Munhälsa efter överviktskirurgi

Överviktskirurgi har blivit en allt vanligare metod för behandling av sjuklig fetma, obesitas. Trots många fördelar för patienten finns det en risk för komplikationer som påverkar både den generella hälsan och munhälsan. Generella komplikationer som kan uppstå efter kirurgi har varit föremål för mycket forskning de senaste åren, medan det endast finns ett begränsat antal studier som undersöker hur munhälsan påverkas. Det knappa vetenskapliga underlaget gör det svårt att dra definitiva slutsatser men vissa studier tyder på att det kan finnas risk för både tandlossning och karies. Vaksamhet hos både vårdgivare och individer som funderar på eller har genomgått kirurgi är viktigt för att minimera risken för oral sjukdom.

>>text: Negin Taghat, leg tandläkare, doktorand, Avdelningen för odontologisk psykologi och folkhälsa, Institutionen för odontologi, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet 

Denna artikels huvudfokus är den orala hälsan, det vill säga munhälsan, efter överviktskirurgi; en introduktion till ämnet tillhandahålls i syfte att ge läsaren en överblick över området.

Obesitas

Obesitas, eller fetma, definierat som ett Body Mass Index, BMI, över 30 kg/m² har under de senaste årtiondena stadigt ökat i världen. Idag klassificeras 13 procent av den vuxna befolkningen i världen som obesa (1). I Sverige är motsvarande andel 16 procent enligt en nationell enkät (2). Obesitas har identifierats som en riskfaktor för att utveckla hjärt-kärlsjukdomar, typ 2-diabetes och flera cancerformer (3, 4). Studier som undersökt hur obesitas påverkar den orala hälsan har funnit associationer till tandlossningssjukdomar och tandförluster (5, 6).

Behandlingar för obesitas

Det finns olika behandlingsmetoder vid obesitas, till exempel kost, fysisk aktivitet, läkemedel och kirurgi (7). Obesitaskirurgi anses vara en effektiv behandlingsmetod mot sjuklig obesitas – BMI över 40 – och leder förutom till viktminskning också till minskad sjuklighet och förtida död (7, 8). I Sverige är de vanligaste operationsmetoderna ”gastric bypass” och ”sleeve gastrectomy”. Vid gastric bypass omvandlas övre delen av magsäcken till en liten ficka medan större delen av magsäcken och tunntarmen kopplas bort. Den lilla kvarvarande delen av magsäcken kopplas direkt till tunntarmens nedre del. Vid sleeve gastrectomy avlägsnas ungefär 3/4 av magsäcken och kvarvarande del ombildas till ett rör (9). Båda operationerna utförs vanligen genom titthålskirurgi (10). För att berättigas till obesitaskirurgi inom ramen för hälso- och sjukvårdsförsäkringen i Sverige finns rekommendationer från regionerna att BMI ska antingen vara över 40, alternativt ett BMI över 35 med samsjuklighet, exempelvis diabetes eller hjärt-kärlsjukdomar. År 2020 genomfördes omkring 3400 överviktsoperationer i Sverige, varav 30 procent finansierades av patienten själv. Sleeve gastrectomy var en något vanligare operationsmetod än gastric bypass (10).

Generella komplikationer efter obesitaskirurgi

Obesitaskirurgi kan leda till en rad komplikationer. Kortsiktiga komplikationer är oftast orsakade av själva det operativa ingreppet, exempelvis blödning och sårbildning (9). Långsiktiga komplikationer beror på omstrukturering av magtarm-kanalen och kan medföra exempelvis svårigheter med matintag, anemi, malnutrition, och minskad bentäthet (9, 11).

Malnutrition till följd av överviktskirurgi kan resultera i brist på vitaminer och mineraler som A, tiamin, B₆, B₁₂, D, E, folsyra, kalcium, järn, koppar och zink (12). Patienter som genomgått kirurgisk behandling får därför rådet att utöver allsidig kost, även äta tillskott för att minska risken för näringsbrist. För sjukvården är rekommendationen att regelbundet följa upp nutritionsstatus hos dem som opererats (13).

Orala komplikationer efter obesitaskirurgi

Studier har visat att kosten kan vara en bidragande orsak till utvecklingen av orala sjukdomar, och att näringsbrist eventuellt kan öka risken för uppkomsten av både tandlossning och karies (14). Den omstrukturering av magtarm-kanalen som obesitaskirurgi medför, i kombination med förändringar i ätmönster och måltidsfrekvens, kan teoretiskt sett kunna påverka den orala hälsan efter operationen.

Hur obesitaskirurgi påverkar den orala hälsan är däremot otillräckligt studerat. Forskningen inom området är begränsad och resultaten är i många fall motsägelsefulla. Vissa studier tyder på att det finns ökad förekomst av karies (15, 16). I en studie observerades höga nivåer av kariesframkallande bakterier i munhålan, som ökar risken för att initiala kariesangrepp – ”små hål” – förvärras och ökar risken för att utveckla nya kariesangrepp (16). Det har även observerats associationer till tandlossningssjukdomar och tandisningar (17-20). Samtidigt har andra studier inte visat några sådana samband (21-23).

Gemensamt för studierna är dock att de har korta uppföljningstider. Det saknas helt studier om hur den orala hälsan påverkas över längre tid av olika operationsmetoder.

Positiva förändringar efter obesitaskirurgi har också påvisats, främst i form av ökad salivsekretion, troligen till följd av minskad medicinering (21). Det finns flera läkemedel som kan orsaka biverkningar i form av minskad salivsekretion. Tidigare forskning visar att ökad salivmängd minskar risken för karies. En fallserie visade dock att ”vilosaliven”, det vill säga saliven som smörjer och renar munnen mellan måltider var låg hos många opererade individer. Nedsatt salivflöde kan bidra till ökad kariesrisk (16, 24).

Egen upplevelse av oral hälsa

Vårdpersonal som möter obesitasopererade patienter uppger att dessa ofta uttrycker att de fått försämrad oral hälsa. Flera studier har visat samma resultat och även påverkan på den orala hälsorelaterade livskvaliteten (16, 25, 26). I en studie uppgav nästan hälften av deltagarna att deras orala hälsa var dålig. Kvinnor uppgav mer besvär med tandisningar än män, medan män rapporterade färre kvarvarande tänder (26). Män gick dessutom mer sällan till tandläkaren än kvinnor.

Kliniska implikationer

Trots det begränsade vetenskapliga underlaget är slutsatsen idag att det finns en risk för påverkan på den orala hälsan efter obesitaskirurgi. Det är därför viktigt att göra vårdgivare och individer medvetna om dessa möjliga komplikationer. En god dialog mellan tandläkare och patienter som ska eller har genomgått obesitaskirurgi är viktig. Detta skapar rätt förutsättningar för att tandvården ska kunna erbjuda goda förebyggande och hälsofrämjande insatser.

Pågående forskning

Det pågår mycket forskning i Sverige och internationellt om obesitaskirurgi och dess komplikationer (27-29). Forskning kring hur den orala hälsan påverkas är inte lika vanligt förekommande. Ett projekt som inkluderar denna aspekt är BAriatric Surgery SUbstitutional and Nutritional Study (BASUN) (www.basunstudien.se) (28). Det är ett samverkansprojekt mellan forskare inom flera medicinska specialiteter vid Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet, med syfte att jämföra och studera långsiktiga utfall av kirurgisk och medicinsk obesitasbehandling. Information om oral hälsa och tandstatus samlas in på en subgrupp inom den befintliga studiepopulationen i BASUN och relateras till medicinska och nutritionella data. Uppföljningar planeras under en 10-årsperiod. För närvarande pågår analys av tvåårsdata och parallellt sker datainsamling vid 5-årsuppföljning (26).

Författaren uppger inga jävsförhållanden.

Referenser

1. World Health Organization. Obesity and overweight. Senast uppdaterad 2020. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/ [Hämtad 2022-01-21].

2. Folkhälsomyndigheten. Övervikt och fetma. Senast uppdaterad 2021-05-07. https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/fysisk-aktivitet-och-matvanor/overvikt-och-fetma/ [Hämtad 2022-01-21].

3. G. B. D. Obesity Collaborators. Health effects of overweight and obesity in 195 countries over 25 years. N Engl J Med. 2017; 377:13-27.

4. Guh DP et al. The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health. 2009; 9:88.

5. Keller AJ et al. Association between periodontal disease and overweight and obesity: a systematic review. J Periodontol. 2015; 86:766-76.

6. Östberg AL et al. Tooth loss and obesity in a defined Swedish population. Scand J Public Health. 2009; 37:427-33.

7. Bray GA et al. Management of obesity. Lancet. 2016; 387:1947–56.

8. O’Brien PE et al. Long-term outcomes after bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis of weight loss at 10 or more years for all bariatric procedures and a single centre review of 20-year outcomes after adjustable gastric banding. Obes Surg. 2019; 29: 3–14.

9. Colquitt JL et al. Surgery for weight loss in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 8:Cd003641.

10. Årsrapport SOReg 2020. Publicerad maj 2021. https://www.ucr.uu.se/soreg/component/edocman/arsrapport-soreg-2020-del-1/viewdocument/1700?Itemid=.

11. Fujioka K. 2005. Follow-up of nutritional and metabolic problems after bariatric surgery. Diabetes Care. 2005; 28:481–84.

12. Via MA et al. Nutritional and micronutrient care of bariatric surgery patients: current evidence update. Curr Obes Rep. 2017; 6:286–96.

13. Laurenius A et al. Nordiska riktlinjer för kosttillskott och uppföljning efter obesitaskirurgi – Monitorering och supplementering med vitaminer och mineraler. Läkartidningen. 2018 Jan 9; 115:ETD7.

14. Chapple IL et al. Interaction of lifestyle, behaviour or systemic diseases with dental caries and periodontal diseases: consensus report of group 2 of the joint EFP/ORCA workshop on the boundaries between caries and periodontal diseases. J Clin Periodontol. 2017; 44 Suppl 18:S39-S51.

15. Marsicano JA et al. Interfaces between bariatric surgery and oral health: a longitudinal survey. Acta Cir Bras. 2011; 26 (Suppl2):79-83.

16. Taghat N et al. Oral health profile of postbariatric surgery individuals: A case series. Clin Exp Dent Res. 2021; 7(5):811-18.

17. de Moura-Grec PG et al. Impact of bariatric surgery on oral health conditions: 6-months cohort study. Int Dent J. 2014; 64:144-49.

18. Sales-Peres SH et al. Periodontal status and pathogenic bacteria after gastric bypass: a cohort study. J Clin Periodontol. 2015; 42:530-36.

19. Marsicano JA et al. Evaluation of oral health status and salivary flow rate in obese patients after bariatric surgery. Eur J Dent. 2012; 6:191–97.

20. Netto BD et al. Influence of Roux-En-Y gastric bypass surgery on vitamin C, myeloperoxidase, and oral clinical manifestations: a 2-year follow-up study. Nutr Clin Pract. 2012; 27:114-21.

21. Cardozo DD et al. Impact of bariatric surgery on the oral health of patients with morbid obesity. Obes Surg. 2014; 24:1812-16.

22. Knas M et al. Impact of morbid obesity and bariatric surgery on antioxidant/oxidant balance of the unstimulated and stimulated human saliva. J Oral Pathol Med. 2016; 45:455-64.

23. Jaiswal GR et al. Impact of bariatric surgery and diet modification on periodontal status: a six-month cohort study. J Clin Diagn Res. 2015; 9:43-45.

24. Leone CW et al. Physical and chemical aspects of saliva as indicators of risk for dental caries in humans. J Dent Educ. 2001; 65(10):1054-62.

25. Berg A. Untold stories of living with a bariatric body: long-term experiences of weight-loss surgery. Sociol Health Illn. 2020; 42(2):217-231.

26. Taghat N et al. Oral health-related quality of life after gastric bypass surgery. Obes Surg. 2020; 30(1):224–32.

27. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney diseases. Clinical trials for weight-loss surgery. Senast uppdaterad september 2020. https://www.niddk.nih.gov/health-information/weight-management/bariatric-surgery/clinical-trials. [Hämtad 2022-03-29].

28. SOReg. Ny kunskap som baseras på data från SOReg – Leder forskningen till bättre resultat? Publicerad oktober 2021. https://www.ucr.uu.se/soreg/component/edocman/ny-kunskap-som-baseras-pa-data-fran-soreg-leder-forskningen-till-battre-resultat-2/viewdocument/1824?Itemid=

29. Höskuldsdottir G et al. Design and baseline data in the Bariatic Surgery Substitution and Nutrition Study (BASUN): a 10-year prospective cohort study. BMC Endocr Disord. 2020; 20:23.