Jern – mulige helse-effekter ved for lavt eller for høyt inntak

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 2, 2013

Som underlagsmateriale i arbeidet med de femte nordiske ernæringsanbefalingene, ble det gjennomført en rekke systematiske litteraturstudier. Én av disse tok for seg inntak av jern fra kosten. Det overordnede målet med studien var å gjennomgå de siste ti års vitenskapelige data om helseeffekter av jerninntak fra kosten gjennom livets ulike stadier (spedbarn, barn, ungdom, voksne, eldre, samt under graviditet og amming), for å anslå hvor mye jern som kreves for å oppnå tilfredsstillende vekst, utvikling og opprettholdelse av helse.

>> text: Ketil Thorstensen, biokjemiker PhD, Avdeling for Medisinsk Biokjemi, St Olavs Hospital, Trondheim.

Jern er viktig, ikke bare for hemoglobinproduksjon og oksygentransport, men også for opprettholdelse av mange andre viktige biologiske prosesser, for eksempel cellulær energimetabolisme. Mild jernmangel vil føre til tomme jernlagre, vanligvis definert ved lav serum-ferritin (s-Ft). Mer alvorlig jernmangel vil føre til jernmangelanemi. Globalt er jernmangelanemi den vanligste sporelementmangel, og berører cirka 600 millioner mennesker. Jernmangel og jernmangelanemi har vært forbundet med blant annet fysiske, kognitive og atferdsmessige problemer, forsinket nevrologisk utvikling hos barn, samt veksthemming, hypertensjon og nedsatt immunfunksjon.

Jern er unikt blant næringsstoffene fordi kroppen ikke har noen aktiv mekanisme for å skille ut overskuddsjern. Siden jern er et svært reaktivt element og en potent pro-oksidant, kan høyt jerninntak med påfølgende jernoverskudd ha negative effekter, som for eksempel redusert vekst, cancer, hjerte- og karsykdommer og diabetes, samt gi grobunn for infeksjoner. Imidlertid er risikoen for jernoverskudd på grunn av jerninntak fra kosten hovedsaklig begrenset til personer med arvelig hemokromatose, en relativt vanlig arvelig tilstand i de nordiske landene, med en prevalens på opp mot én prosent blant individer av nord-europeisk avstamning.

Små barn og kvinner hovedsakelige risikogrupper

Kravene til adekvat jerninntak er svært forskjellige avhengig av alder og kjønn. Individer med høyest risiko for jernmangel er små barn og kvinner i fertil alder. Sunne, normalvektige spedbarn er praktisk talt uavhengig av ekstra jerntilførsel i de første seks månedene av livet, men senere trenger både spedbarn og småbarn høyt kostinntak av jern (cirka ett milligram per kg og døgn) på grunn av deres raske vekst. Morsmelk og kumelk har et lavt jerninnhold, så små barn trenger jernrike, komplementære matvarer eller kosttilskudd for å oppnå tilstrekkelig høyt jerninntak.

Den andre risikogruppen for jernmangel er fertile kvinner, i hovedsak på grunn av deres jerntap forbundet med menstruasjon og svangerskap.

Den fjerde utgaven av de nordiske ernæringsanbefalingene (NNR4) anbefalte daglig inntak av jern som vist i tabell 1.

Selv om NNR4 uttalte at det fysiologiske behovet for jern ikke kan dekkes i løpet av de siste to tredelene av svangerskapet gjennom kosten alene, og at supplerende jern derfor er nødvendig, ble det ikke gitt noen konkret anbefaling for gravide. Videre ga ikke NNR4 noen anbefalinger om inntak av jern for spedbarn under seks måneders alder.

Tabell 1. Nåværende anbefalt daglig inntak av jern (NNR4)

Fra 1 200 til 55 artikler

To konkrete problemstillinger skulle vurderes i den systematiske litteraturstudien:

1. Hvor lavt inntak av kostjern er forbundet med negative funksjonelle eller helsemessige konsekvenser i ulike aldersgrupper i befolkningen generelt, og i risikogrupper for jernmangel?

2. Hvor høyt inntak av kostjern er forbundet med negative funksjonelle eller helsemessige konsekvenser i ulike aldersgrupper i befolkningen generelt, og i risikogrupper for jernoverskudd?

Det ble innledningsvis gjort søk i databasen PubMed etter vitenskapelige artikler publisert i tidsrommet januar 2000 til september 2010. Dette søket resulterte i 1 202 artikler som skulle vurderes. Etter at ekspertgruppen hadde vurdert alle artikkelsammendragene, sto vi igjen med 278 artikler som ble skaffet i fulltekst. Hver av disse artiklene ble så vurdert av to av ekspertgruppens medlemmer, etter forhåndsbestemte kriterier. Uenigheter i vurderingen av artiklene ble avgjort ved hjelp av diskusjoner i hele ekspertgruppen. Etter dette sto vi igjen med 55 fulltekstartikler som ble gruppert i følgende fire kategorier med undergrupper etter alder, kjønn og kliniske utfall:

a) Anemi og jernstatus (spesielt fertile kvinner, gravide og spedbarn)

b) Fysiske prestasjoner, kognisjon og atferd

c) Vekst hos foster og barn

d) Negative effekter (inkludert cancer, hjerte-og karsykdommer og type 2-diabetes)

For å sikre at vi hadde fått med oss de aller siste publikasjoner, ble det gjort et komplementerende søk som dekket tidsrommet september 2010 til januar 2012. Dette ga ytterligere 187 artikkelsammendrag, hvorav 47 artikler fylte kriteriene for å bli skaffet i fulltekst. Disse artiklene gjennomgikk ikke samme kvalitetsvurdering som resten, men ble tatt inn i sluttvurderingen dersom de tilførte vesentlige momenter for evidensvurderingen.

Fire evidensgrader

Informasjonen i artiklene ble først systematisert i såkalte ”Evidence tables” – én tabell for hver av undergruppene i de fire kategoriene. Hver enkelt artikkel ble så kvalitetsvurdert i tre klasser (A, B og C) ut fra kriterier spesifisert fra NNR. Artikler som fikk kvalitetsvurdering A eller B ble oppsummert i såkalte ”Summary tables”, og gjennomgikk en ny gransking. Denne gangen ble det gjort en evidensgradering, det vil si en gradering av den samlede styrken til de vitenskapelige bevisene fra alle artiklene innenfor hver undergruppe. Evidensgraderingen hadde fire forskjellige nivåer: ”overbevisende” (eng. convincing), ”sannsynlig” (eng. probable), ”antydningsvis” (eng. limited – suggestive) og ”inkonklusiv” (eng. limited – no conclusion).

Oppsummering av resultater

Det viste seg at ingen av de undersøkte studiene hadde en kvalitet som gjorde at de oppnådde evidensgrad ”ovebevisende”. Kriteriene her er meget strenge.

Vi fant ”sannsynlig” evidens for at jernmangel og jernmangelanemi hos gravide effektivt kan forebygges ved jerntilskudd i en dose på 40 milligram per døgn fra uke 18-20 i svangerskapet.

Vi fant ”antydningsvis” evidens for at forebygging eller behandling av jernmangel og jernmangelanemi bedrer kognitiv, motorisk og atferdsmessig utvikling hos små barn, og at behandling av jernmangelanemi forbedrer oppmerksomhet og konsentrasjon hos skolebarn og voksne kvinner. Det var ikke tilstrekkelig evidens (”inkonklusiv”) for negative helseeffekter av jerninntak i de doser som ble foreslått av NNR4 i tabell 1.

Det var ikke tilstrekkelig evidens (”inkonklusiv”) for at friske, fullbårne, fullammede nyfødte med normal fødselsvekt, trenger tilskudd av jern før seks måneders alder i de nordiske landene. For spedbarn med normal fødselsvekt, som kun får morsmelkerstatning, synes imidlertid en jern-konsentrasjon på fire til åtte milligram per liter å være trygg og effektiv. Vi fant ”sannsynlig” evidens for at jerntilskudd (ett til to milligram per kilo kroppsvekt og døgn) gitt opp til seks måneders alder til spedbarn med lav fødselsvekt (mindre enn 2 500 g) hindrer jernmangelanemi og reduserer risikoen for senere atferdsproblemer.

Vi fant også ”sannsynlig” evidens for at et høyt inntak av hem-jern (men ikke total-jern, nonhem-jern eller jernsupplement) er assosiert med økt risiko for type 2-diabetes og svangerskapsdiabetes. Denne assosiasjonen er neppe kausal, men knyttet til faktorer forbundet med høyt inntak av rødt kjøtt (den viktigste kilden til hem-jern).

Vi fant ”antydningsvis” evidens for en sammenheng mellom høyt inntak av hem-jern og cardiovaskulær sykdom. Vi fant ikke tilstrekkelig evidens (”inkonklusiv”) for en sammenheng mellom høyt jerninntak og forskjellige former for cancer (colon, lunge, bryst, spiserør eller andre).

Ekspertgruppens konklusjoner

Studiene inkludert i denne systematiske oversikten understreker betydningen av jerninntak for ulike helseutfall. De fleste studier har fokusert på risikogrupper for jernmangel, det vil si små barn og kvinner i fertil alder. Alt i alt finner vi ingen evidens som støtter en endring av anbefalingene om inntak av kostjern gitt i NNR4. På bakgrunn av den evidens som foreligger foreslår ekspertgruppen imidlertid at det blir lagt til anbefalinger for spedbarn under seks måneders alder, for spedbarn med lav fødselsvekt, og for gravide. •

Referanse

Domellöf, M. Thorsdottir, I. Thorstensen, K. Health effects of different dietary iron intakes: A systematic literature review for the 5th Nordic Nutrition Recommendations. Food & Nutrition Research 2013. 57: 21667.

Ekspertgruppen

Magnus Domellöf (leder), Umeå Universitet, Umeå, Sverige

Inga Thorsdottir, Islands Universitet, Reykjavik, Island

Ketil Thorstensen, St Olavs Hospital, Trondheim, Norge

Kompletterande kommentar från författaren – våren 2016

I vårt systematiske review (1) foreslo vi at det i NNR5 burde vurderes å tas inn anbefalinger om jernsupplement til spedbarn under sex måneders alder, til spedbarn med lav fødselsvekt, samt for gravide. Dette ble ikke tatt med i NNR5.
I 2014 ble det publisert et «position paper» fra European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN), Committee on Nutrition (CoN) (2). Formålet var å vurdere forskningsarbeider de siste 10 år som undersøkte jernbehovet i tidlig barneår, og komme med anbefalinger om inntak av jern hos spedbarn og småbarn, inkludert de med moderat eller marginalt lav fødselsvekt. Artikkelen baserte seg i stor grad på samme litteratur som vårt systematiske review (1]) og konkluderte blant annet med følgende:

• Det finnes ikke evidens for at jernsupplement til Europeiske gravide forbedrer jernstatus hos deres barn.

• Det er ikke et generelt behov for jerntilskudd til friske, Europeiske spedbarn og småbarn med normal fødselsvekt.

• Spedbarn opp til 6 måneders alder som kun får melke-erstatning må få jernberiket melk, med jerninnhold 4 – 8 mg/L.

• Spedbarn med marginalt lav fødselsvekt (2000 – 2500 g), uavhengig av om de er født før eller på termin, bør få daglig jernsupplement tilsvarende 1 – 2 mg/kg kroppsvekt fra uke 2 – 6 og opp til 6 måneders alder.

• Spedbarn med lav fødselsvekt (<2000 g) bør få daglig jernsupplement tilsvarende 2- 3 mg/kg kroppsvekt, opp til 6 – 12 måneders alder, i tråd med ESPGHANs anbefalinger for ernæring av premature barn (3).

Referanser

1. Domellöf M, et al. Health effects of different dietary iron intakes: A systematic literature review for the 5th Nordic Nutrition Recommendations. Food & Nutrition Research 2013; 57: 21667 

2. Domellöf M, et al, on behalf of the ESPGHAN committee on Nutrition. Iron requirements of infants and toddlers. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2014; 58: 119 – 29.

3. Agostoni C, Bet al, for the ESPGHAN Committee on Nutrition. Enteral Nutrient Supply for Preterm Infants: Commentary From the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2010; 50: 85 – 91.