Arkiv

Kostråd, NNR, Nordiska näringsrekommendationer, Nutrition & klimat

Förslag till nya kostråd är ute på remiss

Nu finns möjlighet att lämna synpunkter på förslaget till nya kostråd fram till den 22 oktober 2024. Livsmedelsverket kommer att presentera de färdiga kostråden i början av 2025. 

NNR är den vetenskapliga basen för de nationella kostråden

Förra året publicerades de nya nordiska näringsrekommendationerna, NNR 2023, och under året har Livsmedelsverket arbetat med uppdateringen av de svenska kostråden. Hälsa är grunden i kostråden men råden tar också hänsyn till miljöpåverkan. I nuvarande uppdatering av kostråden ingår också ett regeringsuppdrag att beakta en stärkt livsmedelsberedskap och en ökad svensk livsmedelsproduktion.

Mer frukt och grönt och mindre rött kött

Några förändringar sedan förra kostråden 2015 är att rådet om mängden frukt och grönt har höjts något beroende på att baljväxter inte längre ingår i rådet om minst 500 gram frukt och grönt per dag. Baljväxter lyfts i ett eget råd – ät baljväxter ofta, gärna varje dag.

Rådet om mängden rött kött (nöt, gris, får och vilt) har sänkts, från högst 500 gram per vecka till 350 gram. Endast en liten del bör vara charkprodukter som korv och skinka.

Förslagen till de nya kostråden är publicerade i rapporten Livsmedelsverkets generella kostråd för den vuxna befolkningen. I rapporten beskrivs också potentiella effekter och konsekvenser av de uppdaterade kostråden. I analyserna används två scenarier – befolkningens matvanor blir 5 respektive 20 procent mer lika de nya kostråden. Beräkningarna visar på förbättrad folkhälsa och att många dödsfall i kranskärlssjukdom, stroke, cancer eller typ 2-diabetes kan förhindras.

Kostråden i korthet:

Se hearingen i efterhand

Vid Livsmedelsverkets hearing den 25 september 2024 presenterades de nya kostråden, hur arbetet med kostråden gått till, presentationer om vilka effekter kostråden kan få på folkhälsan och hur vi gör verklighet av kostråden.

Här finns information om hur du lämnar synpunkter på rapporten.

Ammande, NNR, Spädbarn

Rekommendationerna om ätande under det första levnadsåret i NNR 2023

Agneta Hörnell har tillsammans med Hanna Lagström skrivit den artikel som utgör basen för rekommendationerna kring amning och tillvänjning (1) som finns i de nya nordiska näringsrekommendationerna (NNR) från 2023 (2).

Rekommendationerna kring amningen är detsamma som i NNR2012 – fullgångna, normalviktiga barn rekommenderas exklusiv amning i 6 månader med vitamin D som enda tillskott, följt av fortsatt amning tillsammans med fast föda det första året eller så länge mamman och barnet vill. Detta baseras på de många positiva effekter amningen har – för barnets och mammans hälsa, för folkhälsan och inte minst för miljön.

I sin artikel går Agneta Hörnell och Hanna Lagström igenom amning, bröstmjölkens innehåll, amningsstatistik i de nordiska och baltiska länderna, samt hälsoeffekter av små barns kost. Ett nytt omfattande avsnitt handlar om tillvänjningen till fast föda. Det inkluderar även viktiga aspekter på en huvudsakligen vegetarisk kost till spädbarn, eftersom intresset hos föräldrar sannolikt kommer att öka som en följd av det globala rådet att minska andelen animalier i kosten.

>> text: Agneta Hörnell, professor i kostvetenskap, legitimerad dietist, Institutionen för Kost- och Måltidsvetenskap, Umeå universitet, Umeå

Den första tiden

Bröstmjölk är en naturlig och hållbar föda för spädbarn. Globalt rekommenderar de flesta officiella organ enbart amning de första 6 månaderna och fortsatt amning till 1 eller 2 år – eller längre om mamman och barnet vill. I de nordiska och baltiska länderna ammas mellan 30 och 60 procent av 12-månader gamla barn. Bröstmjölk ger det nyfödda barnet näringsämnen i en effektivt absorberbar kombination och innehåller en lång rad bioaktiva faktorer med viktiga hälsofrämjande biologiska funktioner. Amning har positiva hälsoeffekter för både barnet och den ammande mamman. Ur ett folkhälsoperspektiv är det därför viktigt att skydda, stödja och främja amning.

Modersmjölksersättning

Om mamman inte vill amma alls eller om det finns problem med amningen innan barnet är 4 månader gammalt måste barnet få modersmjölksersättning. Orsaken kan vara att bröstmjölken inte räcker till trots kvalificerad amningsrådgivning och mer intensiv amning, eller att amningen måste avslutas av medicinska eller andra skäl. Det är bra om amningen kan fortsätta delvis eftersom även små mängder bröstmjölk har positiva effekter.

Ålder vid start av fast föda

De flesta rekommendationer anger att fast föda bör introduceras omkring 6 månaders ålder och inte före 4 månader. Det finns flera utvecklingsmässiga milstolpar som signalerar att ett spädbarn är fysiskt redo att börja processen att byta från mjölkmatning till familjens mat, till exempel att de kan sitta utan stöd och hålla huvudet stadigt eller att de försöker plocka upp saker och stoppa dem i munnen. Dessa milstolpar kommer ibland redan vid 3–4 månader, men oftast omkring 5–7 månader. Tidiga signaler innebär inte att det finns ett näringsmässigt behov att starta med puréer. När tillvänjningen till fast föda inleds bör barnet få mat från alla livsmedelsgrupper. Järnrika livsmedel bör ingå och även potentiellt allergiframkallande livsmedel eftersom forskning visat att risken för senare allergiutveckling på så sätt minskar.

Känsliga respektive kritiska perioder är begrepp som används i samband med lämplig ålder för start av tillvänjningen. Det är viktigt att skilja mellan dessa. Under en känslig period är det lättare att lära sig ett nytt beteende. Efter den perioden är inlärning fortfarande möjlig men kan ta lite längre tid. Kritiska perioder är mer av ett möjlighetsfönster, det vill säga om exponering inte sker under den perioden blir inlärning mycket svårare. Att lära sig att tugga verkar till exempel ha en kritisk period mellan 6 och 9 månaders ålder, och om barn fortsätter att få huvudsakligen puréad mat ökar risken för senare problem med att äta. Smakpreferenser handlar mer om känsliga perioder, och det är aldrig för sent att lära sig tycka om ny mat.

Att påverka matpreferenser

Små barn bör inte få sötade livsmedel eftersom det förstärker den medfödda förkärleken för söt smak som alla barn har. Barn har också en medfödd aversion mot bittra smaker, som finns i många grönsaker. För att komma över den initiala aversionen är det bra att ge många varianter av grönsaker tidigt eftersom det vanligtvis krävs betydligt fler upprepningar för att nå acceptans än för sötare livsmedel, som exempelvis frukt.

Det mamman äter under graviditeten och amningen påverkar smaken på fostervattnet och bröstmjölken och därmed barnets senare matpreferenser. Om mamman äter mycket grönsaker blir tillvänjningen enklare. Unga vuxna äter relativt lite grönsaker vilket alltså är negativt både för dem själva och för deras barn. En mer växtbaserad kost är även bra av miljöskäl för alla åldrar.

Barn är evolutionärt förberedda att lära sig och anpassa sig utifrån ledtrådar i sin omgivning. Att äta tillsammans i en trevlig miljö där föräldern fokuserar på barnet genom samtal och ögonkontakt är också viktigt vid tillvänjningen. Hunger och mättnadssignaler bör styra matningen och mat ska normalt inte användas som tröst eller belöning.

Hur snabbt ett spädbarn accepterar nya livsmedel beror på flera faktorer. Om de ammas eller får modersmjölksersättning har betydelse. Samma gäller för de smakpreferenser de föds med. Ytterligare en faktor är sensorisk känslighet och ålder vid introduktion. Sättet som nya livsmedel introduceras påverkar också. Människor är flockdjur. Barns vilja att smaka påverkas av att få vara med vid matbordet redan innan tillvänjningen. Att se andra barn äta kan vara extra viktigt. Barn kan lära sig uppskatta nya livsmedel på flera andra sätt, till exempel genom att få smaka på det ”nya” upprepade gånger så det känns mer och mer bekant eller att få ny mat tillsammans med något redan accepterat.

Växtbaserat till barn

Vi bör äta en större andel växtbaserad mat, både av hälsoskäl och miljöskäl och intresset för att ge även små barn en vegetarisk kost har ökat. Oavsett om föräldrar väljer att ge sina barn blandkost eller vegetarisk kost är det avgörande med kunskap för att planera och laga en adekvat kost för att säkra barnets omedelbara och framtida hälsa. Naturligt näringsrika livsmedel är generellt att föredra. Ju fler livsmedel och livsmedelsgrupper som utesluts desto viktigare blir näringsinnehållet i det som barnet faktiskt äter.

Den stora andelen barn med övervikt och fetma tydliggör konsekvenserna av en dåligt planerad blandkost med för stor andel ”utrymmesmat” – mat med hög andel mättat fett, socker och salt. Den kosten medför också en ökad risk för att senare få cancer, hjärt-kärlsjukdomar och diabetes.

Synen på vegetarisk kost till barn har förändrats radikalt under de senaste decennierna. Numera anger befintliga riktlinjer i de flesta länder att välplanerade vegetariska och veganska koster, som inkluderar relevanta berikade livsmedel och kosttillskott, är näringsmässigt adekvata och lämpliga för alla livets stadier, inklusive graviditet, amning, och barndom.

Vikten av noggrann planering och inkludering av kosttillskott och berikade livsmedel är avgörande för vegansk eller vegetarisk kost för barn eftersom de behöver en mer näringsrik kost än vuxna för att säkerställa normal tillväxt och utveckling. Konsekvenserna av lågt intag av vissa näringsämnen, till exempel B12, kalcium och järn, kan vara allvarliga och oåterkalleliga. Det är viktigt att föräldrar har kunskap om att nivåerna av berikning av liknande livsmedel kan variera kraftigt. De behöver därför läsa information på förpackningarna noggrant, så att deras barns intag inte överskrider övre gränser för näringsämnen, till exempel jod. Ett för högt intag kan nås om barnet äter flera sorters berikade livsmedel med höga nivåer av berikning – och, särskilt om de också äter kosttillskott. Därför gäller det att räkna samman innehållet av näringsämnen i alla livsmedel.  Det är också viktigt att veta att ekologiska produkter bara får berikas med lagstadgade näringsämnen – i dagsläget innebär det att de enbart berikas med D-vitamin.

För små barn kan det också vara svårt att äta tillräckligt med mat för att täcka energibehovet eftersom växtbaserad mat vanligtvis har stor volym på grund av högt fiberinnehåll och relativt lågt energiinnehåll. Föräldrar måste därför se till att barnen följer sina tillväxtkurvor. Om familjen äter en vegetarisk eller vegansk kost rekommenderas fortsatt amning efter ett års ålder. För veganfamiljer där spädbarnet kräver mer mjölk än bröstmjölk är alternativen begränsade. För närvarande finns det inga veganska modersmjölksersättningar till salu i butiker i de nordiska länderna, även om det kan köpas online.

Hälsoeffekter av spädbarnskost

Bröstmjölk innehåller många näringsämnen och biologiskt aktiva ämnen, inklusive vitaminer, mineraler, fettsyror och immunfaktorer, och många av dessa har positiva effekter på hälsan. Näringsämnen i bröstmjölken har flera funktioner relaterade till optimal tillväxt, utveckling och fysiologiska funktioner. Brister under de första två åren kan orsaka permanenta skador.

Många studier har visat långsiktiga fördelaktiga effekter av amning på hälsan för både barnet och den ammande kvinnan. Bröstmjölk har liknats vid personlig medicin för spädbarn. Forskningen har varit omfattande inte minst på grund av det stora intresset för den effekt som kost kan ha på framtida hälsa. De positiva hälsoeffekterna beror till stor del på själva bröstmjölken och dess unika sammansättning och hur länge barnen ammas. Men även kroppskontakten under amningen kan påverka. Kroppskontakt går naturligtvis att ha även om barnet flaskmatas, men det kräver mer aktiv planering.

En viktig faktor när man ska jämföra studier är också vad icke-ammade eller delvis ammade spädbarn matas med istället för bröstmjölk. Att tolka resultaten av olika studier försvåras av att definitionen av amning varierar mellan studier och att metoden som används för att bedöma amning ofta är oklar. Påverkan av amning och bevisnivån varierar också för olika hälsoresultat.

Det finns övertygande bevis för att amning har en skyddande effekt mot infektioner, akut öroninflammation, mag-tarminfektioner och luftvägsinfektioner även i höginkomstländer. Detta beror sannolikt på de många skyddande faktorer som bröstmjölken innehåller. Amning har också en trolig skyddande effekt mot övervikt och fetma. Orsakerna till detta är mer oklara, men några möjliga vägar är att förändringen av bröstmjölkens sammansättning under ett amningstillfälle skulle kunna göra att det ammade barnet får lättare att känna igen mättnadssignaler – och att bröstmjölk har ett lägre proteininnehåll än modersmjölksersättning, välling och komjölk. Det kan också handla om epigenetiska (länk mellan arv och miljö) effekter och programmering kopplade till bröstmjölken.

Vad gäller celiaki (glutenintolerans), diabetes, hjärt-kärlsjukdom och allergier är sambanden med amning mer oklara och vad barnet i övrigt äter kan vara viktigare. Viss forskning visade tidigare att introduktion av gluten under samtidig amning skyddade mot både celiaki och diabetes typ-1. Numera är fokus mer på själva glutenintaget och rekommendationen är att introducera gluten i små mängder när tillvänjningen startar och behålla mängderna små under det första levnadsåret. Rekommendationen är liknande vad gäller allergena livsmedel, som jordnötter och ägg. Flera studier har visat att tidig introduktion är bättre än de tidigare råden om att undvika dessa livsmedel under det första levnadsåret.

Exakt hur tidigt introduktionen av allergena livsmedel bör ske debatteras dock, bland annat eftersom tidig introduktion skulle kunna påverka amningen negativt. Denna risk bedöms större om en allmän rekommendation skulle vara att starta med allergena livsmedel redan omkring 4 månader eller till och med tidigare. Att så tidig introduktion inte visat negativa effekter på amningen i studier där amning uppmuntras, innebär inte att amningen skulle förbli opåverkad i allmänhet. Det är därför sannolikt klokt att i nuläget rekommendera att introduktion av allergiframkallande livsmedel bör börja när tillvänjningen startar, men inte före 4 månader.

Referenser

1. Hörnell A, Lagström H. Infant feeding – a scoping review for Nordic Nutrition Recommendations 2023. Food and Nutrition Research 2024;68:10456. https://doi.org/10.29219/fnr.v68.10456).

2. Blomhoff R, Andersen R, Arnesen EK, Christensen JJ, Eneroth H, Erkkola M, et al. Nordic Nutrition Recommendations 2023 – Integrating environmental aspects. Copenhagen: Nordic Council of Ministers, 2023. https://www.norden.org/en/publication/nordic-nutrition-recommendations-2023

 

Vikthantering

Läkemedel som stöd för viktminskning – och fler är på gång

Obesitas kräver en strukturerad behandling som i grunden handlar om att minska intaget av energi. Det är en mycket krävande behandling för den enskilde. För att underlätta viktminskning och möjligheten att behålla den nya vikten finns läkemedel som tillägg eller verktyg till grundbehandlingen. Samtliga läkemedel i denna sammanställning ska ordineras av läkare efter noggrann utredning. Behandlingen måste följas upp för att kontrollera effekten och eventuella biverkningar. Artikeln är den andra delen om obesitas och medicinsk behandling. Se också del 1, Obesitas – så säger forskningen om medicinsk behandling.

>> text: Ingrid Larsson, näringsfysiolog, docent, universitetssjukhusöverdietist, Enheten för klinisk nutrition och Regionalt obesitascentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

Orlistat

Orlistat finns sedan mer än två decennier och är en så kallad pankreaslipashämmare. Orlistat ska kombineras med energireducerad kost och regelbunden fysisk aktivitet. Verkningsmekanismen för orlistat är att läkemedlet hindrar absorptionen av cirka 30 procent av fettet i maten genom att hämma enzymet lipas från bukspottskörteln (pankreas). Det betyder att en del av energin i maten inte absorberas utan följer med avföringen ut. Den ytterligare viktminskningen med orlistat är 3 till 4 kilo på 4 års sikt (1). Om man äter en fettrik kost kommer biverkningarna – oljiga diarréer och gasbildning – att öka varför det är viktigt att kombinera orlistat med ändrade matvanor. Orlistat ges i kapselform.

Naltrexon/bupropion (Mysimba)

Naltrexon/bupropion dämpar aptiten och ökar mättnaden efter måltiden. Läkemedlet i tablettform ska kombineras med energireducerad kost och regelbunden fysisk aktivitet. Vid behandling med naltrexon/bupropion kan matens mättnadsökande effekt bidra till läkemedlets effekt på vikten. Vid behandling av naltrexon/bupropion uppnås drygt 9 procent viktminskning på 12 månaders sikt (2).

Liraglutid och semaglutid (Saxenda och Wegovy)

Liraglutid minskar aptiten och ökar mättnaden genom att förstärka effekten av mättnadshormonet GLP-1. Både liraglutid och semaglutid ges i form av injektioner, antingen en per dag (liraglutid) eller en gång per vecka (semaglutid). Behandling med liraglutid respektive semaglutid ska kombineras med energireducerad kost och regelbunden fysisk aktivitet. Vid behandling med liraglutid eller semaglutid känner patienten förutom minskad aptit och ökad mättnad också minskad lust att äta söt och fet mat.

En studie visar att liraglutid i kombination med fysisk aktivitet gav en större viktminskning jämfört med liraglutid som ensam behandling (3). Den studien inleddes med 8 veckor komplett kostersättning och därefter kostintervention för bibehållande av vikt. I en annan studie jämfördes liraglutid med semaglutid som tillägg till energireducerad kost (-500 kcal per dag) och ökad fysisk aktivitet. Resultatet gav en viktminskning på 15,8 procent för semaglutid och 6,4 procent för liraglutid (4).

Av ovanstående beskrivna läkemedel ingår orlistat i den statliga läkemedelsförmånen medan liraglutid och semaglutid för närvarande (2024) inte gör det vid behandling av obesitas.

Det finns ytterligare läkemedelssubstanser som är aktuella vid obesitasbehandling. De är ännu inte tillgängliga på den svenska marknaden.

Tirzepatid

Ett av kommande läkemedel på den svenska marknaden är tirzepatid (godkänd december 2023) som är en kombination av GLP-1 och GIP (glukosberoende insulintrofisk polypeptid). Mekanismen för viktminskning är densamma som för semaglutid, att minska aptiten. Tirzepatid ska kombineras med energireducerad kost och regelbunden fysisk aktivitet. Tirzepatid ges i form av en injektion en gång per vecka. I en 12-månadersstudie minskade vikten med drygt 20 procent i gruppen som fick högsta dosen av läkemedlet (5).

Mättnadseffekter av maten beroende av sammansättning

Läkemedelsbehandling vid obesitas ska ges som tillägg till energireducerad kost och ökad fysisk aktivitet. Vid användning av orlistat är det även viktigt att fettintaget är begränsat för att begränsa biverkningar. När det gäller liraglutid, semaglutid, tirzepatid och naltrexon/bupropion kan matvanornas verkan på mättnaden optimeras så att dessa leder till förstärkning av läkemedelseffekten. Det är också viktigt att kosten har optimal näringstäthet. Almandoz och medarbetare har sammanställt nutritionella hänsynstaganden vid behandling med läkemedel mot obesitas (6).

En voluminös kost som är rik på fiber och fullkorn är mer mättande än en kost med liten volym utan fiber. Den senare har oftast högre energidensitet än den förra. Större volym medför oftast glesare med energi. De nordiska näringsrekommendationerna lyfter fram en större andel grönsaker, frukt, baljväxter, fullkornsrika cerealier för att få hälsosamma matvanor (7).

Mättnaden av en måltid kan även ökas med hjälp av bland annat följande:

  • äta grönsakerna först i måltiden
  • välja fiberrika grönsaker framför fibersnåla
  • fullkornsvarianter av bröd, pasta, gryn, müsli
  • frukt/fruktsallad som dessert
  • gröt eller yoghurt och müsli i stället för smörgås
  • maträtter som grytor och soppor
  • proteinrika livsmedel såsom fisk, ägg, kött, fågel, baljväxter, magra mejerier

En regelbunden måltidsordning har också positiv påverkan på energiintag och mättnad och är en av de grundläggande delarna i nutritionsbehandling vid obesitas. Det är viktigt att förstå att läkemedel mot obesitas är ett verktyg till ändrade matvanor. Dessutom är det mycket viktigt att näringsintaget optimeras enligt rekommendationerna för hälsosamma matvanor (6).

Det är för närvarande (2024) inte klarlagt hur länge medicinering med obesitasläkemedel kan ske. Oavsett längden på läkemedelsbehandlingen är det av yttersta vikt att patienter som genomgår obesitasbehandling ges råd om hälsosamma, näringstäta matvanor som minskar risken för hjärt- och kärlsjukdom och andra obesitasrelaterade sjukdomar.

Sammanfattningsvis har kost och nutrition en mycket central roll i obesitasbehandlingen för en lägre vikt oberoende vilken metod för viktminskning man använder. Kostens sammansättning kan optimera mättnaden och underlätta viktminskning och att bibehålla denna. Tillsammans med aptitdämpande läkemedel kan denna effekt förstärkas på sätt som inte tidigare varit möjligt.

Det är ett krävande och omfattande arbete att förändra sina matvanor, andra vanor och beteenden för att nå en lägre vikt. För att ändra vanor för en bibehållen lägre vikt krävs tålamod och långsiktig uthållighet. Det är därför helt naturligt att behöva stöd i förändringsarbetet.

Referenser

1. Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, Sjöström L. XENical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study: a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care. 2004;27(1):155-61.

2. Wadden TA, Foreyt JP, Foster GD, Hill JO, Klein S, O’Neil PM, et al. Weight loss with naltrexone SR/bupropion SR combination therapy as an adjunct to behavior modification: the COR-BMOD trial. Obesity (Silver Spring). 2011;19(1):110-20.

3. Lundgren JR, Janus C, Jensen SBK, Juhl CR, Olsen LM, Christensen RM, et al. Healthy Weight Loss Maintenance with Exercise, Liraglutide, or Both Combined. N Engl J Med. 2021;384(18):1719-30.

4. Rubino DM, Greenway FL, Khalid U, O’Neil PM, Rosenstock J, Sorrig R, et al. Effect of Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Daily Liraglutide on Body Weight in Adults With Overweight or Obesity Without Diabetes: The STEP 8 Randomized Clinical Trial. Jama. 2022;327(2):138-50.

5. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN, Wharton S, Connery L, Alves B, et al. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. N Engl J Med. 2022;387(3):205-16.

6. Almandoz JP, Wadden TA, Tewksbury C, Apovian CM, Fitch A, Ard JD, et al. Nutritionalconsiderations with antiobesity medications. Obesity (Silver Spring). 2024.

7. Blomhoff R, Andersen, R., Arnesen, E.K., Christensen, J.J., Eneroth, H., Erkkola, M., Gudanaviciene, I., Halldorsson, T.I., Høyer-Lund, A., Lemming, E.W., Meltzer, H.M., Pitsi, T., Schwab, U., Siksna, I., Thorsdottir, I., Trolle, E. Nordic nutrition rcommendations 2023. Copenhagen: Nordic Council of Ministers; 2023.

Inflammation

Antiinflammatorisk kost som behandling av reumatoid artrit

Reumatoid artrit – ledgångsreumatism – är en vanlig kronisk sjukdom. Namnet till trots drabbar den inflammatoriska sjukdomen inte bara kroppens leder utan även andra organ. Många upplever att sjukdomen och symtomen påverkas av maten. Men resultaten av de koststudier som gjorts är dock inte helt entydiga.

I den randomiserade crossoverstudien ADIRA (Anti-inflammatory Diet In Rheumatoid Arthritis) undersöktes effekterna på sjukdomsaktivitet och livskvalitet av en föreslagen antiinflammatorisk kost. Det var en kost rik på fullkorn, fet fisk, frukt, grönsaker, probiotika och hälsosamma fetter. Även deltagarnas vanliga energi- och näringsintag utvärderades. Maten levererades hem till patienterna, som i stort följde denna diet, det vill säga följsamheten till studiekosterna var god.

Resultaten indikerar att den föreslagna antiinflammatoriska kosten kan ge viss förbättring i sjukdomsaktivitet och fysisk funktion, framför allt hos patienter med stabil läkemedelsbehandling. Det dagliga intaget innan studiestart av mättat fett var högt, medan intaget av fiber samt flertalet vitaminer och mineraler var lågt hos dessa patienter.

Artikeln är baserad på avhandlingen Diet as a complementary therapy in Rheumatoid Arthritis – On the menu: An anti-inflammatory portfolio diet

>> text: Anna Turesson Wadell, leg. dietist, medicine doktor, Avdelningen för invärtesmedicin och klinisk nutrition, Institutionen för medicin, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, Göteborg

Reumatoid artrit

I Sverige är 0,7 procent av befolkningen drabbade av den kroniska, inflammatoriska sjukdomen reumatoid artrit, också kallad ledgångsreumatism (1). Ungefär tre fjärdedelar av de drabbade är kvinnor och de flesta insjuknar i åldern 50 till 70 år (2, 3). Inflammationen sätter sig främst i lederna, med svullnad, ömhet och stelhet som symptom. Utan behandling förstörs så småningom leden helt. Det är inte bara lederna som drabbas av inflammation. Hud, lungor och njurar är exempel på andra organ där sjukdomen kan få fäste. Patienterna löper en stor risk att även drabbas av andra sjukdomar. Hjärt-kärlsjukdom, depression och osteoporos (benskörhet) är vanligt förekommande i patientgruppen (4). Sjukdomssymtomen och samsjukligheten innebär förstås mycket besvär för patienterna, med minskad livskvalitet som följd (5).

Läkemedelsbehandlingen har utvecklats enormt de senaste decennierna och de läkemedel som idag används vid reumatoid artrit är mycket effektiva för att dämpa inflammation och förhindra leddestruktion. Trots detta upplever många patienter kvarvarande symtom (6, 7). Dessutom är biverkningar av läkemedel en av de faktorer som ligger bakom den ökade risken för andra sjukdomar (8, 9). Det finns således ett stort behov av att hitta en effektiv behandling som ett komplement till dessa läkemedel.

Kostbehandling vid reumatoid artrit

Många patienter med reumatoid artrit upplever att vissa livsmedel förbättrar deras symtom – medan andra livsmedel förvärrar dem. Det finns också indikationer på att kosten kan ha en både direkt och indirekt antiinflammatorisk verkan. Exempelvis kan omega-3-fettsyror minska produktionen av inflammatoriska eikosanoider och cytokiner (10). Fiber fungerar som bränsle till våra tarmbakterier och kan på så sätt leda till en ökad produktion av kortkedjiga fettsyror i tarmen. Detta både stärker tarmens barriär och påverkar olika immunceller (11). Det har gjorts flertalet studier på symtomlindrande effekter av hela koster, livsmedel, kostkomponenter och enskilda näringsämnen hos patienter med reumatoid artrit. Medelhavskost, vegansk kost, blåmusslor, pre- och probiotika, omega-3-fettsyror och antioxidanter är några exempel.

Ett antal av dessa studier visar på positiva resultat, men på grund av studiernas olikheter och ofta låga kvalitet är det svårt att dra några säkra slutsatser kring kostens effekter på symtom av reumatoid artrit (12). Ofta har dessutom resultaten enbart inneburit små förändringar och det är då tveksamt om förbättringen verkligen varit av klinisk relevans.

Patienterna efterfrågar ofta sjukdomsspecifika kostråd. Men enligt de riktlinjer som reumatologiska organisationer i både Europa och USA tagit fram är det endast de generella kostråden som bör rekommenderas – på grund av bristen på vetenskaplig evidens (13-15). Riktlinjerna avråder till och med från att rekommendera patienterna att följa någon specifik diet. Undantaget är medelhavskost, som verkar kunna minska smärta men framför allt är en hjärtvänlig kost (14, 15). Det är dock osäkert om kosten även har någon effekt på några andra symtom.

Upplevelsen av att specifika livsmedel förvärrar sjukdomssymtomen gör att patienterna, trots avsaknad av professionell rådgivning, utesluter livsmedel och provar olika typer av dieter på egen hand (16, 17). Dessutom leder sjukdomen för många patienter till en minskad fysisk funktion och fatigue (trötthet). Dessa faktorer kan förstås också påverka både inköp och tillagning av mat. Flera studier visar att patienternas näringsintag riskerar att bli otillräckligt (18-23).

Antiinflammatorisk kost

Åren 2017 och 2018 genomfördes interventionsstudien ADIRA – Anti-inflammatory Diet In Rheumatoid Arthritis – vid Göteborgs universitet och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg (24). Majoriteten av de studier om kost som behandling vid reumatoid artrit gjorda tidigare har fokuserat på enskilda kostkomponenter. I ADIRA sattes flera av dessa ihop till en föreslagen antiinflammatorisk kost rik på fullkorn, fet fisk, frukt, bär, grönsaker, probiotika, och med fett av god kvalitet. I studien jämfördes den föreslagna antiinflammatoriska kosten med en kontrollkost motsvarande ett generellt svenskt näringsintag enligt Riksmaten vuxna 2010-11 (25).

ADIRA var en randomiserad crossoverstudie vilket innebar att alla deltagare åt båda kosterna och de slumpades till vilken kost de skulle börja med. Varje kost åts under tio veckor, och mellan de två studiekosterna ingick en washoutperiod (mellanperiod) där deltagarna åt precis som vanligt under 2 till 5 månader. Under båda kostperioderna levererades mat motsvarande hälften av intaget – frukost, en huvudmåltid och ett mellanmål – fem dagar i veckan hem till deltagarna veckovis och helt utan kostnad. Menyn bestod av färdiga eller väldigt lättlagade maträtter. För övriga måltider instruerades deltagarna att äta på ett liknande sätt. I studien ingick 50 deltagare med reumatoid artrit, alla boendes i Göteborgsområdet. Ungefär tre fjärdedelar av deltagarna var kvinnor, medianåldern var 63 år och mer än hälften hade övervikt eller obesitas (26).

Kosten i denna intervention innehöll mycket fullkorn från havre och vete, lax, rapsolja, frukt, bär, grönsaker, probiotikaberikad juiceshot, a-fil, och en måttlig mängd magra mejeriprodukter. Det innebar att kosten var rik på fiber (inklusive prebiotika), omega-3-fetter, probiotika, vitamin D, selen och andra antioxidanter. Alla kostkomponenter hade i tidigare studier visat olika grad av symtomlindring var för sig, men aldrig studerats i den här kombinationen.

Hur ett näringsämne bryts ned, tas upp och används i kroppen påverkas av flera faktorer. Således är effekten av ett isolerat näringsämne sannolikt olik den man får när olika näringsämnen och kostkomponenter kombineras (27). Hypotesen var att de olika kostkomponenterna i kombination skulle stärka varandra i sina symtomlindrande egenskaper.

Kostdagböcker, intervjuer och biomarkörer i plasma/serum visade att deltagarna i ADIRA-studien följde kosterna i studien (28). Detta gällde framför allt instruktionerna om intag av fullkorn, fisk och skaldjur, matlagningsfett och rött kött. Kostdagböckerna visade också att deltagarnas intag av frukt- och grönsaker följde instruktionerna. Däremot visade de biomarkörer som användes i studien, karotenoider, på motsatsen. Förklaringen är att de frukter som deltagarna fick under perioden med interventionskost inte är särskilt rika på karotenoider, medan tomatbaserade rätter och juice under kontrollkostperioden innehåller en stor mängd karotenoider. Slutsatsen drogs ändå att det generellt var en mycket god följsamhet till studiekosterna.

Sjukdomsaktivitet mättes som Disease Activity Score-28 (DAS28) – ett vedertaget sätt att mäta hur aktiv patienternas sjukdom är. (29). Det är också det mått som används mest i klinik och forskning. Måttet innefattar ett inflammationsmått (sänka eller C-reaktivt protein, CRP), antal ömma och antal svullna leder av sammanlagt 28, samt patientens bedömning av sin hälsa på en visuell analog skala (VAS). Tillsammans ger dessa ett värde mellan 0 och 9,4. Mindre än 2,6 innebär en mildare form av sjukdomen (30). Ett DAS28 på mer än 5,1 visar på en hög sjukdomsaktivitet (31). Alla deltagarna i ADIRA-studien hade vid start en aktiv sjukdom. Hos drygt hälften var sjukdomsaktiviteten måttlig medan 9 procent av deltagarna hade en hög sjukdomsaktivitet.

Den föreslagna antiinflammatoriska kosten gav viss förbättring av sjukdomen. I huvudanalyserna, där alla deltagare som genomfört minst en av kostperioderna ingick, var DAS28 lägre efter interventionsperioden jämfört med kontrollperioden (medelskillnad: -0,29) men skillnaden var inte statistiskt signifikant (P=0,12) (26). Det var däremot skillnaden inom interventionsperioden.

DAS28 minskade alltså under perioden med den föreslagna antiinflammatoriska kosten. I ojusterade analyser sågs en statistiskt signifikant skillnad även mellan kostperioderna (P=0,04). I sensitivitetsanalyser där endast deltagare som inte gjort några ändringar i sina anti-reumatiska läkemedel ingick (n=25) var skillnaden mellan perioderna något större och trots att antalet deltagare inkluderade i analysen var betydligt färre sågs här en trend till statistisk signifikans (P=0,07).

Det gjordes även en analys där endast de deltagare som inte påbörjat någon ny eller som helt avslutat en anti-reumatisk behandling ingick (n=38). Skillnaden i DAS28 mellan kostperioderna var då större och statistiskt signifikant (medelskillnad: -0,49, P=0,009) (32). En skillnad i DAS28 på 0,6 bedöms vara en klinisk relevant förändring i sjukdomsaktivitet (33).

Slutsatsen är att de förbättringar som identifierades i ADIRA-studien anses vara ganska små – och det är svårt att säga hur värdefulla de är för den enskilda individen.

Den föreslagna antiinflammatoriska kosten ledde även till viss förbättring i fysisk funktion. I ADIRA-studien ingick instrument som mäter olika aspekter av hälsorelaterad livskvalitet: 36-item Short Form Survey (SF-36), Health Assessment Questionnaire (HAQ), VAS för smärta, trötthet och stelhet, samt en skala för hur länge morgonstelhet varade.

Inga skillnader sågs i huvudanalyserna, men fysisk funktion mätt med SF-36 förbättrades under perioden med interventionskost. När endast deltagare med stabil läkemedelsbehandling ingick i analysen (n=25) var även skillnaden mellan perioderna statistiskt signifikant (medelskillnad: 7,9, P=0,036) (34).

Näringsintag

Alla deltagare i ADIRA-studien, inklusive de som exkluderades vid screeningbesöket, ombads skriva en 3-dagars kostdagbok innan de påbörjade studiens första kostperiod. Dessa kostdagböcker, tillsammans med 3-dagars kostdagböcker från washoutperioden, när deltagarna skulle äta precis som de brukar, användes för att utvärdera deltagarnas vanliga intag av energi och näring.

Totalt 44 deltagare skrev två kostdagböcker och registrerade således sitt intag under 6 dagar, och 18 deltagare bidrog med en kostdagbok (35). Medianintaget av energi var 1711 kcal/dag för kvinnorna och 2154 kcal/dag för männen. Intaget av mättat fett var över det rekommenderade intaget på ­­­≥10 energiprocent (E%) för 95 procent av deltagarna. Nio av tio nådde inte upp till rekommendationerna om ≥25 gram fiber om dagen. Medianintaget av flertalet vitaminer och mineraler var lägre än rekommenderat intag. Särskilt lågt var intaget av vitamin D där 82 procent av kvinnorna och 75 procent av männen inte nådde upp till genomsnittsbehovet. Även intaget av tiamin var lågt, framför allt hos männen där 67 procent låg under genomsnittsbehovet. Ungefär hälften av männen fick inte heller i sig genomsnittsbehovet av riboflavin eller vitamin A.

Det är viktigt att komma ihåg att ADIRA-studien endast inkluderade deltagare som till vardags äter en blandad kost. Skälet till detta urval var att studiekosterna var blandkoster som innehöll både kött, fisk och mejeriprodukter. Koststudier har dessutom en tendens att attrahera personer med ett visst kostintresse som också har en mer hälsosam livsstil. Det kan också mycket väl vara så att näringsintaget är ännu sämre bland patienter med reumatoid artrit som inte ingick i studien, där både sjukare patienter, vegetarianer och andra som äter specialkost samt mindre kostintresserade patienter ingår.

Den ökade risken för både hjärt-kärlsjukdom och osteoporos innebär också att det är särskilt viktigt för dessa patienter att äta en näringstät kost med hälsosam fettkvalitet.

Slutsats

Den föreslagna antiinflammatoriska kosten i ADIRA, som var rik på fullkorn, fet fisk, frukt, grönsaker, probiotika och fett av god kvalitet, verkar kunna ge viss förbättring av sjukdomen och fysisk funktion hos patienter med reumatoid artrit.

Framtida studier bör inkludera andra populationer med reumatoid artrit, undersöka långtidseffekterna och utvärdera hur väl kostbehandlingen fungerar i den verkliga kliniska verksamheten där patienter inte kan få kostnadsfri mat hemlevererad utan endast kostråd. I dagsläget finns inte tillräckligt med evidens för att rekommendera patienter med reumatoid artrit någon specifik kost för symtomlindring utan de hänvisas till de generella kostråden. Undantaget är medelhavskost som möjligtvis kan minska smärta. Den kan framför allt rekommenderas i syfte att minska risken för hjärt-kärlsjukdom.

Patienter med reumatoid artrit i denna studie hade ett otillräckligt näringsintag. Intaget av mättat fett var högt medan intaget av fiber och flertalet vitaminer och mineraler var lågt. Många hade dessutom övervikt eller obesitas. Detta talar för att dietisten har en viktig roll i patienternas behandling. En dietist kan individanpassa kostråd för att optimera näringsintag, vid behov stötta till viktnedgång och möjligtvis även lindra sjukdomssymtom. Detta skulle sannolikt kunna minska risken för samsjuklighet i patientgruppen.

Författaren uppger inga jävsförhållanden.

Referenser

1. Neovius M, Simard JF, Askling J. Nationwide prevalence of rheumatoid arthritis and penetration of disease-modifying drugs in Sweden. Ann Rheum Dis. 2011;70(4):624-9.

2. Myasoedova E, Davis J, Matteson EL, Crowson CS. Is the epidemiology of rheumatoid arthritis changing? Results from a population-based incidence study, 1985-2014. Ann Rheum Dis. 2020;79(4):440-4.

3. Eriksson JK, Neovius M, Ernestam S, Lindblad S, Simard JF, Askling J. Incidence of Rheumatoid Arthritis in Sweden: A Nationwide Population‐Based Assessment of Incidence, Its Determinants, and Treatment Penetration. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013;65(6):870-8.

4. Hill J, Harrison J, Christian D, Reed J, Clegg A, Duffield SJ, et al. The prevalence of comorbidity in rheumatoid arthritis: a systematic review and meta-analysis. Br J Community Nurs. 2022;27(5):232-41.

5. Matcham F, Scott IC, Rayner L, Hotopf M, Kingsley GH, Norton S, et al. The impact of rheumatoid arthritis on quality-of-life assessed using the SF-36: A systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum. 2014;44(2):123-30.

6. Druce KL, Bhattacharya Y, Jones GT, Macfarlane GJ, Basu N. Most patients who reach disease remission following anti-TNF therapy continue to report fatigue: results from the British Society for Rheumatology Biologics Register for Rheumatoid Arthritis. Rheumatology (Oxford). 2016;55(10):1786-90.

7. Altawil R, Saevarsdottir S, Wedren S, Alfredsson L, Klareskog L, Lampa J. Remaining Pain in Early Rheumatoid Arthritis Patients Treated With Methotrexate. Arthritis Care Res (Hoboken). 2016;68(8):1061-8.

8. Taylor PC, Atzeni F, Balsa A, Gossec L, Müller-Ladner U, Pope J. The Key Comorbidities in Patients with Rheumatoid Arthritis: A Narrative Review. J Clin Med. 2021;10(3).

9. Ashai S, Harvey NC. Rheumatoid arthritis and bone health. Clin Med (Lond). 2020;20(6):565-7.

10. Calder PC. Mechanisms of action of (n-3) fatty acids. J Nutr. 2012;142(3):592s-9s.

11. Sidhu SRK, Kok CW, Kunasegaran T, Ramadas A. Effect of Plant-Based Diets on Gut Microbiota: A Systematic Review of Interventional Studies. Nutrients. 2023;15(6).

12. Turk MA, Liu Y, Pope JE. Non-pharmacological interventions in the treatment of rheumatoid arthritis: A systematic review and meta-analysis. Autoimmun Rev. 2023:103323.

13. Gwinnutt JM, Wieczorek M, Balanescu A, Bischoff-Ferrari HA, Boonen A, Cavalli G, et al. 2021 EULAR recommendations regarding lifestyle behaviours and work participation to prevent progression of rheumatic and musculoskeletal diseases. Ann Rheum Dis. 2023;82(1):48-56.

14. England BR, Smith BJ, Baker NA, Barton JL, Oatis CA, Guyatt G, et al. 2022 American College of Rheumatology Guideline for Exercise, Rehabilitation, Diet, and Additional Integrative Interventions for Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2023.

15. Daien C, Czernichow S, Letarouilly JG, Nguyen Y, Sanchez P, Sigaux J, et al. Dietary recommendations of the French Society for Rheumatology for patients with chronic inflammatory rheumatic diseases. Joint Bone Spine. 2022;89(2):105319.

16. Salminen E, Heikkilä S, Poussa T, Lagström H, Saario R, Salminen S. Female Patients Tend to Alter Their Diet Following the Diagnosis of Rheumatoid Arthritis and Breast Cancer. Prev Med. 2002;34(5):529-35.

17. Grygielska J, Klak A, Raciborski F, Manczak M. Nutrition and quality of life referring to physical abilities – a comparative analysis of a questionnaire study of patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Reumatologia. 2017;55(5):222-9.

18. Andersson J, Gustafsson K, Fjellström C, Sidenvall B, Nydahl M. Five-day food intake in elderly female outpatients with Parkinson’s disease, rheumatoid arthritis or stroke. J Nutr Health Aging. 2004;8(5):414-21.

19. Gomez-Vaquero C, Nolla JM, Fiter J, Ramon JM, Concustell R, Valverde J, et al. Nutritional status in patients with rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine. 2001;68(5):403-9.

20. Berube LT, Kiely M, Yazici Y, Woolf K. Diet quality of individuals with rheumatoid arthritis using the Healthy Eating Index (HEI)-2010. Nutr Health. 2017;23(1):17-24.

21. Comee L, Taylor CA, Nahikian-Nelms M, Ganesan LP, Krok-Schoen JL. Dietary patterns and nutrient intake of individuals with rheumatoid arthritis and osteoarthritis in the United States. Nutrition. 2019;67-68:110533.

22. Bae S-C, Kim S-J, Sung M-K. Inadequate Antioxidant Nutrient Intake and Altered Plasma Antioxidant Status of Rheumatoid Arthritis Patients. J Am Coll Nutr. 2003;22(4):311-5.

23. Hejazi J, Mohtadinia J, Kolahi S, Bakhtiyari M, Delpisheh A. Nutritional status of Iranian women with rheumatoid arthritis: an assessment of dietary intake and disease activity. Womens Health (Lond). 2011;7(5):599-605.

24. Winkvist A, Bärebring L, Gjertsson I, Ellegård L, Lindqvist HM. A randomized controlled cross-over trial investigating the effect of anti-inflammatory diet on disease activity and quality of life in rheumatoid arthritis: the Anti-inflammatory Diet In Rheumatoid Arthritis (ADIRA) study protocol. Nutr J. 2018;17(1):44.

25. Amcoff E, Edberg A, Enghardt Barbieri H, Lindroos AK, Nälsén C, Pearson M, et al. Riksmaten – vuxna 2010-11. Livsmedels- och näringsintag bland vuxna i Sverige. [Internet]. Uppsala: Livsmedelsverket; 2012.

26. Vadell AKE, Bärebring L, Hulander E, Gjertsson I, Lindqvist HM, Winkvist A. Anti-inflammatory Diet In Rheumatoid Arthritis (ADIRA)-a randomized, controlled crossover trial indicating effects on disease activity. Am J Clin Nutr. 2020;111(6):1203-13.

27. Jacobs DR, Jr., Gross MD, Tapsell LC. Food synergy: an operational concept for understanding nutrition. Am J Clin Nutr. 2009;89(5):1543s-8s.

28. Wadell AT, Bärebring L, Hulander E, Gjertsson I, Landberg R, Lindqvist H, et al. Dietary biomarkers and food records indicate compliance to study diets in the ADIRA (Anti-inflammatory Diet In Rheumatoid Arthritis) trial. Front Nutr. 2023;10:1209787.

29. Canhão H, Rodrigues AM, Gregório MJ, Dias SS, Melo Gomes JA, Santos MJ, et al. Common Evaluations of Disease Activity in Rheumatoid Arthritis Reach Discordant Classifications across Different Populations. Front Med (Lausanne). 2018;5:40.

30. van Riel PLCM. The development of the disease activity score (DAS) and the disease activity score using 28 joint counts (DAS28). Clin Exp Rheumatol. 2014;32(5 Suppl 85):S.

31. van Gestel AM, Haagsma CJ, van Riel PL. Validation of rheumatoid arthritis improvement criteria that include simplified joint counts. Arthritis Rheum. 1998;41(10):1845-50.

32. Hulander E. Nutritional impact on health in patients with Rheumatoid Arthritis. Borås: University of Gothenburg; 2022.

33. Sköldstam L, Hagfors L, Johansson G. An experimental study of a Mediterranean diet intervention for patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2003;62(3):208-14.

34. Turesson Wadell A, Bärebring L, Hulander E, Gjertsson I, Hagberg L, Lindqvist HM, et al. Effects on health-related quality of life in the randomized, controlled crossover trial ADIRA (Anti-inflammatory Diet In Rheumatoid Arthritis). PLoS One. 2021;16(10):e0258716.

35. Turesson Wadell A, Bärebring L, Hulander E, Gjertsson I, Lindqvist HM, Winkvist A. Inadequate Dietary Nutrient Intake in Patients With Rheumatoid Arthritis in Southwestern Sweden: A Cross-Sectional Study. Front Nutr. 2022;9:915064.

Prenumerera på vårt nyhetsbrev

Senaste inläggen