Ökad järnbrist hos tonårsflickor – en nödvändig konsekvens av klimatvänliga matvanor?

Behovet av järn för tonårsflickor beräknas med en faktoriell metod, vilket innebär att alla komponenter som påverkar järnbehovet adderas: behov för tillväxt, ersättning av basala förluster samt järnförluster som förloras med menstruationsblod. Det sammanlagda behovet justeras därefter för järnets biotillgänglighet för att fastställa det rekommenderade dagliga intaget. Nordiska näringsrekommendationer baseras på 15 procents biotillgänglighet för järn, vilket förutsätter en blandkost. I artikeln visas hur rekommenderat intag av järn för flickor i åldrarna 11-14 år och 15-17 år beräknas.

Järnbrist är vanlig hos tonårsflickor och drabbar nästan var tredje flicka. Detta gäller i större utsträckning för flickor som äter klimatvänligt eller vegetariskt. Även skolmåltider är otillräckliga – både gällande totalt järnintag och biotillgänglighet av järn. Men ökad järnbrist hos tonårsflickor är inte en nödvändig konsekvens av klimatvänliga matvanor. Detta ställer dock krav både på ökad mängd totaljärn och ökad biotillgänglighet. Flickor som äter klimatanpassat eller vegetariskt kan behöva ett högre intag av totaljärn än 15 mg per dag.

>>text: Agneta Sjöberg, seniorprofessor, och Mari Wollmar, filosofie doktor, Institutionen för kost- och idrottsvetenskap, Göteborgs universitet, Göteborg; Magnus Domellöf, professor, Institutionen för klinisk vetenskap, Umeå universitet, Umeå

Järnbrist – definition, förekomst och konsekvenser

Det finns två former av järnbrist: järnbrist och järnbristanemi. Järnbrist (iron deficiency, ID) innebär låga eller tomma järndepåer och definieras som serumferritin <15 µg/L (1). Järnbristanemi (iron deficiency anemia, IDA) definieras som hemoglobin, Hb, <120 g/L i kombination med lågt serumferritin (1). Det är välkänt att individer som växer mycket, och att tonårsflickor och kvinnor som har menstruation, har extra stora järnbehov. Järnbrist är ett av de vanligaste bristtillstånden globalt. Nästan en tredjedel av kvinnor i fertil ålder och tonårsflickor i Sverige bedöms ha järnbrist (2–4). En hälsosam järnstatus är väsentligt både för mental och fysisk arbetsförmåga.

Tonårsflickors järnbehov och rekommendationer

Järnbehovet beräknas med en så kallad faktoriell metod, som för tonårsflickor inkluderar att täcka järnbehovet för tillväxt, basala förluster samt järnförluster vid menstruation (1, tabell 4 i referensen). I denna artikel fokuserar vi på flickor i åldrarna 11-14 år och 15-17 år, eftersom de är en sårbar grupp med både behov för tillväxt och för att täcka järnförluster vid menstruation. I tabell 1a visas järnrekommendationer och järnbehov i de nordiska näringsrekommendationerna 2023 (NNR 2023) och från tidigare versioner av NNR, och i tabell 1b visas detaljerade siffror.

Medelbehovet av järn för tillväxt är 0,32 mg/dag baserat på hela perioden 11-18 år. Flickors tillväxt är som störst i åldern 11-14 år, då järnbehovet för tillväxt uppgår till 0,46 mg/dag, medan det vid 15-17 års ålder sjunker till 0,18 mg/dag (1). Dessa siffror baseras på innehållet av totalt kroppsjärn, som enligt Europeiska myndigheten för livsmedelssäkerhet, Efsa, är 40 mg/kg för 11-åringar och 38 mg/kg för flickor i åldern12-17 år (5). Totalt kroppsjärn multipliceras med tillväxten i kg/år (1) och divideras med årets dagar för att få fram behovet i mg/dag.

Basala förluster av järn beräknas vara 12 µg/kg/dag för barn äldre än 5 år, enligt Efsa (5). Detta resulterar i 0,56 mg/dag för flickor i åldern 11-14 år och 0,69 mg/dag för flickor 15-17 år, för att täcka basala förluster av järn (1).

Den sista komponenten i den faktoriella metoden är att täcka järnförluster vid menstruation. Dessa förluster är snedfördelade och en del av flickor har mycket stora förluster på grund av stora blödningar. Därför används median och den 95:e percentilen för beräkning av järnbehovet. Medianen för järnförluster vid menstruationsblödningar beräknas till 0,45 mg/dag baserat på Hallberg, Harvey och Efsa, Appendix A (5–7). För den 95:e percentilen används 1,32 mg/dag (5, 7). Flickor i Sverige får sin första menstruation ungefär vi 13 års ålder (8), därför ingår endast hälften av flickorna i åldern 11-14 år vid beräkning av den 95:e percentilen. Flickor som börjat menstruera har dock det högre behovet.

Det sammanlagda behovet av järn – för tillväxt, basala förluster och järnförluster vid menstruation – uppgår för medianflickan till 1,47 mg/dag i åldern 11-14 år och1,32 mg/dag i åldern 15-17 år. För den 95:e percentilen, det vill säga för att täcka behovet hos 95 % av alla flickor, är motsvarande siffror 1,90 mg/dag respektive 2,19 mg/dag (1).

För att beräkna det rekommenderade intaget måste även hänsyn tas till järnets biotillgänglighet, eftersom endast en del av järnet som finns i maten kan absorberas. Här räknar man med en biotillgänglighet på 15 %. Detta resulterar i ett medelbehov (average iron requirement) på 9,8 mg/dag för flickor i åldern 11-14 år och 8,8 mg/dag för flickor 15-17 år. För den 95:e percentilen är motsvarande siffror 12,7 mg/dag respektive 14,6 mg/dag, och dessa ligger till grund för de rekommenderade intagen: 13 mg/dag för flickor 11-14 år och 15 mg/dag för flickor 15-17 år (9).

Biotillgänglighet

Det rekommenderade dagliga intaget av järn i NNR 2023 beräknas för att täcka behovet hos 95 % av populationen med koster som har 15 % biotillgänglighet – det vill säga att 15 % av järnet i maten kan absorberas.

Absorptionen av järn från kosten är generellt låg, är välreglerad och styrs i hög utsträckning av individens järnstatus. Detta innebär att individer med höga järndepåer absorberar procentuellt mindre av måltidens järn än individer med låga eller tomma järndepåer. Denna reglering är dock inte tillräcklig om järninnehållet i kosten är lågt eller om måltiden innehåller en hög förekomst av faktorer som hämmar järnabsorptionen. Järnabsorptionen brukar anges variera mellan 5 och 25 %, och ibland nämns en tiofaldig variation beroende på kostens biotillgänglighet. Kostfaktorers hämmande eller främjande effekter sker i huvudsak på måltidsnivå.

Det förekommer olika former av järn i kosten; hemjärn och icke-hemjärn (non-hemjärn), varav hemjärn endast finns i kött, fisk och skaldjur samt i blodprodukter. Icke-hemjärn finns i alla typer av livsmedel utom mjölkprodukter och matfett. Berikningsjärn utgörs av olika former av icke-hemjärn. Hemjärn absorberas i högre grad, medan absorptionen av icke-hemjärn i större utsträckning påverkas av måltidens innehåll av främjande och hämmande faktorer. Vitamin C och den så kallade köttfaktorn, det vill säga kött-, fisk-, fågel- eller skaldjurskött, främjar absorptionen medan fytinsyra, polyfenoler, sojaprotein och kalcium hämmar järnabsorptionen (10). Mjölksyrefermentering av grönsaker leder till ökad absorption genom att göra mer trevärt järn (Fe³⁺) tillgängligt för absorption (11).

Vitamin C är en viktig främjare av järnabsorptionen som reducerar järnet från trevärt (Fe³⁺) till tvåvärt (Fe²⁺), vilket är den form som absorberas i tarmcellen.

En viktig hämmande faktor är fytinsyra som finns i högre halter i fullkornsspannmål, baljväxter, nötter och frön. Fytinsyran komplexbinder järnet som då blir svårare att absorbera. Jäsning och fermentering kan delvis göra järnet tillgängligt liksom vitamin C och köttfaktorn i måltiden. Även kalcium har hämmande effekt, troligen genom att kalcium och järn konkurrerar om absorptionen.

Sojabönor har hög halt av fytinsyra och i sojaprotein/isolat är halten ännu högre. Utöver fytinsyran verkar sojaproteinet ha en ytterligare hämmande effekt på järnabsorptionen (10).

Absorberbart järn har beräknats med en algoritm som väger in hemjärn och icke-hemjärn samt hämmande och främjande faktorer i måltiden (10). I en studie analyserades alla måltider under en vecka hos 28 femtonåriga flickor (12). Resultaten visade att det totala järnintaget i genomsnitt var 11,5 mg/dag, och hos 85 % av flickorna i studien var intaget under 15 mg/dag. Tio av flickorna (36 %) hade järnbrist varav två hade anemi. Absorberbart järn uppgick till 1,09 mg/dag medan individuellt beräknat järnbehov var 1,60 mg/dag.

Klimatvänliga koster och deras påverkan på järnets biotillgänglighet

Att äta klimatvänligt eller vegetariskt innebär för en tonårsflicka en ökad risk för järnbrist. Detta visas i två artiklar som presenterar data för tonårsflickor i Sverige. Den ena artikeln baseras på Riksmaten ungdom, som genomfördes under 2016 och 2017, och visar att 10 %, 30 % respektive 26 % av flickorna i årskurs 5, årskurs 8, och första året i gymnasiet hade järnbrist (3). Flickor som åt en kost med lägst klimatpåverkan hade mer än dubbelt så hög risk för järnbrist jämfört med dem som åt en kost med högst klimatpåverkan. Bland pojkar i årskurs 8 respektive första året i gymnasiet hade 11 % respektive 2 % järnbrist, och det fanns inga samband med kostens klimatpåverkan (3).

I den andra, nyligen publicerade artikeln, hade 38 % av 475 gymnasieflickor järnbrist (13). I studien rapporterade flickorna sitt kostintag via en enkät, och om de åt blandkost, uteslöt rött kött, var pescetarianer (åt vegetariskt samt fisk och skaldjur) eller var vegetarianer/veganer. Nästan 70 % av flickorna som åt vegetariskt eller vegankost hade järnbrist. För järnbristanemi fanns dock inga skillnader beroende på vilken typ av kost deltagarna åt, utan för samtliga grupper låg förekomsten runt 3 %.

Fynden i dessa två studier är inte oväntade och förklaras av tonårsflickors höga järnbehov, att rekommenderat intag i NNR 2023 (9) förutsätter 15 % biotillgänglighet, vilket i princip betyder blandkost, samt att kostintaget ofta inte når rekommenderat intag.

Skolmåltider, järninnehåll och absorberbart järn

Skolmåltider är viktiga i kommuners klimatarbete. Resultat från en studie visade att av 1465 menydagar från 76 kommuner innehöll mer än hälften kött, 54 %, varav 15 % fågelrätter och resten innehöll rött eller processat kött (14). Fisk respektive vegetariska måltider serverades en dag per vecka. I storstadsområdena var 29 % av menydagarna vegetariska och 48 % köttbaserade (14).

Enligt Livsmedelsverket bör en skollunch ge 30 % av rekommenderat energi- och näringsintag (15). För en tonårsflicka blir då rekommenderat järnintag 4,5 mg/lunch och om vi applicerar 30 % även på det beräknade järnbehovet, motsvarar detta 0,44 mg för att täcka medianflickans behov och 0,66 mg för att täcka 95 % av flickornas behov (1, 15).

När kompletta skolluncher beräknades för totaljärn och absorberbart järn (10) fann man att sojabaserade luncher nådde 4,5 mg men dessa hade det lägsta beräknade absorberbara järnet, 0,15 mg (14). Luncher med nötkött innehöll 4,1 mg totaljärn och 0,57 mg absorberbart järn (14). I tabell 2 visas totaljärn och beräknat absorberbart järn för olika rätter, totaljärn varierar mellan 2,3 mg (fisk) och 4,5 mg (sojafärs), och absorberbart järn mellan 0,15 och 0,57 mg. Ingen av luncherna innehöll absorberbart järn för att täcka behovet hos 95 % av flickorna (14).

Det är ett allvarligt problem att skolmåltiderna som beräknades inte nådde rekommenderat intag för totaljärn. Då även biotillgängligheten av järn i de beräknade skolmåltiderna var under 15 % leder det till att skolmåltiderna i ännu lägre utsträckning kan täcka järnbehovet hos flickor med det största behovet.

Praktiska lösningar för att förbättra järnnutrition och klimatpåverkan

Vegetariska måltider uppvisade en biotillgänglighet på 6 %, och endast 3 % för måltider med köttsubstitut av soja, se tabell 2 (14). Detta kan förklara den höga förekomsten av järnbrist hos flickor som åt vegetariskt/veganskt jämfört med de som åt blandkost i studien med gymnasieflickor (13). Men järnbehovet styr och även flickor som äter blandkost eller kost med hög klimatpåverkan hade järnbrist (3, 13). Ett första steg kan vara att erbjuda skolluncher som når rekommenderat intag av totaljärn och att tillföra måltidskomponenter som främjar järnabsorptionen.

Ett annat sätt är att arbeta med hybridrätter, så kallade 50/50, då man sänker måltidens klimatpåverkan genom att ersätta köttet delvis med växtbaserade livsmedel (16). Andra framtida möjligheter att förbättra järnsituationen är växtbaserade livsmedel där järnets absorberbarhet ökar genom nedbrytning av fytinsyrakomplex, exempelvis via hydrotermisk behandling, fermentering osv. Men denna produktutveckling tar tid för att upparbeta jämn kvalitet samt för att skala upp produktionen. Kommuners upphandling kan öka efterfrågan genom att ställa kvalitetskrav på köttsubstitut och andra växtbaserade livsmedel. Köttsubstitut är populära bland konsumenter, används mycket i skolmåltider (17, 18) och har visats ha låg biotillgänglighet av järn (19).

Historiskt perspektiv på järnrekommendationer för tonårsflickor

I tabell 1a och 1b visas siffror för järnbehov och järnrekommendationer från tidigare årgångar av de nordiska näringsrekommendationerna (20-22). Det är tydligt att värdena i NNR 2023 är lägre än i de föregående versionerna av NNR. Behov för tillväxt saknar referens i NNR 2004 och NNR 2012, men det verkar som att samma bakgrundsdata används som i NNR 1996 (23). Tidigare baserades de basala järnförlusterna på 0,14 µg/kg/dag (24), medan NNR 2023 använder 0,12 µg/kg/dag (5). Även beräkningen av menstruationsförluster skiljer sig, och i NNR 1996 användes data från 1960-talet som angav en järnförlust på 0,48 mg/dag för mediankvinnan och 1,35 mg/dag för den 90:e percentilen (6). I NNR 2004 och NNR 2012 användes istället 0,46 mg/dag som medianvärde (25).

Den faktoriella beräkningen av järnbehov och rekommenderat intag i NNR 2023 som bygger på aktuell litteratur har lägre beräknade 95:e percentiler än föregångarna (1, 20-22). Rekommenderat intag blir ändå detsamma, 15 mg/dag. I NNR 2023 baseras rekommenderat intag på den 95:e percentilen medan man tidigare lutat sig mot den 90:e percentilen och hävdat att högre järnbehov är svåra att täcka med kosten. Vid bedömning av kostintag från kostundersökningar används medelbehovet för att värdera intaget mot och dessa siffror är lägre, 9-14 mg/dag (1, 20-22). Däremot används rekommenderat intag vid planering av måltider, vilket även Livsmedelsverket gör i sina riktlinjer för skolmåltider (15).

Övriga faktorer som påverkar järnbehovet

Referensen som använts för den 95:e percentilen av menstruationsförluster i NNR 2023 (5, 7) baseras på data från kvinnor i åldern 18-45 år. I studien använde 35,5% p-piller (7). Användning av hormonella preventivmedel är associerat med mindre menstruation vilket kan förklara lägre beräknade järnförluster för den 95:e percentilen i NNR 2023 jämfört med tidigare versioner. En sammanställning baserad på Läkemedelsregistret visar att användningen av hormonella preventivmedel i Sverige under perioden 2008-2015 var endast 1-2 % för flickor i åldern 13-14 år, 29-30 % för flickor 15-17 år och 54-56 % för flickor 18-19 år (26). Med detta drar vi slutsatsen att nuvarande järnrekommendation och faktoriella beräkningar för tonårsflickor sannolikt inte är överskattade.

En ytterligare aspekt är att idrottare, särskilt kvinnliga uthållighetsidrottare, ofta har högre risk för järnbrist än mindre aktiva personer. Detta beror på att fysisk aktivitet ökar järnbehovet eftersom kroppen förlorar järn genom svett och man kan få mikroskador i musklerna som kräver järn för reparation (27).

Screening med blodprov

För de cirka 5 % av tonårsflickorna som har rikliga menstruationer (>80 ml/cykel), är det i princip omöjligt att täcka järnbehovet med kosten. Det rekommenderas därför att skolflickor screenas med blodprov (hemoglobin och ferritin) och att järntillskott ges till dem som har järnbrist.

Slutsats

Järnbrist drabbar nästan var tredje tonårsflicka och ännu större andel av flickor som äter klimatvänligt eller vegetariskt. Flickor som äter klimatanpassat eller vegetariskt kan behöva ett högre intag av totaljärn än 15 mg per dag, se figur 1. Nordiska näringsrekommendationer baseras på 15 % biotillgänglighet vilket förutsätter blandkost.

Figur 1. Figuren visar hur kostval påverkar järnbehovet genom järnets biotillgänglighet. I blandkost som innehåller kött – även fågel eller fisk – finns hemjärn med hög biotillgänglighet samt den så kallade köttfaktorn som ökar absorptionen av järn. Växtbaserad kost innehåller enbart icke-hemjärn som har lägre biotillgänglighet. Slutligen påverkas det individuella järnbehovet av faktorer som ålder, kön och fysisk aktivitetsnivå.

Agneta Sjöberg och Mari Wollmar – inga jävsförhållanden. Magnus Domellöf har fått arvode eller föreläsararvode från Baxter Medical AB, Fresenius Kabi Deutschland GmbH och Intertek Health Sciences Inc. samt medel från Arla Foods Ingrediens till Norrlands Universitetssjukhus, Umeå, för forskningsstudie.

Referenser

1. Domellöf M, Sjöberg A. Iron – a background article for the Nordic Nutrition Recommendations 2023. Food & Nutrition Research. 2024;68:10451.

2. Becker W, Lindroos AK, Nälsén C, Warensjö Lemming E, Öhrvik V. Dietary habits, nutrient intake and biomarkers for folate, vitamin D, iodine and iron status among women of childbearing age in Sweden. Upsala journal of medical sciences. 2016;121(4):271–5.

3. Hallström E, Edwall Löfvenborg J, Moreaus L, Sjöberg A, Winkvist A, Lindroos AK. Iron intake and iron status of Swedish adolescents with diets of varying climate impact. European Journal of Nutrition. 2025;64:93(2):1–13.

4. Sjöberg A, Hulthén L. Comparison of food habits, iron intake and iron status in adolescents before and after the withdrawal of the general iron fortification in Sweden. European Journal of Clinical Nutrition. 2015;69(4):494–500.

5. EFSA NDA Panel. Scientific opinion on dietary reference values for iron. EFSA panel on dietetic products, nutrition and allergies (NDA). EFSA Journal. 2015;13(10):4254.

6. Hallberg L, Högdahl AM, Nilsson L, Rybo G. Menstrual Blood Loss–A Population Study: Variation at different ages and attempts to define normality. Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica. 1966;45:320–51.

7. Harvey LJ, Armah CN, Dainty JR, Foxall RJ, Lewis DJ, Langford NJ, m.fl. Impact of menstrual blood loss and diet on iron deficiency among women in the UK. British Journal of Nutrition. 2005;94:557–64.

8. Gårdstedt-Berghog J, Niklasson A, Sjöberg A, Aronsson A, Pivodic A, Nierop A, m.fl. Timing of menarche and pubertal growth patterns using the QEPS growth model. Frontiers in Pediatrics. 2024;12:1438042.

9. Blomhoff R, Andersen R, Arnesen EK, Christensen JJ, Eneroth H, Erkkola M, m.fl. Nordic Nutrition Recommendations 2023. Copenhagen: Nordic Council of Ministers; 2023.

10. Hallberg L, Hulthén L. Prediction of dietary iron absorption: an algorithm for calculating absorption and bioavailability of dietary iron. The American Journal of Clinical Nutrition. 2000;71(5):1147–60.

11. Scheers N, Rossander-Hulthen L, Torsdottir I, Sandberg AS. Increased iron bioavailability from lactic-fermented vegetables is likely an effect of promoting the formation of ferric iron (Fe3+). Eur J Nutr. 2016;55(1):373–82.

12. Hoppe M, Sjöberg A, Hallberg L, Hulthén L. Iron status in Swedish teenage girls: impact of low dietary iron bioavailability. Nutrition. 2008;24(7):638–45.

13. Stubbendorff A, Borgström Bolmsjö B, Bejersten T, Warensjö Lemming E, Calling S, Wolff M. Iron insight: exploring dietary patterns and iron deficiency among teenage girls in Sweden. Eur J Nutr. 2025;64:107.

14. Wollmar M. Opportunities and challenges with the shift to climate-adapted food consumption: Balancing nutrition, climate impact, and acceptance in public and private meals. Doktorsavhandling Göteborg, Sverige: Göteborgs universitet; Gothenburg Studies in Educational Sciences; vol. 2025. Tillgänglig vid: https://gupea.ub.gu.se/handle/2077/86222

15. Livsmedelsverket. Nationella riktlinjer för måltider i skolan. Förskoleklass, grundskola, gymnasieskola och fritidshem. 2019. Tillgänglig vid: https://www.livsmedelsverket.se/globalassets/publikationsdatabas/broschyrer-foldrar/riktlinjer-for-maltider-i-skolan.pdf

16. Wollmar M, Post A, Elf M, Pettersson J, Prim M, Sjöberg A. Balancing trade-offs — iron bioavailability, carbon footprint, and taste in hybrid school meal recipes. 18 maj 2025, manuskript inskickat efter Minor Revision.

17. Bryngelsson S, Moshtaghian H, Bianchi M, Hallström E. Nutritional assessment of plant-based meat analogues on the Swedish market. International journal of food sciences and nutrition. 2022;73(7):889–901.

18. Pettersson J, Post A, Elf M, Wollmar M, Sjöberg A. Meat substitutes in Swedish school meals: nutritional quality, ingredients, and insights from meal planners. International Journal of Food Science and Nutrition. 2024;75(7):637–49.

19. Mayer-Labba IC, Steinhausen H, Almius L, Bach Knudsen KE, Sandberg AS. Nutritional Composition and Estimated Iron and Zinc Bioavailability of Meat Substitutes Available on the Swedish Market. Nutrients. 2022;14(19):3903.

20. Nordiska Ministerrådet. Nordiska näringsrekommendationer 1996. Köpenhamn: Nordiska Ministerrådet; 1996 s. 229. (Nord). Report No.: 1996:28.

21. Nordic Council of Ministers. Nordic Nutrition Recommendations 2004. Integrating nutrition and physical activity [Internet]. Copenhagen, Denmark: Nordic Council of Ministers; 2004 [citerad 14 april 2025] s. 435. (Nord). Report No.: Nord 2004:13. Tillgänglig vid: https://www.norden.org/en/publication/nordic-nutrition-recommendations-2004

22. Nordic Council of Ministers. Nordic Nutrition Recommendations 2012. Integrating nutrition and physical activity [Internet]. Copenhagen, Denmark: Nordic Council of Ministers; 2014 [citerad 14 april 2025] s. 627. Report No.: Nord 2014: 002. Tillgänglig vid: https://www.norden.org/en/publication/nordic-nutrition-recommendations-2012

23. Commission of the European Communities. Reports of the Scientific Community of Food: Nutrient and energy intakes for the European Community. Luxembourg: Commission of the European Communities; 1993.

24. Green R, Charlton R, Seftel H, Bothwell T, Mayet F, Finch C, m.fl. Body iron excretion in man. American Journal of Medicine. 1968;45:336–53.

25. Hallberg L, Rossander-Hultén L. Iron requirements in menstruating women. Am J Clin Nutr. 1991;54(6):1047–58.

26. Hognert H, Skjeldestad FE, Gemzell-Danielsson K, Heikinheimo O, Milsom I, Lidegaard O, m.fl. Ecological study on the use of hormonal contraception, abortions and births among teenagers in the Nordic countries. BMJ Open. 2018;8:e022473.

27. Solberg A, Reikvam H. Iron Status and Physical Performance in Athletes. Life. 2007;10(13).