Evidensbaserat arbete för dietister

Referat

Dietisternas Riksförbunds kongress 2022 arrangerades digitalt den 23-24 mars. Programmet tog avstamp i evidensbaserat arbete och hållbar nutrition. Föreläsningarna handlade bland annat om hållbara matsystem, kost vid njursvikt, äldre och nutrition och mat och träning. Här följer korta rapporter från delar av det intressanta innehållet.

>>text: Kajsa Asp Jonson, leg dietist, journalist, Kajsa Asp kommunikation, Göteborg

Hållbarhet kopplat till mat

Inledningstalare var Amanda Wood, forskare vid Stockholm Resilience Centre. Hon konstaterade att hållbarhet är en komplex fråga och när det gäller mat innefattas såväl miljö- och klimatmässig hållbarhet som ekonomiska och sociala frågor, inklusive hälsoaspekter.

Ett hälsosamt matmönster är ofta även skonsamt för miljö och klimat, men det finns undantag och många perspektiv att ta hänsyn till. Några exempel:

• En ekologiskt odlad sockerbeta – råvaran är klimatsmart, men produkterna som görs av den är oftast inte hälsosamma
• En lunchtallrik med grönsaker och fisk – hållbart för hälsan, men avtrycket på klimat och miljö varierar beroende på var och hur ingredienserna odlas och produceras
• En skål med nötter – nötter och frön är bra för hälsan, men miljöpåverkan avgörs av hur de har odlats

Matvanor som är mer hälsosamma än befolkningens genomsnitt är som regel även mer miljömässigt hållbara. Grönsaker, baljväxter och fullkorn påverkar hälsan positivt och har generellt sett låg miljöpåverkan. Socker och raffinerade kolhydratskällor är ett av undantagen, med låg miljöpåverkan och negativ påverkan på hälsan.

Processat kött har negativa effekter på såväl hälsa som klimat och miljö, och animaliska produkter står för två tredjedelar av växthusgaserna. Men kött bidrar även med viktig näring. Dessutom kan djuren beta på icke odlingsbar mark och bidra till biologisk mångfald. Ultraprocessad mat har ofta stor negativ påverkan på både hälsan och miljön och forskning pågår för att kartlägga klimatavtrycket från vegetarisk färdigmat och nya proteinkällor.

En produkts miljöpåverkan kommer till största del från produktionen och kan mätas på många olika sätt, till exempel koldioxidekvivalenter per 100 gram av produkten, per 100 gram protein, eller per 100 kcal. Andra viktiga aspekter är markanvändning, färskvattenåtgång och biodiversitet.

Hur ser då en hälsosam och miljömässigt hållbar kost ut i Sverige? I stora drag är den växtbaserad med en hög andel spannmål, grönsaker, rotfrukter, frukt, bär, baljväxter, nötter, vegetabiliska oljor och sjömat (tidigt i näringskedjan), och mindre andel sötsaker, alkohol och ultraprocessad mat.

”Det är viktigt att se till både människans och planetens bästa”, avslutade Amanda Wood som rekommenderar Matkalkylatorn.se, WWF matguiden, Livsmedelsverkets ”Hitta ditt sätt” och kommande nordiska näringsrekommendationer för vidare fördjupning.

Evidensbaserad kostbehandling vid njursvikt

Karin Windahl, dietist med specialistkompetens i njurmedicin på Danderyds sjukhus och doktorand vid Karolinska institutet, presenterade aktuell forskning och riktlinjer. Evidens finns för att proteinreducerad kost bidrar till symtomlindring vid försämrad njurfunktion.

ESPEN guidelines vid njursvikt inkluderar forskning fram till 2020. KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) har bedömt 15 000 studier utifrån GRADE-systemet. Randomiserade kontrollerade studier (RCT) har högst bevisvärde och i den här patientgruppen har även observationsstudier högt bevisvärde. GRADE är ett internationellt system för att gradera styrkan av det samlade vetenskapliga underlaget i en viss fråga. Med hjälp av GRADE görs en övergripande värdering som visar hur vetenskapligt underbyggd en slutsats är.

Nationellt programområde (NPO) inom njurmedicin inriktas på primärvårdens förebyggande åtgärder, inklusive enklare kostråd kring hälsosamma matvanor. Njursjukdom som kräver proteinreducerad kost bör vara specialistsjukvårdens ansvar enligt Karin Windahl.

Växtbaserat förebygger komplikationer vid njursjukdom

Juan-Jesus Carrero, professor i epidemiologi vid Karolinska Institutet, konstaterade att det är hälsosamt att äta mer av växtbaserade livsmedel, även för personer med nedsatt njurfunktion. ”Men det behöver inte vara vegetariskt, och växtbaserad kost är ingen garanti för hälsosamma matvanor – näringsinnehåll och tillagningsmetoder är mer avgörande”, berättade han.

Grönsaker och frukt bidrar till lägre sjukdomsrisk totalt sett. Synergieffekterna är många, bland annat av kostfibrer. Fibrer har stor betydelse som prebiotika, vilket är positivt för tarmbakterierna och tarmbarriären, och glykemisk kontroll samt bidrar till mindre inflammation och minskad produktion av kvävehaltiga nedbrytningsprodukter som kan ansamlas i blodet (uremiska ämnen).

”Hälsosamma matvanor lägger en viktig grund för all behandling och kan bromsa njursjukdomens utveckling, samt minska risken för andra sjukdomar och förtida död”, sa Juan-Jesus Carrero.

Äldre och nutrition

Olivia Wigzell, generaldirektör på Socialstyrelsen och regeringens särskilda utredare inom nutrition, betonade att arbetet kring äldres hälsa bör vara teambaserat, framåtlutat och förebyggande.

Äldres levnadsvanor är ett högprioriterat område hos Socialstyrelsen. Arbete med åtgärdsförslag och utbildningar pågår för att stärka såväl psykisk som fysisk hälsa, vilket även inkluderar nutrition. Vårdtagarna i äldreomsorgen har ofta komplexa vårdbehov, och medicinsk kompetens behöver stärkas inom alla kompetensområden. På uppdrag av regeringen inrättas Kompetenscentrum för vård och omsorg för äldre i augusti.

Trycksår, undernäring, fallskador och munhälsa följs via kvalitetsregistret Senior alert som även är ett verktyg för att stödja vårdprevention. Riktlinjer för tandvård har nyligen uppdaterats och kompletterats med en webbutbildning om munhälsa. Lägesrapporten ”Vård och omsorg hos äldre” presenterades i mars 2022. På Kunskapsguiden.se finns kunskapsstöd för olika områden, bland annat Mat och näring för äldre personer.

I Äldreomsorgslagen som kommer att föreslås under våren skärps kraven på äldreomsorgens förebyggande och hälsofrämjande perspektiv. Vården ska bli mer likvärdig och stödja individens funktionsförmåga. Arbetet knyter an till omställningen till god och nära vård där fokus ligger på personcentrering, hälsofrämjande, förebyggande och rehabiliterande arbete samt vård efter behov och på lika villkor. Förslagen stärker styrningen av primärvården, både på ledningsnivå och verksamhetsnära. Kommunens hälso- och sjukvårdsansvar ska tydliggöras och utformning och gemensam plan görs i samverkan mellan kommun och primärvård. Lagen behöver kompletteras med kartläggningar av kommunernas resursbehov.

Enligt Olivia Wigzell behövs dietister både i klinisk verksamhet och på högre övergripande nivå för att skapa rutiner och arbetssätt och bidra till att nutritionsfrågor prioriteras högre. Både det patientnära perspektivet och det förebyggande arbetet med äldre som målgrupp behöver få högre prioritet.

Kroppssammansättning visar nutritionsstatus

Isabell Stahlén, dietist vid Mälarsjukhuset och doktorand vid Uppsala universitet, gav en grundlig genomgång av hur kroppssammansättning kan användas vid bedömning och uppföljning av nutritionsstatus.

Antropometriska mått såsom Body Mass Index (BMI) och midjeomfång är enkla att använda men påvisar till exempel inte vätskeansamlingar eller förändringar i muskelmassa. För att veta hur fettmassa respektive fettfri massa fördelas och förändras behöver kroppssammansättningen mätas, till exempel med datortomografi, magnetröntgen, DEXA (Dual-energy X-ray absorptiometry) eller bioelektrisk impedans.

Information om kroppssammansättningen är betydelsefull för hela teamet och bidrar ofta till ökad motivation hos patienten. Nutritionsstatus kan följas vid till exempel cancerbehandling, risk för sarkopeni (nedsatt muskelstyrka och minskad muskelmassa) eller långvarig kortisonbehandling när man vill undersöka om övervätskning maskerar en faktisk viktnedgång enligt Isabell Stahlén.

Börja med barnen!

Peter Almgren, barnläkare och regeringens särskilda utredare, presenterade Sammanhållen god och nära vård för barn och unga vars uppdrag varit att kartlägga förutsättningar och föreslå satsningar för en mer likvärdig vård och hälsofrämjande insatser för barn och unga.

Det är en utmaning att följa ett barn från graviditet och småbarnsåren, genom uppväxten fram till vuxen ålder – det finns en mängd aktörer och huvudmän, olika vårdnivåer, kommunalt självstyre samt fritt vårdval och fritt skolval, konstaterade Peter Almgren. Nationell styrning av hälsofrämjande förebyggande arbete för barn och unga lägger grunden för all förebyggande vård, och behöver förtydligas.

Utredningens förslag är bland annat att hälsofrämjande arbete för barn och unga ska lyftas fram i hälso- och sjukvårdslagen. Ett nationellt hälsovårdsprogram ska tydliggöra vilket stöd barn och unga och deras föräldrar erbjuds i form av hälsobesök under uppväxten. Insatserna ska göras tillgängliga för alla (universell nivå) och riktade insatser ska ges till de som behöver. Barnperspektivet ska lyftas fram och det ska bli enklare att få en fast vårdkontakt. Skolhälsovården ska fortsatt vara ansvarig för elevhälsan, och samverkar med regionen som är huvudman för samlad hälsouppföljning. Samverkan mellan vård, skola, tandvård och socialtjänst behöver stärkas, liksom övergången från vård för barn till vård för vuxna.

Ett stort fokus ligger på att stärka den psykiska hälsan, bland annat genom tidiga insatser och ett bredare förhållningssätt. Primärvården är första instans. Specialiserad vård, skola och socialtjänst ska samordnas kring barn med långsiktiga behov och ett viktigt mål är att BUP (barn- och ungdomspsykiatri) ska vara köfri.

Det behövs en nationell heltäckande uppföljning av barns och ungas hälsa samt möjligheter att utvärdera insatser, bland annat avseende kvalitet och jämlikhet. Staten bör ha ansvar för strukturen, och journaler och övrig dokumentation bör kunna delas mellan olika vårdinstanser.

Peter Almgrens förhoppning är att utredningen ska leda till insatser och lagförslag som främjar hälsan för barn och unga.

Mat vid IBS

Stine Störsrud, överdietist och medicine doktor vid Sahlgrenska universitetssjukhuset, presenterade senaste forskningen kring kost vid IBS (irritable bowel syndrome, känslig tarm). Studier pågår runt om i världen för att kartlägga samband, symtom och mekanismer.

Kolhydrater som absorberas ofullständigt, så kallade FODMAP (Fermenterbara Oligosackarider, Disackarider, Monosackarider och Polyoler), tas om hand av bakterierna i tjocktarmen och kan orsaka symtom, ofta i form av gaser, smärta och ibland även diarré. Kostbehandling med låg mängd FODMAP kan lindra symtomen men innebär att många viktiga livsmedel utesluts. Det är därför viktigt att återintroducera dem utifrån vad varje individ tolererar.

I forskning som presenteras under våren 2022 har effekterna av låg FODMAP kombinerat med kostråd enligt NICE-guidelines jämförts med lågkolhydratkost respektive medicinsk behandling.

”Kostbehandlingen syftar till att minska symtom och näringsbrister, men minst lika viktigt är att främja matglädje och valmöjligheter för personer med IBS”, poängterade Stine Störsrud.

Mål med nutritionsbehandling

Lina Al-Aldili, dietist och doktorand vid Institutionen för Kostvetenskap, Uppsala universitet, presenterade sin forskning baserad på fokusgruppsintervjuer med dietister.

Många patienter med komplexa tillstånd har ökad risk för undernäring. Hälso- och sjukvården uppmanas till ett personcentrerat förhållningssätt och det är en utmaning för dietisten att identifiera evidensbaserade åtgärder, bjuda in till delaktighet och tillsammans med patienten sätta hållbara och realistiska mål.

Det finns ofta en diskrepans mellan kliniska mål och patientens personliga mål. Det är vanligt att viktnedgång tolkas som positivt. Förståelse och kunskap om livsmedel med högre energitäthet är en viktig del av kostbehandlingen, summerade Lina Al-Aldili.

Aktivt och hälsosamt åldrande i Norden

Äldre personer utgör en allt större andel av befolkningen i Norden. Beslutsfattare behöver tillförsäkra en god vård och omsorg, och god livskvalitet för äldre. Även WHO lyfter äldres hälsa under 2021-2030 med initiativet The decade of healthy ageing.

”Åldersvänliga städer, välfärdsteknik och arbete för en god och jämlik hälsa bidrar till ett aktivt och hälsosamt åldrande. Det främjar individens kognitiva, psykiska, sociala och fysiska förmågor”, konstaterade Pia Nevala Westman, dietist och projektledare i folkhälsofrågor vid Nordens välfärdscenter i Helsingfors, samt koordinator för Nordiskt demensnätverk.

Äldre personer är en resurs att ta vara på i samhället och det salutogena perspektivet, det vill säga med fokus på faktorer som bidrar till och vidmakthåller hälsa, behöver lyftas in. Indikatorer, det vill säga mätbara företeelser som tydliggör tillståndet i ett större system, utgör ett grundläggande ramverk för kunskapsbaserade policys, vilka anger en riktning för sakfrågorna. Dessa bäddas in i strategi, handlingsplan och riktlinjer. Gemensamma nordiska indikatorer om aktivt och hälsosamt åldrande kan bidra till en hälsofrämjande och kunskapsbaserad samhällsutveckling samt god hälsa och funktionsförmåga, social hållbarhet i framtidens vård och omsorg, och bidrar även till möjligheter för seniorer att vara aktiva och delaktiga. I Livsmedelsverkets dokument ”Indikatorer kopplade till mat” finns möjlighet till fördjupning.

Måltiden är en del av träningen

Linda Bakkman, näringsfysiolog, doktor i medicinsk vetenskap och rådgivare vid Sveriges olympiska kommitté, föreläste om idrottarens energi- och näringsmässiga utmaningar.

Parallellt med samhällets övervikts- och fetmaproblematik finns en växande grupp som är väldigt hälsomedvetna och tränar mycket. Det allmänna kostbudskapet, där låg energitäthet är en grund, är inte anpassat för idrottaren.

Träning och kost går hand i hand och tillgång till energi är en förutsättning för prestation och optimerad återhämtning. För lite mat i förhållande till behovet innebär en relativ energibrist som påverkar hela kroppen med symtom som sämre återhämtning, ”överträning”, ökad skaderisk, infektionskänslighet, hormonrubbningar, magproblem, sömnstörningar, lägre bentäthet samt ökad risk för depression berättade Linda Bakkman. Exempel på orsaker till relativ energibrist är högt energibehov, aptitlöshet, brist på tid att laga och äta mat, låg energitäthet i maten samt strävan efter viktreglering inom vissa idrotter.

Intresset för kost och idrottsnutrition är stort och det krävs god kunskap hos tränare och aktiva för att förstå individens energiförbrukning och proteinbehov. Det krävs också praktisk kunskap om hur man gör till exempel vid resor och långa tävlingsdagar konstaterade Linda Bakkman.

Framtidens mat, människor och planet

Kongressen avslutades av Andrew Merrie, forskare och kommunikatör vid Stockholm Resilience Centre, som genom storytelling åskådliggjorde tänkbara framtidsscenarion under rubriken Future earth, future human, future food – an imagination led apporoach for system transformation”.

Vår omvärld förändras ständigt och människan har makt och ansvar att påverka utvecklingen. Andrew Merrie poängterade att jordens framtid 10 000 år framåt avgörs under de närmaste femtio åren. Miljö- och klimatfaktorer som tidigare varit stabila förändras i allt snabbare takt. Kritiska brytpunkter för naturens jämvikt och oåterkalleliga klimatförändringar leder till ändrade temperaturer, omfattande torka och bränder, smältande isar och översvämning. Djurarter dör ut och vi kommer att kunna bo och leva på en allt mindre andel av jordens yta.

Ett hållbart matsystem lägger grunden för en hållbar utveckling. Mat finns med i alla FN:s globala mål och våra mat- och levnadsvanor spelar stor roll för såväl människans som planetens hälsa och framtid avslutade Andrew Merrie.

Många av föreläsningarna från kongressen kommer att publiceras på DRF:s YouTube-kanal.

Författaren uppger inga jävsförhållanden.