Obesitas – så säger forskningen om medicinsk behandling

Hörnstenarna i obesitasbehandling är förändringar av matvanor, fysisk aktivitet och beteenden. Till denna behandlingsgrund kan läkemedel och obesitaskirurgi läggas till som verktyg. Obesitasbehandling ska genomföras inom ramen för en tydlig struktur och samtliga delar måste vara evidensbaserade var och en för sig och sammantagna. På så sätt blir förväntningarna tydliga och behandlingen säker. Denna översikt belyser evidensen bakom medicinsk (utan kirurgi) obesitasbehandling med fokus på nutritionens roll. Längre fram kommer vi att publicera en översikt om läkemedel som stöd för viktminskning.

>> text: Ingrid Larsson, näringsfysiolog, docent, universitetssjukhusöverdietist, Enheten för klinisk nutrition och Regionalt obesitascentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

Under de senaste fyra decennierna har förekomsten av obesitas ökat i Sverige och i världen, utan att några åldersgrupper har varit förskonade (1, 2). Det går inte att peka på en avgörande faktor som ensam är anledningen till den ökande och höga förekomsten (3). Obesitas är en multifaktoriell sjukdom, det vill säga att många faktorer bidrar till förekomsten. Det finns också flera hundra varianter av gener som är associerade med obesitas och som vardera ger ett litet bidrag till kroppsvikten (3). Om det finns gott om energität och välsmakande mat lättillgängligt och om en stillasittande tillvaro gynnas, så ökar dessa genvarianter risken för att utveckla obesitas.

Den vanligaste formen av obesitas kallas polygen obesitas (3). Den andra formen, monogen form av obesitas, är ytterst ovanlig. Den genetiska effekten vid monogen form av obesitas är stor och gendefekten interagerar inte med omgivningen (3). Ett exempel på monogen obesitas är den som orsakas av leptinbrist (4, 5). Leptinbrist innebär att personen saknar mättnadskänsla trots att fettmassan är stor och ökar på grund av högt energiintag. Regelbundna injektioner av leptin leder till återvunnen mättnadskänsla, att energiintaget och vikten minskar (5).

Reglering av energibalansen – en fråga om dynamik

Energibalansen, det vill säga balansen mellan energiintag och energiomsättning styrs av en homeostatisk reglering, av en hedonisk reglering och av psykologiska aspekter på regleringen av energibalansen (6-9). Den homeostatiska regleringen av energibalansen är en dynamisk process (10). Med homeostas menas att mekanismer verkar tillsammans för att något ska hålla sig stabilt trots förändringar. När det sker en förändring av energiintaget påverkas mättnadshormoner så att man antingen blir mer hungrig eller mindre hungrig för att återställa energibalansen. Centralt i den homeostatiska regleringen av energibalansen är att man äter när man är hungrig för att upprätthålla kroppens energikrävande funktioner (11).

I den homeostatiska regleringen av energibalansen ingår bland andra mättnadshormonerna leptin från fettvävnaden och insulin från bukspottskörteln (11). Om en obalans mellan energiintag och energiomsättning upprätthålls över tid kan man upptäcka att den dynamiska processen är ojämn i sin återställning av energibalansen. Människan är genetiskt konstruerad så det sker en mer kraftfull korrigering för att återställa en viktminskning än att dämpa en viktökning (10).

Den hedoniska (av grekiskans hedoni, lust) regleringen av energibalansen innebär att man äter trots att man inte är hungrig. Hedonisk reglering av energibalansen kan sätta sig över den homeostatiska regleringen om det finns god tillgång på energität, välsmakande mat med hög hedonisk verkan (7, 9). Ingen biologisk broms har identifierats som hindrar oss att äta när det finns gott om mat (12). Sverige och resten av västvärlden kännetecknas av mycket god tillgång på mat med hög hedonisk verkan. Maten är energität, den är välsmakande, den säljs oftast i stora förpackningar och den är relativt billig. Samhällen med god tillgång på sådan mat i kombination med att en stillasittande tillvaro gynnas kallas för obesogena samhällen (12).

Psykologiska aspekter av ätandet interagerar både med den homeostatiska och den hedoniska regleringen av energibalansen (13). Det betyder exempelvis att känslostyrt ätande kan ge en omedelbar kraftfull och positiv effekt av tillfredsställelse – för att sedan övergå till negativa känslor: ”Detta borde jag inte ha ätit!”.

Syfte med obesitasbehandling

Det övergripande syftet med evidensbaserad obesitasbehandling är riskreduktion genom att minska nivåer av riskmarkörer för sjukdomar som hög blodsockernivå, höga insulinnivåer, höga nivåer av blodfetter samt högt blodtryck. När nivåerna av riskmarkörer sjunker minskas risken över tid för obesitasrelaterad sjukdom. I ett mycket långt tidsperspektiv har obesitasbehandling också som syfte att minska risken för förtidig död. En ökad livskvalitet är också ett av obesitasbehandlingens syften, inte minst ökad rörlighet i vardagen som oftast upplevs positivt. Viktminskning medför också behov av färre läkemedel för högt blodtryck och underlättar behandling av typ 2-diabetes. Samtliga syften med obesitasbehandling uppnås genom viktminskning.

Viktminskning – centralt i obesitasbehandlingen

Viktminskning är fundamental i obesitasbehandlingen därför att den direkt påverkar obesitasrelaterade riskmarkörer och därmed sjukdomsrisk. Fettmassans storlek är en av de viktigaste förklaringarna till varför obesitas är relaterat till flera sjukdomar (14), då det i fettmassan produceras inflammationsmarkörer som ingår i den låggradiga inflammationen som är central för obesitassjukdomen. Ju större fettmassa desto högre koncentrationer av inflammationsmarkörer i blodet relaterade till sjukdomar som hjärt-kärlsjukdom, typ 2-diabetes och vissa cancerformer. (15). Vid viktminskning reduceras nivåerna av inflammationsmarkörer.

Riskerna med långvarig obesitas är höga eller mycket höga. Det finns teorier om att vissa personer med obesitas har en ”hälsosam form” av sjukdomen (16). Men forskningen har visat att en sådan form inte finns. Det hjälper inte med hälsosamma levnadsvanor, som att äta flera portioner grönsaker och frukt dagligen, vara rökfri, ha en låg konsumtion av alkohol och vara dagligt fysiskt aktiv (17). Med bibehållen obesitas över tid ökar i alla fall risken för bland annat metabola syndromet, diabetes (18, 19), hjärt-kärlsjukdom (20, 21), död i hjärt-kärlsjukdom, hjärtsvikt, död i hjärtsvikt och respiratoriska sjukdomar (20).

Rutinmässiga blodprover vid ”hälsosam obesitas” som visar på normala nivåer av vanliga riskmarkörer, fångar inte upp den metabola påverkan (16, 22, 23). Personer med ”hälsosam obesitas” har även lägre livskvalitet (22). Personer med obesitas med normala nivåer av riskmarkörer bör därför erbjudas behandling (16).

Viktminskning – att uppnå energibalans vid en lägre vikt

För att minska i vikt måste energiintaget vara lägre än energiförbrukningen över tid, en negativ energibalans. Skillnaden mellan energiintag och energiförbrukning bör vara så pass stor att man får en mätbar viktminskning på en till två veckors tid. Det finns några sätt att reducera energiintaget på:

• 30 procent reduktion från det dagliga energibehovet för viktstabilitet

• Reducera det dagliga energiintaget med 500 till 1000 kcal

• Ha ett specificerat energiintag på en viss nivå (23):

1200 – 1500 kcal per dag för de flesta kvinnor

1500 – 1800 kcal per dag för de flesta män

Rekommendationen vid obesitas utan etablerad samsjukdom är att äta inom ramen för energiintagsreduktionen och enligt de rekommendationer för hälsosamma matvanor som finns för befolkningen i stort då de matvanorna är relaterade till sänkt risk för hjärt-kärlsjukdom (24). Har man en etablerad sjukdom som typ 2-diabetes, högt blodtryck eller hjärt-kärlsjukdom följer man aktuella kostrekommendationer för respektive sjukdom.

Det viktigaste – och samtidigt det mest utmanande – med obesitasbehandling är att behålla den lägre vikten under lång tid. För detta krävs både att hålla fast vid en nivå på energiintaget anpassad till den lägre vikten – och att de nya matvanorna passar in i vardagen. Detta i kombination med andra levnadsvanor relaterade till kroppsvikten, exempelvis daglig fysisk aktivitet.

I nationella och internationella behandlingsriktlinjer av obesitas understryks vikten av stöd inom ramen för en strukturerad behandling och uppföljning (25-28). Det betyder att riktlinjerna tydliggör det omfattande arbete den enskilde individen behöver göra för att förändra sina levnadsvanor och sin livsstil för en bibehållen lägre vikt över lång tid.

Nutritionens roll i obesitasbehandling

Nutritionens roll i obesitasbehandlingen har tre övergripande syften:

• bidra till att minska energiintaget

• säkerställa optimalt näringsämnesintag

• bidra till generell hälsa och minskad sjukdomsrisk

Ett fjärde mer specifikt syfte bör synliggöras inom obesitasbehandlingen: vikten av att bli mätt av de nya matvanorna.

Utan negativ energibalans sker ingen viktminskning. En varierad kost inom ramen för hälsosamma matvanor säkerställer ett optimalt intag av makronutrienter (kolhydrater, protein och fetter) och mikronutrienter (vitaminer och mineraler). De nordiska näringsrekommendationerna (24) framhåller näringstäta kostmönster såsom medelhavskost och liknande kostmönster. Dessa har en bred så väl som djup vetenskaplig evidensbas som visar på att de innehåller tillräckligt med näringsämnen samt att kosten främjar hjärt-kärlhälsan genom sitt varierade livsmedelsinnehåll.

Hälsosamma livsmedelsval enligt nordiska rekommendationerna (24) är:

Större andel av:

grönsaker, rotfrukter, baljväxter

frukt och bär

fullkornsbröd och -mjöl samt -gryn

magra mejeriprodukter

fisk och skaldjur

fågel och ägg

vegetabiliska oljor och matfetter

nötter, mandel och frön

Mindre andel av:

rött kött och charkuterier

sötsaker, bakverk och snacks

sockersötade drycker

salt

alkohol*

Hälsosamma livsmedelsval medför inte automatiskt lägre vikt (29). Det finns livsmedelsgrupper med mycket hög energitäthet – vegetabiliska oljor och matfetter, nötter, mandel och frön – bland de livsmedel som vi är rekommenderade att äta en större andel av vilket tydliggör vikten av att begränsa portionerna i obesitasbehandling.

Tallriksmodellen är ett väletablerat verktyg för att få hälsosamma proportioner på grönsaker, kolhydratrika och proteinrika livsmedel i en måltid men det är fortfarande energiinnehållet i maten och energibehovet för viktminskning som bestämmer portionsstorleken.

Under flera decennier har man studerat om en viss sammansättning av protein, fett och kolhydrater ger större viktminskning jämfört med någon annan (30). Ingen kostsammansättning har identifierats kunna ge större viktminskning än någon annan. Det är graden av viktminskning och följsamheten till denna som leder till viktminskning (30).

Lågenergipulverdrycker

Vid obesitas kan måltidsersättning användas för att minska intaget av energi. Det innebär att en till två måltider per dag byts ut mot en portion lågenergipulverdryck, som man antingen blandar själv eller är drickfärdig eller mot en så kallad måltidsbar (31). Med hjälp av måltidsersättning inom ramen för en strukturerad obesitasbehandling kan en omfattande viktminskning behållas över lång tid (32).

Studier visar att en komplett kostersättning som använts i strikta perioder, framför allt i början av behandlingen, ger gynnsamma effekter på vikt, HbA1c (”långtidsblodsocker”) och även remission i typ 2-diabetes (som innebär att HbA1c hålls på en önskvärd nivå utan mediciner) (33, 34). Komplett kostersättning vid obesitasbehandling ingår i internationella rekommendationer för behandling av typ 2-diabetes (35) och i en systematisk litteratursökning om mat vid diabetes från Statens beredning för medicinisk och social utvärdering (36). Användning av lågenergipulverdrycker som komplett kostersättning vid obesitasbehandling måste i sin tur ske inom ramen av ett strukturerat behandlingsprogram med noggrann uppföljning. Det är inte en behandling att göra på egen hand, utan medicinsk kontakt, inte minst om man har andra sjukdomar förutom obesitas.

Bibehållen viktminskning över tid – att nå en lägre body weight set-point

Teorin bakom body weight set-point (det saknas en svensk översättning) är att den färdigväxta människan har ”sin egen” kroppsvikt med små variationer runt denna (37). Senare års forskning föreslår att fettmassan varierar inom ett område med en nedre nivå och en övre nivå så att man snarare kan prata om en ”settling point (37, 38).

Vid homeostatisk reglering av energibalansen leder ett ökat energiintag till en ökad mättnadssignalering som resulterar i ett sänkt energiintag och energibalansen återtas (10). Vid viktminskning sker den motsatta signaleringen, ökad aptit samt signalering för att hämma nedbrytning av energireserven i fettvävnaden. Resultatet är ökat energiintag och återställd energibalans och vikt (10).

Den homeostatiska regleringen av energibalansen sker när energiintaget varierar inom begränsade gränser, det vill säga när man håller vikten över tid. Den homeostatiska regleringen fungerar bäst när det finns ”lagom” tillgång på energi och när man behöver upprätthålla en viss nivå av fysisk aktivitet för att klara vardagen.

För att nå och behålla en större viktminskning, exempelvis 10 procent lägre vikt, behöver energiintaget vara konsekvent reducerat över tid. När man nått den lägre vikten ska energiintaget återigen variera inom ett nytt begränsat intervall. Viktminskningen leder också till en minskad viloomsättning (energiförbrukningen i vila) eftersom en viss andel muskler och annan fettfri massa försvinner (39). Därför spelar den dagliga fysiska aktiviteten en viktig roll för att bibehålla en viktminskning över tid.

Vid bibehållen viktminskning, som kräver minskat energiintag, är nivån av grehlin (hungerhormon) fortsatt förhöjd, precis som den subjektiva hungern (39-41). Mättnadshormonerna (exempelvis PYY, GLP-1 och CCK) skiljer sig inte över tid jämfört med nivåerna före viktminskning. I studier där man funnit reducerade nivåer av mättnadshormoner efter initial viktminskning har deltagarna varit i positiv energibalans och ökat i vikt (40). Studier visar att hos personer som har kunnat behålla en omfattande viktminskning över tid skiljer sig inte mättnadshormonerna från före viktminskning, mättnaden har ökat och den subjektiva önskan om att äta har dämpats (41-44).

Slutsatsen av de senaste årens studier är att regleringen av aptit och mättnadskänsla inte direkt svarar på viktminskning men anpassar sig mot en lägre vikt (45, 46). Det är viktigt att förstå att aptitökningen vid omfattande viktminskning varierar i styrka mellan individer (44). En del känner inte alls av någon aptitökning, andra känner av en måttlig och hanterbar aptitökning. En tredje grupp får en svårbemästrad aptitökning. Det är till denna grupp som aptitdämpande läkemedel kan vara aktuella.

Varför ökar så många människor i vikt efter en viktminskning? Det finns många orsaker såsom psykologiska, sociala, ärftliga – och faktorer i omgivningen som interagerar med varandra och med fysiologin (13). Om vi endast koncentrerar oss på de fysiologiska mekanismerna, är den huvudsakliga orsaken en positiv energibalans som upprätthåller aptiten och underlättar viktökning efter initial viktminskning.

I praktiken är man som mest sårbar för viktökning när man just har minskat mycket i vikt. Det är då det är avgörande att hålla fast vid det reducerade energiintaget och den dagliga fysiska aktiviteten. Det går inte att ”äta lite extra för att det går så bra med viktminskningen” eller att ”äta som vanligt” som före viktminskningen. Resultatet blir ett ökat energiintag och viktökning. När energiintaget hålls nere och den dagliga fysiska aktiviteten fortsätter kommer aptit- och mättnadsregleringen att anpassas till den nya lägre vikten – som med tiden blir etablerad och det nya normala.

Den fysiologiska regleringen av kroppsvikten visar på vikten av ett långsiktigt stöd. Det kan också behövas verktyg, inte minst läkemedel som dämpar aptiten och ökar mättnadskänslan.

Kunskapen och förståelsen för den fysiologiska regleringen av vikten har ökat. Men det innebär inte att det blivit lättare för den enskilde individen. Därför är det viktigt med flera verktyg till den grundläggande behandlingen med matvaneförändringar, fysisk aktivitet och beteendeförändringar.

Referenser

1. Folkhälsomyndigheten. Statistik om övervikt och fetma hos vuxna 2022. Available from: https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/mat-fysisk-aktivitet-overvikt-och-fetma/overvikt-och-fetma/statistik-om-overvikt-och-fetma/overvikt-och-fetma-hos-vuxna/.

2. Collaboration NCDRF. Worldwide trends in underweight and obesity from 1990 to 2022: a pooled analysis of 3663 population-representative studies with 222 million children, adolescents, and adults. Lancet. 2024;403(10431):1027-50.

3. Loos RJF, Yeo GSH. The genetics of obesity: from discovery to biology. Nat Rev Genet. 2022;23(2):120-33.

4. Zhang Y, Proenca R, Maffei M, Barone M, Leopold L, Friedman JM. Positional Cloning Of the Mouse Obese Gene and Its Human Homologue. Nature. 1994;372:425-32.

5. Farooqi S, O’Rahilly S. Genetics of obesity in humans. Endocr Rev. 2006;27(7):710-18.

6. Hussain SS, Bloom SR. The regulation of food intake by the gut-brain axis: implications for obesity. Int J Obes (Lond). 2013;37(5):625-33.

7. Egecioglu E, Skibicka KP, Hansson C, Alvarez-Crespo M, Friberg PA, Jerlhag E, et al. Hedonic and incentive signals for body weight control. Rev Endocr Metab Disord. 2011;12(3):141-51.

8. Lutter M, Nestler EJ. Homeostatic and hedonic signals interact in the regulation of food intake. J Nutr. 2009;139(3):629-32.

9. Lee PC, Dixon JB. Food for Thought: Reward Mechanisms and Hedonic Overeating in Obesity. Curr Obes Rep. 2017;6(4):353-61.

10. Seeley RJ, Woods SC. Monitoring of stored and available fuel by the CNS: implications for obesity. Nat Rev Neurosci. 2003;4(11):901-9.

11. Lowe MR, Butryn ML. Hedonic hunger: a new dimension of appetite? Physiol Behav. 2007;91(4):432-9.

12. Lund J, Lund C, Morville T, Clemmensen C. The unidentified hormonal defense against weight gain. PLoS Biol. 2020;18(2):e3000629.

13. Bluher M. Obesity: global epidemiology and pathogenesis. Nat Rev Endocrinol. 2019;15(5):288-98.

14. Heymsfield SB, Wadden TA. Mechanisms, Pathophysiology, and Management of Obesity. N Engl J Med. 2017;376(15):1492.

15. Hotamisligil GS. Inflammation and metabolic disorders. Nature. 2006;444(7121):860-7.

16. Bluher M. Metabolically Healthy Obesity. Endocr Rev. 2020;41(3).

17. Heath L, Jebb SA, Aveyard P, Piernas C. Obesity, metabolic risk and adherence to healthy lifestyle behaviours: prospective cohort study in the UK Biobank. BMC Med. 2022;20(1):65.

18. Hsu TL, Tantoh DM, Chou YH, Hsu SY, Ho CC, Lung CC, et al. Association between osteoporosis and menopause in relation to SOX6 rs297325 variant in Taiwanese women. Menopause. 2020;27(8):887-92.

19. Wei Y, Wang J, Han X, Yu C, Wang F, Yuan J, et al. Metabolically healthy obesity increased diabetes incidence in a middle-aged and elderly Chinese population. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1):e3202.

20. Zhou Z, Macpherson J, Gray SR, Gill JMR, Welsh P, Celis-Morales C, et al. Are people with metabolically healthy obesity really healthy? A prospective cohort study of 381,363 UK Biobank participants. Diabetologia. 2021;64(9):1963-72.

21. Kramer CK, Zinman B, Retnakaran R. Are metabolically healthy overweight and obesity benign conditions?: A systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2013;159(11):758-69.

22. Lopez-Garcia E, Guallar-Castillon P, Garcia-Esquinas E, Rodriguez-Artalejo F. Metabolically healthy obesity and health-related quality of life: A prospective cohort study. Clin Nutr. 2017;36(3):853-60.

23. Almandoz JP, Wadden TA, Tewksbury C, Apovian CM, Fitch A, Ard JD, et al. Nutritional considerations with antiobesity medications. Obesity (Silver Spring). 2024.

24. Blomhoff R, Andersen, R., Arnesen, E.K., Christensen, J.J., Eneroth, H., Erkkola, M., Gudanaviciene, I., Halldorsson, T.I., Høyer-Lund, A., Lemming, E.W., Meltzer, H.M., Pitsi, T., Schwab, U., Siksna, I., Thorsdottir, I., Trolle, E. Nordic nutrition rcommendations 2023. Copenhagen: Nordic Council of Ministers; 2023.

25. Yumuk V, Tsigos C, Fried M, Schindler K, Busetto L, Micic D, et al. European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obes Facts. 2015;8(6):402-24.

26. Hassapidou M, Vlassopoulos A, Kalliostra M, Govers E, Mulrooney H, Ells L, et al. European Association for the Study of Obesity Position Statement on Medical Nutrition Therapy for the Management of Overweight and Obesity in Adults Developed in Collaboration with the European Federation of the Associations of Dietitians. Obes Facts. 2023;16(1):11-28.

27. Raynor HA, Morgan-Bathke M, Baxter SD, Halliday T, Lynch A, Malik N, et al. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Medical Nutrition Therapy Behavioral Interventions Provided by Dietitians for Adults With Overweight or Obesity, 2024. J Acad Nutr Diet. 2024;124(3):408-15.

28. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid obesitas. Prioriteringsstöd till beslutsfattare och chefer. Stockholm; 2023.

29. Hjelmesaeth J, Sjoberg A. Human body weight, nutrients, and foods: a scoping review. Food Nutr Res. 2022;66.

30. Yannakoulia M, Poulimeneas D, Mamalaki E, Anastasiou CA. Dietary modifications for weight loss and weight loss maintenance. Metabolism. 2019;92:153-62.

31. Heymsfield SB. Meal replacements and energy balance. Physiol Behav. 2010;100(1):90-4.

32. Look ARG. Eight-year weight losses with an intensive lifestyle intervention: the look AHEAD study. Obesity (Silver Spring). 2014;22(1):5-13.

33. Lean MEJ, Leslie WS, Barnes AC, Brosnahan N, Thom G, McCombie L, et al. Durability of a primary care-led weight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the DiRECT open-label, cluster-randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(5):344-55.

34. Taheri S, Zaghloul H, Chagoury O, Elhadad S, Ahmed SH, El Khatib N, et al. Effect of intensive lifestyle intervention on bodyweight and glycaemia in early type 2 diabetes (DIADEM-I): an open-label, parallel-group, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020;8(6):477-89.

35. Diabetes, Nutrition Study Group of the European Association for the Study of D. Evidence-based European recommendations for the dietary management of diabetes. Diabetologia. 2023;66(6):965-85.

36. SBU. Mat vid diabetes. En systematisk litteraturöversikt. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering; 2022.

37. Speakman JR, Hall KD. Models of body weight and fatness regulation. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2023;378(1888):20220231.

38. Geary N. Control-theory models of body-weight regulation and body-weight-regulatory appetite. Appetite. 2020;144:104440.

39. Doucet E, Imbeault P, St-Pierre S, Almeras N, Mauriege P, Despres JP, et al. Greater than predicted decrease in energy expenditure during exercise after body weight loss in obese men. Clin Sci (Lond). 2003;105(1):89-95.

40. Sumithran P, Prendergast LA, Delbridge E, Purcell K, Shulkes A, Kriketos A, et al. Long-term persistence of hormonal adaptations to weight loss. N Engl J Med. 2011;365(17):1597-604.

41. Melby CL, Paris HL, Foright RM, Peth J. Attenuating the Biologic Drive for Weight Regain Following Weight Loss: Must What Goes Down Always Go Back Up? Nutrients. 2017;9(5).

42. Nymo S, Coutinho SR, Eknes PH, Vestbostad I, Rehfeld JF, Truby H, et al. Investigation of the long-term sustainability of changes in appetite after weight loss. Int J Obes (Lond). 2018;42(8):1489-99.

43. Nymo S, Coutinho SR, Jorgensen J, Rehfeld JF, Truby H, Kulseng B, et al. Timeline of changes in appetite during weight loss with a ketogenic diet. Int J Obes (Lond). 2017;41(8):1224-31.

44. Nymo S, Coutinho SR, Rehfeld JF, Truby H, Kulseng B, Martins C. Physiological Predictors of Weight Regain at 1-Year Follow-Up in Weight-Reduced Adults with Obesity. Obesity (Silver Spring). 2019;27(6):925-31.

45. Martins C, Dutton GR, Hunter GR, Gower BA. Revisiting the Compensatory Theory as an explanatory model for relapse in obesity management. Am J Clin Nutr. 2020;112(5):1170-9.

46. Martins C, Gower BA, Hill JO, Hunter GR. Metabolic adaptation is not a major barrier to weight-loss maintenance. Am J Clin Nutr. 2020;112(3):558-65.