Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2012

Socialstyrelsen publicerade i slutet av 2011 de första nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder. Internationellt sett är Sverige först ut med att ge ut riktlinjer inom detta område. Ett av de fyra levnadsvaneområden Socialstyrelsen har valt att satsa på är rådgivning för att förbättra ohälsosamma matvanor.

>> text: Ingrid Larsson, med dr, Sektionen för endokrinologi, diabetologi och metabolism, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg, Nina Jansson, med dr, SNF Swedish Nutrition Foundation, Lund.

En av hälso- och sjukvårdens arbetsuppgifter är sjukdomsförebyggande arbete. Enligt sjukvårdslagen ska de som vänder sig till sjukvården, när det är lämpligt, få information om metoder att förebygga sjukdom och skada. Enligt Socialstyrelsens nya riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder (riktlinjerna) ska sjukdomsförebyggande arbete i större utsträckning än vad som hittills varit fallet integreras i det löpande arbetet.

Riktlinjerna syftar till att lyfta fram evidensbaserade metoder inom hälso- och sjukvården för att förebygga sjukdom genom att stödja förändring av levnadsvanorna tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet, och ohälsosamma matvanor. De fyra utvalda levnadsvanorna är de som bidrar mest till den samlade sjukdomsbördan i Sverige och de vanorna står även med på WHO:s lista på riskfaktorer för icke-smittsamma sjukdomar som bör prioriteras i Europa.

Granskning enligt GRADE

Riktlinjerna har utformats på basen av den samlade vetenskapliga litteraturen inom området. Experter inom aktuellt riktlinjeområde har sökt och granskat litteraturen med systematiska regler och därefter värderat och graderat evidensen av det vetenskapliga underlaget enligt en modell kallad GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). GRADE syftar till att få en mer transparant evidensgradering jämfört med tidigare metoder. I GRADE värderas olika delar av en studie såsom urval av deltagare, överförbarhet, bortfall och dessa delar bidrar till den sammantagna evidensgraden en studie får.

Riktlinjer för vuxna

Riktlinjerna riktar sig till vuxna, definierat som personer 18 år eller äldre. Vissa riktlinjer riktar sig till särskilda grupper, till exempel gravida, ammande och personer som ska genomgå operation. Utgångsläget för riktlinjerna var att ha med alla åldrar men under arbetets gång framkom det att det inte fanns tillräckligt med vetenskapligt underlag för att ta fram rekommendationer för barn. Dock kan man tänka sig att förutsättningarna för förbättrade levnadsvanor hos barn ökar om föräldrarna får hjälp och stöd med att förändra ohälsosamma levnadsvanor.

Trots att flera studier visar på att ohälsosamma levnadsvanor har en stark koppling till socioekonomisk status fann Socialstyrelsens utredningsgrupper i stort sett inga studier som belyste metoder att förändra levnadsvanor hos personer som lever i en utsatt situation.

Riktlinjerna har utvärderat vilken effekt de olika nivåerna av rådgivning har på att förändra levnadsvanor och inte vilken effekt de har på hälsan. Till exempel, effekten av en åtgärd mäts som minskat energiintag och inte hur många kilo vikt som personen/studiepopulationen minskade. När man bedömt kostnadseffektivitet och tillståndets svårighetsgrad har man däremot utgått från faktiska effekter på hälsan.

Rådgivning i tre nivåer

Riktlinjerna är uppdelade på rådgivning i tre olika nivåer som bland annat skiljer sig åt avseende tidsåtgång, hjälpmedel och uppföljning.

Den första nivån är ”enkla råd”. Denna nivå omfattar enkla, standardiserade råd och rekommendationer under vanligtvis mindre än fem minuter, som ges av hälso- och sjukhuspersonal. Eventuellt kan de enkla råden kompletteras med skriftlig information. Denna rådgivningsnivå saknar uppföljning.

Andra nivån är ”rådgivande samtal”. Här avses ett längre samtal på vanligtvis tio till 15 minuter, men ibland upp till 30 minuter. Samtalet är en dialog mellan hälso- och sjukvårdspersonal och patient. Verktyg som kostdagbok och receptbok kan komplettera samtalet och personen kan följas upp med ytterligare råd och stöd genom återbesök, telefonsamtal, brev eller mejl vid ett eller flera tillfällen.

Tredje nivån är ”kvalificerat rådgivande samtal”. Dessa samtal är oftast längre än det rådgivande samtalet och ges antingen individuellt eller i grupp. Samtalet är en dialog mellan hälso- och sjukvårdspersonal och patient. Samtalen utgår från teoretiska modeller eller följer en viss struktur med vissa bestämda komponenter som exempelvis motiverande samtal eller olika beteendeterapier.

Samtliga tre rådgivningsnivåer förutsätter att personal som ger råd har god ämneskunskap om den aktuella levnadsvanan samt att man har kunnat konstatera att personen man ger råd till har ohälsosamma levnadsvanor.

Kostindex

Socialstyrelsen har utarbetat ett kostindex utifrån Livsmedelsverkets svenska näringsrekommendationer och därifrån definierat ohälsosamma matvanor. Kostindexet grundar sig på frågor om hur ofta man äter fyra olika grupper av livsmedel; grönsaker och rotfrukter, frukt och bär, fisk och skaldjur, och kaffebröd, choklad/godis, chips eller läsk/ saft. Det finns fyra olika svarsalternativ som ger noll, ett, två eller tre poäng. Noll poäng motsvarar ”en gång i veckan eller mer sällan” och tre poäng ”två gånger per dag eller oftare”. Poängsumman av de fyra frågorna tolkas i termer av möjliga förbättringar. Det vill säga, de som har 0-4 poäng bedöms ha betydande ohälsosamma matvanor medan de som har 9-12 poäng i stort sett anses följa kostråden.

Indexet tar alltså inte hänsyn till kvantitet utan ger en uppskattning om kostens näringsmässiga kvalitet. En femte fråga, som ligger utanför poängberäkningen, är en fråga om hur ofta man äter frukost. Denna fråga ger en uppfattning om personens måltidsmönster.

Svårt att ge råd

Levnadsvaneområdet ohälsosamma matvanor uppfattas generellt som det svåraste området att ge råd om, då man uppfattar att man inte riktigt vet vad man ska ge råd om. Våra matvanor är så komplexa och inbegriper både typ av mat, mängd, sammansättning, tillagning samt också uppfattningar, kulturella aspekter, kunskap, tid och förståelse om mat. Således kan matvanorna inte värderas endast utifrån om man äter mer eller mindre av enskilda livsmedel. Indexfrågorna är till hjälp att identifiera de personer med störst behov av att förbättra sina matvanor.

För att kunna ge adekvata råd kan samarbete och diskussioner med dietister ge klarhet i vad hälsosamma matvanor innebär och vilka råd man kan ge. På Livsmedelsverkets hemsida (www.livsmedelsverket.se) finns sammanfattning om enkla kostråd för att förbättra hälsosamma matvanor.

Vinst på lång sikt

Långsiktigt är det inget tvivel om att insatser för att påverka ohälsosamma levnadsvanor till mer hälsosamma är kostnadseffektivt. På kort sikt kan insatserna innebära en kostnadsökning, speciellt eftersom resultatet av rådgivningen kan komma långt senare och vid olika tidpunkter beroende på utgångspunkten. Kostnadsökningen står bland annat för vidareutbildning av personal, något som långsiktigt kan minska om metoderna ingår i yrkesutbildningen.

Idag finns det inte tillräckligt med personal inom hälso- och sjukvården som har den kompetens som krävs för att kunna erbjuda de åtgärder som riktlinjerna rekommenderar. Långsiktigt kan denna kompetens komma att erbjudas inom ramen för de olika vårdutbildningarna. Kortsiktigt krävs det dock att kommunerna och landsting genomför utbildningsinsatser.

Under 2012 kommer Socialstyrelsen påbörja arbetet med att följa upp hur riktlinjerna har mottagits och tillämpas i landsting och kommuner.

Referens

Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011. Tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor – stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen. Kan beställas eller laddas ned från Socialstyrelsens hemsida: www.socialstyrelsen.se