Tydliga samband mellan intag av sockersötade drycker och ökad risk för kardiometabola sjukdomar

Sambanden mellan intag av sockersötad dryck och ökad risk för kardiometabola sjukdomar till exempel hjärtkärlsjukdomar och typ 2-diabetes är relativt tydliga. Däremot är sambanden för det totala intaget av tillsatt socker inte alls lika tydliga. Det visar en ny avhandling i nutritionsepidemiologi från Lunds universitet.

Resultaten i avhandlingen är i linje med en ny rapport från Europeiska myndigheten för livsmedelssäkerhet, Efsa, som sammanfattar hela kunskapsläget om tillsatt socker. I Efsas sammanställning av epidemiologiska studier fanns inget stöd för att tillsatt socker ökar risken för olika kardiometabola sjukdomar. Däremot fanns ett relativt starkt stöd för att sockersötade drycker ökar risken.

Sammanställningen av randomiserade kontrollerade studier ger en lite annan bild enligt Efsas rapport. Sammantaget visar dessa studier att det finns ett positivt linjärt samband mellan intag av tillsatt socker och flera olika markörer och surrogatmått för kardiometabola sjukdomar.

För framtida epidemiologisk forskning på sockerintag skulle mätningar av sackaros och fruktos i urinen kunna ge en mer korrekt bild av sockerintaget. Dessa markörer behöver dock studeras ytterligare för att säkerställa att de verkligen motsvarar det faktiska sockerintaget.

>>text: Stina Ramne, PhD Nutritionsepidemiologi, Institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet, Malmö

Introduktion

Frågan om socker har betydelse för risken att utveckla fetma, typ 2-diabetes och hjärtkärlsjukdom har diskuterats och undersökts flitigt de senaste årtiondena. Kopplingen att socker ökar risken för dessa kardiometabola sjukdomar fastslås ofta som en sanning i media idag. Fast om man tittar närmare på de vetenskapliga studier som har publicerats, så inser man att så enkelt är det inte. Visserligen visar djurstudier att socker skulle kunna öka risken för kardiometabola sjukdomar, men i studier på människor är det svårt att konstatera ett samband mellan konsumtion av socker och ökad risk för typ 2-diabetes och hjärtkärlsjukdomar.

Definitioner av socker och skillnaden mellan olika typer av studier

Vi börjar med några viktiga begrepp och definitioner. Först om ”sockerintag”. I den största delen av den vetenskapliga litteraturen används följande tre definitioner:

Totalt socker innefattar den totala mängden av glukos, fruktos, galaktos, sackaros, maltos och laktos, oavsett livsmedel.

Tillsatt socker innefattar endast de sockerarter som är tillsatt till livsmedel, antigen vid produktionen, tillredningen eller vid bordet – till exempel när man använder socker i kaffet eller på gröten.

Fritt socker innefattar precis som tillsatt socker de sockerarter som är tillsatta, men de sockerarter som är naturligt förekommande i fruktjuicer ingår också: fritt socker = tillsatt socker + naturligt socker i fruktjuice.

En andra viktig definition är skillnaden mellan olika typer av vetenskapliga studier.

Epidemiologiska studier går främst ut på att studera sambanden mellan nivå på exponering, till exempel intagsnivå av tillsatt socker, och risk för sjukdomar, baserat på observationer av individer inom en kohort. En kohort definieras som en grupp individer som har en eller flera gemensamma egenskaper och som följs under en viss tid, vanligtvis flera år. Helst bör dessa studier genomföras prospektivt, det vill säga att exponeringsnivån mäts före insjuknandet, för att undvika att exponeringsnivån uppskattas i efterhand.

Interventionsstudier, helst randomiserade gör till skillnad från epidemiologiska studier en förändring i studiedeltagarnas exponeringsnivå. Försöksdeltagarna kan till exempel lottas till att antingen dricka 500 ml läsk eller 500 ml vatten per dag under en viss tidsperiod. Förändring i sjukdomsrisk under interventionsperioden jämförs sedan mellan grupperna.

Ny avhandling från Lunds universitet

Avhandlingen Sugar consumption and cardiometabolic risk – with a focus on the urinary sucrose and fructose biomarkers (1) försvarades den 10 september 2021. Den första artikeln undersöker sambandet mellan intag av tillsatt socker från olika källor, med uppgifter om dödlighet i Malmö Kost Cancer-kohorten och Västerbottenkohorten, som var och en innefattar nästan 25 000 deltagare.

I båda dessa prospektiva kohortstudier fann vi ett positivt samband mellan intag av sockersötade drycker och förtida död. För det totala intaget av tillsatt socker däremot, så fann vi inget linjärt samband. Dock visade vi att den lägsta risken i förhållande till intag av tillsatt socker inte sågs vid lägst intag, utan något högre, ungefär mellan 7,5 och 10 energiprocent från tillsatt socker. I jämförelse med denna intagsnivå var ett intag på över 20 energiprocent av tillsatt socker associerat med ungefär 30 procent ökad risk för dödlighet i båda kohorterna, och ett lägre intag, på under 5 energiprocent av tillsatt socker, var associerat med 23 procent ökad dödlighet i Malmö Kost Cancer-kohorten och 9 procent ökad dödlighet (ej statistiskt signifikant) i Västerbottenkohorten. Dessa resultat indikerar vad som brukar kallas för ett U-format samband.

Utöver detta fann vi, i båda kohorterna, att sambanden för det sammanlagda intaget av bakverk, desserter, glass, godis och choklad endast visade en ökad risk för dödlighet bland dem som åt allra minst. Dessa resultat med ökad risk vid lågt intag är väldigt svåra att förklara mekanistiskt och kan rimligtvis ha uppstått av olika metodologiska brister, snarare än att spegla ett sant orsakssamband (2).

En annan artikel i avhandlingen studerade sambandet mellan intag av tillsatt socker och sockersötad dryck, och 136 sjukdomsrelaterade proteiner som finns i blodet, hos deltagarna i Malmö Kost Cancer-kohorten. Vi fann att av de sju cirkulerande proteiner som var associerade med intag av sockersötade drycker, så var sex även associerade med typ 2-diabetesrisk. Däremot så var endast två av de nio plasmaproteiner som vi fann var associerarede med det totala intaget av tillsatt socker, även associerade med typ 2-diabetes. Dessa samband var dessutom mycket svagare än för de proteiner som var associerade med intag av sockersötad dryck. Detta kan tolkas som att intag av sockersötad dryck –  men inte det totala intaget av tillsatt socker –  var associerat med en proteinprofil som är relaterad till en ökad risk för typ 2-diabetes (3).

Vi undersökte också sambandet mellan intag av både tillsatt socker och sockersötad dryck med 64 olika tarmbakterier, samt olika mått för tarmflorasammansättning i Malmö Offspring Study. Vi fann inga samband mellan intag av tillsatt socker och tarmbakterier som var statistiskt signifikanta. Däremot fann vi samband mellan intag av sockersötad dryck och lägre bakterierikedom av släktet (genus) Lachnobacterium, och högre kvot mellan bakteriestammarna (phyla) Firmicutes och Bacteroidetes.

Lachnobacterium är en bakterie som har studerats väldigt sparsamt, så vad det sambandet säger oss vet vi inte ännu. Dock har en högre kvot mellan bakteriestammarna Firmicutes och Bacteroidetes ofta sammankopplats med fetma och högre kardiometabol risk i tidigare studier. Man kan alltså tolka dessa resultat som att intag av sockersötad dryck var sammankopplat med en fetmarelaterad tarmflorasammansättning. Den kopplingen syntes inte för totala intaget av tillsatt socker (4).

Dessa tre studier visade sammanfattningsvis att intag av sockersötade drycker konsekvent var associerat med högre kardiometabol risk i form av ökad dödlighet, en typ 2-diabetesrelaterad proteinprofil och en fetmarelaterad tarmflorasammanstätning. Denna koppling kunde inte visas för det totala intaget av tillsatt socker. Dessa skillnader mellan intag av sockersötade drycker jämfört med det totala intaget av tillsatt socker är i linje med resultat från tidigare epidemiologiska studier.

Efsa summerar kunskapsläget

Efsa har nyligen i en litteraturgenomgång sammanfattat kunskapsläget om socker och hälsoutfall på uppdrag av de fem nordiska länderna. Utkastet till rapporten för denna genomgång publicerades sommaren 2021 och har varit ute för konsultation där aktörer kunde skicka in kommentarer. Den reviderade rapporten kommer att publiceras i februari 2022. Huvudsyftet med Efsas rapport är att försöka sätta en så kallad Tolerable Upper Limit, vilket definieras som den maximala nivån av långvarigt dagligt intag som bedöms att inte utgöra en risk för negativa hälsoeffekter. Det handlar alltså inte om en rekommenderad intagsnivå.

I Efsas utkast till rapporten summeras både prospektiva kohortstudier och randomiserade kontrollerade studier som har studerat intag av socker i relation till flertalet sjukdomar och riskmarkörer. Från det epidemiologiska kunskapsläget, det vill säga prospektiva kohortstudier, fann man inget stöd för att tillsatt eller fritt socker ökar risken för olika kardiometabola sjukdomar. Däremot fanns ett relativt starkt stöd för att intag av sockersötade drycker ökar risken för fetma, typ 2-diabetes, blodfettsrubbningar, högt blodtryck, hjärtkärlsjukdom och gikt.

Efsas sammanfattning av randomiserade kontrollerade studier visar däremot att det finns ett positivt linjärt samband mellan intag av tillsatt socker och vissa riskmarkörer och surrogatmått för kardiometabola sjukdomar.

Detta skulle kunna ha sin förklaring i att randomiserade kontrollerade studier generellt väger tyngre än prospektiva kohortstudier i evidensordningen. Men ett bristande stöd från epidemiologiska studier tyder ändå på att underlaget för slutsatsen inte är helt tillfredställande robust.

Det finns dock rimliga metodologiska brister som kan förklara varför specifikt epidemiologiska studier skulle kunna ha svårt för att visa ett eventuellt samband mellan sockerintag och ökad kardiometabol risk. Det handlar främst om att nästintill alla epidemiologiska studier är baserade på självrapporterade mätningar av kostintag. Vi vet att sådana mätningar är kraftigt begränsade, framförallt på grund av underrapportering. Vi vet att underrapportering ofta är som störst för livsmedel som anses ohälsosamma och som konsumeras utanför ramarna av dagens tre huvudmål, som till exempel sockerrika snacks och drycker. Dessutom är underrapportering ofta större bland individer som har övervikt och fetma. Detta medför att om individer med högre kardiometabol risk systematiskt rapporterar lägre sockerintag, så kan detta förvränga sambanden som observeras. De subjektiva mätningarna av sockerintaget kan vara en bidragande faktor till skillnaden i resultat mellan epidemiologiska och randomiserade kontrollerade studier.

Att mäta sockerintag objektivt

Efsa avslutar sin rapport med att ge rekommendationer för framtida forskning för att fylla de kunskapsluckor som identifierats som följd av litteraturgenomgången. Viktigast enligt Efsa är: ”To develop and validate reliable methods and (bio)markers of intake of dietary sugars”.

Detta konstaterande för oss tillbaka till avhandlingen Sugar consumption and cardiometabolic risk – with a focus on the urinary sucrose and fructose biomarkers. Ett av syftena med avhandlingen var att utvärdera mätningar av sackaros och fruktos i urinen som objektiva mått, så kallade biomarkörer, för sockerintag, för att på så sätt komma ifrån bristerna med självrapporterade subjektiva mätningar av sockerintag.

Mätning av sackaros och fruktos i urinen i 24-timmars urinprov har sedan 2005 varit en validerad metod för att objektivt mäta sockerintag (6). Men det är fortfarande mycket vi inte vet om denna kostbiomarkör.

En av studierna i avhandlingen har indikerat att denna markör kan vara användbar även i formen av natturinprov (7) som såklart är enklare att samla in än 24-timmars urinprov, vilket skulle kunna underlätta framtida forskning. Däremot så indikerar en annan studie i avhandlingen att markören eventuellt inte motsvarar det sanna sockerintaget tillräckligt bra hos individer med prediabetes, det vill säga nedsatt metabol kontroll och ökad risk för typ 2-diabetes (8). Dessa fynd behöver dock verifieras i kontrollerade studier eftersom undersökningarna i denna avhandling endast har kunnat jämföra sackaros- och fruktosutsöndringen med självrapporterat sockerintag – och inte det sanna sockerintaget.

Denna kostbiomarkör har stor potential att stärka framförallt den epidemiologiska forskningen om sockerintag i framtiden – om vi bara lär oss förstå dess verkningsmekanismer och begränsningar till fullo.

Folkhälsostrategiska aspekter

Men – spelar det någon roll ifall vi har tillräcklig evidens för de potentiella effekterna av tillsatt sockerintag på hälsan? Även om vi inte har tillräckligt med evidens kan vi ju ge den allmänna rekommendationen att minska intaget av tillsatt socker, eftersom det inte finns några kända fördelar med att konsumera tillsatt socker. Svaret på frågan är – jo, det behövs trots det stadig evidens för att vi ska kunna ge rätt näringsrekommendationer, göra korrekta folkhälsostrategier och hantera eventuell lobbying från industrin.

Den heta frågan om socker- eller läskskatt i Sverige bör grundas på vetenskaplig evidens. Det är i nuläget svårt att utifrån vetenskapligt underlag motivera en skatt på allt socker. Däremot är en skatt på specifikt sockersötade drycker välmotiverad utifrån vetenskapliga studier. Hur denna skatt ska formuleras i detalj kräver dock ytterligare stöd från vetenskapen. Ska skatten riktas till konsumenter för att uppnå sänkt läskkonsumtion? Hur hög ska i så fall skatten vara för att verkligen påverka konsumtionsvanorna? Eller ska skatten riktas mot industrin för att uppnå sänkt sockerinnehåll i läsken? Hur hanterar vi i så fall substitution mot artificiella sötningsmedel i all läsk?

Det är många frågor som behöver besvaras. Underlaget är idag knaggligt och det kan vara riskabelt att dra förhastade slutsatser. Ett varnande exempel är den tidigare inriktningen på att sänka fetthalten i många livsmedel, som å ena sidan baserades på viss vetenskaplig grund, men som man trots allt nu har börjat gå ifrån. Det vore synd om vi på samma sätt gjorde liknande förhastade åtgärder med sockret som vi tidigare gjort med fettet.

Frågan om mängden socker i vår kost har betydelse för risken att utveckla fetma, typ 2-diabetes och hjärtkärlsjukdom är långt ifrån färdigbesvarad och i behov av mycket ytterligare forskning.

Slutsats

Epidemiologiska studier visar att intaget av sockersötad dryck är tydligt förknippat med en ökad kardiometabol risk. Motsvarande samband syns däremot inte för det totala intaget av tillsatt socker. Men mycket tyder ändå på att en allmän minskning av intaget av tillsatt socker bör uppmuntras, eftersom dessa epidemiologiska studier generellt lider av vissa metodologiska begränsningar och att resultat från randomiserade kontrollerade studier tenderar att stödja ett samband mellan intag av tillsatt socker och kardiometabola sjukdomar, om än ganska begränsat. Dessutom finns det inga kända fördelar med att konsumera tillsatt socker.

För arbetet med folkhälsostrategier finns ett starkt vetenskapligt underlag för att hantera konsumtionsvanorna av sockersötad dryck. För det totala intaget av socker är kunskapsunderlaget relativt otydligt och heterogent. Det är nödvändigt med ytterligare forskning för att hitta svar på frågan om hur socker påverkar vår hälsa. Det som kan uppfattas som självklart, kan i verkligheten vara långt ifrån självklart.

Författaren uppger inga jävsförhållanden.

Referenser

1. Ramne S. Avhandling: Sugar consumption and cardiometaoblic risk – With a focus on the urinary sucrose and fructose biomarkers. Lunds universitet, 2021.

2. Ramne S, Alves Dias J, González-Padilla E, Olsson K, Lindahl B, Engström G, Ericson U, Johansson I, Sonestedt E. Association between added sugar intake and mortality is nonlinear and dependent on sugar source in 2 Swedish population-based prospective cohorts. The American Journal of Clinical Nutrition 2019;109(2):411-23. doi: 10.1093/ajcn/nqy268.

3. Ramne S, Drake I, Ericson U, Nilsson J, Orho-Melander M, Engström G, Sonestedt E. Identification of Inflammatory and Disease-Associated Plasma Proteins that Associate with Intake of Added Sugar and Sugar-Sweetened Beverages and Their Role in Type 2 Diabetes Risk. Nutrients 2020;12(10). doi: 10.3390/nu12103129.

4. Ramne S, Brunkwall L, Ericson U, Gray N, Kuhnle GGC, Nilsson PM, Orho-Melander M, Sonestedt E. Gut microbiota composition in relation to intake of added sugar, sugar-sweetened beverages and artificially sweetened beverages in the Malmö Offspring Study. European Journal of Nutrition 2020. doi: 10.1007/s00394-020-02392-0.

5. EFSA Panel on Nutrition Novel Foods and Food Allergens DT, Jacqueline Castenmiller, Stefaan de Henauw, Karen Ildico Hirsch-Ernst, Torsten Bohn, Helle Katrine Knutsen, Alexander Maciuk, Inge Mangelsdorf, Harry J McArdle, Androniki Naska, Carmen Peláez, Kristina Pentieva, Alfonso Siani, Frank Thies, Sophia Tsabouri, Roger Antonius Henricus Adan, Pauline Emmett, Carlo Galli, Mathilde Kersting, Paula Moynihan, Luc Tappy, Laura Ciccolallo, Agnès de Sesmaisons-Lecarré, Lucia Fabiani, Zsuzsanna Horvath, Laura Martino, Irene Muñoz Guajardo, Silvia Valtueña Martínez and Marco Vinceti. Scientific opinion on the Tolerable Upper Intake Level for dietary sugars. 2021.

6. Tasevska N, Runswick SA, McTaggart A, Bingham SA. Urinary sucrose and fructose as biomarkers for sugar consumption. Cancer epidemiology, biomarkers & prevention : a publication of the American Association for Cancer Research, cosponsored by the American Society of Preventive Oncology 2005;14(5):1287-94. doi: 10.1158/1055-9965.Epi-04-0827.

7. Ramne S, Gray N, Hellstrand S, Brunkwall L, Enhörning S, Nilsson PM, Engström G, Orho-Melander M, Ericson U, Kuhnle GGC, Sonestedt E. Comparing Self-Reported Sugar Intake With the Sucrose and Fructose Biomarker From Overnight Urine Samples in Relation to Cardiometabolic Risk Factors. Frontiers in Nutrition 2020;7. doi: 10.3389/fnut.2020.00062.

8. Ramne S, Sonestedt E, Brand-Miller J, Fogelholm M, Larsen TM, Raben A, Dragsted LO. 24-hour urinary sucrose and fructose excretion as biomarkers of sugar intake in individuals with prediabetes – a PREVIEW substudy. Unpublished manuscript 2021.