Det finns bättre sätt än smör för att energiberika maten för äldre

– en kommentar till Livsmedelsverkets broschyr ”Råd om bra mat för äldre”

Livsmedelsverkets broschyr ”Råd om bra mat för äldre” handlar om vad man kan göra när aptiten minskar och man oavsiktligt börjar tappa vikt. I broschyren rekommenderas smör som ett sätt att energiberika maten vilket går emot Livsmedelsverkets generella råd om att välja enkel- och fleromättat fett framför mättat. Detta har Tommy Cederholm reagerat mot.

>> text: Tommy Cederholm, Professor emeritus, Klinisk nutrition och metabolism, Uppsala universitet. Överläkare, Tema Åldrande, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Smör och Livsmedelsverket

Hösten 2019 gav Livsmedelsverket ut broschyren ”Råd om bra mat för äldre” (1) som en del i en kampanj för att förebygga fallolyckor. Skriften går igenom vad äldre individer kan göra när aptiten börjar svikta och man oavsiktligt börjar tappa vikt. Den lyfter betydelsen av att även vid högre ålder äta varierat och med fokus på grönsaker, frukt, fisk, fullkorn, vegetabiliska oljor, nötter och frön. Likaså lyfts förtjänstfullt betydelsen av att äta tillräckligt med protein för att bromsa den delvis ofrånkomliga muskelnedbrytning som följer med åldrandet, och därmed minska risken för sarkopeni. Sarkopeni (muskelsvikt), som är en kombination av nedsatt muskelkraft och låg muskelmassa, innebär bland annat en ökad risk för fall.

I broschyren rekommenderas smör som ett sätt att energiberika maten – ett budskap som trots att det inte är tongivande i broschyren fick stort genomslag i media. Livsmedelsverkets rekommendationer i andra sammanhang grundar sig på de Nordiska Näringsrekommendationerna 2012 som generellt rekommenderar enkel- och fleromättat fett framför mättat. Livsmedelsverket är på god evidensgrund angeläget om att vi i ersätter smör med vegetabiliska oljor såsom olivolja eller rapsolja. Man kan undra, eftersom det inte framgår i broschyren, varför den rekommendationen inte gäller för äldre människor. 

Smör – mer än en blandning av fettsyror

Alla typer av fett, animaliska som vegetabiliska, innehåller en blandning av mättat, enkelomättat och fleromättat fett. Mjölk direkt från kon består av drygt 4 procent fett, medan den mjölk som säljs i butik har en fetthalt mellan 0,1-3 procent. Smör framställs genom att mjölkfettet kärnas, det vill säga vispas och knådas, för att avlägsna kärnmjölken från fettet. Smör består av 80 procent fett. 55 av 100 gram smör utgörs av mättat fett, varav ungefär hälften (25 gram) är palmitinsyra.

Palmitinsyra är en rak fettsyra (vilket bland annat innebär att fettsyrorna kan packas tätare och ger fast fett även vid högre temperaturer) med 16 kolatomer utan dubbelbindningar (16:0). Omättat fett innehåller en (enkelomättad) eller flera (fleromättad) dubbelbindningar vilket gör att kolkedjan är böjd och fettet blir mer flytande. Palmitinsyran är den fettsyra som starkast är kopplad till åderförfettning (se nedan), och smör är ett av de livsmedel som innehåller mest palmitinsyra (se figur).

Figur. Fettsyrasammansättning i olika typer av fett – gram per 100 gram (Källa: Livsmedelsverkets Livsmedelsdatabas).

Smör är också unikt som dominerande källa till transfetter (ca 3 gram/100 gram smör) i svensk livsmedelsproduktion. Transfetter är omättade fettsyror som genom härdning (industriellt) eller naturligt i magen hos en idisslare omvandlas till delvis mättade fettsyror. Transfett är ännu starkare kopplat till utveckling av ateroskleros (åderförfettning) än ”vanliga” mättade fetter. Industriellt framställda transfetter används inte i svensk livsmedelsindustri. Naturligt förekommande transfett förväntas bidra till samma negativa hälsoeffekter som industriellt framställt transfett.

Dessutom kan framhållas att fettpartiklar i mjölk och andra mejeriprodukter är omgivna av så kallade globulära mjölkfettmembran (milk fat globule membranes, MFGB). Dessa membran ger ett visst skydd, men under smörets mekaniska kärningsprocess slås membrankulorna sönder. Detta är möjligen en orsak till varför smör påverkar blodlipiderna mer än andra mejeriprodukter (3).

Effekter på hälsan av smör och palmitinsyra

Det finns stark evidens för att palmitinsyra och palmoljesyra (16:1) ökar leverns produktion av LDL-kolesterol, som i sin tur har betydande aterogena effekter (4), och alltså innebär en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom. Högt intag av mättat animaliskt fett, inklusive smör, förklarar mycket av den epidemi av hjärt-kärldödlighet som västvärlden upplevde under andra halvan av 1900-talet (5).

Palmitinsyraanvändsi experimentella djur- och cellstudier för att åstadkomma kärlskador (6, 7). Hög exponering för palmitinsyra är toxiskt även för andra celltyper, till exempel för de insulinproducerande betacellerna i bukspottkörteln (8). Den spanska Predimed-studien visade att högt intag av smör var starkt kopplat till utveckling av typ 2-diabetes (9).

Den andra sidan av myntet är att äter man mycket av ett näringsämne/livsmedel, till exempel smör, så äter man vanligen mindre av andra livsmedel, som kan vara skyddande såsom oliv-, raps- eller solrosolja. De sistnämnda fetterna nedreglerar de skadliga system (inflammation, koagulation) som de mättade fetterna stimulerar. Därför blir den sammanlagda effekten av att byta ut smör mot olja större än åtgärderna var för sig. 

Smör, palmitinsyra och trombogenes – akuta effekter

Smör och andra källor till mättade fetter leder till ökade blodnivåer av LDL-kolesterol som i sin tur orsakar åderförfettning/åderförkalkning och hjärt-kärlsjukdomar (4). Mättat fett har dessutom flera andra mer akuta negativa effekter.

En propp till exempel i ett av hjärtats kransartärer förutsätter vanligtvis att ett så kallat aterosklerotiskt plack har bildats i blodkärlsväggen. När ett plack går sönder (rupturerar) aktiveras koagulationssystemet som bildar en trombmassa som lägger sig på ”såret” i det skadade placket. Kroppens syfte med det är att stödja läkning av skadan, men den snabbt bildade proppen kan akut täppa till blodflödet i kärlet och orsaka en hjärtinfarkt eller en stroke. Trombosbildningen är en komplex process som styrs av samspelet mellan endotelceller, trombocyter, vita blodkroppar, en aktivering av koagulation och fibrinolys samt inflammation. Aktivering av adhesionsmolekyler (till exempel ICAM och ECAM) är en del av inflammationssvaret. Adhesionsmolekylerna bidrar till att trombocyter och vita blodkroppar fäster på endotelcellerna. Trombocyterna aktiverar i sin tur en komplex koagulationsprocess som resulterar i att thrombin bildas vilket utgör kärnan i blodproppen.

Palmitinsyra (16:0), som det alltså finns mycket av i smör, aktiverar inflammation med ökade nivåer av till exempel TNF, IL-1 och CRP (10, 11). Dessutom pekar data på att palmitinsyra aktiverar koagulationen (12, 13) via monocyt-adhesion (14), ökar gen- och proteinuttrycket av Faktor VII (15, 16) och slutligen trombinbildning (17). Dessutom dämpas fibrinolysaktiviteten (propplösning) (12). Palmitinsyrans potentiellt trombogena effekter har främst visats i observations- och experimentella studier.

Att aldrig skada

Den hippokratiska läkareden stadgar bland annat att ”Låt dig inte påverkas att göra något som kan skada din patient”. Den samlade bedömningen är att långvarig exponering för palmitinsyra (från till exempel smör) ger förutsättningar för en ökad trombogen aktivitet. Själva trombbildningen är till skillnad från aterosklerosprocessen en akut händelse, och mot bakgrund av kunskap från främst experimentella modeller är det mycket sannolikt att smör kan bidra till akut proppbildning.

Äldre kroniskt sjuka som redan har en lågaktiv inflammation orsakat av ålder och sjukdom, och dessutom sklerotiska blodkärl med därav ökad risk för trombos/proppbildning bör vara extra försiktiga med att äta mycket smör. Dessutom underhåller smörkonsumtion den fortlöpande aterosklerosutvecklingen och försämrar insulinkänsligheten, vilket Predimed-studien visar. För den som tycker om smörsmaken kan smör användas som en krydda medan till exempel oliv- eller rapsolja används som huvudsaklig fettkälla. Det behövs endast en liten klick för att smörsmaken ska framträda.

Således är risken större, för proppbildning, ateroskleros och typ 2-diabetes, än den potentiella nyttan av att rekommendera smör för energiberikning, även i ett kort perspektiv. Rekommendationen bör istället vara att energiberika med till exempel oliv- eller rapsolja som har hög andel enkelomättat fett (18:1). Även behovet av de essentiella fettsyrorna måste säkras, det vill säga linolsyra 18:2 som finns i till exempel solrosolja, och omega-3 fettsyrorna linolensyra (rapsolja, nötter, gröna blad) och de marina fettsyrorna (EPA och DHA) som finns i fet fisk.

Referenser

1. Stor aptit på livet, men mindre aptit på maten? Råd om bra mat för äldre. Livsmedelsverket September 2019

2. Livsmedelsdatabasen, Livsmedelsverket. http://www7.slv.se/SokNaringsinnehall

3. Rosqvist F, Smedman A, Lindmark-Månsson H, et al. Potential role of milk fat globule membrane in modulating plasma lipoproteins, gene expression, and cholesterol metabolism in humans: a randomized study. Am J Clin Nutr 2015;102(1):20-30.

4. Schwab U, Lauritzen L, Tholstrup T, et al. Effect of the amount and type of dietary fat on cardiometabolic risk factors and risk of developing type 2 diabetes, cardiovascular diseases, and cancer: a systematic review. Food Nutr Res 2014;58:1 DOI: 10.3402/fnr.v58.25145.

5. Rydén L, Andersen K, Gyberg V, Mellbin L. Betala för sjukdom eller investera I hälsa.Läkartidningen 2012;109(36):1535-9.

6. Karbasforush S, Nourazarian A, Darabi M, et al. Docosahexaenoic acid reversed atherosclerotic changes in human endothelial cells induced by palmitic acid in vitro. Cell Biochem Funct 2018 36(4):203-211.

7. Zhao W, Wu C, Li S, Chen X. Adiponectin protects palmitic acid induced endothelial inflammation and insulin resistance via regulating ROS/IKKβ Cytokine 2016;88:167-176.

8. Acosta-Montaño P, García-González V. Effects of Dietary Fatty Acids in Pancreatic Beta Cell Metabolism, Implications in Homeostasis. Nutrients 2018;10(4). doi: 10.3390/nu10040393.

9. Guasch-Ferré M, Becerra-Tomás N, Ruiz-Canela M, et al. Total and subtypes of dietary fat intake and risk of type 2 diabetes mellitus in the Prevención con Dieta Mediterránea (PREDIMED) study. Am J Clin Nutr 2017 Mar;105(3):723-735

10. Meng H, Matthan NR, Wu D, Li L, et al. Comparison of diets enriched in stearic, oleic, and palmitic acids on inflammation, immune response, cardiometabolic risk factors, and fecal bile acid concentrations in mildly hypercholesterolemic postmenopausal women-randomized crossover trial. Am J Clin Nutr 2019;110(2):305-315.

11. Wu D, Liu J, Pang X, et al. Palmitic acid exerts pro-inflammatory effects on vascular smooth muscle cells by inducing the expression of C-reactive protein, inducible nitric oxide synthase and tumor necrosis factor-α. Int J Mol Med 2014;34(6):1706-12.

12. Temme EH, Mensink RP, Hornstra G. Effects of diets enriched in lauric, palmitic or oleic acids on blood coagulation and fibrinolysis. Thromb Haemost 1999;81(2):259-63.

13. Salomaa VV, Salminen I, Rasi V, et al. Association of the fatty acid composition of serum phospholipids with hemostatic factors. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17(5):809-13.

14. Cao Y, Roursgaard M, Jacobsen NR, et al. Monocyte adhesion induced by multi-walled carbon nanotubes and palmitic acid in endothelial cells and alveolar-endothelial co-cultures. Nanotoxicology 2016;10(2):235-44.

15. Larsen LF, Bladbjerg EM, Jespersen J, Marckmann P. Effects of dietary fat quality and quantity on postprandial activation of blood coagulation factor VII. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17(11):2904-9.

16. Tholstrup T, Marckmann P, Jespersen J, Sandström B. Fat high in stearic acid favorably affects blood lipids and factor VII coagulant activity in comparison with fats high in palmitic acid or high in myristic and lauric acids. Am J Clin Nutr 1994;59(2):371-7.

17. Lagrange J, Didelot M, Mohamadi A, et al. Implication of Free Fatty Acids in Thrombin Generation and Fibrinolysis in Vascular Inflammation in Zucker Rats and Evolution with Aging. Front Physiol 2017 22;8:949.