Undernäring hos äldre

Undernäring är ett allvarligt tillstånd, som är förknippat med ökad risk för komplikationer, förlängda vårdtider och minskad livskvalitet. Obehandlat kan det leda till döden. Sköra äldre utgör en specifik riskgrupp. Risken för undernäring ökar med stigande ålder beroende på ett försämrat immunförsvar och ökad förekomst av sjuklighet. Det finns flera typer av undernäring, orsakade av sjukdom med eller utan systemisk inflammation. Systemisk inflammation leder till nedbrytningen av kroppens vävnader, fram för allt av skelettmuskulaturen. God nutrition är en förutsättning för att motverka risken för undernäring hos äldre. Rätt nutritionsvård kräver ett tvärprofessionellt samarbete mellan flera olika hälso- och sjukvårdsprofessioner. Ett personcentrerat förhållningssätt är viktigt i nutritionsvården. Den äldre personen och närstående ska ses som jämbördiga partners till vårdpersonalen.

>> text: Elisabet Rothenberg, biträdande professor, Fakulteten för hälsovetenskap, Högskolan Kristianstad

Bakgrund

Äldre, personer över 65 år, utgör den snabbast växande andelen av befolkningen (1). De flesta lever aktiva och självständiga liv, med ingen eller relativt liten påverkan av sjukdom. Studier har också visat att äldre fortsätter med goda matvanor så länge hälsan är god. Ålder i sig är emellertid den största riskfaktorn för sjukdom och funktionsnedsättningar och från 80 års ålder ökar hjälpbehovet markant (4).

Inom den äldsta åldersgruppen, från 95 år, hade 86 procent av kvinnorna och 75 procent av männen någon form av socialtjänstinsats, mätt 31 oktober 2021. Siffrorna speglar tydligt hur behovet av hjälp och stöd från äldreomsorgen ökar med stigande ålder. Orsaken är tilltagande åldersskörhet (frailty på engelska), som innebär minskad adaptiv förmåga (anpassning) och minskad kapactiet hos kroppen att reparera skador på både celler och organ (5, 6). Åldersskörhet leder till minskade marginaler i samtliga fysiologiska system, och därmed till ökad sårbarhet för sjukdomar och funktionsnedsättning.

Inflammation

Immunförsvaret drabbas av denna försvagning som kommer med stigande ålder. Denna försvagning kallas på engelska ”immunosenescence” (7) och kan sammanfattas som en pågående försämring av viktiga funktioner i både det medfödda och cellmedierade immunförsvaret (8). Processen leder till sämre svar på vaccinering, ökad risk för infektioner och ökad förekomst av kroniska sjukdomar som högt blodtryck, kardiovaskulära sjukdomar, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), cancer och Alzheimers sjukdom (5, 9).

Det som på engelska benämns ”inflammageing” utgör en del av åldersförändringarna i immunförsvaret (8). De underliggande mekanismerna är inte fullständigt kartlagda, men tillståndet kännetecknas av en låggradig, kronisk inflammation, orsakad av förändrad balans mellan pro-inflammatoriska och anti-inflammatoriska cytokiner (10, 11). Resultatet är en dominas av pro-inflammatoriska cytokiner. ”Inflammageing” har en långsiktigt negativ inverkan på hela det fysiologiska systemet med ökad sårbahet för sjukdomar som följd. Covid-19 är ett tydligt exempel på hur obalansen mellan olika typer av cytokiner kan orsaka en så kallad cytokinstorm till följd av åldersförändringar i immunförsvaret. Denna förändring var en viktig orsak till att personer i höga åldrar drabbades värst av pandemin.

Den samlade effekten ett försämrat immunförsvar och en ökad sårbarhet för sjukdom utgör tillsammans är en viktig förklaring till att risken för sjukdomsrelaterad undernäring ökar med stigande ålder. Graden av inflammation mäts med hjälp av så kallat akutfasprotein (CRP).

Denna översikt beskriver kunskapsläget vad gäller förekomst (prevalens), riskgrupper – och vad som kan göras för att förebygga undernäring hos äldre personer.

Undernäring – orsak och verkan

Undernäring (malnutrition på engelska) definieras i  Socialstyrelsens termbank som en ”näringsrubbning i form av brist på näringsämnen” och kännetecknas av brist på energi, protein eller andra näringsämnen som orsakar mätbara och ogynnsamma förändringar i kroppens sammansättning, funktion eller av ett sjukdomsförlopp (12). Orsaken är en kombination av ett för lågt energiintag till följd av minskad aptit och aktiv nedbrytning (katabolism) av skelettmuskelmassan orsakat av inflammation (figur 1). Det är ett tillstånd som innebär ofrivillig viktförlust och som obehandlat kan leda till undernäring. Skelettmuskelmassan är en förutsättning för fysisk och motorisk funktion, men är också kroppens proteinreserv. Skelettmuskelmassan behövs för att möta ett ökat behov av energi beroende på inflammationen vid undernäring och för att omvandla muskelproteiner till andra proteiner, till exempel brukar serumalbumin sjunka medan akutfasprotein (CRP) ökar, i samband med inflammation.

Figur 1. Orsak till vävnadsförlust och undernäring.

Undernäring leder till psykiska förändringar som trötthet, inaktivitet, depression och apati. Vanliga fysiska komplikationer är infektioner, försämrad sårläkning och nedsatt förmåga till rehabilitering samt ökad sjuklighet och försämrad livskvalitet (13). Konsekvenserna innebär inte bara lidande för den enskilda, utan också betydande samhällsekonomiska kostnader (14, 15). Vanliga kroniska sjukdomar som kan leda till undernäring är cancer, kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), hjärt- och njursvikt och reumatoid artrit.

Undernäring – klassifikation

Det finns olika former av undernäring relaterat till bakomliggande orsaker (16, 17) (figur 2).

Figur 2. Klassifikation av undernäring enligt Cederholm m.fl. (16, 17).

• Risk för undernäring är ett medicinskt tillstånd med ökad risk för sjuklighet och dödlighet som alltid bör utredas.
• Sjukdomsrelaterad undernäring med inflammation orsakas inte enbart av ett otillräckligt näringsintag. Systemisk inflammation leder till nedbrytningen av kroppens vävnader, fram för allt av skelettmuskulaturen. Kakexi är ett närbesläktat tillstånd, som definieras av påtaglig förlust av fram för allt skelettmuskelmassa (katabola processer), där inflammation är drivande, orsakad av den underliggande sjukdomen. Det är ett vanligt tillstånd vid cancersjukdom.
• Sjukdomsrelaterad undernäring utan inflammation är ett tillstånd förknippat med sjukdomar som på olika sätt påverkar förmågan att äta. Det kan vara neurologiska sjukdomar, till exempel Parkinsons sjukdom, sjukdomar som orsakar sväljproblem (dysfagi) och psykiatriska sjukdomar som anorexia nervosa eller depression.
• Icke sjukdomsrelaterad undernäring kan relatera till svält, socioekonomi, till exempel utbildning, eller psykologiska faktorer, till exempel ensamhet och depression.

Undernäring – diagnostik

En vetenskapligt väl dokumenterad och etablerad metod för att diagnostisera undernäring är GLIM-kriterierna (Global Leadership Initiative on Malnutrition) (tabell 1), som är resultat av samarbetet mellan en rad globala nutritionsorganisationer (18). Diagnosen kan ställas genom olika kombinationer av mätvärden och index (fenotypiska) och bakomliggande (etiologiska) kriterier. Värt att notera är att personer med ett högt BMI kan diagnostiseras som undernärda, om de oavsiktligt tappar vikt eller muskelmassa, i kombination med ett av de etiologiska kriterierna (tabell 1). Det är vidare möjligt att fastställa graden av undernäring i två steg: måttlig respektive svår undernäring. Svårighetsgraden är av betydelse för prognosen och för att kunna besluta om behandlingsinsatser.

Tabell 1. Undernäringsdiagnostik (17, 18).

Prevalens

Förekomsten av undernäring, prevalensen, varierar mellan olika studier beroende på vilka kriterier som tillämpats för att fastställa tillståndet, och vilken population som studerats.

Nationellt heltäckande data saknas för Sverige. Brittiska data uppskattar att cirka 10 procent av de över 65 år är drabbade, och förekomsten ökar med stigande ålder (19). I en svensk avhandling från 2013 studerades äldres nutritionsstatus i samband med inläggning på sjukhus i en framåtsiktande (prospektiv) kohortstudie av individer från 65 år (n = 1767). Av de undersökta individerna bedömdes då 55 procent riskera undernäring och drygt 9 procent vara undernärda. (20-23). Data baserades på fullständig Minimal Nutrition Assessment (MNA), ett riskvärderingsinstrument speciellt avsett för riskbedömning av äldre personer (23). En uppföljning gjordes drygt fyra år (50 månader) senare. Under perioden för uppföljningen dog 37 procent av deltagarna i studien. Vid uppföljningens slut var överlevnaden 75 procent för välnärda deltagare, 60 procent för dem med risk för undernäring och 34 procent för undernärda deltagare. Total risk för död var 1,56 gånger högre i gruppen med risk för undernäring och 3,71 gånger högre i den undernärda gruppen. Nutritionsstatus identifierat med MNA visade sig vara en oberoende riskfaktor för tidig död bland personer 65 år och äldre.

En annan svensk avhandling från 2021 (24), baserad på data från det vårdpreventiva kvalitetsregistret Senior alert för personer från 65 år, och på data från Umeå85+/Gerontological Regional Database-study med personer från 85 års ålder,  visar på förekomst av undernäring mätt med MNA. Förekomsten av undernäring varierade mellan 5 och 12 procent i fyra undersökta grupper (kohorter), och risken för undernäring låg mellan 32 och 37 procent. Förekomsten av undernäring var högre bland kvinnor än män. Lägre dödlighet noterades bland dem med god nutritionsstatus. Sammanfattningsvis visades högre BMI, inklusive svår fetma, vara fördelaktigt för överlevnaden.

I en internationell sammanställning av tidigare publicerade data, med 4 500 deltagare över 65 år och med en medelålder på 82 år, var prevalensen av undernäring på 51 procent inom geriatrisk rehabilitering, 39 procent på sjukhus, 14 procent bland individer på vårdboenden (”nursing home”) och 6 procent hos äldre som bodde hemma (22).

I en annan mycket omfattande systematisk översikt (25) rapporterades prevalensdata baserat på 240 studier med totalt 113 967 personer. Förekomsten varierade stort beroende på var studierna var genomförda. Prevalensen varierade från 3 procent bland äldre personer som bodde hemma, till 29 procent inom långtidsvård, och rehabilitering/mindre akut vård. Det finns betydande skillnader mellan de individuella studierna för respektive vårdform, vilket berodde på studiernas kvalitet. Både förekomst av undernäring och de risker som följer kunde kopplas till de olika vårdformernas nivå på hjälp och stöd. Således var prevalensen av undernäring högst inom vårdformer för äldre med de mest omfattande behoven av hjälp och stöd. Orsaksförhållandet mellan nutritionsstatus och nivå av beroende kunde dock inte fastställas, men är en viktig fråga för framtida forskning.

Rutiner för att förebygga och behandla undernäring

Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2022:49) om förebyggande av och behandling vid undernäring (26) ställs särskilda krav på att hälso- och sjukvården och socialtjänsten ska upprätta rutiner för att förebygga och behandla undernäring. Hur dessa rutiner ska utformas i detalj varierar mellan vårdformer, men det är viktigt att det finns en strukturerad process – nutritionsvårdprocessen – med definierade ansvarsområden för olika vårdprofessioner. Denna kan delas in i steg:

Riskbedömning

Riskbedömning med något riskbedömningsinstrument, till exempel MNA (23). Ett alternativ är två enkla frågor om oavsiktlig viktförlust och ätsvårigheter, i kombination med en bedömning Body Mass Index (BMI) – om det är mindre än 22 kg/m² för personer 70 år och äldre (17). En riskbedömning ska göras på alla nya patienter/vårdtagare, beroende på vårdform och i nära anslutning till vårdkontakten.

Utredning

Utredning görs med hjälp av GLIM-kriterierna (figur 2), tillsammans med en fördjupad analys av bakomliggande orsaker och olika symtom. Minskat kostintag kan utöver att relateras till graden av inflammation också handla om oro, ångest kopplat till sjukdom och behandling. Bland personer i riktigt höga åldrar är kognitiva funktionsnedsättningar till följd av demenssjukdom en bidragande orsak ett lågt kostintag. Svårigheter att tugga och svälja (dysfagi) och biverkningar av läkemedelsbehandling är andra tänkbara bakomliggande orsaker.

Förebygga och behandla undernäring

Här är mat med mer energi och protein oftast den viktigaste åtgärden. Det innebär en kost med små portioner som på olika sätt berikats med livsmedel med hög halt av energi och protein. Det kan till exempel handla om att berika maten med matolja, ägg eller grädde, men också att begränsa mat med stor volym men lågt energiinnehåll, till exempel råkost. För personer som har problem med att tugga och svälja (dysfagi) är det viktigt att också ta ställning till om anpassning av kostens konsistens kan underlätta ätandet och därmed intag av energi och näringsämnen (27).

Kosttillägg är en annan både vanlig och viktig åtgärd. Kosttillägg ska ses som komplement till den vanliga maten när den inte räcker för att täcka behovet av energi och/eller näringsämnen (27). Det finns en stor variation i energiinnehåll och fördelning av de energigivande näringsämnena. Den vanligaste formen av kosttillägg är näringsdrycker med en hög näringstäthet, alltså högt innehåll av energi och protein.

En del äldre personer lider av grava sväljsvårigheter, kanske i sviterna efter en stroke. Per oralt intag – mat genom munnen – är då förknippat med stora risker för felsväljning. Alternativt är sväljförmågan helt satt ur funktion. I den situationen kan det vara aktuellt med i första hand sondnäring (enteral näringstillförsel). Oavsett vilken behandling som ordineras är det viktigt att också sätta mål för vad som ska uppnås med behandlingen, och att kontinuerligt utvärdera om insatserna har önskad effekt.

Samverkan

Samverkan mellan olika yrkesfunktioner inom vård och omsorg är en viktig förutsättning för att nutritionsbehandlingen ska fungera. Dietistens roll är central för att utreda nutritionsproblem och ordinera behandling. Sjuksköterskan leder och ansvarar för omvårdnadsarbetet som omfattar ett helhetsperspektiv på patientens situation. Nutrition ingår som en del i helheten. Läkaren har det övergripande ansvaret för den medicinska behandlingen. Här är nutrition också en del. Fysioterapeuten och arbetsterapeuten kan till exempel bidra med förslag på lämplig sittställning under måltid och hjälpmedel som specialbestick för olika typer av funktionsnedsättningar. En utredning av logoped är också viktig när personen har svårt att svälja, för att ta ställning till lämplig konsistens på mat och dryck.

Den orala hälsan är vital och tandläkare och tandhygienist är centrala aktörer för att bidra till goda förutsättningar för att äta. Nutritionsvården måste också präglas av ett personcentrerat synsätt vilket innebär att den äldre personen ses som en resurs och där professionella vårdare tillsammans med personen och närstående ingår ett partnerskap (28).

Sammanfattning

• Sköra äldre utgör en specifik riskgrupp, med avseende på risk för undernäring, beroende på försämrat immunförsvar och ökad förekomst av sjuklighet.
• Undernäring är ett allvarligt tillstånd, som är förknippat med ökad risk för komplikationer, förlängd vårdtid och minskad livskvalitet. Obehandlat kan det leda till döden.
• Det finns flera typer av undernäring, orsakade av sjukdom med eller utan systemisk inflammation.
• För god nutritionsvård krävs ett tvärprofessionellt samarbete mellan flera olika hälso- och sjukvårdsprofessioner.
• Ett personcentretat förhållningssätt är viktigt i nutritionsvården, där den äldre personen och dennes närstående ses som jämbördiga partners med vårdpersonalen.

Författaren uppger inga jävsförhållanden. Författaren har föreläst för olika nutritionsföretag och har ett forskningssamarbete med Pfizer. Detta bedöms inte påverka artikelns innehåll och därav inte som jäv.

Referenser

1. Sveriges Officiella Statistik. Sveriges framtida befolkning 2021–2070. 2021 April 2021. Contract No.: 2021:1.

2. Eiben G, Andersson CS, Rothenberg E, Sundh V, Steen B, Lissner L. Secular trends in diet among elderly Swedes — cohort comparisons over three decades. Public health nutrition. 2004;7(5):637-44.

3. Samuelsson J, Rothenberg E, Lissner L, Eiben G, Zettergren A, Skoog I. Time trends in nutrient intake and dietary patterns among five birth cohorts of 70-year-olds examined 1971-2016: results from the Gothenburg H70 birth cohort studies, Sweden. Nutr J. 2019;18(1):66.

4. Socialstyrelsen. Statistik om socialtjänstinsatser till äldre 2021. Stockholm: Socialstyrelsen; 2022. p. 4.

5. Niccoli T, Partridge L. Ageing as a risk factor for disease. Current biology : CB. 2012;22(17):R741-52.

6. Kirkwood TB. Understanding the odd science of aging. Cell. 2005;120(4):437-47.

7. Rodrigues LP, Teixeira VR, Alencar-Silva T, Simonassi-Paiva B, Pereira RW, Pogue R, et al. Hallmarks of aging and immunosenescence: Connecting the dots. Cytokine & growth factor reviews. 2021;59:9-21.

8. Aiello A, Farzaneh F, Candore G, Caruso C, Davinelli S, Gambino CM, et al. Immunosenescence and Its Hallmarks: How to Oppose Aging Strategically? A Review of Potential Options for Therapeutic Intervention. Frontiers in immunology. 2019;10:2247.

9. Morrisette-Thomas V, Cohen AA, Fülöp T, Riesco É, Legault V, Li Q, et al. Inflamm-aging does not simply reflect increases in pro-inflammatory markers. Mechanisms of ageing and development. 2014;139:49-57.

10. Michaud M, Balardy L, Moulis G, Gaudin C, Peyrot C, Vellas B, et al. Proinflammatory cytokines, aging, and age-related diseases. Journal of the American Medical Directors Association. 2013;14(12):877-82.

11. Minciullo PL, Catalano A, Mandraffino G, Casciaro M, Crucitti A, Maltese G, et al. Inflammaging and Anti-Inflammaging: The Role of Cytokines in Extreme Longevity. Archivum immunologiae et therapiae experimentalis. 2016;64(2):111-26.

12. Socialstyrelsen. Termbanken. Stockholm [cited 2020 06-29]. Available from: http://termbank.socialstyrelsen.se/

13. Baldwin C, Kimber KL, Gibbs M, Weekes CE. Supportive interventions for enhancing dietary intake in malnourished or nutritionally at-risk adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016;12:CD009840.

14. Elia M, Russell CA, Stratton RJ. Malnutrition in the UK: policies to address the problem. Symposium 2: The skeleton in the closet: malnutrition in the community Malnutrition in the UK: policies to address the problem. The Proceedings of the Nutrition Society. 2010;69(4):470-6.

15. Martínez-Reig M, Aranda-Reneo I, Peña-Longobardo LM, Oliva-Moreno J, Barcons-Vilardell N, Hoogendijk EO, et al. Use of health resources and healthcare costs associated with nutritional risk: The FRADEA study. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2018;37(4):1299-305.

16. Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, Ballmer P, Biolo G, Bischoff SC, et al. ESPEN Guidelines on Definitions and Terminology of Clinical Nutrition. Clinical Nutrition. 2017;36 (1):49-64.

17. Socialstyrelsen. Att förebygga och behandla undernäring. Kunskapsstöd i hälso- och sjukvård och socialtjänst. Stockholm, Socialstyrelsen; 2020 April. Contract No.: 2020-4-6716.

18. Cederholm T, Jensen GL, Correia M, Gonzalez MC, Fukushima R, Higashiguchi T, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition – A consensus report from the global clinical nutrition community. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2018.

19. Malnutrition among Older People in the Community: Policy Recommendations for Change. London, Alliance ENfH; 2006 May 17th 2006.

20. Soderstrom L, Thors Adolfsson E, Rosenblad A, Frid H, Saletti A, Bergkvist L. Mealtime habits and meal provision are associated with malnutrition among elderly patients admitted to hospital. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2013;32(2):281-8.

21. Cereda E. Mini nutritional assessment. Current opinion in clinical nutrition and metabolic care. 2012;15(1):29-41.

22. Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, Uter W, Guigoz Y, Cederholm T, et al. Frequency of malnutrition in older adults: a multinational perspective using the mini nutritional assessment. Journal of the American Geriatrics Society. 2010;58(9):1734-8.

23. Vellas B, Guigoz Y, Garry PJ, Nourhashemi F, Bennahum D, Lauque S, et al. The Mini Nutritional Assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of elderly patients. Nutrition (Burbank, Los Angeles County, Calif). 1999;15(2):116-22.

24. Burman M. Malnutrition and obesity among older adults, assessed by Mini Nutritional Assessment and the body mass index, respectively: prevalence and associations with mortality and urinary tract infection. Umeå: Umeå University; 2021.

25. Cereda E, Pedrolli C, Klersy C, Bonardi C, Quarleri L, Cappello S, et al. Nutritional status in older persons according to healthcare setting: A systematic review and meta-analysis of prevalence data using MNA(®). Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2016;35(6):1282-90.

26. Föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2022:49) om förebyggande av och behandling vid undernäring (2022).

27. Rothenberg E. 3. Särskilda näringsbehov hos sköra äldre. I Mat och måltider inom äldreomsorgen – vetenskapligt underlag om måltidsmiljö och verksamhetsstruktur, fysiologiska och sensoriska aspekter av åldrandet samt särskilda näringsbehov hos sköra äldre. Uppsala: Livsmedelsverket; 2017 2017-10-09.

28. Edvardsson D. Personcentrerad omvårdnad i teori och praktik. Lund: Studentlitteratur; 2010.

Lästips:

Faxén Irving G.; Karlström B.; Rothenberg E. Geriatrisk nutrition. 2. uppl. ed. Lund: Studentlitteratur; 2016.

Vårdhandboken, avsnitt nutrition. https://www.vardhandboken.se/vard-och-behandling/nutrition/