Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 2, 2013
Body mass index (BMI) är det vanligaste måttet för kroppsstorlek och för att avgöra om en individ har normalvikt, övervikt eller fetma. Kunskap om samband mellan kroppsstorlek och risk för sjukdom och död är viktigt, bland annat inför kliniskt relevanta beslut om vem som erbjudas behandling. I en nyligen publicerad studie fann man att dödligheten var lägre bland individer med övervikt och fetma klass I, vilket reser frågor om hur användbart BMI är som mått på sjukdomsrisk och risken att dö i förtid.
>> text: Ingrid Larsson, med dr, Sektionen för endokrinologi, diabetologi och metabolism, Sahlgrenska Universitetssjukhuset.
I januari 2013 publicerades en systematisk översiktsartikel i Journal of American Medical Association (JAMA) av Flegal och medarbetare, i vilken man med hjälp av metaanalyser studerat förhållandet mellan body mass index (BMI) och dödlighet på mer än 2,88 miljoner människor (1). Studien visar att risken för att dö var 18 procent högre bland individer med fetma (BMI över 30 kg/m2), jämfört med normal vikt (BMI 18,5–24,9 kg/m2) (tabell 1).
Tabell 1. Risk att dö, jämfört med normalviktiga (18,5-25,0 kg/m), enligt Flegal et al (1).
Vid en uppdelning av individer efter grad av fetma fann man dock ingen ökad risk för att dö i den grupp som hade klass I fetma (BMI mellan 30,0 och 34,9 kg/m2). Vid övervikt (BMI 25,0–29,9 kg/m2) var risken för att dö sex procent lägre, jämfört med normalvikt. Detta gällde när män och kvinnor i alla åldrar analyserades tillsammans.
Skillnaderna mellan BMI-grupp och dödlighet kvarstod även när man tagit hänsyn till rökning, aktuell sjukdom och om längd och vikt var uppmätta eller självrapporterade. Med en ålder av 65 år eller äldre var risken att dö tio procent lägre hos de som samtidigt var överviktiga, och 13 procent lägre hos de som hade fetma klass I, jämfört med normalviktiga. De med klass II och klass III fetma och som var 65 år eller äldre hade 20 procent ökad risk att dö, jämfört med normalviktiga. Ålder verkar med andra ord vara till viss del skyddande vid högre vikt.
Mot bakgrund av att övervikt och fetma är faktorer som ofta nämns som riskfaktorer för att drabbas av olika sjukdomar och för att drabbas av en för tidig död kan resultaten upplevas delvis förvånande och motsägelsefulla.
BMI ger inte en heltäckande bild
Den standardiserade BMI-grupperingen tar dock inte tar hänsyn till kön, etnicitet, ålder, hur vältränad man är eller skillnader i fettmassa vid en given kroppsvikt, vilket bland annat konstateras i en ledare i samma nummer av JAMA (2). Dessutom tar BMI inte hänsyn till distributionen av fettmassa.
Flera kliniska riktlinjer, inklusive de från amerikanska National Institute of Health, rekommenderar att man kompletterar BMI med midjeomfång, för att få ett bättre mått på fetmarelaterade hälsorisker, varav vissa är relaterade till just ett stort midjeomfång (3). Dessutom är den fysiska konditionen en oberoende faktor för dödlighet, även efter att man tagit hänsyn till BMI, midjeomfång och andel fettmassa. Vidare kan en relativt stor fettmassa dölja en liten muskelmassa, så kallad sarkopen fetma. Denna typ av fetma är en större hälsorisk än en fetma där en relativt stor fettmassa åtföljs av en motsvarande stor muskelmassa.
Således, om man endast använder BMI som mått på fetma kommer det i en given BMI-kategori att samlas individer med sinsemellan stora skillnader med hänsyn till nutritionsstatus, sjuklighet och risk för att dö. Om man i tillägg till BMI också mäter blodtryck, blodfetter, blodsocker samt midjeomfång kan man särskilja de friska med fetma från de sjuka med fetma.
Högre BMI som skydd?
Ytterligare en förklaring till den lägre risken att dö vid övervikt och klass I fetma kan vara att överviktiga och personer med fetma i mycket större utsträckning än normalviktiga sätts på läkemedelsbehandling mot vanliga riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom, såsom högt blodtryck och höga blodfetter. Detta är då en riskreduktion genom läkemedelsbehandling och ingen lägre fysiologisk risk. Om man skulle ta hänsyn till denna läkemedelsbehandling skulle det kunna vara så att överviktiga och personer med fetma klass I har högre sjuklighet jämfört med normalviktiga.
En fråga som väcks av resultaten ovan, är om ett högre BMI skulle kunna begränsa risken för att dö i en sjukdom, när man väl fått sjukdomen?
Man vet att det finns ett omvänt förhållande mellan BMI och risk att dö av vissa sjukdomar såsom hjärtsjukdom, njursjukdomar som kräver dialys, diabetes eller av hög ålder per se. Det kan i dessa fall innebära att övervikt eller att fetma klass I skulle vara optimalt. Den extra energireserv i form av fettvävnad kan då motverka sjukdomens tärande natur på kroppen.
Fler mått behövs
Sammanfattningsvis utgör BMI ett mått på kroppsstorlek som inte tar hänsyn till mängden fettmassa (energireserv) och andelen fettmassa i relation till muskelmassa. Med endast BMI kan man därför inte bedöma risken för sarkopen fetma eller var fettvävnaden är placerad på kroppen, vilket har mycket stor betydelse för utveckling av metabola risktillstånd som vi vet är relaterade till exempelvis typ 2 diabetes och hjärtkärlsjukdom.
Flegal och medarbetare visar med sin metaanalys att det finns grupper av individer som inte skulle vara särskilt betjänta av viktminskning, sett ur dödlighetssynpunkt. Det är dock viktigt att ta i beaktande att det finns en säkerställd ökad risk att dö för individer med ett BMI på 35 kg/m2 eller mer, liksom för individer med ett BMI som är lägre än 18,5 kg/m2. För att identifiera individer med fetma respektive undervikt, som skulle ha särskild nytta av en livsstilsintervention i syfte att minska eller öka vikten, torde man behöva rutinmässigt addera ytterligare mått på kroppssammansättning, fettdistribution och sjuklighet i den kliniska bedömningen.
Referenser
1. Flegal K, et al. Association of all-cause mortality with overweight and obesity using standard body mass index categories. A systematic review and meta-analysis. Journal of American Medical Association 2013; 309: 71-82.
2. Heymsfield SB, Cefalu WT. Does body mass index adequately convey a patient’s mortality risk? Journal of American Medical Association 2013; 309: 87-88.
3. National Institute of Health. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. Obes Res 1998; 6(suppl 2): 515-209S.