Agneta Hörnell har tillsammans med Hanna Lagström skrivit den artikel som utgör basen för rekommendationerna kring amning och tillvänjning (1) som finns i de nya nordiska näringsrekommendationerna (NNR) från 2023 (2).
Rekommendationerna kring amningen är detsamma som i NNR2012 – fullgångna, normalviktiga barn rekommenderas exklusiv amning i 6 månader med vitamin D som enda tillskott, följt av fortsatt amning tillsammans med fast föda det första året eller så länge mamman och barnet vill. Detta baseras på de många positiva effekter amningen har – för barnets och mammans hälsa, för folkhälsan och inte minst för miljön.
I sin artikel går Agneta Hörnell och Hanna Lagström igenom amning, bröstmjölkens innehåll, amningsstatistik i de nordiska och baltiska länderna, samt hälsoeffekter av små barns kost. Ett nytt omfattande avsnitt handlar om tillvänjningen till fast föda. Det inkluderar även viktiga aspekter på en huvudsakligen vegetarisk kost till spädbarn, eftersom intresset hos föräldrar sannolikt kommer att öka som en följd av det globala rådet att minska andelen animalier i kosten.
>> text: Agneta Hörnell, professor i kostvetenskap, legitimerad dietist, Institutionen för Kost- och Måltidsvetenskap, Umeå universitet, Umeå
Den första tiden
Bröstmjölk är en naturlig och hållbar föda för spädbarn. Globalt rekommenderar de flesta officiella organ enbart amning de första 6 månaderna och fortsatt amning till 1 eller 2 år – eller längre om mamman och barnet vill. I de nordiska och baltiska länderna ammas mellan 30 och 60 procent av 12-månader gamla barn. Bröstmjölk ger det nyfödda barnet näringsämnen i en effektivt absorberbar kombination och innehåller en lång rad bioaktiva faktorer med viktiga hälsofrämjande biologiska funktioner. Amning har positiva hälsoeffekter för både barnet och den ammande mamman. Ur ett folkhälsoperspektiv är det därför viktigt att skydda, stödja och främja amning.
Modersmjölksersättning
Om mamman inte vill amma alls eller om det finns problem med amningen innan barnet är 4 månader gammalt måste barnet få modersmjölksersättning. Orsaken kan vara att bröstmjölken inte räcker till trots kvalificerad amningsrådgivning och mer intensiv amning, eller att amningen måste avslutas av medicinska eller andra skäl. Det är bra om amningen kan fortsätta delvis eftersom även små mängder bröstmjölk har positiva effekter.
Ålder vid start av fast föda
De flesta rekommendationer anger att fast föda bör introduceras omkring 6 månaders ålder och inte före 4 månader. Det finns flera utvecklingsmässiga milstolpar som signalerar att ett spädbarn är fysiskt redo att börja processen att byta från mjölkmatning till familjens mat, till exempel att de kan sitta utan stöd och hålla huvudet stadigt eller att de försöker plocka upp saker och stoppa dem i munnen. Dessa milstolpar kommer ibland redan vid 3–4 månader, men oftast omkring 5–7 månader. Tidiga signaler innebär inte att det finns ett näringsmässigt behov att starta med puréer. När tillvänjningen till fast föda inleds bör barnet få mat från alla livsmedelsgrupper. Järnrika livsmedel bör ingå och även potentiellt allergiframkallande livsmedel eftersom forskning visat att risken för senare allergiutveckling på så sätt minskar.
Känsliga respektive kritiska perioder är begrepp som används i samband med lämplig ålder för start av tillvänjningen. Det är viktigt att skilja mellan dessa. Under en känslig period är det lättare att lära sig ett nytt beteende. Efter den perioden är inlärning fortfarande möjlig men kan ta lite längre tid. Kritiska perioder är mer av ett möjlighetsfönster, det vill säga om exponering inte sker under den perioden blir inlärning mycket svårare. Att lära sig att tugga verkar till exempel ha en kritisk period mellan 6 och 9 månaders ålder, och om barn fortsätter att få huvudsakligen puréad mat ökar risken för senare problem med att äta. Smakpreferenser handlar mer om känsliga perioder, och det är aldrig för sent att lära sig tycka om ny mat.
Att påverka matpreferenser
Små barn bör inte få sötade livsmedel eftersom det förstärker den medfödda förkärleken för söt smak som alla barn har. Barn har också en medfödd aversion mot bittra smaker, som finns i många grönsaker. För att komma över den initiala aversionen är det bra att ge många varianter av grönsaker tidigt eftersom det vanligtvis krävs betydligt fler upprepningar för att nå acceptans än för sötare livsmedel, som exempelvis frukt.
Det mamman äter under graviditeten och amningen påverkar smaken på fostervattnet och bröstmjölken och därmed barnets senare matpreferenser. Om mamman äter mycket grönsaker blir tillvänjningen enklare. Unga vuxna äter relativt lite grönsaker vilket alltså är negativt både för dem själva och för deras barn. En mer växtbaserad kost är även bra av miljöskäl för alla åldrar.
Barn är evolutionärt förberedda att lära sig och anpassa sig utifrån ledtrådar i sin omgivning. Att äta tillsammans i en trevlig miljö där föräldern fokuserar på barnet genom samtal och ögonkontakt är också viktigt vid tillvänjningen. Hunger och mättnadssignaler bör styra matningen och mat ska normalt inte användas som tröst eller belöning.
Hur snabbt ett spädbarn accepterar nya livsmedel beror på flera faktorer. Om de ammas eller får modersmjölksersättning har betydelse. Samma gäller för de smakpreferenser de föds med. Ytterligare en faktor är sensorisk känslighet och ålder vid introduktion. Sättet som nya livsmedel introduceras påverkar också. Människor är flockdjur. Barns vilja att smaka påverkas av att få vara med vid matbordet redan innan tillvänjningen. Att se andra barn äta kan vara extra viktigt. Barn kan lära sig uppskatta nya livsmedel på flera andra sätt, till exempel genom att få smaka på det ”nya” upprepade gånger så det känns mer och mer bekant eller att få ny mat tillsammans med något redan accepterat.
Växtbaserat till barn
Vi bör äta en större andel växtbaserad mat, både av hälsoskäl och miljöskäl och intresset för att ge även små barn en vegetarisk kost har ökat. Oavsett om föräldrar väljer att ge sina barn blandkost eller vegetarisk kost är det avgörande med kunskap för att planera och laga en adekvat kost för att säkra barnets omedelbara och framtida hälsa. Naturligt näringsrika livsmedel är generellt att föredra. Ju fler livsmedel och livsmedelsgrupper som utesluts desto viktigare blir näringsinnehållet i det som barnet faktiskt äter.
Den stora andelen barn med övervikt och fetma tydliggör konsekvenserna av en dåligt planerad blandkost med för stor andel ”utrymmesmat” – mat med hög andel mättat fett, socker och salt. Den kosten medför också en ökad risk för att senare få cancer, hjärt-kärlsjukdomar och diabetes.
Synen på vegetarisk kost till barn har förändrats radikalt under de senaste decennierna. Numera anger befintliga riktlinjer i de flesta länder att välplanerade vegetariska och veganska koster, som inkluderar relevanta berikade livsmedel och kosttillskott, är näringsmässigt adekvata och lämpliga för alla livets stadier, inklusive graviditet, amning, och barndom.
Vikten av noggrann planering och inkludering av kosttillskott och berikade livsmedel är avgörande för vegansk eller vegetarisk kost för barn eftersom de behöver en mer näringsrik kost än vuxna för att säkerställa normal tillväxt och utveckling. Konsekvenserna av lågt intag av vissa näringsämnen, till exempel B12, kalcium och järn, kan vara allvarliga och oåterkalleliga. Det är viktigt att föräldrar har kunskap om att nivåerna av berikning av liknande livsmedel kan variera kraftigt. De behöver därför läsa information på förpackningarna noggrant, så att deras barns intag inte överskrider övre gränser för näringsämnen, till exempel jod. Ett för högt intag kan nås om barnet äter flera sorters berikade livsmedel med höga nivåer av berikning – och, särskilt om de också äter kosttillskott. Därför gäller det att räkna samman innehållet av näringsämnen i alla livsmedel. Det är också viktigt att veta att ekologiska produkter bara får berikas med lagstadgade näringsämnen – i dagsläget innebär det att de enbart berikas med D-vitamin.
För små barn kan det också vara svårt att äta tillräckligt med mat för att täcka energibehovet eftersom växtbaserad mat vanligtvis har stor volym på grund av högt fiberinnehåll och relativt lågt energiinnehåll. Föräldrar måste därför se till att barnen följer sina tillväxtkurvor. Om familjen äter en vegetarisk eller vegansk kost rekommenderas fortsatt amning efter ett års ålder. För veganfamiljer där spädbarnet kräver mer mjölk än bröstmjölk är alternativen begränsade. För närvarande finns det inga veganska modersmjölksersättningar till salu i butiker i de nordiska länderna, även om det kan köpas online.
Hälsoeffekter av spädbarnskost
Bröstmjölk innehåller många näringsämnen och biologiskt aktiva ämnen, inklusive vitaminer, mineraler, fettsyror och immunfaktorer, och många av dessa har positiva effekter på hälsan. Näringsämnen i bröstmjölken har flera funktioner relaterade till optimal tillväxt, utveckling och fysiologiska funktioner. Brister under de första två åren kan orsaka permanenta skador.
Många studier har visat långsiktiga fördelaktiga effekter av amning på hälsan för både barnet och den ammande kvinnan. Bröstmjölk har liknats vid personlig medicin för spädbarn. Forskningen har varit omfattande inte minst på grund av det stora intresset för den effekt som kost kan ha på framtida hälsa. De positiva hälsoeffekterna beror till stor del på själva bröstmjölken och dess unika sammansättning och hur länge barnen ammas. Men även kroppskontakten under amningen kan påverka. Kroppskontakt går naturligtvis att ha även om barnet flaskmatas, men det kräver mer aktiv planering.
En viktig faktor när man ska jämföra studier är också vad icke-ammade eller delvis ammade spädbarn matas med istället för bröstmjölk. Att tolka resultaten av olika studier försvåras av att definitionen av amning varierar mellan studier och att metoden som används för att bedöma amning ofta är oklar. Påverkan av amning och bevisnivån varierar också för olika hälsoresultat.
Det finns övertygande bevis för att amning har en skyddande effekt mot infektioner, akut öroninflammation, mag-tarminfektioner och luftvägsinfektioner även i höginkomstländer. Detta beror sannolikt på de många skyddande faktorer som bröstmjölken innehåller. Amning har också en trolig skyddande effekt mot övervikt och fetma. Orsakerna till detta är mer oklara, men några möjliga vägar är att förändringen av bröstmjölkens sammansättning under ett amningstillfälle skulle kunna göra att det ammade barnet får lättare att känna igen mättnadssignaler – och att bröstmjölk har ett lägre proteininnehåll än modersmjölksersättning, välling och komjölk. Det kan också handla om epigenetiska (länk mellan arv och miljö) effekter och programmering kopplade till bröstmjölken.
Vad gäller celiaki (glutenintolerans), diabetes, hjärt-kärlsjukdom och allergier är sambanden med amning mer oklara och vad barnet i övrigt äter kan vara viktigare. Viss forskning visade tidigare att introduktion av gluten under samtidig amning skyddade mot både celiaki och diabetes typ-1. Numera är fokus mer på själva glutenintaget och rekommendationen är att introducera gluten i små mängder när tillvänjningen startar och behålla mängderna små under det första levnadsåret. Rekommendationen är liknande vad gäller allergena livsmedel, som jordnötter och ägg. Flera studier har visat att tidig introduktion är bättre än de tidigare råden om att undvika dessa livsmedel under det första levnadsåret.
Exakt hur tidigt introduktionen av allergena livsmedel bör ske debatteras dock, bland annat eftersom tidig introduktion skulle kunna påverka amningen negativt. Denna risk bedöms större om en allmän rekommendation skulle vara att starta med allergena livsmedel redan omkring 4 månader eller till och med tidigare. Att så tidig introduktion inte visat negativa effekter på amningen i studier där amning uppmuntras, innebär inte att amningen skulle förbli opåverkad i allmänhet. Det är därför sannolikt klokt att i nuläget rekommendera att introduktion av allergiframkallande livsmedel bör börja när tillvänjningen startar, men inte före 4 månader.
Referenser
1. Hörnell A, Lagström H. Infant feeding – a scoping review for Nordic Nutrition Recommendations 2023. Food and Nutrition Research 2024;68:10456. https://doi.org/10.29219/fnr.v68.10456).
2. Blomhoff R, Andersen R, Arnesen EK, Christensen JJ, Eneroth H, Erkkola M, et al. Nordic Nutrition Recommendations 2023 – Integrating environmental aspects. Copenhagen: Nordic Council of Ministers, 2023. https://www.norden.org/en/publication/nordic-nutrition-recommendations-2023