Det första människor gör när de mår dåligt är sällan att gå till doktorn, psykologen, eller någon annan professionell person. I stället försöker de flesta tolka sitt hälsotillstånd med hjälp av sina egna teorier, släkt och vänner och den omgivande kulturen. När personer gör egna hypoteser om vad symtomen kan handla om, är det vanligt att ta till varianter av icke vedertagna diagnoser. Det kan vara viktiga steg på vägen till att få professionell, evidensbaserad vård. Men det finns också en risk att icke vedertagna diagnoser håller personer borta från den vård de kan behöva.

>>text: Gustaf Waxegård, specialist i klinisk psykologi och PhD i psykologi, affilierad forskare vid psykologiska institutionen, Linnéuniversitetet, Växjö, och arbetar på barn- och ungdomskliniken i Region Kronoberg

 

Först: vad som utgör en ”diagnos” är ingen enkel fråga. Svenska akademins ordlista definierar ordet som: fastställande av sjukdoms art.¹ Socialstyrelsen slår fast att ”all hälso- och sjukvårdspersonal som har tillräcklig kunskap om en sjukdom, en funktionsnedsättning eller en skada kan ställa diagnos inom ramen för sin yrkeskompetens.” Det är också en skillnad mellan processen att ställa en diagnos, och processen att koda eller klassificera den i formella system som ICD 10/11 eller DSM 5 som används i vården. Det gör att den lockande enkla utvägen att likställa ”vedertagen” med ”finns i ett klassificeringssystem” inte håller.²

Vad som kan anses vara icke vedertagna diagnoser är också långt ifrån självklart. Det går att tänka sig minst fem olika kategorier:

1. En diagnos som har spridning i samhället och som över lag anses pseudovetenskaplig av professionella och forskare. Möjliga exempel kan vara sockerberoende (1) även om sockerberoende inte avfärdas av alla forskare (2), olika typer av överkänsligheter för stimuli i miljön som saknar vetenskapligt stöd (3) som elallergi, eller vaccinationsutlöst autism (4, 5).

2. En pseudovetenskaplig diagnos som även används av professionella och forskare. Ett exempel kan vara diagnosen homosexualitet, som ströks ur den psykiatriska diagnosmanualen DSM år 1974 (6).

3. En diagnos som har vetenskaplig grund men som inte längre används officiellt, som Aspergers syndrom: syndromet ingår nu i diagnosen autism (7).

4. En diagnos som är på väg att bli vetenskapligt legitim men där forskningsbasen är under uppbyggnad och som därför ännu inte har ”slagit igenom”. Ett tänkbart exempel här är PANS/PANDAS (8), som innebär en akut och dramatisk debut av samtidigt tvångssyndrom och neuropsykiatriska symtom. En orsakshypotes har varit att debuten delvis förklaras av streptokockinfektion. PANS är accepterat av många forskare men det finns också betydande kunskapsluckor.

5. Väl validerade begrepp som används i professionella sammanhang men som inte är egentliga diagnoser. Exempel återfinns bland annat inom ramen för psykoterapi, såsom inlärd hjälplöshet (9) vid depression.

Fortsättningsvis kommer den här texten att rikta in sig på kategori 1: Icke vedertagna diagnoser som har spridning i samhället och som över lag anses pseudovetenskapliga av professionella och forskare.

En dimensionell modell som pedagogiskt stöd

I bästa fall kan sådana icke vedertagna diagnoser bana väg för en ny förklaringsmodell som accepteras både av den professionella och av personen som har problemet. Ett värre scenario är när icke vedertagna diagnoser förekommer i sammanhang som präglas av faktaresistens och/eller konspirationsteorier.

När en professionell person stöter på idéer som inte stämmer med vedertagen kunskap kan hen, själv eller tillsammans med andra, försöka placera in utsagan längs en tänkt dimension. I den ena änden av dimensionen – som är en pedagogisk hjälp och inte gör anspråk på att vara en vetenskaplig modell – återfinns avsiktligt manipulativ desinformation från särintressen. Det kan vara ”systemkonkurrerande” icke-demokratiska stater, religiösa extremister, politiska extremister och kriminella. Ibland också en kombination av dessa.

I andra änden av vår tänkta dimension går det att placera in personer som, oavsett omständigheter i övrigt, redan har en tolkning av sina symtom som är näraliggande en vedertagen förståelse, och aktivt söker professionell bedömning för att bekräfta eller korrigera sin egen tolkning av symtomen. Icke vedertagna diagnoser kan då bidra till normalisering och göra det möjligt att sätta ord på något som tidigare varit svårt att förmedla till andra.

När begreppet ”introvert” trendade i media, bland annat definierat av att ha ett rikt inre liv och att lätt bli uttröttad av sociala situationer, var det många som ”kom ut” som introverta på grund av igenkänningsfaktorn. Introvert fick i media en klart diagnosliknande kvalitet som dessutom ofta förmodades definiera en persons hela psykiska värld. I själva verket är introversion motpolen till personlighetsdraget ”extraversion” i den vetenskapligt välförankrade femfaktor-modellen, och förekommer alltså som ett personlighetsdrag bland (minst) fyra andra som är lika viktiga. När (kombinationer av) personlighetsdrag blir extrema och får dysfunktionella konsekvenser, pratar vi om personlighetsstörningar.

Vilken funktion fyller en icke vedertagen diagnos?

Beroende på vilken funktion en icke vedertagen diagnos bedöms fylla, kan olika professionella strategier fungera olika väl för att hjälpa patienter att få bästa möjliga vård.

Avsiktlig desinformation

Den ena extrema änden av dimensionen – avsiktlig desinformation – innebär att patienter påverkas av sådant som att någon utomstående tagit över en etablerad hemsida, statligt regisserad vaccinpropaganda, läckage och manipulation av sekretesskyddade uppgifter, automatiska dataprogram, så kallade botar, som gör att desinformation trendar, med mera.

Forskarna Neylan, Patel och Erickson (10) ger 10 konkreta råd till professionella verksamheter:

1. Var försiktig med vad du lägger ut på internet – allt kan ändras, manipuleras, eller missbrukas.

2. Informera sociala medie-plattformar när du ser felaktig information i deras tjänster.

3. Var beredd att bemöta och konfrontera andra professionella som sprider konspirationsteorier.

4. Titta noga på URL-adresser för att undersöka deras legitimitet.

5. Jämför information från flera källor för att bättre kunna urskilja om den är riktig.

6. Ha uppdaterad hård- och mjukvara. Äldre datorer och program hackas lättare.

7. Kontakta snabbt myndigheter och lokala IT-tekniker när ett online-angrepp sker.

8. Säkerhetskopiera dokument så att det alltid finns ett pålitligt original när känslig information läcker ut, sprids och förvanskas på nätet.

9. Utbilda vårdpersonal om risker och hot från virus, sabotageprogram (malware), försök att lura till sig lösenord och bankuppgifter (phishing), och hackare.

10. Kom ihåg att konspirationsteorier ofta bekämpas bättre med empati och medkänsla än med fakta och debatt.

Konspirationsteorier och faktaresistens

Till höger om ren desinformation från särintressen, kan vi på vår dimensionella modell placera in icke vedertagna diagnoser som hänger samman med problematisk faktaresistens och konspirationsteorier. Detta kan också kallas missinformation (11). Här återfinns ”diagnoser” som vaccinationsorsakad autism, eller andningsbesvär som en effekt av ”chemtrails”. Personer som anser att en del kondensationsstrimmor efter flygplan är medvetna utsläpp av farliga ämnen avsedda för att påverka oss kallar strimmorna för chemtrails. Det finns inga vetenskapliga belägg att chemtrails finns.

Faktaresistens och konspirationsteorier är vitt spridda i olika tider, kulturer och sammanhang. De har konsekvenser i form av konkret påverkan på människors hälsa. Vidare är de emotionella på så vis att de snarare orsakas av negativa känslor än av rationella överväganden. De är även sociala, genom att hänga tätt ihop med psykologisk motivation som har att göra med någon typ av mellangruppskonflikt. Det kan handla om elit kontra folk, land mot stad, eller arier mot judarIndivider kan dras in i faktaresistens via samverkande faktorer som en förhöjd benägenhet att känna ångest, ideologisk övertygelse, att vara påverkad av särintressen, stark lojalitet till sin sociala identitet – och en vilja att hävda sin personliga identitet (13).

Personer som fastnat i faktaresistent tänkande har precis som alla andra ett behov av upplevd kontroll och trygghet, tillhörighet och av att förstå livet (14). Problemet är att de ”köper” sig dessa värden med hjälp av verklighetsfrånvända idéer, vilket riskerar att göra dem ännu mera isolerade på sikt. Problemen tilltar väsentligt i miljöer där verklighetsförnekelse i vissa avseenden är norm, och där det snarare är förknippat med utanförskap att inte anamma konspirationsteoretiskt tänkande.

Konspirationsteoretiskt tänkande är ofta monologiskt, vilket betyder att det finns en övergripande tendens att se tillvaron som styrd av konspirationer. Det kan leda till något paradoxala resultat: ju mer deltagare i en forskningsstudie höll för troligt att prinsessan Diana fejkade sin egen död, desto mer sannolikt ansåg samma deltagare det var att hon blev mördad. Konspirationsteorier behöver alltså inte vara logiskt kompatibla för att kunna samexistera och få spridning (15).

Ett konstruktivt professionellt synsätt i relation till faktaresistens kan vara att människor i normalfallet inte avstår frivilligt från möjlighet till god medicinsk hjälp. Faktaresistens kan då liknas vid ett livsstilsproblem i stil med rökning: en potentiellt hälsoskadlig (14) vana som individer kan vara olika motiverade att göra sig av med. Det är en rättighetsfråga att få ta del av vetenskapligt vederhäftig kunskap, och effekterna av den, även om man haft oturen att hamna i ett förnekande av den.

Det bör inte ses som en nedlåtande inställning att aktivt hjälpa människor till en förståelse som bättre gynnar deras egen och/eller anhörigas hälsa. Däremot är det centralt att inte bete sig nedlåtande i ansträngningarna att lyckas med detta mål. Effektiva sätt att bistå patienter i deras vandring mot mer vedertagen förståelse – och sammanhängande effektiv vård – kan vara:

• Du och patienten ska göra ett jobb tillsammans. Lyssna och argumentera nyfiket, för att lära, inte för att vinna. En öppenhet för att det finns fler viktiga sanningar än en enda kan mjuka upp oflexibla förhållningssätt (16).
• Skapa ett möte där patienten känner att du bidrar till lugn, trygghet och värdighet.
• Låt ditt lyssnande präglas av nyfikenhet, intresse, iver och glädje. Det öppnar upp för gemensamt utforskande. Känslor som ilska, irritation, rädsla och stress leder till ett smalt, mentalt fokus inriktat på hot hos både behandlare och patient (17, 18).
• Utbilda dig i motiverande samtalsmetod (MI) (19, 20).
• Fokusera gärna på fakta, siffror, forskning – på en nivå som den du möter kan förstå. Individer som förstår att stödet för en åsikt de har går att mäta blir ofta mindre benägna att inta extrema ståndpunkter. När siffror och fakta utelämnas från en diskussion blir åsikter gärna mer extrema (21).
• Ha i åtanke att det inte alltid är problemet/diagnosen som inte kan accepteras av patienten, utan snarare lösningen på problemet (22). En patient kan ha svårt att överge en felaktig självdiagnos på grund av konsekvenserna som det för med sig. Det kan handla om ett behov av att förstå sig själv på ett nytt sätt, eller att behöva genomgå svåra behandlingar.
• Utmana inte patientens grundläggande identitet eller självbild i onödan (13). Fokusera på det patienten söker vård för.
• Upprätthåll en god kultur baserad på fakta på din arbetsplats och i ditt team. Skaffa vid behov handledning som bidrar till reflektion.
• Bibehåll ditt professionella omdöme och agera på det sätt du behöver. Om faktaresistens hos en förälder exempelvis leder till oro för att ett barn far illa ska anmälan till socialtjänsten göras.

Olika benämningar av distress

Ytterligare en bit åt höger på vår tänkta dimension finns personer som av andra skäl tagit till sig icke vedertagna diagnoser för att sätta ord på sina egna eller andras symtom eller stressande upplevelser (eng. distress).

Ett sådant skäl att föredra vissa diagnoser framför andra kan vara social önskvärdhet. Att vara en psykologiskt ”högkänslig person” kan ses som mer ok, intressant och begripligt än att ha en personlighet som präglas av en kombination av de mer vedertagna personlighetsdragen hög neuroticism, hög introversion och hög öppenhet för upplevelser (23). En överkänslighet av något slag – el, olika födoämnen, ansträngning, stress med mera – kan av olika anledningar kännas mer ok än att ha vedertagna diagnoser som depression, IBS, hälsoångest, eller autism.

Ett annan förklaring till varför patienter på svaga grunder ibland hävdar överkänslighet för olika typer av stimuli kan vara att en person har utvecklat en nocebo-respons, alltså förväntansstyrt illabefinnande (24). Nocebo är motsatsen till placebo-effekten, där positiva förväntningar skapar välbefinnande. Det har gjorts ett antal studier där självupplevt överkänsliga personer i dubbelblinda provokationstester inte kan skilja upplevt farliga från harmlösa stimuli. Medan överkänslighet för olika födoämnen är överrapporterat – men självklart förekommer och ofta är legitima diagnoser – kan andra typer av upplevd överkänslighet vara svåra att påvisa överhuvudtaget (25-28). Naturligtvis finns upplevelsen av illabefinnande hos personen, men den är svår att trovärdigt koppla till den upplevda orsaken.

Sättet som människor får medicinsk information på kan ge negativa förväntningar på egna symtom (29). Därför är maximering av placebo-responser och minimering av nocebo-responser bland de viktigaste utmaningarna för vissa typer av medicinska problem. Placebo och nocebo-responser kan påverka både immunsystem (30, 31) och hormoner (32).

Kulturell mismatch

Ytterligare en omständighet som kan förklara medicinska missuppfattningar och misstro är kulturell mismatch. Här kan en grupp människor tidigare i historien ha utsatts för en förnedrande behandling, som påtvingade medicinska experiment, vilket lett till kvarstående misstänksamhet hos den utsatta gruppen. Trots att det oetiska beteendet upphört finns skepsis kvar, vilket orsakar dubbel skada hos den ursprungligen utsatta gruppen.

Det finns många exempel (33-35), men ett av de mest ökända är Tuskegee-studien, som ville studera naturalförloppet av syfilis hos svarta personer i USA (36-40). Svarta personer som ingick i studien fick ingen vård, inte ens efter det att verksamma mediciner hade tagits fram. Tuskegee-studien har bidragit till en kvarstående skepsis hos många svarta i USA till att delta i biomedicinsk forskning.

Fenomenet kulturell mismatch kan vara upplysande men också tolkas fel. Framför allt är det lätt att glömma att a) bristande tillit mellan grupper i samhället kan ha existerat tidigare och b) de kan vara en skönmålning av det nuvarande samhället att hävda att de socialt ojämlika strukturer som ledde till att en grupp utsattes har upphört, även om vissa saker förändrats till det bättre. Oavsett orsaker kvarstår ett faktum: social ojämlikhet föder bristande tillit mellan samhällsgrupper.

Kulturbundna idiom

Det finns också en växande forskningstradition kring ”idioms of distress” (41), att lokal kulturell tillhörighet påverkar hur människor formulerar sig kring sina symtom. Ett exempel på ett idiomatiskt uttryck som används i många delar av världen i samband med problem som generaliserad oro, ältande (ruminering), depression och trauma är ”thinking too much”, att ”tänka för mycket” (42). Ett mer specifikt exempel är uttrycket ”ataque de nervios”, ungefär nervsammanbrott, efter trauma, som används i flera spansktalande kulturer (43). Somatisering, att uttrycka psykisk ohälsa med kroppsliga symtom, är ett annat typiskt exempel. Somatisering i olika former är vanligt i de flesta kulturer (44, 45).

Idioms of distress är både mindre precisa och mer mångfacetterade än vedertagna diagnoser. De ska inte reduceras till, eller ses som synonyma med dessa. Däremot kan det vara bra att inkludera dem i screening och bedömning, då de fungerar väl som indikatorer på problematik. De kan också användas för att begripliggöra, förtydliga och normalisera behandlingsmetoder för patienter. För att minska stigma, nå ut bättre och få fler att söka vård är det rätt att ta hänsyn till kulturbundna sätt att uttrycka symtom på. Om man i det enskilda fallet har en god förståelse för vad ett visst uttryck står för, kan det också i samråd med patienten sättas upp som ett behandlingsmål att påverka. När kulturella faktorer behöver vägas in för att ge bra vård, kan det vara värt att använda en så kallad kulturformuleringsintervju (46, 47), som den i klassificeringen DSM 5. Intervjun ger en vägledning till att bättre förstå patientens syn på sina egna besvär, skapar förståelse för patientens identitet och sjukdomssyn i allmänhet, och för vilket stöd och vilka åtgärder patienten önskar och/eller förväntar sig. Svenska versioner kan laddas ned utan kostnad från Pilgrim Press förlag.³

Harmlös informationspåverkan

En patient kan också vara påverkad av icke vedertagen information utan att ha en stark psykologisk motivation att hålla fast i den. Det finns idag tusentals appar med medicinsk inriktning, varav ett antal riktar in sig på att bidra till ”själv-diagnos”. Även om kvalitetssäkrad professionell information på betrodda hemsidor kan vara av stort värde (48) behöver hälso-appar och deras affärsmodeller utvärderas med ett kritiskt öga (49).

Längst till höger på vår tänkta dimension går det som sagt att placera in personer som redan har en tolkning av sina symtom som är näraliggande en vedertagen förståelse. De söker aktivt en professionell bedömning för att bekräfta – eller korrigera – sin egen tolkning symtomen. I det här fallet handlar det om att vården är tillgänglig, och om att utveckla fungerande former av egenvård. Forum som ger överblickbar och professionellt kvalitetssäkrad information, som 1177.se, är viktiga.

Bör påståenden om den egna hälsan påverka vilken vård en person får?

Bör det på något vis, och av några skäl, få konsekvenser för personers vård att de väljer att sätta tilltro till ovetenskapliga begrepp, eller beter sig på ett sätt som kan försämra den egna hälsan? En sådan inställning kan kallas för hälso-responsibilism. I en nyligen godkänd doktorsavhandling i medicinsk etik (50) argumenterar specialistläkaren Joar Björk emot en sådan ståndpunkt. Argumenten för hälso-responsibilism har flera svaga punkter och håller enligt honom inte för närmare medicinsk-etisk granskning. Ett övergripande motargument är att synsättet att människor som gjort dåliga val bör lämnas åt sitt öde helt enkelt är så strängt att det inte uppfyller kraven för en rimlig teori om rättvisa. Andra svårigheter med hälso-responsibilism är att begreppen fri vilja och fritt val måste kunna definieras och tillämpas både teoretiskt och praktiskt: När gjorde till exempel en individ valet som ledde till att hen fastnade i en beroendeproblematik, och var det valet fritt? När skedde valet för en gängmedlem att glida in i en kriminell livsstil som ledde till akutkrävande vård efter en skottskada? Fanns det ett fritt val någon gång tidigare i livet, och efter det att individen fastnat i beroende och/eller kriminella strukturer ska valen inte anses fria och därför inte heller påverka vården? Om inte den här typen av frågor går att reda ut – och mycket lite, baserat på vad vi vet om exempelvis utvecklingspsykologi och kognitiv psykologi tyder på att det går – faller en stor del av meningsfullheten med ett hälso-responsibilistiskt förhållningssätt.

Ett relaterat psykologiskt synsätt är att beteenden som inte är hälsofrämjande ofta väljs i relation till en helt annan funktion än hälsa. Det kan vara social gångbarhet, kulturella referensramar, eller individuell sårbarhet för snabba belöningar – rökning för att bli accepterad i ett ungdomsgäng, spänning vid bergsklättring, att gå till puben efter jobbet, aktivt belöningscentrum i hjärnan för energirik mat och/eller alkohol, ökad vakenhetsgrad hos hjärnan vid ADHD i samband med ”störande” beteende, och så vidare. Dessa beteenden kan vara kopplade till negativa långsiktiga hälsokonsekvenser, men det blir klåfingrigt av vården att ta sig rätten att kräva att olika livsval hos individen alltid ska göras med hälso- och sjukvårdsapparatens prioriteringar i åtanke. Att ge förebyggande beteendestöd och information som underlättar hälsofrämjande livsval är naturligtvis en helt annan, och mindre problematisk, approach.

Det finns inte heller ett uttryckt stöd för hälso-responsibilism i hälso- och sjukvårdslagens⁴ prioriteringsgrundande huvudprinciper (människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen, och kostnadseffektivitetsprincipen).

Slutsats: anpassa och öka mängden strategier för att ge fortsatt god, personcentrerad vård

Sammanfattningsvis: om icke vedertagna diagnoser ur professionell synvinkel inledningsvis kan ses som något icke-önskvärt och rent av irriterande, så leder fördjupad reflektion till ett mer nyanserat synsätt. Språkbruk och förklaringsmodeller kan ha sin upprinnelse i allt från aktiv desinformation till ett ärligt sökande efter den mest välförankrade kunskapen. Oavsett vilket, så är den professionelles uppgift att hjälpa människor att få tillgång till en så god vård som möjligt, från systemnivå till individnivå. Metoderna för att lyckas med detta behöver emellertid variera, baserat på vilken funktion den icke vedertagna diagnosen fyller i det enskilda fallet.

¹ https://svenska.se/tre/?sok=diagnos&pz=1

² https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler-och-riktlinjer/vem-far-gora-vad/diagnos/

³ https://www.pilgrimpress.se/produkt/dsm-5-i-kulturformuleringsintervju-kfi/

⁴ https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso–och-sjukvardslag_sfs-2017-30

 

Referenser

1. Westwater ML, Fletcher PC, Ziauddeen H. Sugar addiction: the state of the science. European Journal of Nutrition. 2016;55:55-69.

2. DiNicolantonio JJ, O’Keefe JH, Wilson WL. Sugar addiction: Is it real? A narrative review. British Journal of Sports Medicine. 2018;52(14):910-3.

3. Van den Bergh O, Brown RJ, Petersen S, Witthöft M. Idiopathic Environmental Intolerance: A Comprehensive Model. Clinical Psychological Science. 2017;5(3):551-67.

4. DeStefano F, Shimabukuro TT. The MMR Vaccine and Autism. Annual Review of Virology. 2019;6:585-600.

5. Hviid A, Hansen JV, Frisch M, Melbye M. Measles, mumps, rubella vaccination and autism a nationwide cohort study. Annals of Internal Medicine. 2019;170(8):513-20.

6. De Block A, Adriaens PR. Pathologizing sexual deviance: A history. Journal of Sex Research. 2013;50(3-4):276-98.

7. Rosen NE, Lord C, Volkmar FR. The Diagnosis of Autism: From Kanner to DSM-III to DSM-5 and Beyond. Journal of Autism and Developmental Disorders. 2021;51(12):4253-70.

8. Chiarello F, Spitoni S, Hollander E, Matucci Cerinic M, Pallanti S. An expert opinion on PANDAS/PANS: highlights and controversies. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice. 2017;21(2):91-8.

9. Vollmayr B, Gass P. Learned helplessness: Unique features and translational value of a cognitive depression model. Cell and Tissue Research. 2013;354(1):171-8.

10. Neylan JH, Patel SS, Erickson TB. Strategies to counter disinformation for healthcare practitioners and policymakers. World Medical and Health Policy. 2021.

11. Swire-Thompson B, Lazer D. Public health and online misinformation: Challenges and recommendations. Annual Review of Public Health 2019. p. 433-51.

12. van Prooijen JW, Douglas KM. Belief in conspiracy theories: Basic principles of an emerging research domain. European Journal of Social Psychology. 2018;48(7):897-908.

13. Hornsey MJ. Why Facts Are Not Enough: Understanding and Managing the Motivated Rejection of Science. Current Directions in Psychological Science. 2020;29(6):583-91.

14. Douglas KM, Sutton RM. Why conspiracy theories matter: A social psychological analysis. European Review of Social Psychology. 2018;29(1):256-98.

15. Wood MJ, Douglas KM, Sutton RM. Dead and alive: Beliefs in contradictory conspiracy theories. Social Psychological and Personality Science. 2012;3(6):767-73.

16. Fisher M, Knobe J, Strickland B, Keil FC. The Influence of Social Interaction on Intuitions of Objectivity and Subjectivity. Cognitive Science. 2017;41(4):1119-34.

17. Isgett SF, Fredrickson BL. Broaden-and-Build Theory of Positive Emotions. International Encyclopedia of the Social & Behavioral Sciences: Second Edition 2015. p. 864-9.

18. Fredrickson BL. The role of positive emotions in positive psychology: The broaden-and-build theory of positive emotions. American Psychologist. 2001;56(3):218-26.

19. Rollnick S, Butler CC, Kinnersley P, Gregory J, Mash B. Motivational interviewing. BMJ (Online). 2010;340(7758):1242-4.

20. Miller WR, Rollnick S. Ten things that motivational interviewing is not. Behavioural and Cognitive Psychotherapy. 2009;37(2):129-40.

21. Friesen JP, Campbell TH, Kay AC. The psychological advantage of unfalsifiability: The appeal of untestable religious and political ideologies. Journal of Personality and Social Psychology. 2015;108(3):515-29.

22. Campbell TH, Kay AC. Solution aversion: On the relation between ideology and motivated disbelief. Journal of Personality and Social Psychology. 2014;107(5):809-24.

23. Hellwig S, Roth M. Conceptual ambiguities and measurement issues in sensory processing sensitivity. Journal of Research in Personality. 2021;93.

24. Petrie KJ, Rief W. Psychobiological Mechanisms of Placebo and Nocebo Effects: Pathways to Improve Treatments and Reduce Side Effects. Annual Review of Psychology 2019. p. 599-625.

25. Rubin GJ, Hillert L, Nieto-Hernandez R, van Rongen E, Oftedal G. Do people with idiopathic environmental intolerance attributed to electromagnetic fields display physiological effects when exposed to electromagnetic fields? A systematic review of provocation studies. Bioelectromagnetics. 2011;32(8):593-609.

26. Rubin GJ, Nieto-Hernandez R, Wessely S. Idiopathic environmental intolerance attributed to electromagnetic fields (formerly ’electromagnetic hypersensitivity’): An updated systematic review of provocation studies. Bioelectromagnetics. 2010;31(1):1-11.

27. Bräscher AK, Schulz SM, Van den Bergh O, Witthöft M. Prospective study of nocebo effects related to symptoms of idiopathic environmental intolerance attributed to electromagnetic fields (IEI-EMF). Environmental Research. 2020;190.

28. Turnbull JL, Adams HN, Gorard DA. Review article: The diagnosis and management of food allergy and food intolerances. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2015;41(1):3-25.

29. Winters W, Devriese S, Van Diest I, Nemery B, Veulemans H, Eelen P, et al. Media warnings about environmental pollution facilitate the acquisition of symptoms in response to chemical substances. Psychosomatic Medicine. 2003;65(3):332-8.

30. Goebel MU, Meykadeh N, Kou W, Schedlowski M, Hengge UR. Behavioral conditioning of antihistamine effects in patients with allergic rhinitis. Psychotherapy and Psychosomatics. 2008;77(4):227-34.

31. Wirth T, Ober K, Prager G, Vogelsang M, Benson S, Witzke O, et al. Repeated recall of learned immunosuppression: Evidence from rats and men. Brain, Behavior, and Immunity. 2011;25(7):1444-51.

32. Skvortsova A, Veldhuijzen DS, Kloosterman IEM, Meijer OC, van Middendorp H, Pacheco-Lopez G, et al. Conditioned hormonal responses: A systematic review in animals and humans. Frontiers in Neuroendocrinology. 2019;52:206-18.

33. Lowes S, Montero E. The legacy of colonial medicine in central africa. American Economic Review. 2021;11(4):1284-314.

34. Nunn N, Wantchekon L. The slave trade and the origins of Mistrust in Africa. American Economic Review. 2011;101(7):3221-52.

35. Nunn N. Historical legacies: A model linking Africa’s past to its current underdevelopment. Journal of Development Economics. 2007;83(1):157-75.

36. Freimuth VS, Quinn SC, Thomas SB, Cole G, Zook E, Duncan T. African Americans’ views on research and the Tuskegee Syphilis study. Social Science and Medicine. 2001;52(5):797-808.

37. Gamble VN. Under the Shadow of Tuskegee: African Americans and Health Care. American Journal of Public Health. 1997;87(11):1773-8.

38. Jaiswal J, Halkitis PN. Towards a More Inclusive and Dynamic Understanding of Medical Mistrust Informed by Science. Behavioral Medicine. 2019;45(2):79-85.

39. Scharf DP, Mathews KJ, Jackson P, Hofsuemmer J, Martin E, Edwards D. More than Tuskegee: Understanding mistrust about research participation. Journal of Health Care for the Poor and Underserved. 2010;21(3):879-97.

40. Shavers VL, Lynch CF, Burmeister LF. Knowledge of the Tuskegee Study and its impact on the willingness to participate in medical research studies. Journal of the National Medical Association. 2000;92(12):563-72.

41. Desai G, Chaturvedi S. Idioms of distress. Journal of Neurosciences in Rural Practice. 2017;8(5):94-7.

42. Kaiser BN, Haroz EE, Kohrt BA, Bolton PA, Bass JK, Hinton DE. ”Thinking too much”: A systematic review of a common idiom of distress. Social Science and Medicine. 2015;147:170-83.

43. Hinton DE, Lewis-Fernández R. Idioms of distress among trauma survivors: Subtypes and clinical utility. Culture, Medicine and Psychiatry. 2010;34(2):209-18.

44. Bäärnhielm S, Ekblad S. Introducing a psychological agenda for understanding somatic symptoms – An area of conflict for clinicians in relation to patients in a multicultural community. Culture, Medicine and Psychiatry. 2008;32(3):386-405.

45. Kirmayer LJ, Nutt, Lecrubier, Lepine, Davidson. Cultural variations in the clinical presentation of depression and anxiety: Implications for diagnosis and treatment. Journal of Clinical Psychiatry. 2001;62(SUPPL. 13):22-30.

46. Lewis-Fernández R, Aggarwal NK, Lam PC, Galfalvy H, Weiss MG, Kirmayer LJ, et al. Feasibility, acceptability and clinical utility of the Cultural Formulation Interview: Mixed-methods results from the DSM-5 international field trial. British Journal of Psychiatry. 2017;210(4):290-7.

47. Lewis-Fernandez R, Krishan Aggarwal N, Baarnhielm S, Rohlof H, Kirmayer LJ, Weiss MG, et al. Culture and psychiatric evaluation: Operationalizing cultural formulation for DSM-5. Psychiatry (New York). 2014;77(2):130-54.

48. Hughes T, Meredith F, Monteregge S, Bennett SD, Shafran R. Medically unexplained symptoms in children: An experimental investigation of the impact of internet searching on parental responses. Behavioural and Cognitive Psychotherapy. 2021;49(1):91-103.

49. Lupton D, Jutel A. ’It’s like having a physician in your pocket!’ A critical analysis of self-diagnosis smartphone apps. Social Science and Medicine. 2015;133:128-35.

50. Björk J. Just responsibilities? On responsibility for health in Swedish healthcare priority setting [Doctoral dissertation]. Stockholm, Sweden: Karolinska Institutet; 2021.