Många hälsofördelar med amning

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2013

I revideringen av de nordiska näringsrekommendationerna har expertgruppen för barn och ungdomar bland annat haft i uppdrag att granska nya vetenskapliga rön om kort- och långsiktiga hälsoeffekter av amning och introduktionen av andra livsmedel i ett nordiskt perspektiv.

>> text: Agneta Hörnell, professor, Umeå universitet, Hanna Lagström, forskningsdirektör, Åbo universitet, Britt Lande, seniorrådgivare, Hälsodirektoratet, Oslo, Inga Thorsdottir, professor, Islands universitet och Landspitalis universitetssjukhus, Reykjavik.

Jämfört med många andra länder i västvärlden ammas det mycket i de nordiska länderna. Samtliga nordiska länder rekommenderar också exklusiv amning i sex månader, följt av fortsatt amning i kombination med annan mat. Med begreppet exklusiv amning menas att barnet endast får bröstmjölk samt vitaminer, mineraler och medicin vid behov. I samtliga nordiska länder rekommenderas tillskott av vitamin D till alla spädbarn oavsett uppfödningssätt.

Nästan alla mammor i Norden börjar amma sina barn och mellan 58 procent och 80 procent av barnen ammas fortfarande vid sex månaders ålder. Majoriteten introduceras dock till andra livsmedel före sex månaders ålder och redan vid fyra månader är det bara 23-60 procent av spädbarnen som uteslutande ammas. I Sverige har en minskande amningstrend synts i den nationella statistiken sedan början av 2000-talet. Orsaken till minskningen är oklar och motsvarande minskning verkar inte ha skett i de övriga nordiska länderna. Nordiskt samarbete om data om spädbarnskost skulle kunna ge mycket värdefull information, i synnerhet för nordiska länder men också internationellt.

Friska barn och mammor inkluderades

I den systematiska litteraturöversikten (SLR) inkluderades vetenskapliga artiklar och olika rapporter publicerade mellan 2000 och december 2011. Expertgruppen fokuserade på hälsoeffekter av amning och införandet av fast föda till friska, fullgångna barn med friska mammor. Inklusionskriterier i screeningprocessen var följande: engelska eller nordiskt språk, studiepopulationen relevant för de nordiska länderna. Studier uteslöts om exponeringen var pro-och/eller prebiotika, speciella modersmjölksersättningar, näringspreparat till mamma eller barn, eller föroreningar i bröstmjölk, till exempel bly och kvicksilver. Studier uteslöts också om barnet var äldre än tre år då data om amningslängd samlades in eller om definitionen ammad saknade tidsaspekt, det vill säga om barn som ammats nån enstaka dag kunde hamna i samma grupp som de som ammats betydligt längre.

Från 416 till 60 artiklar

Den inledande litteratursökningen resulterade i 2 011 sammanfattningar (abstracts) som delades upp bland gruppens fyra medlemmar för bedömning. Alla sammanfattningar (och senare artiklar) lästes av två personer. Om någon ansåg att studien skulle kunna besvara forskningsfrågorna beställdes de fullständiga artiklarna för en noggrannare genomgång. Totalt hämtades 416 fullständiga artiklar varav 40 SLR/metaanalyser; 214 artiklar exkluderades genast eftersom de inte matchade inklusionskriterierna eller forskningsfrågorna, eller ingick i/hade publicerats innan inkluderade SLR med samma exponering och utfall.

Innan kvalitetsvärderingen genomfördes lästes de återstående artiklarna igenom noggrant och ytterligare 142 artiklar kunde exkluderas. Efter denna granskning återstod 60 vetenskapliga artiklar som kvalitetsvärderades (13 SLR/metaanalyser, 41 prospektiva kohortstudier och 6 artiklar från PROBIT, en stor klusterrandomiserad interventionsstudie). Ytterligare fem relevanta studier hittades och kvalitetsvärderades efter en kompletterande sökning som täckte tidsperioden juli 2011 till och med januari 2012. Dessutom inkluderades 13 rapporter/genomgångar från olika organisationer och föreningar.

6A, 48B och 6C

De utvalda artiklarna kvalitetsvärderades enligt ett förbestämt formulär och indelades i tre klasser (A, B och C). Bedömningsverktyget innehöll frågor om olika aspekter av studien: studiedesign, analys, validering etcetera. För de systematiska litteraturöversikterna blev bedömningen 5A, 5B och 3C, för de övriga studierna 1A, 43B och 3C. De fem studierna från den kompletterande sökningen bedömdes alla som B. Studier som kvalitetsgraderas till C har större brister i metodiken och utesluts därför normalt om inte det totala antalet studier är lågt. Eftersom vi bara hittat tre studier om amning i relation till cancer (samtliga SLR/metaanalyser) inkluderade vi de två som värderats till C i vår bevisgradering.

I vår systematiska översiktsartikel användes en fyrgradig bevisgradering: övertygande (eng. convincing), trolig (eng. probable), möjlig (eng. limited-suggestive) och inga slutsatser (eng. limited-no conclusion) baserat bland annat på hur många studier av en viss studiedesign och kvalitet som visade resultat i samma riktning, och om det fanns motstridiga resultat som inte gick att förklara.

Metodologiska problem i många studier

De flesta studierna rapporterade amningsduration utan att särskilja exklusiv och partiell amning, vilket försvårar värderingen av sambanden mellan amning och olika hälsoeffekter. Det kan också vara svårt att fastställa om de positiva effekter man ser beror på bröstmjölken och dess unika egenskaper, på det lägre intaget av andra livsmedel, amningen i sig eller på andra faktorer.

Klart är att bröstmjölk innehåller en mängd näringsämnen och bioaktiva substanser, bland annat vitaminer, mineraler, fettsyror och ett flertal immunfaktorer, varav många har bevisade positiva effekter på hälsan.

Amning skyddar mot övervikt

Hälften av de granskade artiklarna behandlade tillväxt, övervikt och/eller fetma i relation till amning. En försvårande omständighet då man studerar denna typ av utfall är att barnets tillväxt inte bara är beroende av vad det äter utan också det faktum att hur barnet växer påverkar föräldrarnas beslut angående hur barnet ska matas. Det är till exempel mer troligt att den exklusiva amningen blir kortare om barnet växer dåligt, i och med att föräldrarna då börjar ge annan mat tidigare.

Vi bedömer att bevisen är övertygande för att amning har en skyddande dos/längd effekt mot övervikt och fetma åtminstone fram till och med tonårstiden.

Det är troligt att exklusiv amning längre än fyra månader är associerat med långsammare viktökning under det andra halvåret jämfört med barn som ammas exklusivt mindre än fyra månader. Detta ska dock inte ses som något negativt utan kan snarare vara en del av orsaken bakom den minskade risken för övervikt/fetma senare i livet för ammade barn.

Vad gäller amningens effekt på vikten i vuxen ålder är bevisgraden bara möjlig för en skyddande effekt eftersom antalet bra studier var lågt.

Infektionssjukdomar och diabetes

Bevisgraden bedömdes som övertygande för att amning skyddar spädbarn i industriländerna mot infektioner, akut öroninflammation, gastroenterit (mag-tarmkatarr) och luftvägsinfektioner. Storleken på effekten varierar beroende på den specifika sjukdomen och amningsgraden. En skyddande dos/längd effekt på gastroenterit och luftvägsinfektioner sågs i två systematiska översikter och i två prospektiva studier. Amningsdefinitionerna varierade i de inkluderade studierna och var ibland otydliga vilket är problematiskt.

Bevisgraden är trolig för att amning kan verka skyddande mot både typ 1- och typ 2- diabetes. Huruvida längre amningsduration ger ökad effekt är dock mer osäkert och kommer bara upp till möjligt vad gäller diabetes typ 1. Det är också oklart om den skyddande effekten beror på bröstmjölken i sig, på att det ammade barnet inte får andra livsmedel som kanske ökar risken, om det hänger ihop med att det ammade barnet får färre infektioner eller om det finns någon annan samverkande faktor som bidrar.

Celiaki och inflammatorisk tarmsjukdom

Celiaki (glutenintolerans) har visat sig vara den vanligaste kostrelaterade sjukdomen bland barn i Sverige med en prevalens på en till tre procent. Bevisgraden säger att det är troligt att introduktion av gluten under pågående amning skyddar mot celiaki, speciellt om den gluteninnehållande maten ges i små mängder från början.

Eftersom celiaki kan uppstå i alla åldrar är det dock osäkert om amning ger permanent skydd eller om det bara fördröjer diagnosen. Det är också oklart om någon specifik ålder för introduktionen av gluten är bättre än någon annan men det verkar vara fördelaktigt om amningen fortsätter åtminstone några månader efter glutenintroduktionen.

Det är också troligt att amning skyddar mot Chrons sjukdom och ulcerös colit men det finns inte tillräckligt mycket data för att kunna säga något om hur stor riskminskningen är.

IQ och nervsystemets utveckling

Bevisgraden är trolig för att amning har ett positivt samband med barns IQ och utveckling, med större effekt med längre amning. Många faktorer påverkar dock barns IQ och nervsystemets utveckling och flera av dessa, bland annat socioekonomi och utbildning, har också samband med om mamman ammar eller ej, och därför justerar studierna för en lång rad samvarierande störfaktorer (confounders).

Alla studier hittar inte positiva effekter av amning på barnets utveckling men ingen studie har funnit negativa effekter av amning, eller att modersmjölksersättning skulle ge bättre resultat. Utfallet kan variera mellan studier – vissa mäter IQ, andra akademiska prestationer eller språkfärdigheter – men de flesta går alltså i samma riktning.

Flera starka studier visar på positiva effekter av amning och för de få studier som inte gör det kan det förklaras; till exempel kan bristen på signifikanta skillnader bero på att de barn som jämförs är ”för lika”, som då man jämför barn som ammas exklusivt fyra eller sex månader.

Hjärt-kärlsjukdomar och cancer

Amning ger troligen en liten men signifikant reducerande effekt på både blodtrycket och kolesterolhalten i blodet senare i livet. Huruvida detta har någon effekt på risken för hjärt-kärlsjukdom är dock oklart. Det signifikant lägre blodtrycket (drygt 1 mm Hg systoliskt) hos vuxna som ammats i barndomen jämfört med dem som inte ammas kan vara av mindre värde för individen, men viktigt i ett folkhälsoperspektiv.

Det är möjligt att amning i minst sex månader minskar risken för barnleukemi och eventuellt andra cancerformer i barndomen. Men eftersom barncancer är relativt sällsynt är betydelse för folkhälsan av dessa samband troligen liten. Vad gäller cancer i vuxen ålder är antalet studier av bra kvalitet för lågt för att kunna säga något alls.

Allergier, astma och eksem

Skydd mot allergier har länge framförts som en viktig anledning att amma, men det har ifrågasatts på senare år. De studier som ingick i vår systematiska översikt gav varierande resultat och inga slutsatser kan dras för några förebyggande effekter av amning på atopiska sjukdomar eller astma hos barn.

En del av förvirringen hänger sannolikt ihop med att många studier saknar bra definitioner och data på amning och annan matning och/eller diagnosticeringen av utfallen kan vara problematisk. En försvårande faktor kan vara att infektioner kan ge astmaliknande symtom från luftvägarna och en del studier har självrapporterad hälsa som utfall. Longitudinella studier i kohorter av nyfödda barn skulle kunna bidra till att klargöra sambanden mellan exklusiv amning, total amningstid samt introduktionen av fast föda, och insjuknandet i atopiska sjukdomar.

Strategi för att skydda, stödja och främja amning

Baserat på vår SLR kan vi konstatera att amning ger många hälsofördelar på både kort och lång sikt även i ett nordiskt perspektiv, och genomgången stödjer att även fortsättningsvis rekommendera exklusiv amning till sex månaders ålder och bröstmjölk som en del av kosten under hela första året, eller så länge som det passar mor och barn.

Genom att ge måttligt järnberikad spädbarnsmat från sex månaders ålder minimerar man risken för järnbrist. I de fall barnet inte ammas eller föräldrarna av någon orsak väljer att ge fast föda före sex månaders ålder bör familjen få stöd med att ge modersmjölksersättning när det behövs, samt passande anvisningar om fast föda.

För att underlätta för familjer, och inte minst kvinnor, att följa rekommendationen om amning, är det viktigt med strategier på alla samhällsnivåer som främjar, skyddar och stödjer amning.

Amning ger många hälsofördelar på kort och lång sikt. Man kan dock inte dra några slutsatser avseende förebyggande effekter mot atopiska sjukdomar eller astma hos barn.

Referens

Hörnell A, Lagström H, Lande B, Thorsdottir. Breastfeeding, introduction of other foods and effects on health: A systematic literature review for the 5th Nordic Nutrition Recommendations. Food & Nutrition Research 2013; 57: 20823 – http://dx.doi.org/10.3402/fnr.v57i0.20823

Mer läsning

Temanummer i Acta Paediatrica, december 2015
Special Issue: Impact of Breasteeding on Maternal and Child Health