Systematiska litteraturöversikter för NNR2022 – så arbetar det nya centret

Arbetet med de nordiska näringsrekommendationerna 2022 (NNR2022) är i full gång. I skrivande stund ligger fokus på de systematiska översiktsartiklarna. Artiklarna är viktiga, eftersom de är grunden till de referensvärden som ska ingå i näringsrekommendationerna och de svenska kostråden. Arbetet sker systematiskt och transparent i tydliga steg, en process som sedan tidigare finns publicerade i en vetenskaplig tidskrift.

>>text:  Fredrik Söderlund, MSc och Agneta Åkesson, professor, enheten för kardiovaskulär- och nutritionsepidemiologi, Institutet för miljömedicin (IMM), Karolinska Institutet, Stockholm

Experter inom NNR-SR Centre

Den sektion inom NNR2022 som står för de nya systematiska översiktsartiklarna kallas för NNR Systematic Review Centre (NNR-SR Centre) och består av experter inom nutrition och metodologi från Sverige, Norge, Finland och Island:

• Agneta Åkesson, Karolinska Institutet, Sverige (arbetsledare)
• Christel Lamberg-Allardt, Helsingfors universitet, Finland
• Erik Arnesen, Universitetet i Oslo, Norge
• Linnea Bärebring, Göteborgs universitet, Sverige
• Bright Nwaru, Göteborgs universitet, Sverige
• Jutta Dierkes, Universitetet i Bergen, Norge
• Birna Thorisdottir, University of Iceland, Island
• Alfons Ramel, University of Iceland, Island
• Fredrik Söderlund, Karolinska Institutet, Sverige

Inkluderade ämnen

Uppdraget för NNR-SR Centre är att på ett transparant och systematiskt arbetssätt sammanställa all tillgänglig forskning inom områden som valts ut av NNR2022-kommittén, sammanlagt nio ämnen:

1. Växtbaserat protein hos småbarn och tillväxt

2. Växtbaserat protein jämfört med animaliskt protein och hjärt- kärlsjukdom samt typ 2-diabetes

3. Vitamin B₁₂och vitamin B₁₂-status i riskgrupper

4. Fettkvalitet och kognitiv nedsättning och demens

5. Baljväxter i relation till hjärt-kärlsjukdom och typ 2-diabetes

6. Vitt kött (främst kyckling) i relation till hjärt-kärlsjukdom och typ 2-diabetes

7. Pre- eller postnatalt tillskott av omega 3-fettsyror kopplat till astma/allergier hos barn

8. Nötter relaterat till hjärt-kärlsjukdom och typ 2-diabetes

9. Högt intag av kostfiber relaterat till tillväxt, järnstatus och tarmfunktion hos småbarn

Utifrån dessa ämnen har kommittén definierat en forskningsfråga och skapat ett PI/ECOTSS som NNR-SR Centre förhåller sig till. Ett PI/ECOTSS är ett protokoll som definierar vilka komponenter som ska ingå i forskningsfrågan: P: population, I/E: intervention/exponering, C: kontroll/jämförelse (Eng.: control), O: resultat (Eng.: outcome), T: tidsram, S: miljö (Eng.: setting), S: studiedesign. En utförligare förklaring av PI/ECOTSS är sedan tidigare publicerad på Nutritionsfakta.

Arbetsprocessen för de systematiska litteraturöversikterna har sedan tidigare publicerats i den vetenskapliga tidskriften Food and Nutrition Research (1, 2). Arbetet är uppdelat i ett flertal moment där varje steg utförs av minst två experter som gör varsin bedömning. Eventuell oenighet avgörs av en tredje person.

Sommaren 2021 presenterade NNR2022-kommittén preliminärt vilka ämnen de systematiska litteraturöversikterna skulle omfatta. Då ingick också en systematisk litteraturöversikt om intag av D-vitamin och D-vitaminstatus, men i det slutgiltiga beslutet ingår inte D-vitamin. Detta beror bland annat på att det publicerats en hel del inom området av andra organisationer.

Arbetsprocessen

Samtliga litteraturöversikter genomgår samma systematiska arbetsprocess som är uppdelade i åtta steg.

1. Utveckla protokoll och registrera arbetssättet i PROSPERO*

Den första punkten i processen handlar om att tydligt definiera och registrera arbetssättet innan arbetet tar fart. Detta görs för att arbetet ska ske systematiskt och transparant. Från detta utgår resten av arbetet.

2. Planera sökstrategi och utföra litteratursökning

Sökstrategin planeras tillsammans med forskningsbibliotekarier för att hitta de mest relevanta artiklarna för forskningsfrågan. Här beslutas vilka söktermer som ska användas och vilka databaser som ska genomsökas. Bibliotekarierna utför därefter litteratursökningen.

3. Screening av abstrakt

När litteratursökningen är avklarad utförs en screening av samtliga abstrakt i det webbaserade programmet Rayyan. Här sker den första selektionen av artiklar och de som inte är relevanta för forskningsfrågan sållas bort. För varje litteraturöversikt screenas först 10 procent av alla artiklar för att se om sökstrategin varit lyckad. Om sökstrategin anses lyckad så screenas resterande 90 procent av abstrakten. I det här skedet reduceras det största antalet artiklar.

4. Läsning av artiklar i full-text

De artiklar som anses relevanta utifrån abstrakten läses i fulltext innan beslut tas. Bedöms artiklarna följa de riktlinjer som utformats i PI/ECOTSS och PROSPERO inkluderas de i litteraturöversikten.

5. Dataextraktion

För varje litteraturöversikt skapas ett underlag i form av tabeller som specificerar vilken information som ska samlas in från de inkluderade artiklarna. Tabellerna används sedan som underlag vid bedömning av risken för bias (snedvridning av resultaten), vid rapportskrivning och vid metaanalyser (inom de litteraturöversikter där en metaanalys anses lämplig). I en metaanalys vägs resultat från flera studier samman genom att studier med likartad frågeställning samlas ihop och nya statistiska analyser görs.

6. Bedömning av risken för bias

Varje studie som inkluderats genomgår även en bedömning av risk för bias. Bedömningen, som är en stor del av arbetet, utförs för att fastställa om studien genomförts på ett korrekt sätt, om resultaten kan anses pålitliga och om artikeln svarat på forskningsfrågan på ett korrekt sätt. Det finns flera verktyg tillgängliga för bedömningen och i dessa systematiska litteraturöversikter används verktyget ‘Risk of bias 2.0’ från Cochrane för randomiserade kontrollstudier, ’Risk of Bias in Non-randomized Studies – of Interventions’ (ROBINS-I) för icke-randomiserade interventioner (3, 4). För observationsstudier används ‘Risk of Bias for Nutrition Observational Studies’ (RoB-NObS) skapad av US Department of Agriculture (5).

7. Evidensgradering och metaanalys

När de föregående stegen slutförts sammanställs kvaliteten på de individuella studierna. Utifrån denna information kan styrkan av evidensen fastställas för varje specifik forskningsfråga. Evidensgradering utgår från kriterierna utvecklade av ’World Cancer Research Fund’ och finns beskrivna i tabell 1 (6).

Tabell 1. Evidensgradering av studierna utifrån kriterier från ’World Cancer Research Fund’.

Det är värt att notera att ’övertygande’ och ’sannolik’ anses som starka bevis.

Om det anses lämpligt för forskningsfrågan utförs även en metaanalys för att identifiera skillnader mellan studier och urskilja tendenser i resultaten. En metaanalys görs endast om det finns tillräckligt med studier inom ämnet med en liknande metodologi.

8. Rapportskrivning

Det slutgiltiga steget i processen består av att skriva ihop en rapport av litteraturöversikten, vilket sker enligt det standardiserade rapportformatet ’PRISMA’ (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) (7). Samtliga medlemmar i NNR-SR Centre granskar rapporten i sin helhet innan den skickas till den vetenskapliga tidskriften ’Food & Nutrition Research’ för granskning av andra experter inom respektive fält.

Arbetet med de systematiska litteraturöversikterna är omfattande och samtliga involverade arbetar för fullt för att slutföra projektet så snart som möjligt.

*PROSPERO är en internationell och fritt tillgänglig databas som innehåller protokoll för systematiska översikter.

Referenser

1. Arnesen EK, Christensen JJ, Andersen R, Eneroth H, Erkkola M, Høyer A, et al. The Nordic Nutrition Recommendations 2022 – structure and rationale of qualified systematic reviews. Food & nutrition research. 2020;64.

2. Arnesen EK, Christensen JJ, Andersen R, Eneroth H, Erkkola M, Høyer A, et al. The Nordic Nutrition Recommendations 2022 – handbook for qualified systematic reviews. Food & nutrition research. 2020;64.

3. Sterne JAC, Savović J, Page MJ, Elbers RG, Blencowe NS, Boutron I, et al. RoB 2: a revised tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ (Clinical research ed). 2019;366:l4898.

4. Sterne JA, Hernán MA, Reeves BC, Savović J, Berkman ND, Viswanathan M, et al. ROBINS-I: a tool for assessing risk of bias in non-randomised studies of interventions. BMJ (Clinical research ed). 2016;355:i4919.

5. Nutrition Evidence Systematic Review. Risk of Bias for Nutrition Observational Studies (RoB-NObs) Tool 2019 [cited 2021 Nov 17]. Available from: https://nesr.usda.gov/sites/default/files/2019-07/RiskOfBiasForNutritionObservationalStudies-RoB-NObs.pdf.

6. World Cancer Research Fund, American Institute for Cancer Research. Continuous Update Project Report. Judging the evidence London: World Cancer Research Fund: 2018 [cited 2021 Nov 22]. Available from: https://www.wcrf.org/wp-content/uploads/2021/02/judging-the-evidence.pdf.

7. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) [cited 2021 Nov 22]. Available from: http://www.prisma-statement.org/.