Rekommendationer om socker från NNR, WHO och Efsa

Det är lätt att få uppfattningen att det är stora skillnader i bedömningen av vad som är hälsosamma matvanor mellan olika organisationer. Det kan inte bara skyllas på medias bild av att varje ny forskningsrapport ändrar allt vi redan vet. Internationella organisationer som sammanställer forskning kan ibland komma fram till olika resultat. Med rekommendationerna om tillsatt socker som exempel kommer vi beskriva hur skillnader i organisationernas mandat och de frågeställningar man fokuserat på, kan förklara varför man kommit fram till olika resultat i bedömningen av forskningen.

>> text: Hanna Eneroth, Irene Mattisson, Risk- och nyttovärderingsavdelningen, Livsmedelsverket.

De gällande nordiska näringsrekommendationerna, NNR 2012, baseras på en samlad bedömning av det vetenskapliga underlaget. För ett antal näringsämnen skedde uppdateringen genom en systematisk litteraturöversikt med förutbestämda sökord och kvalitetskriterier för vilka studier som skulle inkluderas i det vetenskapliga underlaget. De systematiska litteraturöversikterna sammanställdes av forskare inom det aktuella området. Ett av de områden för vilket en systematisk litteraturöversikt sammanställdes var hälsoeffekter av tillsatt socker (1). Arbetsgruppen för NNR 2012 fastställde sedan gällande rekommendationer, baserat på de vetenskapliga sammanställningarna. I det steget fanns det möjlighet till resonemang som räknas till hantering, det vill säga som inte handlar om det direkta, vetenskapligt belagda sambandet mellan intag av tillsatt socker och ett hälsoutfall. Till exempel, vid fastställande av rekommendationen enligt NNR 2012 om att max tio procent av energin bör komma från tillsatt socker, beaktas även att det vid ett högre intag av tillsatt socker är svårt att få en näringsmässigt väl sammansatt kost.

Svag evidens för WHO:s fem energiprocent

Även WHO tar i sina guidelines hänsyn till hur sockerintaget påverkar näringsintaget. WHO ger en stark rekommendation om att intaget av fritt socker (free sugars) bör begränsas till max tio energiprocent (2). WHO har dock även sedan 2015 satt en så kallad ”conditional recommendation” om max fem energiprocent fritt socker. Evidensen som styrker att det skulle vara bättre för hälsan att äta mindre än fem energiprocent tillsatt socker, jämfört med mindre än tio energiprocent, är dock svag (2). Den svagare rekommendationen om fem energiprocent fritt socker bygger på så kallade ekologiska studier, som visar att förekomst av karies sjönk i Japan under en period kring andra världskriget, då tillgången på socker minskade drastiskt. I ekologiska studier kartläggs samband mellan hälsoutfall och konsumtions på befolkningsnivå, i det här fallet studerades samband mellan förekomst av karies och tillgång på socker. Sådana studier har lågt bevisvärde eftersom man inte kan kontrollera för andra faktorer som kan ha påverkat kariesförekomst under denna tid. Varken NNR eller Efsa har med ekologiska studier i sina sammanställningar.

Ingen övre gräns enligt Efsa 2010

I Efsas genomgång av kolhydrater och hälsa 2010 kom man fram till slutsatsen att det inte finns tillräcklig evidens för en övre gräns för hur mycket tillsatt socker som rekommenderas ingå i kosten (3). Efsas motiverar detta med att man inte funnit tillräcklig evidens för en direkt inverkan på hälsan av mängden tillsatt socker. När de gäller karies anger Efsa att de inte kan ge ett värde för ett övre totalintag av tillsatt socker eftersom det är så många andra faktorer, till exempel ätfrekvens, munhygien och användning av fluor som påverkar kariesrisken.
Den indirekta verkan av intaget av tillsatt eller fritt socker på kosten som helhet, som man tog hänsyn till i både NNR och WHO, har man i Efsas underlag inte bedömt. Enligt Efsas mandat ska endast resonemang som baseras på vetenskapliga rön om direkta samband mellan intag och hälsoeffekt inkluderas i bedömningen. Efsa påpekar dock i sin slutsats att medlemsstaterna bör ta hänsyn till kunskap om hur tillsatt socker till exempel påverkar näringstäthet, när man tar fram livsmedelsbaserade kostråd.

Efsa gör ny utvärdering av socker

På begäran av de nordiska länderna påbörjade Efsa 2017 en ny genomgång av det vetenskapliga underlaget för samband mellan tillsatt socker och olika hälsoutfall. Processen följer en ny, mer transparant arbetsgång än tidigare (4). Processen börjar med ett genomarbetat protokoll där man till exempel definierar vilka hälsoutfall och vilken typ av studier som ska ingå. Protokollet för genomgången av hälsoeffekter kopplat till sockerkonsumtion har varit på remiss och det har hållits ett möte i Bryssel, öppet för alla intresserade (5-7). Definitionen av socker breddades som en följd av kommentarerna i remissen och nu kommer genomgången att ta med både fritt socker och tillsatt socker. Remissvar och förändringar i protokollet finns publicerade (8).
Efsas mandat inom nutrition är fortsatt strikt begränsat till värdering av direkta, vetenskapligt studerade samband mellan intag och hälsan. På samma sätt som 2010, kommer Efsa därför inte heller i den nya bedömningen av samband mellan fritt socker och hälsa göra en bedömning av samband mellan socker och näringstäthet. Istället är det upp till varje medlemsstats myndighet att göra den avvägningen baserat på befolkningens matvanor och livsmedelsutbudet i varje land.

Olika bedömningar kan förklaras

Bedömningar av det vetenskapliga underlaget kan, som illustrerats av exemplen ovan, alltså skilja sig åt mellan olika organisationer som sammanställer och värderar det vetenskapliga underlaget. Det är naturligt med tanke på att det är experter med olika bakgrund som värderar forskningen. En stor del av variationen kan dock förklaras av skillnader mellan organisationernas mandat och mellan de frågeställningar som man valt att fokusera på. Även små nyanser i avgränsningar i frågeställningen kan ge stora skillnader i resultatet av litteratursökningarna. Vilka kriterier man tillämpat för att inkludera och exkludera artiklar spelar också roll. För att ytterligare komplicera saken kan det också vara så att olika organisationer använder sig av olika definitioner. När det gäller socker har NNR, Efsa och WHO använt olika definitioner av socker. NNR och Efsa använder begreppet ”tillsatt socker” medan WHO använder begreppet ”fritt socker”. Tillsatt socker inkluderar raffinerat socker som används direkt eller tillsatts under tillverkningen eller tillagningen, medan fritt socker inkluderar både tillsatt socker (enligt ovanstående definition) och socker naturligt förekommande i honung, sockerlag, fruktjuice och fruktjuicekoncentrat.

Stor enighet om att minska på sockret i maten

Även om bedömningar på detaljnivå kan skilja mellan olika myndigheter och organisationer, beroende på olika frågeställningar, arbetssätt och mandat, råder stor enighet om vad som är hälsosamma matvanor. Detta märks genom att kostråden liknar varandra i olika länder (9). Till exempel är begränsande råd om mat och dryck med tillsatt socker vanligt förekommande. Rekommendationerna är inte bara grund för kostråd utan även till exempel för lagstiftning om begränsat innehåll av socker i barnmat, skatt på sockersötade drycker som införts i vissa länder och påverkan på utbudet i skolmatsalar.

Kunskapen om hur studier sammanställs och bedöms blir allt bättre och många internationella organisationer arbetar aktivt med metoder för bedömningar och öppenhet i processen. I allt större utsträckning blir även formuleringen av frågeställningen transparant, och i många fall ute för remiss eller öppen konsultation. Det är upp till myndigheter och andra aktörer som har ansvar för att vidareförmedla och använda informationen i praktiken, att vara tillräckligt insatta i hur värderingarna gjorts för att kunna tolka resultaten och att förmedla korrekt tolkning vidare. Det är viktigt för förtroendet för den vetenskapliga basen inom nutritionsområdet.

Referenser

1. Sonestedt, E., et al., Does high sugar consumption exacerbate cardiometabolic risk factors and increase the risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease? Food & nutrition research, 2012. 56: p. 10.3402/fnr.v56i0.19104.

2. World Health Organization (WHO), Sugars intake for adults and children. 2015.

3. EFSA Panel on Dietetic Products, N., and Allergies (NDA), Scientific Opinion on Dietary Reference Values for carbohydrates and dietary fibre. EFSA Journal, 2010. 8(3).

4. European Food Safety Authority (EFSA), Principles and process for dealing with data and evidence in scientific assessments. Scientific Report of EFSA EFSA Journal, 2015. 13(6).

5. European Food Safety Authority (EFSA), Protocol for the scientific opinion on the Tolerable Upper Intake Level of dietary sugars. Statement of EFSA EFSA Journal, 2018. 16(8).

6. European Food Safety Authority (EFSA). Public consultation on the draft protocol for the Scientific Opinion on free sugars from all dietary sources. 2018 (cited 2019 0514); Available from: http://www.efsa.europa.eu/en/consultations/call/180109.

7. European Food Safety Authority (EFSA). Technical meeting with stakeholders on the draft protocol for the assessment of free sugars. 2018 (cited 2019 0514); Available from: http://www.efsa.europa.eu/en/events/event/180213.

8. European Food Safety Authority (EFSA), Outcome of the public consultation on a draft protocol for the Scientific Opinion on dietary sugars. 2018.

9. Food and Agriculture Organisation of the United Nations (FAO). Food-based dietary guidelines. 2019 (cited 2019 0514); Available from: http://www.fao.org/nutrition/education/food-dietary-guidelines/en/.