Jod – ett anspråkslöst spårämne som lyft folkhälsan och kan rädda framtida liv

Denna översiktsartikel handlar om jodets roll för människan, hur Sverige gjort över tid för att bekämpa jodbristen, var Sverige står idag och vilka framtidens utmaningar är. Sverige har varit framgångsrikt eftersom de allvarligaste konsekvenserna av jodbrist har bekämpats. Men vårt jodintag är långt ifrån garanterat och våra mest utsatta grupper löper fortfarande risk för mild jodbrist. Om vi förlorar kunskapen om jodets betydelse för befolkningen och om monitoreringen brister, riskerar vi att hamna där vi var för 100 år sedan.

Men låt oss börja från början – är människan beroende av jod i sin kost?

>>text: Sofia Manousou, PhD, överläkare Frölunda Specialistsjukhus, Västra Frölunda och Helena Filipsson Nyström, docent, universitetssjukhusöverläkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Ett alldeles nödvändigt spårämne

När jod förångas omvandlas den till violett rök, och det är från ångans färg – ”ιώδες” (iodes) betyder ”violfärgad” på grekiska – som jod fått sitt namn (figur 1). Jodatomer behövs som byggstenar till sköldkörtelhormonerna T4 (tyroxin) och T3 (trijodotyronin), som innehåller fyra respektive tre jodatomer i molekylen.

Sköldkörtelhormonerna styr metabolismen och på ett förenklat sätt kan man säga att de är kroppens gaspedal. Vid jodbrist sätter kroppen i gång sina kompensatoriska mekanismer: sköldkörteln ökar i storlek – struma – med risk för utveckling av knölar i sköldkörteln. Allvarlig jodbrist är därför associerad med struma och låg sköldkörtelfunktion, eftersom det saknas byggstenar. Mild till moderat jodbrist kan i sin tur även ge hög ämnesomsättning (när aktiva knölar blir självständiga och inte lyssnar på kroppens förnuftiga styrning) (1, 2). Hög ämnesomsättning kan leda till hjärtklappning, trötthet och viktnedgång.

Det är därför viktigt att upprätthålla normal jodnivå i befolkningen både för att minska struma och förekomsten av sköldkörtelsjukdomar. Jod och sköldkörtelhormon är också extra viktiga under graviditet och amning.

För fostret och det nyfödda barnet är jod och sköldkörtelhormonerna avgörande för den fysiska och den kognitiva utvecklingen (2). Allvarlig jodbrist under graviditeten eller tidigt i livet kan leda till missfall, dödfödsel eller allvarliga utvecklingsavvikelser, så kallad kretinism. Kretinism innebär en allvarlig utvecklingsstörning med samtidiga avvikelser som kortvuxenhet, döv-stumhet och vissa utseendemässiga särdrag till följd av brist på sköldkörtelhormon i fosterlivet.

Det pågår en kamp i världen mot jodbrist. Allvarlig jodbrist förekommer idag inte i Sverige. Det är dock globalt vanligt med mild till moderat jodbrist under graviditeten – i Europa förekommer det i 2 av 3 länder (3). Några observationsstudier tyder på att mild till moderat jodbrist är associerad med något sämre kognitiv utveckling hos barnet men det saknas starka vetenskapliga bevis. Det gör att experterna är oeniga om gravida kvinnor i dessa länder borde rekommenderas dagligt jodtillskott (4). Ytterligare studier av hög vetenskaplig kvalitet behövs därför.

För högt intag av jod, till exempel vid intag av algprodukter med mycket högt jodinnehåll eller onödigt jodtillskott, är inte heller riskfritt. Jodöverskott kan leda till både hög och låg ämnesomsättning, genom olika mekanismer.

Det optimala fönstret för jodintaget, som ger lägst risk för sköldkörtelsjukdomar, är således relativt smal. Åtgärder för att säkerställa adekvat jodnutrition i en population behöver vara genomtänkta och jodläget kräver regelbunden monitorering. Detta är två av Livsmedelsverkets ansvarsområden.

Figur 1. När jod förångas bildas violett rök och jod har fått sitt namn från grekiskan – iodes betyder violfärgad.

I naturen och på matbordet

Jod i naturen finns huvudsakligen i de salta haven. Stora mängder jod urlakades ur marken av glaciärer, snö och regn och fördes med floder till haven. Tillgången på jod varierar stort, beroende på varierande jodnivåer i grundvattnet, olika tillgång på mat som innehåller jod (tabell 1) och varierande kostvanor. Mest utsatta är de områden som ligger långt från havet och där folk inte äter fisk och skaldjur. Människan får i sig jod via livsmedel med naturligt högt jodinnehåll – som just fisk och skaldjur – eller via livsmedel där jod har tillsatts, till exempel joderat salt eller mejeriprodukter när djurfodret är jodberikat (5).

Bergsalt innehåller inget eller nästan inget jod och icke-joderat havssalt innehåller mindre än hälften än det joderade saltet gör (6). Jodering av bordssalt är den mest använda och mest framgångsrika strategin mot jodbristen världen över även om jodbrist tyvärr inte är helt eliminerad ännu (3).

Tabell 1. Exempel på livsmedel och dess jodinnehåll och jämförelse med havssalt och joderat salt. Källa: Livsmedelstabell: mineralämnen och spårelement, Livsmedelsverket.

Jodintag – vad är lagom?

Världshälsoorganisationen (WHO) definierar en befolknings jodstatus efter mängden jod i en skvätt urin, så kallad UIC (median urinjodkoncentration) i en för landet representativ population av skolbarn (7, 8). Om medianen hos skolbarnen ligger inom rekommenderat intervall (tabell 2), anser WHO att landet har tillräckligt jodintag i den allmänna befolkningen. Att överföra dessa intervall till en population av vuxna är dock problematiskt, eftersom en vuxen person dricker mer än ett barn och urinen blir mer utspädd, vilket medför lägre jodkoncentration (5).

Ett annat problem med att bedöma jodstatus i en befolkning är att det finns en stor dag-till-dag variation av jodintag (9) och UIC avspeglar den mängd jod som individen har intagit det senaste dygnet. Dag-till-dag variationen av jodintag hos en individ jämnas ut när man bedömer jodstatus på befolkningsnivå – om man har en tillräckligt stor grupp att mäta på. För att bedöma jodnutritionen hos en individ, behövs det däremot urinprov från minst 10 till 14 olika tillfällen (10).

Mätning av UIC är den mest använda metoden för att bedöma jodstatus, eftersom den är billig, praktisk att utföra och relativt lätt att tolka. Men det finns också andra sätt (5). Jodintaget via maten kan skattas utifrån jodspecifika frågeformulär om kosten. Här är problemet att samma typ av livsmedel kan ha varierande jodinnehåll. Det är också svårt att skatta mängden joderat salt som används i matlagning och inom livsmedelsindustrin. Dessutom är jod svårt att analysera i livsmedel.

En annan markör för jodstatus är sköldkörtelstorlek. Tidigare värderades detta genom att känna på sköldkörteln eller genom ultraljud. Båda är sena tecken på jodbrist. Idag används tyreoglobulin, ett blodprov som samvarierar med sköldkörtelns storlek, som markör för jodstatus. Under amning anses jodkoncentrationen i bröstmjölken som den lämpligaste markören för jodstatus (11).

Tabell 2. Kriterier för bedömning av jodnutrition och jodstatus hos en population, baserat på urinjodkoncentration, enligt Världshälsoorganisationen (7, 8).

Jodets historia i Sverige

I mitten av 1800-talet hade 20 till 30 procent av barnen i Gästrikland och Dalarna struma. Efter 20 år hade förekomsten stigit till mellan 60 och 65 procent, med ökad förekomst av kretinism (12) (figur 2). En nationell kartläggning 1929 visade på det så kallade ”strumabältet” (figur 3).

Varför var just dessa områden mest drabbade av jodbrist? En senare undersökning visade att jodnivån i grundvattnet är lägre inom strumabältet från 1929 (13). Det medförde att det totala jodintaget var lägre för befolkningen inom dessa områden. På den tiden var sill den huvudsakliga jodkällan i Sverige. Sill transporterades från västkusten till de större städerna och de som bodde längs vägarna kunde köpa från de så kallade sillfororna. Under 1800-talet introducerandes potatisen, som visserligen räddade folk undan svältdöden, men som genom sitt lägre jodinnehåll bidrog till de ökande problemen med struma eftersom potatisens intåg samvarierade med att sillen försvann från västkusten under många år under 1800-talet.

Samtidigt ledde befolkningsökningen till att mindre bördiga områden började odlas – områden som inte hade varit havsbotten och där marken hade lägre jodinnehåll. Därför blev struman allt vanligare.

Jodbristen i Sverige åtgärdades 1936 med frivillig jodering av bordssalt, först med 10 mikrogram/gram salt, vilket innebar att struman minskade och kretinism hos barn försvann. Men struma försvann inte helt och 30 år senare ökades joderingen till dagens nivå på 50 mikrogram/gram salt (12).

De övriga länderna i Skandinavien har följt olika strategier för att säkerställa adekvat jodnutrition. I Danmark är det obligatoriskt med jodberikning av salt som används i bröd (20 mikrogram/gram salt) (14). I Norge är bordssaltet jodberikat med endast 5 mikrogram/gram salt, men det finns krav på jordberikning av djurfoder. Finland jodberikar både salt (25 mikrogram/gram salt) och djurfoder (12). En nationell kartläggning av jodstatus i Sverige genomfördes 2007, alltså 70 år efter det att jodberikningen av salt startade. Den visade att den svenska befolkningen hade adekvat jodnutrition och det tidigare strumabältet hade försvunnit (15, 16) (figur 2).

Figur 2. Jodets historia i Sverige. Låga jodnivåer i marken ger förutsättningar för uttalad jodbrist. Sedan introduktion av joderat salt har effekterna minskat, men det finns utmaningar för framtiden.

Figur 3. Karta som visar förekomsten av struma i Sverige 1928-1929. Källa: Höjer, J., Kropfstudien Die Verbreitung des endemischen Kropfes in Schweden. Svenska Läkarsällskapets handlingar, 1931. 57: s.1-104.

Är jodfrågan då löst i Sverige?

Enligt WHO, behöver jodstatus kontinuerligt monitoreras och jodnutritionen i riskgrupperna kartläggas (7). Finland, som hade högst jodintag i Europa under 80-talet är nu klassat som jodotillräckligt, till följd av en lägre konsumtion av mjölk och joderat salt. Ett annat exempel är Island som är fortsatt jodsufficient  (12). Detta trots att jodinnehållet i mjölken har sjunkit dramatiskt sedan 1962 eftersom fisk inte längre används i samma utsträckning i djurfoder. Som kompensation har man på Island jodberikat djurfodret.

Även i Sverige har vi rapporter om en sänkning av jodinnehållet i mjölken mellan 2001 och 2009  – av oklar anledning (17). Omkring 75 procent av konsumerat salt verkar vara icke-joderat (enligt personlig kommunikation med saltindustrin, 2017). Kosttrender mot icke-joderade salter och hälsorekommendation om att äta mindre salt kan också påverka den svenska befolkningens jodstatus i framtiden. Idag finns också trender om att rent allmänt undvika tillsatser. En allt större del av vårt matintag sker också utanför hemmet, vilket gör oss beroende av vilket salt som restauranger och livsmedelsindustrin använder. Risken för jodbrist är därför alltid aktuell.

Aktuell status i Sverige

Den nationella kartläggningen gjordes på en representativ population av skolbarn 2007 och visade adekvat jodstatus i Sverige (15). Livsmedelsverket utförde en undersökning 2016-2017, som visade att pojkar och flickor i årskurs 5, årskurs 8 och årskurs 2 på gymnasiet hade adekvat jodnutrition (18). Det finns därför i nuläget inte anledning att ifrågasätta att Sverige fortfarande är ett jodsufficient land i den allmänna befolkningen. Men situationen kan vara en annan i riskgrupperna, alltså de som behöver högre dagligt jodintag – gravida och ammande kvinnor (tabell 3) och de med en kost som utesluter viktiga jodkällor.

Gravida kvinnor i Sverige uppvisade mild jodbrist vid en nationell kartläggning 2015–16 (19). Våra data från Göteborgsområdet pekar också på mild jodbrist i en population av ammande kvinnor 2008–2011 (20). Om mild jodbrist under graviditet och amning har någon effekt på fostret/spädbarnet är fortfarande inte klarlagt. Det finns inte heller konsensus kring vilken effekt (positiv/negativ/neutral) som eventuellt jodtillskott under graviditet och amning skulle ha på barnet (4). I Sverige pågår forskning med mål att svara på denna viktiga fråga om jod och graviditet, den så kallade ”SWIDDICH-studien” (21).

En viktig aspekt är om kvinnor i barnafödande åldern har tillräckligt jodintag, eftersom jodstatus påverkar vilket utgångsläge kvinnorna har när de blir gravida. Behovet av jod ökar under graviditeten. En kartläggning av flickor i årskurs 2 på gymnasiet, som representerar kostintaget hos kvinnor i barnafödande ålder, och mindre studier av kvinnor i reproduktionsåldern visade nivåer nära gränsen för god jodstatus (18, 22, 23). Så länge det inte gjorts en nationell kartläggning av jodstatus i en representativ population av kvinnor i barnafödande ålder, kan man inte uttala sig med säkerhet om jodstatus i den gruppen. Men de begränsade data vi har indikerar inte jodbrist, men som sagt resultaten behöver säkerställas och följas över tid.

Utöver gravida och ammande kvinnor, så utgör även individer som utesluter jodkällor från sin kost riskgrupper för jodbrist. Invandrargrupper kan vara mer utsatta för jodbrist, eftersom det kan vara svårare att nå ut med information. Dessutom kan kosten av kulturella eller socioekonomiska skäl innebära mindre konsumtion av livsmedel med jod.

Veganer utesluter allt som kommer från djur från sin kost, bland annat mejeriprodukter, fisk och skaldjur. Veganer löper därmed större risk för jodbrist (24) och är i större behov av joderat salt (25) så vi rekommenderar dagligt jodtillskott. Stenåldersdieten är baserad på det som människan hade tillgång till innan de började bruka jorden, vilket exkluderar både mejeriprodukter och salt. För dem är fisk enda jodkällan. Den dieten är associerad med ökad risk för jodbrist och även för dem rekommenderar vi ett dagligt jodtillskott (26).

Tabell 3. Dagligt jodintag och median urinjodkoncentation enligt rekommendationer från Världshälsoorganisationen (7).

Det här kan du göra som konsument

• Välj klokt bland olika salt-alternativ. Många populära sorter, som flingsalt, gourmetsalt, bergsalt, havssalt, innehåller inget eller ringa mängd jod. Läs på förpackningen och välj det salt som har tillsatt jod. Det var joderingen av bordssalt som gjort att Sveriges befolkning sluppit jodbrist det senaste seklet.
• Skydda dig från jodöverskott – för mycket jod är också skadligt. Avstå från algkapslar, jod-droppar eller andra produkter med höga halter jod.

Inför framtiden

• Det är av stor vikt att bibehålla tillräckliga jodnivåer i befolkningen även i framtiden. Den övervakningen ligger inom Livsmedelsverkets ansvarsområde. Eftersom vi har en hög jodering av saltet i Sverige – 50 mikrogram/gram salt, jämfört med 15-30 mikrogram/gram salt som är vanligast i Europa (27) – borde det vara tillräckligt om livsmedelsindustrin använder mer joderat salt och att medvetenheten om att använda joderat salt i hushållen ökar.
• Några riskgrupper för jodbrist – gravida och veganer –  är särskilt rekommenderade att använda joderat salt (28, 29). Fortsatt monitorering av gravida i Sverige genom nationella uppföljningsstudier behövs. Dessutom är det angeläget med en kartläggning av jodstatus under amning och vid speciella dieter. Målet är att nå jodsufficiens i riskgrupperna i Sverige.
• Det pågår forskning i Sverige för att svara på frågan om och vilken effekt ett jodtillskott under graviditet skulle ha på fostret (21). I väntan på resultat från den studien, finns det inte någon rekommendation från Livsmedelsverket kring jodtillskott på grund av bristande evidens på dess effektivitet och säkerhet (4).

För att Sverige ska förbli ett jodsufficient land krävs det ett samarbete inom hela samhällssektorn. Det gäller att även säkerställa adekvat jodnutrition i riskgrupperna med speciellt fokus på den särskilt sårbara gruppen av gravida och ammande kvinnor (figur 2).

Kunskapen om jod behöver öka inom livsmedelsindustrin och i samhället i stort. Mattidningar och TV-program om mat måste ta ett ansvar för att inte lansera icke-joderat salt. Det behövs kontinuerlig utbildning inom jodets betydelse, jodbristens historia i vårt land och pågående forskning. Vi hoppas denna översiktsartikel bidrar i den riktningen.

Författarna uppger inga jävsförhållanden.

Referenser

1. Farebrother J, Zimmermann MB, Andersson M. Excess iodine intake: sources, assessment, and effects on thyroid function. Ann N Y Acad Sci. 2019;1446(1):44-65.

2. Zimmermann MB, Jooste PL, Pandav CS. Iodine-deficiency disorders. Lancet. 2008;372(9645):1251-62.

3. Ittermann T, Albrecht D, Arohonka P, Bilek R, de Castro JJ, Dahl L, et al. Standardized Map of Iodine Status in Europe. Thyroid. 2020;30(9):1346-54.

4. Dineva M, Fishpool H, Rayman MP, Mendis J, Bath SC. Systematic review and meta-analysis of the effects of iodine supplementation on thyroid function and child neurodevelopment in mildly-to-moderately iodine-deficient pregnant women. Am J Clin Nutr. 2020;112(2):389-412.

5. Zimmermann MB, Andersson M. Assessment of iodine nutrition in populations: past, present, and future. Nutr Rev. 2012;70(10):553-70.

6. The Iodine Global Network. Iodized salt or sea salt: Which is better for you? 2019. Available from: https://www.ign.org/blog-salt-myths-2019.htm.

7. World Health Organization, UNICEF, International Council for the Control of Iodine Deficiency Disorders. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination. A guide for programme managers, 3rd edition, Geneva. 2007. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43781/9789241595827_eng.pdf?sequence=1.

8. The Iodine Global Network. Global scorecard of iodine nutrition in 2019 in the general population based on school-age children (SAC). IGN: Zurich, Switzerland; 2019.

9. Karmisholt J, Laurberg P, Andersen S. Recommended number of participants in iodine nutrition studies is similar before and after an iodine fortification programme. Eur J Nutr. 2014;53(2):487-92.

10. Konig F, Andersson M, Hotz K, Aeberli I, Zimmermann MB. Ten repeat collections for urinary iodine from spot samples or 24-hour samples are needed to reliably estimate individual iodine status in women. J Nutr. 2011;141(11):2049-54.

11. Dold S, Zimmermann MB, Aboussad A, Cherkaoui M, Jia Q, Jukic T, et al. Breast Milk Iodine Concentration Is a More Accurate Biomarker of Iodine Status Than Urinary Iodine Concentration in Exclusively Breastfeeding Women. J Nutr. 2017;147(4):528-37.

12. Nystrom HF, Brantsaeter AL, Erlund I, Gunnarsdottir I, Hulthen L, Laurberg P, et al. Iodine status in the Nordic countries – past and present. Food Nutr Res. 2016;60:31969.

13. Manousou S SM, Eggertsen R, Hoppe M, Hulthén L, Nyström Filipsson H. Correlations of water iodine concentration to earlier goitre frequency in Sweden– an iodine sufficient country with long-term iodination of table salt (in press). Environmental Health and Preventive Medicine 2019.

14. Miljø- og Fødevareministeriet. Bekendtgørelse om tilsætning af jod til husholdningssalt og salt i brød og almindeligt bagværk m.v. 2019. Available from: https://www.retsinformation.dk/eli/lta/2019/613.

15. Andersson M, Berg G, Eggertsen R, Filipsson H, Gramatkovski E, Hansson M, et al. Adequate iodine nutrition in Sweden: a cross-sectional national study of urinary iodine concentration in school-age children. Eur J Clin Nutr. 2009;63(7):828-34.

16. Filipsson Nyström H, Andersson M, Berg G, Eggertsen R, Gramatkowski E, Hansson M, et al. Thyroid volume in Swedish school children: a national, stratified, population-based survey. Eur J Clin Nutr. 2010;64(11):1289-95.

17. Lindmark Månsson H. Den svenska mejerimjölkens sammansättning 2009. Report no: 7094. The Swedish Dairy Association;2012.

18. Lemming E, Moraeus L, Sipinen J, AK L. Riksmaten ungdom 2016-17. Näringsintag och näringsstatus bland ungdomar i Sverige. Livsmedelsverket; 2018.

19. Manousou S, Andersson M, Eggertsen R, Hunziker S, Hulthén L, Nyström HF. Iodine deficiency in pregnant women in Sweden: a national cross-sectional study. Eur J Nutr. 2020;59(6):2535-45.

20. Manousou S, Augustin H, Eggertsen R, Hulthen L, Filipsson Nystrom H. Inadequate iodine intake in lactating women in Sweden: A pilot 1-year, prospective, observational study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2021;100(1):48-57.

21. Manousou S, Johansson B, Chmielewska A, Eriksson J, Gutefeldt K, Tornhage CJ, et al. Role of iodine-containing multivitamins during pregnancy for children’s brain function: protocol of an ongoing randomised controlled trial: the SWIDDICH study. BMJ Open. 2018;8(4):e019945.

22. Becker W, Lindroos AK, Nälsén C, Warensjö Lemming E, Öhrvik V. Dietary habits, nutrient intake and biomarkers for folate, vitamin D, iodine and iron status among women of childbearing age in Sweden. Ups J Med Sci. 2016;121(4):271-5.

23. Manousou S, Eggertsen R, Hulthen L, Filipsson Nystrom H. A randomized, double-blind study of iodine supplementation during pregnancy in Sweden: pilot evaluation of maternal iodine status and thyroid function. Eur J Nutr. 2021.

24. Bakaloudi DR, Halloran A, Rippin HL, Oikonomidou AC, Dardavesis TI, Williams J, et al. Intake and adequacy of the vegan diet. A systematic review of the evidence. Clin Nutr. 2021;40(5):3503-21.

25. Livsmedelsverket. Available from: https://www.livsmedelsverket.se/matvanor-halsa–miljo/kostrad/vegansk-mat.

26. Manousou S, Stal M, Larsson C, Mellberg C, Lindahl B, Eggertsen R, et al. A Paleolithic-type diet results in iodine deficiency: a 2-year randomized trial in postmenopausal obese women. Eur J Clin Nutr. 2018;72(1):124-9.

27. EFSA NDA Panel (EFSA Panel on Dietetic Products Nutrition and Allergies). Scientific Opinion on Dietary Reference Values for iodine. EFSA Journal. 2014;12:3660.

28. Livsmedelsverket, Julin B. Jod under graviditet och amning. Livsmedelsverkets rapportserie. Uppsala. 2020.

29. Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi (Swedish Society of Obstetrics and Gynecology). Tyreoideasjukdom i samband med graviditet (thyroid disease during pregnancy). 2017.

30. Bath SC. The effect of iodine deficiency during pregnancy on child development. Proc Nutr Soc. 2019;78(2):150-60.

31. Institute of Medicine (Panel on Micronutrients). Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc. Washington 2001. 258-89 p.

32. Nordic Council of Ministers. Nordic Nutrition Recommendations 2012: integrating nutrition and physical activity. Copenhagen: Nordic Council of Minsters; 2014.