Evidensbaserat arbete för dietister

Referat

Dietisternas Riksförbunds kongress 2022 arrangerades digitalt den 23-24 mars. Programmet tog avstamp i evidensbaserat arbete och hållbar nutrition. Föreläsningarna handlade bland annat om hållbara matsystem, kost vid njursvikt, äldre och nutrition och mat och träning. Här följer korta rapporter från delar av det intressanta innehållet.

>>text: Kajsa Asp Jonson, leg dietist, journalist, Kajsa Asp kommunikation, Göteborg

Hållbarhet kopplat till mat

Inledningstalare var Amanda Wood, forskare vid Stockholm Resilience Centre. Hon konstaterade att hållbarhet är en komplex fråga och när det gäller mat innefattas såväl miljö- och klimatmässig hållbarhet som ekonomiska och sociala frågor, inklusive hälsoaspekter.

Ett hälsosamt matmönster är ofta även skonsamt för miljö och klimat, men det finns undantag och många perspektiv att ta hänsyn till. Några exempel:

  • En ekologiskt odlad sockerbeta – råvaran är klimatsmart, men produkterna som görs av den är oftast inte hälsosamma
  • En lunchtallrik med grönsaker och fisk – hållbart för hälsan, men avtrycket på klimat och miljö varierar beroende på var och hur ingredienserna odlas och produceras
  • En skål med nötter – nötter och frön är bra för hälsan, men miljöpåverkan avgörs av hur de har odlats

Matvanor som är mer hälsosamma än befolkningens genomsnitt är som regel även mer miljömässigt hållbara. Grönsaker, baljväxter och fullkorn påverkar hälsan positivt och har generellt sett låg miljöpåverkan. Socker och raffinerade kolhydratskällor är ett av undantagen, med låg miljöpåverkan och negativ påverkan på hälsan.

Processat kött har negativa effekter på såväl hälsa som klimat och miljö, och animaliska produkter står för två tredjedelar av växthusgaserna. Men kött bidrar även med viktig näring. Dessutom kan djuren beta på icke odlingsbar mark och bidra till biologisk mångfald. Ultraprocessad mat har ofta stor negativ påverkan på både hälsan och miljön och forskning pågår för att kartlägga klimatavtrycket från vegetarisk färdigmat och nya proteinkällor.

En produkts miljöpåverkan kommer till största del från produktionen och kan mätas på många olika sätt, till exempel koldioxidekvivalenter per 100 gram av produkten, per 100 gram protein, eller per 100 kcal. Andra viktiga aspekter är markanvändning, färskvattenåtgång och biodiversitet.

Hur ser då en hälsosam och miljömässigt hållbar kost ut i Sverige? I stora drag är den växtbaserad med en hög andel spannmål, grönsaker, rotfrukter, frukt, bär, baljväxter, nötter, vegetabiliska oljor och sjömat (tidigt i näringskedjan), och mindre andel sötsaker, alkohol och ultraprocessad mat.

”Det är viktigt att se till både människans och planetens bästa”, avslutade Amanda Wood som rekommenderar Matkalkylatorn.se, WWF matguiden, Livsmedelsverkets ”Hitta ditt sätt” och kommande nordiska näringsrekommendationer för vidare fördjupning.

Evidensbaserad kostbehandling vid njursvikt

Karin Windahl, dietist med specialistkompetens i njurmedicin på Danderyds sjukhus och doktorand vid Karolinska institutet, presenterade aktuell forskning och riktlinjer. Evidens finns för att proteinreducerad kost bidrar till symtomlindring vid försämrad njurfunktion.

ESPEN guidelines vid njursvikt inkluderar forskning fram till 2020. KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) har bedömt 15 000 studier utifrån GRADE-systemet. Randomiserade kontrollerade studier (RCT) har högst bevisvärde och i den här patientgruppen har även observationsstudier högt bevisvärde. GRADE är ett internationellt system för att gradera styrkan av det samlade vetenskapliga underlaget i en viss fråga. Med hjälp av GRADE görs en övergripande värdering som visar hur vetenskapligt underbyggd en slutsats är.

Nationellt programområde (NPO) inom njurmedicin inriktas på primärvårdens förebyggande åtgärder, inklusive enklare kostråd kring hälsosamma matvanor. Njursjukdom som kräver proteinreducerad kost bör vara specialistsjukvårdens ansvar enligt Karin Windahl.

Växtbaserat förebygger komplikationer vid njursjukdom

Juan-Jesus Carrero, professor i epidemiologi vid Karolinska Institutet, konstaterade att det är hälsosamt att äta mer av växtbaserade livsmedel, även för personer med nedsatt njurfunktion. ”Men det behöver inte vara vegetariskt, och växtbaserad kost är ingen garanti för hälsosamma matvanor – näringsinnehåll och tillagningsmetoder är mer avgörande”, berättade han.

Grönsaker och frukt bidrar till lägre sjukdomsrisk totalt sett. Synergieffekterna är många, bland annat av kostfibrer. Fibrer har stor betydelse som prebiotika, vilket är positivt för tarmbakterierna och tarmbarriären, och glykemisk kontroll samt bidrar till mindre inflammation och minskad produktion av kvävehaltiga nedbrytningsprodukter som kan ansamlas i blodet (uremiska ämnen).

”Hälsosamma matvanor lägger en viktig grund för all behandling och kan bromsa njursjukdomens utveckling, samt minska risken för andra sjukdomar och förtida död”, sa Juan-Jesus Carrero.

Äldre och nutrition

Olivia Wigzell, generaldirektör på Socialstyrelsen och regeringens särskilda utredare inom nutrition, betonade att arbetet kring äldres hälsa bör vara teambaserat, framåtlutat och förebyggande.

Äldres levnadsvanor är ett högprioriterat område hos Socialstyrelsen. Arbete med åtgärdsförslag och utbildningar pågår för att stärka såväl psykisk som fysisk hälsa, vilket även inkluderar nutrition. Vårdtagarna i äldreomsorgen har ofta komplexa vårdbehov, och medicinsk kompetens behöver stärkas inom alla kompetensområden. På uppdrag av regeringen inrättas Kompetenscentrum för vård och omsorg för äldre i augusti.

Trycksår, undernäring, fallskador och munhälsa följs via kvalitetsregistret Senior alert som även är ett verktyg för att stödja vårdprevention. Riktlinjer för tandvård har nyligen uppdaterats och kompletterats med en webbutbildning om munhälsa. Lägesrapporten ”Vård och omsorg hos äldre” presenterades i mars 2022. På Kunskapsguiden.se finns kunskapsstöd för olika områden, bland annat Mat och näring för äldre personer.

I Äldreomsorgslagen som kommer att föreslås under våren skärps kraven på äldreomsorgens förebyggande och hälsofrämjande perspektiv. Vården ska bli mer likvärdig och stödja individens funktionsförmåga. Arbetet knyter an till omställningen till god och nära vård där fokus ligger på personcentrering, hälsofrämjande, förebyggande och rehabiliterande arbete samt vård efter behov och på lika villkor. Förslagen stärker styrningen av primärvården, både på ledningsnivå och verksamhetsnära. Kommunens hälso- och sjukvårdsansvar ska tydliggöras och utformning och gemensam plan görs i samverkan mellan kommun och primärvård. Lagen behöver kompletteras med kartläggningar av kommunernas resursbehov.

Enligt Olivia Wigzell behövs dietister både i klinisk verksamhet och på högre övergripande nivå för att skapa rutiner och arbetssätt och bidra till att nutritionsfrågor prioriteras högre. Både det patientnära perspektivet och det förebyggande arbetet med äldre som målgrupp behöver få högre prioritet.

Kroppssammansättning visar nutritionsstatus

Isabell Stahlén, dietist vid Mälarsjukhuset och doktorand vid Uppsala universitet, gav en grundlig genomgång av hur kroppssammansättning kan användas vid bedömning och uppföljning av nutritionsstatus.

Antropometriska mått såsom Body Mass Index (BMI) och midjeomfång är enkla att använda men påvisar till exempel inte vätskeansamlingar eller förändringar i muskelmassa. För att veta hur fettmassa respektive fettfri massa fördelas och förändras behöver kroppssammansättningen mätas, till exempel med datortomografi, magnetröntgen, DEXA (Dual-energy X-ray absorptiometry) eller bioelektrisk impedans.

Information om kroppssammansättningen är betydelsefull för hela teamet och bidrar ofta till ökad motivation hos patienten. Nutritionsstatus kan följas vid till exempel cancerbehandling, risk för sarkopeni (nedsatt muskelstyrka och minskad muskelmassa) eller långvarig kortisonbehandling när man vill undersöka om övervätskning maskerar en faktisk viktnedgång enligt Isabell Stahlén.

Börja med barnen!

Peter Almgren, barnläkare och regeringens särskilda utredare, presenterade Sammanhållen god och nära vård för barn och unga vars uppdrag varit att kartlägga förutsättningar och föreslå satsningar för en mer likvärdig vård och hälsofrämjande insatser för barn och unga.

Det är en utmaning att följa ett barn från graviditet och småbarnsåren, genom uppväxten fram till vuxen ålder – det finns en mängd aktörer och huvudmän, olika vårdnivåer, kommunalt självstyre samt fritt vårdval och fritt skolval, konstaterade Peter Almgren. Nationell styrning av hälsofrämjande förebyggande arbete för barn och unga lägger grunden för all förebyggande vård, och behöver förtydligas.

Utredningens förslag är bland annat att hälsofrämjande arbete för barn och unga ska lyftas fram i hälso- och sjukvårdslagen. Ett nationellt hälsovårdsprogram ska tydliggöra vilket stöd barn och unga och deras föräldrar erbjuds i form av hälsobesök under uppväxten. Insatserna ska göras tillgängliga för alla (universell nivå) och riktade insatser ska ges till de som behöver. Barnperspektivet ska lyftas fram och det ska bli enklare att få en fast vårdkontakt. Skolhälsovården ska fortsatt vara ansvarig för elevhälsan, och samverkar med regionen som är huvudman för samlad hälsouppföljning. Samverkan mellan vård, skola, tandvård och socialtjänst behöver stärkas, liksom övergången från vård för barn till vård för vuxna.

Ett stort fokus ligger på att stärka den psykiska hälsan, bland annat genom tidiga insatser och ett bredare förhållningssätt. Primärvården är första instans. Specialiserad vård, skola och socialtjänst ska samordnas kring barn med långsiktiga behov och ett viktigt mål är att BUP (barn- och ungdomspsykiatri) ska vara köfri.

Det behövs en nationell heltäckande uppföljning av barns och ungas hälsa samt möjligheter att utvärdera insatser, bland annat avseende kvalitet och jämlikhet. Staten bör ha ansvar för strukturen, och journaler och övrig dokumentation bör kunna delas mellan olika vårdinstanser.

Peter Almgrens förhoppning är att utredningen ska leda till insatser och lagförslag som främjar hälsan för barn och unga.

Mat vid IBS

Stine Störsrud, överdietist och medicine doktor vid Sahlgrenska universitetssjukhuset, presenterade senaste forskningen kring kost vid IBS (irritable bowel syndrome, känslig tarm). Studier pågår runt om i världen för att kartlägga samband, symtom och mekanismer.

Kolhydrater som absorberas ofullständigt, så kallade FODMAP (Fermenterbara Oligosackarider, Disackarider, Monosackarider och Polyoler), tas om hand av bakterierna i tjocktarmen och kan orsaka symtom, ofta i form av gaser, smärta och ibland även diarré. Kostbehandling med låg mängd FODMAP kan lindra symtomen men innebär att många viktiga livsmedel utesluts. Det är därför viktigt att återintroducera dem utifrån vad varje individ tolererar.

I forskning som presenteras under våren 2022 har effekterna av låg FODMAP kombinerat med kostråd enligt NICE-guidelines jämförts med lågkolhydratkost respektive medicinsk behandling.

”Kostbehandlingen syftar till att minska symtom och näringsbrister, men minst lika viktigt är att främja matglädje och valmöjligheter för personer med IBS”, poängterade Stine Störsrud.

Mål med nutritionsbehandling

Lina Al-Aldili, dietist och doktorand vid Institutionen för Kostvetenskap, Uppsala universitet, presenterade sin forskning baserad på fokusgruppsintervjuer med dietister.

Många patienter med komplexa tillstånd har ökad risk för undernäring. Hälso- och sjukvården uppmanas till ett personcentrerat förhållningssätt och det är en utmaning för dietisten att identifiera evidensbaserade åtgärder, bjuda in till delaktighet och tillsammans med patienten sätta hållbara och realistiska mål.

Det finns ofta en diskrepans mellan kliniska mål och patientens personliga mål. Det är vanligt att viktnedgång tolkas som positivt. Förståelse och kunskap om livsmedel med högre energitäthet är en viktig del av kostbehandlingen, summerade Lina Al-Aldili.

Aktivt och hälsosamt åldrande i Norden

Äldre personer utgör en allt större andel av befolkningen i Norden. Beslutsfattare behöver tillförsäkra en god vård och omsorg, och god livskvalitet för äldre. Även WHO lyfter äldres hälsa under 2021-2030 med initiativet The decade of healthy ageing.

”Åldersvänliga städer, välfärdsteknik och arbete för en god och jämlik hälsa bidrar till ett aktivt och hälsosamt åldrande. Det främjar individens kognitiva, psykiska, sociala och fysiska förmågor”, konstaterade Pia Nevala Westman, dietist och projektledare i folkhälsofrågor vid Nordens välfärdscenter i Helsingfors, samt koordinator för Nordiskt demensnätverk.

Äldre personer är en resurs att ta vara på i samhället och det salutogena perspektivet, det vill säga med fokus på faktorer som bidrar till och vidmakthåller hälsa, behöver lyftas in. Indikatorer, det vill säga mätbara företeelser som tydliggör tillståndet i ett större system, utgör ett grundläggande ramverk för kunskapsbaserade policys, vilka anger en riktning för sakfrågorna. Dessa bäddas in i strategi, handlingsplan och riktlinjer. Gemensamma nordiska indikatorer om aktivt och hälsosamt åldrande kan bidra till en hälsofrämjande och kunskapsbaserad samhällsutveckling samt god hälsa och funktionsförmåga, social hållbarhet i framtidens vård och omsorg, och bidrar även till möjligheter för seniorer att vara aktiva och delaktiga. I Livsmedelsverkets dokument ”Indikatorer kopplade till mat” finns möjlighet till fördjupning.

Måltiden är en del av träningen

Linda Bakkman, näringsfysiolog, doktor i medicinsk vetenskap och rådgivare vid Sveriges olympiska kommitté, föreläste om idrottarens energi- och näringsmässiga utmaningar.

Parallellt med samhällets övervikts- och fetmaproblematik finns en växande grupp som är väldigt hälsomedvetna och tränar mycket. Det allmänna kostbudskapet, där låg energitäthet är en grund, är inte anpassat för idrottaren.

Träning och kost går hand i hand och tillgång till energi är en förutsättning för prestation och optimerad återhämtning. För lite mat i förhållande till behovet innebär en relativ energibrist som påverkar hela kroppen med symtom som sämre återhämtning, ”överträning”, ökad skaderisk, infektionskänslighet, hormonrubbningar, magproblem, sömnstörningar, lägre bentäthet samt ökad risk för depression berättade Linda Bakkman. Exempel på orsaker till relativ energibrist är högt energibehov, aptitlöshet, brist på tid att laga och äta mat, låg energitäthet i maten samt strävan efter viktreglering inom vissa idrotter.

Intresset för kost och idrottsnutrition är stort och det krävs god kunskap hos tränare och aktiva för att förstå individens energiförbrukning och proteinbehov. Det krävs också praktisk kunskap om hur man gör till exempel vid resor och långa tävlingsdagar konstaterade Linda Bakkman.

Framtidens mat, människor och planet

Kongressen avslutades av Andrew Merrie, forskare och kommunikatör vid Stockholm Resilience Centre, som genom storytelling åskådliggjorde tänkbara framtidsscenarion under rubriken Future earth, future human, future food – an imagination led apporoach for system transformation”.

Vår omvärld förändras ständigt och människan har makt och ansvar att påverka utvecklingen. Andrew Merrie poängterade att jordens framtid 10 000 år framåt avgörs under de närmaste femtio åren. Miljö- och klimatfaktorer som tidigare varit stabila förändras i allt snabbare takt. Kritiska brytpunkter för naturens jämvikt och oåterkalleliga klimatförändringar leder till ändrade temperaturer, omfattande torka och bränder, smältande isar och översvämning. Djurarter dör ut och vi kommer att kunna bo och leva på en allt mindre andel av jordens yta.

Ett hållbart matsystem lägger grunden för en hållbar utveckling. Mat finns med i alla FN:s globala mål och våra mat- och levnadsvanor spelar stor roll för såväl människans som planetens hälsa och framtid avslutade Andrew Merrie.

Många av föreläsningarna från kongressen kommer att publiceras på DRF:s YouTube-kanal.

Författaren uppger inga jävsförhållanden.

Nu finns möjlighet att lämna synpunkter på NNR-kapitlet om niacin

Fram till den 9 juni 2022 är kapitlet om niacin ute på remiss med möjlighet för forskare och andra intresserade att lämna synpunkter på kapitlet.

Alla kapitel i de nordiska näringsrekommendationerna 2022, NNR2022, kommer att vara tillgängliga för offentliga samråd. Både kapitel om näringsämnen och livsmedelsgrupper kommer att ingå i NNR2022-rapporten.

Även kapitlet om kolin finns det möjlighet att lämna synpunkter på fram till den 9 juni 2022. Tidigare under våren var kapitlet om riboflavin ute på offentligt samråd.

Munhälsa efter överviktskirurgi

Överviktskirurgi har blivit en allt vanligare metod för behandling av sjuklig fetma, obesitas. Trots många fördelar för patienten finns det en risk för komplikationer som påverkar både den generella hälsan och munhälsan. Generella komplikationer som kan uppstå efter kirurgi har varit föremål för mycket forskning de senaste åren, medan det endast finns ett begränsat antal studier som undersöker hur munhälsan påverkas. Det knappa vetenskapliga underlaget gör det svårt att dra definitiva slutsatser men vissa studier tyder på att det kan finnas risk för både tandlossning och karies. Vaksamhet hos både vårdgivare och individer som funderar på eller har genomgått kirurgi är viktigt för att minimera risken för oral sjukdom.

>>text: Negin Taghat, leg tandläkare, doktorand, Avdelningen för odontologisk psykologi och folkhälsa, Institutionen för odontologi, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet 

 

Denna artikels huvudfokus är den orala hälsan, det vill säga munhälsan, efter överviktskirurgi; en introduktion till ämnet tillhandahålls i syfte att ge läsaren en överblick över området.

Obesitas

Obesitas, eller fetma, definierat som ett Body Mass Index, BMI, över 30 kg/m2 har under de senaste årtiondena stadigt ökat i världen. Idag klassificeras 13 procent av den vuxna befolkningen i världen som obesa (1). I Sverige är motsvarande andel 16 procent enligt en nationell enkät (2). Obesitas har identifierats som en riskfaktor för att utveckla hjärt-kärlsjukdomar, typ 2-diabetes och flera cancerformer (3, 4). Studier som undersökt hur obesitas påverkar den orala hälsan har funnit associationer till tandlossningssjukdomar och tandförluster (5, 6).

Behandlingar för obesitas

Det finns olika behandlingsmetoder vid obesitas, till exempel kost, fysisk aktivitet, läkemedel och kirurgi (7). Obesitaskirurgi anses vara en effektiv behandlingsmetod mot sjuklig obesitas – BMI över 40 – och leder förutom till viktminskning också till minskad sjuklighet och förtida död (7, 8). I Sverige är de vanligaste operationsmetoderna ”gastric bypass” och ”sleeve gastrectomy”. Vid gastric bypass omvandlas övre delen av magsäcken till en liten ficka medan större delen av magsäcken och tunntarmen kopplas bort. Den lilla kvarvarande delen av magsäcken kopplas direkt till tunntarmens nedre del. Vid sleeve gastrectomy avlägsnas ungefär 3/4 av magsäcken och kvarvarande del ombildas till ett rör (9). Båda operationerna utförs vanligen genom titthålskirurgi (10). För att berättigas till obesitaskirurgi inom ramen för hälso- och sjukvårdsförsäkringen i Sverige finns rekommendationer från regionerna att BMI ska antingen vara över 40, alternativt ett BMI över 35 med samsjuklighet, exempelvis diabetes eller hjärt-kärlsjukdomar. År 2020 genomfördes omkring 3400 överviktsoperationer i Sverige, varav 30 procent finansierades av patienten själv. Sleeve gastrectomy var en något vanligare operationsmetod än gastric bypass (10).

Generella komplikationer efter obesitaskirurgi

Obesitaskirurgi kan leda till en rad komplikationer. Kortsiktiga komplikationer är oftast orsakade av själva det operativa ingreppet, exempelvis blödning och sårbildning (9). Långsiktiga komplikationer beror på omstrukturering av magtarm-kanalen och kan medföra exempelvis svårigheter med matintag, anemi, malnutrition, och minskad bentäthet (9, 11).

Malnutrition till följd av överviktskirurgi kan resultera i brist på vitaminer och mineraler som A, tiamin, B6, B12, D, E, folsyra, kalcium, järn, koppar och zink (12). Patienter som genomgått kirurgisk behandling får därför rådet att utöver allsidig kost, även äta tillskott för att minska risken för näringsbrist. För sjukvården är rekommendationen att regelbundet följa upp nutritionsstatus hos dem som opererats (13).

Orala komplikationer efter obesitaskirurgi

Studier har visat att kosten kan vara en bidragande orsak till utvecklingen av orala sjukdomar, och att näringsbrist eventuellt kan öka risken för uppkomsten av både tandlossning och karies (14). Den omstrukturering av magtarm-kanalen som obesitaskirurgi medför, i kombination med förändringar i ätmönster och måltidsfrekvens, kan teoretiskt sett kunna påverka den orala hälsan efter operationen.

Hur obesitaskirurgi påverkar den orala hälsan är däremot otillräckligt studerat. Forskningen inom området är begränsad och resultaten är i många fall motsägelsefulla. Vissa studier tyder på att det finns ökad förekomst av karies (15, 16). I en studie observerades höga nivåer av kariesframkallande bakterier i munhålan, som ökar risken för att initiala kariesangrepp – ”små hål” – förvärras och ökar risken för att utveckla nya kariesangrepp (16). Det har även observerats associationer till tandlossningssjukdomar och tandisningar (17-20). Samtidigt har andra studier inte visat några sådana samband (21-23).

Gemensamt för studierna är dock att de har korta uppföljningstider. Det saknas helt studier om hur den orala hälsan påverkas över längre tid av olika operationsmetoder.

Positiva förändringar efter obesitaskirurgi har också påvisats, främst i form av ökad salivsekretion, troligen till följd av minskad medicinering (21). Det finns flera läkemedel som kan orsaka biverkningar i form av minskad salivsekretion. Tidigare forskning visar att ökad salivmängd minskar risken för karies. En fallserie visade dock att ”vilosaliven”, det vill säga saliven som smörjer och renar munnen mellan måltider var låg hos många opererade individer. Nedsatt salivflöde kan bidra till ökad kariesrisk (16, 24).

Egen upplevelse av oral hälsa

Vårdpersonal som möter obesitasopererade patienter uppger att dessa ofta uttrycker att de fått försämrad oral hälsa. Flera studier har visat samma resultat och även påverkan på den orala hälsorelaterade livskvaliteten (16, 25, 26). I en studie uppgav nästan hälften av deltagarna att deras orala hälsa var dålig. Kvinnor uppgav mer besvär med tandisningar än män, medan män rapporterade färre kvarvarande tänder (26). Män gick dessutom mer sällan till tandläkaren än kvinnor.

Kliniska implikationer

Trots det begränsade vetenskapliga underlaget är slutsatsen idag att det finns en risk för påverkan på den orala hälsan efter obesitaskirurgi. Det är därför viktigt att göra vårdgivare och individer medvetna om dessa möjliga komplikationer. En god dialog mellan tandläkare och patienter som ska eller har genomgått obesitaskirurgi är viktig. Detta skapar rätt förutsättningar för att tandvården ska kunna erbjuda goda förebyggande och hälsofrämjande insatser.

Pågående forskning

Det pågår mycket forskning i Sverige och internationellt om obesitaskirurgi och dess komplikationer (27-29). Forskning kring hur den orala hälsan påverkas är inte lika vanligt förekommande. Ett projekt som inkluderar denna aspekt är BAriatric Surgery SUbstitutional and Nutritional Study (BASUN) (www.basunstudien.se) (28). Det är ett samverkansprojekt mellan forskare inom flera medicinska specialiteter vid Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet, med syfte att jämföra och studera långsiktiga utfall av kirurgisk och medicinsk obesitasbehandling. Information om oral hälsa och tandstatus samlas in på en subgrupp inom den befintliga studiepopulationen i BASUN och relateras till medicinska och nutritionella data. Uppföljningar planeras under en 10-årsperiod. För närvarande pågår analys av tvåårsdata och parallellt sker datainsamling vid 5-årsuppföljning (26).

Författaren uppger inga jävsförhållanden.

Referenser

1. World Health Organization. Obesity and overweight. Senast uppdaterad 2020. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/ [Hämtad 2022-01-21].

2. Folkhälsomyndigheten. Övervikt och fetma. Senast uppdaterad 2021-05-07. https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/fysisk-aktivitet-och-matvanor/overvikt-och-fetma/ [Hämtad 2022-01-21].

3. G. B. D. Obesity Collaborators. Health effects of overweight and obesity in 195 countries over 25 years. N Engl J Med. 2017; 377:13-27.

4. Guh DP et al. The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health. 2009; 9:88.

5. Keller AJ et al. Association between periodontal disease and overweight and obesity: a systematic review. J Periodontol. 2015; 86:766-76.

6. Östberg AL et al. Tooth loss and obesity in a defined Swedish population. Scand J Public Health. 2009; 37:427-33.

7. Bray GA et al. Management of obesity. Lancet. 2016; 387:1947–56.

8. O’Brien PE et al. Long-term outcomes after bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis of weight loss at 10 or more years for all bariatric procedures and a single centre review of 20-year outcomes after adjustable gastric banding. Obes Surg. 2019; 29: 3–14.

9. Colquitt JL et al. Surgery for weight loss in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 8:Cd003641.

10. Årsrapport SOReg 2020. Publicerad maj 2021. https://www.ucr.uu.se/soreg/component/edocman/arsrapport-soreg-2020-del-1/viewdocument/1700?Itemid=.

11. Fujioka K. 2005. Follow-up of nutritional and metabolic problems after bariatric surgery. Diabetes Care. 2005; 28:481–84.

12. Via MA et al. Nutritional and micronutrient care of bariatric surgery patients: current evidence update. Curr Obes Rep. 2017; 6:286–96.

13. Laurenius A et al. Nordiska riktlinjer för kosttillskott och uppföljning efter obesitaskirurgi – Monitorering och supplementering med vitaminer och mineraler. Läkartidningen. 2018 Jan 9; 115:ETD7.

14. Chapple IL et al. Interaction of lifestyle, behaviour or systemic diseases with dental caries and periodontal diseases: consensus report of group 2 of the joint EFP/ORCA workshop on the boundaries between caries and periodontal diseases. J Clin Periodontol. 2017; 44 Suppl 18:S39-S51.

15. Marsicano JA et al. Interfaces between bariatric surgery and oral health: a longitudinal survey. Acta Cir Bras. 2011; 26 (Suppl2):79-83.

16. Taghat N et al. Oral health profile of postbariatric surgery individuals: A case series. Clin Exp Dent Res. 2021; 7(5):811-18.

17. de Moura-Grec PG et al. Impact of bariatric surgery on oral health conditions: 6-months cohort study. Int Dent J. 2014; 64:144-49.

18. Sales-Peres SH et al. Periodontal status and pathogenic bacteria after gastric bypass: a cohort study. J Clin Periodontol. 2015; 42:530-36.

19. Marsicano JA et al. Evaluation of oral health status and salivary flow rate in obese patients after bariatric surgery. Eur J Dent. 2012; 6:191–97.

20. Netto BD et al. Influence of Roux-En-Y gastric bypass surgery on vitamin C, myeloperoxidase, and oral clinical manifestations: a 2-year follow-up study. Nutr Clin Pract. 2012; 27:114-21.

21. Cardozo DD et al. Impact of bariatric surgery on the oral health of patients with morbid obesity. Obes Surg. 2014; 24:1812-16.

22. Knas M et al. Impact of morbid obesity and bariatric surgery on antioxidant/oxidant balance of the unstimulated and stimulated human saliva. J Oral Pathol Med. 2016; 45:455-64.

23. Jaiswal GR et al. Impact of bariatric surgery and diet modification on periodontal status: a six-month cohort study. J Clin Diagn Res. 2015; 9:43-45.

24. Leone CW et al. Physical and chemical aspects of saliva as indicators of risk for dental caries in humans. J Dent Educ. 2001; 65(10):1054-62.

25. Berg A. Untold stories of living with a bariatric body: long-term experiences of weight-loss surgery. Sociol Health Illn. 2020; 42(2):217-231.

26. Taghat N et al. Oral health-related quality of life after gastric bypass surgery. Obes Surg. 2020; 30(1):224–32.

27. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney diseases. Clinical trials for weight-loss surgery. Senast uppdaterad september 2020. https://www.niddk.nih.gov/health-information/weight-management/bariatric-surgery/clinical-trials. [Hämtad 2022-03-29].

28. SOReg. Ny kunskap som baseras på data från SOReg – Leder forskningen till bättre resultat? Publicerad oktober 2021. https://www.ucr.uu.se/soreg/component/edocman/ny-kunskap-som-baseras-pa-data-fran-soreg-leder-forskningen-till-battre-resultat-2/viewdocument/1824?Itemid=

29. Höskuldsdottir G et al. Design and baseline data in the Bariatic Surgery Substitution and Nutrition Study (BASUN): a 10-year prospective cohort study. BMC Endocr Disord. 2020; 20:23.

 

Viljan att förstå – avgörande för att möta människor med icke vedertagna diagnoser

Det första människor gör när de mår dåligt är sällan att gå till doktorn, psykologen, eller någon annan professionell person. I stället försöker de flesta tolka sitt hälsotillstånd med hjälp av sina egna teorier, släkt och vänner och den omgivande kulturen. När personer gör egna hypoteser om vad symtomen kan handla om, är det vanligt att ta till varianter av icke vedertagna diagnoser. Det kan vara viktiga steg på vägen till att få professionell, evidensbaserad vård. Men det finns också en risk att icke vedertagna diagnoser håller personer borta från den vård de kan behöva.

>>text: Gustaf Waxegård, specialist i klinisk psykologi och PhD i psykologi, affilierad forskare vid psykologiska institutionen, Linnéuniversitetet, Växjö, och arbetar på barn- och ungdomskliniken i Region Kronoberg

 

Först: vad som utgör en ”diagnos” är ingen enkel fråga. Svenska akademins ordlista definierar ordet som: fastställande av sjukdoms art.1 Socialstyrelsen slår fast att ”all hälso- och sjukvårdspersonal som har tillräcklig kunskap om en sjukdom, en funktionsnedsättning eller en skada kan ställa diagnos inom ramen för sin yrkeskompetens.” Det är också en skillnad mellan processen att ställa en diagnos, och processen att koda eller klassificera den i formella system som ICD 10/11 eller DSM 5 som används i vården. Det gör att den lockande enkla utvägen att likställa ”vedertagen” med ”finns i ett klassificeringssystem” inte håller.2

Vad som kan anses vara icke vedertagna diagnoser är också långt ifrån självklart. Det går att tänka sig minst fem olika kategorier:

1. En diagnos som har spridning i samhället och som över lag anses pseudovetenskaplig av professionella och forskare. Möjliga exempel kan vara sockerberoende (1) även om sockerberoende inte avfärdas av alla forskare (2), olika typer av överkänsligheter för stimuli i miljön som saknar vetenskapligt stöd (3) som elallergi, eller vaccinationsutlöst autism (4, 5).

2. En pseudovetenskaplig diagnos som även används av professionella och forskare. Ett exempel kan vara diagnosen homosexualitet, som ströks ur den psykiatriska diagnosmanualen DSM år 1974 (6).

3. En diagnos som har vetenskaplig grund men som inte längre används officiellt, som Aspergers syndrom: syndromet ingår nu i diagnosen autism (7).

4. En diagnos som är på väg att bli vetenskapligt legitim men där forskningsbasen är under uppbyggnad och som därför ännu inte har ”slagit igenom”. Ett tänkbart exempel här är PANS/PANDAS (8), som innebär en akut och dramatisk debut av samtidigt tvångssyndrom och neuropsykiatriska symtom. En orsakshypotes har varit att debuten delvis förklaras av streptokockinfektion. PANS är accepterat av många forskare men det finns också betydande kunskapsluckor.

5. Väl validerade begrepp som används i professionella sammanhang men som inte är egentliga diagnoser. Exempel återfinns bland annat inom ramen för psykoterapi, såsom inlärd hjälplöshet (9) vid depression.

Fortsättningsvis kommer den här texten att rikta in sig på kategori 1: Icke vedertagna diagnoser som har spridning i samhället och som över lag anses pseudovetenskapliga av professionella och forskare.

En dimensionell modell som pedagogiskt stöd

I bästa fall kan sådana icke vedertagna diagnoser bana väg för en ny förklaringsmodell som accepteras både av den professionella och av personen som har problemet. Ett värre scenario är när icke vedertagna diagnoser förekommer i sammanhang som präglas av faktaresistens och/eller konspirationsteorier.

När en professionell person stöter på idéer som inte stämmer med vedertagen kunskap kan hen, själv eller tillsammans med andra, försöka placera in utsagan längs en tänkt dimension. I den ena änden av dimensionen – som är en pedagogisk hjälp och inte gör anspråk på att vara en vetenskaplig modell – återfinns avsiktligt manipulativ desinformation från särintressen. Det kan vara ”systemkonkurrerande” icke-demokratiska stater, religiösa extremister, politiska extremister och kriminella. Ibland också en kombination av dessa.

I andra änden av vår tänkta dimension går det att placera in personer som, oavsett omständigheter i övrigt, redan har en tolkning av sina symtom som är näraliggande en vedertagen förståelse, och aktivt söker professionell bedömning för att bekräfta eller korrigera sin egen tolkning av symtomen. Icke vedertagna diagnoser kan då bidra till normalisering och göra det möjligt att sätta ord på något som tidigare varit svårt att förmedla till andra.

När begreppet ”introvert” trendade i media, bland annat definierat av att ha ett rikt inre liv och att lätt bli uttröttad av sociala situationer, var det många som ”kom ut” som introverta på grund av igenkänningsfaktorn. Introvert fick i media en klart diagnosliknande kvalitet som dessutom ofta förmodades definiera en persons hela psykiska värld. I själva verket är introversion motpolen till personlighetsdraget ”extraversion” i den vetenskapligt välförankrade femfaktor-modellen, och förekommer alltså som ett personlighetsdrag bland (minst) fyra andra som är lika viktiga. När (kombinationer av) personlighetsdrag blir extrema och får dysfunktionella konsekvenser, pratar vi om personlighetsstörningar.

Vilken funktion fyller en icke vedertagen diagnos?

Beroende på vilken funktion en icke vedertagen diagnos bedöms fylla, kan olika professionella strategier fungera olika väl för att hjälpa patienter att få bästa möjliga vård.

Avsiktlig desinformation

Den ena extrema änden av dimensionen – avsiktlig desinformation – innebär att patienter påverkas av sådant som att någon utomstående tagit över en etablerad hemsida, statligt regisserad vaccinpropaganda, läckage och manipulation av sekretesskyddade uppgifter, automatiska dataprogram, så kallade botar, som gör att desinformation trendar, med mera.

Forskarna Neylan, Patel och Erickson (10) ger 10 konkreta råd till professionella verksamheter:

1. Var försiktig med vad du lägger ut på internet – allt kan ändras, manipuleras, eller missbrukas.

2. Informera sociala medie-plattformar när du ser felaktig information i deras tjänster.

3. Var beredd att bemöta och konfrontera andra professionella som sprider konspirationsteorier.

4. Titta noga på URL-adresser för att undersöka deras legitimitet.

5. Jämför information från flera källor för att bättre kunna urskilja om den är riktig.

6. Ha uppdaterad hård- och mjukvara. Äldre datorer och program hackas lättare.

7. Kontakta snabbt myndigheter och lokala IT-tekniker när ett online-angrepp sker.

8. Säkerhetskopiera dokument så att det alltid finns ett pålitligt original när känslig information läcker ut, sprids och förvanskas på nätet.

9. Utbilda vårdpersonal om risker och hot från virus, sabotageprogram (malware), försök att lura till sig lösenord och bankuppgifter (phishing), och hackare.

10. Kom ihåg att konspirationsteorier ofta bekämpas bättre med empati och medkänsla än med fakta och debatt.

Konspirationsteorier och faktaresistens

Till höger om ren desinformation från särintressen, kan vi på vår dimensionella modell placera in icke vedertagna diagnoser som hänger samman med problematisk faktaresistens och konspirationsteorier. Detta kan också kallas missinformation (11). Här återfinns ”diagnoser” som vaccinationsorsakad autism, eller andningsbesvär som en effekt av ”chemtrails”. Personer som anser att en del kondensationsstrimmor efter flygplan är medvetna utsläpp av farliga ämnen avsedda för att påverka oss kallar strimmorna för chemtrails. Det finns inga vetenskapliga belägg att chemtrails finns.

Faktaresistens och konspirationsteorier är vitt spridda i olika tider, kulturer och sammanhang. De har konsekvenser i form av konkret påverkan på människors hälsa. Vidare är de emotionella på så vis att de snarare orsakas av negativa känslor än av rationella överväganden. De är även sociala, genom att hänga tätt ihop med psykologisk motivation som har att göra med någon typ av mellangruppskonflikt. Det kan handla om elit kontra folk, land mot stad, eller arier mot judarIndivider kan dras in i faktaresistens via samverkande faktorer som en förhöjd benägenhet att känna ångest, ideologisk övertygelse, att vara påverkad av särintressen, stark lojalitet till sin sociala identitet – och en vilja att hävda sin personliga identitet (13).

Personer som fastnat i faktaresistent tänkande har precis som alla andra ett behov av upplevd kontroll och trygghet, tillhörighet och av att förstå livet (14). Problemet är att de ”köper” sig dessa värden med hjälp av verklighetsfrånvända idéer, vilket riskerar att göra dem ännu mera isolerade på sikt. Problemen tilltar väsentligt i miljöer där verklighetsförnekelse i vissa avseenden är norm, och där det snarare är förknippat med utanförskap att inte anamma konspirationsteoretiskt tänkande.

Konspirationsteoretiskt tänkande är ofta monologiskt, vilket betyder att det finns en övergripande tendens att se tillvaron som styrd av konspirationer. Det kan leda till något paradoxala resultat: ju mer deltagare i en forskningsstudie höll för troligt att prinsessan Diana fejkade sin egen död, desto mer sannolikt ansåg samma deltagare det var att hon blev mördad. Konspirationsteorier behöver alltså inte vara logiskt kompatibla för att kunna samexistera och få spridning (15).

Ett konstruktivt professionellt synsätt i relation till faktaresistens kan vara att människor i normalfallet inte avstår frivilligt från möjlighet till god medicinsk hjälp. Faktaresistens kan då liknas vid ett livsstilsproblem i stil med rökning: en potentiellt hälsoskadlig (14) vana som individer kan vara olika motiverade att göra sig av med. Det är en rättighetsfråga att få ta del av vetenskapligt vederhäftig kunskap, och effekterna av den, även om man haft oturen att hamna i ett förnekande av den.

Det bör inte ses som en nedlåtande inställning att aktivt hjälpa människor till en förståelse som bättre gynnar deras egen och/eller anhörigas hälsa. Däremot är det centralt att inte bete sig nedlåtande i ansträngningarna att lyckas med detta mål. Effektiva sätt att bistå patienter i deras vandring mot mer vedertagen förståelse – och sammanhängande effektiv vård – kan vara:

  • Du och patienten ska göra ett jobb tillsammans. Lyssna och argumentera nyfiket, för att lära, inte för att vinna. En öppenhet för att det finns fler viktiga sanningar än en enda kan mjuka upp oflexibla förhållningssätt (16).
  • Skapa ett möte där patienten känner att du bidrar till lugn, trygghet och värdighet.
  • Låt ditt lyssnande präglas av nyfikenhet, intresse, iver och glädje. Det öppnar upp för gemensamt utforskande. Känslor som ilska, irritation, rädsla och stress leder till ett smalt, mentalt fokus inriktat på hot hos både behandlare och patient (17, 18).
  • Utbilda dig i motiverande samtalsmetod (MI) (19, 20).
  • Fokusera gärna på fakta, siffror, forskning – på en nivå som den du möter kan förstå. Individer som förstår att stödet för en åsikt de har går att mäta blir ofta mindre benägna att inta extrema ståndpunkter. När siffror och fakta utelämnas från en diskussion blir åsikter gärna mer extrema (21).
  • Ha i åtanke att det inte alltid är problemet/diagnosen som inte kan accepteras av patienten, utan snarare lösningen på problemet (22). En patient kan ha svårt att överge en felaktig självdiagnos på grund av konsekvenserna som det för med sig. Det kan handla om ett behov av att förstå sig själv på ett nytt sätt, eller att behöva genomgå svåra behandlingar.
  • Utmana inte patientens grundläggande identitet eller självbild i onödan (13). Fokusera på det patienten söker vård för.
  • Upprätthåll en god kultur baserad på fakta på din arbetsplats och i ditt team. Skaffa vid behov handledning som bidrar till reflektion.
  • Bibehåll ditt professionella omdöme och agera på det sätt du behöver. Om faktaresistens hos en förälder exempelvis leder till oro för att ett barn far illa ska anmälan till socialtjänsten göras.

Olika benämningar av distress

Ytterligare en bit åt höger på vår tänkta dimension finns personer som av andra skäl tagit till sig icke vedertagna diagnoser för att sätta ord på sina egna eller andras symtom eller stressande upplevelser (eng. distress).

Ett sådant skäl att föredra vissa diagnoser framför andra kan vara social önskvärdhet. Att vara en psykologiskt ”högkänslig person” kan ses som mer ok, intressant och begripligt än att ha en personlighet som präglas av en kombination av de mer vedertagna personlighetsdragen hög neuroticism, hög introversion och hög öppenhet för upplevelser (23). En överkänslighet av något slag – el, olika födoämnen, ansträngning, stress med mera – kan av olika anledningar kännas mer ok än att ha vedertagna diagnoser som depression, IBS, hälsoångest, eller autism.

Ett annan förklaring till varför patienter på svaga grunder ibland hävdar överkänslighet för olika typer av stimuli kan vara att en person har utvecklat en nocebo-respons, alltså förväntansstyrt illabefinnande (24). Nocebo är motsatsen till placebo-effekten, där positiva förväntningar skapar välbefinnande. Det har gjorts ett antal studier där självupplevt överkänsliga personer i dubbelblinda provokationstester inte kan skilja upplevt farliga från harmlösa stimuli. Medan överkänslighet för olika födoämnen är överrapporterat – men självklart förekommer och ofta är legitima diagnoser – kan andra typer av upplevd överkänslighet vara svåra att påvisa överhuvudtaget (25-28). Naturligtvis finns upplevelsen av illabefinnande hos personen, men den är svår att trovärdigt koppla till den upplevda orsaken.

Sättet som människor får medicinsk information på kan ge negativa förväntningar på egna symtom (29). Därför är maximering av placebo-responser och minimering av nocebo-responser bland de viktigaste utmaningarna för vissa typer av medicinska problem. Placebo och nocebo-responser kan påverka både immunsystem (30, 31) och hormoner (32).

Kulturell mismatch

Ytterligare en omständighet som kan förklara medicinska missuppfattningar och misstro är kulturell mismatch. Här kan en grupp människor tidigare i historien ha utsatts för en förnedrande behandling, som påtvingade medicinska experiment, vilket lett till kvarstående misstänksamhet hos den utsatta gruppen. Trots att det oetiska beteendet upphört finns skepsis kvar, vilket orsakar dubbel skada hos den ursprungligen utsatta gruppen.

Det finns många exempel (33-35), men ett av de mest ökända är Tuskegee-studien, som ville studera naturalförloppet av syfilis hos svarta personer i USA (36-40). Svarta personer som ingick i studien fick ingen vård, inte ens efter det att verksamma mediciner hade tagits fram. Tuskegee-studien har bidragit till en kvarstående skepsis hos många svarta i USA till att delta i biomedicinsk forskning.

Fenomenet kulturell mismatch kan vara upplysande men också tolkas fel. Framför allt är det lätt att glömma att a) bristande tillit mellan grupper i samhället kan ha existerat tidigare och b) de kan vara en skönmålning av det nuvarande samhället att hävda att de socialt ojämlika strukturer som ledde till att en grupp utsattes har upphört, även om vissa saker förändrats till det bättre. Oavsett orsaker kvarstår ett faktum: social ojämlikhet föder bristande tillit mellan samhällsgrupper.

Kulturbundna idiom

Det finns också en växande forskningstradition kring ”idioms of distress” (41), att lokal kulturell tillhörighet påverkar hur människor formulerar sig kring sina symtom. Ett exempel på ett idiomatiskt uttryck som används i många delar av världen i samband med problem som generaliserad oro, ältande (ruminering), depression och trauma är ”thinking too much”, att ”tänka för mycket” (42). Ett mer specifikt exempel är uttrycket ”ataque de nervios”, ungefär nervsammanbrott, efter trauma, som används i flera spansktalande kulturer (43). Somatisering, att uttrycka psykisk ohälsa med kroppsliga symtom, är ett annat typiskt exempel. Somatisering i olika former är vanligt i de flesta kulturer (44, 45).

Idioms of distress är både mindre precisa och mer mångfacetterade än vedertagna diagnoser. De ska inte reduceras till, eller ses som synonyma med dessa. Däremot kan det vara bra att inkludera dem i screening och bedömning, då de fungerar väl som indikatorer på problematik. De kan också användas för att begripliggöra, förtydliga och normalisera behandlingsmetoder för patienter. För att minska stigma, nå ut bättre och få fler att söka vård är det rätt att ta hänsyn till kulturbundna sätt att uttrycka symtom på. Om man i det enskilda fallet har en god förståelse för vad ett visst uttryck står för, kan det också i samråd med patienten sättas upp som ett behandlingsmål att påverka. När kulturella faktorer behöver vägas in för att ge bra vård, kan det vara värt att använda en så kallad kulturformuleringsintervju (46, 47), som den i klassificeringen DSM 5. Intervjun ger en vägledning till att bättre förstå patientens syn på sina egna besvär, skapar förståelse för patientens identitet och sjukdomssyn i allmänhet, och för vilket stöd och vilka åtgärder patienten önskar och/eller förväntar sig. Svenska versioner kan laddas ned utan kostnad från Pilgrim Press förlag.3

Harmlös informationspåverkan

En patient kan också vara påverkad av icke vedertagen information utan att ha en stark psykologisk motivation att hålla fast i den. Det finns idag tusentals appar med medicinsk inriktning, varav ett antal riktar in sig på att bidra till ”själv-diagnos”. Även om kvalitetssäkrad professionell information på betrodda hemsidor kan vara av stort värde (48) behöver hälso-appar och deras affärsmodeller utvärderas med ett kritiskt öga (49).

Längst till höger på vår tänkta dimension går det som sagt att placera in personer som redan har en tolkning av sina symtom som är näraliggande en vedertagen förståelse. De söker aktivt en professionell bedömning för att bekräfta – eller korrigera – sin egen tolkning symtomen. I det här fallet handlar det om att vården är tillgänglig, och om att utveckla fungerande former av egenvård. Forum som ger överblickbar och professionellt kvalitetssäkrad information, som 1177.se, är viktiga.

Bör påståenden om den egna hälsan påverka vilken vård en person får?

Bör det på något vis, och av några skäl, få konsekvenser för personers vård att de väljer att sätta tilltro till ovetenskapliga begrepp, eller beter sig på ett sätt som kan försämra den egna hälsan? En sådan inställning kan kallas för hälso-responsibilism. I en nyligen godkänd doktorsavhandling i medicinsk etik (50) argumenterar specialistläkaren Joar Björk emot en sådan ståndpunkt. Argumenten för hälso-responsibilism har flera svaga punkter och håller enligt honom inte för närmare medicinsk-etisk granskning. Ett övergripande motargument är att synsättet att människor som gjort dåliga val bör lämnas åt sitt öde helt enkelt är så strängt att det inte uppfyller kraven för en rimlig teori om rättvisa. Andra svårigheter med hälso-responsibilism är att begreppen fri vilja och fritt val måste kunna definieras och tillämpas både teoretiskt och praktiskt: När gjorde till exempel en individ valet som ledde till att hen fastnade i en beroendeproblematik, och var det valet fritt? När skedde valet för en gängmedlem att glida in i en kriminell livsstil som ledde till akutkrävande vård efter en skottskada? Fanns det ett fritt val någon gång tidigare i livet, och efter det att individen fastnat i beroende och/eller kriminella strukturer ska valen inte anses fria och därför inte heller påverka vården? Om inte den här typen av frågor går att reda ut – och mycket lite, baserat på vad vi vet om exempelvis utvecklingspsykologi och kognitiv psykologi tyder på att det går – faller en stor del av meningsfullheten med ett hälso-responsibilistiskt förhållningssätt.

Ett relaterat psykologiskt synsätt är att beteenden som inte är hälsofrämjande ofta väljs i relation till en helt annan funktion än hälsa. Det kan vara social gångbarhet, kulturella referensramar, eller individuell sårbarhet för snabba belöningar – rökning för att bli accepterad i ett ungdomsgäng, spänning vid bergsklättring, att gå till puben efter jobbet, aktivt belöningscentrum i hjärnan för energirik mat och/eller alkohol, ökad vakenhetsgrad hos hjärnan vid ADHD i samband med ”störande” beteende, och så vidare. Dessa beteenden kan vara kopplade till negativa långsiktiga hälsokonsekvenser, men det blir klåfingrigt av vården att ta sig rätten att kräva att olika livsval hos individen alltid ska göras med hälso- och sjukvårdsapparatens prioriteringar i åtanke. Att ge förebyggande beteendestöd och information som underlättar hälsofrämjande livsval är naturligtvis en helt annan, och mindre problematisk, approach.

Det finns inte heller ett uttryckt stöd för hälso-responsibilism i hälso- och sjukvårdslagens4 prioriteringsgrundande huvudprinciper (människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen, och kostnadseffektivitetsprincipen).

Slutsats: anpassa och öka mängden strategier för att ge fortsatt god, personcentrerad vård

Sammanfattningsvis: om icke vedertagna diagnoser ur professionell synvinkel inledningsvis kan ses som något icke-önskvärt och rent av irriterande, så leder fördjupad reflektion till ett mer nyanserat synsätt. Språkbruk och förklaringsmodeller kan ha sin upprinnelse i allt från aktiv desinformation till ett ärligt sökande efter den mest välförankrade kunskapen. Oavsett vilket, så är den professionelles uppgift att hjälpa människor att få tillgång till en så god vård som möjligt, från systemnivå till individnivå. Metoderna för att lyckas med detta behöver emellertid variera, baserat på vilken funktion den icke vedertagna diagnosen fyller i det enskilda fallet.

1 https://svenska.se/tre/?sok=diagnos&pz=1

2 https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler-och-riktlinjer/vem-far-gora-vad/diagnos/

3 https://www.pilgrimpress.se/produkt/dsm-5-i-kulturformuleringsintervju-kfi/

4 https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso–och-sjukvardslag_sfs-2017-30

 

Referenser

1. Westwater ML, Fletcher PC, Ziauddeen H. Sugar addiction: the state of the science. European Journal of Nutrition. 2016;55:55-69.

2. DiNicolantonio JJ, O’Keefe JH, Wilson WL. Sugar addiction: Is it real? A narrative review. British Journal of Sports Medicine. 2018;52(14):910-3.

3. Van den Bergh O, Brown RJ, Petersen S, Witthöft M. Idiopathic Environmental Intolerance: A Comprehensive Model. Clinical Psychological Science. 2017;5(3):551-67.

4. DeStefano F, Shimabukuro TT. The MMR Vaccine and Autism. Annual Review of Virology. 2019;6:585-600.

5. Hviid A, Hansen JV, Frisch M, Melbye M. Measles, mumps, rubella vaccination and autism a nationwide cohort study. Annals of Internal Medicine. 2019;170(8):513-20.

6. De Block A, Adriaens PR. Pathologizing sexual deviance: A history. Journal of Sex Research. 2013;50(3-4):276-98.

7. Rosen NE, Lord C, Volkmar FR. The Diagnosis of Autism: From Kanner to DSM-III to DSM-5 and Beyond. Journal of Autism and Developmental Disorders. 2021;51(12):4253-70.

8. Chiarello F, Spitoni S, Hollander E, Matucci Cerinic M, Pallanti S. An expert opinion on PANDAS/PANS: highlights and controversies. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice. 2017;21(2):91-8.

9. Vollmayr B, Gass P. Learned helplessness: Unique features and translational value of a cognitive depression model. Cell and Tissue Research. 2013;354(1):171-8.

10. Neylan JH, Patel SS, Erickson TB. Strategies to counter disinformation for healthcare practitioners and policymakers. World Medical and Health Policy. 2021.

11. Swire-Thompson B, Lazer D. Public health and online misinformation: Challenges and recommendations. Annual Review of Public Health 2019. p. 433-51.

12. van Prooijen JW, Douglas KM. Belief in conspiracy theories: Basic principles of an emerging research domain. European Journal of Social Psychology. 2018;48(7):897-908.

13. Hornsey MJ. Why Facts Are Not Enough: Understanding and Managing the Motivated Rejection of Science. Current Directions in Psychological Science. 2020;29(6):583-91.

14. Douglas KM, Sutton RM. Why conspiracy theories matter: A social psychological analysis. European Review of Social Psychology. 2018;29(1):256-98.

15. Wood MJ, Douglas KM, Sutton RM. Dead and alive: Beliefs in contradictory conspiracy theories. Social Psychological and Personality Science. 2012;3(6):767-73.

16. Fisher M, Knobe J, Strickland B, Keil FC. The Influence of Social Interaction on Intuitions of Objectivity and Subjectivity. Cognitive Science. 2017;41(4):1119-34.

17. Isgett SF, Fredrickson BL. Broaden-and-Build Theory of Positive Emotions. International Encyclopedia of the Social & Behavioral Sciences: Second Edition 2015. p. 864-9.

18. Fredrickson BL. The role of positive emotions in positive psychology: The broaden-and-build theory of positive emotions. American Psychologist. 2001;56(3):218-26.

19. Rollnick S, Butler CC, Kinnersley P, Gregory J, Mash B. Motivational interviewing. BMJ (Online). 2010;340(7758):1242-4.

20. Miller WR, Rollnick S. Ten things that motivational interviewing is not. Behavioural and Cognitive Psychotherapy. 2009;37(2):129-40.

21. Friesen JP, Campbell TH, Kay AC. The psychological advantage of unfalsifiability: The appeal of untestable religious and political ideologies. Journal of Personality and Social Psychology. 2015;108(3):515-29.

22. Campbell TH, Kay AC. Solution aversion: On the relation between ideology and motivated disbelief. Journal of Personality and Social Psychology. 2014;107(5):809-24.

23. Hellwig S, Roth M. Conceptual ambiguities and measurement issues in sensory processing sensitivity. Journal of Research in Personality. 2021;93.

24. Petrie KJ, Rief W. Psychobiological Mechanisms of Placebo and Nocebo Effects: Pathways to Improve Treatments and Reduce Side Effects. Annual Review of Psychology 2019. p. 599-625.

25. Rubin GJ, Hillert L, Nieto-Hernandez R, van Rongen E, Oftedal G. Do people with idiopathic environmental intolerance attributed to electromagnetic fields display physiological effects when exposed to electromagnetic fields? A systematic review of provocation studies. Bioelectromagnetics. 2011;32(8):593-609.

26. Rubin GJ, Nieto-Hernandez R, Wessely S. Idiopathic environmental intolerance attributed to electromagnetic fields (formerly ’electromagnetic hypersensitivity’): An updated systematic review of provocation studies. Bioelectromagnetics. 2010;31(1):1-11.

27. Bräscher AK, Schulz SM, Van den Bergh O, Witthöft M. Prospective study of nocebo effects related to symptoms of idiopathic environmental intolerance attributed to electromagnetic fields (IEI-EMF). Environmental Research. 2020;190.

28. Turnbull JL, Adams HN, Gorard DA. Review article: The diagnosis and management of food allergy and food intolerances. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2015;41(1):3-25.

29. Winters W, Devriese S, Van Diest I, Nemery B, Veulemans H, Eelen P, et al. Media warnings about environmental pollution facilitate the acquisition of symptoms in response to chemical substances. Psychosomatic Medicine. 2003;65(3):332-8.

30. Goebel MU, Meykadeh N, Kou W, Schedlowski M, Hengge UR. Behavioral conditioning of antihistamine effects in patients with allergic rhinitis. Psychotherapy and Psychosomatics. 2008;77(4):227-34.

31. Wirth T, Ober K, Prager G, Vogelsang M, Benson S, Witzke O, et al. Repeated recall of learned immunosuppression: Evidence from rats and men. Brain, Behavior, and Immunity. 2011;25(7):1444-51.

32. Skvortsova A, Veldhuijzen DS, Kloosterman IEM, Meijer OC, van Middendorp H, Pacheco-Lopez G, et al. Conditioned hormonal responses: A systematic review in animals and humans. Frontiers in Neuroendocrinology. 2019;52:206-18.

33. Lowes S, Montero E. The legacy of colonial medicine in central africa. American Economic Review. 2021;11(4):1284-314.

34. Nunn N, Wantchekon L. The slave trade and the origins of Mistrust in Africa. American Economic Review. 2011;101(7):3221-52.

35. Nunn N. Historical legacies: A model linking Africa’s past to its current underdevelopment. Journal of Development Economics. 2007;83(1):157-75.

36. Freimuth VS, Quinn SC, Thomas SB, Cole G, Zook E, Duncan T. African Americans’ views on research and the Tuskegee Syphilis study. Social Science and Medicine. 2001;52(5):797-808.

37. Gamble VN. Under the Shadow of Tuskegee: African Americans and Health Care. American Journal of Public Health. 1997;87(11):1773-8.

38. Jaiswal J, Halkitis PN. Towards a More Inclusive and Dynamic Understanding of Medical Mistrust Informed by Science. Behavioral Medicine. 2019;45(2):79-85.

39. Scharf DP, Mathews KJ, Jackson P, Hofsuemmer J, Martin E, Edwards D. More than Tuskegee: Understanding mistrust about research participation. Journal of Health Care for the Poor and Underserved. 2010;21(3):879-97.

40. Shavers VL, Lynch CF, Burmeister LF. Knowledge of the Tuskegee Study and its impact on the willingness to participate in medical research studies. Journal of the National Medical Association. 2000;92(12):563-72.

41. Desai G, Chaturvedi S. Idioms of distress. Journal of Neurosciences in Rural Practice. 2017;8(5):94-7.

42. Kaiser BN, Haroz EE, Kohrt BA, Bolton PA, Bass JK, Hinton DE. ”Thinking too much”: A systematic review of a common idiom of distress. Social Science and Medicine. 2015;147:170-83.

43. Hinton DE, Lewis-Fernández R. Idioms of distress among trauma survivors: Subtypes and clinical utility. Culture, Medicine and Psychiatry. 2010;34(2):209-18.

44. Bäärnhielm S, Ekblad S. Introducing a psychological agenda for understanding somatic symptoms – An area of conflict for clinicians in relation to patients in a multicultural community. Culture, Medicine and Psychiatry. 2008;32(3):386-405.

45. Kirmayer LJ, Nutt, Lecrubier, Lepine, Davidson. Cultural variations in the clinical presentation of depression and anxiety: Implications for diagnosis and treatment. Journal of Clinical Psychiatry. 2001;62(SUPPL. 13):22-30.

46. Lewis-Fernández R, Aggarwal NK, Lam PC, Galfalvy H, Weiss MG, Kirmayer LJ, et al. Feasibility, acceptability and clinical utility of the Cultural Formulation Interview: Mixed-methods results from the DSM-5 international field trial. British Journal of Psychiatry. 2017;210(4):290-7.

47. Lewis-Fernandez R, Krishan Aggarwal N, Baarnhielm S, Rohlof H, Kirmayer LJ, Weiss MG, et al. Culture and psychiatric evaluation: Operationalizing cultural formulation for DSM-5. Psychiatry (New York). 2014;77(2):130-54.

48. Hughes T, Meredith F, Monteregge S, Bennett SD, Shafran R. Medically unexplained symptoms in children: An experimental investigation of the impact of internet searching on parental responses. Behavioural and Cognitive Psychotherapy. 2021;49(1):91-103.

49. Lupton D, Jutel A. ’It’s like having a physician in your pocket!’ A critical analysis of self-diagnosis smartphone apps. Social Science and Medicine. 2015;133:128-35.

50. Björk J. Just responsibilities? On responsibility for health in Swedish healthcare priority setting [Doctoral dissertation]. Stockholm, Sweden: Karolinska Institutet; 2021.

 

 

Prenumerera på vårt nyhetsbrev

Senaste inläggen