Klart med fler systematiska litteraturöversikter för NNR2022

Uppdateringen av de nordiska näringsrekommendationerna, NNR2022, omfattar en rad systematiska litteraturöversikter inom vissa områden. Nu är det andra urvalet gjort.

>>text: Cecilia Nälsén, PhD Nutrition, nutritionsfakta.se

NNR2022-kommittén har beslutat om ytterligare fem områden för systematiska litteraturöversikter, som ska ge en samlad bedömning av de samband man vill studera:

  • Intag av D-vitamin från mat och tillskott hos barn, vuxna och äldre – och D-vitaminstatus
  • Intag av vitt kött (kyckling) – och riskfaktorer, typ 2-diabetes och mortalitet av alla orsaker
  • Intag av långkedjiga n-3 fettsyror från tillskott hos gravida – och astma och allergier hos barnet
  • Intag av nötter hos vuxna – och hjärt- och kärlsjukdom och typ 2-diabetes
  • Intag av kostfibrer hos barn – och tarmfunktion

Följande fem områden presenterades under våren:

  • Intag av växtbaserat protein hos barn – och tillväxt hos barn
  • Intag av baljväxter – och hjärt- och kärlsjukdom och typ 2-diabetes
  • Intag av växtbaserat protein hos vuxna – och hjärt- och kärlsjukdom och typ 2-diabetes
  • Vitamin B12 och vitamin B12-status i riskgrupper
  • Fettkvalitet och mental hälsa

Uppdatering av de nordiska näringsrekommendationerna – vad är på gång?

Revideringen av de nordiska näringsrekommendationerna, NNR, är i full gång och flera av projektets milstolpar har nåtts. En del är processen för prioriteringen av de systematiska litteraturöversikterna inom projektet.

>>text: Eva Warensjö Lemming, med dr och Hanna Eneroth, med dr, båda risk- och nyttovärderare vid Risk- och nyttovärderingsavdelningen, Livsmedelsverket, Uppsala

 

Just nu pågår arbetet med att revidera de nordiska näringsrekommendationerna (NNR) inför den sjätte upplagan (NNR2022), som beräknas vara klar i slutet av 2022. Upplagan innehåller, precis som tidigare, rekommendationer och referensvärden för energi och näringsämnen som ska tillgodose behovet för tillväxt, utveckling, funktion och hälsa genom hela livet. En nyhet i NNR2022 är en större vikt på livsmedelsgrupper och livsmedelsbaserade råd. Även samband mellan matvanor och miljömässig hållbarhet finns med i högre grad än tidigare.

Arbetet leds från Norge och två representanter från varje nordiskt land ingår i arbetsgruppen. Dessutom ingår observatörer från de baltiska länderna. Projektet finansieras av Nordiska ministerrådet och hälso-och livsmedelsmyndigheter i de deltagande länderna.

Arbetsprocess för att ta fram referensvärden och livsmedelsbaserade råd

Arbetet med att ta fram referensvärden och livsmedelsbaserade råd i NNR2022 genomförs i fyra steg (se figur 1) där oberoende ”funktioner” gör olika delar av arbetet och alla delar dessutom granskas. Uppdelning ska kvalitetssäkra underlagen, som denna gång tagits fram på ett mer transparent sätt än i tidigare revideringar. De livsmedelsbaserade råden i NNR ska ligga till grund för detaljerade kostråd i de olika länderna.

Figur 1. Schematisk bild över processen för att ta fram referensvärden och livsmedelsbaserade ­råd i NNR2022. Referens: Figur översatt från projektets webbplats.

 

Steg 1-Strategi

Den initiala strategiska planeringen är klar (steg ett). Bland annat har tre artiklar som beskriver ramverket för uppdateringen publicerats (1, 2, 3). Dessutom har experter rekryterats för att delta i arbetet med att utföra nya systematiska litteraturöversikter, så kallade de novo SR, i ett virtuellt center, NNR Systematic Review Centre (NNR SR-center). Andra experter ska också skriva och granska alla kapitel i NNR. Experterna rekryterades efter en allmän utlysning och hundratalet forskare är nu engagerade som experter i projektet. NNR SR-centret består av ett tiotal forskare från de nordiska länderna.

Steg 2-Orsakssamband

Just nu befinner sig arbetet med revideringen i steg två. För att undersöka och presentera samband mellan en nutritionsfaktor, exponering, och olika utfall används olika typer av underlag, som till exempel olika typer av litteraturöversikter. Se nedan förklaring av de olika typerna av litteraturöversikter som används.

Scoping review – en kartläggande litteraturöversikt som på ett systematiskt sätt går igenom samband mellan exponering och utfall utan att göra en slutlig sammanvägning av resultaten utifrån en specifik frågeställning.

Kvalificerad systematisk litteraturöversikt – redan tillgängliga systematiska litteraturöversikter som systematiskt gått igenom samband mellan exponering och utfall utifrån specifika frågeställningar och som uppfyller NNR:s kvalitetskrav. Innehåller kvalitetsgradering av de ingående studierna och en slutlig sammanvägning av resultaten.

De novo systematisk litteraturöversikt – nya systematiska litteraturöversikter, här ingår de som ska göras inom ramen för NNR2022.

Varje kapitel i NNR baseras på en uppdaterad kartläggande litteraturöversikt men även de andra typerna av litteraturöversikter som beskrivits och andra relevanta studier kan ingå. I steg två sker också det stora arbetet med att genomföra nya systematiska litteraturöversikter i NNR SR-centret och att foga samman de ingående kapitlen.

Steg 3-Integrering

I steg tre ska faktorer och förhållanden som kan påverka referensvärden och livsmedelsbaserade råd beaktas. För att kunna göra bedömningen kommer det att finnas fem bakgrundsartiklar som belyser livsmedels- och näringsintag, hälsoutmaningar i de nordiska och baltiska länderna, fysisk aktivitet, miljömässig hållbarhet och övervikt/fetma.

Steg 4-Referensvärden och livsmedelsbaserade råd

I steg fyra ska alla kapitel göras klara och referensvärden och livsmedelsbaserade råd fastställas.

Prioritering av ämnen till nya systematiska litteraturöversikter

Prioritering av ämnen till nya systematiska litteraturöversikter är centralt i uppdateringen av NNR, eftersom resultaten kan påverka referensvärden och livsmedelsbaserade råd. Prioriteringen har gjorts enligt en metod som beskrivs i detalj i en artikel som kommer att publiceras i Food & Nutrition Research. I korthet bygger prioriteringen på ämnen som nominerats av forskare, myndigheter, livsmedelsföretag, andra intressenter och allmänheten via en allmän utlysning. Förslagen på ämnen skickades in i ett formulär på projektets webbplats, en så kallad “PI/ECOTSS”.

En “PI/ECOTSS” är ett strukturerat sätt att formulera en klar och tydlig vetenskaplig frågeställning (4). ”PI/ECOTSS” är väletablerad inom forskningen och används ofta för att formulera frågeställningar när systematiska litteraturöversikter görs. Ett exempel på en PI/ECOTSS visas i figur 2. En “PI/ECOTSS” kan innehålla följande information om ämnet: befolkningsgrupp (population), intervention/exponering (intervention/exposure), jämförelser (comparators), utfall (outcome), uppföljning (timing), kontext (setting) och studiedesign (study design).

 

Population (P) Intervention or Exposure (I/E) Comparators (C) Outcomes

(O)

Timing

(T)

Setting

(S)

Study design

(S)

Gravida kvinnor Järnintag från kosten och järnstatus Låga och höga intag

Låg och hög järnstatus

 

Utveckling av graviditets-diabetes Månader eller år Hög-inkomst-länder, nordisk kontext Kohortstudier, interventions-studier, randomiserade studier och andra typer av studier

Population befolkningsgrupp, intervention/exposure intervention/exponering, comparators jämförelser, outcome utfall, timing uppföljning, setting kontext, study design studiedesign 

Figur 2. Exempel på en PI/ECOTSS som är ett strukturerat sätt att formulera vetenskapliga frågeställningar.

 

Totalt kom från den allmänna utlysningen 45 nomineringar som innehöll förslag på fler än 200 samband att undersöka. För att identifiera ytterligare potentiella ämnen för systematiska litteraturöversikter gjorde arbetsgruppen en genomgång av publicerade översiktsartiklar, som täckte de 51 näringsämnen och livsmedelsgrupper som är relevanta för NNR. Även denna genomgång resulterade i “PI/ECOTSS”.

För att undvika duplicering av redan publicerade systematiska litteraturöversikter identifierades 80 kvalificerade systematiska litteraturöversikter av arbetsgruppen. Av alla PI/ECOTSS som identifierats och som inte redan undersökts i en publicerad kvalificerad systematisk litteraturöversikt valdes 52 ut som relevanta. Därefter rankades ämnena som hög (n=21), medel (n=9) eller låg (n=22). De ämnen som rankats högt prioriterades i Delfi-processen i tre steg. I korthet innebär Delfi-processen att ämnena rankades av alla i arbetsgruppen, med en gemensam diskussion om resultatet efter varje omgång av individuell rankning. De fem första ämnena som valts ut för systematiska litteraturöversikter finns beskrivna i tabell 1. Ämnena för resterande fem systematiska litteraturöversikter inom projektet, kommer att väljas ut och presenteras på projektets webbplats framöver.

 

Tabell 1. De fem första systematiska litteraturöversikterna som ska genomföras i NNR-projektet.

Näringsämne/

livsmedelsgrupp

 

Åldersgrupp

Exponering Utfall
Protein

 

Små barn från 6 månader

Totalt intag av protein: Lågt och högt intag

Mängd protein från olika källor

Antropometri till exempel längd och vikt
Baljväxter

 

Vuxna och äldre

Olika typer av baljväxter

Lågt eller högt intag

Dos-respons-samband

Hjärt-kärlsjukdom och diabetes typ 2. Riskmarkörer för hjärt-kärlsjukdom och diabetes, insulinresistens och insulinkänslighet
Protein

 

Vuxna

Jämföra intag av protein från animalier mot proteiner från växtriket Hjärt-kärlsjukdom och diabetes typ 2. Riskmarkörer för hjärt-kärlsjukdom och diabetes, insulinresistens och insulinkänslighet
Vitamin B12

 

De mest känsliga grupperna: barn, gravida, ammande, äldre, veganer

Olika exponeringsnivåer från supplement och intag via maten Vitamin B12-status
Fett och fettsyror

 

Medelålders vuxna och äldre (från 50 år)

Olika typer av fettsyror och fettyper (ej totalt fett) Kognitiva utfall, som Alzheimers sjukdom och demens

Följande typer av studier kommer att användas: randomiserade studier, interventionsstudier och prospektiva kohortstudier.

 

Ett kapitel uppdateras som en kartläggande litteraturöversikt, men tar in underlag från de nya systematiska litteraturöversikterna från NNR SR-centret, andra kvalificerade systematiska litteraturöversikter och övriga relevanta studier. Kapitel som fanns med i NNR 2012 utgör en utgångspunkt. Men i NNR2022 ingår som tidigare nämnts många fler kapitel, till exempel om livsmedelsgrupper.

Integrering av miljömässig hållbarhet i de livsmedelsbaserade råden

Det Nordiska ministerrådet har som mål att Norden ska vara världens mest hållbara och integrerade region år 2030. Därför kommer det också vara större fokus på hållbarhet i NNR2022. Ett av delmålen för projektet är att ta fram en plattform för hur miljömässig hållbarhet ska integreras i livsmedelsbaserade råd.

Detta arbete är komplext och därför har projektet tagit hjälp av Chatham House i London, ett oberoende institut som arbetar med olika typer av policyfrågor. Chatham House kommer att stödja skrivandet av de två bakgrundsartiklarna och en artikel som beskriver själva integrationen av miljömässig hållbarhet i NNR. I skrivargruppen kommer det finnas representanter från arbetsgruppen och experter från de nordiska och baltiska länderna.

Författarna uppger inga jävsförhållanden.

 

Tidigare publiceringar om NNR2022 på Nutritionsfakta:

Nordiska näringsrekommendationer 2022 – nu är de första artiklarna om metodiken publicerade

Hållbarhet ställer nya krav på näringsrekommendationer

Klart med de första systematiska litteraturöversikterna för NNR2022

Referenser

1. Christensen JJ, Arnesen EK, Andersen R, Eneroth H, Erkkola M, Høyer A, Lemming EW, Meltzer HM, Halldórsson ÞI, Þórsdóttir I, Schwab U, Trolle E, Blomhoff R. The Nordic Nutrition Recommendations 2022 – principles and methodologies. Food Nutr Res. 2020 Jun 18;64. doi: 10.29219/fnr.v64.4402. PMID: 32612489; PMCID: PMC7307430.

2. Arnesen EK, Christensen JJ, Andersen R, Eneroth H, Erkkola M, Høyer A, Lemming EW, Meltzer HM, Halldórsson ÞI, Þórsdóttir I, Schwab U, Trolle E, Blomhoff R. The Nordic Nutrition Recommendations 2022 – handbook for qualified systematic reviews. Food Nutr Res. 2020 Jun 18;64. doi: 10.29219/fnr.v64.4404. PMID: 32612492; PMCID: PMC7307435.

3. Arnesen EK, Christensen JJ, Andersen R, Eneroth H, Erkkola M, Høyer A, Lemming EW, Meltzer HM, Halldórsson ÞI, Þórsdóttir I, Schwab U, Trolle E, Blomhoff R. The Nordic Nutrition Recommendations 2022 – structure and rationale of qualified systematic reviews. Food Nutr Res. 2020 Jun 18;64. doi: 10.29219/fnr.v64.4403. PMID: 32612488; PMCID: PMC7307429.

4. Thabane L, Thomas T, Ye C, Paul J. Posing the research question: not so simple. Can J Anaesth. 2009 Jan;56(1):71-9. doi: 10.1007/s12630-008-9007-4. Epub 2008 Dec 24. PMID: 19247780.

Biomarkörer för att mäta matvanor

Notis
Webbinarium 26-27 april 2021

Årligen anordnar Nätverket Epidemiologi Och Nutrition (NEON) nationella möten inom olika områden relaterade till forskning inom mat och hälsa. Temat för årets möte var biomarkörer och rubriken på mötet var ”Dietary biomarkers for measuring food habits – possibilities and challenges”. I år arrangerades mötet som ett webbinarium av NEON, Kungliga Vetenskapsakademiens (KVA) Nationalkommitté för Nutrition och Livsmedelsvetenskap och EpiHealth. Inspelningen av webbinariet finns tillgänglig via NEON:s och KVA:s webbplatser.

Nyckelhålet blir ännu grönare

Nyckelhålet – Livsmedelsverkets märkning för nyttigare mat – har funnits i över 30 år och utvecklas hela tiden. Märkningen ställer krav på mer fullkorn och fibrer, mindre socker och salt och nyttigare fett. Den första mars trädde nya kriterier för märkningen i kraft, som innebär att fler växtbaserade rätter kan märkas och att det blir enklare att märka nyttiga färdigrätter.

>> text:  Veronica Öhrvik, AgrDr, Avdelningen för hållbara matvanor, Livsmedelsverket, Uppsala

 

Nyckelhålets kriterier baseras på de nordiska näringsrekommendationerna, NNR, (1) och revideras regelbundet för att följa med i förändringar i matvanor, näringsrekommendationer och kostråd.

Första mars i år trädde den tionde versionen av Nyckelhålsföreskrifterna i kraft (2). De två huvudsakliga syftena med den nya versionen var att göra det enklare att Nyckelhålsmärka färdigrätter genom förenklade, men inte mindre strikta kriterier – och att göra det enklare att äta grönt, i enlighet med NNR och Livsmedelsverkets kostråd.

Färre men lika strikta

Tidigare krävdes att sammanlagt 11 villkor på produkt- och näringsämnesnivå skulle uppfyllas för att färdigrätter skulle kunna märkas. Företagen uppgav också att ju mer sammansatta produkterna är, desto svårare är det att märka dem med Nyckelhålet (3). Konsumenterna anser att det är svårast att hitta just färdigrätter och vegetariska produkter med Nyckelhålet (4), eftersom utbudet är litet. 2019 var det bara några enstaka procent av färdigrätterna som var Nyckelhålsmärkta (5).

Samtidigt ökar efterfrågan på färdigrätter. Syftet med revideringen av kriterierna för färdigrätter var därför att ta bort de villkor som gjorde reglerna för komplexa, och som var mindre relevanta för den hälsosamma helheten: mer fullkorn och grönt, mindre salt och socker och nyttigare fett.

De krav som har strukits är:

  • Kravet om energiinnehåll per portion, vilket också gör att nu kan även flerportionsförpackningar märkas.
  • Kravet om maxhalt av salt per portion – men krav på salt per 100 gram finns kvar.
  • Kravet på andel av energiinnehållet som kommer från fett – ändrat till en maxgräns i gram för att göra det enklare att förstå.

I de reviderade kriterierna för Nyckelhålsmärkningen har det förtydligats att mindre mängder mjöl, till exempel för redning, inte behöver vara fullkornsmjöl. Dessutom gäller det endast för panerade produkter att tillagningsanvisningen inte får innebära att fett tillförs. Förhoppningen är att förändringarna ska leda till fler Nyckelhålsmärkta färdigrätter på marknaden.

Lättare att äta grönt

Ett studentarbete från SLU 2019 (6) visade att Nyckelhålet behöver utvecklas för att göra det enklare att följa kostrådet att äta grönare. Förslagen har lett till en rad konkreta förändringar i den nya versionen:

  • Fullkorn kan nu delvis eller helt ersättas av baljväxter, grönsaker eller rotfrukter i spannmålsbaserade produkter.
  • Kött kan delvis ersättas av fullkorn, baljväxter, grönsaker eller rotfrukter i köttprodukter.
  • Växtbaserade produkter breddas genom att ändra kravet på socker till tillsatt socker för att göra det möjligt att rotfruktsbiffar och liknande produkter som naturligt innehåller lite mer socker kan märkas med Nyckelhålet.
  • Växtbaserade produkter breddas också genom att kravet på max 33 procent mättat fett ändras till en maxgräns i gram istället. Många av produkterna i kategorin har en mycket låg fetthalt vilket tidigare gjorde att ett innehåll på mindre än ett halvt gram mättat fett per 100 gram kunde innebära att produkten inte kunde märkas.
  • En ny kategori ”skivade vegetabiliska pålägg” har införts. Kategorin har högre salthalt än övriga vegetabiliska produkter. Det tog emot för oss i den nordiska gruppen att ändra till en högre salthalt eftersom det med dagens matvanor inte räcker att alltid välja Nyckelhålsmärkt för att komma ner i populationsmålet på 6 gram salt per dag och person (7). Men vi bedömde att det annars var orealistiskt att företagen skulle märka några produkter inom denna kategori. Det är fortfarande ett striktare kriterium än för salt i skinka och i princip samma nivå som för ost.

Vegetariska produkter är ett segment som växer mycket snabbt och därför såg vi ett stort behov av att uppdatera kriterierna för produktgruppen. Samtidigt som ändringarna förhoppningsvis underlättar märkning med Nyckelhålet, ställs nu också högre krav på ingredienserna i de vegetariska produkterna. Minst 50 procent ska bestå av fullkornsspannmål, grönsaker, baljväxter, rotfrukter eller icke-animaliskt protein. Förut låg gränsen på att 60 procent av råvarorna skulle vara vegetabiliska, men då kunde till exempel produkter huvudsakligen framställda på vanligt mjöl märkas.

Välkänt och välanvänt

Nyckelhålet är en av de mat-märkningar som konsumenter känner till allra bäst. Mer än 95 procent av alla konsumenter i Sverige har hört talas om Nyckelhålet – och det gäller oavsett kön, utbildningsnivå, inkomst och bostadsort. Åtta av tio av dem som känner till Nyckelhålet förknippar märkningen med hälsosam mat och mer än fem av tio uppger att de använder Nyckelhålet för att välja hälsosamt (4).

Även företagen uppger att de använder Nyckelhålet. Enligt ett mastersarbete vid SLU använder nästan nio av tio av de större producenterna Nyckelhålet på sina produkter och mer än hälften uppger att de för viss del av sitt sortiment använder Nyckelhålet som riktmärke vid produktutveckling (8).

Nyckelhålet används även praktiskt inom vården. Enligt en undersökning från 2017 hade tre av fyra dietister och mer än hälften av läkarna och sjuksköterskorna använt Nyckelhålet i sitt arbete under det senaste året (9). Nyckelhålet har även visat sig vara ett uppskattat verktyg för föräldrar till överviktiga barn (10).

Nyckelhålet används även inom preventivt arbete. Ett exempel är de satsningar Angereds Närsjukhus gör för jämlik hälsa. De anordnar bland annat butiksvandringar där deltagarna får tips och information om hälsosamma val i matbutiken. Deltagarna får bland annat reda på vad Nyckelhålsmärkning innebär och vid dessa vandringar är Nyckelhålet ”jätteuppskattat” (11). Ett annat exempel är den bok som BVC delar ut till landets 5-åringar för att uppmuntra till läsglädje och kunskap om hur kroppen fungerar (12). Barnen uppmuntras där bland annat att leka Nyckelhåls-detektiver.

Men det finns såklart en hel del som kan förbättras. Till exempel vet bara 3 av 10 konsumenter att Nyckelhålet innebär mindre salt (4). Att titta efter Nyckelhålet är ett av de enklaste sätten att minska sitt saltintag – vilket mer än hälften av befolkningen uppger att de åtminstone försöker då och då (13). Vet man inte att Nyckelhålet står för mindre salt kommer man inte heller använda märkningen för att välja produkter med mindre salt.

Nyckelhålet anses inte heller vara särskilt modernt – främst i de äldsta åldersgrupperna (4). Det har också bekräftats i en enkät till sjuksköterskor, där de som ger råd om Nyckelhålet framför allt verkar vara sjuksköterskor mellan 21 och 30 år. De övriga uppgav att de ”Saknar tillräcklig kunskap om kostrådet”, ”Anser att det ligger utanför mitt ansvarsområde” och ”Anser kostrådet omodernt” (14).

Livsmedelsverket skulle behöva arbeta mer för att öka både kunskap och förståelse för Nyckelhålet, för att nå ut med budskapet att det inte behöver vara så svårt som det kan kännas att förbättra sina matvanor. Det går att äta hälsosammare utan att ställa om hela livet. Det är just det som Livsmedelsverket vill lyfta fram genom sitt nya sätt att kommunicera om Nyckelhålet – Det handlar inte om att byta liv.

Första märkningen i sitt slag

Idag finns det många märkningar globalt för hälsosamma val av livsmedel och EU-kommissionen ska 2022 ge förslag på harmoniserad märkning i EU.

När Nyckelhålet lanserades av Livsmedelsverket 1989 var det unikt och 2009 började Nyckelhålet även användas i Norge och Danmark och 2013 på Island. Sedan dess är Nyckelhålet ett nordiskt samarbete, både för regelverket och kommunikationen kring märkningen.

Syftet med Nyckelhålet är att underlätta för konsumenter att göra hälsosamma val. Nyckelhålet visar på de bästa alternativen, med de nordiska näringsrekommendationerna som utgångspunkt, i varje produktgrupp som omfattas av Nyckelhålet. Nyckelhålet står för mindre socker och salt, mer fullkorn, fibrer, grönsaker, baljväxter, rotfrukter och nyttigare fett.

Nyckelhålet är också ett sätt att uppmuntra branschen att utveckla hälsosammare alternativ. Det är frivilligt och avgiftsfritt att använda Nyckelhålet, men de företag som gör det måste följa reglerna och märkningen omfattas av offentlig kontroll. Legalt räknas Nyckelhålet som ett näringspåstående.

Författaren uppger inga jävsförhållanden.

Referenser

1. Nordic Council of Ministers. Nordic Nutrition Recommendations 2012. Integrating nutrition and physical activity. Köpenhamn. Danmark.

2. Livsmedelsverkets föreskrifter om användning av symbolen Nyckelhålet; LIVSFS 2005:9.

3. Nyckelhålets påverkan på produktutvecklingen under 25 år. Ipsos. 2015. Stockholm.

4. Öhrvik V. 2021. L 2021 nr 06: Vad tycker konsumenterna om Nyckelhålet. Livsmedelsverkets rapportserie. Uppsala.

5. 2020. Slutrapport: Regeringsuppdrag Nyckelhålet 2017–2019. Livsmedelsverkets regeringsuppdrag. Uppsala.

6. Ramberg E. En utredning av Nyckelhålet med fokus på miljömässig hållbarhet – Ger kriterierna vägledning för Livsmedelsverkets kostråd “ät grönare”? Kandidatarbete 2019. SLU, Uppsala.

7. Åhlin J. Nutritional benefits achieved when exchanging certain food products with those labeled with the Keyhole symbol. Masterarbete 2015. Stockholms universitet, Stockholm.

8. Andersson C. The Nordic Keyhole – quantitative analysis of its use in product reformulation and development. Masterarbete 2021. SLU, Uppsala.

9. Orbe J & Theroell C. En kvantitativ undersökning om förtroendet för Livsmedelsverket bland kostarbetare 2017. SIFO (1537248).

10. Ek A, et al. Responding positively to “children who like to eat”: Parents’ experiences of skills-based treatment for childhood obesity. Appetite 2020; 145: 104488.

11. Muntligt Maria Magnusson, Angereds Närsjukhus

12. Sundström J, et al. Saga-sagor Fiffiga kroppen och finurliga knoppen. 2019. Bonnier Carlsen Bokförlag. Stockholm.

13. 2021. Konsumenternas kunskap om och attityd till salt. Opublicerad data.

14. Lindqvist S, et al. Kostråd från sjuksköterska till patient: En kvantitativ studie om sjuksköterskors kännedom om och förmedling av Livsmedelsverkets kostråd till patienter. Kandidatarbete 2018. Uppsala universitet.

Glöd i stället för tomtebloss – psykologiprofessor Magnus Lindwall om motivation och hälsa

Intervju

Vad motiverar oss till att äta mer hälsosamt, träna eller minska i vikt? Cecilia Nälsén har intervjuat Magnus Lindwall, professor i psykologi med inriktning hälsopsykologi som forskar om hållbar motivation. Han berättar om hur var och en oss skapar motivationen för sig själv, hur den kan få oss att leva hälsosamt och må bättre – utan att ge upp.

>>text: Cecilia Nälsén, PhD Nutrition, nutritionsfakta.se

Motivation kan beskrivas som drivkrafter som ligger bakom vårt beteende och vår ansträngning, och även riktningen och intensiteten på ansträngningen.

– Ofta pratar man allmänt om motivation till vardags och fokuserar på kvantitet, hur motiverad du är. Forskningen går djupare och handlar om typen av motivation, kvaliteten, det som håller över tid, säger Magnus Lindwall.

Forskningen utgår främst från den så kallade självbestämmandeteorin (self-determination theory). En stor del av forskningen om motivation baseras på denna idag 50-åriga teori, som kan liknas vid en flygbild av terrängen. Grunden i självbestämmandeteorin är vad som skapar hållbar motivation och hur den påverkas av vår miljö och omgivning.

– En styrka i teorin är att den baseras på breda principer och innefattar många delar som man sedan skräddarsyr efter olika frågeställningar. Självbestämmandeteorin har lett till utvecklingen av verktyg för att skapa hållbar motivation, berättar Magnus Lindwall.

Centrala begrepp inom teorin är självbestämmande och kontrollerande motivation. Magnus Lindwall understryker att det är den självbestämmande motivationen man vill nå för att skapa en hållbar motivation som gör att vi fungerar och mår bättre.

– Typen av motivation, kvaliteten, är viktig och avgör om motivationen blir hållbar över tid. Livet är som ett Vasalopp, och vi behöver en hållbar drivkraft för att glöda och orka hålla i beteendet, och inte en tillfällig gnista, betonar Magnus Lindwall.

Forskningen visar att sannolikheten ökar att vi når en självbestämmande motivation om vi känner oss tillfredsställda med tre psykologiska behov: kompetens, autonomi och tillhörighet.

Om vi känner att vi lyckas med något leder det till att vi känner kompetens – och fortsätter därmed. Med autonomi menas valfrihet och frivillighet i ett beteende, till exempel att du själv väljer vilken mat du lagar. Känner du tillhörighet eller social samhörighet med andra, att du delar samma åsikter med andra vad du ska äta och inte äta, är det större sannolikhet att en självbestämmande och hållbar drivkraft skapas. Man kan likna det vid att du sitter i förarsätet i bilen och styr, och inte i baksätet.

– Om du däremot känner att du inte lyckas och att beteendet är påtvingat då ökar sannolikheten att du inte fortsätter. I förlängningen fungerar och mår du sämre. Drivkraften finns i alla men genom att skapa en miljö där du uppfyllt de tre psykologiska behoven kan hållbar motivation byggas, säger Magnus Lindwall.

Den kontrollerande typen av motivation kan vara en belöning eller att undvika ”straff” eller dåligt samvete, till exempel utföra något för att undvika att få skäll, alltså något påtvingat. Kontrollerande motivation kan också vara att du själv fungerar som kontrollant – att du äter nyttigt för att inte få dåligt samvete. Kontrollerande motivation kan fungera som kortsiktig motivation men är inte hållbar på längre sikt enligt Magnus Lindwall.

Hans forskning är baserad på självbestämmandeteorin, och främst om fysisk aktivitet och träning. Personer som känner kompetens, autonomi och tillhörighet kopplad till sin träning har större sannolikhet till självbestämmande motivation.

– Det leder till att träningen blir hållbar och att personerna fortsätter vara fysiskt aktiva och inte slutar träna. Centralt i min forskning har varit att studera hur denna hållbara drivkraft skapas.

Det finns än så länge lite forskning om motivation och matvanor eller viktminskning, men det skulle kunna vara liknande principer som för motivation och fysisk aktivitet och andra hälsobeteenden, anser Magnus Lindwall.

– Du kan känna dig kompetent genom att lyckas laga hälsosammare mat. När förändringen inte är påtvingad och när du känner stöd från dina närmaste eller social tillhörighet till en grupp, då kan det leda till en förändring som håller i sig över tid.

Är det skillnad i teorin bakom att komma i gång med ett positivt hälsobeteende och att upprätthålla det?

– Det kan vara bra att komma i gång med en ny vana i små steg så att du känner dig kompetent – att du lyckas komma i gång. Starten kan vara kontrollerande motivation i form av råd från läkare att äta mer hälsosamt. Om motivationen sedan ska bli hållbar bör du snabbt känna valfrihet och att den övergår i självbestämmande motivation. Det är ingen nackdel för motivationen om den nya vanan är belönande i sig, konstaterar Magnus Lindwall.

Hållbar motivation kommer vid två typer av motivation, inre och yttre motivation. Inre motivation kan till exempel vara att ett beteende i sig är belönande, till exempel att äta något som är nyttigt och gott. Inre motivation bidrar till känslan av meningsfullhet och är en kraftfull typ av motivation.

Yttre motivation handlar om att du accepterat argumenten bakom, till exempel att du tränar regelbundet för att må bra.

– Ett viktigt begrepp inom den självbestämmande teorin är internalisering. Internalisering är att du tar in värdet från yttre källor och gör om dem till dina egna och på så sätt leder det till en självägande och hållbar motivation.

Skiljer sig motivationen mellan kvinnor, män, ungdomar och barn?

– Principerna gäller generellt för alla, men kan innebära olika saker för olika grupper. Man behöver förstå andras perspektiv och innebörden av att känna sig kompetent. Vad som är utvecklande kan skilja sig mycket beroende på till exempel ålder.

Dina bästa tips för att skapa hållbar motivation?

– Försök att hitta tillfällen då de tre psykologiska behoven möts. Vill du motivera andra behöver du inventera hur drivkrafterna ser ut i gruppen för att skapa en miljö där dessa tre behov nås. Det finns också verktyg som kombinerar delar från den självbestämmande teorin med till exempel motiverande samtal.

Hur kan jag under pandemin motivera mig till att träna och äta hälsosamt?

– Sätt målet lågt. Ha inte för höga ambitioner och ta små steg i början. Nöj dig med en promenad och inte en lång joggingtur, och ändra inte hela kosten på en gång utan börja till exempel med att äta mer grönsaker, tipsar Magnus Lindwall.

– Gläd dig över små vinster. Om målet är satt för högt är risken större att du känner att du misslyckas och sannolikheten att du lägger av ökar. Vi behöver glöda under lång tid för att motivationen ska bli hållbar och inte explodera som ett tomtebloss.

Lästips: Motivationsrevolutionen: från temporär tändning till livslång låga av Magnus Lindwall och Olof Röhlander, Bokförlaget Forum, 2020.

Samband behöver inte betyda orsak

Notis

Lästips om tolkning av vetenskapliga studier: Artikeln ”Samband” behöver inte betyda ”orsak” från tidningen Vetenskap & Praxis som ges ut av Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU.

Osäker på hur koststudier ska tolkas och värderas? Livsmedelsverkets rapport ger vägledning

Interventionsstudier. Randomiserade kontrollerade studier.

Observationsstudier. Systematiska litteraturöversikter.

Det är bara några olika typer av forskningsstudier. En rapport från Livsmedelsverket reder ut begreppen och ger vägledning till hur resultaten ska tolkas och värderas inom nutrition.

>>text: Cecilia Nälsén, PhD Nutrition, nutritionsfakta.se

Nyheter och uttalanden om mat och hälsa väcker ofta intresse i media, men är många gånger svåra att värdera och bedöma. Vem är avsändare? Hur tillförlitliga är resultaten?

För att utforma rekommendationer och råd om näringsämnen och livsmedel som vilar på en vetenskaplig grund krävs en samlad bedömning av den vetenskapliga litteraturen. De nordiska näringsrekommendationerna, NNR, är grunden för Livsmedelsverkets arbete inom mat och hälsa. Även sammanställningar av den vetenskapliga litteraturen i form av rapporter från andra myndigheter och organisationer eller i form av översiktsartiklar är viktiga. Det kan till exempel vara sammanställningar från den Europeiska myndigheten för livsmedelssäkerhet (Efsa) och Världshälsoorganisationen (WHO).

Värdering och hantering är två separata delar

Livsmedelsverket arbetar med kostråd enligt en process som grundas på riskanalysens principer, ett vetenskapligt arbetssätt som används inom EU. Riskanalysen består av tre olika delar: riskvärdering, riskhantering och riskkommunikation. Detta innebär att man skiljer på värdering och hantering. Värderingen utgörs av det vetenskapliga underlaget, till exempel för NNR. Hanteringen utgörs här av kostråden, alltså åtgärder för att minska risker som identifierats. Andra hanteringar än kostråd förekommer också, som lagändringar eller berikning av livsmedel. När kostråd tas fram vägs även andra relevanta faktorer in, till exempel matkultur, miljöaspekter och livsmedelsutbud.

Olika typer av studier

I rapporten beskrivs olika typer av studier för att bedöma det vetenskapliga underlaget inom nutritionsområdet – och för- och nackdelar med dessa.

Interventionsstudier

Interventionsstudier innebär en jämförelse mellan minst två alternativ och oftast en randomisering, slumpmässig fördelning, av deltagarna till olika grupper. Interventionsgruppen utsätts för det som ska prövas, till exempel att de ska äta medelhavskost, medan kontrollgruppen lever som vanligt, eller följer en kost som är typisk för normalbefolkningen. Sedan jämförs förändringen mellan interventionsgrupp och kontrollgrupp för att ta reda på om interventionen haft någon effekt på ett bestämt hälsoutfall, till exempel typ 2-diabetes.

Interventionsstudier ger generellt ett högt bevisvärde vid utvärdering av studier, men eftersom metoden kan skilja mycket mellan olika interventionsstudier måste kvaliteten på varje enskild studie bedömas. Det finns problem med interventionsstudier där kostfaktorer undersöks, till exempel för att studier behöver pågå under lång tid för att visa om interventionen påverkar risken för att utveckla en sjukdom. Dessutom är det svårt att få deltagare att ändra sin kost under flera år. I denna typ av studier kan istället en indikator på sjukdom användas; exempelvis kan deltagarnas blodtryck mätas där högt blodtryck kan vara en indikator för ökad risk för hjärt- och kärlsjukdom.

Bland interventionsstudierna har randomiserade kontrollerade studier (RCT) högst bevisvärde eftersom de på ett kontrollerat sätt har fördelat så kallade störfaktorer (confounders), till exempel ålder, lika mellan undersökningsgrupperna. På så sätt minskar man risken för att andra faktorer än det man vill undersöka skiljer sig mellan grupperna. En RCT är utformad för att mäta direkta samband mellan det som studeras och en eller flera effekter.

I läkemedelsstudier är det ett krav att göra RCT, men RCT är mindre vanlig vid i studier med kostfaktorer. Olika näringsämnen och bioaktiva ämnen (till exempel antioxidanter och andra skyddande ämnen) i livsmedel och möjligen även ämnen som vi idag inte känner till, gör det svårt att undersöka mer komplicerade samband med RCT.

Observationsstudier

I observationsstudier följer forskarna studiedeltagarna utan att deltagarna ändrar något för att de ingår i studien. Till exempel kan matvanorna hos en del av befolkningen studeras för att se om det finns ett samband mellan vissa matvanor och en sjukdom. Det är viktigt att vara uppmärksam på att denna typ av studier inte visar orsak-verkansamband. Det går alltså inte att säga helt säkert veta vad sambandet står för. I Livsmedelsverkets rapport skriver författarna att observationsstudier generellt har ett lägre bevisvärde än interventionsstudier, men att varje studie måste bedömas enskilt.

Det finns olika typer av observationsstudier, till exempel kohortstudier, fall-kontrollstudier och tvärsnittsstudier. En kohort definieras som en grupp människor som har en eller flera gemensamma egenskaper och som följs under en viss tid, vanligtvis flera år. Ett slumpmässigt urval av en del av befolkningen bjuds in att delta, exempelvis alla i en viss ålder i en region. Kohorten kan ge svar på om det finns ett statistiskt samband mellan nutritionsfaktorn och hälsoutfallet, men inte om nutritionsfaktorn är orsaken till hälsoutfallet, till exempel typ 2-diabetes.

I en fall-kontrollstudie ingår individer som fått en viss sjukdom (fall) och som matchas med personer i en kontrollgrupp som liknar fallen med avseende på till exempel ålder och kön. På sätt kan fallens matvanor innan de blev sjuka jämföras med kontrollgruppens matvanor.

I en tvärsnittsstudie mäts faktorer vid en och samma tidpunkt hos deltagarna, till exempel kan matvanor och vikt mätas som sedan relateras till varandra. Tvärsnittsstudier kan användas för att få kunskap om matvanorna i befolkningen. Nackdelen med denna typ av studier är att de inte ger någon information om riktningen på sambandet, det vill säga vad som är orsak respektive verkan.

Kostmönster

Livsmedelsverket skriver i rapporten att ett generellt problem inom nutritionsepidemiologin, där samband mellan matvanor och sjukdomsrisk studeras, är att det är svårt att skilja effekten av ett näringsämne från ett annat eftersom de finns i samma livsmedel. Genom att studera ett så kallat kostmönster kan helheten av matvanorna undersökas. Det finns olika metoder att undersöka kostmönster. Forskare kan skapa ett index som ger poäng beroende på hur väl ett kostmönster följs, till exempel medelhavskosten. Kostmönster kan också vara datadrivna. Då används en statistisk metod för att få fram kombinationer av livsmedel som deltagarna i en matvaneundersökning ofta äter. Sedan studerar forskarna sambandet mellan olika kostmönster och ett visst hälsoutfall.

Resultat från flera enskilda studier vägs samman

I en litteraturöversikt (review) vägs flera studier med liknande frågeställning samman och en samlad bedömning kan göras. Det kan finnas olika felkällor i studierna som ingår, men om resultaten ändå pekar åt samma håll ger det tyngd åt litteraturöversiktens slutsats.

En litteraturöversikt kan vara systematisk eller icke-systematisk. Livsmedelsverket skriver i rapporten att grunden för en värdering av det samlade bevisvärdet för ett samband mellan mat och hälsa är en systematisk litteraturöversikt (systematic review). En systematisk litteraturöversikt behöver ha en väl avgränsad frågeställning, till exempel intag av baljväxter och hjärt-och kärlsjukdom, medan en så kallad scoping review, ger en övergripande beskrivning av ett område.

I en systematisk litteraturöversikt ingår flera huvudmoment, till exempel en tydlig frågeställning, att urvalskriterier såsom studietyp och studielängd ska definieras och att inklusions- och exklusionskriterier för studierna ska redovisas. I översikten ska alla studierna som uppfyller urvalskriterierna vara med. Även en tydligt beskriven litteratursökning som anger söktermer och databaser och en värdering av studiekvaliteten av de ingående studierna ska ingå.

Några myndigheter, organisationer och nätverk har publicerat verktyg för att göra systematiska översikter, förbättra kvaliteten på rapportering av systematiska litteraturöversikter och bedöma om en litteraturöversikt är systematisk eller inte. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) har publicerat en metodbok som är tänkt att användas som ett praktiskt stöd för dem som ska genomföra en utvärdering.

Systematiska litteraturöversikter och meta-analyser värderas högt

Resultat från systematiska litteraturöversikter värderas generellt högt, men den ger inte samma information som meta-analyser.

I en meta-analys ingår resultat från enskilda studier med en likartad frågeställning. Därefter görs nya statistiska analyser och på så sätt vägs resultaten samman från alla ingående studier. Studierna som ingår i meta-analysen väljs ut på liknande sätt som i en systematisk översikt. Resultatet från meta-analyser värderas generellt mycket högt, men är beroende av kvaliteten på de ingående studierna.

Studiekvalitet

Med studiekvalitet menas kvalitet på vetenskaplig metod och att resultat från de ingående studierna ger svar på aktuell frågeställning. Följande är exempel på faktorer som bör beaktas när studiekvaliteten på de ingående studierna värderas: studiedesign, studiepopulation, studielängd, studiestorlek, hur kostdata beskrivs och samlas in, bortfall och statistiska analyser.

Bedöming av helheten

I rapporten skriver Livsmedelsverket att det samlade vetenskapliga underlaget för ett specifikt samband mellan en kostfaktor och ett hälsoutfall behöver analyseras utifrån studiekvalitet, samstämmighet i resultaten, resultatens allmängiltighet för den aktuella målgruppen, storleken på hälsoeffekten, osäkerhet i dataunderlaget och även andra aspekter kan vara aktuella.

Därefter kan man värdera det samlade bevisvärdet för om ett orsak-verkansamband finns mellan en kostfaktor och ett hälsoutfall. Det finns dessutom olika system för att gradera och visa vilken styrka det samlade bevisvärdet har.

Författarna skriver i rapporten att traditionellt har bevisvärdet för ett samband rangordnats efter studietyp, där randomiserade kontrollerade studier har värderats ha högre bevisvärde än kohort- och fall-kontrollstudier. Men rangordningen påverkas mycket av studiekvaliteten och hur generaliserbara resultaten är för den aktuella populationen.

Läs mer i Livsmedelsverkets rapport: Så arbetar Livsmedelsverket med vetenskapliga underlag inom nutritionsområdet

Klart med de första systematiska litteraturöversikterna för NNR2022

Uppdateringen av de nordiska näringsrekommendationerna, NNR2022, omfattar en rad systematiska litteraturöversikter inom vissa områden. Nu är det första urvalet gjort.

>>text: Cecilia Nälsén, PhD Nutrition, nutritionsfakta.se

NNR2022-kommittén har beslutat om de fem första områdena för systematiska litteraturöversikter, som ska ge en samlad bedömning av de samband man vill studera:

  • Intag av växtbaserat protein hos barn – och tillväxt hos barn
  • Intag av baljväxter – och hjärt- och kärlsjukdom och typ 2-diabetes
  • Intag av växtbaserat protein hos vuxna – och hjärt- och kärlsjukdom och typ 2-diabetes
  • Vitamin B12 och vitamin B12-status i riskgrupper
  • Fettkvalitet och mental hälsa

Ytterligare fem områden kommer presenteras senare under 2021. Hur processen ser ut för att ta fram de prioriterade områdena för de systematiska litteraturöversikterna kommer att publiceras i Food & Nutrition Research.

NNR2022-kommittén arrangerar ett andra webbinarium om mat och hållbarhet den 25 maj. En inspelning av webbinariet kommer att finnas tillgänglig på projektets webbplats. Se också webbplatsen för mer information om NNR2022. Där läggs också alla utlysningar ut.

Gluten, celiaki och typ 1-diabetes – finns det något samband?

Typ 1-diabetes och celiaki (glutenintolerans) är två kroniska sjukdomar där det egna immunförsvaret bryter ner kroppsegna organ. Bägge dessa autoimmuna sjukdomar är ärftliga och har gemensamma gener på kromosom 6. Högriskgener kopplade till typ 1-diabetes och celiaki finns i 40 procent av den svenska befolkningen. Trots det kommer majoriteten av dessa individer aldrig att utveckla någon av sjukdomarna.

Idag pågår flera studier i Sverige, där forskarna söker svar på vad som kan göras för att minska riskerna hos barn som har ärftliga anlag att bli sjuka. Forskning pågår för att ta reda på om det finns ett samband mellan gluten i kosten – och utvecklingen av celiaki och typ 1-diabetes. Det handlar bland annat om när barnen ska börja äta gluten och om probiotika kan ha en positiv effekt. Klart är att samspelet är komplext, och kompliceras dessutom bland annat av alla virusinfektioner som drabbar tarmen.

>> text: Carin Andrén Aronsson, PhD, dietist, Enhetschef, Enheten för Diabetes och Celiaki, Kliniska vetenskaper, Lunds universitet, Malmö

 

Både typ 1-diabetes och celiaki är autoimmuna sjukdomar där immunförsvaret bryter ned kroppsegna organ. Vid typ 1-diabetes blir de langerhanska cellöarna i bukspottkörteln inflammerade vilket leder till att betacellerna förstörs och all insulinbildning upphör. Vid celiaki blir slemhinnan i tunntarmen inflammerad och tarmluddet försvinner vilket innebär minskat näringsupptag. Bägge sjukdomar har gemensamma så kallade HLA-gener (human leukocyte antigen) som sitter på kromosom 6. HLA är en vävnadstyp som är kopplad till människans immunsystem.

För celiaki avstannar den autoimmuna processen när man plockar bort gluten ur kosten. Gluten är ett samlingsnamn för olika typer av proteiner som finns i vete, råg och korn.

För typ 1-diabetes är antigenet, alltså det främmande ämne som framkallar en reaktion hos kroppen, ännu inte känt. Det finns flera möjliga kandidater varav en är insulin och andra är GAD65, IA-2 och ZnT8. Så kallade autoantikroppar mot dessa visar att betaceller som producerar insulin håller på att förstöras. Se mer om autoantikroppar i faktarutan sist i artikeln.

Individer med typ 1-diabetes har också en ökad risk för celiaki, med 5 till 10 procent ökad risk jämfört med 1 till 3 procent i befolkningen i stort.

Genetik

Den genetiska kopplingen finns i den del av arvsmassan (DNA) som reglerar immunförsvaret. Det finns en gemensam typ av HLA-gen, DR4-DQ8 och DR3-DQ2, som leder till ökad risk för både typ 1-diabetes och celiaki. En variant av denna gen, medför en ökad risk för att utveckla typ 1-diabetes och forskare har också identifierat genvarianten som innebär den allra högsta risken att utveckla typ 1-diabetes. Individer som är bärare av en annan variant av denna HLA-gen, har en högre risk för att utveckla celiaki och ytterligare en variant innebär den högsta risken att utveckla celiaki. Se mer om HLA-gener och risk att utveckla typ-1 diabetes och celiaki i faktarutan sist i artikeln.

Den multinationella TEDDY-studien (The Environmental Determinants of Diabetes in the Young) är en kohortstudie som samlar in data från barn med genetisk risk för typ 1-diabetes och celiaki i fyra länder -Finland, Tyskland, Sverige och USA. Av den framgår att omkring 20 procent av barn med gener som innebär den högsta risken för celiaki får celiaki före 10 års ålder.

Högriskgener kopplade till typ 1-diabetes och celiaki finns i 40 procent av den svenska befolkningen. Men – en majoritet av dessa individer kommer aldrig att utveckla någon av sjukdomarna. En hypotes är att det finns gemensamma miljöfaktorer som triggar igång alternativt skyddar från de bägge sjukdomarna. Faktorer som diskuterats bland forskare är upprepade virusinfektioner, förändringar i tarmflorans sammansättning, probiotika, gluten i kosten och D-vitaminstatus (se figur). Ett flertal av dessa faktorer påverkar direkt eller indirekt tarmens genomsläpplighet eller immunsystemet.

Figur. Genetisk predisposition och olika miljöfaktorer kan fungera som triggers (igångsättare) och mediators (förmedlare, möjliggörare) men även ha en skyddande inverkan och därmed på olika sätt bidra till risken att utveckla typ-1 diabetes och celiaki. Samspelet är komplext och forskning om flera faktorer pågår.

Glutenkonsumtion under graviditet

Ett flertal studier, både på djur och människa, har undersökt om mammans glutenkonsumtion under graviditeten påverkar barnets risk att senare utveckla typ 1-diabetes eller celiaki. Djurstudierna är främst gjorda på möss, och har visat att förekomsten av typ 1-diabetes minskade hos djurens avkomma om honorna fick en glutenfri kost under graviditeten (1, 2). Resultaten förklarades med att förändringar i tarmfloran ledde till att tarmen och bukspottkörteln blev mindre känsliga för inflammationer.

Glutenintag under graviditet har undersökts i observationsstudier på människor, och gett motstridiga resultat. Nyligen presenterade en dansk forskargrupp ett samband med högt glutenintag under graviditeten och ökad risk för typ 1-diabetes hos barnen (3). Barn till mammor som hade rapporterat ett högt glutenintag under graviditet hade dubbelt så stor risk att utveckla typ 1-diabetes, jämfört med barn till mammor med lågt glutenintag. Ett flertal tidigare studier har däremot inte kunnat visa på något samband mellan mammans glutenintag och barnets risk för typ 1-diabetes (4-6). Det spekuleras att ett högt glutenintag kan spegla matvanor som även formar mammans och därmed även det nyfödda spädbarnets tarmflora.

Det är känt att näringsinnehåll och sammansättning i bröstmjölken påverkas av mammans kost. Men kan bröstmjölkens sammansättning påverka barnets risk att senare i livet utveckla celiaki? Det finns ett fåtal studier – med motstridiga resultat. Den första studien kom 2015 och visade att mammans konsumtion av livsmedel som innehöll gluten (hur ofta) inte var associerad med risk för celiaki hos barnet (7). Däremot publicerades nyligen en norsk studie som faktiskt såg ett samband mellan högt glutenintag hos mamman under graviditet och ökad risk för att senare utveckla celiaki hos barnet (8). Det som också är intressant med denna studie är att en låg glutenkonsumtion och ett högt fiberintag verkade skyddande för barnet. Mekanismen bakom detta samband skulle kunna vara att ett högt fiberintag medför att högre nivåer av så kallade kortkedjiga fettsyror bildas i tarmen. Dessa gynnar fördelaktiga bakteriestammar med anti-inflammatoriska funktioner i tarmen. Det är ett komplext samspel mellan kosten, immunförsvarets utveckling, tarmflora och tarmens genomsläpplighet, och alla kanske på sitt sätt påverkar utvecklingen av typ 1-diabetes och celiaki.

Glutenkonsumtion under småbarnsåren

Ett flertal studier har undersökt sambandet mellan glutenkonsumtion och risk för typ 1-diabetes och celiaki. I inledande studier var det främst tidpunkten för glutenintroduktion och risk för sjukdom som intresserade forskarna. Även om en amerikansk studie (9) fann en ökad risk för typ 1-diabetes med tidig glutenintroduktion, före 3 månaders ålder, hos barn med ärftlig risk, har senare studier inte kunnat visa på resultat i samma riktning (10). Sambandet mellan glutenintag och typ 1-diabetes kommer huvudsakligen från observationsstudier. Det saknas ännu evidensbaserade data med randomiserade kliniska studier.

Det samma gäller för celiaki, där det tidigt identifierades ett ”window of opportunity” med rekommendationer att gluten borde introduceras i barnets kost mellan 4 och 6 månaders ålder för att minska risken för celiaki. Senare studier har dock inte kunnat visa på en skyddande inverkan, varken i randomiserade kliniska studier eller observationsstudier. Numera anses varken tidpunkt för introduktion av gluten eller amning kunna påverka risken att utveckla celiaki eller typ 1-diabetes. Den europeiska organisationen The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) rekommenderar idag att gluten kan introduceras till barnets kost samtidigt med annan fast föda, men tidigast från 4 månaders ålder (11). I december 2020 uppdaterade Livsmedelsverket de nationella råden, och rekommenderar att gluteninnehållande spannmål (vete, råg och korn) kan ingå i kosten från det att barnet börjar smaka på mat och att senast vid 12 månaders ålder bör gluteninnehållande spannmål ingå i kosten.

Glutenkonsumtion och risk för autoimmuna sjukdomar

Under de senaste åren har det kommit studier där mängden gluten i småbarnskosten, och risk för de två autoimmuna sjukdomarna har undersökts. Tre studier har undersökt glutenmängd och risk för typ 1-diabetes (6, 12, 13). Två av studierna är baserade på barn med en genetisk ökad risk för typ 1-diabetes, medan en norsk studie är baserad på normalbefolkningen. Även här är resultaten motstridiga. Två studier fann ett samband mellan högt glutenintag och ökad risk för typ 1-diabetes, medan en amerikansk studie inte fann något samband.

Förklaringen till skillnader i resultat kan vara att olika metoder använts. Det handlar om olika sätt att registrera kostintag – frekvensformulär eller kostregistrering – och val av studiepopulation – allmän befolkning eller högriskpopulation. Dessutom skiljer sig definition av så kallad endpoint, antingen diabetesdiagnos eller närvaro av autoantikroppar associerade med att de insulinproducerande betacellerna förstörs. Studierna har också olika uppföljningstid.

Forskarna förklarar sambandet mellan gluten och risk för typ 1-diabetes med att glutenproteiner fungerar som ett antigen och triggar igång en sjukdomsprocess som direkt eller indirekt ändrar tarmfloran och/eller främjar inflammation och ökad genomsläpplighet i tarmen. Tarmfloran är viktig för kroppens funktion, men också för hur immunsystemet mognar och fungerar i framtiden.

Resultat från TEDDY-studien visade att tarmfloran hos de barn som inte utvecklade autoantikroppar relaterade till typ 1-diabetes, hade en större andel tarmbakterier kopplade till omsättning och bildning av kortkedjiga fettsyror (14). Dessa fettsyror är tarmslemhinnans främsta energikälla och anses generellt fördelaktiga för hälsan. Upprepade mag-tarmvirusinfektioner ökar genomsläppligheten i tarmen vilket innebär en större genomsläpplighet av glutenproteinet, vilket leder till en autoimmun reaktion. Detta är speciellt intressant för sambandet glutenmängd och celiaki. På senare tid har ett antal nya studier visat en ökad risk för celiaki med högt glutenintag under småbarnsåren.

Under 2019 publicerades tre studier om glutenintag hos småbarn och risk att senare utveckla celiaki (15-17). Gemensamt för alla studier var att de kunde fastställa ett samband mellan ett högt glutenintag och ökad risk för celiaki. Det kan tyckas glädjande att tre stora studier, varav en multinationell studie, visar på resultat i samma riktning. Men det är svårt att tyda vad som innebär ett högt glutenintag hos små barn. Skillnaden är vilken kostundersökningsmetod, frekvensformulär eller kostregistrering, som använts, att kosten har mätts vid olika åldrar, och att barns matvanor ser olika ut i olika länder. Det är också svårt att definiera ett skadligt intag baserat enbart på observationsstudier. Nästa steg är att genomföra randomiserade kliniska studier med frågeställningar som har möjlighet att räta ut de frågetecken som återstår. Det är också viktigt att komma ihåg att två av studierna är baserade på barn med ärftlig risk att utveckla celiaki. Det ifrågasätts därför om kostråd för spädbarn ska baseras på fynd från en specifik grupp av barn.

Gluten, tarmvirus och tarmfloran

Det är tydligt att det inte enbart krävs en genetisk predisposition och ett högt glutenintag för att celiaki ska utvecklas. I data från TEDDY-studien kunde man visa att upprepade enterovirusinfektioner (enterovirus orsakar främst förkylningar) mellan 1 och 2 års ålder var associerade med en ökad risk att utveckla celiakirelaterade autoantikroppar (förstadium till celiaki) (18). Denna risk förstärktes hos de barn som samtidigt rapporterat ett högt glutenintag.

Nu ska den mest omfattande studien i sitt slag genomföras. Det handlar om 20 000 avföringsprover från barn i TEDDY-studien som ska analyseras för att ta reda på förekomsten av virus. Även tarmflorans sammansättning av godartade och mindre godartade bakterier ska analyseras. Syftet är att identifiera ett eller flera virus som fungerar som den trigger som krävs för att utlösa en infektion, som i sin tur leder till utveckling av celiaki. Prover från barn som diagnostiserats med celiaki kommer att jämföras med friska kontroller. Proverna samlades in regelbundet från 4 månaders ålder för att ta reda på förekomst av arvsmassa från olika virus, och tarmflorans sammansättning. Information om glutenkonsumtion under motsvarande tidsperiod kommer sedan att inkluderas i de statistiska analyserna. Studien, som är finansierad av National Institutes of Health (NIH), kommer förhoppningsvis kunna svara på frågan om och hur virusinfektioner, kost och tarmflora är involverade och påverkar utvecklingen av celiaki hos genetiskt predisponerade barn.

Studier på gång

Inom Center för Autoimmunitet och Prevention (CAP) vid Institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet (Malmö) bedrivs just nu ett antal studier som undersöker sambandet mellan just glutenintag, celiaki och typ 1-diabetes. Baserat på kunskapen om att höga mängder gluten under småbarnsåren ökar risken för celiaki, startade 2019 en studie som heter PreCiSe (Prevention Celiaki i Skåne) med syfte att studera hur man kan förhindra att barn med hög ärftlig risk utvecklar celiaki. Nyfödda barn med en HLA-gen som innebär risk för att utveckla celiaki, fördelades slumpmässigt i tre grupper. För den första gruppen gällde glutenfri kost fram till 3 års ålder och därefter långsamt introducera gluten till kosten. I den andra fick barnen äta familjens vanliga kost men med ett dagligt intag av ett kosttillskott som består av två olika probiotikastammar. I den tredje gruppen fick barnen äta familjens vanliga kost, men med ett dagligt intag av ett placebotillskott.

Hypotesen är att undvika gluten under de första åren då barn utsätts för upprepade mag-tarmvirusinfektioner, vilket i sin tur ökar genomsläppligheten av gluten i tarmen, för att på så sätt kunna minska risken för risk-individer att senare drabbas av celiaki. Ett dagligt kosttillskott av probiotika skulle kunna vara ett annat sätt att minska genomsläppligheten i tarmen och reglera immunförsvaret och därmed minska risken för celiaki.

Ytterligare en studie som ligger i startgroparna är GRAIN-studien (Glutenreduktion till barn under 5 år och risk för celiaki). Barn med genetisk risk äter här en glutenreducerad kost upp till 5 års ålder och följs i ytterligare 5 år. I två tidigare studier har nivåer av glutenintag som ökar risken att utveckla celiaki hos barn med förhöjd ärftlig risk identifierats. Hypotesen är att ett begränsat glutenintag under småbarnsåren hos genetiskt predisponerade barn kan vara ett sätt att minska risken att utveckla celiaki-relaterade autoantikroppar och därmed även celiaki. Studiedeltagarna kommer även att screenas regelbundet för autoantikroppar associerade med typ 1-diabetes. Studien bör därför även kunna svara på om en glutenreducerad kost påverkar diabetesrelaterade autoantikroppar och i förlängningen typ 1-diabetes.

Samtidigt slutförs just nu TEFA-studien (TEDDY Family Prevention) med barn och vuxna som utvecklat minst två autoantikroppar mot betacellerna, men ännu inte fått symtom på diabetes. Syftet med studien är att ta reda på om en glutenfri kost, jämfört med en normalkost, bevarar betacellernas funktion. Deltagarna fördelas slumpvis till en grupp med en glutenfri kost, och till en grupp som äter som vanligt under 18 månader. Preliminära data förväntas inom det närmsta året.

Sammanfattning

Samspelet mellan gluten i kosten, immunsystemet, tarmfloran, och tarmens genomsläpplighet är komplext. Till det kan läggas upprepade virusinfektioner som drabbar tarmen. Alla dessa faktorer kan potentiellt påverka risken for att utveckla typ 1-diabetes och celiaki – eller båda. Alla pusselbitar är långt ifrån på plats, men forskningen nu har goda förutsättningar att lösa gåtan med varför barn med förhöjd ärftlig risk drabbas av dessa förödande och livslånga sjukdomar.

Inga jävsförhållanden.

 

Fakta om autoantikroppar

För typ 1-diabetes är antigenet, det främmande ämne som framkallar en reaktion hos kroppen, ännu inte känt. Kandidater är insulin, GAD65 (glutaminsyradekarboxylas), IA-2 (islet antigen 2) och ZnT8 ((zinktransportör 8).

Autoantikroppar mot dessa antigen är markörer för att de insulinproducerande betacellerna i bukspottskörteln håller på att förstöras.

Fakta om genetiken bakom typ 1-diabetes och celiaki

Den gemensamma typen av HLA-gen, DR4-DQ8 och DR3-DQ2, leder till ökad risk för både typ 1-diabetes och celiaki. Dessa HLA-typer är specifika delar av kromosom 6. HLA-molekylerna är immunsystemets viktigaste informationsmolekyler.

Individer med genvariationen, HLA DR4-DQ8, har en högre risk för att utveckla typ 1-diabetes, och HLA DR3-DQ2/DR4-DQ8 innebär den högsta risken för typ 1-diabetes.

Individer med genvariationen, HLA DR3-DQ2 har en högre risk för att utveckla celiaki, och HLA DR3-DQ2/DR3-DQ2 innebär den högsta risken att utveckla celiaki.

Omkring 95 procent av patienter med celiaki bär på DR3-DQ2, medan resten bär på DR4-DQ8.

Personer som inte har HLA-typerna DQ2 och DQ8 kan inte utveckla celiaki.

 

Referenser
1. Hansen CH, Krych L, Buschard K, et al. A maternal gluten-free diet reduces inflammation and diabetes incidence in the offspring of NOD mice. Diabetes. 2014;63(8):2821-2832.

2. Antvorskov JC, Josefsen K, Haupt-Jorgensen M, Fundova P, Funda DP, Buschard K. Gluten-Free Diet Only during Pregnancy Efficiently Prevents Diabetes in NOD Mouse Offspring. J Diabetes Res. 2016;2016:3047574.

3. Antvorskov JC, Halldorsson TI, Josefsen K, et al. Association between maternal gluten intake and type 1 diabetes in offspring: national prospective cohort study in Denmark. BMJ. 2018;362:k3547.

4. Lamb MM, Myers MA, Barriga K, Zimmet PZ, Rewers M, Norris JM. Maternal diet during pregnancy and islet autoimmunity in offspring. Pediatr Diabetes. 2008;9(2):135-141.

5. Virtanen SM, Uusitalo L, Kenward MG, et al. Maternal food consumption during pregnancy and risk of advanced beta-cell autoimmunity in the offspring. Pediatr Diabetes. 2011;12(2):95-99.

6. Lund-Blix NA, Tapia G, Mårild K, et al. Maternal and child gluten intake and association with type 1 diabetes: The Norwegian Mother and Child Cohort Study. PLoS medicine. 2020;17(3):e1003032.

7. Uusitalo U, Lee HS, Aronsson CA, et al. Gluten consumption during late pregnancy and risk of celiac disease in the offspring: the TEDDY birth cohort. The American journal of clinical nutrition. 2015;102(5):1216-1221.

8. Lund-Blix NA, Tapia G, Mårild K, et al. Maternal fibre and gluten intake during pregnancy and risk of childhood celiac disease: the MoBa study. Scientific Reports. 2020;10(1):16439.

9. Norris JM, Barriga K, Klingensmith G, et al. Timing of Initial Cereal Exposure in Infancy and Risk of Islet Autoimmunity. Jama. 2003;290(13):1713-1720.

10. Pieścik-Lech M, Chmielewska A, Shamir R, Szajewska H. Systematic Review: Early Infant Feeding and the Risk of Type 1 Diabetes. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2017;64(3):454-459.

11. Fewtrell M, Bronsky J, Campoy C, et al. Complementary Feeding: A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2017;64(1):119-132.

12. Lund-Blix NA, Dong F, Marild K, et al. Gluten Intake and Risk of Islet Autoimmunity and Progression to Type 1 Diabetes in Children at Increased Risk of the Disease: The Diabetes Autoimmunity Study in the Young (DAISY). Diabetes care. 2019;42(5):789-796.

13. Hakola L, Miettinen ME, Syrjala E, et al. Association of Cereal, Gluten, and Dietary Fiber Intake With Islet Autoimmunity and Type 1 Diabetes. JAMA pediatrics. 2019.

14. Vatanen T, Franzosa EA, Schwager R, et al. The human gut microbiome in early-onset type 1 diabetes from the TEDDY study. Nature. 2018;562(7728):589-594.

15. Lund-Blix NA, Marild K, Tapia G, Norris JM, Stene LC, Stordal K. Gluten Intake in Early Childhood and Risk of Celiac Disease in Childhood: A Nationwide Cohort Study. Am J Gastroenterol. 2019;114(8):1299-1306.

16. Marild K, Dong F, Lund-Blix NA, et al. Gluten Intake and Risk of Celiac Disease: Long-Term Follow-up of an At-Risk Birth Cohort. Am J Gastroenterol. 2019;114(8):1307-1314.

17. Andren Aronsson C, Lee HS, Hard Af Segerstad EM, et al. Association of Gluten Intake During the First 5 Years of Life With Incidence of Celiac Disease Autoimmunity and Celiac Disease Among Children at Increased Risk. Jama. 2019;322(6):514-523.

18. Lindfors K, Lin J, Lee HS, et al. Metagenomics of the faecal virome indicate a cumulative effect of enterovirus and gluten amount on the risk of coeliac disease autoimmunity in genetically at risk children: the TEDDY study. Gut. 2019.

”Låt varje tugga räknas” – de nya amerikanska kostråden är nu klara

Uppdateringen av de amerikanska kostråden är klar och den nionde utgåvan av ”Dietary Guidelines for Americans, 2020-2025”, är publicerad. Råden fokuserar på kostmönster och riktar sig till hela den amerikanska befolkningen och omfattar för första gången alla åldrar. Det är inga stora förändringar i råden jämfört med den förra utgåvan.

>>text: Cecilia Nälsén, PhD Nutrition, nutritionsfakta.se

Den nya utgåvan har underrubriken ”Make Every Bite Count With the Dietary Guidelines” och är som tidigare vetenskapligt baserade råd om vad man ska äta och dricka för att tillgodose näringsbehovet, främja hälsan och minska risken för kroniska sjukdomar, som till exempel hjärt- och kärlsjukdomar, typ 2-diabetes och fetma.

Följande tre förändringar lyfts särskilt fram:

· Den nya utgåvan är inriktad på att hela den amerikanska befolkningen, oberoende av hälsostatus, kan uppnå fördelar med ett hälsosamt kostmönster.

· Fokus på kostmönster. Kostmönster är den sammanlagda effekten av intag av livsmedel och näringsämnen på hälsan.

· I denna utgåva finns råd till alla åldersgrupper, från spädbarn till äldre. I tidigare utgåvor har inte de yngsta ingått.

Kostråden i korthet:

1. Följ ett hälsosamt kostmönster genom hela livet. Det är aldrig för tidigt eller för sent att börja äta hälsosamt. Det gäller både ung och gammal.

2. Råden ger en ram som kan anpassas efter individens näringsbehov, kulturella traditioner och ekonomiska situation.

3. Ett hälsosamt kostmönster innehåller näringsrika livsmedel som ger vitaminer och mineraler och andra nyttiga ämnen, och har inget eller lite tillsatt socker, begränsat med mättat fett och salt, och inte för mycket energi.

Följande livsmedelsgrupper ingår i ett hälsosamt kostmönster: alla sorters grönsaker, frukt (gärna hela frukter), spannmålsprodukter (minst hälften fullkorn), mejeriprodukter, proteinrika livsmedel (till exempel magert kött, fisk- och skaldjur, bönor, nötter och sojaprodukter) och oljor.

4. Begränsa mat och drycker med ett högt innehåll av tillsatt socker, mättat fett och salt, och begränsa intaget av alkoholhaltiga drycker. Ett hälsosamt kostmönster har inte mycket utrymme för tillsatt socker, mättat fett, salt eller alkoholhaltiga drycker.

· Intaget av tillsatt socker bör vara mindre än 10 procent av det dagliga energiintaget. Barn under 2 år ska helt undvika mat och drycker med tillsatt socker.

· Intaget av mättat fett bör vara mindre än 10 procent av det dagliga energiintaget (från 2 års ålder).

· Intaget av natrium bör vara mindre än 2300 mg natrium per dag och ännu mindre för barn yngre än 14 år.

Många vetenskapliga artiklar har publicerats och sammanställts inom området sedan förra utgåvan och dessa har stärkt sambandet mellan mat och hälsa, men sammantaget innehåller ”Dietary Guidelines for Americans, 2020-2025” inga stora förändringar.

I den nya utgåvan påpekar man också att en stor del av befolkningen inte äter hälsosamt. Forskning visar att 75 procent av den amerikanska befolkningen har ett kostmönster med för lite grönsaker, frukt och mejeriprodukter. Långt över hälften, 63 procent, äter för mycket tillsatt socker och 77 procent för mycket mättat fett.

För att äta hälsosamt krävs det att 85 procent av den dagliga energin utgörs av näringsrika livsmedel som ger vitaminer och mineraler, och andra nyttiga ämnen enligt ”Dietary Guidelines for Americans”. Endast 15 procent av det dagliga energiintaget kan vara livsmedel som innehåller mycket mättat fett eller tillsatt socker. De nya kostråden noterar också att även om varje individ själv bestämmer vad och hur mycket hen vill äta, har myndigheter, hälso- och sjukvård, organisationer och företag en roll i att stödja individer och familjer i att säkerställa att alla människor har tillgång till hälsosam mat.

Se följande länkar till infografik och filmklipp om ”Dietary Guidelines for Americans, 2020-2025”. Se även American Society for Nutritions webinar series: Understanding and Using the New 2020 Dietary Guidelines for Americans.

Fakta om Dietary Guidelines for Americans, DGA

The Dietary Guidelines for Americans, uppdateras vart femte år sedan 1980 av US Department of Agriculture (USDA) och Health and Human Services (HHS).

”Dietary Guidelines for Americans, 2020-2025” bygger på 2015 års upplaga med revideringar som baseras på 2020 års vetenskapliga rapport från Dietary Guidelines Advisory Committee.

Så påverkar kostfibrer mage och tarmar hos äldre personer

När vi åldras förändras hela kroppen och problem med mage och tarmar är vanligt hos dem som bor på senior- och vårdboenden. Vår forskning visar också att magproblemen är omfattande även hos äldre personer som inte har någon kontakt med vården.
Resultat från våra studier har visat att kostfibrer kan stärka tarmbarriären. En studie visade att magproblem var kopplade till en mindre mängd kostfibrer i maten.
Nu krävs mer specialinriktad forskning för att ta reda på hur kostfibrer exakt påverkar tarmen och hur de kan användas för att minska åldersrelaterade magproblem. För trots det stora antalet äldre personer med magproblem finns idag lite forskning.

>> text: Ida Schoultz, docent i biomedicin, Institutionen för medicinska vetenskaper, Örebro universitet, Örebro.

Det här händer i magen när vi åldras

Mag- och tarmkanalens huvuduppgift är att spjälka maten, ta upp näringsämnen och förse kroppen med näring och vatten. Denna process är helt beroende av rörlighet i tarmen – och en god produktion av enzymer och bakterier i tarmfloran som kan bryta ned maten.

När vi åldras får flera organ i mag- och tarmkanalen en försämrad funktion (se figur 1).

Smaken förändras samtidigt som många äldre får svårare att tugga och blir torra i munnen (1). Förändringarna i munnen leder ofta till att äldre personer undviker viss sorts mat vilket kan resultera i ett minskat näringsintag, som i sin tur kan utvecklas till en försämrad nutritionsstatus (1).

Förändringar i kosten kan också påverka tarmflorans sammansättning och funktion. Det gäller särskilt kostfibrer som fungerar som näring för tarmfloran och de bakterier som producerar kortkedjiga fettsyror, som smörsyra. Smörsyra är en stor näringskälla för tjocktarmens celler och experimentella studier tyder på att de är viktiga för en god tarmfunktion.

I matstrupen och tjocktarmen förändras också rörligheten vilket leder till att det tar längre tid för maten att passera genom mag- och tarmkanalen (2). Studier visar att tiden som maten befinner sig i tarmen påverkar tarmflorans sammansättning och även dess aktivitet och funktion (3). Åldrandet är förknippat med förändringar i tarmfloran, men man har inte kunnat identifiera förändringar som sker generellt för alla äldre, utan enbart de individuella förändringarna. Även om man ofta ser en förändring i mångfalden av bakterier som har en dokumenterad hälsofrämjande effekt på individen.

Forskningen har hittills använt olika metoder vilket gör det svårt att hitta gemensamma nämnare för hur tarmfloran förändras med åldern (4). Även om åldrandeprocessen är förknippad med en förändrad tarmflora, är det viktigt att komma ihåg att bakterier lätt anpassar sig och kan anta nya funktioner. Därför blir det extra viktigt att framtida studier särskilt kartlägger hur funktionen och aktiviteten hos tarmfloran förändras med åldrandet.

Figur 1. Hur vi åldras påverkas av flera olika faktorer: arv, livsstil, boendesituation, sjukdomar och mediciner. Det innebär att åldrandet är mycket individuellt. Åldrandeprocessen är också förknippad med flera förändringar i kroppen som påverkar mag- och tarmkanalen.

Utsöndringen av enzymer som hjälper till att bryta ned maten är viktigt för matspjälkningen. Nedbrytningen regleras genom ett komplext samspel, där både hormoner och faktorer som påverkar nervsystemet ingår. Forskningen visar att äldre friska personer har en lägre nivå av enzymer som pepsin, lipas och amylas i magsäcken som alla är viktiga i matspjälkningsprocessen (5). Däremot har man inte kunnat identifiera en förändring i utsöndringen av gallsyror hos äldre, vilka också är betydelsefulla i matspjälkningsprocessen. Men området är fortfarande till vissa delar outforskat och alla åldersrelaterade förändringar som sker i mag- och tarmkanalen har ännu inte dokumenterats på detaljnivå.

Förutom att matspjälkningsprocessen ska fungera är det också viktigt med en välfungerande mag- och tarmbarriär som skyddar mot främmande ämnen i maten, till exempel oönskade bakterier och toxiner. Endast näringsämnen och vatten bör passera, medan främmande ämnen ska transporteras ut ur kroppen. Än så länge finns få studier om hur tarmens barriärfunktion förändras när vi åldras. De få studier som finns visar att tarmens barriärfunktion inte verkar försämras i och med att vi åldras (6, 7). Men det behövs mer forskning för att kunna kartlägga om tarmen blir känsligare mot olika faktorer som vi vet påverkar tarmens barriärfunktion.

Med stigande ålder ökar användning av mediciner, samtidigt som kosten förändras. Fler får också olika sjukdomar som diabetes och hjärt- och kärlsjukdomar. Alla dessa är faktorer som påverkar mag- och tarmbarriären. Men det krävs mer forskning om hur dessa interagerar med tarmen och om tarmen hos äldre personer är mer känslig.
Åldrandet är dessutom förknippat med en låggradig inflammation och förändringar i immunförsvaret. Hur detta påverkar mag- och tarmkanalens funktion är inte känt.

Själva åldrandeprocessen i sig påverkas också av flera faktorer: arvsanlag, livsstil (kost och rökning), mediciner och sjukdomar. Hur mag- och tarmkanalen påverkas av åldrandeprocessen är därför väldigt individuellt.

Fler äldre lider av magproblem

Idag vet vi att magproblem är vanligt förekommande på senior- och vårdboenden (8). I en av våra studier fann vi dessutom att magproblem är ett stort bekymmer bland äldre personer som ännu inte är i behov av vård (9). Så många som 65 procent av de 250 individerna över 65 år som deltog i vår studie, led av någon form av magproblem, från milda till svåra besvär. Dessutom upplevde ofta deltagarna fler än ett symptom från magen, som också många gånger var svåra att skilja från varandra.

Våra preliminära resultat visar också att magproblemen hos äldre individer är förknippade med ett minskat intag av fibrer och protein – och kopplade till en ökad nivå av ångest och depression. Vi började därför intressera oss för orsakerna bakom magproblemen och varför så många äldre personer upplever problem med magen.

Det komplexa mag- och tarmsystemet

Tarmen har en mycket komplex uppgift. Den ska fungera som en barriär och inte släppa in främmande ämnen som bakterier eller toxiska ämnen som vi får i oss via maten. Samtidigt ska den ta upp näring och förse kroppen med vatten (10). Vid svårare inflammatorisk tarmsjukdom, vet vi att tarmens barriärfunktion är förändrad och sjukdomen är förknippad med en ökad genomsläpplighet i tarmen (11). Det innebär att främmande ämnen som bakterier och toxiska ämnen, kan ta sig in i kroppen i högre utsträckning, vilket bidrar till inflammation i tarmen (10).

Om en förändrad barriärfunktion med ökad genomsläpplighet också är central hos äldre personer med magproblem öppnar det upp för nya möjligheter. Behandlingar skulle kunna stärka tarmen och därmed eventuellt dämpa de magproblem som äldre ofta drabbas av.

Vi kunde nyligen visa att tarmbarriären är förändrad hos äldre individer som lider av magproblem jämfört med en yngre kontrollgrupp (12). Med den så kallade Ussingkammartekniken (10) studerade vi en vävnadsbit från tarmen, stor som ett knappnålshuvud, och fann olika markörer på att tarmen påverkats (se figur 2).

Figur 2. Ussingkammartekniken är idag den mest avancerade metoden för att mäta tarmens barriärfunktion och dess genomsläpplighetsförmåga. Genom att montera en vävnadsbit, en tarmbiopsi, i Ussingkammaren kan man med olika markörer få en uppfattning om tarmen har förändrad genomsläpplighetsförmåga. Tekniken mäter också elektrofysiologiska parametrar som till exempel resistansen, det vill säga motståndet, i tarmen. En minskad resistans kan betyda att tarmbarriären är försämrad.

Så påverkar kostfibrer tarmens barriärfunktion

Ett av de fynd som vi fann särskilt intressant var kopplingen mellan minskat fiberintag och magproblem även hos äldre individer som bor i eget boende, och som ofta uppvisar mildare symptom från magen.

I en parallell studie kunde vi konstatera att friska äldre personer som är aktiva orienterare hade en högre andel av en bakterie kallad Faecalibacterium prausnitzii som är förknippad med en kost rik på kostfibrer (13). Detta är fibrer som inte bryts ned i mag- och tarmkanalen. De fungerar istället som näring till bakterier i tarmfloran som bidrar till att smörsyra bildas – en av de främsta näringskällorna för tjocktarmens celler. Vi ville därför gå vidare och studera om ett tillskott av kostfibrer skulle kunna stärka mag- och tarmbarriären hos äldre och göra den mer tålig mot till exempel mediciner. Vi ville också se om kostfibrerna kunde lindra de magproblem som vi sett att äldre ofta lider av.

Vi genomförde därför en klinisk studie där deltagarna, 65 år eller äldre, slumpmässigt delades in i tre grupper. Två grupper fick under sex veckor äta kostfiber från antingen vete eller havre. Den tredje gruppen fick äta en verkningslös substans, placebo. Vi undersökte framför allt om kosttillskott med kostfibrer skulle kunna stärka tarmens barriärfunktion och göra den mer motståndskraftig mot de negativa effekter som vi vet antiinflammatoriska ämnen har på tarmen och som leder till en ökad genomsläpplighet i tarmen.

Vår studie fann inte att tillskott av kostfibrer skulle kunna stärka tarmen mot dessa läkemedel (14). Inte heller kunde vi se att milda magproblem hos deltagarna minskade efter medverkan i studien. Detta trots att majoriteten av studiedeltagarna åt mindre fibrer innan studiestart än vad Livsmedelsverket idag rekommenderar.

I den här studien hade vi inte möjlighet att ingående studera tarmbarriären genom Ussingkammartekniken utan vi använde oss av ett sockertest. Denna metod har använts sedan de allra första studierna av tarmbarriären genomfördes och innebär att studiedeltagarna dricker en lösning bestående av olika sockerarter. Dessa sockerarter bryts inte ned i kroppen utan tas i stället upp i olika delar av tarmen, i tjocktarmen eller tunntarmen.

Genom att mäta nivåerna av sockerarterna i urinen kan vi få en översiktsbild av tarmens genomsläpplighet (10). Den kan tala om för oss var i tarmen det finns en förändrad barriärfunktion och om den påverkas av intag av kostfibrer. Metoden ger däremot inte några detaljerade kunskaper om de mekanismer som ligger bakom den förändrade barriärfunktionen, eller hur kostfibrer påverkar tarmen direkt. För att bättre förstå om kostfibrer har förmågan att dämpa åldersrelaterade magproblem behövs mer riktade studier på grupper av äldre som lider av mer specifika och likartade symptom. Detta eftersom äldre som grupp är mycket heterogen.

Kostfibrer kan påverka tarmen direkt

För att ytterligare förstå hur kostfibrer påverkar mag- och tarmbarriären gick vi vidare i våra studier. Vi använde oss återigen av Ussingkammartekniken för att studera de direkta effekterna av kostfibrer på tarmen och det tunna cellager, epitelet, som klär insidan av den.

En liten vävnadsbit från tjocktarmen hos äldre personer som led av förstoppning och/eller diarré, monterades i Ussingkammaren. I vår studie var vi intresserade av att förstå om, och i sådana fall hur, kostfibrerna påverkar epitelet i tarmen direkt. Men vi ville också ta reda på om kostfibrer skulle kunna stärka tarmen och göra den mer motståndskraftig mot substanser som vi vet ökar vid stress och ångest hos äldre.

Det handlar om ökade nivåer av så kallade kortikotropin-frisättande hormon, en substans som har visat sig bidra till en förändrad mag- och tarmbarriär och är förknippad med en ökad genomsläpplighet i tarmen. För att efterlikna det som händer i kroppen vid stress och ångest använde vi oss av en kemikalie som delvis ger samma effekter som kortikotropin-frisättande hormon. Kemikalien leder precis som kortikotropin-frisättande hormon till frisättning av mastcellernas granule.

Mastceller finns i bindväven och förekommer i stor mängd runt blodkärlen i tarmen. De är en typ av immuncell, granulocyt, som bär på ett granule. Granule är små korn fyllda med inflammatoriska substanser, till exempel histamin. När mastcellerna frisätts leder det till att blodkärlen vidgar sig och till en ökad genomsläpplighet i tarmen. I vår studie var vi intresserade av att se om ett tillägg av kostfibrer direkt till vävnadsbiten från tjocktarmen skulle kunna förhindra den ökade genomsläppligheten som normalt sker i samband med frisättning av mastcellernas granule.

I studien fann vi att tillägg av en typ av kostfiber, beta-glukan, utvunnen ur jästsvamp gjorde tarmen mer tålig och genomsläppligheten minskade jämfört med utan behandling av kostfibern (12). Detta visar att kostfibrer interagerar direkt med tarmepitelet och har förmågan att stärka tarmen i vissa situationer. Men för att kunna dra slutsatsen att kostfibrer kan hjälpa mot magproblem kopplade till psykisk stress som depression och ångest, krävs särskilt riktade studier där personer som upplever psykisk stress och magsymptom deltar.

Det intressanta är att vi nu vet att kostfibrer kan interagera direkt med tarmen och ge direkta effekter på tarmens barriärfunktion. Den främsta effekten av kostfibrer på tarmen är att förändra tarmflorans sammansättning. Den kunskapen innebär att framtida studier bör omfatta mer mekanistiska studier av mag- och tarmbarriären till exempel genom att studera vävnadsbitar för att förstå exakt hur kostfibrer påverkar tarmen och hur de kan användas för att eventuellt lindra åldersrelaterade magproblem.

Ida Schoultzs forskning kan följas i sociala medier via @magperspektiv.

Inga jävsförhållanden. Delar av forskningen finansierades av anslag från Bo Rydins stiftelse till Ida Schoultz.

Referenser

1. Morley JE. The aging gut: physiology. Clin Geriatr Med 2007;23(4):757-67.

2. Bai JPF., et al. Literature Review of Gastrointestinal Physiology in the Elderly, in Pediatric Patients, and in Patients with Gastrointestinal Diseases. J Pharm Sci 2016;105(2):476-83.

3. Tottey W., et al. Colonic Transit Time Is a Driven Force of the Gut Microbiota Composition and Metabolism: In Vitro Evidence. J Neurogastroenterol Motil 2017;23(1):124-34.

4. An R., et al. Age-dependent changes in GI physiology and microbiota: time to reconsider? Gut 2018;67(12):2213-22.

5. Rémond D., et al. Understanding the gastrointestinal tract of the elderly to develop dietary solutions that prevent malnutrition. Oncotarget 2015;6(16):13858-98.

6. Wilms E., et al. Intestinal barrier function is maintained with aging – a comprehensive study in healthy subjects and irritable bowel syndrome patients. Sci Rep 2020;10(1):475.

7. Valentini L., et al. Small intestinal permeability in older adults. Physiol Rep 2014;2(4):e00281.

8. Costilla VC., et al. Constipation in adults: diagnosis and management. Curr Treat Options Gastroenterol 2014;12(3):310-21.

9. Fart F., et al. Gut health, nutrient intake and well-being in community-dwelling older adults. Preprint. MedRxiv 2019:2019.12.16.19015008. Doi: 10.1101/2019.12.16.19015008.

10. Schoultz I., Keita ÅV. The Intestinal Barrier and Current Techniques for the Assessment of Gut Permeability. Cells 2020;9(8):1909.

11. Schoultz I., Keita ÅV. Cellular and Molecular Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease-Focusing on Intestinal Barrier Function. Cells 2019;8(2):193.

12. Ganda Mall JP., et al. Differential effects of dietary fibres on colonic barrier function in elderly individuals with gastrointestinal symptoms. Sci Rep 2018;8(1):13404.

13. Fart F., et al. Differences in Gut Microbiome Composition between Senior Orienteering Athletes and Community-Dwelling Older Adults. Nutrients 2020;12(9):2610.

14. Ganda Mall J-P., et al. Effects of Dietary Fibres on Acute Indomethacin-Induced Intestinal Hyperpermeability in the Elderly: A Randomised Placebo Controlled Parallel Clinical Trial. Nutrients 2020;12(7).

 

Hållbarhet ställer nya krav på näringsrekommendationer

Referat

Klimatpåverkan, biologisk mångfald, vatten- och markanvändning, transporter samt sociala och ekonomiska aspekter – det är några avgörande faktorer för ett hållbart matsystem. Arbetet med kommande upplaga av de nordiska näringsrekommendationerna, NNR2022, pågår och det finns en tydlig ambition att integrera hållbarhet i näringsrekommendationerna.

>>text: Kajsa Asp Jonson, leg dietist, journalist, nutritionsfakta.se

Som en start på arbetet med att integrera hållbarhet i NNR2022 arrangerades ett webbinarium den 24 september 2020. Rune Blomhoff som projektleder revideringen av NNR, var värd för seminariet som finns tillgängligt via hemsidan.

Per Fredrik Pharo leder arbetet med Norway’s International Climate and Forest Initiative och har ansvarat för en global rapport från Food and Land Use Coalition (FOLU). Han inledde med att ge en översiktsbild: Det globala matsystemet har utvecklats snabbt och orsakar 30 procent av klimatförändringarna. Konsekvenserna är omfattande, både för miljön och för människan. Det finns många utmaningar men utveckling, biologisk mångfald och matsäkerhet går enligt Per Fredrik Pharo att förena med hälsa och hållbarhet. Målet är att skydda miljön och reparera de skador som redan uppstått.

Andelen animaliskt protein – framför allt nötkött som produceras storskaligt i Sydamerika – behöver minska och ersättas med marina och växtbaserade proteinkällor. Uppmaningen från Per Fredrik Pharo är att beslutsfattare, producenter, jordbrukare och konsumenter behöver ta ett större ansvar för miljö och hälsa. Utveckling av lokal matproduktion ställer krav på infrastrukturen, både den som avser transport av till exempel skördar och varor, och den digitala infrastrukturen. Levnadsvillkor för kvinnor och flickor behöver prioriteras – i vissa områden är detta helt nödvändigt för ekonomisk och social utveckling avslutade Per Fredrik Pharo.

Sverige först ut

Anna-Karin Johansson, som arbetar med miljöfrågor och hållbarhet vid Livsmedelsverket i Uppsala, berättade om erfarenheter av att inkludera hållbarhetsaspekter i näringsrekommendationerna. Sverige var först och har kommit långt. Men matvanorna är en betydande källa till ohälsa och mer behöver göras för att bekämpa under- och felnäring och ta ansvar för konsumtion, klimat och biologisk mångfald. Även tillgången till vatten är ett sårbart område påpekade Anna-Karin Johansson.

Många av de globala hållbarhetsmålen innefattar mat och nutrition. Kostråden utgår ifrån sex av målen, till exempel minskad klimatpåverkan, varierat jordbrukslandskap och ökad biologisk mångfald på land och i sjöar och hav. Konsumtionsmönster och matproduktion behöver förändras för att nå generationsmålet, det vill säga riktningen för vad som måste göras för att på ett ansvarsfullt sätt kunna lämna över till nästa generation. Läs mer i Naturvårdsverkets Fördjupad utvärdering av miljömålen 2019.

Den vetenskapliga förankringen utgör grunden för näringsrekommendationer och kostråd. Samma höga evidenskrav behöver gälla hållbarhetsaspekterna och det är viktigt att inte generalisera, miljöpåverkan kan vara väldigt olika påpekade Anna-Karin Johansson. På global nivå har kött- och mjölkproduktion en kraftig negativ påverkan på biodiversitet medan betande djur i Sverige bidrar till mångfald av djur och växtlighet – och till öppna landskap. Även råden kring frukt och grönsaker behöver specificeras enligt Anna-Karin Johansson.

Konceptet ”Hitta ditt sätt” från Livsmedelsverket grundar sig i NNR2012 och har enkla huvudbudskap: Ät grönare, ät lagom, var aktiv. Råden har tagit hänsyn till matvanor, miljö, och risk- och nyttovärdering. Här finns också ett konsumentperspektiv.

Perspektiv från andra länder

Forskare från Nederländerna, Frankrike och Storbritannien gav utifrån sina erfarenheter ett europeiskt perspektiv.

Corné van Dooren, The Netherlands Nutrition Centre, berättade om Sustainable Nutrient Rich Foods-index (SNRF) som kombinerar näringstäthet och klimatpåverkan och som ligger till grund för rekommendationerna i Nederländerna.

Dessa riktlinjer och kostråd sammanfattas i ett översiktligt cirkeldiagram kallat Wheel of five. För att råden ska accepteras – och få betydelse för folkhälsan – behöver de innebära en så liten förändring som möjligt jämfört med befintliga matvanor. Mycket arbete pågår för att ta fram metoder som väger samman de olika målen för mat, näring, hälsa och miljö. Stort fokus läggs på tydlig kommunikation och enkla hållbara val i vardagen enligt Corné van Dooren.

Råden för hälsa och hållbarhet går oftast hand i hand. Fisk är ett undantag. Fisk rekommenderas enbart en gång per vecka eftersom två portioner fisk ger en betydligt större miljöpåverkan i förhållande till hälsofördelarna. I modellen täcks 85 procent av rekommenderat energiintag. Resterande 15 procent utelämnas för att göra modellen flexibel och öka följsamheten.

Nicole Darmon vid Institute for Agricultural Research i Montpellier, presenterade de franska kostråden som kombinerar hälsa, hållbarhet och matkultur. Målet är att i ett holistiskt perspektiv skydda ekosystemen. För att råden ska bli accepterade inkluderas även traditioner och kultur samt ekonomi – både ur konsumentens och producentens perspektiv.

Små förändringar i kostmönstret har visats ge god effekt. Det gör störst skillnad för miljö och klimat om man minskar konsumtionen av kött, fisk och ägg (dessa hade slagits samman i redovisningen). Att äta mindre kött är accepterat i befolkningen men kan kräva att man äter mer av mjölk och fisk för att nå önskvärda intag av näringsämnen. Mejeriprodukternas roll i matkulturen värderas högt noterade Nicole Darmon.

I samband med presentationen ställdes många frågor kring metodik, klassificering av livsmedelsgrupper och ekonomiska beräkningar.

Referens:
Reducing energy intake and energy density for a sustainable diet: a study based on self-selected diets in French adults

Kerry Brown vid avdelningen för folkhälsa vid London School of Hygiene & Tropical Medicine, gav ett brittiskt och globalt perspektiv på beteendeförändringar och kostmönster.

De brittiska näringsrekommendationerna uppdateras kontinuerligt med fokus på hälsa medan hållbarhetsaspekter ofta beräknas i efterhand. Man strävar efter små förändringar och en förflyttning av konsumtionsmönstret, bland annat via nudging. Ett exempel är hur proteinkällor presenteras: Istället för att använda benämningen ”kött, fisk och ägg” ger ”bönor, ägg, fisk eller kött” ett mer önskat beteende och hållbara val.

Matsystemet är globalt och mycket komplext. Kerry Brown visade att även önskvärda beteendeförändringar, till exempel ett ökat grönsaksintag, ger avtryck i miljö och klimat. Att inte överkonsumera och inte slänga mat är okomplicerade men viktiga råd för hälsa och miljö. Biodiversitet är ett komplext men väldigt viktigt område konstaterade hon.

Matens ursprung har stor betydelse. Vegetariska råvaror som frukt, avokado och nötter kräver ofta mycket vatten, som ibland måste transporteras långt. Animalieproduktion kräver inte lika hög vattenanvändning. Om man prioriterar lokal odling, och produktionen flyttas längre norrut blir odlingsförhållandena sämre och kostnader för arbetskraft ökar. Det innebär högre kostnad för konsumenten, inte minst för grönsaker och frukt, vilket också kan påverka konsumtionen avslutade Kerry Brown.

Kommentarer från forskare och andra deltagare

Webbinariet avrundades med att forskare och andra intressenter gav sina synpunkter i korta presentationer. Här presenteras ett urval.

Ola Thomsson, SLU, underströk att hållbarhet är en bred och komplicerad fråga. Som exempel nämndes att det krävs mycket vatten för att odla mandlar och olivolja medan kokos- och kaffeodling minskar biodiversiteten. Man måste titta på hela produktionen när man pratar om planetära gränser. Livscykelanalyser tar till exempel inte hänsyn till de positiva aspekterna av betande djur.

Elinor Hallström, RISE, lyfte två perspektiv: risker och möjligheter med livscykelanalyser, samt berikning av livsmedel. När vi äter allt mer växtbaserat måste näringsinnehåll och biotillgänglighet säkerställas, till exempel genom att berika andra produkter med järn eller kalcium. Befintlig kunskap inom området är begränsad och forskning pågår.

Sirpa Sarlio, Social- och hälsovårdsministeriet i Finland, lyfte att det finns många olika metoder att utvärdera matens kvalitet samt påverkan på klimat och miljö. När hållbarhetsfrågan inkluderas i rekommendationerna måste samma vetenskapliga krav ställas som på matens påverkan på hälsan.

Merja Saarinen, Naturresursinstitutet i Finland, poängterade att råd som integrerar både nutrition och miljöaspekter är komplexa och kan vara svåra för konsumenten att tolka. Råden behöver ta hänsyn till näringsbehov i olika grupper, till exempel vad gäller kött.

Nina Edholm, Klimat- och miljödepartementet, Norge, vill se ett holistiskt perspektiv på miljöpåverkan och att arbetet med hälsa och miljö görs i samförstånd mellan till exempel livsmedelsindustrin och hälso- och sjukvården.­

Bryndis Eva Birgisdottir, Food Science and Nutrition vid Island­­­­s universitet, betonade att människans och planetens hälsa hänger ihop. Hållbara matsystem och konsumentens strävan efter att äta hälsosamt är starka drivkrafter men förutsättningarna är ojämlika och olika faktorer påverkar vårt beteende. Även förpackningar är en viktig fråga.

 

Nordiska näringsrekommendationer 2022 – nu är de första artiklarna om metodiken publicerade

Uppdateringen av de nordiska näringsrekommendationerna, NNR, pågår och planen är att de ska publiceras 2022. Nyligen publicerades de tre första artiklarna om metodiken som NNR2022 baseras på.

>>text: Cecilia Nälsén, PhD Nutrition, nutritionsfakta.se

NNR utgör den vetenskapliga grunden för referensvärden för näringsämnen och kostråd i Norden och är baserad på en samlad bedömning av det vetenskapliga underlaget. NNR är ett nordiskt samarbete som startades 1980. NNR har uppdaterats regelbundet sedan dess och detta är den sjätte utgåvan.

I NNR2022 kommer alla kapitel från den förra utgåvan, NNR2012, att uppdateras. Nya kapitel kan komma till med särskild betydelse för folkhälsan i de nordiska länderna. I NNR2022 kommer det att finnas ett ökat fokus på kostmönster, hållbarhet och miljö samt övervikt och fetma.

Nyligen publicerades de tre första artiklarna om NNR2022 i Food & Nutrition Research som beskriver processen och metoderna för hur NNR ska uppdateras. Den första artikeln handlar om organisation, upplägg och metoder och den andra och tredje artikeln beskriver hur de systematiska litteraturöversikterna (systematiska reviews) ska utföras i NNR-arbetet. De systematiska litteraturöversikterna ger en samlad bedömning av den vetenskapliga litteraturen för det samband man vill studera, till exempel kostmönster och hälsa. I en systematisk litteraturöversikt redovisas tydligt hur sökningar och urval av studier har gjorts.

Länk till artiklarna: foodandnutritionresearch.net/index.php/fnr/index

Se också Helsedirektoratets webbplats med mer information om NNR2022 och där läggs också alla utlysningar ut: www.helsedirektoratet.no/english/nordic-nutrition-recommendations-2022

Norge leder arbetet med NNR2022 och de nordiska länderna har två representanter var i arbetsgruppen och en representant i styrgruppen. Många forskare och experter i Norden kommer att engageras för att uppdatera NNR.

Flera orsaker till att fetma är en riskfaktor vid covid-19

Covid-19 som orsakas av SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome-Coronavirus-2) har sedan hösten 2019 snabbt spridits till mer än 100 länder över hela världen. Symptomen varierar från att likna mild influensa till mycket allvarliga sjukdomstillstånd som kräver intensivvård med andningsstöd och hög risk för död, framför allt bland äldre. Men även vuxna i yngre åldrar har drabbats hårt. En av de definierade riskgrupperna är personer med svår fetma, med ett BMI över 40 kg/m2 (1).

>> text: Ingrid Larsson, näringsfysiolog, docent, universitetssjukhusöverdietist, Enheten för klinisk nutrition och Regionalt obesitascentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg.

En utmaning med att sammanfatta ett nytt område (våren 2020) som covid-19 är inte bristen på vetenskapliga artiklar, utan motsatsen – den stora mängden av publicerade vetenskapliga artiklar. När ett nytt område så snabbt blir påtagligt för många länder och dess invånare blir det också högintressant ur forskningssynpunkt. Det leder i sin tur till att ett mycket stort antal artiklar publiceras under kort tid. Artiklarna om covid-19 handlar om allt från beskrivningar av grupper av sjukhusvårdade patienter och så kallade viewpoints och correspondence till riktlinjer baserade på den information som finns tillgänglig.

Med tiden kommer det att visa sig att några av slutsatserna vilar på otillräckligt underlag, eller är felaktiga. Antalet tillbakadragna artiklar kommer att öka. Redan nu har en sådan artikel rönt stor uppmärksamhet: den publicerades i Lancet i maj 2020 och handlar om behandling med klorokin vid covid-19 (2). Den drogs tillbaka på grund av brister i data, resultat och slutsatser.

Det är inte konstigt att många vill bidra till att öka kunskapen om coronaviruset, då det är förhållandevis okänt i nuvarande form och som under kort tid har drabbat många. Observationer av vilka som blir sjuka, vilka sjukdomar de har sedan tidigare, symptom, hur sjuka människor blir och vilka som avlider ger oss information och underlag till hur vi kan gå vidare med behandling och rehabilitering av de svårast sjuka. Men det är också viktigt att förstå att forskare har haft kort tid på sig att samla in och analysera informationen. De vetenskapliga tidskrifterna har snabbehandlat artiklarna före publicering, vilket ökar risken för fel eller inkonsekventa resonemang. Trots dessa förbehåll är det viktigt att ta upp kopplingen mellan covid-19 och fetma.

Fetma och övervikt i den vuxna befolkningen

I gruppen 16 till 84 år har 16 procent av svenskarna ett BMI över 30 kg/m2 (Hälsa på lika villkor, Folkhälsomyndigheten). Lägger man till gruppen med övervikt blir andelen 51 procent. Längd och vikt är självrapporterade, vilket gör det troligt att den verkliga förekomsten av övervikt och fetma är högre.

Gruppen med BMI över 40 kg/m2, så kallad fetma grad 3 (3), har identifierats som en riskgrupp, och en stor andel av dem som behöver sjukvård på grund av covid-19 har fetma. Dessutom kan det finnas många människor med fetma som är oroliga för sin hälsa under covid-19-pandemin, och som undrar om man kan göra något ytterligare för sin hälsa för att minska riskerna att smittas av coronaviruset förutom de givna rekommendationerna om handhygien, social distansering och att hålla sig hemma vid sjukdom.

Pandemier i historien

När kunskapen är begränsad är det bra att ta utgångspunkt i vad man vet sedan tidigare. Historiskt sett har vi flera kända pandemier. Digerdöden (pesten eller stora döden), orsakad av bakterien Yersinia pestis, drabbade Europa på 1300-talet, 1700-talet och även under senare delen av 1800-talet. Spanska sjukan, orsakades av influensavirus av typ A, var en pandemi som drabbade världen 1918 till 1920 då mellan 20 och 50 miljoner människor dog (4). Trots att det saknas detaljerad information om historiska pandemier kan vi nog utgå ifrån att de drabbade snarare var undernärda än övernärda. Fetma var inte en försvårande omständighet vid dessa bakterie- och virusutbrott.

Nittio år efter spanska sjukan, kom H1N1-pandemin, svininfluensan 2008-2009, och personer med svår fetma drabbades särskilt hårt (5). Studier visade att även om man var vaccinerad hade personer med fetma större risk att smittas av influensa, jämfört med personer med normalvikt (6). Efter svininfluensapandemin listade amerikanska Centers for disease control and prevention (CDC) personer med BMI 40 kg/m2 eller högre som en riskgrupp vid influensa (7).

Tidigt under våren 2020 definierade Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen personer med BMI 40 kg/m2 eller högre som en riskgrupp för covid-19. Under försommaren 2020 justerade CDC gränsvärdet för BMI som ökad risk vid covid-19 till att gälla BMI 30 kg/m2 eller högre (8). De svenska myndigheterna avvaktar en justering av gränsvärdet för BMI tills det finns mer kunskap.

Varför är fetma en riskfaktor vid covid-19?

Med det aktuella informationsunderlag som publicerats under våren 2020 om covid-19, samt det man vet från svininfluensapandemin 2008-2009, vill jag lyfta fram tre aspekter av fetma och covid-19: fetma och samsjuklighet, endokrina aspekter och mekanistiska aspekter.

Fetma och samsjuklighet

Det är väletablerad kunskap att sjukdomen fetma är relaterad till många olika sjukdomsdiagnoser. Dessa innefattar typ 2-diabetes, hjärt- och kärlsjukdom, sjukdomar som påverkar andningsorganen, till exempel sömnapné, cancersjukdomar, skelett- och ledsjukdomar, fertilitetssjukdomar och psykiatriska sjukdomar (9). Flera av sjukdomarna kan dessutom öka mottagligheten för infektioner.

Sammanställningar från sjukhus i olika länder visar att mellan drygt 10 och 46 procent av patienterna med covid-19 också har fetma (10-13). Denna grupp har också allvarligare symptom av covid-19 jämfört med patienter med lägre BMI och behöver till högre grad intensivvård (10-15). Beskrivningarna visar också att de som behöver intensivvård till stor del också har högt blodtryck och typ 2-diabetes (10-12) samt kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), leversjukdom och cancersjukdom (10). En gemensam nämnare för flera av dessa sjukdomar är just fetma.

Endokrina aspekter

Fetma kännetecknas av en kronisk låggradig inflammation (16). Inflammationsmarkörer som exempelvis cytokiner och interleukiner produceras i fettvävnaden. Ju större mängd fettvävnad, det vill säga ju högre vikt man har, desto högre koncentrationer av inflammationsmarkörer har en person (16, 17). Den kroniska låggradiga inflammationen påverkar immunsystemet negativt och skulle kunna leda till att personer med svår fetma har en sänkt motståndskraft mot coronaviruset (17). Om man dessutom har fetmarelaterad samsjuklighet skulle motståndskraften kunna sänkas ytterligare, vilket skulle kunna förklara varför exempelvis typ 2-diabetes, högt blodtryck och cancer är överrepresenterade bland de kritiskt sjuka.

Forskningen visar på en annan möjlig förklaring till varför personer med fetma är särskilt sårbara: att coronaviruset (SARS-CoV-2) tar sig in i cellerna via de så kallade ACE-2-receptorerna (angiotensin-konvertasenzym-2). ACE-2 ingår i RAAS (renin-angiotensin-aldosteronsystement) som bland annat håller blodtrycket i balans och skyddar mot inflammation (18-20).

Eftersom RAAS är nära relaterat till fetma och är ett dynamiskt system är forskarnas tes att coronaviruset genom att ”kidnappa” ACE-2-receptorer rubbar balansen i RAAS och därmed bidrar till ett svårare sjukdomsförlopp med hyperinflammation och andningssvikt (20, 21). Det är dock idag inte klarlagt vilken roll ACE-2 spelar vid covid-19 (22).

Mellan 20 och 50 procent av personer som drabbats av covid-19 har typ 2-diabetes (23). I en studie på möss fann man att kroniskt högt blodsocker ledde till försvagning av ACE-2-receptorer som skulle kunna ha en direkt effekt på beta-celler i bukspottskörteln som påverkar insulinproduktionen (24). När man gav mössen insulin normaliserades blodsockernivåerna och koncentrationen av ACE-2 i serum. Enligt författarna indikerar resultaten att insulin bidrar till normalisering av aktiviteten i RAAS (24). Det återstår att undersöka om detta även gäller människor, men skulle i så fall kunna förklara varför typ 2-diabetes leder till ett svårare sjukdomsförlopp i covid-19. Det är väl visat i tidigare studier att personer med typ 2-diabetes också ofta har fetma, högt blodtryck och därmed ökad risk för hjärt-kärlsjukdom.

Mekanistiska aspekter

Personer med fetma, särskilt de med ett BMI från 35 kg/m2 och över, har ofta svåra mekaniska problem med andningen och dessutom relaterade sjukdomar såsom sömnapnésyndrom. Till fetmarelaterade andningsstörningar hör obstruktiv sömnapné (obstructive sleep apnoea, OSA) som också ökar med stigande ålder (25). Förekomsten av fetma är hög i äldre åldersgrupper.

Baserat på Folkhälsomyndighetens data från 2018 i ”Hälsa på lika villkor” är förekomsten med fetma, över 30 kg/m2 i BMI, 18 procent bland personer 65-84 år. Lägger man till övervikt blir andelen 61 procent. Obstruktiv sömnapné förekommer som andningsstörningar under sömn hos mellan 30 och 80 procent av de äldre (26). I en äldre åldersgrupp, 65-90 år, hade 7,9 procent av männen och 4,9 procent av kvinnorna allvarlig obstruktiv sömnapné, definierat som mer än 30 andningsuppehåll per timme (27). Tidigare hjärtinfarkt, kärlkramp, stroke och astma var högre bland dem med obstruktiv sömnapné, oberoende av kön (27).

När coronaviruset angriper andningsorganen får den drabbade personen svårt att andas och syremättnaden i blodet sjunker. Om man redan har begränsad andningskapacitet på grund av fetma, eftersom fettdepåerna minskar utrymmet för lungorna att arbeta, blir det än svårare med andningen när lungorna angrips av coronaviruset. Detta skulle kunna vara en av förklaringarna till varför man ser en stor andel med svår fetma som behöver intensivvård med andningsstöd.

Sammantaget finns det flera delar som pekar mot varför personer med svår fetma utgör en riskgrupp vid covid-19: hög förekomst av relaterade sjukdomar som i sig ökar sårbarheten vid en infektion, den låggradiga inflammationen som kommer av att inflammationsmarkörer produceras i fettvävnaden och att personer med fetma har svårare att andas och syresätta blodet genom att fettvävnaden ger mindre utrymme för lungorna att arbeta på ett optimalt sätt.

Nutritionella aspekter vid återhämtning och rehabilitering efter covid-19

Oberoende om man har fetma eller inte före insjuknandet minskar vikten dramatiskt under lång tid av intensivvård (28). Patienterna i respirator får energi och näring genom sond. Ofta är detta inte tillräckligt för att fylla det ökade behovet av energi på grund av den svåra sjukdomen. Det är också svårt att beräkna energibehovet för en person med en svår sjukdom och som är orörlig under många veckor. Dessutom måste vården prioritera att behandla de akuta faserna av sjukdomen.

Svårigheterna kvarstår under rehabiliteringen (28). Sängläge under flera veckor leder till att en stor andel av viktförlusten är fettfri massa, det vill säga muskelmassa. Viktminskningen och förlusten av muskelmassa leder till många problem under rehabiliteringsperioden – som förväntas bli mycket lång för många. Vid svår fetma är de nutritionella problemen lika stora som vid normalvikt (28).

Det finns risk att personer med fetma som minskar i vikt under behandling av covid-19 kan utveckla så kallad sarkopen fetma. Sarkopeni innebär en liten andel muskelmassa i förhållande till fettmassan. Detta tillstånd påverkar nutritionsstatus hos personen och i studier på äldre med sarkopeni visar också att aptiten hos de äldre minskar. Svårigheter att äta på grund av eventuella skador efter intubering leder till ytterligare nutritionella utmaningar.

Vid rehabilitering av patienter med covid-19 är det alltså flera aspekter man behöver ta i beaktande, inte minst förlusten av muskelmassa som påverkar nutritionsstatus generellt och även aptiten (28). Mat, energi och näring kommer sannolikt att vara en mycket central del under rehabiliteringen av covid-19.

Fetma vid social isolering

En av de bärande rekommendationerna till befolkningen för att minska spridningen av coronaviruset är att minska sociala kontakter och hålla sig hemma så mycket som det går. En del kan fortsätta att arbeta tack vare tekniska lösningar, medan andra har blivit permitterade från sitt arbete på grund av den ekonomiska situationen. Andra är arbetssökande före pandemiutbrottet och påverkas ytterligare av isoleringen.

När strukturerna i vardagen, arbete, skola eller sysselsättning försvinner och isoleringen ökar, och detta kombineras med ökad oro för att bli smittad av covid-19, försöker människor hantera situationen. För de som har fetma och försöker hantera sin oro med hjälp av mat finns en risk att vikten ökar ytterligare.

Vid isolering eller vid karantän finns en rad rekommendationer för god nutrition (29) och som också gynnar en begränsad viktökning vid fetma:

• att försöka hålla regelbunden måltidsordning

• att äta varierat med stor andel grönsaker och frukt

• att begränsa intaget av energität mat såsom snabbmat, sötsaker och snacks

• att använda vatten och andra energifria drycker som törstsläckare

• att dagligen utöva fysisk aktivitet antingen i form av program hemma eller promenader

Pandemin som motivation för livsstilsförändring?

Kan en pandemi motivera till livsstilsförändring mot lägre vikt bland personer som lever med fetma? Det vet vi inte, men studier visar att en majoritet av personer som lever med fetma rapporterar att de ständigt försöker minska eller kontrollera sin vikt (30), så tanken är inte orimlig.

Vi vill alla ha en god hälsa och vara friska. När nu svår fetma identifierades som risk vid covid-19 tidigare i år, är det inte konstigt om många börjar fundera över vad man kan göra för att minska risken att bli drabbad av coronaviruset. Oavsett vilken anledning man har för att göra en livsstilsförändring för lägre vikt vid fetma, är det gynnsamt för hälsan. En del önskar stöd i förändringsarbetet och därför det är viktigt att hälso- och sjukvården erbjuder kunskapsbaserade behandlingsprogram.

Om man på egen hand vill påbörja förändringsarbetet kan man ta utgångspunkt i det amerikanska registret The National Weight Control Registry (NWCR) som systematiskt samlat kunskap om vad personer gjort som minskat mycket i vikt och kunnat hålla vikten (31) och gjort det under mer än 10 års tid (32). NWCR har kommit fram till sju framgångsfaktorer för lägre vikt under lång tid (31).

Framgångsfaktorer för bestående viktminskning enligt NWCR

Framgångsfaktor

Praktiskt råd – kommentar

Minska energiintaget

Ta inte om av maten, väg maten enligt ett kostråd.

Ät mindre fett och sött

Ät mycket mindre av energität mat och dryck mellan måltider, såsom godis, choklad, bakverk, glass, snacks och sockersötade drycker.

Planera för att äta måltider regelbundet under dagen

Tre till fyra huvudmåltider som fördelas regelbundet som exempelvis frukost, lunch, middag och kvällsmål. Undvik småätande mellan måltiderna. Frukt som mellanmål rekommenderas.

Ät frukost varje dag

Den som äter frukost har lättare att äta lagom mycket under resten av dagen, och inte minst förhindra stora måltider kvällstid.

Regelbunden vägning

Upprätta en vägningsrutin, dagligen eller några gånger per vecka. Det blir då lättare att fånga upp och justera mindre viktökningar.

Skriva matdagbok

Med matdagbok (en app, skrivbok eller liknande) håller man koll på måltidsmönster och vad man äter. Det är lättare att förändra något man är medveten om. Det finns appar som kan beräkna kalorier, för dem som önskar.

Vara fysisk aktiv minst en timme per dag

Med hög energiomsättning och muskelarbete blir det lättare att behålla en lägre vikt och svårare att öka i vikt.

Ett sätt att komma igång är att välja ut tre till fem av ovanstående punkter och testa dessa. De som fungerar i vardagen behåller man. Det viktigaste för viktminskning är att energiintaget är lägre än energiförbrukningen och att man kan upprätthålla denna obalans över tid. Den som använder covid-19-pandemin som ett incitament till en levnadsvaneförändring för en lägre vikt kan utnyttja pandemin på ett konstruktivt sätt – för att generellt minska risken för fetmarelaterad sjukdom.

 


Referenser

1. Ryan DH, Ravussin E, Heymsfield S. COVID 19 and the Patient with Obesity – The Editors Speak Out. Obesity (Silver Spring). 2020;28(5):847.

2. Mehra MR, Ruschitzka F, Patel AN. Retraction-Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis. Lancet. 2020;395(10240):1820.

3. WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. World Health Organ Tech Rep Ser. 2000;894:i-xii, 1-253.

4. Kolata G. Berättelsen om den stora influensa-epidemin 1918 och jakten på det virus som orsakade den. Stockholm: Bokförlaget Prisma; 2000. 313 p.

5. Louie JK, Acosta M, Winter K, Jean C, Gavali S, Schechter R, et al. Factors associated with death or hospitalization due to pandemic 2009 influenza A(H1N1) infection in California. Jama. 2009;302(17):1896-902.

6. Neidich SD, Green WD, Rebeles J, Karlsson EA, Schultz-Cherry S, Noah TL, et al. Increased risk of influenza among vaccinated adults who are obese. Int J Obes (Lond). 2017;41(9):1324-30.

7. CDC. People at high risk for flu complications 2018 [Available from: https://www.cdc.gov/flu/highrisk/index.htm].

8. CDC. Coronavirus Disease 2019 (Covid-19). People with certain medical conditions. [Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/people-with-medical-conditions.html].

9. Jastreboff AM, Kotz CM, Kahan S, Kelly AS, Heymsfield SB. Obesity as a Disease: The Obesity Society 2018 Position Statement. Obesity (Silver Spring). 2019;27(1):7-9.

10. Cai Q, Chen F, Wang T, Luo F, Liu X, Wu Q, et al. Obesity and COVID-19 Severity in a Designated Hospital in Shenzhen, China. Diabetes Care. 2020.

11. Cummings MJ, Baldwin MR, Abrams D, Jacobson SD, Meyer BJ, Balough EM, et al. Epidemiology, clinical course, and outcomes of critically ill adults with COVID-19 in New York City: a prospective cohort study. Lancet. 2020;395(10239):1763-70.

12. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, Crawford JM, McGinn T, Davidson KW, et al. Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. Jama. 2020.

13. Caussy C, Pattou F, Wallet F, Simon C, Chalopin S, Telliam C, et al. Prevalence of obesity among adult inpatients with COVID-19 in France. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020.

14. Caussy C, Wallet F, Laville M, Disse E. Obesity is Associated with Severe Forms of COVID-19. Obesity (Silver Spring). 2020.

15. Gao F, Zheng KI, Wang XB, Sun QF, Pan KH, Wang TY, et al. Obesity Is a Risk Factor for Greater COVID-19 Severity. Diabetes Care. 2020.

16. Hotamisligil GS. Inflammation and metabolic disorders. Nature. 2006;444(7121):860-7.

17. Chiappetta S, Sharma AM, Bottino V, Stier C. COVID-19 and the role of chronic inflammation in patients with obesity. Int J Obes (Lond). 2020.

18. Alifano M, Alifano P, Forgez P, Iannelli A. Renin-angiotensin system at the heart of COVID-19 pandemic. Biochimie. 2020;174:30-3.

19. Iannelli A, Favre G, Frey S, Esnault V, Gugenheim J, Bouam S, et al. Obesity and COVID-19: ACE 2, the Missing Tile. Obes Surg. 2020.

20. Lundström A, Sandén P. ACE-2 och coronavirus – en fråga om balans och dynamik? Läkartidningen. 2020;117(17-18):F383.

21. Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S, Kruger N, Herrler T, Erichsen S, et al. SARS-CoV-2 Cell Entry Depends on ACE2 and TMPRSS2 and Is Blocked by a Clinically Proven Protease Inhibitor. Cell. 2020;181(2):271-80 e8.

22. Dalan R, Bornstein SR, El-Armouche A, Rodionov RN, Markov A, Wielockx B, et al. The ACE-2 in COVID-19: Foe or Friend? Horm Metab Res. 2020;52(5):257-63.

23. Bornstein SR, Rubino F, Khunti K, Mingrone G, Hopkins D, Birkenfeld AL, et al. Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020;8(6):546-50.

24. Roca-Ho H, Riera M, Palau V, Pascual J, Soler MJ. Characterization of ACE and ACE2 Expression within Different Organs of the NOD Mouse. Int J Mol Sci. 2017;18(3).

25. Sforza E, Hupin D, Pichot V, Barthelemy JC, Roche F. A 7-year follow-up study of obstructive sleep apnoea in healthy elderly: The PROOF cohort study. Respirology. 2017;22(5):1007-14.

26. Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165(9):1217-39.

27. Donovan LM, Kapur VK. Prevalence and Characteristics of Central Compared to Obstructive Sleep Apnea: Analyses from the Sleep Heart Health Study Cohort. Sleep. 2016;39(7):1353-9.

28. Brugliera L, Spina A, Castellazzi P, Cimino P, Arcuri P, Negro A, et al. Nutritional management of COVID-19 patients in a rehabilitation unit. Eur J Clin Nutr. 2020;74(6):860-3.

29. Muscogiuri G, Barrea L, Savastano S, Colao A. Nutritional recommendations for Covid-19 quarantine. Eur J Clin Nutr. 2020;74(6):850-1.

30. Zenténius E, Andersson-Assarsson JC, Carlsson LMS, Svensson P-A, Larsson I. Self-reported weight loss methods and weight change: 10-years analysis in the Swedish Obese Subjects Study control group. Obesity, accepted for publication. 2018.

31. Wing RR, Hill JO. Successful weight loss maintenance. Annu Rev Nutr. 2001;21:323-41.

32. Thomas JG, Bond DS, Phelan S, Hill JO, Wing RR. Weight-loss maintenance for 10 years in the National Weight Control Registry. Am J Prev Med. 2014;46(1):17-23.

 

Rätt beredning och processning av växtbaserade livsmedel minskar risk för brist på järn och zink

Mindre protein från kött och mer från växtriket. Denna kost anses vara en väg att minska utsläppen av växthusgaser från den globala livsmedelsproduktionen, främst via storskalig djurhållning. En kost med mindre kött och mer växtbaserade livsmedel och fisk kopplas också till minskad risk för övervikt och sjukdomar. Samtidigt ökar denna kost risken för brist på många för människan livsviktiga mineraler, som järn och zink. Men det finns en lösning. Avgörande är beredning och processning av växtbaserade livsmedel, som spannmål och baljväxter, skriver Ann-Sofie Sandberg, professor i livsmedelskunskap vid Chalmers Tekniska Högskola.

>> text: Ann-Sofie Sandberg, professor, Livsmedelsvetenskap, Chalmers Tekniska Högskola, Göteborg.

Proteinskiftet

I EAT Lancet-rapporten som publicerades 2019 och fick stort genomslag beskrivs en riktning man enligt författarna behöver gå för att uppnå ett globalt hållbart och hälsosamt livsmedelssystem (1). Livsmedelssektorn står för mer än 25 procent av utsläppen av växthusgaser i världen och storskalig djurhållning utgör den största källan. Att minska intaget av rött kött anges som den viktigaste åtgärden för att minska utsläppen av växthusgaser och man föreslår i rapporten en övergång från animaliskt till växtbaserat protein. Denna förändring benämns ”proteinskiftet”. För nordiska förhållanden kan även miljömässigt hållbara fiskråvaror utgöra ett komplement till växtbaserat protein (2).

Hälsoeffekter av ett proteinskifte

Ett flertal studier visar på att en vegetarisk, vegansk eller så kallad pescetarisk kost (vegetarisk med tillägg av fisk och skaldjur) innebär minskad risk för övervikt och för flera av våra vanligaste folksjukdomar såsom typ 2-diabetes och hjärt-kärlsjukdom. Ett kostmönster med växtbaserade livsmedel rikt på fullkorn, baljväxter, frukt och grönt samt enkel- och fleromättade fetter, liksom fisk och skaldjur är således förknippat med minskad risk för sjukdom och lägre dödlighet, särskilt om fisk ingår (3). Men man måste vara medveten om att mat som är klimatsmart inte nödvändigtvis är bra för hälsan – och att hälsosam mat inte alltid är bra för miljön.

Om man utesluter kött och fisk ur kosten finns en risk för brist på flera mikronäringsämnen såsom vitamin D, B12, jod, järn och zink. Saknas fisk och skaldjur i kosten får man inte i sig fiskfettsyrorna, de långkedjiga omega 3-fettsyrorna EPA och DHA, som bland annat skyddar mot hjärt-kärlsjukdom (4). Växtbaserade livsmedel innehåller inte vitamin D, B12, jod och fiskfettsyror. Järn och zink i dessa livsmedel är bundna till organiska föreningar, som fytinsyra och tanniner, och är därför svåra att ta upp i tarmen.

Enligt SIFO:s klimatbarometer 2019 säger 40 procent av svenska befolkningen att de minskat sin köttkonsumtion för att begränsa klimatpåverkan, och trenden bekräftas av Jordbruksverkets statistik. Att äta vegetarisk kost eller vegankost har särskilt attraherat unga kvinnor, som samtidigt utgör en riskgrupp för järnbrist och zinkbrist. Betydelsen för andra mineraler såsom kalcium och magnesium är mer oklart, därför ligger fokus i denna artikel på järn och zink.

Järn och zink

Järn och zink är livsnödvändiga mineraler för människan. Järn behövs för att transportera syret i blodet och i muskler. Zink ingår i många av våra enzymsystem och är bland annat viktigt för immunsystemets funktion. Man räknar med att en man som väger 75 kg behöver ta upp 1 mg järn om dagen. En kvinna i barnafödande ålder behöver mer (1,5 mg/dag) beroende på menstruationen (5). För barn och tonåringar som växer och gravida kvinnor ökar järnbehovet. Även zinkbehovet är större för dessa grupper (6).

Järn förekommer i två former i vår mat: hemjärn och icke-hemjärn. Hemjärn finns enbart i animaliskt protein, alltså i kött och fisk, som dessutom innehåller icke-hemjärn. I växtbaserade livsmedel finns enbart icke-hemjärn. Hemjärn och icke-hemjärn tas upp via två olika vägar i tarmen. När det gäller hemjärn tas hela molekylen upp i tarmcellen. För icke-hemjärn är det bara de fria järnjonerna som tas upp, vilket gör att absorptionen kan påverkas av andra faktorer i kosten.

Biotillgängligheten, det vill säga den andel av järnet som tas upp och kan utnyttjas av kroppen, är för hemjärn cirka 25 procent och för icke-hemjärn 5 procent. Kött och fisk innehåller dessutom protein som stimulerar kroppens upptag av icke-hemjärn.

Kött och fisk stimulerar järnupptaget

Det är alltså två faktorer i kött och fisk som är gynnsamt för järnupptaget, både innehållet av hemjärn och protein som stimulerar upptaget av icke-hemjärn. I en måltid med kött och fisk är biotillgängligheten för järn ungefär 15 procent, medan en vegetarisk måltid ligger på 4-7 procent. beroende på innehållet av stimulerande eller hämmande faktorer (5, 7).

Viktiga zinkkällor i kosten är kött, mejeriprodukter och fisk. För kvinnor som åt vegetarisk kost kunde man i en kontrollerad studie visa att absorptionen av zink bara var 2/3 jämfört med en blandad kost (6). Den som äter vegetariskt behöver alltså ett 50 procent högre zinkintag för att uppnå samma absorberad mängd zink som den som äter blandad kost.

I växtbaserade livsmedel finns flera föreningar som hämmar upptaget av icke-hemjärn. Den viktigaste är fytinsyra som bildar olösliga föreningar eller aggregat med järn och zink i tarmen vilket hindrar att mineralerna tas upp. Fytinsyra som främst finns i fullkorn, kli, baljväxter, frön och nötter är den mest betydande hämmande faktorn (8). Vissa järnbindande polyfenoler, såsom tanniner och sojaprotein, är också potenta hämmare. Tanniner finns bland annat i svart sorghum, svart te och i bönor (9).

Å andra sidan är de viktigaste stimulerande faktorerna för upptaget av icke-hemjärn animaliskt protein, och askorbinsyra som framför allt finns i frukt, bär och grönsaker. Även för zink utgör fytinsyra den viktigaste hämmande faktorn medan animaliskt protein stimulerar absorptionen.

Kalcium är den enda komponent i maten som kan hämma upptaget av hemjärn och icke-hemjärn (10).

Vegetarianer riskerar brist på järn och zink

Kvinnor i barnafödande åldrar samt barn och tonåringar har stort järnbehov och ökad risk för järnbrist. Järnbrist förekommer hos ungefär var fjärde kvinna i fertil ålder i Sverige, men är långt vanligare och mer allvarlig i låginkomstländer. Enligt Riksmaten ungdom från 2016-2017 har var tredje flicka i årskurs 8 och årskurs 2 i gymnasiet järnbrist (11). Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) lider 2 miljarder människor, främst kvinnor och barn, av järnbrist (12).

Den milda formen av järnbrist ger trötthet, försämrad kognitiv funktion och prestation. Svårare järnbrist, som framför allt förekommer i låginkomstländer, ökar risken för att gravida kvinnor föder för tidigt, ökad dödlighet och sjuklighet för mamma och barn, försämrat immunförsvar och försämrad utveckling av hjärnans funktion hos barn.

Liknande tillstånd kan uppstå vid zinkbrist. Den kan också leda till tillväxthämning och störd utveckling hos barn. För vuxna kan bristen medföra försämrad sårläkning och försämrad aptit. Förekomsten av zinkbrist i låginkomstländer anses ligga på samma nivå som järnbrist, men i Sverige har risken för zinkbrist ansetts låg. Detta kan komma att förändras i och med övergång till mer växtbaserad kost.

I kontrollerade studier är det visat att vegetarianer har mindre lager av järn i kroppen (6). Utvärdering av vegetarisk kost avseende zink har varit svårare att genomföra då det inte finns bra metoder för att mäta mild zinkbrist, men även för zink tycks nivåerna i blodet sjunka vid vegetarisk kost (6, 13). Dock har inga funktionella störningar uppmätts i höginkomstländer.

Livsmedelsberedning och processer kan förbättra upptaget av järn och zink från växtbaserad mat

Den goda nyheten är att järn- och zinkupptaget från spannmål och baljväxter kan förbättras genom beredning och process. Eftersom fullkorn och vissa typer av baljväxter har ett högt innehåll av järn och zink skulle de kunna utgöra en god källa för dessa mineraler – om fytinsyra och tanniner togs bort. I växten finns ofta naturligt förekommande enzymer som kan bryta ner fytinsyran och även tanninerna om förhållandena är de rätta, som surhetsgrad, temperatur och tid. Man kan också använda mikroorganismer, mjölksyrabakterier och svampar, som producerar dessa enzymer (14).

När det gäller järnupptaget måste fytinsyran brytas ner nästan fullständigt för att järnabsorptionen ska förbättras, medan zinkupptaget förbättras redan vid 80 procents nedbrytning. Traditionell behandling av livsmedel har ofta fungerat så, till exempel surdegsjäsning av bröd, hydrotermisk behandling, mältning och fermentering. Hydrotermisk behandling är en fukt-och värmebehandling av sädeskornet som används vid framställning av skrädmjöl. Vid mältning fuktas hela sädeskornet till groning vilket framför allt används i framställning av öl, men också för att göra mältat mjöl.

Genom nästan fullständig nedbrytning av fytinsyra kan järnupptaget bli nästan lika bra från växtbaserade livsmedel som från kött. Detta har visats i kontrollerade studier på människa (15, 16). Vid fermentering, till exempel mjölksyrajäsning, kan man välja mikroorganismer som bryter ner de hämmande faktorerna. Men det gäller att ha de rätta förhållandena under beredning och process för att nå syftet med ökad biotillgänglighet (17)! Val av sorter av spannmål och baljväxter är också viktigt, inte bara på grund av skillnader i mineralinnehåll, utan också på stora skillnader i innehåll av hämmande faktorer, som fytinsyra och polyfenoler, och enzymaktivitet (fytas, polyfenoloxidas).

Fler näringsrika produkter behövs

Idag finns ett flertal växtbaserade produkter på marknaden, varav många är baserade på sojaprotein. Flera av dem har ett högt innehåll av mättat fett (palmolja) och salt, och en del har låg biotillgänglighet av mineraler. Livsmedelsprocessens effekt på näringsvärdet kan vara både positivt och negativt och är därför viktigt att dokumentera. Det är en utmaning för livsmedelsindustrin att ta fram växtbaserade produkter med hög biotillgänglighet av järn och zink så att ett proteinskifte inte leder till försämrad järn- och zinkstatus, särskilt hos unga kvinnor.

 

Referenser

1. Willet W et al. Food in the Anthropocene: the EAT Lancet Commission on healthy diets from sustainable food systems. The Lancet 2019;393:447.

2. Bryngelsson S och Jonsson K. Mat, hälsa och hållbarhet-EAT-Lancet i nordiskt perspektiv. Nutritionsfakta 11 febr, 2020.

3. Mozaffarian D. Dietary and Policy Priorities for Cardiovascular Disease, Diabetes and Obesity. Circulation 2016;133:187.

4. Craig W. Health effects of vegan diets. Am J Clin Nutr 2008;89(suppl):1627S.

5. Moretti D. Plant-Based Diets and Iron Status. In Vegetarian and Plant-Based Diets in Health and Disease Prevention, Chapt 39, 2017, Elsevier Inc p 715.

6. Hunt J. Bioavailability of iron, zinc and other trace minerals from vegetarian diets. Am J Clin Nutr 2003;78 (suppl):633S.

7. Larsson I & Hulthén L. Nutritionella och vetenskapliga reflektioner på EAT-Lancet rapporten. Dietistaktuellt Nr2, mars 2019, s 42.

8. Sandberg A-S & Scheers N. Phytic acid: properties, uses and determination. In The Encyclopedia of Food and Health, 2016, vol 4, p 365, Eds. Caballero B, Finglas P & Toldra F. Oxford:Academic Press.

9. Petry N et al. Polyphenols and Phytic Acid Contribute to the Low Iron Bioavailability from Common Beans in Young Women. J Nutr 2010;140:1977.

10. Lönnerdal, B. Calcium and Iron Absorption–Mechanisms and Public Health Relevance. Int J Vitam Nutr Research 2010;80:293.

11. Riksmaten ungdom 2016-2017. Så äter ungdomar i Sverige. Del.2. Näringsintag och näringsstatus bland ungdomar i åk 5, åk 8 och åk 2 på gymnasiet. Livsmedelsverkets rapportserie nr 23, 2018. Livsmedelsverket, 2018.

12. Stoltzfus, R. J. Iron Deficiency: Global Prevalence and Consequences. Food and Nutrition Bulletin 2003;24:S99.

13. Foster M & Samman S. Vegetarian Diets Across the Lifecycle: Impact on Zinc Intake and Status. In Advances in Food and Nutrition Research, 2015, Vol 74, Chapt 3. p 93.

14. Sandberg, A-S. Bioavailability of minerals in legumes Brit J Nutr 2002;88,Suppl 3:S281.

15. Brune et al. Human iron absorption from bread: inhibiting effects of cereal fiber, phytate and inositol with different number of phosphate groups. J Nutr 1992;122:442.

16. Hurrell RF. Influence of Vegetable Protein Sources on Trace Element and Mineral Bioavailability. J Nutr 2003;133:2973S.

17. Fredlund K et al. Hydrothermal treatment and malting of barley improved zinc absorption in humans. Eur J Clin Nutr 2003;57:1507.

 

Prenumerera på vårt nyhetsbrev

Senaste inläggen