Alla inlägg av Cecilia Nälsén

Jod – ett anspråkslöst spårämne som lyft folkhälsan och kan rädda framtida liv

Denna översiktsartikel handlar om jodets roll för människan, hur Sverige gjort över tid för att bekämpa jodbristen, var Sverige står idag och vilka framtidens utmaningar är. Sverige har varit framgångsrikt eftersom de allvarligaste konsekvenserna av jodbrist har bekämpats. Men vårt jodintag är långt ifrån garanterat och våra mest utsatta grupper löper fortfarande risk för mild jodbrist. Om vi förlorar kunskapen om jodets betydelse för befolkningen och om monitoreringen brister, riskerar vi att hamna där vi var för 100 år sedan.

Men låt oss börja från början – är människan beroende av jod i sin kost?

>>text: Sofia Manousou, PhD, överläkare Frölunda Specialistsjukhus, Västra Frölunda och Helena Filipsson Nyström, docent, universitetssjukhusöverläkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Ett alldeles nödvändigt spårämne

När jod förångas omvandlas den till violett rök, och det är från ångans färg – ”ιώδες” (iodes) betyder ”violfärgad” på grekiska – som jod fått sitt namn (figur 1). Jodatomer behövs som byggstenar till sköldkörtelhormonerna T4 (tyroxin) och T3 (trijodotyronin), som innehåller fyra respektive tre jodatomer i molekylen.

Sköldkörtelhormonerna styr metabolismen och på ett förenklat sätt kan man säga att de är kroppens gaspedal. Vid jodbrist sätter kroppen i gång sina kompensatoriska mekanismer: sköldkörteln ökar i storlek – struma – med risk för utveckling av knölar i sköldkörteln. Allvarlig jodbrist är därför associerad med struma och låg sköldkörtelfunktion, eftersom det saknas byggstenar. Mild till moderat jodbrist kan i sin tur även ge hög ämnesomsättning (när aktiva knölar blir självständiga och inte lyssnar på kroppens förnuftiga styrning) (1, 2). Hög ämnesomsättning kan leda till hjärtklappning, trötthet och viktnedgång.

Det är därför viktigt att upprätthålla normal jodnivå i befolkningen både för att minska struma och förekomsten av sköldkörtelsjukdomar. Jod och sköldkörtelhormon är också extra viktiga under graviditet och amning.

För fostret och det nyfödda barnet är jod och sköldkörtelhormonerna avgörande för den fysiska och den kognitiva utvecklingen (2). Allvarlig jodbrist under graviditeten eller tidigt i livet kan leda till missfall, dödfödsel eller allvarliga utvecklingsavvikelser, så kallad kretinism. Kretinism innebär en allvarlig utvecklingsstörning med samtidiga avvikelser som kortvuxenhet, döv-stumhet och vissa utseendemässiga särdrag till följd av brist på sköldkörtelhormon i fosterlivet.

Det pågår en kamp i världen mot jodbrist. Allvarlig jodbrist förekommer idag inte i Sverige. Det är dock globalt vanligt med mild till moderat jodbrist under graviditeten – i Europa förekommer det i 2 av 3 länder (3). Några observationsstudier tyder på att mild till moderat jodbrist är associerad med något sämre kognitiv utveckling hos barnet men det saknas starka vetenskapliga bevis. Det gör att experterna är oeniga om gravida kvinnor i dessa länder borde rekommenderas dagligt jodtillskott (4). Ytterligare studier av hög vetenskaplig kvalitet behövs därför.

För högt intag av jod, till exempel vid intag av algprodukter med mycket högt jodinnehåll eller onödigt jodtillskott, är inte heller riskfritt. Jodöverskott kan leda till både hög och låg ämnesomsättning, genom olika mekanismer.

Det optimala fönstret för jodintaget, som ger lägst risk för sköldkörtelsjukdomar, är således relativt smal. Åtgärder för att säkerställa adekvat jodnutrition i en population behöver vara genomtänkta och jodläget kräver regelbunden monitorering. Detta är två av Livsmedelsverkets ansvarsområden.

Figur 1. När jod förångas bildas violett rök och jod har fått sitt namn från grekiskan – iodes betyder violfärgad.

I naturen och på matbordet

Jod i naturen finns huvudsakligen i de salta haven. Stora mängder jod urlakades ur marken av glaciärer, snö och regn och fördes med floder till haven. Tillgången på jod varierar stort, beroende på varierande jodnivåer i grundvattnet, olika tillgång på mat som innehåller jod (tabell 1) och varierande kostvanor. Mest utsatta är de områden som ligger långt från havet och där folk inte äter fisk och skaldjur. Människan får i sig jod via livsmedel med naturligt högt jodinnehåll – som just fisk och skaldjur – eller via livsmedel där jod har tillsatts, till exempel joderat salt eller mejeriprodukter när djurfodret är jodberikat (5).

Bergsalt innehåller inget eller nästan inget jod och icke-joderat havssalt innehåller mindre än hälften än det joderade saltet gör (6). Jodering av bordssalt är den mest använda och mest framgångsrika strategin mot jodbristen världen över även om jodbrist tyvärr inte är helt eliminerad ännu (3).

Tabell 1. Exempel på livsmedel och dess jodinnehåll och jämförelse med havssalt och joderat salt. Källa: Livsmedelstabell: mineralämnen och spårelement, Livsmedelsverket.

Jodintag – vad är lagom?

Världshälsoorganisationen (WHO) definierar en befolknings jodstatus efter mängden jod i en skvätt urin, så kallad UIC (median urinjodkoncentration) i en för landet representativ population av skolbarn (7, 8). Om medianen hos skolbarnen ligger inom rekommenderat intervall (tabell 2), anser WHO att landet har tillräckligt jodintag i den allmänna befolkningen. Att överföra dessa intervall till en population av vuxna är dock problematiskt, eftersom en vuxen person dricker mer än ett barn och urinen blir mer utspädd, vilket medför lägre jodkoncentration (5).

Ett annat problem med att bedöma jodstatus i en befolkning är att det finns en stor dag-till-dag variation av jodintag (9) och UIC avspeglar den mängd jod som individen har intagit det senaste dygnet. Dag-till-dag variationen av jodintag hos en individ jämnas ut när man bedömer jodstatus på befolkningsnivå – om man har en tillräckligt stor grupp att mäta på. För att bedöma jodnutritionen hos en individ, behövs det däremot urinprov från minst 10 till 14 olika tillfällen (10).

Mätning av UIC är den mest använda metoden för att bedöma jodstatus, eftersom den är billig, praktisk att utföra och relativt lätt att tolka. Men det finns också andra sätt (5). Jodintaget via maten kan skattas utifrån jodspecifika frågeformulär om kosten. Här är problemet att samma typ av livsmedel kan ha varierande jodinnehåll. Det är också svårt att skatta mängden joderat salt som används i matlagning och inom livsmedelsindustrin. Dessutom är jod svårt att analysera i livsmedel.

En annan markör för jodstatus är sköldkörtelstorlek. Tidigare värderades detta genom att känna på sköldkörteln eller genom ultraljud. Båda är sena tecken på jodbrist. Idag används tyreoglobulin, ett blodprov som samvarierar med sköldkörtelns storlek, som markör för jodstatus. Under amning anses jodkoncentrationen i bröstmjölken som den lämpligaste markören för jodstatus (11).

Tabell 2. Kriterier för bedömning av jodnutrition och jodstatus hos en population, baserat på urinjodkoncentration, enligt Världshälsoorganisationen (7, 8).

Jodets historia i Sverige

I mitten av 1800-talet hade 20 till 30 procent av barnen i Gästrikland och Dalarna struma. Efter 20 år hade förekomsten stigit till mellan 60 och 65 procent, med ökad förekomst av kretinism (12) (figur 2). En nationell kartläggning 1929 visade på det så kallade ”strumabältet” (figur 3).

Varför var just dessa områden mest drabbade av jodbrist? En senare undersökning visade att jodnivån i grundvattnet är lägre inom strumabältet från 1929 (13). Det medförde att det totala jodintaget var lägre för befolkningen inom dessa områden. På den tiden var sill den huvudsakliga jodkällan i Sverige. Sill transporterades från västkusten till de större städerna och de som bodde längs vägarna kunde köpa från de så kallade sillfororna. Under 1800-talet introducerandes potatisen, som visserligen räddade folk undan svältdöden, men som genom sitt lägre jodinnehåll bidrog till de ökande problemen med struma eftersom potatisens intåg samvarierade med att sillen försvann från västkusten under många år under 1800-talet.

Samtidigt ledde befolkningsökningen till att mindre bördiga områden började odlas – områden som inte hade varit havsbotten och där marken hade lägre jodinnehåll. Därför blev struman allt vanligare.

Jodbristen i Sverige åtgärdades 1936 med frivillig jodering av bordssalt, först med 10 mikrogram/gram salt, vilket innebar att struman minskade och kretinism hos barn försvann. Men struma försvann inte helt och 30 år senare ökades joderingen till dagens nivå på 50 mikrogram/gram salt (12).

De övriga länderna i Skandinavien har följt olika strategier för att säkerställa adekvat jodnutrition. I Danmark är det obligatoriskt med jodberikning av salt som används i bröd (20 mikrogram/gram salt) (14). I Norge är bordssaltet jodberikat med endast 5 mikrogram/gram salt, men det finns krav på jordberikning av djurfoder. Finland jodberikar både salt (25 mikrogram/gram salt) och djurfoder (12). En nationell kartläggning av jodstatus i Sverige genomfördes 2007, alltså 70 år efter det att jodberikningen av salt startade. Den visade att den svenska befolkningen hade adekvat jodnutrition och det tidigare strumabältet hade försvunnit (15, 16) (figur 2).

Figur 2. Jodets historia i Sverige. Låga jodnivåer i marken ger förutsättningar för uttalad jodbrist. Sedan introduktion av joderat salt har effekterna minskat, men det finns utmaningar för framtiden.

 

Figur 3. Karta som visar förekomsten av struma i Sverige 1928-1929. Källa: Höjer, J., Kropfstudien Die Verbreitung des endemischen Kropfes in Schweden. Svenska Läkarsällskapets handlingar, 1931. 57: s.1-104.

Är jodfrågan då löst i Sverige?

Enligt WHO, behöver jodstatus kontinuerligt monitoreras och jodnutritionen i riskgrupperna kartläggas (7). Finland, som hade högst jodintag i Europa under 80-talet är nu klassat som jodotillräckligt, till följd av en lägre konsumtion av mjölk och joderat salt. Ett annat exempel är Island som är fortsatt jodsufficient  (12). Detta trots att jodinnehållet i mjölken har sjunkit dramatiskt sedan 1962 eftersom fisk inte längre används i samma utsträckning i djurfoder. Som kompensation har man på Island jodberikat djurfodret.

Även i Sverige har vi rapporter om en sänkning av jodinnehållet i mjölken mellan 2001 och 2009  – av oklar anledning (17). Omkring 75 procent av konsumerat salt verkar vara icke-joderat (enligt personlig kommunikation med saltindustrin, 2017). Kosttrender mot icke-joderade salter och hälsorekommendation om att äta mindre salt kan också påverka den svenska befolkningens jodstatus i framtiden. Idag finns också trender om att rent allmänt undvika tillsatser. En allt större del av vårt matintag sker också utanför hemmet, vilket gör oss beroende av vilket salt som restauranger och livsmedelsindustrin använder. Risken för jodbrist är därför alltid aktuell.

Aktuell status i Sverige

Den nationella kartläggningen gjordes på en representativ population av skolbarn 2007 och visade adekvat jodstatus i Sverige (15). Livsmedelsverket utförde en undersökning 2016-2017, som visade att pojkar och flickor i årskurs 5, årskurs 8 och årskurs 2 på gymnasiet hade adekvat jodnutrition (18). Det finns därför i nuläget inte anledning att ifrågasätta att Sverige fortfarande är ett jodsufficient land i den allmänna befolkningen. Men situationen kan vara en annan i riskgrupperna, alltså de som behöver högre dagligt jodintag – gravida och ammande kvinnor (tabell 3) och de med en kost som utesluter viktiga jodkällor.

Gravida kvinnor i Sverige uppvisade mild jodbrist vid en nationell kartläggning 2015–16 (19). Våra data från Göteborgsområdet pekar också på mild jodbrist i en population av ammande kvinnor 2008–2011 (20). Om mild jodbrist under graviditet och amning har någon effekt på fostret/spädbarnet är fortfarande inte klarlagt. Det finns inte heller konsensus kring vilken effekt (positiv/negativ/neutral) som eventuellt jodtillskott under graviditet och amning skulle ha på barnet (4). I Sverige pågår forskning med mål att svara på denna viktiga fråga om jod och graviditet, den så kallade ”SWIDDICH-studien” (21).

En viktig aspekt är om kvinnor i barnafödande åldern har tillräckligt jodintag, eftersom jodstatus påverkar vilket utgångsläge kvinnorna har när de blir gravida. Behovet av jod ökar under graviditeten. En kartläggning av flickor i årskurs 2 på gymnasiet, som representerar kostintaget hos kvinnor i barnafödande ålder, och mindre studier av kvinnor i reproduktionsåldern visade nivåer nära gränsen för god jodstatus (18, 22, 23). Så länge det inte gjorts en nationell kartläggning av jodstatus i en representativ population av kvinnor i barnafödande ålder, kan man inte uttala sig med säkerhet om jodstatus i den gruppen. Men de begränsade data vi har indikerar inte jodbrist, men som sagt resultaten behöver säkerställas och följas över tid.

Utöver gravida och ammande kvinnor, så utgör även individer som utesluter jodkällor från sin kost riskgrupper för jodbrist. Invandrargrupper kan vara mer utsatta för jodbrist, eftersom det kan vara svårare att nå ut med information. Dessutom kan kosten av kulturella eller socioekonomiska skäl innebära mindre konsumtion av livsmedel med jod.

Veganer utesluter allt som kommer från djur från sin kost, bland annat mejeriprodukter, fisk och skaldjur. Veganer löper därmed större risk för jodbrist (24) och är i större behov av joderat salt (25) så vi rekommenderar dagligt jodtillskott. Stenåldersdieten är baserad på det som människan hade tillgång till innan de började bruka jorden, vilket exkluderar både mejeriprodukter och salt. För dem är fisk enda jodkällan. Den dieten är associerad med ökad risk för jodbrist och även för dem rekommenderar vi ett dagligt jodtillskott (26).

Tabell 3. Dagligt jodintag och median urinjodkoncentation enligt rekommendationer från Världshälsoorganisationen (7).

Det här kan du göra som konsument

  • Välj klokt bland olika salt-alternativ. Många populära sorter, som flingsalt, gourmetsalt, bergsalt, havssalt, innehåller inget eller ringa mängd jod. Läs på förpackningen och välj det salt som har tillsatt jod. Det var joderingen av bordssalt som gjort att Sveriges befolkning sluppit jodbrist det senaste seklet.
  • Skydda dig från jodöverskott – för mycket jod är också skadligt. Avstå från algkapslar, jod-droppar eller andra produkter med höga halter jod.

Inför framtiden

  • Det är av stor vikt att bibehålla tillräckliga jodnivåer i befolkningen även i framtiden. Den övervakningen ligger inom Livsmedelsverkets ansvarsområde. Eftersom vi har en hög jodering av saltet i Sverige – 50 mikrogram/gram salt, jämfört med 15-30 mikrogram/gram salt som är vanligast i Europa (27) – borde det vara tillräckligt om livsmedelsindustrin använder mer joderat salt och att medvetenheten om att använda joderat salt i hushållen ökar.
  • Några riskgrupper för jodbrist – gravida och veganer –  är särskilt rekommenderade att använda joderat salt (28, 29). Fortsatt monitorering av gravida i Sverige genom nationella uppföljningsstudier behövs. Dessutom är det angeläget med en kartläggning av jodstatus under amning och vid speciella dieter. Målet är att nå jodsufficiens i riskgrupperna i Sverige.
  • Det pågår forskning i Sverige för att svara på frågan om och vilken effekt ett jodtillskott under graviditet skulle ha på fostret (21). I väntan på resultat från den studien, finns det inte någon rekommendation från Livsmedelsverket kring jodtillskott på grund av bristande evidens på dess effektivitet och säkerhet (4).

För att Sverige ska förbli ett jodsufficient land krävs det ett samarbete inom hela samhällssektorn. Det gäller att även säkerställa adekvat jodnutrition i riskgrupperna med speciellt fokus på den särskilt sårbara gruppen av gravida och ammande kvinnor (figur 2).

Kunskapen om jod behöver öka inom livsmedelsindustrin och i samhället i stort. Mattidningar och TV-program om mat måste ta ett ansvar för att inte lansera icke-joderat salt. Det behövs kontinuerlig utbildning inom jodets betydelse, jodbristens historia i vårt land och pågående forskning. Vi hoppas denna översiktsartikel bidrar i den riktningen.

Författarna uppger inga jävsförhållanden.

Referenser

1. Farebrother J, Zimmermann MB, Andersson M. Excess iodine intake: sources, assessment, and effects on thyroid function. Ann N Y Acad Sci. 2019;1446(1):44-65.

2. Zimmermann MB, Jooste PL, Pandav CS. Iodine-deficiency disorders. Lancet. 2008;372(9645):1251-62.

3. Ittermann T, Albrecht D, Arohonka P, Bilek R, de Castro JJ, Dahl L, et al. Standardized Map of Iodine Status in Europe. Thyroid. 2020;30(9):1346-54.

4. Dineva M, Fishpool H, Rayman MP, Mendis J, Bath SC. Systematic review and meta-analysis of the effects of iodine supplementation on thyroid function and child neurodevelopment in mildly-to-moderately iodine-deficient pregnant women. Am J Clin Nutr. 2020;112(2):389-412.

5. Zimmermann MB, Andersson M. Assessment of iodine nutrition in populations: past, present, and future. Nutr Rev. 2012;70(10):553-70.

6. The Iodine Global Network. Iodized salt or sea salt: Which is better for you? 2019. Available from: https://www.ign.org/blog-salt-myths-2019.htm.

7. World Health Organization, UNICEF, International Council for the Control of Iodine Deficiency Disorders. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination. A guide for programme managers, 3rd edition, Geneva. 2007. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43781/9789241595827_eng.pdf?sequence=1.

8. The Iodine Global Network. Global scorecard of iodine nutrition in 2019 in the general population based on school-age children (SAC). IGN: Zurich, Switzerland; 2019.

9. Karmisholt J, Laurberg P, Andersen S. Recommended number of participants in iodine nutrition studies is similar before and after an iodine fortification programme. Eur J Nutr. 2014;53(2):487-92.

10. Konig F, Andersson M, Hotz K, Aeberli I, Zimmermann MB. Ten repeat collections for urinary iodine from spot samples or 24-hour samples are needed to reliably estimate individual iodine status in women. J Nutr. 2011;141(11):2049-54.

11. Dold S, Zimmermann MB, Aboussad A, Cherkaoui M, Jia Q, Jukic T, et al. Breast Milk Iodine Concentration Is a More Accurate Biomarker of Iodine Status Than Urinary Iodine Concentration in Exclusively Breastfeeding Women. J Nutr. 2017;147(4):528-37.

12. Nystrom HF, Brantsaeter AL, Erlund I, Gunnarsdottir I, Hulthen L, Laurberg P, et al. Iodine status in the Nordic countries – past and present. Food Nutr Res. 2016;60:31969.

13. Manousou S SM, Eggertsen R, Hoppe M, Hulthén L, Nyström Filipsson H. Correlations of water iodine concentration to earlier goitre frequency in Sweden– an iodine sufficient country with long-term iodination of table salt (in press). Environmental Health and Preventive Medicine 2019.

14. Miljø- og Fødevareministeriet. Bekendtgørelse om tilsætning af jod til husholdningssalt og salt i brød og almindeligt bagværk m.v. 2019. Available from: https://www.retsinformation.dk/eli/lta/2019/613.

15. Andersson M, Berg G, Eggertsen R, Filipsson H, Gramatkovski E, Hansson M, et al. Adequate iodine nutrition in Sweden: a cross-sectional national study of urinary iodine concentration in school-age children. Eur J Clin Nutr. 2009;63(7):828-34.

16. Filipsson Nyström H, Andersson M, Berg G, Eggertsen R, Gramatkowski E, Hansson M, et al. Thyroid volume in Swedish school children: a national, stratified, population-based survey. Eur J Clin Nutr. 2010;64(11):1289-95.

17. Lindmark Månsson H. Den svenska mejerimjölkens sammansättning 2009. Report no: 7094. The Swedish Dairy Association;2012.

18. Lemming E, Moraeus L, Sipinen J, AK L. Riksmaten ungdom 2016-17. Näringsintag och näringsstatus bland ungdomar i Sverige. Livsmedelsverket; 2018.

19. Manousou S, Andersson M, Eggertsen R, Hunziker S, Hulthén L, Nyström HF. Iodine deficiency in pregnant women in Sweden: a national cross-sectional study. Eur J Nutr. 2020;59(6):2535-45.

20. Manousou S, Augustin H, Eggertsen R, Hulthen L, Filipsson Nystrom H. Inadequate iodine intake in lactating women in Sweden: A pilot 1-year, prospective, observational study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2021;100(1):48-57.

21. Manousou S, Johansson B, Chmielewska A, Eriksson J, Gutefeldt K, Tornhage CJ, et al. Role of iodine-containing multivitamins during pregnancy for children’s brain function: protocol of an ongoing randomised controlled trial: the SWIDDICH study. BMJ Open. 2018;8(4):e019945.

22. Becker W, Lindroos AK, Nälsén C, Warensjö Lemming E, Öhrvik V. Dietary habits, nutrient intake and biomarkers for folate, vitamin D, iodine and iron status among women of childbearing age in Sweden. Ups J Med Sci. 2016;121(4):271-5.

23. Manousou S, Eggertsen R, Hulthen L, Filipsson Nystrom H. A randomized, double-blind study of iodine supplementation during pregnancy in Sweden: pilot evaluation of maternal iodine status and thyroid function. Eur J Nutr. 2021.

24. Bakaloudi DR, Halloran A, Rippin HL, Oikonomidou AC, Dardavesis TI, Williams J, et al. Intake and adequacy of the vegan diet. A systematic review of the evidence. Clin Nutr. 2021;40(5):3503-21.

25. Livsmedelsverket. Available from: https://www.livsmedelsverket.se/matvanor-halsa–miljo/kostrad/vegansk-mat.

26. Manousou S, Stal M, Larsson C, Mellberg C, Lindahl B, Eggertsen R, et al. A Paleolithic-type diet results in iodine deficiency: a 2-year randomized trial in postmenopausal obese women. Eur J Clin Nutr. 2018;72(1):124-9.

27. EFSA NDA Panel (EFSA Panel on Dietetic Products Nutrition and Allergies). Scientific Opinion on Dietary Reference Values for iodine. EFSA Journal. 2014;12:3660.

28. Livsmedelsverket, Julin B. Jod under graviditet och amning. Livsmedelsverkets rapportserie. Uppsala. 2020.

29. Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi (Swedish Society of Obstetrics and Gynecology). Tyreoideasjukdom i samband med graviditet (thyroid disease during pregnancy). 2017.

30. Bath SC. The effect of iodine deficiency during pregnancy on child development. Proc Nutr Soc. 2019;78(2):150-60.

31. Institute of Medicine (Panel on Micronutrients). Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc. Washington 2001. 258-89 p.

32. Nordic Council of Ministers. Nordic Nutrition Recommendations 2012: integrating nutrition and physical activity. Copenhagen: Nordic Council of Minsters; 2014.

Så kan nitrat i rödbetsjuice göra gott för hjärta-kärl, njurar och metabolism

Rödbetsjuice har under den senaste tiden lyfts fram i media som en magisk dryck med superkrafter som bland annat hjälper mot åldersrelaterade sjukdomar som hjärtkärlsjukdom och typ 2-diabetes. Rödbetan har också hyllats på flera träningssajter eftersom rödbetsjuice sägs förbättra fysisk uthållighet.

Men vad är det då i rödbetsjuicen som ger den dessa möjliga gynnsamma hälsoeffekter? Rödbetor och flera grönbladiga grönsaker innehåller nitrat som i kroppen kan omvandlas och bilda molekylen kväveoxid (NO•). I kroppen spelar kväveoxid en viktig roll för att upprätthålla normal funktion och reglering av bland annat hjärtkärlsystemet, njurarna, och ämnesomsättningen. Vanliga samhällssjukdomar som hjärtkärlsjukdomar, försämrad njurfunktion och metabol dysfunktion, alltså övervikt kombinerat med typ 2-diabetes, har i flera studier associerats med brist på kväveoxid.
Studier visar att ökat intag av nitrat via kosten kan återställa normala nivåer av kväveoxid i kroppen och på så vis minska utveckling eller försämring av ovan nämnda sjukdomar.

I denna artikel diskuteras de potentiellt gynnsamma effekterna på hjärta och kärl, njurar och metabolism av dietärt nitrattillskott, i första hand i form av rödbetsjuice.

>>text: Mattias Carlström, professor i kardiorenal fysiologi, Institutionen för fysiologi och farmakologi, Karolinska Institutet, Stockholm

Hälsoeffekter kopplade till frukt och grönsaker

Hjärtkärlsjukdom och typ 2-diabetes, är idag växande globala hälsoproblem, som ofta samexisterar med en försämrad njurfunktion hos äldre. Dessa välfärdssjukdomar, i synnerhet i den industrialiserade världen, kan i hög grad kopplas till ett alltmer stillasittande liv och en osund kost enligt Världshälsoorganisationen, WHO. Denna moderna livsstil bidrar ofta till övervikt och fetma som i sin tur är starkt kopplat till risken för att utveckla allvarliga sjukdomar.

Det råder idag ingen tvekan om att ökad fysisk aktivitet och bra matvanor med ett dagligt intag av mycket frukt och grönsaker är gynnsamt för hälsan. Ett sådant samband mellan kosten och hälsan har bevisats i flera kliniska koststudier (1, 2). Inte minst handlar det om den så kallade Medelhavskosten (3) eller ”DASH-dieten” (4) som är rik på grönsaker och innehåller lite salt.

Frågan är då, vad det är specifikt i dessa typer av ”hälsodieter” som bidrar till de önskvärda fysiologiska effekterna? Mest sannolikt handlar det inte om en enskild komponent, utan snarare samspelet mellan olika ämnen i kosten – eller bidraget från flera. Det kan vara vitaminer, mineraler, fibrer och antioxidanter.

Innehållet av elektrolyten nitrat är värt lite extra uppmärksamhet. Flera olika grönsaker, däribland grönbladig sallat – i synnerhet spenat och ruccola, och rödbetor – innehåller nämligen höga nivåer av nitrat. Rödbetan innehåller förutom nitrat även vitaminer och mineraler som C-vitamin, folat, kalium och zink. Den är även rik på fytokemikalier (bioaktiva skyddande ämnen som finns till exempel i frukt och bär) och växtpigmentet betalainer som ger betan dess rödlila färg, och som har visat sig vara hälsofrämjande.

Nitrat-nitrit-kväveoxid-systemet

I drygt ett par decennier har det varit känt att nitrat i kroppen, med hjälp av bakterier i munhålan, kan omvandlas till nitrit som i sin tur via olika icke-enzymatiska och enzymatiska processer kan reduceras och bilda reaktiva kväveoxidföreningar, inklusive den bioaktiva molekylen kväveoxid (Figur 1). Kväveoxid är en kortlivad radikal (molekyl som lätt reagerar med andra ämnen i kroppen) som vanligtvis bildas från aminosyran L-arginin i olika vävnader med hjälp av enzymet kväveoxidsyntas, förkortat NOS. I synnerhet sker det på insidan, endotelet, av blodkärlen. Kväveoxid spelar en betydande roll för att reglera en mängd olika fysiologiska processer i kroppen och då framför allt kardiovaskulära funktioner, exempelvis spänning och tryck i blodkärl, koagulering, och nybildning av blodkärl (5-7). Men kväveoxiden är också viktig för reglering av nervsignalering, immunsystemets funktion och för protein- och mitokondriefunktion.

I samband med naturligt åldrande och vid olika sjukdomar som förknippas med en osund livsstil, till exempel hjärtkärlsjukdomar, typ 2-diabetes och kronisk njursvikt – är funktionen av kväveoxidsyntas i blodkärlen ofta försämrad vilket leder till minskade nivåer av kväveoxid (6, 7). Minskad bildning och/eller signalering via kväveoxid har kopplats till bland annat högt blodtryck, försämrad blodkärlsfunktion, förhöjda blodfettsnivåer, ateroskleros, diabetes och störd njurfunktion (6-8). Studier visar att kost eller mediciner som ökar produktion och biotillgänglighet av kväveoxid kan förhindra utveckling eller försämring av ovan nämnda sjukdomar. Ett sätt kan vara att stimulera nitrat-nitrit-kväveoxid-systemet, oberoende av enzymet kväveoxidsyntas, med hjälp av ökat dietärt nitratintag (Figur 1).

Intag av nitrat sänker blodtrycket och skyddar kärlen

Mer än 1,5 miljarder människor världen över uppskattas ha högt blodtryck, och detta är kvantitativt den överlägset viktigaste riskfaktorn för hjärtkärlsjukdom (WHO). Högt blodtryck står för minst 50 procent av alla dödsfall på grund av ischemisk hjärtsjukdom (hjärtinfarkt) och stroke. Den första studien som visade att intag av nitrat kan sänka blodtrycket publicerades 2006 (9). I denna studie på unga friska individer gavs nitrat i dosen 0.1 mmol/kg kroppsvikt per dag under tre dagar, vilket signifikant ökade nitrat- och nitritnivåerna i blodplasman – och sänkte medelvärdet på artärtrycket med 3.2 mmHg. Den dagliga nitratdosen som användes i studien – cirka 400 mg för en person som väger 70 kilo – motsvarar den mängd som normalt finns i 200 gram av nitratrika grönsaker, som till exempel rödbetor eller grönbladig sallat.

I en efterföljande klinisk studie 2008, från en annan forskargrupp, på friska individer fick deltagarna en halvliter rödbetsjuice motsvarande en nitratdos på 23 mmol (10). Detta var cirka tre gånger högre daglig dos än i studien från 2006. Med den högre dosen noterades en större sänkning av blodtrycket tre timmar efter intaget (systoliskt tryck: -10.4 mmHg; diastoliskt tryck: -8 mmHg). Denna blodtryckssänkande effekt korrelerade med den maximala ökningen av nitrit i blodplasman. Samma forskargrupp har även visat att nitrat i form av rödbetsjuice (250-500 ml) eller som kapslar med kaliumnitrat (8-23 mmol), förhindrar akut dysfunktion i underarmens blodkärl orsakade av ett tillfälligt stopp av blodflödet (10, 11). Dessutom minskade signifikant blodplättarnas förmåga att klumpas ihop vilket kan minska risken för blodproppar.

De gynnsamma effekter som beskrivits ovan gäller friska individer. Den första kliniska studien där man undersökte de mer långsiktiga effekterna av ökat nitratintag hos patienter med högt blodtryck kom 2015. I denna studie, där patienterna under fyra veckor drack 250 ml nitratrik rödbetsjuice per dag (motsvarande 0.1 mmol/kg/dag = cirka 400 mg hos en 70 kg individ) sågs en signifikant och varaktig blodtryckssänkning (systoliskt tryck: -8 mmHg; diastoliskt tryck: -4 mmHg) jämfört med intag av en speciellt framtagen rödbetsjuice utan något innehåll av nitrat (så kallad placebo) (12).

Sedan dessa fynd publicerades så har åtskilliga efterföljande kliniska och experimentella studier gjorts för att vidare undersöka de bakomliggande mekanismerna för blodtryckssänkningen och de kärlskyddande effekterna (13). Dessutom har forskare också studerat potentiellt gynnsamma effekter vid andra typer av hjärtkärlsjukdomar och komplikationer associerade med njursvikt och metabola sjukdomar (8, 14). Detta diskuteras mer i senare delen av artikeln.

När det gäller de observerade effekterna på blodtrycket efter intag av nitrat är det viktigt att komma ihåg att kopplingen mellan högt blodtryck och risken för allvarliga kardiovaskulära komplikationer inklusive hjärtinfarkt och stroke inte är linjär utan snarare exponentiell. För en patient med högt blodtryck motsvarar en sänkning av blodtrycket med 10 mmHg en cirka 30 procent minskad risk för att drabbas av stroke (15). Med detta i åtanke så är de gynnsamma effekterna som observerats efter ökat intag av nitratrik kost – ofta i form av rödbetsjuice – att betrakta som påtagliga och högst relevanta att använda för att förebygga kardiovaskulära sjukdomar. Större kliniska studier är dock nödvändiga för att vidare studera och bevisa detta.

Intag av nitrat och effekter på njurfunktion

Njurarna spelar en central roll för att upprätthålla normal vatten- och elektrolytbalans i kroppen, och har i och med detta en stor betydelse för regleringen av blodtrycket (16). Njurfunktionen minskar successivt ju äldre vi blir. Samtidigt sker ofta en ökning av blodtrycket vilket ökar risken för kardiovaskulära sjukdomar och allvarliga komplikationer. I likhet med hjärtkärlsystemet så spelar kväveoxid en viktig roll för att reglera njurfunktionen. Minskad produktion och biotillgänglighet av kväveoxid har också kopplats till mild, måttlig eller allvarlig njursjukdom (7, 17).

I flera experimentella studier där olika modeller för akut och kronisk njursjukdom använts har man sett att tillskott av nitrat via kosten (supplementering med 0.1-1.0 mmol/kg kroppsvikt/dag), för att stimulera nitrat-nitrit-kväveoxid-systemet, leder till att njurfunktionen bättre bevaras och minskar risken för att utveckla olika varianter av njursvikt (7, 14). Som en följd av dessa experimentella studier har flera mekanismer föreslagits bidra till de observerade gynnsamma effekterna av nitrattillskott.

Bland dessa är följande mekanismer ofta återkommande och anses därför vara av speciellt viktig betydelse: minskad oxidativ stress och skadlig inverkan av så kallade reaktiva fria radikaler, ökad funktion av antioxidativa system, ökad biotillgänglighet för kväveoxid, minskad aktivitet av det blodtrycksreglerande hormonella systemet renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS), dämpad sympatisk nervaktivitet, modulerad funktion av immunsystemet och förbättrad mitokondriefunktion (7, 14).

En systematisk litteraturöversikt med metaanalys som undersökte olika modifierbara livsstilsfaktorer visade att högre grönsaksintag signifikant minskade risken för kronisk njursvikt (18). I vilken utsträckning denna effekt kan vara specifikt kopplad till det ökade intaget av nitrat är okänt. Hittills har ingen placebokontrollerad klinisk studie undersökt de långsiktiga effekterna av nitrattillskott hos patienter med njursjukdom.

En studie på patienter med kronisk njursvikt (stadie 2–4) visade dock en signifikant minskning av blodtrycket och resistensen i njurens blodkärl fyra  timmar efter en engångsdos av nitrat (300 mg) (19). När det gäller de kortsiktiga effekterna av tillskott av nitrat (0.1 mmol/kg/dag) hos unga friska individer så såg man däremot inga signifikanta effekter på njurfunktionen efter en veckas tillskott jämfört med placebo (20). Slutsatsen från en epidemiologisk studie med en uppföljningsperiod på sex år var att ett högt intag av nitrat, och/eller nitrit från naturliga kostkällor, var associerat med en signifikant minskad risk för högt blodtryck och kronisk njursvikt (21).

Ett problem hos många patienter med avancerad njursjukdom är minskad fysisk kapacitet och träningsförmåga vilket påverkar livskvaliteten. I en nyligen publicerad studie visade man att intag av nitratrik rödbetsjuice (12.6 mmol = 781 mg nitrat) signifikant förbättrade träningskapacitet och uthållighet hos patienter med kronisk njursvikt (stadie 3-4) (22). Framtida längre kliniska placebo-kontrollerade studier behövs för att undersöka betydelsen av nitrattillskott för att motverka utveckling eller försämring av kronisk njursvikt samt associerade hjärt-kärl-komplikationer.

Förhöjda kaliumnivåer i serum (hyperkalemi) är vanligt förekommande hos individer med kronisk njursvikt och detta har associerats med ökad risk för kardiovaskulära komplikationer (23, 24). Det finns ett potentiellt problem att beakta vid upprepad användning av rödbetsjuice. Detta eftersom sambandet mellan förhöjda kaliumnivåer och risken för sjuklighet och dödlighet hos patienter med allvarlig njursjukdom och kronisk dialys ofta har diskuterats (25, 26) och ibland ifrågasatts (27). De nitratrika koncentrerade rödbetsjuicer som använts i många kliniska studier innehåller nämligen relativt höga halter av kalium (till exempel produkter som innehåller 850 mg kalium per 70 ml). Om detta skulle innebära att kroppens reglering av kalium riskerar att påverkas kan kombination med de nya kalium-bindarna sannolikt förhindra detta (27).

Metabola effekter av intag av nitrat

Förbättrad mitokondriefunktion och prestationsförmåga

Cellernas mitokondrier spelar en central roll i kroppens metabolism genom att med hjälp av syre och näringsämnen producera energi i form av adenosintrifosfat (ATP). En av de första studierna på människa som visade att nitrattillskott i kosten kan förbättra prestationsförmågan vid fysisk träning publicerades 2007 (28). I denna studie på friska unga män drogs slutsatsen att intag av nitrat (0.1 mmol/kg/dag), i en mängd motsvarande det som kan uppnås genom ökat intag av grönsaker, minskar syrebehovet vid submaximal fysisk kroppsansträngning. Mekanismen för denna gynnsamma effekt klarlagdes inte, även om man spekulerade att ökad bildning av bioaktiva kväveoxider inklusive nitrit och kväveoxid kan förbättra blodflödet till den arbetande muskeln och påverka mitokondriernas funktion.

Ett uppföljande arbete från samma forskargrupp visade att samma tillskott med nitrat under tre dagar påverkade basal mitokondriefunktion så att behovet av molekylärt syre för att producera ATP minskar (29). Dessa fynd ansågs ha potentiella gynnsamma konsekvenser för träningsfysiologi och livsstilsrelaterade störningar som involverar dysfunktionella mitokondrier.

Idag används nitratrik rödbetsjuice av såväl motionärer som elitidrottare för att förbättra prestationsförmågan. Även om effekten anses vara relativt liten, cirka 3 till 5 procent – och att alla inte svarar på nitrat – så kan ju detta få stor betydelse för prestationen vid tävling på hög belastningsnivå i elitsammanhang eller för äldre där mitokondriefunktionen ofta är nedsatt eller störd (30, 31).

Gynnsamma effekter vid metabol sjukdom

Under de senaste decennierna har förekomsten av övervikt och fetma i samhället ökat dramatiskt över i princip hela världen. Följaktligen har antalet personer som drabbats av och lider av metabolt syndrom nu nått epidemiska proportioner (WHO). Det metabola syndromet är ett kluster av riskfaktorer som ökar risken för bland annat hjärtkärlsjukdom och typ 2-diabetes (32). Det har gjorts försök att identifiera en gemensam underliggande molekylär mekanism som kan förklara olika aspekter av metabolt syndrom. En sådan potentiell mekanism som kopplar samman metabola och kardiovaskulära sjukdomar hos människor är minskad biotillgänglighet av kväveoxid i bland annat blodkärlens väggar.

I en studie från 2010 visade man för första gången att tillskott med nitrat kan ta bort i princip alla karakteristika för det metabola syndromet hos åldrande möss som saknar funktionellt kväveoxidsyntas i blodkärlen (33). I en senare uppföljande studie som även innefattade experimentella studier på celler från människa visade man att nitrattillskott via kosten, för att stimulera ökad bildning av kväveoxid, skyddade mot utveckling av högfettdiet-inducerad fettlever (34) vilket är ett stort och ännu olöst kliniskt problem vid kardiometabola sjukdomar (8). Dessa fynd med koppling till nitrat-nitrit-kväveoxid-systemet vid metabol reglering, har idag reproducerats och diskuterats av flera olika forskargrupper och kan ha kliniska implikationer för att med kost förebygga och eventuellt behandla metabol dysfunktion och associerade komplikationer (8). Kliniska studier planeras nu för att undersöka de potentiellt gynnsamma metabola och kardiovaskulära effekterna av nitratrik koncentrerad rödbetsjuice hos patienter med typ 2-diabetes och samtidigt jämföra med vanligt förekommande antidiabetiska läkemedel, till exempel metformin.

Risker med att få i sig för mycket nitrat?

Finns det då några kända hälsorisker med att äta mycket nitratrika grönsaker, dricka rödbetsjuice eller smoothies med spenat regelbundet? Grönsaker som diskuterats ovan är inte bara en källa för nitrat utan innehåller även kalium som är viktigt för flera funktioner i kroppen (bland annat nerv- och muskelfunktion samt hjärtkärlfunktion). Intag av koncentrerad rödbetsjuice har ibland associerats med magont vilket sannolikt kan förklaras av kalium-orsakad retning av magslemhinnan, men detta kan till stor del undvikas genom samtidigt matintag.

Som nämnts tidigare i artikeln så ska individer med kraftigt nedsatt njurfunktion vara försiktiga med alltför mycket kalium i kosten då detta kan öka dess plasmakoncentration och i sin tur påverka hjärta och kärl negativt. Det finns dock inga tydliga data från kliniska studier, där nitrat-supplementering i form av rödbetsjuice använts, faktiskt påverkat plasmanivåerna av kalium eller har haft negativ inverkan på hjärtkärlfunktionen.

En annan aspekt man bör ha i åtanke, om man regelbundet dricker rödbetsjuice, är att denna juice innehåller ganska mycket socker. Detta är i allmänhet inget problem om man har normal metabol funktion, men för individer med diabetes som ska vara försiktiga med sitt sockerintag så bör man vara uppmärksam på detta. Rekommendationen är i sådana fall att kontrollera sockerinnehållet på rödbetsjuicen man använder och att intag av denna sker i samband med annan måltid för att undvika onödiga svängningar i glukos-insulin-balansen. Detta är dock inte väl studerat, men kliniska studier på patienter med typ 2-diabetes planeras där bland annat metabola funktioner kommer att undersökas.

Slutligen bör nämnas att höga nivåer av nitrit (molekylen som bildas efter reduktion av nitrat) har associerats med methemoglobinemi (nedsatt syretransporterande förmåga till följd av oxidation av hemoglobinmolekylen). Detta gäller framför allt små barn och bebisar (yngre än 6 månader) som är mer känsliga. När det gäller risken för att drabbas av nitrit-inducerad methemoglobinemi hos en vuxen individ till följd av dietärt nitratintag (i form av grönsaker eller rödbetsjuice), så måste detta betraktas som högst osannolikt då nivåerna av nitrit i blodet efter intagen mängd nitrat endast är marginellt förhöjda. Methemoglobinemi är mycket ovanligt och mängderna nitrit som vi normalt får i oss är långt under de mängder som man har sett orsaka methemoglobinemi.

Hur mycket nitrat behöver man få i sig för att det ska ge effekt?

Grönsaker såsom grönbladig sallat och rödbeta innehåller alla ganska mycket nitrat, även om mängderna kan variera något beroende på producent och tidpunkt på året. Nitratmängden i de koncentrerade rödbetsjuicer som använts i många kliniska studier, och som intas en till två gånger dagligen, innehåller cirka 300-600 mg nitrat och motsvarar ungefär den mängd som finns i en tallrik med spenat och ruccola eller i en stor rödbeta. Som diskuterats ovan så anses nitratintag i dessa mängder inte vara associerat med några risker, utan snarare ha flera potentiellt gynnsamma effekter på en rad olika funktioner i kroppen. Det kan möjligen vara så att även mindre dagliga mängder nitrat har hälsofrämjande effekter, men detta har dock inte studerats väl i några större kliniska studier.

Klinisk betydelse och framtida perspektiv på intag av nitrat

Experimentella sjukdomsmodeller och kliniska studier på friska individer och patienter med hjärtkärlsjukdom har visat en rad gynnsamma kardiovaskulära effekter av nitrattillskott via kosten, inklusive blodtryckssänkning och förbättrad funktion av blodkärlen (13). Flera olika organsystem är involverade i aktiveringen av nitrat-nitrit-kväveoxid-systemet efter nitratintag. Men verkningsmekanismerna är i hög grad kopplade till minskad oxidativ stress och ökad produktion och biotillgänglighet av kväveoxid (13). Större placebo-kontrollerade kliniska studier är dock nödvändiga för att vidare studera och befästa dessa fynd.

Flera experimentella studier har gjorts med nitrattillskott i kosten som visat gynnsamma effekter på njurfunktion och kroppens metabolism (7, 8, 14). Det gäller också mindre kliniska studier som bland annat visar att stimulering av nitrat-nitrit-kväveoxid-systemet kan minska kärlresistansen och förbättra blodflödet i njurarna, förbättra mitokondriefunktionen, minska syrebehovet och därmed öka prestationsförmågan vid fysiskt arbete (19, 20, 28, 29).

I dagsläget saknas fortfarande större och mer långsiktiga kliniska studier vid kronisk njursjukdom och diabetes. Dessutom kommer större epidemiologiska koststudier med fokus på nitratintag i sig vara av intresse för att belysa de näringsmässiga aspekterna, men också påverkan på hjärt-kärl, njurar och de metabola funktionerna.

Sådana studier skulle kunna bidra till mer specifika kostråd för nitratrika grönsaker, som ett sätt att förebygga och förhindra utveckling av hjärtkärlsjukdom, njursvikt och metabola sjukdomar inklusive övervikt/fetma och typ 2-diabetes (Figur 1). Framtida studier på olika hälsoaspekter efter nitrattillskott bör dessutom beakta olika former av nitratkällor i kosten (till exempel fast eller flytande form, koncentrerad liten volym eller utspädd större volym), eftersom de har rapporterats kunna påverka bioaktiveringen av nitrat och därmed dess gynnsamma effekter (35). I denna kliniska studie på 10 friska försökspersoner jämfördes intaget av 5.76 mmol nitrat i form av en koncentrerad rödbetsjuicedryck (55 ml), en icke-koncentrerad rödbetsjuicedryck (456 ml) och en fast variant av rödbetsjuice (60 g). Fler och större studier är nödvändiga, men från denna studie drog man slutsatsen att konsumtion av en liten, koncentrerad nitratrik juice var det mest effektiva sättet att sänka blodtrycket.

Författaren uppger inga jävsförhållanden.

Referenser

1. K. Arnotti, M. D. Bamber, V. Brewer, Dietary interventions and blood pressure in overweight or obese individuals: A systematic review and meta-analysis. Clin Nutr 41, 1001-1012, 2022.

2. H. Mozaffari, S. Ajabshir, S. Alizadeh, Dietary Approaches to Stop Hypertension and risk of chronic kidney disease: A systematic review and meta-analysis of observational studies. Clin Nutr 39, 2035-2044, 2020.

3. M. A. Martinez-Gonzalez, A. Gea, M. Ruiz-Canela, The Mediterranean Diet and Cardiovascular Health. Circ Res 124, 779-798, 2019.

4. M. Siervo et al., Effects of the Dietary Approach to Stop Hypertension (DA SH) diet on cardiovascular risk factors: a systematic review and meta-analysis. Br J Nutr 113, 1-15, 2015.

5. U. Forstermann, W. C. Sessa, Nitric oxide synthases: regulation and function. Eur Heart J 33, 829-837, 837a-837d, 2012.

6. J. O. Lundberg, M. T. Gladwin, E. Weitzberg, Strategies to increase nitric oxide signalling in cardiovascular disease. Nat Rev Drug Discov 14, 623-641, 2015.

7. M. Carlstrom, Nitric oxide signalling in kidney regulation and cardiometabolic health. Nat Rev Nephrol 17, 575-590, 2021.

8. J. O. Lundberg, M. Carlstrom, E. Weitzberg, Metabolic Effects of Dietary Nitrate in Health and Disease. Cell Metab 28, 9-22, 2018.

9. F. J. Larsen, B. Ekblom, K. Sahlin, J. O. Lundberg, E. Weitzberg, Effects of dietary nitrate on blood pressure in healthy volunteers. N Engl J Med 355, 2792-2793, 2006.

10. A. J. Webb et al., Acute blood pressure lowering, vasoprotective, and antiplatelet properties of dietary nitrate via bioconversion to nitrite. Hypertension 51, 784-790, 2008.

11. S. Velmurugan et al., Antiplatelet effects of dietary nitrate in healthy volunteers: involvement of cGMP and influence of sex. Free Radic Biol Med 65, 1521-1532, 2013.

12. V. Kapil, R. S. Khambata, A. Robertson, M. J. Caulfield, A. Ahluwalia, Dietary nitrate provides sustained blood pressure lowering in hypertensive patients: a randomized, phase 2, double-blind, placebo-controlled study. Hypertension 65, 320-327, 2015.

13. M. Carlstrom, J. O. Lundberg, E. Weitzberg, Mechanisms underlying blood pressure reduction by dietary inorganic nitrate. Acta Physiol (Oxf) 224, e13080, 2018.

14. M. Carlstrom, M. F. Montenegro, Therapeutic value of stimulating the nitrate-nitrite-nitric oxide pathway to attenuate oxidative stress and restore nitric oxide bioavailability in cardiorenal disease. Journal of internal medicine 285, 2-18, 2019.

15. D. Ettehad et al., Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet 387, 957-967, 2016.

16. M. Carlstrom, C. S. Wilcox, W. J. Arendshorst, Renal autoregulation in health and disease. Physiol Rev 95, 405-511, 2015.

17. C. Baylis, Arginine, arginine analogs and nitric oxide production in chronic kidney disease. Nat Clin Pract Nephrol 2, 209-220, 2006.

18. J. T. Kelly et al., Modifiable Lifestyle Factors for Primary Prevention of CKD: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Soc Nephrol 32, 239-253, 2021.

19. S. Kemmner et al., Dietary nitrate load lowers blood pressure and renal resistive index in patients with chronic kidney disease: A pilot study. Nitric Oxide 64, 7-15, 2017.

20. A. Carpentier, S. Stragier, C. Brejeon, J. R. Poortmans, Nitrate Supplementation, Exercise, and Kidney Function: Are There Detrimental Effects? Med Sci Sports Exerc 47, 1519-1522, 2015.

21. Z. Bahadoran et al., Association between Dietary Intakes of Nitrate and Nitrite and the Risk of Hypertension and Chronic Kidney Disease: Tehran Lipid and Glucose Study. Nutrients 8, 2016.

22. M. G. Ramick et al., The effect of dietary nitrate on exercise capacity in chronic kidney disease: a randomized controlled pilot study. Nitric Oxide 106, 17-23, 2021.

23. S. Kohsaka, S. Okami, E. Kanda, N. Kashihara, T. Yajima, Cardiovascular and Renal Outcomes Associated With Hyperkalemia in Chronic Kidney Disease: A Hospital-Based Cohort Study. Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes 5, 274-285, 2021.

24. G. James et al., Serum potassium variability as a predictor of clinical outcomes in patients with cardiorenal disease or diabetes: a retrospective UK database study. Clin Kidney J 15, 758-770, 2022.

25. E. N. M. de Rooij et al., Serum Potassium and Mortality Risk in Hemodialysis Patients: A Cohort Study. Kidney Med 4, 100379, 2022.

26. K. T. Chen et al., Efficacy and Safety of Mineralocorticoid Receptor Antagonists in Kidney Failure Patients Treated with Dialysis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin J Am Soc Nephrol 16, 916-925, 2021.

27. B. F. Palmer, G. Colbert, D. J. Clegg, Potassium Homeostasis, Chronic Kidney Disease, and the Plant-Enriched Diets. Kidney360 1, 65-71, 2020.

28. F. J. Larsen, E. Weitzberg, J. O. Lundberg, B. Ekblom, Effects of dietary nitrate on oxygen cost during exercise. Acta Physiol (Oxf) 191, 59-66, 2007.

29. F. J. Larsen et al., Dietary inorganic nitrate improves mitochondrial efficiency in humans. Cell Metab 13, 149-159, 2011.

30. R. Dominguez et al., Effects of Beetroot Juice Supplementation on Cardiorespiratory Endurance in Athletes. A Systematic Review. Nutrients 9, 2017.

31. L. Stanaway, K. Rutherfurd-Markwick, R. Page, A. Ali, Performance and Health Benefits of Dietary Nitrate Supplementation in Older Adults: A Systematic Review. Nutrients 9, 2017.

32. P. W. Wilson, R. B. D’Agostino, H. Parise, L. Sullivan, J. B. Meigs, Metabolic syndrome as a precursor of cardiovascular disease and type 2 diabetes mellitus. Circulation 112, 3066-3072, 2005.

33. M. Carlstrom et al., Dietary inorganic nitrate reverses features of metabolic syndrome in endothelial nitric oxide synthase-deficient mice. Proc Natl Acad Sci U S A 107, 17716-17720, 2010.

34. I. Cordero-Herrera et al., AMP-activated protein kinase activation and NADPH oxidase inhibition by inorganic nitrate and nitrite prevent liver steatosis. Proc Natl Acad Sci U S A 116, 217-226, 2019.

35. S. T. J. McDonagh, L. J. Wylie, J. M. A. Webster, A. Vanhatalo, A. M. Jones, Influence of dietary nitrate food forms on nitrate metabolism and blood pressure in healthy normotensive adults. Nitric Oxide 72, 66-74, 2018.

Evidensbaserat arbete för dietister

Referat

Dietisternas Riksförbunds kongress 2022 arrangerades digitalt den 23-24 mars. Programmet tog avstamp i evidensbaserat arbete och hållbar nutrition. Föreläsningarna handlade bland annat om hållbara matsystem, kost vid njursvikt, äldre och nutrition och mat och träning. Här följer korta rapporter från delar av det intressanta innehållet.

>>text: Kajsa Asp Jonson, leg dietist, journalist, Kajsa Asp kommunikation, Göteborg

Hållbarhet kopplat till mat

Inledningstalare var Amanda Wood, forskare vid Stockholm Resilience Centre. Hon konstaterade att hållbarhet är en komplex fråga och när det gäller mat innefattas såväl miljö- och klimatmässig hållbarhet som ekonomiska och sociala frågor, inklusive hälsoaspekter.

Ett hälsosamt matmönster är ofta även skonsamt för miljö och klimat, men det finns undantag och många perspektiv att ta hänsyn till. Några exempel:

  • En ekologiskt odlad sockerbeta – råvaran är klimatsmart, men produkterna som görs av den är oftast inte hälsosamma
  • En lunchtallrik med grönsaker och fisk – hållbart för hälsan, men avtrycket på klimat och miljö varierar beroende på var och hur ingredienserna odlas och produceras
  • En skål med nötter – nötter och frön är bra för hälsan, men miljöpåverkan avgörs av hur de har odlats

Matvanor som är mer hälsosamma än befolkningens genomsnitt är som regel även mer miljömässigt hållbara. Grönsaker, baljväxter och fullkorn påverkar hälsan positivt och har generellt sett låg miljöpåverkan. Socker och raffinerade kolhydratskällor är ett av undantagen, med låg miljöpåverkan och negativ påverkan på hälsan.

Processat kött har negativa effekter på såväl hälsa som klimat och miljö, och animaliska produkter står för två tredjedelar av växthusgaserna. Men kött bidrar även med viktig näring. Dessutom kan djuren beta på icke odlingsbar mark och bidra till biologisk mångfald. Ultraprocessad mat har ofta stor negativ påverkan på både hälsan och miljön och forskning pågår för att kartlägga klimatavtrycket från vegetarisk färdigmat och nya proteinkällor.

En produkts miljöpåverkan kommer till största del från produktionen och kan mätas på många olika sätt, till exempel koldioxidekvivalenter per 100 gram av produkten, per 100 gram protein, eller per 100 kcal. Andra viktiga aspekter är markanvändning, färskvattenåtgång och biodiversitet.

Hur ser då en hälsosam och miljömässigt hållbar kost ut i Sverige? I stora drag är den växtbaserad med en hög andel spannmål, grönsaker, rotfrukter, frukt, bär, baljväxter, nötter, vegetabiliska oljor och sjömat (tidigt i näringskedjan), och mindre andel sötsaker, alkohol och ultraprocessad mat.

”Det är viktigt att se till både människans och planetens bästa”, avslutade Amanda Wood som rekommenderar Matkalkylatorn.se, WWF matguiden, Livsmedelsverkets ”Hitta ditt sätt” och kommande nordiska näringsrekommendationer för vidare fördjupning.

Evidensbaserad kostbehandling vid njursvikt

Karin Windahl, dietist med specialistkompetens i njurmedicin på Danderyds sjukhus och doktorand vid Karolinska institutet, presenterade aktuell forskning och riktlinjer. Evidens finns för att proteinreducerad kost bidrar till symtomlindring vid försämrad njurfunktion.

ESPEN guidelines vid njursvikt inkluderar forskning fram till 2020. KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) har bedömt 15 000 studier utifrån GRADE-systemet. Randomiserade kontrollerade studier (RCT) har högst bevisvärde och i den här patientgruppen har även observationsstudier högt bevisvärde. GRADE är ett internationellt system för att gradera styrkan av det samlade vetenskapliga underlaget i en viss fråga. Med hjälp av GRADE görs en övergripande värdering som visar hur vetenskapligt underbyggd en slutsats är.

Nationellt programområde (NPO) inom njurmedicin inriktas på primärvårdens förebyggande åtgärder, inklusive enklare kostråd kring hälsosamma matvanor. Njursjukdom som kräver proteinreducerad kost bör vara specialistsjukvårdens ansvar enligt Karin Windahl.

Växtbaserat förebygger komplikationer vid njursjukdom

Juan-Jesus Carrero, professor i epidemiologi vid Karolinska Institutet, konstaterade att det är hälsosamt att äta mer av växtbaserade livsmedel, även för personer med nedsatt njurfunktion. ”Men det behöver inte vara vegetariskt, och växtbaserad kost är ingen garanti för hälsosamma matvanor – näringsinnehåll och tillagningsmetoder är mer avgörande”, berättade han.

Grönsaker och frukt bidrar till lägre sjukdomsrisk totalt sett. Synergieffekterna är många, bland annat av kostfibrer. Fibrer har stor betydelse som prebiotika, vilket är positivt för tarmbakterierna och tarmbarriären, och glykemisk kontroll samt bidrar till mindre inflammation och minskad produktion av kvävehaltiga nedbrytningsprodukter som kan ansamlas i blodet (uremiska ämnen).

”Hälsosamma matvanor lägger en viktig grund för all behandling och kan bromsa njursjukdomens utveckling, samt minska risken för andra sjukdomar och förtida död”, sa Juan-Jesus Carrero.

Äldre och nutrition

Olivia Wigzell, generaldirektör på Socialstyrelsen och regeringens särskilda utredare inom nutrition, betonade att arbetet kring äldres hälsa bör vara teambaserat, framåtlutat och förebyggande.

Äldres levnadsvanor är ett högprioriterat område hos Socialstyrelsen. Arbete med åtgärdsförslag och utbildningar pågår för att stärka såväl psykisk som fysisk hälsa, vilket även inkluderar nutrition. Vårdtagarna i äldreomsorgen har ofta komplexa vårdbehov, och medicinsk kompetens behöver stärkas inom alla kompetensområden. På uppdrag av regeringen inrättas Kompetenscentrum för vård och omsorg för äldre i augusti.

Trycksår, undernäring, fallskador och munhälsa följs via kvalitetsregistret Senior alert som även är ett verktyg för att stödja vårdprevention. Riktlinjer för tandvård har nyligen uppdaterats och kompletterats med en webbutbildning om munhälsa. Lägesrapporten ”Vård och omsorg hos äldre” presenterades i mars 2022. På Kunskapsguiden.se finns kunskapsstöd för olika områden, bland annat Mat och näring för äldre personer.

I Äldreomsorgslagen som kommer att föreslås under våren skärps kraven på äldreomsorgens förebyggande och hälsofrämjande perspektiv. Vården ska bli mer likvärdig och stödja individens funktionsförmåga. Arbetet knyter an till omställningen till god och nära vård där fokus ligger på personcentrering, hälsofrämjande, förebyggande och rehabiliterande arbete samt vård efter behov och på lika villkor. Förslagen stärker styrningen av primärvården, både på ledningsnivå och verksamhetsnära. Kommunens hälso- och sjukvårdsansvar ska tydliggöras och utformning och gemensam plan görs i samverkan mellan kommun och primärvård. Lagen behöver kompletteras med kartläggningar av kommunernas resursbehov.

Enligt Olivia Wigzell behövs dietister både i klinisk verksamhet och på högre övergripande nivå för att skapa rutiner och arbetssätt och bidra till att nutritionsfrågor prioriteras högre. Både det patientnära perspektivet och det förebyggande arbetet med äldre som målgrupp behöver få högre prioritet.

Kroppssammansättning visar nutritionsstatus

Isabell Stahlén, dietist vid Mälarsjukhuset och doktorand vid Uppsala universitet, gav en grundlig genomgång av hur kroppssammansättning kan användas vid bedömning och uppföljning av nutritionsstatus.

Antropometriska mått såsom Body Mass Index (BMI) och midjeomfång är enkla att använda men påvisar till exempel inte vätskeansamlingar eller förändringar i muskelmassa. För att veta hur fettmassa respektive fettfri massa fördelas och förändras behöver kroppssammansättningen mätas, till exempel med datortomografi, magnetröntgen, DEXA (Dual-energy X-ray absorptiometry) eller bioelektrisk impedans.

Information om kroppssammansättningen är betydelsefull för hela teamet och bidrar ofta till ökad motivation hos patienten. Nutritionsstatus kan följas vid till exempel cancerbehandling, risk för sarkopeni (nedsatt muskelstyrka och minskad muskelmassa) eller långvarig kortisonbehandling när man vill undersöka om övervätskning maskerar en faktisk viktnedgång enligt Isabell Stahlén.

Börja med barnen!

Peter Almgren, barnläkare och regeringens särskilda utredare, presenterade Sammanhållen god och nära vård för barn och unga vars uppdrag varit att kartlägga förutsättningar och föreslå satsningar för en mer likvärdig vård och hälsofrämjande insatser för barn och unga.

Det är en utmaning att följa ett barn från graviditet och småbarnsåren, genom uppväxten fram till vuxen ålder – det finns en mängd aktörer och huvudmän, olika vårdnivåer, kommunalt självstyre samt fritt vårdval och fritt skolval, konstaterade Peter Almgren. Nationell styrning av hälsofrämjande förebyggande arbete för barn och unga lägger grunden för all förebyggande vård, och behöver förtydligas.

Utredningens förslag är bland annat att hälsofrämjande arbete för barn och unga ska lyftas fram i hälso- och sjukvårdslagen. Ett nationellt hälsovårdsprogram ska tydliggöra vilket stöd barn och unga och deras föräldrar erbjuds i form av hälsobesök under uppväxten. Insatserna ska göras tillgängliga för alla (universell nivå) och riktade insatser ska ges till de som behöver. Barnperspektivet ska lyftas fram och det ska bli enklare att få en fast vårdkontakt. Skolhälsovården ska fortsatt vara ansvarig för elevhälsan, och samverkar med regionen som är huvudman för samlad hälsouppföljning. Samverkan mellan vård, skola, tandvård och socialtjänst behöver stärkas, liksom övergången från vård för barn till vård för vuxna.

Ett stort fokus ligger på att stärka den psykiska hälsan, bland annat genom tidiga insatser och ett bredare förhållningssätt. Primärvården är första instans. Specialiserad vård, skola och socialtjänst ska samordnas kring barn med långsiktiga behov och ett viktigt mål är att BUP (barn- och ungdomspsykiatri) ska vara köfri.

Det behövs en nationell heltäckande uppföljning av barns och ungas hälsa samt möjligheter att utvärdera insatser, bland annat avseende kvalitet och jämlikhet. Staten bör ha ansvar för strukturen, och journaler och övrig dokumentation bör kunna delas mellan olika vårdinstanser.

Peter Almgrens förhoppning är att utredningen ska leda till insatser och lagförslag som främjar hälsan för barn och unga.

Mat vid IBS

Stine Störsrud, överdietist och medicine doktor vid Sahlgrenska universitetssjukhuset, presenterade senaste forskningen kring kost vid IBS (irritable bowel syndrome, känslig tarm). Studier pågår runt om i världen för att kartlägga samband, symtom och mekanismer.

Kolhydrater som absorberas ofullständigt, så kallade FODMAP (Fermenterbara Oligosackarider, Disackarider, Monosackarider och Polyoler), tas om hand av bakterierna i tjocktarmen och kan orsaka symtom, ofta i form av gaser, smärta och ibland även diarré. Kostbehandling med låg mängd FODMAP kan lindra symtomen men innebär att många viktiga livsmedel utesluts. Det är därför viktigt att återintroducera dem utifrån vad varje individ tolererar.

I forskning som presenteras under våren 2022 har effekterna av låg FODMAP kombinerat med kostråd enligt NICE-guidelines jämförts med lågkolhydratkost respektive medicinsk behandling.

”Kostbehandlingen syftar till att minska symtom och näringsbrister, men minst lika viktigt är att främja matglädje och valmöjligheter för personer med IBS”, poängterade Stine Störsrud.

Mål med nutritionsbehandling

Lina Al-Aldili, dietist och doktorand vid Institutionen för Kostvetenskap, Uppsala universitet, presenterade sin forskning baserad på fokusgruppsintervjuer med dietister.

Många patienter med komplexa tillstånd har ökad risk för undernäring. Hälso- och sjukvården uppmanas till ett personcentrerat förhållningssätt och det är en utmaning för dietisten att identifiera evidensbaserade åtgärder, bjuda in till delaktighet och tillsammans med patienten sätta hållbara och realistiska mål.

Det finns ofta en diskrepans mellan kliniska mål och patientens personliga mål. Det är vanligt att viktnedgång tolkas som positivt. Förståelse och kunskap om livsmedel med högre energitäthet är en viktig del av kostbehandlingen, summerade Lina Al-Aldili.

Aktivt och hälsosamt åldrande i Norden

Äldre personer utgör en allt större andel av befolkningen i Norden. Beslutsfattare behöver tillförsäkra en god vård och omsorg, och god livskvalitet för äldre. Även WHO lyfter äldres hälsa under 2021-2030 med initiativet The decade of healthy ageing.

”Åldersvänliga städer, välfärdsteknik och arbete för en god och jämlik hälsa bidrar till ett aktivt och hälsosamt åldrande. Det främjar individens kognitiva, psykiska, sociala och fysiska förmågor”, konstaterade Pia Nevala Westman, dietist och projektledare i folkhälsofrågor vid Nordens välfärdscenter i Helsingfors, samt koordinator för Nordiskt demensnätverk.

Äldre personer är en resurs att ta vara på i samhället och det salutogena perspektivet, det vill säga med fokus på faktorer som bidrar till och vidmakthåller hälsa, behöver lyftas in. Indikatorer, det vill säga mätbara företeelser som tydliggör tillståndet i ett större system, utgör ett grundläggande ramverk för kunskapsbaserade policys, vilka anger en riktning för sakfrågorna. Dessa bäddas in i strategi, handlingsplan och riktlinjer. Gemensamma nordiska indikatorer om aktivt och hälsosamt åldrande kan bidra till en hälsofrämjande och kunskapsbaserad samhällsutveckling samt god hälsa och funktionsförmåga, social hållbarhet i framtidens vård och omsorg, och bidrar även till möjligheter för seniorer att vara aktiva och delaktiga. I Livsmedelsverkets dokument ”Indikatorer kopplade till mat” finns möjlighet till fördjupning.

Måltiden är en del av träningen

Linda Bakkman, näringsfysiolog, doktor i medicinsk vetenskap och rådgivare vid Sveriges olympiska kommitté, föreläste om idrottarens energi- och näringsmässiga utmaningar.

Parallellt med samhällets övervikts- och fetmaproblematik finns en växande grupp som är väldigt hälsomedvetna och tränar mycket. Det allmänna kostbudskapet, där låg energitäthet är en grund, är inte anpassat för idrottaren.

Träning och kost går hand i hand och tillgång till energi är en förutsättning för prestation och optimerad återhämtning. För lite mat i förhållande till behovet innebär en relativ energibrist som påverkar hela kroppen med symtom som sämre återhämtning, ”överträning”, ökad skaderisk, infektionskänslighet, hormonrubbningar, magproblem, sömnstörningar, lägre bentäthet samt ökad risk för depression berättade Linda Bakkman. Exempel på orsaker till relativ energibrist är högt energibehov, aptitlöshet, brist på tid att laga och äta mat, låg energitäthet i maten samt strävan efter viktreglering inom vissa idrotter.

Intresset för kost och idrottsnutrition är stort och det krävs god kunskap hos tränare och aktiva för att förstå individens energiförbrukning och proteinbehov. Det krävs också praktisk kunskap om hur man gör till exempel vid resor och långa tävlingsdagar konstaterade Linda Bakkman.

Framtidens mat, människor och planet

Kongressen avslutades av Andrew Merrie, forskare och kommunikatör vid Stockholm Resilience Centre, som genom storytelling åskådliggjorde tänkbara framtidsscenarion under rubriken Future earth, future human, future food – an imagination led apporoach for system transformation”.

Vår omvärld förändras ständigt och människan har makt och ansvar att påverka utvecklingen. Andrew Merrie poängterade att jordens framtid 10 000 år framåt avgörs under de närmaste femtio åren. Miljö- och klimatfaktorer som tidigare varit stabila förändras i allt snabbare takt. Kritiska brytpunkter för naturens jämvikt och oåterkalleliga klimatförändringar leder till ändrade temperaturer, omfattande torka och bränder, smältande isar och översvämning. Djurarter dör ut och vi kommer att kunna bo och leva på en allt mindre andel av jordens yta.

Ett hållbart matsystem lägger grunden för en hållbar utveckling. Mat finns med i alla FN:s globala mål och våra mat- och levnadsvanor spelar stor roll för såväl människans som planetens hälsa och framtid avslutade Andrew Merrie.

Många av föreläsningarna från kongressen kommer att publiceras på DRF:s YouTube-kanal.

Författaren uppger inga jävsförhållanden.

Kan matdonationer minska matfattigdom och ge bra näring?

Enligt FN:s förklaring om de mänskliga rättigheterna har alla rätt till en levnadsstandard som är tillräcklig för hälsa och välbefinnande, vilket inkluderar tillgång till mat. Även i ett land som Sverige, som länge varit en välfärdsstat, drabbar matfattigdom delar av befolkningen. Vi undersöker i ett forskningsprojekt matdonationer ur ett hållbarhetsperspektiv. Studien innefattar näringsmässiga och andra sociala fördelar med matdonationer till socialt och ekonomiskt utsatta. Preliminära resultat visar att matdonationer kan bidra till en säkrare tillgång till mat. Samtidigt får mottagarna pengar över att lägga på andra nödvändigheter, till exempel ytterligare matinköp, sjukvård, läkemedel, kläder, skor och andra konsumtionsvaror. Matdonationer har därför potential att bidra till en social hållbar utveckling för personer som lever i matfattigdom.

>>text: Niina Sundin, doktorand, Institutionen för energi och teknik, SLU, Uppsala;  Christine Persson Osowski, docent, Avdelningen för folkhälsovetenskap, Akademin för hälsa, vård och välfärd, Mälardalens universitet, Västerås;  Mattias Eriksson, docent, Institutionen för energi och teknik, SLU, Uppsala;  Ingrid Strid, forskare, Institutionen för energi och teknik, SLU, Uppsala

Matfattigdom – definition och utbredning

Enligt FN:s globala mål för hållbar utveckling ska all hunger elimineras fram till 2030. I verkligheten lider idag fortfarande en av nio i världen av undernäring (1). Asien är värst drabbat av hunger.

Sverige ligger på sjunde plats på Human Development Index (HDI) och klassas därmed som ett land med mycket hög grad av utveckling och välfärd (2). Undernäring förekommer i Sverige, men det är framför allt något som drabbar äldre och i samband med sjukdom (3). Däremot är det fortfarande delar av befolkningen som upplever en brist på tillgång till mat, så kallad food insecurity.

I en studie av Borch & Kjaernes (4) var det 1,9 procent av alla deltagande svenskar som rapporterade att de ofta eller ibland upplever att man inte har tillräckligt med mat att äta. Författarna poängterar att fler studier behövs för att kunna säkerställa resultaten.

Matfattigdom kan definieras som att inte ha ekonomi som räcker till en kost av tillräcklig mängd och kvalitet för att upprätthålla en näringsriktigt tillfredsställande, socialt acceptabel diet (5, 6). Bristande ekonomiska resurser är således en bidragande orsak till matfattigdom och idag är det 6 procent av den svenska befolkningen som har så låg inkomst att det inte räcker till att bekosta levnadsomkostnader som mat, något som definieras som låg inkomststandard enligt SCB (7). Särskilt utsatta grupper för matfattigdom är EU-migranter, personer som lever av försörjningsstöd, papperslösa flyktingar och så kallade icke-mottagare. Den sista gruppen har egentligen rätt till ersättning från välfärdssystemet, men har av olika skäl inte tagit del av dem (6).

När välfärdssystemets insatser inte räcker till bidrar organisationer inom civilsamhället med insatser mot matfattigdomen (6). Stadsmissionerna är en av dessa ideella organisationer och arbetar med tre olika typer av insatser: subventionerad matförsäljning, matkassar och lagade måltider. Vid Uppsala stadsmission, där vår studie har utförts, genomförs insatser vid Matcentralen, i form av matkassar, och vid Mikaelsgården i form av färdiga måltider.

Livsmedlen som används är till stor del skänkta. Av fem ton mat som kommer från livsmedelsbutiker till Uppsala stadsmission varje vecka blir det fyra ton mat som mättar behövande människor. Verksamheten bidrar också till sociala insatser genom att bryta ensamhet och isolering. Flera personer får dessutom möjlighet att arbetsträna (8).

Matfattigdom och nutrition

Höga utgifter för mat är associerat med en mer hälsosam kost (9). Grupper med låg inkomst tenderar i sin tur att ha en sämre tillgång till livsmedel (4). Hur mycket pengar människor har möjlighet att spendera på mat får alltså betydelse för matvanorna. De med lägst inkomst tenderar att äta mer näringsfattiga och energitäta livsmedel (10), vilket sannolikt påverkar näringsstatus i negativ riktning.

Studier av hemlösas kost har visat på malnutrition, både relaterat till under- och övernutrition. Särskilt utmärkande är ett högt intag av salt, mättat fett och ett lågt intag av fibrer och vitamin C (11, 12).

De som hämtar matkassar vid Uppsala stadsmission har en disponibel inkomst under 9 300 kronor i månaden. Det är dock inte enbart disponibel inkomst i sig som avgör om kosten blir hälsosam eller inte. Faktorer som kunskap om mat och näring, lokal tillgänglighet, social situation – och att ohälsosamma livsmedel ofta är relativt billiga spelar också in (5, 13).

Studieresultat i relation till näringsintag

I vår studie gjordes en hållbarhetsbedömning utifrån alla tre dimensioner av hållbar utveckling – miljömässig, ekonomisk och social hållbarhet. Uppsala stadsmissions verksamhet Matcentralen och Mikaelsgården var fallstudie.

Här lyfter vi fram de preliminära resultaten om de näringsmässiga konsekvenserna av donerade matkassar inom ramen för social hållbar utveckling. De indikatorer vi har studerat är food security (säker tillgång till mat), dietary diversity (variation i kosten avseende livsmedelsgrupper) samt näringstätheten i matkassarna.

De preliminära resultaten visar att studiedeltagarna hade en låg grad av ”food security” vid studiens början, men att matkassarna medförde en förbättring. Men kassarna var inte tillräckligt för att ensamt säkra tillgången till mat. Statusen för ”food security” förblev låg, trots förbättringarna och vi kunde inte se någon ökad variation i kosten. Detta kan bero på att matkassarnas innehåll delades av flera familjemedlemmar. En annan orsak kan vara att matkassarna till stor del bestod av livsmedelsgrupper som deltagarna redan konsumerade, till exempel bröd, mejeriprodukter samt frukt- och grönsaker, men mindre av de livsmedelsgrupper som deltagarna åt mer sällan, såsom kött, fisk, nötter och frön. Mer forskning behövs dock för att bekräfta detta.

Förbättrad ”food security” är i linje med tidigare studier på liknande målgrupper. Skillnaden är att forskarna då även funnit en förbättrad kvalitet i kosten (14, 15). Orsaken är den näringsmässiga kvaliteten på den donerade maten, som kan variera beroende på färskvaror: frukt, grönsaker och mejeriprodukter (16, 17). Våra analyser visade att matkassarna från Uppsala stadsmission till hälften bestod av frukt och grönsaker. Övriga livsmedelsgrupper var bland annat cerealier, mejeriprodukter och drycker, till exempel kaffe. En preliminär analys av näringsinnehållet visade att matkassarna har en god näringstäthet som i stort motsvarar de nordiska näringsrekommendationerna (18).

Matkassarna innehöll makronutrienter som protein, kolhydrater och fett i proportioner inom referensvärdena. Dessutom innehöll kassarna lite socker, mycket fibrer och hade en tämligen god fettkvalitet. Matkassarna hade också en näringstäthet som huvudsakligen motsvarade referensvärdena för de flesta vitaminer och mineraler, med ett extra högt innehåll av vitamin C och E. Saltinnehåll understeg referensvärdena. Energiinnehållet motsvarade behovet i ungefär fyra dagar för en vuxen person i åldern 31-60 år, med en genomsnittlig grad av fysisk aktivitet. I praktiken är det oftast flera i ett hushåll som delar på matkassen och många av prenumeranterna är barnfamiljer. Vi bedömer ändå att matkassen har potential att bidra till ett förbättrat näringsintag. En enkätundersökning visade att 74 procent av prenumeranterna upplevde att matkassen ger en ökad livskvalitet, och 51 procent att den bidrar till en bättre hälsa (19).

Övriga sociala fördelar

Slutligen så visade vår studie att de sociala värdena av matdonationer inte är begränsade till en förbättrad tillgång till mat eller näringsmässiga fördelar. Matkassarna gjorde att prenumeranterna även kunde spara pengar som kunde läggas på andra nödvändigheter som ytterligare matinköp, sjukvård, läkemedel, kläder, skor och andra konsumtionsvaror (20).

Även om denna ökade konsumtion till viss del minskar de miljömässiga fördelarna med matdonationer så är de sociala värdena obestridliga.

Författarna uppger inga jävsförhållanden.

Referenser

1. Svenska FN-förbundet. Frågor och svar om hunger. Hämtad 2022-02-03 från https://fn.se/skolmat/hunger-faq/

2. UNDP. The next frontier. Human development and the Anthropocene. Human Development Report 2020. New York: United Nations. Hämtad 2022-02-03 från https://hdr.undp.org/sites/default/files/hdr2020.pdf

3. Socialstyrelsen. Att förebygga och behandla undernäring. Kunskapsstöd i hälso- och sjukvård och socialtjänst, 2020. Hämtad 2022-02-03 från www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/kunskapsstod/2020-4-6716.pdf

4. Borch A, et al. The prevalence and risk of food insecurity in the Nordic Region: Preliminary Results. Journal of Consumer Policy 2016; 39: 261–274.

5. O’Connor N, et al. What is food poverty? A conceptual framework. British Food Journal 2016; 118: 429-449.

6. Karlsson M. Matfattigdom i välfärdsstaten. Socialmedicinsk tidskrift 2019; 1: 106-115.

7. SCB. Att mäta fattigdom. Hämtad 2022-02-03 från www.scb.se/hitta-statistik/artiklar/2017/Att-mata-fattigdom/

8. Sundbeck J, et al. De delar ut mat från butikernas svinn: ”Matfattigdom kan drabba oss alla”. Dagens Nyheter 2021-11-08.

9. Mackenbach JD, et al. Socioeconomic and ethnic differences in the relation between dietary costs and dietary quality: the HELIUS study. Nutrition Journal 2019; 18: 21.

10. Mattisson I. Socioekonomiska skillnader i matvanor i Sverige. Rapport 9. Uppsala: Livsmedelsverket, 2016.

11. Fallaize R, et al. Dietary intake, nutritional status and mental wellbeing of homeless adults in Reading, UK. British Journal of Nutrition 2017; 118: 707-714.

12. Seale JV, et al. Nutrition and the homeless: the underestimated challenge. Nutrition Research Reviews 2016; 29: 143-151.

13. NHS Health Scotland. Food Poverty. Hämtad 22-03-22 från http://www.healthscotland.scot/media/2222/food-poverty.pdf

14. Mousa TY, et al. Impact of food pantry donations on diet of a low-income population. International Journal of Food Sciences and Nutrition 2019; 70: 78-87.

15. Mousa TY, et al. Food security of food recipients of a food pantry and soup kitchen. Public Health Nutrition 2019; 22: 1451-1460.

16. Simmet A, et al. The nutritional quality of food provided from pantries: A systematic review of existing literature. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics 2017; 117: 577-588.

17. Tse C, et al. Nutritional assessment of charitable meal programmes serving homeless people in Toronto. Public Health Nutrition 2008; 11: 1296-1305.

18. Nordiska ministerrådet. Nordic Nutrition Recommendations 2012. Integrating Nutrition and Physical Activity. Hämtad 2022-03-22 från https://norden.diva-portal.org/smash/get/diva2:704251/FULLTEXT01.pdf

19. Topor A, et al. Vardag, värdighet och det lilla extra i en utsatt situation. Om Stadsmissionens matkasseverksamhet. Hämtad 22-03-22 från https://uppsalastadsmission.se/wp-content/uploads/2021/09/Utvardering_Matkassen.pdf

20. Sundin N, et al. Surplus food donation: Effectiveness, carbon footprint, and rebound effect. Resources, Conservation and Recycling 2022; 181: 106271.

Nu finns möjlighet att lämna synpunkter på NNR-kapitlet om kolin

Fram till den 9 juni 2022 är kapitlet om kolin ute på remiss med möjlighet för forskare och andra intresserade att lämna synpunkter på kapitlet.

Alla kapitel i de nordiska näringsrekommendationerna 2022, NNR2022, kommer att vara tillgängliga för offentliga samråd. Både kapitel om näringsämnen och livsmedelsgrupper kommer att ingå i NNR2022-rapporten.

Även kapitlet om niacin finns det möjlighet att lämna synpunkter på fram till den 9 juni 2022. Tidigare under våren var kapitlet om riboflavin ute på offentligt samråd.

Nu finns möjlighet att lämna synpunkter på NNR-kapitlet om niacin

Fram till den 9 juni 2022 är kapitlet om niacin ute på remiss med möjlighet för forskare och andra intresserade att lämna synpunkter på kapitlet.

Alla kapitel i de nordiska näringsrekommendationerna 2022, NNR2022, kommer att vara tillgängliga för offentliga samråd. Både kapitel om näringsämnen och livsmedelsgrupper kommer att ingå i NNR2022-rapporten.

Även kapitlet om kolin finns det möjlighet att lämna synpunkter på fram till den 9 juni 2022. Tidigare under våren var kapitlet om riboflavin ute på offentligt samråd.

Munhälsa efter överviktskirurgi

Överviktskirurgi har blivit en allt vanligare metod för behandling av sjuklig fetma, obesitas. Trots många fördelar för patienten finns det en risk för komplikationer som påverkar både den generella hälsan och munhälsan. Generella komplikationer som kan uppstå efter kirurgi har varit föremål för mycket forskning de senaste åren, medan det endast finns ett begränsat antal studier som undersöker hur munhälsan påverkas. Det knappa vetenskapliga underlaget gör det svårt att dra definitiva slutsatser men vissa studier tyder på att det kan finnas risk för både tandlossning och karies. Vaksamhet hos både vårdgivare och individer som funderar på eller har genomgått kirurgi är viktigt för att minimera risken för oral sjukdom.

>>text: Negin Taghat, leg tandläkare, doktorand, Avdelningen för odontologisk psykologi och folkhälsa, Institutionen för odontologi, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet 

 

Denna artikels huvudfokus är den orala hälsan, det vill säga munhälsan, efter överviktskirurgi; en introduktion till ämnet tillhandahålls i syfte att ge läsaren en överblick över området.

Obesitas

Obesitas, eller fetma, definierat som ett Body Mass Index, BMI, över 30 kg/m2 har under de senaste årtiondena stadigt ökat i världen. Idag klassificeras 13 procent av den vuxna befolkningen i världen som obesa (1). I Sverige är motsvarande andel 16 procent enligt en nationell enkät (2). Obesitas har identifierats som en riskfaktor för att utveckla hjärt-kärlsjukdomar, typ 2-diabetes och flera cancerformer (3, 4). Studier som undersökt hur obesitas påverkar den orala hälsan har funnit associationer till tandlossningssjukdomar och tandförluster (5, 6).

Behandlingar för obesitas

Det finns olika behandlingsmetoder vid obesitas, till exempel kost, fysisk aktivitet, läkemedel och kirurgi (7). Obesitaskirurgi anses vara en effektiv behandlingsmetod mot sjuklig obesitas – BMI över 40 – och leder förutom till viktminskning också till minskad sjuklighet och förtida död (7, 8). I Sverige är de vanligaste operationsmetoderna ”gastric bypass” och ”sleeve gastrectomy”. Vid gastric bypass omvandlas övre delen av magsäcken till en liten ficka medan större delen av magsäcken och tunntarmen kopplas bort. Den lilla kvarvarande delen av magsäcken kopplas direkt till tunntarmens nedre del. Vid sleeve gastrectomy avlägsnas ungefär 3/4 av magsäcken och kvarvarande del ombildas till ett rör (9). Båda operationerna utförs vanligen genom titthålskirurgi (10). För att berättigas till obesitaskirurgi inom ramen för hälso- och sjukvårdsförsäkringen i Sverige finns rekommendationer från regionerna att BMI ska antingen vara över 40, alternativt ett BMI över 35 med samsjuklighet, exempelvis diabetes eller hjärt-kärlsjukdomar. År 2020 genomfördes omkring 3400 överviktsoperationer i Sverige, varav 30 procent finansierades av patienten själv. Sleeve gastrectomy var en något vanligare operationsmetod än gastric bypass (10).

Generella komplikationer efter obesitaskirurgi

Obesitaskirurgi kan leda till en rad komplikationer. Kortsiktiga komplikationer är oftast orsakade av själva det operativa ingreppet, exempelvis blödning och sårbildning (9). Långsiktiga komplikationer beror på omstrukturering av magtarm-kanalen och kan medföra exempelvis svårigheter med matintag, anemi, malnutrition, och minskad bentäthet (9, 11).

Malnutrition till följd av överviktskirurgi kan resultera i brist på vitaminer och mineraler som A, tiamin, B6, B12, D, E, folsyra, kalcium, järn, koppar och zink (12). Patienter som genomgått kirurgisk behandling får därför rådet att utöver allsidig kost, även äta tillskott för att minska risken för näringsbrist. För sjukvården är rekommendationen att regelbundet följa upp nutritionsstatus hos dem som opererats (13).

Orala komplikationer efter obesitaskirurgi

Studier har visat att kosten kan vara en bidragande orsak till utvecklingen av orala sjukdomar, och att näringsbrist eventuellt kan öka risken för uppkomsten av både tandlossning och karies (14). Den omstrukturering av magtarm-kanalen som obesitaskirurgi medför, i kombination med förändringar i ätmönster och måltidsfrekvens, kan teoretiskt sett kunna påverka den orala hälsan efter operationen.

Hur obesitaskirurgi påverkar den orala hälsan är däremot otillräckligt studerat. Forskningen inom området är begränsad och resultaten är i många fall motsägelsefulla. Vissa studier tyder på att det finns ökad förekomst av karies (15, 16). I en studie observerades höga nivåer av kariesframkallande bakterier i munhålan, som ökar risken för att initiala kariesangrepp – ”små hål” – förvärras och ökar risken för att utveckla nya kariesangrepp (16). Det har även observerats associationer till tandlossningssjukdomar och tandisningar (17-20). Samtidigt har andra studier inte visat några sådana samband (21-23).

Gemensamt för studierna är dock att de har korta uppföljningstider. Det saknas helt studier om hur den orala hälsan påverkas över längre tid av olika operationsmetoder.

Positiva förändringar efter obesitaskirurgi har också påvisats, främst i form av ökad salivsekretion, troligen till följd av minskad medicinering (21). Det finns flera läkemedel som kan orsaka biverkningar i form av minskad salivsekretion. Tidigare forskning visar att ökad salivmängd minskar risken för karies. En fallserie visade dock att ”vilosaliven”, det vill säga saliven som smörjer och renar munnen mellan måltider var låg hos många opererade individer. Nedsatt salivflöde kan bidra till ökad kariesrisk (16, 24).

Egen upplevelse av oral hälsa

Vårdpersonal som möter obesitasopererade patienter uppger att dessa ofta uttrycker att de fått försämrad oral hälsa. Flera studier har visat samma resultat och även påverkan på den orala hälsorelaterade livskvaliteten (16, 25, 26). I en studie uppgav nästan hälften av deltagarna att deras orala hälsa var dålig. Kvinnor uppgav mer besvär med tandisningar än män, medan män rapporterade färre kvarvarande tänder (26). Män gick dessutom mer sällan till tandläkaren än kvinnor.

Kliniska implikationer

Trots det begränsade vetenskapliga underlaget är slutsatsen idag att det finns en risk för påverkan på den orala hälsan efter obesitaskirurgi. Det är därför viktigt att göra vårdgivare och individer medvetna om dessa möjliga komplikationer. En god dialog mellan tandläkare och patienter som ska eller har genomgått obesitaskirurgi är viktig. Detta skapar rätt förutsättningar för att tandvården ska kunna erbjuda goda förebyggande och hälsofrämjande insatser.

Pågående forskning

Det pågår mycket forskning i Sverige och internationellt om obesitaskirurgi och dess komplikationer (27-29). Forskning kring hur den orala hälsan påverkas är inte lika vanligt förekommande. Ett projekt som inkluderar denna aspekt är BAriatric Surgery SUbstitutional and Nutritional Study (BASUN) (www.basunstudien.se) (28). Det är ett samverkansprojekt mellan forskare inom flera medicinska specialiteter vid Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet, med syfte att jämföra och studera långsiktiga utfall av kirurgisk och medicinsk obesitasbehandling. Information om oral hälsa och tandstatus samlas in på en subgrupp inom den befintliga studiepopulationen i BASUN och relateras till medicinska och nutritionella data. Uppföljningar planeras under en 10-årsperiod. För närvarande pågår analys av tvåårsdata och parallellt sker datainsamling vid 5-årsuppföljning (26).

Författaren uppger inga jävsförhållanden.

Referenser

1. World Health Organization. Obesity and overweight. Senast uppdaterad 2020. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/ [Hämtad 2022-01-21].

2. Folkhälsomyndigheten. Övervikt och fetma. Senast uppdaterad 2021-05-07. https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/fysisk-aktivitet-och-matvanor/overvikt-och-fetma/ [Hämtad 2022-01-21].

3. G. B. D. Obesity Collaborators. Health effects of overweight and obesity in 195 countries over 25 years. N Engl J Med. 2017; 377:13-27.

4. Guh DP et al. The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health. 2009; 9:88.

5. Keller AJ et al. Association between periodontal disease and overweight and obesity: a systematic review. J Periodontol. 2015; 86:766-76.

6. Östberg AL et al. Tooth loss and obesity in a defined Swedish population. Scand J Public Health. 2009; 37:427-33.

7. Bray GA et al. Management of obesity. Lancet. 2016; 387:1947–56.

8. O’Brien PE et al. Long-term outcomes after bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis of weight loss at 10 or more years for all bariatric procedures and a single centre review of 20-year outcomes after adjustable gastric banding. Obes Surg. 2019; 29: 3–14.

9. Colquitt JL et al. Surgery for weight loss in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 8:Cd003641.

10. Årsrapport SOReg 2020. Publicerad maj 2021. https://www.ucr.uu.se/soreg/component/edocman/arsrapport-soreg-2020-del-1/viewdocument/1700?Itemid=.

11. Fujioka K. 2005. Follow-up of nutritional and metabolic problems after bariatric surgery. Diabetes Care. 2005; 28:481–84.

12. Via MA et al. Nutritional and micronutrient care of bariatric surgery patients: current evidence update. Curr Obes Rep. 2017; 6:286–96.

13. Laurenius A et al. Nordiska riktlinjer för kosttillskott och uppföljning efter obesitaskirurgi – Monitorering och supplementering med vitaminer och mineraler. Läkartidningen. 2018 Jan 9; 115:ETD7.

14. Chapple IL et al. Interaction of lifestyle, behaviour or systemic diseases with dental caries and periodontal diseases: consensus report of group 2 of the joint EFP/ORCA workshop on the boundaries between caries and periodontal diseases. J Clin Periodontol. 2017; 44 Suppl 18:S39-S51.

15. Marsicano JA et al. Interfaces between bariatric surgery and oral health: a longitudinal survey. Acta Cir Bras. 2011; 26 (Suppl2):79-83.

16. Taghat N et al. Oral health profile of postbariatric surgery individuals: A case series. Clin Exp Dent Res. 2021; 7(5):811-18.

17. de Moura-Grec PG et al. Impact of bariatric surgery on oral health conditions: 6-months cohort study. Int Dent J. 2014; 64:144-49.

18. Sales-Peres SH et al. Periodontal status and pathogenic bacteria after gastric bypass: a cohort study. J Clin Periodontol. 2015; 42:530-36.

19. Marsicano JA et al. Evaluation of oral health status and salivary flow rate in obese patients after bariatric surgery. Eur J Dent. 2012; 6:191–97.

20. Netto BD et al. Influence of Roux-En-Y gastric bypass surgery on vitamin C, myeloperoxidase, and oral clinical manifestations: a 2-year follow-up study. Nutr Clin Pract. 2012; 27:114-21.

21. Cardozo DD et al. Impact of bariatric surgery on the oral health of patients with morbid obesity. Obes Surg. 2014; 24:1812-16.

22. Knas M et al. Impact of morbid obesity and bariatric surgery on antioxidant/oxidant balance of the unstimulated and stimulated human saliva. J Oral Pathol Med. 2016; 45:455-64.

23. Jaiswal GR et al. Impact of bariatric surgery and diet modification on periodontal status: a six-month cohort study. J Clin Diagn Res. 2015; 9:43-45.

24. Leone CW et al. Physical and chemical aspects of saliva as indicators of risk for dental caries in humans. J Dent Educ. 2001; 65(10):1054-62.

25. Berg A. Untold stories of living with a bariatric body: long-term experiences of weight-loss surgery. Sociol Health Illn. 2020; 42(2):217-231.

26. Taghat N et al. Oral health-related quality of life after gastric bypass surgery. Obes Surg. 2020; 30(1):224–32.

27. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney diseases. Clinical trials for weight-loss surgery. Senast uppdaterad september 2020. https://www.niddk.nih.gov/health-information/weight-management/bariatric-surgery/clinical-trials. [Hämtad 2022-03-29].

28. SOReg. Ny kunskap som baseras på data från SOReg – Leder forskningen till bättre resultat? Publicerad oktober 2021. https://www.ucr.uu.se/soreg/component/edocman/ny-kunskap-som-baseras-pa-data-fran-soreg-leder-forskningen-till-battre-resultat-2/viewdocument/1824?Itemid=

29. Höskuldsdottir G et al. Design and baseline data in the Bariatic Surgery Substitution and Nutrition Study (BASUN): a 10-year prospective cohort study. BMC Endocr Disord. 2020; 20:23.

 

Viljan att förstå – avgörande för att möta människor med icke vedertagna diagnoser

Det första människor gör när de mår dåligt är sällan att gå till doktorn, psykologen, eller någon annan professionell person. I stället försöker de flesta tolka sitt hälsotillstånd med hjälp av sina egna teorier, släkt och vänner och den omgivande kulturen. När personer gör egna hypoteser om vad symtomen kan handla om, är det vanligt att ta till varianter av icke vedertagna diagnoser. Det kan vara viktiga steg på vägen till att få professionell, evidensbaserad vård. Men det finns också en risk att icke vedertagna diagnoser håller personer borta från den vård de kan behöva.

>>text: Gustaf Waxegård, specialist i klinisk psykologi och PhD i psykologi, affilierad forskare vid psykologiska institutionen, Linnéuniversitetet, Växjö, och arbetar på barn- och ungdomskliniken i Region Kronoberg

 

Först: vad som utgör en ”diagnos” är ingen enkel fråga. Svenska akademins ordlista definierar ordet som: fastställande av sjukdoms art.1 Socialstyrelsen slår fast att ”all hälso- och sjukvårdspersonal som har tillräcklig kunskap om en sjukdom, en funktionsnedsättning eller en skada kan ställa diagnos inom ramen för sin yrkeskompetens.” Det är också en skillnad mellan processen att ställa en diagnos, och processen att koda eller klassificera den i formella system som ICD 10/11 eller DSM 5 som används i vården. Det gör att den lockande enkla utvägen att likställa ”vedertagen” med ”finns i ett klassificeringssystem” inte håller.2

Vad som kan anses vara icke vedertagna diagnoser är också långt ifrån självklart. Det går att tänka sig minst fem olika kategorier:

1. En diagnos som har spridning i samhället och som över lag anses pseudovetenskaplig av professionella och forskare. Möjliga exempel kan vara sockerberoende (1) även om sockerberoende inte avfärdas av alla forskare (2), olika typer av överkänsligheter för stimuli i miljön som saknar vetenskapligt stöd (3) som elallergi, eller vaccinationsutlöst autism (4, 5).

2. En pseudovetenskaplig diagnos som även används av professionella och forskare. Ett exempel kan vara diagnosen homosexualitet, som ströks ur den psykiatriska diagnosmanualen DSM år 1974 (6).

3. En diagnos som har vetenskaplig grund men som inte längre används officiellt, som Aspergers syndrom: syndromet ingår nu i diagnosen autism (7).

4. En diagnos som är på väg att bli vetenskapligt legitim men där forskningsbasen är under uppbyggnad och som därför ännu inte har ”slagit igenom”. Ett tänkbart exempel här är PANS/PANDAS (8), som innebär en akut och dramatisk debut av samtidigt tvångssyndrom och neuropsykiatriska symtom. En orsakshypotes har varit att debuten delvis förklaras av streptokockinfektion. PANS är accepterat av många forskare men det finns också betydande kunskapsluckor.

5. Väl validerade begrepp som används i professionella sammanhang men som inte är egentliga diagnoser. Exempel återfinns bland annat inom ramen för psykoterapi, såsom inlärd hjälplöshet (9) vid depression.

Fortsättningsvis kommer den här texten att rikta in sig på kategori 1: Icke vedertagna diagnoser som har spridning i samhället och som över lag anses pseudovetenskapliga av professionella och forskare.

En dimensionell modell som pedagogiskt stöd

I bästa fall kan sådana icke vedertagna diagnoser bana väg för en ny förklaringsmodell som accepteras både av den professionella och av personen som har problemet. Ett värre scenario är när icke vedertagna diagnoser förekommer i sammanhang som präglas av faktaresistens och/eller konspirationsteorier.

När en professionell person stöter på idéer som inte stämmer med vedertagen kunskap kan hen, själv eller tillsammans med andra, försöka placera in utsagan längs en tänkt dimension. I den ena änden av dimensionen – som är en pedagogisk hjälp och inte gör anspråk på att vara en vetenskaplig modell – återfinns avsiktligt manipulativ desinformation från särintressen. Det kan vara ”systemkonkurrerande” icke-demokratiska stater, religiösa extremister, politiska extremister och kriminella. Ibland också en kombination av dessa.

I andra änden av vår tänkta dimension går det att placera in personer som, oavsett omständigheter i övrigt, redan har en tolkning av sina symtom som är näraliggande en vedertagen förståelse, och aktivt söker professionell bedömning för att bekräfta eller korrigera sin egen tolkning av symtomen. Icke vedertagna diagnoser kan då bidra till normalisering och göra det möjligt att sätta ord på något som tidigare varit svårt att förmedla till andra.

När begreppet ”introvert” trendade i media, bland annat definierat av att ha ett rikt inre liv och att lätt bli uttröttad av sociala situationer, var det många som ”kom ut” som introverta på grund av igenkänningsfaktorn. Introvert fick i media en klart diagnosliknande kvalitet som dessutom ofta förmodades definiera en persons hela psykiska värld. I själva verket är introversion motpolen till personlighetsdraget ”extraversion” i den vetenskapligt välförankrade femfaktor-modellen, och förekommer alltså som ett personlighetsdrag bland (minst) fyra andra som är lika viktiga. När (kombinationer av) personlighetsdrag blir extrema och får dysfunktionella konsekvenser, pratar vi om personlighetsstörningar.

Vilken funktion fyller en icke vedertagen diagnos?

Beroende på vilken funktion en icke vedertagen diagnos bedöms fylla, kan olika professionella strategier fungera olika väl för att hjälpa patienter att få bästa möjliga vård.

Avsiktlig desinformation

Den ena extrema änden av dimensionen – avsiktlig desinformation – innebär att patienter påverkas av sådant som att någon utomstående tagit över en etablerad hemsida, statligt regisserad vaccinpropaganda, läckage och manipulation av sekretesskyddade uppgifter, automatiska dataprogram, så kallade botar, som gör att desinformation trendar, med mera.

Forskarna Neylan, Patel och Erickson (10) ger 10 konkreta råd till professionella verksamheter:

1. Var försiktig med vad du lägger ut på internet – allt kan ändras, manipuleras, eller missbrukas.

2. Informera sociala medie-plattformar när du ser felaktig information i deras tjänster.

3. Var beredd att bemöta och konfrontera andra professionella som sprider konspirationsteorier.

4. Titta noga på URL-adresser för att undersöka deras legitimitet.

5. Jämför information från flera källor för att bättre kunna urskilja om den är riktig.

6. Ha uppdaterad hård- och mjukvara. Äldre datorer och program hackas lättare.

7. Kontakta snabbt myndigheter och lokala IT-tekniker när ett online-angrepp sker.

8. Säkerhetskopiera dokument så att det alltid finns ett pålitligt original när känslig information läcker ut, sprids och förvanskas på nätet.

9. Utbilda vårdpersonal om risker och hot från virus, sabotageprogram (malware), försök att lura till sig lösenord och bankuppgifter (phishing), och hackare.

10. Kom ihåg att konspirationsteorier ofta bekämpas bättre med empati och medkänsla än med fakta och debatt.

Konspirationsteorier och faktaresistens

Till höger om ren desinformation från särintressen, kan vi på vår dimensionella modell placera in icke vedertagna diagnoser som hänger samman med problematisk faktaresistens och konspirationsteorier. Detta kan också kallas missinformation (11). Här återfinns ”diagnoser” som vaccinationsorsakad autism, eller andningsbesvär som en effekt av ”chemtrails”. Personer som anser att en del kondensationsstrimmor efter flygplan är medvetna utsläpp av farliga ämnen avsedda för att påverka oss kallar strimmorna för chemtrails. Det finns inga vetenskapliga belägg att chemtrails finns.

Faktaresistens och konspirationsteorier är vitt spridda i olika tider, kulturer och sammanhang. De har konsekvenser i form av konkret påverkan på människors hälsa. Vidare är de emotionella på så vis att de snarare orsakas av negativa känslor än av rationella överväganden. De är även sociala, genom att hänga tätt ihop med psykologisk motivation som har att göra med någon typ av mellangruppskonflikt. Det kan handla om elit kontra folk, land mot stad, eller arier mot judarIndivider kan dras in i faktaresistens via samverkande faktorer som en förhöjd benägenhet att känna ångest, ideologisk övertygelse, att vara påverkad av särintressen, stark lojalitet till sin sociala identitet – och en vilja att hävda sin personliga identitet (13).

Personer som fastnat i faktaresistent tänkande har precis som alla andra ett behov av upplevd kontroll och trygghet, tillhörighet och av att förstå livet (14). Problemet är att de ”köper” sig dessa värden med hjälp av verklighetsfrånvända idéer, vilket riskerar att göra dem ännu mera isolerade på sikt. Problemen tilltar väsentligt i miljöer där verklighetsförnekelse i vissa avseenden är norm, och där det snarare är förknippat med utanförskap att inte anamma konspirationsteoretiskt tänkande.

Konspirationsteoretiskt tänkande är ofta monologiskt, vilket betyder att det finns en övergripande tendens att se tillvaron som styrd av konspirationer. Det kan leda till något paradoxala resultat: ju mer deltagare i en forskningsstudie höll för troligt att prinsessan Diana fejkade sin egen död, desto mer sannolikt ansåg samma deltagare det var att hon blev mördad. Konspirationsteorier behöver alltså inte vara logiskt kompatibla för att kunna samexistera och få spridning (15).

Ett konstruktivt professionellt synsätt i relation till faktaresistens kan vara att människor i normalfallet inte avstår frivilligt från möjlighet till god medicinsk hjälp. Faktaresistens kan då liknas vid ett livsstilsproblem i stil med rökning: en potentiellt hälsoskadlig (14) vana som individer kan vara olika motiverade att göra sig av med. Det är en rättighetsfråga att få ta del av vetenskapligt vederhäftig kunskap, och effekterna av den, även om man haft oturen att hamna i ett förnekande av den.

Det bör inte ses som en nedlåtande inställning att aktivt hjälpa människor till en förståelse som bättre gynnar deras egen och/eller anhörigas hälsa. Däremot är det centralt att inte bete sig nedlåtande i ansträngningarna att lyckas med detta mål. Effektiva sätt att bistå patienter i deras vandring mot mer vedertagen förståelse – och sammanhängande effektiv vård – kan vara:

  • Du och patienten ska göra ett jobb tillsammans. Lyssna och argumentera nyfiket, för att lära, inte för att vinna. En öppenhet för att det finns fler viktiga sanningar än en enda kan mjuka upp oflexibla förhållningssätt (16).
  • Skapa ett möte där patienten känner att du bidrar till lugn, trygghet och värdighet.
  • Låt ditt lyssnande präglas av nyfikenhet, intresse, iver och glädje. Det öppnar upp för gemensamt utforskande. Känslor som ilska, irritation, rädsla och stress leder till ett smalt, mentalt fokus inriktat på hot hos både behandlare och patient (17, 18).
  • Utbilda dig i motiverande samtalsmetod (MI) (19, 20).
  • Fokusera gärna på fakta, siffror, forskning – på en nivå som den du möter kan förstå. Individer som förstår att stödet för en åsikt de har går att mäta blir ofta mindre benägna att inta extrema ståndpunkter. När siffror och fakta utelämnas från en diskussion blir åsikter gärna mer extrema (21).
  • Ha i åtanke att det inte alltid är problemet/diagnosen som inte kan accepteras av patienten, utan snarare lösningen på problemet (22). En patient kan ha svårt att överge en felaktig självdiagnos på grund av konsekvenserna som det för med sig. Det kan handla om ett behov av att förstå sig själv på ett nytt sätt, eller att behöva genomgå svåra behandlingar.
  • Utmana inte patientens grundläggande identitet eller självbild i onödan (13). Fokusera på det patienten söker vård för.
  • Upprätthåll en god kultur baserad på fakta på din arbetsplats och i ditt team. Skaffa vid behov handledning som bidrar till reflektion.
  • Bibehåll ditt professionella omdöme och agera på det sätt du behöver. Om faktaresistens hos en förälder exempelvis leder till oro för att ett barn far illa ska anmälan till socialtjänsten göras.

Olika benämningar av distress

Ytterligare en bit åt höger på vår tänkta dimension finns personer som av andra skäl tagit till sig icke vedertagna diagnoser för att sätta ord på sina egna eller andras symtom eller stressande upplevelser (eng. distress).

Ett sådant skäl att föredra vissa diagnoser framför andra kan vara social önskvärdhet. Att vara en psykologiskt ”högkänslig person” kan ses som mer ok, intressant och begripligt än att ha en personlighet som präglas av en kombination av de mer vedertagna personlighetsdragen hög neuroticism, hög introversion och hög öppenhet för upplevelser (23). En överkänslighet av något slag – el, olika födoämnen, ansträngning, stress med mera – kan av olika anledningar kännas mer ok än att ha vedertagna diagnoser som depression, IBS, hälsoångest, eller autism.

Ett annan förklaring till varför patienter på svaga grunder ibland hävdar överkänslighet för olika typer av stimuli kan vara att en person har utvecklat en nocebo-respons, alltså förväntansstyrt illabefinnande (24). Nocebo är motsatsen till placebo-effekten, där positiva förväntningar skapar välbefinnande. Det har gjorts ett antal studier där självupplevt överkänsliga personer i dubbelblinda provokationstester inte kan skilja upplevt farliga från harmlösa stimuli. Medan överkänslighet för olika födoämnen är överrapporterat – men självklart förekommer och ofta är legitima diagnoser – kan andra typer av upplevd överkänslighet vara svåra att påvisa överhuvudtaget (25-28). Naturligtvis finns upplevelsen av illabefinnande hos personen, men den är svår att trovärdigt koppla till den upplevda orsaken.

Sättet som människor får medicinsk information på kan ge negativa förväntningar på egna symtom (29). Därför är maximering av placebo-responser och minimering av nocebo-responser bland de viktigaste utmaningarna för vissa typer av medicinska problem. Placebo och nocebo-responser kan påverka både immunsystem (30, 31) och hormoner (32).

Kulturell mismatch

Ytterligare en omständighet som kan förklara medicinska missuppfattningar och misstro är kulturell mismatch. Här kan en grupp människor tidigare i historien ha utsatts för en förnedrande behandling, som påtvingade medicinska experiment, vilket lett till kvarstående misstänksamhet hos den utsatta gruppen. Trots att det oetiska beteendet upphört finns skepsis kvar, vilket orsakar dubbel skada hos den ursprungligen utsatta gruppen.

Det finns många exempel (33-35), men ett av de mest ökända är Tuskegee-studien, som ville studera naturalförloppet av syfilis hos svarta personer i USA (36-40). Svarta personer som ingick i studien fick ingen vård, inte ens efter det att verksamma mediciner hade tagits fram. Tuskegee-studien har bidragit till en kvarstående skepsis hos många svarta i USA till att delta i biomedicinsk forskning.

Fenomenet kulturell mismatch kan vara upplysande men också tolkas fel. Framför allt är det lätt att glömma att a) bristande tillit mellan grupper i samhället kan ha existerat tidigare och b) de kan vara en skönmålning av det nuvarande samhället att hävda att de socialt ojämlika strukturer som ledde till att en grupp utsattes har upphört, även om vissa saker förändrats till det bättre. Oavsett orsaker kvarstår ett faktum: social ojämlikhet föder bristande tillit mellan samhällsgrupper.

Kulturbundna idiom

Det finns också en växande forskningstradition kring ”idioms of distress” (41), att lokal kulturell tillhörighet påverkar hur människor formulerar sig kring sina symtom. Ett exempel på ett idiomatiskt uttryck som används i många delar av världen i samband med problem som generaliserad oro, ältande (ruminering), depression och trauma är ”thinking too much”, att ”tänka för mycket” (42). Ett mer specifikt exempel är uttrycket ”ataque de nervios”, ungefär nervsammanbrott, efter trauma, som används i flera spansktalande kulturer (43). Somatisering, att uttrycka psykisk ohälsa med kroppsliga symtom, är ett annat typiskt exempel. Somatisering i olika former är vanligt i de flesta kulturer (44, 45).

Idioms of distress är både mindre precisa och mer mångfacetterade än vedertagna diagnoser. De ska inte reduceras till, eller ses som synonyma med dessa. Däremot kan det vara bra att inkludera dem i screening och bedömning, då de fungerar väl som indikatorer på problematik. De kan också användas för att begripliggöra, förtydliga och normalisera behandlingsmetoder för patienter. För att minska stigma, nå ut bättre och få fler att söka vård är det rätt att ta hänsyn till kulturbundna sätt att uttrycka symtom på. Om man i det enskilda fallet har en god förståelse för vad ett visst uttryck står för, kan det också i samråd med patienten sättas upp som ett behandlingsmål att påverka. När kulturella faktorer behöver vägas in för att ge bra vård, kan det vara värt att använda en så kallad kulturformuleringsintervju (46, 47), som den i klassificeringen DSM 5. Intervjun ger en vägledning till att bättre förstå patientens syn på sina egna besvär, skapar förståelse för patientens identitet och sjukdomssyn i allmänhet, och för vilket stöd och vilka åtgärder patienten önskar och/eller förväntar sig. Svenska versioner kan laddas ned utan kostnad från Pilgrim Press förlag.3

Harmlös informationspåverkan

En patient kan också vara påverkad av icke vedertagen information utan att ha en stark psykologisk motivation att hålla fast i den. Det finns idag tusentals appar med medicinsk inriktning, varav ett antal riktar in sig på att bidra till ”själv-diagnos”. Även om kvalitetssäkrad professionell information på betrodda hemsidor kan vara av stort värde (48) behöver hälso-appar och deras affärsmodeller utvärderas med ett kritiskt öga (49).

Längst till höger på vår tänkta dimension går det som sagt att placera in personer som redan har en tolkning av sina symtom som är näraliggande en vedertagen förståelse. De söker aktivt en professionell bedömning för att bekräfta – eller korrigera – sin egen tolkning symtomen. I det här fallet handlar det om att vården är tillgänglig, och om att utveckla fungerande former av egenvård. Forum som ger överblickbar och professionellt kvalitetssäkrad information, som 1177.se, är viktiga.

Bör påståenden om den egna hälsan påverka vilken vård en person får?

Bör det på något vis, och av några skäl, få konsekvenser för personers vård att de väljer att sätta tilltro till ovetenskapliga begrepp, eller beter sig på ett sätt som kan försämra den egna hälsan? En sådan inställning kan kallas för hälso-responsibilism. I en nyligen godkänd doktorsavhandling i medicinsk etik (50) argumenterar specialistläkaren Joar Björk emot en sådan ståndpunkt. Argumenten för hälso-responsibilism har flera svaga punkter och håller enligt honom inte för närmare medicinsk-etisk granskning. Ett övergripande motargument är att synsättet att människor som gjort dåliga val bör lämnas åt sitt öde helt enkelt är så strängt att det inte uppfyller kraven för en rimlig teori om rättvisa. Andra svårigheter med hälso-responsibilism är att begreppen fri vilja och fritt val måste kunna definieras och tillämpas både teoretiskt och praktiskt: När gjorde till exempel en individ valet som ledde till att hen fastnade i en beroendeproblematik, och var det valet fritt? När skedde valet för en gängmedlem att glida in i en kriminell livsstil som ledde till akutkrävande vård efter en skottskada? Fanns det ett fritt val någon gång tidigare i livet, och efter det att individen fastnat i beroende och/eller kriminella strukturer ska valen inte anses fria och därför inte heller påverka vården? Om inte den här typen av frågor går att reda ut – och mycket lite, baserat på vad vi vet om exempelvis utvecklingspsykologi och kognitiv psykologi tyder på att det går – faller en stor del av meningsfullheten med ett hälso-responsibilistiskt förhållningssätt.

Ett relaterat psykologiskt synsätt är att beteenden som inte är hälsofrämjande ofta väljs i relation till en helt annan funktion än hälsa. Det kan vara social gångbarhet, kulturella referensramar, eller individuell sårbarhet för snabba belöningar – rökning för att bli accepterad i ett ungdomsgäng, spänning vid bergsklättring, att gå till puben efter jobbet, aktivt belöningscentrum i hjärnan för energirik mat och/eller alkohol, ökad vakenhetsgrad hos hjärnan vid ADHD i samband med ”störande” beteende, och så vidare. Dessa beteenden kan vara kopplade till negativa långsiktiga hälsokonsekvenser, men det blir klåfingrigt av vården att ta sig rätten att kräva att olika livsval hos individen alltid ska göras med hälso- och sjukvårdsapparatens prioriteringar i åtanke. Att ge förebyggande beteendestöd och information som underlättar hälsofrämjande livsval är naturligtvis en helt annan, och mindre problematisk, approach.

Det finns inte heller ett uttryckt stöd för hälso-responsibilism i hälso- och sjukvårdslagens4 prioriteringsgrundande huvudprinciper (människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen, och kostnadseffektivitetsprincipen).

Slutsats: anpassa och öka mängden strategier för att ge fortsatt god, personcentrerad vård

Sammanfattningsvis: om icke vedertagna diagnoser ur professionell synvinkel inledningsvis kan ses som något icke-önskvärt och rent av irriterande, så leder fördjupad reflektion till ett mer nyanserat synsätt. Språkbruk och förklaringsmodeller kan ha sin upprinnelse i allt från aktiv desinformation till ett ärligt sökande efter den mest välförankrade kunskapen. Oavsett vilket, så är den professionelles uppgift att hjälpa människor att få tillgång till en så god vård som möjligt, från systemnivå till individnivå. Metoderna för att lyckas med detta behöver emellertid variera, baserat på vilken funktion den icke vedertagna diagnosen fyller i det enskilda fallet.

1 https://svenska.se/tre/?sok=diagnos&pz=1

2 https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler-och-riktlinjer/vem-far-gora-vad/diagnos/

3 https://www.pilgrimpress.se/produkt/dsm-5-i-kulturformuleringsintervju-kfi/

4 https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso–och-sjukvardslag_sfs-2017-30

 

Referenser

1. Westwater ML, Fletcher PC, Ziauddeen H. Sugar addiction: the state of the science. European Journal of Nutrition. 2016;55:55-69.

2. DiNicolantonio JJ, O’Keefe JH, Wilson WL. Sugar addiction: Is it real? A narrative review. British Journal of Sports Medicine. 2018;52(14):910-3.

3. Van den Bergh O, Brown RJ, Petersen S, Witthöft M. Idiopathic Environmental Intolerance: A Comprehensive Model. Clinical Psychological Science. 2017;5(3):551-67.

4. DeStefano F, Shimabukuro TT. The MMR Vaccine and Autism. Annual Review of Virology. 2019;6:585-600.

5. Hviid A, Hansen JV, Frisch M, Melbye M. Measles, mumps, rubella vaccination and autism a nationwide cohort study. Annals of Internal Medicine. 2019;170(8):513-20.

6. De Block A, Adriaens PR. Pathologizing sexual deviance: A history. Journal of Sex Research. 2013;50(3-4):276-98.

7. Rosen NE, Lord C, Volkmar FR. The Diagnosis of Autism: From Kanner to DSM-III to DSM-5 and Beyond. Journal of Autism and Developmental Disorders. 2021;51(12):4253-70.

8. Chiarello F, Spitoni S, Hollander E, Matucci Cerinic M, Pallanti S. An expert opinion on PANDAS/PANS: highlights and controversies. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice. 2017;21(2):91-8.

9. Vollmayr B, Gass P. Learned helplessness: Unique features and translational value of a cognitive depression model. Cell and Tissue Research. 2013;354(1):171-8.

10. Neylan JH, Patel SS, Erickson TB. Strategies to counter disinformation for healthcare practitioners and policymakers. World Medical and Health Policy. 2021.

11. Swire-Thompson B, Lazer D. Public health and online misinformation: Challenges and recommendations. Annual Review of Public Health 2019. p. 433-51.

12. van Prooijen JW, Douglas KM. Belief in conspiracy theories: Basic principles of an emerging research domain. European Journal of Social Psychology. 2018;48(7):897-908.

13. Hornsey MJ. Why Facts Are Not Enough: Understanding and Managing the Motivated Rejection of Science. Current Directions in Psychological Science. 2020;29(6):583-91.

14. Douglas KM, Sutton RM. Why conspiracy theories matter: A social psychological analysis. European Review of Social Psychology. 2018;29(1):256-98.

15. Wood MJ, Douglas KM, Sutton RM. Dead and alive: Beliefs in contradictory conspiracy theories. Social Psychological and Personality Science. 2012;3(6):767-73.

16. Fisher M, Knobe J, Strickland B, Keil FC. The Influence of Social Interaction on Intuitions of Objectivity and Subjectivity. Cognitive Science. 2017;41(4):1119-34.

17. Isgett SF, Fredrickson BL. Broaden-and-Build Theory of Positive Emotions. International Encyclopedia of the Social & Behavioral Sciences: Second Edition 2015. p. 864-9.

18. Fredrickson BL. The role of positive emotions in positive psychology: The broaden-and-build theory of positive emotions. American Psychologist. 2001;56(3):218-26.

19. Rollnick S, Butler CC, Kinnersley P, Gregory J, Mash B. Motivational interviewing. BMJ (Online). 2010;340(7758):1242-4.

20. Miller WR, Rollnick S. Ten things that motivational interviewing is not. Behavioural and Cognitive Psychotherapy. 2009;37(2):129-40.

21. Friesen JP, Campbell TH, Kay AC. The psychological advantage of unfalsifiability: The appeal of untestable religious and political ideologies. Journal of Personality and Social Psychology. 2015;108(3):515-29.

22. Campbell TH, Kay AC. Solution aversion: On the relation between ideology and motivated disbelief. Journal of Personality and Social Psychology. 2014;107(5):809-24.

23. Hellwig S, Roth M. Conceptual ambiguities and measurement issues in sensory processing sensitivity. Journal of Research in Personality. 2021;93.

24. Petrie KJ, Rief W. Psychobiological Mechanisms of Placebo and Nocebo Effects: Pathways to Improve Treatments and Reduce Side Effects. Annual Review of Psychology 2019. p. 599-625.

25. Rubin GJ, Hillert L, Nieto-Hernandez R, van Rongen E, Oftedal G. Do people with idiopathic environmental intolerance attributed to electromagnetic fields display physiological effects when exposed to electromagnetic fields? A systematic review of provocation studies. Bioelectromagnetics. 2011;32(8):593-609.

26. Rubin GJ, Nieto-Hernandez R, Wessely S. Idiopathic environmental intolerance attributed to electromagnetic fields (formerly ’electromagnetic hypersensitivity’): An updated systematic review of provocation studies. Bioelectromagnetics. 2010;31(1):1-11.

27. Bräscher AK, Schulz SM, Van den Bergh O, Witthöft M. Prospective study of nocebo effects related to symptoms of idiopathic environmental intolerance attributed to electromagnetic fields (IEI-EMF). Environmental Research. 2020;190.

28. Turnbull JL, Adams HN, Gorard DA. Review article: The diagnosis and management of food allergy and food intolerances. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2015;41(1):3-25.

29. Winters W, Devriese S, Van Diest I, Nemery B, Veulemans H, Eelen P, et al. Media warnings about environmental pollution facilitate the acquisition of symptoms in response to chemical substances. Psychosomatic Medicine. 2003;65(3):332-8.

30. Goebel MU, Meykadeh N, Kou W, Schedlowski M, Hengge UR. Behavioral conditioning of antihistamine effects in patients with allergic rhinitis. Psychotherapy and Psychosomatics. 2008;77(4):227-34.

31. Wirth T, Ober K, Prager G, Vogelsang M, Benson S, Witzke O, et al. Repeated recall of learned immunosuppression: Evidence from rats and men. Brain, Behavior, and Immunity. 2011;25(7):1444-51.

32. Skvortsova A, Veldhuijzen DS, Kloosterman IEM, Meijer OC, van Middendorp H, Pacheco-Lopez G, et al. Conditioned hormonal responses: A systematic review in animals and humans. Frontiers in Neuroendocrinology. 2019;52:206-18.

33. Lowes S, Montero E. The legacy of colonial medicine in central africa. American Economic Review. 2021;11(4):1284-314.

34. Nunn N, Wantchekon L. The slave trade and the origins of Mistrust in Africa. American Economic Review. 2011;101(7):3221-52.

35. Nunn N. Historical legacies: A model linking Africa’s past to its current underdevelopment. Journal of Development Economics. 2007;83(1):157-75.

36. Freimuth VS, Quinn SC, Thomas SB, Cole G, Zook E, Duncan T. African Americans’ views on research and the Tuskegee Syphilis study. Social Science and Medicine. 2001;52(5):797-808.

37. Gamble VN. Under the Shadow of Tuskegee: African Americans and Health Care. American Journal of Public Health. 1997;87(11):1773-8.

38. Jaiswal J, Halkitis PN. Towards a More Inclusive and Dynamic Understanding of Medical Mistrust Informed by Science. Behavioral Medicine. 2019;45(2):79-85.

39. Scharf DP, Mathews KJ, Jackson P, Hofsuemmer J, Martin E, Edwards D. More than Tuskegee: Understanding mistrust about research participation. Journal of Health Care for the Poor and Underserved. 2010;21(3):879-97.

40. Shavers VL, Lynch CF, Burmeister LF. Knowledge of the Tuskegee Study and its impact on the willingness to participate in medical research studies. Journal of the National Medical Association. 2000;92(12):563-72.

41. Desai G, Chaturvedi S. Idioms of distress. Journal of Neurosciences in Rural Practice. 2017;8(5):94-7.

42. Kaiser BN, Haroz EE, Kohrt BA, Bolton PA, Bass JK, Hinton DE. ”Thinking too much”: A systematic review of a common idiom of distress. Social Science and Medicine. 2015;147:170-83.

43. Hinton DE, Lewis-Fernández R. Idioms of distress among trauma survivors: Subtypes and clinical utility. Culture, Medicine and Psychiatry. 2010;34(2):209-18.

44. Bäärnhielm S, Ekblad S. Introducing a psychological agenda for understanding somatic symptoms – An area of conflict for clinicians in relation to patients in a multicultural community. Culture, Medicine and Psychiatry. 2008;32(3):386-405.

45. Kirmayer LJ, Nutt, Lecrubier, Lepine, Davidson. Cultural variations in the clinical presentation of depression and anxiety: Implications for diagnosis and treatment. Journal of Clinical Psychiatry. 2001;62(SUPPL. 13):22-30.

46. Lewis-Fernández R, Aggarwal NK, Lam PC, Galfalvy H, Weiss MG, Kirmayer LJ, et al. Feasibility, acceptability and clinical utility of the Cultural Formulation Interview: Mixed-methods results from the DSM-5 international field trial. British Journal of Psychiatry. 2017;210(4):290-7.

47. Lewis-Fernandez R, Krishan Aggarwal N, Baarnhielm S, Rohlof H, Kirmayer LJ, Weiss MG, et al. Culture and psychiatric evaluation: Operationalizing cultural formulation for DSM-5. Psychiatry (New York). 2014;77(2):130-54.

48. Hughes T, Meredith F, Monteregge S, Bennett SD, Shafran R. Medically unexplained symptoms in children: An experimental investigation of the impact of internet searching on parental responses. Behavioural and Cognitive Psychotherapy. 2021;49(1):91-103.

49. Lupton D, Jutel A. ’It’s like having a physician in your pocket!’ A critical analysis of self-diagnosis smartphone apps. Social Science and Medicine. 2015;133:128-35.

50. Björk J. Just responsibilities? On responsibility for health in Swedish healthcare priority setting [Doctoral dissertation]. Stockholm, Sweden: Karolinska Institutet; 2021.

 

 

Nu finns möjlighet att lämna synpunkter på NNR-kapitlet om riboflavin

Alla kapitel i de nordiska näringsrekommendationerna 2022, NNR2022, kommer att vara tillgängliga för offentliga samråd. Först ut är kapitlet om riboflavin med möjlighet för forskare och andra intresserade att lämna synpunkter fram till den 21 april 2022.

Både kapitel om näringsämnen och livsmedelsgrupper kommer att ingå i NNR2022-rapporten. Kapitlen om livsmedelsgrupperna täcker in de flesta huvudgrupper av livsmedel inklusive drycker och ultraprocessade livsmedel.

Nordiska bär och rotfrukter till spädbarn – en grund för hälsosamma och hållbara matvanor som vuxen

Kosten under spädbarnstiden är viktig när barnet utvecklas och växer mycket snabbt och kan ge långsiktiga effekter på hälsan senare i livet. Under första levnadsåret utvecklas smakpreferenser och ätbeteenden genom inlärning och upprepade smakprover av till exempel bittra och sura smaker som finns i frukt, bär och grönsaker, vilket kan ge goda förutsättningar för hälsosamma och hållbara matvanor längre fram.

 I Ulrica Johanssons avhandling ingår studien OTIS (Optimerad Tilläggskost i Sverige) som är den första studien som visar på hur nordisk kost (New Nordic Diet) kan introduceras redan under spädbarnstiden. OTIS är en randomiserad kontrollerad studie bland 250 friska svenska spädbarn mellan 4 och 18 månader gamla.

 Barnen i den nordiska gruppen åt 42 till 45 procent mer av frukt och grönsaker per dag från 9 till 18 månaders ålder – i jämförelse med kontrollgruppen som följde de nationella råden. Det ökade intaget av växtbaserad mat och det lägre proteinintaget i den nordiska gruppen hade inga negativa effekter på barnens tillväxt, järn- eller nutritionsstatus.

>>text: Ulrica Johansson, med dr, legitimerad dietist och fil kand i Gastronomi, Institutionen för klinisk vetenskap, Enheten för pediatrik, Umeå universitet

Tidig programmering och framtida hälsa

Spädbarnstiden är en kritisk period med snabb tillväxt och utveckling, vilket ställer höga krav på optimal nutrition (1). Kostfaktorer som högt intag av protein, snabba kolhydrater och mättat fett ökar risken för fetma, blodfettsrubbningar, typ 2 diabetes och högt blodtryck, vilket kan ge långsiktiga effekter på hälsan (2). Välfärdssjukdomar som övervikt, fetma, typ 2 diabetes och hjärt- och kärlsjukdom kan spåras tillbaka till kostfaktorer under spädbarnstiden, den så kallade tidiga metabola programmeringseffekten (3).

Frukt, grönsaker och fullkorn har skyddande effekt mot välfärdssjukdomar och vissa cancerformer (4). Däremot är intaget av dessa livsmedel lågt bland barn och vuxna världen över trots skyddande effekt mot flertal sjukdomar och att dö i förtid. Det är viktig att tidigt i livet optimera nutritionen med tilläggskosten och samtidigt etablera smakpreferenser för hälsosam mat som frukt och grönsaker som kan påverka barnens kostmönster i framtiden (5). Det behövs också mer evidensbaserad forskning inom området.

Sensitiv period och smakinlärning  

Spädbarnet lär sig tidigt i livet att äta och tycka om mat utifrån konsistenser och smaker som barnet erbjuds från olika livsmedel och maträtter. Spädbarn är mer mottagliga för olika smaker, även bittra och sura, under den sensitiva perioden när hjärnan är extra formbar och sinnena är mer mottagliga (6). Smakinlärning och upprepad exponering för bittra och sura smaker från frukt, bär och grönsaker vid introduktionen av tilläggskosten kan ge goda förutsättningar för hälsosamma och hållbara matvanor senare i livet (5). Däremot är det en begränsad tid i livet för ett ”smakfönster” och mottaglighet för att acceptera även sura och bittra smaker som kan bidra till en bredare smakinlärning (5, 6). Det är därför extra viktigt att ta tillvara på denna korta tid i livet när spädbarnet är mottagligt för alla sorters smaker (7, 8).

Mot slutet av första levnadsåret börjar barn normalt bli allt mer misstänksamma mot grönsaker och frukter. Problemet är att dessa är en viktig del av det som är hälsosamt att äta. Genom att systematiskt införa frukt och grönt i små barns kost kan man öka intaget av dessa livsmedel även när barnet blir äldre. När och hur man bäst gör detta är oklart. De nationella råden för introduktion av smakportioner baseras på tradition och kultur, därför är OTIS-studien viktig för att bidra med evidensbaserad forskning om tilläggskost för just svenska barn.

Tilläggskost – timing och sammansättning  

De positiva hälsoeffekterna från amning och bröstmjölk är välstuderat. Men det saknas forskning kring den optimala tilläggskostens sammansättning och när och hur den introduceras. När spädbarnet från 4 till 6 månader för första gången får smakportioner, och senare efter 6 månader får mer fast föda, ställer det höga krav på att tillgodose energi, näring, järn och etablering av framtida matpreferenser (9). Tillvänjning under tilläggskosten innebär att barnet stegvis introduceras till smaker och konsistenser. Allt sker i samspel med föräldrar för att etablera ätbeteenden, acceptans för mat och för att barnet gradvis ska kunna övergå till familjens mat. Detta sker under en kort tid i livet som är väldigt viktig för framtida hälsa (10).

Det finns flera viktiga komponenter i tilläggskosten i form av typ av kolhydrater, fettkvalitet och proteinkällor, och mängder (11). I de nordiska länderna är proteinintaget under tilläggskosten 2 till 3 gånger högre än rekommendationerna och i huvudsak från animaliska proteinkällor (12). Studier har visat att för högt proteinintag under spädbarnstiden är relaterat till snabb tillväxt, högt BMI och ökad risk för övervikt och fetma senare under barndomen (12). Speciellt animaliskt protein från framför allt mejeriprodukter är relaterad till snabb tillväxt i jämförelse med vegetabiliskt protein (13). Däremot är forskningen bristfällig om hur vegetabiliskt protein påverkar barns tillväxt i olika åldrar (9). Animaliskt protein är en viktig källa för järn och järnbehovet är mycket stort under spädbarnstiden då tillväxt och utveckling sker mycket fort (9).

New Nordic Diet – en hållbar väg framåt

Ny nordisk mat, är ett initiativ från Nordiska ministerrådet som bygger på tre principer; hälsa, hållbarhet och gastronomi. Syfte är att främja regional mat som är säsongsbaserad med fokus på mer växtbaserad mat (14). Den nya nordiska kosten består av stor andel frukt, bär, grönsaker, rotfrukter, örter, svamp, fullkornsprodukter, fisk och fleromättat fett som rapsolja. Syftet är också att minska intaget av kött, processat kött, feta mejeriprodukter, socker och salt.

Studier på nordisk mat (New Nordic Diet) bland vuxna i Sverige (15) och andra nordiska länder har visat flera positiva resultat. Resultaten visade förbättringar i vikt och blodvärden som är kopplade till insulinresistens och hjärt- och kärlsjukdom. En stor randomiserad studie bland danska skolbarn (16-18), som fick nordisk mat under skolmåltiderna visade förbättrade kostfaktorer som ökat intag av rotfrukter, kål, bär, linser och fisk, och bättre kognitiva funktioner som skolprestationer och läsförståelse. De visade också förbättrad insulinresistens, minskat blodtryck och lägre blodfetter, och minskad risk för framtida välfärdssjukdomar. Bland gravida kvinnor i Norge (19) som följde den nordiska kosten fanns positiva associationer till optimal viktuppgång under graviditeten och gynnsam fostertillväxt.

OTIS studien (20) är den första att studera nordiska kosten New Nordic Diet som tilläggskost under spädbarnstiden under den kritiska metabola programmeringsfasen då smakpreferenser och ätbeteenden grundas. Den nordiska kosten har en stor variation av både bittra och sura smaker från bär och rotfrukter som kommer väl till pass i matintroduktion och smakinlärning hos spädbarn. Eftersom smakpreferenser grundläggs tidigt är det logiskt att introducera en nordisk kost redan när barnet börjar sin tillvänjning till fast föda, också för att bidra till hälsosamma och hållbara matvanor för barnet och hela familjen.

Hälsosamma och hållbara matvanor

 Vi står inför stora utmaningar i framtiden att både äta hälsosamt och hållbart för planeten (21). Oftast går hälsosamt ätande hand i hand med planetens hälsa. Det innebär att vi behöver ställa om våra matvanor (22). Huvudråvaran vid lunch och middagar behöver i huvudsak komma från växtbaserad mat och mindre från animaliskt protein som kött och processade köttprodukter. Detta för att uppnå målen inom Agenda 2030 och EAT-Lancet kommitténs föreslagna klimatmål för hälsosam mathållning för människor och planeten (21, 22). De kommande nordiska näringsrekommendationerna 2022 innehåller riktlinjer om hur vi kan implementera hälsosam mat som är hållbar och klimatsmart på populationsnivå. Den nordiska kosten är både hälsosam och hållbar för oss nordbor och ett sätt att uppnå klimatmål och hälsomål (23). Det som behövs är verktyg och underlag för att omsätta denna kost i praktiken, en kost som ska vara gastronomisk, inspirerande, hälsosam och hållbar.

Om avhandlingen

Målsättning

Avhandlingens huvudsyfte var att undersöka spädbarnskost baserad på nordisk mat med minskad proteinmängd hos friska fullgångna svenska spädbarn fram till 18 månaders ålder och jämföra med de nationella rekommendationerna från Livsmedelsverket för spädbarn (24).

Metoder

Avhandlingen bygger på en randomiserad, kontrollerad studie (OTIS) bland 250 friska spädbarn från 4 till 6 månaders ålder som följdes till 18 månaders ålder i en multikomponent interventionsstudie (20, 24). En multikomponent interventionsstudie innehåller flera interventioner i syfte att försöka uppnå hållbara och hälsosamma ätbeteenden över tid som kan ha större effekt än en singelkomponent studie.

Interventionsgruppen i OTIS studien, det vill säga den nordiska gruppen (n=125), fick en tilläggskost baserad på nordisk mat med reducerad mängd protein (cirka 30 procent mindre per dag). Barnen i den nordiska gruppen fick systematiskt en variation av olika smaker från nordiska frukter, bär och grönsaker via ett smakschema under 24 dagar när de var mellan 4 och 6 månader. Från 6 till 18 månaders ålder fick barnen i den nordiska gruppen flera olika sorters interventioner, som att föräldrarna fick recept på hemlagad nordisk barnmat, familjerecept på nordisk mat, föräldrastöd på sociala medier och proteinreducerade nordiska barnmatsprodukter. Studien var interaktiv i barnets hemmamiljö och innehöll utbildningsmoment för föräldrarna.

Föräldrarna i kontrollgruppen (n=125) uppmanades följa rekommendationerna och råden för introduktion av smakportioner och tilläggskost från Livsmedelverket och barnhälsovården. De fick dessutom kommersiella barnmatsprodukter med vanligt innehåll av protein.

Vid studiestart (ca 4,5 månader) och vid 9, 12 och 18 månaders ålder samlades data in om barnens tillväxt, blodprover som folat, urea, järnparametrar, blodfetter etc., urinprover för kroppssammansättning, uppgifter om matintag från matdagböcker, videofilmade testmåltider i hemmet och enkäter om ätbeteenden. Båda grupperna hade tillgång till forskningskliniken på pediatrik för att ställa frågor och likaså inom barnhälsovården.

Resultat

Från studiens start vid 4 till 6 månader och fram till 18 månaders ålder fullföljde 206 barn (82 procent) studien (24). Fler barn lämnade den nordiska gruppen (n=30) än kontrollgruppen (n=14). Både grupperna startade studien vid 4,5 månaders ålder med sina första smakportioner vid sidan om amning eller flaskmatning. Det ingick fler pojkar än flickor i studien. Nästintill alla barnen i studien ammades. Amningsfrekvensen skiljde inte mellan grupperna under studien och var likvärdig med amningsdata från SCB i Västerbotten under samma tid. Majoriteten av föräldrarna var högutbildade, framför allt mammorna. Cirka hälften av deltagarna från båda grupperna hade syskon. Nästan alla mammor i studien oavsett grupp, var födda i Sverige och bland pappor/partner var 83 till 88 procent födda i Sverige.

Barnen i nordiska gruppen följde ett smakschema för upprepad smakinlärning av nordiska hemlagade puréer av frukter, bär och grönsaker under 24 dagar i rad när de var mellan 4 och 6 månader (25). De påbörjade smakschemat när det var 4,8 månader och avslutade vid 5,7 månaders ålder och genomförde smakschemat under 27 dagar, då de behövde 3 dagar extra på sig. Under dessa 27 dagar genomfördes 64 (87 procent) exponeringar/smakportioner varav 3 av dessa (5 procent) var vägringar av totala antalet exponeringar/smakportioner. Det visade att acceptansen hos barnen för alla smaker såsom söta, sura, beska och bittra är hög under denna tid och att vägringarna var få (26).

Av de åtta olika puréerna (smakportionerna) som serverades barnet fungerade alla smaker lika bra, det vill säga det åt lika mycket från varje smakportion/puré och vägrade inte mer av någon smakportion/puré (25). Puréerna som ingick var; äpple, gröna ärtor, hallon, blomkål, lingon/havtorn, majrova, tranbär, vit rättika. Eftersom havtorn är svår att få tag på kunde föräldrarna välja lingon. Bland föräldrarna i den nordiska gruppen anslöt 75 procent av familjerna till vår frivilliga Facebookgrupp för tips, möjligheten att chatta och ställa frågor till oss i forskningsteamet. Där fanns även filmer hur man tillagade alla smakportionerna/puréerna till smakschemat.

I den nordiska gruppen observerades positiva effekter på ätbeteendet genom ett ökat intag av frukt, bär, rotfrukter och grönsaker i jämförelse med kontrollgruppen. Barnen i den nordiska gruppen åt 42 till 45 procent mer av frukt och grönsaker per dag från 9 till 18 månaders ålder (24). Skillnaderna bekräftades även med högre nivå av plasma-folat, som ökar vid ökat frukt- och grönsaksintag. Det ökade intaget av växtbaserad mat och det lägre proteinintaget per dag i den nordiska gruppen påverkade inte barnens tillväxt, järnstatus eller nutritionsstatus negativt.

Proteinintaget var lägre i nordiska gruppen, 27 till 29 procent, vid 9 och 12 månader, och 17 procent vid 18 månader (24). Blodproverna på plasma-urea, som är en markör för proteinintag, visade också att proteinintaget varit lägre i den nordiska gruppen än i kontrollgruppen mellan 9 och 18 månaders ålder. Barnen i nordiska gruppen åt ändå tillräckligt med protein och låg över rekommenderad nivå från WHO. Olika typer av proteinkällor hos grupperna har inte ännu analyserats utifrån OTIS studien, och inte heller kroppssammansättningsdata.

Det specifika med the New Nordic Diet är att bland annat äta mer av nordiska bär och rotfrukter, och mindre av importerad mat. Den nordiska gruppen åt mer rotfrukter genom hela studien från 9 till 18 månaders ålder (24, 26). Likaså åt de mer bär genom hela studien i jämförelse med kontrollgruppen (24, 26). Kontrollgruppen åt mycket importerad exotisk frukt som banan, apelsin, ananas, mango och clementin. Barnen i den nordiska gruppen åt i princip inget (noll gram per dag på gruppnivå) av exotiska frukter som banan och mango.

Slutsatser

En tilläggskost baserad på nordiska råvaror och med reducerad mängd protein är genomförbart och säkert. Det lägre intaget av protein i nordiska gruppen gav inga negativa effekter på barnens tillväxt, järnstatus, amningsfrekvens eller andra biomarkörer i jämförelse med kontrollgruppen. I den nordiska gruppen observerades positiva effekter på ätbeteendet genom ett ökat intag av frukt, bär, rotfrukter och grönsaker. Dessa anses hälsosamma även om studien inte kan påvisa tydliga hälsoeffekter.

Föräldrastödet och tidig systematisk smakinlärning av olika sorters smaker har troligtvis bidragit till de ökade intaget av hälsosam mat hos spädbarnen i den nordiska gruppen. Nordiska bär och vissa rotfrukter är särskilt lämpade att ingå i matintroduktion och tilläggskost – för att främja smakinlärning och förhoppningsvis etablera framtida hälsosamma och miljömässigt hållbara matvanor.

Avslutande ord

I de nationella riktlinjerna för tilläggskost hos spädbarn ingår inte systematisk smakinlärning eller hur den första kosten i livet även kan vara miljömässigt hållbar. Det är ett område som vi tror behöver implementeras och utvecklas i framtiden. Det behövs också mer föräldrastöd under tilläggskosten för att stegvis integrera hela familjens matvanor. De nordiska råvarorna som bär och rotfrukter är något vi behöver ta tillvara på mer. Fler studier behövs inom området och de långsiktiga effekterna från OTIS-studien kommer följas upp när barnen är i skolåldern.

Vi äter det vi tycker om. Vi måste träna för att lära oss att tycka om det vi äter.

 

Inga jävsförhållanden. Delar av forskningen finansierades av Semper, men Semper var inte involverade i studiedesign, datainsamling, analyser, bearbetning av manuskript eller publiceringsprocessen.

 

Referenser

1. Gluckman PD, Hanson MA. Developmental and epigenetic pathways to obesity: an evolutionary-developmental perspective. International Journal of Obesity. 2008;32(7):62–71.

2. Craigie AM, Lake AA, Kelly SA, Adamson AJ, Mathers JC. Tracking of obesity-related behaviours from childhood to adulthood: A systematic review. Maturitas. 2011;70:266–84.

3. Koletzko B, Brands B, Chourdakis M, Cramer S, Grote V, Hellmuth C, et al. The Power of Programming and the Early Nutrition Project: Opportunities for Health Promotion by Nutrition during the First Thousand Days of Life and Beyond. ANM. 2014;64(3–4):187–96.

4. World Health Organization. Global Status Report on Non Communicable Diseases 2010. World Health Organization: Geneva, Switzerland, 2011.

5. Birch L, Savage JS, Ventura A. Influences on the Development of Children’s Eating Behaviours: From Infancy to Adolescence. Can J Diet Pract Res. 2007;68:1–56.

6. Harris G, Mason S. Are There Sensitive Periods for Food Acceptance in Infancy? Curr Nutr Rep. 2017;6:190–6.

7. Mennella JA, Trabulsi JC. Complementary Foods and Flavor Experiences: Setting the Foundation. Ann Nutr Metab. 2012;60:40–50.

8. Birch LL. Development of food preferences. Annu Rev Nutr. 1999;19:41–62.

9. Fewtrell M, Bronsky J, Campoy C, Domellöf M, Embleton N, Fidler Mis N, et al. Complementary Feeding: A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2017;64(1):119–32.

10. Coulthard H, Harris G, Emmett P. Delayed introduction of lumpy foods to children during the complementary feeding period affects child’s food acceptance and feeding at 7 years of age. Maternal & Child Nutrition. 2009;5:75–85.

11. Rolland-Cachera MF, Deheeger M, Akrout M, Bellisle F. Influence of macronutrients on adiposity development: a follow up study of nutrition and growth from 10 mo to 8 y of age. Int J Obes. 1995;19:573–8.

12. Hörnell A, Lagström H, Lande B, Thorsdottir I. Protein intake from 0 to 18 years of age and its relation to health: a systematic literature review for the 5th Nordic Nutrition Recommendations. Food Nutr Res. 2013:57:21083.

13. Hoppe C, Rovenna Udam T, Lauritzen L, Mølgaard C, Juul A, Fleischer Michaelsen K. Animal protein intake, serum insulin-like growth factor I, and growth in healthy 2.5-y-old Danish children. Am J Clin Nutr. 2004;80(2):447–52.

14. Mithril C, Dragsted LO, Meyer C, Blauert E, Holt MK, Astrup A. Guidelines for the new nordic diet. Public Health Nutr. 2012;15:1941–7.

15. Adamsson V, Reumark A, Fredriksson IB, Hammarstrom E, Vessby B, Johansson G, et al. Effects of a healthy Nordic diet on cardiovascular risk factors in hypercholesterolaemic subjects: a randomized controlled trial (NORDIET). J Intern Med. 2011;269:150–9.

16. Andersen R, Biltoft-Jensen A, Christensen T, Andersen EW, Ege M, Thorsen AV, et al. Dietary effects of introducing school meals based on the New Nordic Diet – a randomised controlled trial in Danish children. The OPUS School Meal Study. Br J Nutr. 2014;111:1967–76.

17. Andersen R, Biltoft-Jensen A, Andersen EW, Ege M, Christensen T, Ygil KH, et al. Effects of school meals based on the New Nordic Diet on intake of signature foods: a randomised controlled trial. The OPUS School Meal Study. British Journal of Nutrition. 2015;114(5):772–9.

18. Sørensen LB, Damsgaard CT, Dalskov S-M, Petersen RA, Egelund N, Dyssegaard CB, et al. Diet-induced changes in iron and n-3 fatty acid status and associations with cognitive performance in 8-11-year-old Danish children: secondary analyses of the Optimal Well-Being, Development and Health for Danish Children through a Healthy New Nordic Diet School Meal Study. Br J Nutr. 2015;1–15.

19. Skreden M, Hillesund ER, Wills AK, Brantsæter AL, Bere E, Øverby NC. Adherence to the New Nordic Diet during pregnancy and subsequent maternal weight development: a study conducted in the Norwegian Mother and Child Cohort Study (MoBa). British Journal of Nutrition. 2018;119(11):1286–94.

20. Lind T, Johansson U, Öhlund I, Lindberg L, Lönnerdal B, Tennefors C, Hernell O. Study protocol: optimized complementary feeding study (OTIS): a randomized controlled trial of the impact of a protein-reduced complementary diet based on Nordic foods. BMC Public Health. 2019;19:134. DOI:10.1186/S12889-019-6466-1.

21. Willett W, Rockström J, Loken B, Springmann M, Lang T et al. Food in the Anthropocene: the EAT–Lancet Commission on healthy diets from sustainable food systems. Lancet. 2019;393:447–92.

22. Food and Agriculture Organization of the United Nations and World Health Organization. Sustainable healthy diets: guiding principles. 2019. Internet: http://www.fao.org/3/ca6640en/ca6640en.pdf

23. Meltzer HM, Brantsæter AL, Trolle E, Eneroth H, Fogelholm M, Ydersbond TA, et al. Environmental Sustainability Perspectives of the Nordic Diet. Nutrients. 2019;11(9).

24. Johansson U. Complementary feeding based on Nordic foods: effects on nutrient intake, growth, biomarkers and eating behavior. Umeå University medical dissertations, 2021. Internet: http://umu.diva-portal.org/smash/get/diva2:1609343/FULLTEXT01.pdf

25. Johansson U, Öhlund I, Hernell O, Lönnerdal B, Lindberg L, Lind T. Protein-reduced complementary foods based on Nordic ingredients combined with systematic introduction of taste portion increase intake of fruits and vegetables in 9-month-old infants: A randomized controlled trial. Nutrients. 2019; 11:1255. DOI:10.3390/nu11061255.

26. Johansson U, Lindberg L, Öhlund I, Hernell O, Lönnerdal B, Lundén S, Sandell M, Lind T. Acceptance of a Nordic protein-reduced diet for young children during complementary feeding: A randomized controlled trial. Foods. 2021; 10:2

Bra mat vid diabetes – SBU:s utvärdering är klar

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) har utvärderat det vetenskapliga stödet för hälsoeffekter av mat vid diabetes. Nu är utvärderingen ”Mat vid diabetes” publicerad.

>>text: Cecilia Nälsén, PhD Nutrition, nutritionsfakta.se

I utvärderingen ingår studier med typ 1-, typ 2- och graviditetsdiabetes. Även hälsoekonomiska och etiska faktorer ingår. Projektet har utvärderat positiva och negativa hälsoeffekter för människor med diabetes relaterat till olika typer av kost, kostbehandlingar, vissa livsmedel, näringsämnen och drycker. Studierna undersökte en rad hälsoeffekter. Där ingick nivåer av blodglukos och blodfetter, diabeteskomplikationer, som till exempel hjärt- och kärlsjukdomar, nervskador och för tidig död. Deltagarna som ingick i studierna var 18 år och äldre.

Utvärderingen visar att det finns ett samband mellan medelhavskost och lägre risk att dö i förtid vid diabetes typ 1 och typ 2. Medelhavskosten liknar de nordiska kostråden som grundar sig på de nordiska näringsrekommendationerna.

Utvärderingen visar att det finns ett samband mellan lägre risk att dö i förtid vid diabetes typ 1 och typ 2 och att äta mer fibrer, till exempel grovt bröd, grönsaker och frukt, baljväxter och dricka kaffe. Det kan även finnas ett samband mellan att äta mer nötter och lägre risk att dö i förtid, men bevisstyrkan är något lägre för nötter.

Utvärderingen visade även att två behandlingsmetoder inom vården för att minska i vikt hos personer med diabetes typ 2 medför flera hälsoförbättringar. Det handlar till exempel om högre livskvalitet, lägre blodsocker och större viktminskning än vanlig kostbehandling:

  • Kraftigt minskat energiintag under en period med hjälp av så kallat lågenergipulver (VLED) och därefter övergång till mat för att hålla den nya vikten.
  • Intensiv livsstilsbehandling där lågfettkost kombineras med fysisk aktivitet och minskat energiintag.

För graviditetsdiabetes saknas studier om kost med tillräcklig tillförlitlighet för att kunna dra slutsatser.

SBU använder en omfattande process för att säkerställa att resultaten i utvärderingar är vetenskapligt väl underbyggda. I processen ingår en strukturerad litteratursökning, granskning av studierna som ingår i utvärderingen och bedömning av hur tillförlitliga det sammanvägda resultatet från alla studier är. I denna utvärdering ingick 81 artiklar.

SBU:s rapport utgör underlag till ett nytt kunskapsstöd från Socialstyrelsen om mat vid diabetes.

Länk till sammanfattning inklusive beskrivning av de 81 artiklar som ingår i utvärderingen.

Protein och tillväxt hos barn – först ut bland de systematiska litteraturöversikterna för NNR2022

Systematiska litteraturöversikter är en del av uppdateringen av de nordiska näringsrekommendationerna, NNR2022. Den första översikten handlar om sambandet mellan intag av protein hos barn och tillväxt samt risk för övervikt och fetma upp till 18 års ålder.

>>text: Cecilia Nälsén, PhD Nutrition, nutritionsfakta.se

Översikterna är omfattande och ger en samlad bedömning av den vetenskapliga litteraturen inom varje område man valt att undersöka. Den första publicerade översikten är en av nio planerade systematiska litteraturöversikter, som görs enligt en arbetsprocess i flera steg som är systematisk och transparent och tidigare publicerad i Food Nutrition Research.

För att hitta de mest relevanta artiklarna i flera olika databaser, som till exempel MEDLINE och Embase, tar forskarna tillsammans med forskningsbibliotekarier fram en sökstrategi. Därefter bedömer forskarna om artiklarna följer de riktlinjer som utformats, och alla studier som inkluderas i översikten bedöms för att utesluta snedvridning av resultaten, alltså risk för bias. Vid bedömningarna granskar forskarna bland annat om studierna som ingår har svarat på forskningsfrågan, är av bra kvalitet och att resultaten är tillförlitliga.

Samband mellan totalt proteinintag och BMI, men inte övervikt och fetma

Totalt inkluderades 21 studier i den systematiska litteraturaturöversikten: fem randomiserade kliniska studier och 16 kohortstudier. De randomiserade kliniska studierna visade ingen effekt av högt proteinintag på viktuppgång och inte heller lågt proteinintag visade någon effekt på vikten. Forskarna bedömde emellertid att de randomiserade kliniska studierna har risk för bias och att studierna är små.

I elva av de 12 kohortstudierna fanns ett samband mellan totalt intag av protein och högre BMI. En metaanalys, där flera av kohortstudiernas resultat vägdes samman, genomfördes av forskarna och stärkte resultatet.

Resultatet från den systematiska litteraturgenomgången visade sedan ett samband mellan högre totalt intag av protein hos spädbarn – upp till 1,5 års ålder – och högre BMI senare under barndomen. Samma samband fanns för intag av animaliskt protein, till exempel från kött och mejeriprodukter. I evidensgraderingen benämns styrkan på sambandet som sannolik evidens, vilket räknas som ett ganska starkt bevis. Det starkaste beviset – den högsta evidensgraderingen är övertygande – fanns inte här.

För det totala proteinintaget och risk för övervikt och/eller fetma var sambandet begränsat och tvetydigt, det vill säga låg bevisstyrka. Inga slutsatser kunde dras beroende på om proteinkällan var växtbaserad eller animalisk.

Se också tidigare publicerat om NNR2022 på Nutritionsfakta

Tabellen kommer ursprungligen från artikeln Systematiska litteraturöversikter för NNR2022 – så arbetar det nya centret

Länk till World Cancer Research Fund

 

EAT-Lancetkosten undersökt i svensk studie

EAT-Lancetkommissionen lanserade 2019 sin ”the great food transformation”, en modell för hälsosamma matvanor för en växande global befolkning som skulle hålla livsmedelssystemet inom planetens gränser.

En uppföljande svensk studie har tagit fram ett eget index för att mäta följsamheten till EAT-Lancetkosten, med en poängsättning som gör det möjligt att se hur väl en person följer EAT-Lancetkosten för olika livsmedel.

Studien baserade sig på data från den omfattande befolkningskohorten Malmö Kost Cancer. Resultatet visar bland annat att de med högst följsamhet till EAT-Lancetkosten enligt indexet hade en 25 procent lägre risk att dö i förtid, 24 procent lägre risk att dö i cancer och 32 procent lägre risk att dö i hjärt-kärlsjukdom. Studien visar att flera livsmedel verkade bidra till detta resultat, vilket understryker vikten av en allmänt hälsosam kost, skriver Anna Stubbendorff.

>>text: Anna Stubbendorff, nutritionist och doktorand, Institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet, Malmö

Bakgrund

En omställning till hållbara kostvanor är nödvändigt för att uppnå FN:s mål för hållbar utveckling för att vi ska hålla oss inom de planetära gränserna (1-3). Jordbruket står för 25 till 30 procent av världens utsläpp av växthusgaser och har stor inverkan på flera andra miljöfaktorer (4, 5). Dessutom är våra matvanor en viktig bidragande orsak till sjukdom och död i förtid globalt (6). Icke smittsamma sjukdomar står för 71 procent av alla dödsfall globalt, och studier visar att hälsosamma kostmönster avsevärt skulle minska risken för sjuklighet och dödlighet från dessa sjukdomar (6-8).

I ”EAT-Lancet-kommissionen” samlades 37 internationellt erkända forskare i ett samarbete mellan tidskriften The Lancet och stiftelsen EAT. I sin rapport från 2019 lanserade kommissionen ”the great food transformation”, en modell för hur livsmedelssystemet skulle hålla sig inom planetens gränser. Omvandlingen baserade sig på hållbarhet och hälsosamma kostvanor för en växande global befolkning (9).

Kommissionen presenterade en hälsosam referensdiet – EAT-Lancetkosten – med syfte att vara både miljömässigt hållbar och förhindra kostrelaterade kroniska sjukdomar och död i förtid (9). EAT-Lancetkosten är huvudsakligen växtbaserad, med ett begränsat innehåll av animaliska livsmedel, socker och mättat fett. Dessutom ingår ett högt innehåll av fullkorn, grönsaker, frukt, baljväxter och nötter.

Forskarna bakom kosten uppskattade, baserat på simuleringar, att kosten skulle förhindra cirka 11 miljoner dödsfall per år, motsvarande 19–24 procent av de totala dödsfallen globalt. Eftersom det var en simulering har forskargrupper sedan studerat effekten på människor som ätit mer eller mindre som EAT-Lancetkosten. Studierna har baserats på kostindex för att kunna mäta efterlevnaden (10-12), men det finns ännu ingen konsensus om vilket som är det bästa måttet.

Knuppel och medarbetare (10) föreslog 2019 det hittills mest använda kostindexet för att mäta följsamhet till EAT-Lancetkosten. Forskningen har visat att höga indexpoäng i detta index, alltså god efterlevnad, är associerat med minskad risk för hjärt-kärlsjukdom och diabetes – men däremot fanns ingen koppling till stroke och dödlighet totalt. I indexet enligt Knuppel och medarbetare är antalet möjliga poäng snävt, vilket gör att det har begränsad möjlighet att fånga intagsvariationer utanför föreslagna referensnivåer för EAT-Lancetkosten. Indexet definierar baljväxter, fisk och fullkorn som livsmedel som bör begränsas, något som vi ställde oss frågande till.

I vår studie var syftet att ta fram ett nytt index för att mäta följsamheten till EAT-Lancetkosten. Det nya indexet är baserat på en ny poängsättning som gör att vi kan mäta hur väl en person följer EAT-Lancetkosten för olika livsmedel. Dessutom har vi till skillnad från Knuppel och medarbetare definierat baljväxter, fisk och fullkorn som livsmedelsgrupper vi bör öka vår konsumtion av. Syftet var också att utvärdera följsamheten till EAT-Lancetkosten och dess samband med död i förtid i en stor befolkningsbaserad svensk kohort – Malmö Kost Cancer. Vi undersökte också enskilda livsmedel som ingår i indexet och deras individuella samband med död i förtid.

Malmö Kost Cancer studien

Malmö Kost Cancer är en befolkningsbaserad kohortstudie som genomfördes i Malmö, där den första omgången data samlades in mellan 1991 och 1996. Män i åldern 46–73 år och kvinnor i åldrarna 45–73 år ingick i studien. Information om livsstil och socioekonomiska faktorer samlades in och blodprover och blodtryck mättes. Kartläggningen av kosten var omfattande och bestod av en 7-dagars matdagbok, ett frekvensformulär (FFQ) och en kostintervju. Totalt ingick 22 421 individer, 8 568 män och 13 853 kvinnor.

EAT-Lancetindex

I vår studie utvecklade vi ett index för att undersöka sambandet mellan EAT-Lancetkosten och död i förtid (13). EAT-Lancetkosten består av livsmedel med för vilka definierade målintagsnivåer och referensintervall föreslås. Målintagsnivåerna är framtagna för hälsa och miljömässig hållbarhet och är baserade på ett intag på 2500 kcal per person och dag. Referensintervallen är intervall som anses vara förenliga med optimal hälsa i olika populationer och möjliggör intag vid olika energinivåer (9).

I vår studie klassificerades livsmedel som antingen ”livsmedel att öka” eller ”begränsade livsmedel”, baserat på tidigare beskrivningar av EAT-Lancetkosten (9, 14). Livsmedel att öka var grönsaker, frukt, omättade oljor, baljväxter, fullkorn, nötter och fisk. Livsmedel att begränsa var nötkött och lamm, fläsk, fågel, ägg, mejeriprodukter, potatis och tillsatt socker.

Vårt index består av dessa 14 livsmedel, med ett möjligt intervall på 0 till 3 poäng för varje livsmedel; 0 poäng anger låg följsamhet till målet för livsmedelskomponenten i EAT-Lancetkosten, och 3 poäng anger hög följsamhet. Det totala möjliga poängintervallet för detta utvecklade index är 0 (icke-följsamhet) till 42 poäng (perfekt efterlevnad, alltså 14×3 poäng).

I analyserna delades deltagarna in i fem grupper efter total indexpoäng – ≤ 13, 14–16, 17–19, 20–22 och ≥ 23 poäng. Den lägst rankade gruppen, ≤ 13, hade lägst följsamhet och den högst rankade gruppen, ≥ 23, räknas som hög följsamhet. Så kallad Cox-regression användes för att undersöka sambanden mellan EAT-Lancetpoängen och riskkvoterna för total dödlighet, cancerdödlighet och kardiovaskulär dödlighet. Vi tog också hänsyn till andra livsstilsfaktorer.

 

Tabell 1. Poängsättning för intag av olika livsmedel i EAT-Lancetindexet (13).

EAT-Lancetindex, efterlevnad och bakgrund

Resultaten visade stora variationer i efterlevnaden och deltagare i studien fick mellan 5 och 35 poäng på EAT-Lancetindexet. Kvinnor hade högre följsamhet till EAT-Lancetkosten. Mindre än 1 procent av studiepopulationen nådde målintaget för baljväxter och nötter i EAT-Lancetkosten. Dessutom nådde mindre än 5 procent målintaget för fullkorn, nöt- och lammkött samt fläsk. Följsamheten var högst för fågel, 77 procent, och fisk, 66 procent. Kvinnor hade högre indexpoäng, alltså bättre efterlevnad, för alla livsmedelskomponenter – förutom för fullkorn, fisk och omättade oljor.

De med hög efterlevnad av EAT-Lancetkosten – högre poäng – hade lägre totalt energiintag och en kost som innehöll mindre fett och kolhydrater, och mer kostfiber jämfört med dem med låg följsamhet. Deltagarna med hög följsamhet till EAT-Lancetkosten var något äldre, rökte oftast mindre och färre bland dem hade hög alkoholkonsumtion. Dessutom hade de högre utbildning och var mer fysiskt aktiva. Förekomsten av övervikt var ungefär densamma i grupperna.

EAT-Lancetindex och risk att dö i förtid

Våra huvudsakliga fynd visade att de med högst följsamhet till EAT-Lancetkosten – mer än 23 poäng – hade en 25 procent lägre risk att dö i förtid. Hög följsamhet till EAT-Lancetkosten visade också en 24 procent lägre risk att dö i cancer och 32 procent lägre risk att dö i hjärt-kärlsjukdom. Studien visar att flera livsmedel verkade bidra till detta resultat, vilket understryker vikten av en allmänt hälsosam kost.

Följsamhet till var och en av de 14 grupper av livsmedel som ingår i EAT-Lancetindexet och dödlighet testades också separat. Högt intag av fullkorn, grönsaker och frukt, jämfört med lågt intag, var associerat med en lägre risk för dödlighet av alla orsaker. Ett högt intag av ägg var däremot förknippat med en högre risk. Dessutom tenderade högt intag av potatis att vara associerat med en högre risk för dödlighet än ett lågt intag. Det genomsnittliga intaget av baljväxter i vår studie var endast 6 gram om dagen, vilket är långt ifrån målet på 75 gram i EAT-Lancetkosten. Detta tyder på att studiepopulationen är olämplig för undersökning av hälsoresultat i relation till baljväxtintag. Konsumtionen av nötter var också långt ifrån målen i EAT-Lancetkosten.

Styrkor och svagheter i studien

Styrkan med denna studie är den omfattande uppföljningsperioden på i genomsnitt 20 år. Den kostundersökningsmetod som används i Malmö Kost Cancer studien indikerar att kostdatan som samlas in är tillförlitlig. En begränsning kan vara att väldigt få deltagare i vår studie följde de övergripande rekommendationerna i EAT-Lancetkosten. Inga deltagare var nära att få 42 poäng i indexet, och en potentiell ytterligare minskning av dödligheten skulle kunna vara möjlig för högre poäng. Alla kostundersökningsmetoder innebär också en viss grad av felaktig rapportering. Dessutom kan individer endast rangordnas på olika intagsnivåer när de jämförs med andra deltagare i studien. Följaktligen kan vi inte relatera hälsoutfall till exakta intagsnivåer.

Grönsaker delades in i kategorier baserade på färg i EAT-Lancetkosten. Detta var inte möjligt i vår studie på grund av brist på data om undergrupper av grönsaker. Vidare föreslog Willett och medarbetare (9) utbytbarhet mellan olika livsmedelsgrupper, till exempel att kyckling och annat fjäderfä skulle vara utbytbart med ägg, fisk eller växtproteiner i EAT-Lancetkosten, en dimension vi inte kunde inkludera i vårt index.

Användning av indexet

I framtida studier skulle vårt index kunna användas i relation till förekomsten av kroniska sjukdomar såsom diabetes, cancer och hjärtkärlsjukdom. Vidare tror vi att det vore intressant att studera intag av näringsämnen i relation till behov i olika åldersgrupper, även om modelleringsstudier visar ett tillräckligt intag av de flesta näringsämnen med EAT-Lancetkosten (9, 15).

Att tillämpa indexet på dagens matvanor skulle också vara ett intressant område för framtida forskning, eftersom dagens konsumtionsmönster skiljer sig från matvanorna på 1990-talet som undersöktes i denna kohortstudie. Även en utvärdering av vårt index i andra populationer, inklusive de i låg- eller medelinkomstländer, skulle vara relevant för att testa och utveckla indexet för global användning. På samma sätt skulle det vara värdefullt att jämföra olika typer av EAT-Lancetindex med avseende på olika sjukdomar.

Vi är bekanta med debatten om EAT-Lancetkosten. Kritik finns av de metodologiska övervägandena, bristande anpassning till lokala sammanhang och olika populationer. Dessutom pekar kritiker på att kostnaden är ett hinder för att genomföra en ändring av matvanorna enligt EAT-Lancetkosten och saknade miljöperspektiv (11, 16-20). Trots dessa förbehåll ger ändå de avsevärda minskningarna av risk att dö i förtid som visas i denna studie starka argument för att prioritera hälsosamma kostvanor som liknar EAT-Lancetkosten. Våra resultat visar värdet av kostmönstret som helhet vilket kan vara användbart vid utveckling av hållbara kostriktlinjer och policyer.

Författaren uppger inga jävsförhållanden

Länk till studien: https://doi.org/10.1093/ajcn/nqab369

Referenser

1. Springmann M, et al. Options for keeping the food system within environmental limits. Nature 2018; 562(7728): 519-525.

2. Fanzo J. Healthy and Sustainable Diets and Food Systems: the Key to Achieving Sustainable Development Goal 2? Food Ethics 2019; 4(2): 159-174.

3. FAO och WHO. Sustainable healthy diets – guiding priciples. F.a. WHO, 2019: Rome.

4. IPCC (The Intergovernmental Panel on Climate Change). Climate Change 2014: Mitigation of Climate Change: Working Group III Contribution to the IPCC Fifth Assessment Report. 2015, Cambridge: Cambridge University Press.

5. IPCC (The Intergovernmental Panel on Climate Change). Climate Change and Land, an IPCC special report on climate change, desertification, land degradation, sustainable land management, food security, and greenhouse gas fluxes in terrestrial ecosystem. 2019.

6. Murray CJL, et al. Global burden of 87 risk factors in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. The Lancet 2020; 396(10258): 1223-1249.

7. Willett WC och Stampfer MJ. Current evidence on healthy eating. Annu Rev Public Health 2013; 34: 77-95.

8. World Health Organization (WHO) (2021). Global Health Observatory (GHO). [Hämtad 2021 04-06]. Från: www.who.int/data/gho.

9. Willett W, et al. Food in the Anthropocene: the EAT-Lancet Commission on healthy diets from sustainable food systems. Lancet 2019.

10. Knuppel A, et al. EAT-Lancet score and major health outcomes: the EPIC-Oxford study. The Lancet 2019; 394(10194): 213-214.

11. Hanley-Cook GT, et al. EAT–Lancet diet score requires minimum intake values to predict higher micronutrient adequacy of diets in rural women of reproductive age from five low- and middle-income countries. British Journal of Nutrition 2020; 1-9.

12. Cacau LT, et al. Development and Validation of an Index Based on EAT-Lancet Recommendations: The Planetary Health Diet Index. Nutrients 2021; 13(5): 1698.

13. Stubbendorff A, et al. Development of an EAT-Lancet index and its relation to mortality in a Swedish population. The American Journal of Clinical Nutrition 2021.

14. Loken B och DeClerk F. Diets for a better future – Rebooting and reimagining healthy and sustainable food systems in the g20. 2020.

15. Lassen AD, et al. Development of a Danish Adapted Healthy Plant-Based Diet Based on the EAT-Lancet Reference Diet. Nutrients 2020; 12(3).

16. Zagmutt FJ, et al. The EAT-Lancet Commission: a flawed approach? The Lancet 2019; 394(10204): 1140-1141.

17. Hirvonen K, et al. Affordability of the EAT-Lancet reference diet: a global analysis. The Lancet Global Health 2020; 8(1): e59-e66.

18. Semba RD, et al. Adoption of the ‘planetary health diet’ has different impacts on countries’ greenhouse gas emissions. Nature Food 2020; 1(8): 481-484.

19. Steenson S och Buttriss JL. The challenges of defining a healthy and ‘sustainable’ diet. Nutrition Bulletin 2020; 45(2): 206-222.

20. Zagmutt FJ, et al. The EAT-Lancet Commission’s Dietary Composition May Not Prevent Noncommunicable Disease Mortality. The Journal of Nutrition 2020.

 

 

 

 

 

Systematiska litteraturöversikter för NNR2022 – så arbetar det nya centret

Arbetet med de nordiska näringsrekommendationerna 2022 (NNR2022) är i full gång. I skrivande stund ligger fokus på de systematiska översiktsartiklarna. Artiklarna är viktiga, eftersom de är grunden till de referensvärden som ska ingå i näringsrekommendationerna och de svenska kostråden. Arbetet sker systematiskt och transparent i tydliga steg, en process som sedan tidigare finns publicerade i en vetenskaplig tidskrift.

>>text:  Fredrik Söderlund, MSc och Agneta Åkesson, professor, enheten för kardiovaskulär- och nutritionsepidemiologi, Institutet för miljömedicin (IMM), Karolinska Institutet, Stockholm

Experter inom NNR-SR Centre

Den sektion inom NNR2022 som står för de nya systematiska översiktsartiklarna kallas för NNR Systematic Review Centre (NNR-SR Centre) och består av experter inom nutrition och metodologi från Sverige, Norge, Finland och Island:

  • Agneta Åkesson, Karolinska Institutet, Sverige (arbetsledare)
  • Christel Lamberg-Allardt, Helsingfors universitet, Finland
  • Erik Arnesen, Universitetet i Oslo, Norge
  • Linnea Bärebring, Göteborgs universitet, Sverige
  • Bright Nwaru, Göteborgs universitet, Sverige
  • Jutta Dierkes, Universitetet i Bergen, Norge
  • Birna Thorisdottir, University of Iceland, Island
  • Alfons Ramel, University of Iceland, Island
  • Fredrik Söderlund, Karolinska Institutet, Sverige

Inkluderade ämnen

Uppdraget för NNR-SR Centre är att på ett transparant och systematiskt arbetssätt sammanställa all tillgänglig forskning inom områden som valts ut av NNR2022-kommittén, sammanlagt nio ämnen:

1. Växtbaserat protein hos småbarn och tillväxt

2. Växtbaserat protein jämfört med animaliskt protein och hjärt- kärlsjukdom samt typ 2-diabetes

3. Vitamin B12och vitamin B12-status i riskgrupper

4. Fettkvalitet och kognitiv nedsättning och demens

5. Baljväxter i relation till hjärt-kärlsjukdom och typ 2-diabetes

6. Vitt kött (främst kyckling) i relation till hjärt-kärlsjukdom och typ 2-diabetes

7. Pre- eller postnatalt tillskott av omega 3-fettsyror kopplat till astma/allergier hos barn

8. Nötter relaterat till hjärt-kärlsjukdom och typ 2-diabetes

9. Högt intag av kostfiber relaterat till tillväxt, järnstatus och tarmfunktion hos småbarn

Utifrån dessa ämnen har kommittén definierat en forskningsfråga och skapat ett PI/ECOTSS som NNR-SR Centre förhåller sig till. Ett PI/ECOTSS är ett protokoll som definierar vilka komponenter som ska ingå i forskningsfrågan: P: population, I/E: intervention/exponering, C: kontroll/jämförelse (Eng.: control), O: resultat (Eng.: outcome), T: tidsram, S: miljö (Eng.: setting), S: studiedesign. En utförligare förklaring av PI/ECOTSS är sedan tidigare publicerad på Nutritionsfakta.

Arbetsprocessen för de systematiska litteraturöversikterna har sedan tidigare publicerats i den vetenskapliga tidskriften Food and Nutrition Research (1, 2). Arbetet är uppdelat i ett flertal moment där varje steg utförs av minst två experter som gör varsin bedömning. Eventuell oenighet avgörs av en tredje person.

Sommaren 2021 presenterade NNR2022-kommittén preliminärt vilka ämnen de systematiska litteraturöversikterna skulle omfatta. Då ingick också en systematisk litteraturöversikt om intag av D-vitamin och D-vitaminstatus, men i det slutgiltiga beslutet ingår inte D-vitamin. Detta beror bland annat på att det publicerats en hel del inom området av andra organisationer.

Arbetsprocessen

Samtliga litteraturöversikter genomgår samma systematiska arbetsprocess som är uppdelade i åtta steg.

1. Utveckla protokoll och registrera arbetssättet i PROSPERO*

Den första punkten i processen handlar om att tydligt definiera och registrera arbetssättet innan arbetet tar fart. Detta görs för att arbetet ska ske systematiskt och transparant. Från detta utgår resten av arbetet.

2. Planera sökstrategi och utföra litteratursökning

Sökstrategin planeras tillsammans med forskningsbibliotekarier för att hitta de mest relevanta artiklarna för forskningsfrågan. Här beslutas vilka söktermer som ska användas och vilka databaser som ska genomsökas. Bibliotekarierna utför därefter litteratursökningen.

3. Screening av abstrakt

När litteratursökningen är avklarad utförs en screening av samtliga abstrakt i det webbaserade programmet Rayyan. Här sker den första selektionen av artiklar och de som inte är relevanta för forskningsfrågan sållas bort. För varje litteraturöversikt screenas först 10 procent av alla artiklar för att se om sökstrategin varit lyckad. Om sökstrategin anses lyckad så screenas resterande 90 procent av abstrakten. I det här skedet reduceras det största antalet artiklar.

4. Läsning av artiklar i full-text

De artiklar som anses relevanta utifrån abstrakten läses i fulltext innan beslut tas. Bedöms artiklarna följa de riktlinjer som utformats i PI/ECOTSS och PROSPERO inkluderas de i litteraturöversikten.

5. Dataextraktion

För varje litteraturöversikt skapas ett underlag i form av tabeller som specificerar vilken information som ska samlas in från de inkluderade artiklarna. Tabellerna används sedan som underlag vid bedömning av risken för bias (snedvridning av resultaten), vid rapportskrivning och vid metaanalyser (inom de litteraturöversikter där en metaanalys anses lämplig). I en metaanalys vägs resultat från flera studier samman genom att studier med likartad frågeställning samlas ihop och nya statistiska analyser görs.

6. Bedömning av risken för bias

Varje studie som inkluderats genomgår även en bedömning av risk för bias. Bedömningen, som är en stor del av arbetet, utförs för att fastställa om studien genomförts på ett korrekt sätt, om resultaten kan anses pålitliga och om artikeln svarat på forskningsfrågan på ett korrekt sätt. Det finns flera verktyg tillgängliga för bedömningen och i dessa systematiska litteraturöversikter används verktyget ‘Risk of bias 2.0’ från Cochrane för randomiserade kontrollstudier, ’Risk of Bias in Non-randomized Studies – of Interventions’ (ROBINS-I) för icke-randomiserade interventioner (3, 4). För observationsstudier används ‘Risk of Bias for Nutrition Observational Studies’ (RoB-NObS) skapad av US Department of Agriculture (5).

7. Evidensgradering och metaanalys

När de föregående stegen slutförts sammanställs kvaliteten på de individuella studierna. Utifrån denna information kan styrkan av evidensen fastställas för varje specifik forskningsfråga. Evidensgradering utgår från kriterierna utvecklade av ’World Cancer Research Fund’ och finns beskrivna i tabell 1 (6).

 

Tabell 1. Evidensgradering av studierna utifrån kriterier från ’World Cancer Research Fund’.

Originalet på engelska Svensk översättning
Convincing (high) Övertygande (hög)
Probable (moderate) Sannolik (måttlig)
Limited – suggestive (low) Begränsad – tvetydig (låg)
Limited – no conclusion (insufficient) Begränsad – ingen slutsats (otillräcklig)
Substantial effect on risk unlikely (strong) Betydande effekt på risken osannolik (stark)

Det är värt att notera att ’övertygande’ och ’sannolik’ anses som starka bevis.

Om det anses lämpligt för forskningsfrågan utförs även en metaanalys för att identifiera skillnader mellan studier och urskilja tendenser i resultaten. En metaanalys görs endast om det finns tillräckligt med studier inom ämnet med en liknande metodologi.

8. Rapportskrivning

Det slutgiltiga steget i processen består av att skriva ihop en rapport av litteraturöversikten, vilket sker enligt det standardiserade rapportformatet ’PRISMA’ (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) (7). Samtliga medlemmar i NNR-SR Centre granskar rapporten i sin helhet innan den skickas till den vetenskapliga tidskriften ’Food & Nutrition Research’ för granskning av andra experter inom respektive fält.

Arbetet med de systematiska litteraturöversikterna är omfattande och samtliga involverade arbetar för fullt för att slutföra projektet så snart som möjligt.

 

*PROSPERO är en internationell och fritt tillgänglig databas som innehåller protokoll för systematiska översikter.

 

Referenser

1. Arnesen EK, Christensen JJ, Andersen R, Eneroth H, Erkkola M, Høyer A, et al. The Nordic Nutrition Recommendations 2022 – structure and rationale of qualified systematic reviews. Food & nutrition research. 2020;64.

2. Arnesen EK, Christensen JJ, Andersen R, Eneroth H, Erkkola M, Høyer A, et al. The Nordic Nutrition Recommendations 2022 – handbook for qualified systematic reviews. Food & nutrition research. 2020;64.

3. Sterne JAC, Savović J, Page MJ, Elbers RG, Blencowe NS, Boutron I, et al. RoB 2: a revised tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ (Clinical research ed). 2019;366:l4898.

4. Sterne JA, Hernán MA, Reeves BC, Savović J, Berkman ND, Viswanathan M, et al. ROBINS-I: a tool for assessing risk of bias in non-randomised studies of interventions. BMJ (Clinical research ed). 2016;355:i4919.

5. Nutrition Evidence Systematic Review. Risk of Bias for Nutrition Observational Studies (RoB-NObs) Tool 2019 [cited 2021 Nov 17]. Available from: https://nesr.usda.gov/sites/default/files/2019-07/RiskOfBiasForNutritionObservationalStudies-RoB-NObs.pdf.

6. World Cancer Research Fund, American Institute for Cancer Research. Continuous Update Project Report. Judging the evidence London: World Cancer Research Fund: 2018 [cited 2021 Nov 22]. Available from: https://www.wcrf.org/wp-content/uploads/2021/02/judging-the-evidence.pdf.

7. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) [cited 2021 Nov 22]. Available from: http://www.prisma-statement.org/.

 

Kopplingen mellan kostmönster, inflammation och sjukdomar

Forskningen visar att låggradiga och ihållande inflammationer kan skada kroppens celler och leda till hjärtkärlsjukdomar och cancer. Det är däremot inte klarlagt hur stor roll kosten spelar i utvecklingen av inflammationer. En väg framåt är att undersöka vilken betydelse som individers kostmönster har, alltså allt vad en person äter och dricker.

Dietisten Stina Bodén har i sin doktorsavhandling studerat just sambanden mellan kostmönster, inflammation och sjukdomar, som tjock- och ändtarmscancer. Hon visar bland annat att typ av kostmönster till viss del bidrar till hjärtinfarkt. Resultaten från avhandlingen visar också att det är svårt att fastställa i vilken grad kronisk låggradig inflammation bidrar till sambandet mellan kost och utvecklingen av kroniska sjukdomar. Antagligen är flera mekanismer involverade.

>>text: Stina Bodén leg dietist, med dr, Dietistmottagningen, Östersunds sjukhus, Region Jämtland Härjedalen 

Inflammation och risk för sjukdom

Forskning visar att inflammation kan bidra till utvecklingen av flera kroniska sjukdomar, som metabola syndromet, diabetes, hjärtkärlsjukdom och cancer (1). Men inflammation är också immunförsvarets viktigaste mekanism och livsnödvändigt för att reparera och eliminera ämnen som är skadliga för kroppen. En akut inflammation efter en skada eller infektion ger ofta höga infektionsparametrar, men avtar i takt med att skadan eller infektionen läker. En låggradig och ihållande inflammation kan däremot skada våra celler, vävnader och organ.

Låggradig inflammation som påverkar flera organ samtidigt – systemiskt – verkar ha ett samband med våra levnadsvanor, och det är känt att vissa näringsämnen är involverade i inflammationsprocessen. Men det är dock inte klarlagt hur stor roll kosten spelar för låggradig inflammation hos människan, och vilken betydelse kostens eventuella inflammatoriska effekt kan ha för utvecklingen av bland annat hjärtkärlsjukdom och cancer.

Sambanden är också komplicerade eftersom både hjärtkärlsjukdom och cancer i sig har en inflammatorisk komponent som kan agera som både ”vän och fiende” (2). Flera inflammationsmarkörer, som fibrinogen, serum amyloid A, interleukin 6 (IL-6) och C-reaktivt protein (CRP) har visat sig förutsäga framtida hjärtkärlsjukdom (3). För cancer  är inflammation en mekanism som både kan främja tumörcellen och dess tillväxt (4) –  men också motverka tumörens tillväxt (2).

Kostmönster

Det finns en rad etablerade samband mellan mat och ohälsa/sjukdom. Energirik mat eller för mycket mat kan orsaka övervikt och fetma. Ett överskott av kroppsfett ger i sin tur ökad risk för en rad olika sjukdomar, däribland hjärtkärlsjukdom och flera typer av cancer, inklusive tjocktarmscancer (5). Det finns även övertygande evidens att det är bra för hälsan att äta mycket frukt, grönsaker, fisk, kostfiber och omättat fett – och mindre av mättat fett och socker. En sådan kost skulle också kunna definieras som traditionell medelhavskost, en kost som är väl studerad och brukar lyftas fram som en hälsofrämjande evidensbaserad typ av kost (6). Mekanismerna bakom dessa samband är inte klarlagda och inte heller i vilken utsträckning risken för olika sjukdomar ökar eller minskar i relation till intag av dessa livsmedelsgrupper.

För att kunna bedöma sambandet mellan kosten i sin helhet och dess inverkan på risk för sjukdom är det lämpligt att studera individers kostmönster, alltså att försöka mäta allt individen äter. Kostmönster kan också ge en bild av möjliga interaktioner mellan kostfaktorer och näringsämnen, som man riskerar att missa om man endast studerar delar av kosten eller enskilda näringsämnen.

Inom nutritionsområdet sker ett allt större fokus på kostmönster, både hur kostråd utformas och hur de kommuniceras. De senaste amerikanska nationella kostråden (Dietary Guidelines for Americans 2020-2025) understryker just vikten av ett hälsosamt kostmönster genom livet. Också våra nordiska näringsrekommendationer (NNR2012) poängterar betydelsen av kostmönster, och sannolikt kommer den kommande uppdateringen, NNR2022, att ha ett ännu större fokus på det. En orsak är att man i allt högre grad inom forskningen det senaste årtiondet studerat kostmönster i stället för enskilda näringsämnen och kan sammanställa kostmönsters effekter på hälsa. Vi äter ju inte enskilda näringsämnen, utan flera livsmedel med varierande innehåll av näringsämnen vid varje måltid, dag efter dag.

Att studera kostmönster innebär att studierna innefattar kvantiteter, proportioner och kombinationer, men också kumulativa effekter av mat och dryck. Det är viktigt att studera kosten över tid, och inte en enskild dag, för att undersöka exponering i relation till risk för olika sjukdomar. Detta utesluter inte studier av hur enskilda livsmedel eller näringsämnen påverkar kroppen, men den typen av studier kan aldrig mäta den komplexitet som hela kosten står för. En människas kostintag innefattar tusentals biologiska substanser som har såväl individuella som samverkande effekter och kan påverka processer i cellerna och hormonreglering (7).

Biomarkörer som markör för mekanismer

Biomarkörer i biologiska prover – blod, urin, avföring, saliv – är en viktig del av nutritionsforskning idag. Syftet kan vara att bättre mäta kostintaget som ett komplement till självrapporterat kostintag eftersom det är vanligt med under- och felrapportering. Syftet kan också vara att undersöka mekanismerna bakom ett samband mellan kostintag och sjukdom. Man kan till exempel mäta inflammationsmarkörer i blodprover för att studera hur inflammationsprocesser påverkas av en viss typ av kost – och för att se om inflammation är relaterad till sjukdomar som hjärtinfarkt eller cancer. Tekniker som används för att mäta biomarkörer inom nutrition är proteomik – storskalig analys av proteiner – och metabolomik – identifiering och kvantifiering av mycket små molekyler eller metaboliter som kan vara spår av ämnen eller spår av metabola processer.

Om avhandlingen

Syftet med min avhandling var att undersöka hur kronisk låggradig inflammation påverkar risken för hjärtinfarkt och cancer, framför allt tjock- och ändtarmscancer, och med särskilt fokus på olika kostmönsters inverkan (8). I de första två arbetena i avhandlingen studerade jag ett kostinflammationsindex, framtaget utifrån tidigare kunskap om sambandet mellan intag av vissa näringsämnen och inflammation i kroppen (9). I avhandlingen relaterades kostinflammationsindex både till risk för hjärtinfarkt och till risk för cancer. I studien om hjärtinfarkt användes två blodprovsmått på inflammation, CRP och IL-6. I studierna i avhandlingen undersökte jag hur väl kostinflammationsindex kunde fånga den inflammatoriska effekten av kosten.

Tjock- och ändtarmscancer

I studien om cancer ingick de vanligaste cancerformerna, och då användes även ett annat kostindex för att mäta studiedeltagarnas följsamhet med en medelhavsliknande kost (10). De två senare arbetena i avhandlingen fokuserade på risken för tjock- och ändtarmscancer. Jag undersökte nivåer av CRP, ett mått på inflammation som även kallas för ”snabbsänka ”, i blodprover och risken för olika undergrupper av tjock- och ändtarmscancer. Tidigare studier har gett olika resultat för sambandet mellan CRP och risk för tjock- och ändtarmscancer – men ingen har studerat om särskilda molekylära undergrupper har starkare samband än andra.

Faktorer relaterade till levnadsvanor, som övervikt, rökning, inaktivitet, låg konsumtion av kostfiber och hög konsumtion av rött kött och charkuterier, har visat sig vara särskilt förknippade med risken för tjock- och ändtarmscancer. Tjock- och ändtarmscancer tar många år att utveckla och därför borde det finnas goda förutsättningar för att förhindra eller skjuta upp sjukdomen med hjälp av långsiktiga livsstilsförändringar. Tumörens egenskaper, både var i tarmen den sitter och dess molekylära egenskaper, har betydelse för behandling och prognos (11). Var tumören sitter och olika egenskaper kan också vara kopplade till olika riskfaktorer, bland annat kostintag (12). Men sambanden är inte klarlagda varför vi även ville studera potentiella skillnader mellan olika typer av tumörer.

Den sista delen i avhandlingen var en studie om så kallade icke hypotesdrivna – eller data-drivna – kostmönster kunde kopplas till framtida risk för tjock- och ändtarmscancer- och om dessa kostmönster avspeglade olika metabola profiler i blodet. Detta arbete gjordes i samarbete med Rikard Landbergs forskargrupp på Chalmers tekniska högskola, specialiserad på nutritionell metabolomik.

Västerbottensprojektet och MONICA-studien

Deltagarna i avhandlingens studier kom från två stora befolkningsstudier i norra Sverige: Västerbottensprojektet och MONICA-studien. I Västerbottensprojektet bjuder man in invånare i Västerbotten det år de fyller 40, 50 och 60 år. I MONICA-studien bjuder man var femte år in slumpvalda invånare i Västerbotten och Norrbotten i åldrarna 25 till 74 år. Deltagarna lämnar blodprover som sparas för att kunna användas i forskning. Utifrån enkätsvar från deltagarna har olika kostmönster studerats hos deltagare som senare utvecklat hjärtinfarkt eller cancer – och deltagare som inte gjorde det. Enkätsvaren ger också information om andra egenskaper och livsstilsvanor. Blodproverna har också analyserats för inflammationsmarkörer och metaboliter. Enkäterna och blodproverna i Västerbottensprojektet och MONICA-studien samlades in flera år innan sjukdomsdiagnosen.

Kostindex, inflammation och hjärtinfarkt

Den första studien visade att risken för en framtida hjärtinfarkt var högre hos män som rapporterade en kost som enligt hypotesen kan ge inflammation. De jämfördes med de män som rapporterat en kost som enligt hypotesen kan ge lägre inflammation (13). Totalt ingick 29 parametrar i beräkningen av kostindexet (av totalt 45 i originalindex) och bland de anti-inflammatoriska parametrarna ingick till exempel omättade fetter och kostfiber. Detta samband fanns inte alls hos kvinnorna i studien. Vi fann också ett svagt men statistiskt signifikant samband mellan de två inflammationsmarkörerna CRP och IL-6 och det kostinflammatoriska indexet som vi använde för att mäta kostintaget hos en subgrupp av deltagarna. Resultatet kan tolkas som att kostens inverkan på risken för hjärtinfarkt kan ha en inflammatorisk komponent. Men det kan likväl också vara andra mekanismer inblandande.

Kostmönster och cancer

I studien om cancer med över 100 000 deltagare fann vi svaga samband mellan en typ av kost och minskad risk för cancer, särskilt för cancer som utvecklats i lunga och magsäck hos männen i studien (14). Det handlade dels om en kost som enligt hypotesen kan ge lägre inflammation, alltså kostinflammationsindex, och dels ett kostindex som mäter följsamheten till en medelhavsliknande kost. De både indexen har den del likheter då några av de mest välstuderade kostkomponenterna med etablerade hälsoeffekter ingår. De båda indexen kan potentiellt mäta samma effekter och utfall men de beräknas på helt olika sätt. Vi studerade också om förändringar i kostmönster över en tioårsperiod var relaterat till cancerrisk, till exempel om man tio år efter den första mätningen rapporterat en mer hälsosam kost – eller tvärtom. Vi fann inga signifikanta associationer till cancerrisk, oavsett om man förändrat sitt kostintag eller inte. Av det totala antalet deltagare som också rapporterat sitt kostintag en andra gång, cirka 10 år senare, var det endast en mindre andel som faktiskt förändrat kostintaget i någon större utsträckning. För många är matvanor något som faktiskt är svårt att ändra på, och något man kanske inte heller vill förändra av olika anledningar.

Inflammation och cancer

I studien om undergrupper av tjock- och ändtarmscancer kunde de olika egenskaperna hos dessa undergrupper inte förklara tidigare varierande resultat för sambandet till inflammationsmarkören CRP (15). Hos individer med mer långt gången sjukdom fanns högre nivåer av CRP i blodprover tagna närmare tidpunkten för diagnos associerade till ökad risk av tjock- och ändtarmscancer. Det berodde mest troligt på att tumören redan hade börjat växa eller att det fanns begynnande cancerceller då blodprovet togs och som i sig gav ökad inflammation. I denna studie ingick ingen analys av kostintaget hos deltagarna.

Datadrivna statistiska metoder för att studera kostmönster

En studie i avhandlingen gjorde jag i nära samarbete med docent Carl Brunius, Chalmers tekniska högskola. Vi tog fram kostmönster med hjälp av datadrivna statistiska metoder, baserat helt på hur studiedeltagarna hade rapporterat sina matvanor (studien är ej publicerad ännu). Ett sådant datadrivet kostmönster, med typisk frukostmat som filmjölk, yoghurt, fiberrika flingor och bär var associerat med en lägre risk för cancer i vänster sida av tjocktarmen, särskilt hos kvinnorna i studien.

Fiber, fullkorn, frukt, grönsaker och alkohol var associerade till metabolitprofiler i blodet. Efter att tagit hänsyn till andra faktorer, som rökning och vikt, där dessa metaboliter potentiellt kan vara inblandade, var vår förhoppning att försöka identifiera 36 specifika metaboliter som ingick i dessa metabolitprofiler. Syftet var att förhoppningsvis få ledtrådar till mekanismerna mellan kostfaktorerna och uppkomsten av cancer i tjock- och ändtarmen. Försöken att identifiera metaboliterna, alltså att förstå från vilka ämnen eller metabola processer de härstammar från, har dock inte gett några nya svar på dessa samband. Två metaboliter som var relaterade till både kostfiber och fullkorn, var kopplade till minskad risk för tjock- och ändtarmscancer.

Ytterligare en analys av de 36 metaboliterna gav en korrelation mellan komponenter i metaboliterna och risk för cancer. Det visade sig att kostfiber och fullkorn var dominerande i en av komponenterna, vilket också associerade till minskad risk för tjock- och ändtarmscancer.

Vår tolkning av resultaten är därmed att de bekräftar tidigare kunskap om positiva effekter av kostfiber och fullkorn på hälsan. Det gäller inte minst effekten via magtarmkanalen, och möjligen också att hälsosamma frukostvanor kan förebygga cancer i tjocktarmen. Vi såg också skillnader mellan kvinnor och män när grupperna analyserades separat, liksom i de två första studierna.

 

Sammantaget visade avhandlingen att kostmönster i viss mån kan bidra till utvecklingen av hjärtinfarkt och vissa typer av cancer. Ett kostmönster särskilt utvecklat för att fånga den inflammatoriska effekten av kost där totalt 29 parametrar ingick i beräkningen av kostindexet visade liknande svaga samband till cancer som ett kostmönster baserat på traditionell medelhavskost där totalt 8 kostparametrar ingick.

Datadrivna metoder för att studera kostmönster, liksom analyser av metaboliter från biologiska prover, kan i framtiden vara av betydelse för att bättre förstå det komplexa förhållandet mellan kost och sjukdomar. Det är också intressant att vidare studera möjliga skillnader mellan kvinnors och mäns kostvanor i relation till kroniska sjukdomar – och de bakomliggande orsakerna till dessa eventuella skillnader. Det är svårt att fastställa i vilken grad kronisk låggradig inflammation bidrar till sambandet mellan kost och utvecklingen av kroniska sjukdomar. Antagligen är flera mekanismer involverade.

Det främsta målet för att förbättra folkhälsan och förebygga kroniska sjukdomar bör fortsatt vara att främja en hälsosam och hållbar livsstil. Detta baserat på den kunskap vi har idag om kosten, oavsett bakomliggande mekanismer.

Författaren uppger inga jävsförhållanden.

Referenser

1. Furman D, Campisi J, Verdin E, Carrera-Bastos P, Targ S, Franceschi C, et al. Chronic inflammation in the etiology of disease across the life span. Nat Med. 2019;25(12):1822-32.

2. Colotta F, Allavena P, Sica A, Garlanda C, Mantovani A. Cancer-related inflammation, the seventh hallmark of cancer: links to genetic instability. Carcinogenesis. 2009;30(7):1073-81.

3. Andersson J. Inflammation and lifestyle in cardiovascular medicine (Avhandling). Umeå universitet, 2010. Hämtad från: http://urn.kb.se/resolve?urn=urn:nbn:se:umu:diva-36221

4. Hanahan D, Weinberg RA. Hallmarks of cancer: the next generation. Cell. 2011;144(5):646-74.

5. Lauby-Secretan B, Scoccianti C, Loomis D, Grosse Y, Bianchini F, Straif K, et al. Body Fatness and Cancer–Viewpoint of the IARC Working Group. N Engl J Med. 2016;375(8):794-8.

6. Trichopoulou A, Costacou T, Bamia C, Trichopoulos D. Adherence to a Mediterranean diet and survival in a Greek population. N Engl J Med. 2003;348(26):2599-608.

7. Scalbert A, Brennan L, Manach C, Andres-Lacueva C, Dragsted LO, Draper J, et al. The food metabolome: a window over dietary exposure. Am J Clin Nutr. 2014;99(6):1286-308.

8. Bodén S. Inflammation and risk of chronic diseases with a focus on colorectal cancer and the impact of dietary patterns [Avhandling], Umeå universitet, 2020. Hämtad från: http://urn.kb.se/resolve?urn=urn:nbn:se:umu:diva-176737

9. Shivappa N, Steck SE, Hurley TG, Hussey JR, Hebert JR. Designing and developing a literature-derived, population-based dietary inflammatory index. Public Health Nutr. 2014;17(8):1689-96.

10. Tognon G, Nilsson LM, Lissner L, Johansson I, Hallmans G, Lindahl B, et al. The Mediterranean diet score and mortality are inversely associated in adults living in the subarctic region. J Nutr. 2012;142(8):1547-53.

11. Ogino S, Chan AT, Fuchs CS, Giovannucci E. Molecular pathological epidemiology of colorectal neoplasia: an emerging transdisciplinary and interdisciplinary field. Gut. 2011;60(3):397-411.

12. Mehta RS, Song M, Nishihara R, Drew DA, Wu K, Qian ZR, et al. Dietary Patterns and Risk of Colorectal Cancer: Analysis by Tumor Location and Molecular Subtypes. Gastroenterology. 2017;152(8):1944-53.e1.

13. Boden S, Wennberg M, Van Guelpen B, Johansson I, Lindahl B, Andersson J, et al. Dietary inflammatory index and risk of first myocardial infarction; a prospective population-based study. Nutr J. 2017;16(1):21.

14. Boden, S., Myte, R., Wennberg, M., Harlid, S., Johansson, I., Shivappa, N., Hebert, J. R., Van Guelpen, B., & Nilsson, L. M. The inflammatory potential of diet in determining cancer risk; A prospective investigation of two dietary pattern scores. PloS One. 2019;14(4), e0214551. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0214551

15. Bodén S, Myte R, Harbs J, Sundkvist A, Zingmark C, Löfgren Burström A, et al. C-reactive Protein and Future Risk of Clinical and Molecular Subtypes of Colorectal Cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2020;29(7):1482-91.

 

 

Tydliga samband mellan intag av sockersötade drycker och ökad risk för kardiometabola sjukdomar

Sambanden mellan intag av sockersötad dryck och ökad risk för kardiometabola sjukdomar till exempel hjärtkärlsjukdomar och typ 2-diabetes är relativt tydliga. Däremot är sambanden för det totala intaget av tillsatt socker inte alls lika tydliga. Det visar en ny avhandling i nutritionsepidemiologi från Lunds universitet.

Resultaten i avhandlingen är i linje med en ny rapport från Europeiska myndigheten för livsmedelssäkerhet, Efsa, som sammanfattar hela kunskapsläget om tillsatt socker. I Efsas sammanställning av epidemiologiska studier fanns inget stöd för att tillsatt socker ökar risken för olika kardiometabola sjukdomar. Däremot fanns ett relativt starkt stöd för att sockersötade drycker ökar risken.

Sammanställningen av randomiserade kontrollerade studier ger en lite annan bild enligt Efsas rapport. Sammantaget visar dessa studier att det finns ett positivt linjärt samband mellan intag av tillsatt socker och flera olika markörer och surrogatmått för kardiometabola sjukdomar.

För framtida epidemiologisk forskning på sockerintag skulle mätningar av sackaros och fruktos i urinen kunna ge en mer korrekt bild av sockerintaget. Dessa markörer behöver dock studeras ytterligare för att säkerställa att de verkligen motsvarar det faktiska sockerintaget.

>>text: Stina Ramne, PhD Nutritionsepidemiologi, Institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet, Malmö

Introduktion

Frågan om socker har betydelse för risken att utveckla fetma, typ 2-diabetes och hjärtkärlsjukdom har diskuterats och undersökts flitigt de senaste årtiondena. Kopplingen att socker ökar risken för dessa kardiometabola sjukdomar fastslås ofta som en sanning i media idag. Fast om man tittar närmare på de vetenskapliga studier som har publicerats, så inser man att så enkelt är det inte. Visserligen visar djurstudier att socker skulle kunna öka risken för kardiometabola sjukdomar, men i studier på människor är det svårt att konstatera ett samband mellan konsumtion av socker och ökad risk för typ 2-diabetes och hjärtkärlsjukdomar.

Definitioner av socker och skillnaden mellan olika typer av studier

Vi börjar med några viktiga begrepp och definitioner. Först om ”sockerintag”. I den största delen av den vetenskapliga litteraturen används följande tre definitioner:

Totalt socker innefattar den totala mängden av glukos, fruktos, galaktos, sackaros, maltos och laktos, oavsett livsmedel.

Tillsatt socker innefattar endast de sockerarter som är tillsatt till livsmedel, antigen vid produktionen, tillredningen eller vid bordet – till exempel när man använder socker i kaffet eller på gröten.

Fritt socker innefattar precis som tillsatt socker de sockerarter som är tillsatta, men de sockerarter som är naturligt förekommande i fruktjuicer ingår också: fritt socker = tillsatt socker + naturligt socker i fruktjuice.

En andra viktig definition är skillnaden mellan olika typer av vetenskapliga studier.

Epidemiologiska studier går främst ut på att studera sambanden mellan nivå på exponering, till exempel intagsnivå av tillsatt socker, och risk för sjukdomar, baserat på observationer av individer inom en kohort. En kohort definieras som en grupp individer som har en eller flera gemensamma egenskaper och som följs under en viss tid, vanligtvis flera år. Helst bör dessa studier genomföras prospektivt, det vill säga att exponeringsnivån mäts före insjuknandet, för att undvika att exponeringsnivån uppskattas i efterhand.

Interventionsstudier, helst randomiserade gör till skillnad från epidemiologiska studier en förändring i studiedeltagarnas exponeringsnivå. Försöksdeltagarna kan till exempel lottas till att antingen dricka 500 ml läsk eller 500 ml vatten per dag under en viss tidsperiod. Förändring i sjukdomsrisk under interventionsperioden jämförs sedan mellan grupperna.

Ny avhandling från Lunds universitet

Avhandlingen Sugar consumption and cardiometabolic risk – with a focus on the urinary sucrose and fructose biomarkers (1) försvarades den 10 september 2021. Den första artikeln undersöker sambandet mellan intag av tillsatt socker från olika källor, med uppgifter om dödlighet i Malmö Kost Cancer-kohorten och Västerbottenkohorten, som var och en innefattar nästan 25 000 deltagare.

I båda dessa prospektiva kohortstudier fann vi ett positivt samband mellan intag av sockersötade drycker och förtida död. För det totala intaget av tillsatt socker däremot, så fann vi inget linjärt samband. Dock visade vi att den lägsta risken i förhållande till intag av tillsatt socker inte sågs vid lägst intag, utan något högre, ungefär mellan 7,5 och 10 energiprocent från tillsatt socker. I jämförelse med denna intagsnivå var ett intag på över 20 energiprocent av tillsatt socker associerat med ungefär 30 procent ökad risk för dödlighet i båda kohorterna, och ett lägre intag, på under 5 energiprocent av tillsatt socker, var associerat med 23 procent ökad dödlighet i Malmö Kost Cancer-kohorten och 9 procent ökad dödlighet (ej statistiskt signifikant) i Västerbottenkohorten. Dessa resultat indikerar vad som brukar kallas för ett U-format samband.

Utöver detta fann vi, i båda kohorterna, att sambanden för det sammanlagda intaget av bakverk, desserter, glass, godis och choklad endast visade en ökad risk för dödlighet bland dem som åt allra minst. Dessa resultat med ökad risk vid lågt intag är väldigt svåra att förklara mekanistiskt och kan rimligtvis ha uppstått av olika metodologiska brister, snarare än att spegla ett sant orsakssamband (2).

En annan artikel i avhandlingen studerade sambandet mellan intag av tillsatt socker och sockersötad dryck, och 136 sjukdomsrelaterade proteiner som finns i blodet, hos deltagarna i Malmö Kost Cancer-kohorten. Vi fann att av de sju cirkulerande proteiner som var associerade med intag av sockersötade drycker, så var sex även associerade med typ 2-diabetesrisk. Däremot så var endast två av de nio plasmaproteiner som vi fann var associerarede med det totala intaget av tillsatt socker, även associerade med typ 2-diabetes. Dessa samband var dessutom mycket svagare än för de proteiner som var associerade med intag av sockersötad dryck. Detta kan tolkas som att intag av sockersötad dryck –  men inte det totala intaget av tillsatt socker –  var associerat med en proteinprofil som är relaterad till en ökad risk för typ 2-diabetes (3).

Vi undersökte också sambandet mellan intag av både tillsatt socker och sockersötad dryck med 64 olika tarmbakterier, samt olika mått för tarmflorasammansättning i Malmö Offspring Study. Vi fann inga samband mellan intag av tillsatt socker och tarmbakterier som var statistiskt signifikanta. Däremot fann vi samband mellan intag av sockersötad dryck och lägre bakterierikedom av släktet (genus) Lachnobacterium, och högre kvot mellan bakteriestammarna (phyla) Firmicutes och Bacteroidetes.

Lachnobacterium är en bakterie som har studerats väldigt sparsamt, så vad det sambandet säger oss vet vi inte ännu. Dock har en högre kvot mellan bakteriestammarna Firmicutes och Bacteroidetes ofta sammankopplats med fetma och högre kardiometabol risk i tidigare studier. Man kan alltså tolka dessa resultat som att intag av sockersötad dryck var sammankopplat med en fetmarelaterad tarmflorasammansättning. Den kopplingen syntes inte för totala intaget av tillsatt socker (4).

Dessa tre studier visade sammanfattningsvis att intag av sockersötade drycker konsekvent var associerat med högre kardiometabol risk i form av ökad dödlighet, en typ 2-diabetesrelaterad proteinprofil och en fetmarelaterad tarmflorasammanstätning. Denna koppling kunde inte visas för det totala intaget av tillsatt socker. Dessa skillnader mellan intag av sockersötade drycker jämfört med det totala intaget av tillsatt socker är i linje med resultat från tidigare epidemiologiska studier.

Efsa summerar kunskapsläget

Efsa har nyligen i en litteraturgenomgång sammanfattat kunskapsläget om socker och hälsoutfall på uppdrag av de fem nordiska länderna. Utkastet till rapporten för denna genomgång publicerades sommaren 2021 och har varit ute för konsultation där aktörer kunde skicka in kommentarer. Den reviderade rapporten kommer att publiceras i februari 2022. Huvudsyftet med Efsas rapport är att försöka sätta en så kallad Tolerable Upper Limit, vilket definieras som den maximala nivån av långvarigt dagligt intag som bedöms att inte utgöra en risk för negativa hälsoeffekter. Det handlar alltså inte om en rekommenderad intagsnivå.

I Efsas utkast till rapporten summeras både prospektiva kohortstudier och randomiserade kontrollerade studier som har studerat intag av socker i relation till flertalet sjukdomar och riskmarkörer. Från det epidemiologiska kunskapsläget, det vill säga prospektiva kohortstudier, fann man inget stöd för att tillsatt eller fritt socker ökar risken för olika kardiometabola sjukdomar. Däremot fanns ett relativt starkt stöd för att intag av sockersötade drycker ökar risken för fetma, typ 2-diabetes, blodfettsrubbningar, högt blodtryck, hjärtkärlsjukdom och gikt.

Efsas sammanfattning av randomiserade kontrollerade studier visar däremot att det finns ett positivt linjärt samband mellan intag av tillsatt socker och vissa riskmarkörer och surrogatmått för kardiometabola sjukdomar.

Detta skulle kunna ha sin förklaring i att randomiserade kontrollerade studier generellt väger tyngre än prospektiva kohortstudier i evidensordningen. Men ett bristande stöd från epidemiologiska studier tyder ändå på att underlaget för slutsatsen inte är helt tillfredställande robust.

Det finns dock rimliga metodologiska brister som kan förklara varför specifikt epidemiologiska studier skulle kunna ha svårt för att visa ett eventuellt samband mellan sockerintag och ökad kardiometabol risk. Det handlar främst om att nästintill alla epidemiologiska studier är baserade på självrapporterade mätningar av kostintag. Vi vet att sådana mätningar är kraftigt begränsade, framförallt på grund av underrapportering. Vi vet att underrapportering ofta är som störst för livsmedel som anses ohälsosamma och som konsumeras utanför ramarna av dagens tre huvudmål, som till exempel sockerrika snacks och drycker. Dessutom är underrapportering ofta större bland individer som har övervikt och fetma. Detta medför att om individer med högre kardiometabol risk systematiskt rapporterar lägre sockerintag, så kan detta förvränga sambanden som observeras. De subjektiva mätningarna av sockerintaget kan vara en bidragande faktor till skillnaden i resultat mellan epidemiologiska och randomiserade kontrollerade studier.

Att mäta sockerintag objektivt

Efsa avslutar sin rapport med att ge rekommendationer för framtida forskning för att fylla de kunskapsluckor som identifierats som följd av litteraturgenomgången. Viktigast enligt Efsa är: ”To develop and validate reliable methods and (bio)markers of intake of dietary sugars”.

Detta konstaterande för oss tillbaka till avhandlingen Sugar consumption and cardiometabolic risk – with a focus on the urinary sucrose and fructose biomarkers. Ett av syftena med avhandlingen var att utvärdera mätningar av sackaros och fruktos i urinen som objektiva mått, så kallade biomarkörer, för sockerintag, för att på så sätt komma ifrån bristerna med självrapporterade subjektiva mätningar av sockerintag.

Mätning av sackaros och fruktos i urinen i 24-timmars urinprov har sedan 2005 varit en validerad metod för att objektivt mäta sockerintag (6). Men det är fortfarande mycket vi inte vet om denna kostbiomarkör.

En av studierna i avhandlingen har indikerat att denna markör kan vara användbar även i formen av natturinprov (7) som såklart är enklare att samla in än 24-timmars urinprov, vilket skulle kunna underlätta framtida forskning. Däremot så indikerar en annan studie i avhandlingen att markören eventuellt inte motsvarar det sanna sockerintaget tillräckligt bra hos individer med prediabetes, det vill säga nedsatt metabol kontroll och ökad risk för typ 2-diabetes (8). Dessa fynd behöver dock verifieras i kontrollerade studier eftersom undersökningarna i denna avhandling endast har kunnat jämföra sackaros- och fruktosutsöndringen med självrapporterat sockerintag – och inte det sanna sockerintaget.

Denna kostbiomarkör har stor potential att stärka framförallt den epidemiologiska forskningen om sockerintag i framtiden – om vi bara lär oss förstå dess verkningsmekanismer och begränsningar till fullo.

Folkhälsostrategiska aspekter

Men – spelar det någon roll ifall vi har tillräcklig evidens för de potentiella effekterna av tillsatt sockerintag på hälsan? Även om vi inte har tillräckligt med evidens kan vi ju ge den allmänna rekommendationen att minska intaget av tillsatt socker, eftersom det inte finns några kända fördelar med att konsumera tillsatt socker. Svaret på frågan är – jo, det behövs trots det stadig evidens för att vi ska kunna ge rätt näringsrekommendationer, göra korrekta folkhälsostrategier och hantera eventuell lobbying från industrin.

Den heta frågan om socker- eller läskskatt i Sverige bör grundas på vetenskaplig evidens. Det är i nuläget svårt att utifrån vetenskapligt underlag motivera en skatt på allt socker. Däremot är en skatt på specifikt sockersötade drycker välmotiverad utifrån vetenskapliga studier. Hur denna skatt ska formuleras i detalj kräver dock ytterligare stöd från vetenskapen. Ska skatten riktas till konsumenter för att uppnå sänkt läskkonsumtion? Hur hög ska i så fall skatten vara för att verkligen påverka konsumtionsvanorna? Eller ska skatten riktas mot industrin för att uppnå sänkt sockerinnehåll i läsken? Hur hanterar vi i så fall substitution mot artificiella sötningsmedel i all läsk?

Det är många frågor som behöver besvaras. Underlaget är idag knaggligt och det kan vara riskabelt att dra förhastade slutsatser. Ett varnande exempel är den tidigare inriktningen på att sänka fetthalten i många livsmedel, som å ena sidan baserades på viss vetenskaplig grund, men som man trots allt nu har börjat gå ifrån. Det vore synd om vi på samma sätt gjorde liknande förhastade åtgärder med sockret som vi tidigare gjort med fettet.

Frågan om mängden socker i vår kost har betydelse för risken att utveckla fetma, typ 2-diabetes och hjärtkärlsjukdom är långt ifrån färdigbesvarad och i behov av mycket ytterligare forskning.

Slutsats

Epidemiologiska studier visar att intaget av sockersötad dryck är tydligt förknippat med en ökad kardiometabol risk. Motsvarande samband syns däremot inte för det totala intaget av tillsatt socker. Men mycket tyder ändå på att en allmän minskning av intaget av tillsatt socker bör uppmuntras, eftersom dessa epidemiologiska studier generellt lider av vissa metodologiska begränsningar och att resultat från randomiserade kontrollerade studier tenderar att stödja ett samband mellan intag av tillsatt socker och kardiometabola sjukdomar, om än ganska begränsat. Dessutom finns det inga kända fördelar med att konsumera tillsatt socker.

För arbetet med folkhälsostrategier finns ett starkt vetenskapligt underlag för att hantera konsumtionsvanorna av sockersötad dryck. För det totala intaget av socker är kunskapsunderlaget relativt otydligt och heterogent. Det är nödvändigt med ytterligare forskning för att hitta svar på frågan om hur socker påverkar vår hälsa. Det som kan uppfattas som självklart, kan i verkligheten vara långt ifrån självklart.

Författaren uppger inga jävsförhållanden.

Referenser

1. Ramne S. Avhandling: Sugar consumption and cardiometaoblic risk – With a focus on the urinary sucrose and fructose biomarkers. Lunds universitet, 2021.

2. Ramne S, Alves Dias J, González-Padilla E, Olsson K, Lindahl B, Engström G, Ericson U, Johansson I, Sonestedt E. Association between added sugar intake and mortality is nonlinear and dependent on sugar source in 2 Swedish population-based prospective cohorts. The American Journal of Clinical Nutrition 2019;109(2):411-23. doi: 10.1093/ajcn/nqy268.

3. Ramne S, Drake I, Ericson U, Nilsson J, Orho-Melander M, Engström G, Sonestedt E. Identification of Inflammatory and Disease-Associated Plasma Proteins that Associate with Intake of Added Sugar and Sugar-Sweetened Beverages and Their Role in Type 2 Diabetes Risk. Nutrients 2020;12(10). doi: 10.3390/nu12103129.

4. Ramne S, Brunkwall L, Ericson U, Gray N, Kuhnle GGC, Nilsson PM, Orho-Melander M, Sonestedt E. Gut microbiota composition in relation to intake of added sugar, sugar-sweetened beverages and artificially sweetened beverages in the Malmö Offspring Study. European Journal of Nutrition 2020. doi: 10.1007/s00394-020-02392-0.

5. EFSA Panel on Nutrition Novel Foods and Food Allergens DT, Jacqueline Castenmiller, Stefaan de Henauw, Karen Ildico Hirsch-Ernst, Torsten Bohn, Helle Katrine Knutsen, Alexander Maciuk, Inge Mangelsdorf, Harry J McArdle, Androniki Naska, Carmen Peláez, Kristina Pentieva, Alfonso Siani, Frank Thies, Sophia Tsabouri, Roger Antonius Henricus Adan, Pauline Emmett, Carlo Galli, Mathilde Kersting, Paula Moynihan, Luc Tappy, Laura Ciccolallo, Agnès de Sesmaisons-Lecarré, Lucia Fabiani, Zsuzsanna Horvath, Laura Martino, Irene Muñoz Guajardo, Silvia Valtueña Martínez and Marco Vinceti. Scientific opinion on the Tolerable Upper Intake Level for dietary sugars. 2021.

6. Tasevska N, Runswick SA, McTaggart A, Bingham SA. Urinary sucrose and fructose as biomarkers for sugar consumption. Cancer epidemiology, biomarkers & prevention : a publication of the American Association for Cancer Research, cosponsored by the American Society of Preventive Oncology 2005;14(5):1287-94. doi: 10.1158/1055-9965.Epi-04-0827.

7. Ramne S, Gray N, Hellstrand S, Brunkwall L, Enhörning S, Nilsson PM, Engström G, Orho-Melander M, Ericson U, Kuhnle GGC, Sonestedt E. Comparing Self-Reported Sugar Intake With the Sucrose and Fructose Biomarker From Overnight Urine Samples in Relation to Cardiometabolic Risk Factors. Frontiers in Nutrition 2020;7. doi: 10.3389/fnut.2020.00062.

8. Ramne S, Sonestedt E, Brand-Miller J, Fogelholm M, Larsen TM, Raben A, Dragsted LO. 24-hour urinary sucrose and fructose excretion as biomarkers of sugar intake in individuals with prediabetes – a PREVIEW substudy. Unpublished manuscript 2021.

Podd om proteinskiftet

Matskiftet är en populärvetenskaplig podcast som handlar om olika aspekter av proteinskiftet och hållbar kost. Med hållbar kost menas en mer hållbar kost än vad genomsnittssvensken äter idag och det kan uppnås genom att äta mer växtbaserat. Podden leds av doktorand Inger-Cecilia Mayer Labba från Chalmers Livsmedelsvetenskap och i de olika avsnitten deltar professor Ann-Sofie Sandberg och professor Ingrid Undeland båda från Chalmers Livsmedelsvetenskap, doktorand Mari Wollmar från Kostvetenskap, Göteborgs universitet, och docent och husdjursagronom Anna Hessle från SLU, Sveriges lantbruksuniversitet.

I de fyra avsnitten diskuteras utmaningar med den växtbaserade kosten, växtbaserat i offentliga måltider, naturbete och nötköttsproduktion i Sverige, och om hur fisk kan vara en del av en hållbar kost.

Näringslära för högskolan – sjunde utgåvan

Bokrecension

Redaktörer: Christina Berg, Lars Ellegård, Christel Larsson

Förlag: Liber

Näringslära för högskolan är ett svenskt standardverk som genom åren regelbundet har uppdaterats. Mycket innehållsrik, lätt att hitta i och leder vidare till fördjupningar, anser Cecilia Nälsén om den nyutkomna sjunde utgåvan.

Näringslära för högskolan utkom första gången för 40 år sedan och har sedan dess uppdaterats regelbundet. Boken kan användas både som uppslagsbok för yrkesverksamma inom mat och hälsa och används också som kurslitteratur på flera utbildningar inom nutritionsområdet.

Nytt för denna utgåva är att boken har delats in i sju avsnitt och varje avsnitt är sedan uppdelat i flera kapitel. Följande avsnitt ingår: Kostrelaterade sjukdomar, Från mat till metabolism, Rekommendationer och regler, Energi och näringsämnen, Övriga bioaktiva ämnen, livsmedel och kostmönster, Nutrition under livscykeln, Metodik inom kost och nutrition.

Denna utgåva innehåller också fler kapitel än den förra utgåvan. En del kapitel har delats upp, men nya kapitel har också tillkommit, till exempel Nutritionstoxikologi, Metabolomik (analys av olika metaboliter som kan visa på kostmönster), och Kost och genetik. En utförlig och detaljerad innehållsförteckning baserad på avsnitten och kapitlen gör det lätt att hitta. Avsnitten har olika färger vilket ytterligare tydliggör bokens indelningar. Referenser har lagts in som löpande text vilket underlättar för läsare som önskar fördjupning.

Mycket litteratur är på engelska inom nutritionsområdet och baseras inte på svenska förhållanden. Näringslära för högskolan utgår både från det internationella kunskapsläget och svenska förhållanden och perspektiv där man tar hänsyn till exempelvis våra matvanor, rekommendationer och lagar. Författarlistan är omfattande, totalt är det 26 författare med stor vetenskaplig kompetens och erfarenhet inom sitt område som bidrar till Näringslära för högskolan.

Som verksam inom nutritionsområdet tycker jag att boksläppet av en ny utgåva av Näringslära för högskolan är en stor händelse. Även denna gång får jag möjlighet att ta del av ett gediget innehåll, skrivet av författare med stor kunskap och erfarenhet inom området.

Många invandrare byter goda matvanor mot sämre i Sverige – dietisten har en roll att lotsa fram till det bästa av två kulturer

FN:s migrationsorgan IOM bedömer att migranters hälsa och livsstil är en del av migrationsprocessen som bör uppmärksammas av internationella beslutsfattare och experter. Detta för att kunna hantera de stora migrationsströmmarna som förväntas i framtiden.

Den forskning som finns visar att invandrare till Sverige, särskilt de som är födda utanför Europa, har en tendens att ändra sina matvanor i det nya landet. Förändringen leder ofta till mer energirik kost, lägre intag av fibrer, mindre med essentiella fettsyror och viktiga mikronutrienter. De nya matvanorna, där man bytt bort en mer hälsosam kost, leder till en ökad risk för diabetes, övervikt och fetma samt kardiovaskulära sjukdomar. Det bästa vore att kombinera de mest hälsosamma delarna i den gamla och den nya matkulturen. I den processen har hälsoprofessionerna, och i synnerhet de legitimerade dietisterna, en avgörande roll för att vägleda invandrare till att sätta upp rimliga mål för kost och fysisk aktivitet.

Det finns få svenska studier på matvanor hos invandrare och de flesta är dessutom minst 20 år gamla. Därför behövs mer forskning för att ge en mer fullständig bild av hur matvanorna ändras, skriver Afsaneh Koochek.

>>text: Afsaneh Koochek, legitimerad dietist, docent, Institutionen för kostvetenskap, Uppsala universitet, Uppsala

 

Det finns ingen allmänt vedertagen definition av migration eller invandrare/migranter och begreppet definieras olika i olika delar av världen. I denna artikel utgår begreppen migration och migranter från definitionen från FN-organet International Organization for Migration (IOM) (1). Den ger en bred och allmän beskrivning av en migrant som en individ som flyttar eller har flyttat från sin vanliga bostadsort och över en internationell gräns, oavsett orsakerna till flytten. Denna definition inkluderar flyktingar såväl som migranter som flyttar för att få ett bättre liv genom arbete, utbildning eller på grund av familjeband.

Den globala migrationsrörelsen som startades för minst tre hundra år sedan har nästan aldrig avstannat helt. Migrationen fortsatte även när allt annat inklusive världsekonomi stoppades på grund av covid-19-pandemin. Även om majoriteten av den globala migrationen sker inom låg- och medelinkomstländer, fokuserar den mest framträdande dialogen nästan uteslutande på migration från låg- och medelinkomstländer till höginkomstländer. IOM uppskattade antalet internationella migranter i världen till omkring 281 miljoner år 2020, vilket motsvarar 3,6 procent av jordens befolkning (1).

Historien av migrationen till Sverige började på 1200-talet när tyska immigranter bosatte sig i Visby och Stockholm (2). Mellan 1850 och 1930 blev Sverige däremot ett utvandrarland på grund av svält och cirka 1,3 miljoner av den svenska befolkningen utvandrade, främst till Amerika. En av de största migrationsvågorna till dagens Sverige började under andra världskriget.

Enligt Migration Information Source (2, 3), är Sveriges migrationsrörelser i modern tid indelade i följande fem perioder, som var och en karakteriseras av olika typer av migranter:

1. Flyktingar från Sveriges grannländer (1938–1948).

2. Arbetskraftsinvandrare från Finland och sydeuropeiska länder (1949–1971).

3. Familjeåterförening och flyktingar från utvecklingsländer (1972–1989).

4. Asylsökande från Balkanländer och den fria rörligheten för EU-medborgare i Europeiska unionen (från 1990).

5. Sverige tog i en global jämförelse emot flest asylsökande per capita 2015 (3). De flesta kom från Syrien, Afghanistan och Irak. Näst största grupperna var iranier, somalier och eritreaner.

År 2020 uppgick antalet första generationens immigranter i Sverige till strax över 2 miljoner, vilket motsvarar omkring 20 procent av Sveriges befolkning (4). Tabell 1 visar de tio vanligaste födelseländerna bland migranter i Sverige år 2020.

Tabell 1. De tio största grupperna av immigranter i Sverige efter födelseland år 2020.

Födelseland Kvinnor Män Totalt
Syrien 85 325 108 269 193 594
Irak 67 680 78 760 146 440
Finland 85 421 54 916 140 337
Polen 49 333 44 429 93 762
Iran 38 437 42 864 81 301
Somalia 35 490 34 694 70 184
Före detta Jugoslavien 31 722 31 697 63 419
Afghanistan 21 024 39 834 60 858
Bosnien och Hercegovina 30 352 29 809 60 161
Turkiet 23 639 28 989 52 628

Källa: Befolkningsstatistik (5).

Migration och nutritionsrelaterad hälsa i ett internationellt perspektiv

Vid ankomsten till ett nytt land, har invandare oftast färre kroniska sjukdomar och är friskare jämfört med befolkningen i det nya landet de flyttar till. Detta samband är känt som ”the healthy migrant effect” (HME) (6) och har rapporterats i flera studier bland immigranter i USA (7, 8), Kanada (9, 10), och i mindre omfattning i Europa (11) och Australien (12).

Hypotesen bakom HME är att migranter är en selekterad grupp: de har mer motivation och resurser i form av bättre ekonomi och bättre fysisk och psykisk hälsa än de som stannar i sina ursprungsländer. Med andra ord, dålig hälsa är ett hinder för utvandring (6). Immigranter tenderar dock att uppleva en snabb försämring av sitt allmänna hälsotillstånd efter några år i det nya landet på grund av framför allt livsstilsförändringar, som innefattar fysisk aktivitet och matvanor (13-16).

Å andra sidan kan dålig hälsa vara en anledning till migration bland äldre eftersom äldre personer med dålig hälsa vill flytta till ett nytt land för att komma närmare sina barn och andra anhöriga som i sin tur kan vårda sina äldre och sjuka föräldrar (17, 18).

Forskning i Sverige som har studerat HME ur ett svenskt perspektiv, har emellertid visat att hälsoutfallen efter migration kan variera beroende på vilket land migranterna kommer ifrån – och vilka hälsovariabler som har studerats. HME stämmer inte heller alltid på migranter från västvärlden som för det mesta emigrerar frivilligt från sina länder, jämfört med ofrivilliga emigranter från länder utanför Europa (19).

Det som kallas ”nutritional transition” är en av många faktorer som kan motverka HME. Det handlar här om att byta matvanor med mycket fibrer och fullkornsprodukter, mot en kost med en högre andel fett, socker och processade livsmedel – och dessutom mer stillasittande.

Befolkningen i flera låg- och medelinkomstländer har under en period av snabb industrialisering och urbanisering även fått större tillgång till matolja och livsmedel med tillsatt socker (20). Under de senaste decennierna har tillgången på energigivande livsmedel ökat från 2000 kcal till nästan 3000 kcal per person och dag i Mellanöstern (21).

Denna globala utveckling är en av de viktigaste orsakerna till ökad förekomst av fetma och andra riskfaktorer för kardiovaskulära sjukdomar i låg- och medelinkomstländer (22-24). Denna trend kan också leda till att nyanlända från låg- och medelinkomstländer redan ändrat sin livsstil och sina matvanor och därmed har sämre hälsa kopplat till kardiovaskulära riskfaktorer, jämfört med de tidigare nyanlända migranterna (25).

Processen bakom ändrade matvanor efter migration – ackulturation

Tidigare internationella studier visar att genetiska faktorer inte kan förklara förekomsten av bland annat kardiovaskulära sjukdomar hos olika grupper av migranter. Sjukdomsförekomsten kan därför troligen bero på andra miljö- och livsstilsfaktorer, som till exempel matvanor. Studier av tre grupper av japaner i Japan, Hawaii och San Francisco, visade för första gången att matvanorna i det nya landet har en avgörande betydelse för förekomsten av kardiovaskulära sjukdomar bland personer med samma genetiska bakgrund (26, 27). Även senare studier bland andra grupper av migranter i Europa, Amerika och Australien bekräftar resultaten av de japanska studierna genom att visa starka samband mellan förändrade matvanor efter migrationen, och ökad dödlighet bland migranterna (15, 28-31).

En drivkraft som leder till ändrade matvanor bland migranterna är kostanpassning, ”dietary acculturation”, som är den process genom vilken migranterna anpassar sig till värdlandets matvanor (25). Processen är ett komplext möte mellan kulturer – och efterföljande anpassningar till det nya landets matkultur. Amerikanska och europeiska studier visar att det finns samband mellan graden av kostanpassning och riskfaktorer för kroniska sjukdomar (14, 32-35).

En av de mest använda modellerna för ackulturation, alltså vad som händer när två kulturer möts, introducerades av Berry och hans kollegor (36). I modellen föreslås assimilation, separation, integration och marginalisering som fyra anpassningsstrategier som individer brukar tillämpa i mötet med den nya kulturen vid migration. För kostanpassning i det nya landet kan modellen sammanfattas enligt följande:

  • Integration innefattar både bevarande av den ursprungliga – och anpassning till den nya matkulturen.
  • Assimilering innebär anpassning av matvanorna till den nya landets vanor. Den ursprungliga matkulturen förloras.
  • Separation innebär att de ursprungliga matvanorna bevaras utan anpassning till den nya matkulturen.
  • Marginalisering innebär förlust av den ursprungliga matkulturen samtidigt som den nya matkulturen avvisas. Snabbmat som till exempel hamburgare, pommes frites och kebab kan vara mat som individen väljer istället.

Immigranternas matvanor i Sverige

Antalet nya studier som beskriver immigranternas matvanor och livsmedelsval i Sverige är mycket begränsat och de flesta studier är minst 20 år gamla. Dessutom är andelen personer med migrationsbakgrund mindre representerade i nationella matvaneundersökningar – delvis på grund av stora bortfall (37). Bilden av hur matvanorna ändras efter migration är dock komplex och beror på faktorer som bland andra födelseland, socioekonomi, situationen i det nya landet (15).

Förändringarna av matvanor visar framför allt en väsentlig ökning av energi- och fettintag, animaliska produkter – samt minskat intag av kolhydrater, vilket leder till lågt intag av fibrer (29-31). Dessutom ökar intaget av mättade fettsyror på bekostnad av minskat intag av fleromättade fettsyror, från bland annat olivolja (30).

Ökat fettintag och minskad fysisk aktivitet relaterat till migration kan sannolikt förklara ökningen av sjukdomar som diabetes (35, 38) övervikt/fetma (39) och hjärt- och kärlsjukdomar (40, 41). Dessutom (se figur 1) verkar övervikt eller fetma vara vanligare bland personer som har bott i Sverige i mer än 10 år, jämfört med dem med kortare vistelsetid, samt svenskfödda personer (39).

En sammanställning av studier om nutritionsstatus bland utomeuropeiska migranter i Norden visade även hög förekomst av D-vitaminbrist, särskilt bland kvinnor i allmänhet, och i synnerhet gravida kvinnor (35).

Figur 1. Andel (%) personer över 16 år med övervikt eller fetma (BMI är 25,0 eller mer) fördelat på migrationsstatus och vistelsetid i Sverige, år 2020 (39).

Studier bland barn med migrationsbakgrund

Resultaten av de få studier som finns på barns matvanor visar att barn med utlandsfödda föräldrar äter mer frukt och grönsaker och dricker mindre mjölk jämfört med jämnåriga barn med svenskfödda föräldrar (42-44). Intaget av frukt och grönsaker är däremot ungefär hälften av det rekommenderade intaget bland de undersökta barnen med utlandsfödda föräldrar (42). Även intaget av en del viktiga mikronutrienter, som D-vitamin, kalcium och järn var mindre än näringsrekommendationer bland dessa barn (42, 43). Emellertid visade resultaten att barn med utlandsfödda föräldrar äter en kost som mer följer näringsrekommendationerna, jämfört med barn med svenskfödda föräldrar. Trots det var övervikt och fetma vanligare i den gruppen än hos barn med svenskfödda föräldrar på grund av lägre fysisk aktivitet (43).

I en annan svensk studie som undersökte förekomsten av karies bland barn, konstaterades att migrationsbakgrund var den starkaste prediktorn för kariesutveckling hos barn yngre än åtta år. Resultaten visade också att en större andel av barnen med migrationsbakgrund jämfört med barn med svenskfödda föräldrar konsumerade godis och läsk mer än en gång per vecka (45). Stora intag av söta och processade livsmedel bland utlandsfödda barn samt barn och ungdomar med föräldrar födda utanför Norden har också rapporterats i andra studier (44, 46).

Slutsats och förslag till förebyggande åtgärder

Migranter, och i synnerhet de som är födda utanför Europa, har en tendens att ändra sina matvanor i det nya landet. Denna förändring har oftast lett till högre intag av energi i relation till behovet och lägre intag av kostfibrer, essentiella fettsyror och viktiga mikronutrienter. Den nya anpassade kosten har visat sig vara en bakomliggande orsak till uppkomsten av flera riskfaktorer för kroniska sjukdomar som diabetes typ 2, övervikt och fetma samt kardiovaskulära sjukdomar.

Utifrån definitionen av integration som en strategi att anpassa sig till den nya kulturen, vore det bästa om immigranterna kan behålla hälsosamma matvanor från ursprungslandet – samtidigt som de lär sig en ny hälsosam matkultur i det nya landet. I denna process har hälsoprofessionerna inom vården, och i synnerhet legitimerade dietister, en avgörande roll för att vägleda personer med migrationsbakgrund till att formulera rimliga mål som kan uppnås och upprätthållas.

Målsättningen ska fokusera på förändringar i matvanor och ökad fysisk aktivitet som kan leda till energibalans som innebär att energiintaget via maten stämmer med energiförbrukningen. Vid behandling av övervikt eller fetma fokuserar behandlingsmålet däremot på lägre energiintag i förhållande till energiförbrukningen.

Legitimerade dietister kan också hjälpa personer med migrationsbakgrund till att upprätthålla sina traditionella matvanor och anta de hälsosamma aspekterna av det nya landets matkultur – eller båda. Dietisterna kan ge kostråd som inkluderar alla livsmedel som kan passa in i en hälsosam kost, utan att behöva eliminera livsmedel som har kulturella värden för individen. Mindre hälsosamma livsmedel med kulturella värden kan snarare ätas mer sällan eller i mindre mängder. Recepten kan också modifieras med avseende på salt, fettkvalitet, socker och tillagningsmetod.

Kostråden bör också inkludera information om portionsstorlekar, märkning av livsmedel, innehållsförteckning och grundläggande näringslära med fokus på energi- och näringsinnehåll i olika livsmedel. Den typen av information ger förutsättningar för en bättre förståelse av näringsdeklarationer som finns på de flesta färdigförpackade livsmedel, och därmed underlätta hälsosammare livsmedelsval.

Pedagogiskt informationsmaterial och andra skrifter från bland andra Livsmedelsverket (47) som baseras på nordiska näringsrekommendationer (48), kan vara bra hjälpmedel vid kostrådgivningen. Kostråden på en minut (se figur 2), är ett exempel på material som ger förslag till hälsosamma livsmedelsval baserade på de nordiska näringsrekommendationerna (49). Förslagen visar på ett enkelt sätt hur mindre hälsosamma livsmedel kan bytas till hälsosammare alternativ.

Figur 2. Kostråden på en minut – sammanfattning av Livsmedelsverkets kostråd vid val av hälsosamma livsmedel (49).

Det finns relativt få tillgängliga uppgifter om invandrarnas matvanor i Sverige och även om matvanorna i de tidigare hemländerna. Därför är det svårt att kunna ge en fullständig bild av hur matvanorna ändras efter migrationen till Sverige. Däremot finns det fler studier på födelselandets betydelse för förekomsten av nutritionsrelaterade sjukdomar, som i sin tur kan tyda på ohälsosamma matvanor bland utlandsfödda. Därför behövs mer omfattande forskning om hur matvanorna ändras i samband med migrationen till Sverige.

Författaren uppger inga jävsförhållanden.

Referenser

1. McAuliffe M, Khadria B. World migration report 2020. Geneva: International Organization for Migration. 2019.2.

2. Westin C. Sweden: Restrictive immigration policy and multiculturalism. Migration Information Source. 2006.3.

3. Skodo A. Sweden: By turns welcoming and restrictive in its immigration policy. Migration Information Source. 2018.

4. Utrikes födda i Sverige [Internet]. Statistiska centralbyrån, SCB 2021 [cited 2021-07-05]. Available from: https://www.scb.se/hitta-statistik/sverige-i-siffror/manniskorna-i-sverige/utrikes-fodda/

5. Statistikmyndigheten SCB. Befolkningsstatistik. 2020.

6. Marmot MG, Adelstein AM, Bulusu L. Lessons from the study of immigrant mortality. Lancet (London, England). 1984;1(8392):1455-7.

7. Cunningham SA, Ruben JD, Narayan KV. Health of foreign-born people in the United States: a review. Health & Place. 2008;14(4):623-35.

8. Singh GK, Rodriguez-Lainz A, Kogan MD. Immigrant health inequalities in the United States: use of eight major national data systems. The Scientific World Journal. 2013.

9. Beiser M. The health of immigrants and refugees in Canada. Canadian Journal of Public Health. 2005;96(2):30-44.

10. McDonald JT, Kennedy S. Insights into the ‘healthy immigrant effect’: health status and health service use of immigrants to Canada. Social Science & Medicine. 2004;59(8):1613-27.

11. Moullan Y, Jusot F. Why is the ‘healthy immigrant effect’ different between European countries? The European Journal of Public Health. 2014;24(suppl_1):80-6.

12. Anikeeva O, Bi P, Hiller JE, Ryan P, Roder D, Han G-S. Trends in cancer mortality rates among migrants in Australia: 1981–2007. Cancer Epidemiology. 2012;36(2):e74-e82.

13. Alyousif Z, Mathews AE. Impact of migration on diet, physical activity, and body weight among international students moving from the Gulf Countries to the United States. Case Rep J. 2018;2(7).

14. Gilbert PA, Khokhar S. Changing dietary habits of ethnic groups in Europe and implications for health. Nutrition Reviews. 2008;66(4):203-15.

15. Holmboe-Ottesen G, Wandel M. Changes in dietary habits after migration and consequences for health: a focus on South Asians in Europe. Food & Nutrition Research. 2012;56(1):889.

16. Koochek A, Mirmiran P, Azizi T, Padyab M, Johansson S-E, Karlström B, et al. Is migration to Sweden associated with increased prevalence of risk factors for cardiovascular disease? European Journal of Preventive Cardiology. 2008;15(1):78-82.

17. Bentham G. Migration and morbidity: implications for geographical studies of disease. Social Science & Medicine. 1988;26(1):49-54.

18. Maheswaran R, Strong M, Clifford P, Brewins L. Socioeconomic deprivation, mortality and health of within-city migrants: a population cohort study. J Epidemiol Community Health. 2018;72(6):519-25.

19. Helgesson M, Johansson B, Nordquist T, Vingård E, Svartengren M. Healthy migrant effect in the Swedish context: a register-based, longitudinal cohort study. BMJ Open. 2019;9(3):e026972.

20. Mendez MA, Popkin BM. Globalization, urbanization and nutritional change in the developing world. eJADE: electronic Journal of Agricultural and Development Economics. 2004;1(853-2016-56106):220-41.

21. Ghassemi H, Harrison G, Mohammad K. An accelerated nutrition transition in Iran. Public Health Nutrition. 2002;5(1a):149-55.

22. Imamura F, Micha R, Khatibzadeh S, Fahimi S, Shi P, Powles J, et al. Dietary quality among men and women in 187 countries in 1990 and 2010: a systematic assessment. The Lancet Global Health. 2015;3(3):e132-e42.

23. World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2014: World Health Organization; 2014.

24. Popkin BM, Adair LS, Ng SW. Global nutrition transition and the pandemic of obesity in developing countries. Nutrition Reviews. 2012;70(1):3-21.

25. Koochek A, Johansson S, Kocturk T, Sundquist J, Sundquist K. Physical activity and body mass index in elderly Iranians in Sweden: a population-based study. European Journal of Clinical Nutrition. 2008;62(11):1326-32.

26. Kato H, Tillotson J, Nichaman MZ, Rhoads GG, Hamilton HB. Epidemiologic studies of coronary heart disease and stroke in Japanese men living in Japan, Hawaii and California: serum lipids and diet. American Journal of Epidemiology. 1973;97(6):372-85.

27. Robertson TL, Kato H, Gordon T, Kagan A, Rhoads GG, Land CE, et al. Epidemiologic studies of coronary heart disease and stroke in Japanese men living in Japan, Hawaii and California: coronary heart disease risk factors in Japan and Hawaii. The American Journal of Cardiology. 1977;39(2):244-9.

28. Dixon LB, Sundquist J, Winkleby M. Differences in energy, nutrient, and food intakes in a US sample of Mexican-American women and men: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988–1994. American Journal of Epidemiology. 2000;152(6):548-57.

29. Koochek A. Avhandling: Elderly Iranians in Sweden: The impact of migration on risk factors for cardiovascular disease. Karolinska Institutet, Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, 2008.

30. Kouris-Blazos A, Wahlqvist ML, Trichopoulou A, Polychronopoulos E, Trichopoulos D. Health and nutritional status of elderly Greek migrants to Melbourne, Australia. Age and Ageing. 1996;25(3):177-89.

31. Patel J, Vyas A, Cruickshank J, Prabhakaran D, Hughes E, Reddy K, et al. Impact of migration on coronary heart disease risk factors: comparison of Gujaratis in Britain and their contemporaries in villages of origin in India. Atherosclerosis. 2006;185(2):297-306.

32. Ayala GX, Baquero B, Klinger S. A systematic review of the relationship between acculturation and diet among Latinos in the United States: implications for future research. Journal of the American Dietetic Association. 2008;108(8):1330-44.

33. Rechel B, Mladovsky P, Ingleby D, Mackenbach JP, McKee M. Migration and health in an increasingly diverse Europe. The Lancet. 2013;381(9873):1235-45.

34. Wallace PM, Pomery EA, Latimer AE, Martinez JL, Salovey P. A review of acculturation measures and their utility in studies promoting Latino health. Hispanic Journal of Behavioral Sciences. 2010;32(1):37-54.

35. Wändell PE. Population groups in dietary transition. Food & Nutrition Research. 2013;57(1):21668.

36. Berry JW. Contexts of acculturation. In: Berry SJW, editor. The Cambridge handbook of acculturation psychology: Cambridge University Press; 2006. p. 27–42.

37. Amcoff E. Riksmaten-vuxna 2010-11: Livsmedels-och näringsintag bland vuxna i Sverige: Livsmedelsverket; 2012.

38. Bennet L, Nilsson C, Mansour‐Aly D, Christensson A, Groop L, Ahlqvist E. Adult‐onset diabetes in Middle Eastern immigrants to Sweden: Novel subgroups and diabetic complications—The All New Diabetes in Scania cohort diabetic complications and ethnicity. Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2020:e3419.

39. Undersökningarna av levnadsförhållanden [Internet]. Statistiska centralbyrån. 2020 [cited 2021-09-07]. Available from: http://www.statistikdatabasen.scb.se/pxweb/sv/ssd/START__LE__LE0101__LE0101H/LE01012019H01N/.

40. Hedlund E, Lange A, Hammar N. Acute myocardial infarction incidence in immigrants to Sweden. Country of birth, time since immigration, and time trends over 20 years. European Journal of Epidemiology. 2007;22(8):493-503.

41. Wändell P, Carlsson AC, Li X, Gasevic D, Ärnlöv J, Holzmann MJ, et al. Heart failure in immigrant groups: a cohort study of adults aged 45 years and over in Sweden. Scandinavian Cardiovascular Journal. 2018;52(6):292-300.

42. Enghardt Barbieri H, Pearson M, Becker W. Riksmaten-barn 2003: Livsmedels-och näringsintag bland barn i Sverige. In: Livsmedelsverket, editor. Uppsala: Ord & Form; 2006. p. 216.

43. Besharat Pour M, Bergström A, Bottai M, Kull I, Wickman M, Håkansson N, et al. Effect of parental migration background on childhood nutrition, physical activity, and body mass index. Journal of Obesity. 2014.

44. Säfsten E, Nyberg G, Elinder LS, Norman Å, Patterson E. The intake of selected foods by six‐year‐old Swedish children differs according to parental education and migration status. Acta Paediatrica. 2016;105(4):421-6.

45. Anderson M, Dahllöf G, Warnqvist A, Grindefjord M. Development of dental caries and risk factors between 1 and 7 years of age in areas of high risk for dental caries in Stockholm, Sweden. European Archives of Paediatric Dentistry. 2021:1-11.

46. Statens folkhälsoinstitut. Barn och unga 2013–utvecklingen av faktorer som påverkar hälsan och genomförda åtgärder. Samordnad folkhälsorapportering. 2013;2013:02.

47. Livsmedelsverket. Hitta ditt sätt – Att äta grönare, lagom mycket och röra på dig, Råd om bra matvanor – lättläst svenska. Livsmedelsverket. 2015.

48. Nordiska näringsrekommendationer (NNR). Bakgrund, principer och användning. Nordiska näringsrekommendationer 2012 – rekommendationer om näring och fysisk aktivitet. Livsmedelsverket. Hämtad; 2012.

49. Livsmedelsverket. Hitta ditt sätt – De svenska kostråden. 2015. p. 26.

 

Efsa utvärderar samband mellan socker och hälsa – och öppnar för synpunkter

Den Europeiska myndigheten för livsmedelssäkerhet, Efsa, har slutfört en vetenskaplig systematisk genomgång av sambandet mellan intag av socker – och olika sjukdomar och andra effekter på hälsan. Utvärderingen är omfattande, men kom inte fram till att fastställa ett högsta intag av socker där inga negativa hälsoeffekter uppkommer. Efsas slutsats är ändå att intaget av tillsatt och så kallat fritt socker, bör vara så lågt som möjligt för att inte påverka hälsan negativt. Nu är utvärderingen ute på remiss och Efsa välkomnar synpunkter från experter, organisationer och allmänheten.

>>text: Cecilia Nälsén, PhD Nutrition, nutritionsfakta.se

Utvärderingen visar ett samband mellan tillsatt och fritt socker och risk för flera sjukdomar, som fetma, höga blodfetter, typ 2-diabetes, fettlever och högt blodtryck. Sambandet mellan tillsatt socker och karies är väl etablerat. För gravida ingick i utvärderingen även risken för graviditetsdiabetes och påverkan på barnets födelsevikt.

Slutsatsen i Efsas utvärdering är att intaget av tillsatt och fritt socker bör vara så lågt som möjligt för att inte påverka hälsan negativt. Fritt socker är en typ av socker som bland annat finns naturligt i honung och fruktjuicer. Trots Efsas omfattande utvärdering var det inte möjligt att fastställa ett så kallat UL-värde eller en säker intagsnivå för socker utan att negativa hälsoeffekter kan uppkomma. UL (tolerable upper intake level) är en övre gräns för intag som bedöms att inte utgöra en risk för negativa hälsoeffekter för människor.

Genomgången visar att godis, drycker (sockersötade drycker och fruktjuicer) och bakverk är de livsmedelsgrupper som bidrar mest till intaget av tillsatt och fritt socker i de europeiska länderna. För barn och ungdomar handlar det också om sötade mjölk- och yoghurtprodukter. Intaget varierar mycket mellan olika grupper i befolkningen och variationen mellan länder är också stor.

Det är komplext att utvärdera sambandet mellan socker och hälsa, bland annat att skilja på vad som är sockrets enskilda effekt, på molekylnivå, och på vilket sätt socker påverkar energiintaget.

Efsa välkomnar nu synpunkter på den vetenskapliga utvärderingen – senast den 30 september.

Efsa arrangerar ett seminarium om utvärderingen den 21 september.

Länkar till infografik: Draft conclusions       Efsa explains

Klart med fler systematiska litteraturöversikter för NNR2022

Uppdateringen av de nordiska näringsrekommendationerna, NNR2022, omfattar en rad systematiska litteraturöversikter inom vissa områden. Nu är det andra urvalet gjort.

>>text: Cecilia Nälsén, PhD Nutrition, nutritionsfakta.se

NNR2022-kommittén har beslutat om ytterligare fyra områden för systematiska litteraturöversikter, som ska ge en samlad bedömning av de samband man vill studera:

  • Intag av vitt kött (främst kyckling) – och riskfaktorer, typ 2-diabetes och mortalitet av alla orsaker
  • Intag av långkedjiga n-3 fettsyror från tillskott hos gravida – och astma och allergier hos barnet
  • Intag av nötter hos vuxna – och hjärt- och kärlsjukdom och typ 2-diabetes
  • Intag av kostfibrer hos barn – och tarmfunktion

Följande fem områden presenterades under våren:

  • Intag av växtbaserat protein hos barn – och tillväxt hos barn
  • Intag av baljväxter – och hjärt- och kärlsjukdom och typ 2-diabetes
  • Intag av växtbaserat protein hos vuxna – och hjärt- och kärlsjukdom och typ 2-diabetes
  • Vitamin B12 och vitamin B12-status i riskgrupper
  • Fettkvalitet och mental hälsa

 

Uppdatering oktober 2021

Preliminärt ingick också ”Intag av D-vitamin från mat och tillskott hos barn, vuxna och äldre – och D-vitaminstatus” bland de prioriterade systematiska litteraturöversikterna, men i det slutgiltiga beslutet från hösten 2021 ingår inte D-vitamin. Detta beror bland annat på att det publicerats en hel del inom området av andra organisationer.

 

Ny avhandling presenterar en viktig väg för att främja hållbara matvanor

Maten är en av de största orsakerna till klimatförändringar och ohälsa globalt. Frågan är hur vi kan förändra våra matvanor för att stoppa dessa effekter. Skolmåltider kan nå barn av alla socioekonomiska bakgrunder och har en unik potential att främja hållbara matvanor hos den yngre generationen – som kan bestå till vuxen ålder. I sin doktorsavhandling visar Patricia Eustachio Colombo att det på olika sätt går att introducera barn till klimatvänliga, näringsrika, prisvärda och kulturellt lämpliga skolluncher utan att få ett ökat matsvinn eller ett minskat intag. Detta med skolluncher som minskar klimatpåverkan med 40 procent och har en lägre kostnad.

>>text: Patricia Eustachio Colombo, med dr i hållbar nutrition, Institutionen för global folkhälsa, Karolinska Institutet, Stockholm

Hållbara matvanor – varför och hur?

Det finns ett akut behov av att anpassa våra matvanor till målen för miljömässig hållbarhet och folkhälsa. Matvanor med låga intag av fullkorn, baljväxter, frukt och grönsaker, kombinerat med stor konsumtion av rött och processat kött, socker och salt bidrar alltmer till dödlighet och kroniska sjukdomar i många regioner i världen (1). Den nuvarande efterfrågan på livsmedel vidmakthåller också produktionssystem som idag står för ungefär en fjärdedel av alla växthusgasutsläpp (2). Att gå över till hållbara matvanor — ”med låg miljöpåverkan som bidrar till livsmedels- och näringssäkerhet och till ett hälsosamt liv för nuvarande och framtida generationer” (3) — är därför brådskande. För att lyckas ändra konsumtionsmönstren krävs både en fördjupad förståelse för de faktorer som påverkar våra matval i olika miljöer – och effektiva insatser som kan förhindra ohållbara matvanor (4).

Skolmåltider har identifierats som en viktig arena för att främja hälsa i samhället och minska sociala hälsoskillnader samtidigt som miljömässig hållbarhet beaktas (5).  Skolmåltiderna kan nå de flesta, eller rent av alla barn, beroende på skolmåltidssystem (6, 7). Sverige är ett av få länder i världen där alla barn från förskoleklass till årskurs 9 nås av en fullt subventionerad lunch (8). I Sverige serveras årligen nästan 200 miljoner måltider i landets nästan 5000 grundskolor (8). Svenska skolmåltider har alltså stor potential att bidra till att främja sunda och miljövänliga matvanor hos alla barn, både på kort och lång sikt (9, 10).

I min avhandling ”Optimizing school meals today: a pathway to sustainable dietary habits tomorrow” (11) har jag gjort fyra forskningsstudier som på olika sätt bidrar till kunskap om hur hållbara matvanor kan uppnås genom skolmåltidssystemet i både teori och praktik.

Betydelsen av skolmåltider för kostintaget hos barn i Sverige

Den första delstudien (12) handlar om barnens intag av energi, näringsämnen och livsmedelsgrupper från skollunchen. Intaget beräknas och jämförs mellan flickor och pojkar, och mellan elevernas olika socioekonomiska bakgrund. Studien bygger på analyser som gjorts av matintaget hos de elever i årskurs 5 och 8 som deltog i den nationella matvaneundersökningen Riksmaten ungdom (2016-2017) (13).

Studien visar att skollunchen i genomsnitt stod för 20-30 procent av energi- och näringsintaget, och hamnar således under det mål på 30 procent av dagsbehovet som har satts upp för skolluncher (14). Resultaten visar också att skollunchen bidrog med nästan hälften av det totala dagsintaget av grönsaker, och ungefär två tredjedelar av fiskintaget.

Skollunchen har också en högre näringstäthet (g/10 MJ) och en lägre energitäthet (kJ/g) än de måltider som intogs under resten av dagen. Näringstäthet ger ett mått på måltidens kvalitet genom att beräkna mängd näringsämnen per energiinnehåll. Energitäthet mäter energiinnehåll relaterat till mängden av ett livsmedel eller en maträtt. För hög energitäthet i en måltid kan leda till ett för högt energiintag. Pojkar äter mer rött och processat kött och mindre med grönsaker och fibrer än flickor, både sett över hela dagen och under skollunchen. Detta reflekterar även matvanor hos vuxna i dag.

Sett över hela dagen så var intaget av energi samt de flesta näringsämnen och livsmedelsgrupper, som till exempel grönsaker, lägre hos barn till föräldrar med kortare utbildning. Under skollunchen däremot fanns nästan inga skillnader i energi- eller näringsintag eller mängden grönsaker mellan barn till föräldrar med kortare respektive längre utbildning. Detta visar att skollunchen kan spela en viktig roll i att utjämna sociala skillnader i matvanor, och ha betydelse för folkhälsan.

Hållbara skolluncher i teorin

Den andra delstudien (15) utvecklar en övergripande strategi för att utforma hållbara skolmåltider med hjälp av en metod som kallas linjär optimering. Utgångspunkten är livsmedelslistor från svenska grundskolor. Listorna innehåller information om all mat och dryck som köpts in för att tillaga skolluncher under ett helt skolår (2015/2016). Listan omfattar information om total inköpt vikt av respektive livsmedel, runt 700 olika livsmedel beroende på skola, samt jämförelsepriser. Livsmedelslistorna kopplades till Livsmedelsverkets livsmedelsdatabas – för matens näringsinnehåll – och RISE (Research Institutes of Sweden) klimatdatabas – för matens klimatpåverkan.

Jag använde sedan denna matematiska modell för att beräkna nya livsmedelslistor som uppfyller krav på näringsintaget och lägre klimatpåverkan – samtidigt som de skulle vara så lika ursprungslistorna som möjligt med avseende på livsmedelssammansättning och kostnad.

Beräkningarna visar att det var möjligt att minska på skolmåltidernas växthusgasutsläpp med omkring 40 procent utan att utesluta några livsmedel eller öka kostnaden. Detta samtidigt som måltidernas näringsriktighet uppfylldes. De nya listorna innehöll mindre med animaliska produkter och en större andel växtbaserade livsmedel.

Hållbara skolluncher i praktiken

Den tredje delen (16) i avhandlingen är en interventionsstudie som genomfördes för att studera acceptansen hos elever i grundskolan av skolluncher som bygger på resultatet i ovanstående studie. Den nya matsedeln, en hållbar 4-veckors skollunchmeny – som var näringsriktig, hade en 40 procent lägre klimatpåverkan och en 11 procent lägre kostnad än ursprungsmatsedeln—användes i tre grundskolor i Botkyrka kommun. Elevernas acceptans utvärderades genom att mäta det dagliga matsvinnet och lunchkonsumtionen under fyra veckor med den nya menyn. Perioden jämfördes sedan med fyra veckor med den ursprungliga matsedeln. Eleverna svarade också på ett frågeformulär som mätte deras tillfredsställelse med de olika typerna av skolluncher.

Analyserna visade att den nya hållbara menyn varken ökade matsvinnet eller förändrade elevernas konsumtion och tillfredsställelse med skolluncherna.

Möjligheter att skala upp

Den sista delstudien (17) fördjupar de tidigare delstudierna med fokusgruppsintervjuer för att utforska elevernas och kökspersonalens åsikter om den nya menyn. Syftet var också att identifiera utmaningar och möjligheter att framgångsrikt introducera hållbara skolmåltider i stor skala. Sex fokusgruppsdiskussioner genomfördes med elever i årskurs 5 (10-11 år) och årskurs 8 (14-15 år), och tre med kökspersonal. Data analyserades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys, vilket innebar att en tolkning av innehållet i intervjuerna gjordes genom en systematisk kategorisering av teman och mönster.

Resultatet kan delas upp i fem huvudkategorier och 11 underkategorier. De fem huvudkategorierna är:

1. Erfarenheter av den nya menyn. Visade hur den nya menyn på olika sätt uppfattades av eleverna, och kökspersonalens erfarenheter av att arbeta med menyn. Kökspersonalen upplevde att eleverna var mindre nöjda med de nya måltiderna. Eleverna däremot uttryckte i allmänhet att de knappt märkte några skillnader alls på skolluncherna under den tid då den nya menyn serverades.

2. Betydelsen av hållbar mat. Det handlar om elevernas och kökspersonalens uppfattningar om konceptet hållbara matvanor och hur det präglade deras vardag. Båda grupperna framhåller hållbart ätande som viktigt i teorin men samtidigt någonting som är svårt att ta hänsyn till i vardagen.

3. Faktorer som påverkar acceptans av växtbaserade livsmedel. Innefattar aspekter såsom påverkan av sensoriska faktorer (smak, utseende och lukt), befintliga matvanor och grupptryck i valet att äta eller inte äta av skollunchen.

4. Möjligheter att öka växtbaserat ätande. Omfattar faktorer relaterade till elevernas och kökspersonalens idéer om hur man kan öka acceptansen av växtbaserade livsmedel. Här diskuterade både elever och kökspersonalen vikten i att introducera barn för växtbaserade rätter i tidig ålder, och att fokusera på sådant som barnen redan gillar snarare än att hitta på helt nya rätter.

5. Behovet av en stöttande miljö för att uppnå kostförändringar. Det handlar om elevernas och kökspersonalens tankar om vikten av mer kunskap, tid och resurser. Här betonar både elever och kökspersonal betydelsen av att göra elever, kökspersonal och andra aktörer mer engagerade i processen att introducera hållbara skolmåltider.

Slutsatser

Denna avhandling presenterar forskning som undersöker hur hållbara matvanor kan främjas genom skolmåltidssystemet. Min avhandling visar att det svenska skolmåltidssystemet har stor potential att främja hälsosamma och näringsrika matvanor hos barn. Skolmåltiderna kan också jämna ut ojämlikheter i matvanor mellan könen och social bakgrund på lång sikt.

Resultaten visar också att det är möjligt i praktiken att introducera näringsriktiga, överkomliga och klimatvänliga skolmåltider, utan att öka matsvinnet signifikant eller förändra elevernas konsumtion eller tillfredsställelse med skolluncher.

Den metod jag använder i avhandlingen fungerade i det svenska skolmåltidssystemet och skulle sannolikt också kunna överföras till andra offentliga måltidssystem som syftar till att upphandla och servera mer klimatvänliga och hälsosamma måltider.

Författaren uppger inga jävsförhållanden.

Referenser

1. Afshin A, Sur PJ, Fay KA, Cornaby L, Ferrara G, Salama JS, Mullany EC, Abate KH, Abbafati C, Abebe Z, et al. Health effects of dietary risks in 195 countries, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2019;393:1958–1972.

2. Climate Change and Land: An IPCC special report on climate change, desertification, land degradation, sustainable land management, food security, and greenhouse gas fluxes in terrestrial ecosystems. Intergovernmental Panel on Climate Change (IPCC), Geneva, Switzerland, 2019.

3. FAO. Sustainable diets and biodiversity – Directions and solutions for policy research and action. Proceedings of the International Scientific Symposium Biodiversity and Sustainable Diets United Against Hunger. Food and Agriculture Organization of the United Nations, Rome, 2010.

4. Garnett T, Finch J. What can be done to shift eating patterns in healthier, more sustainable directions? (Foodsource: chapters). Food Climate Research Network, University of Oxford, 2016.

5. WHO Regional Office for Europe. Food and nutrition policy for schools: a tool for the development of school nutrition programmes in the WHO European Region, 2016.

6. Willett W, Rockström J, Loken B, Springmann M, Lang T, Vermeulen S, Garnett T, Tilman D, DeClerck F, Wood A, et al. Food in the Anthropocene: the EAT–Lancet Commission on healthy diets from sustainable food systems. Lancet 2019;393:447–492.

7. Oostindjer M, Aschemann-Witzel J, Wang Q, Skuland SE, Egelandsdal B, Amdam GV, Schjøll A, Pachucki MC, Rozin P, Stein J, et al. Are school meals a viable and sustainable tool to improve the healthiness and sustainability of children´s diet and food consumption? A cross-national comparative perspective. Crit Rev Food Sci Nutr 2017;57:3942–3958.

8. Skolverket. Statistik om förskola, skola och vuxenutbildning. https://www.skolverket.se/skolutveckling/statistik/sok-statistik-om-forskola-skola-och-vuxenutbildning. Åtkomst 27 maj 2020.

9. State of School Feeding Worldwide. United Nations World Food Programme, Vienna, 2013.

10. Gauci C, Furtado A, Calleja A, Caldeira S, Storcksdieck genannt Bonsman S, Bakogian I, European Commission, Directorate-General for Health and Food Safety, Maltese EU Presidency team, European Commission, et al. Public procurement of food for health technical report on the school setting, 2017.

11. Eustachio Colombo P. Avhandling: Optimizing school meals today: a pathway to sustainable dietary habits tomorrow. Karolinska Institutet, 2021.

12. Eustachio Colombo P, Patterson E, Elinder LS, Lindroos AK. The importance of school lunches to the overall dietary intake of children in Sweden: a nationally representative study. Public Health Nutr 2020;23:1705–1715.

13. Moraeus L, Lemming EW, Hursti U-KK, Arnemo M, Sipinen JP, Lindroos A-K. Riksmaten Adolescents 2016–17: A national dietary survey in Sweden – design, methods, and participation. Food Nutr Res 2018;62:1381. https://doi.org/10.29219/fnr.v62.1381

14. Bra mat i skolan: råd för förskoleklass, grundskola, gymnasieskola och fritidshem. Livsmedelsverket, 2018.

15. Eustachio Colombo P, Patterson E, Elinder LS, Lindroos AK, Sonesson U, Darmon N, Parlesak A. Optimizing School Food Supply: Integrating Environmental, Health, Economic, and Cultural Dimensions of Diet Sustainability with Linear Programming. Int J Environ Res Public Health 2019;16:3019.

16. Eustachio Colombo P, Patterson E, Lindroos AK, Parlesak A, Elinder LS. Sustainable and acceptable school meals through optimization analysis: an intervention study. Nutr J 2020;19:61. https://doi.org/10.1186/s12937-020-00579-z

17. Eustachio Colombo P, Elinder LS, Patterson E, Parlesak A, Lindroos AK, Andermo S. Barriers and Facilitators to Successful Implementation of Sustainable School Meals: A Qualitative Study of the OPTIMAT-Intervention. 2021. https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-139427/v1

 

Uppdatering av de nordiska näringsrekommendationerna – vad är på gång?

Revideringen av de nordiska näringsrekommendationerna, NNR, är i full gång och flera av projektets milstolpar har nåtts. En del är processen för prioriteringen av de systematiska litteraturöversikterna inom projektet.

>>text: Eva Warensjö Lemming, med dr och Hanna Eneroth, med dr, båda risk- och nyttovärderare vid Risk- och nyttovärderingsavdelningen, Livsmedelsverket, Uppsala

 

Just nu pågår arbetet med att revidera de nordiska näringsrekommendationerna (NNR) inför den sjätte upplagan (NNR2022), som beräknas vara klar i slutet av 2022. Upplagan innehåller, precis som tidigare, rekommendationer och referensvärden för energi och näringsämnen som ska tillgodose behovet för tillväxt, utveckling, funktion och hälsa genom hela livet. En nyhet i NNR2022 är en större vikt på livsmedelsgrupper och livsmedelsbaserade råd. Även samband mellan matvanor och miljömässig hållbarhet finns med i högre grad än tidigare.

Arbetet leds från Norge och två representanter från varje nordiskt land ingår i arbetsgruppen. Dessutom ingår observatörer från de baltiska länderna. Projektet finansieras av Nordiska ministerrådet och hälso-och livsmedelsmyndigheter i de deltagande länderna.

Arbetsprocess för att ta fram referensvärden och livsmedelsbaserade råd

Arbetet med att ta fram referensvärden och livsmedelsbaserade råd i NNR2022 genomförs i fyra steg (se figur 1) där oberoende ”funktioner” gör olika delar av arbetet och alla delar dessutom granskas. Uppdelning ska kvalitetssäkra underlagen, som denna gång tagits fram på ett mer transparent sätt än i tidigare revideringar. De livsmedelsbaserade råden i NNR ska ligga till grund för detaljerade kostråd i de olika länderna.

Figur 1. Schematisk bild över processen för att ta fram referensvärden och livsmedelsbaserade ­råd i NNR2022. Referens: Figur översatt från projektets webbplats.

 

Steg 1-Strategi

Den initiala strategiska planeringen är klar (steg ett). Bland annat har tre artiklar som beskriver ramverket för uppdateringen publicerats (1, 2, 3). Dessutom har experter rekryterats för att delta i arbetet med att utföra nya systematiska litteraturöversikter, så kallade de novo SR, i ett virtuellt center, NNR Systematic Review Centre (NNR SR-center). Andra experter ska också skriva och granska alla kapitel i NNR. Experterna rekryterades efter en allmän utlysning och hundratalet forskare är nu engagerade som experter i projektet. NNR SR-centret består av ett tiotal forskare från de nordiska länderna.

Steg 2-Orsakssamband

Just nu befinner sig arbetet med revideringen i steg två. För att undersöka och presentera samband mellan en nutritionsfaktor, exponering, och olika utfall används olika typer av underlag, som till exempel olika typer av litteraturöversikter. Se nedan förklaring av de olika typerna av litteraturöversikter som används.

Scoping review – en kartläggande litteraturöversikt som på ett systematiskt sätt går igenom samband mellan exponering och utfall utan att göra en slutlig sammanvägning av resultaten utifrån en specifik frågeställning.

Kvalificerad systematisk litteraturöversikt – redan tillgängliga systematiska litteraturöversikter som systematiskt gått igenom samband mellan exponering och utfall utifrån specifika frågeställningar och som uppfyller NNR:s kvalitetskrav. Innehåller kvalitetsgradering av de ingående studierna och en slutlig sammanvägning av resultaten.

De novo systematisk litteraturöversikt – nya systematiska litteraturöversikter, här ingår de som ska göras inom ramen för NNR2022.

Varje kapitel i NNR baseras på en uppdaterad kartläggande litteraturöversikt men även de andra typerna av litteraturöversikter som beskrivits och andra relevanta studier kan ingå. I steg två sker också det stora arbetet med att genomföra nya systematiska litteraturöversikter i NNR SR-centret och att foga samman de ingående kapitlen.

Steg 3-Integrering

I steg tre ska faktorer och förhållanden som kan påverka referensvärden och livsmedelsbaserade råd beaktas. För att kunna göra bedömningen kommer det att finnas fem bakgrundsartiklar som belyser livsmedels- och näringsintag, hälsoutmaningar i de nordiska och baltiska länderna, fysisk aktivitet, miljömässig hållbarhet och övervikt/fetma.

Steg 4-Referensvärden och livsmedelsbaserade råd

I steg fyra ska alla kapitel göras klara och referensvärden och livsmedelsbaserade råd fastställas.

Prioritering av ämnen till nya systematiska litteraturöversikter

Prioritering av ämnen till nya systematiska litteraturöversikter är centralt i uppdateringen av NNR, eftersom resultaten kan påverka referensvärden och livsmedelsbaserade råd. Prioriteringen har gjorts enligt en metod som beskrivs i detalj i en artikel som kommer att publiceras i Food & Nutrition Research. I korthet bygger prioriteringen på ämnen som nominerats av forskare, myndigheter, livsmedelsföretag, andra intressenter och allmänheten via en allmän utlysning. Förslagen på ämnen skickades in i ett formulär på projektets webbplats, en så kallad “PI/ECOTSS”.

En “PI/ECOTSS” är ett strukturerat sätt att formulera en klar och tydlig vetenskaplig frågeställning (4). ”PI/ECOTSS” är väletablerad inom forskningen och används ofta för att formulera frågeställningar när systematiska litteraturöversikter görs. Ett exempel på en PI/ECOTSS visas i figur 2. En “PI/ECOTSS” kan innehålla följande information om ämnet: befolkningsgrupp (population), intervention/exponering (intervention/exposure), jämförelser (comparators), utfall (outcome), uppföljning (timing), kontext (setting) och studiedesign (study design).

 

Population (P) Intervention or Exposure (I/E) Comparators (C) Outcomes

(O)

Timing

(T)

Setting

(S)

Study design

(S)

Gravida kvinnor Järnintag från kosten och järnstatus Låga och höga intag

Låg och hög järnstatus

 

Utveckling av graviditets-diabetes Månader eller år Hög-inkomst-länder, nordisk kontext Kohortstudier, interventions-studier, randomiserade studier och andra typer av studier

Population befolkningsgrupp, intervention/exposure intervention/exponering, comparators jämförelser, outcome utfall, timing uppföljning, setting kontext, study design studiedesign 

Figur 2. Exempel på en PI/ECOTSS som är ett strukturerat sätt att formulera vetenskapliga frågeställningar.

 

Totalt kom från den allmänna utlysningen 45 nomineringar som innehöll förslag på fler än 200 samband att undersöka. För att identifiera ytterligare potentiella ämnen för systematiska litteraturöversikter gjorde arbetsgruppen en genomgång av publicerade översiktsartiklar, som täckte de 51 näringsämnen och livsmedelsgrupper som är relevanta för NNR. Även denna genomgång resulterade i “PI/ECOTSS”.

För att undvika duplicering av redan publicerade systematiska litteraturöversikter identifierades 80 kvalificerade systematiska litteraturöversikter av arbetsgruppen. Av alla PI/ECOTSS som identifierats och som inte redan undersökts i en publicerad kvalificerad systematisk litteraturöversikt valdes 52 ut som relevanta. Därefter rankades ämnena som hög (n=21), medel (n=9) eller låg (n=22). De ämnen som rankats högt prioriterades i Delfi-processen i tre steg. I korthet innebär Delfi-processen att ämnena rankades av alla i arbetsgruppen, med en gemensam diskussion om resultatet efter varje omgång av individuell rankning. De fem första ämnena som valts ut för systematiska litteraturöversikter finns beskrivna i tabell 1. Ämnena för resterande fem systematiska litteraturöversikter inom projektet, kommer att väljas ut och presenteras på projektets webbplats framöver.

 

Tabell 1. De fem första systematiska litteraturöversikterna som ska genomföras i NNR-projektet.

Näringsämne/

livsmedelsgrupp

 

Åldersgrupp

Exponering Utfall
Protein

 

Små barn från 6 månader

Totalt intag av protein: Lågt och högt intag

Mängd protein från olika källor

Antropometri till exempel längd och vikt
Baljväxter

 

Vuxna och äldre

Olika typer av baljväxter

Lågt eller högt intag

Dos-respons-samband

Hjärt-kärlsjukdom och diabetes typ 2. Riskmarkörer för hjärt-kärlsjukdom och diabetes, insulinresistens och insulinkänslighet
Protein

 

Vuxna

Jämföra intag av protein från animalier mot proteiner från växtriket Hjärt-kärlsjukdom och diabetes typ 2. Riskmarkörer för hjärt-kärlsjukdom och diabetes, insulinresistens och insulinkänslighet
Vitamin B12

 

De mest känsliga grupperna: barn, gravida, ammande, äldre, veganer

Olika exponeringsnivåer från supplement och intag via maten Vitamin B12-status
Fett och fettsyror

 

Medelålders vuxna och äldre (från 50 år)

Olika typer av fettsyror och fettyper (ej totalt fett) Kognitiva utfall, som Alzheimers sjukdom och demens

Följande typer av studier kommer att användas: randomiserade studier, interventionsstudier och prospektiva kohortstudier.

 

Ett kapitel uppdateras som en kartläggande litteraturöversikt, men tar in underlag från de nya systematiska litteraturöversikterna från NNR SR-centret, andra kvalificerade systematiska litteraturöversikter och övriga relevanta studier. Kapitel som fanns med i NNR 2012 utgör en utgångspunkt. Men i NNR2022 ingår som tidigare nämnts många fler kapitel, till exempel om livsmedelsgrupper.

Integrering av miljömässig hållbarhet i de livsmedelsbaserade råden

Det Nordiska ministerrådet har som mål att Norden ska vara världens mest hållbara och integrerade region år 2030. Därför kommer det också vara större fokus på hållbarhet i NNR2022. Ett av delmålen för projektet är att ta fram en plattform för hur miljömässig hållbarhet ska integreras i livsmedelsbaserade råd.

Detta arbete är komplext och därför har projektet tagit hjälp av Chatham House i London, ett oberoende institut som arbetar med olika typer av policyfrågor. Chatham House kommer att stödja skrivandet av de två bakgrundsartiklarna och en artikel som beskriver själva integrationen av miljömässig hållbarhet i NNR. I skrivargruppen kommer det finnas representanter från arbetsgruppen och experter från de nordiska och baltiska länderna.

Författarna uppger inga jävsförhållanden.

 

Tidigare publiceringar om NNR2022 på Nutritionsfakta:

Nordiska näringsrekommendationer 2022 – nu är de första artiklarna om metodiken publicerade

Hållbarhet ställer nya krav på näringsrekommendationer

Klart med de första systematiska litteraturöversikterna för NNR2022

Referenser

1. Christensen JJ, Arnesen EK, Andersen R, Eneroth H, Erkkola M, Høyer A, Lemming EW, Meltzer HM, Halldórsson ÞI, Þórsdóttir I, Schwab U, Trolle E, Blomhoff R. The Nordic Nutrition Recommendations 2022 – principles and methodologies. Food Nutr Res. 2020 Jun 18;64. doi: 10.29219/fnr.v64.4402. PMID: 32612489; PMCID: PMC7307430.

2. Arnesen EK, Christensen JJ, Andersen R, Eneroth H, Erkkola M, Høyer A, Lemming EW, Meltzer HM, Halldórsson ÞI, Þórsdóttir I, Schwab U, Trolle E, Blomhoff R. The Nordic Nutrition Recommendations 2022 – handbook for qualified systematic reviews. Food Nutr Res. 2020 Jun 18;64. doi: 10.29219/fnr.v64.4404. PMID: 32612492; PMCID: PMC7307435.

3. Arnesen EK, Christensen JJ, Andersen R, Eneroth H, Erkkola M, Høyer A, Lemming EW, Meltzer HM, Halldórsson ÞI, Þórsdóttir I, Schwab U, Trolle E, Blomhoff R. The Nordic Nutrition Recommendations 2022 – structure and rationale of qualified systematic reviews. Food Nutr Res. 2020 Jun 18;64. doi: 10.29219/fnr.v64.4403. PMID: 32612488; PMCID: PMC7307429.

4. Thabane L, Thomas T, Ye C, Paul J. Posing the research question: not so simple. Can J Anaesth. 2009 Jan;56(1):71-9. doi: 10.1007/s12630-008-9007-4. Epub 2008 Dec 24. PMID: 19247780.

Biomarkörer för att mäta matvanor

Notis
Webbinarium 26-27 april 2021

Årligen anordnar Nätverket Epidemiologi Och Nutrition (NEON) nationella möten inom olika områden relaterade till forskning inom mat och hälsa. Temat för årets möte var biomarkörer och rubriken på mötet var ”Dietary biomarkers for measuring food habits – possibilities and challenges”. I år arrangerades mötet som ett webbinarium av NEON, Kungliga Vetenskapsakademiens (KVA) Nationalkommitté för Nutrition och Livsmedelsvetenskap och EpiHealth. Inspelningen av webbinariet finns tillgänglig via NEON:s och KVA:s webbplatser.

Nyckelhålet blir ännu grönare

Nyckelhålet – Livsmedelsverkets märkning för nyttigare mat – har funnits i över 30 år och utvecklas hela tiden. Märkningen ställer krav på mer fullkorn och fibrer, mindre socker och salt och nyttigare fett. Den första mars trädde nya kriterier för märkningen i kraft, som innebär att fler växtbaserade rätter kan märkas och att det blir enklare att märka nyttiga färdigrätter.

>> text:  Veronica Öhrvik, AgrDr, Avdelningen för hållbara matvanor, Livsmedelsverket, Uppsala

 

Nyckelhålets kriterier baseras på de nordiska näringsrekommendationerna, NNR, (1) och revideras regelbundet för att följa med i förändringar i matvanor, näringsrekommendationer och kostråd.

Första mars i år trädde den tionde versionen av Nyckelhålsföreskrifterna i kraft (2). De två huvudsakliga syftena med den nya versionen var att göra det enklare att Nyckelhålsmärka färdigrätter genom förenklade, men inte mindre strikta kriterier – och att göra det enklare att äta grönt, i enlighet med NNR och Livsmedelsverkets kostråd.

Färre men lika strikta

Tidigare krävdes att sammanlagt 11 villkor på produkt- och näringsämnesnivå skulle uppfyllas för att färdigrätter skulle kunna märkas. Företagen uppgav också att ju mer sammansatta produkterna är, desto svårare är det att märka dem med Nyckelhålet (3). Konsumenterna anser att det är svårast att hitta just färdigrätter och vegetariska produkter med Nyckelhålet (4), eftersom utbudet är litet. 2019 var det bara några enstaka procent av färdigrätterna som var Nyckelhålsmärkta (5).

Samtidigt ökar efterfrågan på färdigrätter. Syftet med revideringen av kriterierna för färdigrätter var därför att ta bort de villkor som gjorde reglerna för komplexa, och som var mindre relevanta för den hälsosamma helheten: mer fullkorn och grönt, mindre salt och socker och nyttigare fett.

De krav som har strukits är:

  • Kravet om energiinnehåll per portion, vilket också gör att nu kan även flerportionsförpackningar märkas.
  • Kravet om maxhalt av salt per portion – men krav på salt per 100 gram finns kvar.
  • Kravet på andel av energiinnehållet som kommer från fett – ändrat till en maxgräns i gram för att göra det enklare att förstå.

I de reviderade kriterierna för Nyckelhålsmärkningen har det förtydligats att mindre mängder mjöl, till exempel för redning, inte behöver vara fullkornsmjöl. Dessutom gäller det endast för panerade produkter att tillagningsanvisningen inte får innebära att fett tillförs. Förhoppningen är att förändringarna ska leda till fler Nyckelhålsmärkta färdigrätter på marknaden.

Lättare att äta grönt

Ett studentarbete från SLU 2019 (6) visade att Nyckelhålet behöver utvecklas för att göra det enklare att följa kostrådet att äta grönare. Förslagen har lett till en rad konkreta förändringar i den nya versionen:

  • Fullkorn kan nu delvis eller helt ersättas av baljväxter, grönsaker eller rotfrukter i spannmålsbaserade produkter.
  • Kött kan delvis ersättas av fullkorn, baljväxter, grönsaker eller rotfrukter i köttprodukter.
  • Växtbaserade produkter breddas genom att ändra kravet på socker till tillsatt socker för att göra det möjligt att rotfruktsbiffar och liknande produkter som naturligt innehåller lite mer socker kan märkas med Nyckelhålet.
  • Växtbaserade produkter breddas också genom att kravet på max 33 procent mättat fett ändras till en maxgräns i gram istället. Många av produkterna i kategorin har en mycket låg fetthalt vilket tidigare gjorde att ett innehåll på mindre än ett halvt gram mättat fett per 100 gram kunde innebära att produkten inte kunde märkas.
  • En ny kategori ”skivade vegetabiliska pålägg” har införts. Kategorin har högre salthalt än övriga vegetabiliska produkter. Det tog emot för oss i den nordiska gruppen att ändra till en högre salthalt eftersom det med dagens matvanor inte räcker att alltid välja Nyckelhålsmärkt för att komma ner i populationsmålet på 6 gram salt per dag och person (7). Men vi bedömde att det annars var orealistiskt att företagen skulle märka några produkter inom denna kategori. Det är fortfarande ett striktare kriterium än för salt i skinka och i princip samma nivå som för ost.

Vegetariska produkter är ett segment som växer mycket snabbt och därför såg vi ett stort behov av att uppdatera kriterierna för produktgruppen. Samtidigt som ändringarna förhoppningsvis underlättar märkning med Nyckelhålet, ställs nu också högre krav på ingredienserna i de vegetariska produkterna. Minst 50 procent ska bestå av fullkornsspannmål, grönsaker, baljväxter, rotfrukter eller icke-animaliskt protein. Förut låg gränsen på att 60 procent av råvarorna skulle vara vegetabiliska, men då kunde till exempel produkter huvudsakligen framställda på vanligt mjöl märkas.

Välkänt och välanvänt

Nyckelhålet är en av de mat-märkningar som konsumenter känner till allra bäst. Mer än 95 procent av alla konsumenter i Sverige har hört talas om Nyckelhålet – och det gäller oavsett kön, utbildningsnivå, inkomst och bostadsort. Åtta av tio av dem som känner till Nyckelhålet förknippar märkningen med hälsosam mat och mer än fem av tio uppger att de använder Nyckelhålet för att välja hälsosamt (4).

Även företagen uppger att de använder Nyckelhålet. Enligt ett mastersarbete vid SLU använder nästan nio av tio av de större producenterna Nyckelhålet på sina produkter och mer än hälften uppger att de för viss del av sitt sortiment använder Nyckelhålet som riktmärke vid produktutveckling (8).

Nyckelhålet används även praktiskt inom vården. Enligt en undersökning från 2017 hade tre av fyra dietister och mer än hälften av läkarna och sjuksköterskorna använt Nyckelhålet i sitt arbete under det senaste året (9). Nyckelhålet har även visat sig vara ett uppskattat verktyg för föräldrar till överviktiga barn (10).

Nyckelhålet används även inom preventivt arbete. Ett exempel är de satsningar Angereds Närsjukhus gör för jämlik hälsa. De anordnar bland annat butiksvandringar där deltagarna får tips och information om hälsosamma val i matbutiken. Deltagarna får bland annat reda på vad Nyckelhålsmärkning innebär och vid dessa vandringar är Nyckelhålet ”jätteuppskattat” (11). Ett annat exempel är den bok som BVC delar ut till landets 5-åringar för att uppmuntra till läsglädje och kunskap om hur kroppen fungerar (12). Barnen uppmuntras där bland annat att leka Nyckelhåls-detektiver.

Men det finns såklart en hel del som kan förbättras. Till exempel vet bara 3 av 10 konsumenter att Nyckelhålet innebär mindre salt (4). Att titta efter Nyckelhålet är ett av de enklaste sätten att minska sitt saltintag – vilket mer än hälften av befolkningen uppger att de åtminstone försöker då och då (13). Vet man inte att Nyckelhålet står för mindre salt kommer man inte heller använda märkningen för att välja produkter med mindre salt.

Nyckelhålet anses inte heller vara särskilt modernt – främst i de äldsta åldersgrupperna (4). Det har också bekräftats i en enkät till sjuksköterskor, där de som ger råd om Nyckelhålet framför allt verkar vara sjuksköterskor mellan 21 och 30 år. De övriga uppgav att de ”Saknar tillräcklig kunskap om kostrådet”, ”Anser att det ligger utanför mitt ansvarsområde” och ”Anser kostrådet omodernt” (14).

Livsmedelsverket skulle behöva arbeta mer för att öka både kunskap och förståelse för Nyckelhålet, för att nå ut med budskapet att det inte behöver vara så svårt som det kan kännas att förbättra sina matvanor. Det går att äta hälsosammare utan att ställa om hela livet. Det är just det som Livsmedelsverket vill lyfta fram genom sitt nya sätt att kommunicera om Nyckelhålet – Det handlar inte om att byta liv.

Första märkningen i sitt slag

Idag finns det många märkningar globalt för hälsosamma val av livsmedel och EU-kommissionen ska 2022 ge förslag på harmoniserad märkning i EU.

När Nyckelhålet lanserades av Livsmedelsverket 1989 var det unikt och 2009 började Nyckelhålet även användas i Norge och Danmark och 2013 på Island. Sedan dess är Nyckelhålet ett nordiskt samarbete, både för regelverket och kommunikationen kring märkningen.

Syftet med Nyckelhålet är att underlätta för konsumenter att göra hälsosamma val. Nyckelhålet visar på de bästa alternativen, med de nordiska näringsrekommendationerna som utgångspunkt, i varje produktgrupp som omfattas av Nyckelhålet. Nyckelhålet står för mindre socker och salt, mer fullkorn, fibrer, grönsaker, baljväxter, rotfrukter och nyttigare fett.

Nyckelhålet är också ett sätt att uppmuntra branschen att utveckla hälsosammare alternativ. Det är frivilligt och avgiftsfritt att använda Nyckelhålet, men de företag som gör det måste följa reglerna och märkningen omfattas av offentlig kontroll. Legalt räknas Nyckelhålet som ett näringspåstående.

Författaren uppger inga jävsförhållanden.

Referenser

1. Nordic Council of Ministers. Nordic Nutrition Recommendations 2012. Integrating nutrition and physical activity. Köpenhamn. Danmark.

2. Livsmedelsverkets föreskrifter om användning av symbolen Nyckelhålet; LIVSFS 2005:9.

3. Nyckelhålets påverkan på produktutvecklingen under 25 år. Ipsos. 2015. Stockholm.

4. Öhrvik V. 2021. L 2021 nr 06: Vad tycker konsumenterna om Nyckelhålet. Livsmedelsverkets rapportserie. Uppsala.

5. 2020. Slutrapport: Regeringsuppdrag Nyckelhålet 2017–2019. Livsmedelsverkets regeringsuppdrag. Uppsala.

6. Ramberg E. En utredning av Nyckelhålet med fokus på miljömässig hållbarhet – Ger kriterierna vägledning för Livsmedelsverkets kostråd “ät grönare”? Kandidatarbete 2019. SLU, Uppsala.

7. Åhlin J. Nutritional benefits achieved when exchanging certain food products with those labeled with the Keyhole symbol. Masterarbete 2015. Stockholms universitet, Stockholm.

8. Andersson C. The Nordic Keyhole – quantitative analysis of its use in product reformulation and development. Masterarbete 2021. SLU, Uppsala.

9. Orbe J & Theroell C. En kvantitativ undersökning om förtroendet för Livsmedelsverket bland kostarbetare 2017. SIFO (1537248).

10. Ek A, et al. Responding positively to “children who like to eat”: Parents’ experiences of skills-based treatment for childhood obesity. Appetite 2020; 145: 104488.

11. Muntligt Maria Magnusson, Angereds Närsjukhus

12. Sundström J, et al. Saga-sagor Fiffiga kroppen och finurliga knoppen. 2019. Bonnier Carlsen Bokförlag. Stockholm.

13. 2021. Konsumenternas kunskap om och attityd till salt. Opublicerad data.

14. Lindqvist S, et al. Kostråd från sjuksköterska till patient: En kvantitativ studie om sjuksköterskors kännedom om och förmedling av Livsmedelsverkets kostråd till patienter. Kandidatarbete 2018. Uppsala universitet.

Glöd i stället för tomtebloss – psykologiprofessor Magnus Lindwall om motivation och hälsa

Intervju

Vad motiverar oss till att äta mer hälsosamt, träna eller minska i vikt? Cecilia Nälsén har intervjuat Magnus Lindwall, professor i psykologi med inriktning hälsopsykologi som forskar om hållbar motivation. Han berättar om hur var och en oss skapar motivationen för sig själv, hur den kan få oss att leva hälsosamt och må bättre – utan att ge upp.

>>text: Cecilia Nälsén, PhD Nutrition, nutritionsfakta.se

Motivation kan beskrivas som drivkrafter som ligger bakom vårt beteende och vår ansträngning, och även riktningen och intensiteten på ansträngningen.

– Ofta pratar man allmänt om motivation till vardags och fokuserar på kvantitet, hur motiverad du är. Forskningen går djupare och handlar om typen av motivation, kvaliteten, det som håller över tid, säger Magnus Lindwall.

Forskningen utgår främst från den så kallade självbestämmandeteorin (self-determination theory). En stor del av forskningen om motivation baseras på denna idag 50-åriga teori, som kan liknas vid en flygbild av terrängen. Grunden i självbestämmandeteorin är vad som skapar hållbar motivation och hur den påverkas av vår miljö och omgivning.

– En styrka i teorin är att den baseras på breda principer och innefattar många delar som man sedan skräddarsyr efter olika frågeställningar. Självbestämmandeteorin har lett till utvecklingen av verktyg för att skapa hållbar motivation, berättar Magnus Lindwall.

Centrala begrepp inom teorin är självbestämmande och kontrollerande motivation. Magnus Lindwall understryker att det är den självbestämmande motivationen man vill nå för att skapa en hållbar motivation som gör att vi fungerar och mår bättre.

– Typen av motivation, kvaliteten, är viktig och avgör om motivationen blir hållbar över tid. Livet är som ett Vasalopp, och vi behöver en hållbar drivkraft för att glöda och orka hålla i beteendet, och inte en tillfällig gnista, betonar Magnus Lindwall.

Forskningen visar att sannolikheten ökar att vi når en självbestämmande motivation om vi känner oss tillfredsställda med tre psykologiska behov: kompetens, autonomi och tillhörighet.

Om vi känner att vi lyckas med något leder det till att vi känner kompetens – och fortsätter därmed. Med autonomi menas valfrihet och frivillighet i ett beteende, till exempel att du själv väljer vilken mat du lagar. Känner du tillhörighet eller social samhörighet med andra, att du delar samma åsikter med andra vad du ska äta och inte äta, är det större sannolikhet att en självbestämmande och hållbar drivkraft skapas. Man kan likna det vid att du sitter i förarsätet i bilen och styr, och inte i baksätet.

– Om du däremot känner att du inte lyckas och att beteendet är påtvingat då ökar sannolikheten att du inte fortsätter. I förlängningen fungerar och mår du sämre. Drivkraften finns i alla men genom att skapa en miljö där du uppfyllt de tre psykologiska behoven kan hållbar motivation byggas, säger Magnus Lindwall.

Den kontrollerande typen av motivation kan vara en belöning eller att undvika ”straff” eller dåligt samvete, till exempel utföra något för att undvika att få skäll, alltså något påtvingat. Kontrollerande motivation kan också vara att du själv fungerar som kontrollant – att du äter nyttigt för att inte få dåligt samvete. Kontrollerande motivation kan fungera som kortsiktig motivation men är inte hållbar på längre sikt enligt Magnus Lindwall.

Hans forskning är baserad på självbestämmandeteorin, och främst om fysisk aktivitet och träning. Personer som känner kompetens, autonomi och tillhörighet kopplad till sin träning har större sannolikhet till självbestämmande motivation.

– Det leder till att träningen blir hållbar och att personerna fortsätter vara fysiskt aktiva och inte slutar träna. Centralt i min forskning har varit att studera hur denna hållbara drivkraft skapas.

Det finns än så länge lite forskning om motivation och matvanor eller viktminskning, men det skulle kunna vara liknande principer som för motivation och fysisk aktivitet och andra hälsobeteenden, anser Magnus Lindwall.

– Du kan känna dig kompetent genom att lyckas laga hälsosammare mat. När förändringen inte är påtvingad och när du känner stöd från dina närmaste eller social tillhörighet till en grupp, då kan det leda till en förändring som håller i sig över tid.

Är det skillnad i teorin bakom att komma i gång med ett positivt hälsobeteende och att upprätthålla det?

– Det kan vara bra att komma i gång med en ny vana i små steg så att du känner dig kompetent – att du lyckas komma i gång. Starten kan vara kontrollerande motivation i form av råd från läkare att äta mer hälsosamt. Om motivationen sedan ska bli hållbar bör du snabbt känna valfrihet och att den övergår i självbestämmande motivation. Det är ingen nackdel för motivationen om den nya vanan är belönande i sig, konstaterar Magnus Lindwall.

Hållbar motivation kommer vid två typer av motivation, inre och yttre motivation. Inre motivation kan till exempel vara att ett beteende i sig är belönande, till exempel att äta något som är nyttigt och gott. Inre motivation bidrar till känslan av meningsfullhet och är en kraftfull typ av motivation.

Yttre motivation handlar om att du accepterat argumenten bakom, till exempel att du tränar regelbundet för att må bra.

– Ett viktigt begrepp inom den självbestämmande teorin är internalisering. Internalisering är att du tar in värdet från yttre källor och gör om dem till dina egna och på så sätt leder det till en självägande och hållbar motivation.

Skiljer sig motivationen mellan kvinnor, män, ungdomar och barn?

– Principerna gäller generellt för alla, men kan innebära olika saker för olika grupper. Man behöver förstå andras perspektiv och innebörden av att känna sig kompetent. Vad som är utvecklande kan skilja sig mycket beroende på till exempel ålder.

Dina bästa tips för att skapa hållbar motivation?

– Försök att hitta tillfällen då de tre psykologiska behoven möts. Vill du motivera andra behöver du inventera hur drivkrafterna ser ut i gruppen för att skapa en miljö där dessa tre behov nås. Det finns också verktyg som kombinerar delar från den självbestämmande teorin med till exempel motiverande samtal.

Hur kan jag under pandemin motivera mig till att träna och äta hälsosamt?

– Sätt målet lågt. Ha inte för höga ambitioner och ta små steg i början. Nöj dig med en promenad och inte en lång joggingtur, och ändra inte hela kosten på en gång utan börja till exempel med att äta mer grönsaker, tipsar Magnus Lindwall.

– Gläd dig över små vinster. Om målet är satt för högt är risken större att du känner att du misslyckas och sannolikheten att du lägger av ökar. Vi behöver glöda under lång tid för att motivationen ska bli hållbar och inte explodera som ett tomtebloss.

Lästips: Motivationsrevolutionen: från temporär tändning till livslång låga av Magnus Lindwall och Olof Röhlander, Bokförlaget Forum, 2020.

Konferens: Matallergi – diagnostik, nutrition och livskvalitet

11 oktober 2018 i Stockholm.

Matallergi påverkar individens matval och livskvalitet. Det är därför angeläget att råd, produkter och tjänster riktade till personer med matallergi, liksom den allmänna samhällsdiskussionen om matallergi, baseras på vetenskaplig grund. Att utesluta vissa livsmedel ur kosten på grund av matallergi kan få oönskade nutritionella konsekvenser, liksom vara hämmande i sociala sammanhang. Genom att beakta den senaste kunskapen underlättas trygga matval, vilket minskar risken att livsmedel utesluts i onödan. Vid konferensen presenterar och diskuterar aktiva forskare inom området flera viktiga frågor relaterade till matallergi utifrån den senaste forskningen – från diagnostik och gränsvärden för allergener i livsmedel till nutrition och livskvalitet.

Inbjudan med mer information och program >>

 

Arrangörer: SNF Swedish Nutrition Foundation i samverkan med projektet Bra mat för alla.
www.snf.ideon.se
https://astmaoallergiforbundet.se/bra-mat-for-alla/

Anmälan och kontakt: anneli.hovstadius@snf.ideon.se

Processade livsmedel missar målet

Reflektion

>> text: Susanne Bryngelsson, fil dr, SNF Swedish Nutrition Foundation, Lund.

 

Få begrepp inom livsmedelsområdet har fått en så negativ klang de senaste åren som ”processade livsmedel”. Möjligen med undantag för ”ultraprocessade livsmedel”. Generella och svepande påståenden om att processade livsmedel har negativa hälsoeffekter och att intaget av sådana livsmedel därför bör undvikas, eller åtminstone kraftigt begränsas, har spridit sig som löpeldar. Budskapet återfinns även i vissa officiella kostråd. Däribland torde de brasilianska kostråden vara de i särklass mest fokuserade på just detta budskap – av tio rekommendationer för en hälsosam kost handlar två om att begränsa eller undvika intaget av processade respektive ultraprocessade livsmedel, och tre om att man bör välja naturliga eller minimalt processade livsmedel. Ett problem är dock att den definition av processade respektive ultraprocessade livsmedel som används är svårtolkad.

Inom respektive kategori anges exempel på livsmedel av mycket olika karaktär. Picklade grönsaker, konserverade sardiner, ost och bröd tillverkat av vetemjöl, jäst, vatten och salt, är exempel på processade livsmedel. Exempel på ultra-processade livsmedel är godis, glass, smaksatt yoghurt, hamburgare, pizza och skivat bröd.

I en kommentar i American Journal och Clinical Nutrition, framhåller Michael Gibney med kollegor att klassificeringen inte tar tillräcklig hänsyn till livsmedlens nutritionella kvalitet (1). De konstaterar också att processade livsmedel väsentligt bidrar till intaget av näringsämnen och ställer sig tveksamma till lämpligheten av att ge generella rekommendationer om att minska intaget av, eller till och med undvika, denna grupp av livsmedel. Frågan är om det ens är praktiskt möjligt att få ihop en näringsriktig kost utan processade livsmedel – förstås beroende på definitionen.

Det är givetvis ingen som invänder mot rekommendationer om ett begränsat intag av godis, läsk, kakor och chips. Och givetvis kan osötade yoghurtprodukter vara ett bättre alternativ än sötade varianter. Liksom fullkornsbröd jämfört med vitt bröd. Grunden till det handlar dock i första hand om livsmedlens näringsinnehåll, inte om hur de har processats.
Men visst, för att få fram socker krävs processning av sockerbetor eller sockerrör. Och för att få fram det vita mjölet krävs en viss ytterligare processning av spannmålskärnan, för att avskilja klifraktionen från mjölet, jämfört med fullkornsmjöl. Sötad yoghurt skulle alltså kunna betraktas som mer processad än en osötad, liksom det vita brödet i jämförelse med fullkornsbrödet. Men det är ett långsökt resonemang.

För till exempel bröd tänker gemene man sannolikt i första hand på brödbakningen som den aktuella processen. I så fall leder rekommendationer om att begränsa intaget av processade livsmedel till att man tvekar inför att äta bröd överhuvudtaget. Liksom yoghurt och ett stort antal andra livsmedel, med motsvarande resonemang. Om man vill göra ett hälsosamt val i brödhyllan eller yoghurtkylen är kunskap om att vi bör äta mer fiber och fullkorn, och begränsa intaget av tillsatt socker betydligt mer användbart, än en ambition att undvika processade livsmedel.

Jag säger inte att det aldrig finns anledning att rekommendera ett begränsat intag av processade livsmedel – vid processning kan substanser med negativa hälsoeffekter bildas och näringsämnen brytas ner. Å andra sidan kan även substanser med positiva hälsoeffekter bildas och vissa näringsämnen blir mer tillgängliga. Problemet är den grova generaliseringen. Genom att i svepande ordalag misstänkliggöra processade livsmedel generellt riskerar man att missa målet – det vill säga, att vägleda konsumenten till hälsosamma val.

Texten har tidigare publicerats som ledare i Nordisk Nutrition nr 3, 2017.

Referens
1. Gibney M, et al. Ultra-processed foods in human health: a critical appraisal. Am J Clin Nutr 106, 717–724.

Alternativa fakta är inget alternativ

Se inbjudan för mer information >> läs mer här

Seminarium om samverkan för kunskap om mat-hälsa i Lund 26 april 2018.

Fantasifulla dieter och budskap från självutnämnda experter tar stort utrymme i samhällsdiskussionen om mat-hälsa. På sikt riskerar detta att underminera såväl folkhälsoarbetet som den nutritionsrelaterade forskningen och livsmedelsbranschens arbete för hälsosamma matvanor.

Seminariet diskuterar och analyserar utvecklingen. Hur kan vi med gemensamma krafter möta den oroande utvecklingen? Vilka investeringar i forskning och innovation behövs? Hur svarar befintliga forskningsprogram upp mot detta? Hur ska fakta och kunskap kunna vinna över ofakta och okunskap?

Kunskap är en del av lösningen, men den måste nå ut, den måste få genomslag och den måste fyllas på. För detta behöver alla goda krafter samverka – för alternativa fakta är inget alternativ! Därför har SNF Swedish Nutrition Foundation startat kunskapsportalen nutritionsfakta.se.

nutritionsfakta.se är ett erbjudande till alla som vill bygga sitt nutritionsrelaterade arbete på saklig grund, och till alla som tror på samverkan för att bygga kunskap och kompetens – för ett starkare mat-hälsoarbete inom akademi, myndigheter, näringsliv och hälso- och sjukvård.

Anmälan: Senast 5 april 2018 till anneli.hovstadius@snf.ideon.se

PURE-studiens resultat saknar relevans för svenska förhållanden

Kommentar – aktuell studie

En nyligen publicerad artikel från PURE-studien har fått medial uppmärksamhet, med rubriker som antyder att kolhydrater men inte fett är en ”hälsobov”. Resultaten avseende kolhydrat- och totalt fettintag är dock inte relevanta i relation till vare sig det svenska genomsnittliga kostintaget eller de Nordiska Näringsrekommendationerna.

>>text: Nina Jansson, med dr, Susanne Bryngelsson, fil dr, SNF Swedish Nutrition Foundation, Lund.

 

PURE-studien (Prospective Urban Rural Epidemiology) är en stor internationell epidemiologisk studie (1). En av de senaste publikationerna från PURE-studien (augusti 2017) involverar 135 335 personer i åldern 35-70 år från 18 länder. Det övergripande målet med studien var att mäta sambandet mellan fett- och kolhydratintag med total dödlighet och risken att insjukna i eller dö av hjärt- och kärlsjukdom.

Ökad risk vid högre kolhydratintag än rekommenderat

I studien fann man signifikant högre risk för total dödlighet (oavsett orsak) i gruppen med högst intag av kolhydrater (77 E%), jämfört med gruppen med lägst intag (46 E%). I studien påvisas att risken för total dödlighet börjar öka vid ett kolhydratintag motsvarande 60 E% och att risken för att insjukna i eller dö av hjärt- och kärlsjukdom börjar vid ett kolhydratintag motsvarande 70 E%. Det vill säga, studien visar en signifikant ökat risk vid ett intag av kolhydrater som är avsevärt högre än rekommenderat intag (45-60E%, för vuxna) enligt Nordiska Näringsrekommendationer (NNR), och att riskökningen påbörjas vid ett intag som tangerar den övre gränsen för rekommenderat intag. I sammanhanget bör man även beakta att de länder som rapporterade ett kolhydratintag över 60 E% i PURE-studien var Kina (67 E%), Södra Asien (65 E%) och Afrika (63 E%), det vill säga länder där kolhydraterna kommer framförallt från ris och vitt bröd. NNR rekommenderar att det största kolhydratintaget bör komma från livsmedel som har ett högt innehåll av fiber, som fullkornsprodukter, frukt, bär, grönsaker och baljväxter. Enligt Riksmaten 2011 är medelintaget av kolhydrater i Sverige 44 E% hos vuxna, och knappt hälften (45%) av deltagarna åt ris vid något tillfälle under registreringsperioden (2).

Ökad risk vid lägre fettintag än rekommenderat

För totalt intag av fett påvisade PURE-studien en ökad risk för total dödlighet (oavsett orsak) i den grupp med lägst intag (11 E%), jämfört med den grupp som hade högst intag (35 E%). PURE-studien visade med andra ord en ökad risk vid ett intag som ligger avsevärt lägre än den nedre gränsen för det rekommenderade intaget av totalt fett (25-40 E%, för vuxna) enligt NNR. Enligt Riksmaten 2011 är medelintaget av totalt fett 34 E% hos vuxna i Sverige (2). Värt att beakta är också att de länder som rapporterade lägst fettintag i PURE-studien (Kina, 18 E% och Afrika, 23 E%) är länder där undernäring och dödlighet av orsaker som saknar konkret koppling till kostintaget (till exempel infektion) är hög.
I medierna har det i vissa fall framställts som att PURE-studien styrker resonemanget ”ju mer fett desto bättre”. I gruppen med högst totalt intag av fett i PURE-studien var dock intaget i genomsnitt 35 E%. Det vill säga, resultaten i PURE-studien säger ingenting om hälsoeffekterna vid ett totalt fettintag över 40 E%.

Studiedesign med frågetecken

Liksom hos de flesta studier finns svagheter hos den här studien som bör vägas in vid tolkningen av resultaten. Till exempel, kostintaget registrerades endast vid studiens start, med hjälp av en lands- och regionsanpassad ”Food Frequency Questionnaire” (FFQ). Vid uppföljningen som skedde i genomsnitt 7,4 år senare registrerades inte kostintaget utan endast samtliga dödsfall och de fall där man utvecklat någon form av hjärt-och kärlsjukdom. Eftersom kostregistreringen enbart gjordes i början av studien saknas information om eventuella kostförändringar under studiens gång. En annan svaghet är att studien inkluderade deltagare som rapporterade ett energiintag mellan 500-5000 kcal. Den låga nedre gränsen tyder på att det finns deltagare i studien som antingen har ett väldigt lågt energiintag och därmed kan misstänkas vara undernärda, eller att studien inkluderar deltagare som inte har redovisat allt de har ätit (underrapporterat).
Urvalet av de 18 länder som ingår i studien är baserat på en uppdelning inom låg-, mellan- och höginkomstländer. Vid kostanalyserna omgrupperades länderna, och delades då in i sju grupper efter deras geografiska position. Motiveringen bakom denna gruppering är enligt studien att kostmönster i högre grad styrs av kulturella och geografiska faktorer än av ekonomiska faktorer. Denna motivering kan dock diskuteras, eftersom det också finns studier som visar att socioekonomisk status har betydelse för kostmönstret (3). Sverige ingår till exempel tillsammans med Polen och Kanada i en grupp som anses ha likartat kostmönster och representerar Europa och Nord Amerika.

Inte relevant i ett nordiskt perspektiv

Sammantaget kan man konstatera att resultaten från PURE-studien inte är relevanta sett i ett nordiskt perspektiv. Vid en framtida revidering av NNR kommer resultaten från PURE-studien förmodligen att vägas in, tillsammans med andra relevanta vetenskapliga publikationer. Det finns dock inget som tyder på att resultaten i PURE-studien skulle föranleda en förändring av gällande nordiska rekommendationer.

Referenser
1. Dehghan, M. Et al. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. Lancet, 2017; e-publikation: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32252-3
2. Riksmaten: https://www.livsmedelsverket.se/globalassets/matvanor-halsa-miljo/kostrad-matvanor/matvaneundersokningar/riksmaten_2010_20111.pdf
3. Magnusson M, et al. Social Inequalities in Obesity Persist in the Nordic Region Despite Its Relative Affluence and Equity. Current obesity reports. 2014;3:1-15.

Konferens 3 oktober 2017: Mat och fysisk aktivitet för hälsa och prestation

Mat och fysisk aktivitet för hälsa och prestation
3 oktober 2017, kl 10.00-16.15 i Stockholm.

LADDA NER PROGRAMMET HÄR >>

Både mat och fysisk aktivitet har stor betydelse för en hälsosam livsstil, vilket framhålls i bland annat de nordiska näringsrekommendationerna.
Vad vi äter och hur vi rör på oss har stor betydelse för risken att utveckla sjukdom, liksom för utveckling och funktion hos barn och ungdomar och för funktion och livskvalitet vid åldrande. Men vad är viktigast och hur skiljer det sig i olika situationer och skeden i livet? Vad är bra mat vid träning och för bästa möjliga fysiska prestation?
Vid konferensen sammanfattar nordiska forskare kunskapsläget avseende betydelsen av mat och fysisk aktivitet för hälsa och prestation genom livet.

nutritionsfakta.se ett år!

I juni 2016 lanserade SNF Swedish Nutrition Foundation nutritionsfakta.se – kunskapsportalen om mat och hälsa. På nutritionsfakta.se bygger vi en vetenskaplig kunskapsbas, en motpol till dagens faktaresistens och självutnämnda experter inom mat- och hälsaområdet.

Under året har du bl.a kunnat läsa om kokosolja som har gått från att vara ett av de mest kolesterolhöjande livsmedlen till att betraktas som en riktig hälsoolja, med rykte om sig att bidra till viktnedgång, starkare immunförsvar och förbättrat minne. Ett rykte som inte riktigt håller måttet, vilket klargörs i artikeln ”Kokosolja en koko idé”. Att forskningens utveckling går framåt och råd och rön sätts i ett nytt perspektiv är bra men det är bekymmersamt när enskilda livsmedel lyfts som dunderlivsmedel utan att det finns någon övertygande forskning bakom budskapen. Det är att föra konsumenten bakom ljuset och kan få negativa konsekvenser för såväl individer som folkhälsan. På tal om dunderlivsmedel kan du läsa mer om ägg i artikeln ”Ägg – dunderlivsmedel, hjärt-kärlbov eller bådadera?”, där ägg konstateras vara varken bov eller dunderlivsmedel utan helt enkelt bra mat som skall användas med viss eftertanke.

I december 2016 kunde vi läsa tidningsrubriken ”Nyttigt att äta grädde och smör”, föranlett av en studie där personer som åt mycket grädde och smör gick ner i vikt. Det som inte diskuterades, inte heller i originalartikeln, var att effekten av olika intag av fett och kolhydrater i en diet drunknar i effekterna orsakade av drastisk viktnedgång – läs mer här.

Nu fyller nutritionsfakta.se ett år – tiden går fort när man har roligt! Jag ser fram emot det fortsatta arbetet med att utveckla nutritionsfakta.se till en portal som verkar både snabbare och bredare, och där artiklar kompletteras med till exempel faktablad, webbinarier och e-utbildningar.

Jag hoppas att du har stor nytta av innehållet på nutritionsfakta.se. Vi som driver nutritionsfakta.se, SNF Swedish Nutrition Foundation, tar gärna emot synpunkter på vad som är bra, mindre bra och vad du önskar läsa om framöver. Maila gärna dina kommentarer och idéer till info@nutritionsfakta.se och var med och påverka utvecklingen av nutritionsfakta.se

Följ oss på twitter och facebook och glöm inte att anmäla dig till vårt nyhetsbrev!


/ Nina Jansson
Chefredaktör nutritionsfakta.se

P.S Du som prenumererar på nyhetsbrev för nutritionsfakta.se har nu möjligheten att prova tidskriften Nordisk Nutrition (nr 1-4, 2017) för 195 SEK (inkl. moms)*. Sänd ett mail till info@nordisknutrition.se och ange din postadress samt koden ”nuf2017”.
* ordinarie pris 340 SEK (inkl.moms).

Norsk genomgång av kostråden för fett

Nasjonalt råd for ernæring fick under år 2015 i uppdrag av Helsedirektoratet i Norge att se över kostråden för fett som publicerades år 2011 i rapporten ” Kostråd for å fremme Folkehelsen og forebygga kroniske sykdommer – Metodologi och vitenskaplig kunnskapsgrunnlag”

I maj 2017 publicerade Helsedirektoratet rapporten ”Kostråd om fett- en oppdatering og vurdering av kunnskapsgrunnlaget”

Rapporten summerar kostråd och rekommendationer från ett antal länder och organisationer samt summerar översiktsartiklar och metaanalyser publicerade från januari 2010 till och med augusti 2016 som ser på samband mellan mättat fett och hjärt- och kärlsjukdomar, död eller kardiovaskulära riskfaktorer som kolesterol, blodtryck eller diabetes typ 2.

Rapporten konkluderar med att ett lägre intag av mättat fett till fördel för omättat fett, gärna fleromättat fett, reducerar risken för hjärt- och kärlsjukdom och att de norska kostråden från 2011 därmed fortfarande är aktuella.

Ladda ner rapporten här >>
Läs mer på Helsedirektoratets hemsida >>

Nytt nummer av Nordisk Nutrition ute nu!

Nordisk Nutrition nr 1/2 2017 med tema ”Mat, gener och tarmflora”
Beställ tidskriften hos SNF Swedish Nutrition Foundation (info@nordisknutrition.se)

Nytt för i år är att ordinarie nummer av Nordisk Nutrition finns tillgängliga elektroniskt på tidskriftens hemsida, för dig som är prenumerant. Du får även tillgång till ett supplement till Nordisk Nutrition nr 1-2 2017 där vi har samlat alla nya artiklar som publicerats på nutritionsfakta.se under 2016.

Hälsomässiga aspekter av palmolja – förtydligande angående SNF:s rapport

Med anledning av den aktualiserade diskussionen om innehåll av glycidylestrar och 2- och 3-MCPD-estrar i vegetabiliska oljor vill vi göra ett förtydligande, avseende den rapport om palmolja som SNF Swedish Nutrition Foundation publicerade 2014, och som refereras på nutritionsfakta.se.

Rapportens titel är ”Hälsomässiga aspekter av palmolja – från vetenskap till folkhälsa”. Titeln är i sig bred, men rapportens fokus var att klargöra aktuellt kunskapsområde avseende nutritionella frågeställningar relaterade till fettkvalitetens betydelse för hjärt-kärlsjukdomar. Vare sig hållbarhetsfrågor eller toxikologiska frågeställningar låg inom rapportens avgränsning och expertis inom dessa områden var inte engagerade i rapporten.

För vidare information om glycidylestrar och 2- och 3-MCPD-estrar i vegetabiliska oljor hänvisar vi till Livsmedelsverket och Efsa (European Food Safety Authority).
Livsmedelsverket >>
Efsa >>
SNF:s palmoljerapport 2014 >>
Rapportreferat på nutritionsfakta.se >>

Aktuellt seminarium – Alla talar om gluten

Alla talar om Gluten -27 april i Lund

Ladda ner programmet här >>

En glutenfri kost är nödvändig för personer med celiaki (glutenintolerans). Inom forskningen diskuterar man idag också begreppet glutenöverkänslighet, det vill säga en reaktion på gluteninnehållande livsmedel som inte beror av celiaki eller veteallergi. Det finns också en växande kunskap om att vissa personer är överkänsliga mot en grupp kolhydrater, så kallade FODMAP:s (fermenterbara oligo-, di- och monosackarider och polyoler). FODMAP finns bland annat i spannmål, och skulle kunna utgöra en alternativ förklaring till upplevda magproblem efter intag av till exempel vete. Det finns dessutom idag en stark trend bland konsumenter att välja bort livsmedel med gluten, baserat på uppfattningen att gluten är allmänt ohälsosamt.

Vid seminariet sammanfattas senaste nytt från forskningen om glutenöverkänslighet och FODMAP. Komplexiteten av symptom och diagnostik av gluten belyses, liksom nutritionella konsekvenser av att utesluta gluten innehållande livsmedel. Representanter från dagligvaruhandeln och livsmedelsindustrin ger exempel på hur glutentrenden påverkar dem och hur de hanterar den. Hur glutenfria produkter får märkas och om processning av gluten påverkar dess effekt på tarmen, är två andra frågor som klargörs.

Sockerstudie på råttor ger inga svar på effekter i människa

Kommentar – aktuell studie

>> text: Ingrid Larsson, klinisk näringsfysiolog, med dr, Enheten för Klinisk Nutrition och Regionalt Obesitascentrum, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg.

En nyligen publicerad studie på råttor om effekter av fruktos respektive glukos på metabolism och kärl har i vissa fall lett till antaganden om att samma effekter är belagda hos människa. Studiens resultat kan dock inte överföras direkt till människa, vilket inte heller görs i originalstudien.

Den aktuella studien är en experimentell, åtta veckor lång djurstudie (1). I studien ingick 42 honråttor fördelade på tre grupper:
• En grupp fick 20 procentig fruktoslösning, i tillägg till vanlig råttmat.
• En grupp fick 20 procentig glukoslösning, i tillägg till vanlig råttmat.
• En grupp var kontrollgrupp, som fick vanlig råttmat.

Efter åtta veckor fann man följande resultat:
• Både glukos- och fruktosgrupperna ökade sitt energiintag jämfört med kontrollgruppen. Ökningen i fruktosgruppen var något mindre, jämfört med glukosgruppen.
• Både glukos- och fruktosgrupperna sänkte intaget av vanlig råttmat men inte tillräckligt för att hålla en stabil kroppsvikt.
• Endast fruktosgruppen ökade i vikt jämfört med kontrollgruppen. Jämfört med glukosgruppen var dock inte viktökningen i fruktosgruppen signifikant högre.
• Fettvävnaden ökade i både glukos- och fruktosgrupperna, jämfört med kontrollgruppen.
• Mängden fett i levern ökade i både glukos- och fruktosgrupperna, jämfört med kontrollgruppen. Ökningen var något större i fruktosgruppen, jämfört med glukosgruppen.
• Insulinkänsligheten minskade lika mycket i både glukos- och fruktosgrupperna, jämfört med kontrollgruppen.
• Kolesterolnivåerna ökade lika mycket i glukos- och fruktosgrupperna, jämfört med kontrollgruppen.
• Triglyceridnivåerna ökade mer i gruppen som fick fruktoslösning, jämfört med både kontrollgruppen och glukosgruppen.
• Adiponektin ökade endast i gruppen som fått glukoslösning. (Adiponktin är en inflammationsmarkör som produceras i fettväven, även hos människa.)
• I både glukos- och fruktosgruppen minskade elasticiteten i kroppspulsådern (aorta). Minskningen var mer uttalad i fruktosgruppen, jämfört med glukosgruppen.

Forskarna diskuterar skillnaderna avseende bland annat kärl, blodfetter och vikt man fann mellan grupperna i denna studie, där man även mätte effekterna av fruktos- och glukoslösning på genuttrycksnivå. I diskussionen förs inget överföringsresonemang till människa, det vill säga vad intag av glukos respektive fruktos i flytande form har för potentiell effekt på människans hälsa. Författarna är väl medvetna om att detta är en experimentell, mekanistisk och hypotesgenererande djurstudie, från vilken inga slutsatser kan dras om effekten av intag av sockerarter på människa. Forskarna föreslår, baserat på de resultat man fått fram, hur man kan gå vidare med ytterligare djurstudier.

Rekommendationerna kring sockersötade livsmedel är tydlig: Begränsa intaget! (2). Det finns ett omfattande vetenskapligt underlag som visar att en hög och regelbunden konsumtion av socker är ohälsosam. Det vetenskapliga underlaget visar också att grupper med lågt intag av socker har lägre vikt (3), lägre förekomst av hjärtkärlsjukdom (4), typ 2-diabetes och karies, jämfört med grupper med hög sockerkonsumtion. Interventionsstudier visar att utbyte av sockersötade drycker mot vatten eller sötningsmedelssötade drycker, som inte kompenseras med ökat energiintag på annat sätt, medför minskad vikt (5, 6). I en 6-månaders studie ökade andelen fett i levern av sockersötad läsk medan varken vatten, sötningsmedelssötad läsk eller mjölk påverkade fettinnehållet i levern (7).
Kan vi, som de nordiska näringsrekommendationerna anger (2), begränsa intaget av sockersötade livsmedel såsom läsk och godis från den allt för höga intagsnivå som vi har i dag, kommer vi att kunna påverka folkhälsan i positiv riktning, oberoende av om läsken och godiset sötas med socker från sockerbetor, sockerrör eller med glukossirap framställd av majsstärkelse. Den vanligaste formen av glukossirap består av 55 procent fruktos och 45 procent glukos, och är alltså endast marginellt annorlunda än sackaros från sockerbetor och sockerrör, som består av 50 procent glukos respektive fruktos.

Referenser
1. Sangüesa G, et al. Type of supplemented simple sugar, not merely calorie intake determines adverse effects on metabolism and aortic function in female rats. American Journal of Physiology and Heart Circulation Physiology, e-publicerad 6 december 2016.
2. Nordic Nutrition Recommendations 2012. Integrating nutrition and physical activity. Nord 2014:002. ISBN 978-92-893-2670-4.
3. Te Morenga L, et al. Dietary sugars and body weight: systematic review and meta-analyses of randomised controlled trails and cohort studies. BMJ 2013;346:e7492.
4. Te Morenga L, et al. Dietary sugars and cardiomatabolic risk: systematic reviwe and meta-analyses of randomized controlled trails of the effects on blood pressure and lipids. Am J Clin Nutr 2014;100:65-79.
5. Raben A, et al. Sucrose compared with artificial sweeteners: different effects on ad libitum food intake and body weight after 10 wk of supplementation in overweight subjects. Am J Clin Nutr 2002;76:721-729.
6. Miller PE, et al. Low-calorie sweeteners and body weight and composition: a meta-analysis of randomized controlled trails and prospective cohort studies. AM J Clin Nutr 2014;100:765-777.
7. Maersk M, et al. Sucrose-sweetened beverages increase fat storage in the liver, muscle, and visceral fat depot: a 6-mo randomized intervention study. Am J Clin NUtr 2012;95:283-289.

Länk till studien >>

Läs mer om sockermetabolism på nutritionsfakta.se >>

Mindre fet med bärrik diet?

Aktuell avhandling

Att bär är nyttigt är ett påstående som de flesta känner igen. På butikshyllorna trängs våra nordiska bär med exotiska ”superbär” som utlovar att göra oss friska. Men vilka hälsoeffekter kan egentligen uppnås genom att äta bär? Är vissa bär mer nyttiga än andra? En avhandling från Lunds universitet visar att lingon, svarta vinbär och blåbär kan motverka viktuppgång och fetmarelaterade sjukdomar, medan superbäret açai tvärtemot kan bidra till utveckling av fetma – i alla fall hos möss.

>> text: Lovisa Heyman-Lindén, Institutionen för experimentell medicinsk vetenskap, Lunds universitet.*

* Sedan 8 augusti 2016, Senior Scientist Aventure AB, Lund.

 

Övervikt är en global folksjukdom som ökat dramatiskt under de senaste decennierna. I nuläget beräknas hela 40 procent av världens befolkning vara överviktig, och en av tio lider av fetma. Denna utveckling är oroande då fetma är en starkt bidragande riskfaktor för utvecklandet av metabola sjukdomar, till exempel typ 2-diabetes. Det är väl känt att kosten är viktig för att upprätthålla en god hälsa, men det är svårt att utröna vilka av våra komplexa matvanor som faktiskt leder till minskad sjukdomsrisk. För att lättare kunna studera effekter av särskilda livsmedel och hur de påverkar kroppen kan djurmodeller, som får en kontrollerad kost, vara ett värdefullt redskap. I avhandlingen har möss som lätt lägger på sig fett när de äter en så kallad högfettskost använts. Denna musmodell ska motsvara människor som genom kosten har ökad risk för att utveckla fetma och förstadier till typ 2-diabetes. Högfettskosten kombinerades med åtta olika bär och gavs till möss under tre månader för att studera om dessa bär motverkar fetma och metabola sjukdomar orsakade av en ohälsosam kost. Flera av bären som användes i studien hade aldrig tidigare undersökts i likande vetenskapliga studier.

Lingon och svarta vinbär skyddar

Möss som fick lingon i högfettskosten visade sig vara skyddade mot fetma jämfört med kontrollmössen som fick högfettskost utan bär. Dessutom hade de som fick lingon lägre blodsocker- och insulinvärden. Även kolesterolhalterna och fettinlagringen i levern var avsevärt lägre än hos kontrollmössen som inte fått bär. Svarta vinbär, blåbär och hallon gav likande positiva effekter men lingonen gav klart störst effekt. Kråkbär, björnbär och katrinplommon var också inkluderade i studien, men dessa bär hade inte så stor inverkan på de studerade parametrarna.

Açai: superbäret som inte är superbra

Det kanske mest överraskande fyndet var att açaibäret – som marknadsförts som ett ”superbär” för bland annat viktminskning – gav motsatt effekt. Mössen som fick açaitillskott gick upp ännu mer i vikt än kontrollmössen och utvecklade dessutom fettlever. Vid närmare granskning av de påstådda effekterna av açai framkommer att flera hälsopåståenden är ogrundade och det saknas vetenskapliga belägg för att konsumtion av dessa bär skulle leda till viktminskning. En nyligen publicerad humanstudie visade tvärtom att en månads intag av açai ledde till ökad kroppsvikt och bukfetma.

Påståenden om açaibärets positiva effekter utgår ofta från det faktum att bäret i provrörsförsök visat sig ha mycket hög så kallad antioxidativ kapacitet. Teorin har varit att ett högt innehåll av antioxidanter skulle vara positivt för hälsan genom att motverka ”oxidativ stress”. Detta är dock en förenkling då många oxidativa processer i kroppen är av godo och nödvändiga för vår hälsa. Därtill är nivåerna av antioxidanter från kosten som når ut i blodet låga, om man jämför med kroppens egna antioxidationssystem. En tredje anledning till att vara skeptisk är att ämnena i bäret bryts ned och omvandlas i tarmen innan de tas upp i kroppen. Alltså kan vi inte genom att i provrör mäta en egenskap i bären, såsom antioxidativ kapacitet, få information om vilka hälsoeffekter bäret ger i kroppen, efter att de ätits. Detta har inte minst påpekats av USA:s jordbruksdepartement (USDA), som sedan 2010 valt att sluta publicera data över olika livsmedels antioxidativa kapacitet, då dessa siffror inte har någon relevans för hälsopåståenden men trots detta ofta missbrukas i marknadsföringssyften. Är då superbäret en myt? Det är troligt att det finns ämnen i bär och andra växter som har olika positiva hälsoeffekter, antagligen även i de populära açaibären. Oavsett hur mycket antioxidanter ett livsmedel innehåller måste dock effekten studeras i en levande organism och allra helst i människa, innan vi kan veta något om dess hälsofrämjande egenskaper.

Vad händer i kroppen när vi äter olika bär?

För att närmare undersöka vad som händer i kroppen när vi äter olika bär fördjupades forskningen om de studerade bären i avhandlingen. Så kallad genuttrycksanalys användes för att undersöka hur olika bär påverkar kroppen och ämnesomsättningen. Alla celler och vävnader hos en individ består av samma genetiska material. Funktionen hos till exempel en levercell beror på vilka gener i det genetiska materialet som är aktiverade. Genuttrycksanalys kan utnyttjas för att studera vilka gener som används under olika förutsättningar, till exempel som svar på en viss kostförändring. I avhandlingen undersöktes vilka av alla tusentals gener i levrar från möss som var mer eller mindre aktiverade vid konsumtion av de olika bären. Resultatet visade att mössen som fick açai hade fler aktiverade gener involverade i fettinlagring än vad kontrollmössen hade. Dessutom upptäcktes att lingon och blåbär inaktiverade gener involverade i inflammation. Det resultatet tyder på att lingon och blåbär har en antiinflammatorisk effekt hos möss.

Tarmens ekosystem påverkas av lingon

Den antiinflammatoriska effekten av lingon och blåbär är ett intressant fynd eftersom inflammation är kopplad till fetma och andra metabola sjukdomar. Den inflammatoriska reaktionen är en naturlig del av kroppens försvar mot angrepp av mikroorganismer, men en ihållande låggradig inflammation är skadlig. För att få ledtrådar om hur lingon minskar denna låggradiga inflammation undersöktes ytterligare en aspekt i avhandlingen, nämligen hur tarmen påverkas av bärintag?

Tarmfloran är en viktig faktor som länkar kost och hälsotillstånd. Kroppen består av tio gånger fler mikroorganismer än egna celler, och majoriteten av dessa bakterier återfinns i tarmarna. Tarmsystemet härbärgerar cirka 1,5 kg bakterier, tarmfloran, som utgör ett ekosystem i symbios med kroppen. Dock har det visat sig att sammansättningen av tarmfloran kan rubbas, exempelvis genom kosten, vilket kan bidra till utveckling av just låggradig inflammation, men också fetma och andra sjukdomar. I vår studie framkom att möss som fått högfettskost hade en tarmflorasammansättning som enligt vissa forskningsrön kan vara kopplad till fetma och negativa hälsoeffekter. Dock visade det sig att intag av lingon gav en helt annan tarmflora, vars sammansättning kan vara förknippad med positiva hälsoeffekter. I nuläget finns det inte tillräckligt med evidens för att definiera vad som är en ”bra” eller vad som är en ”dålig” tarmflora, men resultaten visar att genom att äta lingon kan tarmens bakteriesammansättning omformas, och detta kan vara associerat med de positiva hälsoeffekterna av lingon.

Lingon eller lingon?

Det finns stor variation i innehåll av olika ämnen och substanser i bär och växter som vi äter, men det finns liten kunskap om hur stor roll denna variation spelar för effekten på kroppen. I avhandlingen jämfördes även hälsoeffekter av olika lingon. Det visade sig att två olika satser lingon, införskaffade från samma leverantör, skiljde sig åt i kapaciteten att förebygga fetma. Dock hade båda satserna lingon samma effekt på tarmfloran och motverkade låggradig inflammation. Fyndet är intressant och belyser vikten av att vara medveten om vad det är vi äter. Sort, men även växtplats, säsong och andra miljöfaktorer kan mycket väl spela roll för hur nyttigt bäret eller grönsaken du äter är. Till exempel är europeiska blåbär (eng. bilberries) en annan art än amerikanska blåbär (eng. blueberries), och de kanske bör särskiljas när man talar om hälsoeffekter av blåbär? Lägg sedan till variationen som uppkommer i vår tarm. Beroende på vilka bakterier vi har där kan bäret brytas ned till olika ämnen med olika effekter. De exakta verkningsmekanismerna mellan kost och kropp är onekligen svindlande komplexa och antagligen har vetenskapen bara börjat skrapa på ytan när det kommer till att verkligen förstå dessa invecklade samband.

Potential för nordiska bär

Vad är slutsatserna av fyra års bärforskning? Våra studier på möss har för första gången identifierat lingon som ett bär med positiva hälsoeffekter på fetma och låggradig inflammation – effekter som bland annat kan vara kopplade till tarmfloran. Dock är möss inte människor, och långtidseffekten av att äta lingon och svarta vinbär måste även undersökas i humanstudier. Men det finns all anledning att vända blicken från butikshyllan med superfoods och istället in mot skogen…

 

Referens

Avhandlingen “Berries in prevention of metabolic disease” 2015. Läs mer >>

Lär av historien för framtidens folkhälsoarbete

Reflektion

Den 11-12 oktober anordnades Uppsala Health Summit 2016, med temat “Ending Childhood Obesity. Actions through health and food equity”. Även om det egentligen inte framkom “något nytt under solen” illustrerade mötet var vi står idag i diskussionen om kost-hälsa-problematiken – vilket är i princip på samma ställe som när kost- och motionsprojektet i Sverige planerades på 1960-talet. Det finns därför skäl att reflektera över det svenska arbetet under de senaste 50 åren.

 

>> text: Leif Hambraeus, senior professor, Karolinska institutet, Stockholm.

 

Intresset för globala nutritionsproblem efter andra världskriget dominerades av den stora förekomsten av protein-energi-undernäring, med dess extremformer kwashiorkor och marasm i låginkomstländer. Samtidigt började man i iländerna notera ett ökande problem med övervikt och fetma. Under de senaste 50 åren har det blivit alltmer uppenbart att det dominerande problemet med malnutrition (felnäring) sett ur ett globalt perspektiv övergått från undernäring (malnutrition minus) i uländer till övernäring (malnutrition plus) i såväl i-länder som u-länder. Idag beräknas att 41 miljoner barn under fem års ålder lider av övervikt eller fetma.

Många initiativ under 60- och 70-talet

Redan på 1960-talet påpekade professorerna Gunnar Blix, Björn Isaksson och Arvid Wretlind att ändrade kostvanor med ökat intag av fett och socker och minskat intag av spannmål, grönsaker, rotfrukter, i förening med minskad energiomsättning som följd av ökad mekanisering inom såväl industri och jordbruk/skogsbruk ledde till en alltmer uttalad obalans i energiintaget, med ökad risk för övervikt och fetma som följd. Behov av ökat samarbete mellan livsmedelsindustri och näringsforskning för studier kring kost och hälsofrågor underströks och resulterade i etableringen av Stiftelsen Svensk Näringsforskning (SNF) 1961, med den amerikanska Nutrition Foundation som förebild.

1969 tillsatte Socialstyrelsen en medicinsk expertgrupp för kost och motion (MEK) med uppgift att utarbeta basmaterial för en kommande kost och motionsaktivitet. Intressant nog är det idag 45 år sedan dess första skrift utkom 1971. Två år senare kom “Kost och aktivitet i barnaåren” (1973). Verksamheten var unik på flera sätt. Dels tog Socialstyrelsen initiativ till diskussion om kost- och motionsfrågor, dels förelåg ett samarbete mellan näringsfysiologer, läkare och idrottsfysiologer med intresse för kost-hälsa. Idrottsrörelsen med sitt vitt förgrenade nätverk via idrottsklubbar gör att nästan varje svensk under någon period i livet har haft kontakt med den. Detta kunde utnyttjas för spridning av kost- och motionsbudskapet. Samtidigt etablerades ett samarbete mellan MEK-gruppen och företrädare för svensk livsmedelsindustri och jordbruksproduktion för att initiera utveckling av hälsoriktiga livsmedel, och för hjälp att marknadsföra kost-hälsa-budskapet. Utvecklingen av lågfettprodukter inom mejeri- och margarinindustrin (lågfettmargarin, lättmjölk) i Sverige, som i många avseenden var en banbrytande internationell nyhet, var ett resultat av detta samarbete.

Flera gemensamma kampanjer genomfördes också, till exempel “Börja dagen bättre” med rekommendationer om bättre frukostvanor, som lanserades 1973. I “Lev väl-kampanjen” redovisade företrädare för olika livsmedelsgrupper (inklusive spannmål, frukt och grönt, mejeri-, kött fisk, äggprodukter) produkternas för och nackdelar (!) i en näringsriktig kost. Brödkampanjen “6-8 brödskivor om dagen” utgjorde en unik och uppmärksammad och även omdebatterad annonskampanj, med praktisk illustration av kostrekommendationerna. Dessutom utarbetades riktlinjer för planering av sjukhuskoster och kollektivutspisning.

Under 1970-talet tillkom också fyra universitetsprofessurer i näringslära vid de medicinska fakulteterna i Göteborg, Lund, Stockholm och Uppsala. 1972 etablerades det nya Livsmedelsverket, för kontroll och handläggning av frågor kring livsmedel.

Romkonferenser drev engagemang

Efter världslivsmedelskonferensen i Rom 1974 och den uppföljande globala nutritionskongressen i Rom 1992, som båda organiserades gemensamt av FAO och WHO, ökade kraven på att alla länder skulle utforma en livsmedels- och nutritionspolicy. För svenskt vidkommande blev jordbruksministrarna allt mer engagerade i detta. Sålunda inrättade den svenska jordbruksministern på försök en livsmedelsberedning 1979. Avsikten var att Jordbruksdepartementet, Socialdepartementet och Utbildningsdepartementet, skulle delta tillsammans med representanter för jordbruket, livsmedelsindustri och näringsforskare vid universiteten. Dessvärre deltog vare sig Socialdepartementet eller Utbildningsdepartementet aktivt i beredningen, och Socialstyrelsen visade inte längre något större engagemang för kost- och motionsfrågorna. Det försvårade väsentligt möjligheter till kommunikation med hälsosektorn om nutritionens betydelse i såväl förebyggande syfte som för terapeutisk hälso- och sjukvård. Beredningen avsomnade efter drygt tio år (1991), kanske som följd av svårigheter att genomföra en egen livsmedels- och nutritionspolicy efter inträdet i EU. Problem som tycks kvarstå, att döma av svårigheterna idag att få till stånd en ny livsmedels- och nutritionspolicy.

1992 års livsmedelskonferens i Rom utgjorde en höjdpunkt för samarbete mellan närings- och livsmedelsforskare och politiker inom livsmedelssektorn i ett internationellt perspektiv. För första gången ingick forskare som företrädde nutritions- och livsmedelsforskning i ländernas delegationer, såväl vid förberedelser som under mötet, som annars både tidigare och senare enbart innefattat politiker. Med Sveriges inträde i EU minskade möjligheterna drastiskt för svenska näringsforskare att påverka nutritions- och livsmedelspolitiken, av flera skäl.

Idrottsrörelsens potential

Även om motionens betydelse för behandling av fetma har diskuterats, har den minskade fysiska aktiviteten såväl under arbete som fritid lett till att kroppens energiomsättning minskat med cirka 30 procent sedan 1950-talet. Det leder till större risk för obalans mellan energiintaget och energiförbrukningen med ökad risk för uppkomst av fetma. Minskad fysisk aktivitet ger också mindre möjlighet för kroppens energireglering att kompensera för negativa effekter av höga socker- och fettintag på kroppens ämnesomsättning.

Idrottsrörelsens potential att medverka i spridning av sunda kost- och motionsvanor, som låg till grund för dess medverkan i Kost- och motionsrörelsen för 50 år sedan borde ha stor potential även för det framtida folkhälsoarbetet.

Hopp om nysatsning

De synpunkter som framkom vid de olika arbetsgruppernas diskussioner under Uppsala Health Summit var i regel helt i linje med vad som diskuterats och framförts från näringsfysiologer under de gångna 50 åren; behov av information om bättre kostvanor och hälsoriktiga livsmedel, kontroll av livsmedelsindustrins roll för att minska fett- och sockerintag med förslag på skatt på socker och fett och behov av ökad fysisk aktivitet för reglering av ämnesomsättningen.

För svenskt vidkommande är det välkommet att notera att vi idag har en socialminister som är intresserad av kost och motionsfrågornas betydelse för den förebyggande hälsovården, samt att Livsmedelsverket för första gången fått en generaldirektör som har en gedigen utbildning i kost- och hälsofrågor såväl i nationellt som internationellt perspektiv. Det ger hopp inför framtiden om en ny och gemensam satsning från Socialstyrelsen, via Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen, och Livsmedelsverket på en nystart för kost- och motionsprogrammet.

 

Här kan du läsa ett referat från Uppsala Health Summit 2016 >>

Kostens påverkan på inflammationsmarkörer

Det finns ett ökat intresse för hur maten kan påverka balansen mellan ett fungerande och ett överaktivt immunförsvar. Hittills saknas dock vetenskapligt underlag för att säkert uttala sig om enskilda livsmedels effekt på inflammation och för att ge specifika antiinflammatoriska kostrekommendationer.

>> text: Linnéa Bärebring, doktorand, leg. dietist och Helen Lindqvist tekn. dr, universitetslektor i livsmedelsvetenskap och biokemi, Avdelningen för invärtes medicin och klinisk nutrition, Institutionen för medicin, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.

 

Inflammation är kroppens sätt att reagera på en infektion eller skada. Syftet med den inflammatoriska reaktionen är att förstöra eller inaktivera bakterier och virus, avlägsna skadade cellvävnader och skapa förutsättning för läkningsprocessen. Det medfödda immunsystemet består av olika celler som dödar angripande bakterier och molekyler med antimikrobiell effekt. Vid inflammation stiger nivån av dessa molekyler (till exempel cytokinerna IL-1, TNF-α och IL-6) i blodet. Inflammationsprocessen är energikrävande och får därför effekter på ämnesomsättningen såsom höjd blodsockernivå, insulinresistens, nedbrytning av muskelmassa och förändrade blodfetter. I kroppen regleras inflammation genom frisättning av kortisol som dämpar inflammationen. Detta är livsviktigt för att de inflammatoriska processerna inte okontrollerat ska förstöra kroppen. Kortisolliknande ämnen som glukokortikoider, steroider eller kortisol används därför ofta som inflammationsdämpande läkemedel (1). Inflammationen är en nödvändig process för att skydda kroppen, men eftersom många av de molekyler som bildas i samband med inflammation också skadar vävnader krävs en påföljande läkningsprocess. Det går alltså inte att säga att inflammation enbart är av godo eller av ondo, det är ett komplext system som måste vara i balans för att inte kroppen ska ta skada.

Inflammation och metabolism

På samma sätt som undernäring är kopplat till försvagat immunförsvar är övervikt kopplat till ett överaktivt immunförsvar med kronisk låggradig inflammation och därmed ökad frisättning av cytokinerna TNF-α och IL-6 från fettväven (2). Förutom ökat energibehov vid inflammation finns det flera kända kopplingar mellan inflammation och näringsämnen och andra kostkomponenter. En del näringsämnen, som zink, är involverade i den inflammatoriska reaktionen, medan andra, som C- och E-vitamin och selen, är antioxidanter, som hindrar oxidation och skador på molekyler i cellerna (3). Det är därför motiverat att undersöka kostens potential att påverka inflammationsprocessen. Frågan är om resultaten från tillgänglig forskning stödjer de populärvetenskapliga påståendena om pro- och antiinflammatorisk kost som saluförs som sanningar?

Studier på människor A och O

För att verkligen visa att något har en effekt på människa måste studierna vara gjorda på människor. Epidemiologiska studier på människa kan visa på samband mellan kost och inflammation men kan inte utesluta felkällor. Interventionsstudier på människa, där forskaren manipulerat kosten, har större tillförlitlighet i att fastställa ett verkligt orsakssamband. Studier på djur eller celler kan hjälpa oss att förstå vad som händer i kroppen när vi äter ett visst livsmedel, men kan inte bevisa en effekt hos människa. Den här artikeln sammanfattar resultaten från kontrollerade interventionsstudier gjorda på människor där man studerat effekten av intag av olika livsmedel eller hela koster. Artikeln inkluderar inte studier som har tillfört enskilda näringämnen i form av tillskott. I studierna som presenteras används olika markörer för inflammation, till exempel C-reactive protein (CRP) och cytokiner som ökar i blodet vid inflammation och är en del av immunförsvaret.

Vi har valt att inkludera de ämnen och livsmedel som är vanligast förekommande i diskussionen om matens effekt på inflammation; gluten, mjölkprodukter, socker och kött, som lyfts fram som pro-inflammatoriska, samt fisk, frukt, grönsaker, fullkorn, nötter, olivolja och kryddor som betraktas som anti-inflammatoriska.

Gluten

En amerikansk undersökning från 2015 visade att 20 procent av 1500 tillfrågade personer undvek gluten i sin kosthållning. Den vanligaste anledningen var ”ingen anledning” följt av att glutenfritt ansågs vara ett hälsosammare val (4). En global undersökning från samma år fann att 21 procent av över 30 000 tillfrågade ansåg att glutenfritt var en mycket viktig hälsoaspekt att ta hänsyn till vid beslut om inköp (5). Det finns därför anledning att anta att en glutenfri kosthållning är vanlig bland friska individer utan celiaki och att många uppfattar gluten som något ohälsosamt. Även många personer med ”irritable bowel syndrome” (IBS) verkar utesluta gluten ur kosten, trots att de inte lider av diagnosticerad celiaki. År 2011 fann en australisk forskargrupp att provokationer med gluten (i form av bröd och muffins) gav mer besvär än placebo hos personer med IBS (och självdiagnosticerad glutenkänslighet), men de kunde inte se någon inflammatorisk påverkan (6). Samma forskargrupp konstaterade några år senare att symtomen vid glutenkonsumtion hos denna grupp sannolikt orsakades av fermenterbara kolhydrater och inte av gluten (7). Även många idrottsutövare utesluter gluten ur kosten (8). En dubbelblind crossover-studie som gav sju dagars glutenfri kost i en liten grupp elitidrottare gav dock inte någon mätbar effekt på fysisk prestation, gastrointestinala symtom eller inflammationsmarkörer (9). I en liten crossover-studie på friska personer med fetma, som jämförde effekten av protein från olika livsmedel på inflammationsmarkörer efter måltid, fann man vissa skillnader, men gluten gav inte någon ökad inflammation i jämförelse med andra proteinkällor (10).

Mjölkprodukter

Huruvida komjölk verkar proinflammatoriskt är omstritt och flera faktorer har föreslagits ha betydelse, inklusive mängd, fetthalt och typ av mejeriprodukt. Vissa belägg finns för att produkter som är fermenterade (exempelvis yoghurt och fil) eller mjölkprodukter med låg fetthalt kan ha dämpande effekter på inflammationsgraden hos människa (11, 12) men resultaten är inte alltid samstämmiga (13). En interventionsstudie visade att ett ökat intag av mejeriprodukter av låg fetthalt sänkte inflammationsgraden jämfört med juice och müslisnacks, bland personer med metabola syndromet (14). Interventionsstudier har visat att komjölk inte ger ökad inflammation jämfört med sojadryck bland friska överviktiga kvinnor (15), friska postmenopausala kvinnor (16) eller personer med typ 2-diabetes (17). Ett ökat intag av mejeriprodukter (från 3,5 till 6,5 portioner per dag) gav inte heller någon signifikant effekt på inflammationsmarkörer jämfört med ett bibehållet eller minskat intag (från 3,5 till en portion per dag) (18). Tre portioner mejeriprodukter per dag gav inte heller någon skillnad i inflammationsmarkörer jämfört med juice, nötter och kaka bland vuxna med låggradig inflammation (19).

Socker

Socker (sackaros) har utpekats som ett inflammationsfrämjande ämne som man därför bör utesluta ur kosten. Resultat från interventionsstudier ger dock inte något starkt stöd för den hypotesen, till stor del på grund av fåtalet studier som undersökt sambandet. Viss evidens finns för att sötad dryck höjer vissa inflammationsmarkörer mer än artificiellt sötad dryck, men effekten av sockret som sådant är svårt att särskilja från effekten av det högre energiintaget (20). Ett ökat intag av socker, som leder till ett ökat energiintag, kan leda till viktuppgång och viktuppgång kan i sig orsaka ett inflammatoriskt gensvar i kroppen (21).

Kött och fisk

Ett högre intag av rött och processat kött har i flera observationsstudier visats korrelera med en ökad risk för sjukdom, såsom cancer och hjärt-kärlsjukdom. Orsaken till detta är fortfarande oklar, men köttets innehåll av bland annat mättat fett, salt, nitrater, järn eller produkter som bildas vid tillagning har föreslagits vara en del av orsaken (22). I en interventionsstudie bland vuxna med högt blodtryck ersattes kolhydratrika livsmedel med magert rött kött utan att en proinflammatorisk respons av det ökat köttintaget kunde påvisas (23). Att ersätta kött (en portion per dag) med soja gav dock lägre koncentrationer av inflammationsmarkörer i en crossover-studie bland kvinnor med metabola syndromet (24).

Fisk, speciellt fet fisk, innehåller omega-3-fetter som tillskrivs positiva effekter på både blodfetter och inflammation. Dessa effekter tros vara anledningen till att ett högt intag av fisk eller fiskolja kan minska risken att drabbas av hjärt-kärlsjukdom (18). I den här artikeln sammanfattar vi enbart studier som undersökt fiskintag (ej fiskolja).

Vissa interventionsstudier har inte visat någon antiinflammatorisk effekt av fisk (cirka 150 gram två till fem gånger per vecka) (25-27), vilket kan bero på att deltagarna inte har haft någon mätbar inflammation från början. I ett par studier erhölls svagt positiva effekter på CRP för både fet och mager fisk (cirka 150 gram två gånger per vecka) (28). Andra studier visar att omega-3-rik fisk ger bättre effekt på vissa inflammationsmarkörer, jämfört med fisk med lägre innehåll av omega-3-fetter (cirka 150 gram två till fem gånger per vecka) (29, 30). I ett antal studier ses en minskning av inflammationsmarkörer vid fiskintag, men ingen signifikant skillnad mot kontrollkosten (27, 30). Resultaten bör endast betraktas som en indikation, och inte som starka bevis för fiskens antiinflammatoriska effekt, eftersom andra förändringar vid interventionen kan ha orsakat effekten.

Frukt, grönsaker och bär

Studier som undersökt effekten av frukt och grönsaker på inflammation är ofta dos-respons-studier där deltagarna fått olika mängder frukt och grönsaker. Därmed finns i dessa studier ingen egentlig kontrollgrupp. Detta skapar även en osäkerhet kring vad de som ätit stora mängder frukt och grönsaker uteslutit och vad de som ätit mindre mängder ätit istället. I studierna har friska, överviktiga eller individer med högt blodtryck deltagit. De har fått äta olika mängder frukt och grönt i två till åtta veckor. Resultaten varierar mellan studierna; vissa visar ingen effekt på inflammationsmarkörer, andra visar en antiinflammatorisk effekt av sex till tolv portioner frukt och grönsaker per dag jämfört med två portioner (31-33). Ett mycket stort intag av frukt och grönt kan därmed eventuellt ha positiva effekter på inflammationsmarkörer, men det kan inte uteslutas att effekten är ett resultat av att deltagarna ersatt mer ohälsosamma livsmedel med frukt.

De få studier som undersökt den antiinflammatoriska effekten av bär har studerat blåbär och tranbär i form av tranbärsjuice. Antiinflammatoriska tendenser, men inte några signifikanta effekter, kunde visas i en studie på blåbär (400 gram per dag) (34). För tranbärsjuice (cirka fem deciliter per dag) minskade dock CRP signifikant efter åtta veckors intervention jämfört med kontroll (35).

Fullkorn och nötter

Studier på fullkornsrika livsmedel har oftast en kontrollkost bestående av cerealieprodukter baserade på siktat mjöl, med ett energiinnehåll som är jämförbart med fullkornskosten. Detta underlättar tolkningen av resultaten. Högre konsumtion av fullkorn har visat sig vara kopplat till minskad risk för hjärt-kärlsjukdom och vissa cancertyper (36, 37). Det är dock inte klarlagt om det är innehållet av kostfiber eller vitaminer och mineraler, eller kombinationen av dessa i fullkorn, som ger hälsoeffekterna.

I tre studier på personer som var friska, överviktiga eller hade metabola syndromet fann man ingen effekt på inflammationsmarkörer av olika typer av fullkorn under 12-16 veckor (38-40). I en studie på barn med fetma fann man däremot en antiinflammatorisk effekt av sex veckors kost rik på fullkorn i (41).

Ett fåtal kontrollerade studier med enbart nötter har genomförts på individer med övervikt och metabola syndromet. Studier som inkluderat 30-60 gram per dag av valnötter, jordnötter, pinjenötter eller hasselnötter (eller en blandning av dessa) och varat mellan fyra till tolv veckor har inte visat några signifikanta effekter på inflammationsmarkörer, jämfört med kontroller (30, 42, 43).

Olivolja och kryddor

Kontrollerade koststudier avseende inflammation med enbart olivolja eller oliver saknas utöver ett måltidsförsök där deltagarna åt tomatsås med eller utan olivolja. Studien indikerar att det finns en positiv effekt på inflammationsmarkörer efter måltiden innehållande olivolja men eftersom studien inte inkluderade kontroller som åt andra oljor, kan man inte utesluta att denna effekt skulle kunna uppnåtts med någon annan olja eller fettkomponent (44). Olivolja ingår dock som en viktig komponent i studier av medelhavskost, se stycket om hel hälsosam kost nedan.

Gurkmeja är en av de kryddor som ofta framhålls som antiinflammatoriskt, men inga studier är genomförda på friska personer och i de allra flesta studier är det inte gurkmeja i sig som är studerat utan kurkumin, i form av extrakt från gurkmeja. De doser av kurkuminet som använts i dessa studier är betydligt högre än vad som är sannolikt att konsumera genom att använda gurkmeja i matlagning (exempelvis motsvarande fem teskedar per dag) (45).

Kanel, kardemumma, ingefära och saffran (en kombination av tre gram vardera av kanel, kardemumma respektive saffran, samt ett gram ingefära per dag, eller endast ett gram ingefära) har inte visat sig ha någon antiinflammatorisk effekt jämfört mot placebo, hos personer med typ 2-diabetes eller patienter som genomgår peritonealdialys (43, 44, 46, 47). Innan man rekommenderar hög konsumtion av kanel är det dessutom viktigt att ta i beaktande att kanel innehåller kumarin som är giftigt i höga doser.

Även för vitlök är det vetenskapliga underlaget svagt. Av tre blindade randomiserade försök visar ingen studie någon signifikant effekt på markörer för inflammation av vitlökskapslar (1,2-2,1 gram vitlökspulver) jämfört med placebo (48-50). Två av studierna visade en trend (ej statistiskt signifikant) mot en antiinflammatorisk effekt på markören TNF-α, men denna effekt verkade i huvudsak förklaras av försämringar i placebogruppen (48, 49).

Hel hälsosam kost

Det finns ett flertal studier där man studerat effekterna av en hel hälsosam kost på inflammationsmarkörer hos personer som är friska, överviktiga, obesa eller har metabola syndromet. Gemensamt för dessa koster är att de är rika på frukt, grönsaker och fullkorn och innehåller lite cerealier baserade på siktat mjöl och sötsaker samt ofta mindre mängder rött kött. Det vill säga, kosterna motsvarar dagens nordiska näringsrekommendationer. En sund nordisk kost minskade CRP jämfört med en normalkost i en studie (51). Ytterligare en studie visade att en kost innehållande fullkorn, fet fisk och bär gav lägre koncentration av inflammationsmarkörer än kontrollkosten (52). CRP minskade också efter DASH-kost (Dietary Approaches to Stop Hypertension) hos tonåringar med metabola syndromet (53), men inte hos friska vuxna (54), jämfört med kontrollkost. Flest och längst studier som studerat effekten av hel kost på inflammation finns för medelhavskosten. En del av dessa visar signifikant lägre CRP (55, 56), men inte alla (57, 58).

Stenålderskost, 5:2- diet och LCHF

Bland de populära/moderna koster som är inriktade mot friska, men eventuellt överviktiga individer finns mycket lite evidens för positiva effekter på inflammation.

Endast en studie med paleolitisk kost (stenålderskost) gick att finna och denna kunde inte visa någon effekt på inflammation (59). I vår litteratursökning kunde vi inte identifiera några kontrollerade studier som undersökt effekten på inflammationsmarkörer av periodisk fasta, till exempel 5:2 dieten eller under Ramadan.

En studie visade att lågkolhydratkost ökade vissa inflammationsmarkörer efter ett par dagar av dieten men att den negativa effekten avtog efter några månader (60). En viktnedgångsstudie som jämförde lågkolhydrat- och lågfettkost drog slutsatsen att viktnedgången i sig gav positivt resultat, men att det inte var någon skillnad mellan kosterna i effekt på inflammationsmarkörer (61).

Mer forskning behövs!

Sammantaget är det vetenskapliga underlaget mycket bristfälligt för att gluten, mejeriprodukter, socker eller kött orsakar eller förvärrar inflammation hos friska människor. Studier har inte påvisat eller indikerat att gluten kan öka inflammationsmarkörer i blodcirkulationen eller i tarmen. Samma sak kan sägas om mejeriprodukter, men några studier har tvärtom indikerat en antiinflammatorisk effekt av ett ökat intag. Det finns nästan inga interventionsstudier som mätt den inflammatoriska effekten av socker eller kött, vilket gör det svårt att utvärdera eventuella samband.

Det är generellt svårt att visa om enskilda livsmedel kan orsaka, förvärra eller dämpa inflammation hos friska människor. Friska normalviktiga människor har sällan en mätbar pågående inflammation vilket gör det svårt att visa minskad inflammation i denna grupp. Däremot har en stor andel överviktiga (vilket utgör cirka en tredjedel av befolkningen i Sverige), personer med typ 2-diabetes eller metabola syndromet en låggradig inflammation och hos dessa grupper finns det därför möjligheter att minska och mäta en minskning av inflammationen. Även när studier med dessa grupper inkluderas saknas vetenskapligt underlag för att förorda någon annan kosthållning än den som rekommenderas enligt de nordiska näringsrekommendationerna, ur en inflammatorisk synvinkel. Det finns dock indikationer på att olika livsmedel och koster påverkar inflammationsaktiviteten i kroppen, det vill säga balansen mellan ett fungerande och ett överaktivt immunförsvar. Dessa samband måste studeras i större detalj och omfattning än tidigare, för att vetenskapligt säkerställa effekten hos människa och för att eventuellt kunna ge specifika antiinflammatoriska kostrekommendationer.

Referenser

1. Wold A, et al. Inflammationssjukdomar. Stockholm: Liber; 2012.

2. Lindroos A-K, et al. Fetma: från gen- till samhällspåverkan. Lund: Studentlitteratur; 2007.

3. Calder PC, et al., editors. Diet, immunity and inflammation. First ed ed. Cambrigde UK: Woodhead Publishing Limited; 2013.

4. Gluten Free: The Hartman Group’s Health & Wellness 2015 and Organic & Natural 2014 reports;

5. We are what we heat: Healthy eating trends around the world: The Nielsen Company; 2015

6. Biesiekierski JR, et al. Gluten Causes gastrointestinal symptoms in subjects without celiac disease: A double-blind randomized placebo-controlled trial. American Journal of Gastroenterology 2011; 106: 508-14.

7. Biesiekierski JR, et al. No effects of gluten in patients with self-reported non-celiac gluten sensitivity after dietary reduction of fermentable, poorly absorbed, short-chain carbohydrates. Gastroenterology 2013; 145: 320-8.e3.

8. Lis DM, et al. Exploring the popularity, experiences, and beliefs surrounding gluten-free diets in nonceliac athletes. Int J Sport Nutr Exerc Metab 2015; 25: 37-45.

9. Lis D, et al. No Effects of a Short-Term Gluten-free Diet on Performance in Nonceliac Athletes. Medicine and Science in Sports and Exercise 2015; 47: 2563-70.

10. Holmer-Jensen J, et al. Differential effects of dietary protein sources on postprandial low-grade inflammation after a single high fat meal in obese non-diabetic subjects. Nutr Journal 2011;10.

11. Nestel PJ, et al. Effects of low-fat or full-fat fermented and non-fermented dairy foods on selected cardiovascular biomarkers in overweight adults. Br J Nut 2013; 110: 2242-9.

12. Iwasa M, et al. Fermented milk improves glucose metabolism in exercise-induced muscle damage in young healthy men. Nutr J 2013;12.

13. Nestel PJ, et al. Circulating inflammatory and atherogenic biomarkers are not increased following single meals of dairy foods. Eur J Clin Nutr 2012; 66: 25-31.

14. Dugan CE, et al. Dairy Consumption Lowers Systemic Inflammation and Liver Enzymes in Typically Low-Dairy Consumers with Clinical Characteristics of Metabolic Syndrome. J Am Coll Nutr 2016; 35: 255-61.

15. Nourieh Z, et al. Effects of soy milk consumption on inflammatory markers and lipid profiles among non-menopausal overweight and obese female adults. J Res Med Sci 2012; 17(1 SPL.1): S65-S72.

16. Serra MC, et al. Effects of 28 days of dairy or soy ingestion on skeletal markers of inflammation and proteolysis in post-menopausal women. Nutr and Health 2012; 21: 117-30.

17. Miraghajani MS, et al. Soy milk consumption, inflammation, coagulation, and oxidative stress among type 2 diabetic patients with nephropathy. Diabetes Care 2012;35: 1981-5.

18. Benatar JR, et al. A randomized trial evaluating the effects of change in dairy food consumption on cardio-metabolic risk factors. Eur J Prev Cardiol 2014;21: 1376-86.

19. Labontè ME, et al. Dairy product consumption has no impact on biomarkers of inflammation among men and women with low-grade systemic inflammation. J Nutr 2014;144: 1760-7.

20. Sørensen LB, et al. Effect of sucrose on inflammatory markers in overweight humans. Am J Clin Nutr 2005; 82: 421-7.

21. Johannsen DL, et al. Effect of 8 weeks of overfeeding on ectopic fat deposition and insulin sensitivity: Testing the ”adipose tissue expandability” hypothesis. Diabetes Care 2014; 37: 2789-97.

22. Wolk A. Potential health hazards of eating red meat. Journal Intern Med 2016.

23. Hodgson JM, et al. Increased lean red meat intake does not elevate markers of oxidative stress and inflammation in humans. J Nutr 2007; 137: 363-7.

24. Azadbakht L, et al. Soy consumption, markers of inflammation, and endothelial function: a cross-over study in postmenopausal women with the metabolic syndrome. Diabetes Care 2007; 30: 967-73.

25. Lindqvist HM, et al. Herring ( Clupea harengus) intake influences lipoproteins but not inflammatory and oxidation markers in overweight men. Br J Nutr 2009;101: 383-90.

26. Navas-Carretero S, et al. An oily fish diet increases insulin sensitivity compared to a red meat diet in young iron-deficient women. Br J Nutr 2009; 102: 546-53.

27. Ramel A, et al. Effects of weight loss and seafood consumption on inflammation parameters in young, overweight and obese European men and women during 8 weeks of energy restriction. Eur J Clin Nutr 2010; 64: 987-93.

28. Pot GK, et al. Increased consumption of fatty and lean fish reduces serum C-reactive protein concentrations but not inflammation markers in feces and in colonic biopsies. J Nutr 2010; 140: 371-6.

29. Seierstad SL, et al. Dietary intake of differently fed salmon; the influence on markers of human atherosclerosis. Eur J Clin Invest 2005; 35: 52-9.

30. Chiang YL, et al. The effect of dietary walnuts compared to fatty fish on eicosanoids, cytokines, soluble endothelial adhesion molecules and lymphocyte subsets: a randomized, controlled crossover trial. PLEFA 2012; 87: 111-7.

31. Yeon JY, et al. Diets rich in fruits and vegetables suppress blood biomarkers of metabolic stress in overweight women. Prev Med 2012; 54: S109-15.

32. Watzl B, et al. A 4-wk intervention with high intake of carotenoid-rich vegetables and fruit reduces plasma C-reactive protein in healthy, nonsmoking men. Am J Clin Nutr 2005; 82: 1052-8.

33. Macready AL, et al. Flavonoid-rich fruit and vegetables improve microvascular reactivity and inflammatory status in men at risk of cardiovascular disease–FLAVURS: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2014; 99: 479-89.

34. Kolehmainen M, et al. Bilberries reduce low-grade inflammation in individuals with features of metabolic syndrome. Mol Nutr Food Res 2012; 56: 1501-10.

35. Novotny JA, et al. Cranberry juice consumption lowers markers of cardiometabolic risk, including blood pressure and circulating C-reactive protein, triglyceride, and glucose concentrations in adults. J Nutr 2015; 145: 1185-93.

36. Aune D, et al. Whole grain consumption and risk of cardiovascular disease, cancer, and all cause and cause specific mortality: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. BMJ 2016; 353: i2716.

37. Chen GC, et al. Whole-grain intake and total, cardiovascular, and cancer mortality: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Am J Clin Nutr 2016; 104: 164-72.

38. Tighe P, et al. Effect of increased consumption of whole-grain foods on blood pressure and other cardiovascular risk markers in healthy middle-aged persons: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2010; 92: 733-40.

39. Brownlee IA, et al. Markers of cardiovascular risk are not changed by increased whole-grain intake: the WHOLEheart study, a randomised, controlled dietary intervention. Br J Nutr 2010; 104: 125-34.

40. Vetrani C, et al. Effects of whole-grain cereal foods on plasma short chain fatty acid concentrations in individuals with the metabolic syndrome. Nutrition 2016; 32: 217-21.

41. Hajihashemi P, et al. Whole-grain intake favorably affects markers of systemic inflammation in obese children: a randomized controlled crossover clinical trial. Mol Nutr Food Res 2014; 58:1301-8.

42. Lee YJ, et al. Nut consumption has favorable effects on lipid profiles of Korean women with metabolic syndrome. Nutr Res 2014; 34: 814-20.

43. Tey SL, et al. The dose of hazelnuts influences acceptance and diet quality but not inflammatory markers and body composition in overweight and obese individuals. J Nutr 2013; 143: 1254-62.

44. Valderas-Martinez P, et al. Tomato Sauce Enriched with Olive Oil Exerts Greater Effects on Cardiovascular Disease Risk Factors than Raw Tomato and Tomato Sauce: A Randomized Trial. Nutrients 2016; 8: 170.

45. Di Lorenzo C, et al. Plant food supplements with anti-inflammatory properties: a systematic review (II). Crit Rev Food Sci Nutr 2013; 53: 507-16.

46. Azimi P, et al. Effect of cinnamon, cardamom, saffron and ginger consumption on blood pressure and a marker of endothelial function in patients with type 2 diabetes mellitus: A randomized controlled clinical trial. Blood Press 2016; 25:133-40.

47. Imani H, et al. Effects of ginger on serum glucose, advanced glycation end products, and inflammation in peritoneal dialysis patients. Nutrition 2015; 31: 703-7.

48. Van Doorn MBA, et al. Effect of garlic powder on C-reactive protein and plasma lipids in overweight and smoking subjects. Am J Clin Nutr 2006; 84: 1324-9.

49. Ried K, et al. The effect of aged garlic extract on blood pressure and other cardiovascular risk factors in uncontrolled hypertensives: The AGE at Heart trial. Integrated Blood Pressure Control 2016. p. 9-21.

50. Sharifi F, et al. Effect of garlic on serum adiponectin and interleukin levels in women with metabolic syndrome. Int J Endocrinol Metab 2010; 8: 68-73.

51. Poulsen SK, et al. Health effect of the New Nordic Diet in adults with increased waist circumference: a 6-mo randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2014; 99: 35-45.

52. de Mello VD, et al. A diet high in fatty fish, bilberries and wholegrain products improves markers of endothelial function and inflammation in individuals with impaired glucose metabolism in a randomised controlled trial: the Sysdimet study. Diabetologia 2011; 54: 2755-67.

53. Saneei P, et al. The Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet affects inflammation in childhood metabolic syndrome: a randomized cross-over clinical trial. Ann Nutr Metab 2014; 64: 20-7.

54. Erlinger TP, et al. Inflammation modifies the effects of a reduced-fat low-cholesterol diet on lipids: results from the DASH-sodium trial. Circulation 2003; 108: 150-4.

55. Esposito K, et al. Effect of a mediterranean-style diet on endothelial dysfunction and markers of vascular inflammation in the metabolic syndrome: a randomized trial. JAMA 2004; 292: 1440-6.

56. Esposito K, et al. Effect of weight loss and lifestyle changes on vascular inflammatory markers in obese women: a randomized trial. JAMA 2003; 289: 1799-804.

57. Djuric Z, et al. A Mediterranean dietary intervention in healthy American women changes plasma carotenoids and fatty acids in distinct clusters. Nutr Res 2009; 29: 156-63.

58. Ambring A, et al. Mediterranean-inspired diet lowers the ratio of serum phospholipid n-6 to n-3 fatty acids, the number of leukocytes and platelets, and vascular endothelial growth factor in healthy subjects. Am J Clin Nutr 2006; 83: 575-81.

59. Boers I, et al. Favourable effects of consuming a Palaeolithic-type diet on characteristics of the metabolic syndrome: a randomized controlled pilot-study. Lipids Health Dis 2014; 13: 160.

60. Buscemi S, et al. Effects of hypocaloric very-low-carbohydrate diet vs. Mediterranean diet on endothelial function in obese women. Eur J Clin Invest 2009; 39: 339-47.

61. Hu T, et al. The Effects of a Low-Carbohydrate Diet vs. a Low-Fat Diet on Novel Cardiovascular Risk Factors: A Randomized Controlled Trial. Nutrients 2015; 7: 7978-94.

Barnfetma i fokus på Uppsala Health Summit

Referat

Uppsala Health Summit 2016 med temat barnfetma arrangerades den 11-12 oktober. Här sammanfattas några av de presentationer som framfördes vid plenumsessionerna där många internationella och välkända talare medverkade. Uppsala Health Summit 2016 tar avstamp i rapporten “Ending Childhood Obesity” som fastställdes i Världshälsoorganisationen WHO:s generalförsamling i maj 2016.

 

>> text: Kajsa Asp Jonson, Mersmak kommunikation, Göteborg, Rikard Landberg, professor, Sveriges Lantbruksuniversitet (SLU), Uppsala och Chalmers tekniska högskola, Göteborg.

 

Douglas Bettcher som leder WHO:s enhet för prevention av icke-smittsamma sjukdomar (non-communicable diseases, NCD), presenterade rapporten och kommissionens arbete. Totalt har 118 medlemsländer från sex regioner bidragit till arbetet. I rapporten ges sex huvudrekommendationer för att nå WHO:s globala mål för fetma, det vill säga att innan år 2025 stoppa ökningen av övervikt hos barn under fem år, och ökningen av fetma bland ungdomar och vuxna.

Sex åtgärdsområden för att nå WHO:s mål

De två första åtgärdsområdena handlar om att främja hälsosamma matvanor och fysisk aktivitet hos barn. Förslagen är riktade mot miljöer och normer, bland annat ska information kring hälsosamma matvanor göras mer tillgänglig, miljöer i barns vardag ska bli mer hälsosamma och det ska finnas mer möjligheter för rörelse. Införande av sockerskatt föreslås.

Tredje och fjärde åtgärdsförslaget handlar om den första perioden i livet och om mödrars hälsa under graviditet. Exempel på viktiga åtgärder är att monitorera viktökning och att diagnostisera och behandla hyperglykemi och högt blodtryck. Användning av tobak, alkohol och droger ska minimeras, och vårdgivare ska informera om fysisk aktivitet och sömn, kost för normal viktökning och fördelar med amning. Hälsosam mat och dryck ska finnas lättillgängligt inom alla hälso- och sjukvårdsinstitutioner.

Det femte åtgärdsförslaget fokuserar på skolan. Maten som erbjuds där ska vara näringsriktig och nivån på utbildning kring mat, hälsa och fysisk aktivitet behöver kvalitetssäkras. Det sjätte förslaget handlar om åtgärder för barn och ungdomar med fetma, med ett helhetsgrepp utifrån familjeperspektivet.

Alla föreslagna åtgärder för att minska barnfetma kopplar till flera andra pågående WHO-program, till exempel hållbarhetsmålen och global handlingsplan mot icke smittsamma sjukdomar.

– För att att nå framgång krävs samverkan och politiskt ledarskap, och mer sammanhängande åtgärder, inte minst interventions- och monitoreringsåtgärder. Vi måste också våga vara mer innovativa, menar Bettcher. Rekommendationerna bör inkluderas i medlemsstaternas nationella åtgärdsprogram och bygga vidare på redan existerande aktiviteter.

En handlingsplan som slutgiltigt ska fastställas vid nästa generalförsamling är under utveckling, bland annat i samråd med Uppsala Health Summits programråd.

Hur hamnade vi här?

Professor Boyd Swinburn från Universitetet i Auckland, Nya Zealand, fastslår att fetma fortfarande ökar globalt sett, men att förändringstakten ser olika ut i olika delar av världen. Ju senare ett land drabbats desto snabbare ökar antalet överviktiga och feta. Tack vare omfattande åtgärder tenderar barnfetman i USA att minska, men i fattigare samhällsgrupper är barnen fortfarande hårt drabbade.

Swinburn konstaterar att det har skrivits många rapporter under åren, men att väldigt lite händer. De policys som finns för att minska fetma följs inte, och det finns för många ”obesogena miljöer” där man uppmuntras till konsumtion av ohälsosam mat och låg fysisk aktivitet.

En hälsosam utveckling hämmas enligt Swinburn av motverkande krafter, uppförandekoder och självreglerande system i livsmedelsindustrin. Avsaknad av politiskt ledarskap, svaga myndighetsstrukturer, politikers övertro till utbildningsinsatser, intressekonflikter och en ovilja att stöta sig med stora företag som skapar många arbetstillfällen för deras väljare är några bidragande orsaker.

– Att allmänheten sätter en hårdare press på politikerna skulle kunna vara ett sätt att få saker att hända, säger Swinburn.

Ekonomiska aspekter av fetma

Professor Lisa M Powell vid University of Illinois är hälsoekonom och expert på kostnader för fetma.

– Kostnaderna för barnfetma kan ses utifrån flera perspektiv och hänger ihop med ökade kostnader för fetma hos vuxna. Kostnaderna påverkar såväl individen som samhällsekonomin, menar Powell. Kostnadsbördan för fetma drabbar kvinnor, socioekonomiskt utsatta och vissa etniska grupper hårdare, och bidrar till ökad ojämlikhet i samhället.

Fetma påverkar barns mentala hälsa och livskvalitet. Forskning visar att tonåringar med fetma, framförallt flickor, verkar ha högre självmordsbenägenhet och röker i större utsträckning än normalviktiga. Tonårspojkar med fetma är i högre grad utsatta för mobbning än normalviktiga. Fetma är också kopplat till lägre betyg i skolan vilket får direkta konsekvenser för efterföljande utbildningsmöjligheter och det påverkar därmed även framtida inkomster, menar Powell.

Kostnaderna för fetma speglar delvis dess utbredning. USA ligger i topp både vad gäller prevalens och kostnader; 17 procent av BNP går till sjukvården, vilket är nästan dubbelt så mycket som i andra jämförbara länder. De direkta sjukvårdskostnaderna ökar med närmare 20 procent vid BMI över 40. Utöver ökningen i sjukvårdskostnader medför fetma även högre livstidsrelaterade kostnader, sjukfrånvaro, lönediskriminering och miljökostnader. Dessa drabbar både samhället och individen.

– Skillnader i socioekonomisk status måste tas i beaktande när åtgärder utformas. För att bli riktigt effektiva krävs att majoriteten nås. Sockerskatt och liknande är en åtgärd som når alla, medan informationsåtgärder kräver anpassning till språk och utbildningsnivå, konstaterar Powell.

Fetma i malnutritionens perspektiv

Corinna Hawkes från Centre for Food Policy, City University London, pratade under rubriken The double burden of malnutrition and role of food policy.

– Världens befolkning får allt bättre hälsa, inledde Hawkes. Vi lever längre, spädbarnsdödligheten minskar, smittspridning minskar och förutsättningarna för behandling och vård blir allt bättre. Globalt sett ökar förutsättningarna för ett bättre liv, men när man tar med fetma och nutrition i bilden ser det inte så bra ut. Var tredje person är drabbad av malnutrition och sjukdomsbördan är till stor del kopplad till bristfällig kost.

Många barn har ett för lågt intag av mikronutritenter – även om vikten är normal – och 15 procent av barn under två år bedöms ha en kosthållning som inte är acceptabel. Över hela världen ökar konsumtionen av snabbmat med lågt näringsvärde och i många utvecklingsländer äter man mycket sötsaker redan under de första levnadsåren.

– Undernäring är vanligt bland barn. På 1960- och 70-talen pratade man bara om bristande energiintag och svält, och sökte efter en jordbrukspolitik som skulle lösa problemet. Nu vet vi att undernäring kan se olika ut och att det finns andra saker som påverkar maten och tillgången på näring, till exempel transporter, hantering och kvalitet. Många pratar om fattigdom eller näringsämnen, men kost eller mat nämns sällan.

Hälsa i ett globalt perspektiv handlar ofta om att minska spädbarnsdödlighet och förtida död. Barnfetma och fetma hos vuxna hänger ihop, och bland personer som har en ohälsosam vikt är det många som dessutom är undernärda när det kommer till näringsämnen. Kvaliteten på maten vi äter är för låg och även i många höginkomstländer finns kombinationen fetma och malnutrition, till exempel järnbristanemi. Hawkes benämner det ”Double burden of malnutrition, double burden of obesity”. Att utrota undernäring hos barn, i alla dess former, är ett viktigt mål.

Fetma ses som individens problem

Fetma ses som individens problem medan malnutrition ses mer som ett samhällsproblem, konstaterar Corinna Hawkes som vill gå längre än att arbeta för att förebygga och behandla icke smittsamma sjukdomar, non-communicable diseases (NCD). För att nå hälsa och välmående handlar det inte bara om att minska energiintaget utan att även höja kvaliteten på kosten och öka näringstätheten i mat och dryck hos världsbefolkningen.

Medlemsländerna i Världshälsoorganisationen WHO har ställt sig bakom Hälsa 2020 som är WHO:s policy för hälsa och välbefinnande. De övergripande strategiska målen är ”Att förbättra hälsan för alla och minska ojämlikhet i hälsa” och ”Att förbättra ledarskap och delaktighet i styrning av hälsa”. Global hälsa och nutrition hänger ihop med varandra – och med jordbruk, handel och politik. Mat och miljö är de viktigaste påverkansfaktorerna för hälsan.

Hälsosamma matvanor för normal viktutveckling har störst betydelse för de riktigt små barnen. De första tusen dagarna i livet är avgörande för att förebygga undernutrition, och globalt sett innebär amning en viktig start. Före två års ålder är det viktigt att säkerställa en normal tillväxt och att utveckla preferenser för hälsosam och varierad mat.

Livsmedelssystem och policys måste inkludera hela kedjan ”från jord till bord”. Policys för skolmat bör utöver energi- och näringsinnehåll även omfatta aspekter såsom kvalitet, aptitlighet och miljöfrågor.

För att komma till rätta med nutritionsproblemen krävs ett politiskt ledarskap och att man tar med det mänskliga perspektivet. Policys och politiska beslut kring mat och livsmedel bör utformas så att de påverkar flera plan. Tydliga riktlinjer behövs för att säkerställa att barn får en bra start med goda matvanor som främjar hälsan och en normal tillväxt.

– De globala målen för hälsan påverkar även nutritionen. Att kombinera olika aspekter av nutrition är en viktig målsättning. Dessutom måste hållbar utveckling inkluderas i hälsoarbetet, avslutade Corinna Hawkes.

Interventioner och policys

I Mexiko har man med framgång lyckats främja hälsosamma matval via sockerskatt och andra politiska styrmedel. Enligt Alejandro Calvillo Unna från konsumentorganisationen El Poder del Consumidor bidrar sötade drycker med 69 procent av den mexikanska befolkningens konsumtion av tillsatt socker. Söta drycker ingår i mattraditionerna, och 65 procent av barnen dricker dem redan i ett- till tvåårsåldern.

Övervikt och fetma är vanligt, inte minst bland barn. Vart tredje barn mellan fem och elva år har fetma. Diabetes, framför allt typ 2-diabetes, är den näst största dödsorsaken och största orsaken till blindhet i Mexiko.

Skatten på läsk höjdes efter ett regeringsbeslut 2013. Under 2015 gick konsumtionen ner med åtta procent. Under samma period infördes även andra hälsoaktiviteter för att påverka barns matvanor i en mer hälsosam riktning, vilket troligtvis också har påverkat konsumtionen av socker. Till exempel, reklam för snabbmat är förbjuden under de tider på dagen då yngre barn ser på teve (kl 14.30-19.30) och i samband med filmer för barn. En tydligare märkning på framsidan av matförpackningar har införts, så att man enklare kan se innehåll av till exempel energi, salt och socker, och hälsokampanjer och information kring goda vanor för hälsan finns på allmänna platser.

Sammantaget bedömer man att dessa olika aktiviteter har påverkat befolkningens vanor och livsmedelsval i en positiv riktning.

Nudging – puff i rätt riktning

Julie S. Downs från Carnegie Mellon University beskrev hur nudging kan hjälpa människor att förändra sitt beteende. Nudging innebär att puffa i rätt riktning och används i många olika sammanhang, bland annat när det gäller att på ett positivt sätt påverka människor att göra miljömässigt hållbara val.

Genom enkla styrmedel kan man till exempel främja mer hälsosamma livsmedelsval och hjälpa individer att äta mindre portioner. Storleken på tallriken påverkar hur mycket man lägger upp, både i hemmet och från en buffé på restaurang.

– Ju mer mat man lägger upp på tallriken, desto mer äter man – och det blir dessutom mer svinn, poängterade Downs. I vilken ordning maträtterna placeras på buffén påverkar såväl energimängden i måltiden som mängden svinn. När mer hälsosamma alternativ är mer lättillgängliga tar man dem istället istället för det man annars tycker är mer tilltalande.

Att fatta beslut om vad man ska äta, till exempel tidigare under förmiddagen istället för strax innan lunch när man är mer hungrig, påverkar livsmedelsvalet. När man inte är påverkad av sin hunger beställer man mer kalorisnåla alternativ, man väljer vatten som måltidsdryck, hoppar över desserten eller väljer en frukt istället. Detsamma gäller när man handlar mat; även i mataffären väljer man mer energitäta alternativ när man handlar på tom mage.

Nudging handlar om att förebygga irrationella och oönskade beteenden, och att vägleda utan pekpinnar. Metoden låter individen göra sina egna medvetna val och skapar en känsla av flexibilitet och självbestämmande.

Barnfetma – ett systemproblem

Shawn T. Brown vid Public Health Applications, Carnegie Mellon University, redogjorde för sitt arbete där virtuella miljöer används för att undersöka hur olika samhällsbeslut kan påverka folkhälsan och samhällsekonomin.

– Ingen människa är en ö, vi lever tillsammans i system. Systemen är komplexa och interagerar med varandra kontinuerligt, menar han. Om man studerar de enskilda faktorerna separat finner man ofta lösningar på de problem som uppstår som konsekvenser, istället för att ta itu med grundproblemet. Att arbeta för att lösa grundproblemet är mer hållbart på sikt, menar han.

Brown är expert på systemvetenskap och bygger virtuella samhällen för att prova hur olika förebyggande åtgärder kan motverka fetma, kallat Virtual Populations for Obesity Prevention (VPOP). De virtuella miljöerna ger möjlighet att utveckla och beräkna effekten av olika insatser för folkhälsan, man kan till exempel beräkna hur förändringar i skattesystemet påverkar försäljningen och konsumtionen av frukt och grönt.

I teamet som arbetar med VPOP finns flera olika yrkeskategorier representerade. Gemensamt skapar man modeller, identifierar vilka förhållanden som råder, samlar data och testar olika policys. Därefter kan man informera beslutsfattare, designa och implementera interventioner och slutligen uppdatera modeller och system.

VPOP, eller Slim City, är ett virtuellt laboratorium; en skapad värld som kan användas för att se hur olika förändringar kan göra skillnad. Ramverket kan anpassas efter de demografiska och kulturella förutsättningar som råder i olika städer och områden.

Politiskt ansvar och ledarskap

Folkhälso-, sjukvårds- och idrottsminister Gabriel Wikström höll ett passionerat tal om sin roll som ansvarig för folkhälsan i Sverige: Uppdraget är komplicerat och sträcker sig utanför våra nationella gränser. Det finns mycket en beslutsfattare kan göra för att motverka barnfetma, att främja mer idrott och arbeta för större grönsaksbord i skolorna togs upp som exempel.

Sverige är ett av världens rikaste och mest välmående länder, men det finns stora skillnader i hälsa mellan olika grupper – skillnader som dessutom ökar. För att vända utvecklingen har regeringen satt upp som mål att de påverkbara hälsoklyftorna ska slutas inom en generation.

Gabriel Wikström menar att det behövs en samsyn och ett gemensamt arbete som förenar privat sektor, akademin, individerna och samhället. Ohälsosam mat och dryck bör tas bort från skolor, och utbildning i hemkunskap, idrott och hälsa bör få större utrymme. Sverige har valt en holistisk väg istället för detaljstyrning och sockerskatt.

Ett ensidigt fokus på socker ger en förenklad bild av problemet, diskussionen blir ofta polariserad, till exempel när livsmedelsindustrin jämställs med tobaksindustrin. För att komma fram till helhetslösningar och konkreta förslag på hur man med politiska styrmedel kan hjälpa människor att skapa sundare vanor kring kost och hälsa behöver dialogen bli mer saklig och konstruktiv.

– Det krävs en ökad medvetenhet och samsyn för att nå framgång, menade Wikström. Butikerna – inte minst i närhet till skolorna – kan bidra genom att sälja mer hälsosam mat, och gärna mindre socker. I en framtidsvision är hälsa integrerat i alla skolämnen och man har en holistisk syn där hälsa ingår i alla internationella värderingar och ställningstaganden.

Praktisk kunskap och högre krav på evidens

För att minska vikten hos barn såväl som hos vuxna gäller det att öka energiförbränningen och minska energiintaget. Vid prevention och behandling av barnfetma läggs ofta ett stort fokus på motion och rörelse. Claude Marcus, professor i pediatrik vid Karolinska Institutet, efterlyser dock en mer evidensbaserad inställning till fysisk aktivitet som fetmaprevention/behandling och som politiskt ställningstagande:

– Vetenskaplig evidens saknas för fysisk aktivitet som behandling av fetma hos barn, ändå fortsätter vi att ordinera det och bygga upp policys kring det. Fysisk aktivitet har effekt på många andra metabola faktorer och är hälsosamt av andra skäl, men är ingen evidensbaserad metod för viktminskning.

Utbudet och den ständiga tillgången på god lockande mat med stor variation innebär en ökad risk att vi får i oss för mycket energi, inte minst gäller detta sötsaker och sötade drycker. I den så kallade STOPP-studien involverades tio skolor med barn mellan sex och tio år. Studien hade praktisk inriktning och fokus på ”learning by doing”. Man ändrade kosten, främst genom att sötsaker begränsades kraftigt. Aktiviteterna gjordes i skolan men visade sig ha effekt på kosten som helhet.

– Om man har strikta regler i skolan är det lättare för föräldrarna att sätta gränser hemma. Policys för vad man serverar i skolan och i fritidsverksamheten har effekt. Detta är ett tydligt bevis för att politiker har stor makt över befolkningens vanor och livsstil, menade Marcus. Primärprevention i form av information till föräldrarna fungerar sämre.

Insatser tidigt i livet mest effektiva

Även Frank Bloomfield, professor vid Auckland University, efterlyste en starkare evidens för insatser vid barnfetma.

– Vi har inte tillräcklig evidens för att skapa riktlinjer kring barnfetma, därför finns det inte med i hälsoplanen, trots att det är det största hälsoproblemet vi har.

De första levnadsåren är den viktigaste perioden för att förebygga barnfetma, och allt mer tyder på att insatser som görs redan under graviditeten har allra bäst effekt. Många unga kvinnor har ett bristfälligt näringsintag innan de blir gravida. Enligt Southampton Women’s study når majoriteten av kvinnor inte rekommenderad daglig mängd av ett flertal näringsämnen.

Många unga vet inte om att deras kost påverkar barnet. Det finns ett stort behov av information om betydelsen av bra kost i samband med graviditet och till nya och blivande föräldrar – för mammans hälsa och för barnets. Ökad kunskap påverkar näringsintaget positivt. Tonåringar är en viktig målgrupp eftersom de är nästa generation av föräldrar.

För tidig födsel omfattar globalt sett ca 10 procent av alla graviditeter. Allt fler studier visar att för tidigt födda har en ökad risk för icke smittsamma sjukdomar, inklusive fetma och diabetes. Även de som är något för tidigt födda löper dubbelt så hög risk att utveckla fetma i tonåren jämfört med vid fullgången graviditet. Det finns ingen evidens för nutritionsbehandling av för tidigt födda för att optimera långsiktig hälsa, hävdar Bloomfield.

Global Alliance for Chronic disease

Att hitta finansiering till den forskning som behövs kring kroniska sjukdomar, inklusive barnfetma, är en stor utmaning. Global Alliance for Chronic disease (GACD) är en modell för partnerskap som kan bidra med finansiering och utveckla och bistå forskningssamarbeten mellan låg- och medelinkomstländer och höginkomstländer, i kampen mot kroniska sjukdomar såsom hjärtkärl-sjukdomar, diabetes och cancer.

Livsstilsrelaterade sjukdomar är mer vanligt i låginkomstländer och medelinkomstländer, medan större delen av de resurser som behövs för att förändra bilden finns i länder där problemet relativt sett är mindre omfattande.

– I GACD har alla representanter likvärdiga röster, oavsett om man är student eller professor, poängterade Celina Gorre vid Global Alliance for Chronic Diseases.

Medlemmar i GACD är till exempel Storbritannien, Nordamerika, stora delar av Sydamerika, Sydafrika, Indien, Australien och Asien samt forskningsföretag och finansiärer, inklusive Världsbanken, som beslutar hur insatser för att förebygga och behandla livsstilssjukdomar ska prioriteras.

Världsbankens roll

Strategier för att påverka hälsan hos en population måste ske i flera dimensioner och involverar många olika sektorer. Stadsplanering, jordbruk, livsmedelsindustri, utbildning, finansiering och detaljhandel är några av de områden som påverkar vår hälsa och livsstil, enligt Världsbankens representant Maria Eugenia Bonilla Chaci.

Vid planeringen av multisektoriella aktiviteter för att förebygga fetma finns många utmaningar. Politiska ställningstaganden och initiativ sker på olika nivåer. Politiska mål och mål för till exempel handel och tillväxt har ofta andra intressen i fokus än de hälsomässiga. Hälsosektorn är ofta inte direkt involverad i implementeringen av policys, och många gånger saknas de verktyg som personalen behöver för att vägleda. För att komma fram till vilka metoder som är effektiva för att förebygga fetma och kartlägga evidensen krävs bättre dokumentation, både av vilka insatser som görs och hur de implementeras.

Riktlinjerna för mat och dryck i Mexikos skolor är ett bra exempel på hur man med hjälp av policys kan påverka matvanorna i en grupp. Riktlinjerna reglerar utbudet av mat och dryck i syfte att säkerställa att det man äter och dricker under skoldagen bidrar till hälsan, och är en del av en större nationell satsning för hälsosammare mat.

Världsbanken har initierat ett globalt program för att på ett evidensbaserat sätt agera mot fetma och barnfetma genom att utveckla och i större skala implementera politiska initiativ och interventioner i låg- och medelinkomstländer. Nästa steg för Världsbanken är att komma fram till hur man på bästa sätt kan stödja länder i arbetet med att bromsa utvecklingen och förebygga övervikt och fetma. De övergripande strategierna är följande:

• Skapa sunda vanor kring kost och fysisk aktivitet tidigt i livet

• Främja fysisk aktivitet

• Viktkontroll

• Mödravård och förebyggande hälsovård till blivande föräldrar

• Hälsa, nutrition och fysisk aktivitet för barn i skolåldern

• Främja hälsosamma matvanor

Att kartlägga evidens vid komplexa problem

Enklare samband, som ofta gäller när man till exempel vill utvärdera effekten av ett läkemedel, ger tydliga och enklare svar medan det vid komplexa frågor ofta är svårare att kartlägga evidens för vilka metoder som fungerar.

– Komplexa sammanhang är som en svart låda, menar filosofen Garrath D. Williams vid University of Lancaster. Ingen vet vad som händer på vägen mellan A och B, eller hur utfallet påverkas av personens status, livsstil och sociala situation. I komplexa frågeställningar finns det väldigt många olika typer av evidens. Ibland pekar de samlade bevisen åt olika håll. Det finns många olika varianter beroende på variationer hos individen – och det samhälle hen lever i.

– Det faktum att en intervention fungerar i ett sammanhang eller för en person är ingen garanti för att den har effekt i ett annat sammanhang. Varje effektiv intervention har flera andra bieffekter som kan vara interventionseffekter och bevis för att man gjort en effektiv förändring – eller ett resultat av slumpen eller fantasin.

– Ju mer komplex en fråga är, desto mer komplext är det att dokumentera vetenskaplig evidens för vad som påverkar. Evidens saknar tyngd om man saknar förståelse för komplexa samband runtomkring. Dessutom krävs det att man noterar vilka möjligheter som finns till förändring.

– Ett komplext socialt system är uppbyggt av intelligenta individer. Detta ökar möjligheterna att dra slutsatser och lära sig efter hand, till exempel att ändra metod eller involvera andra aktörer. Även i komplexa system finns en möjlighet att förändra och påverka – komplexiteten är inte ett skäl att ge upp, men att vänta på evidensen kan vara det! För att lyckas behöver vi involvera och låta människor ta makten över sina liv, avslutade Williams.

Inspel till WHO

Rikard Landberg, ordförande för Uppsala Health Summits programråd, avslutade med att tacka alla delegater för deras engagemang och värdefulla bidrag till workshop- och plenumdiskussionerna kring åtgärder för att minska barnfetma. Slutsatserna från workshop-sessionerna vid Uppsala Health Summit 2016 kommer att publiceras i en slutrapport på UHS hemsida .

Programrådet har även använt slutsatser från mötet i ett inspel till WHO:s implementeringsplan för barnfetma som kommer att beslutas vid WHO:s 70:e generalförsamlingsmöte. Förhoppningen är att resultatet och de kontakter som knutits vid mötet i Uppsala ska kunna användas i det fortsatta arbetet kring barnfetma världen över.

Läs mer

WHO:s rapport “Ending Childhood Obesity” >>

NOURISHING Framework >>

Lär av historien för framtidens folkhälsoarbete >>

Fakta: Barnfetma

• Prevalensen av övervikt bland barn under fem år har under perioden 1990 till 2014 ökat från 4,8 procent till 6,1 procent. Omkring 42 miljoner barn under fem år har övervikt eller fetma. Om utvecklingen fortsätter i samma takt kommer denna siffra att nå 70 miljoner år 2025.

• Majoriteten av feta eller överviktiga barn kommer att leva i låg- och medelinkomstländer år 2025.

• I höginkomstländer har utvecklingen av övervikt och fetma planat ut, men bland barn i socialt utsatta grupper fortsätter prevalensen att öka.

• År 2014 hade 13 procent av världens befolkning fetma.

• 350 miljoner människor, det vill säga fem procent av världens befolkning, har diabetes. Förekomsten av diabetes i Afrika söder om Sahara beräknas ha ökat med 100 procent vid år 2035.

Ambitiös norsk studie om lågkolhydratkost saknar praktisk relevans

Kommentar – aktuell studie

I en nyligen publicerad och medialt uppmärksammad studie fann man inga skillnader i kardiometabola riskmarkörer mellan en extrem lågkolhydratkost och en kost mer lik gängse rekommendationer, men studiens slutsatser domineras av kraftig viktnedgång.

>> text: Fredrik Rosqvist, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Klinisk nutrition och metabolism, Uppsala universitet.

 

Studien presenterar data från 38 män med bukfetma som randomiserats till att följa energibegränsade koster (cirka 2100-2200 kcal per dag) med radikalt olika innehåll av kolhydrater och fett under tolv veckors tid (1). Den ena gruppen fick råd om att följa en extrem lågkolhydratkost med 73 energiprocent fett (varav 34 energiprocent mättat) och tio energiprocent kolhydrater. Den andra gruppen fick råd om att följa en kost med 30 energiprocent fett (varav tolv energiprocent mättat) och 53 energiprocent kolhydrater. Vissa livsmedel delades ut. Rekommenderat intag enligt de Nordiska Näringsrekommendationerna (NNR 2012) är 45-60 energiprocent kolhydrater, 10-20 energiprocent protein och 25-40 energiprocent från fett. Det primära utfallsmåttet var förändring i fettmassa mätt med datortomografi (CT) och sekundära utfallsmått var andra parametrar av metabolt intresse.

Studie med flera styrkor

Överlag är studien både väl genomtänkt och väl genomförd med flera styrkor; stor vikt har lagts vid kosternas kvalitet och deltagarna i båda grupper rekommenderades att undvika härdat vegatabiliskt fett, socker, livsmedel med tillsatt socker samt högprocessade livsmedel (ej definierat). Vidare rekommenderades båda grupper att äta minst 500 gram grönsaker, bär och frukt per dag (med betoning på grönsaker) och att äta grönsaker till varje måltid samt fisk två gånger i veckan. Ytterligare en styrka är att båda grupper hade likvärdiga intag av protein och fleromättat fett. För att öka följsamheten fick deltagarna en omfattande receptsamling (537 recept) och båda koster utformades så likartat som möjligt med avseende på livsmedelsval. Det vill säga, de primära källorna till fett, kolhydrat och protein var likvärdiga mellan grupperna. Femdagars vägda kostregistreringar utfördes månatligen.

Tio kilos viktnedgång

Efter tolv veckor hade båda grupper förlorat lika mycket bukfett, och båda grupper hade förlorat drygt tio kilogram i total fettmassa, vilket inte skilde sig mellan grupperna. Anmärkningsvärt är dock att deltagarna som åt lågkolhydratkost ökade både totalkolesterol och LDL-kolesterol jämfört med kontrollkosten, trots den massiva viktnedgången. Fasteblodsockret minskade mer efter kontrollkosten och HDL-kolesterol ökade mer efter lågkolhydratkost. I övrigt sågs inga större skillnader mellan grupperna. Baserat på dessa likartade resultat mellan grupperna drar författarna slutsatserna att intaget av mättat fett i princip saknar relevans för kroppsfettets mängd och fördelning samt för metabola störningar. Frågan man måste ställa sig är dock hur man kan dra dessa slutsatser när deltagarna samtidigt gått ned över tio kilogram i fettmassa?

Effekt av kost drunknar i effekt av viktnedgång

Det är ingen nyhet att riskprofilen förbättras vid viktnedgång, och kostens sammansättning är av relativt underordnad betydelse så länge negativ energibalans råder. Många studier har visat detta tidigare. Det hade varit mycket mer intressant, och betydligt mer givande, om denna studie genomförts under viktstabila förhållanden. Då hade man kunnat uttala sig om vilka effekter de båda kosterna faktiskt har. Att försöka avskriva betydelsen av mättat fett baserat på denna studie är vilseledande. Studien har vissa intressanta aspekter från ett akademiskt perspektiv, men den praktiska relevansen förloras helt med tanke på den kraftiga energirestriktionen. Det är förvånande att detta inte alls diskuteras i artikeln. En rimligare slutsats hade varit att även effekter av koster med radikalt olika fördelning mellan fett och kolhydrater drunknar i effekterna orsakade av drastisk viktnedgång.

Referens

1. Veum VL, et al. Visceral adiposity and metabolic syndrome after very high-fat and low-fat isocaloric diets: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2016. Epub 2016/12/03.

Livsmedelsverkets kostråd i märkning och marknadsföring

Notis

Den 28 juni 2016 publicerade Livsmedelsverket information om hur Livsmedelsverkets kostråd får användas i märkning och marknadsföring av livsmedel. Ett grundläggande krav är att användningen av kostråden inte får ske på ett sådant sätt som riskerar att vilseleda konsumenterna.

Informationen gäller enbart märkning och marknadsföring av vilken det framgår att det är Livsmedelsverkets kostråd som avses. Informationen har utformats med beaktande av Europaparlamentet och rådets förordning (EU) nr 1169/2011 om livsmedelsinformation, Europaparlamentet och rådets förordning (EG) nr 1924/2006 om närings- och hälsopåståenden om livsmedel samt Livsmedelsverkets föreskrifter (LIVSFS 2005:9) om användning av viss symbol (fortsatt kallade Nyckelhålsreglerna).

Följande förutsättningar gäller för att Livsmedelsverkets kostråd ska få användas i märkning och marknadsföring av enskilda produkter:
1. Livsmedel som märks med att av Livsmedelsverkets kostråd får inte vilseleda konsumenten avseende exempelvis livsmedlets nyttighet som helhet.
2. Kostråden återges så att innebörden av dem inte ändras.
3. Kostrådet är relevant utifrån livsmedlets innehåll.
4. Märkningen eller marknadsföringen inte ger intryck av att Livsmedelsverket har
godkänt eller rekommenderar ett visst livsmedel eller livsmedelssortiment.

Under punkt 1 framhålls att det inte anses vilseledande att ange ett kostråd på ett livsmedel som omfattas av en livsmedelsgrupp som anges i Nyckelhålsreglerna och som uppfyller villkoren och kriterierna för livsmedelsgruppen. I de fall livsmedlet inte uppfyller Nyckelhålsreglernas villkor och kriterier för livsmedels- gruppen är det upp till kontrollmyndigheten att bedöma från fall till fall om informationen är vilseledande eller inte. Detta gäller också om kostråden används på livsmedel som inte omfattas av en livsmedelsgrupp i Nyckelhålsreglerna.

Användningen av Livsmedelsverkets kostråd i marknadsföring av hela produktkategorier, det vill säga som inte hänvisar till en specifik produkt, är inte ett kommersiellt meddelande som omfattas av förordning (EG) nr 1924/2006 (se beaktandesats 4). Denna typ av påstående är därför tillåten och inte föremål för Livsmedelsverkets ställningstagande och vägledning i det nyligen publicerade dokumentet.

Beslut om att kostråden får användas i märkning och marknadsföring av livsmedel togs av Livsmedelsverket i oktober 2015. Den nyligen publicerade informationen förtydligar ramarna för hur detta får ske.

Läs mer på Livsmedelsverkets hemsida >>

Nordisk nutritionskonferens NNC 2016 i Göteborg 20-22 juni

nnc.banner_630

11:e Nordiska Nutritionskonferensen äger rum i Göteborg 20-22 juni 2016.

Ett speciellt syfte med NNC 2016 är att skapa bryggor mellan folkhälsa och klinisk nutrition och därigenom en bättre förståelse för samband mellan mat, matvanor, livsstil, hälsa och sjukdom. Presentationerna och diskussionerna omfattar parallella spår för folkhälsa och klinisk nutrition, med gemensamma plenarsessioner.

Programmet erbjuder en bred vetenskaplig bas och täcker bland annat områdena kost och näring under graviditet och för små barn, fettkvalitet, D-vitamin, kost för äldre, matvanor och ätbeteende och kopplingen mellan nutrition och hållbarhet. Exempel på framtidsutmaningar som kommer att diskuteras är FODMAP vs gluten, biomarkörer för intag av livsmedel och modeller för beräkning av energibalans.

nutritionsfakta.se rapporterar från stora delar av NNC 2016, under konferensens gång. Du hittar enklast alla artiklar från konferensen genom att trycka på taggen ”NNC 2016” nedan. Ytterligare och fördjupade artiklar från konferensen kommer i Nordisk Nutrition nr 3 i oktober och nr 4 i december.

Mer information

Program och mer information om NNC 2016, på konferensens hemsida (www.nnc2016.se)

Abstracts, publicerade online i tidskriften Food & Nutrition Research

NNC på sociala medier: #nnc2016

 

Nordiska nutritionskonferenser arrangeras vart fjärde år med syfte att samla nordiska näringsforskare och yrkesverksamma inom kost och nutrition för att sprida, ta del av och diskutera aktuell vetenskaplig forskning. Den första nordiska nutritionskonferensen arrangerades i Sverige 1977 och sedan dess har värdskapet cirkulerat mellan de nordiska länderna. Detta är tredje gången den nordiska nutritionskonferensen arrangeras i Sverige. Nästa gång det sker förväntas vara om tjugo år. I de nordiska nutritionskonferenserna deltar ledande nordiska nutritionsforskare och andra yrkesverksamma inom mat-hälsaområdet, inklusive dietister och representanter från livsmedelsbranschen.

 

Prenumerera på vårt nyhetsbrev

Senaste inläggen