Alla talar om gluten och FODMAP

Publicerat i: 
Publicerat 2017-05-16
Referat

Att på eget initiativ välja bort gluteninnehållande produkter för att lindra mag-tarmbesvär är olämpligt, inte minst eftersom det försvårar möjligheten att senare diagnostisera oupptäckt celiaki. Förklaringen till att vissa personer, som inte har celiaki, upplever mag-tarmbesvär vid intag av vete kan vara vetets innehåll av icke nedbrytbara kolhydrater, så kallade FODMAP:s. Man kan inte utesluta att vissa individer har en ”äkta” gluten- eller veteöverkänslighet, men diagnosen är än så länge kontroversiell. Detta är några av de budskap som framkom vid seminariet ”Alla talar om gluten” arrangerat av SNF Swedish Nutrition Foundation i Lund den 27 april 2017.

 

>>text: Susanne Bryngelsson, fil dr, Nina Jansson, med dr, SNF Swedish Nutrition Foundation, Lund.

 

Vissa individer upplever mag-tarmsymptom efter intag av vetebaserade livsmedel. Flera möjliga förklaringar bakom detta diskuteras idag, inklusive celiaki (glutenintolerans), veteallergi, IBS (irritabel tarm, eng. irritable bowel syndrom) och vete- eller glutenöverkänslighet.

Celiaki känt sen länge

För celiaki är det sedan länge väl belagt att symptomen beror på glutenprotein, som ofta förknippas huvudsakligen med vete, men som också finns i korn och råg. Gluten är samlingsnamn för två grupper av proteiner; prolaminer och gluteniner. I vete utgörs prolaminerna av gliadin, medan det i råg och korn utgörs av sekalin respektive hordein. När deg knådas bildas ett nätverk av glutenproteinerna, som ger degen dess karaktäristiska elasticitet. Under jäsning av degen fångar glutennätverket in gaser i små bubblor, som gör att degen ökar i volym och som ger brödet en luftig struktur.

Celiaki är en autoimmun sjukdom som drabbar en till tre procent av den svenska befolkningen. Endast personer med gener som kodar för specifika HLA-antigener (eng. human leukocyte antigen) utvecklar celiaki. Alla bärare av dessa gener (cirka 30-40 procent av befolkningen) utvecklar dock inte sjukdomen. Vid celiaki medför intag av gluten skador på tarmen. Symptomen inkluderar mag-tarmsymptom, avvikande tillväxt (längd/vikt) hos barn och näringsbrist. Vissa personer har dock endast diffusa symptom, vilket gör att sjukdomsförekomsten kan vara underskattad. Diagnos ställs genom en kombination av blodprov och tunntarmsbiopsi.

– Den enda behandlingen är att följa en strikt glutenfri kost, genom att utesluta vete, korn och råg – genom hela livet, poängterar Stine Störsrud, Göteborgs universitet.

Havre är naturligt fritt från gluten, och specialhavre, som håller garanterat hög renhet från kontaminerande kärnor av vete, korn och råg, kan ingå i en glutenfri kost. Vid en strikt glutenfri kost återbildas de skadade delarna av tarmen.

Veteallergi mer ovanligt

Veteallergi är en immunologisk reaktion på vete, som huvudsakligen orsakar symptom utanför mag-tarmkanalen, till exempel eksem, nässelutslag, och ”bagarastma”. En mer ovanlig reaktion är så kallad ”veteberoende ansträngningsutlöst anafylaxi”, som innebär att symptom uppstår vid fysisk ansträngning efter intag av vete, hos personer som annars inte reagerar på vete. Symptomen kan vara av varierande allvarsgrad, från nässelutslag till chock.

Till skillnad från celiaki, som medieras av immunoglobulin A (IgA), medieras veteallergi av immunoglobulin E (IgE). Vid veteallergi reagerar man vanligen på globuliner och albuminer, det vill säga andra grupper av proteiner än de som ingår i gluten. En mycket liten andel av befolkningen, cirka 0,4-1 procent, har veteallergi och måste därmed undvika livsmedel som innehåller vete eller är producerade från vete. Veteallergi förekommer också som korsreaktion vid pollenallergi mot olika grässorter.

IBS komplex sjukdom

IBS är en funktionell störning i tarmen som medför mag-tarmsymptom som ändrade och oregelbundna avföringsvanor, buksmärtor och gasbildning/uppblåsthet. Symptomen kan inkludera såväl diarré som förstoppning.

– Ett högt intag av vete förvärrar symptomen hos vissa individer med IBS, vilket sannolikt huvudsakligen kan förklaras av vetets innehåll av specifika kolhydrater, så kallade FODMAP:s, konstaterade Stine Störsrud.

Symptomen vid IBS kan också påverkas av många andra faktorer, kopplade till såväl kosten som livsstilen i övrigt. IBS kan även vara förenad med symptom utanför mag-tarmkanalen, till exempel trötthet, ångest och depression.

– Orsaken till IBS är ofullständigt känd. En förklaring skulle kunna vara att hjärnan vid stress eller annan påfrestning skickar signaler till tarmen, som leder till förändringar i tarmens funktion. En annan teori är att sjukdomen uppstår på grund av en obalans i tarmfloran.

Tio till 15 procent av befolkningen lider av IBS och förekomsten är relativt lika världen över. Det finns en tydlig könsskillnad, cirka dubbelt så många kvinnor som män drabbas.

FODMAP – vad är det?

FODMAP är en förkortning av fermentable oligo-saccharides, di-saccharides, mono-saccharides and polyols. FODMAPS utgör en grupp kolhydrater som bryts ner och absorberas ofullständig i tunntarmen, och som därför passerar vidare till tjocktarmen.

Exempel på FODMAP:s är fruktooligosackarider (FOS) och galaktooligosackarider (GOS), för vilka människan saknar enzymer för nedbrytning. FOS finns i höga nivåer i till exempel vete, korn och råg, men också i vissa grönsaker, som lök, vitlök, purjolök, jordärtskockor, sparris och rödbetor. Ris och havre är exempel på råvaror som innehåller låga halter FOS. GOS finns framförallt i bönor och linser.

Vissa individer har också nedsatt förmåga att bryta ner disackariden laktos. Laktosintolerans beror på minskade nivåer av enzymet laktas. Laktasproduktionen kan till exempel minska vid åldrande. Symptom som uppstår efter intag av monosackariden fruktos beror på att tarmens transportkapacitet för fruktos är relativt låg, speciellt i frånvaro av glukos.

– Därför kan intag av till exempel äpple, som innehåller relativt mycket mer fruktos än glukos, ge mer uttalade symptom än intag av till exempel vindruvor, som innehåller en jämnare fördelning mellan fruktos och glukos, konstaterade Christine Henriksen, Oslo universitet.

FODMAP:s inkluderar också polyoler, som finns naturligt i vissa frukter, till exempel äpple, och som används som sötningsmedel i vissa livsmedel.

Maltos (disackarid av glukos) och sackaros (disackarid av glukos och fruktos) bryts ner och tas upp väl av tarmen, och betraktas därför inte som FODMAP:s.

FODMAP och IBS

FODMAP:s medför dels ökad andel vätska i tarmen (osmotisk effekt) och gasbildning från tarmbakteriernas fermentering av kolhydrater, vilket resulterar i att avföringen kan bli lösare och att tarmen vidgas. Personer med IBS har en högre smärtkänslighet i tarmen och känner av den vidgade tarmen mer än friska personer. FODMAP:s kan därmed orsaka förvärrade symptom hos patienter med IBS. Sammantaget visar vetenskapliga studier att ett minskat intag av FODMAP:s kan minska symptomen hos cirka 70 procent av personer med IBS.

– På vilket sätt ett minskat intag av FODMAP minskar symptomen vid IBS är oklart. En möjlig mekanism skulle kunna vara kopplat till effekter på tarmfloran, menade Henriksen.

– Betydelsen av FODMAP vid IBS och mekanismerna bakom behöver generellt sett utforskas närmare. Dagens kunskap grundar sig på studier som pågått under relativt kort tid och som inkluderar relativt få försökspersoner. Långtidsstudier är mycket önskvärda, men de är både kostsamma och svåra att genomföra.

En stor utmaning är bland annat att få försökspersoner att följa en kostintervention under lång tid. En annan utmaning i kostinterventioner är att man sällan helt kan ”blinda” studien. Det vill säga, det är svårt att göra en kontrollkost som till smak och utseende är identisk med interventionskosten. Eftersom det saknas enzym i mag-tarmkanalen för att bryta ner FOS och GOS kan man tänka sig att mag-tarmsymptom relaterade till FODMAP:s skulle minska vid samtida intag av tabletter med matsmältningsenzymer.

– I en liten studie på 20 personer kunde vi dock inte se någon skillnad i symtombilden efter intag av tabletter innehållande alfa-galaktosidas, kommenterade Stine Störsrud.

Mat med FODMAP:s är bra mat

De generella kostråden vid IBS är att äta regelbundet och dricka minst åtta glas vatten om dagen. Vidare rekommenderas ett begränsat intag av alkohol, koffein, kolsyrade drycker och sötningsmedel med laxerade effekt (polyoler), samt att begränsa intaget av frukt och grönsaker till tre portioner om dagen. För en del individer kan vissa fibrer, gärna lösliga fibrer från grönsaker, frukt och havre, hjälpa, och man kan prova probiotika.

– Rekommendationerna till IBS-patienter inkluderar att minska intaget av FODMAP:s. Det är dock viktigt att poängtera att FODMAP inte är orsaken till IBS, förtydligade Henriksen.

– Att utesluta livsmedel som innehåller FODMAP:s medför stora restriktioner av kosten, och bör därför göras i samråd med dietist och inte på egen hand. Friska barn och vuxna rekommenderas inte att utesluta mat som innehåller FODMAP:s. Mat som innehåller FODMAP är bra mat!

Frukt, grönsaker och fullkorn bidrar med såväl näringsämnen som bioaktiva ämnen och utgör viktiga delar av en hälsosam kost. FODMAP:s kan också ge positiva hälsoeffekter genom en prebiotisk effekt, det vill säga genom att stimulera tillväxt av fördelaktiga bakterier i tarmen. Vid tarmbakteriernas fermentering av FODMAP:s bildas dessutom kortkedjiga fettsyror, som anses ha flera hälsofrämjande effekter.

Gluten- och veteöverkänslighet kontroversiellt

Under senare tid har så kallad ”non celiac gluten sensitivity”, eller ”non celiac wheat sensitivity” – på svenska kallat glutenöverkänslighet och veteöverkänslighet – också framhållits som möjlig förklaring till symptom efter intag av vete. Symptomen liknar symptomen vid IBS. Stine Störsrud kommenterade dock att diagnosen än så länge är kontroversiell, och att förekomsten är okänd.

– Det är än så länge oklart om symptomen är kopplade till gluten, andra proteiner i vete eller någon annan faktor i vete – därav har sjukdomen också flera namn. För att diagnosen gluten- eller veteöverkänslighet ska ställas ska man kunna utesluta celiaki och veteallergi.

– Vissa personer upplever att det är en mängdfråga, det vill säga att man kan äta vete eller gluten lite då och då, men att man får symptom vid ett högt intag.

I en ny, och ännu opublicerad norsk studie, lät man försökspersoner som uppgav sig vara glutenöverkänsliga, äta mat innehållande FODMAP respektive gluten. Innan studiestart säkerställdes att försökspersonerna inte hade celiaki eller veteallergi. Resultaten visade små skillnader, men ändå att mag-tarmsymptomen var mer uttalade vid intag av fruktan (FODMAP) jämfört med gluten. Man fann ingen effekt av gluten på gruppnivå.

– Eventuellt kan det vara så att vi i den här studien fångat IBS-symptom, kommenterade Henriksen.

– Man kan inte utesluta att vissa individer har en ”äkta” glutenöverkänslighet. För personer som är HLA-positiva skulle de upplevda symptomen dock också kunna vara tecken på celiaki under utveckling.

En intressant fråga för framtida forskning är om man kan hitta nya biomarkörer för celiaki och/eller markörer för vete-/glutenöverkänslighet.

– Vi kommer att analysera ett stort antal olika blodparametrar, till exempel cytokiner, för att se om någon av dem skulle kunna användas som ett objektivt mått på celiaki eller glutenöverkänslighet, sa Henriksen.

För- och nackdelar med glutenfritt

En glutenfri kost kan vara både bättre eller sämre än en traditionell kost, sett ur ett nutritionellt perspektiv. Den kan leda till ett förbättrat näringsintag om den innebär ett lägre intag av söta och feta livsmedel, som kakor och kex. Den kan dock också medföra ett lägre intag av fibrer och många vitaminer och mineraler.

– I Sverige finns relativt bra glutenfria alternativ, vilket möjligen gör att denna problematik är mindre här än i andra länder, menade Störsrud.

Henriksen kommenterade dock att man sett i studier att många som äter glutenfritt äter mindre hälsosamt, med mer mättat fett och mindre fibrer.

– Det är viktigt tänka på vad man väljer istället, när man utesluter gluteninnehållande livsmedel, framhöll både Henriksen och Störsrud.

Glutenfria brödprodukter kan också ge en högre blodsockerhöjning efter måltid. Andra nackdelar med en glutenfri kost är den relativt högre kostnaden, och att det kan vara svårt att följa en glutenfri kost, sett ur ett socialt perspektiv.

Den allvarligaste negativa konsekvensen är dock att det är svårt eller omöjligt att ställa diagnosen celiaki för personer som inte äter gluten.

– Det är mycket olämpligt att utesluta gluten ur kosten, i syfte att lindra mag-tarmproblem, innan man gjort en utredning om celiaki, poängterade Störsrud.

Trend på gott och ont

Många väljer idag att äta glutenfritt, trots att de inte har diagnosticerats med celiaki. Den ökade efterfrågan har resulterat i ett större utbud av glutenfria produkter. Detta är positivt för personer med celiaki. Till skillnad från personer med celiaki kan dock personer som frivilligt väljer att följa en glutenfri kost ”fuska”, det vill säga äta livsmedel med gluten, när man känner för det. En negativ effekt av den glutenfria trenden är därför att personer med celiaki inte alltid tas på allvar, till exempel av personal på restauranger.

Vissa personer uppger att man efter en längre glutenfri period, där man frivilligt valt bort gluten, upplever mag-tarmsymptom när man börjar äta gluten igen.

– En möjlig förklaring till detta är att man under den glutenfria perioden har utvecklat celiaki, vilket man i så fall märker först när man börjar äta gluten igen, kommenterar Henriksen.

Celiaki kan utvecklas när som helst i livet (hos HLA-positiva), men det saknas forskning som kan svara på frågan om man ökar risken att utveckla celiaki eller veteallergi genom att utesluta gluten/vete ur kosten under en period, och sen börja äta det igen.

Kan processning minska symptom?

En relevant fråga i sammanhanget är om processning av vete kan påverka symptom vid celiaki, veteallergi eller IBS. Vid processning kan såväl proteiner som kolhydrater brytas ner eller ändra struktur.

Nathalie Scheers, Chalmers tekniska högskola, Göteborg, poängterade att det endast är specifika delar av proteinet som ger upphov till reaktioner i kroppen.

– Om processen ska spela någon roll för symptom relaterade till celiaki eller veteallergi måste därför just de delar av proteinet som ger reaktionen ändras eller brytas ner.

En studie har visat att surdegsbakning inte gav någon skillnad av symptom hos personer med celiaki. När surdegsbakning kombinerades med enzymatisk nedbrytning av gluten fann man positiva resultat, det vill säga minskade symptom hos personer med celiaki. Resultaten baseras på en pilotstudie och behöver styrkas.

– Men om allt gluten behöver brytas ner för att symptomen ska minska, kan man ju ifrågasätta om det är så stor vits att använda vete. Med nedbrytningen, som dessutom är kostsam att genomföra, försvinner de egenskaper som gör vetegluten unikt, poängterar Scheers.

En annan approach, som skulle kunna vara en mer framkomlig väg för att hindra symptom vid celiaki, är att tillsätta något ämne som hindrar något steg i den autoimmunologiska reaktionen. Tillsats av askorbylpalmitat (E304i) har till exempel visat sig minska inbindningen av gliadin till enzymet transglutaminas 2 (TG2) i in vitro-studier. TG2 utgör en nyckelfaktor i den autoimmunologiska reaktionen mot gluten vid celiaki. Personer med celiaki antikroppar mot TG2 i blodet, som används som biomarkör vid diagnosticering av celiaki.

Surdegsbakning kan däremot vara ett effektivt sätt att minska symptom från FODMAP:s.

– Det krävs dock relativt lång jästid. Vanliga surdegsbröd på marknaden innehåller oftast en låg andel surdeg, mindre än 20 procent, och har oftast inte processats på det sätt som krävs för en att åstadkomma en väsentlig minskning av andelen FODPMAP:s, konstaterade Scheers.

Hög upphettning, till över 200 grader, kan också vara ett sätt att förstöra vissa allergener.

Scheers poängterade även att allergiska reaktioner kan uppstå vid extremt små halter av det allergiframkallande proteinet.

– En proteinallergiker som reagerar på gluten, även om det är ovanligt, skulle kunna uppleva symptom av livsmedel som märks som ”glutenfria”, eftersom de kan innehålla upp till 20 milligram gluten per 100 kilogram

Fri från – ny lagstiftning

Tidigare klassificerades ”fri från”-livsmedel som livsmedel för särskilda näringsändamål (sär-när). Lagstiftningen om sär-när upphörde dock att gälla den 20 juli 2016, vilket innebär att ”fri från”-livsmedel” idag regleras som vanliga livsmedel. För glutenfria livsmedel gäller nu förordning (EU) nr 828/2014 (”glutenförordningen”) tillsammans med förordning (EU) 1169/2011 (”informationsförordningen”), som ger allmänna regler för information till konsumenterna för alla livsmedel.

Informationsförordningen reglerar bland annat vilka allergener som ska ange och framhävas i ingrediensförteckningen. Kravet gäller alla allergener som listas i en specifik bilaga till förordningen och som förekommer i livsmedlet avsiktligt. Ämnen som förekommer oavsiktligt, till exempel via kontaminering, definieras inte som ingredienser och ingår därför inte i ingrediensförteckningen.

Som vid all märkning är det viktigt att tänka på att man inte får vilseleda konsumenten.

– Det är till exempel inte tillåtet att framhålla en egenskap som alla andra liknande livsmedel har, poängterade Ingrid Lindeberg, Livsmedelsverket.

– Det är inte relevant att märka ett margarin med ”glutenfritt”, eftersom alla margariner är glutenfria. Däremot kan det vara relevant att märka med ”mjölkfritt”, eftersom vissa margariner innehåller mjölk.

Frivillig information

Enligt glutenförordningen kan livsmedel märkas som antingen ”glutenfri” (max 20 milligram gluten per kilogram livsmedel) eller ”mycket låg glutenhalt” (max 100 milligram gluten per kilogram livsmedel). Inga andra former av märkning gällande gluten är tillåtna. Märkningen, som är frivillig, ska användas för att hjälpa personer med glutenintolerans. Enligt glutenförordningen får märkningen åtföljas av information om att produkten är ”lämplig för personer med glutenintolerans/celiaki” eller ”särskilt framställd för personer med glutenintolerans/celiaki”.

– Livsmedelsverket rekommenderar dock att denna märkning inte används, eftersom vi bedömer att den riskerar att vilseleda konsumenten, sa Lindeberg.

Anmälningskrav – remiss ute

En fråga som är under diskussion är huruvida livsmedel som märks som glutenfria eller med andra ”fri från”-påståenden ska vara anmälningspliktiga. I Sverige fanns det under lång tid, sedan 1970-talet, tillstånds- eller anmälningskrav för ”fri från”-livsmedel. Som en följd av den nya lagstiftningen är det sedan den 20 juli 2016 frivilligt att anmäla. Livsmedelsverket har dock nyligen skickat ut en remiss avseende nyinförande av nationella anmälningskrav för ”fri från”-livsmedel, med sista svarsdag den 9 juni 2017.

– Såvitt vi vet är Sverige hittills det enda landet som lagt fram förslag om ett sådant nationellt krav. Sverige har också tidigare skilt sig från övriga EU-länder, genom att man krävt anmälan för alla ”fri från”-livsmedel. Inom EU har man endast krävt anmälan av livsmedel fria från gluten och laktos. Från Livsmedelsverket tycker vi dock inte att det finns skäl att göra skillnad på olika allergener, sa Lindeberg.

Reflektioner från branschen

Inom livsmedelsbranschen pågår sedan lång tid tillbaka arbete för att kunna erbjuda säkra produkter till personer med celiaki och allergier. Den senaste tidens trend där många konsumenter frivilligt väljer glutenfria produkter har medfört ett ökat utbud inom denna kategori av livsmedel.

– Enligt senaste YouGov-undersökningen undviker åtta procent av konsumenterna livsmedel med gluten och försäljningen av glutenfria produkter har ökad med 20 procent per år de senaste åren, konstaterade Christina Karlsson, ICA.

– Utbudet av glutenfria produkter har ökat mycket, men när trenden avtar kommer detta att drabba de som verkligen behöver produkterna, eftersom butikerna inte kommer att ha kvar produkterna om inte konsumenterna efterfrågar dem.

Ulrika Gunnerud, Fazer Group, poängterade företagens ansvar att inte späda på osakliga hälsodebatter.

– Glutenfria produkter är förstås angelägna för de som verkligen behöver dem, men det är också viktigt att fortsätta arbetet för att erbjuda alla andra konsumenter bra produkter, baserat på vetenskaplig grund och aktuella rekommendationer.

– På den finska marknaden finns ett bröd med halva mängden FODMAP:s, jämfört med vanligt bröd. I Finland får man också göra viss märkning och kommunikation kring begreppet FODMAP, vilket inte är möjligt i Sverige idag.

I debatten kring gluten framkommer ofta kritik mot livsmedelsindustrin för att man tillsätter gluten vid brödbakning. Vid seminariet förtydligades att gluten tillsätts för att stärka upp mjölet, för att ge brödet önskade egenskaper. Förr sparade man istället det starkare vårvetet, som innehåller mer gluten, och blandade med det svagare höstvetet, som innehåller mindre gluten.

Christian Malmberg, Lantmännen, konstaterade att antal lanseringar av glutenfria produkter ökat kraftigt årligen sedan 2012, men också att den tidigare nedåtgående försäljningen av vanligt bröd har avstannat.

Lantmännen är ett av de företag som erbjuder glutenfria havreprodukter. Havre är naturligt fri från gluten, men vid vanlig odling och hantering sker i princip alltid viss inblandning av andra spannmålslag. Produktionen av glutenfri havre styrs av internationell lagstiftning och odling sker genom kontraktsodling.

– Produktionen av glutenfri havre ställer mycket stora krav på såväl odlaren som den fortsatta hanteringen, hela vägen fram till slutlig produkt. Slutprodukten ska innehålla mindre än 20 milligram gluten per kilogram produkt, vilket är övre gränsen för märkningen ”glutenfri”. I praktiken innebär det att till exempel glutenfria havregryn inte får innehålla mer än drygt fyra främmande kärnor per kilo, vilket motsvarar cirka 22 000 havregryn.

Dela detta:

Taggar:

banner