Antiinflammatorisk kost som behandling av reumatoid artrit

Reumatoid artrit – ledgångsreumatism – är en vanlig kronisk sjukdom. Namnet till trots drabbar den inflammatoriska sjukdomen inte bara kroppens leder utan även andra organ. Många upplever att sjukdomen och symtomen påverkas av maten. Men resultaten av de koststudier som gjorts är dock inte helt entydiga.

I den randomiserade crossoverstudien ADIRA (Anti-inflammatory Diet In Rheumatoid Arthritis) undersöktes effekterna på sjukdomsaktivitet och livskvalitet av en föreslagen antiinflammatorisk kost. Det var en kost rik på fullkorn, fet fisk, frukt, grönsaker, probiotika och hälsosamma fetter. Även deltagarnas vanliga energi- och näringsintag utvärderades. Maten levererades hem till patienterna, som i stort följde denna diet, det vill säga följsamheten till studiekosterna var god.

Resultaten indikerar att den föreslagna antiinflammatoriska kosten kan ge viss förbättring i sjukdomsaktivitet och fysisk funktion, framför allt hos patienter med stabil läkemedelsbehandling. Det dagliga intaget innan studiestart av mättat fett var högt, medan intaget av fiber samt flertalet vitaminer och mineraler var lågt hos dessa patienter.

Artikeln är baserad på avhandlingen Diet as a complementary therapy in Rheumatoid Arthritis – On the menu: An anti-inflammatory portfolio diet

>> text: Anna Turesson Wadell, leg. dietist, medicine doktor, Avdelningen för invärtesmedicin och klinisk nutrition, Institutionen för medicin, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, Göteborg

Reumatoid artrit

I Sverige är 0,7 procent av befolkningen drabbade av den kroniska, inflammatoriska sjukdomen reumatoid artrit, också kallad ledgångsreumatism (1). Ungefär tre fjärdedelar av de drabbade är kvinnor och de flesta insjuknar i åldern 50 till 70 år (2, 3). Inflammationen sätter sig främst i lederna, med svullnad, ömhet och stelhet som symptom. Utan behandling förstörs så småningom leden helt. Det är inte bara lederna som drabbas av inflammation. Hud, lungor och njurar är exempel på andra organ där sjukdomen kan få fäste. Patienterna löper en stor risk att även drabbas av andra sjukdomar. Hjärt-kärlsjukdom, depression och osteoporos (benskörhet) är vanligt förekommande i patientgruppen (4). Sjukdomssymtomen och samsjukligheten innebär förstås mycket besvär för patienterna, med minskad livskvalitet som följd (5).

Läkemedelsbehandlingen har utvecklats enormt de senaste decennierna och de läkemedel som idag används vid reumatoid artrit är mycket effektiva för att dämpa inflammation och förhindra leddestruktion. Trots detta upplever många patienter kvarvarande symtom (6, 7). Dessutom är biverkningar av läkemedel en av de faktorer som ligger bakom den ökade risken för andra sjukdomar (8, 9). Det finns således ett stort behov av att hitta en effektiv behandling som ett komplement till dessa läkemedel.

Kostbehandling vid reumatoid artrit

Många patienter med reumatoid artrit upplever att vissa livsmedel förbättrar deras symtom – medan andra livsmedel förvärrar dem. Det finns också indikationer på att kosten kan ha en både direkt och indirekt antiinflammatorisk verkan. Exempelvis kan omega-3-fettsyror minska produktionen av inflammatoriska eikosanoider och cytokiner (10). Fiber fungerar som bränsle till våra tarmbakterier och kan på så sätt leda till en ökad produktion av kortkedjiga fettsyror i tarmen. Detta både stärker tarmens barriär och påverkar olika immunceller (11). Det har gjorts flertalet studier på symtomlindrande effekter av hela koster, livsmedel, kostkomponenter och enskilda näringsämnen hos patienter med reumatoid artrit. Medelhavskost, vegansk kost, blåmusslor, pre- och probiotika, omega-3-fettsyror och antioxidanter är några exempel.

Ett antal av dessa studier visar på positiva resultat, men på grund av studiernas olikheter och ofta låga kvalitet är det svårt att dra några säkra slutsatser kring kostens effekter på symtom av reumatoid artrit (12). Ofta har dessutom resultaten enbart inneburit små förändringar och det är då tveksamt om förbättringen verkligen varit av klinisk relevans.

Patienterna efterfrågar ofta sjukdomsspecifika kostråd. Men enligt de riktlinjer som reumatologiska organisationer i både Europa och USA tagit fram är det endast de generella kostråden som bör rekommenderas – på grund av bristen på vetenskaplig evidens (13-15). Riktlinjerna avråder till och med från att rekommendera patienterna att följa någon specifik diet. Undantaget är medelhavskost, som verkar kunna minska smärta men framför allt är en hjärtvänlig kost (14, 15). Det är dock osäkert om kosten även har någon effekt på några andra symtom.

Upplevelsen av att specifika livsmedel förvärrar sjukdomssymtomen gör att patienterna, trots avsaknad av professionell rådgivning, utesluter livsmedel och provar olika typer av dieter på egen hand (16, 17). Dessutom leder sjukdomen för många patienter till en minskad fysisk funktion och fatigue (trötthet). Dessa faktorer kan förstås också påverka både inköp och tillagning av mat. Flera studier visar att patienternas näringsintag riskerar att bli otillräckligt (18-23).

Antiinflammatorisk kost

Åren 2017 och 2018 genomfördes interventionsstudien ADIRA – Anti-inflammatory Diet In Rheumatoid Arthritis – vid Göteborgs universitet och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg (24). Majoriteten av de studier om kost som behandling vid reumatoid artrit gjorda tidigare har fokuserat på enskilda kostkomponenter. I ADIRA sattes flera av dessa ihop till en föreslagen antiinflammatorisk kost rik på fullkorn, fet fisk, frukt, bär, grönsaker, probiotika, och med fett av god kvalitet. I studien jämfördes den föreslagna antiinflammatoriska kosten med en kontrollkost motsvarande ett generellt svenskt näringsintag enligt Riksmaten vuxna 2010-11 (25).

ADIRA var en randomiserad crossoverstudie vilket innebar att alla deltagare åt båda kosterna och de slumpades till vilken kost de skulle börja med. Varje kost åts under tio veckor, och mellan de två studiekosterna ingick en washoutperiod (mellanperiod) där deltagarna åt precis som vanligt under 2 till 5 månader. Under båda kostperioderna levererades mat motsvarande hälften av intaget – frukost, en huvudmåltid och ett mellanmål – fem dagar i veckan hem till deltagarna veckovis och helt utan kostnad. Menyn bestod av färdiga eller väldigt lättlagade maträtter. För övriga måltider instruerades deltagarna att äta på ett liknande sätt. I studien ingick 50 deltagare med reumatoid artrit, alla boendes i Göteborgsområdet. Ungefär tre fjärdedelar av deltagarna var kvinnor, medianåldern var 63 år och mer än hälften hade övervikt eller obesitas (26).

Kosten i denna intervention innehöll mycket fullkorn från havre och vete, lax, rapsolja, frukt, bär, grönsaker, probiotikaberikad juiceshot, a-fil, och en måttlig mängd magra mejeriprodukter. Det innebar att kosten var rik på fiber (inklusive prebiotika), omega-3-fetter, probiotika, vitamin D, selen och andra antioxidanter. Alla kostkomponenter hade i tidigare studier visat olika grad av symtomlindring var för sig, men aldrig studerats i den här kombinationen.

Hur ett näringsämne bryts ned, tas upp och används i kroppen påverkas av flera faktorer. Således är effekten av ett isolerat näringsämne sannolikt olik den man får när olika näringsämnen och kostkomponenter kombineras (27). Hypotesen var att de olika kostkomponenterna i kombination skulle stärka varandra i sina symtomlindrande egenskaper.

Kostdagböcker, intervjuer och biomarkörer i plasma/serum visade att deltagarna i ADIRA-studien följde kosterna i studien (28). Detta gällde framför allt instruktionerna om intag av fullkorn, fisk och skaldjur, matlagningsfett och rött kött. Kostdagböckerna visade också att deltagarnas intag av frukt- och grönsaker följde instruktionerna. Däremot visade de biomarkörer som användes i studien, karotenoider, på motsatsen. Förklaringen är att de frukter som deltagarna fick under perioden med interventionskost inte är särskilt rika på karotenoider, medan tomatbaserade rätter och juice under kontrollkostperioden innehåller en stor mängd karotenoider. Slutsatsen drogs ändå att det generellt var en mycket god följsamhet till studiekosterna.

Sjukdomsaktivitet mättes som Disease Activity Score-28 (DAS28) – ett vedertaget sätt att mäta hur aktiv patienternas sjukdom är. (29). Det är också det mått som används mest i klinik och forskning. Måttet innefattar ett inflammationsmått (sänka eller C-reaktivt protein, CRP), antal ömma och antal svullna leder av sammanlagt 28, samt patientens bedömning av sin hälsa på en visuell analog skala (VAS). Tillsammans ger dessa ett värde mellan 0 och 9,4. Mindre än 2,6 innebär en mildare form av sjukdomen (30). Ett DAS28 på mer än 5,1 visar på en hög sjukdomsaktivitet (31). Alla deltagarna i ADIRA-studien hade vid start en aktiv sjukdom. Hos drygt hälften var sjukdomsaktiviteten måttlig medan 9 procent av deltagarna hade en hög sjukdomsaktivitet.

Den föreslagna antiinflammatoriska kosten gav viss förbättring av sjukdomen. I huvudanalyserna, där alla deltagare som genomfört minst en av kostperioderna ingick, var DAS28 lägre efter interventionsperioden jämfört med kontrollperioden (medelskillnad: -0,29) men skillnaden var inte statistiskt signifikant (P=0,12) (26). Det var däremot skillnaden inom interventionsperioden.

DAS28 minskade alltså under perioden med den föreslagna antiinflammatoriska kosten. I ojusterade analyser sågs en statistiskt signifikant skillnad även mellan kostperioderna (P=0,04). I sensitivitetsanalyser där endast deltagare som inte gjort några ändringar i sina anti-reumatiska läkemedel ingick (n=25) var skillnaden mellan perioderna något större och trots att antalet deltagare inkluderade i analysen var betydligt färre sågs här en trend till statistisk signifikans (P=0,07).

Det gjordes även en analys där endast de deltagare som inte påbörjat någon ny eller som helt avslutat en anti-reumatisk behandling ingick (n=38). Skillnaden i DAS28 mellan kostperioderna var då större och statistiskt signifikant (medelskillnad: -0,49, P=0,009) (32). En skillnad i DAS28 på 0,6 bedöms vara en klinisk relevant förändring i sjukdomsaktivitet (33).

Slutsatsen är att de förbättringar som identifierades i ADIRA-studien anses vara ganska små – och det är svårt att säga hur värdefulla de är för den enskilda individen.

Den föreslagna antiinflammatoriska kosten ledde även till viss förbättring i fysisk funktion. I ADIRA-studien ingick instrument som mäter olika aspekter av hälsorelaterad livskvalitet: 36-item Short Form Survey (SF-36), Health Assessment Questionnaire (HAQ), VAS för smärta, trötthet och stelhet, samt en skala för hur länge morgonstelhet varade.

Inga skillnader sågs i huvudanalyserna, men fysisk funktion mätt med SF-36 förbättrades under perioden med interventionskost. När endast deltagare med stabil läkemedelsbehandling ingick i analysen (n=25) var även skillnaden mellan perioderna statistiskt signifikant (medelskillnad: 7,9, P=0,036) (34).

Näringsintag

Alla deltagare i ADIRA-studien, inklusive de som exkluderades vid screeningbesöket, ombads skriva en 3-dagars kostdagbok innan de påbörjade studiens första kostperiod. Dessa kostdagböcker, tillsammans med 3-dagars kostdagböcker från washoutperioden, när deltagarna skulle äta precis som de brukar, användes för att utvärdera deltagarnas vanliga intag av energi och näring.

Totalt 44 deltagare skrev två kostdagböcker och registrerade således sitt intag under 6 dagar, och 18 deltagare bidrog med en kostdagbok (35). Medianintaget av energi var 1711 kcal/dag för kvinnorna och 2154 kcal/dag för männen. Intaget av mättat fett var över det rekommenderade intaget på ­­­≥10 energiprocent (E%) för 95 procent av deltagarna. Nio av tio nådde inte upp till rekommendationerna om ≥25 gram fiber om dagen. Medianintaget av flertalet vitaminer och mineraler var lägre än rekommenderat intag. Särskilt lågt var intaget av vitamin D där 82 procent av kvinnorna och 75 procent av männen inte nådde upp till genomsnittsbehovet. Även intaget av tiamin var lågt, framför allt hos männen där 67 procent låg under genomsnittsbehovet. Ungefär hälften av männen fick inte heller i sig genomsnittsbehovet av riboflavin eller vitamin A.

Det är viktigt att komma ihåg att ADIRA-studien endast inkluderade deltagare som till vardags äter en blandad kost. Skälet till detta urval var att studiekosterna var blandkoster som innehöll både kött, fisk och mejeriprodukter. Koststudier har dessutom en tendens att attrahera personer med ett visst kostintresse som också har en mer hälsosam livsstil. Det kan också mycket väl vara så att näringsintaget är ännu sämre bland patienter med reumatoid artrit som inte ingick i studien, där både sjukare patienter, vegetarianer och andra som äter specialkost samt mindre kostintresserade patienter ingår.

Den ökade risken för både hjärt-kärlsjukdom och osteoporos innebär också att det är särskilt viktigt för dessa patienter att äta en näringstät kost med hälsosam fettkvalitet.

Slutsats

Den föreslagna antiinflammatoriska kosten i ADIRA, som var rik på fullkorn, fet fisk, frukt, grönsaker, probiotika och fett av god kvalitet, verkar kunna ge viss förbättring av sjukdomen och fysisk funktion hos patienter med reumatoid artrit.

Framtida studier bör inkludera andra populationer med reumatoid artrit, undersöka långtidseffekterna och utvärdera hur väl kostbehandlingen fungerar i den verkliga kliniska verksamheten där patienter inte kan få kostnadsfri mat hemlevererad utan endast kostråd. I dagsläget finns inte tillräckligt med evidens för att rekommendera patienter med reumatoid artrit någon specifik kost för symtomlindring utan de hänvisas till de generella kostråden. Undantaget är medelhavskost som möjligtvis kan minska smärta. Den kan framför allt rekommenderas i syfte att minska risken för hjärt-kärlsjukdom.

Patienter med reumatoid artrit i denna studie hade ett otillräckligt näringsintag. Intaget av mättat fett var högt medan intaget av fiber och flertalet vitaminer och mineraler var lågt. Många hade dessutom övervikt eller obesitas. Detta talar för att dietisten har en viktig roll i patienternas behandling. En dietist kan individanpassa kostråd för att optimera näringsintag, vid behov stötta till viktnedgång och möjligtvis även lindra sjukdomssymtom. Detta skulle sannolikt kunna minska risken för samsjuklighet i patientgruppen.

Författaren uppger inga jävsförhållanden.

Referenser

1. Neovius M, Simard JF, Askling J. Nationwide prevalence of rheumatoid arthritis and penetration of disease-modifying drugs in Sweden. Ann Rheum Dis. 2011;70(4):624-9.

2. Myasoedova E, Davis J, Matteson EL, Crowson CS. Is the epidemiology of rheumatoid arthritis changing? Results from a population-based incidence study, 1985-2014. Ann Rheum Dis. 2020;79(4):440-4.

3. Eriksson JK, Neovius M, Ernestam S, Lindblad S, Simard JF, Askling J. Incidence of Rheumatoid Arthritis in Sweden: A Nationwide Population‐Based Assessment of Incidence, Its Determinants, and Treatment Penetration. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013;65(6):870-8.

4. Hill J, Harrison J, Christian D, Reed J, Clegg A, Duffield SJ, et al. The prevalence of comorbidity in rheumatoid arthritis: a systematic review and meta-analysis. Br J Community Nurs. 2022;27(5):232-41.

5. Matcham F, Scott IC, Rayner L, Hotopf M, Kingsley GH, Norton S, et al. The impact of rheumatoid arthritis on quality-of-life assessed using the SF-36: A systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum. 2014;44(2):123-30.

6. Druce KL, Bhattacharya Y, Jones GT, Macfarlane GJ, Basu N. Most patients who reach disease remission following anti-TNF therapy continue to report fatigue: results from the British Society for Rheumatology Biologics Register for Rheumatoid Arthritis. Rheumatology (Oxford). 2016;55(10):1786-90.

7. Altawil R, Saevarsdottir S, Wedren S, Alfredsson L, Klareskog L, Lampa J. Remaining Pain in Early Rheumatoid Arthritis Patients Treated With Methotrexate. Arthritis Care Res (Hoboken). 2016;68(8):1061-8.

8. Taylor PC, Atzeni F, Balsa A, Gossec L, Müller-Ladner U, Pope J. The Key Comorbidities in Patients with Rheumatoid Arthritis: A Narrative Review. J Clin Med. 2021;10(3).

9. Ashai S, Harvey NC. Rheumatoid arthritis and bone health. Clin Med (Lond). 2020;20(6):565-7.

10. Calder PC. Mechanisms of action of (n-3) fatty acids. J Nutr. 2012;142(3):592s-9s.

11. Sidhu SRK, Kok CW, Kunasegaran T, Ramadas A. Effect of Plant-Based Diets on Gut Microbiota: A Systematic Review of Interventional Studies. Nutrients. 2023;15(6).

12. Turk MA, Liu Y, Pope JE. Non-pharmacological interventions in the treatment of rheumatoid arthritis: A systematic review and meta-analysis. Autoimmun Rev. 2023:103323.

13. Gwinnutt JM, Wieczorek M, Balanescu A, Bischoff-Ferrari HA, Boonen A, Cavalli G, et al. 2021 EULAR recommendations regarding lifestyle behaviours and work participation to prevent progression of rheumatic and musculoskeletal diseases. Ann Rheum Dis. 2023;82(1):48-56.

14. England BR, Smith BJ, Baker NA, Barton JL, Oatis CA, Guyatt G, et al. 2022 American College of Rheumatology Guideline for Exercise, Rehabilitation, Diet, and Additional Integrative Interventions for Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2023.

15. Daien C, Czernichow S, Letarouilly JG, Nguyen Y, Sanchez P, Sigaux J, et al. Dietary recommendations of the French Society for Rheumatology for patients with chronic inflammatory rheumatic diseases. Joint Bone Spine. 2022;89(2):105319.

16. Salminen E, Heikkilä S, Poussa T, Lagström H, Saario R, Salminen S. Female Patients Tend to Alter Their Diet Following the Diagnosis of Rheumatoid Arthritis and Breast Cancer. Prev Med. 2002;34(5):529-35.

17. Grygielska J, Klak A, Raciborski F, Manczak M. Nutrition and quality of life referring to physical abilities – a comparative analysis of a questionnaire study of patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Reumatologia. 2017;55(5):222-9.

18. Andersson J, Gustafsson K, Fjellström C, Sidenvall B, Nydahl M. Five-day food intake in elderly female outpatients with Parkinson’s disease, rheumatoid arthritis or stroke. J Nutr Health Aging. 2004;8(5):414-21.

19. Gomez-Vaquero C, Nolla JM, Fiter J, Ramon JM, Concustell R, Valverde J, et al. Nutritional status in patients with rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine. 2001;68(5):403-9.

20. Berube LT, Kiely M, Yazici Y, Woolf K. Diet quality of individuals with rheumatoid arthritis using the Healthy Eating Index (HEI)-2010. Nutr Health. 2017;23(1):17-24.

21. Comee L, Taylor CA, Nahikian-Nelms M, Ganesan LP, Krok-Schoen JL. Dietary patterns and nutrient intake of individuals with rheumatoid arthritis and osteoarthritis in the United States. Nutrition. 2019;67-68:110533.

22. Bae S-C, Kim S-J, Sung M-K. Inadequate Antioxidant Nutrient Intake and Altered Plasma Antioxidant Status of Rheumatoid Arthritis Patients. J Am Coll Nutr. 2003;22(4):311-5.

23. Hejazi J, Mohtadinia J, Kolahi S, Bakhtiyari M, Delpisheh A. Nutritional status of Iranian women with rheumatoid arthritis: an assessment of dietary intake and disease activity. Womens Health (Lond). 2011;7(5):599-605.

24. Winkvist A, Bärebring L, Gjertsson I, Ellegård L, Lindqvist HM. A randomized controlled cross-over trial investigating the effect of anti-inflammatory diet on disease activity and quality of life in rheumatoid arthritis: the Anti-inflammatory Diet In Rheumatoid Arthritis (ADIRA) study protocol. Nutr J. 2018;17(1):44.

25. Amcoff E, Edberg A, Enghardt Barbieri H, Lindroos AK, Nälsén C, Pearson M, et al. Riksmaten – vuxna 2010-11. Livsmedels- och näringsintag bland vuxna i Sverige. [Internet]. Uppsala: Livsmedelsverket; 2012.

26. Vadell AKE, Bärebring L, Hulander E, Gjertsson I, Lindqvist HM, Winkvist A. Anti-inflammatory Diet In Rheumatoid Arthritis (ADIRA)-a randomized, controlled crossover trial indicating effects on disease activity. Am J Clin Nutr. 2020;111(6):1203-13.

27. Jacobs DR, Jr., Gross MD, Tapsell LC. Food synergy: an operational concept for understanding nutrition. Am J Clin Nutr. 2009;89(5):1543s-8s.

28. Wadell AT, Bärebring L, Hulander E, Gjertsson I, Landberg R, Lindqvist H, et al. Dietary biomarkers and food records indicate compliance to study diets in the ADIRA (Anti-inflammatory Diet In Rheumatoid Arthritis) trial. Front Nutr. 2023;10:1209787.

29. Canhão H, Rodrigues AM, Gregório MJ, Dias SS, Melo Gomes JA, Santos MJ, et al. Common Evaluations of Disease Activity in Rheumatoid Arthritis Reach Discordant Classifications across Different Populations. Front Med (Lausanne). 2018;5:40.

30. van Riel PLCM. The development of the disease activity score (DAS) and the disease activity score using 28 joint counts (DAS28). Clin Exp Rheumatol. 2014;32(5 Suppl 85):S.

31. van Gestel AM, Haagsma CJ, van Riel PL. Validation of rheumatoid arthritis improvement criteria that include simplified joint counts. Arthritis Rheum. 1998;41(10):1845-50.

32. Hulander E. Nutritional impact on health in patients with Rheumatoid Arthritis. Borås: University of Gothenburg; 2022.

33. Sköldstam L, Hagfors L, Johansson G. An experimental study of a Mediterranean diet intervention for patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2003;62(3):208-14.

34. Turesson Wadell A, Bärebring L, Hulander E, Gjertsson I, Hagberg L, Lindqvist HM, et al. Effects on health-related quality of life in the randomized, controlled crossover trial ADIRA (Anti-inflammatory Diet In Rheumatoid Arthritis). PLoS One. 2021;16(10):e0258716.

35. Turesson Wadell A, Bärebring L, Hulander E, Gjertsson I, Lindqvist HM, Winkvist A. Inadequate Dietary Nutrient Intake in Patients With Rheumatoid Arthritis in Southwestern Sweden: A Cross-Sectional Study. Front Nutr. 2022;9:915064.