Osäker på hur koststudier ska tolkas och värderas? Livsmedelsverkets rapport ger vägledning

Publicerat i: 
Publicerat 2021-03-31

Interventionsstudier. Randomiserade kontrollerade studier.

Observationsstudier. Systematiska litteraturöversikter.

Det är bara några olika typer av forskningsstudier. En rapport från Livsmedelsverket reder ut begreppen och ger vägledning till hur resultaten ska tolkas och värderas inom nutrition.

>>text: Cecilia Nälsén, PhD Nutrition, nutritionsfakta.se

Nyheter och uttalanden om mat och hälsa väcker ofta intresse i media, men är många gånger svåra att värdera och bedöma. Vem är avsändare? Hur tillförlitliga är resultaten?

För att utforma rekommendationer och råd om näringsämnen och livsmedel som vilar på en vetenskaplig grund krävs en samlad bedömning av den vetenskapliga litteraturen. De nordiska näringsrekommendationerna, NNR, är grunden för Livsmedelsverkets arbete inom mat och hälsa. Även sammanställningar av den vetenskapliga litteraturen i form av rapporter från andra myndigheter och organisationer eller i form av översiktsartiklar är viktiga. Det kan till exempel vara sammanställningar från den Europeiska myndigheten för livsmedelssäkerhet (Efsa) och Världshälsoorganisationen (WHO).

Värdering och hantering är två separata delar

Livsmedelsverket arbetar med kostråd enligt en process som grundas på riskanalysens principer, ett vetenskapligt arbetssätt som används inom EU. Riskanalysen består av tre olika delar: riskvärdering, riskhantering och riskkommunikation. Detta innebär att man skiljer på värdering och hantering. Värderingen utgörs av det vetenskapliga underlaget, till exempel för NNR. Hanteringen utgörs här av kostråden, alltså åtgärder för att minska risker som identifierats. Andra hanteringar än kostråd förekommer också, som lagändringar eller berikning av livsmedel. När kostråd tas fram vägs även andra relevanta faktorer in, till exempel matkultur, miljöaspekter och livsmedelsutbud.

Olika typer av studier

I rapporten beskrivs olika typer av studier för att bedöma det vetenskapliga underlaget inom nutritionsområdet – och för- och nackdelar med dessa.

Interventionsstudier

Interventionsstudier innebär en jämförelse mellan minst två alternativ och oftast en randomisering, slumpmässig fördelning, av deltagarna till olika grupper. Interventionsgruppen utsätts för det som ska prövas, till exempel att de ska äta medelhavskost, medan kontrollgruppen lever som vanligt, eller följer en kost som är typisk för normalbefolkningen. Sedan jämförs förändringen mellan interventionsgrupp och kontrollgrupp för att ta reda på om interventionen haft någon effekt på ett bestämt hälsoutfall, till exempel typ 2-diabetes.

Interventionsstudier ger generellt ett högt bevisvärde vid utvärdering av studier, men eftersom metoden kan skilja mycket mellan olika interventionsstudier måste kvaliteten på varje enskild studie bedömas. Det finns problem med interventionsstudier där kostfaktorer undersöks, till exempel för att studier behöver pågå under lång tid för att visa om interventionen påverkar risken för att utveckla en sjukdom. Dessutom är det svårt att få deltagare att ändra sin kost under flera år. I denna typ av studier kan istället en indikator på sjukdom användas; exempelvis kan deltagarnas blodtryck mätas där högt blodtryck kan vara en indikator för ökad risk för hjärt- och kärlsjukdom.

Bland interventionsstudierna har randomiserade kontrollerade studier (RCT) högst bevisvärde eftersom de på ett kontrollerat sätt har fördelat så kallade störfaktorer (confounders), till exempel ålder, lika mellan undersökningsgrupperna. På så sätt minskar man risken för att andra faktorer än det man vill undersöka skiljer sig mellan grupperna. En RCT är utformad för att mäta direkta samband mellan det som studeras och en eller flera effekter.

I läkemedelsstudier är det ett krav att göra RCT, men RCT är mindre vanlig vid i studier med kostfaktorer. Olika näringsämnen och bioaktiva ämnen (till exempel antioxidanter och andra skyddande ämnen) i livsmedel och möjligen även ämnen som vi idag inte känner till, gör det svårt att undersöka mer komplicerade samband med RCT.

Observationsstudier

I observationsstudier följer forskarna studiedeltagarna utan att deltagarna ändrar något för att de ingår i studien. Till exempel kan matvanorna hos en del av befolkningen studeras för att se om det finns ett samband mellan vissa matvanor och en sjukdom. Det är viktigt att vara uppmärksam på att denna typ av studier inte visar orsak-verkansamband. Det går alltså inte att säga helt säkert veta vad sambandet står för. I Livsmedelsverkets rapport skriver författarna att observationsstudier generellt har ett lägre bevisvärde än interventionsstudier, men att varje studie måste bedömas enskilt.

Det finns olika typer av observationsstudier, till exempel kohortstudier, fall-kontrollstudier och tvärsnittsstudier. En kohort definieras som en grupp människor som har en eller flera gemensamma egenskaper och som följs under en viss tid, vanligtvis flera år. Ett slumpmässigt urval av en del av befolkningen bjuds in att delta, exempelvis alla i en viss ålder i en region. Kohorten kan ge svar på om det finns ett statistiskt samband mellan nutritionsfaktorn och hälsoutfallet, men inte om nutritionsfaktorn är orsaken till hälsoutfallet, till exempel typ 2-diabetes.

I en fall-kontrollstudie ingår individer som fått en viss sjukdom (fall) och som matchas med personer i en kontrollgrupp som liknar fallen med avseende på till exempel ålder och kön. På sätt kan fallens matvanor innan de blev sjuka jämföras med kontrollgruppens matvanor.

I en tvärsnittsstudie mäts faktorer vid en och samma tidpunkt hos deltagarna, till exempel kan matvanor och vikt mätas som sedan relateras till varandra. Tvärsnittsstudier kan användas för att få kunskap om matvanorna i befolkningen. Nackdelen med denna typ av studier är att de inte ger någon information om riktningen på sambandet, det vill säga vad som är orsak respektive verkan.

Kostmönster

Livsmedelsverket skriver i rapporten att ett generellt problem inom nutritionsepidemiologin, där samband mellan matvanor och sjukdomsrisk studeras, är att det är svårt att skilja effekten av ett näringsämne från ett annat eftersom de finns i samma livsmedel. Genom att studera ett så kallat kostmönster kan helheten av matvanorna undersökas. Det finns olika metoder att undersöka kostmönster. Forskare kan skapa ett index som ger poäng beroende på hur väl ett kostmönster följs, till exempel medelhavskosten. Kostmönster kan också vara datadrivna. Då används en statistisk metod för att få fram kombinationer av livsmedel som deltagarna i en matvaneundersökning ofta äter. Sedan studerar forskarna sambandet mellan olika kostmönster och ett visst hälsoutfall.

Resultat från flera enskilda studier vägs samman

I en litteraturöversikt (review) vägs flera studier med liknande frågeställning samman och en samlad bedömning kan göras. Det kan finnas olika felkällor i studierna som ingår, men om resultaten ändå pekar åt samma håll ger det tyngd åt litteraturöversiktens slutsats.

En litteraturöversikt kan vara systematisk eller icke-systematisk. Livsmedelsverket skriver i rapporten att grunden för en värdering av det samlade bevisvärdet för ett samband mellan mat och hälsa är en systematisk litteraturöversikt (systematic review). En systematisk litteraturöversikt behöver ha en väl avgränsad frågeställning, till exempel intag av baljväxter och hjärt-och kärlsjukdom, medan en så kallad scoping review, ger en övergripande beskrivning av ett område.

I en systematisk litteraturöversikt ingår flera huvudmoment, till exempel en tydlig frågeställning, att urvalskriterier såsom studietyp och studielängd ska definieras och att inklusions- och exklusionskriterier för studierna ska redovisas. I översikten ska alla studierna som uppfyller urvalskriterierna vara med. Även en tydligt beskriven litteratursökning som anger söktermer och databaser och en värdering av studiekvaliteten av de ingående studierna ska ingå.

Några myndigheter, organisationer och nätverk har publicerat verktyg för att göra systematiska översikter, förbättra kvaliteten på rapportering av systematiska litteraturöversikter och bedöma om en litteraturöversikt är systematisk eller inte. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) har publicerat en metodbok som är tänkt att användas som ett praktiskt stöd för dem som ska genomföra en utvärdering.

Systematiska litteraturöversikter och meta-analyser värderas högt

Resultat från systematiska litteraturöversikter värderas generellt högt, men den ger inte samma information som meta-analyser.

I en meta-analys ingår resultat från enskilda studier med en likartad frågeställning. Därefter görs nya statistiska analyser och på så sätt vägs resultaten samman från alla ingående studier. Studierna som ingår i meta-analysen väljs ut på liknande sätt som i en systematisk översikt. Resultatet från meta-analyser värderas generellt mycket högt, men är beroende av kvaliteten på de ingående studierna.

Studiekvalitet

Med studiekvalitet menas kvalitet på vetenskaplig metod och att resultat från de ingående studierna ger svar på aktuell frågeställning. Följande är exempel på faktorer som bör beaktas när studiekvaliteten på de ingående studierna värderas: studiedesign, studiepopulation, studielängd, studiestorlek, hur kostdata beskrivs och samlas in, bortfall och statistiska analyser.

Bedöming av helheten

I rapporten skriver Livsmedelsverket att det samlade vetenskapliga underlaget för ett specifikt samband mellan en kostfaktor och ett hälsoutfall behöver analyseras utifrån studiekvalitet, samstämmighet i resultaten, resultatens allmängiltighet för den aktuella målgruppen, storleken på hälsoeffekten, osäkerhet i dataunderlaget och även andra aspekter kan vara aktuella.

Därefter kan man värdera det samlade bevisvärdet för om ett orsak-verkansamband finns mellan en kostfaktor och ett hälsoutfall. Det finns dessutom olika system för att gradera och visa vilken styrka det samlade bevisvärdet har.

Författarna skriver i rapporten att traditionellt har bevisvärdet för ett samband rangordnats efter studietyp, där randomiserade kontrollerade studier har värderats ha högre bevisvärde än kohort- och fall-kontrollstudier. Men rangordningen påverkas mycket av studiekvaliteten och hur generaliserbara resultaten är för den aktuella populationen.

Läs mer i Livsmedelsverkets rapport: Så arbetar Livsmedelsverket med vetenskapliga underlag inom nutritionsområdet

Taggar:

banner