Myter, antaganden och fakta om fetma

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2013

Det är inte svårt att utveckla ett näst intill passionerat intresse för att söka efter förklaringar och lösningar på fetmans gåtor. Övertygelserna kan ibland vara så starka att dessa kan framställas som sanningar, trots att evidens saknas eller står motsagda av den rådande vetenskapliga evidensen. Det förra kallas antaganden, det senare kallas myter.

>> text: Ingrid Larsson, Sektionen för endokrinologi, diabetologi och metabolism, Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

I januari 2013 publicerades en artikel i tidskriften New England Journal of Medicine av Casazza och medarbetare som behandlar myter, antaganden och fakta kring fetma. Den namnkunniga författargruppen tar sig an sju vanligt förekommande myter om fetma och går igenom bevisläget för dessa (se ruta), vilket sammanfattas i den här artikeln. I artikeln kommenteras även sex stycken antaganden, som man menar att det varken finns bevis för eller emot (se ruta). Casazza och medarbetare konstaterar också att det finns mycket vetenskapligt baserad faktakunskap om fetma. En del av denna kunskap sammanfattas i nio punkter (se ruta).

Små förändringar, stora resultat?

Den första myten är att små, men ihållande förändringar av energiintaget skulle ge stora viktminskningsresultat på lång sikt. Den baseras på antagandet att en minskning av energiintaget med 3 500 kilokalorier (kcal) skulle leda till 0,5 kg viktförlust och att detta förhållande skulle vara konstant över lång tid.

Studier som publicerats de senaste åren visar dock att människor reagerar olika på ett minskat energiintag. Framförallt påverkas kroppssammansättningen olika från person till person. När vikten minskar sker med tiden också kompensatoriska förändringar av kroppssammansättningen, som leder till en minskning av viktminskningen. Den beräknade viktminskningen baserat på hur många kalorier man minskar energiintaget med, stämmer därför inte över tid. Om exempelvis en person ökar sin energiomsättning med 100 kcal per dag kommer vikten inte att minska med 22 kg efter fem år, utan med cirka 4,5 kg, på grund av kompensatoriska förändringar i kroppssammansättning och basal energiomsättning.

Realistiska mål viktigt?

Den andra myten är att realistiska mål med fetmabehandlingen är viktiga, annars kan patienten bli frustrerad och förlora mindre i vikt än planerat. Trots att detta egentligen är en rimlig hypotes visar både studier och empiriska data att personer med ambitiösa målsättningar minskar lika mycket i vikt, och stannar kvar i viktminskningsbehandling, som de med mindre ambitiösa målsättningar. Det finns även studier som visar att en mer ambitiös målsättning ger större viktminskning, jämfört med en mer realistisk sådan.

I det här sammanhanget är det också viktigt att framhålla att behandlaren har en betydelsefull roll i vägledningen av patienten, när ett viktmål för behandling bestäms.

Sämre med stor initial effekt?

Den tredje myten handlar om att stor initial viktminskning ger sämre långtidsresultat än en långsam och gradvis sådan. Detta motbevisas i flera viktminskningsstudier, i vilka en snabb och omfattande initial viktminskning är relaterad till lägre vikt på längre sikt (mer än ett år). Det fanns i dessa studier ingen skillnad i viktminskning om man hade ett energiintag som var lägre än 800 kcal per dag eller mellan 800 och 1 200 kcal per dag.

Det är ännu inte klarlagt varför en större initial viktminskning ger bättre långtidsresultat. En förklaring kan vara att det är svårt att upprätthålla en nödvändig nivå av motivation för fortsatt förändringsarbete, om viktminskningen är alltför blygsam och utdragen över tid.

Viktigt bestämma hur redo patienten är?

En fjärde myt säger att det är viktigt att bestämma hur redo patienten är för att förändra matvanorna. Faktum är att man inte har kunnat påvisa betydelsen av att värdera hur redo patienten är för en förändring, i studier av viktminskning bland patienter som söker behandling för sin fetma. Patienter som före behandlingsstart sagt sig vara redo för viktminskning har inte uppvisat större viktminskning jämfört med patienter som inte sagt sig vara redo. De patienter som frivilligt söker hjälp för sin fetma kanske alltid är tillräckligt redo för att ändra vanor som krävs för att minska i vikt.

Många av oss som arbetar med fetmabehandling skulle på förhand vilja förutse vem som kommer att vara framgångsrik i sin behandling. I det arbetet behöver man sannolikt bestämma nivån av flera faktorer som kan förutsäga framgångsrik viktminskning.

Skolgymnastik förebygger fetma?

En femte myt är att nuvarande former för idrott och gymnastik i skolan förebygger eller reducerar barnfetma. Resultaten i tillgängliga studier skiljer sig något åt mellan studier, mellan pojkar och flickor och mellan olika åldersgrupper. Så kallade metaanalyser, där man väger samman resultat från olika studier, visar dock inte att program riktade mot ökad fysisk aktivitet skolan ger en effekt på BMI eller fetma. Det behövs därför fler kliniska studier som undersöker hur mycket fysisk aktivitet som krävs för att kunna påverka vikten hos barn.

Det är dock viktigt att klargöra att all rörelse och fysisk aktivitet, inklusive minskning av fysisk inaktivitet i och utanför skolan, är viktig för barns hälsa och utveckling, även om man inte har kunnat fastställa ett tydligt samband mellan fysisk aktivitet och viktändring. Svårigheten med sådana studier är att man oftast inte endast vill påverka rörelsen hos barnen, utan kombinera detta med förändringar av ätbeteende och matvanor. Det gör att det är svårt att studera effekten av fysisk aktivitet ensamt.

Amning skyddar barnet mot fetma?

Med hänvisning till publikationsbias (det vill säga att flera studier inom området kommit från samma forskargrupp) och till att man i flera studier inte kunnat kontrollera för förväxlingsfaktorer menar Casazza och medarbetare att man inte kan utesluta att det finns ett samband mellan amning och fetma hos barnet, men att det inte hittills finns några övertygande bevis för detta. Enligt en nyligen genomfört systematisk litteraturöversikt inför kommande nya nordiska näringsrekommendationer har man däremot funnit ett övertygande samband att amning skyddar mot övervikt och fetma upp i tonåren (se artikel av Hörnell och medarbetare sid 19-21 i detta nummer av Nordisk Nutrition). Skillnaden i slutsatser kan bero på olika inklusionskriterier för vilka studier som ingår i litteratursammanställningen och att det publicerats studier de senaste åren som stärker sambanden mellan amning och skydd mot fetma hos barnet. Denna skillnad i slutsatser visar hur viktigt det är att jämföra inklusions- och exklusionskriterier mellan olika systematiska litteratursökningar samt att hålla sig uppdaterad inom de områden man är verksam inom.

Sex bränner många kalorier?

En tilltalande myt är att sexuell aktivitet omsätter 100 till 300 kcal hos varje person som är involverad i akten. Men energiomsättningen vid sexuella aktiviteter beror givetvis på intensiteten i densamma. De uppskattningar som har gjort visar att energiomsättningen kan uppskattas till cirka 210 kcal per timme (3,5 kcal per minut för en person som väger 70 kg). Om den genomsnittliga akten antas vara cirka sex minuter skulle detta innebära en energiomsättning på 21 kcal – denna aktivitet ger med andra ord en tämligen modest effekt på vikten.

I populärvetenskapliga skrifter framställs ibland sexuell aktivitet som särskilt energikrävande. Det man då inte nämner är att den mest intensiva fasen av aktiviteten oftast är tämligen kortvarig.

Diskutera och tänk kritiskt!

Myterna och antaganden ska ses för vad de är. Antaganden påvisar i dagsläget inte att det inte finns samband mellan exempelvis frånvaro av frukostätande och fetma utan att det ännu inte finns tillräckligt med kunskap om att det är just så. Vad gäller flera av myterna har man kunnat visa att myten inte går att verifiera, istället är det ofta det motsatta som gäller. Till exempel som i fallet med snabb jämfört med långsam viktminskning.

Varför säger vi då att vi vet saker när vi faktiskt inte gör det? En förklaring är att ett påstående som upprepas tillräckligt ofta till slut blir en sanning, oavsett om den är testad eller inte i vetenskapliga studier. Om man inte ifrågasätter det som sägs har man lättare att anta påståenden, särskilt om de verkar rimliga, exempelvis att sätta upp ett realistiskt viktmål, eller om man vet något ”by heart”, exempelvis att amning är mycket bra för det lilla barnet.

Det är viktigt att det finns ett starkt förtroende för att vi som behandlar personer med fetma håller oss till fakta så att behandlingen är evidensbaserad. De nio faktapunkterna inkluderar både det konsekvent reducerade energiintaget och den ökade energiomsättning som är nödvändigt för att viktminskning skall uppnås, och framför allt behållas över tid.

För att undvika att förstärka och föra vidare myter och antaganden, och istället föra fram fakta runt fetma, bör vi diskutera frågorna kollegor emellan, utveckla en kritisk hållning till det som sägs och skrivs om fetma. Och vi bör alltid ställa oss frågan: ”Kan detta vara rimligt och vad i så fall är mekanismen bakom sambandet?”

Referens

Casazza K et al. Myths, presumptions, and facts about obesity. New England Journal of Medicine 2013;368:446-454.

Myter om fetma:

1) Små ihållande förändringar av energiintag och energiförbrukning leder till stora viktändringar på lång sikt.

2) Realistiska mål med fetmabehandlingen är viktigt, annars kommer patienten bli frustrerad och förlora mindre i vikt än planerat.

3) Stora viktminskningar under kort tid är relaterat till sämre viktresultat på lång sikt jämfört med långsam gradvis viktminskning.

4) Det är viktigt att bestämma hur redo patienten är för att förändra matvanorna för att hjälpa patienten att minska i vikt.

5) Nuvarande former av idrott och gymnastik i skolan förebygger eller reducerar barnfetma.

6) Amning skyddar mot fetma hos barnet.

7) Sexuell aktivitet omsätter 100 till 300 kcal hos varje person som är involverad i akten.

Fakta om fetma:

1) Genetiken spelar roll för utvecklingen av fetma, men ärftligheten är inte ett öde. Måttliga förändringar av beteendet kan leda till lika stor viktminskning som läkemedel mot fetma.

2) En energireducerad kost minskar vikten effektivt. Men att be någon hålla en särskild diet fungerar generellt sett inte i ett längre tidsperspektiv.

3) Oberoende av kroppsvikt eller viktminskning får man bättre hälsa om man ökar sin fysiska aktivitet.

4) Fysisk aktivitet eller motion i tillräcklig mängd hjälper till att hålla vikten på längre sikt.

5) Följsamhet till de beteenden som främjar viktminskning är även gynnsamma för att behålla vikten på längre sikt.

6) Program som involverar föräldrarna och hemmiljön främjar större viktminskning bland överviktiga barn och det är då också lättare att hålla vikten.

7) Om måltider tillhandahålls eller om man använder måltidsersättningar leder detta till större viktminskning jämfört med andra metoder för intag av måltider.

8) En del läkemedel mot fetma kan hjälpa patienter att uppnå kliniskt meningsfull viktminskning och hålla en lägre vikt så länge som läkemedlet används.

9) För ”den rätta” patienten leder kirurgisk behandling av fetman till viktminskning under lång tid samt minskad risk att insjukna i diabetes samt lägre risk att dö i förtid.

Antaganden om fetma:

1) Regelbunden frukost minskar risken för fetma.

Kommentar: Studier i vilka man sett samband mellan frukostätande och viktminskning har visat sig vara beroende av vilka frukostvanor man haft före studiestarten.

2) Mat- och aktivitetsvanor som grundläggs i barndomen predikterar vikt senare i livet.

Kommentar: Genetiska studier visar att en persons BMI är mer relaterat till genetiska faktorer, exempelvis föräldrarnas längd och vikt, snarare än tidigt inlärda vanor.

3) Om man äter mer grönsaker och frukt minskar vikten.

Kommentar: För att ett ökat intag av grönsaker och frukt skall leda till viktminskning behöver detta kombineras med ett sänkt energiintag.

4) En stor viktvariation (jojo-bantning) ökar dödligheten.

Kommentar: Epidemiologiska studier har kunnat påvisat samband mellan viktvariation och ökad dödlighet, men detta samband kan ha påverkats av deltagarnas hälsoläge. Det saknas djurstudier som kan bekräfta att stor viktvariation i sig leder till ökad dödlighet.

5) Mellanmål bidrar till viktökning och fetma.

Kommentar: Observationsstudier visar inte entydiga resultat avseende sambandet mellan mellanmål och fetma eller viktökning, och ett eventuellt samband har inte kunnat styrkas i randomiserade kontrollerade studier.

6) Utomhusmiljön, exempelvis tillgången till trottoarer och parker påverkar insjuknandet eller förekomsten av fetma.

Kommentar: Man har inte kunnat dra några slutsatser från de observationsstudier som studerat sambandet mellan utomhusmiljön och risken att få fetma, då dessa har visat motsägelsefulla resultat.